Udfordringer i behandling af Unge

Transkript

1 Udfordringer i behandling af Unge

2 GIV OP! De Vil Selv

3 Danderyd Swede

4 Hvor vil du hen som behandler? Er det dit eget eller andres projekt? Du skal ikke opleve dig som en succes; det skal den unge! Individuelle mål i stedet for faste standardiserede mål Pas på med ADFÆRDSKORREKTION Mestringsstrategier i stedet for sanktioner

5 Lacan : Mennesket er karakteriseret ved at begære den andens begær

6 Er det med vilje? Langt de fleste unge vil gerne opfører sig ordentligt og anerkendes Adfærdsvanskeligheder kommer ofte ud af et underskud. Den unge oplever sig uformående og handler impulsivt i affekt.

7 Rød alarm Når den unge udviser adfærdsvanskeligheder eller mistrivsel er det et belastningssymptom og signal til omgivelserne om at justere rammer, krav og forventninger.

8 kognitv belastning kognitiv kapacitet KRAV

9

10 Konklusion Koordinering af viden og forståelse Case management

11 Tirsdag formiddag kl.10 Torsdag aften kl. 22

12 Opmærksomhedsfunktion Vores mentale lommelygten på det mørke loft Hvor kraftigt lyser den og hvor godt fokuserer den?

13 Normalfordeling IQ

14 Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse

15 Eksekutive funktioner Målrettet adfærd: initiering, planlægning og programmering af fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd Opmærksomhedskontrol: selektiv opmærksomhed, vedvarende opmærksomhed og arbejdshukommelse, fornemmelse for / styring af tid Kognitiv fleksibilitet: opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af feedback Selvkontrol: hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, følelsesmæssig kontrol, håndtering af stress

16

17 Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse

18 Klinik Perceptuelle vanskeligheder Visuospatiale vanskeligheder Eks: Måneders rækkefølge (tværmodal tal-sprog) Orienteringssans Analogt versus digitalt ur Abstrakt matematik (problemregning) Konkret og detaljeorienteret tankegang Ofte socialkognitive vanskeligheder

19

20 Overbliksvanskeligheder at finde et relevant overordnet perspektiv eks: Morgenprocedurer Orientere sig (analog urskive!!!) Madlavning Økonomi Sociale sammenhænge Erfaringsdannelse Egen livshistorie

21 Rey Osterrieth Complex Figure

22

23

24

25 Faktorer Evne til Selvindsigt og refleksion kosmetolog eller astronaut? Socialt netværk og tilknytningsevne Intet menneske kan klarer sig uden hjælp fra andre

26 Behandling Differentier omgivelsernes krav til præstation: struktur, selvforvaltning, overblik Støt den unges kognitive kapacitet: -ved opmærksomhed (medicin) -overindlæring

27

28 SPS Special pædagogisk støtte: Mentorordning på uddannelsesøges via lokal studievejleder hos SU Hjælper med strukturering af uddannelse, læseplan, arbejde med opgaver

29 Brændstof: Medicin understøtter arousel Bedring af køreegenskaber: social/pædagogisk støtte

30 Nu skal du stoppe JAkob

31

32

33

34

35 Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum Aarhus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

36 Præfrontal modning ca. 3 år bagud ifht. kontrol

37

38 Cognitive control Dorsal frontostriatal (top-down): Cool (komplekse) eksekutiv fkt. bl.a. arbejdshukommelse, planlægning, skift

39 Reward sensitive Ventral frontostriatal (bottom-up) motivation salience Test: delay aversion

40 Timing Frontocerebellar Default mode network Introspection/ selvreference Anti-korrelerer med TMN (task mode network) Test: Reactiontime (RT) variabilitet ex. CPT, TOVA

41

42 ADHD pt. er ramt på et af systemerne. Sandsynlige konsistente symptombilleder Ingen korrelation til aktuelle fænomenologisk inddeling (impulsive, uopmærksomme, blandet)

43 Neuropsykologiske parametre Reaktions tid Test: CPT, TOVA Øget variabilitet DMN? Arbejdshukommelse Forarbejdningshastighed OBS relative dyk

44

45 Kognitive enhancement Komplekst Ingen generel øgning af IQ Bedring af eksekutiv funktion bl.a.øgning af hastighed, vedholdenhed og arbejdshukommelse mere rigid, mindre fleksibel i planlægning

46 Kan jeg spille klaver? OBS: medicin-henføring Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!

47

48 Specifikke indlæringsvanskeligheder Prævalens % uafh. af psyk.comorbiditet kognitive deficit på gruppeniveau for ADHD-pt. Kognitivprofil konsistent på tværs af alder på gruppeniveau Markant forværring af EF ved ADHD + LD ifht. ADHD Meget tyder på at ADHD > dysef

49

50 Indlæringsvanskeligheder (LD) Performance(ADHD) and skill (LD)deficits Undersøg for indlæringsvanskeligheder grundet høj comorbiditet (30 45 %) hvilket betyder forværret eksekutiv funktion Anbefaler at afhjælpe LD da det resulterer i bedring af adfærd Medicin hjælper ikke på skill deficit

51 Styring af adfærd!!!! indre/ ydre guidning ydre guidning Indre guidning 0-20 år

52 Længerevarende belastning Hvis omgivelsernes krav til præstation overstiger den enkeltes kognitive kapacitet giver det anledning til belastningssymptomer: Selvskadende adfærd (cutting, spiseforstyrrelser etc.) Veneficium (forgiftningsforsøg med piller) Adfærdsforstyrrelser Perceptionsforstyrrelser Umoden forsvarsprofil (ikke borderline) Tristhed/depression Angst Selvmordstanker

53 Perception = sansning + tolkning Tolkningen er bl.a. bestemt af ens kognition, modenhed og personlige historie. Ex: lytte til lyde i mørke efter gyserfilm Irettesættelse af andre når man har lavt selvværd bagerens tilbud på boller Dyskognition som ved psykose

54 WISC-III

55 Medicinsk behandling Forudsætter relevante stabile rammer og psykoedukation Vurdering af compliance Monitorering af medicinsk effekt

56 Medicinsk CS-behandling har overbevisende effekt: ADHD-referenceprogram 90% Efficacy versus effectiveness

57 Kan jeg spille klaver? OBS: medicin-henføring Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!

58 Medicinforbrug 2011 Antidepressiva personer ADHD personer

59 Medicinsk behandling Central stimulantia Methylphenidat / dexamfetamin Ex. concerta, ritalin, medikinet, equasym, elvanse Ikke stimulerende Atomoxetin, ex.strattera Clonidin og guanfacin (alfa2agonist). Ikke hyppigt anvendt i DK. Studier viser synergistisk effekt sammen med CS. Tricykliske grundet noradrenerg effekt. Obsolet grundet bivirkninger

60 Neurotransmission Adrenergt: Bl.a. alfa 2 receptorer, postsynaptisk, frontalt Dopaminergt: Sandsynlig D 2/3 receptorer, specielt frontalt. Præsynaptisk re-uptake i striatum, COMT nedbrydning frontalt CS stimulerer dopamin bredt i hjernen Atomoxetin stimulerer noradrenergt med sekundær frontal dopaminerg påvirkning

61

62

63 Central stimulantia Relativ hurtig indsættende effekt. og i et begrænset tidsrum; 3-12 timer Skal tages på faste tidspunkter God effekt veldokumenteret, dog mangler langtidsstudier

64 Central stimulantia Relativt veltolereret Risiko for misbrug Nedsætter appetit, usikkerhed om klinisk betydende vækstpåvirkning Kan øge BT og Puls (reversibelt) Kan øge tendens til ængstelighed og tristhed Rebound om eftermiddagen

65

66 atomoxetin Langsommere indsættende effekt over uger Varer hele døgnet, mere fleksibel dosering Ingen rebound Ingen misbrugsrisiko Dokumenteret effekt, dog ikke 1.valgspræperat i hht referenceprogram

67 atomoxetin Relativt veltolereret Gastrointestinale gener Kan øge BT og Puls (reversibelt) Dermatit Genitiale klager; kløe, smerter Aggression Vær opmærksom på interaktion ifht. SSRI

68 Kombinationsbehandling Atomoxetin suppleret med methylphenidat Et studie som viser % forbedring ved utilfredstillende initialt respons på atomoxetin i relevant dosis. Indikationer på samme forbedring overfor CS alene Dog sås også øgning af bivirkninger (concerta 54mg)

69 Almen praksis Ved medicinsk behandling tilrådes kontrol af BT og puls halvårligt Støtte ved at indgyde ro, støt pt. i at tælle til 77 Mange akutte problemstillinger afhjælpes bedst i primært regi såsom socialforvaltning, PPR, ikke ved medicinændringer