Status for arbejdet med sundhedsaftalerne og eksempler på løsninger

Transkript

1 Status for arbejdet med sundhedsaftalerne og eksempler på løsninger Evaluering af sundhedsaftalerne Sundhedsstyrelsen 19. januar 2011 Implement Consulting Group P/S Slotsmarken 16 DK-2970 Hørsholm Tel CVR Bank

2 Indhold 1. Baggrund og formål Rapportens fokus Læsevejledning Resumé Konkrete initiativer og implementeringsindsatser Udskrivning og indlæggelse Træningsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme Indsatsen for mennesker med sindslidelser Opfølgning på utilsigtede hændelser Overordnet vurdering af sundhedsaftalernes effekt Organisering af arbejdet med sundhedsaftalerne Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden Opsummering vedrørende organisering og samarbejdsstrukturer Opsummeringer på tværs af indsatsområder Almen praksis Samarbejde mellem kommuner og region Patientinddragelse It-understøttelse Spredning af viden Medicinområdet Ønsker til nationale initiativer Bilag Metode Følgebrev til spørgeguide til fokusgruppeinterviews fremsendt til samtlige deltagere i fokusgruppeinterviews Guide til fokusgruppeinterviews Organisationsdiagrammer (første generations sundhedsaftaler)

3 1. Baggrund og formål Som led i regeringens kvalitetsreform er det besluttet, at der skal foretages en evaluering af sundhedsaftalerne. Sundhedsstyrelsen er af Indenrigs- og Sundhedsministeriet blevet bedt om at forestå tilrettelæggelsen og udførelsen af denne evalueringsopgave. Sundhedsstyrelsen har på den baggrund indgået aftale med Implement Consulting Group om gennemførelse af en række opgaver i relation til den samlede evaluering. Det gælder således følgende delopgaver: - En kvalitativ afdækning af gode eksempler på allerede afprøvede aftaleelementer fra første generation af sundhedsaftalerne og af nye ideer, som forventes at komme til at indgå eller allerede indgår i nogle af anden generationsaftalerne, ligesom erfaringer med organisering af arbejdet med sundhedsaftalerne indgår. Denne del afrapporteres i en statusrapport. - En kvalitativ afdækning af allerede anvendte indikatorer i relation til opfølgning på sundhedsaftalerne lokalt, samt regioners, kommuners og almen praksis ønsker til lokale og nationale indikatorer og perspektiver for øget anvendelse af indikatorer på området. - Bidrag til indhold, oplæg, facilitering og workshops i forbindelse med Sundhedsstyrelsens afholdelse af national konference om sundhedsaftalerne i Udarbejdelse af konferencerapport Denne delrapport er således ikke en selvstændig evalueringsrapport, men er et bidrag til den samlede evaluering af sundhedsaftalerne. Delrapporten indeholder derfor ikke anbefalinger eller konklusioner om sundhedsaftalerne, men giver alene en status over det hidtidige arbejde med sundhedsaftalerne på tværs af landet. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens notat af 5. juli 2010 vedrørende evaluering af sundhedsaftalerne for en nærmere redegørelse af baggrund, indhold og rammer. Dataindsamlingen til begge rapporter har primært bestået i fokusgruppeinterviews. Interviewrunden er gennemført som en intensiv proces i perioden fra ultimo maj til medio juni I alt er der aftalt interviews med mere end 150 enkeltpersoner, hvoraf 139 deltog fordelt på i alt 39 interviews. For en nærmere beskrivelse af den valgte metode, se bilag 8.1. Rapporten er således udtryk for interviewdeltagernes subjektive holdninger og oplevelser, og ikke nødvendigvis for regioners, kommuners eller almen praksis formelle holdninger til sundhedsaftalearbejdet. Statusrapporten giver således et billede af, hvilke udfordringer og gode eksempler, de personer, som har deltaget i udarbejdelsen af første generation af aftalerne og samtidig er i færd med at udarbejde anden generation, har mødt eller oplevet. Sundhedsstyrelsen har som led i arbejdet med evalueringen af sundhedsaftalerne nedsat en følgegruppe. Følgegruppen består af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Indenrigsog Sundhedsministeriet, Danske Regioner, regioner, KL, kommuner og Praktiserende Lægers Organisation. Følgegruppens opgave har blandt andet været at følge og drøfte den overordnede tilrettelæggelse og fremdrift i evalueringen. Følgegruppen har forud for offentliggørelsen af nærværende rapport haft mulighed for at kommentere på rapporten og rette eventuelle faktuelle fejlfortolkninger. Sundhedsstyrelsen har desuden fremsat tilbud om et opfølgende fællesmøde med henblik på afklaring af eventuelle uklarheder. Kun Region Midtjylland har dog haft ønske om et sådan møde, mens de øvrige regioner og parter alene har afgivet skriftlige bemærkninger. Bemærkningerne er efterfølgende indarbejdet i videst mulige udtrækning og fremgår således af nærværende endelige statusrapport. 3

4 Nærværende delrapport vedrører således status og erfaringer med sundhedsaftalerne, herunder gode eksempler og interviewdeltagernes idéer til sundhedsaftaleindhold og organisering af arbejdet. 1.1 Rapportens fokus Rapportens fokus er at afdække erfaringerne og oplevelser med arbejdet med sundhedsaftalerne i bredden og afdække variationen i løsninger og initiativer, der kan virke som inspiration. Der er således ikke taget systematisk udgangspunkt i de trykte sundhedsaftaler men i de løsninger og initiativer, som deltagerne i fokusgruppeinterviewene har lagt særlig vægt på. Det vil sige, at fokus i analysen har været at få indsamlet variationen i konkrete eksempler på organisering, arbejdsmetoder, løsninger, implementeringsmetoder mv. Der er således ikke tale om en total afdækning af samtlige konkrete løsninger og initiativer, som er udarbejdet i regi af sundhedsaftalerne. Eksemplerne nævnt i rapporten fra én region kan samtidig være virkelighed i andre regioner også, men det har blot ikke været eksplicit nævnt i forbindelse med interviewrunden. Der er således lagt vægt på at få afdækket så mange forskellige eksempler og løsninger som muligt frem for at få afdækket udbredelsen af de konkrete løsninger og indsatser. Det samme gør sig gældende for listen over ønsker til fremtidige initiativer. Overordnet set er der dog lagt vægt på de områder, forslag og eksempler, som flere af deltagerne i de enkelte interviews har fremhævet. Som nævnt ovenfor indeholder rapporten ikke selvstændige anbefalinger og konklusioner på sundhedsaftalernes betydning for samarbejdet mellem aktørerne på området, men skal ses som status for arbejdet og som inspiration til det fremadrettede arbejde lokalt, regionalt og nationalt. Rapporten indgår således blot som ét element i den samlede evaluering af sundhedsaftalerne. 4

5 2. Læsevejledning Rapporten er struktureret i 7 kapitler og en bilagsdel. I kapitel 1 opsummeres baggrunden for rapporten og det præsenteres, hvad rapporten skal bruges til, og hvilket fokus der er valgt. Kapitel 2 er nærværende læsevejledning. I kapitel 3 gives et omfattende resumé af rapporten. I kapitel 4 præsenteres de konkrete løsninger og implementeringsindsatser, der er arbejdet med inden for hvert indsatsområde, idet input fra alle regioner beskrives. Kapitlet er struktureret med en oplistning af alle initiativer inden for hvert indsatsområde og derefter en grundig beskrivelse af det nærmere indhold i initiativet og af hvilke regioner, der har arbejdet med det pågældende initiativ. I kapitlet gennemgås også planlagte og ønskede initiativer vedrørende det fremadrettede samarbejde i anden generation af aftalerne. I kapitel 5 opsummeres interviewpersonernes samlede vurderinger af sundhedsaftalernes effekt, idet dette spørgsmål har været et selvstændigt fokusområde på alle interviews. I kapitel 6 gennemgås de fem regioners organisering af sundhedsaftalesamarbejdet, idet kapitlet er bygget op omkring en grundig præsentation af organiseringen i hver region. Kapitlet omfatter desuden interviewpersonernes bud på planlagte eller ønskede ændringer til den nuværende organisering. Som støtte til kapitlet er der i bilag 8.4 vedhæftet et organisationsdiagram for hver region. I kapitel 7 præsenteres syv temaer, som Implement har konstateret som centrale på tværs af indsatsområder og regioner, herunder eksempelvis samarbejdet mellem region/kommuner og almen praksis, involvering af patienter, it-understøttelse mv. Interviewpersonernes synspunkter og erfaringer vedrørende de tværgående temaer beskrives her. I kapitlet præsenteres desuden de ønsker til nationale initiativer, som Implement er stødt på undervejs i interviewforløbet. Kapitel 8 udgør bilagsmateriale, herunder visuelle oversigter over de fem regioners organisatoriske strukturer, som de så ud i forbindelse med udarbejdelsen af første generation af sundhedsaftalerne. 5

6 3. Resumé Rapporten kortlægger de fem regioners arbejde med sundhedsaftalerne i løbet af første generation af samarbejdet og hen i mod udviklingen af anden generation af aftalerne. Rapporten har fokus på dels organisering af samarbejdet i de fem regioner og dels beskrivelser af de væsentligste aktiviteter inden for hvert af indsatsområderne i sundhedsaftalerne. Rapporten har desuden fokus på fremadrettede planer og ønsker vedrørende såvel organisering som udvikling af konkrete løsninger. Kortlægningen baserer sig på 39 gruppeinterviews med i alt 139 personer fra regioner, kommuner og almen praksis i alle fem regioner og på tværs af alle indsatsområder. Der er ikke tale om en udtømmende beskrivelse af organisering og løsninger i de enkelte regioner, men om en beskrivelse af de elementer, som interviewpersonerne har valgt at fremhæve under interviewene. Overordnet udtrykker langt de fleste interviewpersoner fordelt på alle fem regioner, at de synes, at sundhedsaftalerne giver en god platform for samarbejdet om patienter og borgere, og at hvis man ikke havde sundhedsaftalerne, ville man være nødt til at etablere et tilsvarende samarbejde. I alle regioner er arbejdet med udarbejdelse af sundhedsaftalerne og udvikling af nye løsninger organiseret i centralt nedsatte arbejdsgrupper, mens selve implementeringen af sundhedsaftalerne foregår i de lokale samarbejdsfora/kontaktudvalg bygget op omkring de enkelte sygehuse og kommunerne i optageområdet. I alle fem regioner er der en særskilt samarbejdsstruktur for henholdsvis somatikken og psykiatrien. I det store hele har alle regioner indledningsvist bygget deres sundhedsaftaleorganisationer op med som minimum tema- eller arbejdsgrupper inden for hvert af de seks indsatsområde, mens implementeringsopgaven i vid udstrækning af placeret lokalt i de lokale samarbejdsfora omkring de enkelte hospitaler og tilhørende kommuner. Implementeringsopgaven har været grebet forskelligt an fra sted til sted, men helt overvejende er det interviewpersonernes vurdering, at der stadig udestår en stor implementeringsopgave, som der skal rettes et øget fokus på i anden generation af aftalerne. I alle fem regioner fremhæves det, at man ønsker et tættere og mere forpligtende samarbejde med almen praksis om sundhedsaftalerne. I flere regioner har man positive erfaringer med at have delt formandskab for de forskellige fora, i det det sikrer en god balance i samarbejdet. Samtidig er der ønske om, at kommunerne fremadrettet i højere grad kan agere på hinandens vegne, så alle kommuner ikke behøver at være repræsenteret i alle fora. Indenfor indsatsområdet vedrørende udskrivning og indlæggelse har omdrejningspunktet for arbejdet de fleste steder været forskellige modeller for varsling af patienter, som er klar til udskrivning fra hospitalet. De forskellige modeller angiver, hvornår hospitalet skal orientere kommunen om en borgers indlæggelse, hvornår kommunerne skal modtage en plejeplan, og endelig hvornår kommunerne skal modtage varsel om udskrivning. Derudover er der i alle fem regioner mange eksempler på, at sundhedsaftalerne udmøntes i forskellige former for samarbejdshåndbøger, som synliggør arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene og kommunerne. Ligesom der mange steder i landet er ansat koordinatorer med sygeplejefaglig baggrund i kommunerne, men som har deres daglige arbejde på sygehusene, hvor de har ansvaret for at sikre gode overgange fra borgerens ophold på hospitalet til indsatserne i kommunen. 6

7 Der er på forskellig vis i regi af sundhedsaftalerne arbejdet med at detaljere patientforløbsbeskrivelserne for borger-/patientforløb på tværs af primær- og sekundærsektoren. På tværs af alle regioner er der enighed om, at det er vanskeligt at skabe og vedligeholde et fælles overblik over, hvem man kan kontakte på sygehuse og i kommunerne, når der er behov for informationer eller koordinering omkring en konkret borger. Der arbejdes derfor med forskellige måder at skabe fælles overblik over faglige kontaktpersoner i både regioner og kommuner. Inden for indsatsområdet er det blevet understreget af interviewpersonerne, hvor vigtigt det er hurtigst muligt at få understøttet sundhedsaftalerne med elektronisk kommunikation. Medio 2010 var det kun Region Syddanmark, som havde et egentligt fungerende og udbredt system til elektronisk kommunikation mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren, mens der fortsat i de øvrige regioner arbejdes på at implementere Medcom-standarder. Fælles for de fire regioner, som endnu ikke har et udbygget system til elektronisk kommunikation, er, at kommunikationen mellem parterne alt overvejende foregår pr. telefon og fax. Det giver væsentlige udfordringer i forhold til telefontider, overblik over telefonnumre og kontaktpersoner og muligheden for hurtig og effektiv kommunikation. Fælles planlægning og styring af kapaciteten er et af de områder, der har været mindst i fokus i første generation af sundhedsaftalerne. Begge sektorer oplever imidlertid stort pres på kapaciteten, så der kan derfor være god grund til fremadrettet at have mere fokus på fælles kapacitetsstyring og planlægning. Det samme gør sig gældende i relation til implementering af de konkrete aftalerelementer og løsninger, som er udviklet i første generationsaftalerne. På tværs af landet blev det præciseret, at det er vigtigt, at der gives tid til, at de allerede igangsatte initiativer kommer til at virke, samtidig med, at der i alle regioner er planer for udvikling af sundhedsaftalerne baseret på erfaringerne fra første generationsaftalerne. Træningsområdet efter sundhedsloven var en ny opgave for kommunerne, da den blev overdraget 1. januar 2007, og der har i alle regioner været behov for at afgrænse, hvornår det regionale ansvar slutter, og hvornår det kommunale begynder. Der har også været behov for at etablere en gensidig tillid på tværs af region og kommune og for at opbygge et fagligt samarbejde. Mens flere regioner har nedlagt arbejdsgrupper på andre indsatsområder, har alle regioner valgt at fastholde arbejdsgrupperne på træningsområdet, angiveligt fordi der fortsat er behov for løbende afklaring omkring arbejdsdelingen på tværs af kommuner og region. Det er således indtrykket på tværs af alle fem regioner, at arbejdsgrupperne på træningsområdet især har været fokuseret på at aftale og beskrive en arbejdsdeling mellem region og kommuner. I de fleste regioner har man desuden lavet et snitfladekatalog eller et tilsvarende produkt, som afgrænser almen og specialiseret genoptræning. I alle regioner opfattes genoptræningsplanen som det egentlige kommunikationsværktøj i relation til træning, men der efterspørges en forbedring af kvaliteten af genoptræningsplanerne. Alle regioner efterspørger samtidig elektroniske genoptræningsplaner, og flere regioner er allerede godt i gang med implementering og anvendelse af disse. Fælles planlægning og styring af træningskapacitet er derimod det område, som kommuner og regioner har fokuseret mindst på i sundhedsaftalesamarbejdet på træningsområdet. Generelt er der blot tale om, at der i de eksisterende samarbejdsfora drøftes den aktuelle situation. Ser man på tværs af de fem regioner synes der at være væsentlige forskelle på, hvor langt den enkelte region og de tilhørende kommuner er med at implementere løsningerne udviklet i sundhedsaftalesamarbejdet. I nogle regioner arbejdes forholdsvis systematisk 7

8 med implementering på den måde, at implementering indtænkes allerede i forbindelse med udviklingsarbejdet. I andre regioner overlades implementeringsopgaven fuldstændigt til de decentrale niveauer. Det betyder samtidig, at omfanget af opfølgning på implementeringen gennem f.eks. målstyring er begrænset til opfølgning på fordelingen af specialiserede og generelle genoptræningsplaner i nogle få regioner. I alle regioner er der et ønske om en højere grad af evidensbaseret arbejde på genoptræningsområdet, hvilket kræver en stor faglig indsats, som det kan være vanskeligt at finde tid og ressourcer til. Der synes at være en stor efterspørgsel efter en fælles indsats på tværs af regioner, så man hjælpes lidt mere ad om opgaven, og så man lærer af hinanden. Der efterspørges blandt andet bistand fra det nationale niveau i den forbindelse. I alle fem regioner har man indenfor indsatsområdet behandlingsredskaber og hjælpemidler fokuseret en stor del af arbejdet med sundhedsaftalerne på fortolkning af Afgrænsningscirkulæret vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler udstedt af Indenrigs- og Sundhedsministeriet i december 2006 og dermed på afklaring af ansvarsdelingen mellem kommuner og sygehuse på behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet. I alle fem regioner har man udarbejdet et værktøj til afklaring af cirkulæret - et casekatalog eller et afklaringskatalog. Flere regioner nævner derudover, at de har haft vanskeligt ved at finde mening med delformålet styring af kapacitet i sundhedsaftalesamarbejdet på behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet. I de fleste regioner synes det at være spørgsmålet om fælles depotdrift, som fylder mest i den sammenhæng. Som på de øvrige områder, er der også på behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet stor forskel på, hvor langt man er med implementering af aftalerne Det har derudover været gennemgående, at afgrænsningscirkulæret vurderes at være for upræcist og svært at arbejde med. Med den erfaring, som alle regioner nu har med afklaring af arbejdsdeling, vurderer interviewpersonerne, at de vil kunne bistå med vigtige input i forbindelse med en eventuel revisionsproces. I flere regioner nævnes de private sygehuse som en særlig udfordring, fordi der ikke er lavet samarbejdsaftaler vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler med dem. Også opgaven vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse er en ny opgave for kommunerne pr. 1. januar 2007, og dermed har samarbejdet mellem region og kommuner på dette område skullet fastlægges. Hvor genoptræningsopgaven har været lovmæssigt reguleret, har opgaven vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse en mere frivillig karakter på den måde, at den enkelte kommune selv kan fastsætte sit serviceniveau. I alle regioner giver interviewpersonerne fra arbejdsgrupperne udtryk for, at arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse har været udfordrende, men også at man har bevæget sig langt med samarbejdet på de fire år, der er gået. I alle regioner har man arbejdet med udvikling og implementering af forløbsprogrammer på kronikerområdet. Forløbsprogrammerne kommer typisk med anbefalinger til koordination og kommunikation mellem sektorer, til stratificering af patienterne og til kompetenceudvikling af personalet. Det har været en udfordring for samarbejdet mellem kommuner, sygehuse og almen praksis på området, at kommunerne har været tilbageholdende med at give løfter om tilbud. Kommunerne oplever, at de ikke har fået tilført tilstrækkeligt med midler til at varetage forebyggelsesopgaven på det ønskede niveau. Flere steder nævnes det, at man har været meget opmærksom på, at kapacitetsmæssige forudsætninger ikke skrives ind i aftalerne, men at man holder sig til faglige og evidensbaserede anbefalinger, som de respektive kommuner kan følge, i det omfang de ønsker. 8

9 Det er gennemgående på tværs af regioner, at sundhedsaftalearbejdet omkring sundhedsfremme og forebyggelse er et helt nyt område, og at mange aktører har skullet definere deres nye opgave og deres samarbejde med andre. Det er også gennemgående, at der har været meget fokus på udvikling i den største del af perioden og mindre fokus på implementering. I alle regioner er der planer om at arbejde videre med at udvikle forløbsprogrammer for flere kroniske lidelser. Flere regioner har tilkendegivet, at det er en krævende opgave, og at det ville være hensigtsmæssigt med mere videndeling og fælles udviklingsarbejde omkring beskrivelse af forløbsprogrammerne, og flere regioner finder det naturligt med en national forankring af arbejdet. Derudover er der i flere regioner planer om at arbejde videre med at etablere fælles tilbud på tværs af kommuner og med at optimere kapacitetsudnyttelsen på tværs af kommuner. Flere interviewpersoner har nævnt det som problematisk, at der ikke er et minimumskrav til kommunerne omkring tilbud på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, men der har ikke været nævnt idéer til, hvordan man kan løse det forhold. Som for de somatiske patienter arbejdes der i relation til indsatsen for mennesker med sindslidelser også med forskellige modeller for varsling. Der er således aftaler om varsling i alle fem regioner inden for psykiatrien. Flere af regionerne har desuden udarbejdet forløbsbeskrivelser for mennesker med sindslidelser til at beskrive arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger. Alle regioner har en eller anden form for kontaktpersonoversigt, som oplister kontaktpersoner i henholdsvis kommuner og på sygehusene. Nogle har oversigten liggende på regionens hjemmeside, mens andre anvender sundhed.dk. I ingen af de fem regioner har man løst udfordringen med manglende elektronisk kommunikation inden for indsatsområdet mennesker med sindslidelser. Det betyder, at kommunikationen alle steder er baseret på telefoni og fax. Det er derimod indtrykket, at der er lagt et stort arbejde i at få en bedre dialog mellem parterne på området. I forhold til omfanget af konkrete løsninger er regionerne og kommunerne kommet knapt så langt inden for dette indsatsområde som inden for somatikken. Derudover er der, ligesom inden for somatikken, fortsat et stort arbejde i forhold til at få implementeret de aftaler, der allerede er indgået. Der er stadig lang vej fra, at en samarbejdsmodel er beskrevet og politisk vedtaget, til den sidste frontlinjemedarbejder kender indholdet af aftalen og agerer herefter. Indsatsområdet vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser har været præget af, at lovgivningen på området først trådte i kradt pr. 1. september Det er derfor meget forskelligt, hvor langt de enkelte Regioner og kommuner er i forhold til at arbejde med opfølgning på utilsigtede hændelser i sundhedsaftalesammenhæng. Det er det overordnede indtryk, at parterne hver for sig har fokus på at komme godt i gang med indberetningen af utilsigtede hændelser pr. 1. september, eller så snart den tekniske løsning til indberetning er på plads. Kommunerne er nye på området og er i gang med opbygning af organisation og kompetencer. Regionerne har arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser i en årrække, men indtil nu udelukkende på sygehusene. De er derfor i gang med at forberede praksissektoren og apotekerne mv. til at indgå i arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser. Regionerne og kommunerne er således stadig i den spæde start af udarbejdelse af sundhedsaftaler inden for opfølgning på utilsigtede hændelser. Alligevel peger interviewpersonerne på forskellige implementeringsmæssige udfordringer i forhold til der, 9

10 hvor arbejdet står lige nu. Alle peger f.eks. på, at det har været en barriere, at Sundhedsstyrelsens vejledning på området først er kommet medio Der er derudover en lang række gode eksempler på indsatser og løsninger indenfor de forskellige indsatsområder fordelt udover regionerne. Der henvises til kapitel 4 for den detaljeret gennemgang af disse. På tværs af indsatsområderne er der en række ting, som går igen. Det er herunder det generelle indtryk, at det har været svært at få de alment praktiserende læger til at indgå i arbejdet med sundhedsaftalerne. En del af problemstillingen handler om, at de praktiserende læger ikke er aftalepart. De praktiserende læger er derudover individuelle, private erhvervsdrivende, som i arbejdsgruppesammenhæng i vid udstrækning kun kan repræsentere sig selv og sjældent på egen hånd indgå bindende aftaler på vegne af hele gruppen af praksislæger. Generelt opleves det dog, at der er sket positive ændringer i løbet af den første aftaleperiode i forhold til samarbejdet mellem sektorerne omkring patienterne. Regionerne har søgt at genstarte samarbejdet omkring sundhedsaftalerne i forbindelse med arbejdet med anden generationsaftalerne. Der er mange steder udpeget nye repræsentanter fra almen praksis, og der er sat mere fokus på sundhedsaftalerne i de lokale lægeforeninger. Et andet gennemgående tema er fokus på, at et ligeværdigt samarbejde mellem region og kommuner, hvor begge parter føler sig involveret og føler ejerskab for de aftalte løsninger, har stor betydning for den videre implementering af aftalerne. Det ses som en udfordring, at de to parter er organiseret forskelligt og har forskellige rammevilkår i form af eksempelvis forskellig politisk indflydelse, forskellig borgersammensætning, forskelligt befolkningsgrundlag mv. Generelt er det dog indtrykket, at samarbejdet mellem region og kommuner for så vidt angår det administrative samarbejde har været vellykket og velfungerende de fleste steder, og at man er lykkedes med at opnå en endnu bedre forståelse for hinandens rammer og vilkår. Et tredje gennemgående tema er involveringen af brugerne af sundhedsydelser i sundhedsaftalearbejdet, som indtil videre har været begrænset. Den hyppigst anvendte metode til involvering af patienter og pårørende er via høring af brugerråd og patientråd i den enkelte kommune eller på det enkelte hospital. Det sker typisk i forbindelse med godkendelse af sundhedsaftalerne. Alle regioner har forskellige former for samarbejdsfora mellem sygehusene og kommunerne koncentreret omkring de enkelte sygehuse og optageområdekommunerne. Disse samarbejdsfora afholder en til to gange årligt informationsmøder, hvor patientforeningerne inviteres. I flere regioner tilkendegives det samtidig, at man gerne vil involvere patienterne mere i anden generation af aftalerne, men at man ikke helt har fundet den gode måde at gøre det på. Endnu et gennemgående tema er it og elektronisk kommunikation som vurderes at være helt afgørende for en god implementering af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Der er stor forskel på, hvor langt regionerne er kommet på dette område - enkelte regioner er godt i gang - andre har et stykke vej endnu. Generelt vurderes det, at elektronisk kommunikation mellem sektorer ville bidrage betydeligt til at sikre sammenhængende patientforløb. Alle regioner udtrykker således et stort behov for at kunne få adgang til hinandens sundhedsdata på tværs af sektorer for at lette arbejdsgangene. 10

11 I alle regioner har man erfaringer med fælles temadage eller fælles undervisningsdage for personale på tværs af sektorer, og den generelle tilbagemelding er, at det hjælper til at skabe indbyrdes forståelse for arbejdsforhold og kulturer. På trods af mange gode erfaringer med videndeling og fælles udvikling fremhæver en del interviewpersoner, at der stadig kan gøres mere på området. Der er samtidig et stigende behov for mere ensartede sundhedsaftaler på tværs af indsatsområder - inden for den enkelte region. På tværs af indsatsområderne i sundhedsaftalerne er det tydeligt, at medicinområdet udgør et væsentligt fælles indsatsområde i forhold til at skabe bedre og ikke mindst mere sikre forløb for patienterne. Der efterspørges generelt mere fælles og aktuel viden og overblik over den enkelte patients medicinstatus. En række af deltagerne i de mange interviews har haft en række ønsker til nationale initiativer i relation til udviklingen og understøttelse af sundhedsaftalearbejdet. En uddybende gennemgang af disse kan ses i kapitel 7. Opsummerende kan det nævnes, at der efterspørges en justeret tidsplan for udarbejdelsen af nye sundhedsaftaler, så de fremover først skal godkendes i andet eller tredje år af valgperioden for regionsrådene, samtidig med, at udarbejdelsen af sundhedsaftalerne først bør ske i forlængelse af, at resultaterne af sundhedsprofilerne foreligger 1 og nye MedCom-standarder foreligger. I sammenhæng hermed er der samtidig rejst spørgsmål ved behovet for, at Sundhedsstyrelsen skal godkende sundhedsaftalerne, da disse i forvejen er politisk besluttet i regionsråd og kommunalbestyrelser. Derudover er der peget på, at det vil være hensigtsmæssigt, hvis der i højere grad deles viden og resultater mellem regioner og kommuner, så der ikke skal ske parallel udvikling af løsninger. I den sammenhæng efterspørges national koordinering af udviklingsarbejdet. 1 Sundhedsstyrelsen oplyser, at næste udgave af de nationale sundhedsprofiler vil blive udarbejdet i løbet af 2013, og dermed vil resultatet foreligge forud for udarbejdelsen af tredje generation af sundhedsaftalerne. Fra 2013 udarbejdes de nationale sundhedsprofiler hvert fjerde år. 11

12 4. Konkrete initiativer og implementeringsindsatser 4.1 Udskrivning og indlæggelse Indsatser inden for arbejdsdeling og koordinering Konkrete løsninger - Modeller for varsling - Samarbejdsbøger - Kommunale koordinatorer (som arbejder på sygehusene) - Forløbsbeskrivelser vedrørende indlæggelse og udskrivning - Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Modeller for varsling Omdrejningspunktet for arbejdet med indlæggelses- og udskrivningsforløb har de fleste steder været forskellige modeller for varsling af patienter, som er klar til udskrivning fra hospitalet. De forskellige modeller angiver, hvornår hospitalet skal orientere kommunen om en borgers indlæggelse, hvornår kommunerne skal modtage en plejeplan, og endelig hvornår kommunerne skal modtage varsel om udskrivning. Regionerne Midtjylland, Sjælland og Hovedstaden arbejder således med modeller for varsling. Når de tre regioner oplever arbejdet med færdigbehandlede patienter som vigtigt, er det, fordi det handler om kapacitet hos både sygehuse og kommuner. Erfaringerne fra de tre regioner, som arbejder med varslingsmodeller, er, at det giver anledning til mange konflikter, fordi det i sidste ende handler om økonomi mellem regionen og kommunerne. Flere af interviewpersonerne, på tværs af både sygehuse og kommuner, oplever, at der er kommet meget kassetænkning ind med sundhedsaftalerne, netop med den del, der handler om varsling. I praksis opleves vanskeligheder i samarbejdet vedrørende færdigbehandlede patienter, dels fordi der kan være tale om en glidende overgang for den enkelte patient, dels fordi der kan være uenighed mellem den enkelte kommune og den sygehusafdeling, der har færdigmeldt patienten, om, hvorvidt lægens beslutning om, at en patient er færdigbehandlet, er korrekt. Det er Implements indtryk på baggrund af interviewpersonernes udtalelse, at kommunerne og sygehusene støder sammen i forbindelse med varslingsmodellerne, fordi der er grundlæggende forskellige præmisser for arbejde hos de to instanser. Sygehusene er akutte enheder, som arbejder døgnet rundt og året rundt, hvor de instanser hos kommunerne (f.eks. visitationsenheder), der skal være klar til at tage imod patienterne efter udskrivning, primært er bemandet på hverdage inden for almindelig dagtid. Interviewene i de tre regioner, som arbejder med varslingsmodeller, viser, at der er en oplevelse af, at sygehusene har svært ved at leve op til de aftalte varslingsfrister. Flere af regionerne arbejder aktivt med, at planlægningen af udskrivningen starter allerede ved indlæggelsen, men på trods af dette, opleves der i praksis være svært at nå varslingsfristerne. En særlig udfordring i forhold til overholdelse af varsling er, at udvekslingen af oplysninger de fleste steder ikke er understøttet af it. Kommunikationen er 12

13 stadig i stort omfang baseret på telefon og fax. Denne udfordring er beskrevet nærmere i afsnittet om it-understøttelse (afsnit 7.4). Region Syddanmark har valgt en anden tilgang til samarbejdet om indlæggelses- og udskrivningsforløb, da de oplevede, at varslingsreglerne ikke gav mening. Varslingsreglerne betød, at en udskrivningsklar patient, som først blev varslet på dagen, kunne vente op til fem dage på hospitalet. Hvis patienten f.eks. blev varslet en torsdag, havde kommunen ret til tre hverdages varsling, hvilke betød, at patienten først kunne komme hjem tirsdag. I det nuværende samarbejde mellem sygehusene og kommunerne kan kommunerne tage imod patienter alle dage året rundt indtil kl. 22. Ved forløb under 24 timer kontaktes kommunen telefonisk, og alt aftales her. Ordningen har kørt et år, og erfaringen viser, at der ikke kommer flere patienter i weekenden, men at det bare fungerer bedre i praksis. Region Nordjylland har ligeledes valgt en anden tilgang. Omdrejningspunktet for Region Nordjylland har været at efterleve de overordnede principper om, at planlægning af udskrivning begynder ved indlæggelsen. Det betyder, at man har arbejdet på at sikre, at enhver udskrivning skal være aftalt på forhånd, og at udskrivning skal ske tidligst muligt efter endt sygehusbehandling. Den praktiske implementering af disse principper sker i relation til den konkrete kommunale telefontilgængelighed samt de Medcom-standarder, der sætter rammerne for kommunikationen fremadrettet. Samarbejdsbøger På tværs af alle fem regioner er der mange eksempler på, at sundhedsaftalerne udmøntes i forskellige former for samarbejdshåndbøger, som synliggør arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene og kommunerne. Et eksempel fra Region Hovedstaden er Samordningsudvalget ved Bispebjerg Hospital, der omfatter Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune, og som har udarbejdet en lille bog Koordinering af sammenhængende patientforløb, der udleveres til alle nye medarbejdere. Bogen beskriver de aftalte arbejdsgange i forbindelse med indlæggelsesog udskrivningsforløb. I Region Midtjylland er der udarbejdet en lommehåndbog, som beskriver arbejdsdeling og arbejdsgange på tværs af indsatsområderne i sundhedsaftalen. Lommebogen giver også plads til de bilaterale aftaler som indstik bagest i lommebogen. Bogen er blevet sendt ud til nøglepersoner i kommunerne, regionen og på sygehusene. I kommunen har man holdt det til visitatorer, teamledere. På sygehusene står den på alle sygeplejekontorer. Arbejdsgruppen, som har udarbejdet lommebogen, har fået en blandet feedback på brugen af bogen. Nogle medarbejdere kender den slet ikke, mens de, der kender den, er glade for den og bruger den flittigt. I forhold til implementeringen af lommebogen har interviewpersonerne den opfattelse, at lommebogen burde være udleveret gratis, hvor den i dag kan bestilles i regionen mod betaling. I Region Nordjylland er der f.eks. udarbejdet en elektronisk samarbejdshåndbog mellem Aalborg Kommune, Rebild Kommune, Vesthimmerland Kommune, Mariagerfjord Kommune og Aalborg Sygehus. De har arbejdet med samarbejdshåndbogen siden 1999 og arbejder i dag med en elektronisk version, som omfatter flowskemaer på fælles arbejdsgange, inkl. henvisninger til lovstof og links til diverse værktøjer, aftaler og kommuner. Der er enighed om at undersøge mulighederne for at udbrede konceptet til alle øvrige sygehuse og kommuner i regionen. Interviewpersonerne oplever samtidig, at det primært er et redskab til sygehusene, men at den derudover kan anvendes i forbindelse med tvister, idet man kan slå op og få svar på ansvarsfordelingen. I Region Syddanmark tager samarbejdet mellem sygehusene og kommunerne udgangspunkt i en samarbejdsaftale Samarbejdsaftale mellem kommune og region om borger-/ patientforløb i Region Syddanmark (Sambo). Samarbejdsaftalen gælder alle 22 13

14 kommuner og fire sygehuse og indeholder detaljerede forløbsbeskrivelser, som blandt andet beskriver indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse, ambulant patientforløb, behandlingsforløb under 24 timer, behandlingsforløb over 24 timer og indsatsen efter udskrivning. For forløb over 24 timer udarbejdes en forløbsplan, som blandt andet beskriver foreløbig diagnose, forventet udskrivning, kontaktpersoner og funktionsevne. Der er planlagt en audit på forløbsplanerne i næste runde af sundhedsaftalerne for at se på kvaliteten af planerne. Indtil videre er samarbejdsaftalerne implementeret i somatikken og ikke i psykiatrien. I Region Sjælland er der ikke udarbejdet en decideret samarbejdshåndbog, men i stedet en samarbejdsblanket. Oplevelsen blandt interviewpersonerne er, at den ikke fungerer i praksis. Dels er den udarbejdet med fokus på afregning mellem regionen og kommunerne og ikke på arbejdsdeling og koordinering i forhold til den enkelte patient. Dels er samarbejdsblanketten i papirformat, hvilket betyder, at den ofte går tabt, når patienterne overføres mellem afdelinger. Kommunale koordinatorer Der er mange steder i landet ansat koordinatorer med sygeplejefaglig baggrund i kommunerne, men som har deres daglige arbejde på sygehusene, hvor de har ansvaret for at sikre gode overgange fra borgerens ophold til hospitalet til indsatserne i kommunen. I Region Hovedstaden har mange kommuner ansat udskrivningskoordinatorer, som kommer på sygehusene flere gange om ugen. Koordinatorerne følger patienterne tæt og sikrer koordinering mellem hospital og kommune. I Region Midtjylland er der eksempler på delestillinger, hvor f.eks. Skive kommune har delestillinger inden for KOL og på hjerteområdet, hvor sygeplejersken er ansat halv tid på sygehusafdelingen og halv tid i kommunen. Interviewpersonerne peger på, at det handler om at få viden på sygehuset ud i kommunerne og få kendskab til hinandens organisationer. De oplever, at delestillingerne har givet rigtig god effekt. I Region Nordjylland er der i Aalborg Kommune ansat fem koordinerende sygeplejersker, som kun tager sig af udskrivninger fra sygehusene. Kendetegnende for det gode forløb er, når den koordinerede sygeplejerske hurtigt bliver kontaktet af en sygeplejerske fra hospitalet, som kender patienten og kan fortælle, hvad behovet er. I de situationer sendes borgerne videre til de rigtige steder. Visitationen i kommunen har telefontid kl. 8-9 og Derudover går de koordinerende sygeplejersker ind og tjekker de elektroniske beskeder. Der ringer stort set ingen fra sygehuset om morgenen, men mange om eftermiddagen. Forløbsbeskrivelser vedrørende indlæggelse og udskrivning Der er på forskellig vis i regi af sundhedsaftalerne arbejdet med at detaljere retningslinjer for borger-/patientforløb på tværs af primær- og sekundærsektoren. I Region Syddanmark er der udarbejdet et bilag til samarbejdsaftalen mellem region og kommune om borger-/patientforløb (SAM:BO), som består af dels et ringbind med detaljerede retningslinjer, dels en pixi-udgave, som er lavet i kittelformat. Der er beskrevet fem typer af forløb, som dækker: - Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse - Ambulant patientforløb - Behandlingsforløb under 24 timer - Behandlingsforløb over 24 timer - Indsatsen efter udskrivning 14

15 I Region Midtjylland er der på samme vis lavet en lommehåndbog vedrørende sundhedsaftalerne rettet mod personale på sygehuse, i kommuner og i almen praksis, og hvor man kan læse om aftaler om, hvem der gør hvad i forbindelse med alle dele af forløbet. Lommebogen er struktureret efter indsatsområderne og er udleveret til alle medarbejdere i en lamineret version med tomme plastiklommer bagest til at indsætte lokale noter eller evt. opdateringer. Lommebogen rummer links til detaljeret information på alle områder eksempelvis links til hjemmesider med opdateret kontaktinfo, til afklaringskataloget på området for hjælpemiddel- og genoptræningsområdet mv. Både Lommebogen i Region Midtjylland og SAM:BO i såvel stor som lille udgave i Region Syddanmark fremhæves som vigtige redskaber i det daglige praktiske arbejde med aftalerne. I Region Hovedstaden har man udarbejdet en lille bog Koordinering af sammenhængende patientforløb, som omfatter Bispebjerg Hospital, Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune. I Region Nordjylland er der med udgangspunkt i de enkelte hospitaler og kommunerne i deres optageområde udarbejdet samarbejdsaftaler, som bygger på forløbsbeskrivelser. Forløbsbeskrivelserne omfatter en beskrivelse af opgaver og ansvar i patienternes samlede forløb på tværs af sektorer og er retningsgivende for, hvem der gør hvad, og hvordan kommunikationen mellem de forskellige organisatoriske enheder foregår. Herudover er det aftalt, at der i anden generations sundhedsaftaleperiode arbejdes videre med udvikling af fælles forløbsoversigter for at fremme forståelsen for, hvad der foregår i hver sektor igennem et patientforløb og dermed understøtte det sammenhængende patientforløb. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser I ingen regioner har man i forbindelse med interviewrunden fremhævet konkrete indsatser i regi af sundhedsaftalesamarbejdet, som retter sig direkte mod at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Efterfølgende interviewrunden har man fra Region Nordjylland ønsket anført, at der generelt arbejdes målrettet og systematisk med forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Indsatser inden for effektiv kommunikation Konkrete løsninger - Kontaktpersonsoversigter - Elektronisk kommunikation - Telefonisk kommunikation Kontaktpersonoversigter På tværs af alle interviews inden for indsatsområdet indlæggelses- og udskrivningsforløb er der enighed om, at det er vanskeligt at skabe og vedligeholde et fælles overblik over, hvem man kan kontakte på sygehuse og i kommunerne, når der er behov for informationer eller koordinering omkring en konkret borger. I samtlige regioner arbejdes med forskellige måder at skabe fælles overblik over faglige kontaktpersoner i regioner og kommuner. For eksempel er der i Region Midtjylland lavet en oversigt over kommunale kontaktpersoner, praktiserende læger, vagtlæger mv. Oplysningerne ligger på regionens hjemmeside og vedligeholdes af regionen. 15

16 I Region Sjælland en der udarbejdet en fælles liste på sundhed.dk med telefonnumre på visitatorer mv. Interviewpersonerne peger på, at det er enkelt at finde ud af, hvem man skal kontakte, så længe en borger er indlagt på hospitalet, fordi man så kan kontakte den pågældende afdeling. Når borgeren er udskrevet, er det straks sværere at finde ud af, hvem på hospitalet man skal kontakte. Elektronisk kommunikation På tværs af alle interviews inden for indsatsområdet indlæggelses- og udskrivningsforløb har interviewpersonerne understreget, hvor vigtigt det er hurtigst muligt at få understøttet sundhedsaftalerne med elektronisk kommunikation. På nuværende tidspunkt er det kun Region Syddanmark, som har et fungerende og udbredt system til elektronisk kommunikation mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren. Synspunkterne bakkes op af Rigsrevisionens notat om sammenhængende patientforløb fra marts 2010, som påpeger, at det er en væsentlig barriere for sammenhængende patientforløb, at kommunikationen på tværs af almen praksis, hospital og kommune endnu ikke er itunderstøttet og standardiseret 2. I Region Hovedstaden får kommunerne på nuværende tidspunkt elektroniske indlæggelsesadvis fra sygehusene. Der er et forbedringsarbejde i gang, da kommunerne oplever, at de er svære at læse. Derudover kan de fleste kommuner modtage adviser, epikriser, ligesom alle sygehuse kan modtage elektroniske henvisninger. To kommuner i regionen har endnu ikke et omsorgssystem og kan dermed ikke indgå i den elektroniske kommunikation på lige fod med de øvrige kommuner. Status på it-arbejdet er, at der er lavet nye standarder for færdigmelding, varsling og udskrivningsrapport. Man har været gennem MedCom-standarderne og er nu i dialog med en leverandør vedrørende implementering. Målet er, at kommunikationen er elektronisk i løbet af 2010/2011. Målet er at få systemet suppleret med dialogværktøjer. Efter implementering af de nye systemer er der planlagt en indsats for at føde systemerne med de rette oplysninger. Interviewpersonerne er opmærksomme på, at der i det igangværende projekt er en risiko for skævvridning, ved at it-følgegruppen i høj grad omfatter kommunale folk, som kender omsorgssystemet, men ikke så meget det sociale område. I Region Midtjylland er der nu lavet en fælles it-kommunikationsstrategi, som alle kommuner og regioner har tilsluttet sig, og som står over for at skulle implementeres. Der arbejdes dels med de tekniske løsninger, dels med de organisatoriske forhold, som skal være på plads, f.eks. i form af, hvor i kommunerne de elektroniske meddelelser modtages. For eksempel er det væsentligt ikke kun at tænke ældreområdet og dermed omsorgssystemerne ind i løsningerne, da der også skal udveksles elektronisk information på børneområderne. For indlæggelses- og udskrivningsadvis er og genoptræningsplaner er der implementeret elektronisk kommunikation baseret på Medcom-standarderne mellem hospitalernes EPJsystemer og kommunernes EOJ-systemer. På Skive Sygehus har man etableret videokonferencer i forbindelse med udskrivninger med de tilhørende kommuner indenfor neurologien. Der er indtil videre tale om et bilateralt initiativ i den enkelte klynge, men interviewpersonerne peger på, at videokonferencer kan udbredes til andre sammenhænge. I Region Nordjylland har den nedsatte arbejdsgruppe på it-området inden for sundhedsaftalerne gennemført en kortlægning af, hvor langt de enkelte kommuner og sygehuse er kommet i forhold til at implementere Medcom standarderne, som viste, at fire 2 Notat til Statsrevisorerne om beretning om sammenhængende patientforløb, Rigsrevisionen, marts

17 kommuner på dette tidspunkt kunne leve op til samtlige standarder. Det er Region Nordjyllands forventning, at alle kommuner og sygehuse medio 2011 har implementeret alle Medcoms sygehus-kommune kommunikationsstandarder. De interviewede praktiserende læger vil gerne have sendt indlæggelsesadvis, men det kan ikke lade sig gøre på nuværende tidspunkt. Regionen er i gang med at undersøge, om de kan bruge korrespondancestandarden fra MedCom til de praktiserende læger. De alment praktiserende læger har derudover efterlyst hyppigere kommunikation fra sygehuset på de ambulante patienter. Patienterne kan gå i lange forløb, hvor de i mellemtiden også er hos egen læge. Det indgår i andengenerationsaftalen i Region Nordjylland, at egen læge fremover skal have ambulatorienotat/skadejournal efter hvert ambulante besøg på sygehuset. I forhold til implementeringen af Medcoms kommunikationsstandarder har psykiatrien og børneområdet i Region Nordjylland en særlig it-mæssig og organisatorisk udfordring, som dog forventes løst i løbet af I Region Sjælland kan alle kommuner undtagen én modtage indlæggelsesadvis. I den kommende generations aftaler i Region Sjælland omfattes også hele børneområdet og dermed andet end omsorgsjournalerne. I nogle få kommuner er sundhedsplejen tænkt med ind i den elektroniske kommunikation allerede på nuværende tidspunkt. Region Sjælland og Region Hovedstaden går sammen om ny patientforløbsstandard i MedCom-regi, som forventes implementeret i Efter den periode skal løsningen tilpasses lokale forhold. I Odsherred kører for øjeblikket et projekt om, hvilke data der er behov for at udveksle mellem de tre parter. Projektet omfatter også data, der sendes tilbage til hospitalet, så der kan laves en behandlingsplan for patienten på baggrund af indsatser i kommunen. Interviewpersonerne peger på, at der er behov for fælles finansiering af et mellemled (mellem region og kommuner), der kan udveksle data, indtil it-understøttelsen er på plads og integreret. I Region Syddanmark er der som sagt implementeret en fuldt integreret it-model for elektronisk kommunikation mellem sygehuse, praksissektoren, kommuner og apoteker. Modellen har taget udgangspunkt i en tværsektoriel it-strategi, som har medført implementering af bl.a. elektroniske forløbsplaner, genoptræningsplaner, beskeder og indlæggelsesrapporter. Løsningen har fungeret siden sommeren Interviewpersonerne påpeger, at det betyder, at de nu ikke længere skal vente på at kunne kontakte kommunen inden for åbningstiden. Sygehusene kan f.eks. sende planer eller beskeder på alle tider af døgnet og ugen. Den implementerede løsning betyder også, at medicinlisterne kommer med af sig selv. Det har lettet arbejdsgange betydeligt på sygehusene, ligesom det har betydet en højere grad af patientsikkerhed i relation til medicin. Lægerne på sygehusene er tilfredse med indlæggelsesrapporter fra kommunerne, der bl.a. beskriver brug af medicin og hjælpemidler. Telefonisk kommunikation Fælles for de fire regioner, som endnu ikke har et fuldt udbygget system til elektronisk kommunikation, er, at kommunikationen mellem parterne alt overvejende foregår pr. telefon og fax. Det giver væsentlige udfordringer i forhold til telefontider, overblik over telefonnumre og kontaktpersoner og muligheden for hurtig og effektiv kommunikation. I Region Nordjylland peger interviewpersonerne f.eks. på, at enkelte kommuner kan være svære at få fat på, når en patient skal udskrives. For det første er telefontiden i nogle tilfælde meget begrænset. For eksempel har én kommune telefontid én time om morgenen 17

18 og to timer om eftermiddagen. Telefontiden om morgenen benyttes stort set ikke, da det er det tidspunkt, der er stuegang på sygehusene, hvor der netop tages stilling til, hvilke patienter der skal udskrives. For det andet kan det i nogle tilfælde være svært at få fat i de rigtige/kvalificerede personer, så det er ikke nok, at telefonen er åben. I Region Sjælland har alle kommuner telefontid mellem 8 og 15 på hverdage. Nogle kommuner har oprettet et specielt nummer til sygehusene, fordi der har været problemer med at komme igennem i telefontiden, bl.a. med udskrivningsvarsel. Telefonpasningsordninger i kommunen gør, at det ikke altid er den relevante fagperson, man kan få fat i Planlægning og styring af kapacitet Konkrete løsninger - Gensidig orientering på møder om kapacitet - Model for opgaveoverdragelse Gensidig orientering på møder om kapacitet På baggrund af interviewrunden er det indtrykket, at fælles planlægning og styring af kapaciteten er et af de områder, hvor der er arbejdet mindst i forbindelse med første generation af sundhedsaftalerne. Den første periode er primært gået med at få aftalt arbejdsdeling og konkrete fælles procedurer for samarbejdet. Begge sektorer oplever imidlertid stort pres på kapaciteten, så der kan derfor være god grund til fremadrettet at have mere fokus på fælles kapacitetsstyring og planlægning. I Region Hovedstaden drøftes kapaciteten og ændringer heri på møderne i samordningsudvalgene, og interviewpersonerne oplever, at kapacitetsudfordringerne fylder meget i diskussionerne. I Region Nordjylland orienterer kommunerne og regionen hinanden via den administrative styregruppe, hvis der træffes beslutninger lokalt, som har kapacitetsmæssige konsekvenser for det samlede sundhedssystem. For eksempel orienteres om sommerferielukninger på sygehusene, som der også orienteres om i de hospitalsforankrede kontaktudvalg. De kommunale repræsentanter i interviewet pointerede, at selve orienteringen om ferielukninger ikke har de store konsekvenser for kommunerne, da det er de elektive funktioner, som drosles ned i ferierne. Sygehusene reducerer typisk ikke på den akutte del, som er den, der involverer kommunerne. Herudover er der nedsat en arbejdsgruppe til sikring af planlagte opgaveoverdragelse, der med inspiration fra DSI rapporten Fra opgaveglidning til planlagte opgaveoverdragelse skal udarbejde et aftaleudkast for det videre arbejde med den tværsektorielle koordinering af kapacitet. I Region Syddanmark er der ikke arbejdet med løsninger inden for fælles kapacitetsplanlægning og styring. Interviewpersonerne peger på, at de mindre kommuner (primært Fanø) køber ydelser af de større kommuner (primært Esbjerg) eller hos sygehusene. Interviewpersonerne oplever, at kommunerne konkurrerer om at have tilbud til borgerne, hvor de måske i stedet burde samarbejde mere om forskellige tilbud. Model for opgaveoverdragelse På baggrund af konkrete erfaringer i forbindelse med en række lukninger af medicinske afdelinger på regionens sygehuse har Region Midtjylland udarbejdet en model for opgaveoverdragelse fra sygehusene til kommunerne. Modellen er beskrevet i 18

19 Samarbejdsaftale omkring kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse. Fokus har været at komme fra en situation med uplanlagt opgaveglidning til planlagt opgaveoverdragelse. Med udgangspunkt i en analyse fra DSI er der gennemført en temadag for fagfolk på tværs af sygehuse og kommuner, hvor man skulle forholde sig til analysens konklusioner. På den baggrund er der udarbejdet en model for, hvordan man overdrager opgaver. Det er aftalt, at der ved opgaveoverdragelse skal laves et dialoggrundlag, så alle parter kan vurdere, hvordan opgaven overdrages bedst muligt. Modellen indbefatter, at sygehusene skal udarbejde en Mini-MTV ved opgaveoverdragelse. Formålet er, at de skal forholde sig til konsekvenser, hvorefter kommunen forholder sig til, hvad de skal gøre for at løfte opgaven Implementering og videndeling Konkrete løsninger - Tværsektoriel kompetenceudvikling - Gensidig dialog i samarbejdsfora - Train the trainer implementering På tværs af interviewene giver deltagerne udtrykt for, at der fortsat er et stort stykke arbejde at gøre i forhold til at få implementeret de løsninger, som er udviklet i første generationsaftalerne. Af de fem regioner er det Region Syddanmark, som mest systematisk har arbejdet med implementering af de aftalte modeller og løsninger. Interviewpersonerne i Region Hovedstaden oplever, at sundhedsaftalen indtil videre er et administrativt dokument, og at det er meget lidt, der er kommet ud til implementering. Oplevelsen er også, at det er svært at etablere nogle konkrete værktøjer, som gælder på tværs af 29 kommuner. Interviewpersonerne melder tilbage, at der stadig er mange ansatte, der slet ikke har hørt om sundhedsaftalerne, hvilket gælder både i kommunerne, på sygehusene og i praksissektoren. Interviewpersonerne fra sygehusene påpeger, at der er en generel implementeringsudfordring, i form af at sygehusene gerne vil involvere kommunerne tidligt, men at kommunerne ikke vil involveres, før der ligger noget på skrift, som er aftalt i regi af sundhedsaftalen. Tilbagemeldingerne på interviewene i Region Nordjylland er, at første generationsaftalernes største udfordring har været implementeringen af aftalerne. Interviewpersonerne gav i relation hertil bredt set udtryk for, at der var begrænset information om sundhedsaftalerne lokalt. I anden generationsaftalerne har man i regionen valgt at sætte langt større fokus på implementering og opfølgning på implementeringen. Implementeringsansvaret er dog fortsat et ledelsesansvar i den enkelte kommune og i regionen men koordineret via Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. Tværsektoriel kompetenceudvikling I forhold til videndeling og fælles udvikling har Region Hovedstaden gennemført et modelprojekt, hvor Frederiksberg Hospital har udviklet og evalueret et tværfagligt og tværsektorielt kompetenceudviklingsforløb, Sammenhæng i de kroniske og ældre medicinske patientforløb mellem hospital og kommune Kursus i tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling. Evalueringen af projektet viser, at deltagernes indbyrdes dialog skaber forståelse for hinandens område på tværs af sektorgrænser. Det giver samtidig en faglig viden, der er direkte anvendelig i det daglige arbejde i forhold til 19

20 den kronisk syge patient og den ældre medicinske patient. Kompetenceudviklingskonceptet skal nu afprøves på to andre sygehuse og deres optagekommuner. Projektet er ikke en del af sundhedsaftalearbejdet, men en del af regionens handleplan for rekruttering og fastholdelse, men formålet er samtidig at sikre sammenhængende forløb for borgerne. Endvidere arbejdes der med fælles kompetenceudvikling i hele sundhedstrekanten som led i implementering af forløbsprogrammerne under betegnelsen fælles skolebænk. I Region Midtjylland er der lavet fælles undervisning på tværs af sektorer f.eks. undervisning i korrekt registrering på sygehuset i forbindelse med varsling mv. De kommunale repræsentanter har været inviteret med på kurset, hvilket betyder, at de dels har viden om, hvad man gør på sygehuset, dels at de kommunale repræsentanter kan fortælle, hvordan verden er i kommunerne. Der er også gennemført fælles undervisning i sundhedsaftaler. Derudover er der gennemført en række temadage om f.eks. behandlingsredskaber og hjælpemidler, den terminale patient og indlæggelse/udskrivning. Gensidig dialog i samarbejdsfora I Region Sjælland oplever interviewpersonerne, at implementeringen har bestået i den dialog, der løbende er på møderne i de regionale samarbejdsfora, som udspringer af sygehusene og de omkringliggende kommuner. De kommunale repræsentanter i interviewet oplever, at det kan være svært at nå ud i alle de udførende led i kommunerne, hvor f.eks. de visiterende sygeplejersker er helt inde i sundhedsaftalerne og aftalerne om varsling. Interviewpersonerne er enige om, at det er vigtigt, at kommuner og sygehuse har samme information og informerer medarbejderne om det samme. Kommunerne oplever, at de har det en lille smule nemmere implementeringsmæssigt end sygehusene med hensyn til opdatering af viden, da kommunerne har en relativt lille personaleomsætning. Sygehusene har en langt større udskiftning af personale, hvor det kan være svært at få formidlet kendskab til alle aftalerne. Train the trainer implementering Region Syddanmark har planlagt og gennemført en omfattende implementering af deres SAMBO-aftale, som dækker både kommuner og sygehuse. Første bølge i implementeringen er foregået tværsektorielt, hvorefter hver organisation har været ansvarlig for uddannelse af medarbejdere efter første bølge. Undervisningen er foregået efter train-the-trainer -princippet og er gennemført af to repræsentanter fra Sydvestjysk Sygehus og to repræsentanter fra Varde Kommune. På sygehusene er der i første bølge uddannet to sygeplejersker, som i anden bølge har uddannet i alt 60 ledende sygeplejersker på afdelinger og ambulatorier. Disse 60 ledende sygeplejersker har derefter uddannet alt plejepersonale. Lægerne har ikke deltaget i undervisningen, men er orienteret via samordningsudvalg og afdelingsmøder. Implementeringen i kommunerne er foregået på tilsvarende vis, hvor der i første bølge er uddannet en række nøglepersoner fra hver kommune, som derefter har uddannet hele personalet. Erfaringen har været, at det er vigtigt, at implementering sker i ledelsesstrengen og ikke i et parallelt system. Første og anden bølge har haft megen fokus på sygehuse og kommuner. Den planlagte tredje bølge skal søge at få praksis mere med. Tilsvarende venter et stort arbejdet inden for psykiatrien, som på nuværende tidspunkt ikke er med på it-løsningen. 20

21 4.1.5 Planlagte initiativer og ønsker til fremtidige initiativer Konkrete løsninger - Særlige indsatser på medicinområdet - Udbredelse af eksisterende løsninger fra somatikken til psykiatrien - Øget fokus på implementering - Udvikling af forløbsprogrammer På tværs af alle interviews inden for indlæggelses- og udskrivningsforløb har deltagerne pointeret, at tid er et væsentligt element i at komme videre med sundhedsaftalerne. Det er vigtigt, at der gives tid til, at de allerede igangsatte initiativer kommer til at virke. Samtidig med ønsket om mere tid til implementering af de eksisterende initiativer har alle regioner planer for udvikling af sundhedsaftalerne baseret på erfaringerne fra første generationsaftalerne. Særlige indsatser på medicinområdet Region Hovedstaden har besluttet at gøre medicinområdet til et selvstændigt indsatsområde i anden generationsaftalerne, så der rettes fokus direkte på det. Indsatsen kommer til at omfatte selvstændige mål, resultatopfølgning, opfølgning på utilsigtede hændelser som følge af medicineringsfejl og forebyggelse af genindlæggelser, som skyldes dårlig kommunikation om medicin. Der vil blive nedsat en arbejdsgruppe med reference til den administrative styregruppe. Interviewpersonerne nævnte et konkret eksempel, som de i fællesskab gerne vil have fokus på: Præparatvalget er forskelligt mellem sektorer både kommune og hospital bruger det billigste produkt. Imidlertid dumper medicinalfirmaer prisen til sygehusene, hvilket gør det dyrere, når patienterne udskrives. De praktiserende læger oplever, at det er svært få overblik over, hvad der er ordineret til patienterne, og hvilken information patienterne har fået om medicinen. Udbredelse af eksisterende løsninger fra somatikken til psykiatrien I Region Midtjylland er der planlagt en opdatering af lommebogen. Derudover er det planen, at der skal udarbejdes en lommebog for psykiatrien. I øjeblikket overvejes det, om der skal være en separat lommebog for psykiatrien, eller om der kan være en fælles lommebog, som dækker somatik og psykiatri. Der er mange sammenfald mellem somatik og psykiatri, men omvendt er der risiko for, at lommebogen bliver for stor og uoverskuelig. Derudover svarer interviewpersonerne, at de i anden generation vil have mere fokus på telemedicin og på implementering. Øget fokus på implementering I Region Nordjylland har interviewpersonerne på tværs af kommuner og sygehuse det ønske, at der i det kommende sundhedsaftalearbejde lægges mere vægt på implementering. De gav det eksempel, at der løbende flyttes opgaver fra sygehusene til kommunerne, uden at det er planlagt og forberedt, så kommunerne kan stille op med den rette faglighed og de rette løsninger til borgerne. Kommunerne kan f.eks. opleve, at hospitalet tager en ny sonde i brug, uden at kommunerne er orienteret om det. Når borgeren udskrives med den nye sonde, er kommunerne ikke klar til at tage over; dels har de ikke det udstyr, der skal bruges, dels har de heller ikke den nødvendige viden om brug 21

22 af sonden. Personalet i kommunerne skal læres op i brugen af de nye løsninger. Interviewpersonerne foreslog, at der skal tænkes mere i fælles indkøb på tværs af regioner og kommuner. Fælles indkøb af f.eks. nye behandlingsredskaber og hjælpemidler vil sikre, at alle parter kender til løsningerne og bliver klædt på til at bruge dem. Interviewpersonerne fra Region Sjælland peger på, at der ikke er arbejdet systematisk med implementering. Aftalen om varsling og samarbejdsblanketten er sendt ud til sygehusene og kommunerne, og forventningen har været, at hver organisation selv har formidlet det videre. Ønskerne det til kommende arbejde er, at der lægges mere vægt på implementering. Udvikling af forløbsprogrammer Region Syddanmark har planlagt et forløbsprogram for kronikere, som er under udvikling fra 2011 til Der er efter en langvarig proces - udarbejdet overordnede forløbsprogrammer for hhv. diabetes, hjerte, KOL og rygområdet, som er udsendt som anbefaling af Det Administrative Kontaktforum, dvs. kommuner, praksis og region. Implementeringen i den enkelte kommune skal udfoldes i sundhedsaftalerne (anden generation) mellem regionen og den enkelte kommune.. Interviewpersonerne forudsiger, at kronikerprogrammet står over for en vanskeligere implementering end samarbejdsmodellen, da der vil være tale om forskellige aftaler mellem regionen og de enkelte kommuner, samtidig med, at kommunerne har forskellige tilbud til kronikere. Derudover skal der indgås konkret aftale med de praktiserende læger. 22

23 4.2 Træningsområdet Træning efter sundhedsloven var en ny opgave for kommunerne, da den blev overdraget 1. januar 2007, og der har i alle regioner været behov for at afgrænse, hvornår det regionale ansvar slutter, og hvornår det kommunale begynder. Der har også været behov for at etablere en gensidig tillid på tværs af region og kommune og for at opbygge et fagligt samarbejde. Mens flere regioner har nedlagt arbejdsgrupper på andre indsatsområder, har alle regioner valgt at fastholde arbejdsgrupperne på træningsområdet, angiveligt fordi der fortsat er behov for løbende afklaring arbejdsdelingen på tværs af kommuner og region Indsatser inden for arbejdsdeling og koordinering Konkrete løsninger - Snitfladekatalog og tilsvarende dokumenter - Revurdering af genoptræningsplaner - Genoptræningsforløbsbeskrivelser - Særlig koordinering på hjerneskadeområdet - Særlig koordinering på børneområdet Snitfladekatalog og tilsvarende dokumenter Det er indtrykket på tværs af alle fem regioner, at arbejdsgrupperne på træningsområdet især har været fokuseret på at aftale og beskrive en arbejdsdeling mellem region og kommuner. I de fleste regioner har man lavet et snitfladekatalog eller et tilsvarende produkt, som afgrænser almen og specialiseret genoptræning. I Region Syddanmark indledte man afgræsningen allerede før regionsdannelsen, hvor alle sygehuse og alle specialer i det gamle Fyns Amt blev inviteret til en proces over et par dage med indbygget tid til arbejdsopgaver. Her deltog 300 medarbejdere læger, fysioterapeuter og ergoterapeuter som arbejdede med at fortolke kriterierne for almen og specialiseret genoptræning. Der blev arbejdet i ti arbejdsgrupper, som hver havde en proceskonsulent til deres rådighed. Ifølge interviewdeltagerne var det i løbet af denne proces, at idéen til det specialeopdelte snitfladekatalog opstod. Sidenhen er der arbejdet videre med snitfladekataloget i arbejdsgruppen vedrørende genoptræning. Snitfladekataloget taget afsæt i, at det ikke er patientens diagnose, som er afgørende for arbejdsdelingen, men patientens tilstand. Der er enighed om, at der fortsat er fortolkningsmæssige udfordringer, men at snitfladekataloget er et godt dialogværktøj og at det samlet set har medvirket til at ændre arbejdsdelingen mellem sygehuse og kommuner. Dataanalyser viser, at fordelingen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning er 20 procent specialiserede genoptræningsplaner og 80 procent almene genoptræningsplaner. I Region Sjælland var man også begyndt på at koordinere samarbejdet før regionsdannelsen. Siden har arbejdsgruppen udarbejdet Fælleskatalog over genoptræningsopgaver i kommune og region, som definerer snitflader og opgaver for henholdsvis sygehuse og kommuner. Kataloget ligger på regionens hjemmeside og er desuden omdelt i en trykt pjece. Fælleskataloget var udarbejdet og behandlet i Den 23

24 Administrative Styregruppe, da den første sundhedsaftale blev underskrevet. Antallet af specialiserede genoptræningsplaner nåede hurtigt ned på ca. 20%, så kataloget blev hurtigt taget til sig i driftsmiljøerne. Kataloget revideres løbende af arbejdsgruppen, når der kommer nye lægefaglige vejledninger eller krav fra Sundhedsstyrelsen (f.eks. hjertepakker). Der er sidenhen etableret et afklaringsudvalg bestående af formand og næstformand for arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler, som håndterer løbende behov for afklaring af fortolkning. Beslutningerne fra afklaringsudvalget bliver offentliggjort på regionens hjemmeside. I Region Nordjylland har man ikke ønsket at lavet et snitfladekatalog med tydelig arbejdsdeling, men har i stedet lavet vejledende retningslinjer for arbejdsdelingen. I begyndelsen etablerede man arbejdsgrupper på hvert diagnoseområde, som skulle beskrive arbejdsdelingen for den pågældende diagnose, men man konstaterede hen ad vejen, at det var en langsommelig og tung proces med mange og lange faglige diskussioner undervejs. Man konstaterede bl.a., at spørgsmålet om almen versus specialiseret genoptræning i forhold til det kommunale serviceniveau fyldte meget, idet de 11 kommuner har forskelligt serviceniveau på træning. I Region Midtjylland er der udarbejdet et snitfladekatalog, som er vejledende for, hvad der er specialiseret, og hvad der er almen genoptræning. Kataloget blev revideret i 2010, hvor børneområdet kom ind. Da kataloget alene er vejledende, fastholdes fokus på, at kriterierne for specialiseret genoptræning er det væsentlige og ikke snitfladekataloget i sig selv. Det nævnes af flere interviewdeltagere, at der stadig er stor forskel fra læge til læge på, hvad der kategoriseres som specialiseret hhv. almen genoptræning. Andre interviewdeltagere oplever, at uklarheder og individuelle forskelle er minimeret hen ad vejen, fordi man har håndteret den type spørgsmål i sin klynge. I Region Hovedstaden fremhæves snitfladekataloget som det vigtigste produkt i sundhedsaftalesamarbejdet. Kataloget er lige blevet revideret for mindre ting. Arbejdet med snitfladekataloget tog i sin tid udgangspunkt i Region Syddanmarks daværende version, som arbejdsgruppen byggede videre på. Snitfladekataloget beskrives som et praktisk værktøj, som benyttes i driftsmiljøerne, og som er bygget op omkring konkrete cases. Snitfladekataloget er alene retningsgivende ikke en facitliste. Der er bevidst ikke sat procenter på den ønskede fordeling mellem almen og specialiseret genoptræning. Sygehusene bruger kataloget til at fastsætte, om en træning er specialiseret eller almen. Kommunerne bruger kataloget til evt. at få revurderet og genovervejet specialiseret træning. Revurdering af genoptræningsforløbsplaner I Region Hovedstaden fremhæves retningslinjerne for revurdering af genoptræningsforløb som en anden løsning, man har haft glæde af i sundhedsaftalesamarbejdet. Med retningslinjerne kan patienten ved tvivlsspørgsmål nemt komme tilbage til hospitalet for revurdering af, om der er behov for specialiseret genoptræning. Der er indført rutiner, der gør det nemt og hurtigt for patienter udskrevet til almen genoptræning at komme tilbage til specialiseret træning, hvis der vurderes at være behov herfor, eksempelvis hvis der optræder infektion eller andet, som nødvendiggør sygehusbehandling. Der er aftalt en fast track -tilgang, dvs. at patienterne ikke kommer bag i køen ved behov for revurdering. Retningslinjerne er udarbejdet med udgangspunkt i at give patienten samme muligheder som ved tidligere direkte tilknytning til hospitalet, hvor man har adgang til speciallæge. Det har ifølge interviewdeltagerne været en vanskelig proces at få godkendt retningslinjerne, og de fungerer endnu kun i varierende grad. Det nævnes af interviewdeltagerne, at udfordringen er, at lægerne spiller en vigtig rolle i revurderingen, og at de ikke alle steder tager aftalen alvorligt nok. 24

25 Genoptræningsforløbsbeskrivelser Mindst tre regioner er begyndt at arbejde med genoptræningsforløbsbeskrivelser, som baserer sig på evidens på træningsområdet. I Region Syddanmark nævnes det, at det lå i det oprindelige opdrag til følgegruppen for genoptræning, at der skulle laves tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, og det var en af grundene til, at arbejdsgruppen vedrørende kvalitet og forskning blev nedsat. I første omgang var opdraget, at arbejdsgruppen skulle lave 10 repræsentative forløb. Der er indtil videre lavet genoptræningsforløbsbeskrivelser på apopleksi, hoftenært brud, KOL, hjerter og på amputation. Arbejdsgruppen skal i løbet af 2010 igangsætte arbejdet for håndfrakturer og skuldre. Interviewpersonerne nævner, at det i begyndelsen var en udfordring at finde ud af, hvordan man skulle gribe det an, herunder hvordan skabelonen skulle se ud. Der blev lavet underarbejdsgrupper til arbejdsgruppen vedrørende kvalitet og forskning for hver af de genoptræningsforløbsbeskrivelser, som skulle udarbejdes. Hver tværsektoriel underarbejdsgruppe havde en tovholder, som havde en forskningstung profil. Det nævnes, at man undervejs fandt ud af, at de lokale folk i undergrupperne manglede kompetencer inden for litteratursøgning og kritisk litteraturlæsning. Der blev derfor organiseret kurser, som de forskellige tovholdere afholdt for deltagere i undergrupperne. Arbejdet med genoptræningsforløbsbeskrivelser i de forskellige grupper blev færdigt og godkendt af Det Administrative Kontaktforum i februar På det ene område går alle genoptræningsforløbsbeskrivelserne i drift i juni Det er interviewpersonernes oplevelse, at arbejdet har taget lang tid, og dermed at det har været dyrt i arbejdstid, men samtidig at processen har været vigtig i forhold til samarbejde og læring. Genoptræningsforløbsbeskrivelserne skal betragtes som anbefalinger ikke som krav det er stadig op til kommunerne at vælge serviceniveau. Formålet er, at både kommuner og sygehuse nu har noget evidensbaseret at arbejde ud fra og skabe enighed om. Lægerne har stort set ikke været med i arbejdet med genoptræningsforløbsbeskrivelser, men alle har været inviteret. Det forventes ikke at blive et problem. I Region Hovedstaden har man også arbejdet med genoptræningsforløbsbeskrivelser i regi af sundhedsaftalesamarbejdet. Også her beskrives det, at arbejdet tager afsæt i evidens på området. Det nævnes, at de fem regioner (de to medformænd fra hver region) er gået sammen i et videndelingssamarbejde med fokus på især de evidensbaserede genoptræningsforløbsbeskrivelser. Interviewpersonerne fra Region Hovedstaden beskriver, at gruppen på sigt ønsker at medvirke til forskning på området og foruden de diagnosebaserede tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser at arbejde med fælles testredskaber på tværs af sektorer samt ensartet prioritering af patienter m.m. Formålet med den tværregionale arbejdsgruppe er foruden en højere grad af evidens at sikre en højere grad af lighed for patienterne på tværs af regioner eller kommuner. Det er interviewpersonernes vurdering, at der er behov for øget standardisering på landsplan. I Region Midtjylland oplyser interviewpersonerne også, at man arbejder med genoptræningsforløbsbeskrivelser på et indledende niveau. Særlig koordinering på hjerneskadeområdet I Region Hovedstaden fremhæves det, at der i regi af sundhedsaftaleorganisationen er udarbejdet en analyserapport på hjerneskadeområdet, som kommer med anbefalinger vedrørende koordinering og arbejdsdeling på området. Med anbefalingerne samtænkes neuro-området med fysioterapi og ergoterapiområdet, idet patienter med hjerneskade er præget af komplekse problemstillinger og ofte har behov for et bredere perspektiv end andre patientgrupper, herunder også behov for involvering af beskæftigelses- og socialområdet i kommunerne. Det overvejes i øjeblikket i arbejdsgruppen vedrørende genoptræning, om der burde indføres en rehabiliteringsplan for hjerneskadede borgere/patienter og ikke blot en genoptræningsplan. Behovet for koordinering på dette område har altid været stort, men interviewpersonerne peger på, at der før 25

26 kommunalreformen eksisterede hjerneskadefora i mange kommuner, som sikrede koordinering af indsatsen, men at disse mange steder blev nedlagt med kommunalreformen. I Region Hovedstaden ses sundhedsaftalens samarbejdsstruktur som redskab til løsning af koordineringsbehovet på området. Der findes også i Region Midtjylland et hjerneskadesamråd, der skal udarbejde en sundhedsaftale på dette område. Særlig koordinering på børneområdet I Region Syddanmark har man i regi af sundhedsaftaleorganisationen lavet en analyse på børneområdet, som afdækker problemstillingerne på området. Analysen er lavet af en underarbejdsgruppe under følgegruppen for genoptræning. Det er ifølge interviewpersonerne en grundig og dygtig analyse, og interviewpersonerne oplever, at der er stor interesse for den fra de øvrige regioner. Det er endnu uafklaret, hvad analysen evt. fører med sig af initiativer på børneområdet Indsatser inden for effektiv kommunikation Konkrete løsninger - Genoptræningsplaner, herunder elektroniske - Supplerende oplysninger til genoptræningsplanerne - Fælles sprog - Overblik over genoptræningstilbud - Elektroniske kontaktsteder Genoptræningsplaner, herunder elektroniske I alle regioner opfattes genoptræningsplanen som det egentlige kommunikationsværktøj vedrørende træning. Interviewpersoner i alle regioner nævner, at der skal arbejdes med at forbedre kvaliteten af genoptræningsplanerne. Alle regioner efterspørger elektroniske genoptræningsplaner, og flere regioner er allerede godt i gang med implementering og anvendelse af disse. I Region Midtjylland nævner interviewpersoner fra kommunerne eksempelvis, at det er en kontinuerlig udfordring, at kvaliteten af genoptræningsplanen ikke er god nok, idet genoptræningsplanen ofte er udfyldt for dårligt til, at kommunerne kan arbejde med den. I Region Syddanmark har følgegruppen for genoptræning taget udgangspunkt i Sundhedsministeriets vejledning om træning i kommuner og regioner, som angiver, hvad en genoptræningsplan bør indeholde. Der er nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som har udarbejdet en regionale retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner gældende for Region Syddanmark. I efteråret 2007 blev retningslinjen implementeret i driftsmiljøerne og sidenhen blev der auditeret på genoptræningsplaner efter tre måneder. Følgegruppen for genoptræning planlagde en implementeringsproces med sygehusledelserne, hvor man præsenterede dem for retningslinjen, bad dem om at implementere den på sygehuset og orienterede om, at der ville blive udført en audit tre måneder efter. Man etablerede auditgrupper i undergrupperne for genoptræning under samordningsforaene, og gennemførte en kvantitativ audit. Derefter lavede regionen en 26

27 afrapportering for alle enheder, hvor man fandt ud af, at problemet generelt rettede sig mod e-kommunikation. På den baggrund søsatte man et projekt, som hed Den gode og elektroniske genoptræningsplan. Der er ansat en projektleder vedrørende implementering af den gode og elektroniske genoptræningsplan, som sidenhen har afviklet en ny audit i 2009 for at se, om de handlinger, der er sat i gang på baggrund af den første audit, er blevet bedre. I efteråret 2010 gennemføres en kvalitativ audit, som fokuserer på den faglige del i genoptræningsplanen. Det vil sige en undersøgelse af, hvad der af de fagprofessionelle karakteriseres som en god genoptræningsplan. I Region Nordjylland har ni kommuner implementeret elektroniske genoptræningsplaner. Det vurderes, at det ville være en fordel, hvis kommunerne kunne lave epikriser, som sendes til sygehusene efter endt træning, og som dokumenterer, hvad der er foregået. Der er nedsat en tværgående arbejdsgruppe, som skal arbejde videre med dette. I Region Sjælland nævnes det, at den største udfordring i forhold til effektiv kommunikation om genoptræningsplanerne er, at disse ikke kan udveksles elektronisk. I Region Sjælland nævner interviewpersonerne også, at man har arbejdet med at blive bedre til at angive kontaktperson på genoptræningsplanen, så samarbejdsparterne nemt kan få fat i hinanden. I Region Nordjylland nævnes det ligeledes, at der på genoptræningsplanen står oplysninger om kontaktperson og kontaktdata, så det er nemt at finde de rigtige personer, både kontaktperson i kommunen og kontaktperson på hospitalet. Supplerende oplysninger til genoptræningsplanerne I Region Hovedstaden har arbejdsgruppen arbejdet med supplerende oplysninger til genoptræningsplanerne. Medarbejdere på sygehusene foretager systematisk en vurdering af, om der er behov for oplysninger vedrørende 1) røntgen, 2) operationsbeskrivelser, 3) oplysninger om medicin. Disse oplysninger fremgår nemlig ikke af standardgenoptræningsplanen. I det omfang det vurderes at være hensigtsmæssigt, suppleres disse oplysninger til genoptræningsplanen. Fælles sprog I Region Syddanmark har man i grundaftalen for genoptræning aftalt, at man skal implementere et fælles sprog på tværs af terapeuter i region og kommuner. Der skal benyttes den internationale klassifikation ICF på tværs af region og kommune. Typisk er det regionen, som indledningsvis skriver i genoptræningsplanen, og kommunen, som skal kunne læse og forstå. Afslutningsvis laver kommune og region sammen et slutnotat. Det tætte løbende samspil nødvendiggør et fælles sprog på tværs. Følgegruppen for træningsområdet har planlagt og delvist gennemført undervisning af alle medarbejdere på træningsområdet. Der har været 800 terapeuter igennem undervisningen indtil videre. Overblik over genoptræningstilbud I Region Syddanmark har man lavet et notat til praksislægerne om, hvor beskrivelser af træningstilbud i kommunerne kan findes, hvad deres muligheder er for at henvise til genoptræning og hvem der kan henvise til hvad osv. I Region Nordjylland nævner interviewpersonerne, at der er lavet en liste over træningstilbud i de enkelte kommuner i form af et ydelseskatalog for hver kommune. Hensigten var, at listen skulle ligge på Nordjysk Sundhed, men i øjeblikket er det ikke muligt at ændre den eksisterende skabelon, så den kan passe til genoptræning og ikke kun til KRAM, som den oprindeligt er udarbejdet til. Elektroniske kontaktsteder 27

28 Flere regioner nævner, at man har lavet kontaktinfohjemmesider, hvor samarbejdspartnere på træningsområdet kan finde opdaterede oplysninger om, hvem de kan ringe til. I Region Sjælland har man etableret et kontaktsted på sundhed.dk., hvor alle fagfolk kan finde ud af, hvem de kan ringe til i forskellige sammenhænge. Der er ikke oplysning til borgerne om træningstilbud på sundhed.dk. I Region Midtjylland har man haft et velfungerende kommunikationsværktøj i en af klyngerne lige fra begyndelsen af sundhedsaftalesamarbejdet. Med kommunikationsværktøjet - som består af en løbende opdateret hjemmeside - er det nemt at finde telefonnummer mv. på kommuner, sygehuse og praktiserende læge. Der er gjort et stort arbejde i klyngen, for at alle skal kende værktøjet. I andre klynger i regionen har man i øjeblikket ikke implementeret værktøjet, men det er meningen, at det med tiden skal bredes ud til hele regionen. I Region Midtjylland har man desuden lavet et overbliksværktøj over telefonnumre og over, hvem der løser hvilke opgaver. Værktøjet ajourføres af regionen Planlægning og styring af kapacitet Konkrete løsninger - Varsling af kapacitetsændringer - Fast drøftelse af kapacitet på møder - Bufferløsninger med private leverandører Det er indtrykket efter interviewrunden, at fælles planlægning og styring af træningskapacitet er det område, som kommuner og regioner har fokuseret mindst på i sundhedsaftalesamarbejdet på træningsområdet. I Region Hovedstaden nævnes, at der ikke er gennemført egentlige indsatser på dette område, og at det primært skyldes, at data har været upålidelige. Der har været store problemer med at få valide data, som har kunnet bruges til bedre planlægning af kapaciteten. Det er oplevelsen blandt interviewpersonerne, at der er vanskeligheder med at koordinere kapacitet på tværs af region og kommuner eksempelvis gives der ikke besked om nedlukninger hen over sommerferien. Varsling af kapacitetsændringer I Region Nordjylland har man i sundhedsaftaleorganisationen en aftale om, at sygehusene skal melde ud i god tid, såfremt de vil lægge en patientgruppe ud til kommunal genoptræning. Interviewpersonerne i Region Nordjylland vurderer generelt, at der ikke er behov for fælles initiativer på tværs af sektorer i forhold til kapacitet. Det nævnes, at kommunerne leverer den træning, der er brug for, men at de har brug for varsling i god tid, når der kommer nye grupper ud til træning i kommunerne. I Region Midtjylland har man en aftale om, at der skal varsles seks måneder før ved større kapacitetsmæssige ændringer. Fast drøftelse af kapacitet på møder I nogle klynger i Region Midtjylland har man en aftale om at drøfte kapacitet hver gang, der holdes møder. I praksis er der ikke nogen, der varsler kommunerne ved øget kapacitetsbehov, eksempelvis ved stigninger i antal operationer eller lignende. I Region Midtjylland nævner interviewpersonerne, at de accelererede forløb smitter af på 28

29 kommunerne, fordi borgerne sendes hjem hurtigere end tidligere. Som i flere andre regioner organiserer nogle kommuner i Region Midtjylland sig med køb og salg af tilbud til hinanden. I Region Syddanmark oplever interviewpersonerne, at der ikke har været fokus på kapacitetsstyring og planlægning i følgegruppen for genoptræning. Det har været lagt ud som et ansvarsområde for de lokale samordningsfora, men man har haft svært ved at få det til at fungere, fordi det er vanskeligt lokalt at sige noget om, hvorvidt antal genoptræningsplaner forventes at stige eller falde. Det nævnes således, at der normalt ikke gives besked til kommunerne, hvis sygehusene f.eks. planlægger at afvikle ventelister på et bestemt område eller andet, som påvirker kommunens tilgang af borgere til træning. En interviewrepræsentant fra en kommune er umiddelbart af den opfattelse, at det ikke vil kunne lade sig gøre at forudse efterspørgslen samlet set uanset, hvor meget man forsøger. Der vil altid være nogen, der er syge, nogen, der producerer ekstra, nogen, der lukker ned til ferie osv., så det er umuligt at holde et løbende overblik med det. Interviewpersonen er af den opfattelse, at det er kommunens ansvar at have en buffer, så man kan håndtere udsving i efterspørgslen. I Region Sjælland nævner interviewpersonerne, at kommunerne på et tidspunkt havde vanskeligt ved at overholde ventetiderne på genoptræningsindsatserne. Den faglige følgegruppe på træningsområdet (ved formand og næsteformand) skrev ved den lejlighed et brev til kommunerne og understregede vigtigheden af at overholde ventetiderne. I brevet gav de kommunerne vejledning om, hvilke handlemuligheder der er, når de ikke kan overholde ventetiderne, eksempelvis om mulighederne for at bruge de private leverandører eller for at bruge nabokommunen. Brevet til kommunerne blev godkendt i Den Administrative Styregruppe. Det har været nævnt som et generelt problem fra flere regioner, at tallene for antal genoptræningsplaner ikke er valide, og at de ikke kan bruges som grundlag for kapacitetsplanlægning. Det nævnes desuden, at det er et problem, at datasættet ofte er forsinket i flere måneder. Bufferløsninger med private leverandører Nogle kommuner i Region Nordjylland har købt ydelser hos privatpraktiserende fysioterapeuter for at overholde ventetiderne. Normalt foregår det ved, at hele diagnosegrupper lægges ud til private leverandører Implementering og videndeling Konkrete løsninger - Brug af proceskonsulenter - Temadage - Dialog i samarbejdsfora - Målstyring Ser man på tværs af de fem regioner synes der at være væsentlige forskelle på, hvor langt den enkelte region og de tilhørende kommuner er med at implementere løsningerne udviklet i sundhedsaftalesamarbejdet. Nogle regioner arbejder forholdsvis systematisk med implementering på den måde, at implementering indtænkes allerede i forbindelse med udviklingsarbejdet. Andre regioner synes ikke at have gjort sig større overvejelser om, hvorledes en løsning implementeres, men vælger at overlade implementeringsopgaven til de decentrale niveauer. 29

30 Brug af proceskonsulenter Region Syddanmark giver indtryk af et bevidst fokus på implementering på træningsområdet, og man får indtryk af, at regionen er blevet bedre til at fokusere på denne del undervejs siden samarbejdets begyndelse. Regionens Afdeling for Kommunesamarbejde har valgt at uddanne medarbejderne i afdelingen til proceskonsulenter, som kan bistå med rådgivning, planlægning og gennemførelse af aktiviteter med videre. I relation til kvalitetsudviklingsmetoder hentes sparring i regionens Center for Kvalitet. Temadage I Region Syddanmark er genoptræningsforløbsbeskrivelserne blev overdraget til implementering i driftsmiljøerne i forbindelse med en temadag i juni 2009 for 120 terapeuter, hvor forløbene blev præsenteret, og hvor der blev arbejdet med implementering. Der var designet en proces for dagen, hvor hver af undergrupperne vedrørende genoptræning under hvert samordningsforum skulle arbejde med at implementere genoptræningsforløbsbeskrivelserne. På den måde blev arbejdet skudt i gang og ansvaret overdraget til de lokale underarbejdsgrupper under de fem samordningsfora. Hver gruppe har derefter arbejdet videre med implementering i undergrupperne. Et andet eksempel på en systematisk fokusering på implementering på træningsområdet i Region Syddanmark er eksemplet beskrevet i afsnit om implementering af den nye retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner. I Region Sjælland arrangerede arbejdsgruppen på træningsområdet midtvejs i forløbet med snitfladekataloget en fælles temadag for terapeuter i kommuner og sygehuse og for privatpraktiserende terapeuter. Formålet med temadagen var, at terapeuterne skulle lære hinanden at kende samt at sikre videndeling og netværk på tværs. På temadagen blev der fortrinsvis arbejdet i grupper suppleret med et enkelt oplæg i plenum om ICF (international klassifikation af funktionsniveau), som genoptræningsplanen er bygget op omkring. Derudover var der arrangeret en posterudstilling, hvor sygehuse og kommuner kunne vise, hvad de var i gang med. Regionen har planer om at holde et nyt dialogmøde på et tidspunkt. Regionen gav et tilskud til dagen, så deltagerbetalingen kunne holdes på et beskedent niveau, hvilket interviewpersonerne vurderer, var afgørende for den store deltagelse. Dialog i samarbejdsfora I Region Midtjylland synes der at være stor forskel på, hvor langt man er med implementeringsopgaven fra klynge til klynge. Nogle klynger synes at have arbejdet med at håndtere tvivlsspørgsmål vedrørende fortolkning af almen/specialiseret genoptræning, andre steder håndteres det ikke. Samlet vurderer interviewpersonerne, at snitfladekataloget er delvist implementeret, men at der stadig er mange i driftsmiljøerne, som ikke kender det, og at der stadig er stor forskel fra person til person på, hvordan en træning kategoriseres. En kommunal interviewperson oplever: Der er mange gange, hvor man synes, at afgørelsen om specialiseret/almen genoptræning er forkert, men det sker så mange gange, at man ikke gider tager det op, selvom man godt ved, at man burde ringe til lægen og snakke om det. Kommunerne har lavet en opgørelse af fordelingen mellem almen hhv. specialiseret genoptræning fra kommune til kommune og fra hospital til hospital. Opgørelsen er præsenteret for regionen. De tre steder, hvor resultatet skilte sig mest markant ud, har man efterfølgende gennemført en journalaudit. I Region Midtjylland oplever interviewpersonerne, at det nuværende it-system er en barriere for implementering af aftalerne på træningsområdet. Det nævnes som problematisk, at der ikke har været en itgruppe, som har været tæt på arbejdet. Interviewpersonerne fortæller også, at man ser 30

31 fem forskellige versioner af genoptræningsplanen for hver af de fem klynger, dog med samme indhold, men med forskel på hvor felterne står. Målstyring I Region Nordjylland har man haft en synlig målsætning om, at 70 % af genoptræningsplanerne skal være almene, og 30 % skal være specialiserede efter endt implementering af snitfladearbejdet. De fleste frontpersonaler kender målsætningen. Interviewpersonerne vurderer, at målsætningen har været et godt instrument for at sikre forandring, fordi målet om 70/30 blev en bunden opgave, som der skulle findes en løsning på. Det nævnes, at de kommunale ressourceniveauer opleves som en barriere for at gøre kommunerne klar til at overtage træningsopgaven. I Region Hovedstaden, ligesom i flere andre regioner, nævnes (manglende) elektroniske genoptræningsplaner som en barriere for sikker implementering af samarbejdet defineret i sundhedsaftalerne. Sidste hospital i Region Hovedstaden, som kommer på elektroniske genoptræningsplaner, er Rigshospitalet i Interviewpersonerne vurderer, at det har været vigtigt både for udviklingsarbejdet og for implementering at fokus har været fastholdt på de to faglige kriterier for, hvornår patienten tilbydes specialiseret genoptræning fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus 3. Det har betydet, at man hele tiden kunne vende tilbage til faglige kriterier ved fortolkningsspørgsmål Planlagte initiativer og ønsker til fremtidige initiativer Konkrete løsninger - Fælles udviklingsarbejde - Kapacitetsstyring for hele træningsforløbet - Ventetider - Fælles testværktøjer - Vurdering af genoptræningsbehovet - Revision af snitfladekataloget - Rehabiliteringsplaner Fælles udviklingsarbejde I alle regioner er der et ønske om en højere grad af evidensbaseret arbejde på genoptræningsområdet. Arbejdet beskrevet i afsnit om genoptræningsforløbsbeskrivelser er udtryk for at sætte det evidensbaserede arbejde mere i system og arbejde struktureret med det på tværs af sektorer. Der gives på tværs af regioner udtryk for, at udarbejdelse af evidensbaserede genoptræningsforløbsbeskrivelser kræver en stor faglig indsats, og at det er et arbejde, som kan være vanskeligt at finde tid 3 Bekendtgørelsen er fra Kriterierne er 1) Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling og 2) Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. 31

32 og ressourcer til nogle steder. Her synes at være en stor efterspørgsel efter en fælles indsats på tværs af regioner, så man hjælpes lidt mere ad om opgaven, og så man lærer af hinanden. Dette samarbejde er som tidligere beskrevet sat i gang på tværs af regioner, men også bistand fra det nationale niveau efterspørges i den forbindelse. Kapacitetsstyring for hele træningsforløbet I Region Hovedstaden har man et ønske om at udvide kapacitetsplanlægning for den enkelte træningsborger til hele træningsforløbet. Kapacitetsplanlægning dækker i dag kun de planlagte operationer, men der tages ikke ansvar for at booke tid og ressourcer til den specialiserede eller almene genoptræning senere i forløbet allerede fra starten. Interviewpersonernes opfattelse er, at operation ikke bør foretages medmindre hele forløbet er tilrettelagt, og efterfølgende tider til træning er booket. Der er behov for et paradigmeskift, så hele rehabiliteringsforløbet er det styrende og ikke kun den lægefaglige ydelse (operationen). Ventetider I Region Nordjylland har man i forbindelse med anden generation af sundhedsaftalerne arbejdet med aftaler om differentierede ventetider på genoptræning i kommunerne og på sygehusene. Det er aftalt, at der sættes fælles mål for, hvornår den enkelte patient skal i gang, idet sygehusene hjælper med at lave prioriteringen, som kommunen ellers skulle lave. Formålet er at kvalificere kommunens beslutninger og prioritering af den enkelte patient. Der arbejdes med forskellige kategorier: Kategori 1: patienten påbegynder træning inden for to uger efter udskrivelse, kategori 2: patienten påbegynder træning inden for seks uger efter udskrivelse. Man har endnu ikke erfaringer med aftalen. Fælles testværktøjer I Region Midtjylland har temagruppen på træningsområdet nedsat en arbejdsgruppe under Regionsterapeutrådet, som skal arbejde med fælles testværktøjer på træningsområdet på tværs af region og kommuner. Vurdering af genoptræningsbehovet I Region Nordjylland har man i den nye sundhedsaftale på træningsområdet sat fokus på at forsøge at uddelegere opgaven med at vurdere genoptræningsbehovet og lave genoptræningsplan til terapeuterne på sygehusafdelingerne i stedet for sygehuslægerne. Interviewpersonerne nævner, at det viser sig, at fysioterapeuter er bedre til dette arbejde end lægerne Revision af snitfladekataloget I Region Syddanmark har følgegruppen for genoptræning planer om at revidere snitfladekataloget igen. Interviewpersonerne nævner, at det kunne være hensigtsmæssigt med et fælles snitfladekatalog for hele landet, meget gerne udarbejdet på et nationalt niveau. Rehabiliteringsplaner I Region Syddanmark nævner nogle af interviewpersonerne det som et ønske, at begrebet rehabilitering bliver indarbejdet i sundhedsaftalerne. Det vurderes, at patienter med komplekse problemstillinger har behov for en mere flerstrenget indsats end hvad der kan gives via én genoptræningsplan, idet genoptræningsplaner mest retter sig mod patienter med en monofaglig problemstilling. Mange patienter har mere komplekse problemer og dermed brug for en rehabiliteringsplan, hvor man samler kommunens og regionens samlede koordinering om patienten. Der arbejdes med mange forskellige planer for de komplekse patienter/borgere f.eks. på hjerneskadeområdet men de er ikke koordinerede. Det betyder, at der er meget koordinering, som patienten selv skal stå for. 32

33 I Region Syddanmark har man valgt, at regionen i samarbejde med Odense Kommune og Odense Universitetshospital skal udvikle en elektronisk rehabiliteringsplan, hvor de eksisterende tværfaglige informationerne på sygehuset samles og sendes via en rehabiliteringsplan til et sted i kommunen. Der er herudover fokus på, at det kræver en samlet indsats i kommunen på tværs af arbejdsmarkedsområdet, socialområdet, træningsområdet osv. Region Syddanmark og Odense Kommune har udarbejdet en drejebog for rehabiliteringsplaner, men værktøjet skal udvikles i form af en generisk og elektronisk rehabiliteringsplan, som kan bruges på alle områder. I september 2010 påbegyndes arbejdet med at udvikle den elektroniske rehabiliteringsplan via et pilotprojekt. 33

34 4.3 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Indsatser inden for arbejdsdeling og koordinering Konkrete løsninger - Kataloger og pjecer om hjælpemidler - Tilknytningskriteriet - Afklaringsudvalg - Hoftepakker - Kropsbårne hjælpemidler - Høreapparater - Aftale om udskrivningsbetinget hjemmebesøg Kataloger og pjecer om behandlingsredskaber og hjælpemidler I alle fem regioner har man fokuseret en stor del af arbejdet med sundhedsaftalerne på fortolkning af Afgrænsningscirkulæret vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler udstedt af Indenrigs- og Sundhedsministeriet i december 2006 og dermed på afklaring af ansvarsdelingen mellem kommuner og sygehuse på behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet. I alle regioner har man udarbejdet et værktøj til afklaring af cirkulæret - et casekatalog eller et afklaringskatalog. I Region Hovedstaden har arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler udarbejdet et katalog med 24 cases bygget op omkring forskellige diagnoseområder/patienttyper. Kataloget skal med de konkrete cases gøre det nemmere at blive enige om betalingsspørgsmålet vedrørende den enkelte patient/borger, men rummer stadig mulighed for fortolkning. Det er interviewpersonernes vurdering, at kataloget er en god støtte for driftsmiljøerne, men også at der stadig er behov for at få kataloget rullet ud, så alle har kendskab til det og bruger det aktivt i hverdagen. Det er gået nemmest på de mindre sygehuse, mens der på de store sygehuse stadig er mange, som ikke kender kataloget. Kataloget er tilgængeligt elektronisk på regionens hjemmeside, hvor det ligger som en pdf-fil. Interviewpersonerne nævner, at det kan være lidt svært at søge i kataloget, eksempelvis hvis man skal afklare ansvar vedrørende et konkret hjælpemiddel til en patient/borger, som ikke passer ind i en af de 24 cases. Kataloget har været i høring i alle 29 kommuner, og der har været afholdt et stormøde for alle. Der er planer om at udvide kataloget med flere cases. I Region Nordjylland har man ligeledes udarbejdet et casekatalog med 27 eksempler, idet man indledningsvis lod sig inspirere af kataloget fra Region Syddanmark. Arbejdet har taget udgangspunkt i klassiske hjælpemiddelsager samt i komplekse sager, hvor man af erfaring ved, at der er behov for dialog. I casekataloget beskrives best practice for de enkelte sager. Kataloget indeholder foruden beskrivelse af best practice en skematisk oversigt over ansvarsfordeling, hvor der er taget stilling til fire dimensioner: Vurdering, ansvarlig betaling og instruktion, og hvor det for hver dimension er defineret, om kommune, region, praksislæge eller patienten har opgaven. I Region Syddanmark har man ligeledes udarbejdet et casekatalog med afsæt i afgrænsningscirkulæret. Man har gennemgået afgrænsningscirkulæret punkt for punkt og vurderet, hvilke cases der ville være relevante. Casekataloget har taget afsæt i eksempler fra driftsmiljøerne, idet der på møderne i arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler har været diskuteret både cases om de gode eksempler og cases, hvor der blev mødt udfordringer. 34

35 I Region Midtjylland har temagruppen udarbejdet et afklaringskatalog, som formålsmæssigt svarer til de øvrige regioners casekataloger, men som er bygget op omkring det enkelte hjælpemiddel/behandlingsredskab og ikke om diagnosegrupper/patientgrupper. Begrundelsen for, at man har taget afsæt i hjælpemidlet/behandlingsredskabet, er, at det ofte er redskaberne, der diskuteres, nemlig i hvilke situationer et redskab kan udlånes. Interviewpersonerne vurderer, at afklaringskataloget bruges meget i hverdagen, og at driftsmiljøerne synes, at det er et godt værktøj. Procesmæssigt blev der holdt en implementerings-kickoff-dag, hvor afklaringskataloget blev gennemgået, og hvor alle kommuner, regionen og andre aktører var inviteret. Der var 150 deltagere. Implementeringsdagen var bygget op omkring en gennemgang af kataloget om formiddagen og praktisk arbejde med cases om eftermiddagen, hvor konkrete borgersager blev udleveret sammen med kataloget, og hvor deltagerne skulle finde deres bud på en ansvarsfordeling. Det er interviewpersonernes vurdering, at selve processen med at udarbejde kataloget har skabt stor forståelse inden for arbejdsgruppens medlemmer, og at den viden og forståelse lige så langsomt bredes ud til baglandet efterfølgende. Temagruppen håndterer eventuelle tvivlspørgsmål med kataloget. Der har været fokus på at definere samme serviceniveau på regionens sygehuse, idet specialiseringen på hospitalsområdet betyder, at patienterne kommer alle steder fra og bør opleve et harmoniseret serviceniveau. Tilsvarende forsøger man at sikre samme serviceniveau i kommunerne det nævnes dog, at dette ikke er en nem opgave. I Region Sjælland er der udarbejdet en pjece om behandlingsredskaber og hjælpemidler rettet mod fagpersoner i kommuner og region. Pjecen fungerer som et implementeringsværktøj, som synliggør, hvordan afgrænsningscirkulæret skal fortolkes. Interviewpersonerne vurderer, at parterne i region og kommuner med pjecen har fået sat mere fokus på, hvad der er hjælpemidler, og hvad der er behandlingsredskaber. Pjecen rummer et skema, som tydeliggør, hvem der er ansvarlig for hvad. Arbejdsgruppen har ved udviklingen af skemaet taget udgangspunkt i, hvad der er mest logisk for borgerne. Det er interviewpersonernes oplevelse, at pjecen har sikret færre diskussioner mellem sygehusene og kommunerne. De praktiserende læger har ifølge interviewpersonerne ikke ønsket pjecen, men har i stedet fået tilsvarende information i form af et nyhedsbrev. Der gives et eksempel på en kommune, hvor man har holdt møde med lægesekretærerne i de lægepraksis, som er i kommunen. På mødet er lægesekretærerne blevet orienteret om sundhedsaftalerne og specifikt om hjælpemidler og behandlingsredskaber. Det har betydet, at lægesekretærerne bedre kan rådgive patienterne. Der har været en særlig udfordring med udlicitering af operationer fra regionens sygehuse til andre offentlige og private sygehuse rundt om i landet, idet behandlingsredskaber og hjælpemidler håndteres forskelligt fra sygehus til sygehus. Der er orienteret om forretningsgange for samarbejde mellem region og kommuner til de sygehuse, som der er meget samarbejde med uden for regionen, f.eks. Privathospitalet Hamlet. Tilknytningskriteriet I Region Syddanmark og i Region Hovedstaden fremhæver interviewpersonerne, at man ved tvivl om arbejdsdeling mellem region og kommuner vedrørende hjælpemidler og behandlingsredskaber har aftalt, at tilknytningsprincippet træder i kraft. Det betyder, at den myndighed, der har tættest kontakt med patienten/borgeren, leverer det nødvendige behandlingsredskab eller hjælpemiddel. Spørgsmålet om ansvar og betaling afklares efterfølgende mellem de involverede myndigheder. Udgangspunktet har været, at sagsbehandlerne ikke skal diskutere betaling, men alene skal forholde sig til faglige kriterier. Dette gør sig ligeledes gældende for Region Midtjylland. 35

36 Afklaringsudvalg I Region Sjælland fremhæver interviewpersonerne, at der er etableret et afklaringsudvalg under arbejdsgruppen vedrørende hjælpemidler og behandlingsredskaber, som afklarer alle tvivlspørgsmål vedrørende ansvarsfordeling og videreformidler svarene til alle i regionen og kommunerne ved at lægge afgørelserne ud på hjemmesiden. På den måde spredes viden og kendskab til ansvarsfordeling. Arbejdsgruppen opfordrer til, at Sundhedsstyrelsen eller Indenrigs- og Sundhedsministeriet gør det samme, for så vidt angår de henvendelser om afklaring, som behandles af Sundhedsstyrelsen eller af ministeriet. I Region Midtjylland varetager temagruppen vedrørende hjælpemidler og behandlingsredskaber eventuelle tvivlsspørgsmål. Hoftepakker I Region Nordjylland har man arbejdet med at udvikle pakker for behandlingsredskaber og hjælpemidler til hofteopererede borgere. Der er arbejdet med to cases, hhv. planlagte og akutte operationer. Det er aftalt, at sygehuset leverer hjælpemidler ved akutte operationer, mens kommunen leverer ved planlagte operationer. Tidligere var både kommune og sygehus involveret i begge forløb. Formålet med arbejdsdelingen er bl.a., at borgeren ikke skal bytte hjælpemidler undervejs i sit hofteforløb og dermed kun får hjælpemidlerne ét sted fra. Interviewpersonerne vurderer, at der er tale om et ressourcespild ved den nuværende arbejdsdeling, hvor borgeren/patienten eksempelvis først får udleveret en stok fra sygehuset og dernæst fra kommunen. Undervejs skal stokken tilbageleveres, rengøres etc. Det nævnes, at der er lavet en analyse, der konkluderer (skønsmæssigt), at den nye arbejdsdeling betalingsmæssigt svarer til den gamle, og dermed at der ikke er behov for at udligne betaling mellem region og kommuner på baggrund af implementering af hoftepakkerne. Der er planer om at udvikle pakker på andre områder, men i første omgang afventes erfaringer fra arbejdet med hoftepakker, som er planlagt til start 1. oktober Der er planlagt fem fælles undervisningsseancer for relevante personer fra kommuner og sygehuse. Kropsbårne hjælpemidler I Region Hovedstaden har man indgået aftale om, at kommunerne informeres og inddrages tidligt i forbindelse med sygehusenes bestilling af kropsbårne hjælpemidler, idet kommunerne typisk skal overtage opgaven, når patienten kommer hjem fra indlæggelse. Formålet er at undgå, at patienten skal skifte hjælpemiddelleverandør og hjælpemiddelprodukt efter udskrivning, hvis det bestilte hjælpemiddel ikke svarer til den leverandøraftale, kommunen har, herunder til kommunens fastsatte serviceniveau. Høreapparater I Region Hovedstaden har man nedsat en underarbejdsgruppe under arbejdsgruppen vedrørende hjælpemidler og behandlingsredskaber, som har undersøgt, hvordan man kan udvikle området. Høreapparatområdet har været præget af stærkt stigende udgifter, siden kommunerne fik overdraget ansvaret, ligesom området har været præget af uklare arbejdsgange og snitfladeproblemer mellem sygehusene, som visiterer til høreapparat, og kommunerne, som betaler. Underarbejdsgruppen vedrørende høreapparater er på vej med nogle anbefalinger på området, som arbejdsgruppen og Den Administrative Styregruppe efterfølgende vil tage stilling til. I Region Midtjylland har man tilsvarende etableret en undergruppe om høreapparater i erkendelse af, at der er tale om et komplekst område. Undergruppen har udarbejdet en håndbog, der beskriver sagsbehandling og arbejdsdeling på området, og som skal sikre 36

37 smidige sagsgange. Håndbogen rummer aftaler om, hvor lang tid der skal gå mellem de forskellige led, og hvilke typer af apparater der skal bevilliges. Formålet med at nedsætte undergruppen var at designe en god proces, som sikrede, at borgeren hurtigst muligt får sit høreapparat. Håndbogen findes på regionens hjemmeside og opdateres af regionen. Aftale om udskrivningsbetinget hjemmebesøg I Region Hovedstaden har man i den generelle del af sundhedsaftalerne indgået aftale om, at hospitalet kun medvirker ved udskrivningsbetingede hjemmebesøg, hvis kommunen anmoder herom. De lokale samordningsudvalg har fået til opgave at lave en lokal aftale om udskrivningsbetingede hjemmebesøg, idet arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler har bistået med beskrivelser af arbejdsgange, koordinering og ikke mindst betaling ved de tre forskellige mulige modeller: - Hospitalet aflægger hjemmebesøget alene (på kommunens foranledning) - Kommunen aflægger hjemmebesøget alene - Hospitalet og kommunen aflægger i fællesskab hjemmebesøget Det nævnes af interviewpersonerne, at det er vanskeligt for sygehusene at håndtere forskellige samarbejdsmodeller med de kommuner, som hospitalet samarbejder med, hvorfor der er behov for standardiserede og ensartede samarbejdsaftaler omkring bl.a. de udskrivningsbetingede hjemmebesøg, for at sygehusene kan få samarbejdet til at fungere Indsatser inden for effektiv kommunikation Konkrete løsninger - Informationsfolder - Kontaktpersonoversigter Informationsfolder I Region Hovedstaden har arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler udarbejdet en informationsfolder til borgere/patienter, som beskriver, hvor de skal have deres behandlingsredskaber og hjælpemidler. Folderen går på tværs af sektorer og tilpasses hver enkelt kommune og hospital. Kontaktpersonoversigter I samtlige regioner arbejdes der med forskellige måder til at skabe fælles overblik over faglige kontaktpersoner i regioner og kommuner. I Region Hovedstaden har man eksempelvis arbejdet med at sikre en entydig indgang til alle kommuner. De enkelte samordningsudvalg har lavet en elektronisk liste med oplysninger om, hvordan man kan træffe den enkelte borgers/patients kontaktperson. Samordningskonsulenten ved det enkelte hospital sørger for at opdatere listen løbende, herunder ved ferier mv. I Region Midtjylland har man også lavet telefonlister over alle aktører på bl.a. hjælpemiddelområdet. Der er et link på regionens hjemmeside, hvor alle oplysninger kan findes, herunder telefonlister, afklaringskatalog, referater m.m. I Region Sjælland fortæller interviewpersonerne, at den største udfordring med sundhedsaftalerne er, hvordan man får fat i de rigtige instanser og folk. De fortæller, at der på hjælpemiddelområdet er en entydig indgang på sygehusene via fysio- og ergoterapien, mens behandlingsredskaber ligger i specialerne, og at det derfor er sværere at få overblik 37

38 over, hvem man skal have fat i der. Det kan være svært for kommunerne at få fat i en person på sygehuset, som kender borgeren/patienten. Interviewpersonerne oplever, at den fysioterapeut, som kender borgeren, ikke nødvendigvis er med til udskrivningskonferencerne, og at den person, som deltager i konferencen fra sygehusets side, ofte ikke kender borgeren. Der er sat fokus i sundhedsaftalearbejdet på at sikre, at de rigtige personer er til stede ved de møder, hvor der lægges fælles planer for patienten/borgeren. I Region Nordjylland mangler der også et overblik over samarbejdsparter i region og kommuner. Der mangler overblik over, hvem man kan kontakte i kommunen, samt hvornår og hvordan de kan kontaktes. Interviewpersonerne oplever, at det er vanskeligt at få det gjort operationelt i praksis Planlægning og styring af kapacitet Flere regioner nævner, at de har haft vanskeligt ved at finde mening med delformålet styring af kapacitet i sundhedsaftalesamarbejdet på behandlingsmiddel- og hjælpemiddelområdet. I de fleste regioner synes det at være spørgsmålet om fælles depotdrift, som fylder mest i den sammenhæng. I Region Hovedstaden har det været diskuteret, om man kan inddrage forsyningssikkerhed og styring af depotkapacitet i samarbejdet, men man har vurderet, at det ikke har givet mening i første generation af samarbejdet. Det vurderes af interviewpersonerne, at fælles depotdrift er et vanskeligt område, da der i øjeblikket er mange forskellige aftaler, f.eks. udlicitering af opgaven, samarbejde mellem kommuner nogle steder mv. Det vurderes derfor, at man skal tænke langt ud i fremtiden for at kunne lave en fælles løsning, som ikke er i konflikt med det, som findes i dag. I Region Midtjylland vurderer man, at fælles planlægning og styring af kapacitet ikke er relevant aftalestof på hjælpemiddelområdet. Man orienterer generelt hinanden i klyngerne om uventede hændelser, som kan påvirke brug af behandlingsredskaber og hjælpemidler, men det synes ikke at være en udfordring i Region Midtjylland. Det nævnes, at det ikke er lykkedes at etablere fælles depoter i forbindelse med sundhedsaftalerne, og at der er uenighed om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt eller ikke. Det nævnes, at der i det gamle Ringkøbing Amt var fælles depotdrift på tværs af kommuner og region før regionsdannelsen, men at forskellige økonomiske diskussioner gjorde, at nogle kommuner hen ad vejen ønskede deres eget depot. Flere kommuner begyndte at etablere lokale depoter med redskaber fra det centrale depot, fordi de var bekymrede for ikke at kunne få de nødvendige hjælpemidler stillet til rådighed. Temagruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Midtjylland har søgt via afbureaukratiseringsinitiativets udfordringsret om at få lov til at etablere et forsøg, hvor sygehusene kun leverer behandlingsredskaber og hjælpemidler under indlæggelse, mens kommunerne leverer resten. Der ledes i øjeblikket efter en kommune eller en klynge, som vil påtage sig at udlevere alt efter udskrivelsen. I Region Nordjylland har der også været dialog om fælles hjælpemiddeldepot, men det er ikke aktuelt længere. Også her forklarer interviewpersonerne, at eksisterende leverandøraftaler er en barriere for fælles drift. Det nævnes også, at der stilles forskellige krav til behandlingsredskaber og hjælpemidler i de to sektorer, eksempelvis skal udstyr på sygehusene være let at rengøre, indstille m.m., da det kun skal bruges kort tid. Omvendt stilles andre krav til varigt udstyr. Man har ikke haft diskussioner om, hvor meget man kan eller vil standardisere på tværs af region og kommuner. I Region Syddanmark har man haft et forslag om fælles hjælpemiddeldepot til høring i kommunerne i Der kunne ikke skabes enighed. Høringssvarene spændte fra positiv tilkendegivelse, til at det ikke kunne lade sig gøre på grund af eksempelvis leverandøraftaler. Formålet med forslaget var at undgå udskiftning af borgerens redskab 38

39 undervejs i forløbet, men alene udskiftning af betalingsforpligtelsen. Det Administrative Kontaktforum vurderede, at region og kommuner samlet set ikke var klar til fælles depotdrift, men det er aftalt, at der skal kigges på dette igen på et senere tidspunkt. Nogle kommuner overvejer fælles depotdrift på tværs af kommuner Implementering og videndeling Konkrete løsninger - Udsendelse af lommebog/samarbejdsbog - Dialog i samarbejdsfora - Tværsektoriel kompetenceudvikling - Tværsektorielle konference - Pjecer Som det allerede er beskrevet i nogle af rapportens øvrige afsnit, er der også på hjælpemiddelområdet stor forskel på, hvor langt man er med implementering af aftalerne. I Region Hovedstaden nævner interviewpersonerne, at det er en udfordring at finde ud af, hvordan man bedst muligt formidler indholdet og intentionen i sundhedsaftalerne til driftsmiljøerne. Man har valgt, at fokus i anden generation af sundhedsaftalerne på hjælpemiddelområdet skal være særligt rettet mod konsolidering og monitorering. I Region Nordjylland har interviewpersonerne også en oplevelse af, at man ikke er kommet langt med implementering af aftalerne på hjælpemiddelområdet i driftsmiljøerne. Også her sættes der i anden generation af aftalerne fokus på den fremadrettede implementering. Udsendelse af lommebog/samarbejdsbog I Region Midtjylland har man indskrevet hjælpemiddelområdet i lommehåndbogen om sundhedsaftalerne. I lommehåndbogen, som er rettet mod personale i sygehuse, kommuner og praksissektoren, kan alle medarbejdere slå op og finde kortfattede beskrivelser af aftalerne vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler for så vidt angår arbejdsdeling, koordinering, hvordan man skal forholde sig ved tvivlsspørgsmål mv. Ifølge interviewpersonerne har lommebogen været populær. I Region Syddanmark er hjælpemidler og behandlingsredskaber bygget ind i håndbogen Sambo (samarbejde om borger-/patientforløb), som er udleveret til ledere i kommuner og på sygehuse, og som findes i dels en fyldestgørende udgave og i en pixi-udgave til medarbejderne. Beskrivelserne af arbejdsgange, arbejdsdeling mv. tager udgangspunkt i procedurer for indlæggelses- og udskrivningsforløb, idet behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet fremgår som en naturlig del af beskrivelserne. Det er dog interviewpersonernes oplevelse, at aftalerne stadig mangler at blive gjort operationelle, og der henvises til, at hjælpemiddelområdet skal integreres i de konkrete implementeringer af forløbsplaner. Dialog i samarbejdsfora I Region Midtjylland fremhæver interviewpersonerne, at Vestklyngen har etableret en gruppe, der hedder Gør et godt samarbejde bedre. Her drøftes forhold vedrørende samarbejdet, som ikke fungerer godt nok. Sundhedsaftalerne diskuteres ikke direkte, men elementerne i aftalerne tages op, hvis de ikke fungerer, eksempelvis procedurer for 39

40 udskrivning, god kommunikation osv. Der holdes en årlig temadag med deltagere fra region og kommuner. Tværsektoriel kompetenceudvikling I Region Midtjylland har man gode erfaringer med fælles skolebænk, hvor medarbejdere og ledere på tværs af kommuner og sygehuse i en klynge eller i hele regionen inviteres til fælles kurser, eller hvor repræsentanter fra sygehuse inviteres med, når kommunerne gennemfører undervisning i et nyt initiativ. Det er interviewpersonernes vurdering, at der bliver brug for mere og mere samarbejde og fælles udvikling, i takt med at patientforløb accelereres. Tværsektoriel konference Som det blev beskrevet i afsnit under casekatalog/afklaringskatalog har man i Region Midtjylland gennemført en arbejdskonference med henblik på implementering af aftalerne om arbejdsdelingen. Tilsvarende har man i Region Syddanmark gennemført en temadag med deltagelse af ca. 100 terapeuter fra kommuner og sygehuse, hvor der indledningsvis blev præsenteret tre oplæg om afgrænsningscirkulæret og derefter arbejdet med cases. Der blev arbejdet i grupper, hvor hver gruppe arbejdede med tre cases. Der var fokus på at diskutere, hvad der er svært, og ikke så meget fokus på løsningen. I Region Syddanmark nævnes det også, at casekataloget er blevet en del af introduktionsprogrammet for nye terapeuter på sygehusene. Trods de forskellige initiativer oplever interviewpersonerne, at det er svært at få fat i andre faggrupper end terapeuterne. Således er det fortsat en udfordring at sikre, at hospitalslæger, sygeplejersker og praktiserende læger har kendskab til aftalen. Det er meningen, at den fortsatte implementering skal ske via de lokale samordningsfora, hvor fire ud af de fem fora har en undergruppe vedrørende hjælpemidler og behandlingsredskaber. Pjecer I Region Sjælland oplever man, at pjecen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler fungerer rigtig godt, men også at det er en udfordring at udbrede viden om, at pjecen findes. Den er sendt ud med posten til sygehuse og kommuner, og den ligger på regionens hjemmeside. Interviewpersonerne oplever, at pjecen er svær at finde på hjemmesiden. Et af problemerne er, at viden om behandlingsredskaber er lille blandt læger og sygeplejersker, fordi det sker sjældent, at en læge eller en sygeplejerske skal forholde sig til behandlingsredskaber, og fordi det er et komplekst område. For vikarer på sygehusene er vidensniveauet endnu mindre. For kommunerne gælder en tilsvarende problemstilling. Udskiftning af medarbejdere nævnes som en udfordring for implementering af aftalerne. I Region Sjælland fremhæver man det også som en problemstilling, at nogle af de ting, der sendes ud til driftsmiljøerne, er skrevet i et sprog, som folk ikke forstår. Fremadrettet vil arbejdsgruppen forsøge at få professionel hjælp af kommunikationsfolk. Derudover mener interviewpersonerne, at der bør laves en overordnet kommunikationsstrategi for hele sundhedsaftalekomplekset. Det er deres vurdering, at der er behov for en kommunikationsplan, som fastlægger, hvem der skal vide hvad, hvor informationen skal fremgå mv. Det foreslås også, at man tænker i flere forskellige kommunikationsformer end hidtil og således også inddrager e-learning, video mv. Endelig foreslås det, at man udvikler et samlet websted og et fælles sprog, så det er nemt at finde det, man leder efter. 40

41 4.3.5 Planlagte initiativer og ønsker til fremtidige initiativer Konkrete løsninger - Revision af afgrænsningscirkulæret - Nationalt casekatalog - Samarbejdsaftale med privatsygehuse - Standardiserede pakker omkring hjælpemidler - It-baseret version af casekataloget - Højere grad af standardisering af sundhedsaftaler i samme region - Integrerede aftaler for indlæggelses- og udskrivningsforløb samt hjælpemidler/ behandlingsredskaber - Overblik over kontaktpersoner samt elektronisk kommunikation Revision af afgrænsningscirkulæret Det har været gennemgående for de fem interviews, at man synes, at afgrænsningscirkulæret er for upræcist og svært at arbejde med, og at man ønsker sig en revision. Med den erfaring, som alle regioner nu har med afklaring af arbejdsdeling, vurderer interviewpersonerne, at de vil kunne bistå med vigtige input i forbindelse med en eventuel revisionsproces. Nationalt casekatalog I Region Hovedstaden og i Region Syddanmark opfordrer man til, at der udarbejdes et nationalt gældende casekatalog, så de fem regionale casekataloger samordnes. Der er nedsat en gruppe i regi af Danske Regioner, som mødes ca. en gang i kvartalet og bl.a. drøfter dette. Udgangspunktet er, at der ikke er ret mange indbyggere i Danmark, og at folk har krav på samme behandling. Samarbejdsaftaler med privatsygehuse Flere regioner nævner de private sygehuse som en udfordring, fordi der ikke er lavet samarbejdsaftaler vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler med dem. Standardiserede pakker for behandlingsredskaber og hjælpemidler I Region Nordjylland vil man gerne udvikle flere standardiserede pakker på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler, når man har set erfaringerne fra hoftepakkerne. I Region Midtjylland overvejer man også hjælpemiddelpakker baseret på evidensbaserede standardiserede hjælpemiddeltilbud. Der vil blive arbejdet videre med dette i begge regioner i næste aftaleperiode. Der nævnes som eksempel erfaringer fra hofteområdet, hvor man har etableret standardiserede forløb, som også behandlingsredskaber og hjælpemidler. Hvis man skal opereres i uge 25, kommer man ind i uge 24 til fælles undervisning, introduktion til og indstilling af hjælpemidler. Interviewpersonerne opfordrer Sundhedsstyrelsen til at medvirke i udviklingsarbejdet, så man løfter sammen nationalt, og så man får ensartede løsninger på tværs. 41

42 It-baseret version af casekataloget I Region Hovedstaden vil man gerne udvikle en it-baseret udgave af casekataloget i stedet for den nuværende pdf-version. Der er behov for et værktøj, som man kan søge aktivt i. I det hele taget er der et ønske om at arbejde mere med it-løsninger som støtte til sundhedsaftalerne. I Region Hovedstaden vil man også gerne sætte fokus på mulighederne for tværsektorielt samarbejde baseret på telemedicinske løsninger. Det nævnes i den sammenhæng, at den teknologiske udvikling betyder, at der vil opstå mange diskussioner om arbejdsdelinger, eksempelvis om en teknologikuffert til hjemmeovervågning af KOL er behandling eller forebyggelse. Integrerede aftaler for indlæggelses- og udskrivningsforløb samt for behandlingsredskaber og hjælpemidler Interviewpersonerne fra Region Sjælland skønner, at det ikke er muligt at adskille hjælpemidler og behandlingsredskaber fra indlæggelses- og udskrivningsforløb. De foreslår, at de to områder samles i én gruppe. Overblik over kontaktpersoner samt elektronisk kommunikation I Region Nordjylland og Region Sjælland arbejder man videre med at sikre overblik over kontaktpersoner og kontaktmåder på hjælpemiddelområdet. I Region Nordjylland vil man gerne arbejde videre med brug af sikker mail som minimum som kommunikationsmiddel på tværs. I det hele taget er elektronisk udveksling af informationer på tværs af sektorer et udtalt ønske i alle regioner også på hjælpemiddelområdet. 42

43 4.4 Forebyggelse og sundhedsfremme Ligesom genoptræningsopgaven er opgaven vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse en ny opgave for kommunerne pr. 1. januar 2007, og dermed har samarbejdet mellem region og kommuner på dette område skullet fastlægges. Hvor genoptræningsopgaven har været lovmæssigt reguleret, har opgaven vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse en mere frivillig karakter på den måde, at den enkelte kommune selv kan fastsætte sit serviceniveau. I alle regioner giver interviewpersonerne fra arbejdsgrupperne udtryk for, at arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse har været udfordrende, men også at man har bevæget sig langt med samarbejdet på de fire år, der er gået Indsatser inden for arbejdsdeling og koordinering Konkrete løsninger - Forløbsprogrammer - Sundhedskoordinatorer på sygehuse - Sundhedspædagogisk uddannelse Forløbsprogrammer I alle regioner har man arbejdet med udvikling og implementering af forløbsprogrammer på kronikerområdet. Forløbsprogrammerne kommer typisk med anbefalinger til koordination og kommunikation mellem sektorer, til stratificering af patienterne og til kompetenceudvikling af personalet. I Region Hovedstaden har man udviklet forløbsprogrammer for fire områder: KOL, diabetes type 2, hjerte-kar og demens. Arbejdet har været lagt ud i undergrupper for hvert diagnoseområde med tæt deltagelse af kommuner, region og praktiserende læge. Interviewpersonernes oplevelse er, at der for KOL har været en forholdsvis klar forståelse af, hvem der har ansvaret for hvilke grupper, mens det for diabetes type 2 har været vanskeligere. Her er der ikke samme klarhed om, hvem der gør hvad, så her forventer man en diskussion, når programmet implementeres i praksis. Det nævnes generelt, at praksislægen får en vigtig rolle i at være den, som indirekte bestemmer, hvilken sektor der skal tage ansvar for patienten (og dermed betale), idet praksislægen får til opgave at stratificere patienten til det rette forløb. Forløbsprogrammerne vedrørende KOL og diabetes type 2 var klar til implementering i august 2009, hvor programmerne var færdigbeskrevet og udsendt til alle samarbejdsparterne. I Region Syddanmark har man i aftaleperioden arbejdet med forløbsprogrammer for diabetes type 2, kronisk hjertesygdom, KOL samt rygområdet. Programmer for diabetes type 2, kronisk hjertesygdom og for KOL er udsendt til implementering i samordningsudvalgene i foråret I fastsættelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner har man til dels benyttet sig af samme tilgang som på genoptræningsområdet, idet man har skelnet mellem specialiseret og almen patientuddannelse. Som udgangspunkt har kriteriet for tilknytning til sygehuset været, at forløbet er en integreret del af behandlingsforløbet, eller at der er et sikkerhedsmæssigt hensyn, som gør, at forløbet skal varetages på et sygehus. I Region Midtjylland har undergrupper for hvert diagnoseområde udarbejdet programmer for KOL, hjerte-kar og diabetes type 2. Programmerne er næsten fuldt implementeret der mangler kun lidt på diabetesområdet. Det nævnes, at grupperne havde en god støtte i Sundhedsstyrelsens generiske program til at begynde med. Det nævnes også, at det har 43

44 været vigtigt at holde økonomiske spørgsmål ude af diskussionerne og alene fokusere på faglighed. Der har været en del uenighed undervejs, men efterhånden har man lært at forstå hinandens kultur, og efterhånden er kompetenceniveauet også øget. Interviewpersonerne betoner, at det i begyndelsen var en helt ny opgave for kommunerne, og at vidensniveauet er vokset betydeligt undervejs. Man har benyttet sig af regionens forskningscenter undervejs i udviklingsarbejdet. Der arbejdes i øjeblikket med to nye programmer, som forventes klar til implementering primo Det har været vigtigt, at der var midler til at finansiere arbejdet i undergrupperne for forløbsprogrammer, bl.a. fordi praktiserende læger har været frikøbt til arbejdet. I Region Sjælland foreslog arbejdsgruppen vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse til at begynde med, at man udarbejdede forløbsprogrammer på KOL-, diabetes type 2- og hjerterehabilitering, men det ønskede kommunerne ifølge interviewpersonerne ikke at gå med i. Der er netop udarbejdet patientforløbsprogram for KOL, som er godkendt af Den Administrative Styregruppe i juni 2010, og som skal i høring i kommunerne og derefter implementeres. Det nævnes i relation til det videre arbejde, at der skal ske en koordinering til det arbejde, der er søgt penge til i kronikerpuljen. Der er forskelle på, hvad de enkelte kommuner har søgt midler til i kronikerpuljen. Nogle kommuner har ikke søgt penge til KOL og demens, som der arbejdes med på regionalt niveau, men i stedet til andre områder. I Region Nordjylland har man beskrevet opgaver og arbejdsdeling i en generel rammeaftale og i,sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, som formaliseres i frivillige tilslutningsaftaler mellem region og den enkelte kommune. Der foreligger sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for KOL, Hjerte Kar lidelser, Diabetes - type 2 samt Den samordnede demensudredningsmodel. I regi af Kronikerenheden Nordjylland er der etableret tværsektorielle fora for de diagnoser, der er indgået aftale om. Disse fore ledes af en speciallæge i det pågældende speciale, og med deltagelse fra sygehusene, almen praksis, patientforeninger og de kommuner der har eller forventer snarest at tilslutte sig aftalen for den konkrete diagnose. De tværsektorielle fora har til opgave at implementere og koordinere indsatsen i forhold til diagnoseområdet. Opgaven er endvidere at sikre, at aftalerne er i overensstemmelse med de til enhver tid gældende nationale anbefalinger. Kronikermodellen beskriver bl.a. også, hvilke kompetencer der skal være til rådighed inden for de forskellige indsatser, f.eks.f.eks. i form af hvilke kompetencer kostvejledere og rygestopinstruktører eksempelvis skal have. Til Kronikermodellen er tilknyttet en forskningsenhed, som bl.a. skal udvikle indikatorer, så der kan måles på indsatsernes effekt. Sundhedskoordinatorer på sygehusene I Region Nordjylland har man ansat en sundhedskoordinator på alle sygehusene. Sundhedskoordinatoren deltager sammen med kommunen i diverse tværsektorielle udvalg og er indgangen til implementering af sygehusenes opgaver på forebyggelsesområdet. Interviewpersonerne vurderer, at implementeringen af forebyggelse og sundhedsfremme bliver nemmere med sundhedskoordinatorerne på sygehusene, idet der skabes en entydig indgang til sygehusene. Sundhedskoordinatorerne har ansvar for at følge op på de kliniske afdelingers forebyggelsesindsatser i forhold til patienter i behandling. Samtidig har man i Region Nordjylland etableret forebyggelsesambulatorier på alle sygehuse. Forebyggelsesambulatorierne giver forebyggelsestilbud til patienter, som er planlagt til operation eller behandling. Det kan f.eks. være rygestoptilbud til patienter, der skal stoppe med at ryge før en planlagt operation, eller kostvejledning til patienter, som skal tabe sig inden en planlagt operation. 44

45 Sundhedspædagogisk uddannelse I Region Midtjylland har man kørt et projekt om sundhedspædagogisk uddannelse for sundhedsprofessionelle i kommuner, sygehuse og almen praksis, der arbejder med patientuddannelser målrettet patienter/borgere med diabetes, KOL og/eller hjerte-karsygdomme. I begyndelsen var det et projekt, som kørte ved siden af sundhedsaftaleorganisationen, men efterhånden blev uddannelse taget med ind i arbejdsgruppen vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse, og programmet er blevet rullet ud til en bredere kreds. Programmet handler bl.a. om, hvordan man agerer proaktivt, om forebyggende og om undervisning i at håndtere mennesker forskelligt, herunder om hvordan man håndterer den ulighed i sundhed, som knytter sig til sociale forhold. Konceptet social lighed giver basis for en differentieret indsats over for borgeren/patienten. Der er udarbejdet et sæt af spørgsmål, som bruges til screening, og som anvendes i forløbsprogrammerne Indsatser inden for effektiv kommunikation Konkrete løsninger - Sundhedsportaler - Brochurer til praktiserende læger Sundhedsportaler I Region Nordjylland har man etableret sundhedsportalen hvor praktiserende læger, andre sundhedsprofessionelle, borgere og patienter kan gå ind og søge på forebyggelsestilbud indenfor kost, rygning, alkohol og motion, samt andre patientrettede rehabiliteringstilbud specifikt til kroniske patienter. På portalen fås et hurtigt overblik over alle forebyggelsestilbud på sygehuse og i kommuner, herunder kontaktoplysninger vedrørende de enkelte tilbud. Nogle kommuner har oplevet det som et problem med endnu en portal, da de har deres egen kommunale hjemmeside, men dette løses typisk ved at linke videre til sundhedsportalen, eller via en eksportløsning. Fra 2010 er det blevet muligt at måle unikke brugere, og hvilke sider der er blevet brugt, så man kan følge op på anvendelsen og udvikle løsningen yderligere. I Region Syddanmark er der lavet klare procedurer for, hvilke forebyggelsestilbud der kan henvise til i kommunerne. Materialet findes på VisInfoSyd. Regionen vil gerne etablere ensartede tilbud, så det tilbud, borgeren får efter udskrivelse, er det samme, uanset hvilket sygehus der er tale om. I Region Hovedstaden er der etableret en sundheds- og forebyggelsesportal under sundhed.dk, hvor alle 29 kommuner i regionen og hospitalerne har beskrevet deres tilbud og patientskoler. Portalen skal på sigt understøtte elektroniske henvisninger, så den praktiserende læge kan henvise borgeren/patienten til tilbud via siden. I første omgang er portalen mest rettet mod praksislægerne, men på sigt skal det også være borgerrettet. Portalen gik i luften i efteråret 2009, så det er forholdsvis nyt, og brugen af løsningen er i en tidlig fase, hvor både kendskabet hos praksislægerne er varierende, og hvor alle kommuner ikke i samme omfang har fået beskrevet tilbud, skoler m.m. I Region Sjælland er man på vej med en portal på sundhed.dk for fagfolk, så man kan se alle kommunernes tilbud på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme. Der er ikke adgang for borgerne. 45

46 Brochurer til praktiserende læger I Region Nordjylland er der desuden udarbejdet informationsmateriale til praksislægerne om tilbud og kontaktinformationer, bl.a. i form af foldere og små visitkort, som lægerne kan give patienterne med, når de har fundet det rette tilbud på Planlægning og styring af kapacitet Konkrete løsninger - Drøftelse i samarbejdsfora - Fælles kapacitetsplan - Tværsektorielle temadage og seminarer Det har været en udfordring for samarbejdet mellem kommuner, sygehuse og almen praksis på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, at kommunerne har været tilbageholdende med at give løfter om tilbud. Kommunerne oplever, at de ikke har fået tilført tilstrækkeligt med midler til at varetage forebyggelsesopgaven på det niveau, de ønsker. Flere steder nævnes det i forbindelse med interviewene, at man har været meget opmærksom på, at kapacitetsmæssige forudsætninger ikke skrives ind i aftalerne, men at man holder sig til faglige og evidensbaserede anbefalinger, som de respektive kommuner kan følge, i det omfang de ønsker. I Region Syddanmark oplever man det som et problem, at der ikke stilles minimumskrav til kommunerne på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme. Det nævnes, at det giver problemer, hvis en kommune lukker et tilbud ned, fordi budgettet er brugt op, idet sygehuset dermed ikke har noget at sende f.eks. en KOL-patient videre til. Ingen af regionerne synes at have et samlet overblik over eventuel ledig kapacitet på de forskellige tilbud. Drøftelse i samarbejdsfora I Region Hovedstaden har der været samarbejde om kapacitet mellem nogle kommuner inden for samme samordningsudvalg. I andre kommuner deles man om viden og planlægning, men har ikke fået etableret fælles løsninger på tværs af kommuner, som borgerne kan vælge imellem. Fælles kapacitetsplan I Region Nordjylland udarbejdede regionen og kommunerne i forbindelse med opstarten af sundhedsaftalerne en rapport over forekomsten af kroniske sygdomme i regionen samt på kommuneniveau. Rapporten blev udarbejdet på baggrund af sygehusindlæggelser samt medicinforbrug. Interviewpersonerne nævner, at man ikke stort omfang har arbejdet med at dele kapacitet/lave fælles rehabiliterings og forebyggelsestilbud. To kommuner har etableret fællestilbud indenfor Hjerte-kar og KOL. I forhold til Aalborg Kommune var der på et tidspunkt indgået en samarbejdsaftale med to mindre kommuner, da de ikke havde kapacitet til at etablere tilbuddet selv. Det vurderes, at man bør samarbejde mere om eksempelvis uddannelsestilbud til patienter. Tværsektorielle temadage og seminarer I Region Sjælland vurderer man, at der er et potentiale for at deles mere om uddannelse. Der gives som eksempel faldforebyggelsesundervisning fra sygehusene til kommunerne med henblik på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser. Man havde planlagt fem 46

47 seminarer om emnet, men det lykkedes ikke at gennemføre dem på grund af manglende deltagelse. I Region Sjælland har man ikke drøftet tilbuddenes omfang og kapacitet Implementering og videndeling Konkrete løsninger - Pjecer - Nedsættelse af arbejdsgrupper med ansvar for implementering - Tværsektorielle temadage og kurser - Fælles projektmidler til udvikling - Hjemmeside med overblik over tilbud Det er gennemgående på tværs af regioner, at sundhedsaftalearbejdet om sundhedsfremme og forebyggelse har været præget af, at det er et helt nyt område, og at mange aktører har skullet definere deres nye opgave og deres samarbejde med andre. Det er også gennemgående, at der har været meget fokus på udvikling i den største del af perioden og mindre fokus på implementering. I Region Midtjylland nævnes det, at der er en stor økonomisk udfordring på tværs af region og kommuner, hvilket kan udfordre implementeringen af aftalte løsninger. Interviewpersonerne vurderer, at der er brug for temadage, undervisning osv. i forbindelse med implementering af programmerne, så hensigten bag programmerne oversættes til driftsmiljøerne. Interviewpersonerne oplever, at bedre it-støtte, så man undgår at kommunikere via fax vil gøre implementeringen nemmere. I Region Syddanmark nævnes det som en udfordring for implementering af forløbsprogrammerne, at der er stor forskel på, hvad den enkelte kommune tilbyder sine borgere. Interviewpersonen nævner, at det er en mulighed, at kommunerne går sammen om forskellige tilbud og sælger til hinanden, eller at regionen etablerer tilbud, som kommunerne kan købe. I Region Sjælland er det interviewpersonernes oplevelse, at man ikke er kommet langt med implementering af aftalerne på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, bl.a. fordi fokus også har været på implementering af aftalerne på andre områder. Men oplevelsen er, at man har fået fælles definitioner og redskaber, som man har kunnet gå hjem og bruge i det daglige, så lige så stille sker der en implementering alligevel. Det har været betydningsfuldt, at KRAM- faktorerne er blevet bragt i fokus, at der er etableret faldforebyggelse, og at nogle diagnosegrupper er sat på dagsordenen som patientforløb. Der er skabt mere interesse politisk nu, og dermed er der et godt grundlag for at tage nye initiativer inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Pjecer I Region Hovedstaden har man først fra sommer 2009 været klar til at implementere forløbsprogrammerne. Programmerne sætter i første omgang nogle rammer og anbefalinger for samarbejdet. Programmerne er formidlet via en pjece, som bl.a. ligger på regionens hjemmeside. En del af forklaringen på, at man ikke er så langt med implementering endnu, er ifølge interviewpersonerne, at det er et løst defineret område, så der er brugt meget tid på at aftale, hvad der skal omfattes af sundhedsaftalerne. Lige nu er der megen fokus på koblingen mellem sundheds- og arbejdsmarkedsområdet i kommunerne. Der er en tålmodighed blandt interviewpersonerne og en forståelse for, at 47

48 samarbejdet skal modnes, og samtidig en forventning om, at man hele tiden bliver klogere på samarbejdsformen, men at det er vigtigt at spise i små bidder. Der er brugt meget tid på principielle diskussioner om, hvor meget man kan generalisere i form af standardtilbud, og hvor meget der er behov for individuelle løsninger. Det fremhæves af interviewpersonerne, at det er forholdsvis nemt at aftale en entydig arbejdsdeling og at udvikle forløbsprogrammer, men at det er meget svært at udføre i praksis. Det nævnes også, at man med fordel kunne lave et nationalt samarbejde om udvikling af forløbsprogrammer og meget gerne med national koordinering. Interviewpersonerne vurderer, at udviklingsprocessen er vigtig for ejerskab og forankring, men de mener samtidig, at man godt kunne springe nogle led over og evt. tage udgangspunkt i en fælles skabelon, som tilpasses den enkelte region og alligevel opnå en god fælles proces. Det foreslås, at man måske kan bruge erfaringerne fra kræftpakkerne i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne. Interviewpersonerne synes, at det ser ud til at virke effektivt. Nedsættelse af særlige arbejdsgrupper med ansvar for implementering I Region Midtjylland har der været arbejdet med implementering i nogle klynger, idet der er nedsat specifikke grupper til implementering. På nogle sygehuse er der lavet midlertidige projektgrupper, som har fået til opgave at implementere eksempelvis KOLprogrammet. Efter endt implementering nedlægges gruppen, og opgaven overgår til driften. I Region Midtjylland har man gjort en del brug af fælles skolebænk, hvor sygehuse og kommuner planlægger og afholder kurser sammen. Erfaringen er, at det giver et godt fællesskab, og at det skaber sammenhæng. Nogle gange deltager også enkelte praksislæger, andre gange har man holdt temaaftener for praksislægerne, fordi det passer bedre ind i deres arbejdstider. I Region Midtjylland er interviewpersonerne af den opfattelse, at man skal tro på, at det, som andre har udviklet, er godt nok, så man kan genbruge det og hurtigt kan implementere hos sig selv. Der udveksles meget klyngerne imellem allerede. Region Midtjylland ønsker en national koordinering af evidensarbejdet på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme. Tværsektorielle temadage og kurser I Region Nordjylland har man også gode erfaringer med fælles tværsektoriel kompetenceudvikling, eksempelvis rygestopuddannelsesdag eller temadage på KRAMområdet, motiverende samtale og andre sundhedspædagogiske tilgange, som er emner der har fælles interesse. Region Nordjylland løfter i dag noget af sin rådgivningsforpligtelse over for kommunerne på forebyggelsesområdet via vederlagsfri kompetenceudvikling. Det tidligere Nordjyllands Amt har gennem mange år arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme, og der er derfor en lang tradition for at sætte fokus på forebyggelse. Fælles projektmidler til udvikling I Region Midtjylland har man i sundhedsaftaleorganisationen etableret et fælles forsknings- og udviklingssamarbejde Folkesundhed i Midten hvortil hver kommune og region hver betaler en krone pr. indbygger årligt til fælles projektmidler. Projektmidlerne kan søges til forsknings- og udviklingsaktiviteter f.eks. indenfor området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme. I Region Midtjylland fremhæves også Center for Kvalitetsudvikling som vigtig for det fælles udviklingsarbejde. Hjemmeside med overblik over tilbud I Region Syddanmark har man fra regionens side fokus på regionens særlige rådgivningsopgave vedrørende patientrettet forebyggelse. Regionen har ansat projektmedarbejdere, som skal generere viden og sikre kompetenceudvikling, og som dermed skal medvirke til at sprede god praksis. Regionen har etableret en hjemmeside 48

49 med links til kommunernes erfaringer på sundhedsområdet, som alle kan bruge. I Region Syddanmark efterspørger man også mere systematisk viden om, hvad der virker på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, og man efterspørger ministeriel medvirken til dette arbejde Planlagte initiativer og ønsker til fremtidige initiativer Konkrete løsninger - Udvikling af forløbsbeskrivelser - Etablering af fælles kommunale tilbud - Elektronisk henvisningsblanket Udvikling af forløbsbeskrivelser I alle regioner er der planer om at arbejde videre med at udvikle forløbsprogrammer for flere kroniske lidelser. Flere regioner har tilkendegivet, at det er en krævende opgave, og at det ville være hensigtsmæssigt med mere videndeling og fælles udviklingsarbejde om beskrivelse af forløbsprogrammerne, og flere regioner finder det naturligt med en national forankring af arbejdet. Etablering af fælles kommunale tilbud Derudover er der i flere regioner planer om at arbejde videre med at etablere fælles tilbud på tværs af kommuner og med at optimere kapacitetsudnyttelsen på tværs af kommuner. Flere interviewpersoner har nævnt det som problematisk, at der ikke er et minimumskrav til kommunernes tilbud på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, men der har ikke været nævnt idéer til, hvordan man kan løse det forhold. Elektronisk henvisningsblanket I Region Nordjylland er der i indeværende aftaleperiode udarbejdet en henvisningsblanket til de praktiserende læger, som skal bruges til henvisning til kommunale og regionale forebyggelsestilbud. De praktiserende læger ønsker imidlertid ikke at benytte blanketten, så længe den er i papirform. Der er derfor igangsat et arbejde, som skal gøre henvisningsblanketten elektronisk. Planen er, at blanketten skal baseres på formatet for sygehushenvisningen, som er velkendt for de praktiserende læger. 49

50 4.5 Indsatsen for mennesker med sindslidelser Indsatser inden for arbejdsdeling og koordinering Konkrete løsninger - Modeller for varsling - Forløbsbeskrivelser - Udskrivningskoordinatorer og shared care - Fastlæggelse af mødestruktur - Fælles visitation Modeller for varsling Som for de somatiske patienter arbejdes der inden for psykiatrien også med forskellige modeller for varsling. Der er således aftaler om varsling i alle fem regioner inden for psykiatrien. I Region Hovedstaden har der været mange diskussioner i samordningsudvalgene om færdigbehandlingsbegrebet. Det har været en kulturændring for kommunerne, at overlægen bestemmer færdigbehandlingstidspunktet, der varsles med otte dage, og så sendes regningen. Kommunerne har i starten oplevet, at der ikke var tilstrækkeligt samarbejde om varsling. Interviewpersonerne oplever, at kommunerne er ved at acceptere, at det er en lægefaglig vurdering at afgøre, hvornår en patient er færdigbehandlet. De oplever, at det fungerer bedre inden for somatikken. Der er fortsat et stykke arbejde inden for psykiatrien i forhold til at arbejde med, at den gode udskrivelse starter ved indlæggelsen. Det er en del af første generationsaftalen, at udskrivning starter tidligt, men implementeringen halter efter. I Region Nordjylland har de forskellige kontaktudvalg inden for voksenpsykiatrien haft særligt fokus på færdigbehandlede patienter. Oprindeligt var psykiatrien omfattet af samme regler for varsling som somatikken. Parterne måtte dog hurtigt konstatere, at det ikke var muligt at leve op til modellen inden for psykiatrien. Dels har der været store uenigheder om arbejdsdelingen, og dels var varslingsmodellen bygget op omkring elektronisk kommunikation, som ikke er til stede i psykiatrien i regionen. Kontaktudvalgene inden for psykiatrien i Region Nordjylland arbejder løbende med arbejdsdelingen mellem parterne, og oplevelsen blandt interviewpersonerne er, at det bliver stadig mere klart, hvor der er behov for tydeligere definitioner, og det er stadig meget svært at håndtere f.eks. varslingsbegreberne inden for behandlingspsykiatrien. De kommunale repræsentanter bemærker, at det bl.a. er svært for kommunerne at gennemskue, hvem der gør hvad i behandlingspsykiatrien. Hvornår er det f.eks. distriktspsykiatri, og hvornår er det den stationære psykiatri. Interviewpersonerne fra både sygehusene og kommunerne understreger, at arbejdet langtfra er færdigt. Der er stadig behov for at arbejde med arbejdsdeling. I Region Sjælland omfatter sundhedsaftalerne inden for indsatsen for mennesker med sindslidelser ligeledes en model for varsling. Interviewpersonerne peger på, at organiseringen ude i kommunerne og mellem sygehusene og kommunerne er så forskellig, at det ikke har været muligt at imødekomme de ting, der står i sundhedsaftalerne om varsling. Sygehusene er pressede på sengekapaciteten og vil derfor gerne have, at kommunerne kan efterleve varslingen på tre dage. Kommunerne på den anden side har svært ved at tage patienterne så hurtigt. Interviewpersonerne fra sygehusene undrer sig i den forbindelse over, at enkelte kommuner fastholder, at der skal 50

51 være et varsel på tre dage for de borgere, som bor på sociale institutioner, da disse institutioner er borgerens bopæl og derfor burde svare til, når en borger skal udskrives til eget hjem. Interviewpersonerne understregede, at det kun er nogle få kommuner, som holder fast i varslingsreglerne for borgere, som har fast bopæl på sociale institutioner. Interviewpersonerne fra Region Sjælland peger på, at samarbejdet inden for indsatsen for mennesker med sindslidelser er mere komplekst end inden for somatikken, i og med at behandlingen af sindslidende er mere holistisk. F.eks. kan en patient have brug for en bolig og for medicin. Det er svært at skille arbejdsdelingen inden for psykiatrien. Større dele af kommunen bliver involveret, og samarbejdsrelationerne er mere komplekse. Den Regionale Faglige Følge- og Udviklingsgruppe for indsatsen for mennesker med sindslidelser har brugt konkrete cases til at drøfte arbejdsdeling, hvilket de oplever, har fungeret godt. Region Syddanmark har inden for somatikken valgt at droppe varslingsmodellen og har i stedet introduceret et dialogbaseret varslingssystem. Psykiatrien i regionen har derimod fastholdt den aftalte varslingsmodel, primært fordi der fortsat er mange diskussioner om økonomi parterne imellem. Oplevelsen er, at der inden for psykiatrien er mange forskellige målgrupper med forskellige behov. Det drøftes parterne imellem, hvilke tilbud der er behov for, men i sidste ende er det den enkelte sektor, der prioriterer, hvilke tilbud der skal etableres. Parterne har i den første periode forsøgt at tilpasse tilbuddene på tværs af regionen og kommunerne, så borgerne får ensartede tilbud, men det er vanskeligt i en situation, hvor der er meget stor forskel på kommunernes størrelse. Forløbsbeskrivelser Flere af regionerne har udarbejdet forløbsbeskrivelser for mennesker med sindslidelser til at beskrive arbejdsdeling og koordinering mellem sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger. I Region Hovedstaden har man lavet samarbejdsaftaler på børne- og ungeområdet og voksenområdet. Samarbejdsaftalerne bygger på en forløbstankegang. Interviewpersonernes opfattelse er, at vejledningen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler (VEJ nr af 21/08/2009) ser på siloer: børn/unge, sindslidende, forebyggelse og sundhedsfremme m.m., hvor man i Region Hovedstaden i stedet har valgt at se på borgernes forløb gennem ind i, gennem og ud af behandlingssystemet. Indenfor indsatsområdet mennesker med sindslidelser har det resulteret i 58 aftaler en for børn/unge og en for voksne for hver kommune. Aftalerne er stort set ens for de 29 kommuner. Aftalerne blev lavet med inspiration fra bl.a. et tidligere arbejde i Københavns Amt, hvor Psykiatrisk Center Glostrup og Brøndby Kommune havde lavet samarbejdsaftaler. Der har i forbindelse med udarbejdelse og godkendelse af aftalerne været diskussion om detaljeringsgraden. De er endt ud med forholdsvis detaljerede forløbsbeskrivelser, hvor der f.eks. er beskrevet procedurer for, hvordan det skal undersøges, om der er børn i familien, om en personen er selvmordstruet m.m., med specifikke angivelser på hvordan dette håndteres i det udvidede samarbejde. Interviewpersonerne peger på, at der er forskel i detaljeringsgraden af aftalerne, når man sammenligner en stor kommune som f.eks. København med en mindre kommune som f.eks. Brøndby. Fra sygehusenes side er ønsket, at aftalerne ikke skal blive for detaljerede, da de hver især arbejder med mange forskellige kommuner. Forløbsbeskrivelserne er forsøgt forankret bredt i systemet, bl.a. ved at de konkrete centre og konkrete kommuner skulle udfylde kontaktinformation m.m. i forløbsbeskrivelserne, så alle har skullet forholde sig til aftalerne. I Region Midtjylland indeholder anden generationsaftalen også forløbsbeskrivelser på det psykiatriske område. Forløbsbeskrivelserne er opdelt i en aftale på børne- og ungeområdet og en på voksenområdet, som indeholder mange af de samme elementer. Interviewpersonerne oplever, at de har en aftale om det gode forløb, som de kan holde 51

52 hinanden op på. Forløbsbeskrivelserne indledes med et sæt værdier for samarbejdet, som både indeholder lokale værdier og de nationale værdier på det psykiatriske område, respekt, faglighed og ansvar, som ligger i den nationale strategi på det psykiatriske område, udarbejdet af Sundhedsministeriet. Derudover indeholder forløbsbeskrivelserne f.eks. aftaler om kommunikation, den gode henvisning, visitation, samarbejde om undersøgelse og behandling, den akutte indlæggelse, udskrivning, samarbejdet efter udskrivning og genoptræning. I forhold til den gode henvisning er der udviklet et skema, som praksislægerne nu kan anvende for at forbedre henvisningen. Det er imidlertid ikke obligatorisk for de praktiserende læger at benytte skemaet, som det er for de kommunale visitatorer. I Region Nordjylland er der udarbejdet konkrete beskrivelser af indlæggelses- og udskrivningsprocedurerne, hvilket interviewpersonerne oplever som en succes, fordi det er tydeligt defineret, hvordan parterne skal samarbejde inden for området. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland har kontaktudvalget arbejdet med, hvordan der kan være parallelle ting i gang i forhold til patienten i regi af både kommune, behandlingspsykiatri og almen praksis. Arbejdet har taget udgangspunkt i, at der er ressourceknaphed alle steder, og at det gælder om at udnytte ressourcerne bedst muligt, så patienterne ikke skal vente unødvendigt længe. Deltagerne i kontaktudvalget ønskede en klarere definition af, hvordan opgaven deles mellem de tre sektorer. Det handler f.eks. om, hvordan der henvises og til hvem. De oplevede, at der var behov for, at henvisningsprocedurerne er mere operationelle for de praktiserende læger. De praktiserende læger skal f.eks. vide, at de ikke kan henvise til PPR, men at familien selv kan kontakte PPR. Kontaktudvalget har fokus på to hovedproblemstillinger, som skyldes kapacitetsproblemer i behandlingspsykiatrien med deraf følgende lange ventetider. Den ene problemstilling handler om, hvornår noget er akut. Den anden problemstilling handler om, hvornår noget er en sindslidelse, som skal behandles i behandlingspsykiatrien. Der er lavet en rapport inden for hvert af de to områder, som angiver en række anbefalinger. Anbefalingerne er kommet ind i anden generationsaftalerne. Kommune og læge skal samarbejde om henvisningen, så patienten kommer hurtigt og rigtigt videre i systemet. Interviewpersonerne fra behandlingspsykiatrien oplever, at der er en særlig problemstilling vedrørende den akutte børne- og ungdomspsykiatri. Situationen vedrørende et barn bliver nogle gange akut, fordi der ikke tidligt nok i forløbet igangsættes en tilstrækkelig kommunal indsats. Det er ikke hensigtsmæssigt set fra behandlingspsykiatriens synspunkt. Derfor er der nu udarbejdet fælles faglige og administrative retningslinjer for, hvornår noget er akut. Begge indsatser skal give en mere hensigtsmæssig udnyttelse af børne- og ungdomspsykiatrien og indsatserne i kommunen. I Region Sjælland foregår koordinering via handleplaner i kommunerne og behandlingsplaner på sygehusene. For dobbeltdiagnoserne har kommunerne og regionen udviklet en fælles koordineret handleplan. Interviewpersonerne peger på, at sammen med kontaktpersonerne på sygehusene og tovholderne i kommunerne skal dette sikre koordinering af indsatsen for hver enkelt patient. I Region Syddanmark er der udarbejdet en samarbejdsaftale inden for psykiatrien, som bygger på en forløbsbeskrivelse, som definerer ansvar og opgaver for de forskellige aktører i borgerens forløb. I forbindelse med udarbejdelse af samarbejdsaftalen med forløbsbeskrivelser blev det aftalt, at aftalen skulle implementeres af de lokale ledere. Der har således ikke været en fælles implementeringsproces inden for psykiatrien, som der har været inden for somatikken i Region Syddanmark. Oplevelsen er, at det har betydet, at aftalen er implementeret meget forskelligt, men at det har handlet om det muliges kunst, fordi kommunerne er meget forskelligt organiseret inden for det psykiatriske område. De 52

53 22 kommuner i regionen har været meget glade for, at der nu er en fælles samarbejdsaftale, som på detaljeret niveau beskriver opgaver og ansvar. Samarbejdsaftalen bruges også i praksis af f.eks. visitatorerne i kommunerne. Udskrivningskoordinatorer og shared care Et andet eksempel på indsatser, som skal forbedre arbejdsdeling og koordinering, er ansættelse af udskrivningskoordinatorer. I Region Nordjylland har den voksenpsykiatriske afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus og Aalborg Kommune netop igangsat et projekt om udskrivningskoordinatorer, som skal binde kommunen og Afdeling Syd tættere sammen. Udskrivningskoordinatorerne er ansat i kommunen, men arbejder både i kommunen og i Afdeling Syd på Aalborg Psykiatriske Sygehus. I dette projekt er patientforeningerne Sind og Bedre Psykiatri involveret. I Region Sjælland kører et projekt vedrørende shared care. Her er en sygeplejerske fra psykiatrisk afdeling fast hos en praktiserende læge en dag om ugen. Det giver den praktiserende læge en direkte linje til psykiatrisk afdeling, hvor farmakologisk viden bringes fra hospitalet til praksis. Både den praktiserende læge og hospitalet oplever, at det giver langt bedre forløb for borgerne. Fastlæggelse af mødestruktur Et andet konkret eksempel inden for voksenpsykiatrien er fastlæggelse af mødestruktur og konkretisering af formål med de enkelte møder et arbejde, som er foregået i Region Nordjylland. Arbejdet udsprang af, at der tidligere ikke var en fælles opfattelse af møderne, hvorfor det ofte var de forkerte repræsentanter fra kommunerne, som deltog i møderne, f.eks. netværksmøder, samarbejdsmøder og udskrivningskonferencer. De har nu arbejdet sig frem til, at de fremadrettet har to forskellige former for møder: udskrivningskonference og samarbejdsmøde. Formålet med mødet er altid defineret, og så er det nemmere for kommunen at finde ud af, hvem der skal deltage. Fælles visitation Endnu et eksempel på en løsning, som giver en bedre arbejdsdeling og koordinering, er fra Region Nordjylland, hvor der inden for børne- og ungdomspsykiatrien er igangsat et projekt mellem hospitalet og Aalborg Kommune med det formål at sikre bedst mulig anvendelse af ressourcerne i forhold til udredning af udviklingsforstyrrede børn. Der er arbejdet med en fælles visitation og en klarlæggelse af, hvem der skal lave hvilke opgaver og med hvilken timing. Opgaverne deles, så de to parter (Aalborg Kommune og behandlingspsykiatrien) varetager hver deres opgaver parallelt. Der er perioder i barnets liv, hvor der er særlige behov, og derfor er der i anbefalingerne fokus på, at parterne skal kunne stille op med kortere varsel. Projektet vil evaluere på effekten efterfølgende. Ønsket er at opnå mindsket ressourceforbrug og højere kvalitet for patienten og familien og kortere ventetid, når der opstår en krisesituation i relation til barnet Indsatser inden for effektiv kommunikation Konkrete løsninger - Kontaktpersonoversigter - Telefonisk kommunikation - Samarbejdsprogram 53

54 Kontaktpersonoversigter Alle regioner har en eller anden form for kontaktpersonoversigt, som oplister kontaktpersoner i henholdsvis kommuner og på sygehusene. Nogle har oversigten liggende på regionens hjemmeside, mens andre anvender sundhed.dk. I Region Nordjylland er det i forbindelse med sundhedsaftalen aftalt, at der skal være én indgang til kommunen. Formålet med én indgang til den enkelte kommune er at rationalisere sagsgangen mellem samarbejdsparterne således, at kommunikationen mellem behandlingspsykiatrien og kommunen sker på et let tilgængeligt og hurtigt niveau. Det samme er gældende i Region Sjælland, hvor det er aftalt, at der for hver patient skal være en kontaktperson på hospitalet og en tovholder i kommunen. Oplevelsen blandt interviewpersonerne er, at det kniber i kommunerne, og at aftalen ikke virker i praksis. Telefonisk kommunikation I ingen af de fem regioner har man løst udfordringen med manglende elektronisk kommunikation inden for indsatsområdet mennesker med sindslidelser. Det betyder, at kommunikationen alle steder er baseret på telefoni og fax. I Region Hovedstaden er it-infrastrukturen på det psykiatriske område ikke på plads. Interviewpersonerne understreger, at det er en væsentlig mangel, som er vigtig at få løst. Der bliver arbejdet på en tættere kobling mellem de kommunale omsorgssystemer, praksissystemer og hospitalssystemer, men det er langt fra godt nok inden for psykiatrien. Dertil kommer, at det for de psykiatriske patienter ikke bare er et spørgsmål om at få integration til omsorgssystemer. Der er lige så stort behov for integration til de kommunale sagsbehandlersystemer, som bl.a. anvendes på beskæftigelsesområdet. Interviewpersonerne fra Region Midtjylland påpeger selv, at de ikke har nogen landvindinger i forhold til elektronisk kommunikation inden for psykiatrien. De bruger telefon eller almindelig post. Ikke engang sikker bruges ret meget. I Region Nordjylland peger interviewpersonerne på, at der er en særlig udfordring i relation til de praktiserende læger og henvisninger til psykiatrien. De praktiserende lægers it-systemer har begrænsninger på, hvor mange ord en henvisning kan indeholde. Det kan resultere i, at den praktiserende læge må sende flere elektroniske henvisninger på samme cpr-nr. for at få det hele med i forhold til at få sendt en henvisning til f.eks. børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Interviewpersonerne i Region Nordjylland oplever, at it-problemstillingen er den vigtigste at få arbejdet med fremadrettet. F.eks. skal praksislægerne følge op med udskrivelse af medicin, men de har ikke den opdaterede medicinliste fra psykiatrisk afdeling. De praktiserende læger får ikke medicinlisterne sammen med epikrisen, hverken fra Psykiatrien eller somatikken med mindre lægen dikterer medicinlisten i epikrisen. Medicinlisten kan endvidere udleveres til patienten i forbindelse med udskrivning. De psykiatriske afdelinger på deres side beklager, at de ikke får viden om, hvornår patienten fejler noget somatisk og er indlagt på en somatisk afdeling. I Region Nordjylland har kommunerne og regionen sagt ja til fælles MedCom-standard fra På ét punkt er der indført elektronisk kommunikation inden for psykiatrien i Region Nordjylland. Til den aftalte procedure vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb er der koblet sikker kommunikation med ét navn og én mailadresse via en sikker mail. Det har resulteret i, at parterne på et tidligere tidspunkt kan kommunikere om patienterne. Interviewpersonerne i Region Sjælland peger på lignende udfordringer vedrørende effektiv kommunikation. De praktiserende læger efterlyser at få information, når den psykiatriske borger vælter og kommer i distriktspsykiatrien, eller når borgeren har det skidt i socialpsykiatrien. 54

55 Både den Regionale Faglige Følge- og Udviklingsgruppe for indsatsen for mennesker med sindslidelser og de kommunale samarbejdsfora har brugt tid på at arbejde med de elektroniske adviser. Sygehusene sendte adviser til kommunerne, men det var ikke tydeligt, hvor de havnede i kommunerne, og om der blev taget handling på dem. Samarbejdsprogram I Region Syddanmark har Odense Kommune sammen med Odense Universitetshospital udarbejdet et såkaldt allianceprogram. Allianceprogrammet har fungeret også før sundhedsaftalerne blev indført. Allianceprogrammet sætter rammer for fælles udvikling, gensidige forventninger, ledelsesmæssig og organisatorisk ansvarliggørelse mv. Hver leder er ansvarlig for at implementere allianceprogrammet i egen organisation. Ud over Odense Kommune har en række andre kommuner i Region Syddanmark lavet lignende allianceprogrammer Planlægning og styring af kapacitet Konkrete løsninger - Kapacitetsplanlægning på møder - Opgaveglidning Kapacitetsplanlægning på møder I Region Hovedstaden peger interviewpersonerne på, at der er store kapacitetsudfordringer inden for psykiatrien, både på sygehusene og i kommunerne. Kapacitetsudfordringerne tages op på møderne i samordningsudvalgene både det fælles samordningsudvalg for hele regionen og de lokale samordningsudvalg omkring de psykiatriske centre. På disse møder drøftes det bl.a., om der er kommet nye målgrupper til, og hvad der kræves af kommunerne og psykiatrien for at lave opfølgning. Det er f.eks. også blevet drøftet, hvad der skal gøres i de situationer, hvor der mangler pladser inden for de specialiserede botilbud. I de tilfælde, hvor de lokale samordningsudvalg drøfter kapacitetsplanlægning af mere principiel karakter, sendes sagerne videre op til det fælles samordningsudvalg. I Region Nordjylland peger interviewpersonerne på, at der er behov for at arbejde mere med styring af kapaciteten på tværs inden for børne- og ungdomspsykiatrien. I kontaktudvalget inden for børne- og ungdomspsykiatrien arbejdes der med, at patienterne skal sendes de rigtige steder hen. Behandlingspsykiatrien har ansvar for at udrede og behandle mennesker med sindslidelse. Problemet i praksis er, at der er en cirkulær årsagssammenhæng, idet sindslidelse kan forværres af, at der ikke er iværksat tilstrækkelig social foranstaltning/støtte. Interviewpersonerne fra Region Sjælland har en oplevelse af, at der ikke foregår en fælles kapacitetsplanlægning på tværs af sygehuse og kommuner inden for indsatserne for mennesker med sindslidelser. Kommunerne varsles ikke ved kapacitetsændringer på sygehusene, ligesom der inden for kommunerne er mange søjler, som heller ikke er koordineret. I Region Syddanmark holder parterne hinanden orienteret om kapacitet på møderne i de hospitalsbaserede samordningsudvalg. Oplevelsen er, at der fremadrettet er behov for at sætte mere fokus på fælles kapacitetsplanlægning. F.eks. involveres kommunerne ikke i de kapacitetstilpasningsprocesser, regionen har i gang inden for psykiatrien. Kommunerne deltager ikke i samarbejdet ved besparelser, ligesom regionen heller ikke bliver involveret, når der skal findes besparelser i kommunerne. 55

56 Opgaveglidning I Region Midtjylland er oplevelsen blandt interviewpersonerne, at opgaveglidning fylder meget hos PPR. Man siger, at der bliver afvist for mange henvisninger. En kommunal repræsentant oplever, at de skal klare flere og flere børn og unge i primærsektoren, hvilket der hverken er penge eller kompetencer til. Interviewpersonerne peger på, at der er behov for mere planlagt og systematisk opgaveoverdragelse i stedet for en tilfældig løbende opgaveglidning. Tendensen er, at behandlingssystemet i regi af sygehusene slipper patienterne tidligere og tidligere, og at det sociale system derfor skal være i stand til at håndtere mere komplekse problemstillinger, f.eks. vedrørende medicin. Tidligere kunne en borger blive indlagt på psykiatrisk hospital og komme sig. Kommunerne oplever, at de skal varetage stadigt flere opgaver for borgere med sindslidelser, f.eks. sende en sygeplejerske ud 3-5 gange i døgnet til en sindslidende borger Implementering og videndeling Konkrete løsninger - Introduktion til nye medarbejdere - Dialog på møder - Udvidelse i antal møder - Nyhedsbreve - Møder om konkrete patienter Det er indtrykket, på baggrund af de gennemførte interviews inden for indsatsen for mennesker med sindslidelse, at der er lagt et stort arbejde i at få en bedre dialog mellem parterne inden for feltet. I forhold til omfanget af konkrete løsninger er regionerne og kommunerne kommet knapt så langt inden for dette indsatsområde som inden for somatikken. Derudover er der, ligesom inden for somatikken, fortsat et stort arbejde i forhold til at få implementeret de aftaler, der allerede er indgået. Der er stadig lang vej fra, at en samarbejdsmodel er beskrevet og politisk vedtaget, til den sidste frontlinjemedarbejder kender indholdet af aftalen og agerer herefter. I Region Midtjylland peger interviewpersonerne på, at der er behov for at arbejde mere med implementering i anden generationsaftalerne. De har en oplevelse af, at der med den nye aftale om de gode forløb er et godt fundament at samarbejde ud fra. På nuværende tidspunkt har de vanskeligt ved at sige, om sundhedsaftalen kommer til at leve i praksis. De vil gerne fremadrettet skabe ideer til, hvordan implementeringen bliver bedre. Introduktion til nye medarbejdere I Region Hovedstaden er interviewpersonernes oplevelse, at der er en stor udfordring i forhold til formidling af ny viden om sundhedsaftalerne og fastholdelse af eksisterende viden på grund af en stor personaleudskiftning. Det er en udfordring at forandre kulturen og skabe gode og blivende processer på tværs af medarbejderudskiftning. Set fra kommunernes side fungerer det godt trods stor udskiftning blandt medarbejderne på grund af et nedarvet fokus på patienten, så det er kulturen, der bærer aftalerne videre. På de psykiatriske centre er oplevelsen, at færre medarbejdere kender til aftalerne. Centrene foreslår i den forbindelse, at sundhedsaftalerne bør være en del af det lokale introduktionsprogram for nye medarbejdere. 56

57 Dialog på møder Samordningsudvalgene i Region Hovedstaden diskuterer behovene for implementering, men det er ude lokalt i kommunerne, i praksissektoren og på centrene, at der skal uddannes og undervises. Noget af det, interviewdeltagerne peger på som værende svært i forbindelse med implementeringen, er at blive enige om de faglige niveauer i forbindelse med overgangene mellem sektorerne. Et eksempel kan være et udskrivningsmøde for et autistisk barn. De ansatte på hospitalet må ikke som tidligere foreslå konkrete tilbud, men skal give en ramme for de tilbud, der skal anbefales, som kommunen efterfølgende skal levere. I praksis er det svært for fagpersonerne på sygehusene ikke at give deres bedste bud på, hvad det er, patienten har behov for, ligesom de har været vant til at foreslå konkrete tilbud, de kender på forhånd. Et andet eksempel kan handle om en voksen psykiatrisk patient, som skal have botilbud. Kommunen anbefaler herberg, hvilket fagfolkene på hospitalet ikke mener, er tilstrækkeligt, hvorefter færdigbehandlingen trækkes tilbage. I Region Hovedstaden bruges cases som disse til læring på forskellige niveauer. Inden for voksenpsykiatrien i Region Nordjylland oplever interviewpersonerne, at der mangler fora, hvor medarbejderne mødes, da de ikke er deltagere i hverken kontaktudvalg eller de nedsatte arbejdsgrupper under sundhedsaftalerne. Der vil i anden generations sundhedsaftalerne være øget fokus på udvikling af det tværsektorielle samarbejde. De praktiserende læger peger på, at der mangler implementering i deres sektor, f.eks. kompetenceudvikling, når der lægges nye opgaver ud fra hospitalspsykiatrien til praksislægerne. Udvidelse i antal møder Inden for Børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland har kontaktudvalget besluttet at gå fra to til fire møder årligt for at sikre mere samarbejde og videndeling på tværs. Den oprindelige bemanding af kontaktudvalget i børne- og ungdomspsykiatrien var præget af flere medarbejdere end ledere. Diskussionerne blev ofte noget løsrevet fra sundhedsaftalerne, hvilket har givet dønninger i samarbejdet. Fordelen har dog været, at det har sat fokus på praktiske udfordringer og løsninger. Problemet har været, at der har deltaget medarbejdere, som ikke har beslutningskompetence, f.eks. en PPR-medarbejder fra en kommune. Det har skabt tvivl om, hvordan og om beslutningerne formidles videre mellem møderne. Interviewpersonerne oplever, at det er et stort problem at brede information om beslutninger og aftaler ud i systemet. Kommunernes repræsentanter i kontaktudvalget har ikke haft noget mandat. Nyhedsbreve På sygehusene i Region Nordjylland spredes viden og information ud via nyhedsbreve, dialogmøder og møder i visitationsteam. Oplevelsen inden for både voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien er, at udfordringen ved alle de beskrevne løsninger er at nå ud med løsningerne i de yderste led. Det er svært at få formidlet det helt ud i organisationen, både inden for regionen, de enkelte kommuner og i praksissektoren. I Rebild Kommune har teamlederen rejst rundt og holdt møder med de forskellige parter og orienteret om sundhedsaftalen inden for psykiatrien. Møder om konkrete patienter I Region Sjælland er oplevelsen blandt interviewpersonerne, at der er brug for at konkretisere sundhedsaftalerne noget mere, så løsningerne kan følges til dørs. Sundhedsaftalerne skal gøres mere konkrete, så de er til at implementere. Meget af tiden 57

58 indtil nu er brugt på begrebsafklaring. Der er en fælles oplevelse af, at det, der virker bedst, er at mødes om de konkrete patienter Planlagte initiativer og ønsker til fremtidige initiativer Konkrete løsninger - Sundhedsaftaler på forløb i stedet for indsatser - Øget fleksibilitet i aftalerammen - Inddragelse af jobcentre - Reducere antallet af aftaler - Overblik over processen - Øget fokus på konkrete løsninger - Indsatser på medicinområdet - Elektronisk kommunikation - Forebyggelse i psykiatrien Sundhedsaftaler på forløb i stedet for indsatser I Region Hovedstaden peger interviewpersonerne på, at indsatsområderne ikke hænger sammen på tværs, og foreslår, at Sundhedsstyrelsen overvejer at anvende en anden inddeling af indsatsområderne, f.eks. børn, kronisk syge, psykisk syge mv. Også i Region Sjælland er der ønsker om at se sundhedsaftalerne mere på tværs, svarende til forslaget fra Region Hovedstaden. I dag skal de sindslidende tænkes ind i alle aftalerne, og ønsket er i stedet at have en sundhedsaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser, som dækker alle behov, dvs. også hjælpemidler og genoptræning mv. Øget fleksibilitet i aftalerammen I Region Hovedstaden er ønsket til det fremtidige sundhedsaftalearbejde, at aftalerammen gøres mere fleksibel og mere generisk, så det afspejler den udvikling, der har fundet sted, når aftalerne er nået frem til Regioner og kommuner tænker allerede nu mere forløbsorienteret, hvilket interviewpersonerne mener, må give mulighed for en opbrydning af de nuværende indsatsområder. Inddragelse af jobcentre I Region Hovedstaden ønsker man endvidere, at jobcentrene i kommunerne fremadrettet tænkes ind i sundhedsaftalerne. I praksis er indgangen til kommunens ydelser ofte via jobcentrene. Jobcentrene visiterer til regionens tilbud, og det er et problem, da beskæftigelsesområdet slet ikke har været inddraget i udarbejdelsen af sundhedsaftalerne. Fremadrettet skal kommunerne i Region Hovedstaden blive bedre til at sende de rette folk og evt. etablere deres eget kontaktudvalg internt i kommunen, så sundhedsaftalerne også bliver forankret i jobcentrene. Reducere antallet af aftaler Internt i Region Hovedstaden er det desuden et ønske at gøre sundhedsaftalerne mere ens på tværs af kommunerne. Det har været vanskeligt at håndtere så stor en varians for en region, der samarbejder med 29 kommuner. En større grad af ensartethed vil også udgøre et forsøg på at standardisere behandlingen og tydeliggøre tilbuddet til borgeren. 58

59 Overblik over processen Interviewpersonerne i Region Midtjylland peger på, at de har et udviklingsområde i forhold til at få overblik over, hvordan det hele hænger sammen både processen omkring udarbejdelse af sundhedsaftalerne og enhederne, som er involveret i sundhedsaftalerne. Nogle interviewpersoner peger på, at man kunne lave en pixibog for det gode samarbejde, når det handler om at arbejde med sundhedsaftaler. Der skal beskrives grupper, roller (hvad er en næstformand), skrivegrupper, hvem implementerer osv. Øget fokus på konkrete løsninger I Region Nordjylland efterlyser interviewpersonerne, at sundhedsaftalerne bliver mindre komplekse og får mere fokus på handlingsorienterede løsninger og indsatser. De oplever, at den nuværende udgave er for administrativt fokuseret. Derudover peger de på en udfordring ved tidsforløbene: Hvordan kan det sikres, at de 4-årige aftaler giver rum for den hastige udvikling, som kendetegner sundhedsområdet, uden at der skal laves nye sundhedsaftaler hele tiden. Gruppen oplever, at det ville være bedre, hvis der var en grundstruktur, og at man derudover løbende tager nye ting op. I forhold til børne- og ungdomspsykiatrien peger interviewpersonerne i Region Nordjylland på, at den største udfordring fremadrettet er at få etableret mere intensive tilbud i kommunalt regi til før og efter indlæggelse. Børne- og ungdomspsykiatrien oplever f.eks., at der mangler klinisk psykologisk kapacitet i kommunerne. Skolepsykologer er ikke nok. Indsatser på medicinområdet I Region Sjælland koncentrerer ønskerne til fremtidige initiativer og indsatser sig i høj grad om medicinområdet. Der er ikke sundhedsfagligt personale i de kommunale institutioner på trods af, at de er målrettet borgere, som tager mange slags medicin. Utilstrækkelig medicin er den største årsag til, at borgere med sindslidelser får det dårligt og bliver indlagt. Derfor er der fremadrettet et stort behov for at arbejde med medicinkoordinering over sektorer. Planen er, at medicinkoordinering skal drøftes på kontaktudvalgsmøderne fremover. Derudover er der behov for, at kommunerne arbejder mere med farmakologiske kompetencer inden for socialpsykiatrien. Kræftpatienter kan f.eks. udskrives til hjemmeplejen med megen medicin, men det samme gælder ikke for psykiatriske patienter, fordi der ikke er farmakologisk viden i socialpsykiatrien i kommunerne. Elektronisk kommunikation I Region Syddanmark peges der på, at der er behov for fremadrettet at sætte mere fokus på elektronisk kommunikation inden for psykiatrien på tværs af region og kommuner. Der er således indgået en aftale mellem regionen og kommunerne om det videre arbejde med kommunikationsvejene inden for psykiatrien, herunder især den elektroniske kommunikation. Forebyggelse i psykiatrien I Region Syddanmark er der derudover planlagt nedsat en arbejdsgruppe, som skal arbejde med mentalsundhed og forebyggelse inden for psykiatrien. Arbejdsgruppen skal komme med oplæg til de fremtidige indsatser. 59

60 4.6 Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser er præget af, at lovgivningen på området endnu ikke er trådt i kraft. Det er derfor meget forskelligt, hvor langt de enkelte regioner og kommuner er i forhold til at arbejde med opfølgning på utilsigtede hændelser i sundhedsaftalesammenhæng. Det er Implements overordnede indtryk, at parterne hver for sig har fokus på at komme godt i gang med indberetningen af utilsigtede hændelser pr. 1. september, eller så snart den tekniske løsning til indberetning er på plads. Kommunerne er nye på området og er i gang med opbygning af organisation og kompetencer. Regionerne har arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser i en årrække, men indtil nu udelukkende på sygehusene. De er derfor i gang med at forberede praksissektoren, apotekerne mv. til at indgå i arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser Planer for organisering I Region Hovedstaden sigtes der mod etablering af en egentlig arbejdsgruppe vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser, men den er endnu ikke etableret. Forberedelsesarbejdet er så småt gået i gang baseret på nøglepersoner fra regionen. Kommunesiden har indtil nu ikke været med i det forberedende arbejde. Kommunerne er involveret via den administrative styregruppe, som har behandlet et forslag til organisering og indsatser inden for opfølgning på utilsigtede hændelser. Regionen vil tilbyde kommunerne at deltage i undervisningen om opfølgning på utilsigtede hændelser og ser gerne, at undervisningen bliver tværsektoriel. Derudover vil regionen gerne rådgive kommunerne om organisering af arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser. Den fremadrettede organisering i kommunerne vil sandsynligvis blive meget forskellig, fordi strukturen er vidt forskellig på tværs af kommuner. En mulighed er at arbejde med to risikomanagers en på sundhedsområdet og en på ældreområdet for at komme så tæt på brugerne som muligt. Interviewpersonerne peger på, at organiseringen af arbejdet i kommunerne også afhænger af finansieringen, som ikke er på plads. I efteråret vil der foregå en individuel forhandling med de enkelte kommuner. Nogle kommuner forventes at gå sammen i klynger, andre vil gøre det selv, og nogle vil evt. købe ydelsen hos Enhed for Patientsikkerhed i regionen. Eneste krav i sundhedsaftalen forventes at blive, at der skal være én indgang i hver kommune/klynge. Regionen er kommet med anbefalinger, idet regionen også har en rådgivningsforpligtelse over for kommunerne. Anbefalingerne er 1) hver kommune definerer en kontaktperson, 2) klyngekommunerne har en kontaktperson, 3) kommunerne går sammen og laver en enhed for patientsikkerhed. I Region Midtjylland er det besluttet at organisere sundhedsaftalearbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser med samme model som de øvrige indsatsområder. Der er nedsat en temagruppe med repræsentanter fra hver klynge og med repræsentanter fra sygehusene, psykiatrien og almen praksis. Gruppen er etableret primo 2010, og der har været holdt tre møder, hvor aftaleteksten til den nye sundhedsaftale blev formuleret. Temagruppen får fremadrettet til opgave at følge op på aftalerne. Derudover vil der blive nedsat en netværksgruppe med repræsentanter fra de forskellige sygehuse, de kommunale nøglepersoner og fra apoteker, praktiserende læger, fysioterapeuter, ambulancefolk mv. Netværket skal følge op på aftalen og samtidig være et fagligt netværk, hvor man kan hjælpe hinanden. Formålet er desuden at sikre, at viden om opfølgning på utilsigtede hændelser ikke kun ligger i én klynge, men når ud på tværs i organisationerne. Da formålet med hele arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser er læring, er det vigtigt, at det ikke kun er dem, der selv har oplevet hændelsen, der skal lære af det, men også alle andre. 60

61 Kommunerne i regionen oplever, at det er svært at være en aktiv medspiller, især med den korte tidsfrist. Det bliver meget regionen, der kommer til at køre med opgaven. Kommunerne har kunnet agere på lovteksten, men har ikke haft en egentlig vejledning eller bekendtgørelse at arbejde ud fra. Kommunerne peger på, at det har været et problem, at databasen ikke er færdig, fordi udformningen af databasen har betydning for den organisering, man vælger i kommunerne. Tilbagemeldingen fra Region Midtjylland er, at mange kommuner slet ikke er begyndt at gøre sig klar. Der er mange, der endnu ikke har ansat risikomanagers, så der er ikke nogen til at undervise i systemet endnu, dvs. at det bliver svært at komme i gang fra 1. september 2010, hvor loven træder i kraft. I Region Nordjylland vil der blive nedsat et fælles UTH-forum med repræsentanter fra kommunerne, specialsektoren, det præhospitale område, praksissektoren samt sygehusene. Gruppen refererer til den administrative styregruppe, hvor der løbende skal orienteres om gruppens arbejde. Gruppens medlemmer er desuden ansvarlige for videreformidling til egne områder. Det overordnede formål for gruppens arbejde er at sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser, herunder at der sker en videndeling mellem kommunerne og regionens områder, samt at der bliver foretaget analyser og foregår en koordineret læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer både region og kommune. Gruppens formandskab vil være delt mellem kommunerne og regionen. Hvorledes opgaven deles, aftales nærmere på gruppens første møde, hvor også kommissorium for UTH forum udarbejdes. UTH-forum skal se på fokusområder fra et overordnet niveau. Input til temaer kan komme fra afrapportering og analyser, eksempelvis genoptræningsplaner og fejlmedicinering. Gruppens væsentligste opgaver er erfaringsudveksling i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange, herunder hvorledes der sker opfølgning og læring. Gruppen skal planlægge fælles indsatser/fokusområder på tværs af kommune og region, herunder forebyggende tiltag. I det udkast til sundhedsaftalen, som ligger i forhold til opfølgning på utilsigtede hændelser, er det planen, at der som minimum udpeges én risikomanager for hver kommune og for regionen, herunder for sygehusene, det præhospitale område, apotekssektoren, praksissektoren samt specialsektoren. Det anbefales endvidere, at der ad hoc nedsættes undergrupper på tværs af sygehuse, kommuner i optageområdet og almen praksis. I undergrupperne vil der på baggrund af en koordineret erfaringsopsamling af hændelser i sektorovergangene mellem de deltagende parter være mulighed for at analysere disse i et lokalt og tværsektorielt perspektiv. Undergrupperne kan drøfte særlige fokusområder i forhold til de hændelser, der er sket, samt de tiltag, de har afstedkommet. Denne erfaringsopsamling kan medføre igangsættelse af eventuelle forebyggende tiltag. I Region Sjælland er der netop nedsat en arbejdsgruppe til udarbejdelse af sundhedsaftale vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser. Gruppen har repræsentation fra fire kommuner, regionen samt en praktiserende læge. Gruppen skal beskrive organiseringen og den praktiske håndtering af opfølgning på utilsigtede hændelser i en sundhedsaftale. Gruppen er kun nedsat til udarbejdelse af sundhedsaftalen og ikke opfølgningen. Regionen ansætter to risikomanagers, som skal fungere som konsulenter for kommunerne og almen praksis. Kommunerne omkring Holbæk Sygehus har planlagt at gå i klyngesamarbejde, hvor de selv kan varetage risikomanagementfunktionen for det kommunale område. Forventningen er, at den kommunale risikohåndtering vil være meget anderledes end den regionale. F.eks. skal kommunerne registrere glemte ydelser, 61

62 opholdssteder mv., som ikke er aktuelt for sygehusene. Klyngesamarbejdet er valgt ud fra den finansiering, der er stillet til rådighed. I Region Syddanmark har Afdeling for Kommunesamarbejde udarbejdet et forslag til grundaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange, som afventer endelig godkendelse i Den Administrative Styregruppe. I aftaleforslaget lægges der op til, at ansvaret for at behandle, agere på og drage læring af utilsigtede hændelser i sektorovergange ligger i de lokale samordningsfora for de somatiske sygehuse og i de psykiatriske samordningsfora. Der lægges i aftaleudkastet op til, at rapporter med data vedrørende utilsigtede hændelser, eller sammendrag heraf, tilgår de lokale samordningsfora, som forestår den videre vurdering af behov for evt. analyse og forslag til opfølgning. Repræsentanter for de øvrige parter i samarbejdet, herunder almen praksis, apoteker mv. inddrages i relevant omfang. Beslutninger om opfølgning, der har væsentlige eller ressourcemæssige konsekvenser for driften, tages af samordningsfora Planlagte og forventede indsatser I det udkast til sundhedsaftale, som ligger i Region Hovedstaden, er det udelukkende hændelser, som sker i overgangen mellem region og kommuner, som er tænkt med. Hændelser, som sker i overgangen mellem hospital og almen praksis, håndteres internt i regionen. Der bruges en klassificering, hvor man scorer hændelserne efter 1) alvorlighed/betydning og 2) hyppighed (om man forventer, at hændelsen sker tit). Ud af de to tilsammen kommer en scoring fra 1-3, hvor 3 er alle de alvorlige og dem, der sker hyppigt. Aftalen er kun obligatorisk for så vidt angår score 3. Erfaringen på sygehusene er, at 99% af hændelserne omfatter score 1 og 2. Det er vigtigt, at arbejdet internt hos de enkelte parter også omfatter score 1 og 2, hvis det rigtigt skal give værdi. I Region Midtjylland er der i sundhedsaftalen beskrevet en arbejdsgang for behandling af utilsigtede hændelser. Interviewpersonerne efterlyser i den forbindelse en klarere udmelding fra Sundhedsstyrelsen om, hvornår der skal laves en omfattende kerneårsagsanalyse, og hvornår det så og sige indgår i driften. Sundhedsaftalen håndterer udelukkende indberetningerne, og det er den enkelte lokale leder, som har ansvaret for at følge op. Temagruppen og klyngerne vil hjælpe med at analysere på de indberettede sager og se, om der er et mønster i hændelserne. I Region Nordjylland er der gennemført et pionerprojekt inden for opfølgning på utilsigtede hændelser med 1-2 apoteker, almen praksis og kommune, hvilket har givet et godt input til forståelse af arbejdet med utilsigtede hændelser i en tværsektoriel sammenhæng. Udkastet til sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser forholder sig til tre hændelsestyper: Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor, hændelser, der er fejlrapporteret og derfor sendt til en forkert sektor, og hændelser, der implicerer flere sektorer. Type 1-hændelser vil typisk forekomme ved, at der vil blive rapporteret hændelser på tværs af kommune og region, hvor en ansat i eksempelvis en kommune opdager og rapporterer en hændelse, der er forekommet og skal analyseres alene i et regionalt område. I disse situationer kan den analyserende sektor have brug for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen. Type 2-hændelser forekommer, når der ved rapportering af en utilsigtet hændelse indtastes forkert hændelsessted, hvorved hændelsen sendes til forkert sektor. I disse tilfælde skal hændelsen viderevisiteres til korrekt sektor. Fejlen kan forekomme ved, at rapportøren ved en fejl indtaster eget ansættelsesområde under hændelsessted, eller ved at rapportøren ikke kender det korrekte hændelsessted. 62

63 Type 3-hændelser er hændelser, der involverer flere sektorer. Der kan være tale om hændelsesrapporter, hvor der er beskrevet flere utilsigtede hændelser, som uafhængigt af hinanden kan analyseres i to sektorer. Eller der kan være tale om hændelser, der involverer flere sektorer, og hvor det i et eller andet omfang er nødvendigt at samarbejde omkring analysen. Der er en forventning i Region Nordjylland om, at regionen går forrest i forhold til uddannelse m.m., da de har været i gang siden Forventningen i kommunerne er, at man kan genbruge kurser fra regionen. Senere må kurserne evt. justeres, efterhånden som kommunerne høster egne erfaringer på området. Kommunen lader sig i øvrigt inspirere af regionen, når det handler om den samlede tilgang til området i forhold til kompetencer, organisering og drift. I Region Sjælland ansættes to risikomanagers i regionen til implementering af lovdelen hos praktiserende læger og praktiserende speciallæger. Derudover vil der blive givet skriftlig information til andre grupper om indrapporteringspligt fra 1. september Regionen planlægger at afholde tværsektorielle konferencer spredt i regionen og anden form for lokal informationsaktivitet i forhold til at udbrede viden om arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser. I Region Syddanmark lægges der i aftaleudkastet op til, at sygehusene har ansvaret for den umiddelbare modtagelse, behandling og triage af rapporteringerne og at sygehusene efter behov - og afhængigt af den konkrete hændelse - kan konferere med parterne i den kommunale sektor og primærsektoren om den videre proces eller sende rapporten videre til de involverede parter (f.eks. kommune apotek eller praktiserende læge apotek, som så er ansvarlig for den videre undersøgelse og opfølgning på rapporten). Såvel sygehusene som kommunerne udpeger nøglepersoner til at varetage disse opgaver. En praksiskoordinator ved sygehuset og evt. en kommunal praksiskonsulent kan inddrages i analysearbejdet, hvor det er relevant Implementeringsmæssige udfordringer Regionerne og kommunerne er stadig i den spæde start af udarbejdelse af sundhedsaftaler inden for opfølgning på utilsigtede hændelser. Alligevel peger interviewpersonerne på forskellige implementeringsmæssige udfordringer i forhold til der, hvor arbejdet står lige nu. Alle peger på, at det er en barriere, at Sundhedsstyrelsens vejledning på området endnu ikke er udkommet. I Region Hovedstaden peger de kommunale repræsentanter på, at det for kommunerne er en læringsproces, og at de først nu skal lære, hvordan man arbejder med opfølgning på utilsigtede hændelser. Interviewpersonerne forventer, at det vil tage lang tid at modne området, svarende til den proces, som sygehusene har været igennem over de sidste seks år. Kommunerne håber at kunne bruge regionernes erfaringer. Den største bekymring i kommunerne går ikke på selve indberetningsdelen, men på det efterfølgende arbejde med opfølgning på hændelserne og de deraf følgende forandringer, som skal implementeres. Interviewpersonerne udtrykker en særlig bekymring i forhold til ansvarsfordelingen og spørgsmålet om, hvordan man finder ud af, hvem der ejer hændelsen. I Region Midtjylland har kommunerne endnu ikke organiseret sig eller ansat medarbejdere til det egentlige arbejde med opfølgning på utilsigtede hændelser. Interviewpersonerne peger på, at hele arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser bygger på en bottom-up-tilgang, hvor man bruger medarbejdernes indberetninger til at blive klogere. Derfor er opgaven med at sprede viden om systemer og regler ekstra vigtig. Interviewpersonerne forventer, at det bliver en stor udfordring at få de praktiserende læger med. Der er ansat to risikomanagers i regionen, som skal håndtere opfølgning på utilsigtede hændelser i praksissektoren. 63

64 I Region Nordjylland er der i sundhedsaftalen beskrevet procesdiagrammer for håndtering af de tre typer af hændelser. Heri er beskrevet de forskellige roller, f.eks. risikomanager, rapportør m.fl. ved indberetning. Derudover er der beskrevet de forskellige analysemetoder. Der er forskellige pligter i kommune, region og i praksissektoren. Den enkelte sektor skal afgøre, om det er en hændelse, der skal analyseres. Det er endnu ikke afklaret, hvem en praksislæge rapporterer til inden for egen sektor. De praktiserende læger kan f.eks. rapportere til andre praksislæger eller en gruppe af læger. Kommunerne oplever det som en spændende og udfordrende opgave og er samtidig opmærksomme på, hvordan politikerne vil reagere, og om de vil prioritere området. Det er fortsat uafklaret, om kommunerne vil indberette alle hændelser eller kun dem, der er lovpligtige. I Region Sjælland oplever interviewpersonerne fra regionen, at det er udfordrende at adressere de praktiserende speciallæger, som spænder meget bredt fra ørelæge til dermatolog. Regionens indgang til speciallægerne er gennem de lokale lægeforeninger, men oplevelsen er, at det kræver stor vedholdenhed og megen dialog at overtale de privatpraktiserende speciallæger til at indgå i indberetningerne. Generelt oplever regionen og kommunerne, at aftalesystemet og honoreringen er en udfordring i forhold til opfølgning på utilsigtede hændelser, selvom praksissektoren er omfattet af lovkravet. Regionen og kommunerne peger på, at det er en meget stor udfordring i forbindelse med implementeringen, at det kun er kommuner og regioner, der er forpligtede af sundhedsaftalerne. Kommunerne har den barriere, at medarbejderne er bange for, at det giver sanktioner at rapportere hændelserne. Derudover er det en barriere for nogle af de kommunale medarbejdergrupper, at indberetningen kræver megen skriftlighed. Nogle sociale institutioner og opholdssteder har derudover ikke adgang til en pc, hvilket besværliggør indberetninger. I Region Syddanmark lægges der i aftalen op til, at de lokale somatiske og psykiatriske samordningsfora har ansvaret for at gennemføre den nødvendige kompetenceudvikling af nøglepersoner mv. til arbejdet med patientsikkerhed og opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange. Regionens Center for Kvalitet og regionens sundhedsstab bistår samordningsfora med den overordnede tilrettelæggelse af kompetenceudviklingen. Regionens Center for Kvalitet samt regionens sundhedsstab tilrettelægger erfaringsudveksling mellem samordningsfora og mellem sektorerne generelt på regionalt niveau. 64

65 5. Overordnet vurdering af sundhedsaftalernes effekt Det er overordnet set interviewpersonernes vurdering, at sundhedsaftalerne har haft en positiv effekt i forhold til at styrke samarbejdet mellem regionerne og kommunerne. Interviewpersonerne svarer også, at hvis der ikke havde været et nationalt krav om udarbejdelse af sundhedsaftaler, havde regioner og kommuner i fællesskab måttet opfinde noget tilsvarende. Nogle interviewpersoner nævner, at alternativet ville være bilaterale aftaler, og at det ville være endnu mere komplekst. Mange interviewpersoner formulerer eksempelvis, at sundhedsaftalerne tvinger parterne til at sidde sammen og blive enige eller Sundhedsaftalerne har tvunget os sammen og ellers var det nok gået helt galt med arbejdet. Det nævnes også af mange, at der har været et stort behov for at få udvekslet erfaringer på tværs af kommuner og sygehuse og for at skabe relationer på tværs - og at sundhedsaftaleorganisationerne har været med til at dække dette behov. En interviewperson nævner, at sundhedsaftalesamarbejdet skaber videndeling og giver mulighed for at komme i samme omdrejninger som de andre. Mange interviewpersoner fremhæver, at de første fire år har haft fokus på forventningsafstemning parterne imellem og på, at parterne har arbejdet sig ind på hinanden. Status for arbejdet rundt omkring i regionerne og de tilhørende kommuner er, at der er udarbejdet en række løsninger og initiativer og der er enighed om, og at tiden nu er kommet til, at løsningerne skal implementeres. Flere har også peget på, at sundhedsaftalerne har været med til at harmonisere på tværs af sygehusene inden for regionerne, og det samme i de nye kommuner. Sundhedsaftalerne synes således også at have været et værktøj til at harmonisere på tværs og løfte indsatserne til et fælles niveau. Det fremhæves også af mange, at sundhedsaftalesamarbejdet er omfattende og tidskrævende. Beslutningsprocesserne er krævende og langsommelige. En interviewperson siger vi sidder mange mennesker til møder og bruger meget tid og transport. En interviewperson udtrykker, at man kunne godt ønske at nogle ting på tværs af de fem regioner koordineres mere og gøres mere ensartet, så man lærer af hinanden og genbruger hinandens erfaringer. Det synspunkt har været fremført af en del interviewpersoner på tværs af alle regioner. 65

66 6. Organisering af arbejdet med sundhedsaftalerne I dette afsnit gives for hver region en redegørelse for, hvordan arbejdet med sundhedsaftalerne er organiseret, samt erfaringer med samarbejdet mellem region, kommuner og almen praksis. Erfaringerne med arbejdet på de seks indsatsområder beskrives ligeledes for hver af regionerne. Regionerne er gennemgået i vilkårlig rækkefølge. 6.1 Region Nordjylland Organisering Arbejdet med sundhedsaftalerne er i Region Nordjylland bygget op omkring Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedskoordinationsudvalget har ansvaret for at udarbejde en generel sundhedsaftale og følge op på gennemførelse af sundhedsaftalerne. Medlemmerne af Sundhedskoordinationsudvalget omfatter fem kommunale politikere, to praktiserende læger udpeget af lægeforeningen i Nordjylland og fem regionsrådsmedlemmer. Se i øvrigt organisationsdiagram i bilag 8.4. Ud over en fælles generel sundhedsaftale er der i Region Nordjylland udarbejdet bilaterale sundhedsaftaler mellem regionen og hver enkelt kommune. For hver af de bilaterale sundhedsaftaler er der nedsat en politisk styregruppe med deltagelse af 2-3 politikere fra henholdsvis kommunalbestyrelse/byråd og regionsråd. De politiske styregrupper holder to møder årligt. De politiske styregrupper følger op på implementering af både den fælles sundhedsaftale og de bilaterale sundhedsaftaler. Under Sundhedskoordinationsudvalget er der nedsat en administrativ styregruppe. Styregruppens formål er at være opgavestiller og koordinator for udarbejdelse af forslag til de seks obligatoriske indsatsområder for sundhedsaftalerne. Den administrative styregruppe består af 11 kommunale repræsentanter (direktører/forvaltningschefer), to praktiserende læger udpeget af lægeforeningen og én regional repræsentant på direktørniveau samt to regionale afdelingschefer. Den administrative styregruppe sekretariatsbetjenes af regionen. Den administrative styregruppe har med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne nedsat fire faglige følgegrupper og fire midlertidige arbejdsgrupper. Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper har dobbelt formandskab mv. varetaget af en regional og en kommunal formand. De midlertidige arbejdsgrupper drives og sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland. Der har i forbindelse med første generations sundhedsaftaler været nedsat følgende faglige følgegrupper: - Faglig følgegruppe for træningsområdet - Faglig følgegruppe for hjælpemidler - Samarbejdsforum for forebyggelse og sundhedsfremme - Projektgruppe vedrørende økonomi og data - IT og Kommunikation De faglige følgegrupper har desuden varetaget udviklingen af anden generations sundhedsaftale. I forbindelse med udvikling af anden generations sundhedsaftaler har der været nedsat midlertidige arbejdsgrupper vedrørende: 66

67 - Indlæggelse og udskrivningsforløb - Indsatsen for mennesker med sindslidelser - Utilsigtede hændelser - IT kommunikation Det forventes, at der fremadrettet fortsat er tværgående opfølgningsfora for alle indsatsområder samt vedrørende IT kommunikation og økonomi og data. Selve implementeringen af sundhedsaftalerne samt de generelle løsninger og indsatser, som afklares i de faglige følgegrupper, foregår i en samarbejdsorganisation kontaktudvalg - organiseret omkring sygehusene i de respektive kommuner i sygehusenes optageområde. Samarbejdsorganisationen er opdelt i to separate organisationer for henholdsvis somatik og psykiatri. På det somatiske område er der således etableret fem kontaktudvalg: - Kontaktudvalg for Sygehus Vendsyssel med kommunerne Hjørring, Frederikshavn, Læsø, Brønderslev og Jammerbugt - Kontaktudvalg for Aalborg Sygehus med kommunerne Brønderslev, Jammerbugt, Vesthimmerland, Rebild, Aalborg og Mariagerfjord - Kontaktudvalg for Sygehus Thy-Mors med kommunerne Thisted, Morsø og Jammerbugt - Kontaktudvalg Sygehus Himmerland med kommunerne Vesthimmerland, Rebild, Mariagerfjord og Aalborg - Kontaktudvalg for specialiserede funktioner på Aalborg Sygehus med deltagelse af samtlige kommuner Hvert udvalg er nedsat med kommunale ledelsesrepræsentanter fra hver kommune, som dækker områderne indlæggelses- og udskrivningsforløb, træningsområdet, behandlingsredskaber og hjælpemidler samt forebyggelse og sundhedsfremme. Sygehusene deltager med sygehusledelsen fra det pågældende sygehus. Derudover deltager ledelsen fra anæstesi- og ortopædisektoren i Region Nordjylland. Sundhedskoordinatorerne fra sygehusene deltager for at dække området inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Derudover deltager praksiskonsulenterne fra sygehusene. Formandskabet varetages af sygehuset, som også varetager sekretariatsfunktionen. Der holdes to årlige møder. Derudover holdes to møder årligt, hvor patientforeningerne inviteres. På det psykiatriske område er der nedsat fire kontaktudvalg: - Voksenpsykiatri Afdeling Thy/Mors med kommunerne Thisted og Morsø - Voksenpsykiatri Afdeling Nord med kommunerne Frederikshavn, Hjørring, Læsø, Brønderslev og Jammerbugt - Voksenpsykiatri Afdeling Syd med kommunerne Aalborg, Mariagerfjord, Rebild og Vesthimmerland - Børne- og Ungdomspsykiatri med alle 11 kommuner Hvert kontaktudvalg er nedsat med én ledelsesrepræsentant fra hver kommune, som dækker indsatsen for mennesker med sindslidelse for henholdsvis børn og voksne. Behandlingspsykiatrien deltager med centerledelsen fra det pågældende psykiatriske område. Derudover deltager praksiskonsulenterne fra sygehusene. 67

68 Formandskabet varetages af de psykiatriske afdelinger, som også varetager sekretariatsfunktionen. Der holdes to årlige møder. Derudover afholdes to møder årligt, hvor patientforeningerne inviteres Erfaringer med samarbejdsstruktur og samarbejdsformer Tilbagemeldingerne på tværs af de interviewede grupper er, at det har været af stor betydning, at sygehusene og kommunerne i Region Nordjylland har haft en god og lang tradition for at samarbejde på sundhedsområdet. Tidligere foregik samarbejdet inden for rammerne af sundhedsplanerne, hvor det i dag foregår i regi af sundhedsaftalerne. Flere af interviewpersonerne peger på, at det samarbejde, der foregår i dag, ikke adskiller sig væsentligt fra det samarbejde, der hele tiden har eksisteret. Samtidig oplever interviewpersonerne, at sundhedsaftalerne har været væsentlige på de områder, hvor der er sket store ændringer i forbindelse med kommunalreformen særligt inden for træningsområdet, hjælpemidler og behandlingsredskaber samt indsatsen for mennesker med sindslidelser. De udfordringer, der har været i samarbejdet hen over de sidste fire år, har primært handlet om, at de kommunale og regionale repræsentanter i de forskellige samarbejdsfora har haft forskellige forventninger til samarbejdet, idet de kommunale repræsentanter har haft et ønske om at arbejde med konkrete løsninger og redskaber, mens de regionale repræsentanter har ønsket at arbejde på et mere overordnet og strategisk plan. Interviewpersonerne peger på, at vejledningen lægger op til, at der skal være fokus på de administrative opgaver i forbindelse med organisering og opfølgning, hvilket tager fokus væk fra det mere operationelle niveau. I forhold til hvem der har været repræsenteret i arbejdet med sundhedsaftalerne, har der indtil nu ikke været involveret patienter og pårørende i arbejdet med sundhedsaftalerne. Patientforeningerne inviteres til møde med kontaktudvalgene to gange årligt. Derudover har en enkelt patientforening været involveret i udvikling af et konkret tilbud på kronikerområdet inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Samtlige interviewede grupper peger på, at det fortsat er en udfordring at få engageret de praktiserende læger i arbejdet med sundhedsaftalerne. Omvendt er det oplevelsen fra arbejdet med anden generation af aftalerne, at de praktiserende læger har deltaget konstruktivt i arbejdsgrupper og overordnede administrative og politiske udvalg, når de har været med. Interviewpersonerne pointerer gennemgående, at det er vigtigt, at de praktiserende lægers forpligtelse til at indgå i sundhedsaftalearbejdet bliver et resultat af den nye overenskomst med PLO. Et andet element i forhold til samarbejdsformen med de praktiserende læger er, hvorvidt de praktiserende læger kan forpligtes til at bruge de tilbud, som aftales i regi af sundhedsaftalerne. De praktiserende læger har lang erfaring med at henvise patienter til sygehusene, hvorimod der er meget lidt erfaring med at henvise patienter til kommunale tilbud. Det giver f.eks. udfordringer inden for forebyggelse og sundhedsfremme, hvor kommunerne har opbygget tilbud, som de praktiserende læger har været tilbageholdende med at henvise patienter til. Det bemærkes efterfølgende fra Region Nordjylland, at der i forbindelse med udvikling af anden generations sundhedsaftale er fundet en fælles ITløsning, som kan tage højde for denne problemstilling. I forhold til den overordnede samarbejdsform inden for rammerne af sundhedsaftalerne peger både de regionale og de kommunale repræsentanter på, at der ligger en udfordring i, at de enkelte kommuner internt får koordineret på tværs af forvaltninger og fagområder. Oplevelsen er, at de kommunale repræsentanter i arbejdsgrupperne ikke altid får koordineret med hele kommunen, men kommer til udelukkende at repræsentere eget arbejdsområde, når de deltager i en arbejdsgruppe inden for rammerne af sundhedsaftalerne. 68

69 Indlæggelses- og udskrivningsforløb I udviklingen af anden generationsaftalerne på indsatsområdet indlæggelses- og udskrivningsforløb har en forholdsvis stor del af tiden været anvendt til at præcisere den nationale overordnede definition af færdigbehandlingsbegrebet. Årsagen til denne prioritering har været, at den overordnede definition har givet anledning til tvivl og frustrationer i den tidligere aftaleperiode. I udviklingen af anden generations sundhedsaftale er den overordnede nationale definition præciseret som bilag til aftalen og må forventes at skabe afklaring og hermed sænke konfliktniveauet på området. Interviewpersonerne peger på, at samarbejdet generelt er velfungerende. For så vidt angår de borgere - der ved indlæggelsen var aktive i kommunens omsorgssystem eller efter indlæggelse må forventes at blive aktiv i kommunens omsorgssystem - er der enighed om følgende principper i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløbet: - at planlægning af patientens udskrivning begynder ved indlæggelsen - at enhver udskrivning skal være aftalt på forhånd. - at udskrivning skal ske tidligt muligt efter endt sygehusbehandling. Koordineringsbehovet er særligt stort i forbindelse med komplekse sager, hvor borgeren kræver megen hjælp i hjemmet efter endt sygehusbehandling. I forbindelse med udviklingen af anden generationsaftalerne på indsatsområdet er interviewpersonerne enige om, at arbejdet har været forbundet med et forholdsvist højt konfliktniveau på grund af bl.a. en forholdsvis kort tidsfrist til udviklingen af aftalen kombineret med opgavens kompleksitet og set i lyset af at arbejdsgruppen var helt ny. Det er desuden konkret nævnt, at Kommunerne gerne har villet diskutere konkrete redskaber og løsninger, mens regionen gerne har villet diskutere strategi og opfølgning. Gruppen vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb har haft særligt fokus på at tilrettelægge møderne således, at de praktiserende læger har haft mulighed for at deltage i møderne. Det betyder, at møderne har været afholdt uden for dagsarbejdstid. Interviewpersonerne peger på, at den samarbejdsmodel, der er valgt inden for indlæggelses- og udskrivningsforløb skal koordineres med etablering af fælles akutmodtagelse (FAM) på sygehusene, idet intentionerne med denne model er at vende flest mulige patienter i døren ved at give dem en intensiv udredning og behandling inden for få timer til få dage. Implementeringen af FAM vil kræve at kommunerne er fuldt ud telefonisk og elektronisk tilgængelige samt at der er et kommunalt beredskab, der er i stand til at tage fra hurtigt når patienterne færdigmeldes fra sygehusets side. Træningsområdet Arbejdet vedrørende træningsområdet er foregået i en faglig følgegruppe, som refererer til den administrative styregruppe. Derudover arbejder de enkelte kontaktudvalg med træningsområdet på et mere detaljeret niveau. Interviewpersonerne peger på, at det har været vanskeligt at få lægelig repræsentation i gruppen, både hvad angår praktiserende læger og ortopædkirurger fra sygehusene. Begge parter har været indkaldt til møderne, men har haft et meget lavt fremmøde. Interviewpersonerne peger på, at de praktiserende læger er patienternes tovholder, men at de primære aktører inden for træningsområdet er sygehusene og kommunerne. Det har fungeret fint, at praksislægerne har kunnet trækkes ind i arbejdet ad hoc. Gruppen har stor respekt for, at flere kommuner mangler praktiserende læger og står med borgere, som ikke har egen læge. De mener ikke, at de praktiserende læger i den situation skal prioritere at deltage i møder om træningsområdet. 69

70 Interviewpersonerne fra både regionen og kommunerne oplever, at sundhedsaftalerne har været en vigtig ramme for samarbejdet i forbindelse med kommunalreformen, som har ændret på arbejdsdelingen på træningsområdet. I starten var samarbejdet præget af mange konflikter om fordelingen mellem almen og specialiseret træning. I dag er samarbejdet i højere grad præget af gensidig forståelse. Interviewpersonerne fra sygehusene mener, at samarbejdet ville have været lettere, hvis ortopædkirurgerne havde deltaget i arbejdet, mens de kommunale interviewpersoner ikke mener, at det ville have gjort arbejdet lettere. Gruppen har haft delt formandskab mellem en regional og en kommunal repræsentant. De kommunale repræsentanter har haft formøder inden møderne i arbejdsgruppen, og der er blandt interviewpersonerne enighed om, at det har bragt diskussionerne på arbejdsgruppemøderne op på et højere niveau, fordi kommunerne var enige på forhånd. Behandlingsredskaber og hjælpemidler På området vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler er der nedsat en faglig følgegruppe, som refererer til den administrative styregruppe. Arbejdet i gruppen har været præget af svære faglige diskussioner om specifikke områder f.eks. omkring lifte og madrasser. Gruppen har fungeret med delt formandskab mellem regionen og kommunerne, og interviewpersonerne peger på, at det har været vigtigt for samarbejdet. De praktiserende læger har ikke været meget med, selvom de er udpeget til gruppen. Interviewpersonerne pointerer, at de ikke oplever det som et problem, da hjælpemiddelområdet primært involverer sygehusene og kommunerne. I forhold til samarbejdet om behandlingsredskaber og hjælpemidler oplever interviewpersonerne, at det i den nuværende aftaleperiode har været vanskeligt at få tænkt de private sygehuse tilstrækkeligt ind i samarbejdet. De oplever, at de private sygehuse ikke har sat sig ind i sundhedsaftalerne og de konkrete aftaler på hjælpemiddelområdet. Interviewpersonerne fra både sygehuse og kommuner har en oplevelse af, at det nye cirkulære på hjælpemiddelområdet har betydet, at det er vanskeligere at præstere et sammenhængende forløb for borgerne, da den nye arbejdsdeling f.eks. betyder, at borgeren ikke kan få udleveret hjælpemidler fra hospitalet ved udskrivningen, men skal omkring kommunen for at få hjælpemidlerne udleveret. Kommunerne har ikke et akutberedskab, som gør, at de f.eks. kan udlevere hjælpemidler til borgere, der forlader skadestuen efter endt behandling. Interviewpersonerne oplever, at der er mange snitflader mellem arbejdet vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler og arbejdet vedrørende træningsområdet. De sidste to år er dette håndteret ved, at de to følgegrupper har haft samme formand. Forebyggelse og sundhedsfremme Den centrale gruppe inden for forebyggelse og sundhedsfremme er Samarbejdsforum for forebyggelse og sundhedsfremme, som er kernegruppen omkring udvikling af sundhedsaftalen inden for dette indsatsområde. Der er 22 deltagere, som omfatter repræsentanter fra alle kommuner, alle sygehuse, kronikerenhed, misbrugscenteret, psykiatrien og almen praksis. Samarbejdsforum holder 4 årlige møder. Ud over denne gruppe, som arbejder inden for rammerne af sundhedsaftalerne, arbejder en række andre grupper med sundhedsfremme og forebyggelse: - Sundhedsprofil - KRAM- netværk (bliver nedlagt i forbindelse med anden generations sundhedsaftaler) - Kronikerenheden sygdomsspecifikke tværsektorielle fora 70

71 Koordinering mellem de mange grupper og initiativer udgør derfor en særlig udfordring, som samarbejdsforum og de enkelte aftaleparter løbende må forholde sig til. I forhold til spørgsmålet om involvering af patienter og pårørende har arbejdet om kronikerindsatsen involveret de relevante patientforeninger indenfor hver enkelt kronisk sygdom. Derudover har patientforeningerne været involveret ad hoc, f.eks. i forbindelse med udvikling af portalen Nordjyske Sundhed med nyt design og højtlæsningsfunktion for blinde. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Arbejdet med indsatsen over for mennesker med sindslidelser har foregået inden for de tre kontaktudvalg inden for voksenpsykiatrien og kontaktudvalget inden for børne- og ungdomspsykiatrien. Møder i kontaktudvalgene har som faste punkter færdigbehandlingsbegrebet, fælles kompetenceudvikling og henvisningsprocedurer. I første generationsarbejdet har specialsektoren (handicapområdet)fra regionen ikke været med i kontaktudvalget, men de vil blive inviteret med ind i anden generationsarbejdet. De privatpraktiserende psykologer er ikke med i kontaktudvalgene, selvom de i en række kommuner varetager en stor del af sundhedsopgaverne. Der er enighed om, at det er kommunernes ansvar at tænke de privatpraktiserende psykologer, som de indgår aftale med, med ind i sundhedsaftalerne. Samarbejde med praksislægerne er løbende taget op på kontaktudvalgsmøderne. Både kommunerne og regionen oplever, at det er svært at få almen praksis med. Når de har deltaget, er det interviewpersonernes oplevelse, at de ikke har budt ind med noget. Herunder er det opfattelsen, at de enkelte praktiserende læger ikke kender til sundhedsaftalerne. Kun de få praktiserende læger, der er involveret i arbejdet med sundhedsaftalerne, kender til det og kan komme med input. Der er en række udfordringer med kompetenceudvikling både i kommunerne og i praksissektoren i forbindelse med, at der lægges opgaver ud fra behandlingspsykiatrien. De praktiserende læger har fået tilbudt uddannelse i udredning og behandling af den almindelige depressive patient, men der mangler mere viden om f.eks. selvmordsforebyggelse. De praktiserende læger oplever, at der bliver lagt opgaver ud, som de ikke er klædt på til. Opfølgning på utilsigtede hændelser Til det kommende arbejde med opfølgning på utilsigtede hændelser er der netop nedsat et fælles forum for opfølgning på utilsigtede hændelser (UTH-forum). I gruppen deltager repræsentanter fra kommunerne, specialsektoren, det præhospitale område, praksissektoren og sygehusene. Gruppen refererer til den administrative styregruppe, hvor der løbende skal orienteres om gruppens arbejde. Gruppen skal sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og strategiudvikling for opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergangene. Det overordnede formål med gruppens arbejde er at sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser, herunder at der sker en videndeling mellem kommunerne og regionerne, samt at der bliver foretaget analyser og foregår en koordineret læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser i tværsektorielle forløb. Gruppens formandskab vil være delt mellem kommunen og regionen. Hvorledes opgaven deles, aftales nærmere på gruppens første møde, hvor også kommissorium for UTH-forum udarbejdes. Gruppen er sammensat af 11 kommunale repræsentanter, fire repræsentanter fra sygehusområdet, to repræsentanter fra Anæstesisektoren og Ortopædisektoren, én 71

72 repræsentant fra behandlingspsykiatrien og tre fra den regionale administration, herunder den regionale formand. Derudover deltager tre repræsentanter fra praksissektoren, én repræsentant fra den regionale specialsektor (Handicapområdet) og én repræsentant fra Den Præhospitale Enhed. Sundhedsaftalen forholder sig til tre hændelsestyper, når det handler om indrapportering af utilsigtede hændelser: - Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor - Hændelser, der er fejlrapporteret og derfor sendt til en forkert sektor - Hændelser, der implicerer flere sektorer Planen for UTH-forum er, at der skal arbejdes med fokusområder på et overordnet niveau og ikke med enkeltsager. Input til temaer kan komme fra afrapportering og analyser, eksempelvis genoptræningsplaner og fejlmedicinering Ønsker til fremtidig organisering Der er under samtlige interviews i Region Nordjylland peget på, at både regionen og kommunerne er under økonomisk pres og derfor er optaget af at finde besparelser. Interviewpersonerne oplever i den forbindelse, at samarbejdsstrukturen og mødestrukturen inden for rammerne af sundhedsaftalerne er under pres. Den administrative styregruppe vil i forbindelse med arbejdet med anden generationsaftalerne tage stilling til den fremtidige organisering af arbejdet. Herunder om de nedsatte grupper alene skal arbejde med udarbejdelse af anden generationsaftalerne, eller om de også skal have et ansvar for implementering, opfølgning og drift i den mellemliggende periode. Interviewpersonerne oplever, at der er behov for at arbejde videre med måden, som arbejdet med sundhedsaftalerne er organiseret på. Kommunerne og regionen har valgt at have en administrativ styregruppe og derudover en række kontaktudvalg. Disse grupper repræsenterer det politiske niveau og ledelsesniveauet i regionen og kommunerne. Der er behov for fremadrettet at have fokus på, hvordan det daglige og det løbende samarbejde skal organiseres. Der er i dag ikke en fælles mødestruktur på medarbejderniveau, for eksempel hvor socialrådgiverne kan mødes på tværs af kommuner og sygehuse. Interviewpersonerne peger på, at der er behov for at have fokus på implementering af sundhedsaftalerne i dagligdagen. Dette sker ikke alene i de nedsatte arbejdsgrupper, men kan også foregå ved møder mellem medarbejderne på tværs af de tre parter. Ikke alle de nedsatte arbejdsgrupper har delt formandskab, men interviewpersonerne fra de grupper, som i dag ikke har det, ønsker dette fremadrettet. Derudover har en række af interviewpersonerne foreslået, at der kan nedsættes mindre arbejdsgrupper, som kan udarbejde konkrete faglige løsninger og indsatser. De eksisterende grupper bliver ofte meget store, fordi samtlige kommuner og regionens forskellige interessenter skal være repræsenteret. I forhold til behovet for at inddrage praksissektoren oplever interviewpersonerne, at der fremadrettet er brug for at tænke praksissektoren mere bredt ind: Kan de praktiserende læger sende en sygeplejerske eller en lægesekretær til nogle af møderne? Som sidste punkt peger en række af interviewpersonerne på behov for at kunne ændre sundhedsaftalerne inden for aftaleperioden, da tingene ændrer sig hastigt inden for sundhedsområdet. Det er væsentligt at tænke ind i forhold til, om sundhedsaftaleområdet er organiseret i permanente eller midlertidige arbejdsgrupper. 72

73 6.2 Region Midtjylland Organisering Region Midtjylland har organiseret sig med et Sundhedskoordinationsudvalg bestående af fem politiske repræsentanter fra kommunerne og fem regionale politikere. Udvalget består desuden af to repræsentanter fra praksissektoren. Se i øvrigt organisationsdiagram i bilag 8.4. Sundhedsstyregruppen er en administrativ styregruppe til Sundhedskoordinationsudvalget, der har som primær opgave at forberede sager til Sundhedskoordinationsudvalget. Herudover bliver det løbende samarbejde og de overordnede problematikker i sundhedsaftalerne drøftet med henblik på at sikre koordinationen mellem sektorerne. Alle 19 kommuner i regionen er repræsenteret med mellem en og tre repræsentanter, ligesom alle regionens syv hospitalsenheder er repræsenteret. Samlet består Sundhedsstyregruppen dermed af repræsentanter fra ledelsesniveauet i kommuner, sygehuse og repræsentanter fra regionen samt praktiserende læger ved formand og næstformand for praksisudvalget i regionen. Sundhedsstyregruppen består af repræsentanter fra somatik og psykiatri, for kommunernes vedkommende er de fleste repræsentanter dog sundhedschefer og primært orienteret mod det somatiske område. Under Sundhedsstyregruppen er nedsat Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen, som er en form for forretningsudvalg, der kan forberede ting til Sundhedsstyregruppen. Kontaktudvalget har en mere operationel størrelse end Sundhedsstyregruppen, idet der deltager tre kommunale repræsentanter, to repræsentanter fra hospitalsledelserne, én repræsentant fra praksisudvalget og repræsentanter fra regionen. Der er udpeget en kommunal og en regional medformand. Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen minder om det, man i andre regioner kalder Den Administrative Styregruppe. Der er etableret et kommunalt kontaktudvalg, hvor repræsentanter for alle 19 kommuner deltager. Det Kommunale Kontaktudvalg mødes før møderne i Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen med henblik på at give mandat til repræsentanterne i Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen. KL s lokale Kommunekontaktråd (KKR Midtjylland) er i princippet sekretariat for det Kommunale Kontaktudvalg. I praksis bidrager de deltagende kommuner også med arbejdskraft til sekretariatsarbejdet i forbindelse med skriveopgaver, analyser mv. Der er nedsat en temagruppe for hvert af de obligatoriske indsatsområder: - Indlæggelses- og udskrivningsforløb - Træningsområdet - Behandlingsredskaber og hjælpemidler - Forebyggelse og sundhedsfremme - Psykiatri voksne - Psykiatri børn - Opfølgning på utilsigtede hændelser (anden generation af aftalerne) Der er desuden nedsat tre andre mere tværgående temagrupper for: - Økonomi og opfølgning - It-kommunikation - Børn, unge og gravide Hver temagruppe har kommunale repræsentanter fra alle seks klynger (se mere om klyngerne nedenfor), 2-3 hospitalsrepræsentanter, 1-2 regionale repræsentanter og 73

74 desuden repræsentanter fra almen praksis de steder, hvor det er relevant. Kun temagrupperne vedrørende psykiatri omfatter repræsentanter fra alle 19 kommuner i regionen. Alle temagrupper har delt formandskab mellem kommuner og region. Mange af temagrupperne har etableret en skrivegruppe, som arbejder med at konkretisere aftaler og indhold, og som sikrer, at materiale til møderne udsendes i god tid. Det muliggør dialog med baglandet, således at de mange interessenter kan nå at blive hørt og inddraget inden møderne. De sidste tre mere tværgående temagrupper er opstået i takt med, at behovet er opstået. Eksempelvis har man erfaret, at alle temagrupperne arbejdede med it på et eller andet niveau, og man etablerede derfor en temagruppe for it og kommunikation, som varetager det overordnede arbejde, og som sikrer koordinering mellem grupperne. Temagruppen for økonomi har ansvar for ledelsesinformation til alle indsatsområderne og vurderer desuden økonomiske spørgsmål som eksempelvis udgifter/budgetter ved kronikerindsatsen mv. Foruden temagruppen vedrørende forskning og udvikling har Region Midtjylland og de 19 kommuner etableret et samarbejde: Folkesundhed i Midten, som yder økonomisk støtte til forsknings- og udviklingsaktiviteter. Aktiviteterne skal bidrage til at sikre, at forskningsog udviklingsarbejde i det fælles kommunale-regionale opgavefelt understøtter, at ydelser og uddannelse af sundhedspersoner varetages på et højt fagligt niveau. Region og kommuner bidrager hver med en krone pr. borger. På det somatiske område er det løbende samarbejde mellem sygehuse og kommuner organiseret i seks klynger omkring hospitalsenhederne: - Horsens og Brædstrup Hospital, med kommunerne Horsens, Ikast-Brande, Odder, Skanderborg og Hedensted - Randers og Grenå Hospital, med kommunerne Syddjurs, Norddjurs, Favrskov og Randers - Regionshospitalet Silkeborg og kommunerne Silkeborg, Skanderborg og Favrskov - Hospitalsenhed Vest og kommunerne Lemvig, Ringkøbing-Skjern, Struer, Holstebro, Herning og Ikast-Brande - Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup, med kommunerne Skive, Silkeborg og Viborg - Århus Universitetshospital, Skejby og Århus Universitetshospital, Århus Sygehus samt Århus Kommune og Samsø Kommune. Klyngemøderne foregår i modsætning til i de andre klynger individuelt med de to kommuner. Ikast-Brande Kommune, Silkeborg kommune og Favrskov Kommune, adskiller sig ved at være med i to klynger. Der er nedsat en klyngestyregruppe for sundhedsaftalen i hver klynge. Repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne og almen praksis aftaler på klyngeniveau, hvordan sundhedsaftalen skal omsættes og implementeres. Det kan eksempelvis være via fælles temadage eller andre initiativer, der sikrer aftalens udbredelse. Da klyngesammensætningen for somatik og psykiatri ikke er ens, er der nedsat klyngestyregrupper for både psykiatri (voksen- og børne-ungdomspsykiatri) og somatik. Klynger vedrørende voksenpsykiatri: - Regionspsykiatrien i Horsens med kommunerne Horsens, Odder, Hedensted og Skanderborg - Regionspsykiatrien Risskov, afd. Nord og Syd, med kommunerne Favrskov, Samsø og Århus - Regionspsykiatrien Randers med kommunerne Syddjurs, Norddjurs og Randers - Regionspsykiatrien Herning og Holstebro med kommunerne Herning, Ringkøbing-Skjern, Ikast-Brande, Holstebro, Struer og Lemvig - Regionspsykiatrien Silkeborg, Risskov afdeling Syd, med Silkeborg kommune - Regionspsykiatrien Skive og Viborg, med kommunerne Skive og Viborg 74

75 Klynger vedrørende børne- og ungdomspsykiatri: - Regionspsykiatri Vest med kommunerne Viborg, Skive, Herning, Ringkøbing-Skjern, Ikast- Brande, Holstebro, Struer og Lemvig - Regionspsykiatri Øst med kommunerne Odder, Horsens, Hedensted, Skanderborg, Århus, Favrskov, Samsø, Silkeborg, Randers, Syddjurs og Norddjurs Mange steder har man desuden lokale bilaterale fora omkring det enkelte hospital og den enkelte kommune Erfaringer med samarbejdsstruktur og samarbejdsformer Generelt er det interviewdeltagernes oplevelse, at det er lykkedes at få dialogen godt på plads, selv på svære og måske konfliktfyldte områder. Det betyder ikke, at der ikke er konflikter, men når der er problemer, kommer de frem. Der har været en bevidst proces fra første til anden generation af sundhedsaftalerne i retning af en højere grad af involvering af kommunerne i arbejdet. Flere deltagere giver udtryk for en ubalance i begyndelsen, idet regionen i kraft af sin størrelse i høj grad styrede processen og stod for en stor del af det administrative arbejde, herunder skrivearbejdet. Kommunerne var dels meget optaget af at reorganisere sig efter strukturreformen og er dels en fragmenteret størrelse, bestående af 19 store og små kommuner. Det har taget tid at finde en form i sundhedsaftalearbejdet, som sikrede tilstrækkelig repræsentation og koordinering på tværs af kommuner. Kommunerne har undervejs krævet en større grad af involvering, mens regionen på den anden side også har ønsket at sikre et større kommunalt ejerskab til aftalen. Der har således været stor interesse i kommunernes for at bidrage til den generelle aftale, hvilket afspejles i aftaleteksten med en større grad af kommunale fingeraftryk. Der er jf. respondenterne efterhånden opstået et samarbejde, hvor kommunerne eksempelvis som nævnt får materialer til høring i så god tid, at de kan nå at tage dem med tilbage i deres kommunale (politiske) bagland, hvor formandskabet for temagrupper mv. typisk har delt formandskab mellem region og kommune, og hvor regionen i højere grad er opmærksom på at invitere kommunerne til dialog om fælles problemstillinger. Fra kommunal side har man flyttet sig fra repræsentation af alle 19 kommuner i hver temagruppe undtaget indenfor psykiatrien til nu at være repræsenteret ved en kommune fra hver klynge. På samme måde bar første generation af sundhedsaftalen præg af mange individuelle aftaler og en mindre grad af konsensus omkring serviceniveauer mv. i form af en generel aftale. Anden generation af aftalen er blevet mere generel med færre individuelle aftaler og bærer således præg af en højere grad af homogenitet end tidligere. Det fremhæves som en god tendens og en udvikling, som er hensigtsmæssig, i og med at den øgede specialisering generelt betyder, at hvert sygehus skal betjene flere kommuner. Der lægges samtidig vægt på muligheden for at kunne lave individuelle aftaler for ikke at begrænse mulighederne for lokale udviklingsinitiativer. Det udtrykkes af en interviewdeltager fra kontaktudvalget, at det næste skridt på vejen frem mod modenhed i samarbejdet er, at kommunerne kan repræsentere hinanden eksempelvis ved, at tre kommuner på et område repræsenterer alle de andre kommuner. Herved kan det nuværende meget omfattende arbejde med sundhedsaftalerne reduceres samlet set sammenlignet med i dag. Omkring samarbejdet generelt nævnes det desuden, at politikerne er blevet mere involveret og har været mere engageret i at udarbejde anden generation af aftalerne end første generation, og at politikerne i højere grad kommer med input til aftalerne nu. Det 75

76 opleves som positivt og tolkes som en afspejling af, at sundhedsaftalerne også her er ved at blive forankret. Praksissektoren har kun i mindre grad været involveret i sundhedsaftalearbejdet. Det er oplevelsen blandt flere interviewdeltagere, at det er svært at involvere almen praksis. De deltager i nogle af grupperne, men de er ikke koblet tæt nok op på samarbejdssystemet. Flere interviewdeltagere nævner, at almen praksis er mest optaget af det konkrete og patientnære, men ikke er lige så engageret i de politiske og administrative processer. Praksissektoren er derfor primært involveret i klyngesamarbejdet, hvor praktiske og lokale spørgsmål drøftes. Indlæggelses- og udskrivningsforløb Indlæggelses- og udskrivningsforløb er på mange måder en indsats, som går på tværs af indsatsområder, og som dermed også involverer arbejdsgange og arbejdsdelinger omkring eksempelvis genoptræning, behandlingsredskaber og hjælpemidler i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb. Særligt denne temagruppe oplever det derfor som en udfordring at få bundet alle dele af sundhedsaftalerne sammen på tværs af temagrupper, så der er en tæt koordinering på tværs af indsatsområder. På flere interviews i regionen blev det drøftet, at det er blevet oplevet som et potentiale, at store dele af arbejdet med sundhedsaftalerne er forankret i klyngerne, fordi klyngerne ikke altid har været i stand til at koordinere og videndele indbyrdes. Det nævnes fra interviewdeltagerne i gruppen, at det er problematisk, at der kun har været tre repræsentanter fra sygehuse i temagruppen, fordi det giver en ubalance i forhold til de seks kommunale repræsentanter. Blandt andet fordi aftalerne af og til indebærer store økonomiske spørgsmål, opleves det som hensigtsmæssigt med nogenlunde balance i sammensætningen af regionale (sygehus-) repræsentanter og kommunale repræsentanter. Træningsområdet På træningsområdet i Region Midtjylland har sygehusenes chefterapeuter organiseret sig på tværs af træningsenhederne på de regionale sygehuse. Fra kommunernes side har man et ønske om at etablere et tilsvarende netværk for ledende terapeuter. Formålet er at sikre højere grad af ensretning på tværs af kommuner, og at hjælpes ad med at håndtere de fælles udfordringer og visioner på området, herunder arbejdet med evidensbaseret genoptræning. Fra regionens side er man også af den opfattelse, at det ville fremme samarbejdet, hvis kommunerne var indbyrdes afklarede og kunne tale med én stemme. Det nævnes, at formålet desuden er at stå stærkere i forhold til samarbejdet med regionen, og at man godt kan føle sig lidt klemt som kommune i samarbejdet med regionen. På træningsområdet nævnes det desuden, at der er stor forskel på, hvordan samarbejdet mellem kommune og region er i de forskellige klynger. I en klynge nævner en kommunal repræsentant, at sygehuslægerne ikke er repræsenteret i samarbejdet, og at samarbejdet om genoptræningsplanerne i det daglige er vanskeligt, fordi enkelte lægerne ikke bruger de kriterier, som er aftalt i snitfladekataloget. I de klynger, hvor lægerne er repræsenteret og deltager, opleves det som frugtbart for samarbejdet, fordi der herved sikres dialog med sygehuslægerne om genoptræningsplanerne. På træningsområdet nævnes det i øvrigt, at privatsygehusene ikke systematisk udarbejder genoptræningsplaner, og at flere af dem ikke kender til sundhedsaftalerne. Det opleves som en udfordring, at sygehuslægerne ikke deltager i betydeligt omfang i samarbejdet. De steder, hvor sygehuslægerne deltager i temagrupperne, benævnes det af de kommunale og regionale deltagere som værdifuldt for samarbejdet for afklaring af faglige spørgsmål, og det nævnes, at det ofte letter implementeringsopgaven i forhold til lægerne generelt, når der har været læger med i udviklingsarbejdet. 76

77 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Eventuelle uenigheder, eksempelvis i forbindelse med betalingsspørgsmål, skal behandles lokalt i de enkelte klynger. Kan det ikke lade sig gøre, løftes spørgsmålet op til temagruppen (Det regionale samarbejdsråd på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber), som i de tilfælde fungerer som afklaringsorgan. Det nævnes, at det har været bærende i samarbejdet, at vi ikke må tabe borgeren på gulvet. Det fungerer ifølge deltagerne godt på den måde, at medarbejdere og ledere har fokus på at håndtere de konkrete hjælpemiddelbehov først og dernæst håndtere betalingsspørgsmålet. I temagruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler har man valgt at etablere en arbejdsgruppe vedrørende høreapparater, som udgør en særlig problemstilling. Formålet med arbejdsgruppen er primært at designe en fælles arbejdsgang, som sikrer, at borgeren får sit høreapparat hurtigst muligt. Det nævnes, at repræsentanter for praktiserende læger og for sygehuslægerne kun har deltaget sporadisk, men dette vurderes ikke at være et problem. Forebyggelse og sundhedsfremme Inden for forebyggelse og sundhedsfremme har arbejdet været centreret om udvikling af forløbsprogrammer. Under temagruppen er der nedsat underarbejdsgrupper bestående af repræsentanter fra region, kommune og praksis, og hvor formandskabet ligeledes har været delt mellem de tre sektorer. Der er nedsat underarbejdsgrupper for hhv. KOL, hjertekar og diabetes. Det har været vigtigt for processen, at man fra starten har aftalt ikke at fokusere på økonomi, men alene på det sundhedsfaglige. I temagruppen nævnes det i relation til organiseringen, at det i starten var meget vanskeligt at finde ud af, hvordan man skulle bruge hinanden. Der var behov for at lære hinanden at kende, idet mange ikke havde samarbejdet så bredt før. Efterhånden er der opstået et tæt samarbejde, hvor man bruger hinanden til videndeling og problemløsning. På området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme nævnes ensretning af serviceniveauer som den helt store udfordring for samarbejdet, idet der er stor forskel på, hvilke ressourcer de forskellige kommuner har valgt at afsætte til forebyggelse og sundhedsfremme. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Psykiatrien i Region Midtjylland har i den første aftaleperiode været håndteret som en selvstændig organisation, som ikke var repræsenteret i Sundhedsstyregruppen. I stedet blev samarbejdsaftaler vedrørende mennesker med sindslidelse varetaget af en administrativ styregruppe, som var ansvarlig for rammeaftaler på det sociale område. Efterfølgende er psykiatrien blevet integreret i organiseringen omkring sundhedsaftalerne og er nu også repræsenteret i Sundhedsstyregruppen ved regionale repræsentanter, mens de kommunale repræsentanter i princippet dækker både somatik og psykiatri. Det nævnes, at psykiatri og somatik er to adskilte dele i regionen, og at det ofte også er tilfældet i den kommunale organisering. Afdelingen for Regionalt Samarbejde har nu fået udvidet deres område til også at omfatte psykiatriens samarbejde med kommunerne hvilket de ikke havde i begyndelsen. Hermed skulle der være skabt et fundament for en ensartet håndtering af sundhedsaftalerne for somatik og psykiatri. Der er stor forskel på, hvor veletableret samarbejdsstrukturerne er, og hvor velimplementeret organisationen i sundhedsaftalesamarbejdet på psykiatriområdet er sammenlignet med somatikken. Det er tydeligt, at temagruppen vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelser kun er ved at etablere et samarbejde, både i temagruppen og i klyngerne. Det er også tydeligt, at organisationen omkring arbejdet ikke fremstår klart for alle temagruppens deltagere endnu, og deltagerne efterspørger da også en manual for 77

78 sundhedsaftalearbejdet, herunder en beskrivelse af organiseringen, af roller og af processen i forbindelse med etablering af nye aftaler. Det er oplevelsen blandt interviewdeltagerne, at den netop afsluttede proces med anden generationsaftalen har været svær at overskue, og at det eksempelvis har været uklart, hvor input til aftalerne er kommet fra. Det nævnes i temagruppen vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelser, at der indtil nu kun er kommet lidt konkret ud af temagruppemøder og klyngemøder. Det nævnes også (fra en kommunal deltager), at oplevelsen er, at kommunerne i høj grad er med til at opsætte barrierer for samarbejdet, fordi kommunerne ofte er meget forskellige og ikke ønsker at etablere ensartede eller fælles initiativer. Opfølgning på utilsigtede hændelser I temagruppen vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser har man valgt at tage den regionale risikomanager fra Regionens Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed med ind i gruppen foruden den regionale repræsentant, som varetager sekretariatsfunktionen. Ellers er gruppen sammensat som øvrige temagrupper. Både somatik og psykiatri er repræsenteret. Gruppen er etableret primo Der nedsættes desuden en netværksgruppe med nøglepersoner fra sygehuse, kommuner og øvrige regionale områder, som arbejder med opfølgning på utilsigtede hændelser og risikostyring. De øvrige regionale områder omfatter apotekere, praktiserende læger, fysioterapeuter, ansatte i præhospitalet mv. Netværket får til opgave at følge op på aftalen og er samtidig et fagligt netværk, hvor man kan dele viden og hjælpe hinanden. Formålet med netværket er også at gøre det nemt at kontakte hinanden på tværs af klynger i de tilfælde, hvor hændelsen går på tværs af klynger. Desuden er argumentet for netværket at sikre bredest mulig læring af den utilsigtede hændelse. Eksempelvis har man opdaget, at der er problemer med patienttransport i nogle områder. Da der benyttes samme leverandør af patienttransport i hele regionen, er det et tema, som er relevant for alle at drøfte. Omvendt har risikomanagerne på hospitalerne allerede et netværk, så der er opmærksomhed på tidsforbruget. Derfor er antallet af møder begrænset til 2-3 om året, mens øvrig videndeling baseres på mails Ønsker til fremtidig organisering Der har fra Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen været fremført et ønske om, at arbejdsindsatsen vedrørende temagrupperne reduceres ved, at kommunerne repræsenteres ved et mindre antal kommuner i stedet for den nuværende struktur, hvor hver klynge er repræsenteret i temagrupperne. Samtidig har der været forslag om, at alle sygehuse skal repræsenteres i klyngerne, fordi det giver bedre ejerskab, og fordi det vil give en bedre balance mellem hospitalsrepræsentanter og kommunale repræsentanter. Samme forslag er blevet stillet i forhold til temagrupperne, hvor der i øjeblikket deltager 2-3 hospitalsrepræsentanter. Der er således lidt forskel på holdninger til den rigtige grad af repræsentation, afhængig af hvem man spørger. I forhold til klyngerne er det blevet tydeligt gennem interviewforløbet også for deltagerne selv at strukturen i de forskellige klynger er meget forskellig, og at der måske er brug for mere ensretning her for at lette samarbejdet. Det er gennemgående for temagrupperne, at nogle deltagere udtrykker, at en stor del af det praktiske og implementeringsmæssige arbejde foregår i klyngerne, og at der kun er en forholdsvis lille grad af koordinering og videndeling på tværs af klynger. Flere interviewdeltagere efterspørger mere koordinering mellem klyngerne ud over det, som sker via Kontaktudvalget for Sundhedsstyregruppen. Herved vil man opnå en højere grad af ensretning og af videndeling, og dermed vil arbejdsbyrden kunne reduceres for den enkelte klynge. 78

79 Generelt er der et behov for at få bundet alle dele af sundhedsaftalerne bedre sammen, således at der ikke tænkes for meget i de enkelte indsatsområder, men at der sker en løbende koordinering på tværs. I forhold til indsatsområdet vedrørende mennesker med sindslidelser er der et ønske om en højere grad af organisatorisk fokus på psykiatrien. Temagruppen vedrørende psykiatri børn oplever en skæv fordeling af repræsentanter fra Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) i forhold til repræsentanter fra det sociale område. For psykiatriens vedkommende er der jf. ovenfor, et behov for en præcisering af den organisatoriske struktur, roller mv. Det er en helt generel problemstilling, at den øgede specialisering på sygehusene ikke harmonerer med den nuværende klyngestruktur. På sigt vil der derfor være brug for en højere grad af ensretning, også på tværs af klyngerne. Mange af interviewdeltagerne fra temagrupperne oplever, at selve processen med udarbejdelse af sundhedsaftalen er for tidspresset, og at det har betydning for kvaliteten og for muligheden for at involvere bredt i det kommunale bagland. På den måde vurderer både regionale og kommunale repræsentanter, at der er en risiko for, at regionen kommer til at dominere produktet for meget, herunder også i forhold til politikerne, som er nyvalgte, når aftalearbejdet sættes i gang. Det har undervejs i forløbet været foreslået, at sundhedsaftalearbejdet flyttes til året efter udskiftning af de politisk valgte, således at den gamle sundhedsaftale fortsætter det første år, efter at de nye udvalg er trådt til. Herved får politikerne et bedre grundlag for at engagere sig i de nye aftaler. 79

80 6.3 Region Syddanmark Organisering Region Syddanmark har organiseret sig med Det Administrative Kontaktforum, som betjener det politiske og obligatoriske Sundhedskoordinationsudvalg. Det Administrative Kontaktforum består af 5-6 regionale repræsentanter og 5-6 kommunale repræsentanter. Se i øvrigt organisationsdiagram i bilag 84. De regionale repræsentanter kommer fra fire af regionens sygehuse samt fra Regionens Afdeling for Kommunesamarbejde, fra Regionens Psykiatrienhed og fra Regionens Afdeling for Praksisområdet. Det Administrative Kontaktforum består desuden af praksisudvalgets formand. I begyndelsen af sundhedsaftalearbejdet havde kommunerne i regionen en overordnet kommunal styregruppe. Kommunerne har sidenhen vurderet, at styregruppen kunne nedlægges, blandt andet af hensyn til at reducere mødeaktiviteten. Det nævnes i den sammenhæng også, at de 22 kommuner i regionen er meget forskellige, idet de spænder bredt i størrelsesorden fra indbyggere til indbyggere. I forbindelse med første generation af sundhedsaftalerne blev der nedsat arbejdsgrupper for de obligatoriske indsatsområder, hvoraf de fleste er nedlagt nu. Der har hele tiden været fokus på, at arbejdsgrupperne kun skal eksistere, så længe det er relevant det formuleres af en interviewdeltager, at arbejdsgrupperne kun skal støbe skeerne. Sidenhen skal de nedlægges og arbejdet overdrages til de lokale samordningsfora. Særligt kommunerne har haft fokus på at reducere mødeaktiviteten i forbindelse med de forskellige arbejdsgrupper. Arbejdsgrupperne vedrørende træningsområdet og vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler eksisterer endnu efter interviewdeltagernes opfattelse, fordi der fortsat er behov for en udviklingsindsats på de områder, og fordi der er mere løbende vedligeholdelse af disse aftaler. Foruden arbejdsgrupperne indenfor indsatsområderne er der etableret tværgående grupper rettet mod: - Fælles it-sekretariat med undergrupperne 1) sygehus-hjemmepleje, 2) e- genoptræningsplan og 3) VisInfoSyd redaktionsgruppe - Arbejdsgruppe vedrørende kvalitetsstrategi - Arbejdsgruppe vedrørende det palliative samarbejde - Arbejdsgruppe vedrørende samarbejdsaftale på demensområdet - Styregruppe vedrørende fødeplanlægningen - Patientforløbsprogrammer, kroniske sygdomme - Arbejdsgruppe om hjemmebehandling Størstedelen af arbejdet med sundhedsaftalerne foregår i de lokale samordningsfora, hvoraf der er fem på det somatiske område og fire i psykiatrien. I somatikken er de fem samordningsfora bygget op omkring sygehuse, mens de i psykiatrien er bygget op omkring hovedfunktionsområder. På det somatiske område deltager sygehusledelserne sammen med ledere fra de tilhørende kommuner og evt. praksiskoordinatorer. Inden for psykiatrien deltager afdelingsledelser fra den psykiatriske enhed sammen med ledere fra kommunerne i optageområdet. De lokale samordningsfora inden for somatikken består af: - Sydvestjysk Sygehus med kommunerne Billund, Esbjerg, Fanø, Varde og Vejen - Sygehus Lillebælt med kommunerne Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle - Sygehus Sønderjylland med kommunerne Haderslev, Sønderborg, Tønder og Aabenraa - OUH-Odense med Odense Kommune - OUH-Fyn med kommunerne Assens, Faaborg-Midtfyn, Kerteminde, Langeland, Nordfyn, Nyborg, Svendborg og Ærø. 80

81 De lokale samordningsfora inden for psykiatrien består af: - Hovedfunktionsområde Vestjylland med kommunerne Esbjerg, Fanø, Vejen, Varde og Billund - Hovedfunktionsområde Lillebælt med kommunerne Kolding, Vejle, Fredericia, Middelfart, Assens og Nordfyn - Hovedfunktionsområde Sønderjylland med kommunerne Tønder, Sønderborg, Haderslev og Aabenraa - Hovedfunktionsområde Fyn med kommunerne Odense, Kerteminde, Nyborg, Faaborg- Midtfyn, Ærø, Langeland og Svendborg Kommunerne har undervejs i samarbejdsperioden organiseret sig med et Sundhedsstrategisk Forum for kommunale direktører og chefer, hvor kommunerne bl.a. drøfter og beslutter temaer, som behandles i Det Administrative Kontaktforum. Formålet er, at kommunerne kan forberede sig godt inden møder med regionen og i højere grad har et velgennemtænkt modspil på sundhedsområdet. Formålet er også at give de kommunale repræsentanter i Det Administrative Kontaktforum mandat i forskellige beslutningssammenhænge. De 22 kommuner har desuden i løbet af 2009 etableret et fælles sekretariat bestående af to akademiske medarbejdere, som kommunerne finansierer i fællesskab, og som varetager en stor del af det administrative arbejde forbundet med aftalerne. Desuden finansierer kommunerne i fællesskab med regionen en stilling, som varetager itunderstøttelse på området. Region Syddanmark har allerede tidligt i arbejdet med sundhedsaftaler haft fokus på at understøtte elektronisk kommunikation mellem sygehuse og på tværs af sygehuse og kommuner. Der blev tidligt i samarbejdet etableret en tværsektoriel styregruppe vedrørende it, som har arbejdet efter en fast plan for systemudvikling og implementering. Der er først efter interviewrunden etableret en arbejdsgruppe for arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser i Region Syddanmark. Det nævnes fra interviewpersonerne i Det Administrative Kontaktforum, at man har valgt at afvente Sundhedsstyrelsens vejledning på området, så man kender til rammer og forpligtelser, inden man begynder på arbejdet Erfaringer med samarbejdsstruktur og samarbejdsformer Mange af interviewpersonerne i Region Syddanmark har den oplevelse, at den kommende sundhedsaftale repræsenterer tredje generation og ikke anden generation, som den formelt benævnes. I Region Syddanmark oplever man, at første generation af aftalen var gældende i perioden , og at den reviderede aftale gældende for allerede var på et væsentligt forbedret modenhedsniveau sammenlignet med den første. En del interviewpersoner har nævnt det som en udfordring for samarbejdet, at regionen er væsentligt større, og dermed administrativt stærk, end de fleste af kommunerne i samarbejdsorganisationen. Der synes at være megen fokus på den risiko, det giver for, at regionen kan komme til at virke dominerende i forhold til kommunerne, og dermed at kommunerne taber engagement og ejerskab ved de aftalte løsninger. Det er det generelle indtryk på tværs af interviewdeltagerne, at regionen har haft fokus på at involvere kommunerne, men det fremhæves også, at det er meget varierende, hvor meget kommunerne har kunnet engagere sig, selvom muligheden har været der. En kommunal interviewperson oplever således, at det kan være svært for kommunerne at matche den repræsentation, som regionen kommer med eksempelvis i form af en overlæge og at regionen dermed kommer til at sidde for tungt på beslutningerne. Det fremhæves også, at regionen har haft og har et forspring, fordi de har mere erfaring med sundhedssektoren, end kommunerne har. 81

82 Nogle af interviewpersonerne nævner, at ordningen med de to fælles finansierede sekretariatsmedarbejdere kan aflaste kommunerne i forhold til sekretariatsbetjening og kan give en større fokusering på sundhedsaftalearbejdet fra måske især de mindre kommuners side og dermed en større ligeværdighed mellem region og kommuner. Andre interviewdeltagere afventer at få flere erfaringer med ordningen, inden man rigtigt vil udtale sig om effekten, men der er udtrykt en svag bekymring for, at de to sekretariatsmedarbejdere kan risikere at blive et ekstra administrativt lag, som vil give yderligere bureaukrati for kommunerne. En anden udfordring, som fremhæves af flere interviewpersoner, er, at der nemt kan opstå et gab mellem det ledelsesmæssige niveau og det praktiske niveau, forstået på den måde, at de ledelsesmæssige aftaler og hensigter kun langsomt formidles og adopteres til de udførende (og borgernære) led. Det er indtrykket efter interviewrunden, at Region Syddanmark systematisk og løbende har fokus på implementeringsopgaven som en integreret del af udviklingsarbejdet. Afdelingen for Kommunesamarbejde nævnes af flere interviewdeltagere i den forbindelse som særligt fokuserede på implementering, og det fremhæves, at afdelingen råder over flere ressourcer med kompetencer og erfaring inden for processer og forandringer. En gennemgående udfordring, som fremhæves på tværs af interviewpersoner, er desuden, at almen praksis er atomiseret og optræder som selvstændige enheder, som ikke lader sig repræsentere, og som ikke er forpligtet i forhold til sundhedsaftalesamarbejdet. Det nævnes her også, at det har haft betydning for arbejdet med sundhedsaftalerne, at praksissektoren ikke har megen støtte i form af sekretariatsbistand. Regionen har undervejs etableret praksiskonsulentordningen, som baserer sig på overenskomstmæssige aftaler, og som har sin rod helt tilbage fra før regionsdannelsen, idet man allerede dengang fandt det nødvendigt at engagere praksislægerne mere i samarbejdet med de øvrige sektorer. Praksiskonsulentordningen er bygget op om tre praksisenheder i Kolding, Esbjerg og Odense som fungerer som baser for praksiskonsulentordningen, og som har tilknyttet sekretariatsbistand. Der er ansat ni praksiskonsulenter à 4-8 timer pr. måned, og hver kommune og hospitalsafdeling har desuden ansat én praksiskoordinator mellem 20 og 40 timer pr. måned. Praksiskonsulentordningen har fire fokusområder rettet mod det regionale sundhedssamarbejde: samarbejde, helhed, kommunikation og udvikling. Det nævnes i tilknytning til almen praksis, at repræsentanter herfra kan have svært ved at deltage i den politiske og bureaukratiske form, som sundhedsaftalerne bygger på, idet de ofte anlægger en praktisk og konkret vinkel med fokus på, hvordan det her kan lade sig gøre i virkeligheden. Det har givet nogle koordineringsmæssige udfordringer for især kommunernes deltagelse i samordningsfora, at psykiatrien og somatikken ikke har ens organisering, idet de kommunale repræsentanter ofte er de samme. Man har forsøgt sig med at lægge møderne i forlængelse af hinanden så vidt muligt, men har endnu ikke helt fundet den gode måde at gøre det på. I det hele taget kan deltagelse i samordningsudvalg være en udfordring for nogle kommuner, idet flere kommuner er tilknyttet flere sygehuse og deltager i flere samordningsudvalg. Her efterspørges det, at principielle sager så vidt muligt løftes op, så der opnås mest mulig ensartethed på tværs af optageområder. Den generelle tilbagemelding på samarbejdet er, at det ikke har været svært, og at samarbejdet har givet øget indsigt og forståelse i hinandens arbejde og vilkår. Generelt synes interviewdeltagerne, at arbejdsgrupper og samordningsudvalg har været velfungerende, og at udfordringer løses på eget niveau og sjældent med behov for eskalering. Indtrykket på tværs af interviewdeltagerne er, at patienter og pårørende kun har været inddraget i sundhedsaftalerne i meget begrænset omfang. Den primære involvering sker 82

83 via brugerråd/patientråd i kommuner og på sygehuse og til dels via patientforeninger eksempelvis nævnes det, at Alzheimerforeningen og Ældresagen har været konkret involveret. Holdningerne spænder fra, at det ikke giver mening at involvere brugerne i arbejdet, til at man vurderer, at der er et forbedringspotentiale. I forbindelse med arbejdet med genoptræningsforløbsbeskrivelser har man talt meget om patientinddragelse, bl.a. har man overvejet at inddrage Hjerneskadeforeningen som høringspart. De fleste af de adspurgte interviewpersoner vurderer, at patientforeninger er det rigtige organ at benytte ved bruger-/patientinddragelse, men der er også flere steder åbenhed over for evt. at involvere patienter i fokusgruppesammenhænge. Indlæggelses- og udskrivningsforløb Arbejdsgruppen vedrørende indlæggelser og udskrivning tog fra begyndelsen afsæt i en patientforløbstankegang og havde også helt fra begyndelsen fokus på elektronisk kommunikation. Varslingsreglerne blev afskaffet fuldstændigt på et tidligt tidspunkt (undtagen i psykiatrien), fordi man vurderede, at reglerne ikke passer ind i de korte sygehusforløb, som i højere og højere grad tilstræbes. Det er blevet bygget ind i de tværsektorielle it-systemer, at man kan håndtere udskrivninger på tværs, at systemet orienterer andre instanser om udskrivning, om funktionsniveau osv. Kommunerne har ønsket, at arbejdsgruppen vedrørende indlæggelser og udskrivninger nedlægges de synes, at det fungerer meget godt, og de har meget fokus på at undgå unødige arbejdsgrupper. Efter regionens vurdering er der stadig behov for en arbejdsgruppe. Det nævnes herfra, at der er tale om mange mennesker, som skal arbejde sammen på tværs af sektorer, og at der godt nok er bygget en stor udrulningsorganisation op omkring aftalerne, men at der alligevel af og til er tolkningsspørgsmål, som skal håndteres. En følgegruppe vedr. indlæggelse og udskrivning (samarbejdsaftalen SAM:BO) etableres med ikrafttræden af sundhedsaftalerne for Træningsområdet Arbejdsgruppen for indsatsområdet vedrørende træningsområdet kaldes følgegruppen for genoptræning. Der er delt formandskab. Gruppen er tværsektorielt sammensat af repræsentanter fra otte kommuner, seks chefterapeuterne fra sygehusene, en overlæge fra geriatrien, en privatpraktiserende fysioterapeut og en fra Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark. Praksislægerne er ikke repræsenteret. Det nævnes, at en læge fra ortopædkirurgien er medlem af følgegruppen, men ikke prioriterer at deltage i møderne. Det nævnes i det hele taget, at det har været en udfordring at få lægerne inddraget ikke bare praksislægerne, men også sygehuslægerne. Interviewdeltagernes oplevelse er, at det giver gode faglige indspark at have lægerne med, og at det kan legitimere følgegruppens arbejde over for andre læger i implementeringsmæssige sammenhænge. Dette opleves som vigtigt, idet der har været nogen skepsis blandt læger (og terapeuter) omkring kommunernes evne til at løfte opgaven med almen genoptræning. Under følgegruppen for genoptræning er i øjeblikket nedsat to grupper. En tværsektoriel gruppe vedrørende kvalitet og forskning og en tværsektoriel gruppe vedrørende habilitering af børn. Den tværsektorielle gruppe vedrørende kvalitet og forskning har eksisteret siden begyndelsen af Der er desuden lavet undergrupper vedrørende genoptræning under de fem samordningsfora. Undergrupperne arbejder med operationelle implementeringsmæssige og driftsmæssige opgaver og består af chefterapeuten fra det pågældende sygehus og terapeuter fra de pågældende kommuner. I undergrupperne deltager bl.a. de 83

84 repræsentanter, som sidder i den tværsektorielle følgegruppe for genoptræning, hvorved det sikres, at der er koordinering mellem de forskellige grupper. Behandlingsredskaber og hjælpemidler Arbejdsgruppen vedrørende indsatsområdet behandlingsredskaber og hjælpemidler består af fem kommunale repræsentanter, repræsentanter fra to sygehuse og en repræsentant fra regionens Afdeling for Kommunesamarbejde. Arbejdsgruppen omfatter to sekretærer, én fra kommunen og én fra regionen. Praksissektoren er ikke repræsenteret i gruppen og har efter interviewdeltagernes vurdering ikke været savnet i arbejdet. I begyndelsen blev der holdt 4-5 møder årligt. Nu kan arbejdet gennemføres på ca. to møder årligt. Interviewdeltagerne oplever, at der er lagt en del kræfter i implementering og formidling af arbejdsgruppens aftaler til driftsmiljøerne, og at det har givet gode resultater mange steder. Det har været lidt vanskeligt at få sygehusene til at interessere sig for aftalerne og at få sygehuslederne til at forstå, at de også havde et økonomisk og praktisk ansvar for visse typer af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Forebyggelse og sundhedsfremme Området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme var ikke prioriteret så højt i begyndelsen af samarbejdet om sundhedsaftaler, men i løbet af den første aftaleperiode blev der etableret en tværsektoriel arbejdsgruppe på området. Arbejdsgruppen holdt en række møder om, hvad sundhedsaftalen skulle indeholde. Gruppen bestod af fem kommunale repræsentanter, to sygehusrepræsentanter, to repræsentanter fra regionen og én repræsentant fra almen praksis. Arbejdsgruppen har involveret andre nøglepersoner efter behov. Arbejdsgruppen er nedlagt igen, og arbejdet er overdraget til de fem lokale samordningsfora, hvoraf de fleste har lavet et underudvalg, som beskæftiger sig med forebyggelse og sundhedsfremme. I forbindelse med patientforløbsprogrammet har Det Administrative Kontaktforum nedsat undergrupper på ryg, kronisk hjertesygdom, diabetes og KOL. Det fremhæves af interviewpersonerne, at det har været en styrke for sundhedsaftalesamarbejdet, at der har været fokus på it via Styregruppen for Tværsektoriel Kommunikation hele vejen igennem. Det nævnes, at Sundhedsstrategisk Forum, hvor alle kommunerne mødes og afstemmer forud for beslutninger, har været betydningsfuldt i forhold til at sikre forankring og videndeling blandt kommunerne. Det nævnes som problematisk, at der er meget stor forskel på, hvilke tilbud de enkelte kommuner har til deres borgere på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Regionen har haft et ønske om at indskrive en minimumskapacitet for kommunerne i sundhedsaftalerne, men det har kommunerne ikke ønsket. Det betyder eksempelvis, at sygehuset kan ordinere et behov hos patienten for f.eks. rygestop, mens kommunen ikke har nogen forpligtelse til at gøre noget. For så vidt angår samarbejdet med de praktiserende læger, er oplevelsen, at de ofte er uinteresserede i aftalerne. Det nævnes eksempelvis, at det har været vanskeligt at få praktiserende læger til at bruge det nye it-system. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Der har i begyndelsen af sundhedsaftalesamarbejdet eksisteret en arbejdsgruppe vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelser, hvor sundhedsaftalen blev udarbejdet. Der blev holdt et møde i arbejdsgruppen for implementering efterfølgende. Man blev enige om, at det var mere hensigtsmæssigt at forankre implementeringsarbejdet 84

85 i de lokale psykiatriske enheder i samarbejde med de tilhørende kommuner. En fælles implementering ville være vanskelig, fordi de 22 kommuner er for forskelligartede. Psykiatrien er ikke repræsenteret i den administrative styregruppe, for så vidt angår de kommunale repræsentanter. Det betyder ifølge en interviewperson at man skal være opmærksom på at gøre sin stemme gældende på anden vis, eksempelvis ved at sørge for, at de kommunale repræsentanter i Det Administrative Kontaktforum er klædt godt på inden møder og beslutninger. Det er oplevelsen, at psykiatrien er et stedbarn, som ofte glemmes, fordi det somatiske område er så stort. Det fremhæves, at det er vigtigt at holde fast i, at indsatsen for mennesker med sindslidelser skal være et særskilt fokusområde, og at psykiatrien ikke kan følge de samme aftaler, som man gør inden for somatikken. Naturen og arten af sygdommen er helt anderledes end i somatikken. De fleste steder har man opdelt samordningsudvalgene i hhv. børne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. I Odense har man desuden etableret et samarbejdsudvalg inden for gerontopsykiatri, inden for oligofreniområdet og inden for retspsykiatrien. Det nævnes, at der er stor forskel på at være en stor kommune og en mindre kommune i samarbejdet og i den forbindelse, at det er svært for de små kommuner at sætte sig ind i området, og at det primært er de store kommuner, som benytter sig af de bilaterale aftaler. Praksissektoren er kun meget spinkelt med, det er svært at få dem i tale om at få dem til at tage ansvar i samarbejdet. Det nævnes som en fordel de steder, hvor man har ansat praksiskonsulenter i kommunerne, fordi de kan bruges som bindeled til andre praktiserende læger. Der er stor interesse for at få praksissektoren og særligt almen praksis med, fordi der er en oplevelse af, at de kunne blive bedre tovholdere på patientforløbene, hvis de havde bedre kendskab til de kommunale systemer og tilbud. Opfølgning på utilsigtede hændelser Der var på interviewtidspunktet primo juni 2010 ikke etableret en organisatorisk enhed med ansvaret for opfølgning på utilsigtede hændelser. Region Syddanmark har valgt at afvente nærmere retningslinjer og økonomi fra Sundhedsstyrelsen, før arbejdet sættes i gang Ønsker til fremtidig organisering Umiddelbart har man ikke på nuværende tidspunkt ønsker til fremtidig organisering. Det fremhæves blot, at man hele tiden har fokus på så lidt bureaukrati som muligt. Det beskrives, at sundhedsaftaleorganisationen er en top-down-organisation, som er tæt styret centralt. Det har sin styrke aftalemæssigt, bl.a. fordi kommunerne nu har etableret deres fælles kommunale forum og sekretariatsfunktion, men det formuleres, at det ikke er en fordel rent implementeringsmæssigt, og at man bør være opmærksom på dette fortsat. Det nævnes på genoptræningsområdet, at det er svært at forestille sig en anden grundlæggende organisering, men at der savnes en bedre kontakt mellem de 22 kommuner, så repræsentanterne i arbejdsgruppen ikke skal repræsentere 22 kommuner. På hjælpemiddelområdet nævnes det, at man ønsker området bedre integreret i arbejdet med beskrivelse af forløbsplaner i relation til bl.a. indlæggelses- og udskrivningsforløb, som er beskrevet i SAM:BO (samarbejdsaftale om borger/patientforløb). Det nævnes i den forbindelse, at det ville være hensigtsmæssigt med en tættere involvering af fysioterapeuter og ergoterapeuter på sygehusene i arbejdet med udarbejdelsen af forløbsplaner, idet vurderingen af funktionsevnen og behovet for behandlingsredskaber og hjælpemidler er vigtig for, at patienten kan genoptage et hverdagsliv efter udskrivelsen. 85

86 6.4 Region Sjælland Organisering Arbejdet med sundhedsaftalerne er i Region Sjælland bygget op omkring Sundhedskoordinationsudvalget med politiske repræsentanter fra regionen og de 17 kommuner. Se i øvrigt organisationsdiagram i bilag 8.2. Den Administrative Styregruppe varetager den overordnede styring og koordinering af sundhedsaftaleområdet og følger op på de enkelte undergrupper. Den administrative styregruppe har desuden ansvaret for at bringe sager op i Sundhedskoordinationsudvalget og fungerer på den måde som et forretningsudvalg for Sundhedskoordinationsudvalget. Gruppen består af i alt 15 repræsentanter fordelt på syv medlemmer fra regionen, syv medlemmer fra kommunerne og ét medlem fra almen praksis. En af de kommunale repræsentanter i gruppen kommer fra KL s lokale Kommunekontaktudvalg (KKR Sjælland), som bidrager med koordinering på tværs af kommunerne i forhold til kommunaldirektørniveauet og borgmesterniveauet i kommunerne. Styregruppen har nedsat tre Tværgående Regionale Udviklingsgrupper: - Digital Kommunikation vedrørende borgere/patienter i forhold til sundhedsaftalerne - Økonomi og generelle sundhedsdata - Evaluering Under styregruppen er der derudover nedsat seks Faglige Udviklings- og Følgegrupper, der følger de seks obligatoriske områder i sundhedsaftalerne: - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for udskrivning - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for indlæggelse - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for træningsområdet - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for hjælpemiddelområdet - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for forebyggelse og sundhedsfremme - Regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for indsatsen for mennesker med sindslidelser I forbindelse med udarbejdelse af anden generation af sundhedsaftalerne er der i juni 2010 nedsat en regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe for opfølgning på utilsigtede hændelser. Hver regional Faglig Følge- og Udviklingsgruppe består af fem regionale og fem kommunale repræsentanter. Derudover har det været ønsket, at der i hver gruppe skulle deltage en repræsentant fra almen praksis, hvilket har vist sig vanskeligt at gennemføre i praksis. Hver gruppe har en formand og en tovholder, som tilsammen skal dække det regionale og det kommunale område. Regionen varetager sekretariatsfunktionen. Formålet med de faglige grupper er at følge implementeringen af den enkelte sundhedsaftale og forberede næste generation af sundhedsaftalerne. To af grupperne (træningsområdet og behandlingsredskaber og hjælpemidler) har nedsat permanente afklaringsudvalg, som løbende afklarer tvivlsspørgsmål i forbindelse med udmøntning af sundhedsaftalerne. De to grupper består af en kommunal repræsentant og en regional repræsentant, svarende til formand og næstformand for den Faglige Følge- og Udviklingsgruppe. Selve implementeringen af sundhedsaftalerne og de løsninger og indsatser, som afklares i de Faglige Følge- og Udviklingsgrupper, foregår i en samarbejdsorganisation organiseret omkring sygehusene og de respektive kommuner i sygehusenes optageområde. Samarbejdsorganisationen er opdelt i to separate samarbejdsorganisationer for hhv. somatik og psykiatri. 86

87 På det somatiske område er der etableret seks regionale samarbejdsfora: - Holbæk og Kalundborg Sygehus med kommunerne Odsherred, Holbæk og Kalundborg - Køge og Fakse Sygehuse med kommunerne Køge, Stevns, Fakse og Solrød - Roskilde Sygehus med kommunerne Lejre, Roskilde og Greve - Næstved Sygehus med kommunerne Næstved og Kalundborg - Slagelse Sygehus med kommunerne Slagelse, Sorø og Ringsted - Nykøbing F og Nakskov Sygehus med kommunerne Guldborgsund og Lolland Hvert forum er nedsat med 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter fra hver kommune (direktører og/eller afdelingsledere), fem regionale ledelsesrepræsentanter (sygehusledelse og kliniske afdelingsledelser) og 2-3 repræsentanter fra praksissektoren. Formandskabet varetages af sygehuset, som også varetager sekretariatsfunktionen. Der holdes som minimum fire årlige møder og derudover 1-2 orienteringsmøder, hvor patientog pårørendeorganisationer er inviteret. På det psykiatriske område er der nedsat ni kommunesamarbejdsfora, heraf seks for voksenpsykiatri og tre for børne- og ungdomspsykiatri. Voksenpsykiatri: - Distrikt Holbæk med kommunerne Odsherred, Holbæk og Kalundborg - Distrikt Slagelse med kommunerne Slagelse, Sorø og Ringsted - Distrikt Maribo med kommunerne Guldborgsund og Lolland - Distrikt Roskilde med kommunerne Lejre, Roskilde og Greve - Distrikt Køge med kommunerne Køge, Stevns, Fakse og Solrød - Distrikt Næstved med kommunerne Næstved og Vordingborg Børne- og ungdomspsykiatri: - Børne- og Ungdomspsykiatri Holbæk med kommunerne Odsherred, Holbæk, Kalundborg, Slagelse, Sorø og Ringsted - Børne- og Ungdomspsykiatri Roskilde med kommunerne Lejre, Roskilde, Greve, Køge, Solrød og Stevns - Børne- og Ungdomspsykiatri Næstved med kommunerne Næstved, Vordingborg, Guldborgsund, Lolland, Fakse og Stevns Hvert forum er nedsat med 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter fra hver kommune (direktører og/eller afdelingsledere), fem regionale ledelsesrepræsentanter (psykiatriledelse og kliniske afdelingsledelser) og én repræsentant fra praksissektoren. Formandskabet varetages af Psykiatrihuset, som også varetager sekretariatsfunktionen. Der holdes som minimum fire årlige møder og derudover 1-2 orienteringsmøder, hvor patient- og pårørendeorganisationer er inviteret Erfaringer med samarbejdsstruktur og samarbejdsformer Tilbagemeldingerne på tværs af de interviewede grupper er, at det har været vigtigt tidligt at få etableret et godt samarbejde, og at etableringen af rækken af undergrupper og tværgående grupper på de obligatoriske områder har bidraget til et bedre samarbejde på tværs af kommuner og region. Det understreges i interviewene, at det dobbelte lederskab med kommunal/regional formand og næstformand har været med til at skabe god dialog. Derudover har de nedsatte grupper bidraget til videnopsamling. Den nuværende samarbejdsstruktur er etableret med henblik på at udarbejde sundhedsaftalerne, men de har også været vigtige i forhold til det løbende opfølgnings- og udviklingsarbejde. 87

88 På tværs af interviewgrupperne har tilbagemeldingen været, at arbejdet i de første fire år har været præget af, at kommunerne efter kommunalreformen har brugt mange kræfter på at få etableret de nye kommuner, og at det har været udfordrende samtidig at skulle opbygge nye samarbejdsrelationer og nye løsninger i forbindelse med sundhedsaftalerne. Tilbagemeldingen er samtidig, at kommunerne står bedre rustet til at gå ind i arbejdet med anden generation af aftalerne. På tværs af de interviewede grupper er der peget på, at der indledningsvist var en række udfordringer i forhold til deltagernes mandat. Dels har det været vigtigt undervejs at slå fast, at det er den administrative styregruppe, der bestemmer, og ikke de enkelte undergrupper og fora. De regionale Faglige Følge- og Udviklingsgrupper og de regionale samarbejdsfora skal udmønte de beslutninger, som den administrative styregruppe har truffet, og ikke selv træffe beslutninger. Dels har det været vigtigt at arbejde med de enkelte repræsentanters mandat. Særligt i forhold til de kommunale repræsentanter har der været stor udskiftning undervejs. Der er en fælles oplevelse på tværs af regionen og kommunerne af, at kommunerne skal blive mere bevidste om, hvem de sender til møderne, så der er beslutningskompetence til stede. I forhold til de regionale repræsentanter har sygehusene en mere entydig organisering, som gør, at de ledere, som deltager i sundhedsaftalearbejdet, har haft et mere entydigt mandat. En anden fælles udfordring har været, at de praktiserende læger og de kommunale repræsentanter i de forskellige fora og grupper har repræsenteret sig selv og ikke har kunnet indgå aftaler eller anbefale fælles løsninger, da de ikke repræsenterer samtlige 530 praktiserende læger eller samtlige 17 kommuner. Oplevelsen blandt interviewpersonerne er, at det har betydet, at arbejdet går langsomt fremad. I forhold til den kommunale repræsentation er der en fælles oplevelse blandt kommunerne og regionen af, at det er noget, der arbejdes konstruktivt med i kommunerne for at sikre, at deltagerne i de forskellige grupper og fora har en klart mandat, og at de repræsenterer hele den kommune, de kommer fra, og ikke en enkelt funktion eller forvaltning. En anden udfordring i forhold til repræsentationen i grupperne har været at få lægelig repræsentation i grupperne, hvilket både gælder praktiserende læger og sygehusansatte læger. For de praktiserende læger er kommunen blevet en ny formaliseret samarbejdspartner, hvor de praktiserende læger primært har været vant til samarbejde med sygehusene. Der er på tværs af de interviewede enighed om, at det er vigtigt i forbindelse med de på det givne tidspunkt forestående overenskomstforhandlinger at få adresseret de praktiserende lægers deltagelse i arbejdet med sundhedsaftalerne og gjort samarbejdet bindende også for praksissektoren. Kommunerne i regionen har inden for de sidste år ansat praksiskonsulenter, og der er forhåbning om, at de sammen med praksiskonsulenterne på sygehusene kan være med til at styrke arbejdet med sundhedsaftalerne. Et konkret eksempel på et samarbejde er, at der i alle kommuner nu er indgået aftale med de praktiserende læger om fælles retningslinjer for AK-behandling. De praktiserende læger har under interviewrunden desuden peget på, at regionen og kommunerne må bruge de lokale lægelaug, da man er kommet langt med at etablere dialog mellem laug og kommuner. Ingen af de nedsatte Faglige Følge- og Udviklingsgrupper har involveret patienter, pårørende eller borgere i arbejdet i første generationsaftalerne. De sygehusbaserede samarbejdsfora holder 1-2 orienteringsmøder om året, hvor forskellige patient- og pårørende organisationer inviteres. Den fælles tilbagemelding på tværs af de interviewede har været, at fokus i arbejdet med første generationsaftalerne har været på at få det interne samarbejde mellem regionen og kommunerne til at fungere først, men at inddragelse af patienter, pårørende og borgere i det fremtidige arbejde vil kunne bidrage til nye gode løsninger. 88

89 Der har på tværs af interviewgrupperne været en del diskussion om det kommunale selvstyre i forhold til at kunne indgå i det bindende samarbejde, som der er lagt op til i sundhedsaftalerne. Oplevelsen blandt interviewdeltagerne fra den administrative styregruppe er, at det på trods af det kommunale selvstyre er imponerende, at der ikke har været mere diskussion af og uenighed om sundhedsaftalen. Oplevelsen her er, at når først aftalen er godkendt i det Kommunale Kontaktråd (KKR Sjælland), er aftalen bindende for kommunerne. Interviewpersonerne fra de regionale Faglige Følge- og Udviklingsgrupper har den modsatte oplevelse, nemlig at det kommunale selvstyre er en barriere for at indgå aftaler om fælles tværgående løsninger. Dels er kommunerne meget forskelligt organiseret på sundhedsområdet, dels er der en forskellig prioritering af serviceniveauerne inden for de enkelte fagområder. Indlæggelses- og udskrivningsforløb De to faglige grupper vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb har stillet forslag til den administrative styregruppe om etablering af et afklaringsudvalg svarende til det, der findes på hjælpemiddelområdet og træningsområdet. De to grupper mener, at et afklaringsudvalg bredt og hurtigt vil kunne give tilbagemeldinger ud i organisationerne. Forslaget er ikke blevet godkendt af den administrative styregruppe i første omgang, men vil indgå i diskussionen af den fremtidige organisering. Interviewdeltagerne peger på, at der med den nuværende repræsentation i grupperne er meget fokus på den administrative del af sundhedsaftalen og meget lidt fokus på den udførende del. I det regionale samarbejdsforum omkring Køge Sygehus har man adresseret den udfordring ved at nedsætte en undergruppe med deltagelse af de udførende medarbejdere. Fordelen har været, at denne gruppe har kunnet løse mange praktiske problemer i det daglige samarbejde. Tilsvarende model findes i relation til Roskilde Sygehus, og her har undergruppen f.eks. gennemført en temadag for de udførende medarbejdere på tværs af sygehuset og kommunerne. Træningsområdet På træningsområdet har der været nedsat tre undergrupper: Børnegruppe, Voksenhjerneskadegruppe og Håndkirurgigruppe, som har lavet særskilte udredninger om arbejdsdeling og indsatser inden for de tre områder. Den faglige gruppe sidder nu med tre rapporter og skal træffe beslutning om, hvordan de skal arbejde videre med de tre undergruppers anbefalinger. Udfordringen er, at anbefalingerne inden for de tre områder rykker ved den arbejdsdeling, som er aftalt i træningskataloget, og som der er enighed om blandt kommunerne og regionen. Behandlingsredskaber og hjælpemidler Gruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler mødes fire gange om året. Derudover mødes formand og næstformand og forbereder møderne. Interviewpersonerne peger på, at der er behov for løbende afklaring af nye ting f.eks. nye behandlingsredskaber og opgaveglidning mellem kommune og sygehuse. Hjælpemiddelområdet er præget af, at der løbende kommer nye områder som f.eks. kropsbårne hjælpemidler, skinner, bandager, tinnitusapparater, høreapparatbehandling, hvor der er behov for løbende at arbejde med samarbejdet og opgavedelingen mellem sygehusene og kommunerne. Interviewdeltagerne peger på, at der stadig er en række uklarheder i lovgivningen om behandlingsredskaber og hjælpemidler, hvilket giver grobund for uenighed mellem sygehusene og kommunerne. Der er således behov for at arbejde videre med en definition af, hvornår et hjælpemiddel er varigt, og hvornår det er midlertidigt. Interviewpersonerne peger på, at der i forhold til fastlæggelse af samarbejdsaftaler vedrørende behandlingsredskaber er behov for at inddrage specialerne fra sygehusene, 89

90 da det er dem, der tager stilling til, hvilke behandlingsredskaber borgerne skal have. Interviewpersonerne mener ikke, at alle specialer skal repræsenteres i den Faglige Følgeog Udviklingsgruppe, men at repræsentanterne fra sygehusene i stedet skal inddrage disse ad hoc. På grund af uklarhed i lovgivningen opstår der løbende tvister inden for hjælpemiddelområdet. Det er løst ved at nedsætte et afklaringsudvalg. Dette har medført, at samarbejdet fortsætter på en god måde, også selvom der er tvister. Gruppen oplever, at afklaringsudvalget har været med til at fastholde det gode samarbejde. Gruppens vurdering er, at tidsforbruget ville have været større, hvis der ikke var nogen til at løse tvivlsspørgsmålene. Forebyggelse og sundhedsfremme Området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme er meget forskelligt organiseret i kommunerne, og interviewpersonerne peger på, at det gør det vanskeligt at lave en fælles sundhedsaftale på netop dette område. Samtidig er gruppens oplevelse, at mange forebyggelsestiltag etableres på baggrund af midlertidige bevillinger, som kører i andre regier end sundhedsaftalerne, hvilket vanskeliggør arbejdet med arbejdsdeling og koordinering. Det påvirker samtidig kontinuiteten og evalueringen, at der hele tiden kommer nye tiltag. Kommunerne oplever, at især regionerne vil for meget på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til, hvad det er muligt at nå at implementere i kommunerne. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Inden for dette område oplever kommunerne, at distriktspsykiatrien ikke er tænkt nok med ind i samarbejdsorganisationen. Regionen oplever på den anden side, at behandlingspsykiatrien omfatter både senge- og distriktspsykiatri, og at distriktspsykiatrien derfor er med i samarbejdsorganisationen. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er arbejdet i de tre samarbejdsfora organiseret således, at hvert andet møde er et temamøde med fokus på fælles faglig udvikling. Opfølgning på utilsigtede hændelser Regionen har nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de praktiserende læger og regionen, som skal forberede de praktiserende læger på indberetning af utilsigtede hændelser. Kommunerne er fortsat i den indledende fase med overvejelser om, hvordan hele arbejdet med opfølgning på utilsigtede hændelser skal organiseres. Den regionale Faglige Følge- og Udviklingsgruppe vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser er netop blevet nedsat og har primo juni 2010 holdt sit første møde. Der er derfor endnu ikke taget stilling til samarbejdsformen, eller hvilke indsatser gruppen skal arbejde med Ønsker til fremtidig organisering Den administrative styregruppe vil i forbindelse med arbejdet med anden generationsaftalerne tage stilling til den fremtidige organisering af arbejdet med sundhedsaftalerne. Der har særligt fra kommunernes side i den administrative styregruppe været peget på, at den nuværende organisering medfører et meget stort tidsforbrug på møder på grund af de mange grupper og fora. Omvendt peger repræsentanterne fra de faglige grupper på, at det er nødvendigt, at grupperne får lov til at fortsætte, da grupperne bidrager til implementering og udvikling af sundhedsaftalernes indhold. Tilbagemeldingen på interviewet med den administrative styregruppe er, at grupperne sandsynligvis får lov at fortsætte. Den administrative styregruppe skal i september

91 tage stilling til et forslag til den fremadrettede organisering. Det skal i samme ombæring drøftes, om afklaringsudvalgene skal udbredes til at gælde alle indsatsområder. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er regionen og kommunerne ved at samle de tre samarbejdsfora i ét forum, hvilket hænger sammen med en ændret organisering af børneog ungdomspsykiatrien. Inden for både voksenpsykiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien peger interviewpersonerne på, at der er behov for at få tænkt de privatpraktiserende psykologer og psykiatere ind i samarbejdsstrukturen og i løsningerne inden for sundhedsaftalearbejdet. 91

92 6.5 Region Hovedstaden Organisering I Region Hovedstaden har man skabt en organisatorisk struktur omkring sundhedsaftaleorganisationen, hvor dele af organisationen har fokus på udviklingsopgaver, mens andre dele af organisationen har fokus på implementerings- og opfølgningsopgaver. Således udgør Sundhedskoordinationsudvalget, Den Administrative Styregruppe og et antal nedsatte følgegrupper og udviklingsgrupper tilsammen udviklingsorganisationen, mens implementeringsorganisationen består af samordningsudvalg inden for hhv. somatikken og psykiatrien. Se i øvrigt organisationsdiagram i bilag 8.4. Sundhedskoordinationsudvalget varetager det politiske samarbejde mellem de 29 kommuner og regionen. Udvalget består af fem regionspolitikere og fem kommunalpolitikere og desuden af to medlemmer fra praksisudvalget. Den Administrative Styregruppe består af seks kommunale deltagere og fire faste regionale repræsentanter fra regionsadministrationen plus ad hoc 1-2 repræsentanter fra samme sted. Sekretariatsbetjeningen varetages af regionsadministrationen (Enhed for Kommunesamarbejde). Almen praksis indbydes til møde i styregruppen 2-3 gange om året. Den Administrative Styregruppe betjener Sundhedskoordinationsudvalget både i arbejdet med at udarbejde selve sundhedsaftaleteksten og i arbejdet med den løbende udvikling og implementering. Den administrative styregruppe dækker alle sundhedsaftalens indsatsområder. Udviklingsorganisationen bygger på en struktur med klyngerepræsentanter for de 29 kommuner, sygehuse og psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Enheder i udviklingsorganisationen har delt formandskab på tværs af region og kommune. I de fagligt orienterede grupper er der desuden en repræsentant for praksissektoren. Under Den Administrative Styregruppe er nedsat et skiftende antal udviklings/arbejdsgrupper, eksempelvis om it, om økonomi eller om et af de obligatoriske indsatsområder. Det drøftes løbende i Den Administrative Styregruppe, hvad der skal være vedvarende grupper, hvad der skal være ad hoc-grupper, og hvilke nye grupper der skal nedsættes. Ingen grupper er som udgangspunkt permanente grupper etableres og nedsættes løbende efter, hvad der giver mening for samarbejdet. I øjeblikket eksisterer følgende permanente grupper: - Udviklingsgruppen om it og informationsudveksling - Følgegruppen om generering af data om økonomi og aktivitet - Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse - Arbejdsgruppe vedrørende hjælpemidler - Arbejdsgruppe vedrørende genoptræning Der har i aftaleperioden desuden været midlertidige arbejdsgrupper vedr.: - - erhvervet hjerneskade og - - indhold i den elektroniske kommunikation Flere af grupperne har etableret underarbejdsgrupper, eksempelvis er der under Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse etableret arbejdsgrupper for udvikling af de respektive forløbsprogrammer. Den administrative styregruppe udarbejder kommissorier for de enkelte udviklingsgrupper/arbejdsgrupper og prioriterer igangsættelsen. Alle udviklings- og arbejdsgrupper refererer til Den Administrative Styregruppe. Tiltag fra 92

93 udviklings- og arbejdsgrupperne skal godkendes af Den Administrative Styregruppe, som vurderer, om de er klar til implementering. Udviklings- og arbejdsgrupperne har ikke noget implementeringsansvar. Implementeringsorganisationen omfatter et antal samordningsudvalg med udgangspunkt i det enkelte hospital og de kommuner, der indgår i klyngen omkring hospitalet. Klyngebegrebet opstod i forbindelse med første generation af sundhedsaftalerne og blev baseret på et samarbejde mellem kommuner, så det passede nogenlunde til sygehusenes optageområder. Det er besluttet at fastholde klyngerne i forhold til anden generation af aftalerne. Klyngerne bruges, når der skal repræsenteres og forhandles på sundhedsaftaleområdet. Foruden kommuner og hospital er de praktiserende læger fra området repræsenteret i samordningsudvalget. Inden for somatikken er der nedsat flg. samordningsudvalg omkring de forskellige klynger: - Amager Hospital og kommunerne Dragør, Tårnby og København - Bispebjerg Hospital og kommunerne København og Frederiksberg - Bornholms Hospital og Bornholms Kommune - Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Kommune og Københavns Kommune - Gentofte Hospital og kommunerne Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal - Glostrup Hospital og kommunerne Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk og Hvidovre - Herlev Hospital og kommunerne Ballerup, Egedal, Furesø, Gladsaxe, Herlev og Rødovre - Hvidovre Hospital og kommunerne Hvidovre, København, Dragør, Tårnby og Brøndby - Nordsjællandshospitaler og kommunerne Allerød, Egedal, Fredensborg, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Hillerød og Hørsholm For Københavns Kommune er der som følge af kommunens størrelse etableret et Koordinerende Samordningsudvalg, som fungerer som overbygning på de forskellige lokale samordningsudvalg, hvori kommunen indgår. Der indgår foruden de sygehuse, der betjener borgere fra Københavns Kommune, også Rigshospitalet. På hjælpemiddelområdet og på træningsområdet er der nedsat fora under det enkelte samordningsudvalg for at give mulighed for en fagligt fokuseret dialog. Inden for psykiatrien er der etableret et fælles samordningsudvalg mellem Region Hovedstadens Psykiatrivirksomhed og samtlige kommuner i regionen, som dækker både det voksenpsykiatriske område og børne- og ungdomspsykiatrien. Som supplement hertil er der etableret lokale samordningsudvalg for hvert af de 12 psykiatriske centre i regionen, herunder for de børne- og ungdomspsykiatriske centre og de tilhørende kommuner. Samarbejdet mellem specialfunktioner, herunder Psykiatrisk Center Sct. Hans, og kommunerne drøftes i det fælles samordningsudvalg mellem Region Hovedstadens Psykiatrivirksomhed og samtlige kommuner i regionen. For at sikre koordinering mellem udviklingsorganisationen og implementeringsorganisationen deltager Enheden for Kommunesamarbejde i alle samordningsudvalg på det somatiske område og i psykiatriens fælles samordningsudvalg Erfaringer med samarbejdsstruktur og samarbejdsformer Det generelle indtryk på tværs af interviewgrupperne er, at man har haft gode erfaringer med samarbejdet om sundhedsaftalerne, og at man har fået større kendskab til hinandens opgaver. Det nævnes samtidig mange steder, at det er tidskrævende at deltage i arbejdet både for den enkelte person og samlet set for kommune og hospital. Det nævnes også af mange, at 93

94 organiseringen omkring sundhedsaftalerne er stor og kompleks, og at der derfor ofte er langt fra idé til handling. Der er generelt en anerkendelse af, at det er et nødvendigt vilkår og en accept af, at ting tager tid, men også hos nogen en ærgrelse over ikke at kunne reagere hurtigere. I forlængelse heraf nævner flere interviewdeltagere, at dele af sundhedsaftalerne er for bureaukratiske - f.eks. varslingsreglerne. Det er også det helt generelle indtryk på tværs af interviewgrupperne, at der er kommet mere kassetænkning ind med sundhedsaftalerne, fordi aftalerne indtil videre har haft meget fokus på at definere snitflader og betalingsspørgsmål. Flere interviewdeltagere nævner, at det har været vigtigt for samarbejdet og for udvikling og dynamik, at man har skelnet skarpt mellem en udviklingsdel og en driftsmæssig del i organiseringen, således at ansvaret for de forskellige typer opgaver hele tiden har været veldefineret. Det pointeres af flere interviewdeltagere, at den formelle sundhedsaftaleorganisation kun varetager dele af det tværgående samarbejde. Der sker også en masse gode ting bilateralt f.eks. mellem en kommune og et hospital. Det blander sundhedsaftaleorganisationen sig ikke i, dog gøres der forsøg på at sprede de gode erfaringer til resten af regionen. Det nævnes specifikt for en større kommune, at samarbejdet her vanskeliggøres af, at deres forvaltningsstruktur er opdelt i flere forvaltninger, hvilket især vanskeliggør samarbejdet om de socialt udsatte (misbrugere, hjemløse osv.) og på hjerneskadeområdet, bl.a. fordi der er stor forskel på tilbuddene i de forskellige forvaltninger. Det nævnes generelt, at det er svært at engagere praksissektoren, når sundhedsaftalen ender med at være en aftale mellem kommune og region, da praksissektoren ikke er forpligtet på de aftaler, som indgås. Der kan sidde nogle rigtigt dygtige repræsentanter for praktiserende læger i de forskellige fora, men det betyder ikke, at de repræsenterer alle deres kollegaer. Det er således ikke muligt at sanktionere læger, som ikke ser sig forpligtet af aftalen. Det forhold er ikke gjort til et konfliktpunkt, men det opleves som en væsentlig barriere i forhold til et koordineret samarbejde i hele sundhedstrekanten. For kommunerne kan det være svært at forstå, at tiltag ikke kan lade sig gøre, når de kan se, at praksissektoren er med i aftaleorganisationen. Der er stor respekt for almen praksis og de rammer, de arbejder under, men der er samtidig stor afhængighed af almen praksis, så man prøver at lave aftaler, som passer ind i almen praksis-rammer. Det er sundhedsaftalen ikke et svar på. Patienter og pårørende har kun været inddraget i udviklingssamarbejdet i mindre grad. Typisk er involveringen baseret på en høringsproces om sundhedsaftalen eller om konkrete initiativer, hvor bruger-/pårørenderåd i den enkelte kommune eller det enkelte sygehus er blevet hørt. Indlæggelses- og udskrivningsforløb Der har ikke været etableret en særskiltarbejdsgruppe, som fokuserer på indlæggelses- og udskrivningsforløb i aftaleperioden. Arbejdet har været forankret i Den Administrative Styregruppe. Det er også her aftaleteksten til den nye sundhedsaftale for indlæggelser og udskrivninger er blevet til på grundlag af oplæg skrevet af regionsadministrationen. Både kommuner og sygehuse har desuden været involveret i sundhedsaftaleteksten ved høring. Det praktiske arbejde vedrørende konkretisering og implementering af aftalerne varetages i samordningsudvalgene. Alle sygehuse har samordningskonsulenter ansat, som sikrer, at sundhedsaftalerne benyttes, og som hjælper i konkrete situationer med varsling og udskrivning af patienterne. Hospitalernes samordningskonsulenter er bundet sammen i 94

95 samordningskonsulentnetværket. Interviewdeltagerne vurderer, at samarbejdet med samordningskonsulenterne generelt er konstruktivt og velfungerende, men også at der er forskelle fra sted til sted, idet meget fortsat er båret af relationer. Det nævnes som en fordel for samarbejdet med praksissektoren, at der efterhånden er praksiskonsulenter på alle sygehuse og også i mange kommuner. Det nævnes, at reglerne for varsling har været meget problematiske, idet begrebet færdigbehandlet er et vanskeligt begreb, som personalet ikke helt forstår. Reglerne vedrørende færdigbehandling og varslingsreglerne passer ikke altid sammen. Det nævnes desuden, at overholdelse af varslingsregler og kommunikation i det hele taget med de private sygehuse ikke fungerer helt tilfredsstillende. Træningsområdet Arbejdsgruppen for træningsområdet består af ti kommunale repræsentanter (otte sundhedsfaglige og to administrative) og ti regionale repræsentanter (otte sundhedsfaglige fra sygehusene og to administrative fra regionen). Almen praksis er ikke repræsenteret i arbejdsgrupperne på genoptræningsområdet, og det ville ifølge interviewdeltagerne heller ikke være meningsfuldt. Det ville være spild af deres tid, og man oplever ikke at have manglet dem i samarbejdet. På implementeringsdelen i de lokale samordningsudvalg har man etableret underudvalg inden for genoptræningsområdet, hvor der arbejdes specifikt med træningsområdet. Det fremhæves, at samarbejdet fungerer rigtigt godt i de forskellige samarbejdsfora, og at det generelt fungerer godt med at blive enige på tværs af sektorer. Det sværeste er at få aftalerne til at fungere i praksis, eksempelvis fordi hvert hospital ofte har mange forskellige kommuner at samarbejde med. Et andet problem, som fremhæves fra hospitals side, er, at hospitalslægerne har ordinationsretten vedrørende træning, men kun i ringe grad synes at føle sig forpligtet i samarbejdet. Det nævnes, at det mange steder i høj grad er op til den enkelte læges ansvarlighed at følge aftalerne, og der efterspørges en større ledelsesmæssig fokusering rettet mod lægerne. Det nævnes som en fordel bl.a. i forhold til forankring og opbakning når hospitalslægerne deltager i udviklingsarbejdet. Det kan ifølge interviewdeltagerne være en udfordring at opretholde gejsten i arbejdsgruppens arbejde, når man har været med i mange år, fordi det tager meget lang tid at få løsninger implementeret. De to formænd for arbejdsgruppen på genoptræningsområdet er opmærksomme på dette og forsøger at gøre det nemt for resten af gruppen at deltage i arbejdet ved at forberede meget af arbejdsgruppens materiale på forhånd og sende det ud til resten af kredsen, så gruppens møder ikke bliver lange arbejdsmøder, men effektive beslutnings- og dialogmøder. Beslutningsvejene beskrives som angivet nedenfor: - Enighed i arbejdsgruppe vedrørende genoptræning om eksempelvis tekst til ny sundhedsaftale - Udkast fremsendes til administrativ styregruppe - Høring i relevante sundhedsfaglige råd (vigtigt for at få lægerne med) - Høring i 29 kommuner - Høring i regionens udvidede direktion omfattende regionens hospitalsdirektioner - Vurdering af de mange høringssvar, tilrettet udkast og implementeringsplan fremsendes til endelig godkendelse - Administrativ styregruppe - Samordningsudvalg (implementeringsforpligtigelse) 95

96 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Arbejdsgruppen vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler består af seks-otte sundhedsfaglige repræsentanter fra kommunerne i Region Hovedstaden, seks sundhedsfaglige repræsentanter fra sygehu trative repræsentanter fra kommunerne i Region Hovedstaden og to administrative repræsentanter fra regionen. Alle nuværende deltagere fra sygehusene har fysioterapeuteller ergoterapeutbaggrund. Fra kommunal side deltager de personer, der har et hjælpemiddelansvar. Desuden deltager administrative medarbejdere fra begge sektorer. Det betyder, at der ikke er repræsentation af læger eller sygeplejersker, ligesom praksissektoren heller ikke har været repræsenteret. Ifølge interviewpersonerne fungerer samarbejdet i arbejdsgruppen godt. Hensigten var oprindeligt, at hver af de ni klynger skulle være repræsenteret i arbejdet, men i praksis har kun seks eller syv klynger været repræsenteret. Tilsvarende har ikke alle sygehuse været repræsenteret. Øvrige kommuner eller sygehuse har været involveret via høringsprocessen. Arbejdsgruppen vurderer selv, at de har været gode til at finde holdbare og pragmatiske løsninger på hjælpemiddelområdet, og at hovedparten af deltagerne retter sig efter det arbejde, der er lavet. Interviewdeltagerne vurderer, at alle har givet lidt og taget lidt, og at det tværsektorielle samarbejde derfor har været godt. Det nævnes i øvrigt også, at der også tidligere har været masser af samarbejde. På hjælpemiddelområdet er der ikke flyttet de store ting, som der eksempelvis er på genoptræningsområdet. Omdrejningspunktet har været den fælles irritationskilde, som afgrænsningscirkulæret har været. Deltagerne beskriver, at de lagde cirkulæret bag sig, da de oplevede, at der ikke kom nogen revidering og sidenhen har man besluttet at få det bedste ud af det. Der er nedsat et Fagligt Hjælpemiddelforum i tilknytning til de respektive samordningsudvalg, som skal tage ansvar for monitorering af aftalerne. Det har været vigtigt, at Fagligt Hjælpemiddelforum blev forankret lokalt, så det kom til at afspejle arbejdet i samordningsudvalgene. Fagligt Hjælpemiddelforum mødes typisk to gange årligt, hvor konkrete sager om samarbejdsproblemer på hjælpemiddelområdet drøftes. Idéen er, at Fagligt Hjælpemiddelforum består af personer med den rette faglighed og med fokus kun på hjælpemiddelområdet, i modsætning til samordningsudvalgene, som skal håndtere mange forskellige indsatsområder og dermed nødvendigvis må være bredere i deres tilgang til faglige spørgsmål. Gruppen bemærker, at organisationen omkring sundhedsaftalerne har været et kæmpe bureaukratisk apparat, og at masser af tid er investeret. Forebyggelse og sundhedsfremme Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse består af to praksislæger, otte kommunale repræsentanter (en fra hver klynge), to vicedirektører fra hospitalsdirektionerne samt to repræsentanter fra regionen. I forhold til deltagelse fra almen praksis har det være vigtigt at få både en politisk og en faglig repræsentation. Igen har der har været fokus på at skelne mellem den udviklingsorienterede opgave i Udviklingsforum og den drifts- og implementeringsmæssige opgave i samordningsudvalgene, som anvendes når f.eks. et forløbsprogram er klar til implementering og drift. Som undergrupper til Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse er der nedsat arbejdsgrupper om KOL, diabetes, demens og hjerte-karsygdomme, mens en ny undergruppe vedrørende muskel-skeletsygdomme netop er etableret. Undergrupperne er ansvarlige for at udarbejde forløbsprogrammer på de respektive områder. Man har valgt en organisering i de fire undergrupper med tredelt formandskab for de tre sektorer kommuner, region og almen praksis. Man har valgt at frikøbe en praksislæge og en 96

97 hospitalslæge inden for hvert område i et fast antal timer over en afgrænset periode til formandskabet. Der er indgået aftale om, at klyngerne har forhandlet inden møderne i Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse, således at klyngens repræsentant har et tydeligt mandat med. Det er gennemgående interviewdeltagernes oplevelse, at det er en fordel med en grundstruktur i klyngerne, som sikrer optageområdefællesskab. Det nævnes, at nogle af de gamle klyngegrupper har haft relationer til hospitalsoptageområder baseret på den gamle hospitalsplan, og at organisationen i nogle sammenhænge hænger fast i nogle relationer og forhold, som ikke findes længere, og som ikke nødvendigvis støtter patientforløbet eller borgerens rejse. En stor del af udviklingsarbejdet har været knyttet op på forløbsprogrammerne. Her opleves det af interviewpersonerne i Region Hovedstaden som en svaghed for udviklingsarbejdet, at forløbsprogrammerne er frivillige for kommuner og praksislæger. Interviewdeltagerne vurderer, at det ville være en fordel, hvis der var retskrav på ydelser på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme, ligesom der er på træningsområdet. Loven inden for forebyggelse siger godt nok, at opgaven skal løses, men det er ikke defineret, hvordan og på hvilket serviceniveau. Dermed bliver samarbejdet på området vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme i høj grad baseret på gode viljer. Indsatsen for mennesker med sindslidelser Der er ingen direkte repræsentation af psykiatrien i Den Administrative Styregruppe, men et regionalt medlem og et kommunalt medlem af Den Administrative Styregruppe er samtidig repræsenteret i psykiatriens overordnede samordningsudvalg, som dækker alle regionens psykiatriske centre og de 29 kommuner. Den manglende repræsentation i styregruppen betyder bl.a., at der skal lægges et stort arbejde i at sikre opbakning i baglandet, da ingen har forhandlingsmandat med fra hverken kommune eller region. Det nævnes, at det er svært at forestille sig en repræsentation i Den administrative Styregruppe, der vil give behov for mindre koordinering bagud. Det samme gælder i samordningsudvalget, her skal man også hjem og forhandle efterfølgende. Interviewpersonerne fremhæver, at det er vigtigt at deltagerne i samordningsudvalgene har klare lederbeføjelser, således at der kan sikres implementering efterfølgende. Det nævnes, at der i øjeblikket er stor forskel på, hvor meget beslutningskompetence der er hos deltagerne, og det opleves som et problem, når de kommunale deltagere ikke har tilstrækkelig ledelsesmæssig tyngde, fordi det giver en skævhed i dialogen i samordningsudvalgene og vanskeligheder ved at få implementering og efterfølgende effekt i kommunerne. Interviewdeltagerne fremhæver kapacitetsstyring som et område, der har fyldt meget i samarbejdet omkring sundhedsaftalerne. Kapacitetsspørgsmålet drøftes i det store samordningsudvalg, som indsamler input fra de lokale udvalg, eksempelvis om nye målgrupper, om evt. mangel på bopladser osv. Foruden kapacitetsspørgsmålet drøfter det store samordningsudvalg også spørgsmål, som er løftet op fra de lokale samordningsudvalg. Fælles samarbejde om ADHD-patienter gives som eksempel på positive og konkrete drøftelser i det lokale samordningsudvalg, som har været løftet op til et tema i det store samordningsudvalg. Børneområdet nævnes også som en udfordring i samarbejdet på det kommunale område, idet cheferne for børneområdet typisk ikke deltager i arbejdet omkring sundhedsaftalerne. Igen håndteres dette ved forudgående og efterfølgende interessenthåndtering, som dog opleves som tidskrævende. 97

98 Praksissektoren er repræsenteret både i de lokale samordningsudvalg og i det store samordningsudvalg, særligt praksiskonsulenterne ansat af regionen deltager. Ifølge interviewdeltagerne er det konstruktivt og nyttigt, når de deltager. Interviewpersonerne nævner, at kommunerne generelt gerne vil have praksissektoren meget mere med, end den er i dag, bl.a. for at synliggøre alle relevante relationer i kommunerne for praksislægerne. Kommunen har via PPR mulighed for at henvise direkte til de psykiatriske centre uden om egen læge. Og når egen læge henviser, kan der komme feedback om, at kommunen skal inddrages. Der er således et øget behov for samarbejde mellem praktiserende læge og kommuner og region. Opfølgning på utilsigtede hændelser Der sigtes mod etablering af en egentlig arbejdsgruppe for opfølgning på utilsigtede hændelser, men denne er ikke etableret endnu. Arbejdet er indtil videre gået i gang baseret på nøglepersoner i regionens Enhed for Kommunesamarbejde, Enhed for Patientsikkerhed, Enhed for Udvikling og Kvalitet og Enhed for praksissektoren. Kommunerne har endnu ikke været involveret i det praktiske udviklingsarbejde omkring opfølgning på utilsigtede hændelser, men der har været høring af kommuner via Den Administrative Styregruppe. Det er vanskeligt at involvere 29 kommuner i udviklingsarbejdet, men interviewpersonerne nævner, at der til gengæld lægges meget frihed ind i aftalen, så kommunerne kan få indflydelse på det konkrete indhold efterfølgende. Interviewpersonerne nævner, at det generelt kan være et problem med sundhedsaftalerne, at det udførende niveau (medarbejderniveauet) ikke altid får besked om aftalerne, fordi de laves på ledelsesniveau. Omvendt anerkendes behovet for ledelsesforankring også. Der er en forventning om, at medarbejdere i kommuner og region får kendskab til aftalen, når arbejdet er kommet bedre i gang. Interviewdeltagerne vurderer, at det er vigtigt, at ansvaret for patientsikkerhed i kommunerne placeres hos en, der sidder på pengene, eksempelvis at en risikomanager placeres tæt på ledelsen, så de har mulighed for at få indflydelse Ønsker til fremtidig organisering Der er et stort ønske hos mange af interviewpersonerne om, at man relativt hurtigt får snakket sig frem til en ny overenskomst for praktiserende læger, som er præget af en forløbstænkning og en samarbejdstænkning omkring patienterne/borgerne. Der er desuden et ønske om, at det defineres, på hvilke områder det er meningsfuldt, at almen praksis er reguleret af sundhedsaftalerne, eksempelvis kronisk syge, psykiatri osv. Der udtrykkes i det hele taget et ønske om en klarere definition af, hvilken rolle almen praksis skal spille i forhold til at sikre sammenhængende patientforløb. Her nævnes som eksempel, at der bør tages stilling til, om der er værdi i, at egen læge får en kopi af genoptræningsplanen, eller om det er nok, at det står i epikrisen, at den findes. Hvis det skal give mening med kopi til praktiserende læge, er det interviewdeltagernes vurdering, at egen læge skal påtage sig et medansvar for planen. Samme argumentation er fremført i relation til kommunens slutnotater til egen læge. Nogle interviewpersoner har fremført, om psykiatrien bør være et selvstændigt indsatsområde fremadrettet, eller om psykiatrien i virkeligheden har de samme udfordringer som alle de øvrige områder omfattet af sundhedsaftalerne og dermed kan omfattes af de øvrige aftaler. Interviewpersoner fra regionens psykiatri vurderer, at det er vanskeligt at slå somatik og psykiatri sammen i sundhedsaftalesammenhænge, da problemstillingerne inden for psykiatrien er unikke, og da organiseringen er unik. Her er man således tilfreds med, at bekendtgørelsen definerer psykiatrien som et selvstændigt indsatsområde, men flere interviewpersoner vurderer alligevel, at der ikke behøver at være 98

99 så stor forskel på de to områder, og at man bør arbejde i retning af mere ensartede processer, repræsentationer m.m. I Den Administrative Styregruppe er det blevetdiskuteret, om det overhovedet er nødvendigt at fortsætte med obligatoriske indsatsområder, eller om samarbejdet mellem de respektive regioner og kommuner ikke snart er modent nok til, at den enkelte region og de tilhørende kommuner selv kan prioritere, hvad man vil samarbejde om. Specifikt for indsatsområdet indlæggelses- og udskrivningsforløb er der fra regionens side et ønske om, at der etableres en arbejdsgruppe i næste aftaleperiode. 99

100 6.6 Opsummering vedrørende organisering og samarbejdsstrukturer I alle fem regioner er arbejdet med udarbejdelse af sundhedsaftalerne og udvikling af nye løsninger organiseret i centralt nedsatte arbejdsgrupper, mens selve implementeringen af sundhedsaftalerne foregår i de lokale samarbejdsfora/kontaktudvalg bygget op omkring de enkelte sygehuse og kommunerne i optageområdet. I alle fem regioner er der en særskilt samarbejdsstruktur for henholdsvis somatikken og psykiatrien. I det store hele har alle regioner indledningsvist bygget deres sundhedsaftaleorganisationer op omkring de seks obligatoriske indsatsområder med arbejdsgrupper inden for hvert indsatsområde. Undervejs i første generation af samarbejdet har man flere steder valgt at nedlægge nogle af grupperne. Typisk har man foruden grupperne for indsatsområderne haft et antal tværgående grupper oftest rettet mod it, økonomi og kvalitetsudvikling. Som nævnt har alle fem regioner lagt selve implementeringen af sundhedsaftalerne ud i de lokale samarbejdsfora omkring sygehusene og de tilhørende kommuner. Implementeringsopgaven har været grebet forskelligt an fra sted til sted, men den helt overvejende kommentar fra interviewpersonerne til spørgsmålet om status på implementeringsopgaven er, at her er man ikke kommet langt nok endnu. Der synes at være stor opmærksomhed på implementeringsopgaven i næste generation af aftalerne. En del interviewpersoner på tværs af regioner har konstateret, at modellen med lokale samarbejdsfora mellem det enkelte sygehus og de tilhørende kommuner udfordres for tiden i og med at der sker en opbrydning af hospitalsstrukturen, hvor sygehusene bliver stadig mere specialiserede og dermed fremadrettet ikke vil kunne dække samtlige specialer. Dermed vil det enkelte sygehus komme til at samarbejde med et større antal kommuner end tilfældet er i dag, ligesom den enkelte kommune kommer til at have flere forskellige sygehuse som nære samarbejdspartnere. Der er stor bevidsthed herom blandt interviewpersonerne, men endnu ikke nogle klare bud på løsningsforslag. I forhold til den fremadrettede organisering og samarbejdsstruktur er der desuden på tværs af regioner et udtalt ønske fra de administrative styregrupper om, at der fremadrettet skal bruges mindre tid på møder og arbejdsgrupper. På tværs af de fem regioner ser det ud til, at arbejdet med udvikling og implementering af sundhedsaftalerne indtil nu primært har været varetaget dels af administrative ledere og dels af sundhedsfagligt uddannede ledere med mellemlange uddannelser. Således peger alle fokusgruppeinterviews på, at det har været vanskeligt at få lægelig deltagelse i arbejdet, hvilket gælder både praktiserende læger og hospitalsansatte læger. Flere interviewpersoner har fokus på, at de sparsomme lægelige ressourcer skal anvendes dér hvor der er mest brug for dem. Flere interviewpersoner har således peget på, at det ikke er nødvendigt med deltagelse af praktiserende læger i arbejdet vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler og genoptræning. Kommunernes rammevilkår for deltagelse i sundhedsaftalearbejdet har fyldt en del i drøftelserne på fokusgruppeinterviewene. Dels er rammevilkårene væsentligt forskellige mellem regioner og kommuner, da regionerne er langt større virksomheder med langt flere administrative medarbejdere. Regionerne har således haft et andet udgangspunkt for at gå aktivt ind i sundhedsaftalearbejdet. Det afspejler sig også i, at regionerne har været drivkraften i meget af det arbejde, der er gennemført inden for de første fire år. Dels har kommunerne, særligt i starten af perioden, været præget af kommunesammenlægninger og de deraf følgende organisatoriske ændringer. Det har betydet, at kommunerne i mindre omfang har haft mulighed for at deltage i sundhedsaftalearbejdet. Det er blandt interviewpersoner fra kommunerne anført, at det kan være vanskeligt at indgå i udvikling af nye fælles løsninger, inden man kender sig egen organisering på de berørte områder internt i den enkelte kommune. 100

101 I flere regioner har man positive erfaringer med at have delt formandskab, således at der er en formand fra kommunerne og en formand fra regionen i de forskellige arbejdsgrupper, som en måde at sikre balance i samarbejdet. Mange interviewpersoner peger på, at det kommunale selvstyre ofte bliver en barriere for at indgå i fælles løsninger. En eller flere kommuner kan ikke indgå aftaler på de andre kommuners vegne, netop på grund af det kommunale selvstyre. På tværs af alle fem regioner drøftes muligheden for, at kommunerne fremadrettet i højere grad kan agere på hinandens vegne, så alle kommuner ikke skal være repræsenteret i alle fora. 101

102 7. Opsummeringer på tværs af indsatsområder 7.1 Almen praksis Det er det generelle indtryk, at det på tværs af alle fem regioner har været svært at få de alment praktiserende læger til at indgå i arbejdet med sundhedsaftalerne. Der, hvor det er lykkedes at involvere de praktiserende læger, er det kendetegnende, at der er tale om ildsjæle, som brænder for konkrete forhold, f.eks. i relation til psykiatriske patienter. En del af problemstillingen handler om, at de praktiserende læger ikke er aftalepart. Der er nogle grundlæggende væsensforskelle mellem sygehusene, kommunerne og almen praksis, som gør, at det er vanskeligt at få de praktiserende læger tæt involveret i sundhedsaftalerne. Dels er almen praksis ikke en entydig størrelse. De praktiserende læger er individuelle, private erhvervsdrivende, som i arbejdsgruppesammenhæng i vid udstrækning kun kan repræsentere sig selv og sjældent på egen hånd indgå bindende aftaler på vegne af hele gruppen af praksislæger. Dels er selve naturen af det arbejde, de praktiserende læger varetager, fokuseret på de enkelte patienter og deres behov. Både regioner og kommune peger på, at de praktiserende læger er en meget vigtigt spiller i forhold til at skabe sammenhængende forløb for patienterne, og at der allerede i dag er et tæt løbende samarbejde ikke mindst mellem kommuner og praktiserende læger. Mange interviewpersoner på tværs af regioner og indsatsområder vurderer, at det er en nødvendighed for at styrke aftalerne, at både de praktiserende læger og speciallægerne er med til dels at udarbejde aftalerne, og dels efterfølgende er forpligtede af aftalerne. Det er i varierende omfang lykkedes at få de praktiserende læger med til at udarbejde aftalerne via deres deltagelse i de forskellige arbejdsgrupper. PLO (Praktiserende Lægers Organisation) og også DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin) har jf. interviewdeltagerne haft fokus på sundhedsaftalerne, men de har hver i sær ikke mandat til at indgå forpligtende i arbejdet på vegne af hele gruppen af praktiserende læger. Både kommunerne og regionerne er meget opmærksomme på, at der flere og flere steder er mangel på praktiserende læger, og at stadig flere borgere står uden en praktiserende læge. Der er derfor fokus på at få prioriteret, hvor det er vigtigst at få de praktiserende læger involveret i arbejdsgrupper mv. Flere har f.eks. peget på, at det ikke er vigtigt, at de praktiserende læger er med i arbejdsgrupper inden for behandlingsredskaber og hjælpemidler samt træningsområdet. De praktiserende læger efterlyser på deres side en række initiativer fra regioner og kommuner, som kan skabe forudsætningerne for, at de praktiserende læger kan bidrage til, at patienterne får et sammenhængende forløb. De praktiserende læger peger på, at sygehusene bliver stadig mere specialiserede, og at det i praksis betyder, at patienterne sendes frem og tilbage mellem hospital og praksissektor. Oplevelsen er, at de enkelte specialer på hospitalet ikke sender patienten videre inden for hospitalets rammer, hvis den enkelte patient ikke lige netop falder inden for det pågældende speciales rammer. Så er det den praktiserende læges opgave at sende patienten videre til et andet speciale. De praktiserende læger efterlyser generelt mere entydige indgange til sygehusene, men der i dag forskelle fra region til region. Som en konkret løsning herpå nævnes Hospitalsenheden Vest i Region Midtjylland, der har etableret en central visitation, som tager stilling til samtlige henvisninger og finder ud af, hvor patienterne skal visiteres til. De praktiserende læger peger endvidere på, at der i nogle regioner er behov for, at de igangværende opgaveflytninger fra sygehusene til primær sektor kommer til at foregå mere planlagt og velforberedt. Almen praksis oplever, at der løbende flyttes opgaver ud fra sygehusene, uden at de praktiserende læger har de nødvendige faglige kompetencer. 102

103 Som en konkret løsning herpå nævnes psykiatrien i Region Nordjylland, som har holdt kurser for de praktiserende læger om behandling af den depressive patient, hvilket har forbedret den samlede behandling af depressive patienter på tværs af sektorer. De praktiserende læger efterlyser, ligesom sygehusene og kommunerne, at kommunikationen mellem sektorerne bliver elektronisk. Sygehusene er kommet et stykke i forhold til elektronisk kommunikation med de praktiserende læger, men der er fortsat en del kommuner, som ikke kan kommunikere elektronisk med de praktiserende læger. Fælles for alle tre parter er, at de oplever, at der er sket positive ændringer i løbet af den første aftaleperiode i forhold til samarbejdet mellem sektorerne omkring patienterne. En væsentlig del af samarbejdet bunder i kultur, hvor et tættere samarbejde f.eks. kræver, at de praktiserende læger får mere viden om de kommunale tilbud og samtidig vænner sig til at henvise patienterne til kommunale tilbud og ikke kun til sygehusene, hvor de på forhånd kender den lægefaglige kultur. Regionerne har søgt at genstarte samarbejdet omkring sundhedsaftalerne i forbindelse med arbejdet med anden generationsaftalerne. Der er mange steder udpeget nye repræsentanter fra almen praksis, og der er sat mere fokus på sundhedsaftalerne i de lokale lægeforeninger. 7.2 Samarbejde mellem kommuner og region På tværs af interviewene giver deltagerne udtryk for, at de har fokus på, at et ligeværdigt samarbejde mellem region og kommuner, hvor begge parter føler sig involveret og føler ejerskab for de aftalte løsninger, har stor betydning for den videre implementering af aftalerne. Flere interviewpersoner nævner, at der her ligger en stor udfordring i, at de to parter er organiseret forskelligt og har forskellige rammevilkår i form af eksempelvis forskellig politisk indflydelse, forskellig borgersammensætning, forskelligt befolkningsgrundlag mv. En væsentlig forskel ligger i, at regionen er én organisation, som i beslutningssammenhænge repræsenterer én politisk retning og ét budget, mens kommunerne inden for den enkelte region består af mange større eller mindre organisationer med hvert sit politiske udvalg med forskellige behov og dermed ofte med forskellige ønsker og holdninger i beslutningssammenhænge. Regionerne har som følge af deres størrelser sammenlignet med kommunerne en mere udbygget administration end især mange af de mindre kommuner. På den måde er der en risiko for, at de fem regioner kommer til at optræde dominerende i samarbejdet omkring sundhedsaftalerne. Det har da også været fremhævet i flere regioner som et opmærksomhedspunkt, man har arbejdet med, og som var særligt udtalt i den første aftaleperiode, hvor kommunerne samtidig brugte mange ressourcer på at etablere sig i den nye struktur og med nye opgaver efter kommunalreformen. Det har været nævnt flere steder, at det er problematisk for en lige indflydelse af region og kommuner, når der arbejdes med for korte tidsfrister. Kommunerne har, som følge af at de består af mange selvstændige organisationer, brug for mere tid end regionen til afklaring af synspunkter og input i øvrigt til sundhedsaftalerne. Hvis der arbejdes med for korte tidsfrister, kommer regionen nemt til at udforme aftalen uden den nødvendige involvering af kommunerne. Mange kommuner har fundet det vigtigt at etablere et fælles kommunalt forum, hvor der holdes formøder forud for beslutninger om sundhedsaftalerne, og hvor der gøres forsøg på at opnå en fælles holdning. Kommunerne i én region har etableret et fælles finansieret sekretariat i tilknytning til det fælles kommunale forum, så den administrative bistand styrkes, og så balancen mellem region og kommuner udlignes. Kommunernes ønske og krav om selvstændighed fylder 103

104 forholdsvis meget i sundhedsaftalesamarbejdet, dog med variationer mellem regioner. I nogle regioner og i nogle fora repræsenterer få kommuner samtlige kommuner, andre steder holder man fast i deltagelse af alle regionens kommuner. Generelt er det indtrykket på baggrund af de mange interviews, at samarbejdet mellem region og kommuner for så vidt angår det administrative samarbejde har været vellykket og velfungerende de fleste steder, og at man er lykkedes med at opnå en endnu bedre forståelse for hinandens rammer og vilkår. Om det gode samarbejde allerede har smittet af på driftsmiljøerne, er mindre indlysende. Her synes der fortsat at ligge et implementeringsarbejde, hvilket de fleste interviewpersoner er opmærksomme på. En del af samarbejdet har jævnfør deltagerne i interviewene haft fokus på afklaring af finansiering og betaling. Særligt på området vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler, genoptræning samt forebyggelse og sundhedsfremme har en tydelig afgrænsning af arbejdsdeling (og dermed betalingsansvar) været styrende for samarbejdet inden for aftalerne. Også på området vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb har betalingsspørgsmålet været vigtigt i forhold til eksempelvis begrebet færdigbehandling. Flere steder nævnes det som en lettelse for driftsmiljøerne, at betalingsspørgsmålet er afklaret, for så kan man fokusere på samarbejdet på patienten/borgeren i stedet for. Interviewdeltagere har på tværs a regioner og kommuner givet udtryk for, at økonomien af og til har været en barriere for samarbejdet, fordi parterne kommer til at fokusere på udgifter og konsekvenser frem for på den gode løsning. Flere steder har man derfor aftalt i arbejdsgrupperne, at man ikke vil forholde sig til økonomi, men alene vil have fokus på faglige vurderinger og overlade de økonomiske beslutninger til Den Administrative Styregruppe og til det politiske niveau. 7.3 Patientinddragelse Generelt har brugerne af sundhedsydelser kun være sporadisk involveret i sundhedsaftalearbejdet indtil videre. Den hyppigst anvendte metode til involvering af patienter og pårørende er via høring af brugerråd og patientråd i den enkelte kommune eller på det enkelte hospital. Det sker typisk i forbindelse med godkendelse af sundhedsaftalerne. Argumentet for ikke at have involveret brugerne mere i det hidtidige arbejde er, at første generationsaftalerne dels har været meget administrativt fokuseret og dels har indeholdt mange konfliktpunkter vedrørende opgavedeling og finansiering mellem region og kommuner. Nogle interviewpersoner vurderer, at det ville være hensigtsmæssigt med mere patientinddragelse, mens andre vurderer, at det ikke vil tilføre værdi til arbejdet. Langt de fleste adspurgte vurderer, at involvering af individuelle patienter er uhensigtsmæssigt, da fokus kommer til at være meget på den enkeltes sygdomsforløb og ikke så meget på de generelle temaer. Mange af de adspurgte foretrækker derfor at involvere patienterne via patientforeninger, hvis det bliver aktuelt. Forebyggelse og sundhedsfremme er absolut det område, hvor man har benyttet sig mest af brugerinvolvering. Her har patienterne i flere regioner været involveret direkte i arbejdsgrupperne vedrørende kronikerforløbene. I Region Hovedstaden har man via Danske Patienter haft patientforeninger med i fire arbejdsgrupper på kronikerområdet. Det er interviewpersonernes oplevelse, at repræsentanterne fra patientforeningerne er fagpersoner, mere end de er patienter, så der reflekteres over, om der kunne opnås en gevinst ved en mere direkte involvering af patienter. I Region Midtjylland har man holdt fokusgruppeinterviews med brugere/patienter som forberedelse til arbejdsgrupperne med kronikerforløbene. Interviewpersonerne refererer, at det var rigtig sjovt, og at det gav ny viden for nogle, mens det for andre bekræftede den viden, de havde i forvejen. I en af klyngerne i Hospitalsenhed Vest har 104

105 man patientforeningerne med i implementeringsarbejdet vedrørende forløbsprogrammerne indenfor hjerte-kar-sygdomme og diabetes. Det nævnes, at nogle patientgrupper, eksempelvis KOL, er svage patienter, og at de vil være svære at involveret i arbejdet. I Region Nordjylland har Lungeforeningen været involveret i beskrivelsen af kronikerforløbene. I Region Nordjylland har patienter og pårørende været inddraget i forhold til at lave informationsmateriale om, hvad patienter og pårørende kan forvente af psykiatrien. Alle regioner har forskellige former for samarbejdsfora mellem sygehusene og kommunerne koncentreret omkring de enkelte sygehuse og optageområdekommunerne. Disse samarbejdsfora afholder en til to gange årligt informationsmøder, hvor patientforeningerne inviteres. En interviewperson på hjælpemiddelområdet i Region Midtjylland nævner, at man kan overveje at involvere patienterne/borgerne i at udarbejde hjælpemiddelpakkerne. Det anerkendes, at borgerne/patienterne har en unik viden, som kan bibringe nye vinkler til løsningerne. Mange steder har interviewpersonerne et ønske om at høre patienterne via patienttilfredshedsundersøgelser og meget gerne via LUP. Flere interviewpersoner ville gerne indarbejde deres respektive områder i spørgsmålene i LUP. Her lægges der op til en national koordinering. Også på området vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser vurderer man, at relevante spørgsmål kan indarbejdes i LUP. Et par kommuner nævner, at man systematisk beder borgerne evaluere deres træningsforløb efter afslutning. I flere regioner tilkendegives det, at man gerne vil involvere patienterne mere i anden generation af aftalerne, men at man ikke helt har fundet den gode måde at gøre det på. På træningsområdet i Region Syddanmark har regionen gennem nogen tid forsøgt at lave et projekt under puljen Brugerdreven innovation med henblik på at afklare, hvordan man kan indtænke patienten/borgeren i udarbejdelse af genoptræningsplanen. Vejledningen om træning i kommuner og regioner lægger op til, at genoptræningsplanen udarbejdes i samarbejde med borgeren, men det er uklart, hvad der ligger i det. Der er søgt midler tre gange via Erhvervs- og Byggestyrelsens pulje, og det er ikke lykkedes, men regionen fortsætter. Lige nu søges der penge hos Gigtforeningen. 7.4 It-understøttelse I alle fem regioner fremhæves it og elektronisk kommunikation som værende helt afgørende for en god implementering af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Der er stor forskel på, hvor langt regionerne er kommet på dette område - enkelte regioner er godt i gang andre har et stykke vej endnu. Alle steder har man som minimum lavet strategier for udvikling og implementering. Især løsninger indenfor elektronisk kommunikation, herunder også elektroniske genoptræningsplaner, og adgang til oplysninger på tværs af systemer, efterspørges. Generelt vurderer interviewpersonerne, at hvis den elektroniske kommunikation mellem sektorer (og inden for sektorer) kom på plads, ville man være langt med at sikre sammenhængende patientforløb. I Region Hovedstaden er de elektroniske kommunikationssystemer kommet i gang på nogle områder (især MedComs afdelingsadviser, epikriser og elektroniske henvisninger). Målet er, at den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret i 2010/2011, og at systemet derefter skal være fundamentet for kommunikation og evt. kan suppleres med mundtlig dialog efter behov. Det vurderes af interviewpersonerne som helt afgørende, at man i forbindelse med 105

106 implementeringen af de nye systemer underviser personalet i, hvordan systemerne skal fødes med oplysninger. I Region Hovedstaden nævnes det som en udfordring, at ikke alle kommuner har et omsorgssystem endnu, idet løsningerne integrerer hospitalssystemerne til kommunernes omsorgssystemer. Enkelte interviewpersoner fra Region Midtjylland vurderer, at mere direkte adgang fra kommunens omsorgssystem til sygehusenes systemer ville forbedre kommunikationen om patienterne sammenlignet med i dag, hvor der sendes fax mellem sektorerne. Det nævnes, at der ikke har været en tilstrækkelig bredt funderet it-gruppe i relation til sundhedsaftalerne, og at der dermed fra nogle har været savnet en samlende dynamo på området. Det oplyses i Region Midtjylland, at der nu er lavet en fælles itkommunikationsstrategi, som alle kommuner og regioner har tilsluttet sig, og som skal implementeres. En del af strategien er, at man fra 2010 skal være klar med implementering af elektroniske adviser og korrespondancer. Der er formuleret såvel tekniske mål som implementeringsmæssige mål i forbindelse med strategien. I Region Nordjylland arbejdes der på, at alle kommuner og regionen medio 2011 har implementeret de gældende MedCom sygehus-kommune kommunikationsstandarder. Det nævnes, at der også er behov for ændringer internt i de kommunale systemer, så det ikke kun er ældreområdet, som får oplysninger fra sygehusene, men eksempelvis også børneområderne. Der gøres opmærksom på, at der er en manglende sammenhæng mellem sundhedsaftalerne og MedCom-aftalerne, idet de to aftalekomplekser løber forskudt tidsmæssigt. Der skal laves nye MedCom-aftaler i 2012, dvs. midt i en ny sundhedsaftaleperiode. I Region Sjælland kan alle kommuner på nær én modtage indlæggelsesadviser. Det oplyses, at den kommende generation af sundhedsaftaler i Region Sjælland også omfatter aftaler om elektronisk kommunikation med børneområdet. Regionen ønsker fremadrettet også at benytte elektroniske genoptræningsplaner. Region Sjælland og Region Hovedstaden går sammen om en ny patientforløbsstandard i MedCom-regi. Standarden forventes at være klar til implementering i 2011/2012, hvorefter den skal tilpasses lokale forhold i de enkelte kommuner og på de enkelte sygehuse. I Odsherred Kommune i Region Sjælland kører et miniprojekt om, hvilke data der er behov for at udveksle mellem kommunen og sygehusene. Projektet skal også kortlægge, hvilke data der er behov for at sende fra kommunen til sygehusene, f.eks. i forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplaner for de enkelte patienter. Region Syddanmark synes at være langt fremme i forhold til elektronisk udveksling af informationer mellem sygehuse og kommuner. Man har ret tidligt i samarbejdet om sundhedsaftalerne etableret en it-arbejdsgruppe, som har arbejdet med elektronisk udveksling af oplysninger på tværs af sygehuse og på tværs af sygehuse og kommuner. Der har især været et tæt samarbejde med indlæggelses- og udskrivningsgruppen. Man har bl.a. implementeret elektroniske forløbsplaner, genoptræningsplaner, beskeder, indlæggelsesrapporter og medicinlister. Det betyder ifølge interviewpersonerne bl.a., at sygehusene nu ikke længere skal vente på at kunne kontakte kommunerne inden for disses åbningstider, men at man bare kan sende planer og beskeder af sted. Apotekerne er også koblet på den elektroniske kommunikation. Løsningerne har været i drift siden sommeren Interviewpersonerne nævner, at der fortsat er behov for at se på kvaliteten af det, som sendes, men at det har været en særdeles positiv udvikling. Alle regioner udtrykker et stort behov for at kunne få adgang til hinandens sundhedsdata på tværs af sektorer for at lette arbejdsgangene. Det nævnes eksempelvis, at der står meget i hospitalsjournalen, som kan være nyttigt for kommunerne at have kendskab til i deres del af forløbet. Kommunerne kan også ofte have gavn af at se røntgenbilleder og prøveresultater. På samme måde nævnes det, at sygehuse kan have gavn af at se 106

107 kommunernes notater om den fælles borger/patient. Deling af data på tværs af sygehuse inden for samme region er også umodent flere steder. Inden for psykiatrien oplever man de samme udfordringer i relation til it og elektronisk kommunikation, som man gør i somatikken. Der savnes generelt en tættere kobling mellem de kommunale omsorgssystemer, praksissystemerne og sygehusenes systemer. For de psykiatriske patienter nævnes det et sted, at det ikke bare er et spørgsmål om at få integration til omsorgssystemer, men at der også er behov for integration til de kommunale sagsbehandlersystemer, som bl.a. anvendes på beskæftigelsesområdet. I Region Midtjylland har man etableret muligheder for videokonferencer mellem kommune og sygehus i flere kommuner, og man har allerede nu gode erfaringer med at holde udskrivningskonferencer om borgeren på denne måde. Selve den tekniske løsning til udskrivningskonferencerne er billig og enkel, og personalet er glade for den nye mulighed. I relation til it og opfølgning på utilsigtede hændelser nævnes det i Region Hovedstaden, at den obligatoriske Dansk Patient-Sikkerheds-Database har nogle mangler, men at man har valgt at bruge den alligevel for at undgå at indberette dobbelt. Nogle steder er man dog nødsaget til at etablere parallelle systemer, fordi databasen ikke kan håndtere alle behov. Det fremhæves som positivt, at man har søgt at etablere en nationalt sammenhængende løsning. Det nævnes i øvrigt som et problem, at der tilbydes for få undervisningspladser til hver region i forbindelse med implementering af systemet i efteråret Spredning af viden Alle regioner gjort sig erfaringer med fælles temadage eller fælles undervisningsdage for personale på tværs af sektorer, og den generelle tilbagemelding er, at man har rigtig gode erfaringer med, at det hjælper til en fælles forståelse for hinandens arbejdsforhold og kulturer. Der er eksempler på fælles undervisning i eksempelvis temaer fra sundhedsaftalerne, hvor sygehuspersonale, kommunalt personale og evt. personale fra praksissektoren deltager. Der er også eksempler på undervisning, som egentlig er rettet mod sygehuspersonale med temaet korrekt registrering af varsling mv. på sygehusene, men hvor man har gode erfaringer med at invitere et par kommunale medarbejdere med på kurset for at give kommunalt modspil til eventuelle diskussioner og for at undgå eventuelle myter om hinanden. Der er også eksempler på, at undervisningen foretages i fællesskab af sygehusmedarbejdere og kommunale medarbejdere. Eksempler på fælles undervisningstemaer eller fælles temadage er behandlingsredskaber og hjælpemidler, den terminale patient, indlæggelse/udskrivning mv. I Region Syddanmark havde man bygget implementeringen af SAMBO (Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb) op omkring en massiv uddannelsesindsats baseret på en train-the-trainer -model, hvor den første bølge af uddannelse blev gennemført tværsektorielt for en lille kreds af nøglepersoner, og hvor disse sidenhen fik ansvaret for at undervise relevante personer i egen organisation. På den måde blev mange hundrede personer undervist i aftalen. I flere regioner har man gode erfaringer med at fælles møder, hvor der tages udgangspunkt i konkrete cases, er en effektiv metode til videndeling på tværs af sektorer. I Region Sjælland har man etableret en site på hjemmesiden, hvor afklaringer af tvister indenfor behandlingsredskaber og hjælpemidler kan ses af alle. På trods af de mange gode erfaringer med videndeling og fælles udvikling fremhæver en del interviewpersoner, at der stadig kan gøres en del mere på dette område og at der vil være mere fokus herpå i anden generation af aftalerne. Herunder nævnes det desuden i 107

108 flere regioner, at der er et stigende behov for ensartede sundhedsaftaler inden for den enkelte region. Med de større specialiseringsgrader skal der efterhånden samarbejdes mere og mere på tværs af regionen. Derved øges behovet for, at aftalerne er overskuelige og enkle. 7.6 Medicinområdet På tværs af indsatsområderne i sundhedsaftalerne er det tydeligt, at medicinområdet udgør et væsentligt fælles indsatsområde i forhold til at skabe bedre og ikke mindst mere sikre forløb for patienterne. Forkert eller mangelfuld medicin er en væsentlig årsag til genindlæggelser inden for både somatikken og psykiatrien. Flere problemstillinger gør sig gældende. Først og fremmest er der mangel på fælles aktuel viden og overblik over den enkelte patients medicinstatus. Hvis der f.eks. er tale om en psykiatrisk patient, kan vedkommende være i et langvarigt ambulant forløb i en distriktspsykiatrisk enhed. Samtidig går patienten hos en privatpraktiserende psykiater og hos egen læge. Der er ingen automatisk videndeling mellem de tre parter, og alle kan udskrive medicin til patienten. Implement har under interviewrunden ikke hørt om konkrete løsninger, som løser denne udfordring. En anden udfordring handler om tilstrækkelig farmakologisk viden hos de parter, som overtager patienten efter endt hospitalsbehandling. Det kan gælde almen praksis, som ikke nødvendigvis har den helt specialiserede viden inden for et givent speciale. Men det gælder i højere grad i kommunerne, hvor der er en helt særlig udfordring i relation til de psykiatriske patienter. Hjemmeplejen og plejehjemmene i kommunerne omfatter sundhedsfaglige og dermed også til en vis grad farmakologiske kompetencer. Det betyder, at f.eks. kræftpatienter, som udskrives med et komplekst sygdomsbillede og mange forskellige slags medicin, kan håndteres der. Det kan være en helt anden sag for psykiatriske patienter, som udskrives til et socialt botilbud. Her er der ikke nødvendigvis kfarmakologiske kompetencer til stede, selvom der er tale om borgere med et ofte stort og sammensat medicinbehov. I forhold til de praktiserende læger er Implement under interviewrunden stødt på et konkret eksempel på en løsning, hvor hospitalet udstationerede en sygeplejerske fast hos en praktiserende læge en dag om ugen for at bringe psykiatrisk og farmakologisk viden ind i praksis. I Region Sjælland er det derudover besluttet, at medicinområdet fremadrettet skal være et fast punkt på møderne i kontaktudvalgene mellem sygehusene og optageområdekommunerne inden for psykiatrien. En tredje udfordring på medicinområdet handler om de praktiske forhold ved håndtering af medicin kan føre til forsinkede eller dårlige udskrivelser. I forbindelse med udskrivelse af en patient til kommunalt tilbud skal det afklares, hvor meget medicin patienten skal have med hjem for at kunne klare sig de første par dage, om medicinen er telefoneret ind til apoteket, om der er nogen, der kan hente medicinen for patienten mv. Dette overblik skal være til stede på både hospitalet og i kommunen for at sikre patienten en god overgang. Patientens praktiserende læge spiller en vigtig rolle i den videre medicinordination, men det kan være vanskeligt for den praktiserende læge at få overblik over, hvad der er ordineret til patienten fra hospitalets side. 7.7 Ønsker til nationale initiativer Under interviewrunden er der fra deltagerne fremkommet en række forslag/ønsker til nationale initiativer i relation til udviklingen af sundhedsaftalerne. Disse er nærmere gennemgået i det følgende. Tidsmæssig koordination af sundhedsaftaler, sundhedsprofiler og MedCom-aftaler 108

109 Noget af det, som er blevet påpeget på flere fokusgruppeinterviews, er ønsket om en mere hensigtsmæssig kadence i forhold til, hvornår sundhedsaftalerne skal udarbejdes og godkendes. For nuværende skal sundhedsaftalerne udarbejdes og indsendes til Sundhedsstyrelsen inden for det første år af en valgperiode. Det betyder, at de nye byråd og regionsråd hurtigt efter et valg skal lægge sig fast på sundhedspolitiske strategier og indsatser. Flere fokusgrupper har derfor foreslået, at tidspunktet for udarbejdelse af sundhedsaftalerne ændres, så de fremover først skal godkendes i andet eller tredje år af valgperioden. Forventningen er, at det vil give en højere grad af medejerskab på det politiske niveau. Derudover peger flere på behovet for at samordne tidsplanerne for sundhedsaftalerne med de øvrige initiativer på sundhedsområdet, som er tæt forbundne med sundhedsaftalerne. Helt konkret er der peget på sundhedsprofilerne, som ligeledes skal udarbejdes hvert fjerde år, men hvor den nuværende kadence ikke passer tidsmæssigt med sundhedsaftalen. Ideelt set bør resultaterne af sundhedsprofilerne foreligge umiddelbart inden arbejdet med en ny sundhedsaftale påbegyndes. Det igangværende arbejde med sundhedsprofiler blev sat i gang i februar 2010, og resultaterne forventes at foreligge i januar 2011, netop samtidig med at sundhedsaftalerne skal indsendes til Sundhedsstyrelsen. Det vil sige, at det ikke vil være muligt at bruge resultaterne af sundhedsprofilerne i udarbejdelsen af andengenerationsaftalerne. 4 Derudover peger interviewpersonerne konkret på, at der er behov for, at tidskadencen i MedCom-arbejdet koordineres med sundhedsaftalearbejdet. Oplevelsen er, at der i dag er en manglende sammenhæng mellem sundhedsaftalerne og MedCom-aftalerne, idet de to aftalekomplekser løber tidsmæssigt forskudt. Der skal laves nye MedCom-aftaler i 2012, dvs. midt i en ny sundhedsaftaleperiode. Deling af viden På det meget konkrete plan har flere af interviewpersonerne foreslået, at Sundhedsstyrelsen eller Indenrigs- og Sundhedsministeriet lægger alle svar på tvivlsspørgsmål ud på deres hjemmeside med henblik på videndeling på tværs. Med andre ord efterlyses en FAQ (Frequently Asked Questions funktion) vedrørende sundhedsaftalerne. Oplevelsen blandt kommuner og regioner er, at de sidder med mange af de samme udfordringer og tvivlsspørgsmål, og at de hurtigere og mere effektivt kunne komme videre i samarbejdet, hvis de kunne se tidligere afklaringer. Det kan f.eks. være konkrete spørgsmål om afgrænsning i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler. Region Sjælland har inden for flere af indsatsområderne i dag nedsat afklaringsudvalg, som tager stilling til tvivlsspørgsmål. Alle svar lægges ud på regionens hjemmeside, hvilket fremhæves af kommunerne og sygehusene som en god ordning. Nationale forløbsbeskrivelser og standarder På flere af fokusgruppeinterviewene har deltagerne sat spørgsmålstegn ved værdien af, at alle regioner og kommuner skal opfinde deres egen dybe tallerken. Alle fem regioner har f.eks. udarbejdet en form for casekatalog på hjælpemiddelområdet, og flere spørger, hvorfor dette arbejde ikke kunne være foregået i regi af Sundhedsstyrelsen eller Danske Regioner, så det kun skulle udarbejdes én gang. På samme vis er alle regioner i gang med at udarbejde forskellige forløbsbeskrivelser inden for kronikerområdet, mens flere regioner er i færd med at 4 Sundhedsstyrelsen oplyser, at næste udgave af de nationale sundhedsprofiler vil blive udarbejdet i løbet af 2013, og dermed vil resultatet foreligge forud for udarbejdelsen af tredje generation af sundhedsaftalerne. Fra 2013 udarbejdes de nationale sundhedsprofiler hvert fjerde år. 109

110 udarbejde genoptræningsforløbsbeskrivelser. Interviewpersonerne ankerkender samtidig, at det lokale udviklingsarbejde er væsentligt i forhold til at sikre samarbejde og lokal forankring, men opfordrer til, at mere af udviklingsarbejdet fremadrettet kommer til at foregå i fællesskab på nationalt plan. Det nævnes, at det f.eks. kan koordineres af enten Danske Regioner eller Sundhedsstyrelsen. Krav om rehabiliteringsplan Flere af deltagerne i fokusgruppeinterviewene inden for genoptræning ønsker, at der bliver stillet samme krav til rehabiliteringsområdet, som der i dag gør til genoptræningsområdet. Oplevelsen er, at de borgere, som har brug for rehabilitering, ikke får lige så gode forløb som de borgere, som har brug for genoptræning, fordi der i dag ikke er krav om, at der skal udarbejdes en rehabiliteringsplan. Det kan f.eks. handle om børn med medfødte eller erhvervede skader eller voksne med erhvervede skader, herunder eksempelvis hjerneskader. Anvendelse af 239 Enkelte interviewdeltagere har nævnt, at der er behov for bedre lovgivningsmæssige muligheder for fælles finansiering af ydelser på sundhedsområdet. Det er deres vurdering, at sundhedslovens 239 kan benyttes til dette formål, men at paragraffen er formuleret på en måde, så ensartet fortolkning er vanskelig, og at det er en barriere for at etablere ellers fornuftige løsninger i grænselandet mellem hospital og kommune. Ifølge sundhedslovens 239 kan et regionsråd indgå aftale med en kommunalbestyrelse om betaling for personer, der henvises til tilbud i kommunalt regi som alternativ til sygehusindlæggelse. Godkendelse af sundhedsaftalerne Flere deltagere i fokusgruppeinterviewene sætter spørgsmålstegn ved værdien af, at Sundhedsstyrelsen godkender sundhedsaftalerne. Dels peger de på, at det eneste andet område, hvor Sundhedsstyrelsen skal godkende planer, er inden for specialeplanlægning om fordeling af højt specialiserede funktioner. Dels peger de på, at det virker uhensigtsmæssigt, at Sundhedsstyrelsen skal godkende noget, som allerede er politisk aftalt i alle regioner og alle kommuner. Deltagerne foreslår, at kravet om, at der skal udarbejdes sundhedsaftaler fastholdes, men at kravet om Sundhedsstyrelsens godkendelse bortfalder. 110

111 8. Bilag 8.1 Metode Baggrund for valg af dataindsamlingsmetode Arbejdet er metode- og procesmæssigt gennemført i overensstemmelse med det oprindeligt udarbejdede opgavedesign som er aftalt med Sundhedsstyrelsen. Formålet med evalueringen har været at opnå indblik i, hvad der blandt parterne indenfor sundhedsaftalearbejdet, opleves som bidragende til at skabe sammenhængende patientforløb af høj kvalitet, jævnfør sundhedsaftalernes overordnede formål. På den baggrund er evalueringen tilrettelagt metodisk med henblik på at afdække følgende: - Parternes individuelle OG fælles vurdering af samarbejdet, herunder udfordringer, barrierer og eksempler på gode organisatoriske løsninger. Det er et særligt fokusområde at identificere hensigtsmæssige måder at inddrage almen praksis i udarbejdelsen af sundhedsaftalerne. - Konkrete eksempler på aftaleelementer, som har bidraget til at understøtte sundhedsindsatsen på tværs af sektorerne, og som med fordel kan udbredes til hele landet, også blive fremdraget - Nuværende og kommende indikatorer og o.a. monitoreringsinstrumenter samt aftaleparternes ønsker og forslag til yderligere indikatorer. I forbindelse med denne afdækning vil gode eksempler fra såvel første og anden generationsaftalerne blive beskrevet. - Aftaleparternes vurdering af eventuelle forslag til justeringer af grundlag, proces, organisation mv., som kan medvirke til at forbedre aftalernes nuværende effekt. På den baggrund har det været naturligt primært at vælge en kvalitativ dataindsamlingsmetode, som giver mulighed for at afdække parternes vurderinger og oplevelser af de forskellige punkter. Da der ydermere er tale om en afdækning af fælles vurderinger og oplevelser, er det valgt at gennemføre et større antal fokusgruppeinterviews i alle fem regioner. Som forberedelse til gennemførelsen af fokusgruppeinterviewene, er der desuden indsamlet skriftligt dokumentation, f.eks.: - Lovgivning på området - Sundhedsaftaler, første generation - Tilgængelige udkast til sundhedsaftaler, anden generations - Eksisterende lokale evalueringer af sundhedsaftalerne - Eksempler på udarbejdede løsninger På den baggrund er der i et samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og Implement Consulting Group udarbejdet en spørgeramme samt drejebog for de enkelte fokusgruppeinterviews, der er gennemført semistrukturerede med fokus på at sikre, at samtlige delelementer i spørgerammen er blevet drøftet. Spørgeguiden er gengivet i bilag Omfang af fokusgruppeinterviews Der er i alt gennemført 34 fokusgruppeinterviews og 5 enkeltinterviews. Interviewrunden er gennemført som en intensiv proces i perioden fra ultimo maj til medio juni

112 Centralt for sundhedsaftalerne er - udover det overordnede formål om sammenhængende patientforløb - de specifikke formål, som knytter sig til de seks obligatoriske indsatsområder, som fremgår af sundhedslovens samt i Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, BEK nr. 778 af 13. august De enkelte indsatsområder fremgår af figuren nedenfor. Figur 1 Indsatsområder i sundhedsaftalerne De enkelte indsatsområder indebærer relativt forskellige opgaver og opgaveområder og involverer dermed også forskellige aktører i henholdsvis kommuner og regioner. En gennemgang af de fem regioner viser, at arbejdet med sundhedsaftalerne er eller har været tilrettelagt nogenlunde ensartet i de fem regioner, hvor det konkrete arbejde med udarbejdelsen af sundhedsaftalerne er organiseret i arbejdsgrupper omkring de seks indsatsområder. Arbejdsgrupperne er typisk sammensat af repræsentanter fra administrativt niveau og ledere fra de udførende enheder niveau i henholdsvis kommuner (f.eks. kommunalforvaltning og plejesektor) og regioner (f.eks. regionsforvaltning og sygehuse), ligesom der i mange men langt fra alle tilfælde er repræsentation fra almen praksis. I hver region er der som koordinerende forum for arbejdsgrupperne ligeledes nedsat en administrativ styregruppe for arbejdet, som referere direkte til Sundhedskoordinationsudvalget (SKU). På denne baggrund er der således gennemført følgende interviews i hver region: - Repræsentanter fra den administrative styregruppe - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende Indlæggelses- og udskrivningsforløb - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende træningsområdet - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende behandlingsredskaber og hjælpemidler - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende mennesker med sindslidelser - Repræsentanter fra arbejdsgruppe vedrørende utilsigtede hændelser 112

113 Af praktiske årsager har det ikke været muligt at samle repræsentanter fra alle de 35 grupper. Derfor har det været nødvendigt at afholde nogle få interviews med enkeltpersoner. Da almen praksis er en væsentlig aktør i sundhedsvæsenet, men ikke er egentlig part i sundhedsaftalerne og dermed heller ikke nødvendigvis repræsenteret i alle arbejdsgrupper på tværs af de fem regioner, er der afholdt et supplerende interview med repræsentanter fra PLO s Kommune og Forebyggelsesudvalg. I alt er der således aftalt interviews med 150 enkeltpersoner, hvoraf 139 deltog fordelt på i alt 39 interviews. 113

114 8.2 Følgebrev til spørgeguide til fokusgruppeinterviews fremsendt til samtlige deltagere i fokusgruppeinterviews Fokusgruppeinterview vedrørende evaluering af sundhedsaftaler Indenrigs- og Sundhedsministeriet har som led i regeringens kvalitetsreform bedt Sundhedsstyrelsen igangsætte en evaluering af sundhedsaftalerne. Formålet med evalueringen er med udgangspunkt i de implementeringsmæssige udfordringer at vurdere sundhedsaftalernes virkning i praksis i forhold til at skabe mere sammenhængende forløb for borgerne. Evalueringen skal give kommunerne, regionerne og almen praksis et bedre grundlag for videndeling og mulighed for at sprede de gode løsninger. Derudover skal evalueringen afdække de nuværende opfølgningsinstrumenter og skabe grundlag for udvikling af relevante og brugbare indikatorer for aftaleparternes fortsatte udvikling af og opfølgning på sundhedsaftalerne. Endelig skal evalueringen bidrage til, at Sundhedsstyrelsen får mere viden om det igangværende arbejde med sundhedsaftalerne i regioner og kommuner. Evalueringen omfatter således både erfaringerne med første generation af sundhedsaftalerne og det igangværende arbejde med anden generationsaftalerne. Implement bistår Sundhedsstyrelsen med indsamling og bearbejdning af viden og erfaringer med sundhedsaftalerne og herunder arbejdet med indikatorer. Indsamling af viden og erfaringer foregår gennem 36 fokusgruppeinterviews. Interviewrunden gennemføres som en intensiv proces i perioden fra ultimo maj til medio juni Det er fra Sundhedsstyrelsens side ønsket, at der gennem fokusgruppeinterviews sikres bred involvering af repræsentanter fra både regionalt niveau, kommunalt niveau og praksissektoren og inden for de seks indsatsområder: Indlæggelsesog udskrivningsforløb, træningsområdet, behandlingsredskaber og hjælpemidler, forebyggelse og sundhedsfremme, indsatser for mennesker med sindslidelser og opfølgning på utilsigtede hændelser. Fokusgruppeinterviews indenfor de seks indsatsområder suppleres af interviews med repræsentanter fra de administrative styregrupper. Desuden gennemføres et interview med repræsentanter fra PLO s Kommune og Forebyggelsesudvalg. Fokusgruppeinterviewene vil tage udgangspunkt i interviewguiden nedenfor. Interviewguiden skal opfattes som vejledende. Resultaterne af evalueringen vil bl.a. blive præsenteret og diskuteret på en national konference om sundhedsaftaler i Med venlig hilsen Implement Consulting Group 114

115 8.3 Guide til fokusgruppeinterviews Guiden skal sikre en struktureret opsamling af erfaringer og viden, for så vidt angår to overordnede områder: - Gode eksempler på løsninger samt på implementeringsmæssige erfaringer hvad virker godt, og hvad virker mindre godt (både praktiske løsninger og organisatorisk). - Eksempler på nuværende og ønskede opfølgningsinstrumenter og herunder relevante og brugbare indikatorer som bl.a. kan bruges til, at aftaleparterne kan holde fokus på aftalernes implementering, virkning og videre udvikling. Spørgsmålet om opfølgning og indikatorer (punkt VI) vil udgøre et særligt fokus i interviewet. Introduktion Kort introduktion til det aktuelle evalueringsforløb og til fokusgruppeinterviewet samt præsentation af deltagere og konsulenter. Konkrete løsninger inden for indsatsområdet Sundhedsaftalerne har ud over formålet om at understøtte sammenhængende patientforløb fem gennemgående delformål, som aftalerne inden for hvert indsatsområde skal understøtte. Disse er: 1) Entydig arbejdsdeling, 2) Koordinering af indsatserne, 3) Effektiv og hensigtsmæssig kommunikation, 4) Planlægning og styring af kapaciteten og 5) Fælles ansvar for udviklingsarbejdet. - Beskriv de tre væsentligste konkrete løsninger, tilbud og/eller værktøjer, I har implementeret på jeres indsatsområde inden for rammerne af sundhedsaftalerne. - Beskriv evt. gode løsninger, som sikrer tydelig arbejdsdeling og koordination i forhold til, hvem der gør hvad i forhold til det enkelte patientforløb. - Beskriv evt. gode løsninger, som sikrer, at man kan få fat i de rigtige mennesker i henholdsvis sygehus, almen praksis og kommune. - Beskriv evt. gode løsninger, som sikrer, at kommunerne, almen praksis og sygehusene opnår fælles videndeling, læring og udvikling i forhold til de konkrete patientforløb. - Hvilke ønsker har I til fremtidige løsninger og indsatser i forhold til at skabe sammenhængende patientforløb? Samarbejdsstrukturer og samarbejdsformer - Beskriv kort, hvordan arbejdet omkring sundhedsaftalerne er organiseret. Hvem indgår i samarbejdet om sundhedsaftalerne? - Hvilke erfaringer har I i forhold til samarbejdet mellem parterne (f.eks. mellem kommuner og almen praksis og mellem sygehuse og kommuner)? - Hvilke udfordringer ser I i forhold til samarbejdsstrukturer og samarbejdsformer? - I hvilket omfang og hvordan har patienter og pårørende været inddraget i samarbejdet om sundhedsaftalerne? - Hvilke ønsker har I til fremtidige samarbejdsstrukturer og samarbejdsformer? Sammenhængende patientforløb - Hvordan oplever I overordnet set, at sundhedsaftalerne understøtter sammenhængende patientforløb, herunder i forhold til kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse? Oplever I, at sundhedsaftalerne giver relevante svar på de udfordringer vedrørende samarbejdet og opgaveløsningen, som I hver især står over for? 115

116 Implementeringsmæssige udfordringer - Hvor ser I de største udfordringer i forhold til at etablere nye løsninger, som skaber sammenhængende og effektive patientforløb af høj kvalitet? - Hvordan har I søgt at løse udfordringerne i forhold til at etablere nye løsninger og få dem til at fungere i praksis? Opfølgning og indikatorer - Beskriv, hvordan der følges op på sundhedsaftalerne. Hvilke metoder og redskaber bruges i opfølgningen i dag? - Beskriv de eventuelle indikatorer, I arbejder med i dag, og hvilke måleredskaber I anvender. Hvem har ansvaret for at udvikle og følge op på indikatorer? - Hvilke ønsker har I til yderligere indikatorer inden for jeres indsatsområde? - Beskriv de 3-4 vigtigste indikatorer, som vil være væsentlige i det fremadrettede arbejde med at udvikle sammenhængende patientforløb inden for jeres indsatsområde. 116

117 8.4 Organisationsdiagrammer (første generations sundhedsaftaler) 117

118 118

119 119

120 120

121 121