Psykometriske test ved psykiatriske lidelser i almen praksis

Transkript

1 Psykiatri i almen praksis Psykometriske test ved psykiatriske lidelser i almen praksis Af Kaj Sparle Christensen Med DSAM s kliniske vejledninger for diagnostik og behandling af demens (1), unipolar depression (2), angsttilstande (3) og funktionelle tilstande er der sket en vis præcisering af, hvilke psykometriske test der i dag betragtes som»fagligt anerkendte«. Scorer fra tre af skemaerne (MMSE, MDI og ASS) kan uden videre indføres i lægesystemernes laboratorieskema. Udviklingen går i dag mod en digitalisering af de psykometriske test, så de i frem vil kunne besvares via computere, tablets eller smartphones. I Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer for henvisning til psykolog er det anført at patientens diagnose skal underbygges med en psykometrisk test. De nye krav gennemgås også i artiklen. Kaj Sparle Christensen er praktiserende læge, ph.d., seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. Forfatters adresse Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, Bygn. 1260, 8000 Aarhus C. kasc@alm.au.dk 714 Udviklingen i brugen af psykometriske test Brugen af ydelse 2149, der dækker over anvendelsen af fagligt anerkendte psykometriske test, er stigende i almen praksis. Som det fremgår af Figur 1, er forbruget af ydelsen mere end fordoblet over de seneste fem år; således blev den anvendt gange i Ydelse 2149 blev indført i 2006 som afløsning for ydelser til ICD-10-diagnostik af depression og Hamiltons depressionsskala til målilng af depressioners sværhedsgrad. Hvornår anvendes psykometriske test? Psykometriske test anvendes, når anden forklaring på patientens symptomer og funktionsbegrænsninger er bedst muligt udelukket. ICD- 10s hierarkiske struktur giver god mening som diagnostisk algoritme: 1) udred evt. somatisk årsag til patientens symptomer, 2) afdæk evt.

2 Figur 1 / Udviklingen i forbruget af ydelse 2149»Fagligt anerkendte psykometriske test«i almen praksis. Antal psykometriske test (ydelse 2149) Årstal misbrug af alkohol eller stoffer, 3) overvej psykose (hallucinationer, vrangforestillinger, bizar adfærd), 4) afdæk mistanke om depression ved at spørge ind til depressive kernesymptomer (nedtrykthed, manglende interesse og træthed), 5) afdæk angsttilstande ved at spørge ind til bekymringer, nervøsitet og undvigeadfærd og 6) udred funktionelle tilstande ved at afdække antallet af medicinsk uforklarede somatiske symptomer og patientens helbredsangst. Mini Mental State Examination Anton er 73 år gammel. Han kommer kun sjældent i klinikken, men ledsages i dag herind af sin ægtefælle, som synes, at han er blevet noget glemsom. Anton er pensioneret skolelærer og havde tidligere altid styr på sine aftaler, men skal nu ideligt krydstjekke med hustruens kalender. Under samtalen er det hustruen, som fører ordet. Anton medgiver at være noget besværet af sin svigtende hukommelse og ser spørgende på hustruen, da du spørger ham, hvor længe det har stået på. Anders føler sig i øvrigt sund og rask, han får ingen fast medicin og har intet dagligt alkoholforbrug. Syn og hørelse skønnes intakt. I aftaler tid til relevant blodprøvescreening og demenstest (se Figur 2). I afkodningen af Mini Mental State Examination (MMSE) anvendes en sumscore på 24 som skæringsværdi mellem demens (0-24) og ikkedemens (25-30). Med det anførte skæringspunkt har testen ifølge en nylig dansk undersøgelse (4) en sensitivitet på 85% og en specificitet på 100%. Testen er med andre ord bedre til med sikkerhed at udelukke demens end til med sikkerhed at fastslå en sådan. Major Depression Inventory Ulla er 35 år gammel og alene med to piger på ti og 12 år. Ulla arbejder som freelancejournalist. Hun har i længere tid følt sig konstant træt og 715

3 Psykiatri i almen praksis Figur 2 Navn: Evalueringsdato: CPR: Undersøgt af: Score Maks. point Orientering Genkaldelse 1 Hvilket/n? 5 Spørg efter de 3 genstande, Årstal? 1 Årstid? 1 Dato? 1 Sprog Score Maks. point som blev gentaget get før. Giv 1 point for hvert korrekt svar. 3 Ugedag? 1 6 Benævn et armbåndsur og Måned? 1 blyant 2 2 Hvor er vi? 7 Gentag følgende sætning: Land? 1 Landsdel? 1»Ingen over, under eller ved siden af«by? 1 8 Følg en ordre på 3 trin: Adresse? Etage 1 1 1»Tag papiret i højre hånd, fold det på midten og læg det på gulvet«3 Registrering 9 Læs og adlyd følgende: 3 Nævn 3 genstande: (æble, bord og mønt). 1 sekund til at sige hver af dem. Spørg så patienten efter alle 3, efter at man har sagt dem. Giv 1 point for hvert korrekt svar. Gentag så ordene, indtil han/hun lærer alle 3. 3 Tæl antallet af forsøg og skriv det her: Registrering (vis et stykke papir pir med teksten:»luk ØJNENE«) Skriv en sætning: (Udføres på bagsiden) Eftergør denne tegning: (Udføres på bagsiden) »100-7«-prøven 1 point for hvert korrekte svar. Stop efter 5 svar Alternativt: (Stav ordet SPAND bagfra) 5 Maks. point Total score: 30 Månedsskrift for almen praksis september ked af det. Hun kommer let til at græde og har haft tanker om, at livet ikke er værd at leve. Hun har ingen planer om at begå selvmord og ville aldrig kunne gøre det gå grund af hensynet til pigerne. Hun har selv tænkt på, om hun kunne have en depression. Hendes mor har haft tilbagevendende depressioner. Svarer Ulla positivt på mindst to af tre kernesymptomer, vil en depressionsudredning med støtte af Major Depression Inventory (MDI)-spørgeskemaet være relevant (Tabel 1). Bemærk, at kernesymptomerne (1-3) skal være til stede det meste eller hele, mens ledsagesymptomerne (4-10) blot skal være til stede mere end halvdelen for at bidrage til diagnosen. MDI-spørgeskemaet anvendes her som støtte i den diagnostiske proces

4 og til fortsat monitorering af patientens tilstand ud fra en beregnet sumscore (0-50). En ændring i sumscoren på 10% anses for at være klinisk betydende. Angst-Symptom-Spørgeskemaet Helle er 25 år gammel. Hun kommer uanmeldt i klinikken ledsaget af en ældre mand. Hun er hyperventilerende, svedende og bleg og fortæller, at hun har det meget dårligt. Hun kommer hurtigt ind i konsultationen. Fortæller, at hun på vej til jobsamtale pludselig blev voldsomt utilpas med hjertebanken og svedudbrud. Fik tanker om, at hun var ved at dø, og bad en tilfældig forbipasserende om hjælp. Hun har ingen smerter nogetsteds og er ellers sund og rask. Somatiske og psykiatriske differentialdiagnoser afklares som ovenfor omtalt. Klinisk er Helles tilstand forenelig med panikangst, men andre og eventuelle samtidige nervøse lidelser kan udredes ved hjælp af Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) (Tabel 2). ASS anvendes her i den differentialdiagnostiske udredning og til fortsat monitorering af patientens tilstand ud fra en beregnet sumscore (0-50). Den specifikke angstdiagnose stilles med udgangspunkt i de diagnostiske kriterier, som de er beskrevet i ICD-10 jf. (3). Tabel 1 / Major Depression Inventory. Nedennævnte spørgsmål handler om, hvordan du har haft det gennem de sidste 2 uger. Du bedes sætte kryds i det felt, som bedst svarer til, hvordan du har haft det. Hvor stor en del Hele Det meste af Lidt over halvdelen Lidt under halvdelen Lidt af 1. Har du følt dig trist til mode, ked af det? 2. Har du manglet interesse for dine daglige gøremål? 3. Har du følt, at du manglede energi og kræfter? 4. Har du haft mindre selvtillid? 5. Har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? 6. Har du følt, at livet ikke var værd at leve? 7. Har du haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? 8a. Har du følt dig meget rastløs? 8b. Har du følt dig mere stille? 9. Har du haft besvær med at sove om natten? 10a. Har du haft nedsat appetit? 10b. Har du haft øget appetit? Afkodning Kernesymptomer: spørgsmål 1-3 Ledsagesymptomer: spørgsmål 4-10 Af ledsagesymptomerne 8a/8b og 10a/10b medregnes det med den højeste score. Diagnose Let depression: 2 kernesymptomer + 2 ledsagesymptomer Moderat depression: 2 kernesymptomer + 4 ledsagesymptomer Svær depression: 3 kernesymptomer + 5 ledsagesymptomer På intet tidspunkt 717

5 Tabel 2 / Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS). Spørgsmål 1 (GAD) Igennem de sidste 2 uger, hvor stor en del har du Været nervøs, anspændt eller følt indre uro? Hele Det meste Lidt over halvdelen Lidt under halvdelen Lidt af På intet tidspunkt Spørgsmål 2 (GAD) Spørgsmål 3 (AF) Spørgsmål 4 (PA) Spørgsmål 5 (PA) Spørgsmål 6 (OCD) Spørgsmål 7 (OCD) Spørgsmål 8 (SF) Spørgsmål 9 (PTSD) Spørgsmål 10 Været meget bekymret over selv de mindste ting i din dagligdag? Været nødt til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter fordi de er angstprovokerende? Haft tilløb til angstanfald (panik)? Haft egentlige angstanfald (panikangst) Haft gentagne ubehagelige tvangstanker, du ikke kan få ud af hovedet? Været nødt til at kontrollere alt, hvad du gør, eller gentage de samme handlinger igen og igen? Været meget genert, f.eks. når du spiser eller taler, mens andre ser på dig? Haft tilbagevendende tanker eller erindringer om en meget voldsom oplevelse? Haft svært ved at udføre dine daglige aktiviteter pga. disse symptomer? Ved fortolkningen af ASS skal man først undersøge, om item 10 (symptomernes påvirkning på de daglige funktio- ner) er scoret med 3 eller mere. Såfremt dette er tilfældet, undersøger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har den højeste score, og herefter, om der er en score på de tre øverste symptomer, som er de egentlige angst- symptomer. Man kan naturligvis benytte totalscore ved måling af effekten af den behandling, der tilbydes. AF: agorafobi/undvigeadfærd GAD: generaliseret angst/generel angst OCD: obsessiv kompulsiv lidelse PA: panikangst PTSD: posttraumatisk belastningsreaktion SF: socialfobi 718 Common Mental Disorder Questionnaire Anita er 52 år gammel. Hun har haft talrige henvendelser til klinikken på grund af forskellige fysiske symptomer. Hun fremtræder hverken særligt trist eller bekymret. Mere plaget af vekslende symptomer fra flere organsystemer. Hun forekommer at være grundigt somatisk udredt og har været indlagt flere gange, uden at der er fundet tegn til specifik organisk sygdom. Forskellige diagnoser som elallergi, parfumeallergi og fibromyalgi har været ventileret. Symptomatisk behandling har ikke

6 Tabel 3 / Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ). I de sidste 4 uger, hvor meget har du været generet af Slet ikke Lidt Noget 1. Hovedpine? 2. Svimmelhed eller tilløb til at besvime? 3. Smerter i hjerte eller bryst? 4. Lavtsiddende rygsmerter? 5. Kvalme eller uro i maven? 6. Muskelsmerter? 7. At du har svært ved at få vejret? 8. Anfald af varme eller kuldefornemmelser? 9. Følelsesløshed eller en snurrende fornemmelse i kroppen? 10. En klump i halsen? 11. At du føler dig svag i kroppen? 12. At dine arme eller ben føles tunge? 13. Bekymringer over, om der er noget alvorligt galt med din krop? 14. Bekymringer over, om du selv lider af en sygdom, som du har hørt eller læst om? En hel del 15. Mange forskellige slags smerter 16. Bekymringer over, om du lider af en alvorlig sygdom? 17. Mange forskellige sygdomssymptomer? 18. Tanken om, at lægen måske tager fejl, hvis han siger, at der ikke er noget at bekymre sig om? 19. Bekymringer om dit helbred? 20. At du pludselig bliver bange uden grund? 21. Nervøsitet eller indre uro? Anfald af rædsel eller panik? 23. At bekymre dig for meget? 24. At føle dig nedtrykt? 25. En følelse af ingenting at være værd? 26. Tanker om at gøre en ende på dit liv? 27. En følelse af at være fanget i en fælde? 28. At føle dig ensom? 29. Selvbebrejdelser? Har du nogensinde inden for det sidste år Nej Ja 30. Tænkt, at du skulle skære ned på dit alkoholforbrug? Ladet dig irritere over, at andre kritiserede dit alkoholforbrug? Følt skyld over dit alkoholforbrug? Straks fra morgenstunden taget en genstand for at berolige nerverne eller for at komme dig over dine tømmermænd? Normalværdier for summen af pointscore i CMDQ: Symptomtjekliste (spørgsmål 1-12): < 6 Helbredsangst (spørgsmål 13-19): < 2 Angsttilstand (spørgsmål 20-23): < 2 Depression (spørgsmål 24-29): < 3 Alkoholproblem (spørgsmål 30-33): < Virkelig meget 719

7 Psykiatri i almen praksis haft effekt på Anitas symptomer. Hun har forsøgt sig med mange former for alternativ behandling, men alt sammen uden held. Anita blev førtidspensioneret for to år siden fra ufaglært arbejde, men har aldrig fået det rigtig godt. I udredningen af Anitas tilstand kan Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ)-skemaet bidrage til at differentiere mellem bodily distress syndrome, helbredsangst, andre angsttilstande, depression og alkoholproblemer (Tabel 3). CMDQ kan som de andre instrumenter anvendes til at monitorere tilstanden over tid. Andre psykometriske test Praktiserende læger anvender i dag andre psykometriske test end de her viste. Fordelen ved at begrænse udbuddet af psykometriske test er, at tolkningen standardiseres, og mulighederne for kvalitetssikring og forskning forbedres. Andre hyppigt anvendte psykometriske test er f.eks. Becks Depression Inventory (BDI) og Bechs Anxiety Inventory (BAI): skemaer, som det ofte giver god mening at bruge, når man praktiserer kognitiv adfærdsterapi. Hamiltons depressionsskalaer er fortsat nyttige til graduering og monitorering af affektive tilstande. Imidlertid afhænger måleusikkerheden på bedømmerskalaer her ikke kun af patientens, men også af lægens (bedømmerens) vurdering. Anvendelsen af bedømmerskalaer forudsætter derfor en vis oplæring og rutine, for at vurderingen kan blive tilstrækkeligt præcis. Månedsskrift for almen praksis september 2012 Boks 1 / Kriterier, der skal være opfyldt, før henvisning af patienter med depression til psykolog iht. Sundhedsstyrelsens vejledning (5). 1 Diagnostisk interview: Patienten bør interviewes med udgangspunkt i de diagnostiske kriterier for depression over mindst to samtaler. 2 Somatisk undersøgelse: Patienten bør være udredt som beskrevet i DSAM s klini- ske vejledning om unipolar depression. 3 Differentialdiagnoser: Somatiske og psykiatriske differentialdiagnoser bør være udelukket som primær sygdom. 4 Psykometrisk test: Depressionens sværhedsgrad bør vurderes ved hjælp af psy- kometrisk test. Depressionsgraden skal være let til moderat for, at patienten kan henvises til psykolog med tilskud. 5 Funktionsevne: Funktionsevnen n skal være nedsat i lettere til moderat grad på grund af depressionen den nedsatte funktionsevne kan f.eks. vise sig ved isola- tionstendens, vanskeligheder ved at gå på arbejde på grund af depression eller ved hukommelses- og koncentrationsbesvær. Derudover skal der før henvisning til praktiserende psykolog tages stilling til, om patientens behov bedre varetages ved: støttende samtaler eller samtaleterapi hos den praktiserende læge (evt. kombine- ret med farmakologisk behandling) et mere tværfagligt tilbud (end almen praksis og praktiserende psykolog) henvisning til psykiater (f.eks. ved tvivl om diagnose/behandling,eller ved kom- pliceret sygdom). Patienter, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier for depression, men har symptomer på f.eks. stress, personlighedsforstyrrelse eller funktionelle tilstande, kan ikke henvises til psykologbehandling med tilskud. 720

8 Patienter, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier for depression, men har symptomer på fx stress, personlighedsforstyrrelse eller funktionelle tilstande, kan ikke henvises til psykologbehandling med tilskud. Foto: Colourbox. Psykometrisk testning før psykologhenvisning I dag er der mulighed for at henvise patienter over 18 år med let og moderat depression til psykologbehandling med 60% offentligt tilskud til behandlingen. Et lignende tilbud er indført for patienter i alderen år med let til moderat angst. Sundhedsstyrelsen har i faglige retningslinjer indskærpet, at patienten bør udredes grundigt inden henvisning til ordningen (5). Diagnosen bør således være underbygget med en psykometrisk test (MDI, ASS eller Hamilton), og resultatet bør være noteret i henvisningen. Især deprimerede patienter bør interviewes over mindst to samtaler (med 1-2 ugers interval) for at sikre depressionsdiagnosen inden henvisning. Hvor valide er de psykometriske test? CMDQ er som den eneste af de omtalte test valideret til brug i almen praksis. MMSE og MDI er begge validerede, men ikke i dansk almen praksis. ASS er konstrueret ud fra flere specifikke validerede angstspørgeskemaer, men er ikke valideret i den foreliggende udgave. Indtil videre må vi derfor slå os til tåls med, at spørgeskemaerne ligger tæt op ad de diagnostiske kriterier, og at de sikrer os en systematisk indsam- 721

9 Psykiatri i almen praksis ling af vigtig information. En digitalisering af instrumenterne vil uden tvivl kunne facilitere en regelret validering af skemaerne. Som med andre laboratorietest afhænger meget af lægens tolkning. Personligt beder jeg altid patienten om at besvare skemaet i konsultationen. Hastigheden, hvormed patienten besvarer skemaet, giver et indtryk af patientens begavelse, psykomotoriske tempo og evne til at koncentrere sig. En særlig udfordring er patienter, der er såkaldte extreme raters, dvs. patienter, som enten ingen symptomer oplever, eller som har (næsten) alle symptomer hele. Patienter med personlighedsforstyrrelser eller tilpasningsreaktioner vil kunne udvise store udsving i deres besvarelser fra dag til dag. Er man i tvivl, vil det ofte være en god ide at gentage undersøgelsen, f.eks. en uges tid senere. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Se også supplerende materiale fra MediBox Demens 1. konsultation Demens 2. konsultation Demens 3. konsultation Depressionsfunktionen ICD 10 kriterier, MDI, Hamilton depressionsskala, Geriatrisk depressionsskala Litteratur 1. Dansk Selskab for Almen Medicin. Identifikation og udredning af demens og demenslignende tilstande i almen praksis. København: DADL, Dansk Selskab for Almen Medicin. Unipolar depression - diagnostik og behandling. 2. udgave ed. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Almen Medicin. Angsttilstande - diagnostik og behandling. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, Kørner EA, Lauritzen L, Nilsson FM et al. Mini mental state examination. Validering af en ny dansk udgave. Ugeskr Læger;170: Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog - for patienter med let til moderat depression eller let til moderat angst. Kap2HenvDeprv2.pdf Månedsskrift for almen praksis september