Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben
|
|
- Victoria Davidsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne: Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:. Forsikringsselskabets skadenummer:.. Denne lægeerklæring, som er udstedt efter anmodning af Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, sendes til rekvirenten vedlagt lægens honorarregning. Udfyldes af den undersøgende læge 1 a) Er De den tilskadekomnes praktiserende læge? b) Hvis De ikke er den tilskadekomnes praktiserende læge, anføres, hvilken behandlingsmæssig relation De har til den tilskadekomne (speciale, behandlingssted) 2 Hvornår kom den tilskadekomne under Deres behandling? Dato:. 3 a) Hvilke klager/symptomer oplyser den tilskadekomne, at der opstod efter den aktuelle b) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at de første symptomer opstod? Dato:. 4 Hvilke læsioner og sygelige tilstande fandt De hos den tilskadekomne, som var forårsaget af den aktuelle skade/sygdom (jf. punkt 2)? 5 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose på dansk.... Diagnose på latin...
2 6 Oplyser den tilskadekomne: a) at have været undersøgt/behandlet af praktiserende speciallæge for den aktuelle b) at der for tiden undersøges/behandles af praktiserende speciallæge? Hos hvilken speciallæge?... Hvornår er undersøgelsen/behandlingen afsluttet?... Hos hvilken speciallæge?... 7 Oplyser den tilskadekomne at have været indlagt for den aktuelle Hvor?... Hvornår?... 8 Oplyser den tilskadekomne: a) at have været behandlet af fysioterapeut for aktuelle b) at der for tiden gives behandling af fysioterapeut? Hos hvilken fysioterapeut?... Hvornår er undersøgelsen/behandlingen afsluttet?... Hos hvilken fysioterapeut?... 9 Oplyser den tilskadekomne: a) at være blevet behandlet med medicin for den aktuelle b) at der i øjeblikket behandles med medicin som følge af den aktuelle 10 Oplyser den tilskadekomne at være blevet behandlet på anden måde end angivet under punkt 6, 7, 8 og 9? Hvilken medicin?... Hvilken medicin?... Hvorledes?... Hvor?... Hvornår?...
3 11 Oplyser den tilskadekomne, at der er foretaget billeddiagnostisk undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Røntgen Ultralyd CT-skanning MR-skanning Hvor?... Hvornår? Skønner De, at tidligere sygdomme eller andre forhold har haft nogen form for indflydelse på den aktuelle skade/sygdom eller forværret dens følger? 13 a) Oplyser tilskadekomne at have været sygemeldt som følge af den aktuelle Hvis JA til punkt a), besvares nedenstående b) Er der udstedt lægelig dokumentation for sygemelding? Hvor?... Hvornår?... Hvilke? I hvilke perioder? Fra dato:... Til dato:... c) Oplyser tilskadekomne, at arbejdet er genoptaget? Arbejdet er efter det oplyste genoptaget fra dato:.. 14 Oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde, som følge af den aktuelle Fra hvilket tidspunkt oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde? Hvilket arbejde er den tilskadekomne overgået til (stillingsbeskrivelse)? Dato:...
4 15 a) Påvirkes den tilskadekomnes funktionsevne af den aktuelle Hvis JA til spørgsmål a), besvares punkt b), c) og d) b) Hvorledes påvirker den aktuelle skade/sygdoms medicinske følger funktionsevnen? c) Anser De tilskadekomnes funktionsevne for blivende nedsat? d) Er der udsigt til bedring, forværring eller evt. senere komplikationer, som kan få indflydelse på den nuværende skade/sygdom og dermed på funktionsevnen? Hvorledes?... Hvorledes? Hvilke klager/symptomer fremfører den tilskadekomne nu? 17 Hvilken side er tilskadekommet? 18 Hvilken region er tilskadekommet? Hofteledsnært Midt på lårben Knænært 19 Oplyser den tilskadekomne at have smerter i hofte/lårben i hvile? 20 Oplyser den tilskadekomne at have smerter i hofteled/lårben ved belastning? 21 (Udfyldes kun ved brud) Er benets stilling forandret (fx udadroteret)? te smerter Middelsvære smerter e smerter te smerter Middelsvære smerter e smerter Hvorledes? Hvor mange grader? 22 (Udfyldes kun ved brud) a) Er der forkortning af benet? Hvor mange cm? b) Er der solid heling?
5 23 Er bevægeligheden i hofteleddet nedsat? Strækning (ekstension)/bøjning (fleksion) (normalt 10/130)... Udadføring (abduktion) (norm 0-45 ).. Indadføring (adduktion) (norm 0-30 ).. Udadrotation (norm 0-45 ). Indadrotation (norm 0-40 ).. 24 Er knæleddets bevægelighed nedsat? Strækning/bøjning (normalt 0/140). 25 Er der skurren i knæet? 26 Er der muskelsvind: a) Af sædemuskler (synligt svind)? b) Af lår (10 cm over knæskallen)? Omfangsmål (målt i cm):.. c) Af læg (største omfang)? Omfangsmål (målt i cm): Er der bløddelshævelse af knæled, underben eller ankel? a) Omfang af knæled b) Omfang af fodled Omfangsmål (målt i cm).. Omfangsmål (målt i cm).. 28 a) Bevæges knæleddet normalt? Hvis NEJ, udfyldes: Som følge af skaden på hoften Af andre grunde b) Bevæges fodleddet normalt? Som følge af skaden på hoften Af andre grunde..
6 29 Er der ødem, varicer, hudforandringer, ar? Placering? Er der føleforstyrrelser? Hvor? Hvordan er gangen (fx haltende, anvender én stok, to stokke, andre hjælpemidler)? 32 Giver den tilskadekomnes tilstand i øvrigt anledning til bemærkninger? 33 Undersøgelsens dato:. Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til patienten, samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Attesten sendes i lukket kuvert til (udfyldes af rekvirenten):.. Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./SE-nr.: Giro/Bank Regnr. Kontonr.: Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Arbejdsskadestyrelsen Attesten honoreres i henhold til gældende aftale efter fremsendelse af regning
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 320 Albueled
Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 350 Fingre
Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.
Læs mereFunktionsattest ASK 290 Hørelse
Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 280 Brok
Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereFP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose
Læs mereFP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereSkadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder
Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs merePersonnummer. 1. og 2. del
LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereOm forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi
Om forsikringsmedicin og speciallægeerklæring Bent Mathiesen Cheflæge Speciallæge i ortopædisk kirurgi 26. august 2015 Bent Mathiesen - Forsikringsmedicin 1 Hvad er forsikringsmedicin? Jura Forsikring
Læs mereLægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering
Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester
Læs mereSkadeanmeldelse Tryg/Nordea
Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager E-mail Træffes bedst Telefon privat/mobil Ferie i Europa Har du været på ferie under
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereNeurologi - sygdomme i nervesystemet
Neurologi - sygdomme i nervesystemet Introduktion til neurologi Neurologi omfatter sygdomme i hjerne og rygmarv (centralnervesystemet), samt i nerver og muskler på arme og ben (det perifere nervesystem).
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereLov om arbejdsskadesikring
Lov om arbejdsskadesikring og andre erstatningsmuligheder Ved Socialpædagogernes Arbejdsskadeteam Formål med arbejdsskadeloven At yde erstatning til personer der bliver påført en personskade, som skyldes
Læs mereArtroskopi af knæ (Kikkertundersøgelse)
Artroskopi af knæ (Kikkertundersøgelse) Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk Velkommen knæartroskopi(kikkertundersøgelse) kan finde årsagen
Læs mereOPERATION FOR SLIDGIGT I ANKELLEDDET
OPERATION FOR SLIDGIGT I ANKELLEDDET Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup Telefon: 3977 7070 Telefax: 3977 7071 www.cfrhospitaler.dk De indledende undersøgelser på CFR Hospitaler har vist, at du har
Læs mereTab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs merePatientskadeankenævnets brug af Retslægerådet og Arbejdsskadestyrelsen.
Patientskadeankenævnets brug af Retslægerådet og Arbejdsskadestyrelsen. (Årsberetning 2005) Patientskadeankenævnet kan vælge at forelægge en patientskadesag med særligt vanskelige problemstillinger for
Læs mereBehandling af bruskskade i knæ med mikrofraktur - patellofemoralleddet
Behandling af bruskskade i knæ med mikrofraktur - patellofemoralleddet Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Idrætsklinikken Før operationen Du må ikke være syg eller have sår, udslæt,
Læs mereHjerte-genoptræning Medicinsk afdeling M1. Regionshospitalet Silkeborg. Medicinsk Afdeling Afsnit M1
Hjerte-genoptræning Medicinsk afdeling M1 Regionshospitalet Silkeborg Medicinsk Afdeling Afsnit M1 Denne pjece henvender sig til dig, der har været indlagt på hjertemedicinsk afdeling M1, Regionshospitalet
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereArbejdsmedicin Hospitalsenheden Vest. Graviditet og arbejdsmiljø
Arbejdsmedicin Hospitalsenheden Vest Graviditet og arbejdsmiljø Revideret februar 2016 Graviditet og arbejdsmiljø Arbejdsmedicin Hospitalsenheden Vest 4. udgave Redigering: Socialrådgiver Hugo Knudsen
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereGuide til at udfylde klageskema. når du som patient vil klage over sundhedsfaglig behandling
Guide til at udfylde klageskema når du som patient vil klage over sundhedsfaglig behandling Guide nr., version, april 06 Log på med nøglekort NemID Vi skal bruge mange oplysninger fra dig, når du vil klage
Læs merePA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark
Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om pas til udlænding i Danmark er omfattet af obligatorisk digital selvbetjening. Det betyder, at
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereInformation. til patienter og pårørende. Brud på anklen
Information til patienter og pårørende Brud på anklen 2 Anekl Ny hofte Brud på anklen Indholdsfortegnelse Årsag til brud på anklen... 4 Symptomer... 4 Undersøgelse... 4 Ikke-kirurgisk behandling... 5 Kirurgisk
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs merePlejestandarder for personer med osteoarthritis
Oversættelse til: Udfyldt af: E mail: 1 1 2 3 4 Plejestandarder for personer med osteoarthritis Personer med symptomer på osteoarthritis bør have adgang til en sundhedsperson, der er kompetent til at stille
Læs mereRøntgenstråling - er der en risiko?
Mange mennesker er utrygge ved røntgenstråling Denne patientinformation fortæller dig om, hvad risikoen er ved den røntgenstråling, som anvendes hér på røntgenafdelingen. Risiko Vi udsættes daglig for
Læs mereArtroskopi af hofteled (Kikkertundersøgelse)
Artroskopi af hofteled (Kikkertundersøgelse) Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk 1 Information til patienter Vi byder Dem velkommen til
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereStatens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv.
Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere. Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Praktikants tilskadekomst - briller eller kontaktlinser Anvendes
Læs mereTillægsnotat til ulykkesvejledningen personskadebegrebet
Tillægsnotat til ulykkesvejledningen personskadebegrebet 1. Indledning 1.1 Ulykkesbegrebet 6 1.2 Højesteretsdom af 8. november 2013 Den nedre grænse for en personskade 1.3 Ankestyrelsens principafgørelser
Læs mereVridskader i knæ- og fodled tillægsnotat til ulykkesvejledningen
1 Vridskader i knæ- og fodled tillægsnotat til ulykkesvejledningen Der er tale om et vridtraume, når tilskadekomne har været udsat for en relevant belastning, der kan medføre et vrid i leddet. Der kan
Læs mereMit Sygefravær. Introduktion til den borgervendte selvbetjeningsløsning. Marts 2016. Version 1.3
Mit Sygefravær Introduktion til den borgervendte selvbetjeningsløsning Marts 2016 Version 1.3 Indholdsfortegnelse Forord... 4 Når en borger bliver sygemeldt... 5 Brev til den sygemeldte om opgaver i Mit
Læs mereØ.L.D. af 30. januar 2006. Sag: 1. afd., nr. B-122-05. Østre Landsrets dom
Ø.L.D. af 30. januar 2006. Sag: 1. afd., nr. B-122-05 (A. F. Wehner, Henrik Bitsch og Karen Hald (kst.)) A (adv. Henrik Ravnild) mod Patientskadeankenævnet (Kammeradv. v/ adv. Kim Holst) Erstatningsret:
Læs mereI afsnittets telefonboks konstaterede jeg at der ved telefonen var opsat et skilt hvorpå der stod taletid max 10 minutter.
FOLKETINGETS OMBUDSMAND 1 Den 27. november 2002 afgav jeg endelig rapport om min inspektion den 26. november 2001 af Psykiatrisk Afdeling på Vejle Sygehus. I rapporten bad jeg afdelingen og Vejle Amt om
Læs mereVejledning om anerkendelse af ulykker
Vejledning om anerkendelse af ulykker Indhold Indledning... 3 Lovgrundlag... 4 Betingelserne for at anerkende en ulykke... 4 Ulykkesbegrebet Arbejdsskadesikringslovens 6... 4 Bevisvurdering... 4 Årsagssammenhæng...
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereKIKKERTUNDERSØGELSE AF ANKELLEDDET
KIKKERTUNDERSØGELSE AF ANKELLEDDET Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup Telefon: 39 77 70 70 Telefax: 39 77 70 71 www.cfrhospitaler.dk Du har fået tilbudt en kikkertundersøgelse af ankelleddet på CFR
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereHenning Stenholt. Retsudvalget 2013-14 REU Alm.del Bilag 130 Offentligt (04) 2. februar 2014
Retsudvalget 2013-14 REU Alm.del Bilag 130 Offentligt (04) Emne: Fornyelse af kørekort Henning Stenholt Norgesvej 1 8370 Hadsten 8698 2861 / 2021 5106 henning@khstenholt.dk Til Folketinget Trafikudvalget
Læs mereAttesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018
Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018 Honorarerne for samtlige attester skal reguleres med virkning fra 1. april 2018. På grund af forløbet af overenskomstforhandlingerne
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereSygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea
Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereLogbog Knæhold. Ølstykke Fysioterapi. Johannedalsvej 17. 3650 Ølstykke. olstykkefys.dk. Navn:
Logbog Knæhold Navn: Ølstykke Fysioterapi Johannedalsvej 17 3650 Ølstykke olstykkefys.dk Denne logbog tilhører: Navn: Adresse: Postnummer og by: Ølstykke Fysioterapi og Træning Johannedalsvej 17 3650 Ølstykke
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereAnmeldelse af patientskade
Anmeldelse af patientskade 1. Navn, adresse mv. (skriv af sikkerhedshensyn venligst dit navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Mobilnummer: Stilling/job
Læs mereNår arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen
Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Definitionen af en arbejdsskade: En arbejdsskade dækker over to forskellige begreber: - arbejdsulykker og - erhvervssygdomme En arbejdsulykke
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mere