Synskomplikationer, test og træning efter hjerneskader. Dansk Optometri og Kontaktlinse Konference november 2013

Transkript

1 Synskomplikationer, test og træning efter hjerneskader Dansk Optometri og Kontaktlinse Konference november 2013 (Denne fil er tænkt som noter og er derfor overvejende renset for pynt) alt indhold, citat med kildeangivelse tilladt Steen Aalberg, FCOVD, optometrist Synsplejeklinikken, Sønderborg Telefon

2 Et hastigt indblik i hjerneskaders direkte eller indirekte indflydelse på synet og synsfunktionen samt synets betydning for rehabiliteringsarbejdet generelt og for patientens potentielle funktionsniveau. 2

3 Herunder beskrivelse af de hyppigste symptomer på synsproblemer i forbindelse med hjerneskader, så du kan identificere dem. Du får også et indblik i de umiddelbare visuelle forhold der bør tages i betragtning i et rehabiliteringsforløb, og en oversigt over eksisterende muligheder for træning af synsfunktioner, både med henblik på rehabilitering rehabilitering og som kompensation for permanent tabte funktioner. 3

4 Synets integration i hjernen Synsproblemer ved hjerneskader Syn og balance Test og optometrisk træning, optometrisk indsats og metoder 4

5 Hjernen: 1½ kg fedt og mere end 100 milliarder nerveceller. Områder med direkte eller indirekte visuelle funktioner findes overalt i hjernen. Synet er så dybt integreret i hjernen at: (Citat fra neurolog) Det er praktisk taget umuligt at pilleved noget indenfor kraniet, uden det får synsmæssige konsekvenser 5

6 Synet er meget mere end synsskarphed og synsfelt. 6

7 Hvad er syn? International definition på syn: The deriving of meaning and direction of action as a resultant of processing information triggered by a selected band of radiant energy striking the retina. At kunne se, er at kunne iværksætte meningsfyldte handlinger som en naturlig reaktion på ændringer i det *lys. der når nethinden *Lys forstået som et udvalgt spektrum af strålingsenergi der kan udløse sensorisk reaktion, såvel kendt som ukendt, bevidst eller ubevidst. 7

8 Synets primære formål er at planlægge og styre vores bevægelser!!! Detaljesyn og synsskarphed er ikke så livsnødvendige som orienteringssyn og positionsbestemmelse. 8

9 Synsfeltets mapping eller direkte relationer mellem nethinde og synhjernen. Den kendte rute: Nethinde-synsnervesynsnervekrydsningen-optiske tragt-lgn-split!- Synsstrålingen-V1 I LGN (knækroppen) ved hjernestammen sker der en masse blanding af signaler, og der modificeres på input. I dette område menes det også at regulering af suppression kan foregå 9

10 Af den totale trafik til visual cortex (V1) i et givet øjeblik, stammer kun % direkte fra øjet. Resten af inputtet kommer fra kommunikation med andre områder i hjernen. I LGN er der også masser af tilbagekoblede signaler der modulerer det visuelle input før det når V1! 10

11 Heliotropi (tidligst beskrevet af Leonardo Da Vinci) Evnen til at bevæge sig mod lyset er en grundlæggende funktion i os. Den er medvirkende til at skabe asymmetrisk kropstonus, så vi bevæger os mod lys, derved kommer vi i fysisk kontakt med omgivelserne og kan udløse reflekser, som danner basis for den sansemotoriske udvikling 11

12 Synsudviklingen i sekevens 1. Udviklingen af generelle bevægelsesmønstre for handling 2. Udviklingen af specielle bevægelsesmønstre gennem handling 3. Udviklingen af øjenbevægelsesmønstre til at spare handling 4. Udviklingen af kommunikationsmønstre til at erstatte handling 5. Udviklingen af visualiseringsmønstre til at substituere for handling tale og tid 6. Udviklingen af fuld visuel integration Vores verdenskoncept er lært! 12

13 Hjernestammegenererede bevægemønstre er starten på vores motoriske og visuelle udvikling Et par vigtige i sammenhæng med syn og hjerneskade er MORO og ATNR 13

14 Selve synsudviklingen hænger nøje sammen med den motoriske udvikling. I rehabprocessen bliver det derfor væsentligt at både syn (styringsprocesserne) og de øvrige sensomotoriske funktioner tilgodeses. 14

15 Så sammenflettede er syn og motorik, at der til nu ikke er fundet en neurologisk grænseflade er imellem de to At lokalisere, eller at se hvor noget befinder sig, indebærer at man ubevidst visualiserer alle de bevægelser der er nødvendige for at nå det pågældende objekt. 15

16 Statistisk: Ca nye skadede hvert år Hvis slagtilfælde tælles med stiger dette tal Ca. 30 % har direkte neurologiske skader på det visuelle system Trafikuheld/motorkøretøjer tæller 47 % Faldulykker 12 %(hvoraf 3/4 er 55 eller ældre) Overfald 32% Fodgængerskader 9% 16

17 Hjernerystelser Piskesmældslæsioner Kraniebrud Drukning Røg Kirurgifølger 17

18 Hjernebetændelse Meningitis Hjerneblødning Blodpropper Aneurysmer Svulster Degenerative Medfødte Forgiftninger Karnøgler 18

19 Fysikken bag en hjernerystelse slaget tilbageslag vævskompression og retninger overfladerubning forskel i vævsfasthed 19

20 Gnidning, stræk, tryk,lækage og biokimesk toxicitet påvirker axoner, dendritter, synapser opg gliaceller. Informationer mistes eller processerne sløves ned i hastighed og styrke. DAI er usynlig med nuværende scanningsmetoder, men der forskes intensivt i nye teknikker 20

21 Faktisk er 85% af hjernens væv gliaceller Betydningen af dette væv er på det seneste blevet markant revurderet. Tidligere anså man det bare som støttevæv, men der er forskellige gliacelletyper, deriblandt nogle med signalfunktioner 21

22 Signalmekanismen i gliavævet sker gennem calciumfrigivelse intra eller intercellulært igennem junctions som får gliacellerne til at ændre deres regulerende funktion på neuronerne, men det sker mere diffust og med meget langsommere udbredelseshastighed end spredningen af et axonpotentiale. ( 20μ/m v.s. 80m/s) 22

23 Der hentes i øjeblikket erfaringer fra krigsvetaraner med DAI. DAI forekommer også ved opbremsningsskader uden direkte slag mod hovedet (whiplash) Skader forårsages på grund af trykbølge på op til 280 tons pr. kvadratcentimeter som efterfølges af et tilsvarende relativt vakuum! 23

24 Reduceret irisdynamik Akkomodations- og konvergensproblemer Ændret tåreproduktion Reduceret øjenmotorisk kontrol Smerte og følsomhed -Visuelle problemer-... Proff. Jan R. Bruenech, Kongsberg 24

25 Synet og centralnervesystemet I - Olfactory II - Optic III - Oculomotor IV - Trochlear V - Trigeminal VI - Abducens VII - Facial VIII - Auditory IX - Glossopharyngeal X - Vagus XI - Accessory XII - Hypoglassal 25

26 Symptomer Slør Dobbeltsyn Synsfeltsdefekter Fiksationsbesvær Læsebesvær Balanceproblemer Nedsat reaktionsevne Proprioceptionsforstyrrelser Orienteringsproblemer Desorientering Træthed svækket vågenhed Glasklokke -fornemmelse Lysfølsomhed Hukommelsesbesvær Koncentrationsproblemer Øjensmerter Hovedpine ved nærarbejde Kognitive problemer Konvergensbesvær 26

27 Balancen er stærkt afhængig af synet, og vi betjener os af synets lodlinie. Ved konflikter mellem visuelle og vestibulære signaler skal det visuelle system override de andre sanser. Ved udfordring af balance og lodliniesans mærker man tydeligt tabet af præcision når synet udelukkes 27

28 Tænk på at mange alvorligere traumeskader også kan dække over en piskesmældskade eller hjernerystelse som en sekundær følge, der kan passere uopdaget og oftest slet ikke addresseres i rehabiliteringen

29 Skadens årsag og omfang Øvrige skadesfølger Patientens alder og helbred Forløb og tid siden skaden indtraf Sociale og økonomiske faktorer 29

30 Færdigheder skal vedligeholdes gennem brug, ellers frigøres de neurale forbindelser igen til et andet formål. Helt uanvendte neuroner forgår. Overvej dette i sammenhæng med hjerneskader (og ved behandling af suppression/skele/amblyopiproblemer) 30

31 Hjerneskadede kan være uarbejdsdygtige med hovedårsag i visuelle problemer, men uden at være svagsynede! 31

32 Manglende motivation og engagement Manglende økonomi Manglende støtte fra omgivelserne Psykologiske faktorer Oversete eller tilstødende problemer Undervurdering af den krævede indsats fordi man gerne vil gøre det hurtigt. Herunder også underdrivelse af den af patienten forventede indsats. 32

33 Optiske værktøjer - indsat prisme, prismekompensation og linser Miljøtilpasninger - asymmetrisk lys Læring af kompenserende teknikker - som scanning og brug af visuel hukommelse 33

34 Klart nej. Der er ikke tale om en ophelingsproces. Træningssituationen er en substituering af de læringsforhold vi har i den tidlige barndom, konverteret til voksenlivet under hensyntagen til vores akkumulerede erfaringer. Lignende situationer forekommer ekstremt sjældent i det daglige, så man kan ikke lade tilfældet råde. 34

35 Nervesystemet har et meget begrænset potentiale for regeneration Skade på neuroner er de irreversible, da de ikke gendannes 35

36 Hjernen er et komplekst sammensat system af tværforbundne neuroner Selvom den overordnede organisation ikke ændrer sig efter fødslen, forbliver detaljerne og forbindelsesnettet fleksibelt og plastisk livet igennem. Cortex kan omallokere områder til at behandle udvalgte input. Der dannes nye neuroner som kan migrere 36

37 Holografisk eller redundant lagring af informationsprocessering. Mange celler deltager i den samme hukommelse, så den kan gendannes ad flere veje. Redundans i informationssystemerne og sanseinformationen 37 Redundans=overflod

38 Synstræning har til formål at skaffe patienten de meningsfyldte visuelle erfaringer som er nødvendige for at genudvikle kvalitet, præcisition, hastighed og stamina på øjenmotorik og binokularitet. (informationshentning/samsyn), samt at udvikle en sikker, stabil og detalieret indre repræsentation af den ydre verden som solid base for al bevægelse og planlægning ( space world ) OBS: Man genoptræner IKKE manglende muskler eller nerver, men udnytter den til rådighed værende hardware

39 Clinically applied neuroscience Biokemiske og fysiske forudsætninger, herunder helbred og ernæring Motivation Udviklingsstade og erfaringsgrundlag Øvelsesniveau (Loading) Procedurens relation til rå overlevelse i øvelsesøjeblikket 39

40 Glutamat - En vigtig hurtig transmittersubstans i hjernen. Højt koncentrationsniveau fremmer koncentrationen af glutamat i cortex NMDA-Receptoren (N-methyl-D-aspartate) 40

41 Optometristen råder over en række midler og værktøjer til kontrol af det visuelle input og miljø. Disse værktøjer kan anvendes dels i træning dels i undersøgelsesøjemed og omfatter: 41

42 Lys (stimulation, kontrast, farve,) Linser kan modificere fokuseringsforhold, ændre den rumlige perception og kompensere for brydningsforskelle. Prismer kan frembringe massive ændringer i rumperception, indirekte fokusændringer og visuel balancereference (visuel horisont). De kan også benyttes til billedsplitfunktion og stereoskopiske apparater. Filtre (intensitet, polarisation, farve, diffusion, blokering) kan benyttes til individuel kontrol af det sensoriske input til hvert af de to øjne

43 Kontrol af det visuelle miljø ved hjælp af disse værktøjer, skaber en helt unik visuel læringssituation, som for hver enkelt procedure etableres i det niveauinterval hvor tilstedeværende færdigheder kan udvikles. 43

44 Alle træningsprocedurer vi præsenterer patienten for, skal være relevante på hans eller hendes øjeblikkelige niveau Udviklingszonen justeres gennem loading 44

45 Træningen bliver således mere effektiv, hvis miljøet eller den enkelte øvelse udfordrer (på passende niveau forstås) naturlige overlevelsesfunktioner (eksempelvis balancen) under udførelsen, blandt andet fordi det har indflydelse på de biokemiske forudsætninger for læringen. Derfor er instruktørens rolle i træning helt essentiel! 45

46 Vi taler i princippet gode øjne og dårligt syn, idet problemerne er lokaliseret i hjernen og centralnervesystemet, men ikke begrænset til synsbarken Alle kan have glæde af træning og/eller hjælpemidler Der er mere end nye hjerneskader på landsplan hvert år. De er en af de allerdyreste patientgrupper! Tidlig og fornuftig optometrisk/helhjertet tværfaglig intervention, vil med stor sandsynlighed medføre en mærkbar besparelse for samfundet og være en massiv fordel for de skadesramte. 46