Klinisk retningslinje for nonfarmakologisk forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi. CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

Transkript

1 Klinisk retningslinje for nonfarmakologisk forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi. CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER HØRINGSEKSEMPLAR FEBRUAR/MARTS 2014

2 Klinisk retningslinje for nonfarmakologisk forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi Indeksering Hovedsøgeord: Respiration og cirkulation Indeks søgeord Utilsigtet hypotermi, perioperativ hypotermi, forebyggelse af utilsigtet hypotermi, opvarmning. Arbejdsgruppe Carsten Michel Pedersen (CMP)(Kontaktperson), klinisk oversygeplejerske, SD, cand.cur., Anæstesiologisk Afd. Z, Bispebjerg Hospital. tlf.: Kirsten Andersen-Stampe (KAS), klinisk sygeplejespecialist, cand.scient.san., Anæstesiologisk Afd. Z, Bispebjerg Hospital. René Richard (RR), klinisk oversygeplejerske, SD, MKS, Anæstesiologisk Afd. Z, Bispebjerg Hospital. Side 1

3 Kim Jacobsen (KJ), overlæge, Anæstesiologisk Afd., Næstved Sygehus. Konsulenter: Helen Grundtvig Kristensen (HGK), Informationsspecialist, Master i Biblioteksog Informationsvidenskab. Professionshøjskolen, Metropol. Har medvirket til at kvalificere litteratursøgningen. Godkendelse OFFENTLIG HØRING FEBRUAR/MARTS 2014 Dato OFFENTLIG HØRING FEBRUAR/MARTS 2014 Bedømt af OFFENTLIG HØRING FEBRUAR/MARTS 2014 Målgruppe Sygeplejersker og læger der deltager og eller varetager pleje og behandling af elektive og akutte perioperative patienter som undergår generel eller regional anæstesi. Side 2

4 Baggrund Hyppighed: Prævalensen af perioperativ utilsigtet hypotermi varierer fra %, hvis ikke der ydes forebyggende tiltag (7,18). Fred et al. estimerer, at 14 millioner af alle postoperative patienter på verdensplan årligt bliver utilsigtet hypoterme, samt at % af alle patienter ankommer hypoterme til opvågningen (PACU)(19). Definitioner: Hypotermi defineres i majoriteten af litteraturen som en kernetemperatur under 36 C (1). Intervallet for mild (let) hypotermi angives mellem C (20-23). Fysiologisk og biomedicinsk perspektiv: Kernetemperaturen falder som et resultat af varmetab til de kølige omgivelser på operationsstuen samt de fysiologiske påvirkninger af den normale termoregulering betinget af vasodilatation og nedsat muskeltonus, som medicin anvendt i forbindelse med anæstesi medfører. Kliniske studier dokumenterer, at hypotermi under anæstesi og kirurgi er karakteriseret ved et hurtigt fald i kropstemperaturen på 0,5-1,5 C inden for den første times anæstesi efterfulgt af et langsommere fald over de næste timer, hvis der ikke foretages nogen intervention. Efter 3-5 timers anæstesi stabiliserer kropstemperaturen sig omkring C, som et udtryk for en ligevægt mellem varmetab og varmeproduktion (24-27). Alle intravenøse anæstetika og inhalationsanæstetika hæmmer temperaturregulationen ved både at øge varmetærsklen, dvs. forekomst af sved ved forhøjet kropstemperatur, og sænke kuldetærsklen, dvs. vasokonstriktion og kulderystelser ved fald i legemstemperatur (22,22,27-29). Normalt vil en afvigelse på 0,2 C fra kroppens setpoint på fx 37 C sætte temperaturregulationen i gang. Denne autoregulation påvirkes af anæstesimidler og kan øges med op til 20 % (24,30). Anæstesimidler påvirker kroppens temperaturregulering, i det medicinen resulterer i en vasodilation, som tillader varmetab til omgivelserne, beskrevet som post-induction core-to-peripheral redistribution of body heat (24). Efterfølgende Side 3

5 sker der varmetab fra hudoverfladen til omgivelserne ved henholdsvis fordampning, ledning 1, konvektion 2 og stråling 3 (23). Patofysiologisk: Det kliniske og biomedicinske perspektiv på utilsigtet hypotermi er bredt beskrevet i litteraturen, hvor det fremgår, at let hypotermi er en multifaktoriel og alvorlig komplikation, der bidrager signifikant til øget morbiditet hos kirurgiske patienter. Der synes ikke at være tilstrækkelig evidens for, at mortaliteten øges (1). Randomiserede undersøgelser (RCT) har vist, at selv mild perioperativ utilsigtet hypotermi medfører en lang række alvorlige komplikationer, herunder øget antal sårinfektioner, ved direkte at svække immunforsvaret og reducere ilttilførselen til vævet(1-3). Et fald i kernetemperaturen på >1,8 C beskrives som en medvirkende faktor til øget incidens af intraoperative tryksår (19). Mild hypotermi nedsætter blodets evne til at koagulere ved at hæmme trombocytternes frigivelse af tromboxan A 2 og ved at forlænge protrombintiden, således at blodtabet øges signifikant, og dermed behovet for blodtransfusion. Blodtabet øges med ca. 0,5 portion blod for hver 1 C kernetemperaturen falder (31). Et fald i kernetemperaturen på 2 C bidrager til en øget forekomst af myokardieiskæmi hos hjertesyge patienter. Myokardieiskæmi ses på baggrund af sympatisk aktivering, hypertension og takykardi og formentlig i mindre grad på grund af postoperativ shivering (31). En yderligere klinisk konsekvens af mild hypotermi er en reduktion i lægemiddelmetabolisme og således en overdreven stofeffekt. Fysiologisk betingede karakteristika for den let hypoterme patient er kulderystelser, øget diureser, kølig bleg hud og hurtig hjertefrekvens (32). 1 Den varmeudveksling der sker gennem direkte kontakt mellem patienten og genstande af forskellig temperatur. 2 Den varmeudveksling der sker mellem den omgivende luft på operationsstuen og hudoverfladen. Fx på operationsstuer med laminært airflow hvor der er en konstant luftstrøm der passerer patientens hud. 3 Den varmeudveksling der sker mellem hudoverfladen og genstande i omgivelserne. Fx fra et koldt operationsbord til patienten. Side 4

6 Patientperspektivet: Temperatur er en integreret del af patientens oplevelse af komfort i den perioperative periode (1). Oplevelsen af temperaturkomfort eller diskomfort påvirker patientens overordnede oplevelse af pleje og behandling (33). Opretholdes normotermi, formodes det at kunne reducere patientens angstniveau (33). Nogle patienter giver udtryk for, at kulderystelser samt det at føle sig kold opleves værre end smerterne efter det kirurgiske indgreb (34). I en klinisk kontrolleret undersøgelse dokumenteres, at patienter, der ankom hypoterme til opvågningen, følte sig ubehageligt kolde i op til to timer postoperativt, og de scorede sig, ved hjælp af en visuel analog skala (VAS), til en lavere komfort end normoterme patienter. Det interessante er dog, at for de patienter, der ankom normoterme og som oplevede en negativ komfortscore, vedblev den negative komfortscore længere, end for de patienter som var hypoterme. Det skal bemærkes, at det i gennemsnit varede mere end 4 timer, før kernetemperaturen for de hypoterme patienter var på niveau med de normoterme patienters (35). Der er evidens for, at hypotermi bidrager til en forlænget indlæggelse (1). Faglige og økonomiske overvejelser: På nationalt plan anvendes forskelligartede interventioner som fx varmemadras, selvopvarmende tæpper og væskevarmere til forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi. Beslutningen om hvilke interventioner der anvendes beror oftest på leverandørernes anbefalinger samt den kliniske erfaring, hvorfor det er relevant at undersøge, hvilken evidens der understøtter anvendelse af de forskellige nonfarmakologiske metoder. Monitorering af patientens kernetemperatur er ikke en ensartet rutinemæssig procedure, hvilket dels udelukker identificeringen af perioperative hypoterme patienter samt begrænser evalueringen af den/de anvendte interventioner til forebyggelse af utilsigtet hypotermi (36). I flere studier er foretaget en kost-effektivitetsanalyse der beskriver gevinsten ved den økonomiske prioritering af nonfarmakologiske interventioner til forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi. I beregningerne indgår bl.a. de øgede Side 5

7 omkostninger i relation til forøget risiko for infektion, tryksår, kardielle komplikationer, blodtransfusion, respiratorbehandling samt forlænget indlæggelsestid (1). Fx beskrives, at opvarmning af IV-væsker var omkostningseffektiv i forhold til at give uopvarmede væsker, selv når risikoen for perioperativ utilsigtet hypotermi var lav (mindre operation, ASA I, generel eller regional anæstesi)(1). Ligeledes var anvendelse af FAW omkostningseffektiv sammenlignet med standard behandling, selv når risikoen for perioperativ utilsigtet hypotermi var lav (mindre operation, ASA I, generel eller regional anæstesi)(1). Patientgruppe Elektive eller akutte voksne patienter (>18 år), som undergår generel eller regional anæstesi og er eksponeret for at blive perioperativ utilsigtet hypoterme (1,2). Begrebsafsnit Den perioperative periode er i majoriteten af litteraturen og således også i denne kliniske retningslinje dækkende for den præ-, per- og postoperative periode 4 (1). Den perioperative periode præciseres i flere studier til henholdsvis den præ-, perog postoperative periode. Således vil der ligeledes i anbefalingerne i denne kliniske retningslinje skelnes til denne opdeling. Forced air warming (FAW) er en aktiv varmemetode hvor der anvendes opvarmet luft til indblæsning i et specialdesignet tæppe, som bl.a. lægges over og/eller under patienten. 4 Den præoperative periode defineres som 1 time før induktion af anæstesi, den peroperative periode defineres som den totale anæstesitid og den postoperative periode defineres som 24 timer efter ankomst til opvågningen. Side 6

8 Formål At opstille anbefalinger for non-farmakologiske metoder til forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) som undergår generel eller regional anæstesi. Metode I forhold til praksis rejser der sig et klinisk spørgsmål omhandlende, hvilke nonfarmakologiske interventioner der er evidens for forebygger perioperativ utilsigtet hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) som undergår generel eller regional anæstesi. På baggrund af det kliniske spørgsmål, udledes følgende fokuserede spørgsmål, som alle relateres til den beskrevne patientgruppe. I. Hvilken evidens er der for, at præopvarmning med Forced air warming (FAW) eller elektrisk varmetæppe forebygger perioperativ hypotermi? II. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af IV-væske forebygger perioperativ hypotermi? III. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af blodprodukter forebygger perioperativ hypotermi? IV. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af skyllevæsker forebygger perioperativ hypotermi? V. Hvilken evidens er der for, at rumtemperaturen på operationsstuen medvirker til forebyggelse af perioperativ hypotermi? VI. Hvilken evidens er der for, at aktiv opvarmning med FAW, elektrisk varmetæppe eller cirkulerende vandmadras forebygger perioperativ hypotermi? VII. Hvilken evidens er der for, at opvarmet insufflationsgas (CO2) forebygger perioperativ hypotermi? VIII. Hvilken evidens er der for, at passiv opvarmning med bomuldstæpper, termoreflektive tæpper, jakke og/eller hatte forebygger perioperativ hypotermi? Side 7

9 Strategi for systematisk litteratursøgning: Indledningsvis er der søgt efter eksisterende kliniske retningslinjer. Der er søgt i henholdsvis The International Guideline Library ( og Trip Database ( med søgeordet Hypothermia, hvilket resulterede i identificering af en klinisk retningslinje fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) omhandlende Management of inadvertent perioperative hypothermia in adults publiceret april 2008 (1). Denne guideline bygger på en omfattende systematisk litteraturgennemgang, hvortil søgningen sidst er opdateret august I NICE guideline indgår et fokuseret spørgsmål som er identisk med det, som stilles i denne kliniske retningslinje; Are warming devices/ mechanisms effective in preventing IPH in adults in the different phases of perioperative care? (1). The Appraisal of Guidelines and Research and Evaluation (AGREE) er anvendt til at vurdere NICE guideline (37). Der er foretaget fire uafhængige bedømmelser, som efterfølgende er sammenlignet. Der er enighed i vurderingen (se bilag 4), og det besluttes at tages afsæt i de relevante anbefalinger, som medvirker til besvarelses af det fokuserede spørgsmål. I NICE guideline er Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) anvendt som evidens klassificering. I GRADE tages der udgangspunkt i henholdsvis good evidence, acceptable evidence, weak evidence og insufficient evidence (1). Med udgangspunkt i disse er referencerne gennemgået for, at kunne finde belæg for indplacering af evidensniveau og styrke i henhold til anbefalinger fra Center for Kliniske Retningslinjers (38). Søgeperiode: 2007/08/ /05/28 5 Inklusionskriterier: - Voksne >18 år - Elektive eller akutte patienter i den perioperative periode 5 Startdato er valgt udfra en opdateret søgning af NICE-guideline. Side 8

10 Eksklusionskriterier: - Artikler hvis formål falder udenfor problemstillingen. - Artikler på andre sprog end dansk, engelsk, norsk, svensk. - Artikler omhandlende gravide. - Artikler omhandlende terapeutisk anvendelse af hypotermi. - Artikler omhandlende operative procedurer under lokalanæstesi. Datasøgning: Databaser: - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature (CINAHL plus) - Embase - ISI Web of Science - Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) - National Guideline Clearinghouse - Nursing & allied health sources - The Cochrane Library - The Joanna Briggs Institute (JBI COnNECT+) Søgeord: Der er taget udgangspunkt i de søgeord som er anvendt til de samme søgedatabaser i NICE-guideline. Søgeordene er valgt ud fra relation til de fokuserede spørgsmål. Der er søgt med følgende primære søgeord: Hypothermia, Body Temperature, Body Temperature Regulation, Rewarming, Warming, Thermogenesis, Perioperative Nursing, Perioperative Care. Udvælgelse og vurdering af litteratur: Litteratursøgningen er udført af CMP, RR, KAS og HGK i ovennævnte databaser, henholdsvis som fritekstsøgning, feltsøgning og emneordssøgning. Herefter er 1204 kildereferencer importeret til referenceprogrammet RefWorks, hvor de er sorteret for dubletter, og efterfølgende er alle abstrakts gennemgået i forhold til inog eksklusionskriterierne. De resterende 109 artikler er gennemlæst og relevansen vurderet i forhold til de fokuserede spørgsmål og følgende kriterier: Side 9

11 - Artikler omhandlende forebyggelse og behandling af perioperativ utilsigtet hypotermi. - Studiedesign: Internationalt publiceret guideline, systematisk review, RCT og kohortestudier. 2 oversigtsartikler og 5 RCT blev identificeret som kildereference i nyere oversigtsartikler, hvorfor de ekskluderedes. 24 artikler, 6 oversigtsartikler og 18 RCT, er vurderet egnede og er individuelt gennemlæst og kvalitetsvurderet ud fra sekretariatet for kliniske retningslinjers checklister til hhv. systematiske oversigtsartikler og RCT (se bilag 1, evidenstabel over inkluderede studier)(se bilag 3, litteratursøgningens flowchart). Kvalitetsvurderingen er foretaget af 3 af arbejdsgruppens medlemmer (CMP, RR og KAS). Hvis der har været tvivl/uenighed ved vurdering af artiklerne, er disse blevet gennemgået indtil enighed i arbejdsgruppen. Der er ikke foretaget yderligere referencesøgning. Anbefalingerne og monitorering er formuleret efter opnåelse af konsensus fra den samlede i arbejdsgruppe. Der har ikke været uenighed. Side 10

12 Litteraturgennemgang Til besvarelsen af det kliniske spørgsmål: Hvilke nonfarmakologiske interventioner er der evidens for forebygger utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter (> 18 år) under generel eller regional anæstesi tages udgangspunkt i NICE-guideline, The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults, som er publiceret april 2008 (1). Der er fundet følgende identiske kliniske spørgsmål: Are warming devices/mechanisms effective in preventing IPH in adults in the different phases of perioperative care? (1) De udvalgte anbefalinger fra NICE-guideline bygger på metaanalyse af 70 studier, med et materiale på 4619 patienter. Effekten er vurderet på baggrund af studier, hvor udvalgte passive (heat loss prevention) og aktive varmemetoder er undersøgt. Følgende passive varmemetoder er inkluderet: Reflektive tæpper (reflective blankets) Reflektivt tøj (reflective clothing), fx hatte og jakker. Følgende aktive varmemetoder er inkluderet: Varmluft (Forced air warming)(faw) Elektriske tæpper (electric blanket) Strålevarme (radian heater) Vandmadras (water matress) Side 11

13 Opvarmede bomuldstæpper (warmed cotton blankets) Varmende gelepuder (heating gel pads) Blod- væskevarmere (fluid warmers) Varmluftsfugtere (heated-humidifiers) Varme og fugt udveksling (heat and moisture exchange) I NICE guideline kombineres ligeledes resultaterne for alle typer af opvarmning (se ovenfor nævnte) anvendt i den perioperative periode. I en metaanalyse af 21 studier med 899 patienter dokumenteres en signifikant højere kernetemperaturen på 0,32 C, målt 60 minutter efter induktion af anæstesi, for gruppen der blev varmet (95 % CI 0,26, 0,37). Det samlede billede viser, at opvarmningen virker til at øge kernetemperaturen. Det bemærkes, at anvendelse af termoreflektiv metode, vandmadras og insufflation af opvarmede gasser ikke viste en signifikant forskel i den gennemsnitlige kernetemperatur efter 60 minutter, mens der for de andre interventioner blev vist en signifikant effekt. En sensivitetsanalyse uden disse undergrupper viste en signifikant højere kernetemperatur for anvendelse af de resterende opvarmningsmetoder på 0,47 C (95 % CI 0,39, 0,54). Ingen signifikant heterogenitet. Fremgangsmåde: Anbefalinger fra NICE-guideline inkl. GRADE-klassifikation præsenteres i relation til de otte fokuserede spørgsmål, og efterfølgende vurderes og kvalificeres disse ud fra nyere udvalgte inkluderede artikler, hvis der er fundet nyere supplerende litteratur (se bilag 1, kildereferencer og evidenstabel). Det tilhørende evidensniveau (jf. sekretariatet for referenceprogrammer, Evidensniveau og - styrke) angives. For at styrke argumentationen i forhold til klinisk praksis suppleres med præsentation af udvalgte studier fra NICE-guideline. Disse studier angives ikke med primære kildereference. Da der er uensartethed i præsentationen af de refererede studier i NICE-guideline, vil gengivelsen af disse Side 12

14 være af forskellig detaljeringsgrad. Bygges anbefalingen overvejende på NICE guideline, vil studiedesign afspejles i angivelsen af evidensniveau og styrke. Den perioperative periode differentieres flere steder i NICE-guideline i henholdsvis den præ-, per- og postoperative periode. Således vil der ligeledes i anbefalingerne i denne kliniske retningslinje skelnes til denne opdeling. Det fremgår af studierne, at der er forskellige produkter tilgængelige indenfor samme varmemetode. I denne kliniske retningslinje skelnes ikke til produkttype, ej heller de enkelte studiers målemetode til monitorering af kernetemperaturen, hvis disse er alment gængse. ASA klassifikation > II, kombineret regional og generel anæstesi samt større kirurgiske indgreb er identificeret som betydende faktorer for udviklingen af hypotemi, da disse i særlig grad påvirker patientens temperaturregulering. Da faktorene i højre grad har betydning for valg af opvarmningsmetode end hvorvidt metoden reelt har en effekt skelnes der ikke til disse i anbefalingerne. I den brede litteratursøgning, er der ikke fundet studier som giver anledning til at differentiere patientgruppen i forhold til fx alder, køn, laparoskopisk versus åben kirurgi forhold til anbefalingerne. Det er således besluttet, i lighed med NICE-guideline, at anvende studierne generisk i forhold til anbefalingerne. Teknologien til monitorering af temperatur vil ikke blive diskuteret, selvom der synes at være et behov for en afklaring af dette felt. Gennemgang og besvarelse af de fokuserede spørgsmål: I. Hvilken evidens er der for, at præopvarmning med FAW eller elektrisk varmetæppe forebygger perioperativ hypotermi: I NICE-guideline undersøges det kliniske spørgsmål på baggrund af bl.a. en metaanalyse, men der fremsættes ingen endelig anbefaling (1)(Ia). I et nyere RCT af Horn et al. med 200 patienter indlagt til elektiv kirurgi beskrives en signifikant forskel på den præopvarmede gruppe (FAW) sammenlignet med passiv opvarmning (Bomuldstæppe)(p=0,00001). Der beskrives ingen signifikant forskel på betydningen af tidsfaktoren på henholdsvis 10, 20 og 30 min. Side 13

15 præopvarmning (p=0,54)(39). Det skal bemærkes, at populationen er begrænset til mindre, ikke åben kirurgi samt at rumtemperaturen på operationsstuen var 23 C, hvilket er relativt højt (Ib). I 2 systematiske oversigtsartikler dokumenteres det, at præopvarmning med FAW er effektivt til at reducere perioperativ hypotermi hos kirurgiske patienter (5,6)(Ia, Ia). Evidens Ia, A Den manglende anbefaling (insufficient evidence) diskuteres i NICE-guideline, hvor enten FAW eller elektrisk varmetæppe sammenlignes med standard behandling anvendt i den præoperative fase for at afgøre, om der er en forskel i kernetemperatur 30 og 60 minutter peroperativt. 30 min. peroperativt dokumenteres en signifikant højere kernetemperatur ved anvendelse af FAW og elektrisk varmetæppe til præopvarmning. De gennemsnitlige forskelle for hver af disse små undersøgelser (n=16) var: FAW 0,27 C (95 % CI 0,02, 0,52), elektrisk varmetæppe 0,72 C (95 % CI 0,06, 1,38). Det bemærkes at konfidensintervallet er bredt. 60 min. peroperativt dokumenteres en signifikant højere kernetemperatur ved anvendelse af FAW og elektrisk varmetæppe til præopvarmning. De gennemsnitlige forskelle for hver af undersøgelserne var: FAW 0,60 C (95 % CI 0,33, 0,87), elektriske varmetæppe 0,70 C (95 % CI 0,43, 0,97). I en meta-analyse af 2 RCT, hvor der indgik 56 patienter, dokumenteres en signifikant højere kernetemperaturer ved afslutning af præopvarmningen (60-90 min.) for de patienter, der havde været præopvarmet med FAW: 0,15 C (95 % CI 0,06, 0,25), i forhold til kontrolgruppen, hvor kernetemperatur var på 36,9 C (1). Der er (acceptable evidence) for at FAW, sammenlignet med opvarmede bomuldstæpper, anvendt i den præoperative periode reducerer forekomst af hypotermi ved ankomst til opvågningen (1). Side 14

16 II. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af IV-væske forebygger perioperativ hypotermi: I NICE-guideline anbefales at opvarme IV-væsker (>500 ml) til 37 C peroperativt ved hjælp af blod- væskevarmer. Anbefalingen (good evidence) bygger bl.a. på en systematisk oversigtsartikel, hvor indgift af opvarmede IV-væsker (0,9 til 3,3 liter) blev sammenlignet med indgift af IV-væsker ved stuetemperatur (0,9 til 3,6 liter) i forhold til incidensen af hypotermi ved 15, 30, 60, 120, 180 og 240 min. peroperativt (1). En nyere systematisk oversigtsartikel af Forbes et al. og et RCT understøtter denne anbefaling (7,8)(Ia,Ib). I Andrzejowski et al. s RCT med 76 inkluderede patienter beskrives en signifikant højere postoperativ kernetemperatur og lavere forekomst af perioperativ hypotermi (p=0,03) ved indgiften af en liter opvarmet væske til patienter der undergik korte kirurgiske indgreb under generel anæstesi, sammenlignet med ikke varmet væske (8)(Ib). I NICE-guideline ses bl.a. på studier med forskellig tidsfaktor. Evidens Ia, A Ved tiden 15 min. beskrives, i en metaanalyse af 3 studier med 154 patienter inkluderet, en signifikant højere gennemsnits kernetemperatur for de patienter, som modtog opvarmet væske: 0,28 C (95 % CI 0,11, 0,44), i forhold til kontrolgruppen der havde et interval på kernetemparaturen fra 35,6 C til 36,5 C (1). Ved tiden 180 og 240 min. beskrives, i 1 RCT med 18 patienter inkluderet, en signifikant højere gennemsnits kernetemperatur for de patienter, som modtog 3,3+0,3 l opvarmet væske: MD 0,86 C (95 % CI 0,11, 1,61), i forhold til kontrolgruppen, der modtog 3,6+0,3 l væske ved stuetemperatur, med en kernetemperatur på 35,7 C (1). Ved tiden afslutning af kirurgi beskrives, i en metaanalyse af 4 RCT med 166 patienter inkluderet, en signifikant højere gennemsnits kernetemperatur på 0,66 Side 15

17 C (95 % CI 0,50, 0,81) i forhold til kontrolgruppen med et kernetemperaturinterval fra 34,2 C til 35,9 C (1). Temperaturen af væsken, som blev infunderet, varierede på tværs af studierne fra 37,5 C til 42 C. III. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af blodprodukter forebygger perioperativ hypotermi: I NICE-guideline anbefales at opvarme blodprodukter til 37 C peroperativt ved hjælp af blod- væskevarmer. Anbefalingen (acceptable evidence) bygger bl.a. på et kohortestudie hvor effekten af blod transfusion blev sammenlignet med ingen transfusion i forhold til incidensen af hypotermi. Analysen var multivariabel og tog hensyn til de vigtigste confounders. I undersøgelsen rapporters en odds ratio på 6,7 (95 % CI 1,5 til 29)(1). Ingen nyere studier er fremkommet ved opdateret søgning. Evidens IIb, B I NICE guideline beskrives et RCT, hvor 13 af 130 patienter modtog blod ved 4 C, og der blev fundet en statistisk signifikant forskel i forekomsten af kernetemperaturen under 36,0 C (1). Det konkluderes i NICE guideline, at transfusion af uvarmede blodprodukter (4 C), som en selvstændig risikofaktor, øger forekomsten af intraoperativ hypotermi (1). IV. Hvilken evidens er der for, at opvarmning af skyllevæsker forebygger perioperativ hypotermi: I NICE guideline anbefales, at skyllevæsker anvendt intraoperativt opvarmes til C ved hjælp af varmeskab/væskevarmer (1). Side 16

18 Anbefalingen (acceptable evidence) bygger bl.a. på flere RCT, hvor opvarmning af skyllevæsker blev sammenlignet med ingen opvarmning (væsker ved stuetemperatur)(1) (Ib). Anbefalingen understøttes af en systematisk oversigtsartikel samt 2 nyere RCT (5,10,11)(Ia,Ib,Ib). I et RCT af Kim et al. dokumenteres signifikant effekt af opvarmede skyllevæsker versus skyllevæsker ved stuetemperatur til 46 voksne patienter indlagt til skulderartroskopi (p<0,0001) (11)(Ib). Okeke har i et RCT undersøgt effekten af opvarmede væsker i forbindelse med transuretral resektion af prostata (TUR-P). Der indgik 120 patienter i studiet, som blev delt i tre grupper. 1. gruppe blev behandlet med skyllevæske- og IV-væsker ved stuetemperatur, gruppe 2 fik opvarmede skyllevæsker (38 C) sammen med IV-væsker ved stuetemperatur. I gruppe 3 blev både skyllevæske- og IV-væsker opvarmet til 38 C. Faldet i kernetemperatur ved afslutning af proceduren var signifikant større i gruppe 1 (0,98 C + 0,56 C) end i gruppe 2 (0,42 C + 0,21 C). I gruppe 3 var der ingen signifikant ændring af kernetemperaturen. Det konkluders på den baggrund, at anvendelse af opvarmede skyllevæske sammen med varme intravenøse væsker forebygger perioperativ hypotermi ved TUR-P (p<0,001)(10)(ib). Det skal bemærkes, at den reelle temperatur på skyllevæsken i ovenstående studie ikke er målt, da væsken er opvarmet i beholdere og efterfølgende infunderet. Evidens Ia, A I NICE-guideline præsenteres RCT, hvor opvarmning af skyllevæsker bliver sammenlignet med ingen opvarmning (væsker ved stuetemperatur). Den samlede konklusion er, at ændringen i den gennemsnitlige kernetemperatur er betydelig mindre for gruppen, der modtog opvarmet skyllevæske: MD 0,97 C (95 % CI 0,51, 1,43), i forhold til ændringen på -1,7 C i kontrolgruppes temperatur. Konfidensintervallet er temmelig bredt (1). Mængden af skyllevæske som anvendes i de inkluderede RCT, er 11,8 liter (SD 11,0) og 11,7 liter (SD 10,7), 8,4 liter (SD 4.4) og 8,4 liter (SD 4)(1). Side 17

19 Det konkluderes i NICE guideline, at anvendelse af mere end 20 liter uopvarmet skyllevæske, som en selvstændig risikofaktor, øger forekomsten af peroperativ hypotermi (1). V. Hvilken evidens er der for, at rumtemperaturen på operationsstuen medvirker til forebyggelse af perioperativ hypotermi: I NICE guideline anbefales, at rumtemperaturen på operationsstuen bør være minimum 21 C. Anbefalingen (good evidence) bygger bl.a. på en prospektiv kohorteundersøgelse med 130 patienter, hvor der blev vist en statistisk signifikant effekt af rumtemperaturen på operationsstuen, mean 22,9 C (SD 1.2). Konklusionen er, at rumtemperaturen er en kontinuerlig variabel på forekomsten af utilsigtet peroperativ hypotermi (< 36,0 C) hos patienter, der gennemgår enten generel eller regional anæstesi; OR 0,61 (95 % CI 0,42, 0,89)(1)(IIb). I et nyere RCT af Deren et al. med 84 patienter beskrives ingen signifikant forskel på kernetemperaturen ved operationens afslutning for patienter, der opereres for total knæ- eller hoftealloplastik, på en operationsstue, der var opvarmet til 24 C, sammenlignet med 17 C. (36,35 C vs. 36,16 C). I studiet var der et dropout på 21 %, hvilket kan have påvirket resultatet (12)(Ib). Evidens Ib, B* I NICE-guideline refereres til et mindre kohortestudie med 22 patienter, hvor der dokumenteres statistisk signifikant højere peroperative kernetemperaturer for patienter, der gennemgik kirurgi på en operationsstue (21 C til 24 C) sammenlignet med en køligere operationsstue (18 C til 21 C)(1). I et kontrolleret, ikke-randomiseret studie med 97 patienter rapporteres en statistisk signifikant effekt af en kombination af rumtemperaturen på operationsstuen og typen af anæstesi. Forskellen er identificeret i forhold til den første postoperative kernetemperatur og den præoperative kernetemperatur. Der var en større fald i temperatur ved generel anæstesi versus epidural anæstesi på en koldere operationsstue (21,3 C), end på en varmere operationsstue (24,5 C). Side 18

20 Det konkluderes således, at rumtemperaturen har større betydning for generel anæstesi sammenlignet med regional anæstesi (1). Det anbefales i NICE-guideline, at rumtemperaturen kan sænkes når FAW er etableret, for at optimere arbejdsklimaet for det kirurgiske team (1). Vl. Hvilken evidens er der for, at aktiv opvarmning med FAW, elektrisk varmetæppe eller cirkulerende vandmadras forebygger perioperativ hypotermi: I NICE guideline anbefales, at alle peroperative patienter, der er bedøvet >30 min., opvarmes fra induktion af anæstesi ved hjælp at FAW (1). Patienter, der har øget risiko 6 for peroperativ utilsigtet hypotermi, og som er under anæstesi i mindre end 30 minutter, bør opvarmes peroperativt fra induktion af anæstesi ved hjælp FAW (1). Anbefalingen (acceptable evidence) understøttes af forskellige studiedesign, hvor effekten af bl.a. FAW, elektrisk varmetæppe og vandmadras versus sædvanlig procedure sammenlignes i forhold til kernetemperaturen på forskellige tidspunkter peroperativt. 4 nyere systematiske oversigtsartikler og 4 RCT understøtter denne anbefaling. Samlet set konkluderes det, at FAW er mere effektiv eller mindst lige så effektiv som, eller i kombination med, alternative metoder til at forhindre peroperativ hypotermi (5-7,9,13-16)(Ia,Ia,Ia,IIa,Ib,Ib,Ib,Ib). I Pagnocca et. al. s RCT, med 43 elektive patienter indlagt til laparoskopisk abdominal kirurgi, konkluderes det, at kombinationen af cirkulerende vandmadras og FAW forsinker og reducerede sværhedsgraden af intraoperativ 6 Patienterne har en øget risiko, hvis to af følgende kriterier er opfyldt: ASA klasse II-V (jo højere klassificering, dets større er risikoen for peroperativ hypotermi), præoperativ temperatur under 36,0 C, kombineret generel og regional anæstesi, undergår større eller mellemlang kirurgi og risiko for kardiovaskulære komplikationer. Side 19

21 hypotermi. Studiet har flere bias, da bl.a. blindingsmetoden og patienternes udgangstemperatur ikke er beskrevet (13)(Ib). I Calacaterra et al. s RCT med 50 patienter indlagt til CABG operation, er effekten af et Kimberly Clarke patient warming system (vandbaseret gelepuder) vist signifikant bedre til opretholdelse af kernetemperaturen, sammenlignet med Bair Hugger, til CABG patienter. Mean kernetemperatur ved ankomst til intensiv afd. var 1,4 C højere end for kontrolgruppen (p<0,01). I studiet angives rumtemperaturen til 36 C, hvilket er tvivlsomt højt og der angives ikke hvilket Bair Hugger tæppe (upper-, lower- eller underbody) som er anvendt til sammenligning (40)(Ib). Evidens Ia, A I NICE-guideline gennemgås forskellige aktive opvarmningsmetoder. Udvalgte er vurderet relevante for praksis. For FAW: Efter 20 minutter og 40 minutter viste 1 RCT med 10 patienter ingen signifikant forskel. Efter 30 minutter beskrives i en meta-analyse af 3 RCT med 116 patienter en signifikant højere gennemsnitlig kernetemperatur for FAW gruppen: MD 0,30 C (95 % CI 0,13, 0,47). For kontrolgruppen varierede kernetemperaturen fra 36,0 C til 36,2 C. Denne forskel er ikke klinisk signifikant. Der var ingen heterogenitet. Efter 60 minutter beskrives i en meta-analyse af 5 RCT med 125 patienter en signifikant højere gennemsnitlig kernetemperatur for FAW gruppen: MD 0,35 C (95 % CI, 0,21, 0,49). For kontrolgruppe varierede kernetemperaturen fra 35,9 C til 36,2 C. Forskellen er klinisk signifikant. Der var ingen heterogenitet. Efter 2 timer beskrives i en meta-analyse af fire RCT med 101 patienter en signifikant højere gennemsnitlig kernetemperatur for FAW gruppen: MD 0,77 C (95 % CI 0,60, 0,94). For kontrolgruppen varierede kernetemperaturen fra 35,2 C til 36,2 C. Denne forskel er klinisk signifikant. Der var ingen signifikant heterogenitet (1). Side 20

22 I de inkluderede studier varierede varmeindstillingen for FAW mellem high, medium eller low eller blev justeret peroperativt efter en fastsat kernetemperatur på 36,5 37 C (1). Effektiviteten af et FAW tæppe afhænger bl.a. af en lille varmegradient målt udover varmetæppet samt det areal af hudoverfladen, som dækkes. For elektrisk varmetæppe: I et RCT med 22 patienter blev elektrisk varmetæpper sammenlignet med sædvanlig procedure. Efter 30 minutter, 60 minutter og 2 timer var den gennemsnitlige kernetemperatur signifikant højere for gruppen med elektrisk varmetæppe. På alle tidspunkter var forskellen klinisk signifikant. Efter 30 minutter var den gennemsnitlige kernetemperatur signifikant højere i gruppen med elektrisk varmetæppe: MD 0,55 C (95 % CI 0,26, 0,84). Efter 60 minutter var den gennemsnitlige kernetemperatur signifikant højere i gruppen med elektrisk varmetæppe: MD 0,63 C (95 % CI 0,14, 1,12). Konfidensintervallet er temmelig bredt. Efter 2 timer var den gennemsnitlige kernetemperatur signifikant højere i gruppen med elektrisk varmetæppe: MD 1,23 C (95 % CI 0,83, 1,63). Konfidensintervallet er temmelig bredt (1). I de inkluderede studier varierede varmeindstilling for det elektriske varmetæppe i intervallet C (1). Cirkulerende vandmadras: I 4 RCT sammenlignes cirkulerende vandmadras med sædvanlig procedure. Efter 20 minutter beskrives i en meta-analyse af 3 RCT med 90 patienter en lille, ikke signifikant forskel i kernetemperatur for gruppen med cirkulerende vandmadras: MD 0,10 C (95 % 0,00, 0,21). For kontrolgruppen varierede temperaturen fra 36,1 C til 36,2 C. Der var ingen heterogenitet. Efter 40 minutter beskrives i en meta-analyse af 3 RCT med 90 patienter en lille, Side 21

23 ikke signifikant forskel i kernetemperatur for gruppe med cirkulerende vandmadras: WMD 0,16 C (95 % CI 0,04-0,28). For kontrolgruppen varierede temperaturen fra 35,7 C til 36,2 C. Der var ingen heterogenitet. Efter 1 time var den gennemsnitlige forskel ikke signifikant. Efter 2 timer beskrives i en meta-analyse af 4 RCT med 135 patienter en signifikant højere gennemsnitlige kernetemperaturer for gruppen med cirkulerende vandmadras: WMD 0,35 C (95 % 0,15, 0,55). For kontrolgruppen varierede temperaturen fra 35,2 C til 36,2 C. Der var ingen signifikant heterogenitet. Efter 3 timer beskrives i en metaanalyse af 4 studier med 135 patienter en signifikant højere gennemsnitlige kernetemperaturer for gruppen med cirkulerende vandmadras: WMD 0,33 C (95 % 0,07, 0,59). For kontrolgruppen varierede temperaturen fra 35,0 C til 36,2 C. Der var ingen signifikant heterogenitet (1). I de inkluderede studier varierede varmeindstilling for den cirkulerende vandmadras i intervallet C (1). VII. Hvilken evidens er der for, at opvarmet insufflationgas (CO 2 ) forebygger perioperativ hypotermi: I NICE guideline undersøges det kliniske spørgsmål ud fra resultaterne af flere RCT, men der fremsættes ingen endelig anbefaling (1)(Ib). I en nyere systematisk oversigtsartikel af Birch et al. konkluderes det, at der kun er minimal effekt på kernetemperaturen ved anvendelse af opvarmet og fugtet insufflationsgas i forbindelse med laparoskopisk abdominal kirurgi (17)(Ia). I et RCT af Frey et al. med 80 patienter indlagt til åben kolon-kirurgisk operation konkluderes det, at insufflation af opvarmet og fugtet CO 2 direkte i åben sårkavitet forebygger fald i både hudtemperatur og kernetemperaturen under og umiddelbart efter kolonkirurgisk operation. Antallet af kirurgiske sårinfektioner undersøges ikke, hvorfor det kan diskuteres hvilken implikation studiet kan have generelt. Studiet omhandler åben kolonkirurgi, og medtages således ikke i anbefalingen (41)(Ib). Side 22

24 Der er ikke evidens for, at det har effekt at opvarme insufflationgas (CO 2 ) til forebyggelse af perioperativ hypotermi. Evidens Ia, A Den manglende anbefaling (weak evidence) diskuteres i NICE guideline ud fra resultater fra 6 RCT. Efter 30 og 60 minutter peroperativt er der ingen signifikant forskel på kernetemperaturen ved brug af opvarmet insufflationgas (348 liter) sammenlignet med uopvarmet insufflationsgas (267 liter). Ved afslutning af insufflation (> 90 minutter peroperativt) beskrives i et RCT en signifikant forskel på kernetemperaturen ved brug af opvarmet insufflationgas (348 liter) sammenlignet med uopvarmet insufflationsgas (267 liter). MD 0,59 C (95 % CI 0,22, 0,96). For kontrolgruppen var temperatur 35,0 C. Bredt konfidensinterval blev noteret. Studiet viste signifikant færre ændringer i den gennemsnitlige kernetemperatur for gruppen med opvarmet insufflationsgas: MD 0,32 C (95 % CI 0,13, 0,51), med en ændring af temperaturen for kontrolgruppen på -0,03 C. Ved afslutning af kirurgi beskrives i en metaanalyse af 2 RCT med 65 patienter en klinisk signifikant højere kernetemperatur for gruppen med opvarmet insufflationsgas: MD 0,51 C (95 % CI 0,31, 0,70). For kontrolgruppen var variationen af kernetemperaturen fra 35,0 C til 35,7 C. Der var ingen signifikant heterogenitet. Ved ankomst til opvågningen og efter 4 timers ophold beskrives i 1 metaanalyser af 2 RCT med 151 patienter ingen signifikant forskel i kernetemperaturen ved ankomst og efter 30 minutter i opvågningen. En anden meta-analyse af 2 RCT med 145 patienter viste ligeledes ingen signifikant forskel efter 60 minutter. I et RCT med 111 patienter beskrives ingen signifikant forskel i kernetemperatur efter 4 timer i opvågningen(1). Side 23

25 VIII. Hvilken evidens er der for, at passiv opvarmning med bomuldstæpper, termoreflektive tæpper, jakker og/eller hatte forebygger perioperativ hypotermi: I NICE guideline anbefales, at patienten holdes adækvat tildækket under den perioperative fase for at reducere varmetabet. Det anbefales, at patienten forsynes med mindst et bomuldslagen og to tæpper eller en dyne. Det kan ikke anbefales at anvende termoreflektivt udstyr (præ- og peroperativt), fordi den gennemsnitlige forskel i kernetemperaturen i forhold til sædvanlig behandling var lille (0,15 C) (1)(Ia). En nyere systematisk oversigtsartikel af Poveda et al. understøtter denne anbefaling. Det konkluderes, at der ingen statistisk forskel er på anvendelse af opvarmede bomuldstæpper og aluminium reflektive tæpper. Aktiv opvarmning anbefales frem for passiv opvarmning (6)(Ia). Yoo et al. konkluderer ligeledes i et RCT med 44 elektive patienter, at FAW (aktiv opvarmning) er signifikant mere effektivt end bomuldstæpper alene til at opretholde perioperativ normotermi i forbindelse med skulderartroskopi (15)(Ib). Hovedparten af studierne viser, at der ikke er evidens for at passiv opvarmning med bomuldstæpper, termoreflektive tæpper, jakker og/eller hatte har betydende effekt til forebyggelse af perioperativ hypotermi. Evidens Ia, A Anbefalingen for anvendelse af termoreflektivt udstyr (weak evidens) underbygges i NICE guideline bl.a. af en meta-analyse af tre studier med 173 patienter, hvor der ingen signifikant forskel er mellem anvendelse af termoreflektivt udstyr og standard behandling. Der var ingen heterogenitet (p=0,88). Det bemærkes, at kernetemperaturer i kontrolgruppen var <36,0 C (1). Efter 30 minutter og ved ankomst til opvågningen, beskrives i 2 RCT en signifikant forskel i kernetemperaturen 60 min. og 2 timer peroperativt mellem patienter der fik termoreflektive hatte og jakke versus standard behandling (MD 0,98 (95 % CI 0,58, 1,38), men ikke mellem reflektive hatte og standard behandling (1). Side 24

26 Anbefalinger På baggrund af de fokuserede spørgsmål vedrørende, hvilke nonfarmakologiske interventioner der er evidens for forebygger perioperativ utilsigtet hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) under generel eller regional anæstesi, er fremkommet følgende anbefalinger: I. Forced Air Warming (FAW) bør anvendes til præopvarmning til forebyggelse af perioperativ hypotermi. (1,5,6)(Ia,Ia,Ia), A II. IV-væske (>500 ml) bør opvarmes til 37 C peroperativt ved hjælp af blodvæskevarmer for at medvirke til forebyggelse af per- og postoperativ hypotermi. (1,7,8)(Ia,Ia,Ib) A III. Blodprodukter opvarmet til 37 C peroperativt ved hjælp af blod- væskevarmer kan medvirke til forebyggelse af per- og postoperativ hypotermi. (1)(IIb) B IV. Skyllevæsker anvendt peroperativt bør opvarmes til C ved hjælp af varmeskab/væskevarmer for at medvirke til forebyggelse af per- og postoperativ hypotermi. (1,5,10,11)(Ia,Ia,Ib,Ib) A V. En rumtemperatur på minimum 21 C på operationsstuen kan medvirke til forebyggelse af per- og postoperativ hypotermi. (1,12)(IIb,Ib) B* VI. Aktiv opvarmning med FAW, elektrisk varmetæppe eller cirkulerende vandmadras bør anvendes til forebyggelse af perioperativ hypotermi. FAW angives som mest effektivt eller mindst lige så effektiv som, eller i kombination med, alternative aktive opvarmningsmetoder til at forebygge peroperativ hypotermi. (1,5,6,9,13-16)(Ia,Ia,Ia,IIa,Ib,Ib,Ib,Ib) A VII. Opvarmning af insufflationsgas (CO 2 ) til laparoskopisk abdominal kirurgi har ringe effekt, og kan derfor ikke anbefales til at forebygge per- og postoperativ hypotermi. (17)(Ia) A Side 25

27 VIII. Passiv opvarmning med bomuldstæpper, termoreflektive tæpper, jakker og/eller hatte har ringe effekt på kernetemperaturen, og kan derfor ikke anbefales til at forebygge perioperativ hypotermi. (1,6,15)(Ia,Ia,Ib) A Side 26

28 Monitorering Standard: 90 % af elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) som undergår generel eller regional anæstesi bør præoperativt opvarmes med Forced Air Warming (FAW). Indikator: Andelen af patienter der præoperativt opvarmes med Forced Air Warming (FAW). Monitorering: Årlig audit. Standard: 90 % af elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) under generel eller regional anæstesi bør have opvarmet IV-væske (>500 ml.) til 37 C ved hjælp af blod- væskevarmer. Indikator: Andelen af patienter der peroperativt får opvarmet IV-væsker (> 500 ml.) til 37 C ved hjælp af blod- væskevarmer. Monitorering: Årlig audit. Standard: 85 % af elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) under generel eller regional anæstesi kan med fordel få opvarmet blodprodukter til 37 C ved hjælp af blod- væskevarmer. Indikator: Andelen af patienter, der per- og postoperativt får opvarmet blodprodukter til 37 C ved hjælp af blod- væskevarmer. Monitorering: Årlig audit. Standard: 90 % af elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) under generel eller regional anæstesi bør have opvarmede skyllevæsker til C ved hjælp af varmeskab/væskevarmer. Indikator: Andelen af patienter, der peroperativt får opvarmet skyllevæsker til C ved hjælp af varmeskab/væskevarmer. Side 27

29 Monitorering: Årlig audit. Standard: 85 % af de operationsstuer hvor elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) under generel eller regional anæstesi opereres, opvarmes til en rumtemperatur på minimum 21 C. Indikator: Andelen af operationsstuer, hvor den peroperative rumtemperatur monitoreres til minimum 21 C. Monitorering: Årlig audit. Standard: 90 % af elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) der undergår generel eller regional anæstesi bør have aktiv opvarmning med Forced Air Warming (FAW), elektrisk varmetæppe eller cirkulerende vandmadras. Indikator: Andelen af patienter, der perioperativt får aktiv opvarmning med FAW, elektrisk varmetæppe eller cirkulerende vandmadras. Monitorering: Årlig audit. Side 28

30 Referencer (1) Clinical Practice Guideline. The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. April (2) World Health Organization. Selected bibliography supporting the ten essential objectives for safe surgery. The team will consistently use methods known to minimize risk of surgical site infection 2013: (3) Moro ML, MD, Morsillo F, MS, Tangenti M, RN, Mongardi M, RN, Pirazzini MC, RN, Pietro Ragni M, et al. Rates of Surgical Site Infection: An International Comparison. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005 May;26(5): (4) Wagner VD. Patient Safety Chiller: Unplanned Perioperative Hypothermia. Association of Operating Room Nurses.AORN Journal 2010 Nov 2010;92(5): (5) Moola S, Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. Int J Evid Based Healthc 2011 Dec;9(4): (6) Poveda VdB, Clark AM, Galvao CM. A systematic review on the effectiveness of prewarming to prevent perioperative hypothermia. J Clin Nurs 2013 APR;22(7-8): (7) Forbes SS, Eskicioglu C, Nathens AB, Fenech DS, Laflamme C, McLean RF, et al. Evidence-based guidelines for prevention of perioperative hypothermia. J Am Coll Surg 2009 Oct;209(4): e1. (8) Andrzejowski JC, Turnbull D, Nandakumar A, Gowthaman S, Eapen G. A randomised single blinded study of the administration of pre-warmed fluid vs active fluid warming on the incidence of peri-operative hypothermia in short surgical procedures. Anaesthesia 2010 Sep;65(9): (9) Kimberger O, Held C, Stadelmann K, Mayer N, Hunkeler C, Sessler DI, et al. Resistive polymer versus forced-air warming: comparable heat transfer and core rewarming rates in volunteers. Anesth Analg 2008 Nov;107(5): Side 29

31 (10) Okeke LI. Effect of warm intravenous and irrigating fluids on body temperature during transurethral resection of the prostate gland. BMC Urol 2007 Sep 18;7:15. (11) Kim YS, Lee JY, Yang SC, Song JH, Koh HS, Park WK. Comparative study of the influence of room-temperature and warmed fluid irrigation on body temperature in arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2009 Jan;25(1): (12) Deren ME, Machan JT, DiGiovanni CW, Ehrlich MG, Gillerman RG. Prewarming operating rooms for prevention of intraoperative hypothermia during total knee and hip arthroplasties. J Arthroplasty 2011 Dec;26(8): (13) Pagnocca ML, Tai EJ, Dwan JL. Temperature control in conventional abdominal surgery: comparison between conductive and the association of conductive and convective warming. Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb;59(1): (14) Tanaka N, Ohno Y, Hori M, Utada M, Ito K, Suzuki T. A randomised controlled trial of the resistive heating blanket versus the convective warming system for preventing hypothermia during major abdominal surgery. J PERIOPER PRACT ;23(4): (15) Yoo HS, Park SW, Yi JW, Kwon MI, Rhee YG. The effect of forced-air warming during arthroscopic shoulder surgery with general anesthesia. Arthroscopy 2009 May;25(5): (16) Poveda VdB, Martinez EZ, Galvao CM. Active cutaneous warming systems to prevent intraoperative hypothermia: a systematic review. Rev Lat Am 2012 JAN-FEB;20(1): (17) Birch Daniel W, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S. Heated CO2 with or without humidification for minimally invasive abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011(1). (18) Burns SM, Wojnakowski M, Piotrowski K, Caraffa G. Unintentional Hypothermia: Implications for Perianesthesia Nurses. J PeriAnesthesia Nurs 2009 JUN;24(3): (19) Fred C, Ford S, Wagner D, Vanbrackle L. Intraoperatively acquired pressure ulcers and perioperative normothermia: a look at relationships. AORN J 2012 Sep;96(3): Side 30

32 (20) Rosenberg J, Sessler DI. Mild intraoperative hypothermia. Another risk factor for postoperative complications. Ugeskr Laeger 1999 May 17;161(20): (21) Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a metaanalysis of outcomes with costs. AANA J 1999 Apr;67(2): (22) Forstot RM. The etiology and management of inadvertent perioperative hypothermia. J Clin Anesth 1995 Dec;7(8): (23) Paulikas CA. Prevention of unplanned perioperative hypothermia. AORN J 2008 Sep;88(3):358-65; quiz (24) Scott EM, Buckland R. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. AORN J 2006 May;83(5): , (25) Wagner DV. Unplanned perioperative hypothermia. AORN J 2006 Feb;83(2):470, (26) Fossum S, Hays J, Henson MM. A comparison study on the effects of prewarming patients in the outpatient surgery setting. J Perianesth Nurs 2001 Jun;16(3): (27) Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1997 Jun 12;336(24): (28) Fox LK, Flegal MC, Kuhlman SM. Principles of anesthesia monitoring-body temperature. J Invest Surg 2008 Nov-Dec;21(6): (29) Arbour R, B. Early Metabolic/Cellular-Level Resuscitation Following Terminal Brain Stem Herniation: Implications for Organ Transplantation. AACN ADV CRIT CARE ;24(1): (30) Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Ann N Y Acad Sci 1997 Mar 15;813: (31) Sessler DI. Temperature monitoring: Consequences and prevention of mild perioperative hypothermia. Current Reviews in Cliinical Anesthesia (32) Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002 Dec;95(12): Side 31

33 (33) Wagner D, Byrne M, Kolcaba K. Effects of comfort warming on preoperative patients. AORN J 2006 Sep;84(3): (34) De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002 Feb;96(2): (35) Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Bekar A, Lenhardt R, Huemer G, et al. Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J Clin Anesth 1995 Aug;7(5): (36) Pedersen CM. Den kolde postoperative patient set i en klinisk, biomedicinsk og oplevelsesmæssig kontekst. 2009; 187/2009. (37) The AGREE Collaboration.. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation 2003: (38) Sekretariatet for Referenceprogrammer, CEMTV, Sundhedsstyrelsen. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. 2004;2. udgave: %20referenceprogrammer% aspx. (39) Horn EP, Bein B, Böhm R, Steinfath M, Sahili N, Höcker J. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia ;67(6): (40) Calcaterra D, Ricci M, Lombardi P, Katariya K, Panos A, Salerno TA. Reduction of postoperative hypothermia with a new warming device: a prospective randomized study in off-pump coronary artery surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009 Dec;50(6): (41) Frey JM, Janson M, Svanfeldt M, Svenarud PK, Van Der Linden JA. Local insufflation of warm humidified CO2 increases open wound and core temperature during open colon surgery: A randomized clinical trial. Anesth Analg 2012 November 2012;115(5): (42) Insler SR, Bakri MH, Nageeb F, Mascha E, Mihaljevic T, Sessler DI. An evaluation of a full-access underbody forced-air warming system during nearnormothermic, on-pump cardiac surgery. Anesth Analg 2008 March 2008;106(3): Side 32

34 (43) Jardeleza A, Fleig D, Davis N, Spreen-Parker R. The effectiveness and cost of passive warming in adult ambulatory surgery patients. AORN J ;94(4): (44) Legg AJ, Hamer AJ. Forced-air patient warming blankets disrupt unidirectional airflow. Bone Joint J 2013 Mar;95-B(3): (45) Perez-Protto S, Sessler DI, Reynolds LF, Bakri MH, Mascha E, Cywinski J, et al. Circulating-water garment or the combination of a circulating-water mattress and forced-air cover to maintain core temperature during major upper-abdominal surgery. Br J Anaesth 2010 Oct;105(4): (46) Perl T, Flother L, Weyland W, Quintel M, Brauer A. Comparison of forced-air warming and resistive heating. Minerva Anestesiol 2008 Dec;74(12): (47) Pikus E, Hooper VD. Postoperative rewarming: are there alternatives to warm hospital blankets. J Perianesth Nurs 2010 Feb;25(1): (48) Rathinam S, Annam V, Steyn R, Raghuraman G. A randomised controlled trial comparing Mediwrap heat retention and forced air warming for maintaining normothermia in thoracic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Jul;9(1): (49) Salazar F, Doñate M, Boget T, Bogdanovich A, Basora M, Torres F, et al. Intraoperative warming and post-operative cognitive dysfunction after total knee replacement. Acta Anaesthesiol Scand ;55(2): Side 33

35 Formkrav Følger opsætning og overskifter angivet i manualen Redaktionel uafhængighed Den kliniske retningslinje er udviklet med ekstern støtte fra Danske Fysioterapeuters Forskningsfond, Trygfonden og ALS-fonden. De bidrag ydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Interessekonflikt Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede kliniske retningslinje. Bilag Bilag 1: Evidenstabel over inkluderede studier Bilag 2: Litteratursøgningens søgestrategier Bilag 3: Litteratursøgningens flowchart Bilag 4: Samlet Agree vurdering af NICE guideline Bilag 5: Checklister Bilag 6: Lægmandsresume Side 34

36 Bilag 1: Evidenstabel over inkluderede studier Forfatter År Studietype Andrzejowski, J. C.; Turnbull, D.; Nandakumar, A.; Gowthaman, S.; Eapen, G. (8) 2010 RCT Ib + Studiets kvalitet ++/+/ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 76 voksne patienter indlagt til kortidskirurgi <30 min. kirurgi Generel anæstesi Formål: Effekten på postoperativ temperatur ved intravenøs indgift af væsker: Ved stuetemperatur Vs. opvarmede Intervention: IV-væske ved stuetemperatur vs. IV-væske varmet med væskevarmer vs. IV-væske fra varmeskab. -kontrolgr.: n=25 ptt. ved rumtemperatur -interventionsgr.: n=25 væskevarmer n=26 ptt. prævarmet i skab (8 timer) som gives i løbet af 30 min. efter, det tages ud af skabet. Indgift af 1 l. opvarmet væske til patienter, som undergår korte kirurgiske indgreb under general anæstesi, resulterer i højere post opr. kernetemper atur (p=0,03) og en lavere forekomst af perioperativ hypotermi end ikke varmede væsker. Varme væsker fra varmeskab administreret indenfor 30 min. er lige så effektiv til forebyggelse af perioperativ hypotermi, som indgift af varme væsker med et in-line warming system (p= 0,008) baseret på øretemperat urer. Temperaturer målt i opvågningen var konsekvent højere i alle grupper sammenholdt med temperaturer målt ved afslutning af operation. Kan være forårsaget af, at der er anvendt to forskellige målemetoder: på opr.: oesophageal og i opv.: øretermometer. Side 35

37 Forfatter År Studiety pe Birch Daniel, W.; Manouchehri, N.; Shi, X.; Jado, G.; Karmali, S. (17) 2011 Systemat isk oversigt Studiets kvalitet ++/+/ Ia ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Voksne og børn som undergår laparoskopiske abdominale operationer. 16 RCT I studierne indgik følgende kirurgiske procedurer: Gastric bypass (n=157), Gynækologisk kirurgi (n=202), Cholecystectomy (n=242), Nissen fundoplication (n=99), Formål: At undersøge: insufflation af opvarmet gas (med eller uden fugt) vs. insufflation med kold gas i forhold til at opretholde normotermi under laparoskopiske abdominale operationer. Der er ikke evidens for, at anbefale opvarmet insufflation sgas, hverken fugtet eller ikke-fugtet, i forhold til at opretholde kernetemp eraturen normoterm under laparoskop iske abdominal e operationer (p=0,21). De inkluderede RCT har relativt få ptt. For at tydeliggøre effekten af opvarmet insufflationsgas kræves mindst ét stort multicenter RCT med tydeligere effekt. Colon kirurgi (n=74). Outcome data var tilgængelige for 774 deltagere, heraf fik 274 opvarmet og fugtet insufflationsgas, 121 fik opvarmet insufflationsgas og 379 fik kold insufflationsgas Minimal effekt på patienterne s outcome. I 5 af de 16 RCT demonstrer es en fordel ved anvendels e af opvarmet insufflation sgas. Side 36

38 Calcaterra, D; Ricci, M.; Lombardi, P.; Katariya, K.; Panos, S.; Salerno, T. A. (40) 2009 RCT Ib + Studiets kvalitet ++/+/ Forfatter År Studietype Befolkningstype 50 ptt indlagt til CABG 30 mænd, 20 kvinder år, BSA (BMI) 1.4-1,88, EF % Intervention Resultat Kommentarer Formål: At undersøge effekten på kernetemperaturen ved brug af Kimberly Clark patient warming system (vandbaseret gelepude) og Bair Hugger. Intervention: Kimberly Clark PWS (konduktion) vs. Standard opvarmning med Bair Hugger (konvektion) Kimberly Clarke PWS er signifikant bedre til opretholdelse af kernetemperat uren sammenlignet med Bair Hugger til CABG patienter Mean kernetemperat uren ved ankomst til intensiv afd. var 1,4 C højere end for kontrolgruppen (p<0,01). Større studie anbefales. Rumtemperaturen var sat til 36 C Det angives ikke, hvilket Bair Hugger tæppe der er anvendt, hvilket har betydning for effekten. -interventionsgr.: n=25 fik Kimberly Clark PWS, 37 C. -kontrolgr.: n=25 fik Bair Hugger. Side 37

39 Forfatter År Studietype Deren, ME.; Machan, JT.; DiGiovanni, CW.; Ehrlich, MG.; Gillerman, RG. (12) 2011 RCT Ib ++ Studiets kvalitet ++/+/ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 84 patienter indlagt til elektiv knæ- eller hoftealloplastik >18 år, ASA I-III Generel anæstesi Formål: At undersøge om præopvarmning af operationsstuen øger sandsynligheden for, at patienter, der opereres for total knæ- eller hoftealloplastik, vil være normoterm ved operationens afslutning, og at den opvarmede operationsstue vil øge sandsynligheden for, at patientens intraoperative kernetemperatur hurtigere vil vende tilbage til normotermi, end for de patienter der opereres på en operationsstue ved stuetemperatur. Ingen signifikant forskel på den målte kernetemp eratur (p=0,038). For de prævarme de patienter var temp. 36,35 C vs. 36,16 C for kontrolgrup pen. - Signifikant forskel på antallet af hoftealloplastik og knæalloplastik i de to grupper. Patienter der undergår hoftealloplastik operation er mere eksponeret, end patienter der undergår knæalloplastik. Færrest ptt. til hoftealloplastik i gruppen med opvarmet opr. stue (6 vs. 16). - Dropout på 21 %. - i undersøgelsen kombineres to varme metoder: FAW+24 C på opr. stuen vs. FAW+17 C på opr. stuen. Intervention: Opvarmet operationsstue Vs. Ingen opvarmning Målt på kernetemperaturen. -interventionsgr.: n=33 ptt, varmet Side 38

40 opr. stue (24º C). -kontrolgr.: n=33 ptt. uopvarmet opr. stue (17º C). Forfatter År Studietype Forbes, SS.; Eskicioglu, C.; Nathens, AB. et. al. (7) 2009 Systematis k oversigt Studiets kvalitet ++/+/ Ia ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Søgeperiode: januar januar RCT inkluderet. Formål: At undersøge flg. 1: Kan forebyggelsen af Perioperativ hypotermi (PH) reducere SSI s og morbid cardiac events? 2: Hvilken metode er mest korrekt til måling af perioperative temperaturer? 3: Hjælper varmemetoder (opvarmning af væsker, forced air warming) til opretholdelsen af kernetemperatur en? Ad 1 og 2: n/a Ad 3: Der er (fair)evidens for at anvende IVvæskevarmere ved abdominale procedurer af varighed af >1 time. Der er (fair)evidens for at anvende FAW præ- og peroperativt ved procedurer >30 min. Undersøgelsesspør gsmål 1 og 2 er ikke relevant for besvarelsen af den kliniske retningslinje. Der er redegjort for nedgraduering af de inkluderede studier. Der er anvendt kriterier fra US Preventive Task Force til evidens vurdering (good, fair, poor). Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Frey, J. M.; Janson, M.; Svanfeldt, M.; Svenarud, P. K.; Van der Side Linden, 39 J. A. (41) 2012 RCT Ib patienter indlagt til kolonkirurgisk operation. Alder år. Formål: At undersøge om hudtemperatur og kernetemperatur ved åben kolonkirurgi påvirkes ved Insufflation af opvarmet og fugtet CO2 direkte i åben sårkavitet forebygger fald i både hudtemperatur og kernetemperatur Antal kirurgiske sårinfektioner undersøges ikke, hvorfor det kan diskuteres, hvilken implikation studiet kan have generelt.

41 insufflering af opvarmet og fugtet CO2(10 l/min) i sårkaviteten under operation. Intervention: -interventionsgr.: n=39, fik insufflation af opvarmet og fugtet CO2 i åben sårkavitet. -kontrolgr.: n=41, fik standardbehandl ing (FAW, væskevarmer). en under og umiddelbart efter kolonkirurgisk operation. Hudtemperature n målt i sårkaviteten var signifikant højere for interventionsgru ppen, 31,1 C versus 29,9 C for kontrolgruppen (p<0,001). Kernetemperatu ren ved slut kirurgi var signifikant højere for interventionsgruppen, 36,2 C versus 35,8 C for kontrolgruppen (p=0,003). Side 40

42 Forfatter År Studietype Horn, E.-P.; Bein, B.; Böhm, R.; Steinfath, M.; Sahili, N.; Höcker, J. (39) 2012 RCT Ib Studiets kvalitet ++/+/ ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 200 patienter indlagt til elektiv laparoskopisk cholecystectomi, inguinal hernie, bryst kirurgi, mindre ortopæd kirurgi og ØNHkirurgi min. opr. tid > 18 år, ASA I-II Generel anæstesi Formål: Betydningen af tidsfaktoren på henholdsvis 10, 20 og 30 min. præopvarmning af patienten til forebyggelse af perioperativ hypotermi. Intervention: Præopvarmning med FAW i henholdsvis 10, 20 eller 30 min vs. - Der er fundet signifikant forskel på den præopvarme de gruppe vs. passiv opvarmning (p<0,00001). - Ingen signifikant forskel mellem de tre præopvarme de grupper (10, 20 og 30 min). (p=0,54). Patient populationen er begrænset til mindre, ikke åben kirurgi. Temperaturen på operationsstuen er ca. 23º C, hvilket er relativt højt. Patienterne var præmedicineret med 3,75-7,5 mg oral Midazolam, hvilket kan initiere hypotermi. passiv isolation (bomuldstæpper) -interventionsgr: 1. n=52, 10 min. aktiv præopvarmning med FAW. 2. n=43, 20 min. aktiv præopvarmning med FAW. 3. n=50, 30 min. aktiv præopvarmning med FAW. -kontrolgr: - Shivering var observeret hos 10 passivt opvarmede patienter og 3 præopvarme de patienter (p=0,02). N=55, passiv isolation (ingen aktiv opvarmning). Side 41

43 Insler, S. R.; Bakri, M. H.; Nageeb, F.; Mascha, E., Mihaljevic, T.; Sessler, D. I. (42) 2008 RCT Ib Studiets kvalitet ++/+/ ++ Forfatter År Studietype Befolkningstype 60 patienter indlagt til elektiv hjertekirurgi med brug af CPB, BMI < 35 Intervention Resultat Kommentarer Formål: At undersøge om kombineret FAW (underbody) og standard temperaturbehandling (varme væsker, passiv isolation) vil medvirke til at opretholde patientens intraoperative kernetemperatur og reducere et fald i kernetemperaturen hos patienter, der gennemgår nearnormothermic cardiopulmonary bypass (CPB). - Signifikant, men ingen klinisk betydende forskel. Temperature n i FAW gruppen var højere end for kontrolgrupp en ved indledning af CPB (36,3 C ± 0,6 C vs. 35,7 C ± 0,7 C (P= 0,002). - Begge grupper lå på en cirkulerende vandmadras indstillet til 37 C. Dette kan svække resultatet/effekte n af FAW. - Temperaturen i FAW gruppen var højere end for kontrolgruppen ved indledning af CPB. Intervention: Rutine opvarmning (38 C varme IVvæsker, Steridrap, 37 C varm cirkulerende vandmadras) vs. Rutine opvarmning i kombination med FAW, 43 C - ikke signifikant forskel i den laveste målte temperatur mellem grupperne: - Under CPB (FAW, 35,5 C ± 1.5 C vs. routine, 35,3 C ± 1,3 C (P= Side 42

44 (underbody) -interventionsgr.: n=27, rutine opvarmning + FAW -kontrolgr.: n= 29, rutine opvarmning 0,67). - Ved slutning af CPB (36,7 C ± 0,4 C vs. 36,6 C ± 0,4 C (P>0,99); Ved udskrivelse fra operationsst uen (36,5 C ± 0,4 C vs. 36,2 C ± 0,5 C (P=0,36). - After-drop var 0,03 C± 0,54 C hos patienterne med FAW og 0,21 C ± 0,51 C i kontrolgrupp en (P=0,20) Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Jardeleza, 2011 RCT Ib A.; Fleig, D.; Spreen- + Parker, R. (43) Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 552 ambulante kirurgiske patienter i opvågnings afsnit. Formål: Sammenligning af kernetemperature n ved anvendelse af to passive varmemetoder ved ankomst til opvågningen. Intervention: Patienter i interventions gruppen havde en signifikant højere kernetemper atur på 0,21+0,30 C 30 min. efter ankomst til opvågningen (p=0,001). Ikke-blindet prospektivt eksperimentelt design. Kernetemperat uren ved ankomst til opvågningen er ikke beskrevet og der redegøres Side 43

45 2 foldede, opvarmede tæpper øverst vs. ét ikke-foldet, opvarmet bomuldstæppe øverst og et opvarmet lagen -interventionsgr.: n=275 fik ét ikkefoldet opvarmet bomuldstæppe og et opvarmet lagen -kontrolgr.: n=277 fik tofoldede, opvarmede tæpper. ikke for forskellen mellem de to grupper. Forskellen i kernetemperat uren mellem de to grupper har ingen klinisk betydning. Der redegøres for de økonomiske besparelser ved at anvende færre tæpper. Forfatter År Studietype Kim, Y. S.; Lee, J. Y.; Song, J. H., Koh, H. S RCT Ib Studiets kvalitet ++/+/ + Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 46 voksne patienter planlagt til Formål: Effekten af skyllevæskers temperatur på Hypotermi forekom hyppigere under Observation af irrigationsvæskers temperatur under henvisning til risiko Side 44

46 Park, W. K. (11) skulderartroskopi. kropstemperaturen og en evt. sammenhæng mellem perioperativ hypotermi og andre variable som: mængden af skyllevæske, alder, smerter og postoperativ vægtøgning ved skulderartroskopier Intervention: Varmede skyllevæsker med en temperatur = C. vs. Skyllevæsker med stuetemperatur = C. -interventionsgr.: n=23 modtog varmede skyllevæsker -kontrolgr.: n=23 modtog skyllevæsker med stuetemperatur skulder artroskopisk e indgreb ved anvendelse af skyllevæsker med stuetemperat ur end varmede skyllevæsker (p < 0,001). Dette gjorde sig især gældende hos ældre patienter, hvor der var en klar sammenhæn g mellem kernetemper atur og alder (p= 0,011). Ligeledes var der en klar sammenhæn g mellem kernetemper aturen og mængden af skyllevæske med stuetemperat ur (p= 0,016) for vævsforbrændinger. Af de 50 patienter, som oprindelig var rekrutteret, udgik 4 pga. inkomplette data. Side 45

47 Forfatter År Studietype Kimberger, O.; Held, C.; Stadelmann, K; Mayer, N.; Hunkeler, C.; Sessler, D.; Kurz, A. (9) Studiets kvalitet ++/+/ 2008 RCT IIa (Ib) ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 8 frivillige, unge og raske personer BMI < 30 kg/m2 Formål: At undersøge om resistive Polymer og FAW er lige effektive. Intervention: Efter afkøling af forsøgspersonerne til 34 C blev de opvarmet til 36 C med: FAW (43 C) vs. Polymer fiber elektrisk varmetæppe (43 C). -interventionsgr: 8 frivillige -kontrolgr: 8 frivillige (samme som interventions gr.) - Resistive Polymer og FAW var lige effektive. - Varmeprodu ktionen målt på iltforbrug var ens for de to grupper på begge dage (p=0,3). - Efter genopvarmni ng ændres kernetemper aturen sig ikke i 32 min. (26 39) med FAW og i 35 min. (26 44) med resistive heating (means, 95 % CI; p=0,8). Kernetemper aturen øges efter min med 0,98 (0,91 1,04) C/time med FAW og med 0,92 (0,85 1,00) C/time med resistive warming Randomiseringen er ikke tydeligt, studiet minder mere om et kontrolleret, ikke randomiseret studie IIa. (Quasi eksperimentelt design). Styrken er dog, at forsøgspersonerne er deres egen kontrolgruppe. Forsøgspersonerne bliver ikke bedøvet og gennemgår ikke et kirurgisk indgreb, hvorfor ekstrapolation kan være vanskelig. Det er sjældent muligt at dække ptt med et fullbody tæppe under hele operationen. Side 46

48 treatments (means, 95 % CI; p=0,4). Legg, A. J.; Hamer, A. J. (44) Studiets kvalitet ++/+/ 2013 RCT IIa (Ib) Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 1 stk. mannequin. Formål: At visualisere luftstrømmen over operationsfeltet, for at se om partikler kom fra et potentielt forurenede område Intervention: FAW vs. elektrisk varmetæppe vs. ingen opvarmning. -interventionsgr.: 1. FAW 2. Elektrisk varmetæppe - FAW øger signifikant koncentration af partikler over det kirurgiske felt ( partikler/m 3 ) sammenlignet med det elektriske varmetæppe (1000 partikler/m 3 ) (p=0,0002) og ingen opvarmning (2000 partikler/m 3 ) (p=0,0002). - Der var ingen signifikant forskel mellem det elektriske varmetæppe og ingen opvarmning (p=0,1522). - FAW øger Forfatter År Studietype Quasieksperimentelt design, forsøgspersonerne (mannequin) er ikke udvalgt på en randomiseret måde, samt sammenligningsgru ppe/kontrolgruppe er ikke anvendt. - Resultatet er statistisk signifikant men ikke klinisk signifikant (Ikke sammenlignelig med klinisk praksis) - Undersøgelsen viser ikke, om FAW øger risikoen for infektion kun at et særligt setup kan forstyrre flow af partikler. - Kirurgen bevæger sig ikke i feltet, hvilket er forskel fra klinisk praksis - Boblerne, som anvendes/ måles på, er af en mindre Side 47

49 -kontrolgr.: 1. Ingen intervention signifikant temperaturen, målt på afdækningen, i forhold til både det elektriske varmetæppe og ingen opvarmning med en stigning på 4,3 C (p=0,0001) og 5,4 C (p=0,0001). - Der var ingen signifikant forskel mellem det elektriske varmetæppe og ingen opvarmning, 1,1 C (p=0,0539). størrelse og vægtfylde end bakterier og kan derfor vanskeligt sammenlignes. For at være bakteriebærende skal partikelstørrelsen være >5.0 μm. HEPA-filteret på Bair Hugger tillader ikke partikler på > 0,3 μm at passere. Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Moola, S. & Lockwood, C. (5) 2011 Systematisk oversigt Ia ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Kirurgiske patienter indenfor specialerne obstetrik, gynækologi, ortopædi, hjerte og thoraxkirurgi, abdominal og urologi år Formål: At identificere de mest effektive metoder til behandling og/eller forebyggelses af hypotermi hos intraoperative eller postoperative patienter Anbefalinger for praksis: - anvend aktive opvarmnings strategier - anvend præoperativ opvarmning - ved længerevare - Ikke alle relevante varmemetoder er diskuteret. Der er primært fokus på FAW, strålevarme og væskevarmere, linned, tæpper og aluminiums folie. - Der er medtaget studier Side 48

50 19 RCT (1451 ptt) nde kirurgi eller ældre patienter anvend forskellige aktive opvarmnings strategier - opvarm IVvæsker (38-40 C) til peroperativ anvendelse - overvej farmakologis k strategier frem for ingen behandling/ forebyggelse. af gynækologiske ptt. som i andre oversigts artikler er undladt grundet særlige fysiologiske forhold. - Relativt ældre studier fra perioden , som ligger før publicering af NICE-guideline. Forfatter År Studietype Okeke, L. I. (10) 2007 RCT Ib Studiets kvalitet ++/+/ + Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 120 mænd indlagt til TURP. 75 år+/- 20. Randomiseret til 3 grupper ved lodtrækning. Formål: At undersøge opvarmede infusions- og skyllevæskers effekt på kernetemperaturen i forbindelse med TURP. Intervention: -interventionsgr.: Gr. 2: n=40 modtog opvarmede skyllevæsker (38 0 C) og IV-væsker Anvendelse af ikke opvarmede skyllevæsker og IVvæsker i forhold til opvarmede skyllevæsker og IVvæsker med stuetemperat ur resulterede i et signifikant fald i kernetemper aturen - Der er ikke garanti for ensartethed, da temp. af IV- og skyllevæske ved indgift ikke måles. Den estimeres til 38 C efter opvarmning i en beholder med 45º C varmt vand. Der redegøres for en ensartet volumen af skyllevæsker på tværs af grupperne. Side 49

51 med stuetemperatur. Gr. 3: n=40 modtog opvarmede skylleog opvarmede IVvæsker (38 C) -kontrolgr.: Gr. 1: n=40 modtog skylle- og IV-væske med stuetemperatur. (p<0,001). Udgangstem peraturen for de 3 undersøgels esgrupper var 36,6+0,6 C Der ses et fald i kernetemper atuen i gr. 2 på 0,42+0,21 C og for gr. 1 på 0,98+0,56 C. For gr. 3 var der en stigning i kernetemper aturen på 0,12 C. For pt. i gr. 3 beskrives ingen oplevelse af kulde eller forekomst af kulderystelse r. Volumen af IVvæsker beskrives ikke. Patienter som følte sig kolde, fik supplerende opvarmede tæpper. Det angives at 22 pt. i gr. 1, 5 pt. i gr. 2 og ingen pt. i gr. 3 følte sig kolde. Forfatter År Studietyp e Studiets kvalitet ++/+/ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Pagnocca, M. L.; Tai, E. J.; Dwan, J. L. (13) 2009 RCT Ib + 43 elektive patienter indlagt til lap. scop. abdominal kirurgi i GA Formål: Effekten af cirkulerende vandmadras Kernetemper aturen to timer efter induktion af anæstesi er signifikant Blindingsmetode n er ikke beskrevet. Patienternes udgangskernete mperatur er ikke Side 50

52 Begge køn, år ASA 1-2 vs. cirkulerende vandmadras + FAW på kernetemperaturen per- og postoperativt Intervention: Konduktionsvarme versus konduktionsog konvektions opvarmning. -interventionsgr.: n=19, fik cirkulerende vandmadras 37 C + FAW (Bair Hugger, upperbody) 42 C højere ved brug af cirkulerende vandmadras + FAW 36,5+0,7 C i forhold til cirkulerende vandmadras 35,7+0,7 C (p=0,002). Kombination en af de to varmemetod er er i stand til at forebygge postoperativ hypotermi beskrevet. Rumtemperatur en på operationsstuen (22+ 0,1 C) og i opvågningen/ic U (25+ 0,2 C) er angivet. I studiet ses yderligere på incidensen af shivering, og længden af opholdet på opvågningen eller ICU. -kontrolgr.: n=24, fik cirkulerende vandmadras 37 C Side 51

53 Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Perez-Protto, 2010 RCT Ib S.; Sessler, D: I.; Reynolds, L. + F.; Bakri, M. H.; Mascha, E.; Cywinski, J.; Parker, B.; Argalious, M. (45) Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 50 voksne patienter indlagt til større, øvre abdominal kirurgi (orthotopic lever transplantation, lever resektion eller Whipple procedure) år Formål: Testet af hypotese: Kombinationen af CWM og FAW forhindrer reduktion af kernetemperatur en ved større abdominal kirurgi lige så effektivt, som CWG gør. Intervention: Vandmadras (CWM) i kombination med FAW Kernetemper aturen øges i begge gruppe under hele operationen. - Der er statistisk signifikans for, at kombination en af CWM og FAW ikke er dårligere end CWG til at forebygge fald i kernetemper aturen (P=0,001 (95 % CI). Varmekilden med FAW og CWM blev i højere grad 3/20 (15 %) afbrudt, fordi ptt. nåede en max. temperatur på 37,5 C. - Der blev anvendt 2 FAWtæpper, upperbody/ lowerbody i forsøget, hvilket ikke er normal procedure - Relativt stort dropout på 28 %. vs. pads med cirkulerende varmt vand (CWG) -interventionsgr.: 16 ptt. fik CWG -kontrolgr.: 20 ptt. fik CWM/FAW Side 52

54 Forfatter År Studietyp e Perl, T.L. Flöther, W. Weyland, M. Quintel, A. Bräuer. (46) Studiets kvalitet ++/+/ 2008 RCT IIa (Ib) + Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 6 frivillige mænd, ASA1, år Højde cm Vægt 89+9 kg Formål: Sammenligne effekten af varmetæppe (resistive heating system) med FAW. Intervention: FAW vs. Varmetæppe (resistive heating system) kulfiber teknologi. -interventionsgr.: 6 frivillige. FAW, upperbody, 43 C. -kontrolgr.: 6 frivillige (samme som interventions gr.) Varmetæppe, 42 C. - Ingen statistisk signifikans i forhold til hudtemperat uren (37,3+0,2 C ved anvendelse af FAW vs. 37,8+0,2 C ved anvendelse af varmetæppe, P=0,06). - Signifikant forskel på tæppetempe raturen (40,3+0,6 C for varmetæppe t vs. 38,1+0,4 C for FAW, P=0,002) Signifikant forskel på varmeoverfø rslen (13,2+3,6 W for varmetæppe vs. 7,8+1,9 W for FAW, Randomiseringe n er ikke tydelig beskrevet; studiet minder mere om et kontrolleret, ikke randomiseret studie IIa. (Quasi eksperimentelt design). - Styrken er dog, at forsøgspersoner ne er deres egen kontrolgruppe - Effekten måles på tæppe- og skintemperatur. Kernetemperatu ren anvendes ikke, hvilket ville have styrket resultatet. Side 53

55 P=0,048). Forfatter År Studietype Pikus, E. & Hooper, V. D. (47) 2010 Systematis k oversigt Studiets kvalitet ++/+/ Ia ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Kirurgiske ptt. i opvågningen, Voksne ptt. 11 studier: 9 RCT, 1 systematisk oversigts artikel 1 Quasi eksperimentelt studie. Formål: - Hvilken af de alternative metoder til postoperativ opvarmning accelererer hastigheden af temperaturstigninge n og opnåelse af en normoterm tilstand mest effektivt sammenlignet med patienter, der er opvarmet med bomuldstæpper for voksne kirurgiske patienter i den umiddelbare postoperative periode Passiv isolation: - Ingen statistisk forskel på anvendelse af opvarmede bomuldstæp per vs. aluminium refleksive tæpper. Passiv isolation vs. aktiv rewarming: - Aktiv opvarmning er signifikant mere effektiv ved behandling af mild hypotermi. - FAW er mere eller Artiklen har primært fokus på rewarming af patienterne postoperativt. - Litteraturen er publiceret i perioden Varme tæppe med cirkulerende vand kan blive op til C hvilket er over sikkerhedsgrænse n for risikoen for forbrændinger på ca. 42 C. Side 54

56 ligeså effektivt som andre opvarmnings metoder. - Opvarmet ilt medvirker til at opvarme patienten Forfatter År Studietype Poveda VdB; Martinez, EZ; Galvao, CM.(16) 2012 Systemat isk oversigt Studiets kvalitet ++/+/ Ia ++ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Elektive kirurgiske ptt >18 år indenfor specialerne ortopædkir., abdominalkir., urologi, thoraxkir. 23 RCT inkluderet: - Strålevarme vs. FAW (4 RCT) - Varmemadras /pads vs. FAW (6 RCT) - Varmemadras vs. FAW (4 RCT) Formål: Hvilken evidens findes i litteraturen for effektiviteten af forskellige aktive opvarmning systemer til at forhindre hypotermi i den intraoperativ periode. Der er evidens som indikerer, at pads med cirkulerende vand (circulating water garment system) er mest effektive til at opretholde patientens kernetemperat ur intraoperativt. FAW og kulfiber teknologi er sammenligneli Evidens niveauet er primært fastsat ud fra Jadad Scale, der primært er en metodisk vurdering. Evidens anbefalingen bygges på få RCT med relativt få patienter inkluderet. Der tages ikke hensyn til, hvor stor en del af Side 55

57 - Elektriske varmepads vs. FAW (2 RCT) - Elektrisk varmemadras vs. FAW (5 RCT) - Energipads vs. FAW (1 RCT) - Pulserende varmt vand vs. FAW (2 RCT). gt effektive. kropsoverfladen der er dækket i de enkelte studier. Forfatter År Studietype Poveda VdB, Clark AM, Galvao CM. (6) 2013 Systematis k oversigt Studiets kvalitet ++/+/ Ia + Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Kirurgiske patienter >18 år indenfor specialerne ortopædkir., abdominalkir., urologi, gynækologi og thoraxkir. laparoskopisk og åben kirurgi Generel-, epidural- eller spinalanæstesi Knivtid mellem min. Formål: - Analysere tilgængelig litteratur i forhold til effektivitet af præopvarmning til forebyggelse af perioperativ hypotermi. - Identificere behov for yderligere forskning vedr. forebyggelse af perioperativ hypotermi - Aktiv opvarmning er at foretrække frem for passiv opvarmning min. præopvarmn ing er effektivt til at reducere perioperativ hypotermi hos kirurgiske patienter. - Præopvarmn ing med - FAW anvendes forskelligt (max, medium eller lowheat) - Opvarmningsme toderne mikses i et af de inkluderede studier - Forskellige anæstesimetode r - Højeste Jadad score for de inkluderede studier var 3 (medium metodisk kvalitet) hovedsagelig pga. manglende Side 56

58 23 RCT FAW kan være effektivt til at reducere perioperativ hypotermi. dobbelt blinding/blinding. - Præopvarmn ing med kulfiber teknologi er ikke tilstrækkeligt belyst. Forfatter År Studietype Rathinam, S; Annam, V; Steyn, R; Raghuraman, G. (48) 2009 RCT Ib Studiets kvalitet ++/+/ + Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 30 patienter indlagt til elektiv thoraxkirurgi > 18 år Formål: Effektiviteten af Mediwrap vs. FAW til opretholdelse af intraoperativ normotermi hos thoraxkirurgiske patienter Intervention: Mediwrap Der var ingen statistisk signifikant forskel på kernetemper aturen ved baseline og afslutning af kirurgi for de to grupper. - Mediwrap 36,2 C+0,6 C - Hypotermi defineres som en kernetemperatur <35 C, hvilket er lavere end de normale 36 C. - Studiet undersøger i højere grad 2 forskellige varmestrategier frem for to forskellige varmemetoder, da proceduren var forskellig. - Den sene tilslutning af FAW Side 57

59 vs. FAW -interventionsgr.: n=14, FAW gruppen -kontrolgr.: n=16, Mediwrap -FAW 36,0 C +0,9 C. Der er statistisk signifikans for, at Mediwrap mere effektivt opretholder patientens kernetemper atur peroperativt, idet Mediwrap gruppen nåede udgangstem peraturen hurtigere end FAW gruppen (Mean+SD) vs min (p=0,009 samt temperatur indstilling på 38 C kan have reduceret effekten af FAW. Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer Salazar, F.; Dañate, M.; Boget, T.; Bogdanovich, A.; Torres F.; Fàbregas, N. (49) 2011 RCT Ib patienter indlagt til total knæalloplastik > 65 år, I spinal anæstesi ASA 1-II. Formål: Kan perioperativ temperatur relateres til udviklingen af Post-operativ kognitiv dysfunktion (POCD), og vil incidensen blive reduceret, hvis ptt. er hypoterme. - Opretholdels e af kernetemper aturen på > 36 C peroperativt øger risikoen for POCD - På dag 4, havde 3,2 % af de patienter, - Få ptt (25,3 %) opretholdt en kernetemperatur på >36 C - Temp.>36 C er klassificeret som en risikofaktor. - Ptt blev regrupperet i henhold til den laveste målte temperatur for at Side 58

60 Intervention: Standard behandling (tæppe) vs. aktiv opvarmning (væskevarmer/faw, upperbody 30 min. præoperativt) Neurokognitiv undersøgelse udført præoperativt, 4 dage og 3 måneder postoperativt -interventionsgr.: n=75 aktiv opvarmning -kontrolgr.: n=75 standard behandling n=55 ikke kirurgiske patienter. der modtog standard behandling, og 19,4 % af de aktivt opvarmede patienter POCD. (P=0,0058). - Efter 3 mdr. var incidensen af POCD for standard behandling 14,3 % og for aktiv opvarmede patienter 6,5 % (P=0,2440). styrke resultatet. - 1 underafkølet pt. (<34 C peroperativt) udviklede POCD hvilket forklares med, at pt. har været udsat for ekstrem hypotermi - Dropout 25 ptt. (17 %) (n=12 kontrolgr. og n=13 interventionsgr.) Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Tanaka N.; 2013 RCT Ib Ohno Y.; Hori M.; Utada M.; + Ito K.; Suzuki T. (14) Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer 70 elektive patienter indlagt til større, åben abdominal kirurgi. Kombineret epidural og generel anæstesi. Operationstid > 3 Formål: Vurdere effekten af to aktive varmemetoder Intervention: - Ingen signifikant forskel på de to varmemetoder målt på intraoperativ kernetemperat ur ved tiden 0, 1, 2, 3 timer - Et bomuldstæppe foldes i to lag omkring RH og CW, hvorefter det lægges på patienten, hvilket må antages at hæmme Side 59

61 timer. BMI kg/m2, Alder år, ASA 1-3, Sammenlignin g af resistive heating (RH) vs. Convective warming (CW) (FAW, upperbody) Efter induktion af anæstesi. - interventionsgr.: n=33 i RH, 42 C output -kontrolgr.: n=31 i CW, 43 C output samt afslutning af kirurgi (P=0,80)(95 % CI > -0,5 C). - Efter induktion af anæstesi var udgangstempe raturen i gennemsnit 36,21 C (95 % CI, 36,12-36,31) for RH og 36,22 C (95 % CI, 36,13-36,32) for CW. Gennemsnitst emperaturen ved afslutning af kirurgi var 36,23 C (95 % CI, 36,08-36,38) for RH og 36,30 C (95 % CI, 36,16-36,44) for CW. effekten af CW. - RH og CW applikeres først efter induktion af anæstesi. - Dækker ca % af kroppen. - Udelukkende elektive abdominal kirurgiske ptt. - Ikke alle forsøgspersoner analyseres i henhold til randomiseringen, men der redegøres for dropout. Det ville haft negativ effekt at medtage måleresultater fra disse patienter, da de ikke opfyldte inklusionskriterie rne. Side 60

62 Forfatter År Studietype Studiets kvalitet ++/+/ Yoo, H. S; 2009 RCT Ib Park, S. W.; Yi, J. W.; ++ Kwon, M. I.; Rhee, Y. G. (15) Befolkningstype 44 elektive patienter indlagt til skulderartrosk opi. ASA I-II, Generel anæstesi, år, < 2 timers knivtid Beach-chair Intervention Resultat Kommentarer Formål: Sammenligner effekten på kernetemperaturen ved opvarmning med bomuldstæppe vs. FAW Intervention: Bomuldstæppe vs. FAW er signifikant mere effektiv, sammenlign et med bomuldstæp per alene, til at opretholde perioperativ normotermi i forbindelse med skulderartros kopi. - Power beregning er ikke beskrevet. - Variation i den mængde skyllevæsker (22º C) patienterne modtog. FAW -interventionsgr.: n=22, bomuldstæppe (gr. 1) -kontrolgr.: n=22, FAW (gr. 2) min. efter induktion 35,6º C +0,342º C i gr. 1 vs. 35,6º C +0,406º C i gr. 2 (P=, 7338), - 60 min. efter induktion 35,2º C +0,383º C i gr. 1 vs. 35,5º C +0,420º C i gr. 2 (P=, 0192), min. efter induktion 34,7º C +0,505º C i gr. 1 vs. 35,6º C Side 61

63 +0,481º C i gr. 2 (P=, 0003). Side 62

64 Bilag 2: Litteratursøgningens søgestrategier Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi. Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Body temperature Hypothermia Body Temperature OR Hypothermia OR Publication date from: 2007/08/ /05/28 Medline (PubMed) 183 Rewarming Rewarming NOT Fever AND Prevention and control Prevention and control AND Perioperative care Perioperative Care Side 63

65 Søgestreng: (((Body Temperature OR Hypothermia OR Rewarming) NOT (Fever)) AND (prevention and control)) AND (Perioperative Care) Filters: Publication date from 2007/08/01 to 2013/05/28 Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Body temperature Body temperature [MeSH Terms] Publication date from: 2007/08/01- Medline (PubMed) 109 Side 64

66 OR 2013/05/28 Body Temperature Regulation [Mesh Terms] Hypothermia Rewarming OR Hypothermia [MeSH Terms] OR Rewarming [MeSH Terms] NOT Hypothermia, induced [MeSH Terms] NOT Fever [MeSH Terms] Prevention / control AND Prevention and control [Subheading] AND Perioperative care Perioperative Care [MeSH Terms] OR Perioperative periode Perioperative Period [MeSH Terms] Søgestreng: (((((("Body Temperature"[Mesh]) OR ("Body Temperature Regulation"[Mesh]) OR Side 65

67 ("Hypothermia"[Mesh]) OR ("Rewarming"[Mesh])) NOT ("Hypothermia, Induced"[Mesh])) NOT ("Fever"[Mesh])) AND ("prevention and control"[subheading])) AND (("Perioperative Care"[Mesh]) OR ("Perioperative Period"[Mesh]))) AND ("2007/08/01"[PDAT]: "2013/05/28"[PDAT])) Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Temperature Hypothermia TX OR Temperature TX OR Published date from: CINAHL Plus with Full Text (EBSCOho st) 437 Warming Thermogenesi s Warming TX OR Thermogenesis TX NOT Age Groups: Adult: years, Middle Aged: years, Aged: 65+ years Hypothermia, induced TX NOT Hypothermia, Publication Type: Evidence-Based Care Sheet, Meta Analysis, Meta Side 66

68 treatment TX Synthesis, Nurse Practice Acts, Practice Guidelines, Protocol, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review; Søgestreng: ((((TX Hypothermia) OR (TX temperature) OR (TX Warming) OR (TX Thermogenesis)) NOT (TX hypothermia, induced)) NOT (TX Hypothermia, treatment)) AND (Published Date from: ; Publication Type: Evidence-Based Care Sheet, Meta Analysis, Meta Synthesis, Nurse Practice Acts, Practice Guidelines, Protocol, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review; Age Groups: Adult: years, Middle Aged: years, Aged: 65+ years) Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Hypothermia MM OR Published date from: CINAHL Plus with Full Text 63 Side 67

69 Hypothermia MM (Saba CCC) (EBSCOhost ) Temperature OR Hypothermia MM (NANDA) OR Temperature MM OR Body Temperature Changes MM OR Body Temperature MM OR Risk for Altered Body Temperature MM (NANDA) OR Body Temperature Determination MM OR Temperature MM (Saba CCC) OR Age Groups: Adult: years, Middle Aged: years, Aged: 65+ years Publication Type: Altered Body Temperature MM (NANDA) (Non- Evidence- Based Care Sheet, Meta Analysis, Meta Synthesis, Nurse Practice Acts, Practice Guidelines, Protocol, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review; Side 68

70 Cinahl) OR Body Temperature Regulation MM OR Temperature Regulation (Iowa NIC) OR Warming Techniques OR Warming Warming OR Thermogenesis MM OR Thermogenesis Thermogenes e NOT Hypothermia, Induced MM NOT Hypothermia Treatment (Iowa NIC) Side 69

71 Søgestreng: ((((MM "Hypothermia") OR (MM "Hypothermia (Saba CCC)") OR (MM "Hypothermia (NANDA)") OR (MM "Temperature") OR (MM "Body Temperature Changes") OR (MM "Body Temperature") OR (MM "Risk for Altered Body Temperature (NANDA)") OR (MM "Body Temperature Determination") OR (MM "Temperature (Saba CCC)") OR (MM "Altered Body Temperature (NANDA) (Non-Cinahl)") OR (MM "Body Temperature Regulation") OR (MM "Temperature Regulation (Iowa NIC)") OR (MM "Warming Techniques") OR "warming" OR (MM "Thermogenesis") OR "Thermogenesis")) NOT (MM "Hypothermia, Induced")) NOT (MM "Hypothermia Treatment (Iowa NIC)")) AND ( Published Date from: ; Publication Type: Evidence-Based Care Sheet, Meta Analysis, Meta Synthesis, Nurse Practice Acts, Practice Guidelines, Protocol, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review; Age Groups: Adult: years, Middle Aged: years, Aged: 65+ years) Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Hypothermia OR Inadvertent hypothermia Publication Year: 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 National Guideline Clearingh ouse 31 Temperature OR Temperature Age Groups: OR Adult (19 to 44 Side 70

72 Rewarming Perioperative Rewarming OR Perioperative years), Aged (65 to 79 years), Aged, 80 and over, Middle Age (45 to 64 years) Guideline Category: Evaluation, Management, Prevention, Risk Assessment, Treatment Intended Users: Nurses Clinical Specialty: Anesthesiology Søgestreng: ((((((hypothermia) or (inadvertent hypothermia) or (temperature) or (rewarming) or Side 71

73 (perioperative)) and ( Age Groups: Adult (19 to 44 years), Aged (65 to 79 years), Aged, 80 and over, Middle Age (45 to 64 years)) and (Guideline Categori: Evaluation, Management, Prevention, Risk Assessment, Treatment)) and (Publication Year: 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013)) and (Intended Users: Nurses)) and (Clinical Specialty: Anesthesiology) Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Body temperature Hypothermia OR Body Temperature OR Date range: Document types: The Cochrane Library (Wiley Online Library) 23 Rewarming Body Temperature Regulation OR Rewarming Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) OR Thermogenesis Thermogenesis AND Perioperative Perioperative Nurs* Side 72

74 Nurs* Søgestreng: (((("hypothermia") or ( "body temperature") or ("body temperature regulation") or ("rewarming") or ("thermogenesis")) and ( perioperative nurs* )) and ( from 2007 to 2013)) and (Document Types: Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) Link: Side 73

75 Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Body temperature Hypothermia [MeSH] OR Body Temperature [MeSH] OR Body Temperature Regulation [MeSH] OR Date range: Document types: Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) The Cochrane Library (Wiley Online Library) 0 Rewarming Rewarming [MeSH] OR Thermogenesis Thermogenesis [MeSH] AND Perioperative nursing Perioperative Nurs* OR Perioperative Care Perioperative care Side 74

76 Søgestreng: (((((MeSH descriptor: [Hypothermia] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Body Temperature] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Body Temperature Regulation] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Rewarming] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Thermogenesis] explode all trees)) AND (MeSH descriptor: [Perioperative Nursing] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Perioperative Care] explode all trees)) AND (Date range: 2007 to 2013)) AND (Document types: Cochrane Reviews (Reviews and Protocols). Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Hypothermia*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug Published date from: current Subject Age: EMBASE (Ovid SP) 116 Side 75

77 Accidental hypothermia Body temperature Core temperature Thermogenesis manufacturer, device trade name, keyword] OR Accidental hypothermia*/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] OR Body temperature*/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] OR Core temperature/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device Adult: <18 to 64 years> or aged >65+ Species: Human Side 76

78 trade name, keyword] OR Thermoregulati on Thermogenesis/ and Thermoregulation/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] OR Thermoregulation/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] OR Warming Warming/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] Side 77

79 AND Perioperativ nursing Perioperative nurs*/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] OR Perioperative period Perioperative period*/ [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword] Søgestreng: ((((((hypothermia*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (accidental hypothermia*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (body temperature*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (core temperature*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (thermogenesis.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (thermoregulation.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) OR (warming.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword])) AND ((perioperative nurs*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]) Side 78

80 OR (perioperative period*.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer, device trade name, keyword]))) AND (yr=" Current")) and (article or "review")) and ((adult <18 to 64 years>) or (aged <65+ years>)) Link: Side 79

81 Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Hypothermia/ Exp OR Published date from: current EMBASE (Ovid SP) 91 Body temperature Accidental hypothermia/ Exp OR Body temperature/ Exp OR Subject Age: Adult: <18 to 64 years> or aged >65+ Core temperature/ Exp OR Species: Thermogenesi s Thermogenesis/ and Thermoregulation/ Exp Human OR Thermoregulation/ Exp OR Warming/ Exp Warming AND Perioperative nursing/ Exp Side 80

82 OR Perioperative period Perioperative period/ Exp Søgestreng: (((((exp hypothermia/) OR (exp accidental hypothermia/) OR (exp body temperature/) OR (exp core temperature/) OR (exp "thermogenesis and thermoregulation"/) OR (exp thermoregulation/) OR (exp warming/)) AND ((exp perioperative nursing/) OR (exp perioperative period/))) AND (yr=" current")) and (( Subject Age: adult <18 to 64 years>) or (Subject Age:aged <65+ years>)) Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Body temperature Hypothermia (Topic or Title) OR Body temperature (Topic or Title) Timespan: Document types: ISI Web of Science 94 Warming OR Warming (Topic or Title) Article Review Side 81

83 Accidental hypothermia Core temperature Thermogenesis Thermoregulatio n Perioperative care Perioperative Nursing OR Accidental hypothermia (Topic or Title) OR Core temperature (Topic or Title) OR Thermogenesis (Topic or Title) OR Thermoregulation (Topic or Title) OR AND Perioperative care (Topic or Title) OR Periopertive nurs* (Topic or Title) Web of Science Categories: Anesthesiology Nursing Surgery Research Areas: Anesthesiology Nursing Surgery Databases: SCI-expanded timespan=all years Søgestreng: (((((((Topic=(hypothermia)) OR (Title=(hypothermia)) OR (Topic=(body temperature)) OR (Title=(body temperature)) OR (Topic=(warming)) OR (Title=(warming)) OR (Topic=(accidental hypothermia)) OR (Title=(accidental hypothermia)) OR (Topic=(core temperature)) OR (Title=(core temperature)) OR (Topic=(thermogenesis)) OR (Title=(thermogenesis)) OR (Topic=(thermoregulation)) OR (Title=(thermoregulation))) AND ((Topic=(perioperative nurs*)) OR (Title=(perioperative nurs*)) OR (Topic=(perioperative care)) OR (Title=(perioperative care))) AND (Web of Science Categories=( SURGERY OR ANESTHESIOLOGY OR NURSING ))) AND (Document Types=( ARTICLE OR REVIEW ))) AND (Research Areas=( SURGERY OR ANESTHESIOLOGY OR Side 82

84 NURSING))) AND ( Publication Years=( 2012 OR 2007 OR 2013 OR 2009 OR 2011 OR 2008 OR 2010 ))) AND ( Databases=SCI-EXPANDED Timespan=All years) Link: Link: Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Body temperature Hypothermia (Anywhere) OR Body temperature (Anywhere) Date: From August to May Source type: Nursing & allied health sources 15 Body core temperature OR Body Core temperature (Anywhere) Dissertations & Theses, Evidence-Based Medical Resources OR Rewarming Heating Thermogenesis Rewarming (Anywhere) OR Heating (Anywhere) OR Document type: Article, Evidence Based Healthcare, Literature Review, Review Thermogenesis Side 83

85 Temperature regulation Perioperative nursing Perioperative care (Anywhere) OR Temperature regulation (Anywhere) AND Perioperative nurs* (Anywhere) OR Perioperative care (Anywhere) NOT Induced hypothermia (Anywhere) Søgestreng: ((((((hypothermia) OR (body temperature) OR (body core temperature) OR (rewarming) OR ( heating) OR (thermogenesis) OR (temperature regulation)) AND ((perioperative nurs*) OR (perioperative care))) NOT (induced hypothermia)) AND ((source type.exact ("Dissertations & Theses") OR ("Evidence-Based Medical Resources"))) AND ((Document Type.exact ("Article") OR ("Review") OR ("Evidence Based Healthcare") OR ("Literature Review"))) AND (publication date( )) Link: Side 84

86 Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Hypothermia (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Date: From August to May Nursing & allied health sources 23 Hypothermia (SU.EXACT) Body temperature OR Body temperature (SU.EXACT) OR Body Temperature:E (MESH.EXACT.EXPLOD E) Body temperature regulation OR Body Temperature:G (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Body Temperature Side 85

87 Regulation:G (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Body Temperature Regulation: G (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Heating Thermogenesis Body Temperature Regulation:G (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Heating (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Thermogenesis: G (MESH.EXACT.EXPLOD E) P OR Thermogenesis:G (MESH.EXACT.EXPLOD E) Side 86

88 erioperative nursing OR Thermogenesis:G (MESH.EXACT.EXPLOD E) AND Perioperative Nursing:N (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Perioperative Nursing:E (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Perioperative Nursing:N (MESH.EXACT.EXPLOD E) Perioperative care OR Perioperative Nursing:H (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Perioperative Care:E Side 87

89 (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Perioperative Care:E (MESH.EXACT.EXPLOD E) OR Perioperative Care:N (MESH.EXACT.EXPLOD E) NOT Hypothermia, Induced (MESH.EXACT.EXPLOD E Søgestreng: (((MESH.EXACT.EXPLODE("Hypothermia")) OR (SU.EXACT("Hypothermia")) OR (SU.EXACT("Body temperature")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Body Temperature:E ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Body Temperature:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Body Temperature Regulation:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Body Temperature Regulation:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Body Temperature Regulation:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Heating")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Thermogenesis:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Thermogenesis:G ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Thermogenesis:G "))) AND ((MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Nursing:N ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Nursing:E ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Nursing:N ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Nursing:H ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Care:E ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Care:E ")) OR (MESH.EXACT.EXPLODE("Perioperative Care:N "))) NOT (MESH.EXACT.EXPLODE("Hypothermia, Induced")) Link: search.proquest.com.ez-jmk.statsbiblioteket.dk Side 88

90 Forebyggelse af utilsigtet perioperativ hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter under generel eller regional anæstesi Dato Emnemæssige aspekter Anvendte søgeudtryk Afgrænsninger Database Antal ref Hypothermia Body Temperature Changes Body Temperature Regulation Heating Perioperative Care Hypothermia (Title, Abstract or Keywords) OR Body Temperature Changes (Title, Abstract or Keywords) OR Body Temperature Regulation (Title, Abstract or Keywords) OR Heating (Title, Abstract or Keywords) AND Perioperative Care (Title, Abstract or Keywords) Select date range: From 1/08/2007 to 15/05/2013 Review status: Completed MESH concepts: Hypothermia, Body Temperature Changes, Body Temperature, Body Temperature Regulation, Thermogenesis, Heating, The Joanna Briggs Institute COnNECT + 19 Perioperative Care Side 89

91 Søgestreng: ((hypothermia( in Title, Abstract or Keywords)) OR (Body Temperature changes ( in Title, Abstract or Keywords)) OR (Body temperature Regulation (in Title, Abstract or Keywords)) OR (Heating (in Title, Abstract or Keywords))) AND (Perioperative Care( in Title, Abstract or Keywords)) Link: Side 90

92 Bilag 3: Litteratursøgningens flowchart 1204 Abstracts 292 Pubmed 500 CINAHL 31 NGC 23 The Cochrane Library 109 Abstrakts Inkluderet ud fra in- og eksklussionskriterierne 1084 Abstrakts Ekskluderet ud fra in- og eksklusionskriterierne 24 Artikler Inkluderet ud fra gennemlæsning 85 Artikler Ekskluderet ud fra gennemlæsning 24 Artikler Vurderet vha checklister fra sekretariatet for kliniske retningslinjer. Side 91