Kontraktbilag K Beskrivelse af særlige faglige indsatser overfor den ældre medicinske borger
|
|
- Arthur Andreasen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kontraktbilag K Beskrivelse af særlige faglige indsatser overfor den ældre medicinske borger Side 1 af 18
2 Bilag vedrørende indsatser med den ældre medicinske borger i Center for Ældre, Næstved Kommune Indledning Dette bilag tager udgangspunkt i den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient og indeholder en beskrivelse af handlingsplanens 11 konkrete initiativer samt beskrivelser af, hvordan alle leverandører i Center for Ældre skal prioritere arbejdet med borgere i denne målgruppe. Baggrund Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, som blev udmøntet i en 4-årige handlingsplan, der afsluttes med udgangen af Den nationale handlingsplan består af 11 konkrete initiativer, hvis formål er: At reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. At styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløbet. Mange af de ældre medicinske patienter har kontakt til både almen praksis, den kommunale sektor og regionernes sygehuse. For et godt og sammenhængende forløb er det derfor centralt, at samarbejdet på tværs af sektorerne fungerer. Dette samarbejde ønsker regeringen og satspuljepartierne at understøtte med den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Udmøntningsplanen er udarbejdet i samarbejde med Danske Regioner, KL og National Sundheds-it (NSI). Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient bygger bl.a. på Sundhedsstyrelsens oplæg Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan. Hvem er den ældre medicinske patient? Over de næste årtier ændres befolkningssammensætningen med stadigt flere ældre mennesker og relativt færre personer i den erhvervsdygtige alder. Andelen af befolkningen i aldersgruppen over 65 år forventes således at stige fra 16 pct. i 2008 til godt 24 pct. i At være så rask og selvhjulpen som muligt så lang tid som muligt betyder livskvalitet for den enkelte og har værdi for samfundet. Aktiv aldring handler derfor bl.a. om at fremme mulighederne for, at ældre, som har fået konstateret kronisk sygdom eller anden sygdom, bliver i stand til at håndtere og leve med deres sygdom, herunder undgå, udskyde og begrænse følgerne og komplikationerne af sygdommen. Side 2 af 18
3 Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved høj alder og typisk flere af nedenstående faktorer: Svær sygdom Flere samtidige sygdomme Nedsat funktionsniveau fysisk og/ eller kognitivt Begrænset egenomsorgskapacitet Multimedicinering og Behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehusindlæggelser Ovennævnte karakteristik skal differentiere den ældre medicinske patient fra de ældre borgere, som har et højt funktionsniveau, velbehandlet kronisk sygdom, god egenomsorgskapacitet og et stort socialt netværk. En del ældre patienter har kroniske sygdomme, og er derfor også målgruppe for de forløbsprogrammer, som regioner og kommuner er i fuld gang med at udvikle og implementere. Jo flere faktorer, der er i spil hos den enkelte patient, og jo større den enkelte faktor er påvirket, jo større er sandsynligheden for, at der er behov for en differentieret, tværfaglig og sammenhængende indsats fra hele sundhedsvæsenet. Målsætningen er, at de nære sundhedstilbud kan håndtere de mange sygdomstilfælde og skader, hvor det ikke er nødvendigt at tage til et specialiseret sygehus med fælles akutmodtagelse. Den ældre medicinske patient har ofte behov for tilbud på tværs af sektorer og lægefaglige specialer. Der er derfor behov for initiativer, der kan bidrage til at sikre en bedre sammenhæng i patientforløbene. Telemedicin er et vigtigt redskab i tilrettelæggelsen af fremtidens patientbehandling, særligt for patienter med en kronisk sygdom, herunder mange ældre medicinske patienter. Fordelene ved telemedicinsk behandling er, at patienten berøres mindst muligt af sin sygdom ved, at han eller hun så vidt muligt er derhjemme og slipper for turen til sygehuset. Ved at patienten i højere grad inddrages, så han eller hun er i stand til at tage bedre vare på sin sygdom, reduceres samtidig risikoen for komplikationer og indlæggelser. Sundheds-it (NSI) er i færd med at udarbejde en national strategi for telemedicin. Formålet med strategien er bl.a. at sætte rammerne for en øget national udbredelse af tværsektoriel telemedicin. De 11 konkrete initiativer er følgende: 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi i regionerne (lægemiddelenhed) 2. Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Side 3 af 18
4 3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivning 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud 6. Idekatalog om subakutte/akutte tilbud 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis 8. Forebyggelse af tryksår 9. Fællesregionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 10.Afklaring af individuelle forløbsplaner 11.Analyse af de medicinske afdelinger I det følgende beskrives, hvad de konkrete initiativer indeholder og hvordan kommunale og private leverandører i Center for Ældre skal arbejde med disse initiativer. 1. Styrkelse af rationel farmakoterapi Fokus på multimedicinering Der er, i den ældre del af befolkningen, en stor gruppe af patienter, der er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme. Det er veldokumenteret, at problemer i medicineringen kan være årsag til øget sygelighed, indlæggelse og død. Disse problemer vurderes i vid udstrækning at kunne forebygges ved et øget fokus på rationel farmakoterapi. Mange samtidige sygdomme hos den enkelte patient fører ofte til brug af megen forskellig medicin. Medicin til denne patientgruppe udskrives i vid udstrækning både i regi af almen praksis og på sygehus. Mange borgere som er tilknyttet Center for Ældre får mere end seks lægemidler om dagen, disse kaldes for polyfarmacipatienter. Alle medarbejdere skal være introduceret til Center for Ældres interne retningslinje for medicinadministration: RETNINGSLINJE FOR MEDICIMADMINISTRATON. Denne retningslinje er udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsens pjece: KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder udarbejdet i 2011 seneste redigeret i De kommunale og private leverandører skal regelmæssigt gennemgå retningslinjerne, for at sikre opdaterede medarbejdere. Det sidste nye tiltag er e-learningsprogram om medicinhåndtering. Programmet er opdelt i tre moduler, som henvender sig til de forskellige faggrupper, som repræsenteres i Center for Ældres tværfaglige team. Udover gennemgang af retningslinjer for medicinadministration forventes kommunale og private leverandører at benytte e-learningsprogram, som opdatering og udvikling af alle medarbejdere, der har med medicinhåndtering af gøre. Side 4 af 18
5 2. Supplerende elektronisk beslutningsstøtte til det fælles medicinkort Det Fælles Medicinkort Det Fælles Medicinkort bruges til alle borger også borgere, som ikke har kontakt med hjemmeplejen. Sygehuse, praksislæger, speciallæger, hjemmeplejen og borgere, har adgang til at se hvilken medicin den enkelt får. Med indførelse af Det Fælles Medicinkort (FMK) får læger og andre fagprofessionelle, der har adgang til FMK, mulighed for at danne sig et hurtigt overblik over patientens aktuelle medicin og sikre en korrekt og sikker medicineringsproces. Udover de sundhedsprofessionelle vil patienten også få adgang til sit eget elektroniske medicinkort via internettet. FMK giver overblik på en nem og sikker måde og er med til at sikre en korrekt medicin til patienten, fx i forbindelse med indlæggelse eller udskrivning fra sygehuset og i situationer, hvor flere læger udskriver medicin til den samme patient. Center for Ældre startede op med FMK medio april 2015, og alle borgere, der har hjælp til medicindosering, skal inden udgangen af 2015 være tilknyttet FMK. Fremadrettet skal de kommunale og private leverandører sikre, at FMK opdateres og vedligeholdes, hos alle borgere, der har hjælp til medicinadministration. MedCom MedCom er et kommunikationssystem, der benytte på tværs af de sundhedsfaglige sektorer. MedCom benyttes fx i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser af borgere fra sygehusene og der er i samarbejdet med Region Sjælland udarbejdet flowdiagrammer, som beskriver opgaven. Epikrisen til egen læge kan være forsinket og det kan give nogle udfordringer i forhold til medicinændringer i FMK, hvis sygehuset ikke har afstemt FMK inden udskrivelse. For borgere som modtager dosisdispenseret medicin giver dette ofte store udfordringer og nødvendiggør opfølgende sygeplejebesøg og dermed ekstra forbrug af sygeplejetimer. De kommunale og private leverandører skal benytte MedCom kommunikationssystemet og dent muligheder aktivt. 3. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Opfølgende hjemmebesøg Ældre medicinske patienter med fx mange kontakter i sundhedsvæsenet, polyfarmaci og/eller begrænset sociale netværk, kan have behov for, at der ydes en ekstra indsats med opfølgning kort tid efter udskrivelse fra sygehus med henblik på at forebygge genindlæggelser, sikre sammenhæng i patientforløbet og en systematisk medicinafstemning. Side 5 af 18
6 Undersøgelser har vist, at opfølgende hjemmebesøg, fra almen praksis og hjemmesygeplejerske, til ældre medicinske patienter kan være en gevinst for både den enkelte patient og for samfundet. Den ældre borger vinder også ved initiativet, da ældre borgere, som modtager opfølgende hjemmebesøg ikke genindlægges i det efterfølgende halve år i samme udstrækning som patienter, der ikke modtager et opfølgende besøg. Derudover kan de opfølgende hjemmebesøg også bidrage til at sikre en øget inddragelse af den enkelte borger. Det overordnede formål med følge-op ordningen til sårbare, ældre patienter er at skabe betingelserne for et velkoordineret patientforløb samt forebygge genindlæggelser og utilsigtede hændelser som f.eks. medicineringsfejl. Følge-op ordningen skal sikre, at der er et tættere forløb mellem sygehus, kommune og almen praktiserende læge, i forhold til de sårbare patienter, samt sikre en bedre overdragelse mellem primær og sekundær sektor, således at borger og pårørende oplever sammenhæng mellem sektorerne. Målgruppen er primært ældre borgere, der har været indlagt på medicinsk og ortopædkirurgisk afdelinger i hele landet. Det er den udskrivende sygehusafdeling, der efter en screening, henviser til opfølgende hjemmebesøg. Målgruppen er borgere, der har meget kontakt med behandlingssystemet, som har behov for mange forskellige behandlinger, har sociale problemstillinger og et stort plejebehov. Disse borgere har ofte et øget behov for opfølgning efter udskrivningen, for at sikre en koordinering af behandling og undgå genindlæggelse. Borgere, der henvises til opfølgende hjemmebesøg, kan efter udskrivelsen få op til 3 opfølgende kontakter. Henvisningerne kommer til visitationen og sygeplejersken hos den kommunale eller private leverandør koordinerer besøgene. Ved første kontakt skal sygeplejerske og egen læge møde op i patientens hjem. 2. og 3. kontakt kan foregå i patientens hjem, lægens konsultation eller evt. kommunal sygeplejeklinik efter vurdering. Første opfølgende besøg finder sted i patientens eget hjem ca. 1 uge efter udskrivelse. Anden kontakt ligger ca. 3 uger efter udskrivelse. Tredje kontakt ca. 8 uger efter udskrivelse. Ved første opfølgende hjemmebesøg gennemgås: funktion før indlæggelse, helbredsvurdering, epikrise/behandlingsplan, medicinering, sammenhæng i borgerens hverdag (i forhold til sygepleje, genoptræning, hjælpemidler mv.) og fremadrettet plan. Anden samt tredje opfølgende kontakt kan foregå på følgende måder: Side 6 af 18
7 Læge og primærsygeplejerske aflægger fælles besøg Primærsygeplejerske aflægger hjemmebesøg alene Patienten møder op i lægens konsultation Det er endnu ikke undersøgt, hvilken effekt ordningen har haft. I forbindelse med projektet er borgere, pårørende og praktiserende læger interviewet. Borgere og pårørende udtrykker tilfredshed med besøget. De praktiserende læger har givet udtryk for, at de ofte har fundet det nødvendigt at lave om på den ordinerede medicin. Følge-op ordningen har været præget af, at sygehuset ikke har fået videregivet alle screenede patienter til kommunen, og at kommunen ikke har fået aflagt besøg hos alle de borgere, der er blevet screenet. Dette har bevirket, at ikke alle borgere har fået et eller flere opfølgende hjemmebesøg, selvom de har været i målgruppen. Indtrykket er, at der hvor besøgende gennemføres fungerer det godt og tilfredsstillende for alle parter. De kommunale - og private leverandør er forpligtet til at planlægge, udføre og dokumentere følge-op besøg hos borgere, der henvises hertil. 4. Lægers overblik over lokale subakutte/akutte kommunale tilbud Subakutte/akutte tilbud til den ældre medicinske patient Flere kommuner har etableret subakutte/akutte kommunale tilbud for særligt ældre med behov for observation og pleje, men som ikke kræver sygehusets muligheder for udredning og behandling - og flere kommuner er i gang med at etablere sådanne subakutte/akutte tilbud. På de midlertidige pladser i Næstved Kommune, Marskgården, er formålet at yde de henviste borgere pleje og behandling alt efter deres situation og behov. Under opholdet samarbejdes der med borgerens egen praksislæge. Tilbuddet på Marskgården retter sig især mod borgere med behov for rehabilitering og genoptræning efter et sygehusophold. De midlertidige pladser fungerer af og til også for borgere, som har brug for en midlertidig bolig, mens de venter på en ledig plejebolig, eller som har brug for særlig tæt pleje, behandling og omsorg. Via hjemmesiden Sundhed.dk kan alle nemt skaffe sig et overblik over de subakutte tilbud, der findes i Næstved Kommune. Midlertidige Pladser, Marskvej 20B Røjleparken, Røjlevej 100 (primært aflastningspladser) Symfonien, Enggårdsvej 5 - pladserne er forbeholdt demente borger eller borger med demensproblematikker Fugleparken, Nattergalevej 1( primært aflastningspladser) Side 7 af 18
8 Det forventes, at de kommunale og private leverandører har viden om disse pladser, og henviser relevante borgere til de midlertidige pladser ved behov. 5. Styrkelse af samarbejde mellem regioner, kommuner og almen praksis vedr. subakutte/akutte tilbud Der er på nuværende tidspunkt begrænset viden om, hvilke initiativer der har den bedste effekt. Der er derfor behov for at afprøve forskellige projekter og opsamle og sprede den viden, projekterne giver. I 2014 arbejdede medarbejderne i Center for Ældre på oprettelse af et akutteam. Formålet skulle være at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, sikre sammenhæng og kvalitet på tværs af sektorerne samt højne den kvalitative indsats således, at indlæggelser og genindlæggelser mindskes for følgende borgergrupper: Geriatriske problemstillinger Kroniske lidelser Borgere tilknyttet handicapområdet og har somatiske problemstillinger med risiko for indlæggelse Projektet er midlertidigt neddroslet. I stedet for er der opprioriteret indsatser som triagering og styrkelse af sygeplejefaglige indsatser mv., som de kommunale og private leverandører skal efterleve. Dette uddybes i afsnit Idekatalog om subakutte/akutte tilbud Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde har i den nye satspuljeaftale 2015, sat midler af til ordningen omkring fast tilknyttede læger på plejecentre. Formålet er at forbedre den sundhedsfaglige behandling af beboere og hermed forebygge sygehusindlæggelser. I flere kommuner har der været afprøvet at have en fast læge tilknyttet et plejecenter. I projektperioden har det fungeret godt. Der er ingen særlige forpligtelse i denne forbindelse for leverandører, som ikke leverer ydelser i plejeboliger. 7. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis Tidlig opsporing Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser af ældre og svage medicinske patienter vil være til gavn for patienterne, der slipper for akutte og stressende indlæggelser på sygehuset. Side 8 af 18
9 Det er derfor vigtigt, at fagpersoner fra kommunale og private leverandører og fagpersonerne fra almen praksis, der møder den ældre i hverdagen, har de rette værktøjer til at identificere ændringer i den ældres fysiske funktionsniveau, ernæringstilstand m.v., så de nødvendige tiltag kan tages i tide. Det vil være med til at sikre patientens livskvalitet og forebygge akutte indlæggelser m.v. Sundhedsstyrelsen udkom i 2013 med følgende anbefalinger i forhold til tidlig opsporing af begyndende sygdom hos den ældre medicinske patient: A. Tidlig opsporing af sygdomstegn hos ældre medicinske patienter - værktøjer til hverdagsobservationer (TOBS) B. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere C. Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand TOBS Tidlig opsporing af begyndende sygdom kaldes i daglig tale TOBS og skal udføres af alle kommunale og private leverandører. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at kunne medbringe relevant udstyr som f.eks.blodtryksapparat, målebånd, urinstix og forskellige former for sårplejeprodukter, til borgere, der skal TOBS. Disse skal kunne anvendes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Formålet med at kunne udføre mindre undersøgelser on location, er at opspore tidlige sygdomstegn hos borgeren og forebygge indlæggelse og genindlæggelse. Indlæggelse kan ofte forebygges gennem en tidlig og proaktiv indsats. Det er vigtigt, at alt personale observerer borger optimalt og opfanger de små ændringer i dennes tilstand i hverdagen og handler på disse. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at anvende følgende værktøjer og skemaer til hverdagsobservationer i forbindelse med tidlig opsporing på alle borgere, der er tilknyttet leverandøren. Nedenstående udføres hver måned hos alle borgere tilknyttet leverandøren Borger vejes 1 x hver måned Der laves Rejse Sætte Sig RSS test 1 x hver måned Lyt, observer og reflekter over borgers tilstand og værdier Dokumenter værdier i skema i Avaleo, dokumenter også, hvis borgere ikke kan medvirke til RSS test Ved tilstandsændring Side 9 af 18
10 Når Borgers tilstand ændrer sig eller Borger har en vægtændring på +/- 2 kg eller borger udfører 2 færre antal oprejsninger ved RSS testen Handling ved ændringer hos borgere Alle observerede ændringer noteres i skema hjulet Månedlig vejning og RSS test noteres i skemaer under TOBS tidlig opsporing af begyndende sygdom Giv besked om, at der skal udføres TOBS Sygeplejerske & SSA TOBS og triagere Evt. opdater sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglig anamnese Opret relevant handleplan/er Sygeplejerske/assistent udfører TOBS Måling af vitale værdier: Puls, BT, Respiration, Temperatur, Bevidsthed, Undersøg urin (blodsukker, hvis borger er kendt diabetiker) Alle værdier noteres i relevante skemaer Indhent data på borger: Hjulet, sygeplejefaglig udredning, sundhedsfaglig anamnese, i borgerjournal (laboratorieprøver? væske- og ernæringsplan? Funktionsvurdering? m.m.) Hvis muligt indhent oplysninger hos pårørende? Foretag medicinstatus: Vurder om borgeren har fået sin medicin? evt. ny medicin? reaktion på medicin? under- og over medicinering? Lyt, Observer, Reflekter og Reager på alle indhentede data Vurdér om og hvornår, der skal tages kontakt til egen læge/vagtlæge (anvend ISBAR) Opdater borgers habituelle tilstand i sygeplejefaglig udredning og evt. sundhedsfaglige anamnese Opret relevant handleplan-/er i forhold til tilstandsændring Triage - aktuel tilstand Vurder om borger er grøn: Borgers tilstand er habituel, og besøg forsætter som hidtil planlagt Vurdér om borger er gul: Side 10 af 18
11 Borgers tilstand er ændret men vurderes ikke at være akut. Der vurderes at være behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i døgnet Vurdér om borger er rød: Borgers tilstand har ændret sig til at være akut, der vurderes behov for besøg og observation af borger ca. 1 x i hver vagt og evt. behov for indlæggelse Beskriv altid i handleplan, hvilke observationer, der skal foretages og hvor ofte? Bestil evt. ekstra besøg Lav opfølgning på indsatserne i handleplan/er - virker indsatserne? Ellers planlægges nye indsatser, Triager borger igen. Nedenstående er vejledning til, hvordan Rejse Sætte Sig - RSS testen udføres, hvordan hverdagshjulet og ISBAR ser ud skal følges af alle leverandører Rejse Sætte Sig RSS testen udføres hver måned Måler styrken i underkroppen ved at undersøge, hvor mange gange borgeren kan rejse sig og sætte sig på 30 sekunder. Kræver en stol med nomal side højde og et stopur (er på telefonen) Antal oprejsninger noteres i skema Sammenlign antal oprejsninger fra sidste måned Ved 2 oprejsninger mindre REFLEKTER OG REAGER Borger skal vejes en gang om måneden Samme tidspunkt på døgnet Samme påklædning hver gang ved vægt ændringer kg Reflekter og reager RSS testen Vægt Hjulet ISBAR RSS-testen RSS står for at rejse og sætte sig og testen afdækker, hvor mange gange en borger kan rejse sig fra en stol på 30 sekunder. Testen viser personens styrke i underkroppen. Dette har også indflydelse på personens balance. Hjulet Næstved hjulet er udviklet på baggrund af et projekt i Roskilde. Hjulet er tænkt som et screeningsværktøj i forhold til at afdække fysiske klager, psykisk og socialt, medicinindtagelse, hverdagsaktiviteter, hjemme samt spise og drikke. Formålet er at skabe refleksion hos medarbejderen og dermed mulighed for at reagere på ændringer i borgerens tilstand. Ernæring Side 11 af 18
12 På de 24 midlertidige pladser på Marskvej vejes borgerne én gang om ugen, og specialist i ernæring gennemgår ligeledes disse borgere via vægtoversigt én gang om ugen, og anvendes ad hoc af personalet. I forbindelse med indførsel af triagering og TOBS skal borgere i eget hjem også vejes en gang hver måned. Vægten dokumenteres i Avaleo. Alle leverandører skal arbejde om Næstved Kommunes Mad- og Måltidsstrategi, med fokus på det gode måltid og stemningen omkring dette. Leverandørerne skal involvere medarbejdere og borgere i processen på forskellig vis, og sætte sig nye mål/indatssområder hvert år. Det samme gælder samarbejdet med Næstved Madservice, som leverer maden til en stor del af borgerne. Specialist i ernæring udvælger hvert år et fokusområde for hele Center for Ældre. I 2011 var fokus implementering af månedlige vejninger på centrene, i 2012 var fokus på energitæt kost / kost til småtspisende, i 2014 fokus på ernæring i forbindelse med træning i samarbejdet med Center for Ældres fysioterapeuter og i 2015 har fokusområdet været tygge-/synkebesvær (dysfagi), et tværfagligt samarbejdet med Næstved Madservice og Center for Hjerneskade. En indsats mod dysfagi kan hindre borgerne i at udvikle lungebetændelse pga. fejlsynkning. Specialisten i ernæring har et godt samarbejde med sygehuset, sundhedscenteret, forebyggende hjemmebesøg, Næstved Madservice og det nye Center for Hjerneskade. Det forventes, at den kommunale og private leverandører aktivt arbejder med Mad og Måltidsstrategi og samarbejder med specialister i ernæring, til borgere, der har behov herfor. Kvalitetssikring De kommunale og private leverandører skal ansætte minimum en medarbejder med sygeplejefaglig baggrund til at kvalitetssikre den sygeplejefaglige dokumentation samt diverse andre sygeplejefaglige opgaver. Leverandørerne har mulighed for at anvende mobile enheder til dokumentation. ISBAR ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på. Formålet er at sikre klar, præcis og struktureret kommunikation omkring patientbehandling. Metoden er udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som et redskab til at sikre en god og faglig dialog mellem sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Det anbefales at alle kommunale og private leverandører anvender ISBAR specielt ved Triage-møderne. I sikre hænder Side 12 af 18
13 Projekt skal reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner på plejecentre og i hjemmeplejen samt mindske medicinfejl på botilbud. Det sker ved, at de sundhedsprofessionelle systematiserer deres arbejdsgange. Projektet er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk selskab for patientsikkerhed, ministeriet for sundhed og forebyggelse og KL. Kommunale og private leverandører i Næstved Kommune skal arbejde ud fra de anbefalinger, som er udkommet gennem Dansk Patientsikkerhed med fokusområderne i forhold til de utilsigtede hændelser, som er blevet indberettet. Medicin Medicinpakken har til formål at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt samt øge patientsikkerheden. Alle kommunale og private leverandører skal gennemføre egenkontroller i forhold til, hvorvidt de lever op til de retningslinjer for medicinadministration for Center for Ældre, og sundhedsstyrelsens vejledning. Alle medarbejderne skal være undervist i at indberette medicinfejl som utilsigtet hændelse. Hændelsesanalyse skal benyttes som metode i et lærings- og forebyggelsesmæssigt perspektiv samt som redskab til analyse af udvalgte utilsigtede hændelser. Fald Faldpakken har til formål at reducere risikofaktorer for fald. Den kommunalt ansatte koordinerende forflytnings-vejleder har i en periode haft fokus på at forhindre faldepisoder gennem APV i hjemmet og set på om der ligger løse tæpper. Der udarbejdes APV hos borgerne en gang årligt eller hvis borgerens tilstand ændrer sig. Der arbejdes systematisk med at screene risikofaktorerne, men ikke på selve faldudredningen. Alle fald skal indberettes som UTH og alle kommunale og private leverandører skal fortsat at have dette som fokusområde. Infektioner Infektionspakken har til formål at reducere antallet af infektioner eksempelvis urinvejsinfektioner, tandkødsbetændelse og lungebetændelse. I Center for Ældre, den kommunale leverandør, har der været arbejdet med nedenstående tiltag. Indsats i forhold til håndhygiejne, hvor der er udarbejdet instruks for håndhygiejne i 2010 og samtidig indførte man forklæder til udførelsen af personlig pleje. De kommunale leverandører har i 2015 haft fokus på korrekt håndhygiejne. Surewash maskinen har været anvendt som træningsredskab til at tillære/holde fokus på korrekt håndhygiejne. Side 13 af 18
14 Specialisterne i inkontinens har gennem årene undervist i forebyggelse af urinvejsinfektioner. Ved indførelsen af sygeplejetaskerne har sygeplejerske og socialog sundhedsassistenter mulighed for at undersøge urinen, for om der er infektioner inden lægen involveres. Medarbejderne fra de kommunale leverandører har været undervist i korrekt tandhygiejne med henblik på at forbedre denne, hvorved borgerne ernæringstilstand kan bedres. I forhold til forebyggelse af lungebetændelse er et af fokusområder i år dysfagi, som tidligere er beskrevet under ernæring. Sundhedsstyrelsen anbefaler influenzavaccination og dette tilbydes alle borger i Næstved Kommune, som er i målgruppen. Det vil sige borgere, der er over 65 år, kroniske syge eller som har et BMI over 40. Det forventes, at de kommunale og private leverandører efterlever instrukser og har fokus på håndhygiejne, urinvejsinfektioner, tandhygiejne, dysfagi og vaccinationer og på forlangende kan fremvise dokumentation herfor. Tryksår Beskrives under initiativ 8: Forebyggelse af tryksår. Sektorovergange I Center for Ældre er et fokusområde sektorovergang. MedCom sikrer en god og hurtig kommunikation mellem sektorovergangene. Borgerne med komplekse behov har ofte brug for et ophold på de midlertidige pladser inden de hjemsendes helt. Dette gør tit en stor forskel for borgeren og sikrer en god overgang til eget hjem. Kommunale og private leverandører er forpligtet til at holde sig orienteret i MedCom systemet i forhold til egne borgere. 8. Forebyggelse af tryksår Trykså er et hyppigt problem i sygehusvæsenet og i kommunale plejetilbud. Udover de store menneskelige, sociale og sundhedsmæssige konsekvenser er tryksår tillige en betydelig økonomisk omkostning. Patientsikkert Sygehus er et eksempel på et forbedringsprojekt, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udarbejdet og i øjeblikket gennemfører. Her arbejder fem sygehuse med at implementere en række evidensbaserede pakker bl.a. en pakke om forebyggelse af tryksår. Side 14 af 18
15 Tryksårspakken er udviklet for at undgå trykskader og skåne borgeren for unødige gener. Den nuværende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus er fokuseret på indsatsen på sygehuse. Der er behov for en tilpasning af den eksisterende tryksårspakke i Patientsikkert Sygehus, så den også målrettes den kommunale sektor. 5 kommuner deltager p.t. i projektet (Næstved er IKKE udvalgt til at deltage). Den samlede tryksårspakke er en del af forbedringsprojektet I sikre hænder. Projektet skal øge patientsikkerheden i kommunerne markant. Målet er at reducere antallet af skader ved at sikre, at borgerne i ældreplejen får en mere sikker pleje og behandling. De kommunalt ansatte sårspecialisterne i Næstved kommune har på eget initiativ arbejdet med projektet I sikre hænder og har deltaget i forskellige relevante fora vedr. tryksårsforebyggelse. I Næstved Kommune anvendes Bradenscore screening til risikovurdering af borgere for at sikre korrekt trykaflastende indsats. Den blev indført i 2010 og er evidens baseret. I 2013 indføres HUSK - en systematiseret metode til at observere borger og borgers risiko for at udvikle trykskader. HUSK er en del af tryksårspakken. Alle kommunale sygeplejersker, social- og sundheds- hjælpere, samt assistenter er undervist i denne samt, at alle tryksår skal indberettes som UTH. Kommunale og private leverandører skal bruge tryksårspakken samt indberette UTH i forbindelse med borgere der får tryksår. Telesår blev opstartet maj 2015 og de kommunale leverandører har uddannet nøglepersoner i forhold til dette. Borgere med sår, der ikke er ophelet inden for 6 uger bør vurderes med henblik på henvisning til telemedicinsk sårbehandling / vurdering af sårspecialisterne. Dette er gældende for borgere, der har valgt kommunal eller privat leverandør. 9. Fællesregionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter Der har gennem flere år været fokus på omlægning af indlæggelser til ambulant aktivitet i sygehusvæsenet. En stor del af de ældre medicinske patienter, der indlægges akut, bliver udskrevet dagen efter, og generelt har udviklingen bevæget sig mod hurtigere udredning og behandling i forbindelse med indlæggelse. Således er der akutmodtagelser, som udskriver omkring 50 % af de indlagte patienter direkte til hjemmet. Side 15 af 18
16 En indlæggelse kan for nogle af disse patienter være udtryk for, at de kortvarigt har brug for sygehusets muligheder for behandling, fx en patient med kraftig opblussen i en kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Det er allerede i dag et krav, at regioner og kommuner i sundhedsaftalerne beskriver, hvordan de vil medvirke til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Kommunale og private leverandører skal kende og efterleve gældende sygehusaftale og kunne handle inden for rammen af denne. I samarbejde med Region Sjælland er der udarbejdet flere forløbsprogrammer. Formålet med forløbsprogrammer er en standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. De seks forløbsprogrammer fremgår i nedenstående. Demens Alle distrikter har en demensspecialist, der varetager opgaven omkring implementering af forløbsprogrammet i demens og tegn til tidlig opsporing i eget distrikt. Næstved Kommune har et formaliseret samarbejde med Region Sjælland om forløbsprogrammet. Demensspecialisterne sidder med i flere tværsektorielle fora. I 2015 deltager Næstved Kommune i et nyt projekt Demensrummet sammen med 5 andre kommuner. Formålet er at gøre kommunerne mere demensvenlige. Diabetes Alle distrikter har et godt samarbejde med diabetesambulatoriet. Der har været afholdt forskellige teamdage rundt om i distrikterne gennem de seneste par år. Men der er ikke noget formaliseret samarbejde mellem diabetesambulatoriet og specialisterne i sår, kost og diabetes. KOL KOL står for kronisk obstruktiv lungesygdom. Alle distrikter har nøglepersoner som indgår i et formaliseret samarbejde med regionen og KOL- kompetencecentret. Næstved Kommune har deltaget i flere større projekter blandt andet pulsoximeterprojektet og kortlægningen af KOL-patienter i Region Sjælland. Pulsoximeterprojektets formål var: Side 16 af 18
17 At skabe bedre arbejdsvilkår for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter ved at give medarbejderne bedre handlemuligheder i situationen, hvor borger med KOL oplever akut forværring. At skabe tryghed og serviceforbedringer for borgeren At skabe besparelser for kommunen gennem reduktion i uhensigtsmæssige genindlæggelser. Et distrikt har deltaget i mindre projekter omhandlende KOL i samarbejde med UCSJ Sjælland. Dette har givet medarbejderne større handlekompetencer. Vi skal forsat tænke over hvordan det implementeres i daglig dagen. Skizofreni Alle distrikter oplever at have et godt samarbejde med distriktspsykiatrien. Borgere som var i behandling med psykofarmaka var i fokus ved sidste års embedslægetilsyn på plejecentrene. Området skal forsat have et særligt fokus. Ryglidelser - det område ligger i regi af Sundhedscenteret og Center for Handicap og Psykiatri. Hjertesygdom - det ligger i Sundhedscenterets regi. Sundhedscenteret tilbyder forskellige forløb til borgere med: Forhøjet blodtryk Forhøjet kolesterol BMI 35 Hjertekarsygdom KOL Diabetes 2 Insulinresistens / Prædiabetes Kroniske rygsygdomme > 12 ugers varighed Slidgigt Ryglidelser Disse kursus lever op til forløbsprogrammerne. Palliationsspecialisterne har et formaliseret samarbejde med ELISA, hvilket er betegnelsen for det palliative team på Næstved Sygehus/Region Sjælland. De kommunale og private leverandører, skal samarbejde med relevante samarbejdspartner om forløbskoordination. 10. Afklaring af individuelle forløbsplaner Individuelle forløbsplaner Side 17 af 18
18 Individuelle forløbsplaner kan være et værktøj til tværsektoriel planlægning og koordinering. En individuel forløbsplan har til formål at sikre, at patienten får et sammenhængende og koordineret forløb, tilpasset den enkeltes behov og mål. Via forløbsplanen skal der endvidere sikres en klar ansvars- og rollefordeling, således at der altid er en aktør, som har hovedansvaret for at koordinere og følge op på indsatsen til patienten. Udarbejdelse af den individuelle forløbsplan sker i dialog mellem de fagprofessionelle, patienten og eventuelt pårørende. Individuelle forløbsplaner i forbindelse med patientforløbet ved de ældre medicinske patienter, herunder med henblik på sammenspil med øvrige tiltag, der har fokus på at skabe sammenhængende og koordinerede forløb med fokus på den enkeltes behov og mål, skal afklares. Når en borger med komplekse behov udskrives fra sygehuset sker dette i et formaliseret samarbejde mellem kommune og sygehus. Ved tilgang af nye borgere enten til de kommunale eller private leverandører skal en teamleder lave en forventningssamtale med borgeren. Samtalen afdækker også, hvorvidt borgeren vil have glæde af at opstarte et rehabiliteringsforløb. Fra 2016 skal det rehabiliterende afsæt altid være indgangen til et borgerforløb både for de kommunale og private leverandører. Jævnfør indsatskataloget er det muligt at få visiteret følgende ydelser: sygeplejefaglig udredning, opfølgning og koordinering samt rehabiliterende pakker Analyse af de medicinske patienter Analyse af de medicinske afdelinger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse gennemførte i efteråret 2009 en analyse af ældre medicinske patienters forløb på tværs af kommuner og regioner, der viste, at der er betydelige variationer kommunerne og regionerne imellem på korte indlæggelser, genindlæggelser, gennemsnitlige liggetider m.v. I 2014 har Næstved Kommune i samarbejde med KOL- kompetencecenteret udarbejdet en analyse af KOL-patienters forløb, som både viser en kortlægning af KOL-borgerens profil samt udgifter relateret til forløbene. Næstved Kommune har flere kvalitetsparametre eksempelvis brugertilfredshedsundersøgelser. De kommunale leverandører i værksætter egne tilfredshedsundersøgelser eksempelvis smiley-ordning og udviklingsspot. Det forventes, at de kommunale og private leverandører inddrager viden fra ovenstående analyser og undersøgelser aktivt i forhold til tilrettelæggelse og udførelse af optimal pleje og behandling hos borgerne. Side 18 af 18
UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS
UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
Læs mereStrategi for Hjemmesygeplejen
Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens
Læs mereImplementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune
Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune Projektgruppen: Distriktsleder Christina Bjerking Områdeleder Birthe T. Larsen Udviklingssygeplejerske Gunnel Pedersen Koordinerende akutsygeplejerske
Læs mereUdkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018
Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både
Læs mereP U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015
P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør
Læs mereNOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam
Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs mereI det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.
Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats
Læs mereP U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T
P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede
Læs mere7. Sygeplejerske. 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder
7. Sygeplejerske 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder En sygeplejerske i ældreservicesektoren er en person, der varetager kliniske opgaver f.eks. i relation til medicinering, sårpleje, dræn og sonder. En
Læs mere1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx
Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelse En intensiv og målrettet sygepleje- og omsorgsindsats til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats i forhold
Læs mereFagprofil - sygeplejerske.
Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende
Læs mereNational handlingsplan for den ældre medicinske patient
22. december 2011 National handlingsplan for den ældre medicinske patient Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der er behov for en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Parterne
Læs mereGenerelle oplysninger
Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen
Læs mereUdmøntningsinitiativer om Værdighed (Høring)
Indledning I dette bilag findes de initiativer, som Social- og Sundhedsudvalget har peget på skal igangsættes via Værdighedspuljen for 2016. Forslagene styrker/understøtter dels igangværende indsatser,
Læs mereSundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)
Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der
Læs mereNOTAT vedrørende arbejdet med den ældre medicinske patient
Sagsnr. 29.18.00-G01-3-16 Cpr. Nr. Dato 27-8-2016 Navn Sagsbehandler Inge Selch Notat vedr. arbejdet med den ældre medicinske patient i CAE NOTAT vedrørende arbejdet med den ældre medicinske patient i
Læs mereOmråde: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013
Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013 Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre
Læs mereGenerelle oplysninger
Social-, Børne- og Integrationsministeriet Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen se under vejledninger
Læs mereTillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden
REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region
Læs mereBilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner
Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne
Læs mereuljen til løft af ældreområdet Udbygning af eksisterende indsats/ ny indsats
Puljen til løft af ældreområdet Udbygning af eksisterende indsats/ ny indsats Styrket rehabilitering- Status i VK Formål løn udgift udgift revision andre og genoptræningsindsats indsats formidling udgift
Læs mereÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune
ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune Indhold 1.0 Formål... 2 2.0 Lovgrundlag... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.2 Indsatsens karakter... 2 3.3 Levering af indsatsen...
Læs mereVærktøjer til tidlig opsporing
Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring sammenfatning af anbefalinger 2013 Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau
Læs mereUdvalget for Social og Sundhed
Udvalget for Social og Sundhed Udvalget varetager opgaver indenfor områderne: Sundhedsfremme og forebyggelse Medfinansiering af sundhedsudgifter Genoptræning Tilbud til ældre og handicappede Tilbud til
Læs mered. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45
Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...
Læs mereRegeringens nationale handleplan løser den nu alle problemer?
Regeringens nationale handleplan løser den nu alle problemer? Workshop: Værdige og sammenhængende patientforløb af høj kvalitet for de ældre medicinske patienter hvad skal der til? DSKS, 14.1.2011 Mirjana
Læs mereSTYRKET INDSATS FOR DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT
STYRKET INDSATS FOR DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT NATIONAL HANDLINGSPLAN 2016 Indhold 1 Indledning 3 2 Vision og værdier 8 3 Hvem er den ældre medicinske patient? 11 4 Derfor er der brug for en styrket
Læs mereÆldrepolitik Et værdigt ældreliv
Ældrepolitik Et værdigt ældreliv l Godkendt af Byrådet den 25. april 2016 Forord Fremtiden byder på nye udfordringer inden for ældreområdet og de mest markante er, at der bliver flere ældre og flere demente,
Læs mereHerunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre.
Status på indsatsen til småtspisende ældre i Frederiksberg Kommune Baggrund Vægttab og lav vægt har alvorlige konsekvenser for ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forekomsten af dårlig ernæringstilstand
Læs mereKommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen
Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunerne har i en årrække haft en væsentlig rolle på sundhedsområdet, en rolle som ikke bliver mindre i fremtiden. I den fortsatte udvikling
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi
Læs mereStifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN
Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen
Læs mereI Fanø Kommune vil vi sikre disse værdier, så borgeren oplever:
Redegørelse Fokusområderne for s værdighedspolitik er: Livskvalitet, Selvbestemmelse, Kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i plejen, Mad og ernæring samt en Værdig død. I vil vi sikre disse værdier, så
Læs mere27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU
Status på pulje til løft af ældreområdet 27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU Sagsfremstilling Norddjurs Kommune har modtaget midler fra den statslige pulje til løft af ældreområdet på 8,1 mio.
Læs mereKommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser
NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst
Læs mere8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse
8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation
Læs mereSpecialevejledning for intern medicin: geriatri
j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern
Læs mereN O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser
N O TAT Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser Som led i KL s opfølgning på sundhedsudspillet og økonomiaftalen for 2013 er der i regi af bl.a. KKR planlagt
Læs mereSundhed opfølgning på indsatsområder 2010
Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereGeriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.
4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/
Læs mereRettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet
Rettigheder til den medicinske patient For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet September 2010 Redaktion: Fra Danske Patienter: Annette Wandel og Charlotte Rulffs Klausen (Diabetesforeningen);
Læs mereKvalitetsstandard Morsø Afklaringscenter Morsø Kommune
S o c i a l o g S u n d h e d. Kvalitetsstandard Morsø Afklaringscenter Morsø Kommune Midlertidige døgnpladser December 2013 Indholdsfortegnelse Morsø Afklaringscenter i Morsø Kommune. 2 Et midlertidigt
Læs mereSundhed opfølgning på indsatsområder 2010
Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.
Læs mereTilsynsrapport 2009 Ørbygård
J. nr.:4-17-214/4 P nr.: 1003271490 Tilsynsrapport 2009 Ørbygård Adresse: Medelbyvej 6, 2610 Rødovre Kommune: Rødovre Leder: Hanne Henriquis Dato for tilsynet: 28.januar 2009 Telefon: 36 37 08 80 E-post:
Læs mereFuresø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune
Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune 1 20-01-2014 Indhold Hvad er hjemmesygepleje?... 3 Hvad er formålet?... 3 Servicemål for Hjemmesygeplejen i Furesø Kommune?... 3 Hvordan henvises borgere
Læs mere01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg
Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver
Læs mereUDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE
EVIDENSBASERET INSTRUKS UDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE FORMÅL Systematisk identifikation af pludselig nedsat funktionsevne hos ældre medicinske patienter/borgere med risiko for indlæggelse på
Læs mereTilsynsrapport 2005. for Værebropark Plejecenter EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN. j.nr. 15-17-31/3. Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd. Tlf.
EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN K ØBENHAVNS A MT j.nr. 15-17-31/3 Tilsynsrapport 2005 for Værebropark Plejecenter Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Tlf.: 39574442 Kommune: Gladsaxe Tilsynet blev foretaget
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2014
Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer
Læs mereIndsatskatalog for Sygeplejeydelser i Næstved Kommune
Indsatskatalog for Sygeplejeydelser i Næstved Kommune 1 Indholdsfortegnelse Udvikle/ fastholde... 3 Hverdagens aktiviteter... 3 Sociale sammenhænge og kontakt til personer i netværket.... 6 Personlige
Læs mereIndsatsområdet indlæggelse og udskrivning
Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold
Læs mereGrundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter
Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk
Læs mereCenter for Sundhed & Pleje. Status på projekter og indsatser. Januar 2015
Center for Sundhed & Pleje Status på projekter og indsatser Januar 2015 Center for Sundhed & Pleje Chef Centerstab Sundhedsfremme og forebyggelse Træning og Aktivitet Køkken Sygepleje Pleje Visitation
Læs mereKvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet
Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet 1. Indsatsens lovgrundlag 2. Formål med sygdomsspecifik rehabilitering Sundhedsloven 119 patientrettet forebyggelse At borgeren oplever rehabiliteringen
Læs mereGodkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009
Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET
Læs mereTilsynsrapport 2010. Knud Lavard Centret. J. nr.: P nr.: Eksercerpladsen 3, 4100 Ringsted. Henrik Mortensen. Dato for tilsynet: 18.3.
J. nr.: P nr.: Tilsynsrapport 2010 Knud Lavard Centret Adresse: Kommune: Leder: Eksercerpladsen 3, 4100 Ringsted Ringsted Henrik Mortensen Dato for tilsynet: 18.3.2010 Telefon: 57 62 83 00 E-post: Tilsynet
Læs merePatientrettede forebyggelsesindsatser - Foreslåede indsatser
Patientrettede forebyggelsesindsatser - Foreslåede indsatser I notatet beskrives nuværende og foreslåede indsatser i forhold til bevilligede beløb til den patientrettede forebyggelsesindsats: I 2013 er
Læs mereSSA Elevmateriale PRAKTIKPERIODE 2 Social Psykiatri praktik- Godkendt 03.01.14 1
SSA Elevmateriale PRAKTIKPERIODE 2 Social Psykiatri praktik- Godkendt 03.01.14 1 Velkommen i praktik som social- og sundhedsassistentelev. Hermed modtager du supplerende materiale, til det tidligere udleverede
Læs mereSSA Elevmateriale PRAKTIKPERIODE 2 Social Psykiatri praktik- Godkendt 16.02.15 1
SSA Elevmateriale PRAKTIKPERIODE 2 Social Psykiatri praktik- Godkendt 16.02.15 1 Velkommen i praktik som social- og sundhedsassistentelev. Hermed modtager du supplerende materiale, til det tidligere udleverede
Læs mereAnsøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme
Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme
Læs mereBILAG 1. Begreber og boligtyper i plejeboligplanen I dette notat beskrives følgende begreber og pladstyper
BILAG 1 Begreber og boligtyper i plejeboligplanen I dette notat beskrives følgende begreber og pladstyper Almindelige somatiske plejeboliger Tryghedsboliger Ældreboliger Specialiserede pladser målrettet
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hvad er målet? Hvad er hjemmesygepleje? Målet er, at fremme sundhed, forebygge sygdom, og bidrage til at du får en sammenhængende pleje, og det bedst mulige sygdomsforløb.
Læs mereSyddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen
Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014
Læs mereTemadrøftelse om udgiftspres på ældre- og plejeområdet
Temadrøftelse om udgiftspres på ældre- og plejeområdet v. Pleje- og Omsorgschef Susanne B. Jørgensen www.ballerup.dk Budget- og demografimodel To effekter årgangseffekt: - midlertidig - store årgange afløses
Læs mereTilsynsrapport Vesthimmerlands Kommune
INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Tilsynsrapport Vesthimmerlands Kommune Plejecenter Åglimt Uanmeldt tilsyn Juni 2013 WWW.BDO.DK Indholdsfortegnelse 1 Oplysninger... 2 2 Tilsynsresultat og anbefalinger 2012...
Læs mereKræftens Bekæmpelses høringssvar på Region Sjællands udkast til Sundhedsaftale 2015-18
14. september 2014 Region Sjælland Alleen 15 4180 Sorø Att.: Kvalitet og Udvikling Område Sjælland Område Sjælland Ringstedgade 71 4700 Næstved Tel +45 +45 2646 www.cancer.dk UNDER PROTEKTION AF HENDES
Læs mereSygeplejerske på døgnrehabilitering
Sygeplejerske på døgnrehabilitering Baggrund: Døgnrehabiliteringsafdelingen består i dag af 8 døgnrehabiliteringspladser, 8 midlertidige ophold, 1 døgnplads og 3 faste plejehjemspladser. Afdelingen afregnes
Læs mereRevideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)
Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler
Læs mereDELEGATION I PRAKSIS I KOMMUNERNE
DELEGATION I PRAKSIS I KOMMUNERNE SAMARBEJDE MELLEM PRAKTISERENDE LÆGER OG VARDE KOMMUNE OM FORBEHOLDT SUNDHEDSFAGLIG VIRKSOMHED KL temadag om Delegation D e n 4. & 6. m a r t s 2 0 1 5 Ved/ Jens Ejner
Læs mere6. Social- og sundhedsassistent
6. Social- og sundhedsassistent 6.1. Social og sundhedsassistents arbejdsområder En social- og sundhedsassistent er en person, der udfører sygeplejeopgaver, planlægger aktiviteter og vejleder social- og
Læs mereJette Blands Enhed for forebyggelse og borgernære sundhedstilbud
Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring proces og anbefalinger KL Konference om værktøjer til tidlig opsporing Torsdag Klik for den at 13. redigere
Læs mereTilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge.
J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248 Tilsynsrapport 2009 Ældreboligcentret Lyngehus Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge Kommune: Allerød Leder: Bente Nees Dato for tilsynet: 25. juni 2009 Telefon: 48 16
Læs mereTilsynsrapport 2009 Søskrænten
J. nr.: 1-17-53/4 P nr.: 1003371930 Tilsynsrapport 2009 Søskrænten Adresse: Fredensvej 15, Sjørring, 7700 Thisted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Birgit Muff Dato for tilsynet: 8. 6.
Læs mereÆldreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12
Ældreområdet Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Klinisk undervisningssted Ældreområdet Hjemme Sygeplejen Billund Kommune Adresse Nygade 29 7200 Grindsted Telefon Teamleder Ann
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mereUDKAST KØBENHAVNS KOMMUNES SUNDSHEDSPOLITIK 2015-2025
UDKAST KØBENHAVNS KOMMUNES SUNDSHEDSPOLITIK 2015-2025 Nyd livet, københavner Et godt helbred er et godt udgangspunkt for, at vi kan trives fysisk, psykisk og socialt. Der findes mange bud på, hvad det
Læs mereVærdighedspolitik - Fanø Kommune.
Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker
Læs mereAkutteam Haderslev Kommune
Akutteam Haderslev Kommune Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Målgruppe, opgaver og udstyr i akutteam...5 2.1. Opgaver i akutteamet...5 2.2. Udstyr i akutteamet...6 3. Scenarie for organisering af
Læs mereSUNDHEDSPOLITIK 2013-2016
SUNDHEDSPOLITIK 2013-2016 - et fælles anliggende for hele Helsingør Kommune Side 1 Indhold 1. Indledning. Side 3 2. Formål og sammenhæng til visionen Side 3 3. Gennemgående principper for fokusområderne.
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig
Læs mereNye indsatser 2015 til udvikling af Det nære Sundhedsvæsen
Nye indsatser 2015 til udvikling af Det nære Sundhedsvæsen 01-05-2015 Vejen Kommune Jette Kynde Schøtz 1 Indsatser 2015 til udvikling af det nære sundhedsvæsen Følgende prioritering af nye projekter og
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereUdfordringen kender vi hvordan håndterer vi den? 2 www.regionmidtjylland.dk
Det tværsektorielle samarbejde Koncerndirektør Anne Jastrup, Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Udfordringen kender vi hvordan håndterer vi den? 2 www.regionmidtjylland.dk Det tværsektorielle
Læs mereMedcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg
Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene
Læs mereSags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune
Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune 2008-2013 0 For yderligere information Økonomikonsulent Inga Schmidt
Læs mereEn moderne, åben og inddragende ramme for sundhedsfremmende indsatser i socialpsykiatrien
En moderne, åben og inddragende ramme for sundhedsfremmende indsatser i socialpsykiatrien Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen Lene S. Olesen, Sundhedsstyrelsen Regeringens psykiatriudvalg Vigtigt at borgere
Læs merePLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner
PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet
Læs mereKVALITETSSTANDARD. Primærsygepleje - Ældreområdet Senest godkendt i SÆH-udvalget 5. maj 2015. Hvad er indsatsens lovgrundlag?
KVALITETSSTANDARD 2016 Primærsygepleje - Ældreområdet Senest godkendt i SÆH-udvalget 5. maj 2015 Hvad er indsatsens lovgrundlag? Sundhedsloven 138, 139. Hvem kan modtage indsatsen, og hvilke kriterier
Læs mereBeskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb. Gastromedicinsk afsnit 03-5
Beskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb Gastromedicinsk afsnit 03-5 1.0 Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Præsentation af det kliniske undervisningssted: Gastromedicinsk
Læs mereTilsynsrapport 2008 Hvalsø Ældrecenter Lejre kommune
Tilsynsrapport 2008 Hvalsø Ældrecenter Lejre kommune Adresse: Kommune: Leder: Roskildevej 11, 4330 Hvalsø Lejre Susanne Marcussen Dato for tilsynet: 10.11.08 Telefon: 46464740 eller lederen 46464745 E-post:
Læs mere2.400 Fast tilknyttet læge til plejecentrene Forslag anbefales.
Ikke indarbejdede ændringer Nr. Social- og sundhedsudvalget Regn- Basis Udvalgets beslutning skab Opr. budget BF BO BO BO - 2015 Ændringer p.gr.a. SSU 17.8.16: 2.400 Fast tilknyttet læge til plejecentrene
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereMedComs kronikerprojekt
MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version
Læs mereOpgavebeskrivelse for samarbejdet
Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye
Læs mereDanmark i forandring. Det nære sundhedsvæsen. v/ Karen Marie Myrndorff, Chefkonsulent, KL
Danmark i forandring Det nære sundhedsvæsen v/ Karen Marie Myrndorff, Chefkonsulent, KL Danmark i forandring Demografiske udvikling Fra land til by Flere ældre og færre erhvervsaktive Udviklingen i sundhedsvæsnet
Læs mereTilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00
Tilsynsrapport 2013 11. juni 2013 Sagsnr. 5-2211-2602/1/ Reference IRT T 7222 8654 E seost@sst.dk FUGLEPARKEN PLEJEHJEM Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg Kommune: Næstved Leder: Kirsten Callesen
Læs mereTil Sundhedskoordinationsudvalget
Patientinddragelsesudvalget Region Midtjylland -, Til Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland 20. februar 2019 Høring vedrørende Sundhedsaftalen 2019 2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen
Læs mere