Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata

Transkript

1 Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata Bachelorprojekt i fysioterapi Navne: Mette Bielefeldt Larsen (141084) Gitte Toustrup Hansen (141383) Carina Guldbrand Jensen (141367) Jakob Nyborg Sørensen (120415) Hold: FH80 Afleveringsdato: 9/ VIA University College Holstebro Vejledere: Karen Frederiksen Camilla Lundquist Anslag: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Indhold 1. Abstract - Dansk Abstract - English Problembaggrund Problemformulering Begrebsafklaringer Scapula alata Bracebandagering Skulderfunktion (stipulativ definition) Scapulas bevægeretninger Projektets design og videnskabsteoretiske grundlag Teori N. Thoracicus longus og nervebeskadigelse M. serratus anterior Scapulas optimale hvilestilling Den scapulohumerale rytme Scapulas hvilestilling og den scapulohumerale rytme ved scapula alata Kendall og Janda Muskellængde Metode Testmetode Måling af her-og-nu effekt Måling af effekt over tid Constant Shoulder Score Forberedelse til test Litteratursøgning Resultater

3 9.1 Demografiske data Her-og-nu målinger Målinger over tid Diskussion Her-og-nu effekt Bracens effekt over tid Perioden uden brace Perioden med brace Den objektive del af Constant Shoulder Score vs. den subjektive del Anvendelse af bracen Metodekritik Overvejelser i forhold til brug af Constant Shoulder Score Øvrige overvejelser i forhold til metoden Sammenligning med andres resultater Konklusion Perspektivering Litteratur Bilag I Antal scapula alata patienter på landsplan Bilag II Kiblers manøvre Bilag III Patientinformation - Generelle oplysninger Bilag IV Tidsregistrering - brug af brace Bilag V Constant Shoulder Score Bilag VI CAT skabelon Bilag VII Ansvarsfordeling

4 1. Abstract - Dansk Titel: Effekt af bracebandagering hos patienter med scapula alata. Forfattere: Mette Bielefeldt Larsen, Gitte Toustrup Hansen, Carina Guldbrand Jensen og Jakob Nyborg Sørensen. Vejledere: Karen Frederiksen og Camilla Lundquist. Baggrund: Scapula alata er en tilstand med nedsat/ophævet funktion af n. thoracicus longus, og er en længerevarende og invaliderende lidelse. Lidelsen er karakteriseret ved en fejlstilling af scapula, som medfører nedsat skulderfunktion. På Regionshospitalet Viborg har man udviklet en brace, der har til formål at holde scapula i sin rette stilling under hvile samt bevægelse. Selvom bracebandageringen er blevet brugt i flere år, er effekten ikke tilstrækkeligt undersøgt. Formål: Projektet undersøger, hvilken effekt bracebandagering har på skulderfunktionen hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus. Metode: Til effektmåling benyttes Constant Shoulder Score. Der er inkluderet 12 patienter til en her-og-nu måling, som testes både med og uden brace. 8 af disse patienter fortsætter til målinger over tid, som kun udføres uden brace. Målingerne over tid foretages ved projektets start, efter to uger, hvor patienterne ikke har anvendt bracen, samt efter to uger, hvor patienterne har anvendt bracen under aktivitet. Resultater: I forhold til her-og-nu effekten var patienternes skulderfunktion imod forventning en anelse bedre uden brace kontra med brace. Som forventet viste resultaterne for målingerne over tid, at patienternes skulderfunktion blev forværret i perioden uden brace og forbedret i perioden med brace. Fælles for resultaterne for bracens her-og-nu effekt og effekten over tid er dog, at udsvingene er meget små. Diskussion: Projektet har en række kritikpunkter i forhold til valg af metode. Det er muligt, man vil se et tydeligere resultat, hvis tidsperioden forlænges, 3

5 samt hvis patienterne inkluderes løbende, så de følges fra behandlingens start. Derudover kunne det være relevant at udvikle et mere sensitivt måleredskab til vurdering af bracens effekt. Konklusion: På baggrund af vores resultater er det ikke muligt at konkludere på bracens effekt. Det er dog relevant at udføre flere studier på området. Emneord: Scapula alata, m. serratus anterior, n. thoracicus longus, Constant Shoulder Score, bracebandagering, brace. 4

6 2. Abstract - English Title: The effect of brace treatment of patients with scapula alata. Authors: Mette Bielefeldt Larsen, Gitte Toustrup Hansen, Carina Guldbrand Jensen og Jakob Nyborg Sørensen. Supervisers: Karen Frederiksen and Camilla Lundquist. Background: Scapula alata is characterised by reduced/eliminated function of the long thoracic nerve, and is an invalidating and prolonged disorder. Scapula alata is characterised by malalignment of the scapula and reduces shoulder function. The hospital in Viborg has developed an orthotic device, which has the purpose of keeping scapula in its right position during rest and motion. The brace treatment has been used for several years but the effect has not been tested adequately. Purpose: To examine the effect of brace treatment on shoulder function in patients with scapula alata caused by reduced or eliminated function of the long thoracic nerve. Method: Constant Shoulder Score is used to measure outcome. 12 patients were included for an immediate measurement both with and without brace. 8 of the patients were tested over a period of time: when the project began, after 2 weeks where the patients did not use the brace, and after 2 weeks where the patients used the brace during activity. These tests were performed without brace. Results: Unexpectedly the results of the immediate measurement showed that the patients shoulder function was marginally better without the brace. As expected the results over time showed that the patients shoulder function was aggravated in the period without brace and improved in the period with brace. The deviations in all results are very small. Discussion: The project has numerous weaknesses as to choice of method. A clearer result might be obtained if patients were included continuously from the beginning of the treatment and if the time period was extended. It would be 5

7 beneficial to develop a more sensitive measurement tool for estimating the effectiveness of the brace. Conclusion: Based on our results it is not possible to conclude whether the brace has an effect. However we find it relevant to perform further studies on the subject. Keywords: Scapula alata, m. serratus anterior, long thoracic nerve, Constant Shoulder Score, brace, orthotic device. 6

8 3. Problembaggrund Scapula alata er defineret som en tilstand med nedsat eller ophævet funktion af n. thoracicus longus, hvilket medfører paralyse eller parese af m. serratus anterior (Blenstrup et al. 1999). Scapula alata kan også skyldes hel eller delvis nedsat funktion af n. accessorius eller n. dorsalis scapula, som innerverer henholdsvis m. trapezius og mm. rhomboideii. Dog tyder det på, at incidensen er størst, hvad angår paralyse eller parese af m. serratus anterior (Martin & Fish 2008). Desuden er det hovedsageligt patienter med påvirkning af m. serratus anterior, der behandles på Regionshospitalet Viborg. Derfor finder vi det mest relevant at beskæftige os med den type scapula alata, hvor m. serratus anterior er afficeret. Denne muskels primære opgave er at holde scapula ind til thorax og at bidrage til upward rotation af scapula under fleksion og abduktion af humerus (Bojsen- Møller 2009, side ). Ved scapula alata formår m. serratus anterior ikke at udføre disse opgaver, hvilket rent klinisk viser sig ved, at scapula står downward roteret samt protraheret i hvile. Under fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax (Blenstrup et al. 1999; Martin & Fish 2008). På grund af den nedsatte funktion af m. serratus anterior og scapulas ændrede hvilestilling påvirkes den scapulohumerale rytme, og bevægeligheden ses derfor ofte markant nedsat (Blenstrup et al. 1999). Desuden oplever patienterne nedsat styrke i den berørte skulder samt en ringere dagligdagsfunktion. Nogle patienter er også plagede af smerter i skulderen (Klebe et al. 2003). Dette kan blandt andet skyldes impingement på grund af scapulas uhensigtsmæssige stilling, som skaber mindre plads mellem humerus og acromion. Mange forskellige ætiologiske faktorer spiller ind i forhold til debuten af scapula alata, og der dukker hele tiden nye op, men fælles for dem alle er, at der er sket en form for påvirkning af n. thoracicus longus. Denne påvirkning kan blandt andet skyldes traume, muskeloverbelastning, iatrogene årsager, infektionssygdomme og idiopatiske årsager (Klebe et al. 2003; Vastamäki & Kauppila 1993; Martin & Fish 2008). 7

9 På landsplan er det ikke opgjort, hvor mange patienter, der rammes af scapula alata (Klebe et al. 2003). Fysioterapeuterne på Regionshospitalet Viborg anslår dog, at de behandler ca. 40 patienter årligt. Ved rundringning til de øvrige fire behandlingssteder i Danmark anslås det, at der årligt behandles ca scapula alata patienter i Danmark (bilag I, side 57). Det formodes dog, at langt flere har behov for behandling, da ikke alle tilfælde diagnosticeres på grund af manglende kendskab til tilstanden (Klebe 2003). Scapula alata har som regel en vis spontan remission inden for de første par år. Derfor har den tidligere holdning til behandling af scapula alata været at afvente spontan remission og eventuelt supplere med analgetika og fysioterapi. I nogle tilfælde vælger man også operation som en behandlingsmulighed (Klebe et al. 2003). På Regionshospitalet Viborg anvender man dog bracebandagering. Bracen blev udviklet på stedet i starten af 1990 erne, da fysioterapeuterne opdagede, at Kiblers manøvre (bilag II, side 58) øgede bevægeligheden i skulderen hos patienter med scapula alata. Samtidig gav patienterne udtryk for, at den manuelle stabilisering af scapula var en lettelse. På den baggrund opstod tanken om at udvikle en brace, der kunne erstatte fysioterapeuternes hænder. Bracens formål er at stabilisere og holde scapula ind til thorax for at genoprette dets normale hvilestilling og dermed sikre, at alle muskler omkring scapula står i en optimal længde. Formålet med at stabilisere scapula er at bedre vilkårene for bevægelighed i skulderen samt for udvikling af kraft (Aalkjær & Rejsenhus). Bracebandageringen anvendes i kombination med målrettet og individuel tilpasset fysioterapeutisk træning. Den fysioterapeutiske behandling består blandt andet af holdningskorrektion, udspænding samt stabilitets- og styrketræning af relevante muskler. Et gennemsnitligt behandlingsforløb varer ca. 1 år med behandlinger hos en fysioterapeut (Aalkjær & Rejsenhus). Fysioterapeuterne på Regionshospitalet Viborg har god erfaring med brug af bracen i form af tidlig remission af symptomer og hurtig tilbagevenden til arbejde (Klebe et al. 2003). Der er dog ingen evidens for brugen af brace. I teorien ved man derfor ikke, om det er bracen, der har en afgørende effekt. Det kunne også være manuel fysioterapi, træning eller spontan remission eller en 8

10 kombination der udgør de gode resultater. Det er derfor interessant at undersøge, om bracen har den effekt, erfaringen tyder på. Set fra en samfundsøkonomisk synsvinkel kan scapula alata være en bekostelig affære. Det kan være en langvarig og invaliderende lidelse (Ibid.), og nogle patienter er derfor ikke i stand til at passe deres arbejde, hvilket kan koste samfundet dyrt i form af sygedagpenge og eventuelle udgifter til førtidspension. Desuden kan lidelsen medføre udgifter til langvarig behandling hos blandt andre læger og fysioterapeuter. En udgift som må formodes reduceret, hvis bracen har en klinisk relevant effekt. Ydermere skal det tages i betragtning, at hvis bracen har en effekt, kan den være medvirkende til en øget livskvalitet for patienterne, hvilket ikke kan gøres op i penge. Viser det sig derimod, at bracen ikke har en effekt, bør de samfundsmæssige ressourcer anvendes anderledes. En brace koster trods alt samfundet ca kr. Derudover skal tillægges udgifterne til fysioterapi i genoptræningsperioden. Viser det sig, at bracen ikke er en afgørende del af behandlingen, bør patienterne fremover tilbydes en anden behandling end bracebandagering. På ovenstående baggrund er det relevant at undersøge, om bracen har en positiv effekt og dermed en samfundsøkonomisk berettigelse. Desuden kan yderligere viden på området være med til at kvalitetssikre behandlingen af patienter med scapula alata. Dette vil først og fremmest være til gavn for patienterne, da de herved sikres bedst mulig kvalitet i behandlingen. Ny viden på området vil derudover kunne give fysioterapien et mere solidt grundlag for den behandling, der ydes disse patienter og i sidste ende en øget faglig tilfredsstillelse for de terapeuter, som arbejder inden for dette felt. Bracen har til formål at normalisere scapulas og de omkringliggende musklers hvilestilling. Musklerne får derved, som nævnt, et bedre udgangspunkt for udvikling af muskelkraft. Samtidig fremmes den scapulohumerale rytme samt bevægeligheden i glenohumeralleddet. 9

11 På den baggrund har vi følgende hypotese: Bracebandagering har en positiv effekt på skulderens funktion hos patienter med scapula alata. Denne hypotese leder os til følgende problemformulering. 4. Problemformulering Hvilken effekt har bracebandagering på skulderens funktion hos patienter med scapula alata forårsaget af nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus? 5. Begrebsafklaringer 5.1 Scapula alata Dette projekt beskæftiger sig med spapula alata forårsaget af nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus, hvilket medfører parese eller paralyse af m. serratus anterior. Påvirkningen af n. thoracicus longus kan blandt andet skyldes traume, muskeloverbelastning, iatrogene årsager, infektionssygdomme og idiopatiske årsager (Klebe et al. 2003; Vastamäki & Kauppila 1993; Martin & Fish 2008). Ved scapula alata står scapula downward roteret og protraheret i hvile. Under fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax (Blenstrup et al. 1999; Martin & Fish 2008). Under bevægelse ses scapulas upward rotation desuden nedsat, hvilket kan hæmme den scapulohumerale rytme (Blenstrup et al. 1998). Figur 1 Kilde: Regionshospitalet Viborg. 10

12 5.2 Bracebandagering Den type brace, der anvendes i dette projekt, er udviklet på Regionshospitalet Viborg i et samarbejde mellem fysioterapeuter, læger og bandagister. Det er en skulderbandage, som er udformet hos en bandagist. Bracen består af en individuel støbt plastikform, som lukkes ved hjælp af velcrobånd. Plastikformen er forstærket af en metalstiver. På indersiden af plastikformen er placeret en pelotte, som skal forebygge downwardrotation af scapula. Bracen tillader bevægelighed af scapula. Den har til formål at genoprette scapulas normale hvilestilling og at fiksere margo medialis til thorax under bevægelse (Klebe et al. 2003). Figur 2 Kilde: Aalkjær & Rejsenhus. 5.3 Skulderfunktion (stipulativ definition) Skulderens funktion defineres ud fra en biomekanisk funktion og en selvoplevet dagligdagsfunktion. Skulderens biomekaniske funktion er en forudsætning for patientens selvoplevede dagligdagsfunktion af skulderen. Den biomekaniske funktion dækker over muskelstyrke, bevægelighed, nerveinnervation, som alle er forudsætninger for stabilitet af skulderen. Den selvoplevede dagligdagsfunktion er patientens subjektive oplevelse af en given aktivitet, der involverer bevægelse af skulderen (Læssøe 2011). 5.4 Scapulas bevægeretninger Scapulas bevægeretninger defineres med udgangspunkt i cavitas glenoidalis. Bevægelserne sker ikke i deres rene form, men der vil altid ske en kombination af flere bevægelser. Eksempelvis vil der på grund af thorax facon ske en vis grad af rotation af scapula under ab- eller adduktion. 11

13 Upward rotation: Downward rotation: Abduktion: Adduktion: Elevation: Depression: Anteriort tilt: Scapula bevæges omkring en sagittal akse, således at cavitas glenoidalis bevæges cranialt, og angulus inferior bevæges lateralt. Scapula bevæges omkring en sagittal akse, således at cavitas glenoidalis bevæges kaudalt, og angulus inferior bevæges medialt. Scapula bevæges i transversal retning væk fra columna. Scapula bevæges i transversal retning tættere på columna. Scapula bevæges kranialt. Scapula bevæges kaudalt. Scapula bevæges omkring en frontal akse, således at processus coracoideus bevæges anteriort og kaudalt, mens angulus inferior bevæges posteriort og kranialt. (Kendall 2005, side 303). Figur 3 Kilde: Kendall 2005, side

14 6. Projektets design og videnskabsteoretiske grundlag Dette projekt designes som et prospektivt casestudie med intervention. Det har et overvejende naturvidenskabeligt grundlag, men i bearbejdningen af vores data inddrages også en hermeneutisk tilgang, der har sit grundlag i humanvidenskaben. Traditionelt kan videnskaben deles op i tre hovedområder: Natur-, human- og samfundsvidenskab. Sundhedsvidenskaben har elementer fra alle tre områder. Man kan have en natur-, human- eller samfundsvidenskabelig tilgang til patienter og til det sundhedsfaglige felt i det hele taget, men det er svært at adskille de tre perspektiver fuldstændigt (Birkler 2005, side 44-49). Som tidligere nævnt tager vi udgangspunkt i det naturvidenskabelige felt, som er karakteriseret ved, at naturens fænomener kan måles og undersøges empirisk (Birkler 2005, side 33-49). Dette studie bygger hovedsageligt på egen empiri, men andres empiri inddrages så vidt muligt undervejs. Der anvendes en positivistisk tilgang i projektet. Traditionelt har moderne medicin været baseret på positivismen, hvor man stræber efter at afdække lovmæssigheder i naturen. Idealet inden for den positivistiske retning er en objektiv videnskab, hvor alt kan tælles, måles og vejes (Thornquist 2006, side 17-19). Denne tilgang er også kendetegnende for dette projekt, hvor der anvendes en kvantitativ metodetilgang. Positivismen er dog blevet kritiseret for, at det ikke er muligt at være fuldstændig objektiv (Thornquist 2006, side 71-75), og vi er således også bevidste om, at fuldstændig objektivitet ikke vil være muligt i dette projekt. Her spiller hermeneutikken ind, idet vi inddrager en hermeneutisk tilgang i fortolkningen af projektets data (Birkler 2005, side 95). Allerede i formuleringen af projektets hypotese er det umuligt at være fuldstændig objektiv. Vores baggrundsviden og for-forståelse vil få betydning for projektets fokus og dermed for projektets metode (Birkler 2005, side 101). Som forsker vil man altid gå ind i et projekt med en vis for-forståelse, og i forskningsøjemed er det dermed svært at være fuldstændig objektiv. Man kan ikke undgå at være præget af både sin faglighed og sine erfaringer men også 13

15 af den situation og samtid, man lever i (Frederiksen & Beedholm 2011). I dette projekt kan vi ikke undgå at være prægede af vores viden fra fysioterapeutstudiet samt af den viden, vi i vores søgeproces finder omkring scapula alata og bracebandagering. Ligeledes vil der i dette projekt være risiko for, at vi kan være prægede af den positive holdning, som terapeuterne på Regionshospitalet Viborg har til bracens effekt. Vi vil dog så vidt muligt tilstræbe, at projektet bliver så objektivt som muligt. 7. Teori 7.1 N. Thoracicus longus og nervebeskadigelse Årsagen til scapula alata hos de patienter, der indgår i dette projekt, er nedsat eller midlertidig ophævet funktion af n. thoracicus longus, og derfor er det vigtigt at have en viden om nervens forløb og funktion. N. thoracicus longus innerverer kun m. serratus anterior. Nerven er ren motorisk, og stresspåvirkning registreres derfor ikke, før de sekundære symptomer optræder (Kendall 2005, side 476). Udsættes nerven for eksempel for gentagne stræk eller kompression, får patienten derfor ingen advarsler i form af smerte. Først når nervebeskadigelsen er sket, kan det registreres i form af manglende innervation af m. serratus anterior og dermed vingning af scapula. Nerven udspringer fra C5-C7, hvorefter den perforerer m. scalenius medius. Herefter løber den profund for clavicula lige over costa 2 og videre over m. pectoralis minor. Her er nerven beskyttet anteriort af m. pectoralis major og posteriort af m. subscapularis. Mellem costa 4 og 5 bryder den frem i aksillen og løber i sit kaudale forløb meget superficielt, hvilket gør den meget sårbar overfor direkte traume (Blenstrup et al. 1999). 14

16 Figur 4 Kilde: Aalkjær & Rejsenhus. Beskadiges de perifere nervecellers udløbere, er det muligt, at disse kan regenerere. Regeneration af en nervebeskadigelse er dog en meget langsom proces. Nerver regenererer ca. 1 mm pr. døgn, så det kan tage måneder eller år, før en beskadiget nerve igen fungerer (Schibye & Klausen 2010, side 44). Dette gælder kun, hvis nervens omkringliggende støttevæv forbliver intakt. Men ved fuldstændig overrivning af både nerve og støttevæv, kan nervens funktion kun genvindes via operation (sundhed.dk 2010). 7.2 M. serratus anterior Ved scapula alata påvirkes m. serratus anterior på grund af den nedsatte eller ophævede funktion af n. thoracicus longus. Musklen udspringer fra costa 1-9 og hæfter på scapulas margo medialis, angulus inferior og angulus superior. Dens primære opgaver er at holde scapula ind til thorax i samarbejde med mm. rhomboideii samt at bidrage til scapulas upward rotation under fleksion og abduktion af humerus. Dette sker i samarbejde med m. trapezius superior og inferior (Bojsen-Møller 2009, side ). Mere specifikt kan m. serratus anterior opdeles i tre dele: De øverste fibre udspringer fra costa 1-2 og hæfter på scapulas angulus superior. Denne del fungerer som fikspunkt i forbindelse med scapulas rotation, når humerus eleveres (Martin & Fish 2008). De midterste fibre, som udspringer fra costa 3-5 og hæfter på scapulas margo 15

17 medialis, laver abduktion (Ibid.). De nederste fibre, som udspringer fra costa 6-9 og hæfter på scapulas angulus superior, laver en abduktion og depression af scapula. Derudover bidrager disse fibre til en upward rotation af scapula (Ibid.). 7.3 Scapulas optimale hvilestilling Hos patienter med scapula alata har scapula en asymmetrisk hvilestilling i forhold til det optimale. Scapulas hvilestilling er optimal, når margo medialis er parallel med columna. En smule upward rotation er acceptabelt, men downward rotation øger risikoen for impingement. scapula er placeret mellem T2 og T7. der er ca. 7,5 cm mellem margo medialis og columna. scapula er 30 grader anteriort roteret, og dermed ligger fladt mod thorax. (Sahrmann 2001, side ) Det skal pointeres, at ovenstående er det anatomisk korrekte, og at det er de færreste personer, der opfylder disse punkter fuldt ud. Det vil altid være individuelt fra person til person, hvorledes scapula er placeret, og disse individuelle forskelle behøver ikke at være til gene for den enkelte. Derfor sammenlignes altid med det kontralaterale scapula, når scapulas hvilestilling vurderes. 7.4 Den scapulohumerale rytme Ved optimal bevægelighed i skulderen skal scapula foretage en upward rotation under fleksion og abduktion af humerus. Normal bevægelighed i disse retninger er ca. 180 grader. Når vilkårene er optimale, bidrager scapulas upward rotation med ca. 60 grader, og glenohumeralleddet med ca. 120 grader (Sahrmann 2001, side ; Kaltenborn 2007, side 202). En bevægelighed på ca. 180 grader kræver dog, at scapula har et godt udgangspunkt. Er scapulas hvilestilling ikke optimal, vil det gå ud over scapulas upward rotation, og dermed give nedsat bevægelighed. Upward rotation foretages primært af m. serratus anterior, m. trapezius superior og inferior, og 16

18 disse muskler har ligeledes de bedste arbejdsforhold, når scapula har en god hvilestilling (Blenstrup 2003). 7.5 Scapulas hvilestilling og den scapulohumerale rytme ved scapula alata Ved scapula alata er n. thoracicus longus beskadiget, og m. serratus anterior fungerer derfor ikke optimalt. M. serratus anterior har normalt til opgave at holde scapula ind til thorax, men da innervationen til musklen er beskadiget, formår musklen ikke længere at holde scapula på plads. Derfor bliver scapulas hvilestilling asymmetrisk i forhold til det kontralaterale scapula (Blenstrup et al. 1998). Typisk er scapula downward roteret og protraheret (Martin & Fish 2008; Klebe et al. 2003). Ved fleksion og abduktion af humerus vinger margo medialis ud fra thorax i større eller mindre grad, hvilket medfører, at m. serratus anterior kommer på stræk (Blenstrup et al. 1998). M. serratus anterior er desuden vigtig i forhold til scapulas upward rotation under fleksion og abduktion. Da musklen ikke fungerer optimalt ved scapula alata, ses en nedsat eller eventuel helt ophørt upward rotation af scapula. Scapula alata påvirker derfor den scapulohumerale rytme, hvilket medfører en nedsat bevægelighed over skulderen (Blenstrup et al. 1998). 7.6 Kendall og Janda En optimal hvilestilling af scapula er afhængig af, at musklerne omkring scapula har den optimale længde. Muskelimbalance opstår, når en muskel er svag, og dens antagonist er stærk. Den stærke muskel har tendens til at forkorte sig, og den svage har tendens til forlængelse. Jævnfør Kendall skaber en forkortet muskel en fejlstilling, mens en forlænget muskel tillader en fejlstilling (Kendall 2005, side 17). Ved scapula alata er m. serratus anterior svag og forlænget, hvorfor den tillader en fejlstilling. M. serratus anterior og m. pectoralis minor er antagonister, da m. pectoralis minor trækker scapula i elevationsretning, og de nederste fibre af m. serratus anterior trækker scapula i depressionsretning. M. trapezius inferior er dog den mere direkte antagonist til pectoralis minor, da fiberretningen er den samme. Derfor bliver den ofte forlænget, idet pectoralis minor trækker scapula i en protraktion. Scapulas alignment er dermed ændret, idet m. serratus anterior 17

19 og m. trapezius inferior tillader en fejlstilling, og pectoralis minor skaber en fejlstilling. Janda beskriver ligesom Kendall, at nogle muskler typisk reagerer med forlængelse, mens andre muskler typisk reagerer med forkortelse. I forhold til skulderen taler Janda om Det krydsede skuldersyndrom, hvor følgende muskler typisk bliver forlængede: Rhomboidererne Trapezius inferior De dybe nakkefleksorer Serratus anterior Når musklerne bliver forlængede, bliver de hypotone og får en øget innervationstærskel. De aktiveres ikke hensigtsmæssigt, og der ses nedsat kraft i disse muskler. Derimod reagerer følgende muskler typisk med forkortelse: Levator scapula Trapezius superior Pectoralis minor/major Sternocleidomastoideus Disse muskler bliver hypertone og får en nedsat innervationstærskel. De rekrutteres dermed hurtigere, end det er hensigtsmæssigt, hvilket har en negativ effekt på muskelsamspillet (Carstensen & Kleinert 1987). Det krydsede skuldersyndrom stemmer til en vis grad overens med scapulas typiske hvilestilling hos en patient med scapula alata, hvor m. serratus anterior bliver forlænget i kraft af manglende eller nedsat innervation. Desuden ses m. trapezius inferior ofte forlænget på grund af scapulas protraktion og downward rotation. Som tidligere nævnt ses m. pectoralis minor forkortet, hvilket medfører et protraheret scapula. På grund af scapulas asymmetriske stilling kan de øvrige muskler omkring scapula selvfølgelig også være påvirkede i form af forkortelse eller forlængelse. Det drejer sig for eksempel om mm. rhomboideii, m. levator scapula og m. trapezius superior. Scapulas hvilestilling kan dog variere fra 18

20 patient til patient, og det kan derfor være forskelligt, hvorledes disse muskler er påvirkede. Janda har en hypotese om, at man først skal udspænde de hypertone, forkortede muskler, før man kan træne de hypotone, forlængede muskler (Carstensen & Kleinert 1987). Set i forhold til scapula alata og behandlingen på Regionshospitalet Viborg spænder terapeuterne af og til ud på for eksempel m. pectoralis minor. Hvis denne muskel fortsat får lov at stå forkortet, vil den fortsætte med at trække scapula i en protraktion. Træningen af de andre muskler omkring scapula vil dermed være mere eller mindre nytteløs, da m. pectoralis minor fortsat vil skabe en fejlstilling. 7.7 Muskellængde Hvis en muskel er forkortet eller forlænget, har den ikke optimale arbejdsforhold. Graden af overlapning mellem actin og myosin i sakomererne er nemlig bestemmende for muskelfibrenes evne til at kontrahere sig. Er en muskel forlænget, vil der kun være en smule overlap af actin og myosin, og tværbrodannelse er derfor kun mulig til en vis grad. Ved en muskellængde på 170% af ligevægtslængden er actin og myosin trukket så langt fra hinanden, at tværbrodannelse slet ikke er mulig, da der ikke er overlap i sarkomererne (Schibye & Klausen 2010, side ). Hvis en muskel derimod er forkortet, vil actinfilamenterne overlappe hinanden. Dermed er der nedsat mulighed for dannelse af tværbroer. Figur 5 Kilde: Schibye & Klausen 2010, side

21 En muskel har optimale arbejdsforhold, hvis den arbejder i en lidt forlænget tilstand. Der er størst mulighed for at udvikle kraft, når musklens længde er 110% af sin ligevægtslængde. Her har actin og myosin de bedste betingelser for at skabe en kontraktion (Ibid.). Ved scapula alata står m. serratus anterior forlænget (Blenstrup et al. 1998), hvilket kan forringe muligheden for kontraktion, og i forvejen er der ikke gode arbejdsforhold på grund af den nedsatte eller fraværende innervation (Blenstrup et al. 1999). Figur 6 Kilde: Schibye og Klausen, side Metode 8.1 Testmetode Projektet er et casestudie, som har til formål at undersøge, hvilken effekt bracebandagering har på skulderens funktion hos patienter med scapula alata. For at komme med et muligt svar på dette undersøges både, om bracen har en her-og-nu effekt og en effekt over længere tid. Til effektmålingen benyttes Constant Shoulder Score (CSS), som har både en objektiv del og en subjektiv del. Den objektive del relaterer sig til kropsniveau i forhold til ICF, og den subjektive del relaterer sig til aktivitet og deltagelse (Schiøler & Dahl 2009). Målgruppen for projektet er patienter med scapula alata, men undersøgelsesgruppen er begrænset til patienter med scapula alata, hvor n. thoracicus longus og dermed m. serratus anterior er afficeret. 20

22 Inklusionskriterierne er, at patienterne skal være diagnosticerede med scapula alata. De skal ligeledes være i stand til at bære bracen uden de store gener, da det er nødvendigt for at teste bracen. Hvis tilstanden skyldes et overrivningstraume af n. thoracicus longus, ekskluderes patienterne fra projektet, da det ofte er en permanent tilstand (Gjerris 2010). Lider patienterne af facioscapulohumeral muskeldystrofi (FSH), plexus brachialis-traume eller konkurrerende lidelser såsom frossen skulder, ekskluderes de ligeledes fra projektet. I sådanne tilfælde skal der tages højde for andre faktorer, da tilstanden vil være mere kompleks. For eksempel kan den frosne skulder sløre billedet ved bevægelighedstesten, da det her ikke er muligt at opnå yderligere bevægelighed med bracen på. Derudover er FSH en degenerativ lidelse, hvor patienten over en længere periode bliver dårligere til trods for brug af brace. Der er ikke fastsat nogen aldersgrænse for deltagerne, da scapula alata uanset alder vil give en uhensigtsmæssig hvilestilling af scapula og dermed et dårligt udgangspunkt for muskelarbejde Måling af her-og-nu effekt Her-og-nu effekten undersøges udelukkende på kropsniveau ved hjælp af den objektive del af CSS. Her måles styrke og bevægelighed både med og uden brace for at efterprøve, om der er en umiddelbar effekt af bracebandageringen. Vi udelader dermed den subjektive del af CSS i vurderingen af her-og-nu effekten. I den subjektive del spørges til en forudgående periode. Denne information er overflødig, da vi i denne måling udelukkende er interesserede i, om bracen har en øjeblikkelig effekt. Det formodes, at patienterne generelt vil have en forbedret styrke og bevægelighed med bracen, idet scapulas hvilestilling forbedres. Dette har en positiv effekt på den scapulohumerale rytme og dermed bevægeligheden. Desuden normaliseres muskellængden, hvilket giver et bedre udgangspunkt for udvikling af muskelkraft. 21

23 8.1.2 Måling af effekt over tid Effekten af bracebandagering over tid undersøges både på kropsniveau samt på aktivitets- og deltagelsesniveau ved hjælp af hele CSS. Hvad angår aktivitet og deltagelse undersøges patientens egen oplevelse af dagligdagsfunktioner, smerter samt søvnpåvirkning. Der laves en startmåling, en måling efter to uger, hvor patienterne ikke har anvendt brace samt en måling efter to uger (figur 7), hvor patienterne har anvendt brace efter anvisningerne (bilag III, side 59). For at vurdere effekten over tid sammenlignes målinger foretaget uden brace. Det er klinisk relevant, at målingerne foretages uden brace, idet patienterne gerne skulle genvinde en bedre skulderfunktion og på sigt kunne fungere i en dagligdag uden brug af brace. Efter første måling, som foretages i forbindelse med her-og-nu målingen, seponeres bracen i to uger, hvorefter der måles på de samme parametre igen - dog kun uden brace. Bracen opbevares på Regionshospitalet Viborg for at optimere compliance. Når patienterne testes efter denne periode, formodes det, at der generelt vil ses en forringelse af deres skulderfunktion, fordi de ikke har haft bracen til at holde scapula på plads i en optimal hvilestilling. Dermed har musklerne haft et ringe udgangspunkt for kontraktion, hvilket antages at forringe muskelstyrken på sigt. Derudover formodes det, at den ændrede hvilestilling kan påvirke bevægeligheden, da scapulas upward rotation kan være nedsat. Desuden er der risiko for impingement. Samtidig formodes det, at patienterne vil opleve en ringere skulderfunktion i deres dagligdag på grund af den manglende stabilisering af scapula. Det er dog usikkert, om en periode på to uger vil være nok til at se en målbar nedsat styrke og/eller bevægelighed. Grundet manglende teori på området er det svært at konkludere, hvor lang tid der går, før muskler påvirkes af at være i forkortet eller forlænget tilstand. Af hensyn til patienterne ønskes det på denne baggrund ikke at udsætte dem for forringelse over længere tid. Desuden har terapeuterne på Regionshospitalet Viborg gjort sig erfaringer om, at patienternes skulderfunktion forringes under korte ferieperioder, hvor bracen ikke anvendes. Efter de to uger uden brace får patienterne bracen tilbage, og skal i de efterfølgende to uger anvende den, når de er på job, udfører fritidsaktiviteter 22

24 samt dagligdagsaktiviteter i hjemmet (bilag III, side 59). Patienterne skal i denne periode registrere, hvor mange timer bracen anvendes dagligt (bilag IV, side 62). Herefter gentages testproceduren for sidste gang uden brace. Når patienterne testes efter denne periode, formodes det, at der generelt vil ses en forbedring af deres skulderfunktion, fordi de har haft bracen til at stabilisere scapula. Forholdene for muskelkontraktion og udgangspunktet for bevægelse har dermed været forbedrede. På den baggrund formodes det, at skulderfunktionen vil bedres. Det kan dog ikke udelukkes, at en eventuel forbedring i skulderfunktion, helt eller delvist kan skyldes en placeboeffekt af bracebandageringen. Placeboeffekten kan for eksempel fremkomme ved de informationer, patienterne får, som dermed kan påvirke deres tro på effekten af bracebandageringen. I forhold til projektets tidsperiode bør det nævnes, at der mangler teori om, hvordan og hvor hurtigt muskler påvirkes, når de bringes tilbage til en optimal hvilestilling efter en periode i forlænget eller forkortet tilstand. Derfor er det ligeledes usikkert, om en periode på to uger vil være tilstrækkelig til at opnå en målbar effekt på muskelstyrken. To uger er en relativ kort periode i forhold til at øge muskelstyrken, og der vil formentlig ikke ses en øget styrke i form af hypertrofi. Men det formodes, at den neurale adaptation vil påvirkes i positiv retning inden for to uger, idet den neurale adaptation finder sted allerede efter en kort periode med styrketræning (Folland & Williams 2007). Derudover har man set øget muskelstyrke hos patienter med scapula alata efter at have båret brace i minimum to uger i et casestudie af Marin (Marin 1998). Det vurderes desuden, at to uger med bracen vil være tilstrækkeligt til, at patienterne vil opleve en bedring i deres daglige aktiviteter, da scapula er tilbage i sin rette hvilestilling. 23

25 Figur 7 Tidsplan for projektet Under hele forløbet udfører patienterne så vidt muligt deres eget individuelle træningsprogram. Nogle må dog udelukke enkelte øvelser i den periode, hvor de ikke har bracen, da de ikke vil være i stand til at udføre disse øvelser korrekt uden brace. 8.2 Constant Shoulder Score CSS (bilag V, side 64) er en testmetode, som bruges til at vurdere skulderens funktion hos patienter med forskellige skulderlidelser. Jo bedre skulderfunktion patienten har, jo flere point scores der i testen. Man kan maksimalt score 100 point. Testen består af både en subjektiv og en objektiv del. I den subjektive del skal patienten svare på, hvor meget smerte vedkommende har i skulderen, om skulderen generer nattesøvnen, om skulderen forhindrer vedkommende i at udføre hele eller dele af sine arbejds- samt fritidsaktiviteter, og i hvilken højde vedkommende kan bruge hånden uden ubehag. Smerten samt graden af begrænsning i daglige arbejds- og fritidsaktiviteter måles ved hjælp af en ratio-intervalskala, hvor patienten markerer sit svar ved at sætte et kryds på en linie. I den subjektive del kan patienten maksimalt score 35 point. I testens objektive del måles ledbevægelighed i skulderen. Der måles på fleksion, abduktion samt indad- og udadrotation. Fleksion og abduktion måles 24

26 ved hjælp af et goniometer, mens indad- og udadrotation måles ved at se på, hvorledes patienten er i stand til at udføre forskellige bevægelser. Den objektive del af CSS indeholder desuden en muskelstyrkemåling, hvor man ved hjælp af en kraftmåler måler den isometriske muskelstyrke i 90 graders abduktion i scapulas plan. I den objektive del af CSS kan patienten maksimalt score 65 point (Ban et al. 2013). CSS anses for at være den mest anvendte skuldertest i Europa (Constant et al. 2008), og anbefales af The European Society for Surgery of Shoulder and Elbow samt The Journal of Shoulder and Elbow Surgery (Ban et al. 2013). Testen er nem og hurtig at udføre, og kan anvendes uden de store omkostninger. Dog kræves det, at man har en isometrisk kraftmåler til rådighed. CSS er i mange år blevet kritiseret for mangelfuld standardisering, hvilket har haft negativ effekt på reliabiliteten. Derfor er der i 2011 udarbejdet en standardiseret testprotokol, som er oversat til dansk, hvor validitet og reliabilitet dog endnu ikke er testet (Ban et al. 2013). Et studie fra 2012 viser da også, at standardisering af testen øger både inter- og intratesterreliabiliteten signifikant (Blonna et al. 2012). På trods af den manglende test af validitet og reliabilitet af CSS, er testen generelt accepteret og bør derfor stadig anvendes, indtil et mere validt og reliabelt alternativ er udviklet (Ban et al. 2013). 8.3 Forberedelse til test Inden påbegyndelse af test af patienterne på Regionshospitalet Viborg har vi delt os i to hold. Hvert hold består af en tester samt en administrator. Testeren instruerer patienten undervejs i testen, og foretager målinger af ledbevægelighed samt styrke. Administratoren noterer testresultaterne i CSS samt aflæser og nulstiller myometeret under styrketesten. Ved at vælge to testere, frem for at oplære hele gruppen som testere, opnås en større reliabilitet. Et optimalt scenarie ville være at have én tester, men af hensyn til fleksibiliteten, er det nødvendigt at have to hold, da nogle af patientaftalerne overlapper hinanden. For at bedre reliabiliteten tilstræbes det, at re-test af patienterne foretages af den samme tester. 25

27 Vi har anvendt Testmanual for Constant-Murley Score (Møller et al. 2012) for at ensarte vores testmetode. Til styrketesten er anvendt et myometer Mecmesin AFG (Advanced Force Gauge) 1000N. Ifølge Testmanual for Constant-Murley Score skal der anvendes et dynamometer, men vi har kun haft adgang til et myometer. Begge apparater måler dog isometrisk muskelstyrke (Mecmesin; Aagaard & Bojsen- Møller 2010), som skal bruges i testen. I testmanualen er armens akse beskrevet som et af pejlepunkterne i bevægelighedsmålingen. Her har vi vedtaget at sigte efter den laterale epicondyl på humerus, således at vi pejler efter samme punkt. Til måling af ledbevægeligheden er anvendt et goniometer, og ledmålingen er forsøgt synkroniseret via en test. Her er 5 personer blevet målt. Hver person er, i den samme stilling, blevet målt af begge testere, og resultatet er efterfølgende sammenlignet. Under disse målinger er det lykkes at opnå et interval på 1-4 graders forskel mellem de to testere, hvilket vi finder tilfredsstillende. Ligeledes er graden af den verbale opmuntring under styrketesten forsøgt ensartet, således at testerne ligger den samme pondus i opmuntringen af alle patienterne. Efterfølgende har vi ud fra testmanualen afprøvet hele CSS på gruppemedlemmerne og undervejs diskuteret detaljerne i testen. Herefter har hvert hold afprøvet testen på 7 medstuderende, således at udførelsen af testen så vidt muligt er blevet ensartet, og tester og administrator er blevet fortrolige med metoden og opgavefordelingen. Dermed har vi finjusteret udførelsen af CSS, og stræbt efter en acceptabel inter- og intratesterreliabilitet. Den objektive del af CSS skal ved her-og-nu målingen gennemføres to gange på hver patient indenfor ca. en halv time en test med brace og en test uden brace. Dette kan medføre bias. Under styrketesten skal patienten nemlig udføre maksimal kraftudfoldelse tre gange. Det medfører risiko for, at 2. styrketest kan blive påvirket i negativ retning på grund af muskeludtrætning. Testes patienterne først med bracen, vil de alt andet lige have større mulighed for kraftudvikling, da musklerne endnu ikke er udtrættede og det vil give en unfair favorisering af bracen. Derfor har vi valgt, at patienterne ved 1. måling trækker lod, om testen skal startes med eller uden brace. 26

28 8.4 Litteratursøgning I dette studie er der søgt litteratur om scapula alata og effekten af bracebandagering både for at indsamle baggrundsviden og om muligt sammenligne vores resultater med lignende studier. Derudover er der søgt litteratur omkring validitet og reliabilitet af CSS, som anvendes til effektmåling. Der er indledt med en bred søgning inden for begge områder med henblik på at finde baggrundsviden om emnet. Herefter er der lavet en systematisk søgning på baggrund af vores CAT-skabelon (bilag VI, side 66) for søgeprocessen (Rienecker & Jørgensen 2008). Der er udarbejdet en søgematrix til de enkelte databaser, da emneordene i databaserne er forskellige, men vi har så vidt muligt benyttet os af databasernes emneord (MeSH, Headings og Subject terms). Der er søgt i følgende databaser: Academic Search Premier, AMED, CINAHL Plus, Cochrane Library, PEDro og PubMed. Ud fra vores spørgsmål har vi haft et ønske om at finde litteratur, som ligger højt i evidenshierarkiet. Derfor udvalgte vi PEDro og Cochrane Library, da begge indeholder systematiske oversigter og RCT-studier. De resterende databaser dækker ligesom PEDro i større eller mindre grad det fysioterapeutiske felt og inkluderer et bredt udvalg af tidsskrifter (Hørmann 2011; Jamtvedt et al. 2003, kap. 3). Nedenstående tabel er et eksempel på en søgematrix udarbejdet til PubMed: Hvem/hvad Intervention Relevante studietyper Resultat Scapula alata [Title/Abstract] Shoulder pain [MeSH] Braces [MeSH] Practice guidelines Pain Orthotic devices Reviews Range of [MeSH] motion Scapula [MeSH] Physical therapy RCT Muscle modalities [MeSH] strength Winged scapula Kohorte studier Function [Title/Abstract] Scapula winging Case-kontrol rehabilitation (PubMed) 27

29 Nerve compression syndromes [MeSH] Quasieksperimentielle studier Long thoracic nerve [Title/Abstract] Thoracicus longus [Title/Abstract] Serratus anterior [Title/Abstract] Tabel 1 Søgematrix til PubMed I hver database er der søgt med OR mellem ordene i samme kolonne og AND mellem hvem/hvad-kolonnen og interventionskolonnen. I forbindelse med litteratursøgning omkring CSS, er det dog hvem/hvad-kolonnen og resultatkolonnen, der er kombineret med AND. Under søgningen er der kommet nye søgeord til på baggrund af fundne artikler og deres emneord. Disse nye søgeord er undervejs tilføjet i søgematrixerne. På baggrund af relevante fund har vi udarbejdet en kædesøgning (Hørmann 2011), hvor vi ved hjælp af referencerne i den fundne litteratur har søgt yderligere litteratur. Desuden har vi vurderet de relaterede artikler, som dukkede op under vores søgning. På baggrund af den systematiske søgning er der ikke fundet nogle artikler, som er fuldstændig sammenlignelige med metoden i vores projekt. Derfor er de fleste artikler anvendt som understøttelse til vores problembaggrund, teori og metode. Mange artikler er dog fravalgt på grund af en mangelfuld eller dårlig beskrevet metode. Vi har dog fundet studier af Marin (Marin 1998) og Klebe et al. (Klebe et al. 2003), som på enkelte punkter minder om vores metode. Vi har inkluderet en del dansk litteratur i projektet, som omhandler netop den brace, vi tester. Denne litteratur er skrevet af læger og fysioterapeuter fra Regionshospitalet Viborg. Det er de samme personer, som har været med til at udvikle den brace, vores studier omhandler. Vi er derfor opmærksomme på, at de kan have svært ved at være fuldstændig objektive i deres vurdering af 28

30 bracen. Blandt andet skriver de, at de har fundet gode resultater, men ikke hvad disse gode resultater består i, eller hvordan det er målt. Der mangler derfor yderligere undersøgelser af bracen til at underbygge deres formodning om effekten. Konklusionen på søgningen omkring effekt af bracebandagering hos scapula alata patienter er, at der er sparsom litteratur på området. Derudover befinder den fundne litteratur sig forholdsvist lavt i evidenshierarkiet. Vi har derfor været nødsaget til at benytte den tilgængelige litteratur med en lavere styrke. Der er fundet enkelte reviews, men her er metoden i udvælgelsen af materialet ikke beskrevet. Ellers er det primært casestudier og beskrivende tekster, der er fundet. Det skal dog nævnes, at med en anden søgematrix er der mulighed for, at resultatet af litteratursøgningen havde været anderledes. Vi har dog nogle styrker i vores søgeproces i og med, at vi både har foretaget en systematisk søgning samt en kædesøgning og derudover forholdt os til relaterede artikler. Desuden har vi udarbejdet flere søgematrixer og brugt databasernes emneord. Vi kunne dog have søgt i flere databaser såsom SweMed og EMBASE for at have fundet yderligere litteratur. Litteratursøgningen omkring CSS gav efter kritisk vurdering fire brugbare artikler. Disse artikler er udvalgt, fordi de beskriver reliabiliteten og validiteten af hele CSS samt omhandler standardisering af testen. Derudover er mange fravalgt på grund af dårlig metode. Desuden har vi anvendt obligatorisk litteratur fra uddannelsen i forhold til den teoretiske viden i projektet samt videnskabsteorien. 9. Resultater Vores resultater er indsamlet på baggrund af en lille population. De kan derfor ikke bære en statistisk analyse, hvorfor vi har valgt at tage udgangspunkt i gennemsnitlige værdier. 29

31 9.1 Demografiske data Køn Alder Afficeret side Varighed af scapula alata (mdr.) Periode med brace (mdr.) H H H V H H H H H V H H 9,5 8, , ,5 2 6, Årsag S T S T S S S U T S U T Tabel 2 Demografiske data Blå tekst: Patienter, der kun har deltaget i her-og-nu målinger. Sort tekst: Patienter, der har deltaget i alle målinger. Kvinde, Mand H: Højre, V: Venstre S: Spontant opstået, T: Traumatisk opstået, U: Ukendt årsag. 14 patienter blev på baggrund af inklusionskriterierne tilbudt at deltage i projektet, hvoraf to takkede nej af personlige årsager. Tilbage var 12 patienter, hvoraf 10 accepterede at deltage i alle tre målinger, mens to kun havde mulighed for at deltage i første måling på grund af stor geografisk afstand. Undervejs i projektet blev yderligere to ekskluderet fra at deltage i alle tre målinger, da der på grund af praktiske omstændigheder ville gå for lang tid imellem målingerne, til at deres data ville være sammenlignelige med resten af forsøgsgruppen. Disse to patienter indgår derfor i den gruppe, som kun har deltaget i en her-og-nu måling. Patientgruppen består af ni mænd og tre kvinder med en gennemsnitlig alder på 36,4 år (12-62 år). Størstedelen har en højresidig scapula alata (10 ud af 12). 30

32 Der er stor forskel på, hvor i forløbet patienterne befinder sig, men i gennemsnit har de lidt af scapula alata i 31,9 måneder (8,5-180 måneder) og båret bracen i gennemsnitligt 8,3 måneder (2-15 måneder). Halvdelen (6 patienter) af tilfældene er opstået spontant, mens fire er opstået på grund af et traume. I to tilfælde er det ikke muligt at konkludere, om deres scapula alata er opstået spontant eller traumatisk. I 2006 opgjorde Regionshospitalet Viborg oplysninger om 94 af deres scapula alata patienter for at se, om der var nogle tendenser hos disse patienter (Aalkjær & Rejsenhus). De demografiske data opsamlet på vores patientgruppe falder meget godt i tråd med denne opgørelse, som viste, at scapula alata opstår med overvægt hos mænd (ratio 2:1). Der indgår dog ni mænd og tre kvinder i vores projekt svarende til en ratio på 3:1. Derudover stemmer ratioen for sideaffektion tilnærmelsesvis overens med opgørelsen af Aalkjær & Rejsenhus (ratio 6:1), idet der i vores projekt er en overvægt af højresidige scapula alata frem for venstresidige med en ratio på 5: Her-og-nu målinger Ved her-og-nu målingen har vi kun fokus på den objektive del af CSS, da det er irrelevant at inddrage den subjektive del til denne måling. I den subjektive del handler flere af spørgsmålene om en forudgående periode, hvilket i denne sammenhæng er uvæsentligt, da her-og-nu målingen udelukkende fokuserer på bracens øjeblikkelige effekt. Målingerne med og uden brace sammenlignes for at se, om der er en forskel på bevægeligheden og styrken hos patienterne. Gennemsnitsscoren for målingerne med brace er 47,8 point (20-61 point) og målingerne uden brace er 48,3 point (30-63 point). Den samlede måling uden brace er altså 0,5 point højere end målingen med brace. Men ved at udelade patient 8, som ikke var i stand til at gennemføre styrkemålingen med brace, ville gennemsnitsscoren med brace blive 50,35 point (40 61 point), og uden brace 50 point (39-63 point). Gennemsnittet for målingerne med brace ville dermed være 0,35 point højere end målingerne uden brace. Der er i alt testet 12 patienter i forbindelse med her-og-nu målingen. Det viste sig, at fire af disse patienter scorede højere i CSS med brace kontra uden brace, 31