Triagering AVA, Vejle Sygehus

Transkript

1 Triagering AVA, Vejle Sygehus Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor B Svær resp.insuff. SpO2: < 80% uden ilt RF: > 35 eller < 8 C Puls: (regelm) > 130 Puls: (uregelm) > 180 BTSYS: < 80 D GCS: 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? Triage-2 Tid: 15 min. Stabilisering Truet luftvej Ændret stemme Hviledyspnøe SpO2: 80 89% uden ilt RF: Puls: > 120 eller < 40 BTSYS < 90 GCS: 9 13 Kraftig agiteret Akut uklar Tp: > 40ー Hypoterme < 32ー Triage-3 Tid: 60 min. Standard prioriteret Generet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO2: 90 94% uden ilt RF: Puls: Puls: GCS: 14 Moderat agiteret Tp: 38,1 40,0ー eller < 36,0ー (sepsismistanke) Triage-4 Tid: 180 min. Standard, kan vente Frie luftveje Normal uden gener SpO2: 95% uden ilt RF: 8 24 Puls: GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36,0 38,0 Triage-5 Tid: 240 min. Fast-Track Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre SVÆR KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%. B Svær resp.insuff. SpO2: < 75% uden ilt RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO2: 75 84% uden ilt RF: Funktionsdyspnøe SpO2: % uden ilt RF: Normal uden gener SpO2: 90% uden ilt RF: 8 24 Kan ikke indgå i denne kategori Udarbejdet af: Annette Fuhlendorff, Vicki Vinding, Lone H Hedegaard, Trine Broberg, Helle Skærbæk og Jannie C Frølund, 2010

2 Indholdsfortegnelse Indledning S. 3 Arbejdsgruppen S. 3 Projektansvarlig S. 3 Projektgruppe S. 3 Arbejdsgruppens opgaver S. 3 Formål S. 4 Triagering S. 4 Skema over vitalparametre S. 5 Kontaktårsagskort S. 5 Patientforløbsbeskrivelser S. 6 RØDT triage-niveau S. 6 ORANGE triage-niveau S. 6 GULT triage-niveau S. 7 GRØNT triage-niveau S. 7 Triage S. 8 Primær triage S. 8 Sekundær triage S. 9 Tertiær triage S. 9 Organisering S. 9 Strukturel organisering S. 9 Elektronisk patientjournal, EPJ S. 9 Infonet S. 10 Visiteringspolitik S. 10 Fysiske rammer S. 10 Personale S. 10 Implementering S. 10 Evaluering S. 10 Referenceliste S. 13 Bilagsliste S. 14 2

3 Indledning Det er en stor og kontinuerlig opgave, at optimere og udvikle de medicinske patientforløb. 80% af alle patienter på medicinske afdelinger indlægges akut (1). Visitationen til indlæggelse og kvaliteten af den akutte behandling er kommet i fokus med Sundhedsstyrelsens rapport om akutområder i Danmark (2). Triagesystemet er meget udbredt i udenlandske akutmodtagelser og kan blandt andet være med til at sikre, at de sygeste patienter behandles først. Triage er en måde at prioritere på og er et redskab, hvis mål er at sikre en hurtig og korrekt vurdering af patienter (3, 4, 5). Triage kommer af det franske verbum: trier og betyder at sortere eller vælge (3). I anden halvdel af 1900-tallet indførtes begrebet triage i modtagelserne på sygehusene i USA (7). Triage som proces bruges til klassificering og udvælgelse af patienter på baggrund af type, tilstand og akuthed. Triageprocessen handler om at få den rigtige patient det rigtige sted hen til de rigtige ressourcer på det rigtige tidspunkt. Et velfungerende triagesystem øger patientsikkerheden ved at sikre korrekt vurdering af den akutte patient og sikre passende intervention, hvilket reducerer mortalitet og morbiditet (3, 8). Formålet med dette projekt er således at indføre triagering i Akut Visitationsafsnit, AVA, Vejle Sygehus med henblik på at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. I AVA er triageringen inspireret af den svenske ADAPT model, der er oversat til dansk (3). ADAPT modellen er ligeledes anvendt i Kolding, hvorfor det findes nærliggende også at bruge den i Vejle. Arbejdsgruppen Nærværende rapport er udarbejdet af en nedsat arbejdsgruppe i Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af en række medarbejdere fra Akut Visitationsafsnit, AVA, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af: Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling Projektgruppe: Sygeplejerske Annette Fuhlendorff Sygeplejerske Vicki Vinding Sygeplejerske Lone H Hedegaard Sygeplejerske Trine Broberg Overlæge Helle Skærbæk, Medicinsk Afdeling Arbejdsgruppens opgaver Nedenfor opsummeres arbejdsgruppens opgaver i punktform: Organiseringsplan Flowchart over patientforløb Udarbejdelse af relevante patientforløbsbeskrivelser Udarbejdelse af relevante instrukser (ud fra triageringsprincippet) Udarbejdelse af funktionsbeskrivelse for triagesygeplejersken Ændring af EPJ opsætning Plejeplan vedr. triage Infonet Implementeringsplan 3

4 Undervisning af relevant personale Sammenfattende rapport omhandlende triagering i A Se desuden bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med indførelse af triagering i AVA. Formål Som nævnt i indledningen er formålet med dette projekt, at indføre triagering i AVA med henblik på at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. Triagering Triageringsprincipperne inddeler patienterne i fem kategorier, der bestemmer, hvilke patienter der skal tilses først og fastlægger en løbende revurdering afhængig af sværhedsgraden af patienternes sygdom. Ved triagering får alle patienter tildelt en farvekode alt efter tilstand: RØD - Livstruende ORANGE - Haster GUL - Haster mindre GRØN - Haster ikke BLÅ Lette tilfælde For at understøtte triageringen bruges et skema over vitalparametre. Skemaet sikrer et hurtigt overblik og er et støttende redskab gennem hele triageringen. Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne: A for airway Frie luftveje B for breathing Respirationsstatus* C for circulation Cirkulatorisk status D for disability Neurologisk status E for exposure Ekstern påvirkning og/eller feber * For patienter med svær KOL er der specielle principper gældende, jf. skema for vitalparametre. Skemaet er opbygget efter at patienten først vurderes efter A, så B, så C og så fremdeles. Først når patienten er vurderet i det enkelte vitalparameter fortsættes til den næste. Skemaet er opdelt i fem kategorier efter alvorlighed af patientens tilstand. Hver kategori har sin egen farve, - RØD for de livstruede, ORANGE for de meget syge, GUL for de stabil syge, GRØN for de mindre syge og BLÅ for de lette tilfælde. Patienterne får tildelt det triageniveau, hvori de har den dårligste score (3). Se nedenstående skema for vitalparametre. 4

5 Skema over vitalparametre Triage-1 Tid: 0 minutter Resuscitation A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor B Svær resp.insuff. SpO2: < 80% uden ilt RF: > 35 eller < 8 C Puls: (regelm) > 130 Puls: (uregelm) > 180 BTSYS: < 80 D GCS: 8 Obs pupilforhold Kramper / Status EP E OBS! Kemisk forurenet? Triage-2 Tid: 15 min. Stabilisering Truet luftvej Ændret stemme Hviledyspnøe SpO2: 80 89% uden ilt RF: Puls: > 120 eller < 40 BTSYS < 90 GCS: 9 13 Kraftig agiteret Akut uklar Tp: > 40ー Hypoterme < 32ー Triage-3 Tid: 60 min. Standard prioriteret Generet hals Normal stemme Funktionsdyspnøe SpO2: 90 94% uden ilt RF: Puls: Puls: GCS: 14 Moderat agiteret Tp: 38,1 40,0ー eller < 36,0ー (sepsismistanke) Triage-4 Tid: 180 min. Standard, kan vente Frie luftveje Normal uden gener SpO2: 95% uden ilt RF: 8 24 Puls: GCS: 15 + normale pupilforhold. Tp: 36,0 38,0 Triage-5 Tid: 240 min. Fast-Track Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre Objektiv upåvirket og ingen Vitalparametre SVÆR KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%. B Svær resp.insuff. SpO2: < 75% uden ilt RF > 35 eller < 8 Hviledyspnøe SpO2: 75 84% uden ilt RF: Funktionsdyspnøe SpO2: % uden ilt RF: Normal uden gener SpO2: 90% uden ilt RF: 8 24 Kan ikke indgå i denne kategori Kontaktårsagskort Kontaktårsagskortene bruges som supplement til skemaet over de vitale parametre, med henblik på styrke grundlaget for triageringen (3). Samtidig refereres til relevante undersøgelser, behandlinger, patientforløbsbeskrivelser og instrukser, hvilket er med til at sikre en hurtig og korrekt opstart af pleje og behandling. Kontaktårsagskortene er delt op i tre dele. Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag - Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal eller kan foretages af sygeplejersken - Ydermere findes differentielle diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den enkelte patient kan have Sidste del indeholder uddybende beskrivelser og definitioner på de spørgsmål stillet i øverste del 5

6 Som ved skemaet og vitalparametre gælder det, at patienten triageres til det triageniveau, hvor der er den dårligste score. I AVA er der 22 forskellige kontaktårsagskort. Oversigt over kontaktårsagskort samt kontaktårsagskortene findes i bilag 2. Patientforløbsbeskrivelser I nærværende projekt er der udarbejdet patientforløbsbeskrivelser instrukser svarende til de fem kategorier i triagesystemet. Der er nedsat forskellige arbejdsgrupper med det formål, at udarbejde patientforløbsbeskrivelserne. I første omgang udarbejdes patientforløbsbeskrivelser svarende til RØD, ORANGE, GUL og GRØN farvekode. Behovet for yderligere patientforløbsbeskrivelser vurderes løbende. Ved patientforløbsbeskrivelser forstås en afgrænset patientgruppes vej gennem sundheds- og sygehusvæsenet. Det er beskrivelser af patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor de sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organisatoriske elementer er koordineret. Patientforløbsbeskrivelserne indeholder en kronologisk beskrivelse af de enkelte ydelser, der indgår i patientforløbet, en fordeling af sundhedsfaglige ansvars- og opgavedelinger, koordinering m.m. (8). På bilag 3 ses manuskriptvejledningen for opbygningen af patientforløbsbeskrivelser. Patientforløbsbeskrivelse RØDT triage-niveau RØDT triage-niveau er tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes at der er risiko for forværring) og som derfor kræver en umiddelbar intervention. Patienten skal ses umiddelbart af en læge. Det kan også være nødvendigt, at tilkalde hjertestophold. Patienten indbringes ofte med kørsel 1, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører RØDT triage-niveau kan have: - Hjertestop - Svært cirkulationssvigt - Pludselig bevidstløshed - Fortsatte kramper (status epilepticus) Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau RØD skal behandles af en læge umiddelbart ved ankomst, og samtidig skal behov for tilkald af f.eks. hjertestophold, medicinsk-, kirurgisk- eller kardiologisk bagvagt overvejes. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter med triage-niveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og monitorering af både læge og sygeplejerske fast på stuen. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Den modtagende triagesygeplejerske indgår her, og medvirker til udførelse af relevant behandling af patienten. Se desuden Bilag 4. Patientforløbsbeskrivelse ORANGE triage-niveau 6

7 ORANGE triage-niveau er tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed, og som derfor kræver hurtig behandling. Patienten skal ses indenfor 15 minutter af minimum sygeplejerske og læge. Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. Indbringes oftest med kørsel 1 eller 2, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører ORANGE triage-niveau kan have eller vil ofte være: - ABCDE-påvirket (jf. skema over vitalparametre) - Smerter (meget svære, VAS 10) - Brystsmerter Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen om udførelse af behandlingen af patienten. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 15 minutter og vil definitorisk have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens samt blodtryk hver 15. minut. For patienter med kardiologisk fokus også kontinuerligt ekg-monitorering. Både læge og sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre revurdering af patienten minimum hver 15 min. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 5. Patientforløbsbeskrivelse GULT triage-niveau Gult triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes ofte med kørsel 2 eller 3, men kan også selv komme herind. Patienter der tilhører GUL triage-niveau kan have eller være: - Klinisk let påvirket - Svimmelhed og utilpashed - Mistanke om infektion - Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener - Smerter (svære, VAS 6-9) Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende, og patienten fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter på triage-niveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via patientkald. Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis kontinuerlig monitorering. Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. 7

8 Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 6. Patientforløbsbeskrivelse GRØNT triage-niveau GRØNT triage-niveau er tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk upåvirket, fraset let smerteproblematik. Patienten skal ses indenfor 180 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller kommer selv herind. Patienter der tilhører GRØNT triage-niveau kan have: - DVT - Udredning af f.eks. cancer eller anæmi Patienten triageres umiddelbart efter ankomst. Patienter på triage-niveau GRØN er vågne og har stabile værdier. De er selv i stand til at kalde hjælp ved behov. Disse patienter kan derfor ved travlhed henvises til venterum indtil endelig behandling/sekundær triage. Triage-niveau skrives på oversigtstavlen. Patienter med triage-niveau GRØN skal ses af sygeplejerske, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant. Patienten skal som et minimum revurderes hver 3. time. Patienten revurderes løbende svarende til triage-niveau. Patienten tildeles kontaktårsagskort. Se desuden Bilag 7. Triage Triagering inddeles i henholdsvis den primære-, den sekundære- og den tertiære triage. Alle tre niveauer vil blive gennemgået i det følgende. Primær triage Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes ved ankomst Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale parametre samt kontaktårsag. I den forbindelse er der udarbejdet en såkaldt Meldeseddel, hvor relevante oplysninger vedrørende patienten skrives på. Meldesedlen tager udgangspunkt i skemaet over vitalparametrene. Se Bilag 8. Den primære triage indeholder både: - Modtagelse og sikring af korrekt ID og registrering - Sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale parametre (ikke temperatur-måling) samt anamnese/ kontaktårsag På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres patienten til relevant triageniveau Triagesygeplejersken er ansvarlig for at alle akutte patienter tildeles triage farve ved ankomst, dette ud fra vitalparametre. Den primære triagering forventes at kunne gennemføres i løbet af de første 10 minutter. Præhospitale værdier fra f.eks. Falck, kan bruges men må ikke være ældre end 15 minutter. Dette er medvirkende til at akut behandlings behov identificeres allerede ved ankomst. Triage plejeplan oprettes og triageniveau og kontaktårsagskort skrives ind. 8

9 Patienten tildeles venterum alt afhængig af farve kode og den enkeltes situation. RØD: Skal ses her og nu af læge og sygeplejerske ORANGE: Skal ses af læge og sygeplejerske inden for 15 minutter GUL: Skal ses af sygeplejerske inden en time, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant GRØN: Skal ses af sygeplejerske inden tre timer, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant BLÅ: Skal ses af sygeplejerske inden fire timer, og læge kan kobles på behandlingsforløbet når det er relevant Sekundær triage Formålet med den sekundære triage er at lave en uddybende sundhedsfaglig vurdering af patienten, med tidlig opstart af relevant diagnostik og behandling, hvor observationsbehovet defineres ud fra patientens triageniveau. Når patienten ankommer til sekundær triage revurderes denne og triageniveauet sikres ved måling af yderligere vitalparametre, uddybende anamnese og undersøgelser. Relevant diagnostik og behandling opstartes i samarbejde med evt. læge. Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges igen både skemaet med vitalparametre samt kontaktårsagskortene - Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del Den modtagende sygeplejerske er, i samarbejde med triagesygeplejersken, ansvarlig for at sekundær triage finder sted. Ved sekundær triage forstås en uddybende sundhedsfaglig vurdering af patienten, herunder indlæggelsessamtale og revurdering af triage niveau. Tertiær triage Formålet med det tertiære triage er at sikre kontinuerlig revurdering af alle patienter indlagt i AVA, således at patienter med forværring identificeres hurtigt. Endvidere formaliseres observationsbehovet og det tydeliggøres, hvor ofte patienterne revurderes. Denne revurdering skal følges op med en sikring af, at patienten fortsat er på korrekt triageniveau. Ved tertiær triage kan den enkelte patient både op- og nedgraderes i triageniveau, hvilket tydeligt skal dokumenteres og vagthavende læge orienteres. Gruppeleder og gruppemedlem er ansvarlig for en kontinuerlig revurdering af triage niveau i forhold til den gruppe de har overblikket over. Patienterne tertiær triageres ud fra skemaet over vitalparametre minimum to gange i døgnet, - morgen og aften samt ved behov. Det er et lægeligt ansvar at ordinere hvor ofte værdierne skal måles. Organisering Triagering er et fagligt og organisatorisk koncept, der implementeres på AVA, Vejle Sygehus med det formål at skabe større systematik og dermed større sikkerhed og de bedste behandlingsmuligheder for de akutte patienter. I nedenstående afsnit beskrives de organisatoriske rammer i triagefunktionen, herunder den strukturelle organisering, elektronisk patientjournal, Infonet, visiteringspolitik, fysiske rammer og 9

10 personalekompetencer. Strukturel organisering Triagering på AVA starter mandag d. 22. november Elektronisk patientjournal, EPJ Med henblik på dokumentering af triagering oprettes en plejeplan indeholdende følgende: Triageniveau og kontaktårsagskort Tidspunkt for triagering Tidspunkt for kontakt til læge Tidspunkt for ankomst af læge Endvidere beskrives hvor ofte patienten skal triageres og hvilket triageniveau patienten er på. Triageringen og de vitale værdier skrives i rapporttermen, der er bygget på efter ABCDE principperne. Infonet Samtlige dokumenter udgives på Infonet. Jf. Bilag 9 for oversigt over Infonet. Visiteringspolitik Alle patienter modtages straks efter ankomsten af en sygeplejerske. Ved ankomsten bliver alle patienter triageret. Triageringen foretages af en sygeplejerske og baseres på et validt scoringssystem, som anvendes til at registrere patientens tilstand, så der kan foretages en prioritering af indsatsen. Hvis det er relevant gentages scoringen løbende for at følge udviklingen i patientens tilstand. Patienten vurderes ud fra vitalparametre og kontaktårsagskort. Fysiske rammer Triagering udføres på modtagestuer, patientstuer, samt venteværelse. Dette afhængig af hvor patienten har fået tildelt seng/venteplads. Personalekompetencer Det er personale fra AVA, der vil være ansvarlig for triageringen. Der er i den forbindelse udarbejdet instrukser for: Triagesygeplejersken Bilag 10 Forløbslederen Bilag 11 Modtagende sygeplejerske Bilag 12 Gruppeleder og gruppemedlem Bilag 13 Der er endvidere udarbejdet funktionsbeskrivelse indeholdende kompetencekrav og profil, jf. Bilag 14. Implementering I forbindelse med indførelse af triagering i AVA er der forskellige projekter/opgaver der skal afklares. Hele personalet på AVA bør undervises i triagesystemet. Undervisningen foregår på en temadag. Samtidig er det vigtigt, at der løbende afholdes konferencer, hvor der diskuteres triagering af forskellige patienter på en casebaseret måde. Herved opnås en høj grad af ensartethed i vurderingen af patienterne. Se desuden bilag 1 for projekter/opgaver. 10

11 Evaluering Triageringen bliver løbende evalueret i projektgruppen, og der vil derfor blive afholdt såkaldte evalueringsmøder. Baggrunden for at afholde evalueringsmøder er, at det er muligt at få et indblik i sygeplejerskernes, lægernes og ledelsens arbejde og erfaringer med triageringen og samtidig have muligheden for at ændre organiseringen undervejs alt efter behov. Gennem evalueringsmøderne er det samtidig muligt at få et indblik i organiseringen af ordningen. En yderligere fordel er, at der kan spørges ind til konkrete oplevelser og erfaringer undervejs, som ellers ikke vil være synliggjort projektet. Samtidig vil der blive gennemført en journal audit over følgende elementer i triageringen: Antal patienter Antal patienter der er triageret Antal RØDE patienter Antal ORANGE patienter Antal GULE patienter Antal GRØNNE patienter Hvor lang tid går der fra patienten ankommer til vedkommende primær triageres? Hvor lang tid går der fra patienten er triageret og indtil lægen kommer? Bliver patienten sekundært triageret? Bliver patienten tertiært triageret? Journalaudit skal bruges til at kvalitetssikre triageringen. Evaluering af triage på AVA Arbejdet med triage har fundet sin plads i dagligdagen på AVA. Triage understøtter sygeplejerskens daglige modtagelse af den akutte patient, og dette har bevirket øget fokus på patientens tilstand og dennes akuthed. Der stilles krav til entydig og konkret kommunikation og koordinering i arbejdet med triage. Dette menes at have skabt grobund for et fælles akut sprog på AVA, både sygeplejerskerne imellem men ligeså i det tværfaglige samarbejde mellem læger, ambulance folk, laboranter m.v. Arbejdet med triage har skabt faglig debat i dagligdagen og har gjort at personalet nu i højere grad bruger sygeplejefaglige termer og argumentere fagligt ud fra deres observationer. Faglig konkrethed og øget overblik over patientens akutte tilstand, fordrer en optimering af behandlingsmulighederne for de akutte patienter der indlægges på AVA. Journalaudit Triage I den første audit der blev foretaget i opstartsperioden med triage (December 2010) tydeliggøres et klart potentiale for forbedret dokumentation af triage. Dette resultat er forventeligt idet al opstart af nye arbejdsmetoder er en udfordring i sig selv. I en journalaudit fra oktober 2011 ses tydeligt forbedringer i arbejdet med triage på AVA. Sygeplejerskens observationer dokumenteres tydeligere og oftere, tiden fra patienten ankommer til AVA til vedkommende tilses af en læge er forbedret og slutteligt er den sekundære og tertiære triage udført ved de fleste patienter. Der er i juli 2012 udført en ny journalaudit. Herudfra fremgår at stort set alle patienter primær triageres og at der er plads til forbedring af dokumentationen af den sekundære og tertiære triage. Der er som noget nyt undersøgt hvorledes primær triageringen af patienten begrundes fagligt ved dokumentering af dette i triage plejeplanen. I 17 ud af 20 journaler er dette fagligt begrundet, eksempelvis skrives Rød pga. temperaturforhøjelse og RF el. Grøn pga. lette mavesmerter, VAS score 4. Dette anses for at være et resultat af den klare og tydelige kommunikation triage fører med sig. Det ses dog tydeligt at dokumentationen af lægens ankomsttid fortsat ikke udføres 11

12 tilstrækkeligt. I 10 uf af 20 journaler er dette ikke dokumenteret, hvilket besværliggør evalueringen af hvorvidt lægerne overholder det fastsatte tider for tilsyn af patienten. Tidsmæssige fund i auditten viser, at fra patienten fysisk ankommer til AVA og triageres af sygeplejersken går i gennemsnit 17,5 minutter. Fra lægen kaldes af sygeplejersken, til denne ankommer til stuen går i gennemsnit 17,7 min. Disse tider skal ses overordnet ud fra patienter med triage vurdering fra grøn-rød. Ønskes et specifikt resultat for eksempelvis modtagelsen af en rød patient og tiden herfor, henvises til auditmaterialet sidst i evalueringen. Skønnet har fortsat en afgørende betydning i sygeplejerskernes faglige vurdering af patientens akutte tilstand. Generelt har triage levet op til forventningerne om at effektivisere og ensrette modtagelsen af den akutte patient på AVA. Fremadrettet arbejdes videre med følgende: Ifølge triage rapporten skal patienterne tertiær triageres ud fra skemaet med vitalparametre og kontaktårsagskort minimum to gange i døgnet samt ved behov. Denne tertiære triagering foregår når patienterne får målt vitale parametre morgen og aften. Det er et lægeligt ansvar at ordinere hvor ofte værdierne skal måles samt hvor ofte patienten skal revurderes i forhold til triagefarve/vurdering. Alle patienter på AVA bliver triageret morgen og aften, dette er en fast arbejdsrutine og prioriteres højt af alle. Lægerne starter op på at ordinere skriftligt i journalen hvor ofte værdierne skal måles i forhold til triagen. Dette er stadig ikke en rutine hos lægerne, men det er blevet meldt tilbage fra afdelingens ansvarlige overlæge, at alle lægerne introduceres til udførelsen af dette i journalen. I de fortsat mange tilfælde hvor antallet af triage ikke er ordineret fra lægelig side, bliver det fortsat op til sygeplejersken at vurdere hvilke patienter der skal triageres oftere end to gange i døgnet. Sygeplejersken bør fortsat kontakte lægen ved den mindste tvivl, idet ingen patienter er ens. Under kontaktårsagskort kan man arbejde videre med at udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelser. Triagesygeplejersken skal konsekvent bære triage-telefonen på sig i dagtimerne. Her kan arbejdes videre med at dette bliver en indarbejdet rutine fra morgenstunden. Tværfaglig sparring omkring triage mellem de akutte modtagelser i Sygehus Lillebælt. Dette er aktuelt under udarbejdelse. Der er taget kontakt til Region Sjælland og Kolding akut modtagelse med henblik på udveksling af erfaringer og ideer omhandlende triagering. 12

13 Referenceliste 1. Ishøy T et al. Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger. Ugeskr. for læger; Sundhedsstyrelsen. Styrket akutberedskab. Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2007; Triage-Manual, version 1.1, Hillerød; Schröder M, Hansen TM, Jørsboe H. Udfordringer I triagefunktionen. Sygeplejersken; 2010, 9 5. Brabrand M, Folkestad L, Hallas P. Visitation og triage af akut indlagte medicinske patienter. Ugeskr. for læger; Gilboy N, Tanabe P, Travers DA et al. Emergency SeverityIndex, Version 4: Implementation Handbook. Rockville: AHRQ Publication No ; May Göransson K, Eldh AC, Jansson A. Triage på akutmottagning 1. oplag. Pozkal, Poland; Triagehandboken. Tilgængelig på internettet; 3/Triagehandbok 2008.pdf 9. Region Syddanmark. Udarbejdelse af politikker, kliniske retningslinjer, instrukser og forløbsbeskrivelser i Region Syddanmark 13

14 Bilagsliste Bilag 1 - Projekter/opgaver i forbindelse med indførelse af triagering på AVA S. 15 Bilag 2 - Kontaktårsagskort S. 17 Bilag 3 - Manuskriptvejledning for opbygningen af patientforløbsbeskrivelse S. 60 Bilag 4 - Patientforløbsbeskrivelse RØD S. 62 Bilag 5 - Patientforløbsbeskrivelse ORANGE S. 64 Bilag 6 - Patientforløbsbeskrivelse GUL S. 66 Bilag 7 - Patientforløbsbeskrivelse GRØN S. 68 Bilag 8 Meldeseddel S. 69 Bilag 8 - Infonet S. 70 Bilag 9 - Instruks for Triagesygeplejersken S. 71 Bilag 10 - Instruks for Forløbslederen S. 73 Bilag 11 - Instruks for modtagende sygeplejerske S. 74 Bilag 12 - Instruks for Gruppeleder og gruppemedlem S. 75 Bilag 13 - Funktionsbeskrivelse for triagesygeplejersken S

15 Bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med triagering Emne Formål Materiale og metode Ansvarlig Samarbejdspartnere Status 1 Beskrivelse af organisationen At få klarlagt de organisatoriske ændringer ved indførelse af triagering - Visiteringspolitik - Kompetenceprofil - Fysiske rammer (Rum, tavle m.m.) Sammenfattende rapport Meldeseddel Kompetenceprofil/funktionsbeskrivelse for triageringssygeplejerske Jannie Lone Lone Projektgruppen Påbegyndt juni 2010 Afsluttet November Visiteringsprocedure At udvikle og implementere værktøjer, der understøtter systematisk visitering - triagering Tavle Kontaktårsagskort Instruks for triagering, modtagende sygeplejerske, forløbsleder og gruppeleder Helle Helle Jannie Trine, Lone og Jannie Projektgruppen Påbegyndt august 2010 Afsluttet November Forløb i EPJ At oprette en tjekliste med frasetekst i EPJ 3 Flowchart og patientforløb Opsætning i EPJ At udvikle og implementere kontaktårsagskort, meldeseddel m.m. Opsætning i Infonet Oprette behandlingsplejeplan med frasetekst i EPJ Udarbejde pædagogiske vejledninger vedr. brug af EPJ Opsætning i EPJ Kontaktårsagskort Meldeseddel Jannie Annette Vicki Jannie Jannie Helle Jannie Lone Helle EPJ Projektgruppen Påbegyndt september 2010 Afsluttet November 2010 Påbegyndt august 2010 Afsluttet November

16 4 Udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelse Patientforløbsbeskrivelse udvikles Udarbejde patientforløbsbeskrivelser svarende til følgende kategorier; rød, orange, gul og grøn. Vicki Helle Jannie Påbegyndt august Patientflow i AVA Kortlægge hvor mange og på hvilke tidspunkter patienter kommer i AVA. 6 Evaluering af triagering Beskrivelse af metoder til evaluering af patientforløb 7 Undervisning/information af sundhedspersonale 8 Kommunikation vedr. opstart af triagering Sikre at personalet har de rette kvalifikationer og kompetencer til at kunne arbejde med triagering, samt at kvalitetssikre indsatsen Sikre en relevant og målrettet kommunikation internt og eksternt Deskriptiv opgørelse i en 1 mdr. s periode. Casebaserede konferencer afholdes en gang ugentligt. Udveksling til AMA, Kolding Afvikling af undervisning Videndelingsmøder Afholdelse af to temadage i efteråret 2010 Information til Medicinsk Afdeling (Skriftligt og mundtligt) Patientinformation Infonet STIKPILLEN Information til andre afsnit/læger Annette Annette Helle Sekretær Jannie Projektgruppen AMA, Kolding Oversygeplejerske Susanne Lauth Læge lene Due Projektgruppen Annette Jannie Helle Afsluttet November 2010 Påbegyndt juli 2010 Afsluttet september 2010 August 2010 Er afsluttet Kvalitetsmedarbejderen Påbegyndt august 2010 Afsluttet

17 Bilag 2 Kontaktårsagskort Indholdsfortegnelse 1. Abdominale klager (inkl. abscess og blødning) 2. Alkohol/Abstinens 3. Anafylaksi 4. Besvimelse 5. Bevidsthedssløring 6. Blodsukkerafvigelse 7. Blødtrykt, højt 8. Brystsmerter 9. Dyspnø/Hoste /inkl. KOL og astma) 10. Ekstremitetshævelse/Smerter 11. Forgiftning 12. Hovedpine (inkl. næseblødning) 13. Infektion/Feber 14. Kardielle klager (ikke brystsmerter) 15. Kramper 16. Laboratorietal, afvigende 17. Neurolgiske forstyrrelser 18. Psykisk lidelse 19. Ryg- og Nakkesmerter (Columna Totalis) 20. Stød (El-stød) 21. Urinvejsklager 22. Øjet 17

18 01. KONTAKTÅRSAGSKORT: Abdominale klager (incl. abscess og blødning) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Blodige opkastninger 2. Rektal blødning/ mælena 3. Hernie Pågående opkast Hyppige opkast Pågående blødning Incarcereret/ ireponibelt Enkelte opkast Blodtilblanding/ mælena Ingen opkast/ kaffegrumslign. Ingen Reponibelt Ingen opkast Ingen Intet hernie 4. Smerter 5. Alimentære opkastninger 6. Diarre 7. Risiko patient? 8. EKG påvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Meget svære smerter (VAS 10) Svære smerter (VAS 6-9) Pågående opkast Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Ingen/ enkelte opkastninger Lidt/ingen smerter (VAS 1-5) Ingen opkast Ja 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6 Hurtig hæmoglobin HCG ved kvinder i den fertile alder Brystsmerter Kardielle klager (ikke brystsmerter) Laboratorietal, afvigende NIP (PULP?) 18

19 Definitioner: 1. Diarre: Ja, HUSK! isolation ved gastroenterit 2. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AV-blok 3 med bred eskapaderytme. 4. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 5. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 6. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi 2. Sund Viden. Søgeord: Gastrointestinal blødning, ileus, appendicitis samt obstipation 3. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

20 02. KONTAKTÅRSAGSKORT: Alkohol/Abstinens Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Delirium tremens 2. Alkoholforgiftning 3. Abstinens 4. Sygelighed? 5. EKG-påvirkning Ja 1 Nej Nej Ja 2 Nej Nej Ja 3 Nej Nej Betydende sygelighed 4 Ikke betydende sygelighed Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Undersøgelser: S-ethanol Urin stix Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Bevidsthedssløring Forgiftning Kramper Laboratorietal, afvigende Blodsukkerafvigelse Alkoholabstinensbehandling Ved fulminant delir er pt. tilknyttet psykiatrisk regi. 20

21 Definitioner: 1. Delirium tremens: Patienten er (syns og/eller høre) hallucineret. Patienten er usamlet, uklar, med manglende evne til at fokusere og fastholde opmærksomheden. Patienten er motorisk urolig, evt. rodende og pillende, tremulerende og svedende, subfebril med hurtig puls og høj (evt.lavt) blodtryk. Evt. angst. Ved manifest delir også desorientering i tid og sted. 2. Alkohol forgiftning: Svær beruselse, spiritusduftende og somnolent, kan vanskeligt kooperere. 3. Abstinenssymptomer: Søvnforstyrrelser, sved, tremor, indre uro, rastløshed, angst, motorisk uro, temperaturforhøjelse og evt. (intermitterende og ofte inducerbare) syns/høre-hallucinationer (truende delir). 4. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 5. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 6. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 7. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 8. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Alkoholabstinensbehandling med benzodiazepiner Instruks fra Regionshospitalet Horsens, april Abstinensbehandling til patienter med et overforbrug af alkohol instruks medicinsk afdeling, Fredericia sygehus, feb Behandling af alkoholabstinenser april Indikation for behandling med B-vitaminer Institut for rationel farmakoterapi, juni Alkohol forebyggelse på sygehus. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital, Samarbejdsaftale mellem medicinsk, psykiatrisk afdeling, Kolding sygehus, Vejle Kommune og Regionen, Instruks om abstinens behandling medicinsk afdeling Vejle Sygehus 9. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

22 03. KONTAKTÅRSAGSKORT: Anafylaksi Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Pågående åndenød 2. Angioødem 3. Kløe/urticaria 4. Tidligere allergisk reaktion 5. Kløe i halsen 6. Kendt astma 7. Nældefeber Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen Hævede Ingen læber, øjenbryn eller tunge Voldsom 3 Moderat 4 Lidt Tidligere svær reaktion med sygehusindlæggelse Ja 5 Ja (med dagl. medicinforbrug) Kraftigt: på > 10% af kroppen Ja, men uden sygehusindlæggelse/ Ingen Nej Nej Lidt/ Ingen Undersøgelser: Arteriel blodgas Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Forgiftning Dyspnø/hoste Hovedpine Infektion/feber Bevidsthedssløring Anafylaksi 22

23 Definitioner: 1. Kraftig åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Voldsom kløe: Patienten er ikke istand til at foretage sig andet. 4. Moderat kløe: Tydelig generende kløe. 5. Kløe i halsen: Uden åndenød eller hævet tunge. Dokumentation Referencer og litteratur 1. Klaringsrapport: Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi. Specielt med henblik på allergen-specifik immunterapi. Udarbejdet af DSA, DSAM, DASAIM. 3. marts Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

24 04. KONTAKTÅRSAGSKORT: Besvimelse (men nu vågen)/ synkope Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. ICD? 2. Gentagne episoder 3. Indtruffet ved anstrengelse 4. Post-iktal træthed 5. Alder? 6. Risikopatient 7. EKGpåvirkning? Pågående ICDstød 1 Akutte ICDstød 2 Ja, gentagene episoder 3 Ingen ICD-stød Nej, enkelte tilfælde Ingen ICD-stød Nej Ja 4 Nej Nej Ja 5 Nej Nej Ældre end 40 år yngre end 40 år Yngre end 40 år Ja 6 Nej Nej Livstruende 7 Alvorlige 8 Ikke alvorlige 9 Ikke akut 10 Ikke akut 10 Undersøgelser: EKG Blodgas Alternative kontaktårsagskort: Brystsmerter Dyspnø/hoste Kardielle klager (ikke brystsmerter) Kramper Laboratorietal, afvigende Patientforløb: Indlæggelse til telemetri 24

25 Definitioner: 1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator: Pågående gentagen aktivering af ICD (kan afstilles med magnet via kardiolog). 2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): Flere enkeltstående aktiveringer af ICD indenfor det sidste døgn. 3. Gentagne episoder: Gentagne episoder med besvimelse det seneste døgn. 4. Indtruffet ved anstrengelse: Pludselig besvimelse ved anstrengelse og/eller fysisk aktiviet. 5. Post-iktal træthed: Træthed efter formodet krampeanfald. 6. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 7. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 8. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 9. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 10. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. vejledning 23 "Syncope" Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

26 05. KONTAKTÅRSAGSKORT: Bevidsthedssløring Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Mistanke om meningitis 2. Immunsuppression 3. Desorienteret 4. Skadesmekanisme 5. Kulderystelser 6. Hyperglycæmi 7. Hypoglycæmi 8. Tabletbehandlet diabetes 9. Opkast 10. Risiko patient? 11. EKGpåvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Stærk mistanke 1 Ja og orange vitalparametre 3 Mistanke 2 Ja og gule vitalparametre 3 Akut uklar 4 Stump 5 Akutte 6 Nej eller grønne vitalparametre Ikke akut Ikke akutte > 30 mmol/l < 30 mmol/l < 3 mmol/l > 3 mmol/l Ja Vedvarende 7 Ja 8 Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Blodsukker (< 3 mmol/l gives glukagon efter delegeret rettighed) Arteriel blodgas EKG Urin stix (ved positiv urinstix urindyrkning) Besvimelse (men nu vågen)/synkope Blodsukkerafvigelse Infektion/Feber Kramper Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Forgiftning Anafylaksi Abdominale klager 26

27 Patientforløb: Definitioner: Ketoacidoseregime Urinvejsinfektion Sepsis Meningitis 1. Stærk mistanke: Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS. 2. Mistanke: Petekkier eller feber med sløret bevidsthed NRS. 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatikabehandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Akut uklar: Akut desorientering indenfor det sidste døgn ved patienter, der normalt er fuldt bevidste. 5. Stump skadesmekanisme: Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig skade fx skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 6. Akutte kulderystelser: Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 24 timer. 7. Vedvarende opkastninger: Kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 8. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 10. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 11. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Hypoglykæmi, ketoacidose samt meningitis 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

28 06. KONTAKTÅRSAGSKORT: Blodsukkerafvigelse Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Hyperglycæmi 2. Hypoglycæmi 3. Tablet behandlet diabetes 4. Opkastning? 5. Risiko patient? Undersøgelser: > 30 mmol/l < 17 mmol/l mmol/l < 3 mmol/l > 3 mmol/l Ja Vedvarende 1 Ja 2 Nej Ikke Vedvarende Nej Blodsukker (< 3 mmol/l gives glukagon/glucose efter delegeret rettighed) Arteriel blodgas Urin stix (ved positiv urinstix, urindyrkning) Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Definitioner: Abdominale klager (incl. absces og blødning) Infektion/feber Laboratorietal, afvigende Neurologiske forstyrrelser Urinvejsklager Ketoacidose regime 1. Vedvarende opkastninger: Kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 12 timer. 2. Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sund Viden. Søgeord. Diabetes, hypoglykæmi samt ketoacidose 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

29 07. KONTAKTÅRSAGSKORT: Blodtryk, højt Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i Kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Cerebral påvirkning 2. Højt systolisk BT 3. Højt dialstolisk 4. Sygelighed? 5. EKGpåvirkning Ja 1 Nej Nej >240 mmhg >220 mmhg <220 mmhg mmhg >130 mmhg >120 mmhg <120 mmhg betydende Ikke betydende Ikke betydende sygelighed 2 sygelighed sygelighed Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 ikke akut 6 Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: EKG Rekleksbedømmelse Evt. CT-cerebrum Bevidsthedssløring Neurologiske forstyrrelser Brystsmerter Urinvejsklager Hovedpine Øjet Patientforløb: Apoplexiregime AKS-regime Hjertesvigtsregime TCI 29

30 Definitioner: 1. Cerebral påvirkning: Hovedpine med utilpashed eller synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120 mmhg). 2. Betydende sygelighed: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 3. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 4. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 5. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 6. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Sundviden. Søgeord. Hypertension. Apopleksi 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

31 08. KONTAKTÅRSAGSKORT: Brystsmerter Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i Kardiologisk regi, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. EKG-påvirkning? 2. Pågående kardielle brystesmerter? 3. Smerter det sidste døgn? 4. Funktionsdyspnø/smerter? 5. Risiko patient? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Meget svære Svære bryst Moderate bryst smerter smerter brysts (VAS10) (VAS 6-9) merter (VAS 1-5) Kardiel karakter 5 Ikke akut 4 Ingen smerter Ikke kardiel karakter Meget svær 6 Svær 7 Lidt/ Ingen Ja 8 Nej Patienter med bryst smerter kan ikke blive BLÅ Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: EKG Koronartal Evt. røntgen af Thorax Abdominale klager (incl. absces og blødning) Dyspnø/hoste Kardielle klager (ikke brystsmerter) Blodtryk, for højt Infektion/feber AKS-regime Hjertesvigtsregime Lungeemboli Hypertensionsbehandling 31

32 Definitioner: 1 Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 2 Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 3 Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 4 Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 5 Hvilesmerter af kardiel karakter: Brystsmerter af trykkende eller diffus central karakter i hvile, varende minimum 15 min. Kan have udstråling til venstre arm, hals, mave, højre skulder, eller begge arme. Smerten er ikke stikkende, ikke respirations synkron og kan ikke provokeres ved bevægelse af overkroppen. 6 Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 meter på flad overflade. 7 Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 meter på flad overflade. 8 Risikopatient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistopgave) - Alvorlig lungesygdom (specialistopgave) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer Dokumentation Referencer og litteratur 1. Vejledning 1 Akut koronart syndrom 2. Triage-Manual, version 1.1, Hillerød;

33 09. KONTAKTÅRSAGSKORT: Dyspnø/Hoste (incl. KOL og Astma) Formål Dette kontaktårsagskort skal, sammen med skemaet for vitalparametre, sikre et hurtigt overblik over patientens tilstand og indgår i primær triagen af patienter til indlæggelse i AVA, Vejle Sygehus. Fremgangsmåde RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 1. Åndenød? 2. Hoste og ekspektoration? 3. Immunsuppression? 4. Funktionsdyspnø? 5. Udtrætning? 6. Inhalationsskader i luftveje? 7. Risiko patient? 8. EKGpåvirkning? Undersøgelser: Alternative kontaktårsagskort: Patientforløb: Kraftig åndenød 1 Hæmoptyse med pågående blødning Voldsom sekret stagnation Ja og orange vital-parametre 3 Moderat åndenød 2 Ingen Ingen Blodtingeret og Akutte multiple Tør hoste Ingen massiv purulent hæmoptyser ekspek-toration (indenfor 24 timer) Ja og gule vitalparametre 3 Produktiv Ja og grønne Nej Nej vital-parametre 3 Meget svær 4 Svær 5 Lidt/Ingen Lidt/Ingen Tiltagende 6 Ej tiltagende Ej tiltagende Ja 7 Nej Nej Ja 8 Nej Nej Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Ikke akut 12 Ikke akut 12 Arteriel blodgas Røntgen af Thorax Bloddyrkning (ved mistanke om infektion) Urinstix (ved positiv urinstix, urindyrkning) Ekspektorat (mikroskopi og dyrkning) Peak-flow? (astma) Brystsmerter Ekstremitetshævelse/smerter Infektion/feber Kardielle klager Forgiftning NIV-regime 33

34 Definitioner: 1. Kraftig åndenød: Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 2. Moderat åndenød: Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 3. Immunsuppression: - Daglig kortisonmedicinering - Transplanterede - Svær RA eller Chron sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling - Aktiv cytostatika behandling - Malign hæmatologisk sygdom - Medfødt immunsuppression - Thycapzolbehandling mod toksisk struma 4. Meget svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 meter på flad overflade. 5. Svær funktionsdyspnø: Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 meter på flad overflade. 6. Tiltagende træthed: Tydelig tiltagende træthed over det seneste døgn ved astmatisk besvær. 7. Inhalationsskader i luftveje: Brandskader med sorte belægninger og hævelse i mund, svælg eller næse. Sorte partikler i sekret. Og/eller inhalation af dampe med risiko for lungeødem, ex. Chlordampe. 8. Risiko patient: - Koronarkar (AKS/PCI/CABG) - Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) - Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) - Tidligere lungeemboli - Dialysebehov - IDDM med komplikationer 9. Livstruende EKG-påvirkning: ST-elevationer. LBBB+ brystsmerter, VF/VF, pågående ICD stød, AVblok 3 med bred eskapaderytme. 10. Alvorlige EKG-forandringer: St-depression, AV-blok 3 uden bred eskapade rytme 11. Ikke alvorlige EKG-forandringer: Afli/afla, AV-blok 2, SR men ICDstød<24 timer 12. Ikke akut: Normal, uændret fra tidligere, AV-blok 1 Dokumentation Referencer og litteratur 1. Lokale vejledninger: SundViden vejledning: Udredning og behandling af KOL SundViden vejledning: KOL akut forværring behandlingsvejledning SundViden vejledning: Akut svær astma NIV behandling til KOL patienter med svær eksacerbation i Lungemedicinsk afdeling. Non Invasiv Ventilation, NIV 2. Regionale vejledninger: Referenceprogram for KOL 3. Nationale rekommandationer: 34