Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Slotsholmsgade København

Transkript

1 Frederikshavn Kommune Rådhus Allé Frederikshavn Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Slotsholmsgade København Tel.: CVR-nr september 2009 Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Ansøgning fra Frederikshavn Kommune. Sundhed Sagsnummer: 08/13147 Dok.nr.: /09 Sagsbehandler: Anni Falck Thomsen Direkte telefon.: antml@frederikshavn.dk Frederikshavn Kommune har underskrevet: Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland, og Udfyldningsaftalerne for sygdomsgrupperne Iskæmisk hjerte-karsygdom, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, Demens og Diabetes type 2. På baggrund af Sundhedsfremme og forebyggelses afdelingens rapport Projekt Kroniker og Beskrivelse af rehabilitering for kronikerområderne, hjerte-kar sygdom, KOL, og diabetes type 2 samt borger og patient rettet sundhedsfremmende og forebyggende tilbud som er lavet i tæt samarbejde med Regionen, Sygehus Vendsyssel, Kronikerenheden, NordKap og interne samarbejdspartnere i kommunen, er Frederikshavn Kommunes 3 Sundhedscentre nu klar til at implementere rehabilitering til borgere med hjerte-kar sygdom, KOL og diabetes type 2, efter udarbejdede henvisningskriterier. Frederikshavn Kommune søger om det maximale ansøgningsbeløb: For 2010 ansøges om kr., for 2011 ansøges om 670,238 kr. og for 2012 ansøges om 617,295 kr. fra puljen vedr. forløbsprogrammer. Frederikshavn Kommune har været i tæt samarbejde med Region og praksis om at etablere en klar opgavefordeling og har udviklet nogle foreløbige tværsektorielle henvisningsvejledninger, som dog mangler at blive implementeret, og ikke mindst, at de kommer til at fungere som elektronisk kommunikation. Der vil derfor være behov for yderligere udvikling. I Frederikshavn Kommune er man bevidste om, at livsstilssygdommene hjerte-karsygdom og diabetes type 2, hyppigere rammer borgere af anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedscenteret har et eksisterende tilbud Sundhed til døren, hvor en økonoma besøger de etniske familier og hjælper dem med at handle ind og lave mad og andre praktiske ting. Det vil være naturligt at inddrage dette tilbud i rehabilitering inden for hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 for nogle af disse borgere. Frederikshavn Kommune har valgt at alle henviste borgere med hjerte-karsygdom, KOL eller diabetes type 2 starter med en handleplanssamtale, hvor den enkelte borgers

2 motivation og behov for rehabilitering afdækkes og efter LEON princippet laves der en individuel handleplan. Det betyder, ud over den fysiske træning, som vil foregå i hold, vil største parten af kommunens rehabilitering foregå som individuelle samtaler, vejledning og undervisning. Den sundhedsfaglige medarbejder, der laver handleplanssamtalen med borgeren, vil samtidig være Sundhedscentrets forløbskoordinator for borgeren, og vurdere om der er særlige grunde til en tættere kontakt og opfølgning med borgeren( etnicitet, social netværk mm.) Frederikshavn Kommune ønsker at lave opfølgning med handleplanssamtaler efter 3, 6 og 12 måneder og at der laves quality of life analyser SF36, ved start, efter 3 og efter 12 mdr. Dette for at kunne dokumentere, om den ønskede effekt af rehabiliteringen opnås. Side2/2 Med venlig hilsen Birgitte Kvist Afdelingsleder Sundhedsfremme og Forebyggelse Bilag: Budget for implementering af rehabilitering i Frederikshavn Kommune Beskrivelse af rehabilitering for kronikerområderne, hjerte-kar-sygdomme, KOL, diabetes type 2 samt borger og patient rettede sundhedsfremmende og forebyggende tilbud Projektplan projekt Kroniker

3 Budget for implementeringen af rehabilitering på hjerte-kar-sygdomme, KOL og diabetes type 2, i Frederikshavn Kommunes Sundhedscentre: SIKS projektet ( ) er brugt som baggrund for økonomi beregningen: I opstartsfasen er borger grundlaget for rehabilitering vurderet til: 170 borgere til diætist forløb á1962 kr = kr 240 borgere til rehabiliteringsforløb á 9406 kr= kr I alt pr år: kr Dette svarer til ca 1/3 af de 30 % af borgere inden for sygdomsgrupperne: Hjerte-kar, KOL og Diabetes type 2, der erfaringsmæssigt siger ja til et rehabiliteringsforløb I fuld skala vil den samlede pris, hvis der skal ydes tilbud til de vurderede 30% af borgerne med kroniske sygdomme, der efter erfaringen tager mod tilbud om rehabilitering, på forskelligt niveau. Hjerte-kredsløbs området: KOL området Diabetes området I alt pr. år kr kr kr kr

4 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Projektplan Projekt Kroniker Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsforvaltningen FREDERIKSHAVN KOMMUNE Lotm 1

5 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Forord... 3 Visioner for kronikerområdet... 3 Projektplan... 4 Formål... 4 Mål... 4 Succeskriterier... 4 Baggrund for projektet... 4 Målgruppe... 6 Beskrivelse af nuværende tilbud... 7 Fremtidigt tilbud... 8 Projektdesign (organisering) Projektorganisationens opgaver og sammensætning Projekttidsplan/Implementeringsplan Bilag Anvendt litteratur Lotm 2

6 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Forord Hensigten med projektet er at udvikle en model for Frederikshavn Kommunes fremtidige rehabiliteringsindsats 1 til borgere med Iskæmiske-Hjerte-karsygdomme, KOL, Diabetes 2 2 og Demens. De resterende udfyldningsaftaler, for Osteoporose, Muskel-Skelet, Psykisk Sygdom, Forebyggelige kræftsygdomme og overfølsomhedssygdomme, implementeres herefter fortløbende efter samme model og i den rækkefølge hvori de forhandles. Visioner for kronikerområdet I dag er der kun en lille gruppe af de mennesker, der udskrives fra sygehuset med en kronisk sygdom, der henvises til et formaliseret rehabiliteringstilbud. Frederikshavn Kommune har visioner om at blive Nordjyllands sundeste Kommune. Af Sundhedsprofilen fremgår, at 55 % af borgerne i Frederikshavn Kommune lider af én eller flere kroniske sygdomme. Det kræver en helhedsorienteret og individuel borgerrettet indsats, at få disse borgere til at leve en sund og livsbekræftende tilværelse, trods sygdom. Samtidigt kræver det en velkoordineret og tværsektoriel indsats, omfattende praktiserende læger, sygehuse, kommunen og patientforeninger, der alle arbejder sundhedsfremmende og forebyggende. Indsatsen på hospitalet er forsat centreret om kvalificeret faglig udredning, god og relevant medicinsk behandling. Ved sygehusudskrivelsen kan det dog ofte være svært, for både personalet og for den enkelte, at vurdere hvilket behov borgeren/patienten har, for at blive hjulpet til et godt liv med den nuværende (nye) sygdom. Det er derfor Frederikshavn Kommunes vision, at alle borgere over 18 år, der med diagnoser svarende til sundhedsaftalerne, visiteres til en individuel samtale, med henblik på at få udarbejdet en individuel handleplan. Rehabiliteringsforløbet kan eksempelvis bestå af en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram indeholdende undervisning, fysisk træning, diætvejledning, og evt. rygestop, en afsluttende samtale og opfølgning efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Der skal være fokus på, at den enkelte borger opnår handlekompetencer til at leve livet med kronisk sygdom. Dette er en langvarig proces, der skal tage højde for, hvad borgeren er motiveret for. For at sikre kvaliteten i forebyggelse og rehabiliteringsindsatsen er det nødvendigt, at det tværfaglige sundhedspersonale i Frederikshavn Kommune uddannes i de specifikke forhold omkring rehabilitering for de enkelte sygdomskategorier. Der skal desuden være et tæt samarbejde mellem region og kommune og på tværs i kommunen, for at sikre at borgeren oplever, at alle parter arbejder efter samme handleplan. Der er i forbindelse 1 Rehabiliteringsbegrebet der anvendes i denne rapport tager udgangspunkt i Hvidbogen, udarbejdet af rehabiliteringsforum i Danmark og MarselisborgCentret: Rehabiliteringsbegrebet sætter bredt fokus på de indsatser der vægter hele menneskets liv, herunder sammenspillet mellem helbred, evne til at fungere i hverdagen, den enkeltes mestringsevne og omgivelsernes støtte. Rehabilitering er en dynamisk proces, hvor borgeren er den eneste gennemgående person i forløbet og selv bliver en aktiv medspiller i sygdomsforløbet. Rehabilitering ses som tværfaglige indsatser, der skal styrke borgeren til at håndtere egen sygdom og hverdagsliv. 2 Frederikshavn Kommune har givet tilsagn om at deltage i et udviklings- og forskningsprojekt tilknyttet Statens Institut for Folkesundhed (SIF), Region Syddanmark og Region Nordjylland om kommunale rehabiliteringsforløb for diabetes type 2. Hvis Frederikshavn Kommune udvælges til at deltage i projektet, betyder dette, at diabetesforløbet skal indgå som vores primære tilbud på diabetesområdet i interventionsperioden (2-3 år), samt at Frederikshavn Kommune skal varetage de aktiviteter, der er fastsat i forløbsbeskrivelsen ud fra de gældende retningslinjer/anbefalinger for området (Bilag 1). Notat om diabetesprojekt med S Lotm 3

7 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ hermed behov for brobygning mellem kommunalt og regionalt arbejde og mellem kommunens interne afdelinger, for at kvaliteten af rehabiliteringsarbejdet kan sikres. Det er for Frederikshavn Kommune væsentligt at dette samarbejde understøtter en tidlig opsporing og tilrettelæggelse af en forebyggende indsats, således at patienter med kroniske sygdomme undgår hospitalsindlæggelse og i stedet behandles/trænes så tæt på bopælen som muligt. Kronikerindsatsen skal sammen med den borgerrettede indsats tilknyttes Sund By, sådan ingen borger i Frederikshavn Kommune er i tvivl om, hvor der kan søges støtte og hjælp til sundhedsfremme og forebyggelse. Projektplan Formål I samarbejde med Region Nordjylland, Sygehus Vendsyssel, med praktiserende læge og patientforeninger at udvikle et individuelt, sammenhængende og evidensbaseret rehabiliteringstilbud for patienter/borgere med hjertekar-sygdomme, KOL, Diabetes 2 og Demens i Frederikshavn Kommune Mål Udvikle en tværsektoriel patientforløbsbeskrivelse for patienter/borgere med hjertekarsygdome, KOL, Diabetes 2 og Demens Forebygge funktionstab hos målgruppen Forebygge genindlæggelse på hospital At målgruppen bliver i stand til at genoptage et meningsfuldt hverdagsliv Succeskriterier At der foreligger en tværsektoriel patientforløbsbeskrivelse til alle målgrupper At antallet af indlæggelser for alle målgrupper reduceres At x procent af hver målgruppe mestrer hverdagslivet indenfor 6 måneder efter rehabiliteringsforløbet At x procent af målgruppen oplever et tilfredsstillende og sammenhængende rehabiliteringsforløb Baggrund for projektet Ifølge Statens Institut for Folkesundhed store undersøgelse om voksne danskeres sundhed og sygelighed er danskere kronisk syge. Af disse er meget hæmmet i hverdagen på grund af deres kroniske sygdom. Udgifterne til behandling af kronikere lægger beslag på pct. af sygehusenes budgetter. Forskellige rehabiliteringsprojekter tyder imidlertid på, at rehabilitering har positiv effekt på patienternes risikofaktorer. Der er evidens for, at genindlæggelsesfrekvensen og sengedagsforbrug ved akutte genindlæggelser reduceres (Jørgensen et. al. 2005). Desuden viser evalueringen fra SIKS 3 projektet, at kommunerne kan tilbyde rehabilitering som virker ( Derudover fastlægger Sundhedsloven, at: Kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse 3 SIKS står for Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i Projektet er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning og praktiserende læger på Østerbro. Formålet med projektet har været at styrke indsatsen overfor patienter med kroniske sygdomme. Kernen i projektet har været at udvikle sammenhængende tværsektorielle rehabiliteringstilbud til mennesker med bl.a. type 2 diabetes, KOL og hjertesygdom. Lotm 4

8 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne Region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Samtidigt fremgår det af sundhedslovens specielle bemærkninger, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal skabes sammenhæng i patientforløbet. Indsatsen reguleres igennem sundhedsaftaler, der indgås imellem region og kommune i fællesskab. Sundhedsaftalerne skal sikre sammenhæng i patientforløbet og peger på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Det er aftalt således, at rammeaftalen for kronikerområdet skrives ind i den obligatoriske sundhedsaftale 4 for forebyggelse og sundhedsfremme. Den generelle rammeaftale for alle sygdomsgrupper indeholder bl.a.: Fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb Generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommune, praktiserende læge mv. Bestemmelser der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Den generelle rammeaftale indebærer, at der dannes et tværsektorielt forum for hver kronisk sygdom. Det tværsektorielle forum er det sundhedsfaglige element i Kronikermodellen 5 og sikrer den sundhedsfaglige forankring af indsatsen for mennesker med den pågældende kroniske sygdom. De tværsektorielle fora nedsættes med repræsentanter fra kommuner, sygehuse, almen praksis, region og patientforeninger. Fra Frederikshavn Kommune deltager afdelingsleder af Forebyggelsesog Sundhedsfremmeafdelingen Birgitte Kvist i det tværsektorielle forum for Hjerte-kar og Diabetes 2, imens Sundhedskoordinator Helle Mørch Laulund deltager i det tværsektorielle forum for KOL og endeligt deltager Demenskoordinator Lillian Nymark Larsen i det tværsektorielle forum for Demens. De tværsektorielle fora skal indledningsvist udarbejde en implementeringsplan for aftalerne, hvorfor det selvfølgelig er nødvendigt, at Frederikshavn Kommune overvejer sammenhængen mellem egne implementeringsplaner og det der vil ske via den overordnede organisering af indsatsen. Kronikerenheden Nordjylland forventer, at de tværsektorielle forum bliver endeligt nedsat og afholder første møde i løbet af foråret Af rammeaftalen fremgår følgende stratificering efter Kronikerpyramiden. Kronikerpyramiden opdeler/stratificerer patienter ud fra sygdommens sværhedsgrad. Figur 1. Kronikerpyramiden (Kronikerenheden Nordjylland Juni 2008) 4 Se bilag 2 5 Kronikermodellen bygger på Sundhedsstyrelsens udkast til Anbefalinger for forløbsprogrammer for kronisk sygdom en generisk model Maj 2007, samt af idéer udviklet i almen praksis. Lotm 5

9 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Figur 1 viser Kronikerpyramiden, hvor patienterne stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. De 3 niveauer er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne (i udfyldningsaftalen for den konkrete sygdom fastsættes særlige stratificeringskriterier). Den generelle rammeaftale suppleres af sygdomsspecifikke udfyldningsaftaler 6, der præciserer: Regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet Den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen Den aktivitet, aftalerne indebærer for region og kommuner Udfyldningsaftalerne for de enkelte sygdomsgrupper bliver den frivillige del, som kommunerne kan vælge at tilslutte sig og indgås ved et tiltrædelsesdokument mellem region og den enkelte kommune for hver sygdomsgruppe. Af sundhedsaftalen (Revideret udgave, september 2008) mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland (bilag 2) fremgår at: Frederikshavn Kommune har til hensigt at tilslutte sig samtlige udfyldningsaftaler. Frederikshavn Kommune kan tilslutte sig de fire første kronikeraftaler: Hjertekar, Diabetes, KOL og Demens og har til hensigt at tilslutte sig de øvrige forløbsprogrammer på kronikerområdet. Det skal bemærkes, at Frederikshavn Kommune december 2008 ikke har underskrevet tiltrædelsesdokumenter for nogle af sygdomsgrupperne. Ifølge Kronikerenheden Nordjylland, har Aalborg Kommune, som den eneste i Region Nordjylland, indgået aftale omkring tiltrædelsesdokumenterne. I Frederikshavn Kommune ønskes etableret et tværfagligt kronikercenter i Sund By med tværfaglig ekspertise, koordinatorer, synlige indsatser og et tæt samarbejde med praktiserende læger, sygehussektoren, den kommunale hjemmepleje, samt andre aktører som f.eks. patientforeninger. Med disse forhold in mente ønskes der igangsat et rehabiliteringsprojekt i Frederikshavn Kommune til borgere med hjertekar, KOL, Diabetes 2 og Demens. Målgruppe Hjertekarpatienter - Patienter/borgere diagnosticeret som hjertesyge 1. Iskæmisk hjertesygdom (blodprop i hjertet, hjertekrampe (angina pectoris), by-pass opererede, og personer, der har gennemgået en ballon udvidelse. Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme er en fællesbetegnelse for sygdomme forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne. Udfyldningsaftalen gælder også borgere/patienter med risiko for at udvikle hjertekar-sygdomme og omfatter den arveligt disponerede gruppe samt borgere med forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk, inaktive eller overvægtige. Mindst danskere lever med kronisk hjertekarsygdom, hvilket omfatter ca med iskæmisk hjertesygdom og ca patienter med hjertepumpesvigt (Medicinsk Teknologivurdering 2006). Hjertekarsygdom er den sygdomsgruppe, der er årsag til de fleste indlæggelser og sengedage på de danske sygehuse. 6 Se bilag 3 Lotm 6

10 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ I Frederikshavn Kommune svarer antallet af indlæggelser med hjertekarsygdom til 13,6 procent af alle indlæggelser (Hjerteforeningen 2006). Ifølge hjerteforeningen indlægges ca borgere fra Frederikshavn kommune årligt, imens ca behandles ambulant (Hjerteforeningen 2006). KOL - Patienter/borgere diagnosticeret som KOL-patient Ifølge udfyldningsaftalen gælder det patienter, der har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med systemisk komponent. Betegnelsen rygerlunger/ KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) dækker over en lidelse, hvor lungefunktionen nedsættes irreversibelt over en årrække. Antallet af danskere med rygerlunger er i stigende vækst og eksperter skønner, at over danskere lider af KOL. Samtidigt har mange sygdommen uden af vide det. (Sundhedsstyrelsen 2007). Desuden skriver Sundhedsstyrelsen, at: KOL er den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger, hvor KOL-patienter repræsenterer op til akutte indlæggelser årligt. Især er antallet fra sygehusindlæggelser siden 1990 steget kraftigt (Sundhedsstyrelsen 2007: 31). På en dansk almen intern medicinsk afdeling skyldes 20 % af alle indlæggelser KOL (Ibid). Diabetes Type 2 - Patienter/borgere diagnosticeret med diabetes type 2 (Målgruppe/Definition er stadig under udarbejdelse i kronikerenheden Nordjylland) Type 2 diabetes er en sygdom, der er karakteriseret ved forhøjet blodsukker på grund af nedsat følsomhed for insulin. Der skønnes at være ca , der har sygdommen og yderligere ca der har sygdommen uden at vide det. Sygdommen er, som de øvrige omtalte kroniske sygdomme, forbundet med store samfundsøkonomiske omkostninger. Af det nationale diabetesregister fremgår det, at der i 2006 blev diagnosticeret ca nye diabetestilfælde i Danmark. Samtidigt fremgår det af diabetesforeningens hjemmeside, at 17 % af befolkningen i 1999 havde forstadiet til type 2-diabetes (prædiabetes) svarende til ca ( Et ikke publiceret estimat er, at personer i Danmark i 2008 har forstadier til diabetes. Indenfor en tidsramme af 3,5 år, vil & af prædiabetikerne udvikle type 2-diabetes. I forhold til uopdaget diabetes fremgår det af diabeteshjemmesiden, at et ikke publiceret estimat er, at der er omkring ca uopdagede type 2- diabetikere i Danmark i Det vil sige, at der for hver erkendt type 2-diabetiker er én ukendt. Overordnet betyder dette, at hver 10. dansker har diabetes, hvor halvdelen ikke ved det. Demens - Patienter/borgere diagnosticeret som demente Sundhedsstyrelsen definerer demens som en karakteristik samling af symptomer et syndrom forårsaget af sygdom eller skade som påvirker hjernens intellektuelle funktion, men ikke bevidsthedsklarheden (Kronikerenheden Nordjylland Juni 2008). I Danmark er mellem mennesker ramt af en demenssygdom (demensnet.dk). Beskrivelse af nuværende tilbud Frederikshavn Kommune har ikke på nuværende tidspunkt et målrettet rehabiliteringstilbud til de nævnte målgrupper, der lever op til bestemmelserne i sundhedsaftalen/udfyldningsaftalerne. Lotm 7

11 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ På KOL-området tilbydes på nuværende tidspunkt visiteret 7 og forebyggende træning 8. Derudover tilbydes der Motion på recept 9, der er et tilbud til borgere med Diabetes 2, Forhøjet blodsukker og svær overvægt. På Demensområdet har alle borgere i Frederikshavn Kommune og deres pårørende mulighed for at få hjælp, støtte og vejledning af en af de 6 uddannede demenskoordinatorer. Demenskoordinatoren kan bl.a. informere om demenssymptomer, deltage i udredningen af demens i samarbejde med de praktiserende læger og speciallæger, henvise til Kommunens øvrige tilbud til borgere med demens, og give information og undervisning om demens. Af andre tilbud til borgere med demens og deres pårørende, kan nævnes: daghjem for borgere med demens, aflastningsophold, særligt hjælp i dagaften- og nattetimerne, pårørendegrupper, særlige plejeboliger til borgere med demens, årligt offentligt møde om demens. Fremtidigt tilbud Der skal tilbydes indsatser af såvel forebyggende og sundhedsfremmende karakter, som indeholder alle elementerne i rehabilitering: Sygdomsforståelse, sundhedsfremmesamtale, fysisk træning, kostvejledning, rygestop, patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom, og hele den psykosociale støtte for at kunne leve et sundt livsbekræftende liv med så få begrænsninger som muligt. Herunder er det nødvendigt med en nærmere definition af begreberne forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering. I Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik defineres begreberne forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering som: Definitioner - Forebyggelse har fokus på at fjerne eller minimere de risikofaktorer, der kan gøre os syge. - Sundhedsfremme har fokus på at fremme de evner, der gør os i stand til at tage vare på os selv. - Rehabilitering har fokus på via en helhedsorienteret indsats at genskabe en tilstand, som et individ har været i før (Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik ). Dette projekts vision om at tilbyde indsatser af såvel forebyggende og sundhedsfremmede karakter, der indeholder alle elementerne i rehabilitering er i tråd med Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik vedligeholdende træning (1 x 30/45 min. om ugen). I praksis får borgeren 1 times træning, da træningen foregår på hold med fælles opvarmning efterfulgt af et individuelt træningsprogram med kredsløbstræning og styrketræning. 86 genoptræning (2 x 30/45 min. om ugen). I praksis får borgeren 1 times træning x 2 da denne foregår på hold med fælles opvarmning efterfulgt af individuelt træningsprogram med kredsløbstræning og styrketræning. 140 genoptræning (2x 45 min. om ugen). I praksis får borgeren 1 times træning x 2 da denne foregår på hold med fælles opvarmning efterfulgt af individuelt træningsprogram med kredsløbstræning og styrketræning. Disse borgere tilbydes at deltage i KOALA-projektet. Generelt vurderes behovet for træning løbende, men der skal foreligge en status efter 2 ½ måned, hvor det vurderes, hvorvidt borgeren skal afsluttes eller have træningsforløbet forlænget. 8 KOL-hold til borgere med KOL/rygerlunger, hvor der veksles mellem træning og teoretisk undervisning og vejledning i rygestop. 9 Tilbuddet indeholder to muligheder 1. En sundhedssamtale med efterfølgende superviseret motionsforløb hos en fysioterapeut i 4 måneder. Midtvejs-udslusnings- og to opfølgningssamtaler. 2. En sundhedssamtale med efterfølgende henvisning til eksisterende foreningstilbud, Sund By tilbud eller lignende. Opfølgningssamtale efter 3 måneder. (Se bilag 4 for yderligere oplysninger). Lotm 8

12 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Heraf fremgår: at Frederikshavn Kommune har store ambitioner på sundhedsområdet. Der står bl.a.: Vi vil være en forgangskommune, der sætter nye standarder og mål for arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Det kræver nytænkning og mod til at sætte overliggeren lidt højere. I sundhedspolitikken har vi valgt målrettet at fokusere på de store udfordringer, som de såkaldte risikofaktorer og folkesygdomme udgør for vores samfund samt på den stigende sociale ulighed i sundhed (Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik ). I Sundhedspolitikken skitseres 3 overordnede temaer, der afspejler de hensigter og intentioner Frederikshavn Kommune har på sundhedsområdet. Sundhed for alle Motionskommune nr. 1. Center for kronikere De tre temaer retter sig mod forskellige målgrupper og er af såvel borgerrettet som patientrettet karakter. Sundhed for alle er et fyrtårn, som Kommunen lancerer med et ønske om at reducere den sociale ulighed i sundhed, imens det overordnede mål med Motionskommune nr. 1. er, at generere nye og spændende motionsaktiviteter for kommunens borgere og medarbejdere. I forhold til det tredje tema, center for kronikere står der bl.a.: I Frederikshavn Kommune ønsker vi at gøre en særlig indsats for den patientrettede forebyggelse med særlig fokus på de borgere, der er ramt af kronisk sygdom. ( ) Frederikshavn Kommune ønsker at udvikle en forbedret patientrettet indsats, der understøtter den enkeltes kompetencer til at håndtere sygdommen, og som lægger særlig vægt på kontinuitet i hele forløbet på tværs af sektorer, og herved giver patienter med kronisk sygdom en forbedret livskvalitet. Patienter med kronisk sygdomme har ofte brug for et flerårigt forløb, hvor fokus er på patientens muligheder for aktivt at mestre sin sygdom i tæt samarbejde med sundhedsvæsnet og kommuner (Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik ). Der er således ingen tvivl om, at der i Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik bliver udtrykt et ønske om, at der skal udvikles/tilbydes et helhedsorienteret rehabiliteringstilbud til kommunens kronisk syge borgere. Sundhedsprofilundersøgelsen Af sundhedsprofilundersøgelsen fremgår, hvilke udfordringer der ligger på sundhedsområdet for Frederikshavn Kommune generelt. En del ældre oplever, at helbredet er dårligt 55 % af borgerne i Frederikshavn Kommune har én eller flere sygdomme Langt flere med kort end med lang uddannelse har en eller flere sygdomme Blandt alle borgere i Frederikshavn Kommune er der 27 % der oplyser, at de ikke kan få hjælp med praktiske problemer ved sygdom endnu flere blandt borgere med sygdom kan ikke få hjælp Få af de, der overskrider genstandsgrænsen for alkohol, finder det væsentligt at drikke mindre Næsten 24 % af borgerne ryger dagligt, heraf vil 38 % gerne holde op med at ryge % af de årige mænd er fysisk inaktive, 47 % af disse ser det som et problem Flere mænd end kvinder er svært overvægtige. 58 % af de overvægtige vil gerne tabe sig Endeligt viser sundhedsprofilundersøgelsen, at 50 % af alle borgere i Frederikshavn Kommune indenfor en periode på 3 måneder har haft kontakt til læge. Tallene for hele regionen viser, at andelen der er syge, f.eks. med KOL og hjerteproblemer, i langt højere grad trækker på den praktiserende læge. For KOl drejer det sig om 71 % imens hjertekar scorer højst med 85 %. Der er således en masse spændende udfordringer på sundhedsområdet i Frederikshavn Kommune, der skal tænkes med ind i kronikerprojektet. Lotm 9

13 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Fysiske rammer Som skitseret ovenfor så skal der tilbydes indsatser at såvel forebyggende og sundhedsfremmende karakter, som indeholder alle elementerne i rehabilitering: Sygdomsforståelse, sundhedsfremmesamtale, fysisk træning, kostvejledning, rygestop, patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom, og hele den psykosociale støtte. Men kan Sund By butikkerne og de respektive træningscentre i Skagen, Frederikshavn og Sæby rumme et sådan tilbud fysisk? Økonomiudvalget har d. 12. november 2008 godkendt, at Sund By i Sæby flyttes til Sæbygårdvej 15, hvor butikken får en central placering, som netop er nødvendig for at kunne tilbyde en sammenhængende indsats overfor borgere både på det forebyggende og sundhedsfremmende område. Med denne placering kommer Sund By til at ligge overfor træningscentret i Sæby Svømmehal. Dette betyder, at samtalerne med borgerne, træningen og undervisningen i Sæby næsten bliver samlet på ét sted. I Skagen er der, på lidt længere sigt, ønske om, at Sund By butikken får en plads i kulturhuset, hvor der er fremsat ønske om, at der er træningsfaciliteter til kronikerområdet, idet faciliteterne i Skagen Træningscenter er udnyttede fuldt ud til den eksisterende træning /genoptræning. I Frederikshavn er Sund By butikken og træningscentret Phønix placeret på fælles adresse. Med lidt omrokering ser det på nuværende tidspunkt ud til, at disse lokaliteter fysisk kan rumme rehabiliteringstilbuddet med alle dens facetter. Der skal tilstræbes, at hele den sundhedsfremmende og forebyggende indsats tilrettelægges således, at det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, herunder rehabiliteringsforløbene til borgere med kroniske sygdomme tilbydes i Sund By, i tæt samarbejde med træningsafdelingen. De allerede eksisterende individuelle- og gruppetræningsaktiviteter fastholdes i træningsafdelingen. Overordnet ser det således ud til, at lokaliteterne i henholdsvis Sæby og Frederikshavn på nuværende tidspunkt fysisk kan rumme et individuelt, sammenhængende og evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med hjertekar-sygdomme, KOL og Diabetes 2. For Skagens vedkommende, kan det blive nødvendigt med lejede lokaler til træning og undervisning, indtil en permanent løsning er fundet. Spørgsmålet er imidlertid, hvorvidt Frederikshavn Kommune sender det rigtige signal ved at holde fast i begrebet Sund By? (som fortrinsvis er et nordjysk fænomen, og som ikke har haft et fælles fagligt indhold) Ville det ikke være hensigtsmæssigt at benytte flytningen af Sund By Sæby, til væsentlig større lokaler og implementeringen af rehabiliteringsindsatsen på hjertekar, KOL og Diabetes 2 til at omdefinere/omdøbe vores Sund By butikker til ét egentligt sundhedscenter? Sundhedscentret bliver således borgerens indgangsvinkel, imens træningsafdelingen stadig varetager træningsdelen, hvilket kommer til at foregå i et tæt koordinerende samarbejde. Ved at omdøbe Sund By butikkerne til eksempelvis "Sundhedscenter Frederikshavn", "Sundhedscenter Skagen" og "Sundhedscenter Sæby", kan Frederikshavn Kommune signalere kvalitet og evidens i forhold til borgerne og vores eksterne samarbejdspartnere, hovedsagligt sygehusene og de praktiserende læger. I samme ombæring er det yderst vigtigt at gennemtænke de titler, som det tværfaglige sundhedspersonale har f.eks. signalere nuværende titler som sundhedsvejleder/kostvejleder ikke kvalitet og professionalisme, på samme måde, som de faglige kendte betegnelser, som sygeplejerske og diætist gør. I sundhedsaftalerne lægges der netop op til, at ydelserne skal være evidente, hvorfor det selvfølgelig er særdeles vigtigt, at Frederikshavn Kommune promovere sine tilbud/ydelser ved kvalitet. De ydelser, der leveres i Sund By på nuværende tidspunkt, er ikke visiteret, imens Lotm 10

14 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ ydelserne i forhold til rehabiliteringsindsatsen antageligvis bliver visiteret, hvilket også lægger op til, at det er nødvendigt at signalere kvalitet og evidens. I Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik lægges der op til at benytte betegnelsen "Center for kronikere". Mange borgere betragter heldigvis- ikke sig selv som kroniker, på trods af at de lever med en sygdom, eller en risikofaktor. De vil måske vælge besøget i center for kroniker fra, fordi de ikke tror, det er henvendt til dem. Vi ønsker en betegnelse, der kan dække over den bredere målgruppe, der består af såvel raske borgere, kronikere og borgere med risikofaktorer. Vores ønske er derfor, at Sund By butikkerne omdøbes til: "Sundhedscenter Frederikshavn", "Sundhedscenter Sæby" og "Sundhedscenter Skagen". Økonomi/budget Kommunerne har med strukturreformen fået et ansvar for at medfinansiere egne borgeres brug af ydelser, der leveres af det regionale sundhedsvæsen. Derfor har Frederikshavn Kommune fået et økonomisk incitament til at oprette og tilbyde borgere med kroniske sygdomme et evidensbaseret og sammenhængende rehabiliteringstilbud. Det rehabiliteringstilbud, der skal oprettes, eksisterer ikke i dag og vil derfor blive en merudgift her og nu, men vil forhåbentligt på længere sigt vise sit at være en god investering. Dette fremgår også af Sundhedsaftalen (Revideret udgave, september 2008) mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland: På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsats. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse. Vores målsætning er, at så mange borgere som muligt, vil tage imod et rehabiliteringstilbud. Hos de borgere, der formår at vedligeholde deres rehabiliteringsstatus, og nye levevaner, vil sygdomsudviklingen forhåbentligt udskydes. Samtidigt forventes borgerne at få en større livskvalitet og en bedre arbejdskapacitet. Borgeren forventes at blive bedre til at leve med kronisk sygdom, hvilket vil medføre færre læge- og vagtlægekontakter, færre akutte indlæggelseskrævende forværringer af sygdommen pr. år, færre langtidssygemeldinger og førtidspensioner samt et mindre behov for pleje og omsort fra hjemmepleje og hjemmesygeplejerske. Sundhedscenter Aalborg oplyser, at den anslåede driftsudgift pr. rehabiliteringstilbud på KOL og Hjertekar er kr Af SIKS-projektet fremgår, at et 7-ugers rehabiliteringsforløb for KOL patienter, hvor borgeren modtager i alt 49 timer i form af holdtræning, vejledning mv., koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Et 12-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for diabetes 2 patienter, der modtager i alt 62,5 timer i form af holdtræning, vejledning mv., koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Begge forløbene indeholder: Indledende samtale, træning, undervisning, diætvejledning, madlavning, indkøb, rygestopvejledning, afsluttende samtale og opfølgning. Kvantificering Kronikerpyramidens niveauer Lotm 11

15 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ På KOL-området vurderer Kronikerenheden Nordjylland, at der samlet set i Frederikshavn Kommune er 110 borgere på niveau 3 (meget svær KOL), 430 borgere på niveau 2 (svær KOL) og borgere på niveau 1 (mild og moderat KOL). Kronikerenheden Nordjylland har ikke udarbejdet et estimat for deltagelse i KOL-rehabilitering, men skriver blot: Sundhedscenter Hasserishave, Aalborg har et KOL-rehabiliteringstilbud. Siden det startede i november 2006 og til foråret 2008 har 470 været henvist, mens 300 har gennemført forløbet. Det er således mange mennesker med KOL, der ikke henvises og mange af de henviste, der ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb. En målrettet indsats kan eventuelt ændre deltagelsen (Kronikerenheden Nordjylland juni 2008). Det er derfor på nuværende tidspunkt meget vanskeligt at vurdere, hvor mange borgere, der potentielt vil blive henvist og potentielt vil kunne gennemføre et rehabiliteringsforløb i Frederikshavn Kommune. På Hjertekar-området 10 vurderer Kronikerenheden Nordjylland, at der samlet set i Frederikshavn Kommune er 930 borgere med Iskæmiske Hjertekar-Sygdomme. Kronikerenheden Nordjylland estimerer dette til, at der totalt set er 260 borgere (hvoraf de 210 er på niveau 1 og 6 og de 50 på niveau 2 og 5), der vil deltage i hjerterehabilitering i Frederikshavn Kommune. Af Sundhedsaftale for Diabetes type 2, 4. udkast juli 2008 fremgår 11, at der samlet set i Frederikshavn Kommune er diabetikere og det anslås, at der nydiagnosticeres ca. 5-8 % hvert år, og det vil i givet fald svare til mellem 88 og 140 nye type 2 diabetikere om året. Aftalen for Demens adskiller sig fra aftalerne fra de øvrige kroniske sygdomsgrupper. Der er ikke stratificeringskriterier a la kronikerpyramidens niveauer, da Demens er en progredierende kronisk lidelse i et overvejende irreversibelt forløb. Aftalen for demens fokuserer på at udbrede den samordnede demensudredningsmodel i primærsektoren. Kronikerenheden Nordjylland vurderer, at et forventet antal demenspatienter i Frederikshavn Kommune ligger på ca. 277 borgere og foreslår, at udredningskapaciteten er på 139, hvis det forudsættes, at 50 % diagnosticeres gennem den samordnede udredningsmodel. Overordnet/generelt er det meget vanskeligt for Frederikshavn Kommune på nuværende tidspunkt at skabe et overblik over, hvor mange borgere med KOL, Hjertekar-sygdomme, Diabetes 2 eller Demens, der er tale om i Frederikshavn Kommune og hvor mange, der reelt skal have et rehabiliteringstilbud, da de tal, som Kronikerenheden Nordjylland fremlægger, blot er retningsgivende. Kronikerenheden Nordjylland anvender Sundhedscenter Hasserishave som ramme for antal KOLrehabiliteringsforløb. I Frederikshavn Kommune er det hensigten, at der skal tilbydes rehabilitering i de 3 største byer: Frederikshavn, Skagen og Sæby, imens Aalborg Kommune blot tilbyder rehabilitering ét sted, nemlig Sundhedscenter Hasserishave. I Frederikshavn Kommune vil der derfor givetvis være flere borgere, der siger ja til et rehabiliteringstilbud samt eventuelt flere, der gennemfører et rehabiliteringstilbud, da borgeren får tilbudt et rehabiliteringstilbud tættere på hjemmet, end tilfældet har været i Aalborg Kommune. Grundet kvantificeringens mange usikre faktorer, fremlægges hermed forslag til, at BUM-modellen i lighed med implementeringen på handicap-, psykiatri og misbrugsområdet, implementeres på kronikerområdet fra januar For borgeren vil det betyde, at visitationen bliver samlet i én bestillerenhed, også betyde helhed i forløbet. 10 I udkast til Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne Iskæmiske Hjerte-karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes 2 Juni 2008 anbefales, at der på hjertekar-området stratificeres i 6 niveauer (da der er forskel på, hvilket behandlings- og sundhedsfremmetilbud patienten skal modtage før og efter den akutte fase). Niveau 1. (Symptomer), Niveau 2 (Udredning), Niveau 3 (Akut sygdom), Niveau 4 (Individuel rehabilitering), Niveau 5 (Vedligeholdelse) og niveau 6 (Oplyste). 11 Udfyldningsaftalen for Diabetes 2 herunder estimat for deltagelse i diabetes rehabilitering er under udarbejdelse i Kronikerenheden Lotm 12

16 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Nødvendige aktiviteter og kompetencer i det kommunale rehabiliteringstilbud Nedenfor skitseres, hvilke aktiviteter og nødvendige kompetencer, der skal være til stede i det kommunale rehabiliteringstilbud på henholdsvis Hjerte -kar, KOL, og Diabetes 2 området: Aktiviteter Nødvendige Kompetencer Rygestop Rygestopinstruktører med specialviden om de enkelte kronikerområder Kostvejledning Diætist Alkohol Motion/træning Uddannet instruktør/fysioterapeut/ergoterapeut med specialviden om de enkelte kronikerområder Sygdomsforståelse sygeplejerske med specialviden om de enkelte kronikerområder Sundhedsfremmesamtale Sundhedsfagligt personale med specialviden om de enkelte kronikerområder Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med specialviden om de enkelte kronikerområder Patientuddannelse Uddannet instruktører Psykosocial støtte (netværksgruppe) Sundhedsfagligt personale med specialviden om de enkelte kronikerområder På KOL-området er det regionen eller kommunen, der er ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed (se bilag 3 side for nærmere uddybning), imens det er regionen, der er ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed på Hjertekar-området (se bilag 3 side 17 for nærmere uddybning). Det fremgår af Sundhedsaftale for Diabetes 2, 4. udkast juli 2008: At der for patienter med specielle problemstillinger, herunder behov for en opsøgende indsats i forbindelse med kontrol og behandling, kan udpeges en forløbskoordinator fra den kommunalsektor, som udgangspunkt en sygeplejerske med specielle kompetencer indenfor diabetesbehandling. Det drejer sig i første række om følgende patientgrupper (Patienter med psykosociale problemer, patienter med kognitive defekter og patienter med svær comorbiditet ). På demensområdet anbefales at følgende aktiviteter og kompetencer er til stede i det kommunale rehabiliteringstilbud: Aktiviteter Nødvendige Kompetencer Tovholder og forløbskoordinator Demensfagperson Aktivitetstilbud Demensfagperson Udredning og diagnostik Demensfagperson og Almen-Praktiserende læge Socialmedicinsk opfølgningssamtale Demensfagperson og Almen-Praktiserende læge Medicinsk indsats og opfølgning Demensfagperson og Almen-Praktiserende læge Opfølgende samtaler min. 1. pr år Demensfagperson og Almen-Praktiserende læge Sociale tilbud, støtte til pårørende mv. Demensfagperson Endeligt er det kommunen, der er ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed (se bilag 3 side 24 for nærmere uddybning). Lotm 13

17 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Projektdesign (organisering) Formålet med projekt kroniker er at udvikle en tværsektoriel patientforløbsbeskrivelse for patienter/borgere med hjertekar-sygdomme, KOL, Diabetes 2 og Demens. Nedenfor vises en matrixmodel for projekt kroniker. Overordnet består Matrixmodellen af en intern linjeorganisation (Frederikshavn Kommune), en ekstern linjeorganisation (eksterne interessenter) og en projektorganisation. Projektorganisationen består af en styregruppe, implementeringsgruppe og 4 projektgrupper (A, B, C og D), og en stabsmedarbejder. Det fremgår endvidere, at projektet styres af Birgitte Kvist. Endelig fremgår det af matrix-modellen, hvordan styregruppe, implementeringsgruppe, og de 4 projektgrupper er sammensat af aktører, der er trukket ud af den interne/eksterne linjeorganisationen. Figur 2. Matrix-organisation, der viser sammenhængen mellem linjeorganisationen og projektorganisation (projekt kroniker ) Lotm 14

18 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Projektorganisationens opgaver og sammensætning Projektledelse Afdelingsleder for Sundhedsfremme og Forebyggelse, Birgitte Kvist udgør projektledelsen og er dermed ansvarlig for projektet. Stabsmedarbejder Kronikerkoordinator Louise Ravn Thomsen udarbejder mødereferater, kommer med oplæg og sammenskriver projektgruppernes oplæg til styregruppen. Styregruppe Styregruppen godkender projektet, og har dermed ansvaret for at træffe de beslutninger, der sikrer projektets fremdrift og realisering. Styregruppen udpeger desuden medlemmerne til de enkelte grupper og sikrer, at tidsplanen overholdes. Styregruppen drøfter og træffer beslutninger ud fra projektgruppernes forslag. Sammensætning Det anbefales at styregruppen organiseres med en tværsektoriel sammensat styregruppe. Intern organisation: 1 chefrepræsentant (Hanne Bjørnlund) og 2 ledelsesrepræsentanter (Birgitte Kvist og Susanne Thaarup) og kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Ekstern organisation: 2 ledelsesrepræsentanter fra Sygehus Vendsyssel (Sygehusdirektør for Sygehus Vendsyssel, Ingeborg Thusgaard og Vicechefsygeplejerske Sygehus Vendsyssel, Jytte Aaen), praksiskonsulent (Jørgen Højrup Pedersen), 1 ledelsesrepræsentant fra den regionale kronikerenhed (Alice Morsbøll). Implementeringsgruppen Implementeringsgruppen har som overordnet opgave at sikre gennemførelse af styregruppens beslutninger, herunder at sikre at projektets løsninger implementeres i organisationen. Sammensætning 4 afdelingsledere/eller repræsentanter fra henholdsvis Sygedagpengeafdelingen (Jytte Heisel), Træningsafdelingen (Susanne Thaarup), Sundhedsfremme og forebyggelsesafdelingen (Birgitte Kvist) og Ældreafdelingen (Lillian Nymark Larsen) og kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Projektgruppe A Generel Projektgruppe (A) skal udarbejde beskrivelser for, henvisning, visitation, tilrettelæggelse, afvikling/opfølgning og merudgifter på henholdsvis Hjertekar, KOl og Diabetes 2- området. Sammensætning 3 ledelsesrepræsentanter (Birgitte Kvist, Susanne Thaarup og Jytte Heisel), 1 medarbejderrepræsentant fra Træningsafdelingen ( ), praksiskonsulent (Jørgen Højrup Pedersen), 1 konsulent fra bestiller og myndighedskontoret (Lilli Skoven Nielsen), 1 repræsentant for de praktiserende læger + kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Projektgruppe B Hjertekar Projektgruppe B Hjertekar skal udarbejde beskrivelser for rehabiliteringen, samarbejdsbeskrivelse, kvalitetssikring og evaluering på Hjertekarområdet. Sammensætning 1 ledelsesrepræsentant (Birgitte Kvist), 1 medarbejderrepræsentant fra Træningsafdelingen (Tanja Stücker), 1 medarbejderrepræsentant fra ældreafdelingen ( ), 1 konsulent fra Kronikerenheden Nordjylland (Helen Houmøller Rasmussen), 2 repræsentanter fra Sygehus Vendsyssel ( ), praksiskonsulent (Jørgen Højrup Pedersen), 1 repræsentant for de praktiserende læger + kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Lotm 15

19 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Projektgruppe C KOL Projektgruppe C KOL skal udarbejde beskrivelser for rehabiliteringen, samarbejdsbeskrivelse, kvalitetssikring og evaluering på KOL-området. Sammensætning 1 ledelsesrepræsentant (Birgitte Kvist), 1 medarbejderrepræsentant fra Træningsafdelingen (Jane Clausen), 1 medarbejderrepræsentant fra ældreafdelingen (Birgitte Mikkelsen), 1 konsulent fra Kronikerenheden Nordjylland (Lars Lejbølle), 2 repræsentanter fra Sygehus Vendsyssel ( ), Praksiskonsulent (Jørgen Højrup Pedersen), 1 repræsentant for de praktiserende læger + kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Projektgruppe D Diabetes 2 Projektgruppe D Diabetes skal udarbejde beskrivelser for rehabiliteringen, samarbejdsbeskrivelse, kvalitetssikring og evaluering på Diabetes 2-området. Sammensætning 1 ledelsesrepræsentant (Birgitte Kvist), 1 medarbejderrepræsentant fra Træningsafdelingen (Trine Poulsen), 1 medarbejderrepræsentant fra ældreafdelingen (Gitte Lund), 1 konsulent fra Kronikerenheden Nordjylland (Karin Bang Andersen), 2 repræsentanter fra Sygehus Vendsyssel ( ), praksiskonsulent (Jørgen Højrup Pedersen), 1 repræsentant for de praktiserende læger + kronikerkoordinator som stabsmedarbejder. Lotm 16

20 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Projekttidsplan/Implementeringsplan Aktiviteter 1. kvartal Kvartal Kvartal Kvartal 2009 Styregruppe Implementeringsgruppe Projektgruppe A Henvisning Visitation Tilrettelæggelse Afvikling/opfølgning Merudgifter Projektgruppe B Hjertekar Rehabiliteringsbeskrivelse Samarbejdsbeskrivelse Kvalitetssikring Evaluering Projektgruppe C KOL Rehabiliteringsbeskrivelse Samarbejdsbeskrivelse Kvalitetssikring Evaluering Projektgruppe D Diabetes 2 Rehabiliteringsbeskrivelse Samarbejdsbeskrivelse Kvalitetssikring Evaluering Implementeringsplan 1. kvartal Kompetenceudvikling af personale Kvartal Kvartal Kvartal 2009 Praktiske foranstaltninger Nyhedsbrev Orienteringsmøder Avisartikel Pjece Besøg hos praktiserende læger Lotm 17

21 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/ Bilag 1. Notat om Samarbejde omkring fremtidigt udviklings- og forskningsprojekt om kommunale patientuddannelsesforløb for diabetes type 2 patienter. 2. Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland, Revideret udgave, september Udkast til Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. Kronikerenheden Juni Motion på recept. En beskrivelse af konceptet i Frederikshavn Kommune (Skagen, Sæby, Frederikshavn). Lotm 18

22 Projektplan Projekt kroniker Acadra: 08/13147 Anvendt litteratur 1. Sundhedsstyrelsen 2007: KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 2. Hjerteforeningen 2006: Medicinsk Teknologivurdering 3. Jørgensen SJ, Hendriksen C (2005): Rehabilitering ved kronisk sygdomme. Ugeskrift for læger 167 (3): Lotm 19

23 Notat Kronikerenheden den 17. november 2008 Samarbejde omkring fremtidigt udviklings- og forskningsprojekt om kommunale patientuddannelsesforløb for diabetes type 2 patienter Baggrund Kronikerenheden har fået en henvendelse fra Statens Institut for Folkesundhed (SIF) angående deltagelse i et projekt om patientuddannelse i kommunerne. Dette notat er lavet med udgangspunkt i det møde der efterfølgende blev holdt mellem SIF og repræsentanter fra Kronikerenheden Nordjylland og Region Syddanmark, mandag den 10. november SIF ønsker at indgå et samarbejde med 3 4 kommuner i hver af Regioner Syddanmark og Nordjylland omkring et udviklings- og forskningsprojekt, der skal se nærmere på kommunale patientuddannelsesforløb for diabetes type 2 patienter. Projektet vil som udgangspunkt være delt i en udviklingsdel og en forskningsdel. I udviklingsdelen skal forløbene udvikles og beskrives, og de involverede medarbejdere i kommunerne skal klædes på, så de opnår de rette kompetencer til at varetage de forløb der bliver udviklet. Udviklingsdelen forventes primært at ligge i 2009 Forskningsdelen vil bestå af en intervention, som forventes at vare ca. 1½ år fra 1. januar De patienter der indgår i et forløb i første halvdel af 2010, vil blive fulgt i ca. 1 år efter interventionen. SIF vil forsøge at lave en styrkeberegning, med henblik på at angive et ca. antal deltagere, der er nødvendige for at opnå statistisk styrke nok i forskningsdelen. Herefter vil det formentlig være muligt at vurdere, om det er realistisk at opnå det nødvendige antal deltagere med 3 eller 4 involverede kommuner (afhængig af indbygger antal), og med den foreslåede længde på interventionsperioden. I den foreliggende evaluering af Sundhedscentre i Danmark 1 bliver der fokuseret på selve organiseringen og de samarbejder den har ført med sig. Der er ikke opgjort effektmål for Sundhedscentrenes indsatser, hvilket er et af målene med dette projekt. Der skal derfor dels udvælges kommuner, som har Sundhedscentre og dels kommuner, som ikke har Sundhedscentre. Samarbejdet og tidsforløb I første omgang skal en mindre gruppe med repræsentanter fra Kronikerenheden, Region Syd, de udvalgte kommuner og SIF udarbejde en ansøgning til Helsefonden. Det forventes at ansøgningsfristen vil være 1. januar 2009, men det vides først endeligt omkring 1. december. 1 Statens Institut for Folkesundhed, København Sundhedscentre i Danmark organisering og samarbejdsrelationer.

24 I forbindelse med et projektforløb, skal der i hver region nedsættes en følgegruppe. I Region Nordjylland vil det være oplagt, at følgegruppen bliver det tværsektorielle forum for diabetes type 2, eller evt. en del af dette repræsenterende de involverede kommuner, almen praksis og sygehusene. Selvom der i udgangspunktet er tale om et projekt i kommunerne, er det vigtigt at der sikres en fortsat sammenhæng med især de praktiserende læger, men også med sygehusene. SIF vil påtage sig opgaverne med at søge litteratur, opsamle erfaringer, og forestå proces- og effektevaluering. Kommunerne skal varetage selve forløbene, og skal herunder udføre de målinger, som SIF skal benytte i deres evaluering. Kronikerenheden og Region Syd har til opgave, at koordinere indsatsen og sørge for at der regionalt er sammenhæng mellem de involverede kommuner og de tilhørende praktiserende læger og sygehuse. Sygehuse og almen praksis kan fx også tænkes med ind omkring kompetenceudvikling af de kommunale medarbejdere. Det er planen, at der skal søges penge til en projektmedarbejder i hver region, som forventes ansat omkring 1. august I Region Nordjylland kan projektmedarbejderen med fordel have sin base i Kronikerenheden. Der vil i udviklingsdelen, desuden blive søgt penge til afholdelse af møder og evt. seminarer, herunder rejseomkostninger, og der vil blive søgt midler til kompetenceudvikling af de kommunale medarbejdere, som skal forestå patientuddannelsesforløbene. Kronikerenheden har påtaget sig opgaven, sammen med de involverede kommuner og gerne almen praksis (den regionale praksiskonsulent på området), at være behjælpelig med at udarbejde projektansøgning(er), udvikle og beskrive patientuddannelsesforløbet. De involverede kommunerne skal i første omgang stille en medarbejder til rådighed, som kan indgå i udviklingsfasen. Kommunerne skal desuden være indstillet på, at forløbene skal indgå, som deres primære tilbud på diabetesområdet i interventionsperioden, og i øvrigt varetage de aktiviteter, der er fastsat i forløbsbeskrivelsen, ud fra de gældende retningslinier / anbefalinger for området. I udviklingsfasen kan der passende gøres brug af de erfaringer, som kommunerne allerede har m.h.t. at lave forløb for diabetes type 2 patienter. Det skal endvidere overvejes om Diabetesforeningen skal inddrages i projektet, og om det i givet fald skal være på lokalt eller nationalt niveau. Region Syd vil i den forbindelse tage en kontakt med foreningens hovedsæde i Odense. Nu og her Skal der udvælges 3 til 4 kommuner i hver af de 2 regioner, som er interesserede i at indgå i projektet, og som kan være med til at kvalificere en ansøgning til Helsefonden. Desuden skal det lokalt i de 2 regioner overvejes hvordan en følgegruppe skal sammensættes, og om det vil være relevant at involvere andre parter på nuværende tidspunkt fx den regionale praksiskonsulent på diabetes type 2. Der er planlagt et møde mellem SIF og de involverede kommuner og regioner den 17. december kl til På mødet forventes det, at parterne skal godkende den første ansøgning til Helsefonden, og desuden diskutere og planlægge det videre forløb.

25 Der kan sandsynligvis forventes et svar fra Helsefonden omkring 1. marts, hvorefter udviklingsfasen for alvor kan begynde, i tilfælde af et positivt svar.

26 Beskrivelse af rehabilitering for kronikerområderne, hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2 samt borger- og patient rettede sundhedsfremmende og forebyggende tilbud Afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsforvaltningen

27 Indhold Introduktion... 3 Præsentation af Sundhedscentrene Sæby Skagen - Frederikshavn... 3 Flowdiagram en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud... 5 Rehabilitering de patient rettede tilbud... 7 Målgruppe for rehabilitering... 7 Henvisningsform... 7 Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret... 7 Adgangsvej til Frederikshavn kommune... 8 Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type Henvisningskriterier Diabetes type Henvisningskriterier KOL... 9 Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom... 9 Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune... 9 Evaluering af rehabiliteringsindsats Sundhedsfremme og forebyggelse de borger rettede tilbud Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg Social ulighed sundhedscenterets tilbud for alle borgere Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram Individuel og grupper Handleplanssamtale Sundhedsfremmesamtalen Kostvejledning Rygestop i grupper Rygestop individuelt Lær at leve med kronisk sygdom Undervisning/sygdomsforståelse Træning Kilder Bilagsfortegnelse Bilag 1: Henvisningsblanket almen praksis

28 Introduktion Følgende beskrivelse er udarbejdet i forlængelse af projektplanen for projekt kroniker i Frederikshavn Kommune(1). Formålet er at beskrive den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i Frederikshavn kommune og herunder beskrive resultatet af aftaler og beslutninger fra møderne i arbejdsgrupperne, der blev nedsat med henblik på at etablere rehabiliteringstilbuddene i Frederikshavn kommune. Som i projekt kroniker er baggrunden for tilbuddene i sundhedscentrerne henholdsvis sundhedsaftalerne mellem Region Nordjylland (2 og 3)og Frederikshavn Kommunes sundhedspolitik (4) Præsentation af Sundhedscentrene Sæby Skagen - Frederikshavn Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører under afdelingen for sundhedsfremme og forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i Sundhed og handicap, i social- sundheds og arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene skal som noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser, i forhold til rammeaftalerne. Således får sundhedscentrene fremover både borger rettede og patient rettede tilbud. Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere som f. eks bestiller og myndighed og ældreafdelingen. Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde med træningsafdelingen som varetager den fysiske træning af borgerne. Personalet i sundhedscentrene består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, økonomaer og social og sundhedsassistenter. Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter. Personalet bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv tilgang, og en af kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på helhedsforståelse for borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel handleplan, hvor borgeren i samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er relevante og ønskede for den enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper. 3

29 Sundhedscentrerne har 3 hovedopgaver: Borger rettet sundhedsfremme og forebyggelse Patient rettet sundhedsfremme og forebyggelse: Rehabilitering for kronikerområderne KOL Hjerte-kar-sygdom Diabetes type 2 Forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år Sundhedscentrerne baserer sine opgaver ud fra nedenstående definitioner, som også er beskrevet i projektplanen for projekt Kroniker og har udgangspunkt i Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik (1, s.8) Definitioner: Forebyggelse: Forebyggelse kan defineres som en sundhedsrelateret aktivitet, der forsøger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremme folkesundheden. 1 Sygdomsforebyggelse handler ud fra denne definition om at undgå uønskede tilstande og processer, der kan påvirke vores helbred negativt. 2 (Fokus er her på risici.) Forebyggelsesindsatsen kan opdeles i henholdsvis en borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Borgerrettet forebyggelse er primært rettet mod den raske del af befolkningen med det formål at mindske risikoen for at sygdom og ulykke opstår. Patientrettet forebyggelse har fokus på at forebygge at sygdom udvikler sig yderligere, og at der opstår komplikationer ved at igangsætte initiativer der kan begrænse eller udskyde sygdommens udvikling. 3 Sundhedsfremme: Sundhedsfremme kan defineres, som en sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer. 4 1 KL: Kommunal sundhedspolitik en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006: 2 Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, Sundhedsstyrelsen: Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed,

30 Sundhedsfremme handler i kontrast til begrebet forebyggelse - om at opnå ønskværdige tilstande og processer, der kan påvirke vores helbred positivt. 5 (Fokus er på styrkesider.) Rehabilitering: Begrebet rehabilitering kan defineres som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk, der har til formål, at sikre at borgeren, som har eller har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 6 Rehabilitering handler ud fra denne definition i væsentlig omfang om via en helhedsorienteret indsats at genskabe funktions- og mestringsevnen i forhold til fysisk udfoldelse, aktivitetsniveau og deltagelse i samfundslivet. Rehabilitering indbefatter således andet og mere end blot genoptræning. Det brede/positive sundhedsbegreb: Den nye organisering på sundhedsområdet lægger endvidere op til, at begrebet sundhed tænkes bredt og løftes ud fra den snævre sygdomsfikserede og medicinske opfattelse, hvor det sunde liv forstås som et liv uden sygdom. Det brede sundhedsbegreb defineres bredt fordi: både livsstil og levevilkår har betydning for sundheden. Livsstil er den måde, vi lever på, vores vaner. Levevilkår er de rammer, det omgivende miljø og samfund giver os at vælge inden for. 7 Det brede sundhedsbegreb anlægger en mere ressourceorienteret tilgang, hvor hensigten er at øge borgernes trivsel og evne til at handle, således de selv kan forbedre deres levevilkår og livsstil Flowdiagram en oversigt over Sundhedscentrernes tilbud På følgende side vises et flowdiagram, som illustrerer hvordan sundhedscentrerne tager imod borger og patienter og viser at de fleste tilbud er åbne for alle borgere. Flowdiagrammet er udgangspunktet for beskrivelsen som består af tre dele. En beskrivelse af rehabiliteringstilbuddene. En beskrivelse af borger rettet sundhedsfremmende og forebyggende tilbud, og desuden en kort beskrivelse af forebyggende hjemmebesøg. 4 KL: Kommunal sundhedspolitik en KL-vejledning om indhold og indsatser, Sundhedsstyrelsen: Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Hvidbog Rehabilitering i Danmark,

31 Forebyggelse Rehabilitering og forebyggelse Sundhedscenter Sæby Skagen - Frederikshavn KOL hjertekarsygdomme diabetes type 2 (Henviste borgere) Rehabilitering Sundhedsfremmesamtale/ sundhedspersonale Forebyggelse Sundhedsfremmesamtale/ sundhedspersonale Kostvejledning/ diætister Rygestop/ sundhedspersonale med instruktørbaggrund Lær at leve med kronisk sygdom/ patient underviser patient Sygehus Ambulatorium Visitation/ ekspedition Bestiller og myndighed Praktiserende læge Sundhedscenter Handleplanssamtale Borgere (almen forebyggelse) Egen henvendelse eller praktiserende læge Rehabili -tering Kostvejledning/ diætister Rygestop/ sundhedspersonale med instruktørbaggrund Undervisning sygdomsforståelse/ sundhedspersonale med specialebaggrund Træning/ fysio - ergoterapeuter Lær at leve med kronisk sygdom/ patient underviser patient 6

32 Rehabilitering de patient rettede tilbud (Den røde vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagram) Frederikshavn kommune vil fra august 2009 tilbyde almen rehabilitering inden for kronikerområderne hjerte-kar-sygdom, KOL og diabetes type 2. Rehabiliteringen indebærer livsstilsintervention, psykosocial støtte og patientuddannelse. Sundhedscenter Sæby - Skagen og Frederikshavn varetager den almene rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt, og erstatter ikke den specialiseret rehabilitering der foretages af sygehusene. Målgruppe for rehabilitering Rehabiliteringstilbuddene retter sig mod borgere der er bosiddende i Frederikshavn kommune, der enten har gennemgået specialiseret rehabilitering på sygehusene eller borgere, der befinder sig i en risikogruppe og har brug for forebyggende indsats eller vedligehold. For rehabiliteringstilbuddene, der starter 1. august, gælder, at borgerne skal være diagnosticeret med KOL, hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2 og kan henvises enten fra praktiserende læge eller fra sygehus. Henvisningsform Der arbejdes regionalt og nationalt på at skabe fælles elektronisk kommunikation mellem kommuner, praktiserende læger og sygehuse. Desværre ser det ikke ud til, at disse løsninger er lige på trapperne. Derfor vedtages det: Sygehusene henviser via den eksisterende genoptræningsplan. Praktiserende læger henviser via en papirblanket (bilag 1). Dataoplysninger i henvisningen til sundhedscenteret Diagnose Kort anamnese Evt. operation Andre oplysninger Praktiserende læger og sygehus henviser så kortfattet som muligt til almen rehabilitering inden for den specifikke diagnose og ikke til specifikke tilbud. Ved særlige ønsker skrives dette på henvisningen. 7

33 Sundhedscentret ønsker at modtage en opdateret medicinliste sammen med henvisningen. Det viser sig, at der kan være problemer med dette, hvorfor det aftales, at borgeren ved den telefoniske aftale opfordres til selv at medbringe en opdateret medicinliste til første møde. Medicinliste - medbringes af borgeren Adgangsvej til Frederikshavn kommune For at sikre, at der kun er en vej ind i kommunen for eksterne samarbejdspartnere sendes henvisninger direkte til bestiller og myndighedskontor. Bestiller og myndighedskontor foretager ingen visitation, men udelukkende ekspedition videre til Sundhedscentre. Sundhedscenteret har visitationsretten til de enkelte tilbud, som afklares ved den individuelle handleplanssamtale, som gives til alle henviste borgere. Fra henvisningen er modtaget af Bestiller og Myndighedskontor vil der max. gå et døgn til Sundhedscentret har den. Fra Sundhedscentret modtager henvisningen, vil der max. gå en uge før Sundhedscenteret har taget kontakt til borger og lavet aftale. Sundhedscenteret kontakter borgeren telefonisk, når de har modtaget henvisning. Hvis ikke der opnås telefonisk kontakt sender sundhedscenteret brev. Som udgangspunkt forventes det, at borgeren selv kan sørge for transport til Sundhedscenteret. Hvis det i enkelte tilfælde ikke er muligt, vil der i særlige tilfælde kunne søges transport efter individuel vurdering. Fælles henvisningskriterier for rehabilitering i KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 Borgeren skal være henvist af læge eller sygehus. Borgeren skal være udredt i forhold til diagnose. Borgeren skal være i en stabil fase. Borgeren har et ønske om rehabilitering og kan tage aktiv del heri. Borgeren der har en kombination af sygdomme kan henvises såfremt ovenstående kriterier forsat er opfyldt. Henvisningskriterier Diabetes type 2 Borgeren have en velreguleret diabetes type 2 og være udredt for sygdommen og eventuelle komplikationer dertil. 8

34 HbA1c 9 Blodtryk 160/90 Det er et krav at insulinkrævende diabetikere er oplært i injektionsteknik og blodsukkermåling, og tabletbehandlede er oplært i blodsukkermåling inden henvisning til almen rehabilitering. Henvisningskriterier KOL KOL med en FEV1 30 % af forventet værdi MRC 3 Om borgeren er stabil eller ikke stabil er udelukkende en lægelig vurdering. Borgere med svær KOL kan stadig henvises til individuel træning i eget hjem via genoptræningsplan. Henvisningskriterier hjerte-kar-sygdom Borgeren med stabil hjerte-kar-sygdom kan henvises til kommunal rehabilitering, uanset om de tidligere har deltaget i rehabilitering. Samarbejdsaftaler mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn kommune I forbindelse med udarbejdelse af kronikerprojektet har Sundhedscenter Frederikshavn og Sygehus Vendsyssel indgået en samarbejdsaftale omkring opkvalificering af personalet i sundhedscentrene. Sygehus Vendsyssel vil løbende invitere til undervisning ved deres specialepersonale, i første omgang inden for sygdommene KOL, hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2. Derudover er der indgået aftaler om, at Frederikshavn kommunes Sundhedscentre køber specialesygeplejersker fra Sygehus Vendsyssel til at varetage den sygdomsspecifikke patientundervisning. Sygehus Vendsyssel og Sundhedscentrene vil udarbejde fælles informationsmateriale til almen praksis, om hvilke tilbud der eksisterer, dels på den specialiserede rehabilitering i sygehusregi og den almene rehabilitering i kommunen. 9

35 Evaluering af rehabiliteringsindsats Sundhedscentrerne vil som evalueringsredskab anvende SF36, som er et helhedsorienteret quality of life evalueringsmetode. SF betyder short form, og 36 angiver mængden af spørgsmål. SF36 er et anerkendt redskab, der bl.a. har været anvendt i det kendte SIF projekt. Derudover påtænker Regionen at anvende SF12 ved næste sundhedsprofilundersøgelse i Sundhedsfremme og forebyggelse de borger rettede tilbud (Den grønne vej ind i Sundhedscentrene ud fra flowdiagrammet) Sundhedscentrerne varetager opgaver og tilbud inden for sundhedsfremme og forebyggelse til alle voksne borgere over 18 år. KRAM faktorerne er oftest udgangspunktet for disse tilbud. Der er tilbud specielt til borgere med: Forhøjet Kolesterol Forhøjet blodtryk BMI > 30 Sundhedscenteret indgår i aktivt samarbejde med patientforeninger og støtter op om nationale og lokale kampagner og events. Sundhedscenteret har åben for alle borgere hver mandag fra kl , hvor borgeren uden forudgående aftale kan søge råd og vejledning, få målt blodtryk mm. Derudover er der telefontid alle hverdage fra kl , hvor borgeren kan ringe og bestille tid. Alle borgere kan tilbydes en individuel handleplanssamtale og ud fra flowdiagrammet deltage i tilbuddene i den grønne pakke. Hvis personalet i sundhedscenteret vurderer, at borgeren opfylder kriterierne for tilbud om rehabilitering, opfordres borgeren til at kontakte praktiserende læge med henblik på at få en henvisning til dette. Henvendelse for ikke henviste borgere er anonym og der føres ikke journal. Sundhedsfremmende og Forebyggende hjemmebesøg Medarbejdere fra Frederikshavn kommunes sundhedsfremme og forebyggelsesafdeling, tilbyder borgere over 75 år, som ikke modtager hjælp til personlig pleje, en samtale 2 gange årligt, gerne i borgerens hjem. Ved de sundhedsfremmende og forebyggende samtaler er der mulighed for: Tale om dagligdagen og hvordan den fungere for borgeren Drøfte emner der har betydning for helbred og trivsel Tale om glæder og vanskeligheder ved at blive ældre Få råd og vejledning om aktiviteter og tilbud i Frederikshavn Kommune. 10

36 Social ulighed sundhedscenterets tilbud for alle borgere I sammenhæng til Frederikshavn kommunes sundhedspolitik, der har intention om at forhindre social ulighed i sundhed vil Sundhedscenter Sæby Skagen Frederikshavn arbejde for at skabe lige adgang for alle borgere. Ved handleplanssamtalen afdækkes den enkelte borgers ressourcer og behov og her vil der være fokus på social ulighed i tilrettelæggelsen af det individuelle rehabiliteringsforløb. Forløbskoordinationsfunktionen er endnu ikke afklaret, men det forventes, at kommunen vil blive ansvarlig for borgere med social ulighed. I sundhedscentrerne er man bevidste om, at livsstilssygdommene hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2, hyppigere rammer borgere af anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedscenteret har allerede et eksisterende tilbud Sundhed til døren, hvor en økonoma besøger de etniske familier og hjælper dem med at handle ind og lave mad og andre praktiske ting. Det vil være naturligt at inddrage dette tilbud i rehabilitering inden for hjerte-kar-sygdom og diabetes type 2 for nogle af disse borgere. Beskrivelser af tilbud ud fra flowdiagram Ud fra flowdiagrammet vil de følgende afsnit uddybe hvert enkelt tilbud, hvoraf de fleste er både borger- og patient rettede. Det drejer sig om: Handleplanssamtale Hvor borgerens ønsker og behov afdækkes og der laves aftaler og en tidsplan. Sundhedsfremmesamtalen Kostvejledning Rygestop Undervisning i sygdomsforståelse Træning Lær at leve med kronisk sygdom Individuel og grupper Med undtagelse af kurset lær at leve med kronisk sygdom kan alle tilbud gives individuelt. Handleplanssamtale Dette tilbud er både borger- og patient rettet. 11

37 Handleplanssamtalen er indgangen til Sundhedscentret ydelser. Via denne afklares borgeren behov for rehabiliterings tilbud / borger rettet forebyggelse. Personalet vil tage udgangspunkt i den enkelte borger, og samtalens indhold og aftaler vil formes af borgerens behov. Borgerne, der lige har været gennem specialiseret rehabilitering kan have andre behov end borgeren, der henvises fra lægen. Sundhedsfremmesamtalen Dette tilbud er både borger- og patient rettet. I sundhedsfremmesamtalen, tages der igen udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Samtalen kan være både med henblik på at øge viden, forståelse af egen situation og udvikling af handlekompetencer. I samtalerne kan indgå vejledning om kost, motion og rygning. For borgere med kroniske sygdomme, tilbydes samtale om de normale reaktioner, der kommer som følge af sygdom, og de psykiske reaktioner på sygdom, herunder angst og usikkerhed. Kort sagt hjælp til at leve med en kronisk sygdom. Kostvejledning Dette tilbud er både borger- og patient rettet. Sundhedscentrerne har diætister der udfører samtaler individuel eller giver gruppeundervisning med henblik på kostomlægning. Tilbuddet gælder alle borgere med: KOL, Diabetes type 2 Hjerte-kar-sygdom Borgere med forhøjet kolesteroltal Borgere med forhøjet blodtryk Borgere med et overvægtsproblem (BMI>30) Derudover tilbyder sundhedscentrerne generel kostvejledning, til borgere der gerne vil have råd og vejledning i at leve lidt sundere. Rygestop i grupper Dette tilbud er både borger- og patient rettet. Rygestopkurserne varetages af Sundhedscentrenes uddannede rygestopinstruktører 12

38 Rygestopkurset foregår i grupper på personer, der mødes 5 gange fordelt over en 5-6 ugers periode. På rygestopkurset vil der være mulighed for at udveksle erfaringer med andre kursister, samt få viden om og støtte af en uddannet rygestoprådgiver. På kurset vælger man sammen en fælles stopdag, da det oftest giver en god motivation og opbakning at stoppe sammen. På kurset vil følgende emner blive gennemgået: Fordelene ved rygestop Hvordan kroppen og psyken reagerer på rygestop Kuliltemåling og individuel vejledning i dosering af nikotinerstatning Kostvejledning Metoder til at aflede rygetrangen Gode råd om, hvordan man undgår at falde i Kurset bygger på Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning i grupper. Rygestop individuelt Dette tilbud er både borger og patient rettet. Samtalerne varetages af Sundhedscentrernes uddannede rygestopinstruktører. Sundhedscentrerne tilbyder individuelle rygestopsamtaler. Samtalerne er ligesom gruppeforløbet baseret på Kræftens Bekæmpelse koncept. Forløbet består af en inden rygestop-samtale af ca. en times varighed. Derefter fem opfølgende samtaler à ca. 15 minutters varighed. Lær at leve med kronisk sygdom Dette tilbud er både borger- og patient rettet (idet mange kroniske sygdomme ikke kommer under kronikeraftalerne). Kurserne varetages af borgere med kronisk sygdom, der er uddannet instruktør. Sundhedscenter Frederikshavn startede i foråret 2009 Lær at leve med kronisk sygdom. Kurset henvender sig til borgere med kronisk sygdom eller til pårørende til én med kronisk sygdom. Formålet med kurset er at give deltagerne inspiration til, hvordan de kan takle de problemer og udfordringer, som følger med en kronisk sygdom. Kurset strækker sig over 6 gange á 2.5 time Der arbejdes med følgende emner: 13

39 At genkende symptomer Muskelafspænding Fysisk aktivitet Vanskelige følelser Kommunikation Medicinforbrug At sætte mål lave handlingsplaner Gode kostvaner Mestring af træthed og smerte Problemløsning Valg af behandlingsmetoder Fantasirejser. Undervisning/sygdomsforståelse Dette tilbud er for grupper, men kan tilbydes individuelt. Som en del af rehabiliteringspakken tilbydes holdundervisning til borgere der er henviste med KOL, hjerte-kar-sygdom eller diabetes type 2. Undervisningen indeholder gennemgang af sygdommens anatomi og fysiologi, anvendt medicin, brug af medicin, symptomer og håndtering af sygdom. Undervisningen, som er specifik for hver enkelt sygdom, varetages af specialsygeplejersker fra Sygehus Vendsyssel efter aftale med Sygehus Vendsyssel. Træning Dette tilbud er patient rettet. Undervisningen foregår i hold og varetages af Træningsafdelingens ergo- eller fysioterapeuter. Træning til borgere med hjerte-kar-sygdom Træning til borgere med KOL Træning til borgere med diabetes type 2 Der tilbydes træning 2 gange om ugen og der er løbende optag på holdene. Træningsafdelingen varetager desuden nogle borger rettede hold der ikke kræver henvisning: Sundhed i bevægelse motionshold for borgere der har, eller har haft kræft (i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse). Fra Rund til Sund motionshold for borgere med BMI >30 Balancehold træning af ældre mhp. at opretholde fysisk formåen. 14

40 Kilder 1. Projektplan Projekt kroniker december Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland, Revideret udgave, september Generel Rammeaftale om: Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. Kronikerenheden Juni Frederikshavn Kommunes Sundhedspolitik KL: Kommunal sundhedspolitik en KL-vejledning om indhold og indsatser, 2006: Sundhedsstyrelsen: Evidens i forebyggelse, Sundhedsstyrelsen: Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, KL: Kommunal sundhedspolitik en KL-vejledning om indhold og indsatser, Sundhedsstyrelsen: Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Hvidbog Rehabilitering i Danmark,

41 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Henvisningsblanket almen praksis Bilag 2: Information til praktiserende læger 16

42 17

43 Til den praktiserende læge og praksispersonalet Frederikshavn Kommune har pr 1. august nye tilbud til patienter med KOL, hjertekarsygdomme og/eller diabetes type 2. Jeg vedlægger derfor: En præsentation af kommunens 3 Sundhedscentre. Henvisningskriterierne for kommunal rehabilitering Henvisningsblanketter til rehabilitering Desværre har det ikke, på nuværende tidspunkt, været muligt at lave en elektronisk blanket, men der arbejdes på dette. Så snart det bliver teknisk muligt, vil blanketten kunne findes på: under Sundhed eller på Indtil da kan der rekvireres flere henvisningsblanketter via Sundhedscenter Sæby på tlf eller sundhedscentersaaby@frederikshavn.dk Sidst, men ikke mindst, vedlægger vi en invitation til reception på kommunens Sundhedscentre, og håber at du/i vil have mulighed for at kigge forbi, og se de flotte nye lokaler. Vi glæder os til det fremtidige tætte samarbejde med Sygehus Vendsyssel og de praktiserende læger. Med venlig hilsen Birgitte Kvist Afdelingsleder i Sundhedsfremme og Forebyggelse Frederikshavn Kommune Tlf E- mail : bikv@frederikshavn.dk 18

44 Præsentation af Sundhedscentrene Sæby Skagen Frederikshavn Den 1 marts 2009 skiftede Sund By i Frederikshavn kommune navn til Sundhedscenter Frederikshavn, Sundhedscenter Sæby, og Sundhedscenter Skagen. Sundhedscentrerne hører under afdelingen for Sundhedsfremme og Forebyggelse, som er en organisatorisk enhed i Sundhed og Handicap, i Social- Sundheds og Arbejdsmarkedsforvaltningen. Sundhedscentrene skal som noget nyt tilbyde rehabiliteringsforløb til henviste borgere med kroniske lidelser pr. 1. August 2009, i henhold til rammeaftalerne med Region Nordjylland. Således får sundhedscentrene fremover både borger rettede og patient rettede tilbud. Kronikeraftalerne, der er indgået mellem Region Nordjylland og Frederikshavn kommune er baseret på kvalitet og evidens. Aftalerne lægger op til et aktivt samarbejde med regionens sygehuse, praktiserende læger, patientforeninger og kommunens egne interne partnere. Derudover indgår sundhedscentrene i tæt samarbejde med træningsafdelingen, som varetager den fysiske træning af borgerne. Planlægningen af de nye patient rettede rehabiliteringstilbud, er sket i et tæt samarbejde med ledelse og personale fra Sygehus Vendsyssel, praktiserende læger og kronikerenheden. Personalet i sundhedscentrene, som består af sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, økonomaer og social og sundhedsassistenter, skal varetage nye opgaver, og der er etableret et tæt samarbejde med Sygehus Vendsyssel, og speciale sygeplejersker herfra har allerede undervist os inden for specialerne KOL, hjerte-kar og diabetes. Samtidig er det aftalt at Sundhedscentrene vil købe personale fra specialeområderne til at varetage den specialiserede undervisning i rehabiliteringsforløbene Træningsdelen varetages af fysioterapeuter og ergoterapeuter. Personalet i Sundhedscentrene bliver løbende fagligt opdateret og er alle uddannet i kognitiv tilgang, og en af kerneværdierne i Sundhedscentrerne er tværfaglig indsats baseret på helhedsforståelse for borgerens individuelle behov, og alle henviste borgere får en individuel handleplan, hvor borgeren i samråd med sundhedspersonale, vælger sig ind på de tilbud der er relevante og ønskede for den enkelte. De fleste tilbud kan forgå både individuelt og i grupper 19