Metaanalyser som grundlag for evidensbaseret misbrugsbehandling

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Metaanalyser som grundlag for evidensbaseret misbrugsbehandling"

Transkript

1 MORTEN HESSE Metaanalyser som grundlag for evidensbaseret misbrugsbehandling En diskussion af fem metaanalyser af behandlingseffekter Indledning Metaanalyser er opgørelser, hvori forskellige undersøgelsers resultater lægges sammen, med det formål at øge datamængden og dermed øge sikkerheden for validiteten af en bestemt konklusion. Ideelt set kan man se metaanalysen som et forsøg på i praksis at tage konsekvensen af idealet om, at videnskabelige studier skal være replicerbare. I metaanalysen forsøger man at kontrollere, om replikationerne har vist, at konklusioner fra tidlige lovende studier om en bestemt sammenhæng var holdbare. I denne artikel gennemgås en række nyere metaanalyser med det formål at identificere faktorer, der bidrager til at øge eller mindske værdien af metaanalyser. En serie af metaanalyser udkommer i denne tid med fokus på afhængighed af rusmidler. Wilson gennemgik for et par år siden litteraturen og præsenterede metodologiske styrker og svagheder i en række metaanalyser (2000). Wilson fremhævede blandt andet nogle meget vigtige aspekter af de statistiske metoder i metaanalyser, herunder valg af regressionsanalytisk metode, analyse af varians og så videre. Siden Wilsons gennemgang er nye metaanalyser af effekter af misbrugsbehandling blandt andet blevet præsenteret af Prendergast og kolleger (2002), SBU-rapporten (2001), Griffith og kolleger (2000) og Irvin og kolleger (1999). Endvidere har Pearson og Lipton præsenteret en metaanalyse af behandling i forbindelse med straf (1999). Metaanalyser kan bidrage til at identificere dokumenteret effektive behandlinger, og de kan i den sidste ende bidrage til, at behandlingen som sådan bliver evidensbaseret. Cochrane Collaboration, et internationalt netværk, der arbejder for indførelse af evidensbaseret medicin, anvender metaanalyser som standard for reviews over behandlinger med følgende begrundelse: Systematic reviews [her: metaanalyser, M.H.] establish where the effects of healthcare are consistent and research Denne artikel er en del af forskningsaktiviteterne ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet. Jeg takker forskningsassistent Helle Balsby for nyttige kommentarer til manuskriptet. 364 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

2 results can be applied across populations, settings, and differences in treatment (e.g. dose); and where effects may vary significantly. The use of explicit, systematic methods in reviews limits bias (systematic errors) and reduces chance effects, thus providing more reliable results upon which to draw conclusions and make decisions. (Clarke & Oxman 2002, sektion 1). Den enkelte undersøgelse kan altså give en foreløbig støtte til en bestemt konklusion, men med metaanalyser inddrages replikationsstudier, sådan at man får et samlet overblik over den eksisterende litteratur i forhold til et bestemt spørgsmål. Cochrane Collaboration anbefaler en meget systematisk og forholdsvis snæver definition af spørgsmålet for undersøgelsen. As with any research, the first and most important decision in preparing a review is to determine its focus. This is best done by asking clearly framed questions. Such questions are essential for determining the structure of a review. Specifically, they will guide much of the review process including strategies for locating and selecting studies or data, for critically appraising their relevance and validity, and for analysing variation among their results. (Clarke & Oxman 2002, afsnit 4.1). Laver man en metaanalyse med visse systematiske forskelle i undersøgelsernes design eller målgrupper, har man nogle statistiske redskaber til at analysere eventuelle modstridende resultater, som ikke umiddelbart er tilgængelige ved et narrativt review, hvor litteraturen læses igennem. Der findes veldokumenterede og vidt udbredte metoder til at udføre statistiske kontroller, der tager udgangspunkt i en vægtning af den enkelte undersøgelse ud fra usikkerheden i undersøgelsen, og man kan lave beregninger, som eksempelvis den såkaldte Q-statistik, der undersøger, om de enkelte undersøgelser varierer mere i effekt, end man ville forvente at finde, hvis de var tilfældige udpluk af den samme undersøgelse. Endvidere kan man statistisk inddrage sådanne faktorer som for eksempel kvalitetskontrol og diagnostisk fremgangsmåde i en regressionsanalyse med henblik på at finde de vægtede sammenhænge mellem metodologiske variable og effekten af behandlingen. En stor trussel mod kvaliteten af metaanalyser, kendt under navnet garbage-in, garbageout, handler om, at metaanalyser aldrig bliver bedre end de enkeltundersøgelser, som de består af. Hvis man analyserer effektstørrelsen på en stor mængde godt og dårligt gennemførte undersøgelser, så risikerer man at få en stor, dårlig analyse. Den eneste rimelige måde at håndtere dette på er at lave en relevant kvalitetskontrol af undersøgelserne, inden man gennemfører metaanalysen. Herved kan man ekskludere ubrugelige eller dårligt udførte undersøgelser på forhånd, og derved undgår man at komme frem til de forkerte konklusioner. Typisk vil en sådan kvalitetskontrol blive udført ved, at uafhængige ratere gennemlæser de samme artikler og giver artiklerne point ud fra sammenlignelige kriterier. Et eksempel på sådanne kriterier findes i SBU-rapporten (2001, Appendix). Endnu en trussel mod kvaliteten af metaanalyser er bias. Mest omtalt er publikationsbias eller skrivebordsskuffefænomenet, hvor negative resultater bliver liggende i skrivebordsskuffen, mens positive resultater bliver publiceret. Men denne bias kan også tage form af citationsbias, hvor flere databaser, artikler og bøger refererer til den positive undersøgelse, der derfor bliver citeret flere steder og dermed bliver lettere at identificere for den arbejdsgruppe, der laver metaanalysen. Endvidere er der rapporteringsbias, hvor man risikerer at kun data, der er interessante, altså statistisk signifikante, rapporteres i artiklen (Clarke & Oxman 2002, sektion ). Bias kan undersøges med visse statistiske metoder, blandt andet funnel plot eller skorstensgrafen, hvor man undersøger, om der er tendens til, at de mindste og mest usikre undersøgelser viser de højeste effekter, mens de NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 365

3 største og mest sikre undersøgelser viser de mindste effekter. En anden metode er at beregne antallet af negative undersøgelser, der kunne dukke op af skrivebordsskufferne og vælte konklusionen på metaanalysen. Denne metode kaldes the failsafe N. Men før man kan vælge eller have nytte af en statistisk metode, er det her afgørende at forstå, hvad bias er. Bias er altså alle de faktorer, der kunne forvrænge det billede, som i den sidste ende kommer ud af metaanalysen. Dette er en gennemgang af fem forskellige nyere metaanalyser af psykosocial behandling for misbrug, som hver for sig repræsenterer metodiske tilgange til metaanalysen. De adskiller sig især ved at have taget udgangspunkt i forskellige forskningsspørgsmål, men har dog det til fælles, at de blandt andet søger at lave en syntese af litteraturen ud fra et bestemt spørgsmål. Derved adskiller de sig fra mere analytiske reviews, der eksempelvis forsøger at besvare spørgsmål af typen hvilke faktorer bidrager til X. Et eksempel på de mere analytiske reviews er Brewer og kollegers metaanalyse af faktorer, der forudsiger fortsat misbrug ved opiatmisbrug (1998). Til forskel fra Wilsons gennemgang fokuseres her mere på de spørgsmål, som metaanalyserne synes at kunne belyse, frem for på de statistiske metoder i analysen. De statistiske metoder vil kun blive berørt i den udstrækning, hvor de direkte har betydning for vurderingen af metaanalysernes evne til at producere klinisk og forskningsmæssigt betydningsfulde konklusioner. Reviewet tager udgangspunkt i to sider af metaanalysens mange mulige formål: Den kliniske relevans af den type af fund, som kan gøres igennem de pågældende metaanalyser. Altså: hvilke implikationer har den pågældende metaanalyse for kliniske beslutninger, herunder beslutninger på institutionsniveau, eller med hensyn til tilrettelæggelsen af behandlingssystemer. Den teoretiske relevans af den type af fund, som gøres igennem disse metaanalyser. Det vil sige: på hvilken måde kan metaanalyser bidrage til at falsificere hypoteser, som følger af specifikke videnskabelige teorier, eller til at nye hypoteser kan rejses, eller til at nye teoretiske modeller lader sig formulere i lyset af metaanalysernes resultater. Metode Prendergast et al Prendergast og kollegers metaanalyse er en gennemgang af alle de evalueringer, kliniske undersøgelser og kvasieksperimentelle studier, som forskergruppen har kunnet identificere, og som er foretaget imellem 1965 og 1996 i USA eller Canada. Studierne skulle være sammenligninger af behandling med ingen behandling eller en eller anden form for opmærksomhedsplacebo. Analysen er særdeles grundig på den statistiske side med en omfattende scoringsnøgle til kodning af undersøgelser tilgængelig fra udgiverens hjemmeside. Desuden er der en grundigt beskrevet fremgangsmåde for udregning af effektstørrelser, vægtning, scoring af metodologiske variable, populationsbeskrivelser og den regressionsanalyse, der skal besvare undersøgelsens spørgsmål. Wilson nævner da også den tidligere metaanalyse fra denne gruppe som en af de stærkeste og mest vel gennemførte på misbrugsområdet i sit review (2000). Endvidere forsøger gruppen gennem statistiske kontroller at undersøge publikationsbias. Der er tale om kontroller, der måske, som jeg skal komme ind på nedenfor, ikke kan besvare spørgsmålet i dette tilfælde. Endelig er der gjort meget for at opspore eventuelle skjulte undersøgelser. De metodologiske variable, der søges taget højde for, ligger i forlængelse af den eksiste- 366 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

4 rende litteratur på det psykosociale område. Så vidt undersøgelsens stærke sider. Det lykkedes for gruppen at identificere 78 undersøgelser af forskellig kvalitet. Prendergast og kolleger stiller det altomfattende spørgsmål, om behandling virker. De konkluderer, at svaret er ja. At behandling virker vil sige: With these caveats in mind, the findings from this meta-analysis indicate that drug abuse treatment, as it is practiced in the United States, is effective in reducing drug use and crime. Overall, people with drug abuse problems are better off being in treatment than not. (2002). Men ligger denne konklusion inden for, hvad Prendergast og kolleger kan konkludere med deres data i hånden? Ja og nej. Analysen lider af mangler, der gør konklusionen tvivlsom. Disse mangler kommer til udtryk på forskellige måder i rapporten. Den største og alvorligste mangel er det totale fravær af en definition af behandling. Det er på sin vis en logisk følge af, at undersøgelsens spørgsmål er, om behandling virker. Det underliggende begreb er så bredt, at det bliver umuligt at tænke sig egentlige operationaliseringer. Den manglende definition af behandling gør sammentællingen ganske svær at forstå, endsige at sætte den i relation til en klinisk eller en politisk virkelighed. For nu at bruge en aldeles uvidenskabelig metode kan vi opgøre de første fem behandlinger i litteraturlisten i den rækkefølge, hvori de optræder (de fem der udmærker sig ved at have en første forfatter, hvis efternavn starter med bogstavet A): kortvarig metadonafgiftning, psykoterapi ved siden af metadonbehandling, akupunktur for kokainafhængighed og adfærdsterapi. Længere nede finder vi urinprøvekontrol, softball, døgnbehandling, contingency management, strukturel familieterapi, transcendental meditation og så videre. Sammenlægger vi effekten af disse, hvilke konklusioner kan en positiv og signifikant effektstørrelse så give os om behandling af afhængighed af rusmidler? At vi kan gøre fuldstændig hvad vi vil, bare vi gør noget? Det er jo drontens berømte kendelse fra Alice in Wonderland, at alle har vundet, og alle skal have præmier (Luborsky et al. 2002). Og det er det, dronten siger, efter at alle har løbet rundt imellem hinanden i en stor forvirring (Carrol, 2000). Men der var altså også undersøgelser, der viste effektstørrelser på 0 eller lavere, hvor den behandlede gruppe altså klarede sig dårligere end den ikke-behandlede. De skal vel ikke have præmier? Denne mangfoldighed af behandlingsformer svækker mange af konklusionerne (jf Beutler, 2002). Problemet er, at den uafhængige variabel ikke engang er minimalt defineret. Det underliggende begreb, behandling, er alt for heterogent. Gruppen har truffet det valg at prioritere sammenligninger med minimal behandling eller behandling, hvis formål er at være opmærksomhedsplacebo. Alligevel indgår der undersøgelser med routine treatment og 11 undersøgelser med alternative treatment. Artiklen forklarer ikke, hvorfor disse undersøgelser er blevet inkluderet, mens andre undersøgelser med andre typer af alternative treatment ikke er det. Et yderligere eksempel på en alvorlig metodologisk svaghed er, at frafald i behandlingen regnes som en metodologisk variabel på linie med ikke at have sammenlignelige grupper i kontrol- og eksperimentalgruppen, eller på linie med at have dårlig implementering af behandlingen. Men frafald i behandlingen er absolut ikke en metodologisk variabel, ligesom terapeutisk alliance eller compliance med behandlingen heller ikke er det. Frafald i behandlingen er en medierende variabel mellem behandlingen og outcome, fordi den behandling, der fastholder klienten i behandling, også har en større chance for at påvirke ham, end den behandling, som klienten tid- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 367

5 ligt forlader. Og blandt de faktorer, som kan få en klient til at forlade en behandling er, at han ikke føler, at han får noget ud af den. Et andet eksempel fra de metodologiske variable som nævnes i rapporten er, at sammenligninger mellem grupper, der ikke var sammenlignelige som udgangspunkt, indgår i metaanalysen. Selv om sådanne observationsstudier kan have en vis hypotesedannende funktion, er de næppe egnede til en metaanalytisk tilgang. De indfører en usikkerhed i analysen, som ikke kan fjernes blot ved at kontrollere statistisk for denne variabel i en regressionsanalyse. Som mindstemål burde man kunne forvente, at der blev givet separate opgørelser af effektstørrelserne for de forskellige typer af sammenligninger. Metaanalysens styrke kommer fra dens store statistiske power, men dens svaghed fra dens sammensatte materiale. Her forsøger Prendergast og kolleger som nævnt at drage en konklusion om kausalitet og klinisk relevans ( clients are better off ) ud fra en blanding af materiale, der næppe tillader dette, og materiale der formodentlig tillader en sådan konklusion (eksempelvis kliniske studier). Her havde det nok været mere relevant at skærpe eksklusionskriterierne en smule. Endvidere rapporteres den overordnede effektstørrelse uden nogen smålig skelen til, hvad den måtte betyde i forskellige undersøgelser. En vægtet effektstørrelse på 0.33 siger, som forfatterne meget rigtigt påpeger, ikke meget om, hvad det er for en forskel, effektstørrelsen udgøres af. Men forsøgene på at omtolke effektstørrelsen til procenter i behandlingsgrupper og kontrolgrupper, der profiterer af behandlingen, hjælper kun lidt på forståelsen. For der er afgørende forskel på at mindske et sidemisbrug hos tunge stofmisbrugere i metadonbehandling med sideløbende kokainafhængighed, at forebygge tilbagefald efter afgiftning og døgnbehandling og at lave familiebehandling med et ungt menneske med et problematisk hashforbrug. Rapportens forsøg på at tage højde for publikationsbias undergraves af den store sammensathed i materialet. Publikations- og rapporteringsbias kan udgøre et seriøst problem for tiltag i den mere kuriøse ende (såsom softball-behandling), men de udgør et mindre problem i forhold til behandlingsformer, der har en større opbakning i det videnskabelige miljø, hvor det er sandsynligt, at også negative resultater vil blive rapporteret, og at undersøgelserne vil blive publiceret i tidsskrifter. Derfor siger effektstørrelsernes normalfordeling heller ikke meget om publikationsbias eller rapporteringsbias. Endelig siger en metaanalyse af kliniske undersøgelser, selv om den måtte være langt bedre udført end denne, faktisk ikke noget om, hvorvidt det er bedre for mennesker med misbrugsproblemer at være i behandling end ikke at være det. Den siger noget om, at det er bedre at være i behandling end at være på en venteliste, i en gruppe, der får minimal opmærksomhed, eller i en gruppe, der får opmærksomhedsplacebo. Selve det nederlag det er at overgive sig til behandling frem for at forsøge at løse sine problemer selv, kan tænkes at være grundlag for, at man mindsker troen på sig selv og er dårligere stillet, end man ville være uden behandling. Eller omvendt kan selve det at beslutte sig for at søge behandling i virkeligheden være et afgørende skridt i retning af at få det bedre. Når man først har kastet håndklædet i ringen og er gået i behandling, og man så bliver henvist til en minimal kontakt -gruppe, er det muligt, at nogle typer af klienter bliver skuffede og opgiver håbet, i det mindste for en tid. Dette problem er helt parallelt til problemet med patienter i kliniske undersøgelser af eksempelvis antidepressiv medicin, der får en kalktablet og som opdager, at de er på placebopillen, fordi de ikke mærker noget til bivirkninger. Også her kan det være svært at sige, om manglende bedring skyldes skuffelsen over ikke at have fået hjælp til sin depression, eller om den manglende 368 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

6 bedring er udtryk for sygdommens naturlige, ubehandlede forløb. Prendergast har valgt at ekskludere dosisstudier og studier, der sammenligner typer af behandling med mere eller mindre bona fide. Det kan man selvfølgelig have sine grunde til: en er, at disse undersøgelser kan tænkes ikke at have så stor effekt, hvis drontens kendelse står til troende. Men ikke desto mindre er det langt mere interessant, både klinisk og politisk, hvilken behandling der hjælper, og hvilken intensitet behandling bør have for bedst at kunne hjælpe mennesker med misbrugsproblemer, end om der er en lille, statistisk signifikant forskel på den ene og den anden type af undersøgelser. Der er også et andet sigte med Prendergast og kollegers metaanalyse, nemlig at lave en analyse af variable, der er knyttet til høj effekt. Til dette formål laver de en regressionsanalyse. Herudfra konkluderer Prendergast to ting, der kunne være relevante, hvis konklusionen var troværdig ud fra analysen: den ene er, at den bedst implementerede behandling giver den største effekt. Det lyder umiddelbart overbevisende, men med analysens mange metodologiske svagheder in mente bliver det svært at vurdere, om denne konklusion står til troende. Den anden er, at et højere niveau af teoretisk refleksion er relateret til en mindre effektstørrelse. Denne mere provokerende konklusion ville ligeledes have vundet ved at bygge på nogle lidt mere konsistente data. Hvis den står til troende, kan den betyde flere ting: Prendergast nævner nogle, nemlig at de undersøgelser, der bygger på en kompleks eller gennemtænkt teori, ligger længere fra den kliniske virkelighed, og at de mindre interessante empiriske fund stimulerer forskerne til at elaborere fantasifuldt på den teoretiske baggrund. Men en anden mulighed, som gør at denne konklusion måske er tvivlsom, kunne være, at de mere teoretisk funderede studier er mere samvittighedsfuldt udført, lider mindre af publikations- eller rapporteringsbias, oftere er randomiseret og derfor lettere giver anledning til, at negative sammenhænge bliver rapporteret. Eksempelvis er sandsynligheden for, at man overhovedet vil opfatte noget som en undersøgelse, hvis man har sat en gruppe klienter til at spille softball, og en anden gruppe til at lave noget andet, nok højere, hvis man har et positivt resultat. Endvidere kan de teoretisk gennemtænkte behandlinger være givet til tungere misbrugere, med flere hjemløse, arbejdsløse, psykiatrisk dårligt fungerende misbrugere alt sammen variable, som man ikke har målt i undersøgelsen. Ikke-behandlingen kan også have været mere behandling i de teoretisk veldefinerede behandlinger, hvorved forskellen på behandling og ikke-behandling kan være mindsket. Som nævnt er ikke-behandling meget forskelligt i Prendergast s analyse, og han opstiller ingen undergruppedata, der kunne belyse dette spørgsmål. Alt i alt kan undersøgelsen ikke bidrage til udvikling af en evidensbaseret praksis i forhold til behandling af misbrug og afhængighed, og selve dens hovedkonklusion, at behandling er bedre end ingen behandling, er, bortset fra at være ret intetsigende, ikke understøttet i data. De teoretiske implikationer for forståelsen af såvel misbrug og afhængighed som virkningsmekanismerne i behandling af misbrug og afhængighed må siges at være helt uklare. SBU-rapporten SBU-rapporten (SBU 2001, bind 2) lider som Prendergast og kollegers rapport af svagheder, om end den dog har langt flere styrker. SBUrapporten er tidligere blevet omtalt og anmeldt i NAT. I Poikolainens anmeldelse blev påpeget, at rapporten blandt andet savner analyser af heterogeniteten i effektstørrelserne, og at der de fleste steder mangler en rele- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 369

7 vant analyse af publikationsbias (Poikolainen, 2002). Poikolainen påpeger endvidere, at der savnes visse dele af procedurebeskrivelsen i analysen, herunder beskrivelser af interraterpålidelighed. Rapporten består af flere, meget forskellige dele. Bergmark kritiserer rapporten på en række punkter, blandt andet for at have uheldige definitioner af behandling (2001). Visse dele af SBU-rapporten indeholder slet ikke metaanalyser, og en del af konklusionerne drages på basis af narrative reviews. Eksempelvis har man i hele kapitlet om medicinsk behandling af narkotikamisbrug ikke ment, at metaanalyser var meningsfulde, og mange andre spørgsmål har man afstået fra at analysere gennem metaanalyser, selv om visse af de metaanalyser, der indgår i rapporten, for et overfladisk blik har en helt tilsvarende heterogenitet i materialet (om den har den statistiske heterogenitet, er det desværre ikke så let at sige noget om). Den største svaghed i SBU-rapporten er imidlertid det samme som hos Prendergast og kolleger: fraværet af det klinisk relevante spørgsmål, som kunne blive omdrejningspunkt for den enkelte analyse. I stedet for at kondensere og fokusere på klinisk relevante problemer og klinisk relevante løsninger forsøger SBU-rapporten at besvare generelle spørgsmål. Dermed lever den desværre ikke op til sit opdrag om at udgøre en medicinsk teknologivurdering. I kapitlet om behandling af alkoholmisbrug opdeles a priori i forskellige typer af behandling: 1) behandling rettet mod at motivere til ændring, 2) metoder til forandring af selve misbrugsadfærden, 3) metoder der søger at fjerne årsagerne bag misbruget 4) alment støttende rådgivning og 5) behandling rettet mod partner eller pårørende. Denne inddeling udbygges videre, så der laves specifikke analyser af forskel på behandlingseffekt hos mænd og kvinder, hjemløse misbrugere og psykisk syge misbrugere. I opsummeringen af undersøgelserne rapporteres signifikansen af de enkelte effekter, som den tolkes af gruppen. Men hvad vil det eksempelvis sige, at effekten for hjemløse misbrugere eller kvinder er sådan og sådan? Eller at effekten af metoder til at ændre selve misbrugsadfærden er sådan og sådan? Som i Prendergast og kollegers analyse kan man her ikke se, hvilke metoder der kan betegnes som dokumenteret effektive, og hvilke der må betegnes som ikke dokumenteret effektive. Dermed bliver hele spørgsmålet om behandlingseffekt mere et spørgsmål om diskussionen om, hvorvidt behandling virker, end et spørgsmål om, hvilken behandling der er evidensbaseret. Sammenligner man dette med en tilsvarende metaanalyse af behandlinger for cancer, så kunne man tænke sig en analyse, hvor man spørger: er cancerbehandling effektiv. Derefter inddeler man, som SBU-rapportens analyse af alkoholbehandlinger, i en række typer af målsætninger: motivation og adfærdsændring, og var det cancer kunne det eksempelvis være vækst i cancerceller og levetid. Endelig inddeler man så efter forskellige typer af cancer, såsom cancer i lever, hjerne, lymfesystem, mave, knogler og så videre. Til slut sammenlægger man effekten af alle forskellige typer af behandling i hver gruppe, kirurgiske indgreb, kemoterapi, strålebehandling, kostbehandling og så videre. Lad os antage, at man så kan konkludere, at eksempelvis behandling af testikelkræft har en højere effekt end behandling af kræft i leveren. Dette er vigtigt nok at vide, men det giver ikke noget grundlag for evidensbaseret behandling. At en slags kræft har vist sig at kunne behandles bedre end en anden slags kræft siger jo intet om, hvilken behandling der har vist sig dokumenteret effektiv, og hvilken behandling der aldrig har vist sig effektiv i kliniske undersøgelser. Er det alt hvad man ved, kan man risikere, at flere testikelkræftpatienter må lide en unødvendig død, alene fordi man glemte at stille det mere praktiske spørgsmål: hvad er 370 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

8 det så, der virker på testikelkræft. I kapitlet om psykosocial behandling af stofmisbrug udgør inddelingen i støttende metoder, mere adfærdsorienterede metoder og mere psykoterapeutiske metoder et stort fremskridt i forhold til Prendergast og kollegers analyse. Her nærmer vi os en beskrivelse af behandlingsformer, der kan defineres som forskellige, og som dermed kan sige os noget om, hvilken type af behandling, der er relevant for hvilke grupper af klienter. Alligevel svækkes konklusionerne på visse punkter. Et problem er, at opdelingen efter hovedstof ikke nødvendigvis er den afgørende. Kokainafhængige kan være mennesker i arbejde, med familie, bolig og en kassekredit, der ikke kan mere, eller med en arbejdsgiver, der har slået bremsen i over for sygefraværet; eller der kan være tale om crackrygere, der har tilbragt 20 år dels i kondemnerede bygninger med rygerøret i hånden, dels med at lave indbrud og sælge stoffer og dels i fængsel, siden de forlod deres enlige, arbejdsløse mor som 13-årige; og det samme gælder opiatafhængige: de kan ligeledes være lønmodtagere, der har familieliv og en stærk social integration, eller de kan være hjemløse misbrugere med store sociale problemer. Her er der nok tale om, at different strokes for different folks er på sin plads. En anden sag er så, at data for psykosociale belastninger på misbrugere inden behandling er noget, der ikke altid er lige godt beskrevet i kliniske undersøgelser. Opdelingen i tre typer af behandling, støttende, adfærdsorienteret/omlærende og psykoterapeutisk, er forholdsvis kompleks og kræver i det mindste en kvalificering i form af klare kriterier og rapport af inter-rater pålidelighed. Endvidere savnes her Q-statistikken for heterogenitet i effektstørrelser, netop fordi alle tre grupper af behandling rummer en ganske betydelig grad af heterogenitet med hensyn til både terapeutisk metode og dermed mulige effekter. Alt andet lige må man dog sige, at kapitlerne om psykosociale behandlinger går et skridt i retning af at lave klinisk relevante metaanalyser, når forfatterne i det mindste laver visse inddelinger og skelner mellem forskellige typer af målsætninger for behandlingen. Den når ikke i mål, fordi opdelingen forbliver for uklar, og fordi målgrupperne måske ikke repræsenterer den klinisk relevante opdeling, ligesom forfatterne desværre ikke er tilstrækkeligt stringente i gennemførelsen af deres opdelinger (se Bergmark 2001). At indsnævre målgrupperne vil sige at tabe statistisk power, og det er altid et spørgsmål om at bevare metaanalysernes styrke i form af statistisk power, samtidig med at man får defineret et problem, der er konkret nok til, at det er muligt at besvare meningsfyldt. Selv om SBU-rapporten på nogle måder gør det bedre end Prendergast og kolleger, må man alligevel konkludere, at man efter læsning af rapporten ikke står tilbage med meget, der kan danne grundlag for meningsfulde kliniske eller politiske beslutninger. Rapporten vil mere end den kan, men vi må håbe, at den kan udgøre en forberedende fase til senere, mere brugbare opgørelser af litteraturen med brug af metaanalytiske metoder. Irvin m. fl. (1999). Relapse Prevention Irvin og hendes kolleger præsenterede en metaanalyse af effekten af tilbagefaldsforebyggelse. I modsætning til SBU-rapporten var de brede i valg af hovedstof til den enkelte analyse, men til gengæld fokuserede de kun på en enkelt metode, nemlig tilbagefaldsforebyggelse. Ud over stof- og alkoholmisbrug behandler Irvin og hendes kollegers analyse også tobaksafhængighed i deres analyse. De konkluderer, at relapse prevention er mest effektiv for alkoholmisbrug, fulgt af blandingsmisbrug og kokainmisbrug, og mindst effektiv for tobaksafhængighed. Frem NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 371

9 for at kontrollere for forskellige intervenerende variable gennem en regressionsanalyse har de valgt at lave parrede sammenligninger, sådan at de opdeler materialet i to grupper og derefter deler igen, og i hvert tilfælde analyserer de heterogenitet og effektstørrelser. Denne metode er muligvis mere følsom for forskerbias, fordi den indebærer en del skøn undervejs i analysen (og det er derfor Clarke og Oxman starter kapitlet om analyse i Reviewers handbook med ordene: Don t start here ). Til gengæld giver deres konklusioner svar på nogle spørgsmål af typen: Er denne behandling virksom? Kan den tænkes at være virksom i min behandling? Vil den være virksom for den type af patienter, som jeg har i behandling? Eksempelvis kan de konkludere, at relapse prevention er lige effektiv i gruppebehandling og individuel behandling. Den er også lige effektiv i døgnregi og ambulant regi, men giver altså vidt forskellig effekt afhængig af målgrupper. Disse pragmatiske spørgsmål er af stor betydning for behandlere, og Irvin m. fl. repræsenterer et skridt frem imod at kunne besvare disse spørgsmål, for så vidt angår relapse prevention. En yderligere styrkelse af Irvin og kollegers metaanalyse kunne ligge i at lave en vurdering af de forskelle i udførelsen af behandlingen, der måtte ligge i de forskellige undersøgelser. Eksempler på dette kunne være vurderinger af kontrollen af gennemførelse af den terapeutiske metode, beskrivelsen af manualen for behandlingen, eller hyppigheden af samtaler eller gruppemøder. Med hensyn til specifik effekt viser undersøgelsen, at relapse prevention kun har sin effekt i sammenligning med minimal behandling eller opmærksomhedsplacebo. Dermed kan man sige, at metaanalysen ikke udpeger relapse prevention som en generelt bedre underbygget metode end andre metoder, men blot at den eksisterende forskning støtter denne behandling. Teoretisk svækker analysen Marlatts antagelse om, at alle former for afhængighedsadfærd ( addictive behaviours ) basalt set har den samme indre logik og derfor skal behandles med den samme metode (præsenteret i Marlatt og Gordon, 1985). Denne konklusion svækkes dog igen af mangelfulde data med hensyn til gennemførelsen af behandlingen, eksempelvis i form af graden af individualisering af behandlingsplaner. Griffith m.fl. (2000): Contingency management Griffith m. fl. er den metaanalyse i denne gennemgang, der har haft det snævreste fokus, nemlig belønning af rene urinprøver for klienter i metadonbehandling. Inklusionskriterierne her var langt mere elaborerede end i nogen af de andre analyser. I analysen indgår kun behandling med metadon, løbende urinprøvekontrol og sammenligning af klienter, der modtog belønning for urinprøver vs. klienter, der ikke modtog en sådan belønning. Deres metaanalyse producerede data, der kan besvare klinisk og teoretisk relevante spørgsmål. Her er nogle eksempler: - Øgning af metadondosis ved rene urinprøver gav den største effekt som belønning, fulgt af øgede taghjemdoser ved rene urinprøver. - En kombination af positiv og negativ reinforcering gav en større og mere konsistent effekt end negativ reinforcering eller positiv reinforcering alene. - Hurtig reinforcering gav større effekt end forsinket reinforcering. - Hyppige urinprøver (3 gange om ugen eller oftere) gav en større effekt end sjældnere urinprøver. - Fokus på et stof, frem for på flere stoffer, gav en større effekt. Disse fund er alle konsistente med klassisk 372 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

10 adfærdsteori. De bidrager dermed til at gøre contingency management til en potentiel guldstandard for adfærdsbaseret behandling, hvorfor nye og bedre behandlinger for den nævnte målgruppe kan tage udgangspunkt i en sammenligning med contingency management og en opmærksomhedsplacebo. Muligheden for at udfordre klassisk adfærdsteori, for at se den i nyt lys og undersøge de underliggende antagelser, er dog begrænset. I forhold til adfærdsteori kan CM-behandling ses som et replikationsstudie, der generaliserer fundene til en ny population. I deres analyse har de valgt at indtage såvel randomiserede som ikke-randomiserede undersøgelser, hvilket dog svækker deres konklusioner en smule. De randomiserede undersøgelse gav en lavere effekt end de ikke-randomiserede, hvilket kan give mistanke om, at de ikke-randomiserede undersøgelsers konklusioner er for optimistiske. Men i og med at Griffith og kolleger rapporterer dette, giver de os også mulighed for at tage stilling til spørgsmålet, i modsætning til Prendergast og hans medarbejdere. Pearson og Lipton Behandling i forbindelse med straf Pearson og Lipton opbygger deres metaanalyse som et sæt af analyser (1999). Overordnet set behandler de undersøgelser af behandlingsinterventioner, som er foretaget i forbindelse med afsoning af domme for straffelovsovertrædelser. Imidlertid opstiller de herunder en række spørgsmål. De underopdeler efter kvalitet og herefter forskellige typer af behandling: 12-trinsbehandling, boot camp, terapeutisk samfund, metadonvedligeholdelse, og kognitiv adfærdsterapi. Det fælles er, at behandlingen skal foregå inden for rammerne af eksempelvis et fængsel eller en institution. Deres rapport giver svar på en række klinisk relevante spørgsmål: findes der overhovedet dokumenteret effektive behandlingsformer for misbrug inden for rammerne af straf, er boot camp dokumenteret effektiv, er terapeutiske samfund dokumenteret effektive og så videre. Inden for hver type af behandling giver de effektstørrelser underopdelt efter kvalitetsvurdering og en analyse af effektstørrelsernes heterogenitet. Den politiske og kliniske relevans er her helt tydelig, mens det er sværere at drage teoretiske konklusioner af analysen. Ud fra en pragmatisk synsvinkel er dette oplagt en relevant metaanalyse. Konklusion. De tre store problemer: bias, heterogenitet og garbage-in garbage-out Biasproblemet i metaanalyser er nok det mindst afgørende. Bias kan ikke elimineres, men der findes dog relevante metoder til at kontrollere for bias, og når et givet spørgsmål har nået en vis opmærksomhed i det videnskabelige miljø, må man forvente, at også negative forskningsresultater betragtes som relevante og interessante og dermed bliver rapporteret og publiceret. Som nævnt vil dette problem dog vedblive at være alvorligt for helt nye og eksperimentelle behandlinger. Metaanalyser af behandlingseffekter hører derfor en tid til, hvor en behandlingsform har nået en vis modenhed, og der er lavet en serie af replikationsstudier, der tilsammen udgør et korpus af litteratur. Efter min bedste vurdering har softball-behandling endnu ikke nået dette stadie. Heterogenitet med hensyn til de oprindelige undersøgelser i en metaanalyse er et uomgængeligt vilkår i metaanalyser. Det er igennem heterogenitet, at konklusionerne opnår en ekstern validitet, hvilket skal forstås sådan, at hvis en behandlingseffekt er vist på en gruppe, så kan metaanalyser bruges til at opgøre, om det er vist, at denne behandlingsef- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 373

11 fekt kan generaliseres til andre grupper. Hvis materialet, som i Irvin og kollegers undersøgelse, er heterogent på den måde, at det består af patienter, der er afhængige af forskellige stoffer, så kan metaanalysen bidrage til at vurdere, hvorvidt behandlingsmetodens effekt kan generaliseres til andre misbrugsstoffer. Og når den indeholder undersøgelser, der er foretaget i forbindelse med døgnbehandling og undersøgelser, der er foretaget i ambulant regi, så kan den belyse, om metoden kan generaliseres mellem disse forskellige behandlingsmodaliteter. Dermed er heterogenitet ikke en trussel mod metaanalysers kvalitet, men i sig selv en kvalitet ved metaanalyser. Griffith og kollegers metaanalyse kan med sin noget større homogenitet i målgrupper være svær at anvende, hvis man ikke har metadonbehandling i sit behandlingsprogram, eller hvis budgetterne ikke kan bære mere end en enkelt urinprøve per uge, eller måske endda kun stikprøvekontrol eller slet ingen urinprøvekontrol. Garbage-in garbage-out problemet kræver ligeledes kompromisser men de rette kompromisser. Det diskuteres i Cochrane Collaboration s håndbog (Clarke & Oxman 2002), om forskere, der kender et område godt, kan blive fristet til at ekskludere studier, hvis resultater ikke støtter en hypotese, som de har tilbragt et halvt liv med at undersøge. Man kan på den måde risikere, at man ender med at stå tilbage med, at der simpelt hen ikke er undersøgelser, der belyser det spørgsmål, man ville have analyseret, når man har opstillet nogle meget stramme eksklusionskriterier. I denne situation må man vurdere, om udviklingen står der, hvor man bør lave en klinisk undersøgelse, der kunne leve op til sådanne kriterier, frem for at lave en metaanalyse, der bliver garbage, eller om man vil løse op på visse af eksklusionskriterierne. Som det ses af ovenstående gennemgang, er de mest klinisk relevante metaanalyser i øjeblikket de, der har opstillet et spørgsmål til en enkelt psykosocial behandlingsform. Med hensyn til teoretisk relevans må man også sige, at en enkelt behandling giver større teoretisk relevans. Eksempelvis kan en række af adfærdsteoriens påstande testes i Griffith og kollegers metaanalyse. Diskussion: Er tiden moden til evidensbaseret misbrugsbehandling? De ovenstående metaanalyser kan betegnes som forsøg på at bidrage til evidensbaseret misbrugsbehandling. Evidensbaseret behandling bygger på den antagelse, at en given behandling kan have en dokumenteret effekt. En dokumenteret effekt ses i randomiserede kliniske undersøgelser samt i metaanalytiske opgørelser af flere sådanne undersøgelser. At en behandling er evidensbaseret betyder på den anden side ikke, at behandlingen er alle andre behandlinger overlegen. Eksempelvis findes der flere forskellige behandlinger, der er dokumenteret effektive for behandling af depressioner: SSRI-præparater, tricykliske antidepressiva, ECT, kognitiv terapi og interpersonel terapi kan alle betegnes som dokumenteret effektive behandlinger for depressioner, og man kan kun i begrænset omfang lave et evidensbaseret valg imellem disse forskellige behandlinger, hvis man har en deprimeret patient (Beutler 2000). Derimod er benzodiazepiner eller lithiumsalt ikke evidensbaseret behandling med indikationen depression, fordi de har produceret inkonsistente resultater i kliniske undersøgelser, og samlet set ikke kan siges at have vist sig effektive i behandling af depression. Men spørgsmålet er så, om man på samme måde kan sige, at der eksisterer evidensbaseret psykosocial behandling for afhængighed af rusmidler. På basis af Prendergast og SBUs gennemgange er det umiddelbart svært at sige, at der eksisterer evidensbaseret behandling, mens man på basis af Griffith m.fl. kan 374 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

12 sige, at Contingency Management er en evidensbaseret behandling for sidemisbrug, når man er i behandling med metadon. Ligeledes kan tilbagefaldsforebyggelse betegnes som en evidensbaseret behandling for alkohol- og blandingsafhængighed efter Irvin og kollegers gennemgang, men ikke for kokain- eller tobaksafhængighed. Vi kan også sige, at inddragelse af familie i behandlingen, hvor dette er muligt, er en evidensbaseret behandling (se Wilson 2000). I begge tilfælde er det i sammenligning med en mindre intensiv intervention, at behandlingerne har vist sig effektive, på samme måde som farmakologisk behandling viser sig mere effektiv i sammenligning med placebobehandling. På den anden side er det muligt, måske endda troligt, at de organisatoriske forhold omkring gennemførelse af behandling spiller en mindst lige så stor rolle som den konkrete behandlingsideologi (Prendergast et al. 2000; McCaughrin og Price 1992). Spørgsmålet er så, om misbrugsbehandling derved adskiller sig fra mange andre former for interventioner i forhold til mennesker, fra hospitalsbehandling, over jordemoderstøtte under fødsler til grundskoleundervisning: at de specifikke metoder kun bidrager med en del af den samlede betydning, som interventionen får for modtagerne. Måske er det i virkeligheden ofte kun en mindre del, der kan forklares ved specifikke metoder. Dette er ikke anderledes, end at en velfungerende skole yder en langt bedre undervisning end en kaotisk skole, mens en skole med blot et minimum af organisation kan yde en noget bedre undervisning med gode lærebøger end med dårlige. Det bør på den anden side ikke betyde, at vi beslutter os for, at alt er lige godt. For ligesom lithiumsalt og tricykliske antidepressiva ikke er lige godt som behandling af depression, er der også behandlinger, der er mere og mindre effektive over for misbrug og afhængighed. Vi ved i dag noget om behandlingsformer, der næppe har effekt, og noget om behandlinger der har effekt. Et par enkelte ting kan vi sige på basis af helt stringent gennemførte undersøgelser: Relapse prevention har ikke dokumenteret effekt for kokainafhængighed og tobaksafhængighed (Irvin et al. 1999). Vi ved også, at boot camp ikke er behandling for hverken stof- eller alkoholmisbrug eller kriminel adfærd, mens terapeutiske samfund og kognitiv terapi kan være det (Pearson & Lipton 1999). Metaanalyser bør absolut spille en rolle i fremtidige opsummeringer af den eksisterende forskning på misbrugsbehandlingsområdet. Men ligesom en enkelt undersøgelse ikke kan tilrettelægges uden et relevant forskningsspørgsmål, sådan kan metaanalyser heller ikke tjene noget formål, uden at der ligger et videnskabeligt spørgsmål bag dem. REFERENCER Bergmark, A.(2001): Psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra några slutsatser? Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (5 6): Beutler, L. E. (2002): The Dodo Bird Is Extinct. Clinical Psychology: Science and Research 9: Brewer, D. D. & Catalano, R. F. & Haggerty, K. & Gainey, R. & Flemming, C. (1998): A metaanalysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. Addiction 93 (1): Carroll, L. (2000): Alice i Undreland. Nyoversat og gendigtet af Ejgil Søholm. Apostrof Clarke M, & Oxman A. D. (red) (2002): Cochrane Reviewers Handbook [updated April 2002]. I: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Updated quarterly Gorman, D.M.; Derzon, J. H. (2002): Behavioral traits and marijuana use and abuse: A metaanalysis of longitudinal studies. Addictive Behaviors 27: Griffith, J. D. & Rowan-Szal, G. A. & Roark, R. R. & Simpson, D. D. (2000): Contingency management in outpatient methadone treatment: a NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 375

13 meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence 58: Irvin, J. E. & Bowers, C. A. & Dunn, M. E. & Wang, M. C. (1999): Efficacy of Relapse Prevention: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 67 (4): Luborsky, L. & Rosenthal, R. & Diguer, L. & Andrusyna, T. P. & Berman, J. S. & Levitt, J. T. & Seligman, D. A. & Krause, E. D. (2002): The dodo bird verdict is alive and well -mostly. Clinical Psychology: Science and Practice 9: 2 12 Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (red.) (1985): Relapse Prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford McCaughrin W. C. & Price R. H. (1992): Effective outpatient drug treatment organizations: program features and selection effects. International Journal of the Addictions 27 (11): Pearson, F. S. & Lipton, D. S. (1999): The effectiveness of educational and vocational programs: CDATE metaanalyses. Paper presented at the annual meeting of the American Society of Criminology. Toronto. ON. Poikolainen, K. (2002): SBU lyckades inte bringa reda i missbrukarvården. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 19 (3): Prendergast M. L. & Podus D. & Chang, E. (2000): Program factors and treatment outcomes in drug dependence treatment: an examination using meta-analysis. Substance use and Misuse 35 (12 14): Prendergast M. L & Podus, D & Chang, E & Urada, D. (2002): The effectiveness of drug abuse treatment: a meta-analysis of comparison group studies. Drug and Alcohol Dependence 67: 53 72, SBU (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rapport nr Volym I II Wilson D. B. (2000): Metaanalyses in alcohol and other drug abuse treatment research. Addiction 95 (Suppl. 3): NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )

14 Summary Morten Hesse: Meta-analysis as basis for evidencebased substance abuse treatment. A discussion of five meta-analyses of treatment outcome. Evidence-based medicine rests on the assumption of a hierarchy of evidence. The highest level of evidence is assumed to come from meta-analyses of randomised clinical trials. Five illustrative recent meta-analyses of psychosocial treatment for substance dependence are discussed (Prendergast et al. 2002; Irvin et al. 1999; SBU 2001; Griffith et al. 2000; Pearson & Lipton 1999). In all cases the methodological strengths and weaknesses of the study are discussed, as well as the clinical and theoretical implications of the analysis. Studies that attempt to address very broad questions such as does treatment work produce conclusions that appear inconsistent and may be flawed, and the clinical and theoretical implications of the findings of such meta-analyses are unclear. In contrast, analyses of specific treatments produce findings that are clinically and theoretically meaningful. In cases where the populations or settings studied are diverse, but the type of treatment is similar, well-conducted meta-analyses may produce significant data on the degree to which the apparent effectiveness of a specific treatment can be generalised to new populations or settings. It is concluded that the efficacy of specific classes of interventions for drug or alcohol use disorders may be a relevant target for meta-analyses, whereas meta-analyses that attempt to do too much by asking very global questions are unproductive, and that although meta-analyses are generally effective at addressing the question of whether a given treatment has support in the existing research, they are not able to answer questions about what should be the means and ends of drug policy and drug treatment at a more general level. Yhteenveto Morten Hesse: Meta-analyysit näyttöön perustuvan päihderiippuvuushoidon perustana. Käsittelyssä viisi hoidon tehokkuuden meta-analyysiä Näyttöön perustuva lääketiede nojautuu oletukseen näyttöjen hierarkisuudesta. Korkeimman tason näyttönä pidetään tietoa, jota saadaan satunnaistettujen kliinisten kokeiden meta-analyyseistä. Tutkimuksessä käsitellään viittä havainnollista viime aikoina tehtyä päihderiippuvuuden psykososiaalisen hoidon meta-analyysiä (Prendergast et al. 2002; Irvin et al. 1999; SBU 2001; Griffith et al. 2000; Pearson & Lipton 1999). Kussakin tapauksessa käsitellään tutkimuksen metodologisia vahvuuksia ja heikkouksia, sekä analyysin kliinisiä ja teoreettisia seuraamuksia. Tutkimukset, joissa pyritään vastaamaan hyvin laajoihin kysymyksiin, kuten tehoaako hoito, tuottavat epäjohdonmukaisilta vaikuttavia ja usein virheellisiä johtopäätöksiä. Kyseisten meta-analyysien tulosten kliiniset ja teoreettiset seuraamukset ovat epäselviä. Sitä vastoin yksittäisten hoitomuotojen analyysit tuottavat tuloksia, jotka ovat kliinisesti ja teoreettisesti merkittäviä. Tapauksissa, joissa tutkitut populaatiot tai ympäristöt vaihtelevat mutta hoitomuoto on sama, huolellisesti tehdyt meta-analyysit voivat tuottaa merkittävää tietoa siitä, missä määrin tietyn hoitomuodon todettu tehokkuus on yleistettävissä uusiin populaatioihin tai ympäristöihin. Johtopäätöksenä todetaan, että tiettyjen huume- ja alkoholiriippuvuuden hoidossa käytettyjen interventiotyyppien tehokkuus voi soveltua hyvin meta-analyysin kohteeksi, kun taas meta-analyysit, joissa etsitään vastauksia liian kaikenkattaviin kysymyksiin, ovat tehottomia. Vaikka meta-analyyseistä selviää helposti onko tietyllä hoitomuodolla tutkimuksen tuki takanaan, ne eivät tuo vastauksia kysymyksiin siitä, minkälaisia huumepolitiikan ja hoitomuotojen keinojen ja lopputulosten tulisi olla yleisemmällä tasolla. Keywords: Metaanalysis, evidence-based practice, drug abuse, review. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 377

Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens?

Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens? Juni 2011 Årgang 4 Nummer 2 Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens? af Palle Larsen Ph.d. studerende, Britta Hørdam Ph.d., Projektleder, Steen Boesby,

Læs mere

EVIDENSBASERET COACHING

EVIDENSBASERET COACHING EVIDENSBASERET COACHING - SAMTALER BASERET PÅ DEN BEDST TILGÆNGELIGE VIDEN VED FORMAND FOR SEBC, EBBE LAVENDT STIFTER@SEBC.DK, WWW.EVIDENSBASERETCOACHING.DK Der vil være en times forelæsning efterfulgt

Læs mere

Effektiv træning. Hvorledes designer man effektive læringsprogrammer (f.eks. i Den Motiverende Samtale) Gå hjem møde 1.

Effektiv træning. Hvorledes designer man effektive læringsprogrammer (f.eks. i Den Motiverende Samtale) Gå hjem møde 1. Effektiv træning Hvorledes designer man effektive læringsprogrammer (f.eks. i Den Motiverende Samtale) Gå hjem møde 1. december 2010 Dean Fixsen Dean Fixsen er leder af The National Implementation Research

Læs mere

Profession Af Morten Hesse og Liese Recke

Profession Af Morten Hesse og Liese Recke Profession Af Morten Hesse og Liese Recke Psykolog fagligheden bør være i front på misbrugsområdet. Det kræver god organisering, og psykologerne må være specialister på deres område. Men det kniber med

Læs mere

Produktion og formidling af systematiske reviews på Dansk Clearinghouse for. Uddannelsesforskning

Produktion og formidling af systematiske reviews på Dansk Clearinghouse for. Uddannelsesforskning Produktion og formidling af systematiske reviews på Michael Søgaard Larsen Daglig leder, lektor. 1 Evidens Bred betydning: At en konklusion, en praksis eller en politik i uddannelse er baseret på eller

Læs mere

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København

Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Mediebomber om depression Læger overdiagnosticerer og overbehandler depression!

Læs mere

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2)

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2006 Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering ALKOHOLBEHANDLING - en medicinsk teknologivurdering

Læs mere

Motiverende samtaler af cand. psych. Morten Hesse

Motiverende samtaler af cand. psych. Morten Hesse 1 Motiverende samtaler af cand. psych. Morten Hesse Indhold: Motiverende samtaler - hvad er det?... 1 Hvilke metoder anvender man?...3 At tale om samtalepartnerens oplevelser og følelser.... 3 At forøge

Læs mere

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Disposition: Flere fødselskomplikationer hos kvinder der har anvendt

Læs mere

for stofmisbrug Artikel Indledning Et review af randomiserede kontrollerede undersøgelser

for stofmisbrug Artikel Indledning Et review af randomiserede kontrollerede undersøgelser Artikel MORTEN HESSE HELLE BALSBY Dosis-responsforholdet i behandling for stofmisbrug Et review af randomiserede kontrollerede undersøgelser Indledning Såvel behandlere som politiske beslutningstagere

Læs mere

Oplæg på: Alkoholforebyggelse, hvad virker? Wokshop 2: Den korte rådgivende samtale Oprids af evidensen

Oplæg på: Alkoholforebyggelse, hvad virker? Wokshop 2: Den korte rådgivende samtale Oprids af evidensen Anders Blædel Gottlieb Hansen Forsknings- og udviklingskonsulent, ph.d. Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol abgh@phmetropol.dk 7248 9794 Oplæg på: Alkoholforebyggelse,

Læs mere

IPS og Sherpa. Rehabilitering i praksis - de mange virkeligheder 30. oktober 2013 Nyborg Strand Thomas Nordahl Christensen Lone Hellström

IPS og Sherpa. Rehabilitering i praksis - de mange virkeligheder 30. oktober 2013 Nyborg Strand Thomas Nordahl Christensen Lone Hellström x IPS og Sherpa Rehabilitering i praksis - de mange virkeligheder 30. oktober 2013 Nyborg Strand Thomas Nordahl Christensen Lone Hellström IPS Individual placement and support Beskæftigelsesindsats til

Læs mere

KL s Misbrugskonference

KL s Misbrugskonference KL s Misbrugskonference Web-baseret alkoholbehandling er det dét nye Sort? Baggrund og evidens 7. oktober 2014 Anders Blædel Gottlieb Hansen Forsknings- og udviklingskonsulent Det Sundhedsfaglige og Teknologiske

Læs mere

Psykiske problemer hos misbrugere. Udbredelse og konsekvenser

Psykiske problemer hos misbrugere. Udbredelse og konsekvenser Psykiske problemer hos misbrugere Udbredelse og konsekvenser Introduktion til oplægget Jeg gennemgår først overhyppigheder baseret primært på befolkningsundersøgelser Dernæst nogle få kommentarer til årsager

Læs mere

FORSKNINGSNYT AF MORTEN HESSE & BIRGITTE THYLSTRUP. Stof 22 www.stofbladet.dk

FORSKNINGSNYT AF MORTEN HESSE & BIRGITTE THYLSTRUP. Stof 22 www.stofbladet.dk FORSKNINGSNYT Får man abstinenser af at holde op med at ryge hash? AF MORTEN HESSE & BIRGITTE THYLSTRUP For ikke så mange år siden betragtede mange hash og pot som stoffer, man ikke kunne blive afhængig

Læs mere

Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion. Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d.

Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion. Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d. Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d. Introduktion Stigende brug af registre Infrastruktur forbedret Mange forskningsspørgsmål kan besvares hurtigt

Læs mere

De vigtigste teknikker. Metode. Af Ulla Schade og Ebbe Lavendt

De vigtigste teknikker. Metode. Af Ulla Schade og Ebbe Lavendt Fokus på sundhed og livsstil er med til at forstærke menneskers ønske om og behov for forandring. Men hvad med motivationen? Den motiverende samtale har som metode i coaching dokumenteret effekt i forhold

Læs mere

MINDFULNESS KAN AFHJÆLPE STRESS

MINDFULNESS KAN AFHJÆLPE STRESS HVAD VIRKER? EVIDENS OM EFFEKTER NR. 01 2012 Artiklen bygger på denne Campbell forskningsoversigt: de Vibe, M., Bjorndal, A., Tipton, E., Hammerstrom, K., Kowalski, K.: Mindfulness Based Stress Reduction

Læs mere

Dias 1. Dias 2. Dias 3. Løsningsfokuseret Systemisk Samtale og stammebehandling teori og praksis. Faglig Baggrund. Program

Dias 1. Dias 2. Dias 3. Løsningsfokuseret Systemisk Samtale og stammebehandling teori og praksis. Faglig Baggrund. Program Dias 1 Løsningsfokuseret Systemisk Samtale og stammebehandling teori og praksis Logopæd og faglig konsulent Tine Egebjerg 2. Nordiske konference om stammen og løbsk tale Bergen, Norge, maj 2011 Dias 2

Læs mere

NY MISBRUGSPROFIL OG BEHANDLINGSSYSTEMETS RESPONS

NY MISBRUGSPROFIL OG BEHANDLINGSSYSTEMETS RESPONS STOF nr. 4, 2004 Misbrugsprofil NY MISBRUGSPROFIL OG BEHANDLINGSSYSTEMETS RESPONS Misbrugsprofilen blandt de nytilkomne i behandlingssystemet er under drastisk forandring. Hvilke konsekvenser skal det

Læs mere

Bedømmelse af kliniske retningslinjer

Bedømmelse af kliniske retningslinjer www.cfkr.dk Bedømmelse af kliniske retningslinjer - CLEARINGHOUSE Preben Ulrich Pedersen, professor, phd Center for kliniske retningslinjer er placeret ved. Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi,

Læs mere

Er implementeringsforskning relevant i forskningstræning?

Er implementeringsforskning relevant i forskningstræning? Morten Steensen: Hvordan opnår man "forskningsforståelse? Hvordan integreres forskning(stræning) bedst i videreuddannelsen? Er implementeringsforskning relevant i forskningstræning? Hvordan implementeres

Læs mere

Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning?

Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning? Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning? eller knudramian.pbwiki.com www.regionmidtjylland.dkc Indhold Professionsforskning til problemløsning eller som slagvåben? Hvad er forskning? Hvad

Læs mere

Metadonbehandling og psykosocial støtte hvem, hvornår, hvordan og hvor meget?

Metadonbehandling og psykosocial støtte hvem, hvornår, hvordan og hvor meget? MADS UFFE PEDERSEN ÖVERSIKT Metadonbehandling og psykosocial støtte hvem, hvornår, hvordan og hvor meget? Én af de diskussioner, der med mellemrum er forsidestof i danske aviser, er spørgsmålet om, hvorvidt

Læs mere

Danske erfaringer med hjemme-niv

Danske erfaringer med hjemme-niv Danske erfaringer med hjemme-niv Gentofte Hospital Torgny Wilcke Lungemedicinsk afdeling Y Gentofte Hospital Ingen interesse konflikter i forhold til aktuelle emne Princip i Non Invasiv Ventilation To

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER CLEARINGHOUSE Kursus for bedømmere af kliniske retningslinjer ECTS: Kurset er postgraduat og ækvivalerer 5 ECTS point ved bestået eksamen. Der udstedes eksamensbevis. Formål: Kurset giver kompetence til at fungere som

Læs mere

Bilag. Resume. Side 1 af 12

Bilag. Resume. Side 1 af 12 Bilag Resume I denne opgave, lægges der fokus på unge og ensomhed gennem sociale medier. Vi har i denne opgave valgt at benytte Facebook som det sociale medie vi ligger fokus på, da det er det største

Læs mere

En ny behandlingsmodel for svære funktionelle syndromer (STreSS-1): et randomiseret studie

En ny behandlingsmodel for svære funktionelle syndromer (STreSS-1): et randomiseret studie The Research Clinic for Functional Disorders and Psychosomatics En ny behandlingsmodel for svære funktionelle syndromer (STreSS-1): et randomiseret studie Andreas Schröder 1. reservelæge, ph.d. Forskningsklinikken

Læs mere

Evidens og uddannelse: Hvad har hvem brug for at lære hvornår?

Evidens og uddannelse: Hvad har hvem brug for at lære hvornår? Tema evidens Evidens og uddannelse: Hvad har hvem brug for at lære hvornår? At uddannelse er godt kan de fleste blive enige om men hvad er det der gør at misbrugsbehandlerne bliver uddannet i nogle metoder

Læs mere

Forord. Du vil finde links til hjemmesider og artikler, hvor du finder flere oplysninger.

Forord. Du vil finde links til hjemmesider og artikler, hvor du finder flere oplysninger. 5 Forord Formålet med denne bog er at overbevise dig om, at der ofte er naturlige og medicinfri løsninger på tilstande som depression, nedtrykthed og modløshed. Jeg vil ikke forsøge at gøre mig klog på

Læs mere

Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af moderat og svær bulimi

Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af moderat og svær bulimi Dato 13. april 2015 Sagsnr. 4-1013-44/2 behj behj@sst.dk Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af moderat og svær bulimi Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory

Læs mere

Evidensbevægelsen begreb og historisk udvikling

Evidensbevægelsen begreb og historisk udvikling Evidensbevægelsen begreb og historisk udvikling Olaf Rieper Programchef i AKF Begreb Spredning og organisationer Hierarki og typologi Begrebet evidens Evidens-baseret politik og praksis er en omhyggelig,

Læs mere

Videnskortlægning og praksisafdækning

Videnskortlægning og praksisafdækning Videnskortlægning og praksisafdækning Det kriminalpræventive råd og Trygfonden udbyder opgaven: Forældre- og ungeinddragende tiltag til forebyggelse af ungdomskriminalitet Baggrund På basis af den aktuelt

Læs mere

Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen

Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen Manuskriptvejledning pr. 2015 Bachelorprisen Fremsendelse af artikel Artikler skrevet på baggrund af bachelorprojekter, der er afleveret og bestået på det annoncerede tidspunkt, kan deltage i konkurrencen

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

Artikelsøgning - Workshop. Berit Elisabeth Alving

Artikelsøgning - Workshop. Berit Elisabeth Alving Artikelsøgning - Workshop Berit Elisabeth Alving Program: 1. Søgeteknikker og søgestrategier 2. Søgninger i sundhedsfaglige databaser: PubMed Embase/ Cinahl Pubmed Embase Cinahl Tidsskrifter om alle sundhedsfaglige

Læs mere

Mål og strategi for Center for Kliniske Retningslinjer 2012 2014

Mål og strategi for Center for Kliniske Retningslinjer 2012 2014 Mål og strategi for Center for Kliniske Retningslinjer 2012 2014 Fra klinisk retningslinje til klinisk praksis Strategi for Center for Kliniske Retningslinjer 2012 2014 Vision: Center for Kliniske Retningslinjer

Læs mere

Hvordan måles sociale relationer ved surveymetode? Erfaringer fra danske kohortestudier

Hvordan måles sociale relationer ved surveymetode? Erfaringer fra danske kohortestudier Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Hvordan måles sociale relationer ved surveymetode? Erfaringer fra danske kohortestudier Lektor cand.med., ph.d. Rikke Lund Afdeling for

Læs mere

Tværfaglige Uddannelsesgrupper i Klinisk Praksis. Hanne Lisby, Koordinator

Tværfaglige Uddannelsesgrupper i Klinisk Praksis. Hanne Lisby, Koordinator Tværfaglige Uddannelsesgrupper i Klinisk Praksis Hanne Lisby, Koordinator 1 Hvorfor. http://www.youtube.com/watch?v=tw6o60hpl5o Aalborg Universitetshospital: Handleplan 2014: Et lærende hospital: September

Læs mere

Coalitions and policy coordination

Coalitions and policy coordination Coalitions and policy coordination This page intentionally left blank Mikkel Mailand Coalitions and policy coordination Revision and impact of the European Employment Strategy DJØF Publishing Copenhagen

Læs mere

Uddrag bragt i... Best paper. 6* i Danske Kommuner. 5* i JP

Uddrag bragt i... Best paper. 6* i Danske Kommuner. 5* i JP Prisvindende praktisk teori til samarbejde om hurtig udvikling løsninger på vigtige udfordringer www.fairproces.dk Best paper Boston 2012 Uddrag bragt i... 6* i Danske Kommuner 5* i JP www.fairproces.dk

Læs mere

Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Architecture Framework (TOGAF)

Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Architecture Framework (TOGAF) Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Framework (TOGAF) Otto Madsen Director of Enterprise Agenda TOGAF og informationsarkitektur på 30 min 1. Introduktion

Læs mere

Nordre Strandvej 53 B, 3000 Helsingør Tel 20464441 trembacz@tdcadsl.dk www.trembacz.dk

Nordre Strandvej 53 B, 3000 Helsingør Tel 20464441 trembacz@tdcadsl.dk www.trembacz.dk trembacz.dk Cand. psych. Birgit Trembacz - Supervisor og specialist i psykoterapi samt forfattter Kursus i Par- og familieorienteret alkoholbehandling 28. maj til 25 september 2013 Nordsjællands Misbrugscenter

Læs mere

Kvantitative metoder, teori og praksis

Kvantitative metoder, teori og praksis Kvantitative metoder, teori og praksis Kvantitative metoder Målet med de kvantitative metoder Forskellige typer kvantitative metoder Styrker og svagheder Repræsentativitet og udtræksperioder Det gode spørgeskema

Læs mere

Kompetencecenter for Debuterende Psykose. Plan. erkendelse om erkendelse Metakognition

Kompetencecenter for Debuterende Psykose. Plan. erkendelse om erkendelse Metakognition MAS et undersøgelses- og assessment redskab af metakognitive evner University of Copenhagen & Early Psychosis Intervention Center Kompetencecenter for Debuterende Psykose Ulrik Haahr Hanne-Grethe Lyse

Læs mere

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Baggrunden Både i akademisk litteratur og i offentligheden bliver spørgsmål om eget ansvar for sundhed stadig mere diskuteret. I takt med,

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. social fobi i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Stofrådgivningens nyhedsbrev, april 2007

Stofrådgivningens nyhedsbrev, april 2007 Stofrådgivningens nyhedsbrev, april 2007 Et tidligt forår, men et lidt forsinket nyhedsbrev. Det er april, og dette nyhedsbrev skulle have været sendt ud i marts, men nu kommer det - lettere forsinket

Læs mere

Eksamen ved. Københavns Universitet i. Kvantitative forskningsmetoder. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet

Eksamen ved. Københavns Universitet i. Kvantitative forskningsmetoder. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet Eksamen ved Københavns Universitet i Kvantitative forskningsmetoder Det Samfundsvidenskabelige Fakultet 14. december 2011 Eksamensnummer: 5 14. december 2011 Side 1 af 6 1) Af boxplottet kan man aflæse,

Læs mere

Totally Integrated Automation. Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet.

Totally Integrated Automation. Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet. Totally Integrated Automation Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet. Bæredygtighed sikrer konkurrenceevnen på markedet og udnytter potentialerne optimalt. Totally Integrated

Læs mere

- Om systemisk og narrativ terapi i en verden, hvor evidens er. år. Tiderne er skiftet for familieterapifeltet, og vi står som terapeuter og

- Om systemisk og narrativ terapi i en verden, hvor evidens er. år. Tiderne er skiftet for familieterapifeltet, og vi står som terapeuter og Hvordan kan vi dokumentere, at det vi laver virker? - Om systemisk og narrativ terapi i en verden, hvor evidens er blevet en magtfaktor. Af Susanne Bargmann og Laura Tang Jensby Hverdagen for terapeuter

Læs mere

Rapport om undersøgelser af hvad der påvirker de udsendte soldater og deres pårørende (USPER PSYK)

Rapport om undersøgelser af hvad der påvirker de udsendte soldater og deres pårørende (USPER PSYK) Rapport om undersøgelser af hvad der påvirker de udsendte soldater og deres pårørende (USPER PSYK) Undersøgelsesperiode september 2007 - september 2010 Forsvarsakademiet Institut for Militærpsykologi 1

Læs mere

Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH

Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH 1 Baggrund: Hvad viser reviews af økonomiske studier af telemedicin? Forfatter Antal studier Andel

Læs mere

1. Hvad er et survey-eksperiment? og hvad kan de bruges til?

1. Hvad er et survey-eksperiment? og hvad kan de bruges til? Hvad er survey-eksperimenter og hvad kan de bruges til? Rune Slothuus Institut for Statskundskab Aarhus Universitet E-mail: slothuus@ps.au.dk Web: ps.au.dk/slothuus Dansk Selskab for Surveyforskning 20.

Læs mere

Oplæg til drøftelse af ny misbrugspolitik

Oplæg til drøftelse af ny misbrugspolitik Social og Sundhed Social- og Sundhedssekretariat Sagsnr. 191478 Brevid. 1129124 Ref. STPE Dir. tlf. 46 31 77 14 Steentp@roskilde.dk Oplæg til drøftelse af ny misbrugspolitik 29. oktober 2010 Dette notat

Læs mere

Kapitalstruktur i Danmark. M. Borberg og J. Motzfeldt

Kapitalstruktur i Danmark. M. Borberg og J. Motzfeldt Kapitalstruktur i Danmark M. Borberg og J. Motzfeldt KORT OM ANALYSEN Omfattende studie i samarbejde med Økonomisk Ugebrev Indblik i ledelsens motiver for valg af kapitalstruktur Er der en optimal kapitalstruktur

Læs mere

TEMA 2013 FAKTAARK. Mænds mentale sundhed og problemer

TEMA 2013 FAKTAARK. Mænds mentale sundhed og problemer DK TEMA 2013 FAKTAARK Mænds mentale sundhed og problemer 2 HVORFOR TEMA OM MÆNDS MENTALE SUNDHED? Alt for mange mænd med psykiske problemer får ikke behandling for det og kun halvdelen af de mænd, der

Læs mere

Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen?

Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen? Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen? Lone Ekstrøm Ragn, RA/QA Konsulent Tirsdag den 17. juni 2014, 17.10 17.30 Ragn Regulatory Consulting Børn som forsøgsdeltagere

Læs mere

Psyke og Logos konference Københavns Universitet 18.01.08. Esben Hougaard Psykologisk Institut, Århus Universitet

Psyke og Logos konference Københavns Universitet 18.01.08. Esben Hougaard Psykologisk Institut, Århus Universitet Evidenskravet til psykologisk forskning: Psykoterapiforskning og evidens Psyke og Logos konference Københavns Universitet 18.01.08 Esben Hougaard Psykologisk Institut, Århus Universitet Referencer med

Læs mere

Debat mellem professor Peter Gøtzsche og psykiater Henrik Day Poulsen. Markeringen "..." angiver at sætningen bliver afbrudt eller fortsat senere.

Debat mellem professor Peter Gøtzsche og psykiater Henrik Day Poulsen. Markeringen ... angiver at sætningen bliver afbrudt eller fortsat senere. Debat mellem professor Peter Gøtzsche og psykiater Henrik Day Poulsen Skrevet af Johnny Boesen http://www.bedremedicin.dk/ Det følgende er en afskrift at en debat mellem Peter

Læs mere

Center for Misbrugsbehandling og Pleje Socialforvaltningen Københavns Kommune

Center for Misbrugsbehandling og Pleje Socialforvaltningen Københavns Kommune Center for Misbrugsbehandling og Pleje Socialforvaltningen Københavns Kommune Alkoholbehandlingen Alkoholenheden er et gratis ambulant tilbud til brugere og familier med alkoholproblemer. Alkoholenheden

Læs mere

Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling

Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling Effekten af den sociale stofmisbrugsbehandling Mads Uffe Pedersen & Morten Hesse Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet 1. Indledning I denne artikel sammenfattes den eksisterende viden om effekten

Læs mere

Kvantitative og kvalitative metoder. Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012

Kvantitative og kvalitative metoder. Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012 Kvantitative og kvalitative metoder Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012 Program 1. Forskningsspørgsmål 2. Kvantitative vs. kvalitative metoder 3. Eksempler på konkrete forskningsmetoder 4. Sampling-begrebet

Læs mere

Samarbejdsaftalens rammebeløb er baseret på nuværende lovgivning. Borgere i 110 tilbud eller personer i afgiftningsregi, er uden for denne aftale.

Samarbejdsaftalens rammebeløb er baseret på nuværende lovgivning. Borgere i 110 tilbud eller personer i afgiftningsregi, er uden for denne aftale. Samarbejdsaftale mellem Nordsjællands Misbrugscenter og Frederikssund Kommune om behandling af alkohol- og stofmisbrugere i Frederikssund Kommune gældende i 2015 Baggrund og formål Frederikssund Kommune

Læs mere

Spot alkohol og stofmisbrug påarbejdspladsen. Lænkeambulatorierne i Danmark

Spot alkohol og stofmisbrug påarbejdspladsen. Lænkeambulatorierne i Danmark Spot alkohol og stofmisbrug påarbejdspladsen Sløvende downer Stimulerende - upper Alkohol Benzodiazepiner Stesolid, Flunipam Fantacy -GHB og GLB Hash Skunk, Nol, Ryste Opioider Heroin, Metadon, Ketogan

Læs mere

Misbrug blandt retspsykiatriske patienter

Misbrug blandt retspsykiatriske patienter Misbrug blandt retspsykiatriske patienter Fup eller fakta Oversigt Definitioner Misbrug i befolkningen Misbrug i psykiatrien Misbrug i kriminalforsorgen Misbrug i retspsykiatrien Kriminalitet og misbrug

Læs mere

Status på døgnbehandling 2013

Status på døgnbehandling 2013 Status på døgnbehandling 2013 Centerleder Per Nielsen, ph.d. aut. psykolog, specialist og supervisor i psykoterapi Ringgården - Kompetencecenter for dobbeltfokuseret afhængighedsbehandling Alkoholbehandling:

Læs mere

Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan?

Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan? Patientsikkerhedskonferencen 2014 Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan? Hvordan arbejde med det i klinisk praksis? 1 Susanne Lauth, Oversygeplejerske, Programchef, Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved panikangst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. panikangst i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

KAN PSYKOEDUKATION BIDRAGE TIL STØRRE LIVSKVALITET OG BEDRE HELBRED HOS DE PÅRØRENDE?

KAN PSYKOEDUKATION BIDRAGE TIL STØRRE LIVSKVALITET OG BEDRE HELBRED HOS DE PÅRØRENDE? KAN PSYKOEDUKATION BIDRAGE TIL STØRRE LIVSKVALITET OG BEDRE HELBRED HOS DE PÅRØRENDE? Demensdagene den 11.-12. maj 2015 Symposium 12: Husk de pårørende! Gerontopsykolog Anna Aamand, Ældrepsykologisk Klinik,

Læs mere

Modtagelse af svært tilskadekomne.

Modtagelse af svært tilskadekomne. Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer

Læs mere

Stress instruktion: Teoretisk og praktisk gennemgang af baggrund og instruks

Stress instruktion: Teoretisk og praktisk gennemgang af baggrund og instruks Stress instruktion: Teoretisk og praktisk gennemgang af baggrund og instruks David Glasscock, Arbejds- og Miljømedicinsk Årsmøde Nyborg d. 17. marts 2011 Klinisk vejledning: Tilpasnings- og belastningsreaktioner

Læs mere

Udarbejdelse af anbefalinger

Udarbejdelse af anbefalinger 1 Hver kliniske vejledning udmunder i anbefalingsgrader indenfor diagnostik, forebyggelse, behandling og effektmål. Vurdering af evidensniveau Behandling og Forebyggelse 1a Systematisk review af RCT (med

Læs mere

Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning

Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning Jørgen Goul Andersen (email: goul@ps.au.dk) & Henrik Lolle (email: lolle@dps.aau.dk) Måling af lykke eksploderer!

Læs mere

Det da evident! Evidensbaserede indsatser har længe været på dagordenen. EVIDENS Af Sine Møller

Det da evident! Evidensbaserede indsatser har længe været på dagordenen. EVIDENS Af Sine Møller EVIDENS Af Sine Møller Det da evident! Uden dokumentation for effekten risikerer vi, at behandlingen enten ikke virker eller gør mere skade end gavn, påpeger psykolog i Socialstyrelsen. Vi får aldrig garantier,

Læs mere

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse Oplægsholder: Inge Pia Christensen Improving the safety of patients in NHS 2013-16 The National Health Service (NHS)

Læs mere

Tilbagefalds Forebyggende Rådgivning (RPC) AH-D321 Norge 2014 HOVEDTELEFON

Tilbagefalds Forebyggende Rådgivning (RPC) AH-D321 Norge 2014 HOVEDTELEFON Tilbagefalds Forebyggende Rådgivning (RPC) AH-D321 Norge 2014 HOVEDTELEFON 1 Kriterier for deltagelse i RPC 1. Problem relateret til misbrug af AoS 2. Stabil og fri af abstinenssymptomer 3. Genkender AoS

Læs mere

PSYKIATRI AMU-UDDANNELSER INDHOLD OG TEMAER SIGNALEMENT AF DET SOCIALPSYKIATRISKE OMRÅDE MED KENDTE OG NYE UD- FRA PATIENT TIL PERSON

PSYKIATRI AMU-UDDANNELSER INDHOLD OG TEMAER SIGNALEMENT AF DET SOCIALPSYKIATRISKE OMRÅDE MED KENDTE OG NYE UD- FRA PATIENT TIL PERSON PSYKIATRI Titel: Psykiatri Varighed: 24 dage AMU-UDDANNELSER 42685 Socialpsykiatri fagligt samarbejde (10 dage) Eller 40597: Recovery (10 dage) Eller 46835: Støtte ved kognitiv behandling (10 dage) Plus

Læs mere

Misbrug. Psykolog Allan Fohlmann allan@fohlmann.dk 15.30

Misbrug. Psykolog Allan Fohlmann allan@fohlmann.dk 15.30 Misbrug Psykolog Allan Fohlmann allan@fohlmann.dk 15.30 1 Hvad er misbrug Der er tale om misbrug, når n r man ikke kan lade være v med at indtage noget, som er skadeligt for én. Misbrug af diverse stoffer

Læs mere

4. Oktober 2011 EWIS

4. Oktober 2011 EWIS 4. Oktober 2011 EWIS EWIS 1.Hvad betyder EWIS 2.Historien bag bestemmelserne 3.Implementering i Part M / 145 4.Konklusion Hvad er EWIS Electrical Wiring Interconnection System Men i denne sammenhæng: Særlig

Læs mere

PSYKOLOG I PRAKSIS SEKS UGERS SELVVALGT UDDANNELSE

PSYKOLOG I PRAKSIS SEKS UGERS SELVVALGT UDDANNELSE PSYKOLOG I PRAKSIS Z SEKS UGERS SELVVALGT UDDANNELSE BAGGRUND? Ledigheden blandt psykologer har gennem længere tid været høj, og konkurrencen om de få ledige jobs er hård. Som nyuddannet psykolog kan det

Læs mere

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3

Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Kvalitetsstandard for behandling af stofmisbrugere i Faxe Kommune Version 3 Lovgrundlag Det er kommunens pligt efter Lov om Social Service 101, at tilbyde behandling af stofmisbrug hos voksne borgere.

Læs mere

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012

Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Stofmisbrug -bedre behandling til færre penge Munkebjerg 20-21. marts 2012 Professor Hanne Kathrine Krogstrup Det Samfundsvidenskabelige Fakultet Aalborg Universitet Stofmisbrug Bedre behandling for færre

Læs mere

Forbedring af evidensbaseret behandling = ændring af evidens?

Forbedring af evidensbaseret behandling = ændring af evidens? Forbedring af evidensbaseret behandling = ændring af evidens? Almindelige psykiske lidelser som angst, depression, spiseforstyrrelser mv. har stor udbredelse. I Danmark og andre europæiske lande vurderes

Læs mere

6* i Danske Kommuner. 5* i JP. "Anmeldere og ledere skriver Powertool...evidensforankret...let læst.. konkret og brugbar..." Anmeldt af 16 ledere

6* i Danske Kommuner. 5* i JP. Anmeldere og ledere skriver Powertool...evidensforankret...let læst.. konkret og brugbar... Anmeldt af 16 ledere Prisvindende praktisk teori til involvering af medarbejderne i udvikling løsninger på vigtige udfordringer www.fairproces.dk s e B r e p a tp n2 sto o B 012 6* i Danske Kommuner 5* i JP www.fairproces.dk...

Læs mere

Indhold Basen dækker sygepleje(videnskab), samt til en vis grad ergoterapi, fysioterapi, diætetik, radiografi, audiologi, rehabilitering

Indhold Basen dækker sygepleje(videnskab), samt til en vis grad ergoterapi, fysioterapi, diætetik, radiografi, audiologi, rehabilitering CINAHL Plus Udgiver Cinahl Information Systems, California Indhold Basen dækker sygepleje(videnskab), samt til en vis grad ergoterapi, fysioterapi, diætetik, radiografi, audiologi, rehabilitering Omfang

Læs mere

EU vedtager et nyt program, som med 55 millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet

EU vedtager et nyt program, som med 55 millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet IP/8/899 Bruxelles, den 9 december 8 EU vedtager et nyt program, som med millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet EU får et nyt program for forbedring af sikkerheden på internettet

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa) Baggrund og formål I Danmark findes ca.22.000 personer med bulimi 1. Forekomsten

Læs mere

Først en stor tak til Astrid Skretting for en informativ og

Først en stor tak til Astrid Skretting for en informativ og Kommentar MADS UFFE PEDERSEN Behandling af rusmiddelbrugere i Norge set fra et dansk perspektiv En kommentar til Astrid Skrettings artikel Først en stor tak til Astrid Skretting for en informativ og interessant

Læs mere

Forskellige projekttyper, undersøgelsesmetoder og faser i projektet

Forskellige projekttyper, undersøgelsesmetoder og faser i projektet Forskellige projekttyper, undersøgelsesmetoder og faser i projektet Birgit Henriksen, Lektor Institut for Engelsk, Germansk og Romansk, KU Gymnasieprojektet, Middelfart seminaret 14. september Metode sammenholdt

Læs mere

Indhold. Dansk forord... 7

Indhold. Dansk forord... 7 Indhold Dansk forord........................................... 7 Kapitel 1: Hvad er positiv motivation?...................... 13 Kapitel 2: Forståelse af motivationens hvorfor og hvad : introduktion til

Læs mere

Spil og behandlingsprogrammer

Spil og behandlingsprogrammer Spil og behandlingsprogrammer KABS VIDENs konference 2013 "Stofmisbrug 2020" Psykolog Johan Eklund Ishiguro, 2006, p. 328 Antropomorfisering Dehumanisering PPR Hillerød 1) Spils psykologiske virkemidler

Læs mere

Behandlingseffekter for klienter 25+ Alkoholområdet

Behandlingseffekter for klienter 25+ Alkoholområdet Behandlingseffekter for klienter 25+ Alkoholområdet Februar 2014 1 1. Introduktion og formål Dette notat beskriver behandlingseffekten for klienter 25+, der har været i alkoholbehandling i Skanderborg

Læs mere

Projekt Over Muren. 2. kvartalsrapport 2014. August 2014

Projekt Over Muren. 2. kvartalsrapport 2014. August 2014 Projekt Over Muren 2. kvartalsrapport 2014 August 2014 Opsummering 2. kvartalsrapporten minder i store træk om foregående opgørelser af projektets behandlingsindsats. En lang række tidligere udviklingstendenser

Læs mere

Hvor er mine runde hjørner?

Hvor er mine runde hjørner? Hvor er mine runde hjørner? Ofte møder vi fortvivlelse blandt kunder, når de ser deres nye flotte site i deres browser og indser, at det ser anderledes ud, i forhold til det design, de godkendte i starten

Læs mere

Klar tale med patienterne

Klar tale med patienterne Klar tale med patienterne Hvad skal der til for at optimere kommunikationen og patienternes udbytte? Årsmøde for Gastroenterologiske sygeplejersker. Kolding den 21. november 2014 Jette Ammentorp Professor,

Læs mere

Kompetenceudvikling og optimering af effekter

Kompetenceudvikling og optimering af effekter UNIVERSITY COLLEGE LILLEBÆLT Kompetenceudvikling og optimering af effekter Oplæg på temadag i partnerskabsregi, onsdag den 14.januar 2015 v. adjunkt, mag.art & stud. ph.d. Peter Sørensen UNIVERSITY COLLEGE

Læs mere

IDÉGRUNDLAG OG STRATEGI

IDÉGRUNDLAG OG STRATEGI IDÉGRUNDLAG OG STRATEGI Psykiatrisk Afdeling Middelfart 2015 og frem 10. december VÆRDIER - RELATIONELLE EVNER Vi udfolder Psykiatriens værdier: respekt, faglighed og ansvar, ved at handle i tiltro til,

Læs mere

CANNABISBRUG OG MISBRUG. Ph.d. i samfundsvidenskab, kandidat i pædagogisk sociologi Mette Kronbæk

CANNABISBRUG OG MISBRUG. Ph.d. i samfundsvidenskab, kandidat i pædagogisk sociologi Mette Kronbæk CANNABISBRUG OG MISBRUG Ph.d. i samfundsvidenskab, kandidat i pædagogisk sociologi Mette Kronbæk HVAD SKAL JEG TALE OM DEN NÆSTE TIME? Et sociologisk studie af voksne mennesker, som ryger cannabis eller

Læs mere