Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag"

Transkript

1 Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2014 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i den medicinske behandling af diabetes.

2 Titel: Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Patientombuddet, december Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf Tak til følgende for kommentarer: Danmarks Apotekerforening, Diabetesforeningen, Sundhedsstyrelsen samt medlemmer af Patientombuddets Rådgivende udvalg for medicinområdet. Tak til kommuner og region for at dele deres projekter om hvordan vi forbedrer håndteringen af insulin. 2

3 FORORD Patientombuddets Læringsenhed har med denne rapport valgt at belyse de utilsigtede hændelser, der opstår ved behandling af diabetespatienter med insulin. Der er mange diabetespatienter i Danmark, og det forventes, at antallet vil stige de kommende år. Mange diabetespatienter varetager selv deres medicinering, men der er også en del patienter, som har brug for hjælp til behandlingen, og en del som ved indlæggelse på sygehus får brug for assistance med behandlingen. Det har samlet set stor betydning for mange patienter og pårørende, at behandlingen med insulin foregår sikkert, da fejlmedicinering eller fejlbehandling kan have store konsekvenser for patienten. Insulin er kendt for at være et præparat, som på grund af kompleksiteten i doseringen, insulinens farmakologi og et stort antal insulinprodukter, medfører en høj risiko for at der kan ske fejl i behandlingen. Dertil kommer, at der ofte er mange sundhedspersoner involveret i behandlingen, hvilket forhøjer risikoen for fejl. De utilsigtede hændelser viser, at det vigtigt, at både ledelsen på sygehuse og i primærsektoren samt de enkelte sundhedspersoner er opmærksomme på de risici, der kan være ved behandling med insulin. Det er vigtigt, at sundhedspersonerne kender til virkningsmåden af insulin og sammenhængen mellem blodsukker og behandlingen. Derudover er det vigtigt, at processerne ved behandlingen er klare og kendte af sundhedspersonerne. Rapporten indeholder udover beskrivelse af de utilsigtede hændelser, eksempler på forslag til forebyggende tiltag og eksempler på læringsmateriale. Læringsenheden håber, at rapporten kan bidrage til øget opmærksomhed på patientsikkerheden ved behandling med insulin, og at den kan bidrage til det videre arbejde med at forbedre patientsikkerheden. 3

4 INDHOLD 1. Introduktion Formål Afdækning af problemer i insulinbehandlingen? Hvor er problemerne? 15 Hvad er problemerne? 16 Hændelsernes alvorlighedsgrad Risikosituationer Forkert dosis 19 Insulin ikke givet eller taget 26 Forkert lægemiddel 28 Forkert lægemiddel i ordinationen Bivirkninger ved brugen af insulin Indberettede bivirkninger 32 Beskrivelse af udvalgte bivirkninger Forslag til forebyggelse fra rapportører og sagsbehandlere Plejesektoren 35 Sygehussektoren 36 Andet Regionale og kommunale projekter omkring insulin Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens kommentarer og anbefalinger Processer omkring insulinbehandlingen 41 Kompetencer og ressourcer omkring insulinbehandlingen 42 Kommunikationsveje 44 Sektor-/afdelingsovergange 45 Betingelser under medicinadministrationen 47 Flere typer af insulin 47 Kilder 50 Bilag 1 Søgning og deskriptive analyse 53 Bilag 2 Markedsført insulin i Danmark pr. 10. marts

5 SAMMENFATNING OG KONKLUSION Patientombuddet har i Dansk Patientsikkerhedsdatabasen identificeret rapporter om utilsigtede hændelser ved behandling med insulin-præparater for perioden 10. marts 2013 til 10. marts Størstedelen af de utilsigtede hændelser med insulin sker i sygehussektoren, hjemmepleje, hjemmesygeplejen og plejebolig. Både for sygehussektoren og den primære plejesektor er der hyppigst problemer i administrationstrinnet - hvor medicinen gives til eller tages af patienterne. Der er dog også problemer knyttet til dispenseringstrinnet hvor medicinen optælles eller tilberedes - samt ordinationstrinnet. De hyppigste problemer i medicineringsprocessen er kategoriseret til at være; at der er givet forkert dosis insulin at insulin ikke er givet at der er givet et forkert insulinpræparat. 313 hændelser med alvorlighedsscoren moderat, alvorlig og dødelig blev læst og analyseret, for at identificere risikosituationer i sygehussektoren, hjemmepleje, hjemmesygeplejen og plejebolig. De er opsummeret i nedenstående figur. 5

6 Ordination Dispensering Administration Risikosituationer Videregivelse af information om ændring i ordination interne /over sektor Navneforvekslinger Forveksling af rækker/linjer i det elektroniske ordinationssystem Risikosituationer Monitorering Opblanding af infusionsinsulin Risikosituationer Videregivelse af information om administration Ændring af insulinbehandling pga operation/undersøgelse Infusion af insulin Anvendelsen af flere typer af insulin til samme patient Insulin, som ikke længere er ordineret, fjernes ikke fra patientens aktuelle medicin I mange af de rapporterede hændelser har rapportør/sagsbehandler gjort sig tanker om forebyggelse af lignende hændelser. Kerneproblem og forslag til forebyggelse deler sig i to hovedoverskrifter for både den primære plejesektor og sygehussektoren: Processerne omkring insulinbehandlingen Kompetencer og ressourcer. ANBEFALINGER FRA PATIENTOMBUDDET OG SUNDHEDSSTYRELSEN Hændelserne peger på, at ændringer i behandling eller flytning af patient, udfordrer kommunikationsvejene, og det er ofte manglende eller ufuldstændig information, som fører til hændelserne. Processer omkring insulinbehandlingen Rammerne for medicinering betyder i mange tilfælde, at der sker en uddelegering af opgaverne i forbindelse med behandlingen med insulin. Samtidig er der mange sundhedspersoner involveret i processen. Der er en række forslag i hændelserne til fore- 6

7 byggelse fejl. De peger på det vigtige i, at medicineringsprocessen er kendt og anvendes af alle. Det er ledelsens ansvar, at der er udarbejdet de fornødne lokaleinstrukser om medicinhåndteringen. Instrukserne skal være udformet, så de stemmer med principperne i Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Instrukserne skal også være tilpasset behandlingsopgaven og personalets uddannelse og erfaring. Kompetencer og ressourcer i insulinbehandlingen De utilsigtede hændelser viser, at der er problemer med insulinhåndteringen i form af forkert dosis eller at insulinen ikke gives. Der er flere eksempler på manglende opmærksomhed på blodsukker og administration af den forkerte insulin. Fejl som kan føre til hyper- eller hypoglykæmi hos patienten, og som kan resultere i akutte livstruende situationer og senkomplikationer. Det er ledelsens ansvar, at der er en instruks for fagligt forsvarlig behandling af patienterne, herunder i forbindelse med delegation af opgaver. Ledelsen har desuden ansvaret for, at personalet er instrueret og oplært i de relevante arbejdsopgaver, og deres ansvar for at føre relevant tilsyn med arbejdet. Det anbefales at styrke personalets kompetence i insulins farmakologiske egenskaber og diabetes, så der er kendskab til de forskellige insulintyper, betydningen af en blodsukkerværdi og behandlingen af hypoglykæmi. Det anbefales desuden at sikre at, personalets er rustet til at arbejde med de relevante procedurer og de elektroniske systemer. I hændelserne fra sygehusvæsenet blev der blandt forslagene til forebyggelse specifikt peget på relevansen af øget viden om brugen og indikationen for glucose og insulin drop (GI-drop) samt glucose, insulin, kalium drop (GIK-drop). 7

8 Kommunikationsveje Kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, både internt og tværsektorielt, er en udfordring. De mange lister og kommunikationsveje i medicineringsprocessen er potentielle risikoområder. Specielt ordinationsændringer, som der er hyppige i behandlingen af diabetes, er risikobetonet. Lægen har i den forbindelse pligt til at journalisere, hvilke lægemidler denne har ordineret, og det er generelt vigtigt, at den behandlende læge altid sørger for, at Det fælles medicinkort (FMK) er opdateret med patientens aktuelle medicinering. Ledelsen har ansvar for, at der er instrukser for, hvordan oplysninger om ordineret medicin formidles, når patienter indlægges og udskrives fra sygehus. Sektor-/afdelingsovergange Sektor- og afdelingsovergange er en stor udfordring, da der er mange procesveje og personer involveret. Der er mange hændelser om medicinlister, der er mangelfulde eller helt mangler, når patienten udskrives fra sygehus. Situationer hvor tidspunktet for operationen bliver aflyst eller udsat, og patienten ikke bliver opereret som planlagt synes at være ekstra risikobetonet. Hændelserne viser at personalet glemmer at genetableret patienten på den vanlige insulinbehandling. Der anbefales et tættere samarbejde mellem de involverede partnere i patientovergange, da det kan sikre en mere optimal kommunikation og en mere sikker overgang. Det er ledelsens ansvar, at arbejdet er tilrettelagt på en sådan måde, at kvaliteten i patientbehandlingen sikres bedst muligt. 8

9 Betingelser under medicinadministrationen Hændelserne beskriver ikke tydeligt årsager til, at man eksempelvis ved en fejl giver ikke ordineret insulin, eller at man glemmer at give insulinen. I anbefalingerne til forebyggelse peger flere dog på, at dobbeltkontrol ved uddeling samt ro omkring administration, uddeling og kontrol kan medvirke til en øget sikkerhed. Det anbefales derfor, at have fokus på sikkerhed i administrationen, herunder at der sørges for, at medicinhåndtering, så vidt der er muligt, kan foregå uforstyrret. Det anbefales også altid at kontrollere medicinen i forhold til medicinlisten før administrationen, og efter administration at notere at medicinen er givet. Flere typer af insulin Hændelserne viser, at forveksling af insulintyper og -former forveksles, både når medicinen ordineres og når den administreres. Årsagen til ordinationsfejlen er desværre ikke beskrevet nøjere i hændelserne. Nogle af hændelserne tyder på, at forvekslingen kunne skyldes lighed i navne, eller at den forkerte linje vælges i ordinationssystemet. Forslagene i hændelserne peger på, at elektronisk beslutningsstøtte kan være med til at forebygge denne type fejl. I administrationen sker der hyppigst en forveksling af de forskellige typer insulin, som patienten bruger. Det anbefales, at der lokalt tages tiltag for at forebygge denne forvekslingsproblematik. Der er i hændelserne forslag om, at forskellige typer af insulin ikke skal ligge samme sted, og at ikke-anvendt insulin bør fjernes. Patientombuddet har et koordinerende samarbejde med Sundhedsstyrelsen på en række områder, som tilsammen skal sikre en effektiv anvendelse af viden om utilsigtede hændelser. Blandt andet omkring forveksling af medicin. 9

10 På baggrund af de utilsigtede hændelser anbefaler Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen følgende omkring behandling med insulin: En klar procedure og ansvarsfordeling for medicinprocessen, som alle involverede sundhedsprofessionelle kender til. Herunder hvornår og hvordan opdateringer i ordinationer skal foregå. At personalets kompetence ved behandling af diabetes med insulin er tilstrækkelig, herunder behandling med glucose og insulin drop (GI-drop) samt glucose, insulin, kalium drop (GIK-drop). At personalets kompetencer, når det gælder elektroniske medicinsystemer, er tilstrækkelig. Et tættere samarbejde mellem det involverede personale om sektor- /afdelingsovergange. For operationssituationen er det vigtig at have fokus på genetablering af patientens vanlige insulinbehandling. At håndtering af medicin, så vidt det er muligt, foregår uforstyrret. At medicin kontrolleres i forhold til medicinlisten før administration. At der lige før administration altid kontrolleres om medicinen er blevet givet, og lige efter administration noteres at medicinen er givet. At der sættes tiltag i værk for at mindske forvekslinger af forskellige typer af insulin. At langtidsvirkende og korttidsvirkende insulin klart adskilles. At insulin, der ikke aktuelt er ordineret, fjernes. 10

11 1. INTRODUKTION Insulin bliver anvendt til behandlingen af diabetes, og for type-1 diabetikeren er tilførsel af insulin livsnødvendigt. Målet med insulinbehandling er at opnå tilfredsstillende glucose- og insulinniveauer gennem hele døgnet (1). For en person med diabetes er det fint med blodsukkerværdier på mellem 4 og 10 mmol/l før måltiderne (2). Når der fejlbehandles forskubbet insulin og glucosebalancen. Det kan føre til hyper- eller hypoglykæmi (højt eller lavt blodsukker) hos diabetikeren, som kan resultere i komplikationer eller i værste fald i død (3). Det særlige ved insulinbehandling er, at insulindosis skal tilpasses blodsukkerniveauet. Men blodsukkerniveauet påvirkes af mange faktorer og varierer gennem døgnet. At dette er vigtigt, er blandt andet vist i The Diabetes Control and Complications Trial, som fandt, at stram glykæmisk kontrol med human insulin medfører at diabetiske komplikationer i øjne, nerver og nyrer bliver udskudt (4). Når patienter af forskellige årsager ikke selv kan administrere behandlingen, er sundhedspersoner direkte involveret i at tilpasse insulindosis og risikerer dermed at bidrage til medicineringsfejl. Sundhedspersonerne spiller desuden en betydelig rolle i forebyggelse af medicineringsfejl hos patienten, ved at vurdere om patienten selv kan varetage insulinbehandlingen. Senkomplikationer hos diabetikere hænger næsten altid sammen med for et for højt blodsukkerniveau igennem længere tid. Både de store og små blodkar i kroppen påvirkes, og det kan give følgesygdomme som: Hjertekarsygdom Nervekomplikationer diabetisk neuropati Nyresygdom diabetisk nyresygdom Øjenforandringer diabetisk øjensygdom (5). Lægemidlets farmakologi, kompleksiteten i doseringen samt et stort og stadigt voksende antal insulinprodukter indebærer en øget risiko for, at der sker fejl i behandlin- 11

12 gen. Både internationalt (6) og nationalt (7) (8) (9) er insulin kendt som et lægemiddel, der ved utilsigtede hændelser og fejl er forbundet med stor risiko for patienten, og der rapporteres hyppigt utilsigtede hændelser i forbindelse med insulinbehandlingen. Flere undersøgelser peger på, at der er problemer relateret til brugen af insulin (9) (10) (11), og denne fejlhåndtering og fejlbehandling øger risikoen for følgesygedomme, invaliditet og død. En omfattende amerikansk undersøgelse fra 2002 viser at 3,5 procent af indberettede medicineringsfejl fra 482 hospitaler involverede insulin. Blandt de lægemidler, som var mest involveret i patientskader, var insulin højst placeret med 8,1 procent (10). En anden amerikansk undersøgelse fra 2011 baseret på cases fandt at fire lægemidler/lægemiddelgrupper var skyld i 67 procent af ældres indlæggelser via skadestuen. Insulin var årsag til knapt 14 procent af hændelserne (11). Insulin er med i Sundhedsstyrelsens rapport om risikolægemidler fra I rapporten er det blandt andet beskrevet, at forveksling mellem insulin præparater, manglende blodsukkermåling og manglende koordinering mellem glucose og insulindrop, har resulteret i indlæggelse eller forlænget indlæggelse på grund af hypo- eller hyperglykæmi (9). I 2013 blev i alt patienter indlagt med diagnosen diabetes. Heraf var af indlæggelserne akutte (12). Ved udgangen af 2012 havde danskere diagnosen diabetes (13). Det estimeres, at antallet af diabetikere vil stige yderligere, og at der i 2025 vil op mod danskere med diabetes (14). 12

13 De seneste samfundsøkonomiske udregninger fra 2006, hvor danskere havde diabetes, fandt at de årlige samfundsøkonomiske omkostninger af diabetes var 31,5 mia. kr., hvilket svarer til 1,9 procent af Danmarks bruttonationalprodukt (BNP). Heraf udgjorde 9,5 mia. kr. det samlede produktionstab som følge af invaliditet og for tidlig død. 22 mia. kr. gik til direkte udgifter til diabetesbehandlingen, herunder 17,5 mia. kr. til plejesektoren og 4,5 mia. kr. til behandling af diabetes og følgesygdomme (15). Der vil således både være en forbedring af diabetikerens tilstand og en samfundsgevinst ved at sikre bedre behandling af diabetespatienten. 13

14 2. FORMÅL Med et stigende antal diabetikere, stiger forbruget af insulin. Forkert håndtering af insulin kan derfor få konsekvenser for patienten, sundhedspersoner og samfundsøkonomien. På denne baggrund har temarapporten følgende formål: At øge læringen af de utilsigtede hændelser, som er knyttet til behandling med insulin, så medicinhåndteringen kan forbedres, og patientsikkerheden øges. At identificere, hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres i forbindelse med behandlingen med insulin At identificere risikoområder i forbindelse med behandlingen med insulin At beskrive, hvilke forslag til forebyggelse som knyttes til de identificerede hændelser. Sundhedspersonerne er tættest på problematikken og ofte selv involveret i de utilsigtede hændelser. Derfor er det relevant, at inddrage sundhedspersoners overvejelser om, hvor de største risikoområder er, og hvordan man kan håndterer dem. Rapporten vil derfor gengive hændelsernes forslag til forebyggelse, som er beskrevet i de identificerede hændelsesrapporter, og inddrage lokale initiativer til øget kvalitet og sikkerhed, når insulin håndteres. Patientombuddet håber, at risikoområderne bliver tydeligere, og at ledelse og af sundhedspersoner kan bruge andres erfaringer og overvejelser i arbejdet med at forbedre behandling med insulinpræparater og sikkerheden for patienten. 14

15 3. AFDÆKNING AF PROBLEMER I INSULINBEHANDLINGEN? Patientombuddet har for perioden 10. marts 2013 til 10. marts 2014 identificeret rapporter i DPSD om utilsigtede hændelser, når der behandles med insulinpræparater. Omkring 45 procent af alle hændelserne er sket i sygehussektoren, og cirka 43 procent af hændelserne er sket i den primære plejesektor (hjemmepleje, hjemmesygeplejen og plejebolig). Se figur Figur 1: Hændelsernes på hvor hændelsen skete. 3.1 HVOR ER PROBLEMERNE? Data, analyseret i forhold til, hvor der er problemer med insulinbehandlinger, viser for både sygehussektoren og den primære plejesektor, at problemerne er kategoriseret i til hyppigst at ske i administrationen det trin i medicineringsprocessen hvor personalet udleverer medicinen og hjælper patienten med at tage den, eller hvor patienterne selv tager medicinen. Der er dog også problemer i dispenseringen trinnet hvor personalet optæller eller tilbereder medicinen - samt på ordinationstrinnet. Se figur 2. i Det er rapportør /risikomanagere / sagsbehandlere, der kategoriserer hændelserne, inden de videresendes til Patientombuddet. Det er muligt at kategorisere flere processer og problemer til en hændelse, hvorfor det totale tal i opgørelserne kan variere. 15

16 Administration Andet Andet uheld Behandling og kontrol Behandlingsforløb / Patientforløb Dispensering Dokumentation Emballering og navngivning Fald Fortolkning / reaktion på undersøgelser mv Håndtering af doseringskort Identifikation Inden for team/afsnit Indlæggelse / modtagelse Levering Med patient / pårørende Mellem hospitaler / institutioner Mellem sektorer Mellem teams/afsnit/afdelinger Monitorering Opbevaring Opsporing og forebyggelse Ordination Overdragelsen af ansvar Pleje, genoptræning og terapi Recepthåndtering Receptkontrol Selvskade Sygdomsudredning Udskrivelse Offentlige sygehuse Plejebolig Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Figur 2: Procestrin opgjort på; offentlige sygehuse, hjemmepleje, hjemmesygeplejen og plejebolig baseret på WHO klassifikationerne af procestrin i medicineringsprocessen. 3.2 HVAD ER PROBLEMERNE? Analyseres data i forhold til hvad problemerne er, så viser resultatet, at de hyppigste problemer er; at der er givet forkert dosis insulin at insulin ikke er givet at der er givet et forkert insulinpræparat. Se bilag 1 for af få uddybet den konkrete søgning og den deskriptive analyse. 16

17 3.3 HÆNDELSERNES ALVORLIGHEDSGRAD Som figur 3 viser, er størstedelen af hændelserne kategoriseret som Ingen skade eller Mild ii i alvorlighedsgrad. Blandt de 582 hændelser i sygehussektoren er 0,5 procent kategoriseret som Dødelig, seks procent som Alvorlig iii og 21 procent som Moderat i alvorlighedsgrad iv. Se bilag 1 - tabel 3a. Blandt de 542 hændelser i den primære plejesektor er 0,2 procent kategoriseret som Dødelig, 7 procent som Alvorlig og 23 procent som Moderat alvorlighedsgrad. Se bilag 1 - tabel 3b Dødelig Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Figur 3: Hændelsernes klassificerede alvorlighedsgrad opgjort på hvor hændelsen skete. ii Mild alvorlighedsgrad er defineret som: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats iii Alvorlig alvorlighedsgrad er defineret som: Permanent skade, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. iv Moderat alvorlighedsgrad er defineret som: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. 17

18 3.3.1 Hændelser kategoriseret som dødelig og alvorlige Da det er den person, som rapporterer, der klassificerer hændelsens alvorsgrad, viser erfaringen, at hændelsen ofte kategoriseres mere alvorlig, end den skulle ifølge definitionen. Det gør sig også gældende i denne undersøgelse. Alvorlighedsscoren Alvorlig kræver, at patienten får en permanent skade, som kræver indlæggelse eller en skade som kræver akut livreddende behandling jf. forrige sides fodnote). I de identificerede hændelser var 71 hændelser kategoriseret som alvorlige. Af disse hændelser resulterede kun syv af hændelser i indlæggelse (hvoraf to var akutte) og én intensiv behandling for faretruende lavt blodsukker. I hændelserne er der ofte noteret, at det kunne være endt fatalt. Der blev identificeret to hændelser, der var kategoriseret som Dødelig. Som beskrevet nedenfor var kun den ene fatal, og det er i den hændelse noteret, at det ikke vides, om dødsårsagen var lavt blodsukker. Da medicinlisten ikke er blevet aktiveret hos en indlagt patient, kan personalet ikke signere, at patienten har fået sin insulin. Næste morgen ved personalet derfor ikke, om der er givet insulin. På et tidspunkt er patienten ikke til at komme i kontakt med. Læge A tilkaldes, og der konstateres et lavt blodsukker på 1,8 mmol/l, og der ordineres glucose-infusion med det samme. Patienten bliver overflyttet til en anden afdeling, og Læge A bliver ringet op af denne afdeling senere på formiddagen, fordi patienten fortsat er ukontaktbar. Læge A foreslår fortsat tæt observation og fortsat glucose-infusion, fordi det er uvist, om patienten har fået morgen-insulin. Patienten ender på intensiv afdeling. Patienten døde ikke, men hændelsen er oplevet som potentielt dødelig af rapportør. En borger får målt blodsukker til 3,1 mmol/l om morgenen, hvortil plejeren beder borgeren om at tage noget sukker. Dette gør borgeren. Borgeren bliver også bedt om at få noget at spise. Derefter forlades borgeren, og han findes død ved aftenbesøget. Det er noteret i rapporten, at det ikke vides om dødsårsagen var lavt blodsukker. 18

19 4. RISIKOSITUATIONER Problemerne i insulinbehandlingen er hyppigst; at der er givet forkert dosis insulin at insulin ikke er givet at der er givet et forkert insulinpræparat. For sygehussektoren, hjemmepleje, hjemmesygeplejen og plejebolig blev de 313 hændelser, som omhandlede ovenstående problemer og havde alvorlighedsscoren Moderat, Alvorlig og Dødelig, gennemlæst for at identificere risikosituationer. 4.1 FORKERT DOSIS I mange hændelser står der kun, at der blev givet en forkert dosis uden yderligere forklaring. I nogle hændelser tyder hændelsesbeskrivelsen på, at det er svipsere, hvor sundhedspersoner ubevidst læser eller skriver forkert dosis. Der skrives eksempelvis Ifølge skema skulle der gives 12 enheder Novo Rapid, kom til at give 16 enheder. Der er enkelte hændelser, der peger på en form for association som årsag til fejldoseringen. I nogle hændelser bliver 6 IE til 60 IE, og i en hændelse bliver Novo Mix 30 til 30 IE. De hyppigste risikosituationer, der kunne identificeres som medvirkende årsag til forkert dosis, er; 19

20 Videregivelse af information ved administration Videregivelse af information om ændringer i ordination Videregivelse af information i patientovergang Monitorering af blodsukker Opblanding og infusion af insulin Videregivelse af information ved administration Manglende eller misforstået kommunikation omkring administration af insulin skaber risiko for fejldosering. I nogle tilfælde er ansvaret ikke delegeret tydeligt nok. Der er hændelser, hvor personalet ikke får formidlet klart til hinanden, at medicinen er blevet givet. Det kan være mundligt eller skriftligt. I nogle tilfælde peger hændelserne på, at kommunikationsproblemer sker, fordi der er travlt. En sygeplejerske bliver kontaktet af plejepersonalet, fordi de mener, at en beboer ikke har fået sin morgeninsulin. Beboeren siger, at hun ikke har fået den. Insulinen var givet af en assistent fra en anden afdeling, og borgeren fik derfor dobbelt morgeninsulin. Sygeplejersken skriver Jeg ser desværre forkert på datoen og giver derfor insulin igen.. Jeg har meget travlt lige for tiden og bliver afbrudt rigtigt mange gange i løbet af dagen af plejepersonale og diverse telefonopkald. Jeg skulle have dobbelttjekket med assistenten og tjekket datoen igen. Det må selvfølgelig ikke ske, men skete fordi jeg havde travlt og mange ting at tænke på. Forsinket opdatering i de elektroniske systemer kan også skabe problemer. Ved en fejl blev der givet Levemir to gange, så patienten fik 48 IE i stedet for 24 IE. Årsagen var, at selvom der var kvitteret for administrationen i medicinmodulet, blev informationen ikke opdateret på den computer gruppelederen gik med. Gruppelederen så derfor ikke, at medicinen var givet. Der står i hændelsen: Vi fik ikke talt sammen pga. travlhed. 20

21 Diabetespatient er i behandling med NovoMix to gange dagligt. Dette dokumenteres ved endokrinolog i medicinmodulet og på diabetesskema hvor både morgen og aftendosis angives. Stuegangsgående forsøger også at dokumentere dette, men kommer i medicinmodulet dels til at skrive Insulatard og dels til kun at øge aftendosis. Næste dag tolkes dette som om, at behandlingen er lagt om, og patientmodulet og diabetesark tilrettes. Resultatet er, at patienten får omkring halvdelen af sin faste insulin i et par dage. Blodsukkeret bliver temmelig højt, og af denne årsag må en vigtig PETscanning udskydes for 2. gang Medicinskemaer, der ikke er opdaterede er en problemstilling. En helt speciel problemstilling, ses i primærsektoren, hvor ikke alt personale har en håndholdt computer (PDA) og i stedet må printe en plan ud, som de tager med rundt på deres besøg. Hvis der efterfølgende sker ordinationsændringer, vil kun personalet med PDA få det at vide. En elev har middagsbesøg hos en patient for blandt andet at give insulin. Hun har en udprintet plan med. Undervejs ændres planerne. De, der kører med en PDA, modtager planopdateringen, men eleven med den udprintede plan informeres ikke om ændringen. Der gives derfor middagsinsulin af elev samt en anden plejer med cirka 1 times mellemrum Videregivelse af information om ændring i ordination I begge sektorer er problemstillingen ofte, at lister/journaler/skemaer ved ændring i behandling ikke er opdateret med nyeste ordination, og patienten bliver derfor behandlet efter en forældet ordination. Der blev givet 32 IE NovoMix til en patient. Dosis blev givet på baggrund af ordination i den elektroniske patientjournal. Det viser sig, at ordinationen var knap et år gammel. Patientens nuværende dosis er 20 IE. Patienten får herefter hypoglyklæmi. 21

22 En borger har fået Lantus og NovoRapid ved hjemmebesøg. Efterfølgende er hun ikke til at komme i kontakt med, og ægtemanden ringer 112. Der bliver målt et blodsukker på 1,3 mmol/l. Det viser sig, at plejeassistenten havde givet insulin efter et forældet skema. Når ordinationen mangler at blive opdateret, kan det føre til, at der optræder forskellige doseringer på de forskellige medicinlister knyttet til patienten. Det øger risikoen for fejldosering. På medicinskema står 42 IE Tresiba. På skemaet i hjemmet står der, rettet i hånden, 39 IE Tresiba. På stikkeskemaet står noteret, at der har været givet 25 IE Tresiba de sidste aftener. Fra lægens side er der ordineret, at der hver 3. dag skal tages stilling til dosis. Der er hændelser, hvor personalet ikke har set ændringen i ordinationen. Det kan blandt andet skyldes de processer, der er, når information skal overleveres. En patient er optitreret i insulin fra 24 til 30 IE. Der gives besked om ændringen til aftenpersonalet. Medicinskemaet rettes og lægges i aftenvagtens dueslag. Dagen efter ligger det nye medicinskema stadig i dueslaget, og patienten har fået den tidligere ordinerede dosis Videregivelse af information i patientovergangen Videregivelse af information om ordinationsændringer bliver yderligere problematiske, når information skal gives videre mellem sektorer og/eller afdelinger. Der er eksempler i hændelserne på, at information lægges for sent ud på medicinmodulet eller slet ikke lægges på. Det betyder, at andet personale efterfølgende ikke kan hente informationen, når de står med patienten. 22

23 En patient spørger til sin insulin om morgenen. Det var ikke givet, da det ikke var ordineret i medicinmodulet, efter at patienten blev overflyttet fra intensivafdeling. Størstedelen af hændelserne beskriver situationer, hvor patienter bliver udskrevet og modtages af plejepersonalet i primærplejen med en medicinliste, der mangler eller er ufuldstændig. En patient kom hjem uden Lantus efter indlæggelse. Han skulle have Lantus som pn, hvis hans blodsukker blev for højt. Plejepersonalet får ikke besked om, hvor meget insulin de skal give ham ved forhøjet blodsukker. Der manglede desuden recept på medicinen. Et par timer inden udskrivelse, blev en patient tilset af en diabetes-sygeplejerske. På grund af hypoglykæmi blev det aftalt, at patienten skulle reduceres i insulin. Patienten blev udskrevet med en medicinliste, hvor aftensdosis af NovoMix var reduceret med 5 IE. Senere på dagen blev patientens Insulatard også reduceret i medicinmodulet. Den ændring kom derfor ikke med på den medicinliste, patienten fik med, da hun blev udskrevet. Det følgende døgn tog patienten sin insulin, som skrevet på listen, og fik således mere insulin, end meningen var. Hun blev fundet svært ukontaktbar af manden, og man målte et blodsukker på 2,3 mmol/l. Patienten blev indlagt igen med hypotermi og hypoglykæmi, men kom sig hurtigt. Hændelserne viser, at en medicinliste, der mangler eller er ufuldstændig, ofte komplicerer medicineringen. Det tager tid og kræver ofte kontakt til flere instanser, før personalet får opdateret til den korrekte medicinliste. 23

24 Vi modtager en medicinliste fra sygehuset, som vi ikke forstår. Ved kontakt med afdelingerne viser det sig, at det er en fejlordination. Nyt skema bliver faxet, men her viser der sig endnu en fejl. Derfor ny kontakt til afdelingen, som denne gang ikke kan love at sende et nyt og korrekt skema. Sygeplejersken er ikke i tvivl om, at der er fejl i skemaet, og forstår også, at jeg har brug for et korrekt skema - hun ved bare, at det bliver svært at få en læge til at rette skemaet endnu engang.. Jeg har brugt en masse tid på at kontakte sygehuset for at opklare, hvilken medicin der var korrekt Monitorering af blodsukker Det er centralt, at opnå en normalisering af blodsukkeret med insulin i diabetesbehandlingen. Hændelserne tyder på, at personalet nogle gange har en manglende forståelse for blodsukkermålingens betydning i diabetesbehandlingen. Der er hændelser, hvor insulin bliver givet uden hensyntagen til målte værdier af blodsukker, eller hvor der ikke bliver handlet på højt blodsukker, hvorfor patienten ender med hyper- eller -hypoglykæmi. Derudover er der enkelte tilfælde, hvor blodsukkerskema / titreringsskemaer bliver overset eller misforstået. Ved vagtskifte får en nattevagt at vide, at en patient har højt blodsukker. Patienten fremstår som konfus og har drukket meget under aftenvagten. Aftenvagten, der giver rapporten, har ikke skrevet tidspunkt for blodsukkermålingen ned eller handlet på det høje blodsukkerniveau. En patient får ordineret NovoRapid efter skema. I tre tilfælde fik patienten ved en fejl administreret NovoRapid selv om blodsukker var indenfor normalområdet. Men den administrerede dosis svarer til den mængde, man ville give til et blodsukker på omkring mmol/l altså langt over normalområdet. 24

25 En patient er ordineret Lantus 1 x dagligt til middag. Dosis skulle justeres hver tredje dag ved brug af et titreringsskema til et fasteblodsukker opnås under 7,5 mmol/l. Patienten fik øget insulindosis med 2 IE. Da der tre dage senere fortsat ikke er et fasteblodsukker på under 7 mmol/l, skulle dosis øges igen -men det bliver ved en fejl ikke gjort. I løbet af tre dage er tre forskellige aftenssygeplejersker hos patienten, ingen af dem reagerer på, at dosis skulle øges. Øgning af insulindosis fremgår både på køreseddel og på insulinskema i hjemmet Opblanding og infusionshastighed For at en diabetespatient er velreguleret under en indlæggelse, kan det være nødvendigt med infusion af insulin og glucose/sondeernæring. De typiske årsager til fejldoseringen i disse situationer er problemer omkring opblanding og infusionshastighed. OPBLANDINg Insulin blandes til tider op med en infusionsvæske. I hændelserne er der fundet eksempler på, at fejldosering kan skyldes, at der anvendes en forkert infusionsvæske. En patient får indgift af 5 mg isotonisk glucose tilsat 16 IE Insuman i stedet for 10 mg glucose tilsat 16 IE Insuman. Dette gives over 1,5 time, og patientens blodsukker falder til 0,5 mmol/l. Sygeplejersken, som laver blandingen, har fået udleveret et papir og fået mundtligt besked på at blande en glucose 10 mg, men er bagud med andre opgaver og får ikke set på sedlen eller hørt beskeden. Infusion Infusionssituationen er specifik for sygehusene. Fejldoseringen opstår oftest, fordi der kører en pumpe med dels insulin og dels glucose/sondeernæring. En af pumperne bliver slukket, glemt slukket eller ikke sat til, hvorved ligevægten mellem insulin og glucose/sondeernæring bliver forskubbet. 25

26 Da aftenmedicin skal gives, bliver der slukket for sondemadspumpen. Patienten kører samtidig med insulininfusion. Der bliver ved en fejl ikke tændt for sondemaden igen. En halv time senere opdager en læge, at sondemaden er stoppet. En sygeplejerske måler en blodsukkerværdi, som er på 2,1 mmol/l. Narkosen, som er ved at lægge A- nål, får svar på en blodprøve med en blodsukkerværdi på som er 1,2 mmol/l. Der gives 10 % glucose i flere omgange, og blodsukker retter sig. CO 2 stiger, og der ændres indstillinger på respiratoren. I nogle hændelser bliver der ikke anvendt korrekt infusionshastighed. Det kan skyldes, at patienten får flere præparater samtidig, og præparaterne eller præparaternes infusionshastigheder forveksles. Patient kommer til opvågning fra en operation. Efter kun en time falder patientens blodsukker pludselig fra 8.4 mmol/l til 2.7 mmol/l. Patienten får infusion med Humulin 1IE/t (0,5 ml/t) og 50 % glucose (20 ml/t) i en anden infusion. Da blodsukkeret falder, gives der bolus fra glucosepumpen samt fra sprøjte. Da blodsukkeret fortsat falder, bliver pumperne tjekket. Det viser sig, at den pumpe, der står Humulin på, ikke indeholder Humulin, men glucose og omvendt. 4.2 INSULIN IKKE GIVET ELLER TAGET Der er meget få hændelser, hvor insulinen ikke bliver taget. Hyppigst handler de om, at medicinen ikke er blevet givet. Oftest uddyber hændelserne ikke, hvorfor insulinen ikke er givet. Årsagen beskrives hyppigst som forglemmelse. I enkelte tilfælde bliver træthed og forstyrrelser nævnt. Fik som opgave, at give en patient insulin. Jeg glemte at udføre denne opgave. Der er, specifikt for sygehussektoren, identificeret en gruppe af hændelser, som handler om forglemmelse, når patientens behandling ændres. 26

27 4.2.1 Ændringer omkring patientens behandling Som også problemerne med fejldosering viste, så er ændringer i behandling med insulin problematiske. I sygehussektoren blev der blandt hændelserne fundet en særlig forglemmelsessituation, som handler om ændringer i insulinbehandling på grund af en operation eller undersøgelse. Operationssituationen Før en operation tages diabetikeren af sit normale behandlingsregime og overgår til insulinbehandling via drop. Et eksempel er, hvis patienten skal faste før undersøgelse, og for en periode overgår til GIK drop (glucose insulin kalium-drop). Efterfølgende får personalet ikke genetableret patientens vanlige insulinbehandling. En anden risikosituation er, hvis tidspunktet for operationen bliver aflyst eller udsat, og patienten ikke bliver opereret som planlagt. Den vanlige insulinbehandling glemmes efterfølgende. Patienten skal til undersøgelse og var derfor fastende. Patienten har fået sin vanlige insulin seponeret og i stedet fået opsat (GIK-DROP). Efter undersøgelsen og seponeringen af GIK-drop bliver patientens vanlige insulinbehandling ikke genoptaget. Dagen efter er blodsukkerniveauet for højt. Der gives derfor NovoRapid p.n., men der gives fortsat ikke patientens vanlige medicin; Lantus om morgenen og NovoRapid til måltiderne. Der var ikke ordineret NovoRapid til måltiderne i patientmodulet, men der var ordineret Lantus. Det fremgik kun af journalen, at patienten blev behandlet med NovoRapid. 27

28 En patient med nyopdaget diabetes, højt blodsukker og syreforgiftning (ketoacidose), skulle faste til en operation om aftenen. I den forbindelse blev der ordineret, at den faste insulin skal pauseres. Patienten fik i stedet glucosedrop og p.n. insulin. Patienten nåede dog ikke at blive opereret om aftenen, men den faste insulin-dosering med langtidsvirkende insulin til natten og måltidsinsulin blev ikke genoptaget. Resultatet blev, at patienten lå med et meget højt blodsukker og truende syreforgiftning natten over. 4.3 FORKERT LÆGEMIDDEL Langt den hyppigste årsag til, at en patient får forkert insulin, er, at patienten har flere typer af insulin med forskellige indsætningstider og virkningstider, som forveksles. Se tabel 1, og for uddybelse Bilag 2. Ofte er der i hændelsen beskrevet, at man ved en fejl kom til at give et forkert insulinpræparat. De hændelser sker hyppigst i den primære plejesektor. Forveksling Antal NovoMix >< Insulatard 6 NovoRapid >< Lantus 5 NovoRapid >< NovoMix 5 NovoRapid >< Levemir 5 NovoMix >< Levemir 1 NovoMix 30 flexpen >< NovoMix 30 penfill 1 NovoRapid >< Insulatard 1 Insuman Rapid>< Lantus 1 Tabel 1: Forvekslinger, som kunne identificeres blandt dødelige, alvorlig og moderate hændelser klassificeret som forkert lægemiddel 28

29 Af de risikosituationer, der kunne identificeres som medvirkende årsag til forkert lægemiddel, er de hyppigste; at patienten anvender flere insulinpræparaterne og disse ligger sammen ikke anvendte insulinpræparater, som ikke er fjernet fra patientens medicin. Som tabel 1 viser, forveksles NovoRapid og NovoMix. Det er dog ikke muligt ud fra hændelserne at konkludere, om det er navneforveksling Anvendelse af flere typer insulin En meget typisk årsag til forveksling er, at patientens forskellige typer af insulin ligger sammen, så personalet kommer til at tage den forkerte insulin. En borger skal have morgeninsulin. Der ligger både Insulatard (middelhurtigt indsættende insulin) og NovoMix (hurtigt indsættende insulin) i borgerens taske, og der gives ved en fejl Insulatard til morgen. Nogle hændelser beskriver, at sundhedspersonen står med begge præparater i hænderne, vælger det forkerte og lægger det præparat fra sig som egentligt skulle være givet. Det er meget sjældent beskrevet, hvorfor de kom til det. En borger skal have afteninsulin. Han har både en NovoMix Flexpen (hurtigt indsættende og middellangt virkende human insulinanalog) og en NovoRapid Flexpen (Hurtigt indsættende og kortvarigt virkende human insulinanalog) liggende fremme. Jeg havde begge insulinpenne i hånden, som jeg læste - men jeg kom til at lægge den forkerte pen fra mig og kom til at give ham NovoRapid i stedet for NovoMix. Jeg forvekslede pennene Ikke anvendt insulin er ikke fjernet En anden problemstilling, også mest knyttet til den primære plejesektor, er, at der ligger insulin hos patienten, som ikke længere er ordineret. Personalet kommer til at 29

30 tage den insulin, som ikke længere skal anvendes, fremfor den insulin som aktuelt er ordineret. En borger fik 16 enheder NovoRapid til morgen i stedet for den ordinerede 16 enheder Mixtard 30 InnoLet. Sundhedspersonen havde tjekket ordinationen i skemaet ude i borgerens køkken. Hun tager kvitteringsarket, hvor ordinationen ikke var skrevet på, med ind til borgeren i stuen. Kassen med blodsukkerapparat samt insulinen står i stuen, og der ligger den forkerte hurtigtvirkende insulin. 4.4 FORKERT LÆGEMIDDEL I ORDINATIONEN Forveksling af insulin sker også ved ordinationen. Hvad, det skyldes, er desværre ikke beskrevet nøjere i hændelserne, men i nogle tilfælde tegner der sig et billede af navneforvekslinger i netop hændelserne om ordination. Eller forveksling af rækker/linjer i det elektroniske ordinationssystem. Ved en indlæggelse får patienten ordineret fast insulin NovoRapid 30 IE om morgen i stedet for NovoMix 30. Vagtlægen kontaktes for at få ordineret NovoMix flexpen. Da personalet få insulinen, viser det sig, at vagtlægen har sendt recept på NovoMix 30 penfill. 30

31 5. BIVIRKNINGER VED BRUGEN AF INSULIN Sundhedsstyrelsen har for en periode på fem år (1. januar 2009 til 31. december 2013) analyseret de indberetninger om bivirkninger, som styrelsen har modtaget på humant insulin og insulinanaloger. Det drejer sig om 291 indberetninger v. De skal sættes op imod, at Novorapid FlexPen alene solgte pakninger i 2013 (16). For lægemidler godkendt ved en markedsføringstilladelse skal læger, tandlæger og jordemødre de første 2 år efter markedsføringen indberette alle bivirkninger, og derefter alle alvorlige eller uventede bivirkninger. vi Humant insulin har været på markedet i mange år. Det gælder også fleste insulinanaloger. Tresiba og Ryzodeg er markedsført i 2013, og der er kun modtaget få indberetninger på disse præparater. Forskelle i markedsføringsår er sandsynligvis ikke den eneste årsag til forskellen i andelen af alvorlige indberetninger. Nedenfor i tabel 2 vises 291 indberetninger af bivirknings fordeling på alvorlighed vii. I en indberetning kan der være angivet flere mistænkte lægemidler som årsag til en mulig bivirkning, hvorfor summen i tabel 2 ikke er 291. v En bivirkning er en skadelig og utilsigtet reaktion på et lægemiddel. Det kan fx være hovedpine, træthed eller ondt i maven. Bivirkninger indberettes til og registreres i Sundhedsstyrelsens database, hvis blot der er en mulig sammenhæng mellem lægemidlet og bivirkningen. Databasen indeholder derfor rapporter om mulige bivirkninger. En bivirkningsindberetning i bivirkningsdatabasen er således ikke ensbetydende med, at der er en sammenhæng mellem lægemidlet og bivirkningen. vi Bekendtgørelse nr. 506 af 20. april 2013 vii En indberetning er alvorlig, hvis en eller flere af bivirkningerne er alvorlige. En alvorlig bivirkning er karakteriseret som en bivirkning, der er dødelig, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hidtidig hospitalsindlæggelse, eller som resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed, eller som er en medfødt anomali eller fødselsskade. 31

32 Lægemidler med Antal Alvorlige Humant insulin (46 %) Insulinanaloger (32 %) Tabel 2: fordeling af bivirkningsindberetninger på alvorlighed Det ses, at en større del af indberetningerne på humant insulin end på insulinanaloger, er klassificeret som alvorlige. Forskellen kan måske skyldes, at insulinbrugerne har været længere tid i behandling med humant insulin end med insulinanalogerne og derfor er mere fortrolige med disse lægemidler, hvorfor ikke-alvorlige bivirkninger indberettes i mindre grad, end når insulinbrugeren behandles med insulinanalogerne. Sundhedsstyrelsen har på nuværende tidspunkt ingen tal for, hvor længe medicinbrugerne har været i behandling med henholdsvis humant insulin og insulinanaloger. 5.1 INDBERETTEDE BIVIRKNINGER viii I en enkelt indberetning kan der være beskrevet flere bivirkninger. Derfor er antallet af indberetninger ikke det samme som antallet af indberettede bivirkninger. De 58 indberetninger, der er modtaget på humant insulin, indeholder i alt 111 bivirkninger. De 250 indberetninger, der er modtaget på insulinanaloger, indeholder i alt 553 bivirkninger. Tabel 3 nedenfor viser de 3 hyppigst indberettede bivirkninger samlet for begge typer lægemidler. Det ses, at reaktioner på injektionsstedet, hyperglykæmi (stigning i blodsukkeret) samt hypoglykæmi (fald i blodsukkeret) er de bivirkninger, der hyppigst indberettes. viii Alle sager der refereres til stammer fra Sundhedsstyrelsens egen bivirkningsdatabase. Sagerne er udsendt til alle relevante lægemiddelvirksomheder og til eudravigilance databasen. Lægemiddelvirksomheder skal derfor ikke indberette disse til Sundhedsstyrelsen. 32

33 Bivirkning Antal Reaktioner på injektionsstedet (atrofi, rødme, kløe og smerter mv) 87 Hyperglykæmi ix 59 Hypoglykæmi x 46 Tabel3: De tre hyppigst indberettede bivirkninger på humant insulin/ insulinanaloger 5.2 BESKRIVELSE AF UDVALGTE BIVIRKNINGER Reaktioner på injektionsstedet Sundhedsstyrelsen har i perioden modtaget 87 bivirkninger, som er kodet som reaktioner på injektionsstedet. Det er den hyppigste bivirkning, der er indberettet. Det drejer sig hovedsagligt om rødme, atrofi, smerter og kløe. Sædvanligvis er disse reaktioner milde og forbigående, og de forsvinder ofte af sig selv under fortsat behandling. Lipodystrofi Derudover er der modtaget 16 bivirkninger, som handler om lipodystrofi (fedtpuder på indstiksstedet) eller atrofi (manglende fedt i underhuden). Kontinuerligt skift af injektionssted inden for det specifikke injektionsområde kan være med til at mindske risikoen for at udvikle disse reaktioner. ix Bivirkninger kodet som stigning i blodsukkeret (53) og hyperglykæmi (6) er adderet. x Bivirkninger kodet som hypoglykæmi (39) og fald i blodsukker (7) er adderet. 33

34 hyperglykæmi Stigning i blodsukkeret eller hyperglykæmi hos medicinbrugeren er den næst hyppigste bivirkning, der er indberettet. Her er det ofte samtidigt indberettet, at pennen eller pumpen ikke virkede, eller at lægemidlet var ineffektivt. En enkelt indberetning beskriver, at medicinbrugeren forvekslede to forskellige typer insulin. Hypoglykæmi Fald i blodsukkeret eller hypoglykæmi kan ske, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Symptomer på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Der er i perioden modtaget 46 bivirkninger, som er kodet som hypoglykæmi eller fald i blodsukkeret. Enkelte beskriver samtidig, at pennen ikke fungerede optimalt. 34

35 6. FORSLAG TIL FOREBYGGELSE FRA RAPPORTØRER OG SAGSBEHANDLERE I mange af de rapporterede hændelser har rapportør/sagsbehandler gjort sig tanker om, hvordan lignende hændelser kan forebygges. Kerneproblem og forslag til, hvordan hændelser forebygges, deler sig både for den primære plejesektor og sygehussektoren i to hovedoverskrifter: Processerne omkring insulinbehandlingen Kompetencer og ressourcer. Følgende beskriver anbefalinger og forebyggende pointer fra rapportører og lokale sagsbehandlere fordelt på den primære plejesektor og sygehussektor. 6.1 PLEJESEKTOREN Processerne omkring insulinbehandlingen Der bliver i rapporterne peget på vigtigheden i, at processer for medicingivning er kendt og følges af alle involveret i medicinering, og at ansvar for administrationen af medicin er kendt for alle. Et forslag er for eksempel, at den, der giver insulin, også måler blodsukkeret. Ydelsen må ikke deles på to personer. Da det ofte er kommunikation og videregivelsen af information, som er en udfordring, bliver der også peget på, det vigtige i at have en plan for, hvornår og hvordan man skal handle i forhold til videregivelse af observationer og behandlinger til øvrige vagtlag. Der er også vigtigt at se på dokumentationsskema, inden der gives insulin, og at der kun findes et medicinskema det gældende. Når der ske en ændring i ordinationen tages et nyt, uskrevet stikskema, hvor den nye ordination stå på med dato for at undgå rettelser/overstregninger og forvirring. 35

36 Ved opbevaring skal der være tydelig opdeling mellem de forskellige typer insulin. Det anbefales, at pennene tydeligt mærkes med, hvornår de skal bruges. Det anbefales desuden, at der kun tages én pen frem ad gangen. Kompetence og ressourcer Det bliver anbefalet, at der skal være ekstra opmærksomhed, når der er nyansatte medarbejdere på arbejde, og det bør gøres tydeligt, hvilke kompetencer den enkelte afløser har, og introduceres godt til medicineringen af hos de enkelte beboere. 6.2 SYGEHUSSEKTOREN Processerne omkring insulinbehandlingen I sygehussektoren er kommunikation også en udfordring. Forslagene peger på, at tydelig kommunikation er vigtig, og at man skal huske at dokumentere behandlingen. Kommunikation omkring blodsukker er fremhævet, og det er nævnt, at der i sygepleje-kardex skal beskrives, hvilke tiltag der er gjort for at holde blodsukkeret på det rigtige niveau. Konferér med den sygeplejerske, der har målt blodsukker og tjek skema, inden der gives insulin. Der blev også peget på, at det er vigtigt kun at dokumentere ét sted og at have medicinmodul eller tilsvarende med rundt, når medicinen administreres og ikke notere dosis andre steder. Det blev understreget, at man skal sikre sig, at medicinskema er opdateret, når patienter udskrives, og at hjemmeplejen skal have besked, og recepter skal udskrives. Det blev nævnt, at det gerne skal foregå via kontaktsygeplejersken. Dobbeltkontrol, ro omkring administration og uddeling blev nævnt. Det blev det påpeget, at de forskellige insulinpenne ikke skal opbevares samme sted, og at man kun tage én pen med ind til patienten. 36

DECEMBER 2014 INDBERETTEDE BIVIRKNINGER PÅ OG BRUGERE AF LÆGEMIDLER MED INSULIN

DECEMBER 2014 INDBERETTEDE BIVIRKNINGER PÅ OG BRUGERE AF LÆGEMIDLER MED INSULIN DECEMBER 2014 INDBERETTEDE BIVIRKNINGER PÅ OG BRUGERE AF LÆGEMIDLER MED INSULIN Titel Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides

Læs mere

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DIABETES

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DIABETES INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DIABETES 2013 Titel Indberettede bivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling af diabetes Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE 2013 Titel Indberettede bivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling af osteoporose Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DEPRESSION

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DEPRESSION INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF DEPRESSION 2013 Titel Indberettede bivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling af depression Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen

Læs mere

Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin

Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Brugere under 25 år af lægemidler med melatonin Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst Side 1 af 6 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. VEJ nr 15005 af 06/02/1998 (Gældende) LBK Nr. 759 af 14/11/1990 LBK Nr. 272 af 19/04/2001 Vejledning om medicinadministration

Læs mere

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks. At sikre korrekt injektion af insulin.

Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks. At sikre korrekt injektion af insulin. Injektion af insulin og GLP-1-analog til voksne med diabetes mellitus - Instruks Formål: At sikre korrekt injektion af insulin. Gældende for: Sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter i Struer Kommune.

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Tilsynsrapport 2005. for Værebropark Plejecenter EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN. j.nr. 15-17-31/3. Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd. Tlf.

Tilsynsrapport 2005. for Værebropark Plejecenter EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN. j.nr. 15-17-31/3. Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd. Tlf. EMBEDSLÆGEINSTITUTIONEN K ØBENHAVNS A MT j.nr. 15-17-31/3 Tilsynsrapport 2005 for Værebropark Plejecenter Adresse: Værebrovej 24, 2880 Bagsværd Tlf.: 39574442 Kommune: Gladsaxe Tilsynet blev foretaget

Læs mere

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på? Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:

Læs mere

Type 1-diabetes hos børn og unge

Type 1-diabetes hos børn og unge EN VEJLEDNING TIL PERSONALE I SKOLE OG DAGINSTITUTIONER I denne pjece kan I læse om type 1-diabetes hos børn og unge og få vejledning til, hvordan I håndterer barnets diabetes i hverdagen. TYPE 1-DIABETES

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen August 2014 Indledning og baggrund Sundhed og Omsorg har på baggrund af en målsætning fra dialogbaserede

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på? Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom

Læs mere

Dato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune

Dato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Kommunerapport Hedensted kommune 2 / 14

Kommunerapport Hedensted kommune 2 / 14 Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Titel Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed, 2016. Publikationen

Læs mere

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange 21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Ørbygård

Tilsynsrapport 2009 Ørbygård J. nr.:4-17-214/4 P nr.: 1003271490 Tilsynsrapport 2009 Ørbygård Adresse: Medelbyvej 6, 2610 Rødovre Kommune: Rødovre Leder: Hanne Henriquis Dato for tilsynet: 28.januar 2009 Telefon: 36 37 08 80 E-post:

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejehjem i Skibby Kommune og i Frederiksborg Amt i 2006

Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejehjem i Skibby Kommune og i Frederiksborg Amt i 2006 Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejehjem i Skibby og i Frederiksborg i 2006 Embedslægeinstitutionerne har siden 2002 udført sundhedsfaglige plejehjemstilsyn. I 2006 var det 5. gang Embedslægeinstitutionerne

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Parkvænget. Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Heike Pedersen

Tilsynsrapport 2012. Plejeboligerne Parkvænget. Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro. Kommune: Holstebro. Leder: Plejeboligleder Heike Pedersen Tilsynsrapport 2012 J.nr. /5-2211-848/1 Plejeboligerne Parkvænget Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Parkvej 88, 7500 Holstebro

Læs mere

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

HVAD KAN JEG GØRE FOR AT MINDSKE RISIKOEN FOR AT UDVIKLE KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED TYPE 1-DIABETES?

HVAD KAN JEG GØRE FOR AT MINDSKE RISIKOEN FOR AT UDVIKLE KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED TYPE 1-DIABETES? Guido I bedre metabolisk kontrol med sin insulinpumpe siden 2005 HVAD KAN JEG GØRE FOR AT MINDSKE RISIKOEN FOR AT UDVIKLE KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED TYPE 1-DIABETES? Mange mennesker med type 1-diabetes

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J.nr. /1-17-172/1 sif Tlf. 72227990 Fax 72227439 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. E-post nord@sst.dk Thisted Kommune 2010 Tilsynene i Thisted Kommune har gennemført i alt otte tilsynsbesøg

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredensborg Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-32/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredensborg Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-32/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden Den j.nr. 5-2210-32/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden s tilsyn med plejehjem i Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Søskrænten

Tilsynsrapport 2009 Søskrænten J. nr.: 1-17-53/4 P nr.: 1003371930 Tilsynsrapport 2009 Søskrænten Adresse: Fredensvej 15, Sjørring, 7700 Thisted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Birgit Muff Dato for tilsynet: 8. 6.

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 2013 Årsrapport for indberetninger af produktfejl og tilbagekaldelser af lægemidler i 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013 Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ringkøbing-Skjern Kommune. J.nr. 5-2210-1583/1. Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ringkøbing-Skjern Kommune. J.nr. 5-2210-1583/1. Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-1583/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Ringkøbing-Skjern Kommune 2012 Tilsynene i Ringkøbing-Skjern

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Hybyhus Plejecenter. Adresse: Lundingsvej 17, 7000 Fredericia. Kommune: Fredericia. Leder: Centerleder Joan Hartvig

Tilsynsrapport 2013. Hybyhus Plejecenter. Adresse: Lundingsvej 17, 7000 Fredericia. Kommune: Fredericia. Leder: Centerleder Joan Hartvig Tilsynsrapport 2013 3. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-1225/1 Hybyhus Plejecenter Adresse: Lundingsvej 17, 7000 Fredericia Kommune: Fredericia Leder: Centerleder Joan Hartvig Telefon: 72113130 E-post: joan.hartvig@fredericia.dk

Læs mere

Klinisk farmaci 4 pharma

Klinisk farmaci 4 pharma Klinisk farmaci Jette Schougaard er en af landets få kommunalt ansatte farmaceuter. I Hjemmeplejen Indre By/Østerbro i København arbejder hun bl.a. med at højne sygeplejerskernes kompetenceniveau mht.

Læs mere

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge.

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248 Tilsynsrapport 2009 Ældreboligcentret Lyngehus Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge Kommune: Allerød Leder: Bente Nees Dato for tilsynet: 25. juni 2009 Telefon: 48 16

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune J. nr. 3-17-291/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredericia Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail syd@sst.dk

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Område Syd, Skovly. Adresse: Egelyvej 14B, 8654 Bryrup. Kommune: Silkeborg. Leder: Lisbeth Ninn Bøgeholdt.

Tilsynsrapport 2013. Område Syd, Skovly. Adresse: Egelyvej 14B, 8654 Bryrup. Kommune: Silkeborg. Leder: Lisbeth Ninn Bøgeholdt. Tilsynsrapport 2013 Område Syd, Skovly 29. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-468/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Egelyvej 14B,

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Anbefalede arbejdsgange

Anbefalede arbejdsgange Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Kløvermarken

Tilsynsrapport 2009 Kløvermarken J. nr.: 1-17-60/4 P nr.: 1003371723 Tilsynsrapport 2009 Kløvermarken Adresse: Solsikkevej 43, Koldby, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Områdeleder/sygeplejerske Winnie Halkjær Dato for tilsynet: 27.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig

Læs mere

DIABETES DIABETES TYPE 2. Diabetes kaldes også sukkersyge. fedtet sidder på maven der er udslagsgivende for, om sygdommen bryder ud.

DIABETES DIABETES TYPE 2. Diabetes kaldes også sukkersyge. fedtet sidder på maven der er udslagsgivende for, om sygdommen bryder ud. Diabetes Type 2 DIABETES Diabetes kaldes også sukkersyge. Der findes to forskellige typer diabetes: type 1 og type 2. Når du har type 2-diabetes, reagerer dine celler ikke så godt på insulin det stof,

Læs mere

Tilsynsrapport 2015 SØSTER SOPHIES MINDE. Adresse: Søndre Fasanvej 2A, 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg. Leder: Forstander Hanne Munkholm

Tilsynsrapport 2015 SØSTER SOPHIES MINDE. Adresse: Søndre Fasanvej 2A, 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg. Leder: Forstander Hanne Munkholm Tilsynsrapport 2015 SØSTER SOPHIES MINDE Adresse: Søndre Fasanvej 2A, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Forstander Hanne Munkholm Telefon: 38 38 46 00 E-post: hmmo@diakonissen.dk Dato for

Læs mere

Den akut indlagte patient - til operation

Den akut indlagte patient - til operation Ortopædkirurgisk Afdeling Den akut indlagte patient - til operation Patientinformation www.sygehuslillebaelt.dk Når du sidder med denne folder, er det fordi, du er blevet indlagt akut på vores afdeling

Læs mere

Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014. Tilsynsrapport 2013 8. juli 2013 J. nr. 5-2211-1069/1 Øster Elkjær Pleje Adresse: Erritsø Bygade 85, 7000 Fredericia Kommune: Fredericia Leder: Ea Gissh Seeger Telefon: 72 10 57 82 E-post: ea.seeger@fredericia.dk

Læs mere

Velkommen. Næstved Sygehus

Velkommen. Næstved Sygehus Velkommen Næstved Sygehus Indhold Velkommen til Næstved Sygehus side 3 Til og fra sygehuset side 4 Praktiske informationer side 5 Når du skal behandles ambulant side 7 Oversigtskort over Næstved Sygehus

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00 Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER 28. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-436/1/ Reference IRT T +4572227933 E sjl@sst.dk Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør Kommune: Slagelse Leder: Pernille Pedersen Telefon:

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Birkelund. Adresse: Kobbermøllevej 50A, 6340 Kruså. Kommune: Aabenraa. Leder: Jytte Platz. Telefon: 73 76 86 10

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Birkelund. Adresse: Kobbermøllevej 50A, 6340 Kruså. Kommune: Aabenraa. Leder: Jytte Platz. Telefon: 73 76 86 10 Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-317/1 Plejehjemmet Birkelund Adresse: Kobbermøllevej 50A, 6340 Kruså Kommune: Aabenraa Leder: Jytte Platz Telefon: 73 76 86 10 E-post: be@aabenraa.dk Dato for tilsynet:

Læs mere

Et spørgsmål om tillid

Et spørgsmål om tillid PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket

Læs mere

Netværksmøde FMK i kommunerne

Netværksmøde FMK i kommunerne Netværksmøde FMK i kommunerne 10. marts 2016 Andrea Welzel Status fra sygehusene v. Andrea Welzel, Region Nordjylland Status Udfordringer samt gode råd i samarbejdet mellem kommunerne & sygehusene Status

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-1250/1 Hiort Lorenzen Center Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev Kommune: Haderslev Leder: Karen Margrethe Iversen Telefon: 74347260 E-post: dilens@haderslev.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato

Læs mere

Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed

Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Kastanjehusene. Adresse: Alléen 2, 2200 København N. Kommune: København. Leder: Susan Andersen. Telefon: 35 30 33 80

Tilsynsrapport 2013. Kastanjehusene. Adresse: Alléen 2, 2200 København N. Kommune: København. Leder: Susan Andersen. Telefon: 35 30 33 80 Tilsynsrapport 2013 29. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-629/1 Kastanjehusene Adresse: Alléen 2, 2200 København N Kommune: København Leder: Susan Andersen Telefon: 35 30 33 80 E-post: v135@suf.kk.dk Dato for

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Odense Kommune. Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Odense Kommune. Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe J.nr. 5-2210-1529/1 s tilsyn med plejehjem i Odense Kommune 2011 Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk Tilsynene i Odense Kommune har gennemført

Læs mere