KOL-projekt Furesø. Delprojekt 2 - Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "KOL-projekt Furesø. Delprojekt 2 - Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL 2008-2009."

Transkript

1 Evalueringsrapport KOL-projekt Furesø. Delprojekt 2 - Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL Udarbejdet af Karin Gutfelt Jensen, Udviklingskonsulent Nina Vestergaard, Case manager Karina Bruun, Leder af Hjemmeplejen og Projektleder

2 Sammenfatning Indledning Beskrivelse af delprojekt 2: Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL Baggrund Formål Projektets opbygning Organisering Sammenhæng mellem sektorerne Succeskriterier Evaluering af projektet Evaluering af delprojekt Resultater Borgerkontakt Rekruttering og samarbejde Arbejdsopgaver i forbindelse med borgerne Ændring i sygdomssituation Forebyggelse af indlæggelser Undervisning og formidling Kendskab til og tilfredshed med case manager funktionen Praktiserende læger Praksissygeplejersker og lægesekretærer Kommunale samarbejdspartnere (fysioterapeuter i genoptræningscentrene, KOL-team, det forebyggende team, hjemmesygeplejersker og visitation) Borgere med KOL Udfordringer og erfaringer i projektet Diskussion og konklusion Fremtidsperspektiv...14 Bilag 1. Fra Protokol for Forløbskoordinator...16 Bilag 2. Evalueringsskema til praktiserende læger. Spørgsmål og svar Bilag 3. Evalueringsskema til praksissygeplejersker og lægesekretærer. Spørgsmål og svar...22 Bilag 4. Evalueringsskema til Furesø Kommunes hjemmepleje, visitation,...25 KOL-team og genoptræningscentre. Spørgsmål og svar Bilag 5. Evalueringsskema til borgerne. Spørgsmål og svar KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 1

3 Evaluering af KOL-projekt Furesø: Delprojekt 2. Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL Sammenfatning I perioden 1/ til 31/ afprøvede Furesø Kommune i samarbejde med Herlev Hospital ansættelse af en case manager for borgere med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom). KOL er den mest ressourcekrævende lungesygdom, blandt andet pga. af borgernes hyppige hospitalsindlæggelser og kontakter i øvrigt til sundhedsvæsenet. En case manager er en koordinerende, opsøgende og støttende person, hér en sygeplejerske, der skal medvirke til at skabe et hensigtsmæssigt og sammenhængende patientforløb gennem vurdering, behandling og observation af KOL-patienten i hjemmet. Case manageren skal desuden arbejde tværsektorielt, hvilket inddrager hospital, praktiserende læger og kommunen. Tredive borgere med KOL har deltaget i projektet, og de udtrykker, at case manageren har givet dem større tryghed og velvære. Dette har haft stor betydning for deres sygdomsforståelse og har hjulpet til at ændre deres adfærd til at være mere aktiv. Case manageren har tillige forebygget et antal KOL-relaterede hospitalsindlæggelser. Projektets tværsektorielle samarbejde og case managers koordinerende funktion har mødt udfordringer undervejs, som bla. skyldes kommunikationsbrist og uafklarede gensidige forventninger. Projektets korte aktivitetsperiode har været begrænsende for udbredelse af kendskabet til projektet og involvering af samarbejdspartnere såvel som borgere. Den korte aktivitetsperiode har endvidere gjort det vanskeligt at opnå en målbar effekt af indsatsen. Konklusivt har case manager funktionen haft en positiv effekt på borgernes sygdomstilstand. Det kan derfor anbefales, at der arbejdes videre med denne form for forebyggende indsats, men i en tilpasset form. 1. Indledning Med strukturreformen har kommunen fået et delt ansvar for den patientrettede forebyggelse sammen med regionen. Den patientrettede forebyggelse retter sig især mod de kroniske folkesygdomme. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) er én af disse sygdomme. Den patientrettede forebyggelse handler om at undgå forværring af sygdommen og af patientens livskvalitet. Det handler også om at gøre patienterne bedre i stand til at håndtere deres sygdom og livet med en kronisk sygdom. Furesø Kommune har medvirket i udviklingen af et forløbsprogram for borgere med KOL i samarbejde med Herlev Hospital. Programmet er udviklet på baggrund af Regionens forløbsprogram for KOL, Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende kronisk sygdom samt styrelsens KOLvejledning, og stemmer således overens med den foreliggende evidens på området. Der er beskrevet en opgave- og ansvarsfordeling mellem kommune, hospital og praktiserende læge. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 2

4 Programmets enkeltdele er/er ved at blive implementeret i kommunen og på hospitalet. Den store udfordring ligger imidlertid i organiseringen. KOL-patienter er i lighed med andre patienter med kroniske sygdomme ofte i kontakt med mange dele af sundhedsvæsenet og ofte på samme tid (figur 1). Det skal tilstræbes, at der er sammenhæng i patientens forløb i såvel kommune som på tværs af sektorerne, samt at de svageste patienter støttes. Hvorledes dette organiseres er ikke afdækket i det beskrevne Praktiserende Borger med KOL har kontakt med f.eks. forløbsprogram. Der ses således behov for at udvikle en koordinerende funktion (case læge manager/forløbskoordinator). *Private speciale Hjemmepleje Visitation Ambulatorier Hospital Genoptræning Rehabilitering læger *Fysioterapi Ergoterapi Overblik Case Kontinuitet Genoptræning Indkøbs-og madservice Iværksættelse Støtte Kreativitet Manager -livskvalitet -nytænkning og sammenhæng *Alternative behandlere Figur 1. Eksempel på kontaktforløb, som en borger med KOL kan have. På den baggrund startede Furesø Kommune i efteråret 2007 KOL-projekt Furesø. Projektet er opbygget af to delprojekter af forskellig varighed og indhold. Det overordnede formål er at etablere tilbud om rehabilitering til borgere med KOL i Furesø Kommune (delprojekt 1) og at sikre et sammenhængende patientforløb for borgerne (delprojekt 2). Denne rapport evaluerer delprojekt 2, og omhandler funktionen som case manager for borgere med KOL. 2. Beskrivelse af delprojekt 2: Case manager på Herlev Hospital/Furesø Kommune for borgere med KOL 2.0. Baggrund KOL er den lungesygdom, der er mest ressourcekrævende. Typisk for sygdommen er hyppige indlæggelseskrævende akutte forværringer (exacerbationer) på grund af tilstødende infektioner med betydelig nedsat almen funktion som følge. Disse er hyppigst om efteråret og vinteren, hvor KOL patienter udgør % af samtlige akutte indlæggelser på medicinske afdelinger. Erfaringer fra sygehusene viser, at Udgående hospital til patienter med KOL kan nedsætte antallet af indlæggelsesdage. Udgående hospital består af hurtig udskrivelse fra hospitalet efter indlæggelse med akut exacerbation til gengæld for opfølgende hjemmebesøg af specialsygeplejerske til KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 3

5 videre behandling og observation. Det forventedes, at lignende hjemmebesøg af en case manager kan forebygge indlæggelser. Delprojekt 2 var et samarbejde mellem Furesø Kommune, Herlev Hospitals lungeafdeling og kommunens praktiserende læger. Projektet var berammet til 1 år med start den 1. april 2008, og blev samfinancieret af Region Hovedstaden og Furesø Kommune Formål Det overordnede formål for delprojekt 2 var at afprøve en case manager-funktion for KOL-patienter med henblik på at skabe hensigtsmæssige og sammenhængende patientforløb. Dette skulle ske gennem case managerens vurdering, behandling og observation i hjemmet, og undervisning af relevante faggrupper i primær sektor. 2.2 Projektets opbygning Organisering Projektstyring Projektgruppen bestod af repræsentanter fra kommune og hospital, og refererede til styregruppen for KOL-projekt Furesø. Målgruppe Projektet var rettet mod borgere med KOL, der havde særlige behov og var bosiddende i Værløseområdet. Den geografiske afgrænsning indenfor Furesø Kommune skyldtes, at kun borgere bosiddende i det tidligere Værløse Kommune er tilknyttet Herlev Hospital. Det skønnedes, at der i Værløse-området var borgere med KOL, der kunne være egnede til denne intervention. Inklusionskriterier Kriterierne for inklusion var én eller flere af følgende: - Hyppig kontakt til sundhedsvæsenet - Betydelig nedsat lungefunktion - Socialt hæmmet af sygdom (isolation) - Complianceproblemer - Modtager iltbehandling - Patienter indlagt med opblussen i KOL Rekruttering KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 4

6 Patienterne rekrutteredes via praktiserende læge, hjemmepleje samt KOL-team i Furesø Kommune. Derudover skulle case manager rekruttere patienter på Herlev Hospital. Case manager-funktionen (Bilag 1 for detaljeret beskrivelse) Case manageren var ansat i en kombinationsstilling med udgangspunkt i Herlev Hospitals afdeling J. Stillingen var delt således, at 18,5 timer/uge var afsat til den udkørende specialistfunktionen case manager for KOL-patienter, og 18,5 timer/uge var afsat til arbejde i afdelingen. Case manager funktionen var delt mellem Furesø Kommune og Herlev Hospital. Case manageren skulle opspore og støtte patienter fra Furesø Kommune (Værløse) under indlæggelse på Herlev Hospital. Ved hjemmebesøg skulle case manageren foretage målinger af funktionsniveau, gennemgå og vurdere medicinering, behov for rehabilitering, samt patientens sociale situation (inklusive mestringsstrategi). Til dette blev bla. anvendt CCQ-test (Clinical COPD Questionnair, egen opfattelse af sygdomssituation) og dyspnoeskala (Borg-skala, MRC). Case manageren kunne henvise til såvel hospitalets som kommunens tilbud. To dage ugentlig havde case manageren telefontid Sammenhæng mellem sektorerne Sammenhæng mellem sektorerne søgtes opnået ved, at case manageren: Udviklede et samarbejde mellem case manager, Furesø Kommune, almen praksis og Herlev Hospitals lungeafdeling. Underviste relevante faggrupper i den primære sundhedssektor. Opsøgte almen praksis i Værløse Bistod kommunens KOL-team Fremmede vidensdeling og bevidstheden om aktørernes opgaver og arbejdsformer Succeskriterier Der blev opstillet to succeskriterier: 50 deltagere (grundlag anslået til 150 borgere) Kendskab og tilfredshed hos samarbejdspartnere (spørgeskemaer) Evaluering af projektet Projektet evalueredes på baggrund af succeskriterierne, antal henvisninger fra praktiserende læger, hjemmepleje, KOL-team og afdeling J Herlev Hospital, samt antal telefoniske henvendelser fra borgerne. Desuden via monitorering af indlæggelser, borgernes livskvalitet, kontakter med sundhedsvæsenet, lungefunktion og antal exacerbationer. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 5

7 3. Evaluering af delprojekt Resultater Borgerkontakt En væsentlig del af case manager funktionen var kontakten til borgere med KOL i form af hjemmebesøg, telefonkonsultationer og akuttelefon-assistance. I alt var case manageren i kontakt med 30 borgere, hvoraf kontakten til tre borgere alene var telefonisk. Seks borgere døde undervejs, heraf døde fire før de indgik i et egentligt forløb. Case manageren aflagde i alt 100 hjemmebesøg. Antallet af besøg hos den enkelte borger varierede fra 2 til 18. Besøgstiden varierede fra ½ time til to timer. Antallet af telefoniske kontakter med borgerne varierede fra 2 til 19, og samtaletiden fra fem minutter til ½ time. Der var ca. ti akutte telefonopkald, og de drejede sig alle om lufthunger og følgende angst/panik. Case managerens opgaver var her først og fremmest at skabe tryghed og få borgeren til at trække vejret roligt. Efterfølgende opsøgtes borgeren hurtigst muligt. Ifølge en borger forhindrede denne kontakt et 112 kald eller lægevagt Rekruttering og samarbejde Borgerne blev rekrutteret tværsektorielt (figur 2). Case manageren rekrutterede selv ved at opsøge kommunens visitation, KOL-sygeplejersker, genoptræning og plejecentre, samt via praktiserende læger og besøg på hospitalsafdelingen. I alt blev seks borgere opsporet ad denne vej. Derudover blev borgere henvist fra hhv. Herlev Hospitals lungemedicinsk afdeling (seks borgere), praktiserende læger (tre borgere), kommunens genoptræning (fem borgere) og visitationen (syv borgere). Ni borgere henvendte sig selv for at blive tilknyttet case manager. Dette skete som følge af et informationsbrev til borgere, der tidligere havde deltaget i kommunens rehabilitering. I rekrutteringen har der været sammenfald af henviste borgere fra de forskellige aktører. Det samlede antal borgere, der har været tilknyttet projektet, udgør 30 personer. Udover det tværsektorielle samarbejde, som involverede kommune, praktiserende læger og hospital, viste der sig andre samarbejdspartnere og interessenter undervejs. Disse var Gentofte Hospital og Hillerød Hospital, hvor Furesø-borgere var tilknyttet lungeafdelingerne, Herlev Hospitals fysioterapi, privatpraktiserende speciallæger, pleje- og genoptræningscenter Lillevang i Farum, medicinalfirmaer, Dansk Lungeforening, andre etablerede KOL og rehabiliterings virksomheder m.fl. Disse kontakter gav en ekstra mulighed for vidensdeling og en erkendelse af, at case manager funktionen må koordinere indsatser med flere samarbejdspartnere end først antaget Arbejdsopgaver i forbindelse med borgerne Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger om Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 2008 var opgaverne ved hjemmebesøg og telefonisk kontakt bl.a. (figur 3): KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 6

8 Opfølgning af igangsat behandling. Ved alle besøg måltes saturation (iltmætning), puls og ofte blodtryk. Effekt, compliance og relevante værdimålinger. Udarbejdelse af handleplaner. Hjælp til fastholdelse af behandling/mål, følge patient under indlæggelse. Hjælp til korrekt vejrtrækning. Vurdering af tilstand. Stillingtagen til medicinændringer eller -status, indlæggelse eller andre tiltag pga. forværret tilstand eller bedring. Problem- og behovsafklaring. Kontakt eller henvisning til hospital. Figur 2. Fordeling af henvisninger til projektet fra aktørerne. Omsorg og rummelighed. Opbygge tillid og mod. Afklaring og fokus på angst og tryghed. Coping-strategier, også for pårørende. Hvordan indrettes hverdagen, så der opnås størst mulig livskvalitet. Undervisning, forebyggelse og vejledning til borger og pårørende. Rygning, ernæring, motion, psykosociale barrierer, medicin / behandling, respirationsteknik, KOL-sygdom, motivation og livsstil. Inddragelse af andre lidelser/sygdomme. Henvisning til lungemedicinsk afdeling, genoptræning, egen læge mv. Case manager vurderede, at den telefoniske konsultation var mulig, fordi borgeren var tryg ved case managerens kompetence efter tidligere besøg i hjemmet. Hjemmebesøgene vurderes til at have haft en stor effekt på den enkelte borgers tryghed og velvære samt handlekompetence i forhold til egen sygdom. Borgerne udtrykte i forbindelse med hjemmebesøgene bla.: KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 7

9 - God støtte til lungesygdom og medicin, samt at få forklaring på praktiske og sygdomsspørgsmål. - Færre småopkald til egen læge. - Oplevelse af ændret positiv aktiv adfærd. - Godt at koordinator selv henvender sig. Figur 3. Eksempler på emner og handlinger, som var temaer for besøg og telefonkonsultationer, samt hvor hyppigt de blev udført. - En hjælp til vægttab - medicinadministration motion rygestop - En hjælp til at anskaffe hjælpemidler. Case manager giver opmuntring og planlægning af hverdagen. - Glæde over personlig rådgivning og vejledning uden tidspres. - Samtaler om døden førte til at tale med familien om døden. - Mindre angst for at skulle blive forpustet, og derfor mere mod til at være aktiv. Specielt tre borgere med hjemmeilt gav udtryk for mindre angst og mere lyst til dagen i morgen. Tre ægtefæller til borgere med KOL udtrykte oplevelse af aflastning, frihed og reduceret latent angst, hvilket kan tolkes som øget livskvalitet. Henvisninger fra case manager blev ofte viderebragt telefonisk eller via til genoptræning og lungemedicinsk ambulatorium. Disse henvisningerne var for borgere, der allerede havde haft kontakt med genoptræning eller lungemedicinsk afdeling. Case manageren sendte to henvisninger til genoptræning, og yderligere to henvisninger blev lavet i samarbejde med praktiserende læge til KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 8

10 genoptræning. Case manageren klædte borgeren på til selv at foretage telefoniske aftaler i forbindelse med henvisninger til egen læge, speciallæger og fysioterapeuter Ændring i sygdomssituation CCQ-skemaer (egen opfattelse af sygdomssituation) blev udfyldt ved første og sidste besøg. Seksten skemaer opfyldte kriterierne for de to besøg, mens 14 borgere ikke havde fået udfyldt skemaet eller dele deraf. Dette skyldtes sen inklusion i projektet, dødsfald eller at borgerkontakten alene var telefonisk. Besvarelserne viste en tendens til, at borgerne følte øget tryghed og udholdenhed. Generelt udtrykte borgerne, at de havde mindre åndenød i hvile, mindre bekymring for at blive forkølet eller at vejrtrækning skulle blive værre, samt mindre nedtrykthed pga. vejrtrækningsproblemer. Ved hvert besøg blev der lavet en vurdering af vejrtrækning (Borg-skema) og udholdenhed (MRCskema). Når borgerkontakten var telefonisk blev vejrtrækningen vurderet ud fra borgerens vejrtrækningslyd og evne til at tale længere sætninger med mindre lufthunger. Vejrtrækningsvurderingen viste tendens til en smule mindre vejrtrækningsbesvær. Vurderingen af borgernes udholdenhed viste ingen større ændringer. Enkelte borgere oplevede dog, at de skulle stoppe op lidt mindre for at få luft. En borger udtrykte en forbedring ved, at vedkommende nu skulle presse sig selv fysisk før egentlig vejrtrækningsbesvær satte ind Forebyggelse af indlæggelser I projektperioden blev syv borgere indlagt som følge af KOL, mens mindst seks indlæggelser blev undgået som følge af case manager funktionen. Den tætte kontakt mellem case manageren og borgeren har givet mulighed for sundhedsfremmende tiltag, en hurtigere indsats over for forværret tilstand, samt mulighed for at igangsætte behandlingen i hjemmet. Dette har betydet, at borgerne både klinisk og gennem egen oplevelse har vist bedring, fysisk såvel som psykisk Undervisning og formidling Case manageren underviste nogle af kommunens social- og sundhedshjælpere i forbindelse med egne besøg. Derudover fik to pleje-/genoptræningscentre undervisning i KOL, observationer, behandlinger samt rygning. Tidsbegrænsning og opgavetyngde medførte, at andre personalegrupper ikke fik tilbud om undervisning. Case manageren formidlede desuden viden om hhv. KOL og case manager-projektet ved en KOL-cafe for borgere, samt ved et møde om behandlingstilbud for KOLpatienter i Furesø kommune for praktiserende læger, kommunens KOL- sygeplejersker m.fl. 3.2 Kendskab til og tilfredshed med case manager funktionen For at få viden om kendskabet til og tilfredsheden med case manager funktionen er der udsendt spørgeskemaer til følgende interessent-grupper: praktiserende læger, lægesekretærer og praksissygeplejersker i Værløse fysioterapeuter i genoptræningscentrene, KOL-team, det forebyggende team, hjemmesygeplejersker og visitation (kommunale medarbejdere) borgere KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 9

11 Spørgeskemaerne til samarbejdspartnerne (lægepraksis og kommunale medarbejdere, bilag 2-4) har fokus på viden om case manager-funktionen samarbejdshyppighed og tilfredshed udviklingsmuligheder Spørgeskemaerne til de deltagende borgere (bilag 5) har især fokus på oplevelsen af sygdommen oplevelsen af dagligdagen sammenhænge i patientforløbet Svarprocenten for de enkelte interessent-grupper varierede fra 25 % til 73 %. De kommunale samarbejdspartnere havde den laveste svarprocent, mens hhv. de praktiserende læger og borgerne havde den højeste Praktiserende læger Se bilag 2 for detaljerede besvarelser. Otte ud af 11 praktiserende læger besvarede spørgeskemaet. Alle læger svarede, at de kendte til muligheden for at henvise til case manager. To af de otte læger har benyttet sig af case manager funktionen og har besvaret spørgeskemaet fuldt ud. Af de seks læger, der ikke benyttede sig af case manager funktionen, svarede én læge Desværre ingen patienter med og én svarede Jeg har haft en længere periode uden KOL-problemer i relation til hospital/hjemmepleje og mig selv. De øvrige begrundede ikke, hvorfor de ikke benyttede sig af funktionen. Overordnet svarede de to læger, der benyttede sig af case manageren, at kontakten mellem læge og case manager havde været god. Spørgsmålene om case manager funktionen forbedrede den tværsektorielle kommunikation og det sammenhængende patiententforløb besvaredes positivt af den ene læge, mens den anden læge mente, at patientantal og projektperiode ikke var tilstrækkelig til at kunne vurdere dette. Tre læger vurderede, at sammenhængen mellem kommune, hospital og praksis kan forbedres, og at dette kan ske gennem indførsel af fælles elektronisk kommunikation og fælles undervisning af praksis og kommunale og hospitalsansatte behandlere. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 10

12 Praksissygeplejersker og lægesekretærer Se bilag 3 for detaljerede besvarelser. Tre ud af 11 evalueringsskemaer er besvarede. De tre praksissygeplejersker og lægesekretærer svarede, at de kendte til case manager funktionen. Én havde henvist patienter til case manageren, og i et tilfælde havde case manageren i kontakt personalet om en patient Kommunale samarbejdspartnere (fysioterapeuter i genoptræningscentrene, KOL-team, det forebyggende team, hjemmesygeplejersker og visitation) Se bilag 4 for detaljerede besvarelser. Ti ud af 40 evalueringsskemaer blev besvarede. Otte medarbejdere svarede, at de kendte til case manager-funktionen (20 %), heraf havde to henvist borgere til case manageren. Case manageren havde kontaktet tre medarbejdere vedrørende en borger. De øvrige spørgsmål blev besvaret af 3-4 medarbejdere. En medarbejder mente, at funktionen havde givet en bedre tværsektoriel kontakt og et sammenhængende patientforløb. De øvrige vurderede, at projektet var præget af kommunikative vanskeligheder og uafklarede gensidige forventninger, som medførte, at det tværsektorielle samarbejde ikke fungerede godt. Blandt andet nævntes, at det tog lang tid at sprede viden om projektets eksistens blandt hjemmesygeplejerskerne. Medarbejderne mente, at en case manager funktion er vigtig for et sammenhængende patientforløb og trygge patienter. Funktionen har sin styrke i ordinationsmuligheden, den korte kommandovej, og den udredende funktion i hjemmet. Dette skaber blandt andet kontakt til borgere, der af forskellige årsager har svært ved at søge læge. Besvarelserne pegede på, at samarbejdet mellem kommune, hospital og praksis kan forbedres gennem en bedre dialog og kommunikation generelt. Forløbskoordinatoren bør være synlig over for medarbejderne i hjemmeplejen, bl.a. ved at besøge sygeplejerskerne i kontortiden. Der bør være flere fælles møder og planlægning af samarbejdet mellem kommune og hospital. Derudover bør alle samarbejdspartnere undervises løbende i tidlig opsporing, udredning og rehabilitering Borgere med KOL (Se bilag 5 for detaljerede besvarelser) Nitten ud af 26 evalueringsskemaer er besvarede. Spørgeskemaet er delt op i tre sektioner: oplevelser ved indlæggelse KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 11

13 oplevelser i hjemmet holdning til/forbedring af case manager funktionen og sundhedsvæsenet Ti af borgerne var hospitalsindlagt på grund af lungesygdom i projektperioden. Seks af de ti borgere fik kendskab til case manager funktionen under indlæggelsen. Halvdelen havde kontakt til kommunen vedrørende hjemmehjælp eller sygepleje inden de blev udskrevet. Seks af borgerne var utrygge ved udskrivning fra hospitalet, men vidste, hvor de kunne henvende sig med spørgsmål om sygdom, pleje mv. efter udskrivning. I hjemmet oplevede de fleste, at de var trygge i forhold til at få hjælp til sygdommen. De vidste, hvor de kunne henvende sig med spørgsmål. I den forbindelse var case manageren den aktør, som de fleste borgere nævnte som kontaktperson. Borgerne betegnede kontakten med case manager som god og funktionel, og beskrev den især med ordene tryghed, støtte, information og hjælp. Borgerne oplevede at de fik en bedre forståelse for deres sygdomsforløb og medicinering, og blev hjulpet i gang med at ændre livsstilsvaner. Tryghed er også det vigtigste ord i forbindelse med beskrivelsen af det positive ved case manager funktionen. Trygheden er relateret til det at være tilknyttet en person med specialviden, som kan kontaktes akut. Overordnet svarede borgerne, at de var tilfredse med case manager og sundhedsvæsenet indsats. 4. Udfordringer og erfaringer i projektet I startfasen blev der afholdt møder mellem kommune og hospital med henblik på definition af og forståelsesramme omkring opgaven, samt beskrivelse af case manager funktionen. Alt tog udgangspunkt i det overordnede formål: At udvikle og afprøve funktionen som case manager. Dette var et konstruktivt forløb med interessante diskussioner og afklaringsspørgsmål. Ved ansættelsen af case manageren var opfattelsen, at forventningerne til stillingen var gensidigt afstemt mellem kommune og hospital. Dette blev hurtigt sat på prøve, da case manageren havde to stillinger i projektet. Case manageren skulle gebærde sig i et krydsfelt af adskilte arbejdsområder, der var således ikke særligt fokus på KOL-projektet i hospitalsansættelsen. Case manageren kunne derfor ikke rekruttere og følge op på indlagte Furesø-borgere, når hun fungerede som sygeplejerske på hospitalet. Case managerens begrænsede arbejdstid, projektets varighed og uklare kommunikationsveje var temaer, der gav udfordringer i projektet. Projektet har givet god mulighed for at have fokus på borgere med kronisk sygdom. Der er i projektperioden skabt erfaringer med, hvordan en fast kontaktperson kan give øget tryghed og handlekompetence hos kronisk syge borgere. Dette har givet erfaring i forhold til en lignende fremtidig funktion, samt til hvilke udfordringer der bliver i forbindelse med den organisationsmæssige placering af funktionen. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 12

14 5. Diskussion og konklusion Evaluering af kendskab til og tilfredshed med case manager funktionen Kendskab og tilfredshed hos samarbejdspartnere udgør projektets ene succeskriterium, og er undersøgt gennem spørgeskemaer. Antallet af returnerede og fuldt besvarede skemaer er så få, at det er uhensigtsmæssigt at lave en generel konklusion for disse evalueringspunkter. Det kan dog specifikt konkluderes, at projektets borgerrettede del har haft en positiv effekt på borgerens oplevelse af egen sygdom, mens projektets tværsektorielle del har været præget af uafklarede gensidige forventninger og en ringe grad af kommunikation. To ud af 11 praktiserende læger har henvist i alt tre patienter, hvilket må betragtes som lav deltagelse i projektet af denne sektor. Besvarelserne (otte ud af elleve læger svarede) viser dog, at kendskabet til projektet har været godt blandt de praktiserende læger. Besvarelsesprocenten hos de kommunale medarbejdere var 25 %, og det er derfor vanskeligt at vurdere, hvor godt kendskabet til projektet var internt i kommunen. Tilfredsheden omkring samarbejde med case manager udtrykkes af blot et par medarbejdere, der overordnet udtrykker lav tilfredshed. Den lave tilfredshed bunder bla. i forskellige forventninger til case manager funktionen, hvilket har præget det tværfaglige samarbejde og den koordinerende funktion. Case manager funktionens positive effekt kommer til udtryk både i case managers resultater og i udsagnene fra borgerne. Borgerne udtrykker, at case manager gav dem tryghed, bla. fordi de lærte om sygdomsforløbet og fordi der var en person, de kunne kontakte når som helst. Dette har ført til øget livskvalitet og færre indlæggelser. Også enkelte pårørende gav udtryk for øget livskvalitet. Hvor mange indlæggelser der reelt er undgået, er svært at fastslå. Case manager vurderer, at den øgede handlekompetence hos borgerne har forebygget flere indlæggelser end de registrerede. En længere projektperiode med flere borgere vil formentlig kunne danne et statistisk grundlag for sådanne opgørelser. Evaluering af borgerdeltagelse Succeskriteriet for borgerdeltagelse er sat til 50 personer, hvilket ikke er opnået i projektperioden (30 borgere blev inkluderet). Dette skal dog ses i lyset af, at projektstart blev forsinket blandt andet pga. sygeplejerskestrejke i foråret 2008, og at case manager funktionen i hospitalsregi var ændret til en sygeplejerskefunktion uden fokus på KOL-projektet. En længere projektperiode ville sandsynligvis øge deltagerantallet både gennem case managers egen rekruttering og gennem større tilmelding til projektet af samarbejdspartnerne. En generel udfordring ved nye sundhedstiltag er at få spredt budskabet til alle interessenter og få skabt interesse for aktiv deltagelse. Ved kortvarige projekter som dette, vil varigheden af etableringsfasen være en væsentlig faktor for, hvorvidt succeskriterier og mål bliver nået. Konklusion KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 13

15 Konklusivt har case manageren haft en positiv effekt på borgernes sygdomstilstand. Projektet korte varighed, uafklarede gensidige forventninger og kommunikationsbrist har været begrænsende for aktørernes engagement, inklusion af borgere og sikring af det sammenhængende patientforløb. 6. Fremtidsperspektiv Tankegangen omkring case manager funktionen bør fortsættes, eventuelt med inklusion af flere typer af komplekse og kronisk syge borgere. Funktionen er aktuel, da den afspejler et behov om levering af sundhedsydelser og kvalitet: Et øget antal borgere er komplekse medicinske patienter med mange behandlingstilbud og sundhedsfaglige kontakter. Mere behandling og sygepleje lægges i primær regi accelererede patientforløb og mere ambulant behandling. Funktionen koordinerer den samlede sundhedsfaglige indsats. Den faglige vidensdeling og det tværsektorielle samarbejde fremmes. Borgernes subjektive behov dækkes og deres livskvalitet øges. Den sygeplejefaglige indsats øges i behandling, ordinations - og henvisningsret i samarbejde med speciallæger og praktiserende læger. Der er mulig besparelse af sundhedsydelser på sigt, når den komplekse patient / kroniske borger og pårørende får personlig støtte og undervisning i egen sygdom / lidelse og dermed øget handlekompetence i forhold til egenomsorg. Funktionen fordrer en sygeplejerske med bred klinisk viden og erfaring, samt specialuddannelse i forebyggelse, sundhedsfremme og sundhedspædagogik / kommunikation. Endvidere en person, der har viden om social- og sundhedsområder tværsektorielt. Case manager funktionen kan tænkes implementeret på forskellig vis: Én mulighed er at forankre funktionen i en hospitalsafdeling, hvor en specialesygeplejerske varetager en udekørende funktion og samarbejde svarende til Det udekørende hospital. Fra projektleders side anbefales en case manager funktion, der indtænkes i den allerede eksisterende hjemmesygepleje, og varetages af en eller flere sygeplejersker, der har øje for de kroniske syge borgere. I Hjemmeplejen er der et tæt samarbejde med visitation og dermed hospital, samt en god kontakt til de praktiserende læger. Der vil i hjemmeplejen være gode muligheder for at opspore borgerne tidligt, idet visitationen møder borgerne under indlæggelse og forebyggende hjemmebesøg. Sygeplejerskerne har deres daglige gang i hjemmehjælpsgrupperne, hvilket gør at de har mulighed for tæt at følge de borgere, som får hjemmehjælp. I beskrivelsen af funktionen skal der tages højde for de erfaringer, der er gjort i dette projekt. Eksempelvis skal der laves klare definitioner af samarbejdsrelationerne med tværfaglige samarbejdspartnere og af stillingens kompetencer. Som udgangspunkt ligger der ingen ledelse i stillingen og det kan give udfordringer i forhold til samarbejdspartneres "respekt" for funktionen. Funktionen KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 14

16 skal komme borgeren til gode og give mening for borgeren - og gerne forhindre genindlæggelser og samtidig give et sammenhængende forløb for borgeren - så et forarbejde, der afdækker og definerer arbejdsopgaver og kompetencer i et tæt samarbejde med øvrige samarbejdspartnere omkring borgeren er grundlæggende for en velfungerende case manager funktion. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 15

17 Bilag 1. Fra Protokol for Forløbskoordinator Med. Endokrinologisk afd.j106 Herlev Hospital og Furesø Kommune Formål Formålet med projektet er at give KOL patienter i Furesø kommune det fagligt mest hensigtsmæssige patientforløb og dermed forbedre livskvaliteten for de pågældende patienter, samt at forebygge unødige indlæggelser. Dette søges opnået ved, at patienter med KOL, der har særlige behov (svær til meget svær KOL (= grad 3-4 GOLD), hyppige indlæggelser, ressourcesvag, flere diagnoser mv.) tilknyttes en case manager. Afhængig af patientens situation vil CM sammen med patient, læge og pårørende lave handlingsplaner for behandling/udskrivelse samt rehabilitering og visitere/henvise til de relevante tilbud. Såfremt patienten er indlagt består opgaven i at behandle den stabile KOL-patient i hjemmet så hurtigt tilstanden hos den enkelte patient tillader det, dvs. at udskrive dem hurtigere mod samtidig at lade CM besøge patienten i hjemmet og sørge for opfølgning af den medicinske behandling, som er påbegyndt på afdelingen under indlæggelsen. Ved patienter der henvises fra læge, hjemmesygepleje eller KOL-team, består opgaven i at behandle den dårligt regulerede eller meget dårlige/svage patient i hjemmet samt opfølgning med henblik på at undgå indlæggelse, unødig iltbehandling mv. CM sørger desuden for at understøtte borgernes egenomsorg og deltagelse i eget forløb. Det hensigtsmæssige patientforløb skal også opnås ved at skabe sammenhæng mellem sektorerne. Dette skal ske ved, at CM har et tæt samarbejde med Furesø Kommune inklusiv de praktiserende læger samt Herlev Hospitals lungeafdeling. CM skal dels undervise udvalgt personale fra hjemmeplejen i håndtering af KOL patienter, dels besøge praktiserende læger fra Furesø Kommune samt bistå kommunens KOL-team. Registrering Patienter til case manager registreres under JB106 i GS!åben med journaladresse hos iltsygeplejersken J106 stue 10 og i lungedatabasen. Forløb ved indlæggelse Patienter der opspores under indlæggelse på hospitalet tilknyttes CM, der sammen med den ansvarlige læge, patient og pårørende laver en udskrivelsesplan, der også forholder sig til fortsat behandling, behov for rehabilitering, hjemmepleje mv. CM tager kontakt til kommunen og til praktiserende læge. Der søges aftalt tid for hjemmebesøg inden for 2 dage efter udskrivelsen. Forløb ved opsporing i eget hjem Borgere med svær til meget svær KOL, der er dårligt regulerede, har flere diagnoser eller har få ressourcer kan henvises til CM fra praktiserende læge eller kommunens hjemmepleje. CM kontakter borgeren og foretager hjemmebesøg. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 16

18 Forløb for hjemmebesøg Ved besøgene måles puls, tp, BT, SAT, dyspnoe score MRC skala, BMI og LFU. Patientens medicin gennemgås, og det vurderes, om den medicinske behandling er sufficient eller, om der skal ændres på medicineringen, om patienten kan forblive i eget hjem eller skal gen/indlægges via afd. J s bagvagt / praktiserende læge. Patientens sociale situation vurderes, og der tages eventuelt kontakt til egen læge eller hjemmesygeplejen. Behov for rehabilitering vurderes løbende, og CM kan visitere til såvel hospitalets som kommunens tilbud evt. i samråd med kommunens KOL-team. Tid til næste hjemmebesøg aftales ad hoc. Ad hoc hjemmebesøg søges afsluttet inden for 10 dage. Der kan herpå genoptages på foranledning af patient, pårørende, hjemmepleje, praktiserende læge eller afdeling via hotline. Der tales med patient og pårørende efter individuel vurdering om: Ryge-stop Sygdomslære og mestring Medicin-administration Ernæring Motion Rehabilitering HOT-LINE funktionen CM har ansvaret for varetagelsen af Hotline funktionen. Det vil sige besvarelse af indkommende opkald, følge op på opkald fra dagen før for at sikre patientens velbefindende, og eventuelt aftale nye hjemmebesøg. Hotline administreres af lungesygeplejersken i et nærmere aftalt tidsrum. Undervisning i Furesø Kommune CM skal på sigt varetage undervisning af udvalgt personale fra hjemmeplejen i Furesø Kommune med henblik på at skabe sammenhæng i patientforløbet samt den mest hensigtsmæssige pleje og omsorg for patienten, som understøtter patientens egen omsorg. Derudover undervisning/supervision af kommunens KOL-team (hjemmesygeplejersker og terapeuter). Samarbejde med Furesø Kommune Faste møder med kommunens KOL-team (gerne med deltagelse af andre personaler fra afdeling J). Ad hoc møder med visitation mv. Team og visitation kan henvise til CM. Samarbejde med praktiserende læger Besøgsrunde hos de praktiserende læger som indledning og reklame for funktionen. Evt. undervisning af praksispersonale? Der tilstræbes, at CM får adgang til lægens akutnummer mhp. et smidigt KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 17

19 og effektivt samarbejde og kommunikation. Lægen har også adgang til CM s hotlinenr., og kan henvise patienter. Case managers beføjelser CM har ansvar for, hjemme hos patienten, at undersøge og vurdere patientens respiratoriske tilstand, optage journal, opstarte/ordinere medicin relateret til KOL i samråd med egen læge eller afdeling J s bagvagt, samt at vurdere om patienten kan forblive i eget hjem eller skal indlægges til vurdering af læge ligeledes i samråd afdeling J s bagvagt. Der foreligger uddelegeret ordinationsret tilpasset den enkelte sygeplejerske. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 18

20 Bilag 2. Evalueringsskema til praktiserende læger. Spørgsmål og svar. 1. Kender du til muligheden for at henvise patienter med KOL til en case manager? Ja 8 Nej 0 2. Har du henvist patienter til case manager? Ja 2 Nej 6 3. Hvis ja, udfra hvilket henvisningskriterium? (sæt evt. flere krydser) Hyppig kontakt til sundhedsvæsenet 0 Betydelig nedsat lungefunktion 2 Complianceproblemer 2 Er i iltbehandling 0 Psykosociale problemstillinger 1 Andet: 0 4. Havde kontakten til case manager den forventede effekt? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 2 Rigtig meget 0 Kommentarer: - Mindre henvendelser her efter henvisning til jer. 5. Hvordan har det været at komme i kontakt med case manager? Svært 0 Lidt svært 0 Middel 1 Nemt 1 Rigtig nemt 0 KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 19

21 6. Hvordan vil du vurdere selve kontakten med case manager? Meget dårlig 0 Dårlig 0 Middel 0 God 2 Rigtig god 0 7. Har case manager kontaktet dig om en patient? Ja 2 Nej 4 8. Hvis ja, hvordan vurderer du kontakten med case manager i den forbindelse? Meget dårlig 0 Dårlig 0 Middel 0 God 1 Rigtig god 1 9. Oplever du, at case manager-funktionen har forbedret kontakten til og sammenhængen med sekundær sektor? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 1 Meget 0 Rigtig meget 0 Kommentarer: - For få patienter til at give reel vurdering. 10. Oplever du, at case manager-funktionen har forbedret kontakten til og sammenhængen med kommunen? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 1 KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 20

22 Rigtig meget Vurderer du, at borgeren qua case manager har fået et mere sammenhængende patientforløb? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 1 Rigtig meget 0 Kommentarer: - For kort forløb og for få patienter til at vurdere dette. 12. Vurderer du, at patienten qua case manager har fået et mere sammenhængende patientforløb? - Igen er forløbene meget kortvarige at vurdere ud fra. Men det er min overbevisning, at forløbene blev mere sammenhængende. 13. Hvad vurderer du, er det bedste ved funktionen som case manager? - Åbner for muligheder terapeutisk hos patienter, jeg selv er gået i stå med. - Jeg har haft en længere periode uden KOL-problemer i relation til hospital/hjemmepleje og mig selv. Det er grunden til at jeg ikke har nogen personlig erfaring med koordinatoren. - En mere samlet behandling af pt. Pt. føler sig mere trygge. 14. Hvad kunne efter din mening forbedre sammenhængen mellem kommune, hospital og praksis? - Elektronisk kommunikation vil lette kontakten og dermed gøre sammenhængen mere sandsynlig. - Fælles undervisning af hele praksis (læge og personale) sammen med kommunale og hospitalsansatte behandlere. Sammenhængende patientforløb opnås først når alle 3 parter føler et fælles ejerskab for behandlingen. - EDI-kommunikation. - Desværre ingen patienter med. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 21

23 Bilag 3. Evalueringsskema til praksissygeplejersker og lægesekretærer. Spørgsmål og svar. 1. Kender du til muligheden for at henvise patienter med KOL til en case manager? Ja 3 Nej 0 2. Har du henvist patienter til case manager? Ja 0 Nej 2 3. Hvis ja, udfra hvilket henvisningskriterium? (sæt evt. flere krydser) Hyppig kontakt til sundhedsvæsenet 0 Betydelig nedsat lungefunktion 0 Complianceproblemer 0 Er i iltbehandling 0 Psykosociale problemstillinger 0 Andet: 0 4. Havde kontakten til case manager den forventede effekt? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 0 Rigtig meget 0 5. Hvordan har det været at komme i kontakt med case manager? Svært 0 Lidt svært 0 Middel 0 Nemt 0 Rigtig nemt 0 KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 22

24 6. Hvordan vil du vurdere selve kontakten med case manager? Meget dårlig 0 Dårlig 0 Middel 0 God 0 Rigtig god 0 7. Har case manager kontaktet dig om en patient? Ja 1 Nej 1 8. Hvis ja, hvordan vurderer du kontakten med case manager i den forbindelse? Meget dårlig 0 Dårlig 0 Middel 0 God 1 Rigtig god 0 Kommentar: Jeg vil meget gerne kontaktes af en case manager mhp hvordan vi får et samarbejde op at stå - har arbejdet meget med KOL-patienter i den akutte fase på lungeafd + skadestuen mm. 9. Oplever du, at case manager-funktionen har forbedret kontakten til og sammenhængen med sekundær sektor? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 0 Rigtig meget Oplever du, at case manager-funktionen har forbedret kontakten til og sammenhængen med kommunen? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 0 KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 23

25 Rigtig meget Vurderer du, at borgeren qua case manager har fået et mere sammenhængende patientforløb? Slet ikke 0 Meget lidt 0 Lidt 0 Meget 0 Rigtig meget 0 KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 24

26 Bilag 4. Evalueringsskema til Furesø Kommunes hjemmepleje, visitation, KOL-team og genoptræningscentre. Spørgsmål og svar. 1. Kender du til muligheden for at henvise borgere med KOL til case manager? Ja: 8 Nej: 2 2. Har du henvist borgere til case manager? Ja: 2 Nej: 7 3. Hvis ja, udfra hvilket henvisningskriterium? (sæt evt. flere krydser) Hyppig kontakt til sundhedsvæsenet 1 Betydelig nedsat lungefunktion 2 Complianceproblemer 0 Er i iltbehandling 0 Psykosociale problemstillinger 0 Andet: 1 4. Havde kontakten til case manager den forventede effekt? Slet ikke 0 Meget lidt 2 Lidt 1 Meget 0 Rigtig meget 0 Kommentarer: - Jeg har arbejdet her siden august 2008 og har ikke hørt om projektet. - Ofte har det været svært at vide, om CM har taget kontakt til den henviste borger, da hun ikke skriver i Rambøll eller har givet tilbagemelding på anden vis. Dette har resulteret i en del misforståelser om borgeren var i kontakt med CM eller ej, og hvad planen mellem CM og borgeren evt var? Borgeren er fx blevet henvist til CM flere gange i nogle tilfælde. Nogle gange har CM haft en borger, som GC (genoptræningscentret) også kendte til, og indbyrdes lavet aftaler om, at CM henvendte sig når eller hvis borgeren blev klar til træning. Dette er glippet flere gange, og GC har selv kontaktet borgeren igen, og fået borgeren motiveret til træning. - Jeg havde nok forventet at få henvist flere borgere fra CM. Jeg forventede, at hun skulle guide borgeren videre i forløbet mere end behandle borgeren. Måske har jeg ikke vidst, hvad jeg skulle forvente. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 25

27 - Det er svært at svare på, da vi ikke har talt sammen efter besøget. 5. Hvordan har det været at komme i kontakt med case manager? Svært 1 Lidt svært 2 Middel 1 Nemt 0 Rigtig nemt 0 Kommentarer: - Ofte har det taget mange dage inden man har fået tilbagemeldinger på , opkald mm. dette har ikke været optimalt, hvis man har siddet med en akut situation. - CM er kun til rådighed to dage om ugen, så der er ikke megen mulighed for kontakten, og fungerer derfor ikke som akutfunktion. Det virker ikke som om, at kommunikationsvejene er helt klare. Kan CM gå på Rambøl og læse vores notater og få oplysninger om indlagte patienter i kommunen? Det tyder det ikke på, at CM kan, det må jo være end forudsætning for at kommunikere, at få de samme oplysninger. - I forbindelse med undervisning, der skulle afholdes og blev aflyst pga sygdom. - Har ikke selv kontaktet koordinator endnu. - Har ikke haft brug for det. 6. Hvordan vil du vurdere selve kontakten med case manager? Meget dårlig 0 Dårlig 2 Middel 2 God 0 Rigtig god 0 Kommentarer: - Det er som om samarbejdet aldrig rigtig er kommet op og køre. Jeg har manglet feedback fra CM, og har ofte følt at hun ikke vidste, hvad jeg gik og lavede i mit arbejde, og omvendt. Jeg har henvist flere borgere til CM, og den manglende tilbagemelding på, hvad hun foretog sig med borgeren eller hvilke fund hendes undersøgelser gav, er udeblevet. Det er rigtig ærgerligt, da det jo ofte lige netop er for at få nye oplysninger om lungefunktionen mm, at jeg henviste borgeren til CM. I forbindelse med arrangementet på den internationale KOL-dag var det skuffende, at CM ikke kunne stille op med spirometri og foretage en rigtig LFU, pga manglende kompetencer hos CM samt problemer med IT. - Kontakten er dårlig, fordi KOL-borgerne aldrig er blevet et fælles projekt. Der skulle fra starten have været en funktionsbeskrivelse for CM med beskrivelse af kommunikationsvej m.m., så der var klare beskrivelser af, hvem gør hvad m.m. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 26

28 - Har ingen kontakt haft. 7. Har case manager kontaktet dig om en borger? Ja: 3 Nej: 5 8. Hvis ja, hvordan vurderer du kontakten med case manager i den forbindelse? Meget dårlig 0 Dårlig 2 Middel 1 God 0 Rigtig god 0 Kommentarer: - Jeg har ikke modtaget en henvisning angående en borger fra CM, men jeg har kommunikeret med CM om borgere via mail eller pr telefon. Desværre igen spiller den dårlige kommunikation mellem CM og GC en rolle, så forløbet ikke har været optimalt. - Eksempelvis, hvor jeg har henvist en borger til CM, mailer CM for at spørge, hvor jeg har oplysninger fra. Kun en borger er henvist til Genoptræningscenteret fra CM. Måske er det mangel på borgere at kommunikere om? 9. Oplever du, at case manager-funktionen har forbedret kontakten til og sammenhængen med sekundær sektor? Slet ikke 2 Meget lidt 1 Lidt 1 Meget 1 Rigtig meget 0 Kommentarer: - Jeg har ikke oplevet en bedre kontakt, da samarbejdet aldrig er kommet op og køre. Jeg har ikke været klar over, hvilke kompetencer og funktioner CM har haft henholdsvis i kommune og på hospitalet.en meget klarere arbejdsbeskrivelse for CM kunne have været ønskelig for alle parter. - Den information, der er kommet fra hospitalet, får vi via Rambøl eller fra borgeren selv, som vi har kontaktet, når de er blevet udskrevet. - Da vi ikke har anvendt forløbskoordinator, er det svært at udtale sig om. - Bruges meget lidt på Plejecenter Lillevang. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 27

29 - Jeg har ingen kontakt haft med den. 10. Vurderer du, at borgeren qua case manager har fået et mere sammenhængende patientforløb? Slet ikke 0 Meget lidt 2 Lidt 0 Meget 1 Rigtig meget 0 Kommentarer: - Det rigtigt gode ved CM s funktion er, at hun kan tage hjem til borgeren og hjælpe til, at borgeren hurtigere og nemmere bliver udredt for deres KOL også de borgere, der ikke er i kontakt med GC. Jeg er ikke klar over i hvilket omfang dette er blevet gjort, og om de evt bare ikke har haft behov for henvisning til GC. - Jeg ved ikke, hvor mange borgere, der oplever et mere sammenhængende pt forløb, men jeg tror flere borgere føler sig mere trygge over at vide, at der er en, de kan kontakte. Jeg synes, at det er godt at de borgere, som ellers ikke får et tilbud i kommunen og dem, som ikke er i stand til at gå til egen læge, at de er blevet udredt og får råd og vejledning. De borgere, der har været indlagt, får vi som fysioterapeuter oftes kontakt til via Rambøl. Da vi ikke har fået mere end en borger henvist fra CM kan man ikke sige, at der ad den vej ikke er kommet flere til rehabilitering. - Ved ikke, da borger kun har været på et midlertidigt ophold. 11. Hvad vurderer du, er det bedste ved funktionen som case manager? - At vedkommende har ordinationsmulighed og kontakten ind til hospitalet/kortere kommando-vej. - Det har været rigtig godt at kunne koble CM på de borgere, som har haft behov for afklaring og udredning ang deres KOL-sygdom. Dette kan have været i forbindelse med lungefunktionsundersøgelse, medicin-tjek el lign. Da CM kun har været tilknyttet borgere i Værløse-delen af kommunen har det været klart at se, at funktionen mangler i Farum-delen. Hver eneste gang man snakker med en borger om deres forløb og tænker på CM, skal man først lige huske på, hvor i kommunen borgeren bor. Svært at forklare borgere fra Farum, hvorfor de ikke er berettigede til at bruge CM. Det gode ved CM er, at hun tager hjem til borgeren i eget hjem, og borgeren ikke længere skal gå op til lægen eller på hospitalet osv. Ofte sidder der mange, der ikke gider/vil/tør gå op til lægen. De har svært ved at tage sig sammen til at få ringet til lægen og lave en aftale. Hun kan lave LFU i hjemmet. - Den bedste funktion som CM har, er den udredende funktion. Det er et godt tilbud, at hun kan komme hjem til dem som egen læge og udrede dem og vejlede i kost m.m. I hvilket omfang det er blevet udført, ved jeg ikke. - Samarbejdet. KOL-projekt Furesø. Evaluering af case manager funktionen. 28

Projektbeskrivelse for KOL-projekt Furesø

Projektbeskrivelse for KOL-projekt Furesø Projektbeskrivelse for KOL-projekt Furesø 1. Formål og målgruppe Med strukturreformen har kommunen fået et delt ansvar for den patientrettede forebyggelse sammen med Regionen. Den patientrettede forebyggelse

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

Kostvejledning for borgere med særlig behov

Kostvejledning for borgere med særlig behov Kostvejledning for borgere med særlig behov Evaluering af projektperioden 2009-2010 Indholdsfortegnelse Sammenfatning... 3 Baggrund... 3 Kostvejledningens formål, mål og succeskriterier... 4 Formål...

Læs mere

Resultatrapport 2/2012

Resultatrapport 2/2012 Resultatrapport 2/2012 Resultater på ældreområdet Denne resultatrapport giver en status på udviklingen i udgifter og indsatser på området samt de effekter, der kommer ud af indsatserne og udgifterne. Rapporten

Læs mere

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Baggrund I Rebild Kommune er der i alt 28.892 borgere, hvoraf der er 16.435 borgere i den erhvervsaktive alder (20-64 år). Hvert år er der ca. 173 nye kræfttilfælde

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Mødesagsfremstilling. Social- og Sundhedsudvalget

Mødesagsfremstilling. Social- og Sundhedsudvalget Mødesagsfremstilling Social- og Sundhedsforvaltningen Social- og Sundhedsudvalget ÅBEN DAGSORDEN Mødedato: 15-09-2009 Dato: 28-08-2009 Sag nr.: KB 164 Sagsbehandler: Mette Kaltoft Kompetence: Fagudvalg

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Systematisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser I KOL som eksempel

Systematisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser I KOL som eksempel Praksisudvikling Systematisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser I KOL som eksempel Af Sif Kielgast, Tina Fischer og Lotte Ernst Biografi Sif Kielgast er praktiserende læge samt lægefaglig

Læs mere

1. Projektbeskrivelse

1. Projektbeskrivelse Selvhjulpne ældre 1. Projektbeskrivelse Sundheds- og Ældreafdelingen arbejder målrettet med forebyggelse af behov for praktisk og personlig hjælp hos ældre borgere i Furesø Kommune. Det er ønsket at kunne

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune 1 20-01-2014 Indhold Hvad er hjemmesygepleje?... 3 Hvad er formålet?... 3 Servicemål for Hjemmesygeplejen i Furesø Kommune?... 3 Hvordan henvises borgere

Læs mere

27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU

27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU Status på pulje til løft af ældreområdet 27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU Sagsfremstilling Norddjurs Kommune har modtaget midler fra den statslige pulje til løft af ældreområdet på 8,1 mio.

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald Notat Haderslev Kommune VS Stab Nørregade 41 6100 Haderslev Tlf. 74 34 34 34 Fax 74 34 00 34 post@haderslev.dk www.haderslev.dk 13.februar 2012 Sagsident: 10/13082 Sagsbehandler: Christian Métais Dir.

Læs mere

Sundhedsfremme. Evaluering af KOL-projekt Furesø

Sundhedsfremme. Evaluering af KOL-projekt Furesø Sundhedsfremme Evaluering af KOL-projekt Furesø EVALUERING AF KOL-PROJEKT FURESØ - DELPROJEKT 1: REHABILITERING I KOMMUNEN RESUMÉ... 3 BESKRIVELSE AF PROJEKTET... 4 ETABLERING AF REHABILITERINGSTILBUD...

Læs mere

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Tilfredshedsundersøgelse Brugere og pårørende. Bofællesskaber og støttecenter Socialpædagogisk Center

Tilfredshedsundersøgelse Brugere og pårørende. Bofællesskaber og støttecenter Socialpædagogisk Center Tilfredshedsundersøgelse Brugere og pårørende Bofællesskaber og støttecenter Socialpædagogisk Center 1 Indhold Samlet opsummering...4 Indledning...6 Undersøgelsesmetode...6 Læsevejledning...8 Del-rapport

Læs mere

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 085 Dato: 4. juni 2012 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 19. juni 2012.

POLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 085 Dato: 4. juni 2012 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 19. juni 2012. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Spørgsmål nr.: 085 Dato: 4. juni 2012 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 19. juni 2012 Kongens Vænge 2 3400

Læs mere

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen August 2014 Indledning og baggrund Sundhed og Omsorg har på baggrund af en målsætning fra dialogbaserede

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Projekt: ADHD Basisteam, Hørsholm kommune Reference nr. 7-313-04-11/2. Projektansvarlig: Læge Anne Munch Bøegh Psykolog Helle Lindhard

Projekt: ADHD Basisteam, Hørsholm kommune Reference nr. 7-313-04-11/2. Projektansvarlig: Læge Anne Munch Bøegh Psykolog Helle Lindhard Projekt: ADHD Basisteam, Hørsholm kommune Reference nr. 7-313-04-11/2 Projektansvarlig: Læge Anne Munch Bøegh Psykolog Helle Lindhard Dato: 24. maj 2011 1.0. Generel del Projektets formål er en tidligere

Læs mere

Psykiatri. INFORMATION til pårørende

Psykiatri. INFORMATION til pårørende Psykiatri INFORMATION til pårørende VELKOMMEN Som pårørende til et menneske med psykisk sygdom er du en vigtig person både for patienten og for os som behandlere. For patienten er du en betydningsfuld

Læs mere

7. Sygeplejerske. 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder

7. Sygeplejerske. 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder 7. Sygeplejerske 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder En sygeplejerske i ældreservicesektoren er en person, der varetager kliniske opgaver f.eks. i relation til medicinering, sårpleje, dræn og sonder. En

Læs mere

Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens. Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager

Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens. Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager Telemedicinsk tilbud til KOL patienter Hospitalsenheden Horsens Ved Anne Friis Jørgensen Tele- KOL Case-manager Hospitalsenheden Horsens lungeteam Tina s dreamteam! ;o) KOL- TEAMET Regionshospitalet Horsens

Læs mere

Beskrivelse af indsatsens første fire måneder

Beskrivelse af indsatsens første fire måneder 1 Status på gadeplansmedarbejder-funktionen, Helsingør Kommune oktober 2014 Indhold Beskrivelse af indsatsens første fire måneder... 1 Målsætningen med gadeplansfunktionen... 2 Gadeplansmedarbejderens

Læs mere

Telemedicinsk behandling af KOL-patienter Potentialer og barrierer KMD Analyse Briefing Oktober 2013

Telemedicinsk behandling af KOL-patienter Potentialer og barrierer KMD Analyse Briefing Oktober 2013 Telemedicinsk behandling af KOL-patienter Potentialer og barrierer KMD Analyse Briefing Oktober 2013 BRED ENIGHED BLANDT SUNDHEDSPERSONALET: TELEMEDICIN BIDRAGER POSITIVT TIL BEHANDLING AF KOL KOL PATIENTER

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelse En intensiv og målrettet sygepleje- og omsorgsindsats til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats i forhold

Læs mere

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter NetKOL Brugernes erfaringer Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015 Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter Klinisk Integreret Hjemmemonitorering KIH projektet Gravide m. komplikationer

Læs mere

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom

Læs mere

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Dato: Maj 2014 1/8 Business case model for Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Projektets navn: Akutfunktion Projektets ejer: Projektleder: Afdelingsleder Mariann Mikkelsen

Læs mere

6. Social- og sundhedsassistent

6. Social- og sundhedsassistent 6. Social- og sundhedsassistent 6.1. Social og sundhedsassistents arbejdsområder En social- og sundhedsassistent er en person, der udfører sygeplejeopgaver, planlægger aktiviteter og vejleder social- og

Læs mere

Generelle oplysninger

Generelle oplysninger Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen

Læs mere

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser:

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Den kommunale sygepleje i disse år får nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver, og som det fremgår af Læringsinformationen fra opfølgningen på kerneopgaven,

Læs mere

Ældrepolitik Et værdigt ældreliv

Ældrepolitik Et værdigt ældreliv Ældrepolitik Et værdigt ældreliv l Godkendt af Byrådet den 25. april 2016 Forord Fremtiden byder på nye udfordringer inden for ældreområdet og de mest markante er, at der bliver flere ældre og flere demente,

Læs mere

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 BRØNDBY KOMMUNE 2016 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Lovgrundlag... 3 Visitationskriterier... 4 Serviceniveau og

Læs mere

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre.

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre. Status på indsatsen til småtspisende ældre i Frederiksberg Kommune Baggrund Vægttab og lav vægt har alvorlige konsekvenser for ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forekomsten af dårlig ernæringstilstand

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Indlagte

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Indlagte LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport Indlagte Denne rapport er udarbejdet for indlagte patienter på Afsnit D9 Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa Den Landsdækkende

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for ambulante patienter på Skelerose Ambulatorium, Viborg Neurologisk Afdeling N Regionshospitalet Viborg, Skive 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Værdighedspolitik - Fanø Kommune.

Værdighedspolitik - Fanø Kommune. Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker

Læs mere

Midtvejsevaluering af kostvejledning til borgere

Midtvejsevaluering af kostvejledning til borgere Til: Social- og Sundhedsudvalget Fra: Kamilla Walther Midtvejsevaluering af kostvejledning til borgere Indhold Resumé... 1 Formål og succeskriterier... 1 Fremdrift... 2 Foreløbige resultater... 3 Konklusion...

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede

Læs mere

Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom

Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Et klinisk randomiseret, kontrolleret studie til vurdering af den kliniske effekt og de økonomiske konsekvenser af telemedicinsk service

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune

Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune 2008-2013 0 For yderligere information Økonomikonsulent Inga Schmidt

Læs mere

Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre i hjemmeplejen i Svendborg Kommune

Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre i hjemmeplejen i Svendborg Kommune Baggrund Som et led i udmøntningen af Sundhedspolitikken har Sundheds- og Forebyggelsesudvalget besluttet at sætte særligt fokus på Fastholdelse af funktionsniveau hos ældre. Begrebet funktionsniveau skal

Læs mere

Det siger FOAs medlemmer om deres arbejde med psykisk syge

Det siger FOAs medlemmer om deres arbejde med psykisk syge FOA Kampagne og Analyse Det siger FOAs medlemmer om deres arbejde med psykisk syge Juli 2011 FOA undersøgte i juni 2011 medlemmernes oplevelse af arbejdet med psykisk syge og deres oplevelse udviklingen

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

BESKRIVELSE AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSSTED OG AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSFORLØB

BESKRIVELSE AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSSTED OG AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSFORLØB BESKRIVELSE AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSSTED OG AF DET KLINISKE UNDERVISNINGSFORLØB Region Sjælland Psykiatrien Vest Psykiatrisk Akut Modtagelse (PAM) Fælledvej indgang 42 4200 Slagelse Tlf. 58 55 93

Læs mere

Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne?

Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne? Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne? Forskningsfysioterapeut Carsten Juhl, MPH, PhD. Forskningsenheden for musculoskeletal funktion og fysioterapi (FOF) Institut for idræt

Læs mere

Det lille skub Forebyggende hjemmebesøg CVO Årsrapport 2012

Det lille skub Forebyggende hjemmebesøg CVO Årsrapport 2012 Det lille skub Forebyggende hjemmebesøg CVO Årsrapport 2012 Forebyggende medarbejdere: Anne Andersen, Tove Thorst og Vibeke Reiter Indholdsfortegnelse 1. Indledning 3 2. Forebyggende hjemmebesøg i statistik

Læs mere

Udmøntningsinitiativer om Værdighed (Høring)

Udmøntningsinitiativer om Værdighed (Høring) Indledning I dette bilag findes de initiativer, som Social- og Sundhedsudvalget har peget på skal igangsættes via Værdighedspuljen for 2016. Forslagene styrker/understøtter dels igangværende indsatser,

Læs mere

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under Matrix Ringkjøbing Amt, inkl. servicemål samt indikatorområder /VK 05.08.02 side 1 Kriterier, Standarder og Indikatorområder Patient Hvor intet andet er anført kommer indikatoren fra den landsdækkende

Læs mere

Kræftrehabilitering i Nordfyns Kommune

Kræftrehabilitering i Nordfyns Kommune PROJEKT VINDMØLLEN REVIDERET OPLÆG 2009 Dato 24.10.2009 Kræftrehabilitering i Nordfyns Kommune - redigeret oplæg 2009- Når vinden blæser, går nogle i læ og andre bliver til vindmøller. Vindmøllen giver

Læs mere

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12

Læs mere

Kombinationsstillinger

Kombinationsstillinger Kombinationsstillinger -et eksempel fra Viborg-klyngen på et konkret samarbejde mellem hospital og kommuner fra projekt til permanent ordning Forløbskoordinator, sygeplejerske Else Holm Regionshospitalet

Læs mere

Opgavebeskrivelse for samarbejdet

Opgavebeskrivelse for samarbejdet Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye

Læs mere

Sammen om det gode liv

Sammen om det gode liv Sammen om det gode liv Silkeborg Kommune Værdighedspolitik 2016-2017 1 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Baggrund... 5 Borgeren er mester i eget liv... 6 Vision og mission... 7 Livskvalitet... 8 Selvbestemmelse...

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Midt i Sund Zone OKTOBER 2012

Midt i Sund Zone OKTOBER 2012 Midt i Sund Zone en status halvvejs i projektets levetid OKTOBER 2012 Ulighed i sundhed Begrebet social ulighed i sundhed bruges til at beskrive det forhold, at sundhedsrisici og sygelighed er skævt fordelt

Læs mere

Sygeplejerske på døgnrehabilitering

Sygeplejerske på døgnrehabilitering Sygeplejerske på døgnrehabilitering Baggrund: Døgnrehabiliteringsafdelingen består i dag af 8 døgnrehabiliteringspladser, 8 midlertidige ophold, 1 døgnplads og 3 faste plejehjemspladser. Afdelingen afregnes

Læs mere

d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker

d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker Palliative hjemmesygeplejersker Fordi det kan forbedre livskvaliteten hos uhelbredeligt syge kræftpatienter det vil

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hvad er målet? Hvad er hjemmesygepleje? Målet er, at fremme sundhed, forebygge sygdom, og bidrage til at du får en sammenhængende pleje, og det bedst mulige sygdomsforløb.

Læs mere

Akutteam Haderslev Kommune

Akutteam Haderslev Kommune Akutteam Haderslev Kommune Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Målgruppe, opgaver og udstyr i akutteam...5 2.1. Opgaver i akutteamet...5 2.2. Udstyr i akutteamet...6 3. Scenarie for organisering af

Læs mere

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver

Læs mere

Børne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion. Spiseforstyrrelser. - hos børn og unge. www.psykiatrienisyddanmark.dk

Børne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion. Spiseforstyrrelser. - hos børn og unge. www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion Spiseforstyrrelser - hos børn og unge www.psykiatrienisyddanmark.dk Indhold Om spiseforstyrrelser Den første samtale Den ambulante behandling i

Læs mere

Dato: 7. april 2016. Værdighedspolitik for Politik for værdig ældrepleje i Ballerup Kommune

Dato: 7. april 2016. Værdighedspolitik for Politik for værdig ældrepleje i Ballerup Kommune BALLERUP KOMMUNE Dato: 7. april 2016 Værdighedspolitik for Politik for værdig ældrepleje i Ballerup Kommune (kolofon:) Værdighedspolitik for ældrepleje i Ballerup Kommune er udgivet af Ballerup Kommune

Læs mere

VærdigHedspolitik. sundhed & omsorg. stevns kommune 2016. om politikken

VærdigHedspolitik. sundhed & omsorg. stevns kommune 2016. om politikken stevns kommune 2016 VærdigHedspolitik om politikken I Værdighedpolitik 2016 beskriver vi de overordnede værdier, vi i Stevns Kommune arbejder efter for at støtte ældre medborgere i at opnå størst mulig

Læs mere

Social- og integrationsministerens tale ved samråd i Folketingets Socialudvalg den 26. januar 2012 (SOU alm. del samrådsspm. F)

Social- og integrationsministerens tale ved samråd i Folketingets Socialudvalg den 26. januar 2012 (SOU alm. del samrådsspm. F) Socialudvalget 2011-12 SOU alm. del, endeligt svar på spørgsmål 153 Offentligt Social- og integrationsministerens tale ved samråd i Folketingets Socialudvalg den 26. januar 2012 (SOU alm. del samrådsspm.

Læs mere

Årsberetning for Samværs- og Aktivitetsstedet Hjorten 2012-2013

Årsberetning for Samværs- og Aktivitetsstedet Hjorten 2012-2013 Årsberetning for Samværs- og Aktivitetsstedet Hjorten 2012-2013 Evaluering af mål A: Fokus på brugerindflydelse På Hjortens årlige seminar på Sølyst tilbage i 2011 var der generel enighed om, at der er

Læs mere

Den pårørende som partner

Den pårørende som partner Materialet skal støtte en mere aktiv inddragelse af de pårørende Vi har tænkt materialet som en støtte for de ledelser, der i højere grad ønsker at inddrage de pårørende i udredning og behandling. Vi har

Læs mere

I Fanø Kommune vil vi sikre disse værdier, så borgeren oplever:

I Fanø Kommune vil vi sikre disse værdier, så borgeren oplever: Redegørelse Fokusområderne for s værdighedspolitik er: Livskvalitet, Selvbestemmelse, Kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i plejen, Mad og ernæring samt en Værdig død. I vil vi sikre disse værdier, så

Læs mere

PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER

PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER NIVEAU I Patienten får kun åndenød ved Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Diagnostisk uafklarede svær anstrengelse. på baggrund af DAKs KOL-indika- Rygestopkurser patienter med lungesygdom og /eller

Læs mere

Kvalitetsstandarden for socialpædagogisk støtte efter Lov om Social Service 85

Kvalitetsstandarden for socialpædagogisk støtte efter Lov om Social Service 85 Kvalitetsstandarden for socialpædagogisk støtte efter Lov om Social Service 85 Introduktion Greve Kommune bevilger socialpædagogisk støtte efter Lov om Social Service 85. Kvalitetsstandarden for socialpædagogisk

Læs mere

Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11

Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11 Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11 Udarbejdet af Annette Fuhlendorff Ottzen, Medicinsk afdeling Vejle Sygehus Baggrund: Der er tale om et tværsektorielt udviklingsprojekt

Læs mere

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Ydelseskatalog. Botilbud Ebberød. Boligerne Sophie Magdelenes vej 4. August 2014. August 2014

Ydelseskatalog. Botilbud Ebberød. Boligerne Sophie Magdelenes vej 4. August 2014. August 2014 Ydelseskatalog Botilbud Ebberød Boligerne Sophie Magdelenes vej 4 August 2014 August 2014 1 Indholdsfortegnelse Ydelseskatalog... 1 Indholdsfortegnelse... 2 1. Forord... 3 2. Overordnet ydelsesbeskrivelse...

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD TRÆNING LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Første skoledag 0 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk Indhold 1. INDLEDNING...

Læs mere

Til medarbejdere. Nyhedsbrev projekt Aktivt Seniorliv juni 2012 KOLDING KOMMUNE

Til medarbejdere. Nyhedsbrev projekt Aktivt Seniorliv juni 2012 KOLDING KOMMUNE Til medarbejdere Nyhedsbrev projekt Aktivt Seniorliv juni 2012 KOLDING KOMMUNE Aktivt seniorliv Der er sket meget siden startskuddet for projekt Aktivt seniorliv i starten af året 2011. Styrk din hverdag

Læs mere

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår.

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår. Sundhedsforvaltningen Sundhedsstaben NOTAT 9. februar 2006 Sagsnr.: 294591 Dok.nr.: 1765613 Bilag 3 Sundhedscenter for kræftpatienter (under etablering) Flere og flere kræftpatienter overlever deres sygdom.

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Projekt 2 Tidlig opsporing af fysisk svage ældre

Projekt 2 Tidlig opsporing af fysisk svage ældre SOLRØD KOMMUNE GENOPTRÆNINGEN NOTAT Emne: Til: Projekt 2 "Tidlig opsporing af fysisk svage ældre" Social-, sundheds- og fritidsudvalget Dato: 17.02.16 Sagsbeh.: Sigrid Rahbek Thorlaksen Sagsnr.: Projekt

Læs mere

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Af Anders Kjærulff, Direktør Nyhedsbrevet sætter i dette nummer fokus på hjemmetrænerprojektet Vi Vil Klare Os Selv. At kunne klare sig selv i egen bolig så

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt

Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt kontaktperson Susanne Vakker Maass, uddannelseskoordinator Voksenpsykiatrisk afd. Kolding-Vejle Januar 2013

Læs mere

Synlig Læring i Gentofte Kommune

Synlig Læring i Gentofte Kommune Synlig Læring i Gentofte Kommune - også et 4-kommune projekt Hvor skal vi hen? Hvor er vi lige nu? Hvad er vores næste skridt? 1 Synlig Læring i følge John Hattie Synlig undervisning og læring forekommer,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART I NORDDJURS KOMMUNE DU STÅR NU MED EN BROCHURE, DER BESKRIVER NORDDJURS KOMMUNES INDSATS I FORHOLD TIL ERHVERVET HJERNESKADE. VI VIL I NORDDJURS KOMMUNE

Læs mere