Senfølger Helbredt for kræft men lider fortsat Niels-Henrik Jensen

Transkript

1 Senfølger Helbredt for kræft men lider fortsat Niels-Henrik Jensen Speciallæge i anæstesiologi og smertebehandling Nordisk diplom i avanceret smertebehandling DBO s Årsmøde Vejle

2 Generelle aspekter, set lidt fra oven 2 Kongernes Dal, Luxor 2008

3 Nogle tal om kræft i Danmark nye tilfælde årligt 5 års overlevelsen: 54 % for mænd og 58% for kvinder for alle kræftsygdomme undtaget hudcancer lever med en kræftdiagnose, dvs. 4,5 % af befolkningen (2012) dør årligt En danskers risiko for at få en kræftdiagnose inden sit 75. leveår: 34 % NHJ

4 Smerter hos cancerpatienter På diagnosetidspunktet: 30-40% Under aktiv behandling: 50-70% I fremskredet stadium: 70-90% Canceroverlevere (senfølger): 42% NHJ

5 Mål for kræftbehandling Overlevelse Sygdomsfrihed Bedst mulige livskvalitet Ved hjælp af Kirurgi Strålebehandling Medicinsk behandling (hormoner, cytostatika mv.) Kombinationsbehandling NHJ

6 Itme Men Fjerner/mindsker svulsten Risiko for senfølge i form af smerte Hormon behandling Ja Ja Kemoterapi Ja Ja Immunterapi Ja (Nej) Strålebehandling Ja Ja Kirurgi Ja Ja NHJ

7 Senfølger Ved senfølger forstås sædvanligvis blivende forandringer som følge af kræftsygdommen eller behandlingerne. For mange kræftpatienter er der tale om vedvarende senfølger med både fysiske, psykiske og psykosociale funktionssvigt, som kan være svært invaliderende i hverdagen. Senfølger viser sig et stykke tid eller flere år efter, at behandlingerne er afsluttet. For mange kræftoverlevere bliver senfølgerne kroniske. NHJ

8 Angst Arvævsdannelse Balanceproblemer, herunder tinnitus Depression Diarré eller forstoppelse Eksistentielle problemer og problemer med familien, arbejdsgiver, læge, kommune m.fl. Forkortning af muskler/ fejlstilling af led (kontrakturer) Føleforstyrrelser Hedeture Hjerteproblemer Hukommelses- og koncentrationsbesvær Kramper Knogleskørhed Kunstig overgangsalder Lungeskader Lymfeødem og rosen Nerveforstyrrelser/ føleforstyrrelser Nedsat muskelkraft og bevægelighed Nedsat nyrefunktion Nedsat syn/hørelse Nedsat immunforsvar Påvirket eller ophørt sexliv Slimhindeproblemer - herunder skedetørhed og mundtørhed Smerter pga. muskelspændinger og nervepåvirkninger, herunder helvedesild Spise- og synkeproblemer Stikken og prikken i fingre og tæer Søvnproblemer Talebesvær Tandskader efter stråle- og kemoterapi Træthed/fatigue Vandladnings-/ afføringsproblemer Vejrtrækningsproblemer Vægtøgning eller vægttab NHJ

9 Senfølger efter kirurgi Tab af organfunktion Hormonelle forstyrrelser Ardannelser, sammenvoksninger Påvirket lymfedrænage Smerter (fx. 42% har smerter efter fjernelse af bryst) NHJ

10 Risikofaktorer for postoperativ kronisk smerte Før operation Smerter > 1 måned Gentagen kirurgi Psykologisk sårbarhed (katastrofetanker) Angst Kvinde Yngre voksen Arvemæssig disposition Utilstrækkelig smertebehandling Efter operation Smerter (akut, moderat svær) Tidligere strålebehandling Kemoterapi (neurotoksisk) Depression Psykologisk sårbarhed Neurotisk natur Angst NHJ

11 Senfølger efter strålebehandling Bindevæv fibrose Nervesystem, centralt og perifert Blodkar Lymfekar Knogler (2 89% har knoglebrud efter strålebehandling af gynækologisk cancer) Lunge, hjerte og andre organer Sekundær cancer NHJ

12 Senfølger efter cytostatika behandling Generelt: % får senfølger Knoglemarv Hjerte og lunger Nyrer Nervesystem Kønsorganer (frugtbarhed, libido) Sekundær cancer NHJ

13 Senfølger efter hormon behandling Kvinder: Østrogen mangel: svigtende libido, klimakterium, fertilitet Mænd: Testosteron mangel: svigtende libido, seksuel dysfunktion Obs.: Morfin behandling kan give samme problemer NHJ

14 Rask, og alligevel ikke.. Manglende anerkendelse fra familie (?), arbejdsgiver, socialforvaltning mv. Indre tomhed (ophørt som patient), skyld og skam Ensom, ked af det osv. NHJ

15 Psykologien er forskellig Cancer patient - senfølge Høj status tilstand: Hurtige pakkeforløb, empati Kræftoverlever, mere anerkendelse Større grad af anerkendelse Legitimerede smerter Angst for recidiv Har set døden i øjnene, dvs. anden eksistentiel udfordring Men senere i forløbet overgår mange til lavstatus, når de er er erklærede cancerfrie Non-cancer patient Lav status tilstand: Mistænkeliggørelse, mistro Ulykkes offer med depression Dovenskab, uvilje, svaghed, ondt i livet Må råbe højere for at blive hørt Overrepræsentation af barndomstraumer og personlighedsforstyrrelser 15 NHJ 2016

16 Helbredt og alligevel syg: Er det bare mig, der er skør? NHJ

17 Om smerter NHJ

18 Hvad er smerte? Smerte er per definition en oplevelse dvs. en psykologisk kvalitet og kan derfor ikke måles nøjagtigt. Smerter består af 2 komponenter: 1: en sansemæssig del, dvs. fysisk grundlag 2: en følelsesmæssig del, dvs. psykologisk grundlag NHJ

19 Kronisk smerte: Udgangspunkt En smerte er kronisk, når den har varet mere end 6 måneder Den er sædvanligvis langvarig og forsvinder måske ikke! Mulig trøst: Kan aftage med tiden Med andre ord bliver smerten et livsvilkår, man må forholde sig til og leve med! NHJ

20 Det fysiske grundlag for kroniske smerter Smerter: Vævsskade Nerveskade Ændringer i centrale nervesystemet ( omkodning ) Ofte en blanding Altid muskelsmerter NHJ

21 Nerveskade kan give nervesmerter Opstår typisk uger måneder efter nerveskaden Er ofte spontane Det brænder, svier, stikker, elektriske stød, jag, strammer, murrer, borer Kan også være belastnings- eller berøringsudløste Døgnvariation er hyppigt Ofte høj intensitet Typisk ledsaget af angst og katastrofetanker NHJ

22 Hvad er det vigtige at fokusere på? Da der er tale om en langvarig og måske livsvarig tilstand smerter og ofte funktionsproblemer Graden af accept Mestrings strategier (ressource udnyttelsen) Funktionsniveau (fysisk, psykisk og socialt) NHJ

23 Udviklingen til kronisk smerte: central sensibilisering Nerveskade ARVEMÆSSIG DISPOSITION, TID og INTENSITET Omkodning af Central sensibilisering nervesystemet (sensibilisering) Vævsskade 10-40%? Kroniske smerter NHJ

24 Patofysiologi, dvs. Hvad sker der i nervesystemet? Abnorm impulsfyring: A: Central omkodning (sensibilisering) B: Tab af kontrolmekanismer NHJ

25 Risikopatienten er Kvinde, midaldrende som er Introvert Sensitiv Ambitiøs Flinkeskoleelev Ensom Kort uddannelse Højt fysisk arbejdspres Dårligt selv-vurderet helbred NHJ

26 Den Rødhårede Kvinde opfører sig anderledes.. - Reagerer kraftigere på smerte fra kulde og varme - Er sværere at lokalbedøve - Bliver lettere påvirket af morfin - Er delvist beskyttet mod smerte fra chili og elektriske stød NHJ

27 Kan udvikle sig til en kompleks tilstand Psykisk Socialt Total smerte, lidelse Fysisk NHJ 2016 Nociceptiv Neuropatisk Sensibilisering 27

28 Sygdom Traume Smerte Inaktivitet Forventning om helbredelse Skuffelser Doctorshopping Familie/sociale problemer Tabt arbejde Tabt selvværd Psykosocial belastning CNS sensibilisering Angst Hjælp til selvhjælp Tilpasset sit handicap Mindre smerte? Mindre medicin Mindre behandling Social tilpasning Nye aktiviteter Tilpasning til livet med smerter Træning Accept af tilstand Depression Krise Nyorientering NHJ Selvmord?

29 Symptomforstærkende faktorer Turning the heat up Central sensibilisering ( smerten har sit eget selvstændige liv ) Psykologisk stress Socialt stress Symptom intensitet Katastrofetanker Opmærksomhed / Øget opmærksomhed Fokusering Kontroltab Negative forventninger Frygt og Angst Depression Irrationelle coping strategier Søvn forstyrrelser Manglende accept Forstærker NHJ

30 Behandling NHJ

31 (Tværfaglig) behandling Pædagogik Information Uddannelse i hvad smerter er og hvad smerter har af konsekvenser Lære selvhjælps teknikker Integreret og koordineret behandlingsprogram med samme behandlere NHJ

32 Kan man lære at leve med kroniske smerter? Min krop og hjerne har ikke talt sammen i mange år. Hjernen vil det hele, det sædvanlige, men kroppen kan ikke følge med! Sagt af en kronisk smertepatient

33 Hvad virker ikke på kroniske smerter? Urealistiske forventninger Blokadebehandlinger Passive behandlinger, f. eks. massage, zoneterapi mv. Laserakupunktur Kirurgi Alkohol Det meste medicin NHJ

34 Men hvad virker så? At tage medansvar, at tage kontrollen At være motiveret Aktiv selvbehandling Accept/mestring af tilstand/handicap Afspænding Arbejde og kreative aktiviteter Nogen medicin nogle gange NHJ

35 Medicinsk smertebehandling Smerter som følge af vævsskade: Paracetamol (Panodil, Pinex, Pamol) Gigtmidler (Ipren, Ibuprofen) Morfin- og morfinlignende stoffer (tabletter og plastre) 35

36 Medicin 2 Smerter som følge af nerveskade: Depressionsmedicin (amitriptrylin, duloxetin) Epilepsimedicin (gabapentin og lyrica) Obs. Skal oftest kombineres for at give bedst effekt 36

37 Medicinsk behandling Man bliver ikke smertefri af medicin Medicin dulmer i bedste fald Der er hyppigt bivirkninger Bedst mulige balance mellem lindring og bivirkninger Pas på morfinpræparaterne og kørekortet NHJ

38 Kørekort: Absolut maksimale døgndoser Metadon: Morfin depot: Oxycodon depot: Hydromorfon depot: Fentanylplaster: Tramadol depot: 120 mg 360 mg 110 mg 32 mg 100 µg/time 400 mg OBS: Ingen korttidsvirkende opioider 38 NHJ 2016

39 Akupunktur og TNS (transkutan nervestimulation) NHJ

40 Psykologiske behandlingstilbud Kortvarigt individuelt forløb Længere varende individuelt forløb Gruppeterapi Smerteskole Metoder: kognitiv og adfærdsterapeutisk indsats, mindfulness, afspændingsteknikker mv. Fokus på accept problematik og mestrings strategier NHJ

41 Eksempel på Smerteskole 2 timer At leve med kroniske smerter Psykolog 2 timer At leve med kroniske smerter Psykolog & Fysioterapeut 3 timer Dag med pårørende a: Spørgetime b: At leve sammen med en kronisk smertepatient Overlæge Psykolog 2 timer Afspændingsteknikker Psykolog 2 timer Katastrofeberedskab Smertetackling 2 timer Smertetackling Opsamling og fremtid Psykolog Psykolog NHJ

42 Fysioterapeutens rolle Varmtvandsbassin Træning på land Instruktion, dvs. hjælp til selvtræning består af konditions-, styrke-, stabilitets- og/eller bevægeligstræning med eller uden redskaber pacing hold (ressource forvaltning) NHJ

43 Andre behandlingsmuligheder Lymfødembehandling Stramt tøj (trikot) Stramme strømper og handsker NHJ

44 Hvad kan du selv gøre? NHJ

45 Overordnet princip Senfølger må ikke fastholde mig i patientrollen Josina Bergsøe, dbobladet, Temanummer: Senfølger, marts 2016 NHJ

46 Mål: Tilbage til. Normalt familieliv - Mange har fået en ny rolle - Træthed - Sexualliv - Ændret udseende - Andre problemer Normale sociale funktioner Arbejde Fritidsaktiviteter Kan være hårdt arbejde.. NHJ

47 Hvad kan du selv gøre? Søg oplysning/information Tal også med din læge Noget kan man gøre noget ved Andre gange er der intet at gøre Inddrag din familie, tal med dine venner, men husk: de gider ikke høre vedvarende klynk Netværk (fx DBO) NHJ

48 Fordyce s lov Wilbert E. Fordyce, Man har ikke så ondt, hvis man har noget bedre at give sig til! Find alternativer til smerterne NHJ

49 Bryd hverdagens onde cirkler Vær realistisk Sæt dig mål Prioriter din dag (skema?) Lav dét du kan lide Bevæg dig gå ud i luften Få noget fra hånden Tilpas dine aktiviteter til dine ressource Vekslende aktiviteter i dit eget tempo Husk pauseknappen Lav afspændingsøvelser Mediter Drik og spis hensigtsmæssigt Snak med andre (ven/veninde, lægen, præsten mv.) Få afklaring på vigtige forhold i dit liv (arbejde, husholdning, rengøring mv.) NHJ

50 Livsstilen Motion Spis og drik rigtigt Søg andres selskab Brug samfundets tilbud NHJ

51 Træthed Almindelig og langvarig bivirkning Sørg for daglig motion Sørg for tilstrækkelig føde- og væskeindtagelse Sørg for god smertebehandling Psykisk bearbejdelse af diagnose / behandling / senfølger Nattesøvn / kort lur / powernap efter arbejdet NHJ

52 Få dig et liv!.. men det kan tage lang tid NHJ

53 Hvad er oppe i tiden? Motion frisætter endorfiner Appetitten stiger Bedre velbefindende Øger/vedligeholder muskler Naturlig træthed Humøret stiger NHJ

54 Hvad er oppe i tiden? Sollys frisætter endorfiner NHJ

55 Den inkarnerede endorfinist: Løber OG soler NHJ

56 Hvad er oppe i tiden? Canabis (hash) For tidligt at legalisere anvendelsen mere generelt: Usikker effekt Psykisk påvirkning NHJ

57 Hvad er oppe i tiden? Hypnose og selvhypnose Kan være effektivt NHJ

58 Husk. Bevar håbet NHJ

59 Maldiverne

60 Kemohjerne Reduceret koncentrationsevne Reduceret korttidshukommelse Årsag: Hjerneskade Forventning Stress Men også Angst Depression Træthed (fatique) Søvnforstyrrelser NHJ

61 Kemohjerne Mod hjerneskaden : Nydannede nerveceller dør igen, hvis de ikke aktiveres indenfor en uge Hold dig i gang. Og brug din hjerne hele tiden (Kryds og tværs, Suduko, salmevers, læs avis og bøger mv) NHJ

62 Kemohjerne årsag 2: Forventning Patienten forventer, at kemobehandling påvirker hjernen, jvf. placebo effekt Rosenthal effekt: Er en selvopfyldende profeti, dvs. en mening, tanke, holdning, som opfylder sig selv. Mener du selv, du er glemsom, bliver du glemsom! Øvelse: jeg kan godt selv om jeg har det dårligt! NHJ

63 Kemohjerne årsag 3: Stress Det psykiske pres ( stress ) kan påvirke hjernen NHJ

64 NHJ Sakura 2010