Alkoholfagligt Forum. - dobbeltbelastede klienter: dobbeltfokus og kædedannelse i praksis. Per Nielsen per@ringgaarden.dk

Transkript

1 Alkoholfagligt Forum - dobbeltbelastede klienter: dobbeltfokus og kædedannelse i praksis Per Nielsen per@ringgaarden.dk

2 Ringgården Klientellet: svært og langvarigt alkoholafhængige, ofte sidemisbrug ustabile,, ambivalente, sårbare, s difficult-to-treat (har været behandlet før f r (gns 7 forløb) med svingende/negativt resultat) dobbelt-belastede belastede (plus symptomlidelser, sen- hjerneskader, psykose-fænomener, kognitiv dysfunktion) integrativ behandlingsmodel

3 Hvilke mål-problemer m har vi fokus på: Færdigheder i forhold til afhængighed at afklare ambivalens/motivation at identificere højrisikosituationer h og rusfunktion og omstrukturere tænkning/adfærd/affekt at udvikle alternativ mestring, nye kognitive og adfærdsm rdsmæssige ssige strategier

4 Hvilke mål-problemer m har vi fokus Relationsfærdigheder på: at kunne skabe og vedligeholde gode relationer til andre at kunne indgå i alliance med behandler/gruppe imod det at øge evne til mentalisering

5 Hvilke mål-problemer m har vi fokus Færdigheder i følelsesreguleringf på: at kunne udholde svære situationer uden at gribe til destruktiv adfærd at kunne regulere sine følelserf at kunne omfokusere opmærksomheden trods nærvn rværet ret af stærke følelser

6 - #" & ) " & +, # " # # %&'()*% & ( "." # $!"#$

7 Lidt status og historie

8 Døgnbehandlingsfeltet i dag aktuel samlet dansk døgnbehandlingsd gnbehandlingskapacitet: : ca behandlingspladser (potentielt svarende til cirka behandlingsforløb b [1 plads = ca. 7 forløb]) Belægning i sidste kvartal 2008 påp flere institutioner: 30% ifølge Socialministeriets rapport får f r cirka 4% af de der får f et behandlingstilbud i Danmark døgnbehandling d (mod 12% i Sverige, som påp alle øvrige punkter ligner den danske behandlingspraksis meget)

9 Døgnbehandling er et (for) vidt begreb i 3 lag: Lag A: 5 centre med fokus påp samarbejde med det offentlige system; drives af enten misbrugsbekæmpende mpende frivillige organisationer (KFUM s s SA og Blå Kors) eller regional drift (Nordjylland) Lag B: privatejede Minnesota-kursteder (F.eks. Majorgården, rden, Tjele, Taarup) primært rt orienteret mod kunder betalt af arbejdsgiver, pensionskasse, faglig organisation eller selvbetaling, men også visse offentligt henviste klienter Lag C: en vildtvoksende og ustabil underskov af institutioner ofte påp niveau med operation-x-scenariet

10 Lag A: 5 centre driver døgnbehandling d i medfør r af Sundhedslovens 141: KFUM s s Sociale Arbejde i Danmark Ringgården i Middelfart Sydgården i Haderslev Blå Kors Behandlingshjem i Taastrup Bjæverskov Region Nordjylland Foldbjergcentret

11 Hvad er der sket med alkoholbehandlingen i Danmark de seneste 20 år? Satsning fra mange amters side påp ensidig udvikling til fordel for ambulant strategi Ambulant behandling er mindre indgribende Det er billigere: flere i behandling for pengene! Det virker ligeså godt som døgnbehandling d (forudsat selvfølgelig, lgelig, at klienten faktisk magter at følge f behandlingen!) Denne strategi fortsætter tter i kommunalt regi i ekstrem grad efter strukturreformen

12 Hvad er der sket med alkoholbehandlingen i Danmark de seneste 20 år? Er der kommet flere i ambulant behandling? Nej! Men døgnbehandlingsressourcerne d er halveret (på godt 10 år r fra over 200 pladser til under 100 (reelt formentlig endnu lavere)) Er den ambulante behandling blevet bedre? Afgjort ja! bedre personaleuddannelse bedre kortlægningsmetoder bedre visitation

13 Virker ambulant behandling lige sås godt som døgnbehandling? Ambulante klienter er bedre end døgnklienter d efter endt behandling, det vil sige har færre f tilbagefald drikker mindre er mere i job har færre f sociale problemer langt færre f psykiske symptomer og vanskeligheder

14 MEN det gennemførende ambulante klientel er langt mindre belastet end døgnklientellet d (tæt på almenbefolkningen) Det vil sige, at den ambulante fordel gælder g for dem, der gennemfører (23 til 54%) (Nielsen & Søgaard-Nielsen 2001) Med andre ord: mellem halvdelen og tre fjerdedele af de, der henvender sig om ambulant behandling gennemfører ikke (ofte de mest belastede klienter)

15 Med andre ord: for ensidig satsning påp at udvikle den ambulante og mindre intensive del af behandlings-systemet systemet giver slagsside: de bedre/mindre belastede klienter får f r en behandling, der er bedre og bedre (men også mere krævende for klienten) de dårligere/mere d belastede får f r færre f og færre f relevante tilbud

16 Nå,, ok, sås spørger vi lige igen: Virker ambulant behandling bedre end døgnbehandling? d Nej! Når r man tager højde h for belastningsgraden er der ikke grundlag for at postulere bedre effekt af ambulant behandling i forhold til døgnbehandlingd tværtimod: de mest belastede klienter har langt bedre gennemførelse i relevant døgnregi d (70 til 85% gennemfører opholdet) end i ambulant (tallene ovenfor). I øvrigt burde spørgsm rgsmålet ikke stilles: det drejer sig ikke om de olympiske lege, men om samarbejde i et sammenhængende ngende behandlingssystem, hvor man ikke sætter s klienter med størst behandlingsbehov af i vejkanten

17 Ergo: nogle er for ustabile/belastede til ambulant behandling alene: svær r alkoholafhængighed personlighedsforstyrrelse psykiske symptomlidelser (eks. angst, depression; adhd) manglende social stabilitet sociale problemer (arbejds- og boligmæssigt; ressourcesvagt socialt netværk) særligt belastede familier og enlige forsørgere rgere med børnb psykotiske (skizofrene; affektive; paranoide) hjerneskadede og udviklingshæmmede

18 Forøget tilbagefaldshyppighed Verheul et al. (1998) hos klienter med personlighedsforstyrrelse var 50% i tilbagefald ved 3 mdr.s follow up klienter uden p-forstyrrelse kun 12% Thomas et al. (1999) hos klienter med >1 personlighedsforstyrrelse var 94% i tilbagefald ved 1 års follow up klienter uden p-forst 56% i tilbagefald

19 Er det psykiatriens klienter?? En delmængde af dobbelt diagnoserne er de dobbelt belastede (afhængighed + p-forstyrrelse p og/eller symptomlidelse) Dvs psykiatrisk set en som regel let til middelsvært patologisk gruppe men til gengæld talmæssigt langt den største og (i praksis) ikke psykiatriens klienter,, men misbrugsfeltets

20 eller helt andre faggrupper?

21 En mulig organisering: værftsmodellen 1. Opmærksomhed i ambulant regi mhp. identifikation af grad og art af p-forstyrrelse p og symptomlidelse 2. Initialbehandling i specialiseret døgnregi d med fokus påp personlighedsmønster nster og rusfunktion 3. Fortsættelse ttelse af det igangsatte systematisk-strategiske strategiske dobbelt-fokus i ambulant regi Ambulant Ambulant Døgn

22 Borderline, skizotypal og narcissistisk ej omfattet

23 Forekomst af personlighedsforstyrrelser i generel befolkning (USA) Bridget F. Grant, NIAAA (NESARC National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions) På nær r histrionisk var alle PF, der blev screenet i undersøgelsen, forbundet med betydelige emotionelle forstyrrelser og problemer, og med reduktion af social funktion og arbejdsevne Tvangspræget get PF var ikke forbundet med reduktion af arbejdsevne og social funktion personer som er over- optaget af ordentlighed, perfektionisme og kontrollerethed (mentalt og mellemmenneskeligt) kan være velfungerende, selvom de mangler fleksibilitet, åbenhed og effektivitet

24 Forekomst af personlighedsforstyrrelser i generel befolkning (USA) Bridget F. Grant, NIAAA (NESARC National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions) Kønsforskelle: Kvinder har større risiko end mænd m for undvigende, dependent og paranoid PF (andre us: borderline) Mænd har større risiko end kvinder for antisocial PF (andre us.: skizotypal) Ingen kønsforskel k i risikoen for tvangspræget, get, skizoid og histrionisk

25 Forekomst af personlighedsforstyrrelser i generel befolkning (USA) Bridget F. Grant, NIAAA (NESARC National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions) Alkoholproblemer og personlighedsforstyrrelser (og andre psykiske lidelser) går g r ofte hånd h i hånd h ( double( troubled ) Alkoholproblemer kan skjule/dække kke over en alvorlig psykiatrisk problematik, ligesom depression kan skjule et alkoholproblem eller et andet rusmiddelproblem Familier, der har pårørende p rende med samtidig misbrug og psykisk lidelse står r overfor enorme problemer (vold i hjemmet; selvdestruktiv adfærd/selvmordsadf rd/selvmordsadfærd; rd; kriminalitet; emotionelle problemer; relationelle problemer m.m.)

26 Hvor hyppig er afhængighed + personlighedsforstyrrelse? Thomas et al (1999): 50% mindst én n p-forstyrrelse p (alkohol / stof) Kokkevi et al (1998): Ca. 60% mindst én n p-forstyrrelse p (især r heroinmisbrugere) Verheul et al (1995) (litt.gennemgang): Gennemsnit for 25 studier: 61% mindst én n p-forstyrrelsep (opiatafh.: 79%; kokainafh.: 70%; alkoholafh.: 44%) Vaglum (2004) (litt.gennemgang): Blandt stofafhængige: 48-79% Blandt rene alkoholafhængige: 29-66%

27 SST s s estimat over alkoholproblemer (storforbr.; misbr.; afh.): Forsigtigt overført rt til en kommune af fx Koldings størrelse (ca indb.) Af disse vil? være dobbeltbelastet* Af disse vil ca. 900 være dobbeltbelastet* * Vaglum, P. (2004): Disorders and the course and outcome of substance abuse.

28 Behandlingsudbytte Personlighedspatologi har vist at være v signifikant forbundet med dårlig d behandlingsrespons og udbytte hos klienter med affektive lidelser og angstproblemer. Fra starten af 90 erne: generel opfattelse, at det samme gælder g for klienter med rusmiddelmisbrug. Både klinisk erfaring og en række r studier har peget påp personlighedsforstyrrelser som årsag til dårlig d behandlingscompliance, tidlig drop out, manglende behandlingseffekt, og hvis der er behandlingseffekt manglende udslag i klientens funktion efter behandlingen. Af metodologiske årsager ofte svært at se om den dårlige d effekt skyldes dårlig behandlingsrespons hos comorbide klienter eller forskellle i klienternes udgangssituation før f r behandlingen.

29 Status i dag Nyere forskning billedet er måske m ikke er sås entydigt, som vi tidligere troede. En række r studier fra midten af 90 erne og frem viste bl.a. at personlighedspatologi blandt misbrugere ikke er sås god en prediktor for omfanget af forbedring i forbindelse med behandling som antaget tidligere at axe II cvomorbiditet heller ikke var sås forbundet med tidlig drop out eller kortere time-in in- programme, og heller ikke med mindre motivation for forandring hos klienterne. nyere studier påp vej til at opklare noget af denne mystik: axe II forstyrrelser forudsiger kortere tid til tbf efter udskrivning (Thomas et al. 1999) Dette gælder g også når r der kontrolleres for baseline grad af alkoholproblemer (Verheul l et al. 1998). samme mængde m af forbedring indebærer ikke samme risiko for tilbagefald. Skyldes, at klienter uden personlighedspatologi bedrer sig til et problemniveau, hvor de ikke i længere l har risiko for tilbagefald, mens klienter med personlighedspatologi stadig har risiko for tilbagefald på trods af deres forbedring.

30 Status i dag Konkluderende tyder den nyere evidens på, p, at comorbide klienter ofte får udbytte af misbrugsbehandling, men de forbedrer sig imidlertid kun k til en problemgrad, der fortsat giver høj h j risiko for tilbagefald. I tilgift forbliver de maladaptive personlighedstræk k ubehandlet i traditionel misbrugsbehandling, hvilket vil bidrage til stærke odds for tilbagefald hos disse klienter. Det betyder, at den aktuelle kliniske konsensus (jf. Verheul, van n den Bosch & Ball 2005) er, at dobbeltfokus behandlingstyper (bestående ende af en integreret pakke af elementer målrettet m såvel s rusmiddelproblemet som de maladaptive personlighedstræk) er at foretrække frem for strategier med monofokus.

31 Hvad virker? Bateman & Fonagy. Br. J Psychiatry 2000) DOSIS Relativt høj h j dosis og/eller lang varighed Vedligeholdende behandling eller efterbehandling indtil fuld effekt ekt STRUKTUR Klarhed vedrørende rende betingelser og forventninger Eksplicit målsm lsætning og monitorering Integration af andre komponenter (fx psykofarmaka, familieterapi,, non- verbale terapier) EFFEKTIVE KOMPONENTER Non-specifikke: fokus påp motivation; fokus påp terapeutisk alliance; direktiv terapeutrolle Specifikke: fokus på p treatment adherence

32 Præmisser dobbeltbelastede personer

33 System med tre gear

34 Præmisser DB personer hvoraf en del ikke kan profitere optimalt af monofokuseret, ekstensiv og lavdoseret ambulant behandling

35 Funktionsforskel! """ #$ % & ' (&

36 Præmisser for projektet DB personer hvoraf en del ikke kan profitere optimalt af monofokuseret, ekstensiv og lavdoseret ambulant behandling Problemet er ikke ringere motivation og ringere behandlingsudbytte hos DB- klienter, men at de har et svagere (og dobbelt) udgangspunkt, som mismatches hvad angår r fokus, metoder, dosis

37 SODAprojektets mål m l og midler PERSPEKTIVSKIFTE Fra mono-fokus til dobbeltfokus Fra parallelfunktion over værftsmodel v til kædesamarbejde k (rollebevidsthed og fordeling) KOMPETENCEOPBYGNING (HANDS-ON) Udredning via skabelon Personlighedsguided strategi Kollegial konferering øger intersubjektiv validitet ORGANISERING AF FLERFASET BEHANDLING Stafetoverdragelse og kædedannelsek

38 Dobbeltbelastning kræver dobbeltfokus Fokus 1 - Personlighedsmønster nster (forvridning af tænkning, t følelser f og følelsesregulation, adfærd og relationsstil) Fokus 2 - Afhængighed (risikosituationer, rusfunktion, oplevet selv- kompetence, mestringsrepertoire).. samt høj h j intensitet og langsigtet perspektiv

39 Fra parallel til integreret værftv "!) " "!)

40 Projekt påp flere niveauer 1. Struktur: Organisering af tværmodalt samarbejde 2. Organisation: Organisering af internt samarbejde 3. Medarbejder: Faglig kompetenceopbygning og casehåndtering (kursusforløb)

41 SODA-kæden Yderligere udredning. ALF-intervention Fortsættelse af DF-strategi Klient henvender sig med behandlingsønske Døgn dobbeltfokuseret behandling Ambulant dobbeltfokuseret behandling fortsættes Ambulant behandling påbegyndes Dobbeltfokuseret udredning af misbrug og evt. DB. Visitationsgrundlag DB JA DB NEJ Ambulant dobbeltfokuseret behandling Ambulant monofokuseret behandling fortsættes Behandling slut Det er indholdet af og sammenhængen mellem de gule kasser, vi skal udvikle

42 1. STRUKTURNIVEAU

43 Kædens led "!) " *'+,-. / /5 6 " 0 "7 )8 " 9 )) :" % ;! "" "8 4 <)0! "" " =") "" "' " " 0" "" > ) )" +?2.

44 Hvad har klienten brug for fra ambulatorierne: En relevant og hurtig indkredsning af det centrale i deres problemer (afh., personlighed, symptomer m.m.) udredning, som vi kan tage udgangspunkt i En klarhed om tidsperspektiv og værftstanken (To stop is to start) Parathed hos ambulant system til at arbejde videre i klar model med tydelig målsm lsætning (støtte, tte, implementering i miljø,, færdighedstrf rdighedstræning etc. samt aftaler om tbf-håndtering herunder evt. genindskrivning i døgn d til genetablering af god cirkel)

45 Hvad får f r vi i døgn d fra ambulatorierne? Den rigtige klient på rette sted på rette tid hos de rette aktører/behandlere med det rette fokus med de rette metoder etc. Kort sagt: match! (til forskel fra mismatch)

46 Hvad skal en god klient kunne? være motiveret: opfatte noget (symptom) som plagsomt have en forestilling om at det kunne være v anderledes være indstillet påp at bruge energi påp processen herunder acceptere langsigtet perspektiv (a-d-a) a) være egnet: en vis evne til alliance og compliance en vis frustrationstolerence, ikke mindst for aggressive impulser en vis efterrettelighed i fht adfærdskorrektion og regler

47 Hvad skal en god klient have med fra ambulant behandler et bud på en liste? være velbeskrevet: ASI; anamnese soc-psyk psyk-misbrug-somatisksomatisk Bedømmelse af motivation OG egnethed Centrale arbejdstemaer Forventede relationsproblemer eller andre hindringer for behandling vished/mistanke om axe I og II opgavedefinition: hvad forventer I, vi arbejder med hvor tager I over hvordan kan vi samarbejde undervejs og efterpå succéskriterier skriterier

48 Overdragelse af viden ( stafetl( stafetløb ) Udskrivningsrapport tilegnet en kollega, der får f r depechen overdraget: Udredning Fokus Strategi Rapporten er: Kortfattet Faktuel Primært rt om det, der er arbejdet med i ambulant/døgn regi Slutevalueringsmøde ( overdragelsesforretning ) Trepartsmøde, hvor fokusområder og behandlingsstrategi overleveres til den behandler, der tager over.

49 2. ORGANISATIONSNIVEAU Organisering af internt samarbejde Konference og kollegialt reflekterende team (intersubjektiv validitet) Stjerneløb

50 Fokusering kræver ver Systematik i kortlægning og udredning Værktøjer og teoretiske modeller til analyse af data Fælles sprog og plads til dialog sås der kan skabes samarbejde og fodslag.. sås kan der skabes (miljø)terapi, dvs. en sammenhængende ngende og entydig personaleadfærd, rd, som alle medarbejdere kan forstå og bidrage til.

51 Konference: hypotese og strategi Konference 1: Hypotese: hvad ved vi, hvad siger psykologiske tests m.m. (personlighed og afhængighed) Behandlingsstrategi: hvordan griber vi det an (holdning/tilgang; temaer og fokus; særlige s opgaver eller interventioner) Konference 2: kort sagsresumé kombineret med opnået erfaring holder hypotese? virker strategi? justering, evt. yderligere udredning

52 Konference: ramme Deltagere: Gruppeledere, visitator, fagchef, psykiater, udviklingsleder Rollefordeling: - Visitator fremlægger nye beboere (med blik for særlige s problemer) - Gruppeledere fremlægger case, der diskuteres i plenum - Fagchef har blik for den behandlingsfaglige tilgang - Psykiater supplerer med observationer og lægefaglig l vurdering - Udviklingsleder er procestovholder og fører f journal

53 Stjerneløbs bs-model Support Supervision At miste overblik

54 Stjerneløbs bs-model At miste overblik, men også at genvinde det

55 3. MEDARBEJDERNIVEAU Model for udredning af dobbeltbelastning i praksis

56 Udredningsskabelon Et hypotese/caseformuleringsværkt rktøj j (til forskel fra f.eks. SCID-II II o.lign. som er til diagnostik) A. Iagttag og beskriv B. Analysér C. Vurdér r og visitér

57 A. IAGTTAG OG BESKRIV Læs, tal, screen, test Assessment: screening og testning.. At træde skridtet tilbage gennem brug af eksterne hjælpemidler men ikke overse, at det er netop hjælpemidler Eksempelvis: Generelle skalaer AKSE II- Personlighedsforstyrrelser AKSE I Symptomlidelser Misbrug og afhængighed Psykose Samspil og relationer ASD og PTSD Diverse

58 B. ANALYSÉR Punkter til vurdering af det umiddelbare kliniske indtryk (bilag 1) Polariteter (se bilag 2) Personlighedsdimensioner (bilag 3) Mellemmenneskelige positioner (se bilag 3) Over-/underudviklede adfærdsstrategier (se bilag 4) Centrale patologiske domæner (se bilag 5) Er der tegn påp psykisk comorbiditet (personlighedsforstyrrelse; symptomlidelse; sværere psykopatologi)?

59 C. VURDÉR R OG VISITÉR 1. Caseformulering (basal forståelse af/ hypotese om klienten) 2. Fokus og tilgang (hvad skal der fokuseres påp hos klienten?) 3. Indikation/behandlingsplan (terapistrategi, -setting, - metode)

60 SODA Udførligt inspirationskatalog / dobbeltbelastnings-vejledning er påp vej.

61 Tilrettelæggelse af individuel, personlighedsbaseret kontaktstrategi Det handler om at udvikle det faglige sprog, sås såvel afhængighedens og personlighedens processer (og deres relation) kan italesættes ttes

62 Rød d tråd Vi søger s personlighedsmønstre, nstre, som bl.a. kan beskrives som den røde r tråd

63 Mestring Personlighedsmønstret nstret er altså en rød r tråd i form af et/flere fremtrædende maladaptive skemaer samt personens foretrukne måde m at håndtere h (mestre) dette påp

64 Gode, gamle Bandura.. Tilbagefald er en manglende evne til at fastholde adfærds rdsændring, snarere end en manglende evne til at opnå forandring

65 To stop is to start.. det sagde også Storm P.. næsten Initiation Igangsættelse/konstruktion Maintenance Omsætning; vedligehold

66 Anorexi-metaforen metaforen Stop selvdestruktion Afdæk k og bearbejd baggrund og årsager Forebyg tilbagefald Støt t udvikling, omsætning i hverdag

67 Realistiske dobbeltfokuserede behandlingsmål l er At gøre g sig klart, at man ikke påp kort tid kan eliminere en kronisk, livsdefinerende personligheds-problematik; problematik; men det er realistisk At reducere akutte symptomer (dvs. afhængigheden) At kontrollere psykiatriske symptomer, der er relateret til tilbagefald At øge retention og motivation At øge livskvalitet (selvværd, relationer, arbejde, egenomsorg)

68

69 Mål l med kompetenceopbygning i SODA Mål Identificere dobbelt belastning Forstå dynamik mellem rus og personlighedsmønster nster Følge manualanvisninger (f.eks. ALF) Være modtagelig for at fåf egne parallelprocesser belyst Kompetence Screene for symptomlidelser og personlighedsforstyrrelse Udrede efter SODA-skabelon Caseformulere og opstille grundintervention Indgå i reflekterende kollegialt team ( stjernel( stjerneløb )

70 Metode-elementer elementer i ALF Caseformulering (testdata og klinisk obs) Grundintervention (grundlæggende ggende terapeutindstilling) Feedback (arbejdsalliance)( Cartoon (dysfunktionelt( resp. funktionelt mønster) m Psykoedukation (i klients kernetema(er)) Træning af mestringsfærdigheder rdigheder (i( i fht. dysfunktionelle skemaer)

71

72 Program for hele SODA-kurset i stikord (ret til ændring forbeholdes) Modul 1 Modul 2 (2 dage) Modul 3 Modul 4 (2 dage) Modul 5 Projekt- og kursus-introduktion Dobbelt-belastning: afhængighed og personlighedsforstyrrelse m.v. (symptomlidelser) Principper for misbrugsbehandling med dobbelt-fokus SODA: gruppearbejde/drøftelse om/af behandlingskæden amb-døgn-amb hvilke muligheder vil vi forsøge at oparbejde? Personlighed: iagttagelse og beskrivelse (klinik); screening og testning (assessment) Dobbelt-fokuseret behandlingsmetodik i praksis Eftersyn af nuværende praksis i fht. implementering af ny kompetence i hverdagen Teori- og model-input i forhold til dobbelt-fokuseret behandling Case-arbejde med dobbelt-fokus og sideblik til typologisering og behandlingsovervejelser Case-formulering egne cases Grundintervention i fht. polariteter i personligheden Klient-behandler-samspil i lyset af personlighedsmønstre en relationel belysning af parallelprocesser herunder egne personlighedsmæssige koordinater Konference-model, support, supervision, stjerneløb, førerskab Hjemmearbejde: implementering Model for flerfaset, dobbelt-fokuseret behandling opsamling af teori, metode og erfaringer Afklaring og oplæg til videre arbejde

73 Kan det nu også svare sig? Results of meta-analysis: analysis: remission rates % remission % Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156: Treatment Natural course years Treatment is associated with 7-8 times faster recovery than natural course

74 slut