Seboroisk dermatitis skæleksem

Transkript

1 Dermatologi Seboroisk dermatitis skæleksem Af Nannie Bangsgaard Seboroisk dermatitis (SD) også kaldet skæleksem er en af de hyppigst forekommende hudlidelser i Danmark. Det er en kronisk inflammatorisk hudlidelse med tilbagevendende episoder af rødme og skældannelse svarende til områder med mange sebaceøse kirtler: skalp, ansigt og bryst. SD er ofte socialt belastende for patienterne og kan være en diagnostisk såvel som behandlingsmæssig udfordring. Biografi Forfatter er læge, ph.d., på Dermatologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Forfatters adresse Dermatologisk Afdeling, Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. nannie_bangsgaard@ hotmail.com Seboroisk dermatitis (SD) er kendetegnet ved at forekomme i alle aldre. Andelen af befolkningen mellem 1 og 74 år med SD var i et studie opgjort til ca.12%, andelen, der krævede lægehjælp, var væsentlig mindre, kun 3%. Forekomsten af SD er særdeles høj i spædbarnsalderen, hvor studier har vist en forekomst på 70% hos spædbørn under tre måneder. Der er tale om spædbarnsvariansen af SD, der involverer ansigt, bleregion og skalp, også kendt som arp. De fleste børn vokser fra det, hvorfor forekomsten ved etårsalderen allerede er faldet drastisk. Større børn kan have SD, men det store antal tilfælde melder sig ved indgangen til puberteten. I denne fase er der tale om en voksenvariant, der synes stabilt forekommende resten af livet. Forekomsten af SD er særlig høj blandt patienter med hiv-infektion. Sværhedsgraden er fundet at svinge i takt med sværhedsgraden af virussygdommen, og bedring er observeret under antiviral behandling. SD er meget sjælden hos personer af afrikansk afstamning, hvorfor et sådant tilfælde skal medføre overvejelser om muligheden af hiv-infektion. Klinik Diagnosen SD stilles ved hjælp af anamnese og det kliniske udtryk. Der findes ingen validerede diagnostiske kriterier for SD. 199

2 Figur 1 / Infantil variant af seboroisk dermatitis. Foto: D@nderm. Figur 2 / Seboroisk dermatitis ved næsefløj. Foto: D@nderm. Figur 3 / Seboroisk dermatitis på ydre øre. Foto: D@nderm. Den infantile variant af SD ses hovedsagelig som ikkekløende fedtede skæl i hårbunden, også kendt som arp (Figur 1). Der er ingen betydende inflammation og ingen kradsemærker, hvorved det kan skelnes fra atopisk dermatitis, der som oftest er præget af intens kløe. SD kan også hos småbørn forekomme i bleregionen, hvor det ses som diffus rødme uden betydelig afskalning. Der kan være involvering af hudfolder, modsat irritativt eksem og kontakteksem, der oftest vil spare hudfolder. SD kan hos børn blive generaliseret, men dette er dog usædvanligt hos raske børn og vil oftest være forbundet med andre tegn på dårlig trivsel. Generaliseret SD hos et barn skal rejse mistanke om immunsvækkelse hos barnet. Hos voksne er det typiske billede af SD karakteriseret ved fedtede skæl i hårbunden samt uafgrænset rødme og skældannelse ved næsefløje eller bag ørerne (Figur 2) der kan forekomme kløe. Skalpen er Figur 4 / Seboroisk dermatitis intertrigo. Foto: D@nderm. 200

3 Figur 5 / Seboroisk dermatitis pityriasis amiantacea. Foto: D@nderm. næsten altid involveret, men derudover kan affektion forekomme alle steder med øget antal sebaceøse kirtler: ører, skægområde, øjenbryn, bryst og intertriginøse områder (Figur 3 og Figur 4). Hos voksne såvel som hos lidt større børn kan skællene i hårbunden samles og sammenklistre hårene i totter, under navnet pityriasis amiantacea (Figur 5). Blepharoconjunctivitis med tilstopning af de meibomske kirtler kan forekomme sammen med hudaffektion. SD er en kronisk sygdom med tilbagevendende udbrud. Psykisk stress, depression, udmattelse og årstidsændringer er alle faktorer, der har været mistænkt for at fremprovokere udbrud, men dette er dog imidlertid ufuldstændigt belyst. For en oversigt over differentialdiagnoser henvises til Tabel 1. Ætiologi Trods megen forskning på området er den præcise årsag til SD fortsat ikke klarlagt. Der findes ikke nogen klar genetisk prædisposition. Gærsvampen Malassezia, tidligere kendt som Pityrosporum ovale er anset for at udgøre en væsentlig ætiologisk faktor, da den findes udbredt på afficerede områder, og idet svampemidler er effektive i behandlingen. Det har imidlertid ikke været muligt at etablere en sammenhæng mellem antallet af Malassezia og sværhedsgraden af SD, og den præcise patogene rolle af Malassezia er fortsat uafklaret (se Boks 1). Udbredelsen af SD, der nærmest eksklusivt involverer områder med højt antal af sebaceøse kirtler, kombineret med peak i forekomst på tidspunkter med høj sebumaktivitet, dvs. før tremånedersalderen og puberteten, antyder en rolle for sebum i patogenesen af SD. Der er dog ikke fundet en klar sammenhæng mellem sebumproduktion og SD. Behandling Lokalbehandling med svampemidler enten som shampoo eller er grundstenen i behandling af SD. Svampemidler er fundet virksomme i 201

4 Dermatologi Tabel 1 / Differentialdiagnoser til seboroisk dermatitis (SD). Diagnose Psoriasis Tinea capitis Atopisk dermatitis Irritativt kontakteksem Allergisk kontakteksem Rosacea Erytrasma Kliniske overvejelser Skæl i hårbund og i ansigt er almindeligt og kan ligne SD Skællene er ofte tykkere, sølvfarvede og mindre kløende Der er ofte involvering af kroppen inkl. negle Psoriasis i familien Kan forekomme uden alopeci og derved ligne SD Ses oftest hos børn Ved mistanke foretages skrab til mikroskopi og dyrkning Læsioner i ansigt og skæl i hårbunden ses ofte Debuterer er oftest senere end SD dvs. efter 3-mdr.s- alderen Huden findes tør, og der forekommer ofte kløe, søvnløs- hed og Irritabilitet Atopi i familien Kan forekomme me i bleregion hos børn I modsætning til SD er hudfolder ofte sparret Kan ses i ansigt som reaktion på kosmetik eller kan komplicere SD, ved allergi over for behandling Ved mistanke henvises til lappetest Tilbagevendende rødme i ansigtet, ofte med teleangiektasier og ødem Skæl er sjældent Corynebacterium-infektion med velafgrænsede erytematøse læsioner i intertriginøse områder Oftest asymptomatiske Farven skifter til lysebrun Diagnosticeres vha. Woods lamp Boks 1 / Malassezia-associerede hudsygdomme. Månedsskrift for almen praksis marts Gærsvampen Malassezia (tidligere betegnet Pityrosporum ovale) findes naturligt t på hudens overflade og er associeret til hudsygdomme omfattende pityriasis versicolor, atopisk dermatitis, seboroisk dermatitis, follikulitis og skældannelse. Genanalyser har identificeret 10 anerkendte lipidafhængige arter med Malassezia globosa, som grundet stor lipaseaktivitet menes at være af størst betydning for udvikling af seboroisk dermatitis. Malassezia globosas metaboliske aktivitet fører til dannelse af lipidmetabolitter (umættede fedtsyrer), som penetrerer stratum corneum med efterfølgende irritativ eksematøs effekt svarende til seboroisk dermatitis. Malassezia furfurr har tilsvarende lipaseaktivitet, men da den ikke koloniserer hårbunden i samme grad som Malassezia globosa, menes den ikke af betydning for udvikling af seboroisk dermatitis i hårbunden. Den relativt høje forekomst af seboroisk dermatitis blandt immundefekte individer tolkes som et resultat af Malassezias immunogene kapacitet og individuelle sensibi- liseringsgrad % i flere randomiserede kliniske studier, og bivirkninger begrænser sig til sjældne tilfælde af kontaktallergi forbundet med behandling over lang tid. Svampemidlerne er ketokonazol 2% (Nizoral), ciclopirox 1% (Sebiprox) og miconazol (Brentan). Der foreligger kun få studier, der sammenligner effekten af de forskellige svampemidler, og et præparat kan således ikke anbefales

5 Tabel 2 / Behandling af seboroisk dermatitis. Behandling Medicin skalp øvrige Svampemidler 2-3 gange ugentligt til effekt Ketokonazol 2% shampoo, gel,, skum (Nizoral) Ciclopirox 1% shampoo, (Sebiprox, Mycofen) Miconazol 2% (Brentan) 0,25%, pasta Kortikosteroider Hydrokortison 1% Hydrokortisonbutyrat 0,1% (Locoid) Clobetasoldipropionat 0,05% shampoo (Clobex) Calcineurinhæmmere Pimecrolimus 1% Vedligeholdes med 1 gang g pr. uge til 1 gang hver anden uge 1-2 gange ge daglig i 1-2 uger Anvendes ikke 2 gange daglig til 2 gange ugentlig til effekt Vedligeholdes med 2 gange ugentlig til 1 gang hver anden uge 1-2 gange daglig i 1-2 uger 2 gange daglig til effekt frem for et andet. Valg af præparat må ske under hensyntagen til patientens præference for applikationsform og pris. For samtlige præparater anbefales grundet den tilbagevendende natur af SD behandling til effekt, efterfulgt af en vedligeholdelsesbehandling (se Tabel 2). Der er ikke dokumenteret effekt af systemiske svampemidler i behandling af SD. Lokal behandling med kortikosteroid er i flere studier ikke fundet bedre end svampemidler. Da SD er en kronisk tilbagevendende sygdom, der kræver langtidsbehandling, er bivirkninger i form af hudatrofi og hypertrikose en bekymring. Kortikosteroider kan dog anvendes kortvarigt for at kontrollere erytem og kløe. Lokal behandling med calcineurininhibitor, pimecrolimus 1%, er en relativ ny behandling, hvor erfaringsgrundlaget er begrænset. Der findes et enkelt studie, der har vist effekt på SD. Der er ingen betydelige bivirkninger rapporteret for præparatet. Azelainsyre anvendes primært som antikeratolytisk, antimikrobielt og antiinflammatorisk præparat til akne og rosacae men er også vist effektivt ved SD. Som alternative valg til ovenstående findes shampoopræparater, der kan købes i håndkøb med indhold af seleniumsulfid, zinkpyrition eller tjære. Der mangler dog dokumentation for effekten af disse præparater. 203

6 Dermatologi Den infantile variant af SD med skalpdermatitis er oftest mild og selvlimiterende, hvorfor behandling oftest kan begrænses til fjernelse af skorper med olie eller mild shampoo for at undgå irritation. I sværere eller mere vedholdende tilfælde kan ketokonazol 2%-shampoo anvendes. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Supplerende litteratur Bolognia, Jorizzo, Rapini. Dermatology, 1st ed. Mosby, 2003; Volume 1: Coopman SA, Johnson RA, Platt R et al. Cutaneous disease and drug reactions in HIV infection. N Engl J Med 1993;328: DeAngelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR et al. Three etiologic facets of dandruff and seborrheic dermatitis: Malassezia fungi, sebaceous lipids, and individual sensitivity. J Investig Dermatol Symp Proc 2005;10: DeAngelis YM, Saunders CW, Johnstone KR et al. Isolation and expression of a Malassezia globosa lipase gene, LIP1. J Invest Dermatol 2007;127: Elewski BE, Abramovits W, Kempers S et al. A novel foam formulation of ketoconazole 2% for the treatment of seborrheic dermatitis on multiple body regions. J Drugs Dermatol 2007;6: Elewski B, Ling MR, Phillips TJ. Efficacy and safety of a new once-daily topical ketoconazole 2% gel in the treatment of seborrheic dermatitis: a phase III trial. J Drugs Dermatol 2006;5: Foley P, Zuo Y, Plunkett A et al. The frequency of common skin conditions in preschool-aged children in Australia: seborrheic dermatitis and pityriasis capitis (cradle cap). Arch Dermatol 2003;139: Graupe K, Cunliffe WJ, Gollnick HP et al. Efficacy and safety of topical azelaic: an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996, 57(1 Suppl): Gupta AK, Boekhout T, Theelen B et al. Identification and typing of Malassezia species by amplified fragment length polymorphism and sequence analyses of the internal transcribed spacer and large-subunit regions of ribosomal DNA. J Clin Microbiol 2004;42: Naldi L, Rebora A. Seborrheic dermatitis. N Engl J Med 2009;360: Peter RU, Richarz-Barthauer U. Successful treatment and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2% ketoconazole shampoo: results of a multicentre, doubleblind, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 1995;132: Shuster S, Meynadier J, Kerl H et al. Treatment and prophylaxis of seborrehic dermatitis of the scalp with antipityrosporal 1% ciclopirox shampoo. Arch Dermatol 2005;141: Skin conditions and related need for medical care among persons 1-74 years, United States, DHEW publication no Hyattsville: National Center for Health Statistics, Stratigos JD, Antoniou C, Katsambas A, et al. Ketoconazole 2% cream versus hydrocortisone 1% cream in the treatment of seborrheic dermatitis: a double-blind comparative study. J Am Acad Dermatol 1988;19: Warshaw EM, Wohlhuter RJ, Liu A et al. Results of a randomized, double-blind, vehiclecontrolled efficacy trial of pimecrolimus cream 1% for the treatment of moderate to severe facial seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2007;57: Månedsskrift for almen praksis marts