Lægeforeningen. Notat. Rette hjælp til rette tid præhospital indsats. 1. Hjælp efter behov differentieret respons. Præhospital politik

Transkript

1 Lægeforeningen Marts 2012 Notat Jr / GA Emne: Præhospital politik Til: Lægemødet 2012 Rette hjælp til rette tid præhospital indsats Færre men bedre akutmodtagelser og sygehuse stiller krav til den præhospitale indsats. En ambulancetjeneste med moderne udstyr, veluddannede ambulancebehandlere og assistance fra en speciallæge skal sikre, at borgerne uanset hvor de bor kan få den rigtige behandling hurtigt, når de kontakter Hjælp efter behov differentieret respons Fakta Det præhospitale beredskab er den indsats, der varetages udenfor sygehus på baggrund af 112-opkald. Beredskabet omfatter bl.a. disponering af ambulancer, lægebiler og lægehelikopter samt den sundhedsfaglige rådgivning knyttet hertil, transport, visitation af alle patienter med akut opstået sygdom og/eller tilskadekomst. Patienterne kan visiteres og/eller behandles i ordninger under almen praksis eller indbringes til sygehuset med ambulance 1. Når borgere ringer 112 skal de kunne være sikre på, at sundhedsvæsenet altid kan tilbyde den rette hjælp i rette tid i forhold til borgerens behov. Det gælder uanset tidspunkt for opkaldet og det gælder uanset hvor i landet borgeren ringer fra. Den præhospitale indsats skal sikre, at alle patienter modtager initial behandling 2 af kompetente ambulancereddere 3 på skadesstedet og bringes til behandling på sygehuset 1 Fagligt er fokus rettet mod diagnosticering og behandling af akut opståede tilstande på skadested og under transport og de dermed efterspurgte lægefaglige kompetencer afgrænser det fra almen medicin - herunder lægevagts-virksomhed 2 Initial behandling: typisk alm. førstehjælp (lejring, frie luftveje og hjertemassage samt lidt mere avanceret behandling betinget af medbragte utensilier som ilt, i.v. adgang mv.)

2 de mest syge og tilskadekomne patienter behandles af kompetente speciallæger på skadestedet undervejs - og på sygehuset Herudover vil der være borgere, der kontakter 112 med let skade eller sygdom, der ikke kræver medicinsk behandling og som kan afsluttes eller henvises til egen læge/lægevagt allerede ved telefonisk henvendelse. En professionel vagtcentral og et operativt beredskab med kompetent personale på flere niveauer i ambulancer, lægebiler og lægehelikopter vil gøre det muligt, at sende det rette personale til rette patient til rette tid samtidig med at ressourcer og kompetencer udnyttes effektivt (LEON-princippet). Udviklingen af en sådan præhospital organisation kræver en betydelig tværfaglig indsats, hvor det lægefaglige engagement er påkrævet i nøjagtig samme grad som i det øvrige sundhedsvæsen, navnlig i en tid hvor den pågående centralisering i det danske hospitalsvæsen afstedkommer, at patienternes akutte sygdom eller tilskadekomst i tiltagende omfang skal varetages præhospitalt. 2. AMK-vagtcentralen integreret led i behandlingskæden Fakta AMK-vagtcentralen 4 skal sørge for rette hjælp til rette patient i rette tid rette patient til rette sted hurtigst muligt optimal udnyttelse af ressourcerne AMK-vagtcentralen er døgnbemandet af tekniske disponenter, sundhedsfaglige visitatorer (sygeplejersker og/eller ambulancebehandlere/paramedicinere) og AMK læger. Praktiserende læger, vagtlæger, hospitaler, lægehelikopter og lægebiler kan ringe direkte til AMKvagtcentralen. Kilde: Region Midtjylland ( Indgangen til den præhospitale indsats er AMK-vagtcentralen, som modtager borgerens opkald og omsætter meldingen til konkret indsats ved udsendelse af ambulance(r) og eventuelt lægebil og lægehelikopter i henhold til Dansk Indeks. Med de øgede afstande mellem sygehusene bliver det en øget udfordring at sikre den nødvendige, sundhedsfaglige ekspertise til en given akut medicinsk situation og samtidig over- 3 Ambulancereddere anvendes som fælles betegnelse for ambulanceassistenter (niveau I), ambulancebehandlere (niveau II) og paramedicinere (niveau III) samt lægeassistenter (ambulancebehandlere eller paramedicinere med supplerende uddannelse) 4 AMK-vagtcentralen = sammenlagt funktion af tidligere vagtcentral og tidligere AMK-enhed Side 2/20

3 holde acceptable responstider. Dermed er kravene til en præcis disponering af mandskab og faglig ekspertise til de enkelte alarmopkald det differentierede respons skærpet. Den sundhedsfaglige visitation på AMK-vagtcentralen altså omsætning af samtalen mellem borger (indringer) og visitator til konkret indsats er en svær opgave, der i yderpunkterne balancerer mellem at få flest syge med og færrest unødvendige kørsler. 25% af Region Nordjyllands lægebil kørsler i var til skade eller sygdom som er potentielt livstruende, mens ca. 30% af lægebilens kørsler var til patienter med ingen eller kun lette skader. Lægebilen har i sidstnævnte tilfælde som hovedregel kunnet afslutte patienterne på skadestedet. Der er behov for at videreudvikle visitationsfunktionen på de etablerede AMK-vagtcentraler betydeligt, men det skal dog understreges, at den pt. etablerede sundhedsfaglige visitation og brug af Dansk Indeks er i en indkøringsfase. Kontinuerlig lægelig supervision er et vigtigt element til kvalitetssikring og fortsat udvikling af AMK-vagtcentralens sundhedsfaglige indsats. Lægeforeningen foreslår: at visitationsfunktionen bemandes med specielt uddannede sygeplejersker og ambulance-behandlere og paramedicinere, der har praktisk erfaring fra kørsler i ambulancer og lægebil at visitationen gennemføres i henhold til landsdækkende retningslinjer fra Dansk Indeks at der etableres en kontinuerlig lægelig supervision af visitationsfunktionen at der er fast lægelig tilknytning (adgang til læge) samt beredskabsvagt på vagtcentralen at visitationsfunktionen løbende monitoreres og vurderes evt. ved et fagligt visitationsudvalg 3. Ambulanceberedskabet grundstammen Fakta AMK-vagtcentralen visiterer ambulancer til alle patienter, der har behov for behandling A-kørsler livstruende (udrykningskørsel) B-kørsler hastende, men ikke livstruende (ikke udrykningskørsel) C-kørsler ikke hastende ambulancetransport D-kørsler planlagt liggende transport uden behov for behandling undervejs (sygetransport) 5 Kilde: Akutlægebilen Region Nordjylland, Årsrapport 2010 Side 3/20

4 I gennemsnit er over 90% af alle ambulancekørsler (A-kørsel) fremme ved patienten inden for 15 minutter efter opkald er modtaget. Der er ca. 260 ambulanceberedskaber i Danmark primo med minimum 1 ambulanceassistent og 1 ambulancebehandler. Der er paramedicinere på samlet set ca. 10% af ambulanceberedskaberne, men med stor variation regionerne imellem (ingen i Region Syddanmark og 12 ud af 47 ambulanceberedskaber i Region Hovedstaden). Paramedicinerne bemander regionernes i alt 31 akutbiler enten alene eller i samarbejde med enten ambulancebehandler eller anæstesisygeplejerske. Grundstammen i det mobile beredskab er og skal fortsat være ambulancetjenesten med moderne ambulancer. Ambulancer bemandet med ambulancereddere vil fortsat skulle kunne gennemføre langt de fleste kørsler uden supplement fra andre enheder. Ambulanceredderne danner med sine kompetencer basis for ambulanceberedskabet og kan behandle størstedelen af de præhospitale patienter. Kombinationen af ambulancereddernes graduerede kompetencer og de lægelige spidskompetencer til de mest syge og tilskadekomne patienter supplerer hinanden. Muligheden for at ambulanceredderne umiddelbar under udrykningen kan inddrage præhospital erfarne lægers rådgivning sammen med den konstante lægelige supervision sikrer den præhospitale behandling et højtstående fagligt niveau og en kontinuerlig videre- og efteruddannelse for ambulanceredderne i hverdagen. Ved anvendelse af ny teknologi, IT og telemedicin kan moderne ambulancer fungere som en fremskudt enhed af sygehuset og kan ud over at være hurtigt fremme på skadestedet - sikre transport af selv de mest syge patienter over store afstande samtidig med, at modtagelsen af patienten på sygehuset klargøres. I mange tilfælde vil det være muligt allerede på skadestedet eller undervejs at få diagnosticeret patienter ved hjælp af telemedicin. Det åbner endvidere mulighed for, at patienten kan visiteres direkte til akut behandling på rette akutmodtageafdeling f.eks. neurologi, kardiologi mv. enten direkte eller via den fælles akutmodtagelse. Forudsætningen for anvendelse af ny teknologi er etableringen af et lægeligt organisatorisk set up, der kan føre den nødvendige dialog med ambulancen. Inden for kardiologien diagnosticeres eksempelvis 90% af alle patienter med akut behandlingskrævende blodprop i hjertet via et telemedicinsk transporteret EKG-billede til hjertecenter. Den hurtige diagnosticering gør det muligt at påbegynde behandling undervejs samt at klargøre hospitalet til modtagelsen. Herved reduceres behandlingstiden betydeligt (i gennemsnit ca. 1 time), hvilket samtidig er ensbetydende med formindskelse af risiko for dødelighed og varige mén. Det er vigtigt, at nye teknologiske muligheder (telemedicin, web-cam, point of care tests mv.) implementeres og udnyttes optimalt, hvorved der kan vindes værdifuld og måske afgørende tid for de mest syge og tidskritiske patienter. Gevinsten vil være størst i de tilfælde, hvor der på skadestedet kan stilles en entydig diagnose og handles derefter, mens andre patientgrupper først mere præcist kan diagnosticeres efter ankomst til sygehus. 6 Beskrivelse af regionernes indsats og planer på det præhospitale område Udvalget om det præhospitale akutberedskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, november 2010 Side 4/20

5 Samarbejdet mellem ambulance og sygehus er endvidere et eksempel på behovet for en ny moderne journal, hvor journalføringen påbegyndes i ambulancen og automatisk videreføres på sygehuset. Herved kommer journalen til at fungere som styringsværktøj for patientforløbet og sikrer overgange. I stedet for at der først føres en journal i ambulancen og herefter optages ny journal på sygehuset. Lægeforeningen foreslår: At alle ambulancer der kører A og B-kørsel udstyres med ny teknologi, IT og telemedicin At der i tilknytning til akutmodtagelserne etableres telemedicinske enheder, hvor visitering af patienter er en del af arbejdet At muligheden for udnyttelse af ambulancer bemandet med paramedicinere i højere grad end i dag tænkes ind i det præhospitale set up. At der etableres en moderne elektronisk journal, der er tværgående og fælles for hele sundhedsvæsenet. 4. Speciallægen til de mest syge og tilskadekomne patienter Fakta Undersøgelser, der har omfattet større uselekterede patientgrupper, har ikke vist forskel i overlevelse med eller uden lægelig præhospital indsats. Derimod er der fundet højere overlevelse hos et mindretal, 5-11% af brede patientpopulationer, nemlig hos patienter med tidskritiske lidelser (traumer, akut blodprop i hjertet, meningitis mm). Lægelig præhospital indsats har overvejende positiv effekt. Sundhedsstyrelsen i skrivelse d til Lægeforeningen Lægebiler skal supplere ambulancetjenesten. Herved sikres AMK-vagtcentralen mulighed for at visitere speciallæger til de mest syge og tilskadekomne patienter, jf. Dansk Indeks. Speciallægen kan, som den eneste præhospitale aktør: stille aktionsdiagnose (diagnose der kan føre til livreddende handling) udføre livreddende indgreb præhospitalt visitere til rette behandlingssted første gang, herunder visitation til højt specialiserede funktioner ikke nødvendigvis kørsel til nærmeste akutmodtagelse visitere til almen praksis omvisitere patienter hvor tilstande ændres markant (ændring af aktionsdiagnosen) afslutte patientbehandlingen på skadestedet ordinere medicin indstille udsigtsløs behandling Side 5/20

6 stille diagnosen afgået ved døden og dermed bl.a. undgå at starte unødig behandling foretage indsatsledelse (ISL-SU og KOOL) ved større beredskaber (se afsnit 13) De større afstande betyder, at tilskadekomne patienter vil opholde sig længere tid præhospitalt. Derfor er det også essentielt for de mest syge og tilskadekomne patienter, hvor tidsfaktoren kan være af afgørende betydning, at rette diagnose stilles første gang at patienten bringes til rette sted første gang enten til den nærmeste fælles akutmodtagelse (FAM) eller direkte til højt specialiseret behandling på relevant akut modtageafdeling (uden om FAM). Og i de særlige tilfælde hvor der er behov for livreddende indgreb allerede på skadestedet vil det ligeledes kun være speciallægen, der har kompetencerne hertil. Lægeforeningen foreslår At lægebiler bemandes med speciallæger i anæstesi samt lægeassistent (ambulancebehandler eller paramediciner med supplerende uddannelse) 5. En lægebil ved hvert akutsygehus Fakta Der er i alt 21 lægebiler i det præhospitale beredskab fordelt som følger: Region Hovedstaden 5 Region Sjælland 0 (1 7 ) Region Syddanmark 6 (herudover rykker bl.a. praktiserende læger eller anæstesilæger ud i lægebiler) Region Midtjylland 9 Region Nordjylland 1 Lægebilerne har tilsammen ca patientforløb pr. år, hvoraf op mod 25% af kontakterne er til kritisk syge og tilskadekomne borgere. Indsatsen er direkte livreddende i 8-11% af tilfældene. Speciallægerne færdigbehandler 20-25% af patienterne på skadestedet og undgår derved akut indbringelse til sygehus. 8 Sidstnævnte er ikke kun en fordel for patienten, men er ligeledes forbundet med en ikke ubetydelig økonomisk besparelse. 7 Der er mulighed for, at AMK læge kan rykke ud fra AMK-vagtcentralen i Slagelse. 8 Årsrapporter fra Lægebiler 2009 samt akutlægebilernes databaser i Region Hovedstaden, region Syddanmark og Region Midtjylland samt Region Nordjyllands hjemmeside. Udrykningsdata er verificeret ved AMK-vagtcentralerne. Side 6/20

7 Lægebiler skal supplere ambulanceberedskabet efter behov, jf. Dansk Index giver mulighed for at foretage et rendez-vous, hvor ambulance og lægebil mødes på vej mod sygehuset og herved sikre muligheden for at lægelig behandling kan påbegyndes allerede på vej mod sygehuset indgår i det samlede beredskab ved større ulykker og katastrofer har meget væsentlige funktioner i forbindelse med træning, udvikling og forskning Tæt samarbejde mellem de forskellige præhospitale enheder er afgørende for en høj daglig kvalitet af den præhospitale visitation og behandling. Samtidig kan de præhospitale ressourcer bruges mere målrettet og effektivt, hvis læger og ambulancebehandlere internt rådfører sig og kan afbestille ikke nødvendige kapaciteter eller tilkalde den nødvendige højere kompetence. Lægeforeningen foreslår At lægebiler indgår i det præhospitale beredskab over alt i landet At der tilknyttes en lægebil til hvert akutsygehus (se bilag 2). Princippet - sikrer geografisk dækning og - tilstrækkeligt befolkningsunderlag - øger muligheder for integration/samarbejde mellem sygehus og præhospital enhed - giver et tilstrækkeligt aktivitetsniveau til vedligeholdelse af kompetencer Princippet skal forstås som et generelt princip med mulighed for at løse opgaven under hensyn til særlige geografiske forhold. 6. Lægehelikopter når afstanden er stor og det skal gå hurtigt Lægehelikoptere skal være et væsentligt supplement til det mobile beredskab på landjorden særligt i forbindelse med at sikre lægelig dækning af geografiske yderkantsområder samt ved behov for hurtig transport af patienter over store afstande. Lægehelikopteren indeholder i princippet samme faglige muligheder som en lægebil. AMKvagtcentralen skal have mulighed for at kunne disponere helikopteren til skadested alle døgnets 24 timer og udelukkende på baggrund af 112-opkald. Herved opnås størst mulig effekt og tidsbesparelser. Der er etableret forsøgsordninger med 2 lægehelikoptere i det præhospitale beredskab (1 helikopter i Region Sjælland og Region Hovedstaden (dagtimer) og 1 helikopter i Region Midtjylland og Region Nordjylland (24 timer). Herudover har Region Syddanmark etableret et flerårigt samarbejde med en lægehelikopter placeret i Niebøl syd for den dansk/tyske grænse. Side 7/20

8 Lægeforeningen foreslår At stillingtagen til videreførelse/permanentgørelse af de eksisterende forsøgsordninger med lægehelikopter sker på baggrund af evaluering af de eksisterende forsøgsordninger At stillingtagen skal vurderes i sammenhæng med tilrettelæggelsen af det mobilt kørende beredskab og skal være et supplement til disse. 7. Bedre transporter af kritisk syge fra sygehus til sygehus Selv om udgangspunktet er, at akut syge patienter skal transporteres til rette behandlingssted første gang er der patienter, der skal overflyttes til behandling på andet sygehus. Det kan være som følge af forværring af patientens tilstand, kapacitetsbegrænsninger eller andre forhold, som nødvendiggør en overflytning. Patienter bør kun overflyttes, når den potentielle gevinst ved overflytningen overstiger de potentielle risici, da interhospital transport er en risikabel procedure for såvel patient som ledsagepersonale. Arbejdsbetingelserne under transport er vanskelige. Behandlingskvaliteten og monitoreringsmulighederne afhænger helt af personalet og af det udstyr, der medbringes. Patientvaretagelsen af kritisk syge under transport bør derfor være på mindst samme kvalitetsniveau, som på sygehuset, hvor den ansvarlige læge er speciallæge. Der er samtidig behov for sikring af et ensartet nationalt niveau. 9 Lægeforeningen foreslår: At der i det præhospitale set up etableres en faglig kvalificeret transportfunktion At funktionen primært varetages af speciallæger i anæstesi, der er fortrolige med opgaven At læger der deltager i patienttransporter skal have har gennemført godkendt kursus i patienttransport 10 At sygeplejersker og ambulancebehandlere tilbydes deltagelse på godkendt kursus i patienttransport 10 9 Vejledning ved ambulancetransport, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Ugeskrift for Læger april 2010, Præ- og interhospital transport af hjertepatienter, Dansk Cardiologisk Selskab, April 2009, Rekommandation for ledsaget ambulancetransport, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Juni STaR kursus internationalt 2-dages struktureret kursus i patienttransport for læger i Danmark. Kursets fokus er primært på den logistiske side af transporter med en systematiseret tilgang til vurdering tilrettelæggelse og gennemførelse af intra- og interhospital transport af patienter. Kurset er stiftet af Advanced Life Support Group (ALSG) Manchester, England og indført i Danmark som et nationalt kursus af DASEM og DASAIM i Side 8/20

9 8. Psykiatriske udrykningstjenester i de større byer Fakta I Region Hovedstaden har der siden 1997 været etableret en psykiatrisk udrykningstjeneste, der tager sig af krisesituationer i forbindelse med psykisk sygdom, der ikke kan klares ved et opkald til lægevagten eller ved henvendelse på en psykiatrisk skadestue. Udrykningstjenesten står til rådighed for vagtlægeordningen, politi og den sociale døgntjeneste til løsning af opgaver, hvor der er tale om akut psykisk syge patienter, der ikke selv er i stand til at opsøge den påkrævede hjælp. Udrykningstjenesten er bemandet med speciallæger i psykiatri. Der er 2 læger på vagt i tidsrummet på hverdage og i weekend/helligdage. Den psykiatriske udrykningstjeneste er i stand til på højt fagligt niveau at løse komplicerede psykiatriske problemstillinger uden for almindelig arbejdstid i nærmiljøet omkring patienten. Tjenesten havde 645 ydelser, heraf 482 udrykninger og 163 telefonydelser i I alt indlagde tjenesten 336 patienter i 2009, heraf blev 111 patienter tvangsindlagt 11 I lighed med det somatiske område er der akut livstruende psykiatriske sygdomme (f.eks. delirium tremens, det organiske delir) der er af en sådan kompleksitet og dermed vanskelighed i en lægefaglig vurdering, at en psykiatrisk specialist vurdering præhospitalt kan medvirke til at sikre patienten den rette indledende vurdering og dermed visiteres til rette behandlingssted psykiatrisk specialenhed eller fælles akutmodtagelse. Alvorligt akut syge psykiatriske patienter vil ofte være farlige for dem selv eller deres nærmeste omgivelser (trusler) ligesom der kan være behov for tvangsindlæggelse. I begge tilfælde kan det være en fordel at farlighedsvurderinger mv. foretages af psykiatrisk speciallæge. Erfaringerne er, at udrykningstjenesten medvirker til at reducere antallet af tvangsindlæggelser, kommer i kontakt med patienter, der med fordel kunne have været opfanget af det psykiatriske behandlingssystem på tidligere tidspunkt, samt descalerer potentielt farlige situationer. Lægeforeningen foreslår: at der etableres psykiatriske udrykningstjenester i landets større byer at AMK får mulighed for at rekvirere psykiatrisk speciallæge fra udrykningstjenesten 11 Den Psykiatriske Udrykningstjeneste 2009, Psykiatrisk Center København, Akutafdelingen, Region Hovedstaden. Side 9/20

10 9. Kompetencer øvelse gør mester Fakta Speciallæge i anæstesiologi: Uddannet læge + 5 års speciallægeuddannelse. Anæstesiologer er specialister i anæstesiologi, intensiv medicin, smertebehandling og præhospitalsbehandling Ambulancebehandler niveau I (ambulanceassistent): Uddannelse 2 år og 7 måneder (6 måneder teori 4 måneders hospitalspraktik 2 måneders ambulancepraktik resten ansættelse) Ambulancebehandler niveau II (ambulancebehandler): 1½ års erfaring som ambulanceassistent + 3 ugers sundhedsfaglige kurser, 1 uges hospitalspraktik og 1 uges ambulancepraktik m. supervison Ambulancebehandler niveau III (paramediciner): 3 års erfaring som ambulancebehandler + 8 ugers selvstudie fulgt op af 5 ugers kursus (fordelt over 10 uger teori/praktik) En præhospital organisation med læger og ambulancereddere indeholder en unik mulighed for et tæt samspil mellem læge og ambulancereddere og hermed også muligheden for kontinuerlig læring og supervision. Forudsætningen for begge faggrupper er den nødvendige grundlæggende teoretiske uddannelse samt muligheder for at oplære og ikke mindst vedligeholde - de erhvervede færdigheder i praksis. Øvelse gør mester -princippet er i lighed med det øvrige sundhedsvæsen en helt grundlæggende præmis for at kunne vedligeholde sine erhvervede kundskaber. For anæstesilægen er det vigtigt at kunne fastholde og udvikle sine klinisk lægefaglige kundskaber via kombinationen tilknytning til sygehusafdeling med mange patientkontakter og kørsler med lægebilen, hvor samme færdigheder udøves, men under præhospitale vilkår ude i marken. Da det præhospitale arbejde foregår under specielle og ofte vanskelige forhold er en daglig rutine i de opgaver lægen stilles overfor en nødvendighed, som kun kan opnås ved tilknytning til anæstesiafdelinger med akut modtagefunktion 12. For ambulancereddere fastholdes de kliniske kundskaber primært ved det daglige arbejde i ambulancerne, hvor det er vigtigt at redderne sikres mange akutte ture og roterer mellem forskellige funktioner, herunder bl.a. sikres ture med lægebilen bl.a. med henblik på læring. Den daglige supervision af ambulanceredderne via erfarne præhospitale læger er en vigtig del af kvalitetssikringen. Lægerne skal samtidig være bevidst om vigtigheden af supervisorfunktionen ikke kun over for ambulancereddere, men også de øvrige præhospitale læger. Lægeforeningen foreslår: Læger Lægebiler bemandes med anæstesilæger på speciallægeniveau Læger på lægebiler bør gennemføre uddannelse i traumatologi og akutmedicin LVS: Fagområdebeskrivelse: Præhospital indsats et anæstesiologisk fagområde 13 PHTLS, ATLS, ALS eller kurser med tilsvarende niveau; uddannelse i skadestedsledelse (KOOL kursus) Side 10/20

11 I hver region skal et tilstrækkeligt stort antal af læger være uddannet i indsatsledelse på skadestedet i henhold til de gældende retningslinjer for indsatsledelse Læger på lægebilerne bør dokumentere efteruddannelse indenfor fagområdet, eksempelvis kurser, praktikophold, kongresser. Den grundlæggende lægelige uddannelse og efteruddannelse indenfor området forankres i den Præhospitale Bekendtgørelse Der skal fortsat arbejdes med supervisorkonceptet, som skal udbredes blandt de præhospitale læger. Ambulancereddere Den samlede ambulanceredderuddannelse skal revideres og ajourføres. Lægeforeningen ser frem til at Styregruppen for Præhospital Uddannelse under Danske Regioner går i gang med en kortlægning af det fremtidige uddannelsesbehov for ambulancepersonale, baseret på de sidste års erfaringer indenfor præhospital medicin og organisation og at styregruppen udvikler en reformeret model for den samlede ambulanceuddannelse. Læger, ambulancereddere, øvrige Videreuddannelse på tværs af de præhospitale faggrupper styrkes med fælles uddannelsesarrangementer og øvelser. 10. Delegation efter ensartede retningslinjer Fakta Ved lægelig delegation forstås overdragelse af en konkret behandlingsopgave, der efter lovgivningen er forbeholdt læger og ved lægelig ordination forstås en læges konkrete stillingtagen til den behandling, der skal iværksættes. Ambulancebehandlere og paramedicinere skal efter lægelig delegation kunne foretage: 1) Medicinsk smertelindring, f.eks. ved inhalation af ilt og lattergas. 2) Lindring af hjertekrampesmerter, f.eks. med nitroglycerin administreret i mundhulen. 3) Afbødning af astmaanfald ved inhalation af bronchieudvidende stoffer. 4) Afbødning af kramper ved administration af krampestillende medicin (benzodiazepin) i endetarmen. 5) Indledende behandling ved tegn på blodprop i hjertet med acetylsalicylsyre. 6) Afbødning af insulinchok med glukagon som intramuskulær injektion. 7) Afbødning af allergiske reaktioner med adrenalin som intramuskulær injektion. 8) Afbødning af følger efter indtagelse af overdosis af morfinlignende stoffer med naloxon som intramuskulær injektion. 9) Anlæggelse og gennemskylning af intravenøs adgang. 10) Opstart af intravenøs væskebehandling af svært tilskadekomne samt patienter med alvorlig kredsløbssvigt som følge af hypovolæmi. Side 11/20

12 Paramedicinere skal efter lægelig delegation kunne foretage: a) Intravenøs indgivelse af smertestillende medicin (morfinlignende stoffer) ved smerter b) Afbødning af følger efter indtagelse af overdosis af morfinlignende stoffer, benzodiazepin eller lignende stoffer ved intravenøs indgivelse af medicin som modgift c) Afbødning af ophobning af væske i lungerne ved intravenøs indgivelse af vanddrivende medicin. d) Afbødning af kvalme ved intravenøs indgivelse af kvalmestillende medicin. e) Intravenøs indgivelse af medicin i forbindelse med hjertestopbehandling, jf. guidelines fra Dansk Råd for Genoplivning. f) Intravenøs indgivelse af anden medicin. g) Afslutning af visse behandlinger på stedet, eksempelvis til diabetespatienter med for lavt blodsukker. Behandling efter f) kan ske efter lægelig delegation under forudsætning af, at det sker i henhold til konkrete behandlingsprotokoller, og behandling efter g) kan kun ske efter lægelig ordination. Kilde: Bekendtgørelse om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonale m.v., dec Delegationen af lægefaglige opgaver på det præhospitale område er generelt forbundet med flere ubekendte faktorer end f.eks. delegation af lægefaglige opgaver på sygehusene, hvor delegationen som hovedregel sker til kendt personale og ofte til behandling af kendte patienter. For den delegerende læge på det præhospitale område vil der være tale om en for lægen ukendt akut syg eller tilskadekommen patient. Samtidig vil delegationen skulle foretages under et ikke ubetydeligt tidspres via telefon. En forudsætning vil i denne forbindelse være, at den delegerende læge har rutine og erfaring i at yde akut sundhedsfaglig assistance i det præhospitale miljø, således at delegationen sker på baggrund af fyldestgørende indhentede informationer fra ambulanceredderen. Et tæt kendskab mellem læge og ambulanceredder vil ligeledes være en forudsætning til at sikre den nødvendige forståelse og kommunikation mellem lægen og ambulanceredderen. Samtidig er det essentielt, at ambulanceredderne har den nødvendige grundlæggende viden til at kunne vurdere hvor grænsen for egne færdigheder går og hvor opgaven bedre kan løses af en læge. Lægeforeningen foreslår Der skal udarbejdes klare ensartede retningslinjer for den praktiske organisering og gennemførsel af delegation, således at alle parter kan håndtere de konkrete situationer forsvarligt, når de opstår. Side 12/20

13 11. Grænseflader egen læge, vagtlæge og akutmodtagelse Fakta Alment praktiserende læger / vagtlæger behandler og visiterer stabilt akut syge patienter samt visiterer kritisk, akut syge patienter til AMK. AMK-vagtcentralen disponerer ambulancer/lægebiler til behandling og transport af kritisk akut syge patienter. AMK-vagtcentralen visiterer disse patienter til akutmodtagelsen. Akutmodtagelsen modtager visiterede patienter fra hhv. alment praktiserende læge/vagtlæge og AMKvagtcentralen 14 Der er patienter, der kontakter 112, der, på grund af sygdommens karakter, med fordel kan behandles ved egen læge eller vagtlæge. Og der er kritisk akut syge patienter, der kontakter egen læge eller vagtlæge, som bedre kan behandles på sygehuset. Det bør således være teknisk muligt, i tilfælde af kritisk, akut sygdom, at omstille patienten fra egen læge / vagtlæge, til AMK-vagtcentral, ligesom det bør være muligt for AMK-vagtcentral, i tilfælde af stabil, akut sygdom, at omstille patienten til egen læge eller lægevagtens visitation. Et tæt samarbejde mellem egen læge/vagtlæge, AMK-vagtcentralen og akutmodtagelse er forudsætning for sikringen af det bedste patientforløb. Mens disponering og visitation af patienter i AMK-vagtcentralen foretages i henhold til Dansk Indeks foregår den lægefaglige visitation og behandling i almen praksis i henhold til Akuthåndbog Der forudsættes et vist kendskab til begge disponeringsværktøjer, både fra egen læge/vagtlæge og fra AMK-vagtcentral. Lægeforeningen foreslår at der i hver region foreligger en nærmere aftale om samarbejdet mellem egen læge/vagtlæge og AMK-vagtcentralen. En overordnet central aftale, som afstikker generelle retningslinjer vil være en fordel. at der etableres mulighed for elektronisk kommunikation (tekstfiler) mellem egen læge/vagtlæge, AMK og akutmodtagelse. At disponering af lægevagtens biler og konsultationer foregår fra lægevagtsvisitator. Ambulancer og akutlægebiler disponeres fra AMK-vagtcentral. at basale patientdata frit kan udveksles mellem de 3 enheder. Der tænkes her på kroniske diagnoser og cave, idet det forudsættes, at fast medicin og laboratorietal automatisk fremsøges via FMK og Sundhed.dk. 14 LVS: Den rette faglighed på rette tid og sted, Akutmedicin: Beskrivelse af den aktuelle faglige grænseflade mellem almen praksis, AMK og akutmodtagelsen/sygehuset, Dansk Selskab for Almen Medicin, Akuthåndbog 2010 Side 13/20

14 12. Sundhedsberedskab forudsætter præhospitalt aktive læger Fakta I beredskabssituationer er det AMK-vagtcentralens opgaver at lede og koordinere sundhedsvæsenets operative indsats at modtage alarm og alarmere sygehuse, præhospitale enheder og eksterne samarbejdspartnere at iværksætte sundhedsberedskabsplaner formidling af information fra eksterne samarbejdspartnere samarbejde med regionens kriseledelse AMK-lægen (den speciallæge der i den konkrete situation leder AMK) varetager de koordinerende sundhedsfaglige funktioner i forhold til sundhedsvæsenet, herunder foretager den fornødne alarmering i sundhedsvæsenet, fastlægger i samarbejde med ISL-SU 16 den præhospitale triage og behandlingsniveau, vurderer behovet for assistance fra andre beredskaber og varetager kontakten til eksterne samarbejdspartnere, herunder evt. aktivering af kriseterapeutisk beredskab, der har til opgave at yde psykiatrisk/psykologisk behandling på skadesteder og humanitære støttecentre, der måtte være oprettet i forbindelse hermed. Opgaven løses ved udsendelse af en såkaldt KOOP (koordinerende psykiater/psykolog) som refererer i ISL-SU på skadestedet. KOOP har til funktion at forestå den indledende krisehjælp og ved behov aktivere og koordinere i samarbejde med det modtagende beredskab på de psykiatriske ageenheder ogtest det nærliggende psykiatriske center. På skadestedet udgøres grundstammen i indsatsledelsen ved større ulykker med tilskadekomne af tre overordnede ledere, ISL-PO (indsatsleder politi), ISL-RB (indsatsleder redningsberedskab den tekniske indsats på skadestedet) og ISL-SU (indsatsleder sundhed). ISL-SU har det overordnede ansvar for den sundhedsmæssige indsats, herunder den sundhedsfaglige vurdering, prioritering, behandling, visitation og patienttransport. Indtil ISL-SU er fremme, varetages de overordnede præhospitale opgaver af ambulancelederen. Sundhedsstyrelsen: Vejledning om planlægning af sundhedsberedskab, 2011 Sundhedsberedskab handler om at sikre, at sundhedsvæsenet kan udvide og omstille sin behandlings- og plejekapacitet mv. ud over det daglige beredskab ved ulykker og katastrofer, herunder krig og terror. Planerne for dette skal tage udgangspunkt i det daglige beredskab og sikre en fleksibel tilpasning til den aktuelle situation. AMK skal være døgnbetjent døgnbemandet telefon og have mulighed for at tilgå s døgnet rundt. AMK bør bl.a. bemandes med speciallæger. Da AMK-lægen ikke har den fornødne specialviden på ethvert område, er det væsentligt, at der i beredskabsplanlægningen er taget højde for at kunne knytte andre speciallæger til AMK f.eks. infektionsmedicinere eller kontaktpersoner fra psykiatrien ISL-SU (indsatsleder sundhed) er en ny funktion i beredskabet. ISL-SU indgår i beredskabsledelsen på skadestedet på samme niveau som ISL-PO og ISL-PB. Herudover indgår KOOL ligeledes i beredskabet i samarbejde med ISL SU. Den sundhedsfaglige del af beredskabet er således blevet opgraderet. 17 Sundhedsstyrelsen: Vejledning om planlægning af sundhedsberedskab, 2011 Side 14/20

15 Det er vurderingen, at AMK-lægens funktioner, ISL-SU s funktioner samt KOOL-funktionen bedst vil kunne varetages af præhospitalt aktive og rutinerede læger (kørsel i lægebil), der besidder den nødvendige praktiske erfaring med lægearbejde på skadesteder. Ved beredskabshændelser, som aktiverer mere end én region, leder og koordinerer AMK i skadestedsregionen indsatsen. Lægeforeningen foreslår At ISL-SU og KOOL indgår i det daglige mobile præhospitale beredskab at AMK-vagtcentralernes muligheder for at samarbejde (på tværs af regionsgrænser) ved større beredskabssituationer udvikles. 13. Udvikling og forskning I lighed med sundhedsvæsenets øvrige fagområder er det vigtigt, at det præhospitale område kontinuerligt udvikler sig og udnytter nye faglige, medicinske og teknologiske muligheder til at sikre høj kvalitet i indsatsen. Siden midten af 1970 erne hvor lægernes engagement i den præhospitale organisering tog til er forskning på området steget betydeligt, men processen har vist, at det er vanskeligt at applicere traditionel lægevidenskabelig metode på den præhospitale verden. Læger har den tilstrækkelige uddannelse og de nødvendige forudsætninger for at varetage den påkrævede forskning, der skal skabe den videngenerering, som fremtidens præhospitale organisation skal udvikles på. Udvikling af det differentierede respons hvor ressourcerne anvendes rettidigt og effektivt er en organisatorisk og faglig udfordring, som kræver nyudvikling af hensigtsmæssige metoder, der kan tilvejebringe den præcise viden om hvilken struktur og hvilke kompetencer, der skaber den optimale præhospitale organisation. Der er et stort behov for forskning i alle dele af et alarmeringsforløb fra den sundhedsfaglige vurdering af alarmopkaldet over det præhospitale mandskabs indsats på skadestedet og transporten til visitation til og modtagelse på akuthospitalet, hvilket er accentueret i betydelig grad med de voldsomme strukturændringer hele området har gennemgået og fortsat vil gennemgå over de næste årtier. Det præhospitale område er særligt karakteriseret ved, at der er elektronisk kontakt mellem mange aktører borgeren der kontakter AMK-vagtcentralen AMK vagtcentralen der er i elektronisk kontakt med ambulance, lægebil eller helikopter ambulance lægebil - lægehelikopter, der er i elektronisk kontakt med hinanden Side 15/20

16 ambulance lægebil lægehelikopter, der er i elektronisk kontakt med hospitals enhed Det er vurderingen, at forskning og udvikling i visitationsværktøjer (stilles de rigtige spørgsmål, indhentes de rigtige oplysninger, gives de korrekte beskeder, udvikling i teknisk set up mv.) i alle de nævnte sammenhænge vil kunne medvirke til, at sikre de præhospitale patienter den rette hjælp efter behov samt et hurtigt og sikkert patientforløb fra skadested og ind på rette modtageenhed i sygehusregi. Læger indgår som de helt implicit gør i resten af det danske sundhedsvæsen som væsentlige deltagere i det tværfaglige samarbejde med det præhospitale områdes øvrige aktører, der kan skabe et lærende miljø og kvalitetssikre organisationerne løbende, herunder sikre at alle institutionerne til enhver tid lever op til kravene i den danske kvalitetsmodel, der sammen med den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelser (UTH) er væsentlige kvalitetssikringstiltag. Lægeforeningen foreslår Den præhospitale forskning lægges ind under de 3 nyetablerede professorater i akutmedicin (København, Odense, Aarhus). Herved sikres en både den tværfaglige og tværsektorielle tilgang, som er forudsætningen for forskning i patientforløb fra alarmering til indlæggelse osv. Som supplement og som samarbejdsmulighed - kan der etableres præhospitale forskningsgrupper i hver region 14. Referenceliste Klemen et al.: Effect of pre-hospital advanced life support with rapid sequence intubation on out-come of severe traumatic brain injury, Acta Anæstesiologica Scand 2006; 50; Studiet viser, at patienter med traumatisk hjerneskade overlever bedre efter indførelse af læger præhospitalt (patientgruppe med behov for intravenøs medicinsk terapi og intubation). Bøtker et al.: A systematic review of controlled studies: do physicians increase survival with prehospital treatment. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicin :12. Reviewet omtaler bl.a. tidligere publiceret undersøgelse fra Aarhus, der viser, at AMI patienter har bedre overlevelser efter indførsel af akutlægebil (Christensen EF, Acta Anæstesiologica Scand 2003; 43:146). Gomes E et al.: The importance of pre-trauma centre treatment of life-threatening events on the mortality of patients transferred with severe trauma Resuscitation 2010 p Studiet viser, at en lægebaseret præhospital overflytning af traumepatienter forudgået af avanceret behandling herunder intubation nedsætter dødeligheden. Side 16/20

17 Garner A, Rashford S, Lee A, Bartolacci R. Addition of physicians to paramedic services decreases blunt trauma mortality. Aust N Z Surg 1999;69: Meisler R, Berlac PA. Traumevisitation i Nordsjælland før og efter indsættelse af akutbil. Ugeskrift for Læger 2009;171: Timmermann A, Russo SG, Hollmann MW: Paramedic versus emergency physician emergency service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo- American concept. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: Baxt WG, Moody P. The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patient with blunt injury. JAMA 1987; 257: Christensen EF, Melchiorsen H, Kilsmark J, Foldspang A, Søgaard J. Anesthesiologists in prehospital care make a difference to certain groups of patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: Grosgurin O, Plojoux J, Keller P-F et al. Prehospital emergency physician activation of interventional cardiology team reduces door-to-balloon time in ST-elevation myocardial infarction. Swiss Med Wkly 2010; 140: Frédéric Adnet, MD, PhD* et al. Survey of Out-of-hospital Emergency, Intubations in the French Prehospital Medical System: A Multicenter Study October :4 Annals of Emergency Medicine. Ian G. Stiell MD MSc et al. The OPALS Major Trauma Study: impact of advanced lifesupport on survival and morbidity; CMAJ 2008;178(9): Matthias Fischera et al. Comparing emergency medical service systems A project of the European, Emergency Data (EED) Project. Resuscitation 82 (2011) Bernhard, Michael; Böttiger, Bernd W. Anaesthesiologists in emergency medicine: a win win situation. European Journal of Anaesthesiology: January Volume 29 - Issue 1 - p 1 2 Side 17/20

18 Bilag 1. Afgrænsning af den præhospitale indsats Præhospital indsats omfatter diagnostik, behandling, visitation og transport af patienter med akut opståede livstruende eller potentielt livstruende sygdomme og/eller traumer. 18 Øjeblikkelig, specialiseret intervention er ofte påkrævet for at hindre yderligere respiratorisk-, cirkulatorisk- og/eller neurologisk instabilitet. Præhospital indsats omfatter også varetagelsen af patienter med ikke-kritiske sygdomme eller skader, men hvor der er mulighed for akut progression til en potentiel førligheds- eller livstruende tilstand. Fagområdets fokus på disse akut opståede tilstande og de dermed efterspurgte lægefaglige kompetencer afgrænser det fra almen medicin - herunder lægevagtsvirksomhed. Lægelig præhospital indsats er karakteriseret ved at foregå under vanskelige fysiske, vejrmæssige og logistiske forhold, uden mulighed for yderligere sundhedsfaglig assistance. Herved afgrænses den præhospitale akutmedicinske indsats fra den intrahospitale indsats, som kendetegnes ved et samarbejde mellem en række kliniske og parakliniske specialer og faggrupper. Præhospital indsats udgør desuden en del af regionernes beredskabsmæssige indsats og omfatter indsatsledelse, triagevirksomhed og prioritering af sundhedsfaglige ressourcer. Samarbejde med og ledelse af en række andre præhospitale aktører med ikkesundhedsfaglig baggrund er en integreret del af den lægelige indsats. I Danmark har præhospital- og akutmedicin, herunder traumatologi og transportmedicin, længe været en integreret del af det anæstesiologiske speciale. 18 Vejledning om planlægning af sundhedsberedskab. Sundhedsstyrelsen, 12. april Retningslinjer for indsatsledelse. Beredskabsstyrelsen Sundhedsloven. Sundhedsstyrelsen 13. juli 2010.Kapitel 52: Præhospital indsats. Bekendtgørelse om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonale m.v. Side 18/20

19 Bilag 2. Danmarkskort 1 lægebil ved hvert akutsygehus Cirklen angiver en radius på ca. 30 km. De geografiske yderområder er i dag dækket ind ved de 2 forsøgsordninger med lægehelikopter i hhv. Region Midtjylland og Region Hovedstaden/Region Sjælland samt Region Syddanmarks aftale med lægehelikopter i Niebøll Side 19/20

20 Bilag 3. Præhospital arbejdsgruppe Nærværende notat er udarbejdet af en arbejdsgruppe med deltagelse af de lægevidenskabelige selskaber (LVS, DASAIM, DASEM, DCS, DSAM, DPS) samt FAS, YL, PLO og LF. Arbejdsgruppen har haft følgende sammensætning: LF - Mads Koch Hansen (overlæge Horsens sygehus) - formand LVS Hans Kirkegaard (overlæge Skejby) DPS Lars Martin Nielsen (klinikchef Bispebjerg) DASEM Connie Lærkholm Hansen (overlæge Slagelse) + Søren Stagelund (kursusreservelæge RH) DCS Jens Flensted Lassen (overlæge Skejby) + Lisette Okkels Jensen (overlæge Odense U) DSAM Mogens Zarling (praktiserende læge) DASAIM - Kim Garde (overlæge RH) + Ole Nørregaard (overlæge Skejby) FAS Poul Anders Hansen (præhospital leder i Region Nordjylland) PLO - Peter Magnussen (praktiserende læge) YL Bue Juvik + Helle Søholm Skovsen (reservelæge RH) LF Geert Amstrup (sekretær) Side 20/20