AFRAPPORTERING. Low Back Pain- forsøgsordning Udvidet lænderygundersøgelse

Transkript

1 AFRAPPORTERING Low Back Pain- forsøgsordning Udvidet lænderygundersøgelse -et kvalitetsudviklingsprojekt hos de praktiserende fysioterapeuter i Vejle Amt april 2007 Udarbejdet af Fysioterapeut, Flemming Pedersen Praksiskonsulent Vejle Amt

2 Indholdsfortegnelse FORORD RESUMÉ AF PROJEKTBAGGRUND OG -FORLØB FORMÅL MÅLGRUPPE RESULTATER OG ANALYSE METODE PATIENTKARAKTERISTIKA KVALITETSVURDERING AF FYSIOTERAPEUTISKE UNDERSØGELSESSKEMAER OG EPIKRISER Symptomvarighed Diagnostisk triade Roland-Morris (funktionsscore) Klassifikation Anbefalinger til lægen RESULTATER SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE - PATIENTER RESULTATER SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE - PRAKTISERENDE LÆGER RESULTATER GRUPPEINTERVIEW - PRAKTISERENDE LÆGER RESULTATER SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE OG ERFARINGSUDVEKSLING FYSIOTERAPEUTER SAMMENFATNING OG KONKLUSION FREMTIDIGE ANBEFALINGER

3 Forord For forståelsens skyld foreslås eventuelt interesserede læsere af denne rapport, indledningsvist at læse den tidligere udgivne projektprotokol, idet alle væsentlige bilag, referencer og litteraturhenvisninger findes her. Ellers vil jeg gerne takke de, der har været behjælpelig i rapportens sidste fase. Det drejer sig om følgende medarbejdere i Vejle Amts Sundhedsforvaltning: Anne Marie Kristensen, som har været behjælpelig med indtastning af næsten 300 spørgeskemaer, fuldmægtig Hanne Mejborn for praktisk hjælp og støtte og konstitueret vicekontorchef Helle Lindkvist for ideudveksling og værdifuld sparring. Desuden tak til lægefaglig kvalitetskonsulent John Banke for godt samarbejde gennem hele projektforløbet. Sluttelig en stor tak til Michael Bruus fra firmaet MIBIT software og analyse for at have bearbejdet den anseelige mængde talmateriale. 1. Resumé af projektbaggrund og -forløb Udgivelsen af MTV-rapporten i 1999, der satte fokus på lænderygområdet i Danmark, resulterede i en række anbefalinger til specifikke, fremtidige indsatsområder, såsom vigtigheden af tidlig og grundig udredning af rygpatienter, bedre tværfaglig kommunikation, bedre koordination af patientforløb etc. Derudover har erfaringen de sidste 20 år vist, at det såvel mono- som tværfagligt har været et overordentligt stort problem at skabe koncensus omkring et diagnostisk klassifikationssystem med det formål at subgruppere lænderygpatienter på et evidensbaseret grundlag. Blandt andet med udgangspunkt i ovennævnte anbefalinger og velkendte problematikker, og for at højne kvaliteten på området, iværksatte Vejle Amt efterfølgende et tværfagligt udvalgsarbejde med henblik på en kortlægning af hele rygområdet i amtet. Resultatet blev bl.a. en Ryghåndbog 1, der udkom i 2003 med retningslinier for håndtering af patienter med lænderygbesvær. Denne Ryghåndbog indeholdt bl.a. et forslag til et diagnostisk klassifikationssystem udviklet af de New Zealandske fysioterapeuter Mark Laslett og Paula van Wijmen, et system baseret på den i øjeblikket bedst foreliggende nationale og internationale evidens. Systemet er siden afprøvet i et dansk Ph.D. studie og løbende udviklet af dens grundlæggere. Med basis i ovennævnte system iværksatte Viborg Amt i 2003 pilotprojektet Udvidet lænderygundersøgelse blandt de praktiserende fysioterapeuter i amtet. Hovedhjørnestenen i projektet var en af de vigtigste anbefalinger i MTV-rapporten, nemlig at: Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en grundig førstegangsundersøgelse er den vigtigste enkeltstående aktivitet i håndteringen af rygpatienter. Derudover var formålet også at udvikle samarbejdet med de praktiserende læger ved at give disse et supplerende tilbud om en hurtig og udvidet fysioterapeutisk udredning af subakutte og kroniske lænderygpatienter i de tilfælde, hvor lægen skønnede det relevant. Fysioterapeuternes opgave var således at fremkomme med forslag til lægen vedrørende eventuelle diagnoseforslag samt anbefalinger til den videre håndtering af patienten. 1 Ryghåndbogen: Håndbog for håndtering af lænderygbesvær i Vejle Amt Vejle Amt. 2

4 Projektet blev evalueret både internt fagligt ved auditgennemgang af fysioterapeuternes arbejdspapirer og samlede indsats og ved hjælp af spørgeskemaer til patienter, læger og fysioterapeuter samt gruppeinterview af deltagende læger. Resultaterne var så overbevisende (se projektprotokollen kap.1), at Vejle Amt i efteråret 2005 valgte at afprøve Viborg Amts projekt i lidt større målestok, i første omgang ved at udvælge og efteruddanne 24 praktiserende fysioterapeuter med speciel erfaring indenfor håndtering af lænderygpatienter. I forbindelse med udvælgelsen af fysioterapeuterne blev der stillet krav til erfaring og efteruddannelse, idet alle skulle have mindst 5 års erfaring med håndtering af komplicerede rygpatienter, samt videregående kurser indenfor rygundersøgelse og diagnostik efter McKenzie konceptet. Endvidere var det et krav, at de deltagende klinikker skulle kunne kommunikere elektronisk med de praktiserende læger. Slutteligt skulle de være villige til at deltage i et intensivt 4-dages efteruddannelseskursus. Underviser på denne efteruddannelse var netop Paula van Wijmen, en af grundlæggerne af ovennævnte klassifikationssystem, og uddannelsen var baseret på den seneste forskning indenfor evidensbaseret rygundersøgelse og klassifikation. Dette klassifikationssystem har siden hen vist sig, at have en god reliabilitet og validitet under kontrollerede forhold, men det vides ikke med sikkerhed, om klassifikationssystemet er anvendeligt i daglig klinisk praksis. Et af formålene med projektet var netop at afprøve dette. Fysioterapeuterne skulle desuden være villige til at deltage i en introduktionsworkshop i forbindelse med projektopstart, samt løbende evalueringsmøder gennem hele projektperioden. Endvidere var det et krav, at alt undersøgelsesmateriale og de afsendte rapporter til de praktiserende læger skulle fremsendes til projektlederen/praksiskonsulenten med henblik på vurdering og godkendelse af den aftalte kvalitet og standard. Efteruddannelse og projektdesign var tilendebragt i foråret 2006, og dermed var projektet klar til opstart den 1. maj 2006 med forventet afslutning den 1. november Op til projektopstart blev der iværksat en omfattende informationskampagne i forhold til lægerne bestående af et oplysningsbrev udsendt 1 måned før opstart, samt senere yderligere et brev, et lamineret ark med alle projektinformationer og en adresseliste med de deltagende fysioterapeuter. Desuden blev lægerne løbende informeret via månedlige nyhedsbreve på praksisinformation/sundhed.dk, ligesom der blev holdt møder i tolvmandsgrupper. Endvidere var der artikler og interviews i dagspressen i løbet af projektperioden, samt udsendelse af adskillige pressemeddelelser. På grund af den store bevågenhed og interesse for projektet, besluttede Sundhedsforvaltningen i Vejle Amt, dog uden for projektet, at bevilge en 2-måneders forlængelse via en forsøgsordning, som afsluttedes den 31. december Formål At implementere en evidensbaseret standard for rygdiagnostik og klassifikation i primærsektoren i Vejle Amt At give lægen som tovholder et tidligt og udvidet vurderingsgrundlag i udredningen af lænderygpatienter i primærsektoren At give rygpatienter en mulighed for tidligere afklaring og forståelse for egen situation, relevant behandling, samt forhindre unødvendig forsinkelse/delay af patientens vej gennem systemet At forbedre samarbejdsforholdet mellem praktiserende læge og praktiserende fysioterapeuter i primærsektoren 3

5 Projektets delmål: At afprøve de nyeste evidensbaserede diagnoseredskaber i forhold til lænderygpatienter At udarbejde og afprøve en effektiv og overskuelig tilbagemeldingsblanket/rapport til egen læge, der giver lægen et supplerende vurderingsgrundlag i forhold til videre forløb og udredning At udrede og behandle flest mulig lænderygpatienter i primær sektoren 3. Målgruppe Kriterier for henvisning til udvidet rygundersøgelse: Målgruppen i projektet er patienter med LBP (Low Back Pain) - symptomer og/ eller ischias, der fortsat er i udredningsfasen, dvs. behandlingsvalg/strategi er endnu ikke fastlagt. Det forudsættes, at anden ætiologi/patologi samt svært rodtryk er udelukket. Det kan dreje sig om subakutte tilstande (symptomvarighed 7 dage til 3 måneder) og kroniske tilstande (varighed over 3 måneder). Tilstanden vil typisk være væsentlig indgribende i forhold til patientens hverdag og almindelige funktionsniveau. Praktiserende læge har behov for en supplerende vurdering i forhold til egen udredning. Overvejelser der kan udløse henvisning med henblik på hurtig udredning og tilbagemelding af LBP patienter: patienten er fortsat i udredningsfasen usikkerhed i forhold til patofysiologi persisterende symptomatik uden væsentlig remission patienten har svært ved at vende tilbage til normalt aktivitetsniveau patienten er sygemeldt, hvad skal der ske (aflastning, smertebehandling, fysioterapi, indlæggelse, gradvis opstart arbejde etc.) hyppig tilbagevendende LBP ønske om udredning med forslag om videre forløb (fysioterapi, ortopæd, rygcenter, speciallæge etc.) ser fare for udvikling af kronicitet (patienten er f.eks. fastlåst i situationen, angst, passiv, højt medicin forbrug, abnorm smerteadfærd) ønsker udredning med henblik på at bedre patientens forståelse for tilstanden lang ventetid på udredning i andet regi andre ønsker fra lægens side 4

6 4. Resultater og analyse 4.1. Metode Til evalueringen af såvel den interne, kvalitetsfaglige fysioterapeutiske proces, såvel som til selve projektevalueringen er anvendt følgende metoder: 1. Analyse og auditgennemgang af fysioterapeutiske undersøgelsesskemaer (se bilag 4 og 5, projektprotokol). 2. Analyse og auditgennemgang af afsendte elektroniske fysioterapi-epikriser (se skabelon, bilag 7, projektprotokol). 3. Spørgeskema til patient (se bilag 10, projektprotokol). 4. Spørgeskema til praktiserende læge (se bilag 9, projektprotokol). 5. Gruppeinterview af praktiserende læger (se bilag 11, projektprotokol). 6. Spørgeskema til praktiserende fysioterapeut (se bilag 12, projektprotokol). Alt spørgeskemamateriale er udformet af eller godkendt af APO (Audit Projekt Odense) og er i øvrigt stort set identisk med materialet, anvendt i Viborg Amts pilotprojekt Patientkarakteristika I alt undersøgtes i projektperioden, fra den 1.maj 2006 til den 1.november 2006, 157 lænderygpatienter, mens der efter projektophør i perioden 1.november 2006 til 1.januar 2007 undersøgtes yderligere 13 patienter (disse inkluderedes dog ikke i projektmaterialet). Kønsfordelingen var 79 mænd og 78 kvinder. Gennemsnitsalderen var 45 år. Yngste deltager var 13 år ældste 88 år Kvalitetsvurdering af fysioterapeutiske undersøgelsesskemaer og epikriser Som led i projektets kvalitetsudviklings-koncept har det påhvilet projektlederen/praksiskonsulenten på fysioterapiområdet at evaluere kvalitet og standard af de undersøgelsesskemaer og epikriser, som de deltagende fysioterapeuter løbende har indsendt kopier af. Alle undersøgelser er vurderet til at opfylde aftalte kvalitetsstandard, ligesom alle afsendte elektroniske epikriser er godkendt. For sidstnævnte gælder desuden, at de alle redaktionelt er forbedret i takt med antallet af patientundersøgelser. Eventuelle misforståelser eller tvetydigheder i forbindelse med udfyldelse og udformning af materialet er blevet imødegået ved hyppige kontakter og møder mellem deltagerne og projektlederen/praksiskonsulenten. Kun i få tilfælde har det været nødvendigt at indskærpe kravet om overholdelse af aftalte kvalitetsstandarder. 5

7 Da projekt Udvidet lænderygundersøgelse Vejle Amt benytter en evidensbaseret model for undersøgelse og udredning, hvori har indgået nedenstående parametre, har det været formålstjenligt at vurdere disse parametre: 1. Symptomvarighed. 2. Diagnostisk triade. 3. Roland-Morris (funktionsscore). 4. Klassifikation. 5. Anbefalinger til lægen Symptomvarighed En af de problemstillinger, som projektet skulle afdække var, om der var overensstemmelse mellem inklusionskriterier og målgruppe, med andre ord, om det var de rigtige rygpatienter, der blev henvist af lægerne. Forsøgsordningen var oprindeligt tænkt som et tilbud til de rygpatienter, der var ude over den akutte fase (0-7 dage), hvilket vil sige subakutte (1uge-12 uger) og kroniske (over 12 uger). De to sidstnævnte grupper er de mest interessante, idet MTV-rapporten 2 slår fast, at akut lænderygbesvær har en høj grad af spontanhelbredelse, idet halvdelen vil være smertefri indenfor 3 uger og hele 90 procent inden for 3 måneder. Lænderygbesvær som tilstand må derfor i høj grad betegnes som benignt. Hos 10 procent udvikles dog kronisk eller intermitterende lænderygbesvær af varierende intensitet. Gruppen af subakutte og tidligt kroniske er derfor den mest interessante gruppe, idet det her som hovedregel endnu vil være muligt at intervenere og dermed i de fleste tilfælde undgå at udvikle kronicitet. Nedenfor (figur 1) er vist sammensætningen af henviste patienter i rygprojektet. Figur 1: Symptomvarighed Symptomvarighed Akut 1% Subakut 41% Kronisk 59% I alt Akut Subakut Kronisk 2 Manniche C., et al. MTV-rapporten Ondt i ryggen Sundhedsstyrelsen. 6

8 Som det ses i figur 1 er det lykkedes at identificere den tiltænkte målgruppe, idet kun en enkelt akut patient er blevet henvist, mens 41 % subakutte og 59 % kroniske rygpatienter er inkluderet i projektet. Set i relation til førnævnte anbefalinger i MTV-rapporten kunne det i fremtiden være ønskeligt, at gruppen af subakutte patienter bliver så stor som mulig, idet det som sagt er her, at chancen for at intervenere med henblik på at undgå kronicitet er størst. Det skal bemærkes, at gruppen af kroniske patienter dækker over så stor en spredning i symptomvarighed som fra 3 måneder og op til 28 år. Ca. 1/3-del (30 %) befinder sig dog i fasen mellem 3 og 6 måneder, altså en gruppe som befinder sig i en tidlig kronisk fase, hvor der stadig er gode muligheder for et succesfuldt behandlingsresultat. Det at gruppen af kroniske patienter fylder så forholdsvis meget, skyldes sandsynligvis, at mange læger har følt sig fristet til at benytte sig af en ny mulighed for at få en hurtig, supplerende vurdering af nogle af de tunge rygpatienter, som de har haft i klinikken i lang tid. En supplerende vurdering, som netop også var et af formålene med hele projektet Diagnostisk triade I de senere år har internationale guidelines (Bigos et al. 1994; Clin. Stand. Adv. Group 1994) indenfor udredning af lænderygpatienter anbefalet, at der foretages en indledende screening af alle disse patienter, en såkaldt diagnostisk triade (i engelsksproget litteratur kaldet First line approach ), der har til formål at kategorisere lænderygpatienter i 3 kategorier: Nemlig patienter under mistanke for at have alvorlig patologi (prævalens < 2 %), patienter under mistanke for at have nerverodstryk (prævalens 5-10 %) og endelig patienter der anses for at have benigne, simple lænderygproblemer (> 90 %). 3 Denne indledende screening foretages altid af den undersøgende læge. I Vejle Amts projekt Udvidet lænderygundersøgelse er de deltagende fysioterapeuter specielt uddannet til at anvende den diagnostiske triade, hvilket vil sige, at skulle der mod forventning blive lægehenvist patienter til projektet med enten seriøs patologi eller alvorlig nerverodstryk, vil fysioterapeuterne være uddannet til at identificere og håndtere disse, og i givet fald tilbagehenvise disse til egen læge til videre udredning. Figur 2: Diagnostisk Triade Alvorlig patologi 0 0, 9 Diagnostisk triade Rodtryk Simpel rygsmerte Ikke konkluderbar ,7% 85,4% 8,9% I alt , Alvorlig patologi Rodtryk Simpel rygsmerte Ikke konkluderbar 3 Wadell G. The back pain revolution. Second ed. London: Churchill Livingstone

9 Som det ses i figur 2 blev der ikke inkluderet patienter med alvorlig patologi, mens der blev fundet 5,7 % med nerverodstryk af varierende intensitet, og hele 85,4 % med simpel rygsmerte. Disse tal er forventelige, idet de svarer til, hvad man som ovenfor nævnt også har fundet i internationale studier. Den sidste gruppe på 8,9 % (14 patienter) svarer til antallet af inkonklusive patienter, altså patienter som fysioterapeuten ikke med sikkerhed kunne rubricere ind under de tre ovennævnte grupper, og som typisk dækker over meget komplicerede og tunge patienter med langvarige forløb, mistanke om bagvedliggende psyko-sociale faktorer, udefinérbart svære smertetilstande, kultur- og sprogbarrierer hos nydanskere, resulterende i skæve forløb etc. I ca. 2/3 af disse tilfælde blev patienterne tilbagehenvist til egen læge til videre udredning, idet fysioterapi ikke skønnedes indiceret. Manglende rutine hos de deltagende fysioterapeuter vedrørende selve undersøgelseskonceptet kunne også forklare antallet af patienter i den sidstnævnte gruppe, idet de fleste forekom i starten af projektet og reduceredes, efterhånden som projektet skred frem Roland-Morris (funktionsscore) I projekt Udvidet lænderygundersøgelse anvender de deltagende fysioterapeuter bl.a. et såkaldt Roland-Morris spørgeskema (se bilag 4 i projektprotokollen) til at måle funktionsniveauet hos de henviste rygpatienter. Spørgeskemaet består af 23 spørgsmål og er let at instruere, udføre og score. Skemaet har vist sig velegnet til at måle funktionsnedsættelse hos størstedelen af de rygpatienter, der modtager fysioterapeutisk behandling, hvad enten det drejer sig om akutte, subakutte eller kroniske patienter med eller uden ischias (udstråling til benet). Skemaet vurderes dog mindre egnet til patienter, der er svært invaliderede ved undersøgelsesstart, eller slet ikke har nogen grad af funktionsnedsættelse. Reliabiliteten og validiteten af skemaet er generelt god, hvilket er belyst i flere undersøgelser. 4 Figur 3: Roland-Morris Ingen/let 8% 13 Funktionsscore (Roland-Morris) Let/moderat Moderat/svær 32% 41% % 4 35% 3 25% Svær Andet I alt 17% 2% % 5% Ingen/let Let/moderat Moderat/svær Svær Andet Et af projektets inklusionskriterier var, at patientens tilstand skulle være væsentlig indgribende i forhold til patientens hverdag og almindelige funktionsniveau (se kap.3). Som vist ovenfor, er hele 8 % henvist med ingen eller lette problemer, hvilket ikke var intentionen. Lægerne må derfor i disse 4 Albert H. Kriterievalidering af Roland Morris-spørgeskemaet. Ugeskrift Læger 2003; 165 (18):

10 tilfælde, måske af andre bevæggrunde, alligevel have følt behov for en supplerende vurdering af patienten. Derimod falder hovedparten indenfor rammerne for inklusion, idet gruppen med let/moderat nedsat funktionsniveau udgør 32 %, gruppen moderat/svær nedsat 41 % og gruppen svært nedsat 17 %, altså i alt 90 % der opfylder inklusionskriteriet med hensyn til funktionsniveau. De 2 %, der er rubriceret under andet, dækker over 3 tilfælde, hvor der var så store sprogproblemer, at patienten ikke var i stand til at udfylde skemaet Klassifikation Da man i forbindelse med udformningen af Vejle Amts Ryghåndbog skulle beslutte sig for en klassifikationsmodel til inddeling af rygpatienter, valgte man bl.a. den model, der på daværende tidspunkt var mest evidens for: En model udviklet af de New Zealandske fysioterapeuter Mark Laslett og Paula van Wijmen (se bilag 1 i projektprotokollen), og som er en kategorisering efter Klinisk Guideline Indeks, hvilket vil sige, at man efter undersøgelsen og subgrupperingen af patienterne har en guideline for, hvilken behandling man efterfølgende vælger at iværksætte. Et af hovedformålene med projekt Udvidet lænderygundersøgelse var derfor at finde ud af, om den valgte klassifikationsmodel var brugbar i daglig klinisk fysioterapipraksis. Endvidere var det et ønske fra projektledelsens side at vurdere, om eventuelle undersøgelsesfund og subgrupperingsprocenter svarede til internationale studiers angivelse af prævalens. Figur 4: Klassifikation 1 Klassifikation Discogen 73% SI-led 12% 19 7 Instabilitet 12% 19 6 Ikke konkluderbar 9% Rod/dura 9% 14 3 Dysfunktion 7% 11 2 Facet-led 6% 10 Andet I alt Discogen SI-led Instabilitet Ikke konkluderbar Rod/dura Dysfunktion Facet-led Andet Som det ses i figur 4, fandt fysioterapeuterne hele 73 % af patienterne, hvor den primære smerteårsag var af discogen karakter, hvilket vil sige, at den fundne smertekilde var relateret til diskusskiven. Det er et tal, som ligger i overkanten af prævalensen i internationale studier, hvor man finder tal på %, hvis det drejer sig om kroniske patienter (Petersen et al. 2003, Schwarzer AC et al. 1994, Donelson et al. 1997), eller op til 92 %, hvis det drejer sig om helt akutte patienter (Cherkin et al. 1998). Det relativt høje tal på 73 % kan dog forklares med sammensætningen af varigheden af patienternes symptomer (se figur 1 ovenfor), hvor der kan have været en overvægt af patienter med relativ kort symptomvarighed fra 1 uge til ca. 6 måneder, altså det tidspunkt i forløbet 9

11 hvor sandsynligheden for at finde diskusrelaterede problematikker er størst. Det forholdsvis store antal af discogen smerteårsag stabiliserede sig efterhånden på et mere realistisk niveau, idet der blev observeret en nedgang i antallet, efterhånden som projektet skred frem, og fysioterapeuterne fik mere rutine i at kategorisere. En anden forklaring kunne være, at de fleste af fysioterapeuterne havde intensiv efteruddannelse indenfor McKenzie-metoden, hvilket gør dem i stand til bedre at identificere rygpatienter med smerter af discogen årsag, ligesom lægerne også er blevet bedre til at kategorisere og viderehenvise den type patienter, der kan afhjælpes med samme metode. Næsthyppigste gruppe på 12 % var patienter, hvor SI-leddet (sacro-iliiaca leddet) var smerteårsag, hvilket svarer til internationale studiers prævalens på 13 % (Petersen et al. 2005). I projektet fandtes desuden 12 % med muskulære instabilitetsproblemer. Et område som i øjeblikket har stor bevågenhed rent kursusmæssigt, men hvor evidensen endnu ikke er overbevisende. I 9 % af tilfældene var smerteårsagen nerverod/dura. International prævalens 5-10 %. Gruppen af inkonkluderbare patienter udgjorde 9 % og dækker over ikke-diagnosticerbar mekanisk lænderygsmerte. Dette tal ligger under tidligere studiers prævalens på 15 % (Petersen et al. 2005). Dette studie er dog udført på patienter henvist til Rygcenter eller andre specialafdelinger, hvor man må forvente højere tal på grund af større kompleksitet. Gruppen andet på 10 % dækker over en række mindre forekommende kategoriseringer. Disse er gengivet nedenfor i figur 5. Figur 5: Klassifikation 2 Klassifikation (fortsat) Sygdomsadfærd 3,2% 5 4% 3% Hofte 2,5% 4 3% 2% Stenose 1,3% 2 2% 1% Postural 1,3% 2 1% Anden diagnose 1,3% 2 Sygdomsadfærd Hofte Stenose Postural Anden diagnose Subgrupperingen sygdomsadfærd fandtes hos 3,2 % og dækker over patienter, hvor psyko-sociale faktorer spillede en væsentlig rolle i smerteproblematikken. Skemaet til identifikation af denne gruppe (se bilag 5, side 24 i projektprotokollen), som nyere forskning 5 mener udgør en større portion af patientpopulationen end angivet ovenfor, er i øjeblikket under udvikling, da de til projektet anvendte skemaer ikke opfylder kravene til evidensbasering. Det kan konkluderes, at fysioterapeuterne i projektet overordnet set finder de samme prævalensprocenter som i tidligere udførte studier. Der er dog som nævnt afvigelser, og generelt falder evidensen i takt med størrelsen af subgrupperne. 5 Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J. Pain 2003; 19(2):

12 Anbefalinger til lægen I forbindelse med udgivelsen af MTV-rapporten, som i vid udstrækning baserede sig på internationale studier og guidelines, blev det slået fast som overordnet princip, at håndtering af lænderygbesvær som udgangspunkt skulle være aktiverende frem for at bygge på passive behandlingsformer. Det var med andre ord vigtigt at iværksætte interventionsformer såsom information og vejledning, øvelser/træning enten individuelt, på ryghold eller som hjemmeøvelser, samt ledmobilisering/ledmanipulation. Alt sammen var det interventionsformer, som var grundigt undersøgt, og som havde en høj grad af evidens. Derudover anbefalede man i rapporten, at det kunne være nødvendigt, især i det mere akutte stadie af et rygproblem, at iværksætte initial smertelindrende behandling af mere passiv art, såsom bløddelsmobilisering (massageteknikker, myofascielle teknikker, triggerpunktteknikker etc.), alt sammen med henblik på at berede vejen for et mere aktiverende behandlingsforløb. Figur 6: Anbefalinger 1 Anbefalinger til henvisende læge Inf. og vejledn. MD&T Hjemmeøvelser Stabilitetstræning Ledmob./manip. Vejledningsforløb 97,5% 78,3% 69,4% 37,6% 36,9% 36,9% Inf. og vejledn. MD&T Hjemmeøvelser Stabilitetstræning Ledmob./manip. Vejledningsforløb Note: At det samlede antal i fig. 6 og 7 overstiger 100 % skyldes at den enkelte patient kan gives mere end én anbefaling. Som det ses i figur 6, er der høj grad af overensstemmelse mellem MTV-rapportens anbefalinger til behandlingstiltag og de anbefalinger, som fysioterapeuterne i projektet giver til lægerne, idet hele 97,5 % af patienterne får grundig information og vejledning om deres rygproblem, 78,3 % får øvelser og behandling efter McKenzie metoden (MD&T), mens 69,4 % bliver instrueret i et hjemmeøvelsesprogram, således at optrænede færdigheder også på langt sigt kan forbedres og vedligeholdes. Stabilitetstræning anbefales til ca. 1/3 af patienterne (37,6 %), mens der ligeledes hos 1/3 (36,9 %) interveneres med ledmobilisering/ledmanipulationsbehandling. Som noget nyt afprøvede man et koncept, tilrettet de lidt tungere patienter, hvis rygproblem havde antaget en mere kronisk form, og hvor tilbuddene i sekundærsektor var udtømte. Konceptet bestod af et såkaldt vejledningsforløb og gik i store træk ud på at følge patienten over et længerevarende træningsforløb, hvor fysioterapeuten med længere og længere intervaller ser patienten, indtil vedkommende kan klare sig selv eller har accepteret sin tilstand. 11

13 Figur 7: Anbefalinger 2 Anbefalinger til læge (fortsat) Bløddelsmob. Ryghold Andet Neurodynamik 14,6% 12,7% 12,7% 8,3% % 14% 12% 8% 6% 4% 2% M.T.T. Fysioterapi ej indic. 7,6% 5,7% 12 9 Bløddelsmob. Ryghold Andet Neurodynamik M.T.T. Fysioterapi ej indic. For den resterende og antalsmæssigt noget mindre gruppe af anbefalinger ses i figur 7, at andelen af af patienter, hvor der anbefales mere passive tiltag, er bløddelsmobilisering (14,6 %) og (Andet) (12,7 %), som typisk dækker over de, som anbefales smertebehandling med akupunktur eller former for selvtræning i trænings- og svømmecentre. I 5,7 % af tilfældene mente de deltagende fysioterapeuter ikke, at fysioterapibehandling var indiceret, idet patienterne blev tilbagehenvist til egen læge som oftest på grund af underliggende psyko-sociale eller svært håndterbare smerteproblematikker. Alt i alt kan det slås fast, at alle anbefalingsgrupper ligger tæt op af, hvad MTV-rapporten og internationale guidelines anbefaler af interventionsformer i forbindelse med håndtering af lænderygbesvær Resultater spørgeskemaundersøgelse - patienter Som en del af projektets kvalitetsmåling blev der til alle 157 deltagende patienter efterfølgende uddelt et spørgeskema (se bilag 10 i projektprotokollen) udarbejdet af APO (Audit Projekt Odense). I alt 128 skemaer blev returneret, hvilket gav en besvarelse på 81,5 %. Resultaterne af de 8 væsentligste spørgsmål er angivet nedenfor. 12

14 Figur 8: Sp. 1. Hvor lang tid gik der fra din læge henviste dig til undersøgelse, til du faktisk blev undersøgt hos fysioterapeuten? s1 hos fysioterapeuten? Tid fra henvisning til undersøgelse En uge eller mindre % 75% Cum % 75, Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger 13% 6% 5% 88,89 95, En uge eller mindre Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger Et af delmålene i projektet, for at undgå unødig ventetid vedrørende undersøgelsen hos fysioterapeuten, var ideelt set at iværksætte undersøgelsen indenfor 1 uge fra lægehenvisning. Som det ses i figur 8, lykkedes dette i 75 % af tilfældene, mens næsten 90 % var indkaldt indenfor 14 dage. Kun i 5 % af tilfældene tog det mere end 3 uger, hvilket som oftest skyldtes problemer i forbindelse med sommerferieperioden, misforståelser ved tidsbestilling etc. Figur 9: Sp. 3. Føler du, at du gennem lægens og fysioterapeutens undersøgelser har fået klarhed over, hvad dine rygproblemer skyldes, og hvad man kan gøre ved dem? s3 klarhed over dine rygproblemer? Klarhed over eget rygproblem I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke % 21% 37% 36% 6% Cum % 21,43 57,94 93, % 3 25% 2 15% 5% I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke I fagkredse er det almindeligt accepteret, at det i % af tilfældene, på trods af en grundig undersøgelse af patienten, ikke er muligt at nå frem til en specifik rygdiagnose. Ligeså velkendt er det også, at det ofte netop er patientens ønske, at få klarhed over årsagen til sit problem. 13

15 I figur 9 ses, at i alt 58 % enten i meget høj grad (21 %) eller i høj grad (37 %) føler, at de har fået klarhed over deres rygproblemer og årsagen dertil. Målgruppens sværhedsgrad taget i betragtning må dette siges at være tilfredsstillende. Kun i 6 % af tilfældene blev forventningerne i ringe grad eller slet ikke indfriet. Figur 10: Sp. 4. Hvilken behandling/vejledning har du på baggrund af fysioterapeutens og lægens undersøgelser fået? Behandlings-/vejledningsforløb efter undersøgelser s4 behandling? Forløb hos fys. Beh. hos egen læge Beh. i andet regi Kun egen træning Ingen behandling % 86% 1% 4% Cum % 85,71 86,51 90, Forløb hos fys. Beh. hos egen læge Beh. i andet regi Kun egen træning Ingen behandling I spørgsmål 4 ønskes oplyst, hvilken behandling/vejledning patienten har modtaget efterfølgende. Af figur 10 fremgår det, at hele 86 % har modtaget et forløb hos fysioterapeuten, mens 10 % har modtaget instruktion i træning på egen hånd. 5 % er behandlet hos enten egen læge (1 %) eller i andet regi (4 %), i det sidste tilfælde typisk sygehusbehandling/-udredning. 14

16 Figur 11: Sp. 5. Hvor lang tid er der ca. gået fra den fysioterapeutiske undersøgelse, til du starter med behandlingsforløbet? s5 tid fra us. til beh.-opstart? Tid fra fys-undersøgelse til start af beh-forløb En uge eller mindre Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger Ikke relevant % 78% 9% 3% 1% 9% Cum % 78,23 87,1 90,32 91, En uge eller mindre Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger Ikke relevant Af de førnævnte 86 % rygpatienter, som opstartede behandling hos fysioterapeuten, gik der i 78 % af tilfældene 1 uge fra afslutningen af fysioterapeutens undersøgelse til iværksættelse af behandling, mens 87 % var i gang efter 14 dage (se figur 11). Ikke relevant dækker de ca. 9 %, som umiddelbart efter undersøgelsen selv kunne håndtere deres rygproblem, efter at være grundigt informeret om deres tilstand og instrueret i selvtræning. Figur 12: Sp. 6. Hvor tilfreds eller utilfreds er du med den information, du fik om din lænde-/ryglidelse hos fysioterapeuten? s6 tilfredshed fys. info.? % Cum % Meget tilfreds 7 70,08 Delvis tilfreds 17% 86,61 Både og 96,85 Delvis utilfreds 2% 99,21 Meget utilfreds 1% Tilfredshed med fysioterapeutens information Meget tilfreds Delvis tilfreds Både og Delvis utilfreds Meget utilfreds 15

17 Da individuel og grundig patientinformation af de fleste undersøgelser på området (blandt andet MTV-rapporten), anses for at være en central aktivitet i udrednings/behandlingsindsatsen af hensyn til sygdomsforståelsen, blev der i spørgsmål 6 (se figur 12) spurgt om graden af tilfredshed, med hensyn til den information, man fik om sin ryglidelse hos fysioterapeuten. I alt 87 % mente, at de enten var meget tilfredse (70 %) eller delvist tilfredse (17 %). 3 % af patienterne var utilfredse, enten delvist (2 %) eller meget utilfredse (1 %). Udover tilfredsheden med informationsniveauet blev der også spurgt om tilfredshed med hensyn til graden af fysioterapeutens rådgivning og vejledning (se figur 13) vedrørende smertehåndtering i forbindelse med dagligdags aktiviteter. Figur 13: Sp. 7. Hvor tilfreds er du med den vejledning/rådgivning, du har fået hos fysioterapeuten om, hvordan du skal håndtere rygproblemerne i det daglige (smerter, arbejdsstillinger o.lign.)? Tilhedshed med fysioterapeutens vejledning s7 tilfredshed fys. vejledning? % Cum % Meget tilfreds 63% 63,49 Delvis tilfreds 26% 89,68 Både og 6% 96,03 Delvis utilfreds 3% 99,21 Meget utilfreds 1% Meget tilfreds Delvis tilfreds Både og Delvis utilfreds Meget utilfreds Figur 13 viser, at 89 % enten var meget tilfredse (63 %) eller delvist tilfredse (26 %) med fysioterapeutens vejledning, mens 3 % var delvist utilfredse og 1 % var meget utilfredse. Utilfredsstillende patientforløb kendetegnes ofte ved, udover lavt informationsniveau og manglende råd og vejledning, at der ved mange behandlerkontakter er direkte modstrid imellem de informationer, patienten modtager. Dette kan være en forvirrende og frustrerende oplevelse for patienten og bør derfor i videst muligt omfang undgås. 16

18 I spørgsmål 8 (se figur 14) blev patienterne derfor spurgt, om de oplevede overensstemmelse imellem de informationer, som de modtog hos henholdsvis egen læge og den undersøgende fysioterapeut. Figur 14: Sp. 8. Når du tænker på de informationer og forklaringer, du har fået om dine rygproblemer, har der så været en høj grad af overensstemmelser eller en høj grad af modstrid mellem, hvad lægen og fysioterapeuten har fortalt dig? s8 overensstemmelse info. læge/fys.? % Cum % Overensstemmelse mellem information fra læge og fysioterapeut Høj grad af overensstem. 34% 33,6 4 35% 3 Fortrinsvs overensstem. 36% 69,6 25% 2 Både og 15% 84,8 15% Fortrinsvis modstrid 3% 88 5% Høj grad af modstrid 1% 88,8 Høj grad af overensstem. Fortrinsvs overensstem. Både og Fortrinsvis modstrid Høj grad af modstrid Ved ikke Ved ikke 11% % mente, at der enten var høj grad af overensstemmelse (34 %) eller fortrinsvis overensstemmelse (36 %) imellem informationerne. 3 % fandt, at der fortrinsvis var modstrid og 1 % høj grad af modstrid. Hele 11 % svarede Ved ikke, idet de i disse tilfælde angav, at de blot havde fået en henvisning hos lægen uden nogen tilbundsgående undersøgelse og samtale og derfor ikke kunne svare fyldestgørende på spørgsmålet. 17

19 Til slut blev der spurgt, hvorledes patienterne opfattede det overordnede samarbejde imellem lægen og fysioterapeuten. Hertil svarede 85 %, at de enten var meget tilfredse (61 %) eller delvis tilfredse (24 %), mens 1 % var delvis utilfredse og 3 % var meget utilfredse (se figur 15). Figur 15: Sp. 9. Hvordan vil du alt i alt vurdere samarbejdet mellem egen læge og den undersøgende fysioterapeut i dit tilfælde? Samarbejdet mellem egen læge og fysioterapeut s9 samarbejde læge/fys.? 7 % Cum % 6 5 Meget tilfreds 61% 60,5 4 Delvis tilfreds 24% 84,87 3 Både og 11% 95,8 2 Delvis utilfreds Meget utilfreds 1% 3% 96, Meget tilfreds Delvis tilfreds Både og Delvis utilfreds Meget utilfreds 4.5. Resultater spørgeskemaundersøgelse - praktiserende læger I projekt Udvidet lænderygundersøgelse blev der i forbindelse med den elektroniske epikrise til praktiserende læge også afsendt et spørgeskema, udformet af APO (Audit Projekt Odense). 157 skemaer blev afsendt og 121 blev returneret, hvilket giver en besvarelse på 77,1 %. Ca. 1/3-del af Vejle Amts læger benyttede sig i projektperioden af ordningen. Nedenfor er gengivet resultaterne af de 6 vigtigste stillede spørgsmål. Et af hovedformålene med projektet var: At give lægen som tovholder et tidligt og udvidet vurderingsgrundlag i udredningen af lænderygpatienter i primærsektoren. Et vigtigt element til at opnå dette mål var derfor, at praktiserende læge hurtigt modtog en elektronisk epikrise/udredningsrapport af en tilfredsstillende kvalitet. Figur 16 viser, hvorvidt lægen vurderede, at rapporten var en hjælp til at afklare patientens behov for yderligere udredning. 18

20 Figur 16: Sp. 1. I hvor høj grad mener du, at udredningsrapporten har bidraget til at afklare patientens fortsatte udredningsbehov? Bidrager til afklaring af udredningsbehov? s1 patientens fortsatte udredningsbehov? 6 I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke % 19% 55% 23% 3% Cum % 19,17 74,17 96, I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke 74 % angav, at epikrisen enten i meget høj grad (19 %) eller i høj grad (55 %) bidrog til en afklaring af det fortsatte udredningsbehov, mens 3 % i ringe grad eller slet ikke havde følt dette. Ligeledes ønskedes en vurdering af, om rapporten havde bidraget til at afklare det fortsatte behandlingsbehov (se figur 17). Hertil svarede 79 % at de i meget høj grad (16 %) eller i høj grad (63 %) havde opnået dette. 3 % mente ikke at rapporten havde bidraget til en afklaring. Figur 17: Sp. 2. I hvor høj grad synes du, at udredningsrapporten har bidraget til at afklare patientens behandlingsbehov? Bidrager til afklaring af behandlingsbehov? s2 afklare patientens behandlingsbehov? % Cum % I meget høj grad 16% 15,83 I høj grad 63% 78,33 I nogen grad 19% 97,5 I ringe grad/slet ikke 3% I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke 19

21 I spørgsmål 3.a (se figur 18) spørges om brugbarheden af fysioterapeutens fundne undersøgelsesresultater generelt. Hertil svarer 77 %, at de i meget høj grad (19 %) eller i høj grad (58 %) har kunnet bruge disse, mens 3 % ikke har kunnet bruge de fundne resultater. Figur 18: Sp. 3a. I hvor høj grad har du kunnet bruge fysioterapeutens undersøgelsesresultater generelt (status, diagnose, konklusion)? Har resultater kunnet bruges generelt? s3a fys. undersøgelser generelt? 7 6 I meget høj grad % 19% Cum % 19, I høj grad 58% 77,5 2 I nogen grad I ringe grad/slet ikke 2 3% 97,5 100 I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke Taler man om de mere specifikke undersøgelsesdata, såsom angivelser af klassifikationsgrupper, hvor der erfaringsmæssigt godt kan være fagterminologiske barrierer, viser figur 19, at i 45 % af tilfældene har lægen i enten meget høj grad (10 %) eller i høj grad (35 %) kunnet bruge fundene i deres samlede vurdering. 43 % har kunnet bruge fysioterapeutens klassifikation i nogen grad, mens 12 % af lægerne i ringe grad eller slet ikke har kunnet bruge disse oplysninger. Sammenfattende kan man sige, at selv om man er nået et stykke vej med hensyn til fælles terminologi, kunne det alligevel være et mål for et fremtidigt indsatsområde. Figur 19: Sp. 3b. I hvor høj grad har du kunnet bruge fysioterapeutens klassifikation af LBP patienters specifikt (McKenzie-diagnostik)? Har kunnet bruge klassifikation af LBP patienter specifikt s3b fys. klass. af LBP patienter specifikt? % Cum % I meget høj grad 9,57 I høj grad 35% 44,35 I nogen grad 43% 87,83 I ringe grad/slet ikke 12% % 4 35% 3 25% 2 15% 5% I meget høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad/slet ikke 20

22 Et vigtigt mål med projektet var en hurtig tilbagemelding til egen læge, helst indenfor 14 dage efter henvisning af patienten. I 59 % af tilfældene modtog lægen rapporten indenfor fastlagte tidsramme (se figur 20), mens 83 % var modtaget indenfor 3 uger. I 18 % af tilfældene gik der mere end 3 uger inden modtagelse af rapporten. Grunden til de sidstnævnte overskridelser var at patienterne, som oftest, blev forhindrede i at møde op på grund af sygdom, ferie etc. samt ønske om en bestemt klinik/fysioterapeut og misforståelser ved tidsbestilling. Men alt i alt må målet om en hurtig udredning og tilbagemelding siges at være opfyldt og vurderes at være det bedst opnåelige indenfor de givne rammer. Figur 20: Sp. 4. Hvor langt tid gik der fra din henvisning, til du modtog udredningsrapporten? s4 udredningsrapporten? Tid fra henvisning til modtagelse af rapport En uge eller mindre Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger % 15% 44% 23% 18% Cum % 15 59,17 81, % 4 35% 3 25% 2 15% 5% En uge eller mindre Ca. 2 uger Ca. 3 uger Mere end 3 uger I den udredningsrapport, som tilsendes lægen, efter at undersøgelsen er slut, angiver fysioterapeuten, blandt andre forhold, også sine anbefalinger til det videre forløb. I figur 21 ses, at lægen i 44 % af tilfældene følger anbefalingerne fuldt ud og i 19 % følger dem delvist, mens man i 3 % ikke følger de afgivne anbefalinger. For 18 % vedkommende svarer lægen, at det ikke er afklaret, hvad der skal anbefales, typisk fordi vedkommende har valgt at afvente resultatet af fysioterapibehandlingen, (hvilket jo også godt kan siges at være en form for anbefaling). I figur 21 ses desuden, at 15 % af lægerne svarer Andet, hvilket af de medfølgende kommentarer fremgår, at lægen ikke har set patienten siden henvisningen til projektet. 21

23 Figur 21: Sp. 5. Hvordan har du faktisk anvendt fysioterapeutens anbefalinger? Hvordan er anbefalingerne fulgt? s5 anbefalinger? Fulgt anbefalinger fuldt ud Fulgt anbefalinger delvist Har ikke fulgt anbefalinger Ikke afklaret, hvad der anbefale Andet % 44% 19% 3% 18% 15% Cum % 43,7 63,03 66,39 84, % 4 35% 3 25% 2 15% 5% Fulgt anbefalinger fuldt ud Fulgt anbefalinger delvist Har ikke fulgt anbefalinger Ikke afklaret, hvad der anbefale Andet 4.6. Resultater gruppeinterview - praktiserende læger Vedrørende gruppeinterview-guide (se Bilag 11 i Projektprotokollen). Den 14. december 2006 afholdtes på Praksisenheden i Vejle et fokusgruppeinterview med 5 praktiserende læger fra Vejle Amt, tilfældigt udvalgt blandt de læger, der havde returneret spørgeskemaet i forbindelse med henvisning til projektet. Emnet var erfaringer omkring rygprojektet: Udvidet lænderygundersøgelse. Læge Hans Kallerup, Kolding, var interviewer. Projektleder/praksiskonsulent Flemming Pedersen var med som projektansvarlig med detailkendskab til projektet, mens læge John Banke deltog som co-interviewer og referent. Hele interviewet blev optaget på audiobånd. A. 1. De faktisk henviste patienter i forhold til målgruppen: Alle var enige om, at de henviste patienter var i overensstemmelse med kriterierne for henvisning, nemlig en bred gruppe, som omfattede de ikke-akutte, seje patienter med forholdsvis langstrakte forløb. Man fandt, at tilbuddet matchede de patienter, som ikke passede til Rygcenterets tilbud, og at det gav tryghed at have en mulighed for en grundig, supplerende undersøgelse i de tilfælde, hvor lægen havde dårligt med tid eller manglede kompetence på området. Desuden var det et godt tilbud til yngre mennesker i arbejde, som tvivlede på lægen, og som var utålmodige, når man var 1-2 uger inde i forløbet. A.2. Forhold der hæmmer/fremmer brugen af tilbuddet: Lægerne oplevede kun få barrierer. En havde glemt tilbuddet og måtte mindes om det af en patient. Der var nogle få eksempler på uheldige forløb, hvor der ikke havde været overensstemmelse mellem patientens forventninger til, hvad der skulle foregå hos fysioterapeuten, og den information som vedkommende havde fået hos lægen om 22

24 projektet. Især nydanskere med sprogvanskeligheder stiller store krav til informationsniveauet. Ingen nævnte patientens egenbetaling som et problem. Af meget positive elementer kan fremhæves: - Den hurtige ekspedition med meget korte ventetider, hvilket opfattes som specielt væsentlig hos lige netop denne gruppe patienter. - Epikrise fra fysioterapeuten; noget man slet ikke er vant til fra denne faggruppe, oplevedes også som fremmende for brugen af tilbuddet. - Henvisningen var let at håndtere, idet den foregår på den almindelige fysioterapiblanket blot ved at tilføje: Udvidet rygundersøgelse. Der er således ingen tidskrævende ekstraprocedurer i forbindelse med konceptet. - Det udleverede laminerede ark med alle væsentlige oplysninger, opfattedes som en rigtig god ide. B.1. Udredningsrapporten, hvilke oplysninger er væsentlige og brugbare?: Overordnet fandt man, at rapporten indeholdt den information, lægen skulle bruge. Der er en del fagterminologi, især vedrørende klassifikation og undersøgelsesteknik, som lægen ikke umiddelbart forstår, men alle var enige om, at man ikke ville undvære oplysningerne, idet der senere kunne blive brug for disse i forbindelse med viderevisitering etc. Nogle havde f.eks. videresendt epikrisen til Rygcenteret i Give. Detaljeret information omkring smerte- og funktionsscoring, mente man også, var brugbare redskaber ved senere patientsamtaler og vurderinger. B.2. Hvilke test og oplysninger kan udredningsrapporten generelt bidrage med?: Generelt opfatter lægen rapporten som en ekstra vurdering i forhold til sin egen undersøgelse; denne vurdering øger graden af sikkerhed med hensyn til diagnose, viderevisitering og eventuelle behandlingstiltag. Især værdsættes fysioterapeutens status vedrørende konklusion og behandlingsanbefalinger. Alt i alt blev fysioterapeutens samlede vurdering opfattet som væsentlig for lægens videre vurdering. B.3. Har udredningsrapporten været til rådighed på det rigtige tidspunkt?: Generelt var rapporten fremme til tiden, hvilket vil sige indenfor de 14 dage, som var intentionen i projektet. Der var dog enkeltstående tilfælde, hvor rapporten af den ene eller den anden grund var forsinket eller helt manglede, hvilket lægerne selvfølgelig beklagede. Stor tilfredshed med en elektronisk epikrise, idet det passer godt ind i den lægelige arbejdsform og de fremtidige krav til tværfaglig kommunikation. B.4. Udredningsrapporten som dialogværktøj med patienten og andre behandlere?: Epikrisen opfattedes som et godt redskab i dialogen med de forholdsvis få patienter, som man så igen (man bemærkede, at det kun var et fåtal af de henviste patienter, som man så igen, hvilket man i øvrigt tolkede som overordentligt positivt). Særligt i de tilfælde hvor fysioterapeuten havde gjort sig nogle overvejelser af arbejdsmæssig og ergonomisk karakter, var den brugbar i forhold til den videre dialog med patienten. C.1. Hvilken betydning har det udvidede rygsamarbejde haft for lægens virke?: Det var rart for lægen at vide, at patienterne blev sendt til en erfaren undersøger, og at undersøgelsen var den samme, hvad enten man blev henvist i den ene eller den anden del af amtet. 23

25 Igen blev det nævnt som positivt at få en skriftlig rapport fra fysioterapeuten, hvilket var et helt nyt perspektiv set i forhold til tidligere, hvor kontakten kun bestod af opringninger fra fysioterapeuten ad hoc efter dennes egen vurdering. Ligeledes blev det igen betonet, at den hurtige afklaring og tilbagemelding var væsentlig, og at dette i høj grad var med til at forbedre samarbejdet og dermed gøre lægens arbejde lettere. En følte sin professionalisme styrket i kraft af det forbedrede samarbejde. C.2. Har projektet haft betydning for patientens forløb?: Alle nævnte ventetidsforkortelsen, som en betydningsfuld faktor for patienten. Det sparer læge og patient for frustrerende samtaler, hvor lægens eneste handlemulighed er smertestillende medicin. At fysioterapeuten gik så meget ind i specielt arbejdsmæssige forhold opfattedes som værende af stor betydning for både lægen og ikke mindst patienten. Endvidere nævnte flere, at de forklaringer, der fulgte med epikrisen, var vigtige for patientens måde at håndtere tilstanden på. C.3. Projektets betydning for samarbejdet mellem læge og fysioterapeut generelt?: Bortset fra de allerede nævnte elementer i samarbejdet mente en enkelt læge, at der ikke var sket de store ændringer, idet samarbejdet af vedkommende allerede inden projektet oplevedes som særdeles godt. C.4. Hvilke anbefalinger kan gives til det fortsatte samarbejde om rygudredning og beh.?: Flere tog forbehold for det ringe erfaringsgrundlag de måtte have, men var alligevel frustrerede over, at ordningen havde projektkarakter og ophørte, netop som man var ved at vænne sig til tilbuddet. Man mente, at den elektroniske epikrise burde bestå, idet den var et vigtigt samarbejdsredskab. Flemming Pedersen tilføjede, at der på dette område var en overenskomstmæssig barriere, idet fysioterapeuter i dag ikke honoreres særskilt for at udfærdige elektroniske epikriser, hverken til praktiserende læger, sygehuse eller andre samarbejdspartnere, men at det måske kunne være et fremtidigt indsatsområde med henblik på at hæve kvaliteten og ensartetheden indenfor netop tværfaglig kommunikation. C.5. Kan nogle af erfaringerne bruges på andre samarbejdsområder?: Dette førte til en debat omkring nakke/skulder/arm-problematikker. Et område hvor differentialdiagnostikken ofte er kompleks, men dog ofte sammenhængende. At fysioterapeuten kunne tilbyde et undersøgelsesforløb, der var velbeskrevet, ensartet og havde høj grad af evidens, opfattedes positivt og kunne i givet fald også overføres til ovennævnte område. Måske behøvede det ikke at gå helt så stærkt som ved rygudredning. Man mente også, at det var vigtigt, at man ikke havde for mange udredningstilbud af denne karakter, idet det kunne presse systemet og forvirre såvel læger som patienter. Sluttelig var man enige om den store forebyggelseseffekt, der var i, at man havde undersøgelseskoncepter af denne karakter, med hurtig udredning og den dermed hurtigere indsatte behandling og instruktion. C.6. Hvad er lykkedes godt og mindre godt?: Intet nyt i forhold til det tidligere nævnte. 24

26 Opsummering af gruppeinterview: Den rigtige målgruppe Man fandt fysioterapeutens undersøgelse af høj kvalitet, supplerede lægens egen undersøgelse Matchede Rygcenterets tilbud Patientens egenbetaling oplevedes ikke som værende et problem Hurtig afklaring og ekspedition Godt med elektroniske epikriser, relevante informationer, fremme til tiden Epikriser et godt dialogværktøj, især når de indeholdt arbejdsmæssige overvejelser Nemme henvisningsprocedurer God ide med lamineret ark til lægen med alle væsentlige oplysninger Kun få uheldige patientforløb Terminologien oplevedes ikke som et problem Informationsbarriere i forhold til læger, idet kun 1/3 har benyttet sig af ordningen, og mange har sandsynligvis ikke har haft kendskab til denne på trods af den udsendte information Kommunikationsbarrierer i forhold til information af patienten om projektets formål. Især vigtigt, når det drejede sig om nydanskere Som forslag til andre fremtidige indsatsområder var der bred enighed om, at konceptet kunne afprøves på nakke/skulder/arm-regionen 4.7. Resultater spørgeskemaundersøgelse og erfaringsudveksling fysioterapeuter Da teamet af projektfysioterapeuter i oktober 2005 blev udvalgt, var det samtidig en udvælgelse på baggrund af erfaring (mindst 5 års erfaring med rygpatienter; gennemsnittet var dog nærmere 10 år), efteruddannelse (mindst 1 McKenzie- kursus), samt nogle geografiske kriterier, idet man tilstræbte at opnå så ligelig en geografisk dækning i amtet som muligt. Derefter fik alle et intensivt 4-dages kursus i november 2005 med en teoretisk og praktisk indføring i den føromtalte klassifikationsmodel, ligesom man deltog i en endags introduktionsworkshop i marts 2006 vedrørende Viborg Amts pilotprojekt: Udvidet lænderygundersøgelse. Derudover blev der afholdt et møde i forbindelse med projektopstart (april 2006), et midtvejsevaluerings-møde i august 2006 og endelig et slutevaluerings-møde i januar 2007 med opsamling af erfaring blandt de deltagende fysioterapeuter, herunder med udfyldelse af et spørgeskema (se bilag 12 i projektprotokollen). Ud fra dette materiale og den opsamlede erfaring opsummeres i det følgende de vigtigste resultater og erfaringer set med fysioterapeuternes øjne: - 24 fysioterapeuter blev uddannet. 1 frafaldt af private årsager, mens en enkelt ikke fik henvist patienter i løbet af projektperioden fysioterapeuter modtog i samme periode i alt 157 patienter, hvilket giver et gennemsnit på ca. 7 patienter til hver, dog med en spredning på fra 1 til 17 undersøgte patienter. - Alle fysioterapeuter skulle løbende indsende projektskemaer og kopier af epikriserne til praksiskonsulenten med henblik på auditgennemgang og kvalitetsvurdering. Alle deltageres materiale vurderedes til at opfylde aftalte kvalitetsstandard, og der sås en klar tendens til fremgang både hvad angik ensartethed og kvalitetsniveau. Tendensen viste også klart, at det var de fysioterapeuter, der undersøgte flest patienter, som viste den største forbedring. - Ifølge spørgeskemaet viste det sig, at alle fysioterapeuter fandt anvendeligheden af de udleverede undersøgelsesskemaer meget god eller god, og at man var enig i, 25