Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Patientsikkerhed - Afdelingsrapporter Del 2

Transkript

1 Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV Patientsikkerhed - Afdelingsrapporter Del 2

2 INDHOLDSFORTEGNELSE OUH Odense Universitetshospital H.C. Andersen Børnehospital... 2 Kæbekirurgisk Afdeling K... 8 Nyremedicinsk Afdeling Y Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Rehabiliteringsafdelingen Infektionsmedicinsk Afdeling Q Høreklinikken Nuklearmedicinsk Afdeling Afdeling for Klinisk Patologi Neurologisk Afdeling N Geriatrisk Afdeling G Hæmatologisk Afdeling X Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Hjerte-, lunge- og karkirurgisk Afdeling T Neurokirurgisk Afdeling U Onkologisk Afdeling R Mammograficentret Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling D VITA Servicecentret Plastikkirurgisk Afdeling Z Endokrinologisk Afdeling M Hudafdeling I og Allergicentret Reumatologisk Afdeling C Afdeling for Medicinske Mave-/Tarmsygdomme S

3 Lungemedicinsk Afdeling J AMA Radiologisk Afdeling Anæstesiologisk Afdeling V Sygehusapotek Fyn Klinisk Genetisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling O Kirurgisk afdeling A Urinvejskirurgisk afdeling L OUH Svendborg Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling O Ærø Sygehus Radiologisk Afdeling Geriatrisk Afdeling G Klinisk Biokemisk Afdeling Afdeling E Gynækologisk Obstetrisk Afdeling D Kirurgisk Afdeling K Afdeling for Klinisk Patologi i Svendborg Medicinsk Afdeling M Rehabiliteringsafdelingen Neurorehabiliteringen Ringe Anæstesiologisk /Intensiv afdeling V FAM

4 OUH Odense Universitetshospital 1

5 H.C. Andersen Børnehospital Afdeling: H Udarbejdet af: Sven Mortensen Dato: Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Patientsikkerhedsgruppen består af 2 overlæger,1 sygeplejerske, en afdelingssygeplejerske og en oversygeplejerske. Der er sagsbehandling hver 2. måned + ved behov. I det omfang en UTH resulterer i ændrede procedurer eller anden systemændring, revideres eller udarbejdes relevant retningslinje eller instruks til Infonet. Årsrapporten tages op på ledergruppemøde samt afdspl. møde Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for Det er afdelingsledelsens ansvar at basispersonalet informeres relevant om UTH. Der introduceres til UTH når disse sker. Personalet tilskyndes til at tale åbent når der observeres en UTH Når der er en aktuel sag tages den op i relevante fora. Kulturen er meget åben, og generelt er der stor motivation til at organisationen lærer af UHT. Da der fortsat har været mange medicineringsfejl, arbejder afdelingen med indførelse af et enstrenget system til 2

6 patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? håndtering af ordination, dispension og administration af medicin til børn. Specielt inden for børneonkologien og hæmatologien er der tale om meget komplicerede behandlingsplaner, og kompliceret administration, hvilket har ført til en del UTH Transport af neonatale patienter fra obstetrisk afdeling i Svendborg til OUH. Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? Akkrediteringsprocessen har generelt givet ekstra fokus på patientsikkerhed, hvilket måske er forklaringen på det faldende antal medicinadministrationsfejl. 42 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 38 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? 1 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? 0 antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? 8 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? 7 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 2 3

7 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 0 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) / Indsats nej Der er sket mere end en halvering af Lægemiddeladministrationsfejl (fra 29 i 2010 til 12 i 2011). nej UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 2 nej Kliniske processer 11 nej Kommunikation og dokumentation 10 nej Medicinering Blod og Blodkomponenter 1 nej 34 Klart færre medicinadministrationsfejl Det kan gøres bedre med et enstrenget medicineringssystem Gasser og luft 0 nej Infektion 0 nej Medicinsk udstyr 5 nej 4

8 Patientuheld 0 nej Bygninger og infrastruktur 0 nej Individ Team - Organisation 0 nej Selvskade og selvmord 0 nej Anden utilsigtet hændelse 1 nej Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) 5 nej Allergi og intolerans (1.3.4) 0 nej Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) 6 nej Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) 1 nej 3 nej 1 nej Lægemiddelordination (2.9.1) 12 nej Det kan gøres bedre med CIS Lægemiddeldispensering (2.9.2) Lægemiddeladministration (2.9.3) 15 nej Det kan gøres bedre med CIS 12 Problemer med kemoterapi og hydreringsbehandling, der leveres samlet. 5

9 Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) 0 nej Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) 0 nej Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) 0 nej 0 nej Hjertestopbehandling (2.13.1) 0 nej Ledsaget patienttransport (2.18.1) 0 nej Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) 0 nej Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Patienten/forældrene informeres om UTH, og om indrapporteringen heraf. Endvidere informeres om de mulige konsekvenser for patienten. Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Transport af kritisk syge patienter efter neonatalperioden. Andet 6

10 7

11 Kæbekirurgisk Afdeling K Afdeling: Kæbekirurgisk Afdeling K Udarbejdet af: KBH/BW Dato: Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Da vi er en lille afdeling og kun er 2 i sikkerhedsgruppen, behandler vi utilsigtede hændelser ad hoc. Nye UTH tages op på månedlige, tværfaglige møder, og min. 2 gange årligt gennemgås alle UTH. I forbindelse med introduktion informeres alt nyt personale af AMiR. Diskuteres jævnligt på vores månedlige, tværfaglige møder. Stor åbenhed, og alt personale er opmærksomme på behovet for indberetning af UTH. Når problemer er belyst, bliver der i samarbejde med afdelingsledelsen lavet strategi for løsning. Patientidentifikation. UTH har været gennemgået. Ingen. 8

12 Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? I forbindelse med LEAN-projekter i afdelingen, er der ændrede procedurer for bl.a. operationsprogrammer, således at der ikke er mulighed for forkerte cpr-numre. 9 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 9 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? 0 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? 0 antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? 14 8 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? 4 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? 2 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 0 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 0 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? / Indsats Nej 9

13 Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) UTH vedr. cpr.nr. er faldende. Ingen UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 11 Ja - cpr. nr. ændres ikke i epj ved ny patient på stuen. Kliniske processer 4 Nej Kommunikation og dokumentation 11 Ja - cpr. nr. ændres ikke i epj ved ny patient på stuen Medicinering 0 Blod og Blodkomponenter 0 Gasser og luft 0 Infektion 0 Medicinsk udstyr 2 Apparatur ikke tilgængelig Patientuheld 0 Bygninger og infrastruktur 0 Individ Team - Organisation 0 Selvskade og selvmord 0 10

14 Anden utilsigtet hændelse 1 Nej Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) Allergi og intolerans (1.3.4) 14 Ja - cpr. nr. ændres ikke i epj ved ny patient på stuen 1 Ja - Opmærksomhed på latexallergi. Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) 2 Apparatur ikke tilgængelig Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) Lægemiddelordination (2.9.1) 0 Lægemiddeldispensering (2.9.2) 0 Lægemiddeladministration (2.9.3) 0 Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) 0 Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) 0 Forvekslingsindgreb (2.11.3) 0 11

15 Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) 1 Nej Hjertestopbehandling (2.13.1) 0 Ledsaget patienttransport (2.18.1) 0 Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) 0 Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH UTH vedr. allergi og medicinsk apparatur samt meche efterladt i øregang hos patienten er alle gennemgået grundigt med patienten. Ingen UTH har berørt kommuner. Ingen UTH har berørt eksterne parter. Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 12

16 Nyremedicinsk Afdeling Y Afdeling: Nyremedicinsk Afdeling Y Udarbejdet af: Patientsikkerhedsgruppen Afd. Y Dato: 6. marts 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet Kommissorium for patientorganisation: Retningslinje for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser samt afsnitspecifikke instrukser, der ses i infonet Indgår i afdelingens afsnitsspecifikke introduktions - og oplæringsprogram, som findes i infonet Læring sikres jævnfør retningslinie punkt 5 Retningslinie for Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser, 2009.doc. Derudover er utilsigtede hændelser et fast punkt på dagsorden til afdelingens personalemøder, ledermøder og LMU Der tales åbent om utilsigtede hændelser og handleplaner udarbejdes og implementeres. Der pågår en diskussion af bagatelgrænser, som medfører at ikke alle UTH rapporteres. Der er tvivl om alle rapporterer alt. Der opleves vanskeligheder med at implementere besluttede handlingsplaner Proaktivt arbejdes med patientsikkrhedsrunderinger samt journalaudits. Reaktivt er der fokus på udarbejdelse og implementering af handleplaner for sagsbehandlede hændelser Medicinering Hæmodialysebehandling herunder opstart 13

17 proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? Kortlagt ved patientsikkerhedsrundering og audit Transport af blodprøver er diskuteret med RogP Smertebehandling af nyresyge er diskuteret med afd. A og afd. O Medcinhåndtering og indretning af medicinrum. Samarbejde med leverandører omkring forbedret kvalitet af dialyseutensilier 73 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 68 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? 4 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? 1 antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? 28 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? 17 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 5 14

18 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 0 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? / Indsats Deltaget i kerneårsagsanalyser i kvalitetsafdelingen Lille fald inden for medicinering Der er fald inden for patientuheld Fald i UTH vedr. patientidentifikation Fald i reaktion på prøvesvar Stigning inden for involvering af medicinsk apparatur Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) Varmedesinfection af hæmodialysemaskiner UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 12 Kliniske processer 21 Kommunikation og dokumentation 9 Medicinering 44 Blod og Blodkomponenter 1 15

19 Gasser og luft 0 Infektion 0 Medicinsk udstyr 16 Patientuheld 6 Bygninger og infrastruktur 0 Individ Team - Organisation 0 Selvskade og selvmord 0 Anden utilsigtet hændelse 2 Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) 0+4 = 4 Allergi og intolerans (1.3.4) 0 Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) 2+10 = 12 Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) 4+5 = = = 3 Lægemiddelordination (2.9.1) = 28 16

20 Lægemiddeldispensering (2.9.2) 7+2 = 9 Lægemiddeladministration (2.9.3) = 28 Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) 0 Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) 0 Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) 0 0 Hjertestopbehandling (2.13.1) 0 Ledsaget patienttransport (2.18.1) 0 Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) 0 Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Der arbejdes ud fra retningslinjen: Omsorg til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Information til patienter og pårørende om indberetning af UTH er tilgængeligt i hele afdelingen Ikke etableret endnu Ikke etableret endnu Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Fortsat netværksmøder 17

21 Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Faldulykker Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 18

22 Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Afdeling: Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Udarbejdet af: Vibeke Thomsen Dato: Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet Klinikken har én patientsikkerhedsansvarlig, som har informeret personalet om brug af utilsigtede hændelser og er sagsbehandler på de utilsigtede hændelser. De utilsigtede hændelser, der bliver indberettet fra klinikken, bliver gennemgået og bearbejdet på sekretærmøder, undervisningsmøder med læger og psykologer, så vi får den optimale læringsproces ud af det. Der er også meget velvillighed til at tage sig af disse hændelser fra ledelsens side, og der bliver fulgt op på eventuelle tiltag for løsninger. Læring uddrages og udbredes af den sagsgennemgang og behandling der foretages i de forskellige personalegrupper. Nyt personale informeres om, hvorfor, hvordan og hvor man indberetter utilsigtede hændelser, og informeres også om den videre fælles gennemgang og behandling af disse. Se ovenstående tre spørgsmål. Klinikkens personale er meget åben omkring de utilsigtede hændelser, vi har. Vi bruger alt til læring og personalet er meget modtagelige for læring og eventuelle ændringer i procedurer. Klinikken har ingen stratetgi for dette. Ingen. 19

23 proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? Èn. Èn. Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? Syv utilsigtede hændelser. Tre. Fire. Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 20

24 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? / Indsats Nej. Nej. Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer Otte Kliniske processer Kommunikation og dokumentation To Journalaudit og patienttilfredshedsundersøgel e Medicinering Blod og Blodkomponenter Gasser og luft Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld 21

25 Bygninger og infrastruktur Individ Team - Organisation Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) To Allergi og intolerans (1.3.4) Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) Lægemiddelordination (2.9.1) Lægemiddeldispensering (2.9.2) Lægemiddeladministration (2.9.3) Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) 22

26 Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) Hjertestopbehandling (2.13.1) Ledsaget patienttransport (2.18.1) Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Vi har ikke haft brug for at samarbejde med hverken patienter eller pårørende på nuværende tidspunkt. Ikke haft brug for samarbejde. Ikke haft brug for samarbejde. Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 23

27 Rehabiliteringsafdelingen Afdeling: Rehabiliteringsafdelingen Udarbejdet af: Margit Kjær, Kirsten Markvart og Marianne Bjerg Dato: den Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) De to nøglepersoner for patientsikkerhed refererer direkte til afdelingsledelsen og samarbejder med nærmeste leder om utilsigtede hændelser og ved behov. Nøglepersonerne afholder kvartalsvise møder og mødes ved melding om indberetning af utilsigtede hændelser. Mødereferater arkiveres på afdelingens fælles L - drev under Patientsikkerhed. Nøglepersonerne deltager i OUHs netværk for nøglepersoner for kvalitet og patientsikkerhed. Nøglepersonerne formidler tiltag, retningslinjer og instrukser via til alle medarbejdere i afdelingen og på personalemøder. Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Nøglepersonerne har dialog med de personer, der er tilknyttet området, hvorfra en utilsigtet hændelse er rapporteret. En kvalitetsansvarlig godkender sammen med en leder retningslinier og instrukser udarbejdet på baggrund af utilsigtede hændelser. Alle vejledninger, retningslinjer og instrukser er tilgængelige på Rehabiliteringsafdelingens Info-net. Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Der er undervisning vedr. patientsikkerhed for alle nyansatte hver anden måned. Undervisningsdatoer er tilgængelige på Info-net. Der er mulighed for alle ansatte at deltage i undervisningen for nyansatte hver anden måned, hvis der er behov for et brush - up. Nye tiltag, spørgsmål og diskussion vedr. patientesikkerhed foregår på afdelingens personalemøder og i 24

28 undervisnings-seancerne. Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Rehabiliteringsafdelingens personale er opmærksomme på muligheden for at få indberettet utilsigtede hændelser, men der er nok ikke helt tilstrækkelig fokus på at få det gjort. Der er stor åbenhed og villighed til forandring indenfor området. Ledelsen i Rehabiliteringsafdelingen har i august 2011 besluttet, at der skal udarbejdes instruks for proaktiv risikostyring. Ingen Patientsikkerhedsgruppen har haft intentioner om at sætte fokus faldrisiko. Er ikke iværksat i Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? 2 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 2 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? 0 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? 0 antagne UTH i det forløbne år (DDKM 25

29 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? 2 0 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? 1 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? 1 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 0 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 0 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? / Indsats nej nej Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 26

30 Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og Blodkomponenter Gasser og luft Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld 2 Da 3 ud af 4 af vores indberettede UTH i 2011 er falduheld vil det være relevant at arbejde med proaktiv udredning af faldrisiko - Bygninger og infrastruktur Individ Team - Organisation Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) Allergi og intolerans (1.3.4) 27

31 Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) Lægemiddelordination (2.9.1) Lægemiddeldispensering (2.9.2) Lægemiddeladministration (2.9.3) Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) Hjertestopbehandling (2.13.1) Ledsaget patienttransport (2.18.1) Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale ift OUHs gældende retningslinje for standard vedr. Omsorg for patienter og personale efter utilsigtet hændelse (DDKM) ses på Info-net samarbejdet sker i henholdsvis undergruppen for genoptræning og i undergruppen for behandlingsredskaber og 28

32 hjælpemidler, som begge er nedsat af Samordningsforum Fyn (SOFF) Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH ingen erfaring Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 29

33 Infektionsmedicinsk Afdeling Q Afdeling: Q Udarbejdet af: Tinne Hornstrup Dato: februar 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) En patiensikkerhedsansvarlig overlæge, som sagsbehandler de indberettede utilsigtede hændelser i samarbejde med afdelingssygeplejersken.. Der gøres status hver måned i forbindelse med ledergruppemøde. Behov for handleplaner vendes her. Tages jævnligt op på fælles morgenkonference(tavlemøde)/middagskonference Feed-back til det indvolverede personale Er en del af introduktionsprogrammet for alle personalegrupper Alle personalegrupper er opmærksomme og opfordrer hinanden til at indberette. Der er fri diskussion om mulige måder at forbygge på. Opmærksomheden overfor UTH er skærpet, hvilket både kan høres i diskusioner i afdelingen og ses i rapporteringen Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Arbejde for et bedre og mere sikkert medicinmodul. Bedre pladsforhold, således flyttes daghospitalet væk fra sengeafdelingen. Fokus på processer ved overflytning, ved udskrivelse: Temadag planlagt. Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? 1. Patientsikkerhedsrundering gennemført 13.december 2011 med fokus på håndtering af lægemidler, nprøvetagning og rettidig reaktion på prøvesvar. Resultatet efterfølgende diskuteret i forskellige fora i afdelingen. 30

34 2. Kerneårsagsanalyse i afdelingen i forbindelse med respirationsstop og defekt udstyr. Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? 1. Planlagt og udført sammen med kvalitetsafdelingen som rundering i afdelingen og interview med relevant personale og patient. 2. Relevant personale mødtes med afdelingensledelsen og der blev lavet en handlingsplan, som senere har ført til bedre og sikrere udstyr. Kerneårsagsanalyse af meningit forløb sammen med AMA, skadestuen, afdeling N og lægeambulancen med hjælp til koordination fra Risk Manager, kvalitetsafd. Blodprøvetagning er diskuteret med KBF.KIA og KMA, idet der har været problemer med kontrolblodprøver for HIV og hepatitis patienter. Rengøring efter isolerede patienter afhandlet med center for rengøring og Patientservice service Indkøbsafdelingen om defekt oplivningsudstyr Forsendelse af materiale fra bronkoskopi med afdeling T Blodprøver: fast kabine i KBF, som vi kan visitere til. Er netop startet. Ugentlige undervisningsseancer hvor kvalitet og patientsikkerhed tages op i såvel plejegruppen som for læger antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? 51 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 42 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? 8 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? 1 antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? 63 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen 10 31

35 skade? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? 35 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? 20 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 2 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? 0 Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) / Indsats ja 1 Større rapporterings frekvens generelt. Samme alvorlighedsgrad. Rekvisition af prøver og rettidig svar på disse og på observationer. Optimering af beredskab ved hjertestop UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 12 Mindre antal UTH i forbindelse overgange for patienterne ønskes Kliniske processer 8 Der er allerede sat fokus på patientens behandlingsplan i forbindelse med omlægning af arbejdsgange, herunder stuegang 32

36 Kommunikation og dokumentation 4 Vil indgå som en del af de øvrige prioriteringer Medicinering 30 Fortsat plads til forbedring på alle aspekter Blod og Blodkomponenter 1 Gasser og luft 0 Infektion Medicinsk udstyr 3 Er klart underrapporteret i afdelingen. Er ikke skarp afgrænset. Patientuheld 8 Vi vil fortsat bestræbe os på at minimere fald ved at optimere fokus på medicinering og optimere plejen Bygninger og infrastruktur 0 Individ Team - Organisation 0 Selvskade og selvmord 0 Anden utilsigtet hændelse 2 Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) 3 Allergi og intolerans (1.3.4) 0 33

37 Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) 3 Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) Lægemiddelordination (2.9.1) Lægemiddeldispensering (2.9.2) 8 generel patientsikkerhed 2 2 er altid højt prioriteret i afdelingen 16 Bedre medicinmodul i Cosmic afventes 13 generel Lægemiddeladministration (2.9.3) 13 fokusområde for afdelingen Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) 2 fokusområde i afdelingen Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) 1 Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) 0 0 Hjertestopbehandling (2.13.1) 2 Ledsaget patienttransport (2.18.1) 0 Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) 0 Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Åben dialog Åben dialog 34

38 Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Åben dialog Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 35

39 Høreklinikken Afdeling: Høreklinikken Udarbejdet af: Merlan Leth Jensen Dato: 15/ Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Ved den patientsikkerheds ansvarlige samt den ledende overlæge. Medarbejderne imellem. via de relevante instrukser. Det har vi ikke gjort, men det vil vi gøre fremover. Via Risk Manager, Ph.d. Helle Rexbye. Vi har planlagt et møde med Risk Manager, Ph.d Helle Rexbye. Da de impliserede i en (UTH) bliver nervøse, når de bliver gjort opmærksom på fejlen. Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) 36

40 Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Der er tilført en rubrik på kodesedlen, hvor der skal markeres, hvis der er en risiko ved aftrykstagning. Det bliver også tiføjet under Cave, i Cosmic og Auditbase. Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 2 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? 2 2 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) / Indsats Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser 37

41 (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? Risikoområdet: Øreproptknik har ikke haft UTH de sidste 2 år. Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer 2 Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og Blodkomponenter Gasser og luft Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ Team - Organisation Selvskade og selvmord 38

42 Anden utilsigtet hændelse Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) 2 Allergi og intolerans (1.3.4) Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) Lægemiddelordination (2.9.1) Lægemiddeldispensering (2.9.2) Lægemiddeladministration (2.9.3) Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) 39

43 Hjertestopbehandling (2.13.1) Ledsaget patienttransport (2.18.1) Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv) Andet 40

44 Nuklearmedicinsk Afdeling Afdeling: Nuklearmedicinsk afdeling Udarbejdet af: Jens Christian Gam og Allan Johansen Dato: 31. marts 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i afdelingen: Beskriv, hvorledes afdelingens patientsikkerhedsarbejde er organiseret (evt. patientsikkerhedsgruppe, mødefrekvens, ledelsesforankring m.v.) Beskriv, hvorledes afdelingen uddrager læring fra utilsigtede hændelser (UTH) og udbreder denne Beskriv, hvordan nyt personale introduceres til afdelingens patientsikkerhedsarbejde? Beskriv, hvorledes der internt i afdelingen diskuteres/ undervises i patientsikkerhed Beskriv afdelingens sikkerhedskultur (åbenhed vedr. utilsigtede hændelser, læring, forandringsvillighed m.v.) Afdelingens overordnede risikostyring Beskriv afdelingens overordnede strategi for pro - og reaktiv risikostyring Patientsikkerhedsarbejdet er organiseret således at ledende overlæge er sagsbehandler. Nøglepersonen for patientsikkerhed rapporterer utilsigtet hændelser til DPSD, samt arbejder sammen med sagsbehandleren om reaktivt at forhindre fremtidige hændelser. Patientsikkerhedsgruppen mødes ved behov og altid ved i forbindelse med en UTH. Mundtlig formidling til de involverede og information til medarbejderne på afdelingensmøder. Skriftligt opfølgning til patienter som har været udsat for den UTH. Nyt personale vil høre om patientsikkerhedsarbejdet ved afdelingsmøder, og patientsikkerhedsundervisning som foregår mindst en gang årligt. Desuden er patientsikkerhedsarbejdet en del af oplæringen på afdelingen. I første kvartal undervises i UTH, og sidste års UTH gennegåes. Desuden vil der på morgenkonferencer, blive gennemgået enkelte cases igennem året. Der er åbenhed omkring de fejl der bliver begået. Personalet opfordres til at snakke med hinanden, såfremt de har været involveret i en UTH. I første kvartal undervises på afdelingsniveau i UTH, og sidste års UTH gennemgås. Afdelingen arbejder under en række regler og bekendtgørelser, som følge af brugen af CT scannere og radioaktive lægemidler. Dette sætter naturligt sikkerheden i højsædet. Monitorere patientsikkerheden, og reagere på de UHT der opstår. Herudover vil der være fokusområder, hvor der proaktivt arbejdes med at bedre patientsikkerheden. Proaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.6): 41

45 Hvilke kliniske processer, med særlig risiko for patienterne, har afdelingen i 2011 arbejdet proaktivt med og på hvilken baggrund (beskriv)? Hvorledes er disse processer kortlagt (anfør evt. metode) Hvilke risici er diskuteret med andre afdelinger? Hvilke nye tiltag til at reducere risici i afdelingen fungerer særligt godt (beskriv)? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 1): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 1 i perioden 1. januar 2011 til 31. maj 2011? Der er fokus på graviditet, da dette ofte vil være en kontraindikation for at blive undersøgt med radioaktive sporstoffer. Der er også arbejdet allergi og intolerans, hvor der noteres i journalen om pt. har medicinsk allergi. Det er angivet i alle injektionsinstrukser, at kvinder i alderen år, skal udspørges om de er eller potentielt kan være gravide. Der udføres journal audit for at kortlægge graden hvorpå der udspørges om graviditet og medicin allergi. Afdelinger kan blive kontaktet i forbindelse med isolationspatienter og deres status. Herudover vil andre afdelinger blive kontaktet for at sikre optimale forhold den nuklearmedicinske billeddiagnostik. - 3 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 1? 3 Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 2? Hvor mange UTH har fået faktuel risikoscore 3? antagne UTH i det forløbne år (DDKM 1.2.8) (dataudtræk fra DDKM 2): Hvor mange UTH har afdelingen antaget til sagsbehandling i DPSD 2 i perioden 1. juni 2011 til 31. december 2011? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Ingen skade? 3 2 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Mild? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Moderat? Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Alvorlig? 1 42

46 Hvor mange UTH har alvorlighedsgrad Dødelig? Reaktiv risikostyring i det forløbne år (DDKM 1.2.8) Har afdelingen selv foretaget kerneårsagsanalyser (eller tilsvarende analyser)? Hvis ja - hvor mange? Er der fundet risikoområder med stigende eller faldende tendens i 2011 (beskriv)? Andre identificerede risikoområder, som afdelingen har arbejdet reaktivt med i 2011 (beskriv) / Indsats ja, der foretages analyse og undersøgelse af alle indrapportet UTH. Dermed kan der reageres, således fremtidige UTH kan undgås. nej - UTH fordelt på WHO-klassifikationer (dataudtræk fra DPSD 2 i perioden 1. juni december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser inden for dette område? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Administrative processer Kliniske processer 1 Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og Blodkomponenter Gasser og luft Infektion Medicinsk udstyr 1 43

47 Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ Team - Organisation Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse 1 Sagsbehandlede DDKM-emner i det forløbne år (dataudtræk fra såvel DPSD 1 og DPSD 2, dækkende perioden 1. januar 31. december 2011): hændelser Ses mønstre og tendenser i UTH? Hvis ja, beskriv disse Vil afdelingen prioritere dette område i 2012 (jf. DDKM 1.2.4)? Ja Nej Baggrund for eventuel prioritering Patientidentifikation (1.2.7) Allergi og intolerans (1.3.4) Involvering af medicinsk apparatur (1.7.3) 1 Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2.8.2) Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse (2.8.3) Reaktion på prøvesvar (2.8.6) 1 Lægemiddelordination (2.9.1) Lægemiddeldispensering (2.9.2) Lægemiddeladministration (2.9.3) 1 44

48 Erkendelse af kritisk forværring (2.10.1) Sedation uden anæstesipersonale (2.10.2) Forvekslingsindgreb (2.11.3) Instrumenter mv. efterladt i patienter (2.11.4) Hjertestopbehandling (2.13.1) Ledsaget patienttransport (2.18.1) Selvmord og selvmordsforsøg (2.7.4) Samarbejde på tværs Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med patienter og pårørende ved UTH Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med kommuner ved UTH i sektorovergange Beskriv, hvordan afdelingen samarbejder med andre eksterne parter vedr. UTH Ved en UHT vil patienten og evt. pårørende blive informeret om hændelsen og hvad det vil betyde for patienten og dennes undersøgelse. Såfremt de udtrykker ønske om det, vil det være muligt at tale med en læge. Sådanne overgange findes ikke i afdelingen. Eksternt indrapporteret UHT, bliver sagsbehandlet med samme omhu som egne UHT. Såfremt der er brug for eksterne parters hjælp vil denne blive eftersøgt. Forslag: Forslag til formidlingsstrategi på OUH på tværs af matrikler og kliniske enheder (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed på sygehuset (beskriv) Forslag til nye indsatsområder om patientsikkerhed i regionen (beskriv)