Bilag 1 - Rammestandarder i Den Danske Kvalitetsmodel

Transkript

1 Bilag 1 - Rammestandarder i Den Danske Kvalitetsmodel

2 Afdeling: Kvalitetsafdelingen Udarbejdet af: Peter Sigerseth Grøn Journal nr.: Dato: 21. oktober 2009 Telefon: Notat Rammestandarder i Den Danske Kvalitetsmodel Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring KVALITETSPOLITIK (1/10) Standard Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. Standardens formål At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger en kvalitetspolitik for institutionen. Kvalitetspolitikken omfatter som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, herunder beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling inddrages Synliggørelse af, hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomhedsgrundlaget Nationale og regionale krav, der skal overholdes af institutionen Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Vejledning Derudover henvises til følgende emner, der er beskrevet i andre standarder: Virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard I hvilke områder kvalitet og patientsikkerheden skal monitoreres, jf. Side 1/ 10

3 Kvalitets- og risikostyring, standard Implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter, jf. Kvalitetsog risikostyring, standard Krav til styring af dokumenter, jf. Dokumentation og datastyring, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever kvalitetspolitikken. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 58, 59, 60 og 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet Side 2/ 10

4 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring KVALITETSORGANISATION (2/10) Standard Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen. Standardens formål At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium. Vejledning Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte: et kvalitetsråd, der ledes af institutionens øverste ledelse tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender kvalitetsorganisationen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Dan- Side 3/ 10

5 Kvalitetsforbedring ske Kvalitetsmodel. Referencer Side 4/ 10

6 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring DOKUMENTATION OG MONITORERING AF KVALITET OG PATIENTSIKKERHED (3/10) Standard Kvalitet og patientsikkerhed dokumenteres og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav. Standardens formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere, medarbejdere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i institutionens kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Vejledning I monitoreringen indgår bl.a. databasekomplethed for Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og andre nationale, kliniske kvalitetsdatabaser. Herudover inddrages patientklager, bruger- og personalefeedback samt information fra fællesmøder med institutionens tværsektorielle samarbejdspartnere. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender planen for dokumentation og monitorering. Side 5/ 10

7 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Indikator 4 Kvalitetsresultater offentliggøres på Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 Kvalitetsforbedringstiltag er beskrevet i Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 58, 59, 60 og 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 5. Vejledning nr af 16. marts 2004 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. Vejledning nr af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 7. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 8. Lov nr. 572 af 19. december 1985 (Offentlighedsloven) om offentlighed i forvaltning med eventuelle senere ændringer 9. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde, kap 4, 32, med senere ændringer 10. Vejledning nr af januar 2005 om arbejdspladsvurdering At-vejledning D.1.1 Side 6/ 10

8 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring KVALITETSFORBEDRING (4/10) Standard Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Standardens formål At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Planerne beskriver, hvordan ledelsen sikrer, at: institutionens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres prioriteringen af indsatser baseres på data fra kvalitetsovervågningen ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares årsagen til manglende målopfyldelse konstateres relevante parter deltager i arbejdet med at finde løsningen på manglende målopfyldelse og stimuleres til kontinuerlig udvikling Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere arbejder efter planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 På identificerede og prioriterede fokusområder monitoreres mønstre og tendenser over tid, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Side 7/ 10

9 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes på institutions- og enhedsniveau handleplaner for kvalitetsforbedringer. Handleplanerne afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for indsatsen Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Midler der er til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Referencer 1. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001, kap 4, 32, om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med senere ændringer 3. Vejledning nr af januar 2005 om arbejdspladsvurdering At-vejledning D.1.1 Side 8/ 10

10 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring DOKUMENTSTYRING (1/4) Standard Institutionen anvender et dokumentstyringssystem. Standardens formål At sikre, at: institutionens dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger en politik for dokumentstyring. Politikken omfatter som minimum følgende krav til de enkelte dokumenter og til dokumentstyringssystemet: Vedrørende dokumenterne: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst hvert 3. år Vedrørende dokumentstyringssystemet: Ansvar for sikring af dokumentstyringen Organisering, fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af dokumenter samt tilgængelighed Historik for dokumenter og versionsstyring Identifikation af arkiveringsperiode gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold til gældende regler Omplacering af ugyldige dokumenter for at hindre utilsigtet brug Vejledning Politikken for dokumentstyring kan inddele dokumenterne i indbyrdes, Side 9/ 10

11 hierarkiske niveauer: 1. Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver institutionens overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene. En politik kan understøttes af et program, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål. 2. Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver 3. Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Der kan eventuelt anvendes skabeloner og/eller registreringsark. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever politikken for dokumentstyring. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med senere ændringer 2. Vejledning nr. 37 af 2. april 2004 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Side 10/ 10

12 Bilag 2 - Notat om rammestandarder i DDKM

13 Formålet med dette notat er at give en kort generel orientering om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) samt processen for implementering og drift af modellen på OUH. DDKM sætter fokus på kvalitetsudvikling og kvalitetsvurdering af alle sundhedsydelser på tværs af sektorer. Formålet med DDKM er at skabe en høj kvalitet bedre patientsikkerhed større sammenhæng i hele sundhedsvæsenet til gavn for borgere og patienter. DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater. DDKM er et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. Modellen vil blive udviklet løbende. Hvert 3. år gennemføres en egentlig akkreditering af OUH første gang i uge 36 i 2011 på henholdsvis Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus. Herefter udvikles en ny, revideret model i det efterfølgende år, den implementeres, for så igen at danne grundlag for en akkreditering. DDKM har ikke alene fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men har også fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle institutionernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofesioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen, herunder eksempelvis: nationale kvalitetsdatabaser Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (LUP). Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interview og observation. Afdelingen for Kvalitet og Forskning / Maj

14 I uge 36 skal der være et ekstern survey. OUH får besøg af et surveyorteam, der gennemgår retningslinjer og andre dokumenter, iagttager procedurer og interviewer personale og patienter. Surveyorteamet skriver herefter en rapport, som samler op på de iagttagelser der er foretaget og dermed fortæller, hvordan sygehuset lever op til standarderne. Surveyorteamet anbefaler akkrediteringsniveau. Rapporten sendes til OUH, der har mulighed for at rette faktuelle fejl og komme med indsigelser. Rapporten behandles af IKAS, der afgør en indstilling til Akkrediteringsnævnet, der fastlægger akkrediteringsniveauet. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at et sygehus er kompetent til at udføre sine opgaver. Der er følgende akkrediteringsniveauer: Akkrediteret Akkrediteret med bemærkninger Ikke akkrediteret. OUH skal akkrediteres i uge 36 i Set i lyset af det igangværende kvalitetsarbejde er det ligeledes afgørende for OUH, at der på tværs af de to sygehuse Odense og Svendborg - sikres ensartethed i de tværgående retningsgivende dokumenter, der versionsstyres i dokumentstyringssystemet InfoNet. Derfor har OUH set implementeringen af DDKM og akkrediteringen som et samarbejdsprojekt, der skal sikre effektiv koordinering, vidensdeling, optimal ressourceudnyttelse og specialesamarbejde på tværs af sygehusene. Udover de overordnede formål for DDKM er formålet med arbejdet på OUH: At DDKM bliver normdannende for udvikling af en organisatorisk kvalitetskultur At sikre ensartede behandlinger på tværs af sygehusene At øge standardiseringen af arbejdsprocesser At sikre ensartede retningsgivende dokumenter i InfoNet på tværs af sygehusene i det omfang det giver mening. Afdelingen for Kvalitet og Forskning / Maj

15 Kvalitetsorganisationen på OUH For at sikre koordinering og overholdelse af fokusområderne i den godkendte kvalitetspolitik har Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV udarbejdet en klar beskrivelse af de enkelte aktører og leverancer. Beskrivelsen taget afsæt i et procesdiagram, hvor både aktører og processer fremgår. DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. PLAN DO STUDY ACT skal ses som en systematisk tilgang til kvalitetsudvikling en læringsproces og dermed et redskab i kvalitetsudviklingen på OUH. PLAN / PLANLÆGGE som i DDKM betyder, at der på OUH skal foreligge retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan helt specifikt relatere sig til standarderne i DDKM, men bør i den bredere kvalitetsudvikling omfatte alle institutionens ydelser. At planlægge denne sidste del vil være en fortløbende proces. DO / UDFØRE som i DDKM betyder, at OUH skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter. Herunder skal OUH tilstræbe at be- og udnytte allerede eksisterende systemer og processer og alene finde systematikker, hvor der er gråzoner eller deciderede huller. STUDY / UNDERSØGE som i DDKM betyder, at OUH skal overvåge kvaliteten af strukturer og processer samt de leverede ydelser. Der er allerede feedback-systemer på en del områder og OUH s opgave bliver herunder, at iværksætte tiltag, hvor der er gråzoner eller deciderede huller. ACT / HANDLE som i DDKM betyder, at OUH skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist. Til understøttelse af denne del er den samlede kvalitetsorganisation med alle de delelementer den indeholder. Til sikring af dette arbejde har direktionen nedsat et: Kvalitetsråd med en direktør, som samtidig er OUH s kvalitetsmanageren som formand og hvor administrerende sygehusdirektør er medlem. Akkrediteringsforum med administrerende sygehusdirektør som formand. Herudover inddrages en lang række tværgående enheder med mere i arbejdet. Afdelingen for Kvalitet og Forskning / Maj

16 De bærende akkrediteringsstandarder for den fremadrettede kvalitetsudvikling benævnes rammestandarder. Disse beskriver blandt andet nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer. De 5 rammestandarder er: Standard Kvalitetspolitik Standard Kvalitetsorganisation Standard Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Standard Kvalitetsforbedring Standard Dokumentstyring Kvalitetspolitikken beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling på OUH. Kvalitetsorganisationen beskriver hvem og hvordan OUH arbejder med kvalitetsudvikling. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed beskriver blandt andet databasekvalitet og datavaliditet. Kvalitetsforbedring beskriver, hvordan OUH s sygehusledelse på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. OUH s samlede ledelse sikrer udarbejdelsen af handleplaner. Dokumentstyring beskriver blandt andet kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. Fokus rettes et øjeblik mod principperne for opfyldelse af trin 3 og 4. Kravet for opfyldelse af trin 3 kvalitetsovervågning er, at der foreligger resultater af kvalitetsovervågningen, og at disse har været gennemgået ved audit, hvis det kræves af indikatoren. Dokumentation for gennemført kvalitetsovervågning skal være tilgængelig for surveyorne i forbindelse med ekstern survey. Kravet for opfyldelse af trin 4 kvalitetsforbedring er, at OUH kan dokumentere, at der på baggrund af kvalitetsovervågningen er vurderet og prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Under ekstern survey vil surveyorne lægge vægt på følgende: At der er sket en samlet vurdering af relevante resultater af kvalitetsovervågningen At der er sket en prioritering, og at grundlaget for prioriteringen er synlig At der på de prioriterede områder er udarbejdet handleplaner, der lever op til kravene i standard Kvalitetsforbedring. Afdelingen for Kvalitet og Forskning / Maj

17 Ansvar Det er afgørende for OUH, at der tilføres tilstrækkelig ledelseskraft på alle niveauer til sikring af, at processen forløber som planlagt, at tidsterminerne overholdes, og at begge sygehuse akkrediteres. Kvalitetsrådet og Akkrediteringsforum med reference til direktionen har ansvar for koordinering og overholdelse af tidsplanerne i alle faser. Sygehusledelsen har et entydigt ansvar for at implementere DDKM i alle dele af institutionen og i forhold til samarbejdsparter samt sikring af, at sygehuset efterfølgende bliver akkrediteret. Afdelingsledelserne har med reference til sygehusledelsen ansvar for implementering af DDKM i forhold til afdelingen og samarbejdsparter samt sikring af, at afdelingen lever op til kravene i DDKM. Medarbejderne har i forhold til deres daglige arbejde og i samarbejdet med kollegaer og andre samarbejdsparter et ansvar for gennem sine handlinger og adfærd at leve op til kravene i DDKM. Proces Som afledte resultater vil implementering af DDKM fremme driftsoptimering i forbindelse med kvalitetsudvikling. Med afsæt i eksisterende systemer (kvalitetsprocesser procesdiagram, feedback- og it-systemer) organisation (kvalitetsorganisationen) systematiseres brist og mangler således OUH kan sætte aktivt ind på specifikke områder, hvor det på den ene eller anden måde er dokumenteret, at det er nødvendigt. Det bærende princip i udarbejdelsen af tværgående retningsgivende dokumenter er, at de er udarbejdet på tværs af sygehusene i OUH og implementeres lokalt med nødvendige lokale tilpasninger (afdelingsspecifikke dokumenter). Afdelingen for Kvalitet og Forskning / Maj

18 Bilag 3 - Retningslinje Kvalitetsorganisation (standard 1.2.2)

19 Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Forfatter: nuv2hy OUH, Kvalitetsorganisation (standard 1.2.2) Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH akkr.f / 1.2A Niveau: Politik Godkendt af: 1) Formål 1.1) Baggrund 2) Opbygningen af OUH's kvalitetsorganisation 2.1) Kvalitetsråd 2.2) Akkrediteringsforum 2.3) Udvalg, råd,nævn, komiteér og programledelser 2.4) Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau 2.5) Ad hoc arbejdsgrupper 3) Kvalitetsorganisationens arbejde 4) Udarbejdet af 1) Formål At sikre implementering af OUH's kvalitetspolitik, herunder forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af OUH's ydelser. Kvalitetsorganisationen varetager tilrettelæggelsen af systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. 1.1) Baggrund Den Danske Kvalitetsmodel stiller krav om, at der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium. 2) Opbygningen af OUH's kvalitetsorganisation Kvalitet er et anliggende for hele organisationen, hvilket betyder, at kvalitetsorganisationen skal være ledelsesforankret. Direktionen er det øverste besluttende organ, som træffer beslutning af strategisk og økonomisk karakter. Repræsentanter fra Direktionen har formandskabet i Kvalitetsråd, Akkrediteringsforum samt de udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser som Kvalitetsorganisationen omfatter. Kvalitetsorgnisationen omfatter: Kvalitetsråd Akkrediteringsforum Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Ad hoc arbejdsgrupper Der er udarbejdet kommissorier for Kvaliltetsråd og Akkrediteringsforum. I oversigt over udvalg, råd, nævn, komiteer og programledelser, henvises der til specifikke kommissorier med mere. Der er endvidere udarbejdet minimumskrav for kvalitetsgrupper på afdelingsniveau samt rammer for ad hoc arbejdsgrupper.

20 Kvalitetsorganisationen udspringer af den allerede eksisterende organisation, hvor OUH anvender og samler de ressourcer og nøglepersoner, der allerede er på sygehuset og de enkelte afdelinger og afsnit. Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Se procesdiagram for kvalitetsorganisationen på OUH. Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV understøtter koordineringen og implementeringen af kvalitetspolitikken på OUH. 2.1) Kvalitetsråd Formanden i Kvalitetsrådet er direktør og kvalitetsmanager på OUH. Kvalitetsrådet er et rådgivende organ for Direktionen i forbindelse med beslutninger af strategisk, principiel og økonomisk karakter inden for kvalitetsområdet. Kvalitetsrådet kan, udover elementerne i kvalitetspolitikken, vælge at pege på særlige fokusområder for sygehusets indsats. Kommissorium for Kvalitetsrådet. 2.2) Akkrediteringsforum Formanden i Akkrediteringsforum er den administrerende sygehusdirektør. Akkrediteringsforum skal blandt andet medvirke til fremdrift og være koordinerende i forhold til akkrediteringsprocessen. Kommissorium for Akkrediteringsforum. 2.3) Udvalg, råd,nævn, komiteér og programledelser Direktion, Kvalitetsråd og Akkrediteringsforum kan rådføre sig med tværgående råd og komiteér på OUH. Repræsentanter fra Direktionen har formandskabet i de udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser som Kvalitetsorganisationen omfatter. Oversigt over udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser på OUH. 2.4) Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Kvalitetsgrupperne på afdelingsniveau skal blandt andet medvirke til afdelingernes implementering af beslutninger truffet i kvalitetsorganisationen på OUH. Minimumskrav for kvalitetsgrupper på afdelingsniveau.

21 2.5) Ad hoc arbejdsgrupper Der kan i forbindelse med specifikke tværgående kvalitetsudviklingsopgaver være behov for nedsættelse af ad hoc grupper med bestemte faglige kompetencer. Nedsættelse af ad hoc arbejdsgrupper kan initieres af Direktion, Kvalitetsråd eller Akkrediteringsforum. Rammer for ad hoc arbejdsgrupper nedsat af Direktion/Kvalitetsråd/Akkrediteringsforum. 3) Kvalitetsorganisationens arbejde Kvalitetsorganisationen på OUH tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen arbejder systematisk og procesorienteret med afsæt i: Procesdiagram for Kvalitetsorganisationen på OUH OUH's Udviklingsplan Kvalitetspolitikken for OUH Tværgående retningslinje dækkende standard Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Tværgående retningslinje dækkende standard Kvalitetsforbedring. 4) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

22 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: Forfatter: OUH, Kommissorium for Kvalitetsråd Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. OUH /OUH / akkr.f Version: A Niveau: Retnin gslinj e Godkendt af: 1) Baggrund 2) Formål 3) Organisatorisk tilhørsforhold 4) Sammensætning af Kvalitetsråd 5) Mødeaktivitet 6) Opgaver 7) Udarbejdet af 1) Baggrund Kvalitetsrådet er en del af OUH s Kvalitetsorganisation og er et rådgivende organ for Direktionen i forbindelse med beslutninger, indenfor kvalitetsområdet af strategisk, principiel og økonomisk karakter. Kvalitetsorgnisationen omfatter: Kvalitetsråd Akkrediteringsforum Udvalg, råd, nævn, komiteér og programledelser Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Ad hoc arbejdsgrupper Der er udarbejdet kommissorier for Kvaliltetsråd og Akkrediteringsforum. I oversigt over udvalg, råd, nævn, komiteer og programledelser, henvises der til specifikke kommissorier med mere. Der er endvidere udarbejdet minimumskrav for kvalitetsgrupper på afdelingsniveau samt rammer for ad hoc arbejdsgrupper. 2) Formål Kommissoriet fastlægger Kvalitetsrådets opgaver, mødeaktivet og sammensætning. 3) Organisatorisk tilhørsforhold Kvalitetsrådet er en del af OUH's kvalitetsorganisation. 4) Sammensætning af Kvalitetsråd Repræsentant(er) fra Direktionen (formandskab) 2 sygeplejersker med ledelsesansvar fra Odense 1 sygeplejerske med ledelsesansvar fra Svendborg 2 læger med ledelsesansvar fra Odense 1 læge med ledelsesansvar fra Svendborg 2 repræsentanter med ledelsesansvar fra øvrige tværgående kliniske fagområder Chefen for Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV OUH s akkrediteringskoordinator

23 Kvalitetsrådet nedsættes for en periode af 2 år. Kvalitetsrådet sekretariatsbetjenes af Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV. Der kan ved behov indkaldes medarbejdere med relevant faglig viden til møderne. 5) Mødeaktivitet Møder i Kvalitetsrådet afholdes som minimum fire gange årligt. 6) Opgaver Understøtte og rådgive Direktionen i forhold til de mål og opgaver, der er beskrevet i OUH s kvalitetspolitik, herunder de principielle, strategiske og økonomiske rammer for kvalitetsområdet. Kvalitetsrådet vurderer løbende om de opstillede mål og planer i kvalitetspolitikken indfries. Vurderingen af kvalitetspolitikkens indfrielse forelægges Direktionen med henblik på prioriteringer. Med afsæt i monitorering af ydelser på OUH, foretager Kvalitetsrådet langsigtet planlægning på kvalitetsområdet. 7) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

24 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: Forfatter: nuv2hy OUH, Kommissorium for Akkrediteringsforum Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH / A akkr.f Niveau: Retnin gslinj e Godkendt af: 1) Baggrund 2) Formål 3) Organisatoriske tilhørsforhold 4) Sammensætning af forum 5) Mødeaktivitet 6) Opgaver 7) Udarbejdet af 1) Baggrund Akkrediteringsforum er en del af OUH s Kvalitetsorganisation og skal medvirke til at sikre fremdrift og være koordinerende i forhold til akkrediteringsprocessen. Kvalitetsorgnisationen omfatter: Kvalitetsråd Akkrediteringsforum Udvalg, råd, nævn, komiteér og programledelser Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Ad hoc arbejdsgrupper Der er udarbejdet kommissorier for Kvaliltetsråd og Akkrediteringsforum. I oversigt over udvalg, råd, nævn, komiteer og programledelser, henvises der til specifikke kommissorier. Der er endvidere udarbejdet minimumskrav for kvalitetsgrupper på afdelingsniveau samt rammer for ad hoc arbejdsgrupper. 2) Formål Kommissoriet fastlægger Akkrediteringsforums opgaver, mødeaktivet og sammensætning. 3) Organisatoriske tilhørsforhold Akkrediteringsforum er en del af OUH s kvalitetsorganisation (se procesdiagram for kvalitetsorganisationen på OUH) 4) Sammensætning af forum Administrende sygehusdirektør (formandskab) Kvalitetsmanageren (Direktør) 1 repræsentant fra Afdelingen for Sikkerhed og Arbejdsmiljø 1 repræsentant fra Afdelingen Rengøring og Patientservice 1 repræsentant fra patientsikkerhedsområdet 2 repræsentanter fra kirurgisk område 2 repræsentanterfra medicinsk område 1 repræsentant fra Hygiejnekomiteén 1 repræsentant fra Lægemiddelkomiteén Chefen for Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV

25 OUH's Akkrediteringskoordinator Formanden vuderer en gang årligt Akkrediteringsforums sammensætning, første gang Akkrediteringsforum sekretariatsbetjenes af Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV. Der kan efter behov indkaldes medarbejdere med relevant faglig viden til møderne. 5) Mødeaktivitet Akkrediteringsforum mødes minimum 10 gange om året. 6) Opgaver Akkrediteringsforum skal sikre fremdrift og være koordinerende i forhold til akkrediteringsprocessen, herunder: understøtte implementering af de dele af hospitalets kvalitetspolitik, der vedrører akkreditering formidle eventuelle problemstillinger i akkrediteringsprocessen til Direktion og Kvalitetsråd initiere udarbejdelse af tværgående retningslinjer og instrukser samt sikre relevant høringsproces og godkendelse (se OUH, Initiering, høring og godkendelse af retningsgivende dokumenter) sikre revision af tværgående retningslinjer og instrukser i henhold til gældende myndighedskrav og Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsforum skal medvirke til at sikre at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder indenfor kvalitetsområdet omsættes til handling, ved at: følge monitorering og implementering af Den Danske Kvalitetsmodel i TAK-systemet (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) kvalitetsovervåge jf. OUH s tværgående retningslinje retningslinje dækkende standard Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed iværksætte tiltag på baggrund af identificerede kvalitetsbrist, f.eks i forbindelse med resultaterne fra interne og eksterne surveys samt øvrige feedback-systemer initiere indsatser på institutionsniveau på baggrund af den samlede kvalitetsovervågning på institutionsniveau Akkrediteringsforum koordinerer og prioriterer i samråd med Direktion og Kvalitetsråd kvalitetsforbedrende tiltag. Akkrediteringsforum skal tilstræbe at være orienteret om nationale, regionale og lokale kvalitetstiltag og sammen med Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV, sikre spredning af relevant viden i organisationen. 7) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

26 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: OUH, Minimumkrav til kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH akkr.f / A Forfatter: nuv2hy Niveau: Øvrigt Godkendt af: 1) Formål 2) OUH's krav til kvalitetsgrupper på afdelingsniveau 3) Udarbejdet af 1) Formål At sikre ensartethed i organiseringen af lokale kvalitetsgrupper på OUH. 2) OUH's krav til kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Afdelingsledelserne har ansvaret for kvalitetsudviklingen i deres afdeling, herunder implementeringen af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel med henblik på målopfyldelse i forbindelse med akkrediteringen. Afdelingsledelsen skal sikre, at der i afdelingen er opbygget den fornødne kvalitetsorganisation i form af en lokal kvalitetsgruppe. Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau skal som minimmum omfatte: Formandsskab placeret hos afdelingsledelsen Nøgleperon for kvalitet (funktionsbeskrivelse for nøgleperson for kvalitet) Nøgleperson for patientsikkerhed (funktionsbeskrivelse for nøgleperson for patientsikkerhed) Herudover kan med fordel bl.a. inddrages: Intern surveyor (funktionsbeskrivelse for intern surveyor) Hygiejnekoordinator Uddannelsesansvarlig læge Forskningsansvalig læge Udviklingssygeplejerske Eventuel sekretariatsbetjening af den lokale kvalitetsgruppe varetages af afdelingen. Den lokale kvalitetsgruppe skal medvirke til at: understøtte implementering af Den Danske Kvalitetsmodel, samt andre lokale kvalitetstiltag skabe overblik og sammenhæng på kvalitetsområdet i afdelingen udarbejde lokale strategier og/eller handleplaner for området, herunder strategier for opfyldelse af nationale og regionale kvalitetsmål være forum for kvalitetsudvikling og vidensdeling sikre afdelingernes implementering af beslutninger truffet i kvalitetsorganisationen på OUH sikre sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger og sektorer. 3) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

27 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: Forfatter: nuv2hy OUH, Rammer for ad hoc arbejdsgrupper nedsat af Direktion/Kvalitetsråd/Akkrediteringsforum Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH akkr.f / A Niveau: Øvrigt Godkendt af: 1) Baggrund og formål 2) Organisatoriske tilhørsforhold 3) Sammensætning af ad hoc grupper 4) Mødeaktivitet 5) Udarbejdet af 1) Baggrund og formål Ad hoc arbejdsgrupperne er en del af OUH s Kvalitetsorgnisation og kan nedsættes i forbindelse med understøttelse og løsning af tværgående opgaver. Kvalitetsorgnisationen omfatter: Kvalitetsråd Akkrediteringsforum Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser Kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Ad hoc arbejdsgrupper Der er udarbejdet kommissorier for Kvaliltetsråd og Akkrediteringsforum. I oversigt over udvalg, råd, nævn, komiteer og programledelser, henvises der til specifikke kommissorier med mere. Der er endvidere udarbejdet minimumskrav for kvalitetsgrupper på afdelingsniveau samt rammer for ad hoc arbejdsgrupper. 2) Organisatoriske tilhørsforhold Ad hoc arbejdsgrupperne er, i opgaveperioden, en del af OUH`s kvalitetsorganisation (se procesdiagram) og refererer i denne periode direkte til det forum, der har nedsat dem. 3) Sammensætning af ad hoc grupper Direktion/Kvalitetsråd/Akkrediteringsforum udpeger en tovholder for arbejdsgruppen. De afgør om tovholder selv nedsætter den øvrige arbejdsgruppe eller om sammensætningen af denne varetages af Direktion/Kvalitetsråd/Akkrediteringsforum. Tovholder og medlemmer vælges ud fra faglige kvalifikationer i forhold til den konkrete opgave. Antallet af medlemmer i ad hoc arbejdsgrupperne bør holdes på et minimum. 4) Mødeaktivitet Mødeaktiviteten vil afhænge af opgavens karakter og fastlagte tidsfrister. Tidsfrister fastsættes af Direktion/Kvalitetsråd/Akkrediteringsforum. 5) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

28 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne: OUH, Initiering, høring og godkendelse af retningsgivende dokumenter Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH / A akkr.f Forfatter: nuv2hy Niveau: Retnin gslinj e Godkendt af: 1) Formål 1.1) Anvendelsesområde 2) Fremgangsmåde 2.1) Definitioner 2.3) Fremgangsmåde 2.3.1) Akutte tværgående dokumenter 2.3.2) Øvrige tværgående dokumenter 2.3.3) Afdelingsspecifikke dokumenter 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer 3.3) Udarbejdet af 4) Referencer og litteratur 5) Evidensbasering 1) Formål At synliggøre processerne for initiering, høring og godkendelse af tværgående og afdelingsspecifikke dokumenter på OUH. At sikre gyldighed af offentliggjorte tværgående og afdelingsspecifikke dokumenter på OUH. 1.1) Anvendelsesområde Der skelnes i denne retningslinje mellem: Akutte tværgående dokumenter Øvrige tværgående dokumenter Afdelingsspecifikke dokumenter. 2) Fremgangsmåde 2.1) Definitioner Akutte tværgående dokumenter Et akut tværgående dokument er et dokument der, kræver øjeblikkelig godkendelse og offentliggørelse. Dette kan for eksempel være retningslinjer og instrukser i forbindelse med epidemier. Se iøvrigt definitionen for tværgående dokumenter. Tværgående dokument Et tværgående dokument (politik, plan, retningslinje, instruks) beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver hele OUH som minimum skal følge. Tværgående dokumenter er altid overordnet retningslinjer/instrukser som godkendes af de enkelte afdelinger (afdelingsspecifikke retningslinjer og instrukser).

29 FMU Fælles MED-udvalg. MED-udvalg Udvalg med det formål at sikre medarbejderne medindflydelse og medbestemmelse i organisationen. 2.3) Fremgangsmåde 2.3.1) Akutte tværgående dokumenter Initiering For akutte tværgående dokumenter gælder, at Direktionen eller en repræsentant fra Direktionen kan initiere udarbejdelse af dokumentet. Høring Direktøren vurderer, hvorvidt høring skal finde sted. Dog skal retningslinjer og intrukser, der har betydning for medarbejdernes vilkår, altid behandles i FMU. Godkendelse For akutte tværgående dokumenter gælder, at Direktionen eller en repræsentant fra Direktionen kan godkende dokumentet uden forudgående høringsproces. Undtaget er dog, som beskrevet i ovenstående afsnit, retningslinjer og instrukser, der har betydning for medarbejdernes vilkår ) Øvrige tværgående dokumenter Øvrige tværgående dokumenter opdeles i to kategorier: dokumenter, hvor leverandøren er udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser, hvor en direktør på OUH har formandsskabet dokumenter, hvor leverandøren er en ad hoc gruppe, der er nedsat for udarbejdelse af et specifikt tværgående dokument. Initiering Alle ansatte på OUH kan stille forslag til emne for udarbejdelse af tværgående dokumenter. Emnet for tværgående dokument med beskrivelse af problemstilling samt forslag til arbejdsgruppe, sendes til Akkrediteringsforum på OUH KV Den Danske Kvalitetsmodel. Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser, hvor en direktør har formandsskabet, kan intiere udarbejdelse af tværgående dokumenter med orientering til Akkrediteringsforum på OUH KV Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsforum kan initiere udarbejdelse af tværgående dokumenter.

30 Høring Som udgangspunkt skal tværgående dokumenter altid sendes i høring hos relevante parter inden det sendes til godkendelse. Høringsprocessen skal foregå i InfoNet. Akkrediteringsforum kan vælge, at udvide høringskredsen, hvis det vurderes hensigtsmæssigt. Retningslinjer og instrukser, der har betydning for medarbejdernes vilkår, skal altid behandles i FMU inden godkendelse i Direktion og/eller Akkredteringsforum. Godkendelse For dokumenter, hvor leverandøren er udvalg, råd, nævn, komité og programledelse, hvor en direktør har formandsskabet, godkendes dokumentet af formanden for det pågældende forum med orientering til Akkrediteringsforum på OUH KV Den Danske Kvalitetsmodel. For dokumenter, hvor leverandøren er en ad hoc gruppe godkendes dokumenter i Akkrediteringsforum ) Afdelingsspecifikke dokumenter Proces for initiering, høring og godkendelse af afdelingsspecifikke dokumenter beskrives og fastlægges af afdelingsledelsen. Afdelingsledelsen er altid ansvarlig for godkendelse af afdelingsspecifikke dokumenter. 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet Godkendte tværgående dokumenter på OUH ligger i Infonet. 3.2) Indikatorer Ikke relevant. 3.3) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV 4) Referencer og litteratur Link til MED-aftalen: Kapitel 2, 7 Information og drøftelse. 7 uddybes i lokalaftalen på side 9. Link til lokalaftalen: 5) Evidensbasering Nej.

31 Kvalitetsorganisationen på OUH Ledelse OUH, Kvalitetspolitik (standard 1.2.1) OUH, Kvalitetsorganisation (standard 1.2.2) Procesdiagram Direktion Udvalg, råd, nævn, komiteér og programledelser Kvalitetsråd Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV Akkrediteringsforum ACT PLAN Ad hoc arbejdsgrupper Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed STUDY DO Minimumkrav til kvalitetsgrupper på afdelingsniveau Kvalitetsforbedring Funktionsbeskrivelse for nøgleperson for kvalitet Funktionsbeskrivelse for intern surveyor Funktionsbeskrivelse for nøgleperson for patientsikkerhed Funktionsbeskrivelse for hygiejnekoordinator Støttefunktioner Beredskab Hjertestop Brand Til OUH forside OUH Tværgående dokumenter

32 Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Emne:Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Styret dokument Forfatter: nuv2hy OUH, Oversigt over udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH akkr.f / A Niveau: Øvrigt Godkendt af: 1) Formål 2) Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser 2.1) Beredskabskomitéer 2.2) Ernæringsrådet 2.3) Udvalget for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme 2.4) Hygiejnekomiteen 2.5) Lægemiddelkomiteen 2.8) Programledelser 3) Udarbejdet af 1) Formål At sikre overblik over udvalg,råd, nævn, komitéer og programledelser på OUH så disse bliver en naturlig del af den samlede kvalitetsorganisation på OUH. 2) Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser Udvalg, råd, nævn, komitéer og programledelser angivet i nærværende dokument er de, hvor en direktør på OUH har formandsskabet. 2.1) Beredskabskomitéer På OUH er der to beredskabskomiteer: Beredskabskomiteen for matriklen Odense Beredskabskomiteen for matriklen Svendborg Beredskabskomiteerne har til daglig ansvaret for, at beredskabet fungerer. Link til flowdiagram. 2.2) Ernæringsrådet Ernæringsrådet skal sikre, at ernæring indgår som en integreret del af behandlingstilbuddet og den patientrettede forebyggelse på sygehuset samt i det tværsektorielle forløb. Ernæringsrådets væsentligste opgaver er at udarbejde en overordnet politik for ernæringsrådet, og følge op på og vurdere at den implementeres og forankres i den kliniske hverdag på OUH. Link til Ernæringsrådets kommissorium.

33 2.3) Udvalget for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Udvalgets formål er, at fremme systematikken i forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter overfor relevante patientgrupper og sikre, at aktiviteterne integreres i behandlingsindsatserne på OUH og i samarbejde om patienterne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen. Link til udvalgets kommissorium, når dette er godkendt. 2.4) Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteen ved OUH har til opgave, at sikre en høj hygiejnisk standard på hospitalet. Hygiejnekomittens hovedopgaver er, at forebygge spredning af smitsomme sygdomme og at undgå, at patienter og personale pådrages en infektion. Hygiejnekomiteen udarbejder retningslinjer, som udgør rammen for det infektionshygiejniske arbejde i afdelingerne, og som opfylder de til enhver tid gældende sundhedsfaglige standarder og myndighedskrav. Herudover overvåges kvaliteten af det infektionshygiejniske arbejde på forskellig vis afhængig af området. Link til Hygiejnekomiteens forside i InfoNet. 2.5) Lægemiddelkomiteen Lægemiddelkomiteen skal, i relation til OUH's opgaver og forpligtelser, tilsikre en hensigtsmæssig forsyning af lægemidler ved hospitalet. Dette sker under iagttagelse af de faglige forhold, der danner grundlaget for rationel farmakoterapi og relevante økonomiske hensyn ved valg af lægemidler. Link til Lægemidddelkomiteen. 2.8) Programledelser På OUH er der nedsat syv programledelser indenfor sygdomsområderne fra det Nationale Indikatorprojekt: Apopleksi Diabetes Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Akut mave-tarm kirurgi Lungekræft Kronisk Obstruktiv Lungelidelse Fødsler Programledelserne skal sikre sammenhængende og optimale patientforløb og skabe kontinuerlige kvalitetsforbedringer. Link til kommissorium for NIP programledelser, når dette er godkendt.

34 Der er nedsat ti programledelser på kræftpakkeområderne: Tyk- og endetarm Neurologisk Bryst Hoved/hals Gynækologisk Hæmatologisk Lunge Urologiske Øvre mave/tarm Metastaser unden organspecifik kræfttype Programledelserne skal sikre sammenhængende og optimale pakkeforløb og skabe kontinuerlige kvalitetsforbedringer. Programledelsen for lungekræft er identisk med programledelsen for NIP lungekræft. Link til kommissorium for programledelser på kræftpakkeområdet, når dette er godkendt. 3) Udarbejdet af Sundhedsfaglig konsulent Mette Braae Sørensen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV AC-fuldmægtig Berit Charlotte Andersen, Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV.

35 Bilag 4 - Retningslinje Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1.2.3)

36 OUH - Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående - 1 LEDELSE Kvalitets- og risikostyring Dokumentbrugere: OUH Læseadgang: Alle Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus - Tværgående Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Forfatter: ypa7yh OUH, Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (standard 1.2.3) Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: OUH /OUH akkr.f / A Niveau: Proces Godkendt af: 1) Baggrund 2) Formål 3) Dokumentation og monitorering 3.1) Akkreditering 3.2) Faglige og nationale kvalitetsmål 3.3) Inddragelse af patienter og pårørende 3.4) Patientsikkerhed 3.5) Hygiejne 3.6) Patientklager 4) Datakvalitetssikring 1) Baggrund OBS! Dette dokument har tidligere været indeholdt i fælles-dokumentet for de to standarder og Kvalitet og patientsikkerhed skal i henhold til Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) dokumenteres og monitoreres i henhold til nationale, regionale og lokale krav. OUH har iværksat en Udviklingsplan 'På vej mod nyt OUH', som skal medvirke til fremdrift i opfyldelsen af organisatoriske, kliniske og patientoplevede kvalitetsmål. Fokus i OUH s udviklingsplan er lagt på, at der i den kommende periode skal opnåes følgende: Akkreditering efter standarder i DDKM Forbedrede resultater på faglige og nationale kvalitetsmål Aktiv inddragelse af patienter og pårørende Styrket indsats for patientsikkerhed Orden og hygiejne på arbejdspladsen 2) Formål At sikre et fælles datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed. 3) Dokumentation og monitorering Der henvises til bilaget nederst i dette dokument 'Plan for monitorering og kvalitetsforbedring'. Her findes alle standarder i DDKM med en beskrivelse af, hvor der dokumenteres og monitoreres. Nedenstående er en kort beskrivelse af dokumentation og monitorering af elementerne i OUH Udviklingsplan. 3.1) Akkreditering Akkrediteringsprocessens fremdrift dokumenteres og monitoreres på institutions- og afdelingsniveau i TAK (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling), som er et nationalt it-system udviklet til at skabe struktur og overblik i akkrediteringsprocessen. 3.2) Faglige og nationale kvalitetsmål En række kvalitetsmål af såvel organisatorisk, som klinisk og patientoplevet kvalitet dokumenteres i OUH s patientadministrative system (FPAS) og den elektroniske patientjournal (Cosmic).