Kroniske lænderygsmerter

Transkript

1 Rygkirurgi 2014 Kroniske lænderygsmerter Berit Schiøttz-Christensen Forskningsleder, professor

2 Agenda: Omfang Smerter og smertetyper Smertemekanismer og smerteårsager Behandling af kroniske lænderygsmerter

3 Omfang af rygsmerter Tal fra DIKE! Forbigående eller kroniske forløb 35% eller Søgte læge 37% af disse eller Behandlet på sygehus 5,4% blev behandlet på sygehus eller Omsætning 6.2 MIA

4 Smertedefinition En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er knyttet til aktuel eller potentiel vævsskade, eller som beskrives med vævsskadens terminologi IASP

5 Smertekarakteristika Varighed Type eller karakteristika Lokalisation Intensitet

6 Varighed Akutte Subakutte Kroniske > 3 mdr - men hvad med recidiverende smerter?

7 Smertetype Inflammatoriske rygsmerter Morgenstivhed Vågner pga smerter Lindring ved aktivitet Lindring ved brug af NSAID Belastningsrelaterede rygsmerter Triaden igangsætningsbesvær, lindring, forværring

8 Smertekarakteristika Nociceptive smerter dunkende, murrende smerte Neuropatiske smerter brændende, prikkende stikkende, overfølsom eller ufølsom ved berøring Blandingssmerter

9 Lokalisation Lumbal radikulopati 1 Karpaltunnelsyndrom 2 Diabetesneuropati 3 1. Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13: Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Michelsen H, Posner A. Hand Clin 2002;18: Figur tegnet af Pfizer baseret på information i Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997;102:81 2, 90 2

10 Generel smerte Central sensitisation (CSP) beskrives ved smerter, der opstår efter neurophysiologisk dysfunction i det central nervesystem

11 Kroniske rygsmerter Degenerative forandringer +/- infektion Inflammatoriske forandringer

12 Columna

13

14 Ryg-besvær Alder

15 Modic changes

16 Antibioticabehandling til rygpatienter? Modicforandringer er associeret med LBP LBP vs GP: 46% vs 6% Ses på MR type 1-3 Blandt opererede prolapspatienter: Fund af Proprione acne og/eller Corynebakterie propinquum 53%

17

18 Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Type 1 Modic Changes after a disc herniation: a double blind randomised clinical controlled trial of efficacy Hanne Albert, Joan Sørensen, Berit Schiøttz-Christensen, Claus Manniche Eur Spine J (2013) 22: år MR-scanningsverificeret prolaps inden for 6-24 mdr LBP > 6 mdr Både opererede og ikke opererede Status ved MR, spørgeskema, klinisk undersøgelse Modic 1 patienter blev randomiceret til behandling i 3 mdr 1. Bioclavid 500 mg x3 (n=45) 2. Biocxlavid 1000 mg x3 (n=45) 3. Placebo henholdsvis 1 og 2 tbl. (36 i hver gruppe) Studiepopulationen blev undersøgt ved inklusion og 12 mdr Undervist omkring baggrund og aktivitet: 1. Ingen aktivitet i 3 mdr 2. Derefter mobilisering

19 Resultater Bioclavid Placebo Roland Morris 15/11,5/7,0 15/14/14 ** Ben-smerte 5,3/3,0/1,7 4,0/4,3/4,3 ** Rygsmerte 6,7/5,0/3,7 6,3/6,3/6,3 ** Antal timer med rygsmerter 448/180/64 448/200/448 ** Dosis respons sammenhæng

20 Inflammatoriske rygsmerter Rygsmerter lumbalt eller cervicalt af mere end 3 måneders varighed kombineret med følgende: Snigende debut før 40 år Lindring ved aktivitet Ingen lindring ved hvile Morgenstivhed > ½ times varighed Patienten vågner ofte i de tidligere morgentimer og må stå op og gå omkring, hvorved smerten igen aftager Markant lindring ved NSAID

21 Spondylartritter Udifferentieret Juvenil artritis Psoriatrisk artritis Mb Bechterew Reaktiv artritis Anterior uveitis IBD associeret

22 ICD10-koder M45.9: Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew) M46*: Andre inflammatoriske spondylopatier M46.1: Sacroiliitis ikke klassificeret andetsteds M46.8*: Anden form for inflammatorisk spondylopati M M02.9: SpA ved reaktiv artritis M M07.2: Psoriatisk spondylitis M M07.3: SpA ved psoriatisk artritis, andre former M M07.4/M07.5: SpA ved artritis enteropathica ved Crohn s sygdom/colitis ulcerosa M46.9*: Inflammatorisk spondylopati (USpA)

23 Forekomst af HLA-B27 Morbus Bechterew 90% Psoriatrisk artritis 50% Reaktiv artritis 60-80% Enteropatisk artristis Morbus chron - Colitis ulcerosa - Normale 6-8%

24

25 Patologi Sacroiliitis Enthesitis

26

27 Kliniske manifestationer

28 Kliniske manifestationer

29 Extra aksiale manifestationer Psoriasis

30 Extra aksxiale manifestationer Inflammatorisk tarmsygdom

31

32 Extra axiale manifestationer Hjertesymptomer Morbus Bechterew 1-4% Psoriatrisk artritis sjældent Reaktiv artristis 5-10% Enteropatisk artristis sjældent

33 Entesopati

34 Extra aksiale manifestationer Andre der har betydning for træning Osteoporose 40% Columnafraktur?

35 Differentialdiagnoser Tilstande som billeddiagnostisk kan forveksles med sacroiliitis/columna SpA forandringer: Infektiøs sacroiliitis primær/sekundær hyperparathyreoidisme insufficiens/stress frakturer tumor og tumorlignende forandringer diskusdegeneration med Modic forandringer infektiøs spondylit Mb. Scheuermann forandringer erosiv spondyl-osteokondrose diffus idiopatisk skeletal hyperostose

36 Prognose Familiær disposition Positiv HLA-B27 Involvering af hofteled

37 BASMI

38

39 NEUROPATISK SMERTE ER UNDERDIAGNOSTISERET! 1/3 AF PATIENTER MED NEUROPATISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS / SPECIALLÆGE PRAKSIS ER UDIAGNOSTISERET Jespersen et al. Curr Med Res & Opinion 2010; 26 (8)

40 Pain Detect

41 Paracetamol * INGEN PLACEBO KONTROLLEREDE UNDERSØGELSER * FØRSTE VALGS PRÆPARAT

42 NSAID DOKUMENTERET EFFEKT ALLE NSAID ER LIGEVÆRDIGE LAV DOSIS / KORT TID RISIKOPATIENTER : KOMBINER MED SYREPUMPEHÆMMER

43 OPIOID NOCICEPTIV SMERTE: EFFEKT DOKUMENTERET NEUROPATISK SMERTE: EFFEKT UAFKLARET

44 OPIOID TOLERANCE BIVIRKNINGER AFHÆNGIGHED IKKE EFFEKT PÅ LIVSKVALITET

45 TCA NORITREN / SAROTEN / IMIPRAMIN KONTRAINDIATION: - HJERTELIDELSE - EPILEPSI - GLAUCOM BIVIRKNINGER: - VÆGTSTIGNING - MUNDTØRHED - CAVE PROSTATAHYP.

46 ANTICONVULSIVA GABAPENTIN OG LYRICA KONTRAINDIKATION : INGEN BIVIRKNINGER : - TRÆTHED - SVIMMELHED

47 LYRICA vs. GABAPENTIN HURTIGERE INDSÆTTENDE EFFEKT BEDRE COMPLIANCE ANGST

48 MONO-TERAPI neuropatisk smerte placebo kontrollerede studier KONKLUSION TCA (10 studier) GABAPENTIN (1pilot studie) LYRICA (2 studier) OPIOID (1 studie) ingen effekt + effekt ingen effekt ingen effekt

49 NSAID + LYRICA 36 patienter, 12 uger, kombinations beh. sammenlignet med enkelt stof beh: - bedre smertelindring - reduceret dosis - færre bivirkninger

50 LYRICA + OPIOID (1) 409 patienter, 90 uger, dosis optrappet til optimal effekt / intolerable bivirkninger. Resultat sammenlignet med respektive monoterapi behandlinger - bedre smertelindring og livskvalitet - færre bivirkninger - reduceret dosis

51 LYRICA + OPIOID (2) Kronisk LBP med nocicep. og neurop. smerte, 2 mdr. Konklusion: Kombinationsbehandling gav bedre smertelindring sammenlignet med opioid alene

52 Behandlingsstrategien baseres på: SMERTEINTENSITET SMERTETYPE (obs: neuropatiske smerter er underdiagnostiseret!)

53 Nociceptive smerter: PCM NSAID OPIOID

54 Neuropatiske smerter: KOMBINATIONS BEHANDLING: NSAID + ANTICONVULSIVUM OPIOID + ANTICONVULSIVUM

55 Konklusion vedrørende medicinsk smertebehandling: LANGSOM DOSIS OPTRAPNING TIL MAKSIMAL VIRKNING ved acceptable BIVIRKNINGER

56 Den bio-psyko-sociale vinkel

57 ICF Helbredstilstand Krop Aktivitet Deltagelse Omgivelser Personlighed ICF: The International Classification of Functioning, Disability and Health

58 Behandling på kropsniveau Fjerne skadevoldende faktor modificere daglige funktioner operation Genoprette vævsskade medicin træning Genindlære normal funktion træning

59 Behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau Træne målrettet mod at opnå normal funktion Kompensere med hjælpemidler, hvor der er behov viden nye måder at udføre funktioner på

60 Behandling på omgivelsesniveau Opmærksomhed omkring omgivelsernes vilkår for funktion mhp at tilpasse såvel den enkelte som omgivelserne afstemme forventninger Optimere muligheder for at kunne fungere trods handicap

61 Behandling på personlighedsniveau Information mhp at minimere angst Opkvalificere den enkeltes kompetencer til at håndtere situationen kunne tage ansvar

62 Behandlingsstrategi Information Præsentation af redskaber: hjælp til selvhjælp Opmærksomhed i omgivelserne på muligheder/behov

63 Træning