Patientsikkert sygehus

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkert sygehus"

Transkript

1 Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014 Annnemarie Hellebek, overlæge, phd Enhedschef

2 Baggrund og formål Reducere skader og forebyggelige dødsfald på hospitaler , 5 hospitaler et fra hver region IHI, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Trygfonden Trygfondens tilskud ca 55 mio kr. Dertil kommer udgifter på hospitalerne

3 Indhold i projektet Fokus på udvalgte kliniske indsatsområder pakker Brug af data til at følge performance Implementering af forbedringer via bestemt metode - forbedringsmodellen Collaboratives netværk og deling af ideer til forbedringer

4 12 kliniske pakker + ledelsespakke Tryksår, kateter og respirator pakker Hjertetilfælde og hjerteinsufficiens kirurgi pakke Mobil akut team og sepsispakke Højrisikomedicin og medicinafstemning Ledelsespakke

5 Forbedringsmodel og brug af data Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Langley et al. (2009) The Improvement Guide

6 Forbedringsmodel, brug af data og lokal tilpasning Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Implementere Deling af viden

7 Evaluering af PSS - COWI Kvalitativt - Alle vil fortsætte Kvantitativt - Blandet

8 Status på indsatsområder relateret til PSS i Region Hovedstaden Alle hospitaler arbejder med dele af Sepsispakke, respiratorpakke, kirurgi og tryksår De fleste arbejder med dele af Kateterpakkerne, mobil akut team og hjertetilfælde Halvdelen arbejder med dele af Hjerteinsufficiens, Højrisikomedicin og medicinafstemning Eksempler 83% (15-100%) af patienter får gennemgået hele tjeklisten for sikker kirurgi 44% (6-81%) reduktion i nye tryksår

9 Status på forbedringsmodel, data og collaboratives i Region Hovedstaden Forbedringsmodellen er kendt af mange- men bruges ikke systematisk. Statistisk proceskontrol er kun kendt af få Collaboratives - netværksdannelse med deling af viden bruges i forbindelse med fx tryksår og visse auditgrupper til de kliniske databaser 7 har IHI kursus, 6 har nordisk kursus, 2 eksperter i statistik metoden.

10 PSS og Fokus og Forenkling To sider af samme sag Pakkerne i PSS er indeholdt i indsatsområderne inden for kvalitet i Driftsmålstyring (med få undtagelser) Forbedringsmodel, statistisk proceskontrol og collaboratives kan bruges til at understøtte forbedring af driftsmålene Kræver uddannelse

11 Patientsikkert sygehus CVK-pakken KAD-pakken Mobilt Akutsystem Sepsispakken PVK-pakken Fokus og forenkling/driftsmålstyring At reducere af patientskade som følge af bakteriæmi Andre mål/tiltag Respiratorpakken At reducere patientskade i form af respiratorrelateret lungebetændelse Hjerteinsufficienspakken Kirurgipakken Tryksårspakken AMI-pakken Højrisikomedicin Medicinafstemning At reducere uventede hjertestop At reducere uventede hjertestop Tværregional indsats mod tryksår Implementering af Fælles Medicin Kort

12 Konklusion Implementering af komplekse tiltag er svært Forbedringsmodel, statistisk proceskontrol og collaboratives opleves som meningsfulde redskaber Der er muligt at benytte metoderne fra PSS i driftsmålstyring. Metoderne kan understøtte forbedring af driftsmålene

13 Laveste HSMR nogensinde Resultater i 3 år med PSS Fald i andelen skader der påvirkes af pakker på 7% CVK infektioner (5 mdr. uden), KAD infektioner (16 afsnit > 100 dage),, PVK: 17 afsnit > 30 dage, Ingen grad 3 eller 4 tryksår ved prevalens,sidste grad 3 6/ , VAP: 2010: 7; 2011: 4; 2012: 2; 2013: 3 EWS scoring og opfølgning > 80 %, Hjertestopkald reduceret fra 11 til 7, uændret sepsis Uændret Kirurgi Medicinafstemning ved udskrivelse 80 % AMI: 24 måneder uden dødsfald, uændret hjerteinsufficiens, Christian Plessen, NOH

Sundhedsudvalget - mødesager SUNDHEDSUDVALGET MØDETIDSPUNKT 24-06-2014 13:00 MØDESTED. Regionsgården H4 MEDLEMMER. Side 1 af 22

Sundhedsudvalget - mødesager SUNDHEDSUDVALGET MØDETIDSPUNKT 24-06-2014 13:00 MØDESTED. Regionsgården H4 MEDLEMMER. Side 1 af 22 DAGSORDEN Sundhedsudvalget - mødesager SUNDHEDSUDVALGET MØDETIDSPUNKT 24-06-2014 13:00 MØDESTED Regionsgården H4 MEDLEMMER Flemming Pless Leila Lindén Marianne Stendell Karin Friis Bach Mette Abildgaard

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012

Ledelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012 Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød

Læs mere

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens

Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring. v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 29. november 2011 Kvalitet - svaret på sundhedsvæsenets udfordringer Session 5: Kvalitetsledelse en velsignelse og en udfordring v/hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen Hospitalsenheden Horsens 65

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne

Læs mere

Kl. 16.30 på Bispebjerg Hospital opgang 20D lokale D1

Kl. 16.30 på Bispebjerg Hospital opgang 20D lokale D1 K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN Torsdag den 24. juni 2010 Kl. 16.30 på Bispebjerg Hospital opgang 20D lokale D1 Mødet sluttede kl. 18.55 Møde nr. 5 Medlemmer: Kirsten Lee (formand) Thor Grønlykke

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall

Læs mere

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen

Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Velkommen til Hillerød! 12.april 2011 Christian von Plessen Agenda Hvorfor deltar vi i Patientsikkert Sygehus? Organisering Mikro Ledelse (meso) Data q3-2010 q4-2010 55 50 45 40 35 30 30 dg dødelighed

Læs mere

Kvalitetsovervågningsplan - Oversigt over statusmålinger

Kvalitetsovervågningsplan - Oversigt over statusmålinger Ledelse 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. - 1) Dialogmøder

Læs mere

Patientsikkert Sygehus, Hillerød

Patientsikkert Sygehus, Hillerød Patientsikkert Sygehus, Hillerød 2010-2013 Erfaringer og resultater den 28. november 2013 Minna Nielsen, Lunge- og Infektionsmedicinsk afdeling Annemarie Hamilton Jee, Neurologisk afdeling, Anne Pontoppidan,

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life

Faktaark til pressen HSMR og Operation Life N O T A T 21-09-2007 Faktaark - presse 24. september 2007 Faktaark til pressen HSMR og Operation Life HSMR viser antallet af dødsfald på et sygehus eller i en region som procent af det gennemsnitlige antal

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN Onsdag den 22. september 2010 Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 Møde nr. 7 Mødet slut kl. 19

Læs mere

2 www.regionshospitalet-horsens.dk

2 www.regionshospitalet-horsens.dk Patientsikkert Sygehus erfaringer fra Hospitalsenheden Horsens Projektleder Søren Schousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens, Danmark. 2000 65 2 www.regionshospitalet-horsens.dk Hvad har arbejdet betydet

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Sikker Psykiatri 2014-2016. ved Beth Lilja

Sikker Psykiatri 2014-2016. ved Beth Lilja Sikker Psykiatri 2014-2016 ved Beth Lilja Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet

Læs mere

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt

Læs mere

Monitorering af retningslinjernes effekt

Monitorering af retningslinjernes effekt Monitorering af retningslinjernes effekt Leif Panduro Jensen Vicedirektør Nordsjællands Hospital Konference: Nationale kliniske retningslinjer, Sundhedsstyrelsen 28.10.2013 Monitorering af effekten af

Læs mere

EVALUERING AF PATIENTSIKKERT SYGEHUS

EVALUERING AF PATIENTSIKKERT SYGEHUS APRIL 2014 EVALUERING AF PATIENTSIKKERT SYGEHUS ENDELIG RAPPORT EVALUERING AF PATIENTSIKKERT SYGEHUS 5 INDHOLD Resumé 7 Summary in English 11 Oversigt over forkortelser 15 1 Indledning 16 1.1 Rapportens

Læs mere

Statusnotat Operation Life

Statusnotat Operation Life Hospitalsenheden Vest Statusnotat Operation Life Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest September 2008 Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 5 Medicinafstemningspakken 6 AMI pakken 9 Mobilt Akut Team

Læs mere

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship

Nordsjællands Hospital Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Inspirations oplæg Implementering af Antibiotic Stewardship Dorthe Vilstrup Tomsen Kvalitets- og Udviklingschef, Nordsjællands Hospital Læringsseminar, 13. november 2017

Læs mere

Lavere dødelighed på Nordsjællands Hospital igen!

Lavere dødelighed på Nordsjællands Hospital igen! Nr. 45 22. december 2014 INDHOLD: Lavere dødelighed - igen Flere liv bliver reddet Køkkenaffald bliver til miljørigtig energi 500.000 til forskning i ulighed Nytårshilsen fra direktionen Lavere dødelighed

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl.

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl. K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012 Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3 Møde nr. 2 Mødet slut kl. 17 Medlemmer: Kirsten Lee

Læs mere

Liste 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg

Liste 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg Liste 1 1 Mobilt Akutsystem 1) Antal uventede hjertestopkald 2) Andel korrekt udførte relevante basisobservationer 3) Andel korrekt udført basisobservation, udregnet kritisk score og relevant handling.

Læs mere

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

FOKUS OG FORENKLING --------------------------------------- Driftsmålstyring indikatordefinitioner

FOKUS OG FORENKLING --------------------------------------- Driftsmålstyring indikatordefinitioner FOKUS OG FORENKLING --------------------------------------- Driftsmålstyring indikatordefinitioner Definition af driftsmålepunkter generelt Retningslinjer for hvornår og hvordan der sættes mål på indikatorerne

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Introduktion til statistisk processtyring

Introduktion til statistisk processtyring Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer

Læs mere

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Integrering af PSS med andre forbedringskoncepter. December 2015

Integrering af PSS med andre forbedringskoncepter. December 2015 Integrering af PSS med andre forbedringskoncepter December 2015 Dagens program Lillebælts uddannelsesforløb inspireret af Virginia Mason v/ direktør Mads Koch Eks fra praksis med forløb i skadestuen v/

Læs mere

Patientsikkert Sygehus erfaringer med spredning og fastholdelse. Projektleder Søren Schousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens, Danmark.

Patientsikkert Sygehus erfaringer med spredning og fastholdelse. Projektleder Søren Schousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens, Danmark. atientsikkert ygehus erfaringer med spredning og fastholdelse rojektleder øren chousboe Laursen Hospitalsenheden Horsens, anmark. Hospitalsenheden Horsens disposition isposition 1. atientsikkert ygehus

Læs mere

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?

Læs mere

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige

Læs mere

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering

Læs mere

Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital?

Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital? Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital? Inge Ulriksen Lisbeth Nielsen Mette Østergaard Leif Panduro Gitte Madsen Christian Plessen 12.01.2014 1 Vi er: Inge

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Når sikkerhedsinitiativer bliver interessante for økonomichefen historien om at flytte et bjerg

Når sikkerhedsinitiativer bliver interessante for økonomichefen historien om at flytte et bjerg Når sikkerhedsinitiativer bliver interessante for økonomichefen historien om at flytte et bjerg Læringsseminar for de 5 patientsikre sygehuse. 18. november 2014 Martin Hornstrup, Økonomichef Nordsjællands

Læs mere

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl

DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Kvalitetsstrategi 2011-2014

Kvalitetsstrategi 2011-2014 Kvalitetsstrategi 2011-2014 Fire indsatser om Patientsikkerhed www.centerforkvalitet.dk Baggrundsmateriale til Sygehusledelsesseminar 5-6. marts 2012 1. WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«Målsætning WHO-tjeklisten

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Introduktion til statistisk processtyring

Introduktion til statistisk processtyring Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Program Processer og variation Seriediagrammet Kontroldiagrammet Introduktion til EpiData og

Læs mere

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Mål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet

Læs mere

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes

Læs mere

Kvalitetsstrategien

Kvalitetsstrategien 1 Kvalitetsstrategien 2011 2014 De fire indsatser vedrørende hospitalserhvervede infektioner Afrapportering på indsatserne september 2014 Samlet for alle sygehusenhederne i RSD. har procedurepakken for.

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup

Incitamenter til kvalitet. DRG-konferencen 2013. Lene Jørndrup Incitamenter til kvalitet DRG-konferencen 2013 Lene Jørndrup Region Sjælland 817.000 borgere 4 somatiske sygehuse + Psykiatrien Incitamenter til kvalitet Temaets formål er at belyse, hvilke økonomiske

Læs mere

baggrund og aktuel status

baggrund og aktuel status Patientsikkert t ikk t Sygehus baggrund og aktuel status Site-visit uge 19 2011 Thy-Mores Beth, Jason & Bob Hvem står bag? Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og

Læs mere

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH EWS Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Kort præsentation af EWS EWS (Early Warning Score) Alarmeringssystem. Pointudregning efter fastlagte fysiologiske parametre. Handling og involvering af plejepersonale/læge

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Fakta om tal fra Dansk Hjertestopregister

Fakta om tal fra Dansk Hjertestopregister Fakta om tal fra Dansk Hjertestopregister Nye tal fra Dansk Hjertestopregister De nye tal fra Dansk Hjertestopregister bygger på et datagrundlag på 29.431 hjertestop uden for hospital i perioden juni 2001

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Ledelse af forbedringsarbejde

Ledelse af forbedringsarbejde Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,

Læs mere

Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed

Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed Mål og indsatsområder på sundhedsområdet i Region Midtjylland 2014-2017 Region Midtjylland Kvalitet og Data Regionshuset Viborg På patientens præmisser Fokus

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 29. oktober 2013 De 8 patientkritiske standarder www.regionmidtjylland.dk Program for dagen Velkommen Bedst forberedt til uge 13 Workshopsrunder til 2x4 standarder

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Pilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste

Pilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste Pilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste Tak for jeres deltagelse i pilottest af Sikker Kirurgi Tjeklisten, som er et projekt regionerne i fællesskab går ind i. Regionerne har udvalgt og understøtter afdelinger

Læs mere

Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013

Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013 Patientsikkert Sygehus Statusrapport 2010-2013 September 2013 Springbræt for hele det danske sundhedsvæsen Patientsikkert Sygehus blev lanceret i 2010 og strækker sig frem til udgangen af 2013. Allerede

Læs mere

Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11

Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11 Tværsektoriel læring - Sygeplejestuderende på tværs af sektorer i modul 11 Udarbejdet af Annette Fuhlendorff Ottzen, Medicinsk afdeling Vejle Sygehus Baggrund: Der er tale om et tværsektorielt udviklingsprojekt

Læs mere

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Patientsikkert Sygehus LS9 Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Program

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014 Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Strategiske forhold... 1 2.1 Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen

Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô

Læs mere

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser

Læs mere

KARRIERE. »Vi ønsker, at arbejdet med. rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces.

KARRIERE. »Vi ønsker, at arbejdet med. rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces. »Vi ønsker, at arbejdet med rationel lægemiddelbehandling herunder medicingennemgang bliver en vedvarende proces. Mona Rashed 4 pharma februar 2011 Medicingennemgang og mobilisering af patienterne Region

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt

Læs mere

Design Fejlkildeanalyse

Design Fejlkildeanalyse Design Fejlkildeanalyse fysiske rammer Januar 2012 Enhed for Patientsikkerhed Enhed for Patientsikkerhed Design Fejlkildeanalyse fysiske rammer METODEBESKRIVELSE Januar 2012 Design Fejlkildeanalyse fysiske

Læs mere

Slutnotat om Operation Life i Hospitalsenheden Vest

Slutnotat om Operation Life i Hospitalsenheden Vest Slutnotat om Operation Life i Hospitalsenheden Vest Operation Life kampagnen sluttede officielt den 27. april 2009. I dette slutnotat gøres rede for: nuværende status og fremtidige monitorering i Hospitalsenheden

Læs mere

Service og kvalitet Aalborg Universitetshospital

Service og kvalitet Aalborg Universitetshospital Service og kvalitet Aalborg Universitetshospital KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere

Fart på forbedringerne - når vi arbejder i fællesskab. Britt Wendelboe, konstitueret direktør Patientsikkerhedskonferencen 2016

Fart på forbedringerne - når vi arbejder i fællesskab. Britt Wendelboe, konstitueret direktør Patientsikkerhedskonferencen 2016 Fart på forbedringerne - når vi arbejder i fællesskab Britt Wendelboe, konstitueret direktør Patientsikkerhedskonferencen 2016 Tak til sundhedsvæsenet Albert, 11 år Patientsikkerhedsbevægelsen Udviklingen

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne

Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Dato: 26. februar 2013 Brevid: 1990209 Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Driftsaftalerne I henhold til driftsaftalerne med sygehusene og psykiatrien vil Regionsrådet

Læs mere

Resultater & udfordringer. Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Resultater & udfordringer. Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vi er godt på vej. Men den skal stadig ha en skalle! Operation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resultater & udfordringer status 2008 Indhold 3 5 7 9 11 13

Læs mere