METODE AF STIG HELWEG-JØRGENSEN DIALEKTISK 20 PSYKOLOG NYT. Nr ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN

Transkript

1 METODE AF STIG HELWEG-JØRGENSEN DIALEKTISK 20 PSYKOLOG NYT ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN

2 adfærdsterapi Hvordan forholder man sig til de svært selvskadende patienter? En psykolog videregiver erfaringer med brug af dialektisk adfærdsterapi. På Sygehus Fyn, Svendborg, har vi i mange år haft med suicidale borderline-patienter at gøre. De kommer ind dysregulerede og selvmordstruende. Går det godt, falder de ned og bliver hurtigt udskrevet for de har jo ikke godt af at være indlagt og fortsætter herpå med et miserabelt liv, indtil de kommer igen. Går det skidt, bliver de ved med at være selvmordstruende, laver konflikter og indgår i en eskalerende kontrolspiral, hvor de starter på åben afdeling, ryger videre til lukket afdeling og kan så her fortsætte kampen om at være ude af eller i bælte. Vi har gentagne gange magtesløse revet os i håret, gjort det bedste, vi kunne, men med en følelse af, at vi var uden reelle handlemuligheder. Mange af disse tunge borderline-patienter var svære at overbevise om, at psykoterapi kunne være en løsning, andre havde gået i terapi i 8-10 år uden påviselig effekt i forhold til selvskadende adfærd. Jeg tror ikke, at vi i Svendborg behandler vore patienter hverken værre eller bedre end gennemsnittet af danske psykiatriske afdelinger. De fleste psykiatribehandlere vil kunne genkende dette mønster. Der er under alle omstændigheder noget frustrerende i at se en ung kvinde, som tidligere har haft et nogenlunde sammenhængende liv, pludselig ligge bæltefikseret og have som hovedprojekt at vinde magtkampen med personalet om at få lov til at gøre skade på sig selv, i stedet for at arbejde konstruktivt på at løse egne problemer. For at se, hvad andre tænkte om dette problem, foretog jeg en søgning i Medline for at se, om vi kunne finde evidensbaseret behandling, der kunne adressere problemet, og stødte her på dialektisk adfærdsterapi, DAT, som en af de mest velunderbyggede behandlinger. Elementerne i behandlingen var intuitivt forståelige, det handlede om at stoppe selvdestruktiv adfærd, få patienterne til at acceptere og håndtere deres egne følelser, lave selvobservation, før de handlede, og til trods for at der er tale om en meget omfattende behandlingsform var den manualiseret. Det var klart beskrevet, hvad man skal gøre hvornår. Fx var der instruktioner om, hvordan man skulle forholde sig, efter at en patient havde foretaget et selvmordsforsøg eller en selvskadende handling. Gode resultater I Svendborg havde vi gennem kognitiv efteruddannelse stiftet bekendtskab med delementer af teorien. Vi tog siden hen kontakt til terapeuter fra primært Sverige og USA, hvor man har megen praktisk erfaring med at anvende teorien som et helt behandlingssystem. DAT er teamarbejde. Inden for DAT-modellen mener man, at klienterne reinforcerer behandlerne til at handle uterapeutisk, fx belønner os for ikke at tale om følelser, der ønskes undgået. Desuden kan der ofte være store byrder at bære i forbindelse med at have med svært suicidaltruede patienter at gøre. Derfor er DAT-behandling kun muligt at lave som et team. Resultaterne med behandlingsformen er overvejende gode. Jeg er ikke i tvivl om, at behandlingen gør stor forskel for patienterne. De tilbagemeldinger, vi får, er, at patienterne føler sig forstået og set. Selvskaden kommer under kontrol. Patienterne kan langt hen ad vejen håndteres ambulant. Patienterne føler, at de færdigheder, de undervises i, virker, når de bruger dem. Vi er ikke sluppet for problemer med borderline-patienter, men vi har en sammenhængende teori at handle ud fra, og det er mit indtryk, at vi gør et bedre og mere effektivt stykke arbejde. Rationalet bag Grundlæggende forstås borderline-forstyrrelsen som en gennemgribende forstyrrelse i evnen til at foretage følelsesregulering. Dette tænker man beror på dels en biologisk sårbarhed, dels fra opvækst i et invaliderende opvækstmiljø. Eksempler på invaliderende opvækstmiljøer er fx et miljø, hvor man yd- PSYKOLOG NYT 21

3 myges, ugyldiggøres i de følelser, man har, eller et miljø med incestuøse relationer. DAT-metodens ophavskvinde Marsha M. Linehan forstår sin model som en transaktionel model, dvs. at barn og voksen påvirker hinanden gensidigt til henholdsvis at blive mere og mere følelsesmæssigt reaktive og følelsesmæssigt invaliderende. Symptomer, som nævnes i ICD 10 under emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse eller under Borderline Personality disorder i DSM 4, kan lidt firkantet sagt ledes tilbage til at være direkte eller indirekte effekter af manglende evne til udføre en passende følelsesmæssig regulering. Suicidaladfærd, parasuicidaladfærd (dvs. selvmordsforsøg uden ønsket om at dø) og selvskade kan således ses som en ineffektiv og uhensigtsmæssig problemløsningsstrategi over for uudholdelige følelsesniveauer. Dette kalder på indlæring af nye færdigheder til at regulere følelser med. Når følelsesregulering forstås som hovedproblemet, bliver to ting særligt vigtige prioriteringer i behandlingens indledende faser. For det første at holde patienten i live ved at sørge for, at borderline-patientens affekt ikke får hende slået ihjel, og dernæst at lære hende nye færdigheder til at tackle sin store følelsesmæssige reaktivitet. Dagsorden sat på forhånd Da en aftale kan være livsvigtig, følger behandlingen et på forhånd fastlagt mønster. Man skal til at begynde med indgå en kontrakt med patienten, som sikrer, at man samarbejder om at indlære færdigheder, og at patienten gør alt, hun kan, for at sikre sig, at hun holder sig i live. Dette sker i den fælles forståelse, at man samarbejder om at håndtere perioder, hvor patienten bliver dysreguleret (ude af kontrol på grund af uregulerede følelser), at man samarbejder om at få lavet effektive strategier til at gøre disse perioder sikrere. Det kan i den første fase af behandlingen udgøre et problem for borderline-patienterne, at man rent faktisk skal samarbejde om at forblive i live, men DAT har en række værktøjer at overtale patienten med, bl.a. spørgsmålet: Hvad er dit alternativ til at indgå i behandling? Reel behandling påbegyndes ikke, 22 PSYKOLOG NYT

4 FAKTA før der er skrevet kontrakt, men vil patienten samarbejde, indgås oftest en kontrakt for et år. Herefter vurderes det, om behandlingen har haft effekt. Hvis ikke, afsluttes forløbet. Patienterne skal kvalificere sig til at få mere behandling. De får ikke mere behandling, jo dårligere de klarer sig. Behandlingen er faseopdelt, og fase 1 retter sig mod sikkerhed og stabilitet. Her behandles livstruende handlinger og selvmutilation. Disse har altid første prioritet (man har ikke brug for terapi, hvis man er død! ). Næste prioritering er terapiforstyrrende adfærd, fx obstruktion af terapien, kommen for sent, fjendtlighed. Både klient og behandler gør sig jævnligt skyld i terapiforstyrrende adfærd! Når dette sker, skal relationen repareres, så at klienten er sikret mindst én god relation i sit liv. Baggrunden for, at sikring af relationen allerede kommer ind på andenpladsen efter at holde sig i live er, at denne relation ofte er en vigtig grund til at forblive i live. Desuden, hvis den terapeutiske relation sættes i fare, er hele terapien i fare. Dette overtrumfer løsning af konkrete problemer. Tredje prioritet i fase 1 er kraftigt livskvalitetsforringende adfærd som fx at leve sammen med en voldelig kæreste, svær anoreksi, OCD, stofmisbrug og lignende. Når patienten er færdig med fase 1, evner hun at regulere sine følelser, men hun lider nu stille i stedet. At nå hertil vil typisk tage et år. Fase 2: Man kan nu begynde at arbejde bagudrettet, oftest vil det sige at behandle de PTSD-symptomer, som mange af patienterne har. Man venter til efter fase 1 med at behandle traumer, da borderline-patienter ikke før har evnen til at tolerere det følelsespres, der kommer sammen med at fokusere på traumatiske oplevelser. PTSD-behandling af fase 1-borderlinepatien ter, før de har lært at håndtere deres følelser, giver endnu mere dysreguleret adfærd, hvilket er farligt for patienten. Linehan har inkluderet endnu to faser: Fase 3 hvor der arbejdes fremadrettet og med mere almindelige eksistentielle problemer. Patienten i fase 3 møder ikke længere kriterierne for borderline-forstyrrelsen og har mere problemer på linje med alle os andre. Og en fase 4, som omhandler evnen til at føle sig hel, tilfreds og til stede i sit liv. Mere om DAT Bøger: Dansk psykologisk Forlag har i 2004 udgivet Linehans Manual til dialektisk adfærdsterapi. Bogen er en kogebog til, hvordan man underviser i en DAT-færdighedstræningsgruppe. Den indeholder arbejdsark til de enkelte færdigheder, som man lovligt må kopiere og uddele til sine klienter. Den vidner om Linehans store kliniske erfaring med patientgruppen og bærer præg af at være afprøvet på patienter, forskere og studerende. Linehan har på amerikansk udgivet en manual til udførelse af individualterapien: Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder (New York: Guildford Press, 1993). Denne bog har samme grundighed som færdighedstræningsmanualen, men bærer på grund af sin grundighed præg af telefonbog og man taber let pusten som DAT-novice. I erkendelse af manglen på en god indføring i DAT-behandlingens teori og metode har to svenskere, psykologen Anna Kåver og psykiateren Åsa Nilsonne, forfattet: Grundbog i dialektisk adfærdsterapi, som til gengæld er meget læsevenlig og let forståelig. Begge forfatterne er garvede DAT-terapeuter. Bogen er et forfriskende supplement til Linehans meget omfattende manual. (Dansk psykologisk Forlag, 2004) Kurser, temadage: Svendborg psykiatrisk afdeling udbyder selv kurser i DAT. Desuden kan Svendborg DAT-team på opfordring tage ud at afholde hele og halve temadag om emnet, stighj@pc.dk, tlf DAT på nettet: PSYKOLOG NYT 23

5 Der hvor DAT i mine øjne har noget nyt at tilbyde, er i fase 1- og 2-behand ling af borderline-patienter. Målene i fase 3 og 4 kan nås på mange andre måder end gennem terapi og også gennem andre terapiformer som fx standard kognitiv, psykodynamisk og systemisk terapi. Færdighederne Færdighederne er et centralt omdrejningspunkt i teorien. I DAT-behandling skal patienterne møde én gang ugentligt til ca. 2½ times undervisning i færdigheder, og én gang ugentligt til individuel terapi. Færdighederne er delt op i fire moduler af ca. halvanden måneds varighed. Et modul omhandler træning i mindfulness, som kort sagt er træning i evnen til målrettet tilstedeværelse, at fokusere sin opmærksomhed på en ikke-dømmende måde nu og her. Disse færdigheder lærer patienterne metarefleksiv selvobservation, at acceptere indre og ydre impulser uden værdidomme og tilstedeværelse i egen krop. Alt dette er ting patienterne har svært ved. Et andet modul omhandler relationsfærdigheder som kort fortalt er forskellige former for assertionstræning tilpasset diagnosegruppen. Her lærer patienterne at bede om hjælp og at sætte grænser. Det tredje modul er hold ud-færdigheder. Dette er en række teknikker, der fokuserer på lære patienterne at udholde høje niveauer af følelsesmæssig spænding i stedet for at blive udadreagerende. Det sidste modul omhandler følelseshåndtering, som er undervisning i genkendelse, identificering og kontrol af følelser. Identificering af følelser er noget som borderline-klienter har overraskende svært ved, mange patienter benævner bare følelser som: angst eller spænding. Man kan tænke patienterne som følelsesfobikere. I modulet gives redskaber til at mærke, ændre på eller acceptere følelser. Telefonkontakt I DAT er det at have terapeutens telefonnummer en del af behandlingen. At skulle give sit mobiltelefonnummer til sine borderline-klienter er noget, som de fleste terapeuter med kendskab til klientgruppen vil vægre sig mod. Den umiddelbare tanke er, at man vil have dem selvmordstruende i røret konstant. Dette er ikke tilfældet i DATbehand ling. Et almindeligt problem for mange er at få dem til at ringe nok. Telefonstøtten tilbydes for at give patienterne mulighed for at generalisere de færdigheder, de lærer i behandlingen til deres dagligdag. Borderline-patienterne har specielt svært ved at huske og tænke klart, når de er dysregulerede. Derfor er det mange gange en stor hjælp for dem at kunne ringe og få en fem minutters hjælp til selvregulering og genopfriskning af, hvad kriseplanen nu var. Der er sat klare rammer for, hvornår klienterne må ringe. De må kun ringe for at få hjælp til at generalisere færdigheder, de har lært, og undgå selvskade. Har man været selvskadedende, må man ikke anvende telefonkontakt i 24 timer efterfølgende. Der er tale om ca. fem-ti minutters samtaler, hvor man coacher i at anvende færdigheder. Derudover bruges telefonen lejlighedsvis til at ringe, hvis den terapeutiske relation er i fare. Skrider rammer for telefonkontakt, tages dette op i individuel terapi. Telefonstøtten er altså ikke tiltænkt til at lave terapi i eller snakke hyggeligt. Dette vil nemlig reinforcere, at klienterne ringer for at undgå selv at problemløse deres emotionelle overvældelse, og så er vejen banet for at have patienter i røret konstant på en ikke-terapeutisk baggrund. Dialektisk tankegang, dilemma, paradoks Linehan beskriver tre grundlæggende dilemmaer, som kendetegner borderline-forstyrrelsen: Patienterne har både en hæmmet evne til at sørge, men de er også i konstant krise. Et andet dilemma er, at patienterne ofte er aktivt passive (de bruger ikke de færdigheder, de har), men de kan også være tilsyneladende kompetente (de har ikke de færdigheder, de skal bruge, selv om de giver indtryk af det). Et tredje dilemma er, at de på den ene side er meget følsomme personer, der 24 PSYKOLOG NYT

6 ikke tåler kritik, men på den anden side er de meget kritiske og nedvurderende over for sig selv og andre (fx deres behandlere, lejlighedsvist). Ved dialektisk tænkning forstås, at man forsøger at begribe, at to modsætninger godt begge kan være rigtige på samme tid. Det, som man traditionelt har begrebsliggjort som splitting, ses altså her som polariseret ikke-dialektisk tænkning. Når fx halvdelen af personalet på en sengeafdeling siger om en borderline-patient: Hun prøver på at styre rundt med os, hun skal have grænser, mens den anden halvdel siger: Hun har hverken kontrol over sig selv eller omgivelserne, hun skal støttes og gives indføling, kan man gennem en dialektisk forståelse sige, at patienten har brug for en afbalanceret afvejning af grænsesætning og støtte/indføling og ikke kun den ene af siderne. I DAT mener man, at man får et bedre billede af patienten, hvis man prøver at skabe en syntese af de modsætninger, man ser hos patienten. I dette just beskrevne tilfælde kunne det udmønte sig i DAT s grundparadoks for terapi, nemlig at vi i terapien skal balancere mellem accept og forandring. Dvs. balancere mellem støtte og konfrontation, mellem at acceptere tingene, som de er, og at forandre på dem, mellem på den ene side at støtte og opmuntre, men også på den anden side at være flabede, konfronterende og skubbe på. Stig Helweg-Jørgensen, cand.psych., Sygehus Fyn, Svendborg, psykiatrisk afdeling PSYKOLOG NYT 25