Resultater projekt KORE. Vi skaber bedre sammenhæng i rehabiliteringsforløb for personer med erhvervet hjerneskade

Transkript

1 Resultater projekt KORE Vi skaber bedre sammenhæng i rehabiliteringsforløb for personer med erhvervet hjerneskade

2 Erfaringer fra projektet Vi er tidligere i gang med planlægning i forløbene Vi udfærdiger, sender og modtager tværfaglige og tværsektorielle rehabiliteringsplaner i form af en udvidet GOP Vi arbejder efter samme røde tråd Vi har opbygget relationer og samarbejder i praksis Vi har samarbejdsproces der gensidigt kvalificerer og understøtter en målrettet indsats på begge sider af sektorgrænserne

3 Betydning specifikt på BNC Reduktion af regional sagsbehandling i kommunerne Ro omkring indsatsen og fokus på kerneopgaven rehabilitering på regionsfunktionsniveau Lykkes med at samle alle bidrag i samme dokument, rehabiliteringsplanen

4 Betydningen specifik Aalborg Kommune Koordineringsopgaven er blevet mere veldefineret og håndterbar Kommunikation på tværs af sektorer forudsigelig og håndterbar Styrket samarbejde mellem afdelinger og forvaltninger løbende inddragelse og facilitering af samarbejdsproces Faste mødefora Styrket vidensniveau hos nøglepersoner der indgår i planlægning på samråd

5 Erfaringer konkret fra Jammerbugt Bekræftet at organisering af hjerneskadekoordineringen i Jammerbugt hensigtsmæssigt understøtter sammenhængende forløb Koordinerende team har alle elektronisk adgang til rehabiliteringsplanen Øget fokus i det koordinerende team på arbejdet med mål og borgerinddragelse

6 Erfaringer fra projekterne Vi finder at standardiserede test kvalificerer beskrivelsen af funktionsniveau og dermed medvirker til stratificering i forhold til indsats, men test er ikke i nuværende form en prædiktor i forhold til koordinations -og støttebehov Misbrugsproblematik/dobbeltdiagnoser, præmorbide copingstrategier, samt skrøbeligt netværk påvirker koordinationsbehov Aftaler om fælles test bidrager til et mere systematisk grundlag for opfølgning på funktionsevneudvikling efter udskrivelse - evalueringsgrundlag

7 Erfaringer fra projekterne Fordel at hjerneskadekoordinatoren ikke har myndighedsfunktion. Koordinatoren finder sammen med patient, pårørende og hospitalets team frem til faglig relevant løsning der prøves hos myndighed hjerneskadekoordinatoren er så tidligt inde i forløbet da funktionsniveauet endnu ikke er kendt. Kan vi blive prognostisk bedre- finde pejlemærker? Kommunen må arbejde med flere scenarier. Vi holder hinanden orienterede via FPF om væsentlige ændringer i F-niveau.

8 Udviklingsområder elektronisk kommunikation GOP skabelonen har begrænset antal anslag måske for få til 5 faggruppers bidrag? Aktuelt underskrives planen alene af ergo og fysioterapeuter Hvad i rehabiliteringsplanen og hvad i plejeforløbsplan? GOP udløser automatisk en ydelse i kommunen jf. SUL 140

9 Udviklingsområder- Elektronisk kommunikation Fremtidige elektronisk kommunikationsplatform i komplekse hjerneskade rehabiliteringsforløb? Hvordan samtænker vi elektroniske løsninger på tværs af diagnosegrupper?

10 Udviklingsområder - statusmøder/ målsætning Målsætning er et udviklingsområde - Vi ønsker at udvide fokus fra aftaler om tilbud og indsatser til fokus på mål og langsigtet tværsektoriel planlægning Vi har gennem projektet afdækket et behov for en mere koordineret forståelse og redskaber i målsætningsarbejdet Herunder strategier for inddragelse af borger og pårørende

11 Udviklingsområder Statusmøder/målsætning: Aktuelt samarbejde ved første og sidste statusmøde behovet er løbende dialog Nye krav til form og indhold på statusmøder eksempelvis: understøtter dagsordenen til statusmøder målsættende og patientinddragende adfærd? Risiko for overload af patient på statusmøde- formøder kan være løsningen

12 Udviklingsområder - statusmøde Stor udfordring når patienten har nedsat eller manglende indsigt. Svært at kommunikere om behov der ikke erkendes endsige lægge en plan Udviklingspotentiale at se på hvad der er behov for at dele på mødet for at det giver mening for patient, pårørende og tværsektorielle team

13 Udviklingsområder Udviklingspotentiale i at sikre en bedre overlevering i praksis til udfører i den kommunale kontekst Hvordan bliver rehabiliteringsplanerne omsat til rehabilitering, herunder faglig koordinering i indsatsen

14 Perspektivering Vi har tænkt os til nye handlinger, men frem for alt har vi handlet os til nytænkning Konklusionen er, at en samarbejdsproces med fokus på dialog skaber bedre sammenhæng i patient/borgerforløb på tværs af sektorer Fokus på rettidighed og koordinering giver bedre effekt af indsatserne. Interessant om effekterne kan påvises i Ph.D studiet (Glintborg)