Dansk Register for Børne- og Ungdoms Diabetes (DIA-REG B&U)

Transkript

1 Dansk Register for Børne- og Ungdoms Diabetes (DIA-REG B&U) Landsdækkende klinisk database for børn og unge med diabetes under 18 år. Årsrapport 2009/ af 71

2 Landsdækkende klinisk database... 1 for børn og unge med diabetes under 18 år Årsrapport 2009/ Forord... 4 Konklusion... 6 Anbefalinger... 7 Databasens formål... 7 Landsdækkende kvalitetskontrol... 7 Ætiologi... 8 Biologisk bank... 8 Specifikke formål... 8 Baggrund... 8 Organisation... 9 Beskrivelse af nyt IT-system... 9 Organisation, lokalisation og driftsansvarlig myndighed Bestyrelsen: Den daglige ledelse Om rapportens tilblivelse Dataindsamling og metode Datagrundlag: Registreringsprocedure Validering af registret / procedurefejl Statistiske analyser Justerede og ujusterede data Dækningsgrad og datakomplethed Datakomplethed for indikatorer pr. år siden registerstart: Resultater for de 6 indikatorer Hba1c... Fejl! Bogmærke er ikke defineret.39 Udviklingen i HbA 1c over tid Case-mix: Centerforskelle i HbA1c Alvorlig hypoglykæmi Definition af hypoglykæmi: Alv. Ketoacidose: Definition af ketoacidose Nefropati Diabetisk nyresygdom (nefropati) Retinopati Diabetisk øjensygdom (retinopati) Neuropati: Diabetisk nervesygdom (neuropati) Øvrige resultater (ikke indikatorer): Nye tilfælde: Køn og aldersfordeling: Per år: Per afdeling 2010: Debutalder og diabetesvarighed: af 71

3 Etnicitet: Klassifikation: Insulinregimer: Insulininjektionsmetode: Pr år Pr afdeling: Revisionpåtegning af 71

4 Forord Børnediabetes registeret har nu eksisteret i 14 år. Siden 2000 har der været en høj datakomplethed - dog er den for visse indikatorer desværre for nedadgående. Datakompletheden er meget vekslende fra afdeling til afdeling, og der er også stor variation i datakompletheden fra indikator til indikator. Børnediabetes registeret er en del af Dansk Diabetes Database (DDD), som udover børnediabetesdatabasen består af NIP-diabetes (voksen databasen) og Øjendatabasen. I internationalt perspektiv er det danske børnediabetes register unikt. Registeret har som det eneste landsdækkende register incidensdata helt tilbage fra I den tilhørende biobank deltager næsten 80% af cases og deres familier. I 2010 blev det besluttet, at vi fremover kun vil indsamle blodprøver på cases og ikke længere på forældre og søskende. Den kvalitetssikring og forskning, der kan udarbejdes på basis af register data er dybt afhængige af de data, der kommer ind i databasen. Garbage in equals garbage out (GIGO). Efter mere end ti år er der akkumuleret en del erfaring med dette problem, og vi har fundet, at det er nødvendigt med jævnlige kontroller og opgørelser af data for at sikre, at den enkelte registerfører lokalt kan udfylde data korrekt. Vi har tillige afholdt et registerførermøde i DSBD regi i efteråret 2010 med deltagelse af 2 registeransvarlige fra alle landets børneafdelinger. Ved mødet blev der bl.a. sat fokus på, hvilke data vi ønsker registreret, og hvordan vi kan forbedre både datakvalitet og komplethed. Mødet vil blive gentaget i efteråret En årsrapport er ikke tilstrækkelig til at gøre en forskel mht. datakvalitet. Der blev ved registerførermødet nedsat arbejdsgrupper under DSBD, som har til formål at forbedre datakompletheden for alle indikatorerne samt forbedre den metaboliske kontrol på landsplan. Indtil 2007 (årstal korrekt) har registerets daglige ledelse sørget for at validere data i forhold til Landspatientregistret, men da LPR altid er ca. 2 år bagud betyder det i praksis at incidensdata er valideret til og med Denne funktion skal nu varetages af den enkelte afdeling og dette er desværre kun sket i nogle afdelinger. Vi har i forbindelse med årsrapporten kontaktet samtlige afdelinger for at bede dem validere listerne. Men der er fortsat en gruppe børn, som er anført til at have diabetes i LPR, men som ikke er inkluderet i vores diabetesregister. Formentlig er størsteparten af børnene fejlregistreret i LPR, men har de diabetes, bør de registreres i registret og der bør foreligge data på dem. Denne problemstilling har selvfølgelig betydning for datakompletheden. Da sammenkøring med LPR først var på plads i oktober 2010, har vi valgt i år at anføre, hvor mange børn der kun er registreret i LPR og opfatter alle i Børnediabetes registeret som valide Datakompletheden er udregnet i forhold til alle de validerede børn. Aktuelt retter LPR ikke i deres diagnoser, hvilket har besværliggjort arbejdet betydeligt. For at kunne sikre at data er optimale, kræves det, at der jævnligt laves egentlige forskningsprojekter, som fokuserer på data og i detaljer gennemgår eventuelle fejl og mangler. I bestyrelsen er det derfor besluttet at stile mod etablering af Ph.d. lignende projekter, som har sin basis i diabetesregisteret, og hvor der arbejdes med de kliniske data. Tidligere har vi afholdt danske internatkurser, hvor hovedvægten har været på kvalitetssikring af data i registret samt anvendelse af data til videnskabelige artikler. For eksempel er artikler om diabetesklassifikation og hypoglykæmi under udarbejdelse. Der har i 2010 ikke været mulighed for at afholde et nationalt internat, men planen er at møderne igen skal afholdes de kommende år Fokus for registret har i år været monitorering af den metaboliske kontrol. Den metaboliske kontrol vurderes bl.a. ved HbA1c, der er det vigtigste kvalitetsmål i behandlingen af diabetes hos børn og 4 af 71

5 unge. Målet for alle børn og unge med type 1 diabetes er, at HbA1c er under 7,5 %. Målet bør dog individualiseres, så HbA1c værdien er så normal som mulig, uden at risikoen for alvorlig hypoglykæmi øges. For børn med type 2 diabetes er målet for HbA1c < 7,0 %. Et andet kvalitetsmål til vurdering af den metaboliske er antallet af daglige blodsukkermålinger. Aktuelt stiles mod at 30 % af populationen har HbA1c < 7,5 %. Denne andel skal stige, så målet på sigt er, at mindst 50 % af patienterne opfylder kravet. På landsbasis er der er der fra afdeling til afdeling en signifikant forskel i HbA1c niveauet og i den procentuelle andel, der opnår en HbA1c < 7,5 %. Disse forskelle kan ikke forklares ud fra registerets øvrige registrerede parametre, men det ville være optimalt, hvis det var muligt at finde baggrunden for forskellene, idet vi derved kunne sprede viden fra afdeling til afdeling. (Se nærmere under anbefalinger vedr. tiltag) Siden registerets åbning i 1996 og især efter offentliggørelse af data i 2003, er der set et fald i HbA1c på mere end 10%,. I henhold til DCCT (Diabetes Complication and Control Trial) 1 betyder dette en reduktion i forekomst af mikroalbuminuri på mindst 18% og i retinopati på 43%. De sidste 5 år har der dog været et uændret niveau i HbA1c. Der er ingen sikker forklaring på den let faldende datakomplethed, som er set i de sidste år, men en del af forklaringen kan være, at personer over 18 år ikke længere automatisk ekskluderes fra rapporten. Tidligere fik afdelingerne årligt udsendt lister over børn som skulle have lavet årsstatus og udvidet årsstatus. Disse lister udsendes ikke længere, men er erstattet af oplysninger, som kan findes i analyseportalen. Der har været afholdt to kurser i brug af analyseportalen, men det er fortsat kun få afdelinger, som systematisk bruger analyseportalen til forbedring af datakvalitet og datadækning. I foråret 2011 var inviteret repræsentanter fra to af de afdelinger (Hillerød og Roskilde), der har lavest datakomplethed været inviteret med til et bestyrelsesmøde. Her blev det tydeligt, at Roskildes registreringsproblemerne hovedsageligt skyldes manglende resurser, mens Hillerød ikke kunne deltage i bestyrelsesmødet. Siden 2007 bestyrelsen haft et samarbejde med den Norske, Islandske og Svenske database. Der er afholdt flere internatmøder og aktuelt er der flere projekter i gang. Det første projekt er et Ph.d. projekt, der fokuserer på forskelle i metabolisk kontrol blandt etniske grupper. Forskning fra flere lande har vist, at den metaboliske kontrol hos immigranter er betydelig ringere end hos den øvrige del af befolkningen. Databaserne i Norge og Sverige har ikke eksisteret i helt så mange år. I Norge er der ansat en central registeransvarlig som i 50 % af sin tid er registeransvarlig og i de andre 50 % er ansat i diabetes ambulatoriet. Denne stilling er statsligt forankret, og registeret må ikke modtage støtte fra medicinalindustrien. Hvis vi i Danmark på samme måde tør satse på et velfungerende landsdækkende register med en høj datakomplethed, vil vi også fremover være i stand til at levere data og forskning af høj kvalitet. Dette arbejde vil ikke kun komme børn med diabetes og deres familier til gode, men også i høj grad være inspirationskilde og sparringspartner til de øvrige databaser. Behandlingen og forståelsen af diabetes grundlægges i barndommen, og god metabolisk kontrol har konsekvenser langt ind i fremtiden. En rapport er aldrig bedre end det materiale, der ligger til grund for denne eller de metoder, der er brugt til at samle data og lave beregningerne. For de enkelte afdelinger kræver det tid og personale, som er uddannet til at behandle data på en forsvarlig måde. 5 af 71

6 Målgruppen for årsrapporten er regionspolitikerne, sygehusledelserne, specialeselskaberne, de regionale diabetesteams, børneafdelingerne og deres diabetesteams samt alle børn og unge med diabetes og deres familier. En stor tak til alle de registeransvarlige, som laver en stor del af benarbejdet med at indsamle data. Årsrapporten er udarbejdet af medlemmer af registrets bestyrelse og den daglige ledelse. Årsrapporten er udsendt til alle registeransvarlige til høring, Efterfølgende har alle kunnet komme med kommentarer bl.a. i forbindelse med det tværfaglige børneendokrinologiske symposium (BES mødet) primo maj Jannet Svensson, Birthe Olsen, Jesper Johannesen, Henrik B. Mortensen, Lene Lyngsøe, Per Kjærsgaard og Birgitte Hertz Konklusion På landsplan er der fortsat en flot datakomplethed, men der er afdelinger som igen i år har en alt for lav datakomplethed. Desværre er det de samme afdelinger, der går igen for langt de fleste af indikatorerne. Dette er et stort problem, idet det påvirker validiteten af resultaterne. HbA1c måles centralt på Glostrup, derfor har Glostrup en fordel frem for de andre afdelinger mht. datakomplethed på denne variabel, da de ofte har 3-4 mulige målinger på et år. De øvrige afdelinger skal aktivt sende en HbA1c til Glostrup en gang om året og har derved større risiko for at misse denne variabel. Til gengæld burde alle afdelinger have lige gode chancer for at opnå 100 % datakomplethed på de øvrige variable, da det sagtens kan lade sig gøre at taste et statusbesøg uden en HbA1c værdi. Der er således mulighed for forbedringer for alle afdelinger. På mange afdelinger opnår ca. 30 % af patienterne en HbA1c < 7,5 %. En af de afdelinger, der ikke opnår behandlingsmålet er Solglimt, som er en specialafdeling for børn med specielle vanskeligheder. Derfor er det forventeligt, at stedet har en ringere metabolisk kontrol. Hillerød og Nykøbing Falster opnår heller ikke behandlingsmålet, og det skyldes til dels en skæv patientpopulation. Efter justerering for køn, alder og diabetesvarighed er det kun Hillerød, der har signifikant færre end 30 % patienter med HbA1c under 7,5%. Hillerøds resultater er forbedret i de seneste år, men der bør afsættes ressourcer til yderligere forbedringer. Hillerød har endnu ikke en optimal datakomplethed, og deres resultater kan vise sig at være bedre eller værre, hvis datakomplethed var bedre. På alle afdelinger, på nær Solglimt, er det < 10 % af patienterne, som har haft alvorlig hypoglykæmi og færre end 5 % med Diabetisk ketoacidose. Solglimt er et behandlingshjem for børn, som har store problemer med deres diabetes, det er derfor forventeligt at Solglimt har en højere forekomst af DKA end de øvrige centre. Næstved, Esbjerg, Roskilde, Steno og Nykøbing F har over 5% børn med mikroalbuminuri. Det kan skyldes, at vi er gået over til at bruge spoturin som screening, som har flere falsk positive end naturin. Der bør undersøges om disse patienter efterfølgende har fået indsendt naturin, som er blank for så har disse børn ikke mikroalbuminuri. Alle afdelingerne lever op til behandlingsmålene på de øvrige indikatorer fraset datakompletheden, hvilket gør data mindre valide for disse afdelinger. 6 af 71

7 Anbefalinger Visse afdelinger har fortsat en meget dårlig datakomplethed, og på trods af fremsendte lister til afdelingerne, er der stadig nogen, der ikke får tastet data. Dette er klart et prioriteringsspørgsmål og ledelsen i nogle afdelinger prioriterer ikke denne kvalitetsvurdering i afdelingen. DSBD s bestyrelse har ingen sanktionsmuligheder, men man kan diskutere om afdelinger med for lav datakomplethed overhovedet skal indgå i de grafer, der sammenligner afdelingerne eller om de bør ekskluderes. Alternativt kan man vælge at straffe afddelinger med lav datakomplethed ved at angive fx HbA1c > 7,5% hos missing patienter. Datakompletheden kan nemt øges ved at sikre, at patienter, som afsluttes til anden afdeling eller voksenafdeling, får en afslutningsdato i databasen. Herefter vil der ikke mere blive forlangt data på disse patienter. Hillerød har mindst 4 patienter, som de ikke har afsluttet, selv om de ikke længere er aktive i afdelingen. Forløbene kan afsluttes ved at registrere under patientstatus i sidste årsstatus eller ved at oprette en nyt årsstatus og kun udfylde rubrikken vedr. patientstatus. Der er nu en liste i analyseportalen, hvor hver afdeling kan se afdelingens registrerede patienter, og hvornår der sidst er tastet data og hvornår der er deadline for næste årsstatus og udvidet status. Det er således muligt fx hvert kvartal at printe en liste og sikre, at der laves de nødvendige registreringer. Som en ekstra service vil afdelingerne 2-3 gange årligt fra 2011 få tilsendt lister over de patienter, der mangler data. Derudover kan det være vigtigt at se på logistikken i den enkelte afdeling, så der laves en systematisk opfølgning på alle aktive patienter. Specielt er de dårligst regulerede patienter vigtigt at have fokus på. Alle behandlere kan opleve, at denne patientgruppe udebliver fra de planlagte kontroller. Det er vigtigt at sørge for, at netop disse patienter bliver indkaldt ekstraordinært, så data ikke går tabt. Ofte profiterer de unge af tætte kontroller i en periode, hvor der er fokus på regulationen. Bestyrelsen har besluttet, at alle afdelinger, der ikke opnår 80% datakomplethed inviteres specifikt til et bestyrelsesmøde, hvor de skal redegøre for de manglende resultater Desuden fastholdes et årligt registerførermøde, hvor der er fokus på data og hvordan disse kan bruges til forbedring af behandlingskvaliteten. Møderne anvendes som en form for audit, hvor de enkelte afdelingers resultater og løsning af konkrete problemer omkring dataregistrering eller behandling bliver diskuteret. Der vil der blive diskuteret, hvordan det er muligt for nogle afdelinger at opnå over 95% dækning, mens andre har under 50%. Desuden opfordres hver enkel afdeling til at kontakte de afdelinger, der opnår høj datakomplethed, for at få ideer til at forbedre egne resultater. Bestyrelsen har sat det mål, at antallet af børn, der opnår en Hba1c < 7,5%, skal øges for hvert år og på sigt skal mindst 50 % opnå HbA1c < 7,5%. Målet for datakomplethed med hensyn til HbA1c, hypoglykæmi og ketoacidose børn være signifikant over 85% til næste årsrapport, mens datakompletheden for retinopati, nefropati og neuropati bør være over 80%. Databasens formål Landsdækkende kvalitetskontrol Danske undersøgelser af børn og unge med type 1 diabetes har på landsplan vist store variationer i diabetesbehandlingen. Børnediabetes-registeret med systematisk registrering af bl.a. komplikations status, metabolisk regulation, antropometriske parametre etc. gør det muligt løbende at overvåge behandlingskvaliteten i Danmark, som anbefalet af WHO (St Vincent Deklarationen), 7 af 71

8 WHO s handlingsprogram Forebyggelse af diabetes mellitus og af Sundhedsstyrelsen (Redegørelse: Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering, 1994). Da Registeret nu har eksisteret i over 10 år, er der unikke muligheder for at se på ændringer i kvalitet over tid både på landsplan og på afdelingsniveau. Ætiologi Sygdommens ætiologi er kun delvis kendt. Genetiske forhold inden for HLA-regionen på kromosom 6 spiller en væsentlig rolle, men et samspil mellem gener og miljøfaktorer synes nødvendig for sygdommens udvikling. I afklaringen af miljøfaktorernes betydning har studier baseret på det Svenske og Finske diabetesregister spillet en væsentlig rolle i identifikationen af relevante miljøfaktorer, og et studie af ernæringssammensætningens betydning gennemføres aktuelt på grundlag af det Norske diabetes-register. Studier af denne art kan kun gennemføres, hvis repræsentativiteten af studiepopulationen sikres, hvilket i praksis vil kræve etablering af populationsbaserede registre. Studier af samspillet mellem gener og miljø (gen/miljø interaktioner) forudsætter ligeledes studier af repræsentative, velkarakteriserede familier som de kan etableres ved populationsbaserede registre. Biologisk bank Etablering af biologiske banker omfattende såvel blod- og serumprøver som DNA-holdigt materiale har vist sig af stor betydning ved epidemiologiske studier. Genetisk information uden for HLA-regionen påkalder sig stigende interesse, og der fremkommer stadig nye, potentielle ikkegenetiske markører, der med stor sandsynlighed kan vise om de pågældende har øget risiko for at udvikle sygdommen. Formålet med etablering af en biologisk bank, omfattende patienten og dennes 1.grads slægtninge (søskende og forældre), er at generere et stort populations- og familiebaseret materiale m.h.p. at undersøge kendte og potentielle genetiske markører af betydning for risikoen for udvikling af type 1 diabetes og forløbet af sygdommen samt at undersøge kendte og potentielle immunologiske markører for igangværende beta-celle-destruktion. Etablering af et bankmateriale af denne art vil være repræsentativt for diabetespopulationen og medføre, at nye potentielle markører hurtigt kan afprøves. Desuden kan materialet bruges som udgangspunkt for identifikation af gen/miljø interaktion. Endelig er etablering af en biologisk bank af betydning for at identificere højrisiko-individer til fremtidige kontrollerede kliniske undersøgelser, der sigter mod forebyggelse af sygdommen. Specifikke formål 1. at bidrage til løbende kvalitetssikring af behandling af børn og unge med diabetes 2. at udarbejde årlige oversigter over incidens og prævalens af diabetes, diabetesrelaterede komplikationer og diabetesrelateret sygelighed og dødelighed. 3. at etablere en vidensbank, der opsamler nye oplysninger af betydning for individers risiko for udvikling af insulinkrævende diabetes mellitus. 4. at samle og bevare oplysninger og biologisk materiale til brug for epidemiologisk, klinisk, immunologisk og genetisk forskning vedrørende diabetes Baggrund Diabetes er en livslang sygdom, som kan få alvorlige konsekvenser for det enkelte individ, familien og samfundet. Derfor er en optimal behandling essentiel allerede fra barnealderen. 8 af 71

9 Diabetes er karakteriseret ved et forhøjet blodsukker niveau, og dette kan medføre mikro- og makrovaskulære komplikationer i øjne, nyre, nerver og hjertekarsystemet. Forandringerne medfører en øget morbiditet og mortalitet, og omkring 50% af patienter med diabetes har en eller flere komplikationer efter år med diabetes. Børn med diabetes er også udsat for akutte diabetiske komplikationer i form af hypoglykæmi (lavt blodsukker), ketoacidose (syreforgiftning) og øget fedme, som påvirker det enkelte barns livskvalitet og velbefindende. Diabetes er den hyppigste endokrine lidelse blandt børn, og indenfor de seneste år er der nationalt og internationalt set en voldsom stigning i forekomsten af diabetes hos både børn og voksne. Baggrunden for den fortsatte stigning er ukendt. Langt de fleste patienter har Type 2 diabetes (ikke insulinkrævende diabetes), men i aldersgruppen under 15 år dominerer Type 1 diabetes (T1D) fortsat.. En god metabolisk kontrol, svarende til et blodsukkerniveau, der ligger tæt på det normale, kan helt forebygge eller forsinke udviklingen af komplikationer. Dette kan være svært at opnå, uden en samtidig øgning i antallet af episoder med lavt blodsukker (hypoglykæmi). Nogle børn og unge mister evnen til at mærke et lavt blodsukker (hypoglykæmi unawareness), hvilket øger deres risiko for at udvikle insulinchok (bevidstløshed og kramper). Derfor er behandlingen en balance mellem en optimal blodsukkerkontrol og risiko for alvorligt lavt blodsukker. Langt de fleste børn med diabetes behandles med insulin. Der er få med sjældne former for diabetes som behandles med diæt og tabletter. Insulin gives traditionelt ved hjælp af en insulinpen, og injiceres i underhuden mellem 1 og 5 gange dagligt. Indenfor de seneste år er der kommet to nye metoder til at give insulin, den ene er brug af insuflon, som er et lille kateter, der lægges i underhuden, hvori insulinet gives via insulinpenen. Det sparer børnene for nogle stik, idet insuflonen kun skal skiftes ca. hver 3. dag. Den anden metode er insulinpumpen, som i dag er på størrelse med en mobiltelefon, og som konstant afgiver insulin til underhuden. Til måltiderne skal børnene selv aktivere pumpen for at få en ekstra insulindosis til måltidet. De nye behandlings metoder betyder, at det er blevet nemmere at give insulin på en mere fysiologisk måde, og derved opnå en bedre metabolisk kontrol. Til gengæld stiller de nye metoder større krav til den enkelte familie, da insulindosis skal varieres i henhold til graden af fysisk aktivitet og den indtagne mad. Det er også en større udfordring for behandlerne, som skal sikre den nødvendige oplæring af både forældre og børn og skræddersy en optimal insulinbehandling til det enkelte individ. Incidensen af type 1 diabetes hos børn i Danmark stiger fortsat, og stigningen har i de sidste 10 år været omkring 3 % om året 2. En kontinuerlig national registrering af samtlige danske børn og unge med type 1 diabetes i børne- og ungdomsårene er nødvendig for at afsløre ændringer i incidens over tid samt for at identificere regionale variationer i incidensen. Epidemiologiske studier, der beskriver incidens ændringer i detaljer, kan være med til at identificere mulige årsager til den fortsatte stigning. Organisation Databasen åbnede i 1996, og i april 2006 etableredes den Internetbaserede version af Børnediabetesdatabasen, som danner grundlag for årsrapporten 2009/2010. Beskrivelse af nyt IT-system Databasens tidligere IT system var udviklet i ældre teknologi, og opfyldte således ikke kravene til nutidens kvalitetsdatabase. Den tidligere database var ikke web-baseret, og derfor overgik databasen i 2006 til det web-baserede KMS system (Klinisk Måle System), hvorfor de enkelte afdelinger nu kan lave egne udtræk af data på AP (AnalysePortalen). Analyseportalen fungerer nu til at hente lister. Siden 2010 er der kommet en særskilt liste med de patienter, som findes i LPR, men ikke findes i vores database. Hver afdeling er ansvarlig for at validere dem på listen og 9 af 71

10 undersøge, om de har diabetes og dermed bør inkluderes, eller de ikke har diabetes, og dermed bør have deres diagnose kode ændret i Landspatient registeret. Organisation, lokalisation og driftsansvarlig myndighed Registret, som er offentligt, blev i 1995 godkendt af Københavns Amts råd og åbnede 1. januar Registret varetages af Dansk Selskab for Børne- og Ungdomsdiabetes (DSBD) og føres på børneafdelingen, Herlev Universitets Hospital. Bestyrelsen: Registret ledes af en bestyrelse på 8 medlemmer, nemlig bestyrelsen for DSBD suppleret med en repræsentant udpeget af Diabetesforeningen, en repræsentant fra Registrets daglige ledelse og en repræsentant fra Region Hovedstaden. Bestyrelsen for DSBD vælges ved den årlige generalforsamling. I 2010 bestod bestyrelsen af følgende personer: Formand: Overlæge Birgitte Hertz, Børneafdelingen, Regionshospitalet Viborg Næstformand: Professor Flemming Pociot, Steno Diabetes Center, Faglig sekretær: Afdelingslæge, Jannet Svensson, Børneafdelingen, Herlev Universitets Hospital, Overlæge Niels Birkebæk, Børneafdelingen, Skejby Sygehus, Overlæge Jesper Johannesen, Børneafdelingen Herlev Universitets Hospital Ifølge vedtægterne er DSBD s bestyrelse også bestyrelse for Det danske Register for Børne- og Ungdomsdiabetes med tilhørende biologisk bank (DiaReg B&U). Pt. er Region Hovedstadens repræsentant Lasse Nørgaard, Enheden for Klinisk Kvalitet, Bispebjerg hospital og Diabetesforeningens repræsentant er Martin Loesch. Bestyrelsen skal sikre forsat vækst og profilering af registret Den daglige ledelse Bestyrelsen har siden 2005 været suppleret med registerets daglige ledelse. Udover professor, overlæge, dr. med. Henrik B. Mortensen Herlev Universitets Hospital består denne af: Speciallæge ph.d. Jannet Svensson, børneafdelingen Herlev Universitets Hospital og Registerkoordinater Jette Høgsmose, Herlev Universitets Hospital. Den daglige ledelse udpeges af bestyrelsen. Den daglige ledelse skal varetage driften af registeret under ansvar overfor bestyrelsen. Om rapportens tilblivelse Udarbejdet af Jannet Svensson i samarbejde med DSBD s bestyrelse. Hvert bestyrelsesmedlem har haft det overordnede ansvar for kommentering og udformning af to eller flere afsnit. Selve databehandlingen og graferne er alle udført af Jannet Svensson Dataindsamling og metode Datagrundlag: Registret indeholder data på alle børn og unge med fast folkeregisteradresse i Danmark som debuterer med type 1 diabetes i alderen fra 0-15 år. Aldersgrænsen er valgt under hensyntagen til, at behandlingen af børn og unge fra 0-15 år er centraliseret på 17 af landets børneafdelinger samt på Solglimt og Steno Diabetes Center (SDC), hvilket sikrer at tæt på 100 % rapporteres til registret. Rapporteringen er nu elektronisk via internettet. I aktuelle rapport for 2010 indgår de børn der burde 10 af 71

11 have fået registreret data senest 31. december 2010, se under statistik for nærmere beskrivelse af population. Registret er etableret på Københavns Amts Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (Befolkningsundersøgelserne: Glostrup) i samarbejde med børneafdelingen på Herlev Hospital. Pr. 1. januar 2007 er den dataansvarlige myndighed Region Hovedstaden. Registeret blev i 2006 godkendt af sundhedsstyrelsen som en landsdækkende database, og det medfører, at der er indberetningspligt til databasen. Det er således ikke nødvendigt at spørge, om den enkelte patient ønsker at deltage, der skal indberettes data, og det er ikke muligt at være anonym. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed er ansvarlig for de relevante sikkerhedsprocedurer som beskrevet i Registerforskrifterne. Databasen er tilknyttet Kompetence Center Øst. Registret omfatter en biologisk bank, der indeholder blod og genetisk materiale fra unge med diabetes samt deres 1.grads slægtninge. Den biologiske bank er etableret i samarbejde med Steno Diabetes Center. Anvendelsen af data fra såvel Edb-registret som den biologiske bank godkendes af registrets bestyrelse i henhold til registrets vedtægter. Registreringsprocedure Registreringen føres primært ved direkte indrapportering fra den behandlende afdeling. Én gang årligt udfyldes der et årsstatusskema på alle patienter, fra 2006 indtastes der direkte i den internetbaserede version af databasen. Enkelte afdelinger sender et papirskema, som derefter indtastes centralt direkte i databasen ved register koordinator Jette Høgsmose. Ved årsstatus registreres insulinstatus, behandlingsregime, højde, vægt, blodtryk, anden medicinsk behandling og HbA1c. Ved henholdsvis 12, 15, 18 år udfyldes et udvidet registreringsskema, hvor der yderligere indhentes oplysninger om diabetiske følgesygdomme i nyrer, øjne og nerver: Urin albumin, retinopati/synsstyrke, fodstatus incl. vibrationssans (som er en måling af neuropati). Der er udarbejdet en automatisk registrering af patienter ved sammenkøring med LPR, den har fungeret siden efteråret Ikke alle afdelinger er dog startet på at kigge listerne igennem og undersøge om der står patienter på listen, som de burde inkludere. 11 af 71

12 Data i det Danske Register for Børne- og Ungdoms Diabetes og tidspunkt for registrering Parametre Årligt 9 år 12 år 15 år 18 år 21 år Højde og vægt X Insulin regimen X Insulin dosis X HbA 1c X Alv. Hypoglykæmi X Ketoacidose X Pubertet X Medicin X Rygning X Urin albumin (X) X X X X Retinopati X X X X Neuropati (X) X X X X Validering af registret / procedurefejl Validering af afdelingernes indrapportering har indtil videre været gennemført ved et årligt udtræk fra landspatientregistret (LPR), der omfatter alle individer under 15 år, som i det forløbne år har været indlagt med diagnosen diabetes mellitus. Fra foråret 2010 planlægges en sammenkøring af LPR og registeret direkte, således at der sker en løbende validering. Dette arbejde har været undervejs i nu 2 år, men det er kompetencecenter øst og deres IT folk der står for udvikling af denne validering. Hvorfor det endnu ikke er prioriteret højt nok til at blive færdiggjort er uvist, men skyldes formentlig at der ikke er ressourcer til at dække de arbejdsopgaver, der er i KCØ. Når det kommer til at fungere kan den enkelte afdeling se deres egne rapporterede cases, og kontrollere for korrektheden af diagnosen. Der vil fremover blive forlangt data på alle, som er registreret med en diabeteskode,idet det fremover bliver afdelingens ansvar at få evt. fejlregistreringer korrigeret. Ovenstående registreringssystem identificerer fra 1995 alle patienter, der indlægges (heldøgn eller deldøgn) og behandles ambulant. Validiteten af de indrapporterede data (eksempelvis højde, vægt, insulin-dosis etc.) har ikke været vurderet systematisk, og der er indtil videre ikke økonomi til at sikre, at der årligt laves en gennemgang af de data, som ikke indgår i årsrapporten. I denne rapport offentliggøres resultaterne for de data der burde være tilgængelige pr. 1 januar 2011, specifikt vises data for afdelingerne data for 2009 og Derudover præsenteres visse data fra tidligere år for at vise udviklingen siden registerets åbning. Pr. 31/12/10 indgår i alt 4183 patienter i registeret, heraf er 2171 som er debuteret før 2010 og som endnu ikke er afsluttet, det vil sige, der bør være data på disse. Der kan pgra. af den manglende validering være flere cases end registreret, de fremgår af grafen med antal patienter pr. år og datakompletheden kan derfor være dårligere end det ses i aktuelle rapport. 12 af 71

13 Statistiske analyser For at tilpasse registreringen til den kliniske virkelighed, hvor ambulante besøg ligger spredt over året, er det valgt at årsopgørelsen skal foreligge ved fødselsdagen +/- et halvt år. Det betyder, at årsrapporten for 2010 er baseret på de individer, som fylder år fra juli 2009 til juni 2010 for at alle der indgår, har haft +1/2 år efter fødselsdagen til at få udført status (se grafen nedenfor). De værdier som indgår, kan være målt fra januar 2009 til december For det enkelte barn kan der kun indgå en årsstatus værdi pr. år. Hvis der er flere værdier, indgår den seneste værdi for det år. Med hensyn til screening for komplikationer, som bør foretages ved 12,15,18 og 21 års alderen, er der sat en grænse på hhv. 12,15,18, 21 års fødselsdagen +/- 1,5 år. 13 af 71

14 Hvornår tæller data med?: Fødselsdag 1 august Fødselsdag 30 juni januar juli januar juli januar For følgesygdommene, hvor der kun skal screenes ved 12,15 og 18 års alderen er der +/- 1,5 år fra fødselsdatoen, hvor data kan inkluderes, men for at data ikke bliver for gamle, når de figurerer i årsrapporten er det de børn og unge, der fylder hhv. 12, 15 og 18 år i 2009, der forlanges data på i denne årsrapport. Det vil i praksis sige, at nogle kun har haft et år (og ikke 1,5 år) efter fødselsdatoen til at få screenet den enkelte. Justerede og ujusterede data Der rapporteres både justerede og ujusterede data. De ujusterede tager ikke hensyn til, at der kan være stor forskel på patientgrundlaget på den enkelte afdeling. For eksempel er der på visse afdelinger langt flere unge i pubertet og unge med lang diabetesvarighed, faktorer, som kan betyde et væsentligt højere HbA1c, der afspejler det gennemsnitlige blodsukker over de sidste 4-6 uger. For alle graferne vedr. indikatorerne som 0/1 variable er der brugt en exact binomial model for at kunne afbilde konfidence intervaller. Til beregning af justerede data for HbA1c er det benyttet logistisk regression. Til beregning af forskel i gennemsnits HbA1c mellem afdelingerne er benyttet linear regression, idet der kun indgår en værdi pr. individ her, der er justeret for køn, alder, etnicitet og diabetesvarighed. Dækningsgrad og datakomplethed Datakomplethed for indikatorer pr. år siden registerstart: Siden efteråret 2010 har der været fejl og mangel lister i analyseportalen, så hver enkelt afdeling kan se, om de har fået alle deres patienter tastet i registeret. Der findes en del patienter på fejl og mangel listerne, som ikke har diabetes. Disse bør ændres i LPR, men desværre ændres det ikke skønt fejlene indberettes til LPR. Der bør laves en ordning så valideringsarbejdet ikke er forgæves og disse fejl diagnoser slettes fra LPR. I dette års årsrapport er der valgt at lave tabeller med validering, det vil sige, at der er tabeller, som inkluderer patienter fra registeret, som vi ved har diabetes (de er valideret). Der findes fortsat patienter på fejl og mangellisterne, som ikke er valideret og derfor ikke er i registeret. Vi har valgt denne løsning fordi fejl og mangel listerne først var tilgængelige i oktober 2010, så ikke alle afdelinger er begyndt at bruge dem, desuden har vi ikke fundet en løsning på fejl-diagnoserne endnu. Vi ved at en stor del af dem, vi finder via LPR har fejl koder. 14 af 71

15 I forbindelse med tidligere opgørelse af incidens ændringer ved vi at mere end 99 % af børn med diabetes findes i registeret. 3 På grund af afdelingernes forskellige praksis omkring afslutning af de unge (mellem 15 og 20 år), er der dog ikke kliniske data i form af årsstatus og udvidet årsstatus på alle og specielt ikke på dem over 15 år. Nogle børn, der debuterer ved 14 års alderen, overgår straks til ambulant opfølgning på voksenafdelingerne, og de registreres udelukkende med fødselsdato, køn, bopæl ved debut og debutdato. Unge over 18 år ekskluderes ikke automatisk. Årsagen er, at mange af afdelingerne nu følger patienter helt op til 22 års alderen, hvilket betyder at de bør være i NIP databasen, såfremt de ikke er i børnediabetesdatabasen. Det negative ved ikke automatisk at ekskludere dem over 18 år er at patienter, som egentlig er afsluttet til voksenafdelingen, kan figurere på de enkelte afdelinger, og at der forlanges data på disse, hvis afdelingen ikke har fået dem afsluttet. Det er nu muligt i analyseportalen af se afdelingens patienter og hvor lang tid siden, der er lavet en status på dem. Den enkelte afdeling burde således kunne sikre, at det er de rigtige patienter, der fortsat er registreret på afdelingen og få afsluttet dem, der bør afsluttes. Man kunne alternativt vælge at alle over 18 skal indrapporteres til NIP databasen, men det vil gøre at alle afdelingerne skal håndtere to systemer og ikke kan samle deres resultater et sted, som de kan nu i analyseportalen. Derfor er det besluttet at alle der følges i afdelingen registreres i vores database. Det er vigtigt at være opmærksom på, at manglende indrapportering til Registeret ikke er ensbetydende med, at de enkelte parametre ikke registreres på de respektive lokale afdelinger. Derfor er det vigtigt, at de afdelinger, der har en lav datakomplethed i det centrale Register, sikrer en sufficient organisering, der sikre en acceptabel indrapportering. I de følgende grafer er populationen alle børn som følges på den en af de 19 afdelinger som ikke er afsluttet i løbet af året eller debuteret i løbet af året. let der indgår pr. år fremgår af tabellerne. 15 af 71

16 HbA1c: Valideret Ja Debuteret eller afsluttet Korrekt målt HbA1c Procent Korrekt målt HbA1c Aktiv Aktiv hele året Korrekt målt HbA1c Procent Korrekt målt HbA1c N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja All År Tabel 1: patienter pr år fra registerets start, samt antallet med registrering af HbA1c. Tabellen er opdeælt i to kolonner, den første med de debuterede og afsluttede er dem som ikke har været observeret hele året, derfor forlanges der ikke data på disse. Den anden kolonne med de aktive er dem som har været i afdelingen hele året og som derfor bør være registreret. Der er 71 patienter, som er på LPR listerne for 2010, men som ikke er i DSBD s register. Disse patienter er uafklaret mht. om de har diabetes. 41 af disse burde der være data på, hvis de har diabetes. 16 af 71

17 Figur 1 Andel af aktive patienter som har fået målt en central HbA1c pr. år siden register start År HbA1c registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Det er fortsat lykkedes at fastholde en datakomplethed på 80% for En fremtidig fastholdelse af datakompletheden har højeste prioritet for Registeret. af patienter fremgår af tabel 1. Der er sendt lister til alle afdelingerne med deres patienter, for at give alle et overblik hvem der forventes data på for 2011 for at øge datakompletheden fremadrettet. 17 af 71

18 Alvorlig hypoglykæmi: Valideret Ja Debuteret eller afsluttet Korrekt målt Hypo Procent Korrekt målt Hypo Aktiv Aktiv hele året Korrekt målt Hypo Procent Korrekt målt Hypo N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja All År Tabel 2: let af børn og unge pr. år, som er i registeret og hvor der bør registreret alvorlig hypoglykæmi (Hypo). Kolonnen med aktive er dem, som der burde være data på, fordi de har været på afdelingen i over et år. Dem i kolonnen debuteret eller afsluttet er enten nydiagnosticerede eller afsluttet i løbet af året, og derfor ikke har været observeret hele året. Dem forlanges der ikke data på. 18 af 71

19 Figur 2 Andel af aktive patienter som har fået registreret antallet af alvorlige episoder med hypoglykæmi pr. år År hypo registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Datakompletheden for alvorlig hypoglykæmi holder sig over 80%. Det bør være muligt at opnå en datakomplethed på 85%, hvilket vil være målet for let som indgår fremgår af tabel 2 19 af 71

20 Alvorlig ketoacidose: Valideret Ja Debuteret eller afsluttet Korrekt målt DKA Procent Korrekt målt DKA Aktiv Aktiv hele året Korrekt målt DKA Procent Korrekt målt DKA N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja All År Tabel let af børn og unge, som har været i behandling på en af de 19 afdelinger i løbet af årene. Tabellen her angiver om de har fået registreret tilfælde med alvorlig ketoacidose (Diabetisk KetoAcidose; DKA), som har ført til indlæggelse. De er opdelt alt efter om de har været aktive hele året (der bør være data) eller de er debuteret eller afsluttet i løbet af året (der skal ikke være data). 20 af 71

21 Figur 3 Andel af aktive patienter som har fået registreret antallet af alvorlige episoder med ketoacidose (syreforgiftninger) pr. år År keto registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Registreringen af alvorlig diabetisk ketoacidose (DKA=syreforgiftning) er nu over 80%. Der bør næste år være mindst 85% med data. let som indgår fremgår af tabel 3 21 af 71

22 I alle de følgende grafer og tabeller, som ser på screenings indikatorerne er det kun børn, som fylder 12,15, 18 og 21 år der indgår. let der indgår fremgår af tabellen Retinopati: Valideret Ja År. Debuteret eller afsluttet patienter patienter Procent Screenet Screenet Aktiv patienter Aktiv hele året patienter Procent Screenet Screenet N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja Tabel 4: let af patienter pr. år siden register start, der bør screenes for retinopati, altså som er fyldt 12, 15, 18 eller 21 år året før. Tabellen er opdelt i dem som har været på afdelingen i mindst 3 år og fortsat er aktive på afdelingen og dem som er debuteret indenfor de sidste 3 år eller afsluttet i løbet af denne tre års periode. 22 af 71

23 Figur 4 Andel af aktive patienter på 12, 15, 18 og 21 år som er screenet for øjenforandringer pr. år År Retinopati registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Screening for retinopati synes at have stabiliseret sig således at ca. 65% af børnene screenes korrekt. I perioden fra 2000 til 2005 blev næsten 80% af børnene screenet. Den lave datakomplethed skyldes til dels at kapaciteten for fundusfoto ikke er tilstrækkelig stor, hvilket nogle børneafdelinger lider under. En anden årsag kan være, at undersøgelsen udføres korrekt, men resultatet ikke bliver indtastet. Alle afdelinger bør følge op på evt. årsag til den manglende registrering på egen afdeling. let af børn der er og burde være screenet fremgår af tabel 4 23 af 71

24 Urinalbuminuri Valideret Ja År. Debuteret eller afsluttet patienter patienter Procent Screenet Screenet Aktiv patienter Aktiv hele året patienter Procent Screenet Screenet N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja Tabel 5 let af børn og unge, som er fyldt hhv. 12,15,18 eler 21 i 2009 og som derfor burde være blevet screenet for albuminuri. Dog forlanges der ikke data på nydiagnosticerede og afsluttede i løbet af 2009/ af 71

25 Figur 5 Andel af aktive patienter på 12, 15,18 år og 21 år som er screenet for albunimuri pr. år År Nefropati registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Albuminuri screeningen holder sig på 63%. Dette er langt fra tilfredsstillende og screenings andelen bør stige markant næste år, da alle afdelinger nu kan vælge at bruge albumin/creatinin ratio til at screene med lokalt. Det betyder at afdelingerne ikke er afhængig af om patienterne sender urin til Glostrup, men at de lokalt kan sikre en spoturin til undersøgelsen. Der er sendt lister til alle afdelingerne med de patienter, hvor der forventes at være data på til næste år, det skulle gerne øge datakompletheden til over 80%. 25 af 71

26 Neuropati Valideret Ja År. Debuteret eller afsluttet patienter patienter Procent Screenet Screenet Aktiv patienter Aktiv hele året patienter Procent Screenet Screenet N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja Tabel 6 let af børn og unge, som er fyldt 12,15,18,21 i 2009 og som derfor burde være screenet senest i 2010 for neuropati med vibrations sans måling. Dog er undtaget dem som er nydiagnosticerede eller afsluttet i 2009/ af 71

27 Figur 6 Andel af aktive patienter som er screenet for neuropati pr. år År Neuropati registreret korrekt Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Det er klart utilfredsstillende at målet på 80% datakomplethed ikke opnås, og nu tilmed er faldende i forhold til tidligere år. Dette er alene afdelingernes ansvar, da patienterne screenes ved det ambulante besøg. Neuropati forekomsten er lav hos børn, men allerede efter år med diabetes er der mange som lider under svær neuropati. 27 af 71

28 Hba1c: Valideret Ja Debuteret eller afsluttet Korrekt målt HbA1c Procent Korrekt målt HbA1c Aktiv Aktiv hele året Korrekt målt HbA1c Procent Korrekt målt HbA1c N Nej Ja Nej Ja N Nej Ja Nej Ja All Afdeling Hillerød Århus Herning Randers Hjørring Roskilde Kolding Odense Ålborg Sønderborg Glostrup Bornholm Esbjerg Holbæk Steno Nykøbing F Næstved Viborg Solglimt Rigshospitalet Tabel 7 let som burde være screenet for HbA1c og dem som reelt er screenet pr afdeling Som det fremgår er der 830 som enten er nye eller afsluttet til en anden afdeling i løbet af året, mens der er 2171 som har været aktive på afdelingen hele året, heraf er der sendt HbA1c til Glostrup på af 71

29 Datakomplethed for indikatorer pr. afdeling 2010 Figur 7 Andel af aktive patienter, som har fået centralt målt HbA1c Afdeling Glostrup Bornholm Esbjerg Herning Hillerød Hjørring Holbæk Kolding Steno Nykøbing F Næstved Odense Randers Roskilde Sønderborg Viborg Ålborg Århus Solglimt antal patienter Ingen registrering Korrekt registrering Kommentar: Der ses fortsat forskel i datakompletheden for central målt HbA1c på landsplan. Der er stadig stor fokus på at sikre en mere ensartet høj datakomplethed afdelingerne imellem. Afdelingerne Bornholm, Herning, Hjørring, Hillerød, Holbæk, Odense, Steno, Randers og Roskilde har under 80% datakomplethed, Herning mangler dog kun to patienter for at være over 80%. Roskilde og Hillerød er de afdelinger som viser en klar forbedring i forhold til sidste år. Roskilde er øget fra 50 til 65% og Hillerød fra 65 til 75%. Solglimt og Glostrup (som er det største center) udmærker sig ved at have en datakomplethed på over 95%, hvilket viser, at det er muligt at opnå høj datakompletheden. Roskilde og Hillerød har været indkaldt til bestyrelsesmøde i løbet af året for at drøfte, hvordan man kan øge deres datakomplethed. En del af problemet er ressourcer, hvor de pågældende afdelingers ledelse ikke prioriterer, at der afsættes personale ressourcer til dette arbejde. 29 af 71