Pakkeforløb for hoved- og halskræft

Transkript

1 Pakkeforløb for hoved- og halskræft

2 Pakkeforløb for hoved- halskræft Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Emneord: Kræftbehandling; Cancer; Tumor Kategori: Faglig rådgivning Sprog: Dansk Version: 1,1 Versionsdato: 27. juli 2009 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juli 2009

3 Forord Kræft skal, efter aftale mellem regeringen og danske regioner, udredes og behandles i et forløb med akut handling og klar besked, for at kræftpatienter undgår unødig ventetid. Derfor er der med udgangen af 2008 indført pakkeforløb for alle kræftsygdomme. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, diagnose, behandling og efterbehandling. Pakkeforløbene beskriver de nødvendige undersøgelser og behandlinger samt de samlede forløbstider. Ligeledes beskriver pakkeforløbene den information, der skal gives til patienterne undervejs, og de målepunkter, der skal gøre det muligt at følge op på, om pakkeforløbene fungerer efter hensigten. Med den politiske aftale sker en fuld udbredelse af pakkeforløb for alle kræftsygdomme i hele landet. Pakkeforløbene er unikke, fordi ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe det bedste forløb med patienten i centrum. Alle har været optaget af at skabe de bedste rammer for kræftbehandlingen, og det har været tydeligt, at det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Tak for det konstruktive samarbejde. Mange faktorer er afgørende for, at vi får en bedre kræftbehandling. Der er brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en omhyggelig prioritering af ressourcerne. Information til patienterne har en central plads i pakkeforløbene, og det bliver interessant at følge erfaringerne og udviklingen på det område. Pakkeforløbene skal nu ud og stå deres prøve. Det er afgørende, at vi samler erfaringerne og udvikler kræftbehandlingen, så den hele tiden inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Vi vil helt sikkert møde en række uforudsete udfordringer, når pakkeforløbene implementeres og videreudvikles, men jeg håber, vi kan holde dialogen og samarbejdet levende, bevare engagementet, den konstruktive tone og fokus på det fælles mål: At give den bedste kræftbehandling til patienterne. Jesper Fisker Administrerende direktør, Sundhedsstyrelsen Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjertepatienter.

4 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Forløbstid Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet Læsevejledning 6 2 Arbejdsgruppens sammensætning 8 3 Introduktion til pakkeforløb for hoved- og halskræft Generelt om hoved- og halskræft Landsdækkende kliniske retningslinjer Det multidisciplinære team Flowchart over pakkeforløb for hoved-halskræft 12 4 Indgang til pakkeforløb for hoved- og halskræft Klinis k indhold Risikogrupper Mistanke Filterfunktion Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Information vedrørende henvisning til pakkeforløb Beslutning Ansvarlig Forløbstid 16 5 Udredning Sundhedsfagligt indhold Undersøgelsesforløbet Information af patienten Beslutning Forløbstid 24 6 Behandling Sundhedsfagligt indhold Hovedgrupper af behandlingsforløb De hyppigst opståede komplikationer Information af patienten Beslutning Ansvarlig Forløbstid 28 Pakkeforløb for hoved- og halskræft 2

5 7 Afslutning på pakkeforløb Kontrol Klinisk indhold Forløbstid Rehabilitering Klinisk indhold Palliation Klinisk indhold 29 8 Oversigtsskema 30 9 Mere om pakkeforløb Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Mistanke og begrundet mistanke Multidisciplinære teamkonferencer Kommunikation og patientinformation Ko-morbiditet Psykosocial omsorg, pleje, symptomlindring, rehabilitering og palliation Metastaser Recidiv Implementering af pakkeforløb Henvisning Almen praksis Monitorering 37 Pakkeforløb for hoved- og halskræft 3

6 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, information til patienten, den organisatoriske tilrettelæggelse og forløbstiderne. Pakkeforløbet monitoreres med henblik på at stille relevant klinisk ledelsesmæssig information til rådighed for den kliniske ledelse. Alle patienter skal have et individuelt tilrettelagt forløb, der tager udgangspunkt i det beskrevne standardpatientforløb og eventuelle individuelle faktorer som eksempelvis ko-morbiditet. Et pakkeforløb involverer alle de specialer/afdelinger/enheder i primærsektor og på hospitaler (både på hovedfunktion og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet er dermed såkaldt multidisciplinært organiseret. Pakkeforløbet starter ved såkaldt begrundet mistanke og afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut. Patienten fortsætter derefter med kontrol, rehabilitering eller palliation. Dette vil sjældent følge et standard patientforløb og beskrives derfor ikke i relation til selve pakkeforløbet. Pakkeforløbene kan implementeres på forskellig vis, men følger som udgangspunkt de anførte forløbstider og tilrettelægges som udgangspunkt med forudreserverede tider. Pakkeforløb kan dog, afhængig af patientvolumen og sundhedsfaglige begrundelser tilrettelægges uden forudreserverede tider. Alle patienter skal opleve et veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid. Forskellige kræftsygdomme udvikler sig med forskellig hastighed. Af hensyn til nødvendig prioritering bør det derfor vurderes, hvilke kræftformer eller patienter der skal behandles umiddelbart, så de forskellige pakkeforløb - samt forløb for patienter med andre sygdomme uden for et pakkeforløb - kan blive afviklet ud fra en sundhedsfaglig forsvarlig prioritering. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe. Målgruppen består af sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Pakkeforløbet er således skrevet med henblik på disse forskellige gruppers forskellige indfaldsvinkler. Til brug for patienterne er der udviklet en patientinformations pjece for hver kræftform. Disse pjecer vil være tilgængelige på sundhed.dk. Følgende centrale sundhedsfaglige emner er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: Mistanke og begrundet mistanke Multidisciplinære teamkonferencer Pakkeforløb for hoved- og halskræft 4

7 Kommunikation og patientinformation Ko-morbiditet Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation Metastaser Håndtering af afsluttede kræftpatienter ved mistanke om recidiv Disse områder beskrives nærmere sidst i dette dokument i kapitel 10 Mere om pakkeforløb. I dette kapitel findes desuden en beskrivelse af implementeringen og monitoreringen af pakkeforløb Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar og information til patienten, samt tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation og tid til nødvendig stabilisering af evt. komorbiditet hos patienten. Forløbstiderne er således ikke passiv ventetid, men derimod aktiv udrednings-, planlægnings- og information. Der udarbejdes for hvert pakkeforløb detaljerede forløbstider med det formål at redegøre for de processer og handlinger, der tager tid i et udrednings- og behandlingsforløb. De detaljerede forløbstider vil fremgå af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og uden hensyntagen til eksisterende kapacitets- og ressourceforhold. Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis kommer nye teknologiske muligheder. Et pakkeforløb er delt op i faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til primær behandling er startet. Det er dette forløb, der monitoreres. Intervallerne findes i en skematisk oversigt til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er de samlede forløbstider, som de enkelte regioner skal have som målsætning. Den enkelte region har således en vis fleksibilitet i forhold til at kunne planlægge udrednings- og behandlingsforløb. Nogle patienter vil gennemgå et forløb, der er hurtigere end de angivne forløbstider, mens andre vil have et længere forløb. Den faktiske forløbstid vil blandt andet være afhængig af patientens almentilstand og omfanget af ko-morbiditet. Reglerne om maksimale ventetider gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbstiderne er ikke en ny rettighed, men de kan af patienter og patientvejledere bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til pakkeforløb til behandlingen påbegyndes. Som hovedregel anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Fem hverdage er lig med 1 uge. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 5

8 1.2 Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har via nedsatte arbejdsgrupper bidraget til udvikling af konceptet for pakkeforløbet, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb og udvikling af monitoreringen. De har ydet et meget stort og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Allerede eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har som udgangspunkt dannet baggrunden for udarbejdelsen af pakkeforløb. For de områder, hvor der ikke er udarbejdet kliniske retningslinjer, er pakkeforløbene baseret på internationalt anerkendte retningslinjer, protokoller eller konsensus i arbejdsgruppen. Pakkeforløbene bør som hovedregel revideres senest 2 år efter udgivelsen, så eventuel ny viden og organisatorisk erfaringer kan inkluderes. Indholdet bør revideres tidligere, hvis der fremkommer væsentlig ny viden eller udvikling i diagnostik og/eller behandling på området, ligesom revision vil kunne udsættes, hvis man bør afvente resultater af igangværende undersøgelser. Sundhedsstyrelsen sikrer revisionen i samarbejde med den relevante kliniske arbejdsgruppe. 1.3 Læsevejledning Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: 1. Introduktion til pakkeforløb for [ ] Kapitlet beskriver kræftformen og det faglige grundlag herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om multidisciplinære teamkonferencer (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Ved hjælp af indsatte pile mellem de kliniske handlinger illustreres de mulige forgreninger af patientforløbet. Det er i nogle pakkeforløb relevant at angive procentsatser i flowchartet for, hvor patienterne henvises til. 2. Indgang til pakkeforløb Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt, for at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og hvor lang tid der må gå, fra der opstår mistanke, ofte i almen praksis, til at mistanken kan blive begrundet, og patienten kan indgå i pakkeforløb. Specifikke krav til henvisning til pakkeforløb er også i nogle tilfælde beskrevet. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 6

9 3. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en diagnostisk blok kan foregå i varieret rækkefølge. Der lægges vægt på information til patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og hvor lang tid der må gå fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Et rehabiliteringsforløb kan eventuelt allerede indledes i denne fase, specielt med hensyn til ændring af livsstil. 4. Behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb samt de hyppigst opståede komplikationer. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud, og hvor lang tid der må gå, fra patienten er færdigudredt, til patienten starter i behandling. 5. Efterbehandling I dette kapitel beskrives den relevante efterbehandling (kemoterapi og/eller stråleterapi) og håndtering af hyppigt opståede komplikationer. I nogle pakkeforløb er behandling og efterbehandling slået sammen, og i nogle pakkeforløb findes der ikke egentlig efterbehandling. Ligesom for de øvrige kapitler angives, hvilken information patienten skal modtage, hvem der er ansvarlig for efterbehandlingen, samt hvad forløbstiden for efterbehandlingsforløbet må være. 6. Afslutning på pakkeforløbet I dette kapitel er der underafsnit for kontrol, rehabilitering og palliation. Pakken afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut, og patienten fortsætter i et forløb med kontrol, eventuelt fortsat rehabilitering eller palliation. Hvis et pakkeforløb indeholder fortsat behandling i en kontrolfase, fremhæves dette specielt i det konkrete pakkeforløb. 7. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de kliniske handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger eksempelvis, at den praktiserende læge finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen information til patienten angives den information, som patienten skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen speciale er angivet de involverede lægefaglige specialer, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. I kolonnen registrering og monitorering er angivet de registreringer, der skal foretages i de patientadministrative systemer i forbindelse med de relevante kliniske handlinger. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 7

10 2 Arbejdsgruppens sammensætning Overlæge Jørgen Johansen Formand for arbejdsgruppen Overlæge Claus Andrup Kristensen Onkologisk afdeling Odense Universitetshospital Onkologisk afdeling Rigshospitalet Overlæge Marie Overgaard Onkologisk afdeling Århus Universitetshospital Overlæge Jens Bentzen Onkologisk afdeling Herlev Sygehus Overlæge Preben Homøe Øre-næse-halskirurgisk afdeling Rigshospitalet Klinikchef, overlæge Jørgen Kirkegaard Overlæge Helle Hjort Johannesen Øre-næse-halskirurgisk afdeling Rigshospitalet Radiologisk afdeling Herlev Sygehus Praktiserende læge Per Grindsted DSAM, Odense Overlæge Christian Godballe Øre-næse-halskirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital Overlæge Henrik Møller Øre-næse-halskirurgisk afdeling Gentofte Sygehus Overlæge Søren Dammand Henriksen Øre-næse-halskirurgisk afdeling Aalborg Sygehus Overlæge Annelise Krogdahl Patologisk Institut Odense Universitetshospital Overlæge Torben Steiniche Patologisk Institut Vejle Sygehus Pakkeforløb for hoved- og halskræft 8

11 Professor Cai Grau Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus Århus Universitetshospital 1.reservelæge Jesper Grau Eriksen Afdeling for Eksperimentel Klinisk Onkologi Århus Sygehus Forskningsstipendiat Kasper Toustrup DAHANCA sekretariatet Afdelingslæge Karin Lambertsen Øre-næse-halsafdeling Århus Universitetshospital Ledende overlæge Søren Jelstrup Øre-næse-halskirurgisk afdeling, Sygehus Syd, Region Sjælland Overlæge Elo Andersen Onkologisk afdeling Herlev Sygehus Centerchef Inger Schaumburg Neurocentret Århus Universitetshospital Professor Jens Overgaard Afdeling for eksperimentel klinisk onkologi, Århus Sygehus Pakkeforløb for hoved- og halskræft 9

12 3 Introduktion til pakkeforløb for hoved- og halskræft 3.1 Generelt om hoved- og halskræft Hoved-halskræft i Danmark drejer sig traditionelt om sygdomsgrupperne klassificeret med Cancerregisterets ICD-7 numre , ,194 og dækker således over adskillige histologiske undertyper og lokalisationer fra følgende organer: Mundhule Spytkirtel Svælg Strube Næse Bihuler Skjoldbruskkirtel Halsens lymfeknuder (metastaser) Undtaget er tumorer i centralnervesystemet, øjenhulen og hudtumorer i ansigtsregioner (herunder kræft i læben). Der er tale om ca nydiagnosticerede tilfælde om året. De fleste er pladecelleepitelkarcinomer, og en væsentlig ætiologi er tobaks- og alkoholmisbrug, hvortil kommer, at et mindre antal af tumorerne er virusrelaterede (EBV og HPV). 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Udredning og behandling af hoved-halskræft i Danmark har gennem de seneste 30 år været organiseret på nationalt plan i den danske hoved-halskræftgruppe DA- HANCA. Gruppen har sikret en kontinuerlig udvikling af diagnostik og behandling baseret på resultater fra store randomiserede kliniske studier; en detaljeret klinisk forskningsdatabase, som for store tumorgruppers vedkommende kan føres tilbage til 1971; et multidisciplinært nationalt samarbejde forankret i afdelinger med højt specialiseret funktion og de respektive specialer med udvikling af evidensbaserede retningslinjer med tilhørende kvalitetssikring ( Sammenfattende er udredningen og behandlingen af hoved- og halskræft organiseret på nationalt plan gennem DAHANCA. Behandlingen gives således efter samme principper overalt i landet og med udgangspunkt i DAHANCA s landsdækkende Pakkeforløb for hoved- og halskræft 10

13 retningslinjer. Oplysning om behandlingsprincipper, de forskellige protokoller og lignende kan findes på DAHANCA s hjemmeside For alle patienter med hoved- og halskræft foreligger på nuværende tidspunkt endelige eller foreløbige retningslinjer for behandling. Disse kan ses på hjemmesiden og findes på de i nærværende retningslinjers angivne links. Der pågår løbende en opdatering af retningslinjer for behandling af hovedhalskræft. Det skal dog pointeres, at der på nuværende tidspunkt findes vejledende retningslinjer/protokoller for samtlige patienter med hoved- og halskræft. 3.3 Det multidisciplinære team Det multidisciplinære team på afdelinger med højt specialiseret funktion består af øre-næse-halskirurger, onkologer, billeddiagnostikere, patologer, plastik- og kæbekirurger, endokrinologer og tandlæger. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 11

14 3.4 Flowchart over pakkeforløb for hoved-halskræft Indgang til pakkeforløb Praktiserende læge eller tandlæge Praktiserende speciallæge/ ØNH afdeling: ØNH undersøgelse - Fiberskopi - Biopsi - FNA - Ultralyd Udredning Stadieinddeling Diagnose ØNH undersøgelse Fiberskopi Biopsi FNA Ultralyd Ortopan Tandundersøgelse CT/MR/PET Røntgen thorax MDT General Anæstesi Staging Tegning Evt. tandbehandling ca. 20% ca. 80% Behandling Operation Stråleterapi / kemoterapi Afslutning på pakkeforløb Kontrol Pakkeforløb for hoved- og halskræft 12

15 4 Indgang til pakkeforløb for hoved- og halskræft 4.1 Klinisk indhold Risikogrupper Alle kan få hoved-halskræft, men den typiske patient er omkring 60 år eller ældre, og den alt dominerende risikofaktor for de hyppigste kræftformer i strube, svælg og mundhule er et forudgående langvarigt tobaksforbrug (som ved lungekræft) ofte suppleret med et samtidigt stort alkoholindtag. Af andre ætiologiske forhold skal nævnes virus. Tidlig eksponering for Epstein-Barr virus (EBV) er tæt knyttet til kræft i næse-svælget, og denne ret sjældne kræftform ses især hos en række etniske risikogrupper: grønlændere, asiater og personer med arabisk baggrund. Forekomsten af Human papillomavirus-relateret (HPV) hoved-halskræft, som primært er lokaliseret i relation til svælgets lymfoide væv (Waldeyers svælgring), er aktuelt i stigning. Det gælder generelt, at patienter med virusinduceret hoved-halskræft er yngre end patienter med tobaks- og alkoholbetinget sygdom. Det skal også nævnes, at kræft i næse-bihule systemet kan induceres af træstøv fra hårde træsorter (møbelsnedkere). Kræft i thyreoidea kan opstå på baggrund af tidligere bestråling på halsen og i sjældnere tilfælde være arvelig (medullær thyreoideacancer), men i langt de fleste tilfælde er der ingen ætiologisk forklaring Mistanke Mistanken om hoved-halskræft opstår oftest ved konsultation i almen praksis. Patienterne viderehenvises herefter til praktiserende speciallæge i øre-næsehalssygdomme (ØNH), hvoraf der findes 172 i Danmark. Patientens forløb begynder oftest hos den praktiserende læge, for hvem hovedhalskræft er en sjælden og oftest kompleks sygdom (en praktiserende læge vil i gennemsnit se en patient med nyopstået hoved- og halskræft hvert tredje år). Mistanke om hoved- og halskræft bør medføre akut visitation fra praktiserende læge til praktiserende speciallæge i ØNH. Hvis den praktiserende speciallæge ikke har mulighed for at modtage patienten samme dag eller dagen efte,r skal der henvises direkte til øre-næse-halskirurgisk hospitalsafdeling. Praktiserende tandlæger kan også komme i kontakt med patienter, som frembyder faresignaler på hoved-halskræft og skal i lighed med praktiserende læger viderehenvise patienten til praktiserende speciallæge i ØNH eller alternativt direkte til øre-næsehalskirurgisk afdeling. Den praktiserende læge eller tandlæge bør på forhånd lave samarbejdsaftale med en eller gerne flere praktiserende speciallæger i ØNH med henblik på akut modtagelse af patienter med mistanke om hoved-halskræft. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 13

16 Det er vanskeligt generelt at beskrive, hvornår der er mistanke om hoved-halskræft Den praktiserende læge eller tandlæge må i hvert enkelt tilfælde skønne om, der er en mistanke. Den primære udredning af knude i gl. thyreoidea foregår oftest på medicinsk afdeling. Der foreligger nu nationale retningslinjer for denne proces udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Thyreoidea Selskab (DTS) - Nedenfor beskrives de hyppigste symptomer og fund i relation til de enkelte kræftformer: Næse-bihulekræft Nyopstået ensidig nasalstenose uden forklaring Blodig sekretion fra næsen Recidiverende blødning fra næsen uden forklaring Sår uden heling Synlig tumor i vestibulum nasi eller næsekavitet Kræft i larynx- og hypopharynx Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller bedring hos patient ældre end 40 år Synkebesvær og/eller globulusfornemmelse med smerteudstråling til ørerne Kræft i mundhule- og oropharynx Sår uden heling Synlig eller palpabel tumor i mundhule eller svælg Kræft i rhinopharynx Ensidig sekretorisk otitis media hos voksne uden infektiøs forklaring Kranienervepåvirkning Etnisk oprindelse (f.eks. inuit, asiat ) skal øge opmærksomheden Kræft i spytkirtler Nytilkommen tumor i spytkirtel Vækst i kendt tumor i spytkirtel Tumor i spytkirtel med påvirkning af ansigtsmimik (n. facialis) Pakkeforløb for hoved- og halskræft 14

17 Kræft i thyreoidea Tumor i thyreoidea med hæshed (recurrensparese) Hurtig vækst af knude i thyreoidea Hård immobil knude i thyreoidea Metastaser på halsen Forstørrede lymfeknuder på halsen uden infektiøs eller anden benign forklaring Filterfunktion Den praktiserende speciallæge i ØNH vurderer patienten med henblik på, om det mest sandsynligt drejer sig om malign lidelse (begrundet mistanke). I så fald henvises patienten straks til øre-næsehalskirurgisk afdeling Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Hvis en grundig øre-næse-halsundersøgelse foretaget ved praktiserende speciallæge i ØNH giver begrundet mistanke om hoved- og halskræft, henvises patienten til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Den praktiserende speciallæge skal modtage patienter med mistanke om hovedhalskræft samme dag eller senest hverdagen efter henvisning fra almen praksis eller praktiserende tandlæge. Hvis den praktiserende speciallæge i ØNH vurderer, at der mest sandsynligt er tale om en benign lidelse skal der udredes i henhold til vanlige procedurer. Hvis det vurderes, at der mest sandsynligt er tale om malign lidelse (begrundet mistanke), skal der straks henvises til øre-næse-halskirurgisk afdeling (pakkeforløb). Den praktiserende speciallæge kan udføre nåleprøve Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) eller biopsi, hvis det skønnes at fremme patientens forløb (svar skal gå til den modtagende afdeling). Dette må dog ikke have opsættende virkning. 4.2 Information vedrørende henvisning til pakkeforløb Patienten informeres om, at der er begrundet mistanke om kræft, og patienten derfor skal henvises til pakkeforløb for hoved- og halskræft. Generel information til patienter og pårørende om hoved- og halskræft er udarbejdet for de forskellige tumorlokalisationer. Informationen er lavet i samarbejde med Pakkeforløb for hoved- og halskræft 15

18 Kræftens Bekæmpelse. Kan findes på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside ( Samtidig er der i forbindelse med de forskellige behandlingsprotokoller og procedurer lavet specifikke informationsskrivelser, ligesom der er etableret patientundervisning med bl.a. kostvejledning ved de fleste centre. Der er i forbindelse med DAHANCA og Dansk Selskab for Hoved-Hals Onkologi kontakt til relevante patientforeninger (bl.a. laryngektomipatienter). 4.3 Beslutning Den praktiserende speciallæge i ØNH beslutter, om der er begrundet mistanke om hoved- og halskræft og henviser til pakkeforløb. 4.4 Ansvarlig Praktiserende læge, tandlæge og praktiserende speciallæge 4.5 Forløbstid For hoved-halskræft er der evidens for, at patientens prognose bl.a. afhænger af den tid, der går, inden behandling indledes. Det individuelle patientforløb skal derfor være så kort som muligt. Forløbstid fra mistanke til patienten skal ses hos praktiserende speciallæge i ØNH (filterfunktion) er 1 hverdag. Patienten henvises med mistanke fra almen praksis eller tandlæge til praktiserende speciallæge i ØNH (filterfunktion). Praktiserende speciallæge i ØNH skal se patienten samme dag eller dagen efter henvisning fra almen praksis. Forløbstiden fra begrundet mistanke til patienten ses på øre-næse-hals kirurgisk afdeling er 1 hverdag. Patienten henvises med begrundet mistanke om kræft i hoved-halsområdet fra praktiserende speciallæge i ØNH umiddelbart til øre-næse-hals kirurgisk afdeling. Den praktiserende speciallæge tager telefonisk kontakt til afdelingen, og patienten bookes til relevante undersøgelser og samtaler. En praktiserende tandlæge skal ligeledes henvise til øre-næse-hals kirurgisk afdeling, såfremt det ikke er muligt at henvise til en praktiserende speciallæge i ØNH. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 2. hverdag. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 16

19 5 Udredning 5.1 Sundhedsfagligt indhold Undersøgelsesforløbet Den lokale øre-næsehalskirurgiske afdeling forestår udredning med billeddiagnostik, relevante skopier og biopsitagning. Herefter henvises patienten til en afdeling med højt specialiseret funktion, hvor et multidisciplinært team bestående af ørenæse-halskirurger, onkologer, billeddiagnostikere, patologer, plastik- og kæbekirurger vil forestå eventuel supplerende udredning og behandling. I en række tilfælde vil den lokale øre-næse-halskirurgiske afdeling være identisk med det hoved-halsonkologiske center. Den primære kliniske vurdering af patienten med hoved-halskræft kan enten starte i almen praksis og/eller hos den praktiserende speciallæge i øre-næsehalssygdomme. Efterfølgende udredning med billeddiagnostik, relevante skopier og biopsier foregår imidlertid i hospitalsregi. Figuren nedenfor illustrerer den overordnede forløbspakke for patienter med begrundet mistanke om hoved-halskræft. Overordnet pakkeforløb A ØNH US B ORTOPAN C KONF RTG D MIKROSKOPI BEGRUNDET MISTANKE OM HOH CANCER FIBERSKOPI FNA BIOPSI UL HALS TAND US CT/MR/PET** RTG THORAX US I GA BIOPSI STAGING TEGNING PLAN FOR BEHANDLING PT INFO EVT. TAND BEH PLAN* EVT. TAND BEH PRÆOP US *Afhængig af tentativ cancerdiagnose planlægges type og rækkefølge af undersøgelser **Modalitet vælges i henhold til tentativ diagnose og nationale retningslinier Ikke alle typer af hoved-halskræft skal undersøges på samme måde, og der kan være forskelle i såvel antal som rækkefølge af undersøgelser. Den overordnede model illustrerer blot de mulige undersøgelser. Det gælder dog, at alle patienter med mistanke om hoved-halskræft gennemgår en grundig øre-næse-halsundersøgelse med fiberskopi foretaget af eller superviseret ved speciallæge, idet disse undersøgelser afgør, hvorvidt mistanken om hoved- og halskræft er så stærk, at patienten skal fortsætte i pakkeforløb eller overgå til traditionel udredning. For at undgå eller reducere risikoen for destruktion af knoglevæv i forbindelse med stråleterapi er det vigtigt, at der er et tidsinterval imellem tandbehandling og start af stråleterapi på mindst 14 dage. Derfor tilstræbes det, at tandundersøgelse og eventuel tandbehandling placeres så tidligt som muligt i forløbet. Imidlertid er det vigtigt, at kun patienter som har en reel risiko for destruktion af knoglevæv gennemgår Pakkeforløb for hoved- og halskræft 17

20 tandbehandling, så det i videst mulige omfang undgås at lave unødvendige indgreb på patientens tænder. En landsdækkende model for håndtering af dette aspekt er under udarbejdelse. De involverede afdelinger vil efter behov omfatte: Øre-næse-halskirurgisk afdeling, Radiologisk afdeling/klinisk fysiologisk afdeling, Patologi afdeling, Odontologisk afdeling og Onkologisk afdeling Nedenfor er angivet forløbspakker for de seks grupper, i hvilke de forskellige typer af hoved- og halskræft kan indplaceres. For alle grupper findes vejledende retningslinjer for diagnostik og behandling, hvortil der refereres og anføres direkte links. Strube og svælgkræft A ØNH-US FIBERSKOPI (FNA) (UL-HALS) PRÆOP US B ORTOPAN TAND-US MR HOVED HALS RGT THORAX C US I GA BIOPSI STAGING TEGNING TAND-BEH* D MIKROSKOPI PLAN PT-INFO TAND-BEH HENV TIL ONK AFD. *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Kræft i larynx og pharynx udgør den største gruppe af hoved- og halskræft. En sufficient udredning er skitseret i figuren. Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen og nåleprøve (FNA) i det omfang det skønnes nødvendigt. Blodprøver tages, hvis det i øvrigt findes indiceret. For de patienter, som fortsætter i forløbspakken, skal der henvises til MR skanning fra basis cranii til apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der arrangeres tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves en forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer. Planlagte billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres. Der foretages en gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser, hvorefter skopier og biopsitagning kan endeligt planlægges. I generel anæstesi foretages: Palpation af hals, tunge og mundbund, relevante skopier, opmåling af primærtumor (3 dimensioner), biopsitagning, tegning og staging (UICC 2002) Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved indgrebet af hensyn til strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling. I tilfælde med klinisk Pakkeforløb for hoved- og halskræft 18

21 oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som involverer kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den aktuelle generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om fremgangsmåden og acceptere denne. Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og endelig plan for behandling udarbejdes ved MDT-konference. Kræft i mundhule A ØNH-US FIBERSKOPI BIOPSI (UL-HALS) B ORTOPAN TAND-US MR HOVED HALS CT HOVED HALS RTG THORAX C MIKROSKOPI PT-INFO TAND-BEH* HENV TIL KIRURGI ELLER ONK. AFD. *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. Palpation af hals, tunge og mundbund, opmåling af primærtumor (3 dimensioner) samt eventuelle lymfeknudemetastaser, biopsitagning (hvis ikke udført i speciallæge praksis), tegning Langt hovedparten af maligne tumorer i mundhulen er planocellulære karcinomer, hvor immunhistokemisk undersøgelse på vævssnit ikke bidrager væsentligt til diagnosen. Svar på FNA kan foreligge den følgende dag ifølge svartider for cytologiske præparater (DSPAC). Undersøgelserne kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen og nåleprøve (FNA) i det omfang, det skønnes nødvendigt. Blodprøver tages hvis det i øvrigt findes indiceret. Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved indgrebet af hensyn til strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling. For de patienter, som fortsætter i pakkeforløb, skal der henvises til MR skanning og CT skanning fra basis cranii til apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Planlagt billeddiagnostik og odontologiske undersøgelse gennemføres. Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og plan for behandling udarbejdes ved MDT-konference. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 19

22 Kræft i spytkirtler A ØNH-US FIBERSKOPI FNA (UL-HALS) B ORTOPAN TAND-US MR HOVED HALS (CT HOVED HALS) RTG THORAX C MIKROSKOPI PT-INFO TAND-BEH* HENV TIL KIRURGI ELLER ONK. AFD. *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. På baggrund af disse tiltag afgør speciallægen, hvorvidt mistanken om malign lidelse er af en sådan karakter, at patienten skal fortsætte i pakkeforløb eller skal overgå til et ordinært udredningsforløb. For de patienter, som fortsætter i pakkeforløb, gøres: Opmåling af primærtumor (3 dimensioner) samt eventuelle lymfeknudemetastaser, FNA (hvis ikke udført i speciallæge praksis) og tegning Undersøgelserne kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen. Blodprøver tages, hvis det i øvrigt findes indiceret. For de patienter, som fortsætter i pakkeforløb, skal der henvises til MR skanning og eventuelt CT skanning fra basis cranii til apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres. Svar på FNA varer en dag ifølge svartider for cytologiske præparater udarbejdet af DSPAC. Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og plan for behandling udarbejdes ved MDT-konference. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 20

23 Kræft i skjoldbruskkirtel A ØNH-US FIBERSKOPI FNA UL-HALS B MR AF HALS VED MISTANKE OM FIKSERET ELLER INTRATHORAKAL UDBREDNING RTG THORAX C MIKROSKOPI PT-INFO HENV TIL KIRURGI *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Hvis der er tale om begrundet mistanke om kræft (f.eks. stridor, hård knude på hals, recurrens parese), foregår udredningen i henhold til pakkeforløbet. Såfremt FNA viser follikulær neoplasi uvist om benign eller malign, udredes patienten i pakkeforløb, til endelig diagnose foreligger. Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. Herefter gøres: UL af thyreoidea og øvrige hals, opmåling af primærtumor (3 dimensioner), FNA (hvis ikke udført i speciallæge praksis), tegning. Der tages som standard S-TSH, S-ioniseret kalcium. Planlagt billeddiagnostik gennemføres. Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og plan for behandling udarbejdes. Kræft i næse og bihuler A ØNH-US FIBERSKOPI (FNA) (BIOPSI) (UL-HALS) PRÆOP US B ORTOPAN TAND-US CT NÆSE-BIHULER MR NÆSE-BIHULER OG HALS RGT THORAX C US I GA BIOPSI TEGNING STAGING TAND-BEH* D MIKROSKOPI PLAN PT-INFO EVT TAND-BEH HENV TIL ONK AFD. *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med ultralyds- Pakkeforløb for hoved- og halskræft 21

24 skanning af halsen, biopsi og/eller nåleprøve (FNA) i det omfang det skønnes nødvendigt. Blodprøver tages, hvis det i øvrigt findes indiceret. Patienterne skal derefter henvises til CT og MR skanning af næse-bihulesystem og hals samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der arrangeres eventuelt tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves en forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer. Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres. Patientens radiologiske undersøgelser gennemgås, hvorefter skopier og biopsitagning kan endeligt planlægges. I lokal eller generel anæstesi foretages: relevante skopier, biopsitagning, tegning og staging Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved undersøgelsen af hensyn til strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling. I tilfælde med klinisk oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som involverer kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den aktuelle generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om fremgangsmåden og acceptere denne. Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og plan for behandling udarbejdes ved MDT-konference. På en del af præparaterne vil det være nødvendigt at foretage immunhistokemisk farvning. Lymfeknudemetastase på hals med ukendt primærtumor (CUP) A ØNH-US FIBERSKOPI (FNA) (UL-HALS) PRÆOP US B ORTOPAN TAND-US MR HOVED HALS PET/CT HOVED HALS RGT THORAX OG ØVRE ABDOMEN C US I GA BIOPSI TEGNING STAGING TAND-BEH* D MIKROSKOPI PT-INFO EVT TAND-BEH PÅVIST TUMOR ONK AFD FORTSAT UKENDT KIRURGI *Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer kæberegionen kan tandbehandling eventuelt foretages i forbindelse med diagnostiske undersøgelser i GA Patienter med metastase i halsens lymfeknuder skal gennem en grundig udredning for at påvise primærtumor. Dette forløb er vist i figuren. Hvis primærtumor påvises, vil behandlingen blive tilrettet dette. Alternativt vil patienten blive behandlet i Pakkeforløb for hoved- og halskræft 22

25 henhold til nationale retningslinjer for metastase på halsen med ukendt primærtumor. Oversigt over forløbspakke for udredning af patienter med metastase i halsens lymfeknuder uden klinisk påvist primærtumor Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen, biopsi og/eller nåleprøve (FNA) i det omfang, det skønnes nødvendigt. Blodprøver tages, hvis det i øvrigt findes indiceret. For de patienter, som fortsætter i pakken, skal der henvises til MR skanning af hoved og hals samt PET-CT skanning af hoved, hals, thorax og abdomen. Alle patienter skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der arrangeres tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves en forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer. Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres. Man begynder med gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser, hvorefter skopier og biopsitagning kan endeligt planlægges. I generel anæstesi foretages relevante skopier, biopsitagning, tonsillektomi og staging I tilfælde med klinisk oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som involverer kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den aktuelle generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om fremgangsmåden og acceptere denne. Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, informeres patienten, og plan for behandling udarbejdes ved MDT-konference. Formentlig vil kun en del af præparaterne kunne beskrives sufficient på HE snit. På en stor del af præparaterne vil det være nødvendigt at foretage immunhistokemisk farvning. 5.2 Information af patienten Efter endt udredning informeres patienten om resultat af billeddiagnostik, cytologisk og eventuel histologisk undersøgelse. Den lagte plan for behandling tilbydes i henhold til landsdækkende retningslinjer under medvirken af MDT. Hvis der er tale om en malign diagnose, vil der oftest være tale om stråleterapi (med eller uden kemoterapi) eller kirurgi. Hvis udredningen resulterer i benign diagnose, planlægges det videre forløb i henhold til dette. 5.3 Beslutning Beslutningen om videre plan med henvisning til onkologisk center påhviler den udredende øre-næse-halskirurgiske afdeling. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 23

26 Ansvarlig Øre-næse-halskirurgiske afdelinger, afdelinger for klinisk patologi og cytologi og radiologiske afdelinger. 5.4 Forløbstid Forløbstiden fra start på udredning til slut på udredning er 5 hverdage og er betinget af, at den patologiske vurdering kan baseres på cytologisvar. Tiden består, afhængig af diagnose, blandt andet af: Øre-næse-halsundersøgelse, fiberskopi, finnålsbiopsi og ultralydsscanning af hals Analyse af eventuel finnålsprøve, tandlægeundersøgelser inkl. ortopantomografi, MR/CT og eventuelt PET, røntgen af thorax. Undersøgelse i anæstesi med eventuelt biopsi Histologisk undersøgelse af små biopsier MDT konference og information af patienten, subsidiært henvisning til centerafdeling med henblik på dette. Såfremt der foreligger betydende ko-morbiditet, hvor patienten skal vurderes med henblik herpå og eventuelt stabiliseres, kan forløbstiden øges med yderligere 2 hverdage. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 24

27 6 Behandling 6.1 Sundhedsfagligt indhold Omkring 80 % af hoved- og halskræft patienterne bliver primært behandlet med stråleterapi evt. i kombination med kemoterapi og de resterende med kirurgi eventuelt i kombination med stråleterapi. Den samlede 5-års overlevelse for hele kohorten er omkring 70 % og er udover udfaldet af behandlingen af den aktuelle kræftsygdom afhængig af patienternes komorbiditet, der bl.a. er influeret af et ofte langvarigt tobaksforbrug. Det er således karakteristisk, at patienter med en lille kræftknude på stemmebåndet har en mindre risiko for at dø af denne kræftsygdom end for at dø af en lungekræft, da denne kræftform optræder med høj hyppighed i samme patientgruppe på grund af den fælles tobaksætiologi. Behandling af hoved- og halskræft er højt specialiseret Hovedgrupper af behandlingsforløb Behandling af kræft i svælg og strube Den kurativt intenderede behandling af kræft i svælg og strube i Danmark er primært stråleterapi. Stråleterapien gives med et såkaldt accelereret fraktioneringsregime, der betyder, at behandlingen gives med 6 fraktioner om ugen og med et samlet behandlingsforløb, der normalt varer 5½-6 uger. Stråleterapien er rettet mod den kendte primærtumor i T-positionen og involverer metastatiske lymfeknuder samt elektivelymfeknudestationer med kendt risiko. En detaljeret gennemgang af stråleterapi principperne kan findes på DAHANCA s hjemmeside. Baseret på resultaterne af metaanalyser og tidligere randomiserede DAHANCAstudier er det besluttet, at behandlingen for larynx- og pharyncancerxpatienter uden lymfeknudemetastaser enten er accelereret stråleterapi, som beskrevet ovenfor, eller hyperfraktioneret accelereret stråleterapi, som er en metode, hvorved man kan give en større totaldosis, idet man giver flere fraktioner, men med en mindre dosis pr. gang. På denne måde kan man forbedre den terapeutiske ratio, idet risikoen for sene normalvævskomplikationer bliver relativt mindre, hvis dosis pr. fraktion er lille i forhold til den skade, man laver på primærsvulsten. Et sådant accelereret hyperfraktioneret regime vil medføre, at der gives 10 fraktioner pr. uge med 2 fraktioner pr. dag med mindst 6 timers mellemrum. Anvendelsen af accelereret hyperfraktionering må forventes at blive stigende fremover, men er indtil videre begrænset af ressourcemæssige grunde. Til patienter med lymfeknudemetastaser anbefales det at give konkomitant strålekemoterapi således, at patienterne behandles med accelereret fraktionering (6 fraktioner pr. uge), men samtidig gives der en gang ugentligt cisplatin. Baggrunden for den konkomitante kemoterapi er, at cisplatin virker som en sensitizer af virkningen Pakkeforløb for hoved- og halskræft 25

28 af ioniserende stråling og dermed har mulighed for at forbedre det kurative resultat. Ikke alle patienter vil få tilbudt konkomitant stråle-kemoterapi, idet den er afhængig af patientens compliance, og indledningsvis også på grund af begrænsede ressourcer. Basisbehandlingen vil i så tilfælde være accelereret stråleterapi. Patienter med kræft i rhinopharynx vil alle få tilbudt konkomitant strålekemoterapi. Samtlige patienter med undtagelse af patienter med små stemmebåndstumorer vil desuden blive behandlet med den hypoksiske sensitizer naxogin (nimorazol), der i randomiserede undersøgelser har vist sig signifikant at forbedre virkningen af stråleterapi for patienter med kræft i larynx, pharynx og cavum oris. Naxogin gives som tabletter forud for hver stråleterapifraktion. Nyere forskning har antydet, at man yderligere kan forbedre virkningen af stråleterapi ved at kombinere med en EGF-receptorinhibitor. Dette er dog fortsat under forskningsmæssig afklaring. Det er ligeledes iagttaget, at en lang række af patienter med hoved- og halskræft (omkring 30 %) og især patienter med tumorer i oropharynx og supraglottis er positive for HPV. Sådanne HPV- positive patienter har generelt et bedre respons på stråleterapi, og DAHANCA har derfor påbegyndt et forskningsprojekt, hvor man forud for behandlingen stratificerer patienterne i henhold til deres HPV-status. Dette har ingen indflydelse på, hvilken behandling patienterne vil blive allokeret til. Stråleterapien gives med moderne teknikker, og der er i den senere tid indført nogle nye behandlingsprincipper, der tilstræber, at man ved såkaldt intensitity modulated radiotherapy (IMRT) bedre kan fokusere stråleterapien på svulsten og samtidig reducere dosis til kritiske normalvævsstrukturer. Det drejer sig især om en reduceret dosis til spytkirtler, hvad der på længere sigt vil medføre en mere skånsom stråleterapi med bedre bevaret spytfunktion. IMRT-teknik er indført alle steder i landet og tilbydes især patienter med avancerede tumorer, der kræver komplicerede strålefelter. Behandling af kræft i mundhulen Behandlingen af mundhulekræft er enten kirurgisk, stråleterapeutisk eller kombineret. Den kirurgiske behandling er primært rettet mod mindre tumorer og i et vist omfang ledsaget af lymfeknudedissektion på halsen evt. forudgået af sentinel lymph node biopsi. Behandlingen vil i et vist omfang medføre rekonstruktiv kirurgi. Mere avancerede tumorer behandles enten primært med kirurgi med efterfølgende stråleterapi eller med primær stråleterapi alene. Stråleterapiretningslinjerne følger i al væsentlighed det for larynx og pharynx tumorer beskrevne. Behandling af kræft i næse og bihuler Behandling af kræft i næse og bihuler er ligeledes kirurgisk, stråleterapeutisk eller kombineret afhængig af størrelse og lokalisation jævnfør de netop nyetablerede evidensbaserede retningslinjer. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 26