Patientsikkerhed Systematisk observation og måling af vitale værdier

Transkript

1 Patientsikkerhed Systematisk observation og måling af vitale værdier "Hvordan oplever og hvilke tanker gør udvalgte sygeplejersker sig omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen?" Måle og observere vitale værdier Gentag Genkende kritiske værdier Læge ordinerer behandling Rapportere til læge Bachelor Projekt Dea Celine Vasegaard, Camilla Schuler, Michala Røder Hansen Studienummer: FS7216, FS7218, FS7252 Hold: Feb. 12 A Sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Anne Marie Rømer Antal tegn anvendt i opgaven: Side 1 af 62

2 Patientsikkerhed Systematisk observation og måling af vitale værdier Resume Formål: At sætte fokus på patientsikkerheden ved at belyse problematikken omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Metode: Fokusgruppeinterview med fire sygeplejersker fra to forskellige afdelinger på Nordsjællands hospital, vedr. deres tanker og oplevelser omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Vha. meningskondensering af det transskriberede interview, fandt vi frem til otte temaer som, ifølge sygeplejerskerne fra interviewet, kan sættes i sammenhæng med valgte problematik. Resultat: Succesfuld implementering af EWS kan have betydning for, hvorvidt EWS er en forankret del af personalets rutiner. En åben afdelingskultur kan have betydning for, om nyuddannede sygeplejersker tør spørge den mere erfarne sygeplejerske til råds. Erfaring havde stor betydning for de udvalgte sygeplejerskers handlinger og beslutninger. De oplevede desuden, at der kunne forekomme en hierarkisk opdeling mellem læger og sygeplejersker, når lægen skulle kontaktes vedr. en høj EWS score. Sygeplejerskerne oplevede, at de målte og observerede patientens vitale værdier, uden at objektivisere patienten. Konklusion: Vi kan konkludere, at de udvalgte sygeplejersker sommetider kunne genkende problematikken omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Forekomsten af dette, var dog bl.a. ofte et bevidst valg, truffet med afsæt i deres erfaring. Sygeplejerskerne oplevede, at det var lægerne, som ikke altid handlede ud fra EWS-algoritmen. Søgeord: EWS/Early Warning Score, Vitale værdier, Observation, Erfaring, Patientsikkerhed Patient safety systematic observation and measuring of vital signs Abstract Aim: To bring patient safety into focus, by examine the issue that nurses do not always act in accordance with the EWS-algorithm. Method: Focus group interview with four nurses from two different general wards at Nordsjællands Hospital, regarding their thoughts and experiences about that nurses do not always act in accordance with the EWS-algorithm. Using meaning condensation of the transcribed interviews, we found eight themes that, according to the nurses from the interview, can be related to the issue that nurses do not always act in accordance with the EWS-algorithm. Result: By according to the nurses, successful implementation of EWS may have an impact on whether EWS is an anchored part of staff routines. An open culture within the general ward may influence whether newly educated nurses dare to ask the more experienced nurses for advice. Experience had major impact on the selected nurses' actions and decisions. In addition, they experienced that a hierarchical division between doctors and nurses could appear, when the doctor should be contacted regarding a high EWS score. The nurses expressed that they measured and observed vital signs of the patient without objectify the patient. Conclusion: We can conclude that the selected nurses at times could recognize the issue that nurses do not always act in accordance with the EWS-algorithm. However, the incidences of this were often based on conscious decisions due to their experience. The nurses expressed that it was the doctors whom did not always act in accordance with the EWS-algorithm. Keywords: EWS, Early Warning System, Patient Safety, Vital Signs, Experience, Observation Side 2 af 62

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembeskrivelse Problemafgrænsning Problemformulering Formål Begrebsafklaring Metode og teori Videnskabsteori: Hermeneutik Litteratursøgning Kari Martinsen Den evidensbaserede praksis At se med hjertets øje Den kvalitative metode Det kvalitative interview - fokusgruppeinterview Undersøgerens rolle Valg af deltagere Interviewguide Etiske overvejelser Analysemetode Præsentation og diskussion af fund Implementering og Afdelingskultur Erfaring Sygeplejersker vs. Læger Ansvar og Hierarki Sygeplejerskerne imod Kari Martinsens filosofi og Det kliniske blik Hjernens øje Side 3 af 62

4 9. Vurdering kritisk vurdering af metode, empiri og teori Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1 EWS og dens handlingsalgoritme Bilag 2 Hjertestopkald statistik Bilag 3 Søgeliste Bilag 4 Artikeloversigt Bilag 5 Interviewguide Bilag 6 Ansøgning til klinisk uddannelsessted Bilag 7 Samtykkeerklæring Bilag 8 Mail til deltagere Bilag 9 Meningskondensering Til orientering er alle projektets afsnit fælles udarbejdet Side 4 af 62

5 1. Indledning Igennem vores uddannelse har vi tidligt lært, hvor vigtig patientsikkerhed er, heraf vha. systematisk observation og måling af vitale værdier. Igennem vores klinikophold på Nordsjællands Hospital - Hillerød lærte vi om anvendelse af Early Warning Score (EWS) og dens handlingsalgoritme. På trods af, at EWS på daværende tidspunkt var nyligt implementeret, oplevede vi som studerende, at de vitale værdier blev indsamlet vha. EWS, men at sygeplejerskerne ikke altid fulgte EWSalgoritmen. Vi er eksempelvis stødt på følgende situationer; sygeplejersker har sat patientens bevidsthedsniveau på alert (AVPU), da dette var noget man altid gjorde uanset patientens tilstand; vi har oplevet, at sygeplejersker bortforklarer vitale værdiers afvigelser med hvad de mente kunne være årsagen til dette. Derudover har et af gruppens medlemmer beskæftiget sig med implementering af EWS på et ambulatorium, hvor viden om, f.eks. hvordan man måler en respirationsfrekvens, ikke eksisterede. Dette har for gruppemedlemmerne skabt stor interesse for videre valg af emne og for at udvikle en klinisk sygeplejefaglig problemstilling til bearbejdelse. Projektet er relevant for sygeplejestuderende og alt sundhedsfagligt personale, der anvender EWS. 2. Problembeskrivelse Som sygeplejersker har vi en autorisation; vi har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuld virksomhedsudøvelse (Rath, U., 2009). Vi pålægges et formelt ansvar, der skal bidrage til sikring af god kvalitet af pleje, behandling og omsorg (ibid.). Derudover har vi som sygeplejersker fire virksomhedsområder; At udføre sygepleje, at formidle sygepleje, at lede sygepleje, at udvikle sygepleje. Sygepleje har en såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Sygeplejeetisk råd, 2014, p. 4) Sygepleje har med menneskeliv at gøre og med dette følger en ansvarsfuld professionsudøvelse, da vores handlinger og beslutninger kan have fatale konsekvenser. Det karakteristiske for vores Side 5 af 62

6 professionsudøvelse er, at den i de fleste tilfælde ikke kan gøres om, hvis forløbet ikke går som forventet (Rath, U., 2009). Udover at vi har en autorisation, er vi underlagt forskellige retningslinjer, som vi skal følge og standarder, som vi skal efterleve. Fælles har disse til formål at højne kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, herunder at sikre minimal patientrisiko (IKAS, 2011). Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), koordinerer udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som er et nationalt system til kvalitetsudvikling på tværs af alle sektorer i sundhedsvæsenet. DDKM er et akkrediteringssystem og omfatter således en akkrediteringsproces med 82 akkrediteringsstandarder. Herunder er der otte patientsikkerhedskritiske standarder hvoraf en af disse, Observation og opfølgning på kritiske observationsfund, består i at patienten observeres, således at tegn på kritisk sygdom identificeres tidligt i forløbet (IKAS.dk, 2012). De patientsikkerhedskritiske standarder skal være i kategorien helt opfyldt ved akkrediteringsprocessen, for at det enkelte sygehus kan blive akkrediteret (IKAS.dk, 2015). Dette må betyde, at patientsikkerheden vægtes højt på de danske sygehuse og ikke nedprioriteres, hvilket også ses i missionen for Nordsjællands Hospital Vision 2020: Høj professionel standard og patientsikkerhed i hospitalsbehandlingen døgnet rundt. Missionen er vores hovedopgave det vi hver især skal levere hver dag alle døgnets timer. Og Patientens behov og sikkerhed styrer alle hospitalets indsatser. Vi forbedrer vores resultater ved at anvende data systematisk og samarbejde struktureret på tværs. (Vision 2020, 2013, p. 3-4) Patientsikkerhed handler om at forebygge utilsigtede hændelser (UTH); patienten skal sikres mod fejl og skader, når de behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet (DPSD.dk). Årligt er der 1,1 mio. indlæggelser på de danske sygehuse og langt de fleste af dem forløber uden nogle problemer. Dog sker der en del UTH og en temarapport fra Patientombuddet beskriver, at der forekommer utilstrækkelig observation, bl.a. ved måling af vitale værdier som fører til UTH. For at forbedre sikkerheden for patienterne, arbejder sundhedsvæsenet med rapporter om UTH og Side 6 af 62

7 analyserer disse for at identificere årsager til hændelserne og dermed forebygge, at de samme UTH gentages (Patientombuddet, 2014). I 2013 blev der indrapporteret UTH fra offentlige sygehuse i Danmark (DPSD.dk, 2014) og i perioden august september 2013 blev der rapporteret 238 UTH, kun omhandlende observation og opfølgning af kritisk sygdom. Hændelserne indebar bl.a. måling af vitale værdier (Patientombuddet, 2014). Dvs. at der dagligt sker over 140 UTH og ca. fire af disse omhandler observation og opfølgning af kritisk sygdom. En af sygeplejerskens virksomhedsområder er at forebygge og det er dermed også hendes ansvar, at følge arbejdsgange som forebygger hændelser, der kan skade patienten. Sygeplejersken er derfor bl.a. underlagt journalføringsbekendtsloven som skal, af hensyn til patientsikkerheden, sikre kontinuitet i behandlingen samt fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2013). Der er foretaget andre tiltag for at sikre patientsikkerheden, bl.a. projekt Patientsikkert Sygehus, som blev lanceret på fem danske sygehuse, heriblandt Nordsjællands Hospital - Hillerød, i år Projektet er et samarbejde mellem Trygfonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed (Patientsikkertsygehus.dk, 2010). Baggrunden for Patientsikkert Sygehus er, at mange indlagte patienter kommer ud for skader, fejl eller mangelfuld behandling og flere undersøgelser viser, at patienter på sengeafdelinger har uopdaget akut kritisk sygdom. Den kritiske tilstand opdages i nogle tilfælde så sent, at patienterne bl.a. udvikler hjertestop eller svær invaliderende sygdom. Dette medvirker til øget mortalitet eller langvarige indlæggelsesforløb. Der blev derfor, med projektet Patientsikkert Sygehus, indført 12 pakker, som skulle medvirke til, at sikre patienterne den nødvendige sikkerhed i behandling og pleje samt øge fokus på særligt udsatte områder (ibid.). Pakkerne er udarbejdet på baggrund af videnskabelig litteratur, der hver især er udtryk for best practise. Formålet med pakkerne er, at de skal medvirke til, at forbedre kvaliteten, give et bedre klinisk resultat og at patienten tilbydes den mest relevante og bedste behandling (ibid). Et eksempel på en af pakkerne er Mobilt Akutsystem, som tager udgangspunkt i observationsmetoden EWS og etablering af Mobilt Akutteam (MAT), som kan tilkaldes til patienter med akut kritisk sygdom. Formålet med pakken er, at forebygge organsvigt og hjertestop hos Side 7 af 62

8 patienter på afdelinger uden for intensiv. Pakken består i, at patienterne dagligt skal have foretaget systematiske målinger og observationer af vitale værdier vha. EWS. Samtidig giver den mulighed for, at personalet kan tilkalde MAT, når EWS-algoritmen foreskriver dette (Lippert, A. & Baktoft, B., 2010). EWS blev udviklet og annonceret i 1997 af R. J. M. Morgan et al. i Storbritannien. I 2010 blev EWS en del af European Resusscitation Council s retningslinjer for genoplivning, for at understrege vigtigheden af EWS som værende det første skridt til, at opspore tidlig kritisk sygdom. (Georgaka, R. N. et al., 2012.) EWS er inspireret af NEWS (National Early Warning Score), som er udarbejdet af Royal College of Physicians (Royal College of Physicians, 2012). Der findes mange forskellige slags EWS, men det er N(EWS) hvori vi tager udgangspunkt i projektet, da det er denne udgave som anvendes på Nordsjællands Hospital - Hillerød. EWS er en aggregeret score, som udregnes på baggrund af en række værdier og anvendes på voksne patienter (16 år og derover), både akutte og elektive. De værdier, som scoren udregnes efter, er blodtryk (BT), respirationsfrekvens (RF), puls (P), saturation (SAT), ilttilskud (O 2 ), temperatur (Tp) og bevidsthedsniveau (AVPU). Hver værdi angiver en score fra 0-3; jo mere værdien afviger fra normalen, jo højere bliver scoren. Hvis patienten scorer fra 0-1, er patienten i lav risiko for kritisk sygdom og algoritmen giver derfor ikke nogle anvisninger til handling. Jo højere EWS scoren er, jo oftere skal plejepersonalet gentage måling af værdierne heri ligger betydningen af systematisk observation og måling af vitale værdier. Er den samlede EWS score eksempelvis mellem 6-8, skal patienten straks tilses af vagthavende læge. Hvis den samlede score derimod er 10 eller derover, skal der tilkaldes MAT (bilag 1). Har patienten sygdomme som medfører f.eks. en habituel lavere SAT, skal lægen notere dette som en kronisk værdi, således at patienten ikke scorer på dette (VIP, Region Hovedstaden, VIP, Nordsjællands Hospital, 2015). Flere undersøgelser viser, at det er muligt at observere såkaldte early warning signs hos patienten seks til otte timer før et hjertestop (Patientombuddet, Franklin, C. et al., Schein, R. M. H., et al., Buist, M. et al., 2004) og at alle værdier (BT, P, Tp, RF, SAT og AVPU) er lige vigtige i forbindelse med, at kunne opspore tidlig kritisk sygdom (Buist, M. et al., 2004). Artiklen Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital morality: a Side 8 af 62

9 prospevtive study beskriver sammenhængen mellem ændringer i patientens værdier og øget mortalitet. Derudover ligger artiklen vægt på vigtigheden i, at der bliver handlet på de observerede værdier (ibid.). Formålet med EWS er, at kunne identificere og opspore tidlig kritisk sygdom, for herved at kunne handle i tide, inden sygdommen udvikler sig til værende livstruende (VIP, Region Hovedstaden, VIP, Nordsjællands Hospital, Georgaka, R. N. et al., 2012). Internationale undersøgelser viser, at der er potentiale i, at arbejde med systematiske målinger og observationer af patienten ift., at opspore tegn på tidlig kritisk sygdom, for dermed at forbedre patientsikkerheden. Ved at følge EWS-algoritmen nøje, sikres patienten en ensartet behandling og diagnosticering (VIP, Region Hovedstaden, VIP, Nordsjællands Hospital, Patientombuddet, Subbe, C. P. et al., Jones, D. et al., 2013). På Nordsjællands Hopital - Hillerød har EWS også vist sig, at have en effekt; i 2006 var antallet af hjertestopkald 213 og i 2013 var antallet faldet til 148. Dette udgør et fald på 30,5%. Antallet af hjertestopkald er altså faldet markant, hvilket dels skyldes indførelse af EWS (se bilag 2). På trods af viden omkring den positive effekt ved at anvende EWS, opleves der stadig en række udfordringer, som hindrer, at sygeplejersker handler på det observerede (Patientombuddet, 2014). Nationale og internationale undersøgelser påpeger, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS og dennes handlingsalgoritme og nogle af undersøgelserne kommer med bud på årsager til dette (Petersen, J. A. et al., Shearer, B. et al., Subbe, C. P. et al., 2013). Artiklen Failing to rescue: using rapid response system to improve care of the deteriorating patient in hospital beskriver årsager og typiske udfordringer knyttet til intervention ift. opsporing af tidlig kritisk sygdom og brugen af Rapid Response System (RRS) (Subbe, C. P. et al., 2013). RRS kan sammenlignes med pakken fra Patientsikkert Sygehus Mobilt Akutsystem ; en sammenfatning af et afferent (EWS) og efferent (MAT) system, der tilsammen skal kunne opspore tidlig kritisk sygdom samt sikre, at patienten hurtigt får den retmæssige behandling og pleje (Lippert, A. & Baktoft, B., 2010). Årsager og udfordringer knyttet til intervention, ift. opsporing af tidlig kritisk sygdom samt brugen af RRS, er i artiklen beskrevet vha. The Chain of Survival (Figur 1). Side 9 af 62

10 Figur 1: The Chain of Survival (Subbe, C. P. et al., 2013., p. 7). Modellen illustrerer en proces som udgør betegnelsen at handle og dette tager vi udgangspunkt i gennem hele projektet, når vi refererer til EWS og dens handlingsalgoritme. The Chain of Survival er en cirkulær proces bestående af fem områder også kaldet the five R s : Record (indsamle), Recognize (genkende), Report (rapportere), Respond (reagere) og Repeat (gentage). Artiklen ligger vægt på, at det særligt er ved Report, at det går galt; sygeplejerskerne får ikke rapporteret videre til f.eks. lægen og derfor bliver der ikke reageret på de indsamlede værdier, der er blevet genkendt som værende kritiske (Subbe, C. P. et al., 2013). Undersøgelsen i artiklen Serious adverse events in a hospital using early warning score What went wrong?, som er udført på Bispebjerg Hospital, fandt også frem til, at noget går galt fra at værdierne bliver indsamlet, vha. EWS, til at der bliver reageret på dem (Petersen, J. A. et al., 2014). Artiklen stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt det er EWS manglende effekt eller personalets manglende evne til at følge handlingsalgoritmen, som er årsag til hjertestop, indlæggelse på intensiv eller uventet dødsfald. Resultatet i artiklens undersøgelse viste, at kun hos 12 ud af 144 patienter var EWS-algoritmen blevet fuldt korrekt (ibid.). 3. Problemafgrænsning Der er stor fokus på patientsikkerheden nationalt og internationalt og der gøres mange tiltag ift. at optimere denne. Vi vil afgrænse vores fokus til systematisk observation og måling af vitale værdier vha. EWS. Dernæst belyser litteraturen, hvor vigtigt det er, at der bliver reageret korrekt og rettidigt på de observerede og målte vitale værdier. Herved kan tidlig kritisk sygdom blive identificeret og UTH kan forebygges (VIP, Region Hovedstaden, VIP, Nordsjællands Hospital, Patientombuddet, 2014). Både national og international forskning belyser, at EWS-algoritmen ikke altid bliver fulgt korrekt; der går noget galt fra, at sygeplejersken har indsamlet de vitale værdier til, at den korrekte Side 10 af 62

11 behandling og patientoptimering er sat i gang (Petersen, J. A. et al., Subbe, C. P. et al., Shearer, B. et al., 2012). Størstedelen af de forskningsartikler som vi har fundet og inddraget i projektet er kvantitative og resultaterne er givet på baggrund af f.eks. prospektive undersøgelser og audits. Kun én enkelt artikel, anvender multimetode studie herunder strukturerede interviews af personale, både sygeplejersker og læger (Shearer, B. et al., 2012). Disse interviews belyser lægers og sygeplejerskers bud på, hvad der går galt i handlingsalgoritmen. Vi er ligeledes interesserede i, hvad der går galt i handlingsalgoritmen, men dette har vi fået flere bud på gennem læst litteratur (Petersen, J. A. et al., Subbe, C. P. et al., Shearer, B. et al., 2012). Derfor efterspørger vi sygeplejerskers oplevelser og tanker omkring det, som går galt. Vi er hidtil ikke stødt på forskning, som belyser emnet fra netop denne synsvinkel og derfor vil vi gerne undersøge denne problematik nærmere. På baggrund af vores problembeskrivelse, har vi en forforståelse om, at sygeplejersker ikke altid handler udfra EWS-algoritmen. Vi vil derfor undersøge denne problematik nærmere på udvalgte sengeafdelinger på Nordsjællands Hospital - Hillerød. 4. Problemformulering Vores problemformulering er som følgende: "Hvordan oplever og hvilke tanker gør udvalgte sygeplejersker sig omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen?" 5. Formål Inden og under projektets forløb fik vi en fælles forforståelse om, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. I vores indledende søgning fandt vi dertil, som tidligere nævnt, artikler der underbyggede vores forforståelse. Formålet med dette projekt er, at sætte yderligere fokus på patientsikkerheden ved at belyse problematikken omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen, fra et nyt perspektiv. Det er interessant at undersøge, da sygeplejerskerne er kerneudøvere af EWS- Side 11 af 62

12 algoritmen og dermed kan deres tanker og oplevelser omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen, tilføje viden omkring udspringet i denne problematik. Ved at undersøge vores problemformulering kan vi muligvis bidrage med ny viden om problematikken til videre forskning. 6. Begrebsafklaring Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, så der ikke sker skader og fejl (UTH), når en patient behandles eller på en anden måde, er i kontakt med sundhedsvæsenet (Dansk Selskab for Patientsikkerhed., 2015). Utilsigtet hændelse (UTH) UTH er en begivenhed, der kan medføre skade eller risiko for skade; Det, der skete her, burde ikke være sket (Dansk Selskab for Patientsikkerhed., 2013, p. 1). UTH kan sammenlignes med det engelske adverse events. Observation af vitale værdier Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatiske sengeafdelinger, med det interval, som EWS-algoritmen foreskriver. Der observeres følgende: RF, P, SAT, O 2, Tp, BT og AVPU (VIP, Region Hovedstaden, 2015). Opsporing af tidlig kritisk sygdom Opsporing af tidlig kritisk sygdom betyder i denne sammenhæng systematisk måling af vitale værdier og adækvat reaktion på afvigende vitale værdier. Dette standardiserede system har mange navne, men på Nordsjællands Hospital - Hillerød kaldes det EWS (Kliniskeretningslinjer.dk, 2010). Afdelingskultur Ifølge C. Hasse er kultur ikke noget organisationer har eller er, men noget som nyankomne lærer at kende, i mødet med den allerede etablerede (organisations)kultur (Hasse, C., 2011). Side 12 af 62

13 7. Metode og teori I det følgende afsnit vil vi præsentere projektets metode og argumentere for valget af denne. Afsnittet indeholder først en beskrivelse af projektets videnskabsteoretiske ramme. Dernæst vil litteratursøgningen, som har bidraget med fund af forskningsartikler til anvendelse i analysen/diskussionen, blive beskrevet. Yderligere vil vi redegøre og argumentere for den valgte teori af Kari Martinsen (Martinsen). Herefter vil den kvalitative metode, i form af fokusgruppeinterview og vores metodiske overvejelser omkring dette, blive beskrevet. Endelig redegøres der for den udvalgte analysemetode samt anvendelsen af denne til bearbejdelsen af vores indhentede empiri. 7.1 Videnskabsteori: Hermeneutik Vi har valgt, at anvende den hermeneutiske metode. Hermeneutikken skaber rammen for vores metodiske tilgang til projektet og inddrages i vores overvejelser omkring indhentelse og bearbejdning af empiri. Hermeneutik betyder læren om forståelse og er en fortolkningskunst. For at kunne skabe ny viden er det vigtigt, at have en forforståelse. Vi vil altid have en forståelse, som går forud for selve forståelsen. Vi har hver især en delforståelse, indtil vi får ny viden som skaber en samlet helhedsforståelse (Birkler, J., 2013). Inden projektet havde vi en fælles forforståelse og delforståelse omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Vha. den hermeneutiske metode, anvendte vi disse delforståelser og satte dem i spil ved, at være åbne og ydmyge omkring ny viden og en anden forståelse. Det vil sige, at vi var åbne overfor, at få be- eller afkræftet vores forforståelse, for herved at skabe en helhedsforståelse. 7.2 Litteratursøgning Til vores litteratursøgning er vi blevet inspireret af P.S. Jørgensen et al., kap. 5 i Studiehåndbogen (Jørgensen, P. S. & Rienecker, L., 2011). I den indledende søgning søgte vi på Google Scholar, Helsbib.dk og Biblioteket.dk for at opnå en indsigt i, hvilken litteratur der eksisterede i henhold til vores problemformulering. Vi brugte bl.a. søgeordene: observation, EWS, vitale værdier, patientsikkerhed, Patientsikkert Sygehus, kritisk sygdom, opsporing af tidlig kritisk sygdom, utilsigtede hændelser. Søgeordene i den indledende søgning er blevet anvendt i flere kombinationer samt enkeltvis. Med denne søgning fandt vi følgende litteratur; Patientombuddet, Mobilt Akutsystem-pakken fra Patientsikkert Sygehus, beskrivelse af akkrediteringsprocessen og viden om de patientsikkerhedskritiske standarder fra IKAS samt Vision 2020 for Nordsjællands Hospital (Patientombuddet, Lippert, A. & Baktoft, Side 13 af 62

14 B., IKAS.dk., IKAS.dk., Vision 2020., 2013). Yderligere søgte vi på VIPportalen og fandt vejledningen Early Warning Score Nordsjællands Hospital samt Early Warning Score Region Hovedstaden (VIP, Nordsjællands Hospital, VIP, Region Hovedstaden, 2015). Vi søgte i de internationale databaser, Cinahl og PubMed med et ønske om, at inddrage international videnskabelig litteratur til at belyse projektets emne. Til dette er der udarbejdet et skema med søgehistorien (bilag 3). Vi indledte med fritekstsøgning og blev derved inspireret til mere præcise søgeord ud fra andre artikler. Der er søgt vha. de booelske søgeoperationer, AND og OR. Følgende søgeord blev anvendt: early warning score, adverse events, patient deterioration, observation, suboptimal care, factors, early intervention, vital signs og rapid response system. Søgningerne omfatter også relaterede søgeord, som er en funktion i begge databaser og den korrekte stavemåde samt oversættelse af søgeordene er undersøgt inden påbegyndt søgning. I udvælgelsen af relevante artikler er der taget højde for følgende inklusionskriterier; artiklerne skal indeholde abstracts og være forskningsbaserede, peer-reviewed og skal være udarbejdet på dansk, svensk, norsk eller engelsk uanset faggruppe og forfatter. Søgekriterierne indskrænker samt præciserer resultatet for søgningen og gør den mere målrettet. Begge databaser gav forskellige søgekombinationer, nogle med de samme resultater (bilag 3). Vi har været opmærksomme på at EWS, som vi kender den i dag fra de danske sygehuse, er et relativt nyt begreb, der er blevet implementeret inden for de seneste 5 år. Vi har dog udvalgt artikler indenfor en årrække af de seneste 10 år, dvs. fra , da vi ønskede baggrundshistorie og tidligere implementeringsprojekter for EWS samt andre observationsmetoder til, at opspore tidlig kritisk sygdom, også fra internationale undersøgelser. Ved at søge på et større tidsinterval, fandt vi artikler primært fra Australien, USA og Storbritannien, hvor EWS og lignende systematiske observationsmetoder har været implementeret allerede siden ca (Morris, A. et al., 2010). Efter at have gennemlæst ca. 50 abstracts, udvalgte vi de artikler, som vi fandt mest relevante ift. vores problemformulering. Disse blev skimmet og herefter endnu en sortering til nærlæsning, hvor vi efterfølgende udvalgte i alt fem artikler fra de to databaser, hvoraf en af disse både er indekseret i Cinahl og PubMed (bilag 3). Tre af disse artikler anvender vi i vores diskussion og er kort beskrevet i bilag 4; Serious adverse events in a hospital using early warning score What went wrong? (Petersen, J. A. et al., Side 14 af 62

15 2014), Failure to rescue: using rapid response systems to improve care of the deteriorating patient in hospital (Subbe, C. P. et al., 2013) og What stops hospital clinical staff from following protocol? An analysis of the incidence and factors behind the failure of bedside clinical staff to activate the rapid response system in a multi-campus Australian metropolitan healthcare service (Shearer, B., et al., 2012). De to resterende artikler anvendes i problembeskrivelsen (Jones, D. et al., Morris, A. et al., 2010). Vi har desuden anvendt kædesøgning ved, at undersøge litteraturhenvisninger i vores allerede fundne forskningsartikler fra databaserne (Jørgensen, P. S. & Rienecker, L., 2011). Deraf fandt vi fire relevante artikler, som vi har anvendt i vores problembeskrivelse: Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital motality: a prospective study" (Buist, M. et al, 2004), Clinical antecedents to In-Hospital Cardiopulmonary Arrest (Schein, R. M. H. et al., 1990), Early Warning System (Georgaka, D. et al., 2012) og Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event (Franklin, C. et al., 1994). Ved at søge på artiklernes titler i de respektives databasers søgefelt, kunne nævnte artikler fremskaffes. Til vurdering af vores inkluderede artiklers kvalitet, har vi kigget på hhv. VAKS (Vurdering Af Kvalitative Studier) til vurdering af kvalitative studier samt skemaet Vurdering Af Kvantitative Videnskabelige Artikler til vurdering af de kvantitative studier (Høstrup, H. et al., UCN.dk, 2011). Vi valgte at inddrage artikler, med både kvantitative og kvalitative undersøgelser, da dette kunne give os en bredere indsigt i, hvilke problematikker der er indenfor emnerne; patientsikkerhed, UTH samt oberservationsmetoder af vitale værdier, bl.a. EWS. Omfanget af litteraturen, der berører vores problematik, er desuden sparsom og derfor har vi valgt ikke at ekskludere forskning på baggrund af metodevalg. I skemaet artikeloversigt (bilag 4) fremgår alle de nævnte artikler med en kort beskrivelse af bl.a. formål, metode, resultat og key findings. Det fremgik ikke i alle artiklerne, hvorvidt de var peer reviewed eller ej og dette kunne heller ikke altid spores i artiklernes beskrivelser på Cinahl og Side 15 af 62

16 PubMed. Det var vigtigt, at artiklerne var fagfællebedømt og derfor undersøgte vi forlagenes peer review processer. Bl.a. fandt vi, at forlaget Elsevier, hvorfra flere af vores artikler er publiceret, vægter fagfællebedømmelse højt for at bibeholde den faglige kvalitet (Elsevier.com, 2015). 7.3 Kari Martinsen Vi har valgt at inddrage Martinsens syn på den evidensbaserede praksis (EBP) samt hendes filosofi at se med hjertets øje, da vi finder denne interessant ift. vores problemformulering; vi ønskede en anden vinkel på EWS, udover den positive effekt den har. Martinsen stiller sig kritisk imod den EBP og mener, at dette medfører at sygeplejersken objektiviserer og gør patienten til et gennemsnitsmenneske (Martinsen, K., 2013). Vi har selv oplevet, at nogle sygeplejersker er meget systematiske og kun ser på patienten ud fra det positivistiske syn. Derfor har vi også valgt, at inddrage hendes filosofi at se med hjertets øje. Martinsen er norsk sygeplejeforsker. Hun har ikke udarbejdet en teoretisk model, man kan indrette sygeplejen efter og omtales derfor mere som filosof. Martinsen er inspireret af den danske filosof og teolog K. E. Løgstrup og har været kendt i dansk sygepleje i mange år. Hun udgav sine første artikler i Norge 1972 (Overgaard, A. E., 1997) Den evidensbaserede praksis I bogen At se og at indse beskriver Martinsen den moderne EBP. I år 2000 skyllede den EBP ind over Norge. Her blev den EBP præsenteret som et middel, der skulle give adgang til gyldig og opdateret viden og derved gøre sundhedsprofessionelle til bedre praktikere (Martinsen, K., 2013). Dette stiller Martinsen sig kritisk op imod og kommenterer det, vha. T. J. Ekeland; Den evidensbaserede bølge repræsenterer derfor noget nyt, og det nye er ikke empirisk forskning vedrørende praksis. Det nye er empirisk kontrol af praksis, en intensiveret empirisme med prædiktorforskning i førersædet (ibid., p. 105) Martinsen beskriver, at lægens blik og observation ændrede sig og dette fik konsekvenser for hospitalerne; de skulle ikke bare ændres og ombygges, men måtte bygges op på en ny måde og tilpasses den nye viden. Patienten blev gjort til et statistisk gennemsnitsmenneske eller en genstand for kontrollerede forsøg det var det der var evidens for. Her blev den moderne sygeplejerske født Side 16 af 62

17 i, hvad Martinsen kalder for lægens klinik, som assistent ved lægen til patientobservationer (ibid.). Martinsen beskriver evidensbølgen i den vestlige verden som evidensialismen og stiller kritisk spørgsmåltegn ved denne. Hun mener, at den dækker over et magtspil, som lægevidenskaben er en del af og hvor der ikke sættes nogle spørgsmålstegn ved, om der kan være noget der rækker ud over det virkningsfulde. Der forekommer en tiltagende standardisering, en kontinuerlig tidskrævende selvrapportering, hvor viden ensrettes (ibid.). Martinsen beskriver, at arbejdsformen for de sundhedsprofessionelle bliver instrumentaliseret; alt bliver teknisk, kundskaben bliver stedløs og skønnet undlades (ibid.). Martinsen beskriver hertil, at skønnet og sygeplejerskens egne observationer, er ligeså evidente som den lægevidenskabelige praksis; skønnet er omvejens vej til evidens (Martinsen, K., 2007). Martinsen mener, at den professionelle sygeplejepraksis ikke eksisterer i sin ret; ( )men underlægges forskningsbaseret viden, der er udvundet fra den evidensbaserede medicins måde at gyldiggøre viden på. Kroppene affortrylles i rum, som indtages af denne kontrollerende viden, og disse rum bliver selv disciplinære og skammelige (Martinsen, K., 2013, p. 168) At se med hjertets øje I Øjet og kaldet beskriver Martinsen sin filosofi, at se med hjertets øje. Martinsen beskriver at; ( ) med et hjerteligt deltagende øje sætter sygeplejersken sig i en position hvor man kan blive den syges lid værdig. Det er et øje som ikke frarøver den anden hans selvforståelse og som ikke med vold reducerer den anden til en ting (Martinsen, K., 2010, p. 11) Martinsen understreger, at det er let at glide fra sansning til registrering. Martinsen beskriver registrering som, at stille sig i en udenfor position og klassificere. Herved reducerer man mennesket til et objekt. Som sygeplejerske skal vi ikke kun registrere, at patienten har brug for hjælp, men sanse det. Dette gør det mere personligt, ifølge Martinsen. Sansning åbner for de seende følelser og giver os adgang til at forstå. Det, at være sygeplejerske, betyder ikke nødvendigvis, at man kan have følsom kommunikation med patienten, at kunne lytte til og leve sig ind i patientens forståelse af egen sygdom. Det, at være sygeplejerske, indebærer at have en fagkundskab, der giver mulighed for, at se patienten som et menneske (ibid.). Side 17 af 62

18 I Øjet og kaldet gengiver Martinsen den bibelske historie om den barmhjertige samaritaner. I historien ser tre forbipasserende en halvdød mand på vejen. De to første, præsten og levitten, går forbi. De registrerede at manden led, men følte sig ikke forpligtet til at hjælpe ham, ud fra deres kultur og love. Den tredje mand, samaritaneren, sansede at manden havde brug for hjælp. I historien beskrives det, at han fik ondt i sine indvolde; han så med hele kroppen og det skar i hans hjerte (ibid.). Samaritaneren oplevede en identifikation med det andet menneske; Han og jeg er lige, og han betyder noget for mig. Den sårede mand viser mig hvad livet er - at det er sårbart, og at der må tages vare på det. (ibid., p. 21) Som sygeplejerske skal vi, ifølge Martinsen, hjælpe patienten, uden at det bliver efterspurgt. Med hjertets øje, skal vi kunne se patientens behov og mangler. 7.4 Den kvalitative metode Den kvalitative metode er bl.a. livshistorier, video og litteratur også kaldet bløde data (Harboe, T., 2014). Idet vi ønskede sygeplejerskers tanker og oplevelser, har vi valgt at anvende den kvalitative metode, da den kan bidrage med dybde og nye delforståelser af valgte problemstilling. Ved den kvalitative metode indgår der i undersøgelsen typisk kun få deltagere og undersøgelsen er dybdegående indenfor et afgrænset empirisk område. I første omgang er målet ikke, at få repræsentative resultater, som kan blive generaliseret til større befolkningsgrupper. Formålet er derimod, at indsamle livsnære informationer samt tolke disse i forhold til deres kontekst (ibid.). Vi mener derfor, at den kvalitative metode vil være den bedste metode til, at få belyst vores problemformulering Det kvalitative interview - fokusgruppeinterview Ifølge Steinar Kvale og Svend Brinkmann (Kvale og Brinkmann) findes der nogle standardvalg af tilgange og teknikker i udførelsen af et interview (Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009). Side 18 af 62

19 I vores projekt valgte vi at anvende den kvalitative metode til indsamling af vores empiri, i form af fokusgruppeinterview, udfra Kvale og Brinkmanns tilgang til interview. Kvale og Brinkmann har udarbejdet syv faser, som beskriver, hvordan et interview skal opbygges (ibid.). I den indledende fase af vores projekt klarlagde vi, hvorfor vi ønskede at undersøge denne problemstilling. Herefter fastlagde vi et design med udgangspunkt i fokusgruppeinterview samt hvilke fordele og ulemper der evt. kan være, ved anvendelse af denne metode. Dernæst udførte vi interviewet med udgangspunkt i vores udarbejdede interviewguide og det endelige interview blev transskriberet. Processen vil blive yderligere beskrevet i senere afsnit. Vi valgte selv at transskribere interviewet, da vi herved forholdte os mere tro mod det egentlig sagte i interviewet. Vi gjorde os tanker omkring anonymitet af deltagernes identitet, tonefald og vores egen medvirken i interviewet, hvilket bliver uddybet i følgende afsnit (ibid). Som tidligere nævnt ønskede vi at udføre et fokusgruppeinterview. Bente Halkier (Halkier) definerer fokusgrupper på følgende måde: Fokusgrupper kan således forstås som en forskningsmetode, hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt (Halkier, B., 2002, p. 11) Fokusgrupper er, ifølge Halkier, en gruppeinteraktion, hvor undersøgeren har bestemt emnefokus. En fokusgruppe består som regel af 6-10 personer, anført af en undersøger. I vores tilfælde deltog fire personer. Fokusgruppeinterview er kendetegnet ved en ikke-styrende interviewstil, hvor det går ud på, at få mange forskellige synspunkter frem om et på forhånd valgt emne, som er fokus for gruppen. Som undersøgere havde vi til opgave at præsentere emnet og spørgsmål, der skulle diskuteres, lette ordvekslingen samt skabe rum for, at deltagerne kunne udtrykke personlige og evt. modstridende synspunkter (Halkier, B., 2002). Vi ønskede at udføre et fokusgruppeinterview, hvor vi som undersøgere ikke selv deltog aktivt i debatten, men stadig fik svar på bestemte spørgsmål. Vi ønskede, at vores deltagere selv skulle reflektere over spørgsmålene og dele deres erfaringer og meninger med de andre deltagere. Side 19 af 62

20 Formålet var ikke, at deltagerne skulle nå til enighed om eller komme med løsninger, på de spørgsmål som der blev diskuteret, men derimod få forskellige synspunkter frem vha. diskussionen. Fokusgrupper giver direkte adgang til handling og ikke bare beretning om handling. Halkier beskriver fokusgrupper som producerende accounts in action. Ved accounts in action udveksler deltagerne beretninger om handlinger og forståelser, som en del af interaktionen i en social, hverdagslig og genkendelig kontekst rundt om undersøgeren og dette kommer til udtryk, da vores emne udspiller sig i det daglige, hos sygeplejerskerne på Nordsjællands Hospital - Hillerød. Vi havde, som undersøgere, en forforståelse om emnet samt viden fra forskningsartikler, som vi præsenterede for deltagerne. Hertil spurgte vi sygeplejerskerne ind til, hvad de mente om dette. Dog ønskede vi ikke at pålægge deltagerne vores forforståelse, men vi var derimod åbne overfor sygeplejerskernes oplevelser og tanker (Halkier, B., Birkler, J., 2013). Accounts in action er fokuserede ud fra undersøgerens forforståelser, så processen i fokusgruppen foregår med udgangspunkt i undersøgerens spørgsmål og eventuelle andre konkrete input. Halkier beskriver hertil, at fokusgruppers kombination af gruppeinteraktion og emnefokus gør den, som metode, særligt velegnet til at producere empiriske data, som siger noget om betydningsdannelse i grupper (Halkier, B., 2002). Dette relaterer sig tæt til vores problemformulering, da vi netop ønsker sygeplejerskernes tanker og oplevelser omkring sygeplejerskers generelle virksomhedsudøvelse. Betydningsdannelse foregår som en del af menneskers sociale erfaringer. Når mennesker fortolker og handler, trækker de på sociale erfaringer og efterhånden bliver disse erfaringer og brugen heraf, en selvfølge (ibid.). Ved fokusgruppeinterviewet ønskede vi, at disse selvfølger blev italesat og diskuteret mellem deltagerne Undersøgerens rolle Vi valgte at anvende betegnelsen om os selv som undersøgere igennem hele projektet, for at undgå tvetydighed. Da vi var tre undersøgere i alt, valgte vi at der var en primær undersøger, som stillede spørgsmålene, mens de andre to forholdte sig i baggrunden, men stadig havde mulighed for, at stille opfølgende spørgsmål. Som undersøgere var vi lyttende og opmærksomme, når deltagerne talte for at skabe et åbent og fleksibelt, socialt rum for interaktionerne i gruppen. Samtidig var vi opmærksomme på vores verbale og nonverbale kommunikation, for at styrke og motivere deltagerne til at sige noget mere om det spurgte. Vi anvendte bl.a. spejling og parafrasering for at give deltagerne mulighed for at se Side 20 af 62

21 eller høre sig selv udefra og få bekræftet, om det sagte var forstået og fortolket korrekt (Jørgensen, K., 2010). Vi var særligt opmærksomme på de signaler, vi sendte med vores kropssprog til deltagerne; vi forsøgte at signalere, at vi var åbne overfor hvad deltagerne fortalte og nikkede anerkendende som respons på deres svar. Dette gjorde vi for at motivere deltagerne til at fortælle og diskutere videre (ibid.). I fokusgruppeinterviews er interaktionen mellem deltagerne i fokus i modsætning til mellem undersøger og deltagerne (Halkier, B., 2002). Som undersøgere var vi derfor tilbageholdende for at få deltagerne til at tale sammen i en gruppe. Dog sørgede vi for, at deltagerne holdt sig til emnet uden at være kontrollerende (Halkier, B., 2015) Valg af deltagere Vi valgte, at vores deltagere skulle være sygeplejersker fra sengeafdelinger på Nordsjællands Hospital - Hillerød. Desuden valgte vi, at ekskludere afdelinger hvor EWS ikke anvendes systematisk eller slet ikke anvendes dvs.; akut modtagelsen, intensiv afdeling, pædiatrisk afdeling og ambulatorier. Forskningsartiklerne, som vi anvendte i projektet, ekskluderer samme afdelinger. Inklusionskriterier som sygeplejerskernes ansættelsestid samt antal år i virke som sygeplejerske blev overvejet, da vi formentlig havde fået en bredere forståelse for vores problemformulering, hvis de deltagende sygeplejersker både repræsenterede erfaringer fra før og efter implementeringen af EWS. Deltagere fra samme sociale netværk har lettere ved at deltage i samtalen og kan uddybe hinandens erfaringer på grund af delte oplevelser, hvilket skaber tryghed for deltagerne (ibid.). På baggrund af dette valgte vi i alt fire sygeplejersker fra to forskellige afdelinger. Dette gav os et indblik i afdelingskulturen; om nogle erfaringer og handlinger, relateret til systematisk observation og måling af vitale værdier blandt deltagerne, var blevet en selvfølge eller rutine (Shearer, B. et al., 2012). I præsentation og diskussion af fund vil deltagerne fra interviewet blive omtalt som sygeplejerskerne i interviewet Præsentation af deltagerne: Der deltog i alt fire sygeplejersker fra to forskellige afdelinger: Side 21 af 62

22 1: Sygeplejerske og klinisk vejleder på X afdeling, sygeplejerske i 26 år 2: Afdelingssygeplejerske på X afdeling, sygeplejerske i 23 år 3: Sygeplejerskespecialist på Y afdeling, sygeplejerske i 6 år 4: Sygeplejerske og nøgleperson i patientsikkerhed på Y afdeling, sygeplejerske i 8 år Interviewguide Kvale og Brinkmann beskriver interviewguiden som et script, der strukturerer interviewforløbet og kan f.eks. udformes som en række specifikke spørgsmål (Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009). I vores interviewguide valgte vi, at oplyse formålet med undersøgelsen til deltagerne, inden interviewets påbegyndelse og herefter stille spørgsmålene. Vi havde en forventning om, at dette ville skabe dynamik og interaktion imellem deltagerne (ibid.). Vha. den hermeneutiske metode ville vi skabe en dialog mellem deltagerne med plads til hinandens delforståelser for at skabe en helhedsforståelse omkring vores emne og problemformulering (Birkler, J., 2013). Interviewspørgsmålene skulle bidrage til at fremme en god interaktion mellem os og deltagerne. Vi formulerede spørgsmålene let forståelige, korte, enkle og undlod akademisk sprogbrug med et ønske om, at spørgsmålene ikke kunne misforstås (se bilag 5)(Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009). Vores spørgsmål tog bl.a. udgangspunkt i to af de fundne forksningsartikler (Petersen, J. A. et al., Subbe, C. P. et al., 2013) samt Martinsens filosofi den evidensbaserede praksis og at se med hjertets øje (Martinsen, K., Martinsen, K., 2010). Vores interviewspørgsmål var strukturerede, da rækkefølgen var fastlagt på forhånd. Selve interviewet foregik semistruktureret, da vi ønskede åbenhed for deltagernes egne oplevelser og tanker. Inden interviewet havde vi en forventning om, at vores roller som undersøgere skulle være tilbageholdende. Derfor startede vi med et indledende spørgsmål, for at skabe refleksion og reaktion hos deltagerne, således at vi fra begyndelsen fik deres første tanker omkring projektets emne (bilag 5). Herefter anvendte vi direkte spørgsmål for at få deltagerne til at uddybe deres svar til de konkrete spørgsmål vi stillede (Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009). 7.6 Etiske overvejelser Ift. vores fokusgruppeinterview gjorde vi os nogle etiske overvejelser om, hvordan vi bedst muligt kunne bevare deltagernes anonymitet. Vi udfyldte blanketten Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter, hvor formål og Side 22 af 62

23 problemformulering står beskrevet, samt at deltagerne i undersøgelsen forbliver anonyme og at det er frivilligt at deltage (bilag 6). Afdelingssygeplejerskerne på de to afdelinger samt vores vejleder underskrev disse. Derudover skrev deltagerne under på en samtykkeerklæring (bilag 7). Underskrifterne indgår ikke i bilagene, da vi ønskede at bevare afdelingerne og deltagernes anonymitet. Inden interviewet blev foretaget fik deltagerne, via mail, sendt information omkring interviewet (bilag 8) og oplyst at interviewet ville blive optaget for, at det senere kunne blive transskriberet. Andet vigtigt info, der er givet til deltagerne, fremgår i bilag 5. Optagelserne af interviewet blev slettet efter transskribering og deltagerne fremgår som spl. 1, spl. 2 osv. i det transskriberede materiale. Deltagerne blev informeret om, at deres navn og hvilken afdeling de arbejder på, ikke ville fremgå nogle steder i projektet. Deltagerne blev desuden informeret om, at de til hver en tid kunne trække sig fra undersøgelsen. Derudover følger undersøgelsen Helsinki deklaration II s retningslinjer. Yderligere har vi som undersøgere overholdt SSN s (Sygeplejerskers Samarbejde i Norden) etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden (World Medical Association, SSN: Dansk Sygepleje Råd, 2007). Det transskriberede materiale samt underskrevne dokumenter, ligger tilgængeligt i studiesekretariatet for vejleder og censor og vil efter endt eksamen blive makuleret. 7.7 Analysemetode Vi valgte meningskondensering som analysemetode, beskrevet af Kvale og Brinkmann. Metoden anvendes til at analysere omfattende og komplekse interviewtekster ved at se efter hovedtemaer. Formålet med metoden er, at reducere kvalitative data til kortfattede formuleringer. Overordnet set indebærer meningskondensering, at de meninger og pointer deltagerne kommer med, bliver formuleret i kortere form (Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009). Vi gennemlæste det transskriberede interview for at få en fornemmelse og overordnet forståelse af interviewets helhed. Derefter læste vi det igennem igen, for at lede efter sammenhænge og temaer i sygeplejerskernes udtalelser. Herefter fortolkede vi deltagernes udtalelser og vha. meningskondensering formede der sig nogle specifikke temaer. Vi navngav disse temaer ud fra den meningsenhed, som vi fandt enkel og naturlig på baggrund af vores egen forståelse; Side 23 af 62

24 Implementering, Arbejdskultur, Erfaring, Sygeplejersker vs. Læger, Ansvar, Hierarki, Sygeplejerskerne imod Martinsens filosofi og Det kliniske blik Hjernens øje. Vi opdelte det transskriberede materiale i temaerne, hvorefter vi gennemgik samtlige citater og revurderede disse ift. deres relevans. Vi sørgede for, at deltagernes citater forblev tro, ved at temaerne passede til det der blev spurgt om. I mange af citaterne fremgår betegnelsen ( ). Dette er indført for at give mere sammenhæng i det sagte og udelade fyldord, der naturligt fremkommer i en samtale. Vi valgte at opdele temaerne på følgende måde: 1. Implementering og Arbejdskultur 2. Erfaring 3. Sygeplejersker vs. Læger Ansvar og Hierarki 4. Sygeplejerskerne imod Kari Martinsens filosofi og Det kliniske blik Hjernens øje. Skema over vores meningskondensering er vedlagt som bilag Præsentation og diskussion af fund Temaerne vil blive præsenteret og diskuteret i følgende afsnit. Som tidligere nævnt, valgte vi at inddrage tre artikler (Petersen, J. A. et al., Subbe, C. P. et al., Shearer B. et al., 2012). Disse er nærmere beskrevet i bilag 4. Derudover har vi inddraget Martinsens filosofi Den evidensbaserede praksis og At se med hjertets øje (Martinsen, K., Martinsen, K., 2010). Artiklerne og Martinsens filosofi vil blive diskuteret i sammenhæng med vores fund Implementering og Afdelingskultur I interviewet udtrykte sygeplejerskerne, at succesfuld implementering handlede om, hvordan EWS var blevet præsenteret og integreret i afdelingen. Derudover var det vigtigt for sygeplejerskerne, at EWS og dens handlingsalgoritme gav mening; Spl. 2: ( ) jeg tror det handler omkring implementering og at få forståelse og meningen med hvad er det jeg kan bruge EWS til? (bilag 9, citat(c.) 3) Side 24 af 62

25 Spl. 1: Og så har man jo også et godt argument i, at efter indførelsen af EWS og MAT kaldet; det redder jo liv! ( ) se i forhold til antallet af hjertestop (kald, red.) her i huset, det er jo reduceret væsentligt efter indførelsen af de her ting det må da i sig selv være et argument! (bilag 9, c. 10) Deres viden omkring EWS effekt motiverede sygeplejerskerne i interviewet til at tage den i brug og gøre den til en del af deres daglige rutine. Petersen, J. A. et al. beskriver, at introduktion til EWS til nye medarbejdere samt implementering af denne og opfølgning heraf, er vigtig ift. at udruste personalet og vedligeholde deres kompetencer. Samme artikel beskriver, at mulige barrierer ift. at følge EWS og dens handlingsalgoritme, kan være manglende oplæring, kommunikative eller organisatoriske mangler i sammenhæng med, hvor længe EWS har været implementeret (Petersen, J. A. et al., 2014). Ifølge VIP vejledningen er det afdelingslederens ansvar at implementere vejledning til brug af EWS (VIP, Region Hovedstaden, 2015). Sygeplejerskerne i interviewet mente, at en åben afdelingskultur var vigtig for samarbejdet og vidensdeling omkring kliniske observationer, hvis der var tvivl om noget ift. EWS; Spl. 3: ( ) der er ikke noget dumt at spørge om, også selvom man har haft en patient fire gange, så øh.. Er der noget man er usikker på, så spørg man. (bilag 9, c. 8) Shearer B. et. al. beskriver, at det ikke nødvendigvis er manglende oplæring og viden der er hovedårsagen, men at det derimod har noget at gøre med det enkelte afsnits afdelingskultur. Samme artikel beskriver, at nyudannede sygeplejersker har en oplevelse af, at medkollegaerne ikke altid støtter op omkring, at de f.eks. selv tager beslutningen om, at tilkalde MAT. I stedet henvendte de nyuddannede sig til en mere erfaren sygeplejerske, for at søge råd. Denne problematik blev fremstillet som værende negativ, da dette kunne være en årsag til, hvorfor EWS-algoritmen ikke altid bliver fulgt i tide (Shearer B. et. al., 2012). I modsætning til dette, fandt vi, at sygeplejerskerne i interviewet udtrykte, at sparring mellem en ny og en erfaren sygeplejerske var vigtig, da en nyuddannet sygeplejerske ikke har samme erfaring ift. at genkende tidlig kritisk sygdom hos patienten. Side 25 af 62

26 Det kan diskuteres om problemet ved implementering af EWS ligger i vedligeholdelsen af denne, eller om det skyldes det enkelte afsnits afdelingskultur og om disse påvirker, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Ifølge sygeplejerskerne i interviewet har de en åben afdelingskultur og EWS er en forankret del af arbejdsgangen på deres respektive afdelinger. Både sygeplejerskerne i interviewet og to af artiklerne (Shearer B. et. al., Petersen, J. A. et al., 2014) er enige om, at implementering af EWS og vedligeholdelse af denne samt afdelingskulturen, har indflydelse på om EWS og dens handlingsalgoritme bliver fulgt. 8.2 Erfaring Sygeplejerskerne i interviewet mente, at det at kunne genkende tidlig kritisk sygdom hos patienten, afhang af klinisk erfaring. At kunne genkende kan sammenlignes med Recognize i The Chain of Survival ; Subbe, C. P. et al. beskriver, at Recognize er det, at kunne genkende tidlig kritisk sygdom. Dvs. viden omkring, hvornår en vital værdi er kritisk. Ligeledes beskriver artiklen, at erfaring også er nødvendig for at kunne genkende ændringer i patientens almene tilstand, som går ud over EWS målinger (Subbe, C. P. et al., 2013). Sygeplejerskerne i interviewet mente, at særligt de nyuddannede var udfordrede på, at kunne genkende tidlig kritisk sygdom; Spl. 3: man kan jo tolke det på mange måder, afhængig af også, hvad alder man har og hvad erfaring man har. Du (henvender sig til spl. 1) vil vente ved 5, hvor en ny vil ringe til lægen med det samme ikk, øh, og vil ikke tænke så meget over, hvad er det for værdier, vedkommende scorer galt på (bilag 9, c. 14) Spl. nr. 3 påpeger i citat 14, at den erfarne sygeplejerske ville vente med at kontakte lægen ved en EWS score på 5, hvor en nyuddannet straks ville kontakte lægen. Men selvom den erfarne sygeplejerske, med afsæt i sine erfaringer, kan argumentere for, hvorfor hun afviger fra handlingsalgoritmen, er scoren stadig 5 og ifølge algoritmen skal lægen derved orienteres (bilag 1). Shearer B. et al. beskriver, at 63 ud af 91 sundhedsprofessionelle ikke tilkaldte MAT på trods af, at de observerede tidlig kritisk sygdom hos patienten og at kaldekriterierne for MAT var tilstede. Side 26 af 62

27 Samme artikel beskriver at 57 ud af 91 sundhedsprofessionelle ikke var bevidste om, at deres patienter havde en klassificeret score, der krævede MAT-kald (Shearer, B., et al., 2012). I artiklen indgår det ikke, om dette omhandler nyuddannede eller ej, hvorfor vi antager at begge er inkluderet. Shearer, B., et al. beskriver hverken erfaring, viden eller mangel på samme, som værende grundlag for undersøgelsens resultater. Men eftersom at personalet ikke tilkaldte MAT, kunne det tyde på, at de manglede viden og/eller erfaring. Sygeplejerskerne i interviewet diskuterede, at de nyuddannede sygeplejersker havde den nødvendige viden, men at de manglede erfaring. I citat nr. 14 fremgår det, at den erfarne sygeplejerske havde viden om, at hun skulle kontakte lægen, men valgte alligevel, med afsæt i sine erfaringer, at vente (bilag 9, c. 14). Ifølge VIP vejledningen fremgår det, at handlingerne er anbefalede; På baggrund af den samlede EWS score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen (VIP, Region Hovedstaden, 2015, p. 3) Det kan diskuteres hvad der ligger i anbefalede handlinger om dette betyder at sygeplejerskerne skal følge handlingen, eller om de selv må bedømme den enkelte situation, som det fremgår i citat 14. Derudover kan anbefalede handlinger indebære, at sygeplejerskerne skal følge handlingsalgoritmen og derudover udføre handlinger med behandlende og lindrende karakter, med baggrund i deres erfaring samt faglige viden. 8.3 Sygeplejersker vs. Læger Ansvar og Hierarki Under interviewet fremlagde vi Report fra The Chain of Survival som værende det svage led i kæden, når det kommer til, at sygeplejersker ikke altid følger handlingsalgoritmen (bilag 4, bilag 5); Subbe, C. P. et al. beskriver, at dem der først opdager tidlig kritisk sygdom hos patienten oftest er sygeplejersker. Men selvom sygeplejerskerne observerer tidlig kritisk sygdom hos patienten, bliver dette ikke altid videregivet til lægen. Dette led kalder artiklen for Report (Subbe, C. P. et al., 2013). Sygeplejerskerne i interviewet kunne ikke genkende denne problematik hos dem selv; at sygeplejerskerne ikke altid videregiver information eller tilkalder hjælp, som EWS-algoritmen Side 27 af 62

28 foreskriver. Tværtimod havde de fået af vide, at de kontaktede lægen for meget (bilag 9, c. 26). De mente, at det var lægerne der ikke tog en høj EWS score alvorligt og derved ikke fik sat den rette behandling i gang; Spl. 2: Så når vi ringer og forstyrre dem og siger vi har nogle værdier som er skæve vi gerne vil have i tager jer af, ( ) så tager de det ikke ligeså alvorligt. Og jeg kunne forestille mig det også er det I (henvender til spl. 3 & 4) har, altså at de er så speciale-fokuserede så det er det de går op i ( ) (bilag 9, c. 19) Sygeplejerskerne i interviewet udtrykte deres frustration over denne problematik. De udtrykte, at når de havde gjort deres sygeplejemæssige del, dokumenterede de dette og derefter lå ansvaret, for yderligere behandling af patienten, hos lægen; Spl. 1: ( ) vores drøftelse her er også vigtig i forhold til vores egen dokumentation, altså jeg tænker også på den situation, med hvor der var en der scorede højt og øh ringede til lægen, men ville ikke gøre noget, altså det skal vi jo dokumentere, sådan at vi får vores ryg fri ikke også? Jamen vi har sådan set gjort det sygeplejemæssige, vi skulle gøre ( ) vi kan jo ikke tvinge lægen til at komme og se på den her patient. Men det er jo hans eller hendes vurdering, om de vil komme.. (bilag 9, c. 23) Det kan diskuteres, hvor i kæden det går galt. Sygeplejerskerne i interviewet mente, at det er lægerne der ikke tager EWS scoren alvorligt og dermed ikke iværksætter nogle handlinger, hvilket kan sammenlignes med Respond i The Chain of Survival (Subbe, C. P. et al., 2013). Sygeplejerskerne i interviewet beskrev, at de brugte EWS som et argumentationsmiddel overfor lægerne (bilag 9, c. 35), men dette betød stadig ikke, at lægen altid kom. Hertil beskrev de, at de efterfølgende dokumenterede, hvad de havde gjort af handlinger sådan, at de havde deres ryg fri. Trods lægen ikke vælger at komme, skal sygeplejersken fortsat følge EWS-algoritmen og monitoreringshyppigheden for EWS samt ABCDE-optimere (bilag 1). Hvis lægerne ikke ankommer og sygeplejerskerne dokumenterer dette og har foretaget de rette sygeplejemæssige handlinger, tyder vores fund på, at der er uenighed om hvem der så har ansvaret for patienten. Side 28 af 62

29 Ifølge handlingsalgoritmen er det kun sygeplejersken som har plejeansvaret for patienten ved en EWS score på 2 og derover (bilag 1). Men pga. lægernes til tider manglende reaktion, udtrykte sygeplejerskerne i interviewet, at deres handlinger blev ved med at være en cirkulær proces uden ende sygeplejerskerne var fastlåste indtil lægen ankom eller havde sat en behandling i gang; Spl. 3: Man kan også høre at lægerne bliver en lille smule irriteret ( ) hvor de lige tror de kan feje en af med en høj EWS og man så siger man har givet (specifik medicin), man har gjort sådan og sådan, og de EWS er altså stadigvæk 7.. (Griner) Pokkers også så bliver de nød til at komme ikk? (griner) (bilag 9, c. 42) Hvis lægen fortsat ikke valgte at komme, følte sygeplejerskerne i interviewet sig nogle gange nødsaget til, at gå bag om ryggen på den ansvarshavende læge og tilkalde MAT; Spl. 3: ( )hvis man synes man ikke bliver hørt, og man er bekymret ( ) det kan godt være at man ringer MAT kald, men man bliver nød til at informere nogen om det, at man så gør det. Og der er det jo mest fair at sige det til ham, jeg bliver nød til at ringe MAT kald, og for i øvrigt ringer jeg også til din bagvagt vil du selv eller skal jeg? (bilag 9, c. 33) Som det fremkommer i flere af citaterne (bilag 9, c ) fra interviewet, oplever sygeplejerskerne ofte, at de skal overbevise den ansvarshavende læge om at komme og tilse patienten, selvom EWS scoren foreskriver, at han skal komme indenfor en vis tidshorisont. Sygeplejerskerne i interviewet har flere oplevelser omkring dette; lægen har travlt og prioriterer anderledes fordi de er specialefokuserede og vægter nogle værdiers afvigelser højere end andre, afhængigt af deres speciale. Reaktionen på scoren kan afhænge af, hvilken læge sygeplejersken får kontakt til, da nogle læger tager en høj EWS score mere alvorligt end andre (bilag 9, c. 24). Shearer, B., et al. beskriver intern hierarki som værende en af hovedårsagerne til, hvorfor handlingsalgoritmen ikke altid bliver fulgt. Artiklens belysning af denne problematik indebærer, at de sundhedsprofessionelle føler sig dumme eller usikre over deres egne observationer og lægens reaktion på disse. Ligeledes omhandler det den sundhedsprofessionelles følelse af, at kollegaerne reagerer negativt på, at der tages selvstændigt initiativ til at handle på en kritisk observation hos patienten (Shearer, B. et al., 2012). Side 29 af 62

30 Sygeplejerskerne i interviewet kunne genkende denne problematik, især hos de nyuddannede sygeplejersker på afdelingerne. Men erfaring, viden og en åben afdelingskultur med plads til dumme spørgsmål bevirker, ifølge sygeplejerskerne fra interviewet, at de nyuddannede overvinder usikkerheden og kontakter lægen, når han kontaktes skal. I interviewet fremgik det desuden, at problematikken vedr. hierarki, derimod ligger i manglende respons fra lægen og resulterer i, at sygeplejersken må trumfe lægen og enten ringe til den ansvarshavende bagvagt og/eller tilkalde MAT. Hvis EWS-algoritmen skal følges og have sin fulde effekt, bør parterne samarbejde, fremfor at pålægge hinanden ansvaret. 8.4 Sygeplejerskerne imod Kari Martinsens filosofi og Det kliniske blik Hjernens øje Sygeplejerskerne i interviewet var imod Martinsens filosofi om, at sygeplejerskerne objektiviserer patienten og gør patienten til et gennemsnitsmenneske; Spl. 1: ( ) vi er ikke kun optagede af, at måle og veje og de der benhårde facts vi prøver også at være opmærksomme på deres pårørende, deres sociale data, deres psykiske data tager vi da også højde for. Så jeg er heller ikke enig med det. (bilag 9, c. 50) Sygeplejerskerne i interviewet gav udtryk for, at de gik ind for den EBP, men samtidig også sansede patienten; Spl. 4: ( ) vi bruger også vores kritiske sans og det der med at vi netop handler fordi vi synes at nu er der et eller andet der er helt galt med den her patient ( ) Man lapper hen over hinanden så det bliver ikke kun så positivistisk, altså måle-tælle-veje, men det bliver en god sammensmeltning af det hele, fordi vi kan ikke undsige os at når vi arbejder på et hospital at vi bliver også nødt til at have nogle faktuelle ting ( ). (bilag 9, c. 46) Sygeplejerskerne i interviewet mente ikke, at de kun forholdte sig til den EBP eller kun sansede, men at de sammenkoblede det i udøvelsen af deres profession. Trods sygeplejerskerne i interviewet udtrykte dette, er det interessant, at når spl. 1 i citat 50 refererer til data omkring patientens velbefindende, kunne dette tyde på en mere positivistisk tankegang, uden at sygeplejersken selv er opmærksom på dette. Side 30 af 62

31 Ifølge den bibelske beretning den barmhjertige samaritaner, som Martinsen beskriver i Øjet og kaldet, registrerede præsten og levitten uden at sanse (Martinsen, K., 2010). Men kan man sanse uden at registrere? Ved betegnelsen det registrerende øje, mener Martinsen, at dette er en måde at se på, hvor sygeplejersken finder sammenhænge ved at systematisere, inddrage, klassificere samt sætte alt i system. Dette øje ser kun forskelle ud fra det som kan måles og inddeles i skala for derved at blive systematiseret. Denne måde at se på er, ifølge Martinsen, kommet i sammenhæng med den nyere tids naturvidenskab (ibid.). Martinsen beskriver ikke konkret om det registrerende øje og det sansende øje er det samme som at se med hjertets øje. Men ifølge sygeplejerskerne i interviewet så de patienten både med det registrerende øje og det sansende øje. Dette betegner en af sygeplejerskerne som hjernens øje ; Spl. 4: Som hvor Kari Martinsen ser med hjertets øje, altså så kunne man sige at vi bruger hjernens øje. Sådan det ikke kun er det ene frem for det andet. (bilag 9, c. 53) Sygeplejerskerne i interviewet udtrykte, at det var vigtigt for dem både, at have faktuel viden samt deres kliniske blik med sig. De diskuterede Martinsens filosofi og om hun mon kendte til den akutte patient (bilag 9, c. 49). Selvom de kunne nikke genkendende til, at brugen af EWS var måle-tælleveje principper, talte de om deres egen mavefornemmelse; når man kan mærke i sin krop, at noget er galt med patienten, uden at kunne måle det (bilag 9, c. 46). Hertil nævnte en af sygeplejerskerne også et af kaldekriterierne for MAT; Spl. 4: ( ) jeg synes netop, at sådan noget som hvis vi skal kigge på en retningslinje; MATkaldet, der er et af de største kriterier: Har du en bekymring?. Og den kan man jo ikke måletælle-veje ( ) den er direkte rettet til sygeplejerskerne. (bilag 9, c. 47) Det kan diskuteres om den evidensbaserede praksis kan sammenlignes med principperne i EWS og om det at se med hjertets øje, kan sammenlignes med det kliniske blik, som sygeplejerskerne i interviewet selv omtaler. Side 31 af 62

32 Sygeplejerskerne i interviewet var ikke enige i Martinsens filosofi om, at de objektiviserer patienten og gør patienten til et gennemsnitsmenneske. De understregede, at selvom EWS scoren ikke foreskriver, at de skal kontakte lægen, ville de alligevel gøre det, hvis de var bekymrede for patienten. Omvendt beskrev de i citat 14, at selvom lægen skal kontaktes ved en EWS score på 5, anvender sygeplejersken sit kliniske blik, sin erfaring og viden til at argumentere for, hvorfor hun afviger fra handlingsalgoritmen og derved ikke følger denne. I begge tilfælde vægter sygeplejerskerne i interviewet erfaring, viden og deres kliniske blik højere end EWS scoren samt de handlinger der skal udføres, på baggrund af denne. 9. Vurdering kritisk vurdering af metode, empiri og teori Vi har vurderet vores metodevalg som værende den bedste til, at kunne belyse vores problemformulering og vores resultater er valide ift. metoden. Vi diskuterede i gruppen, om fænomenologien kunne være inddraget, men dette fravalgte vi, da vi mente at den hermeneutiske metode gav den åbenhed vi ønskede i interviewet samtidig med, at vi kunne inddrage specifikt materiale og stadig få sygeplejerskernes oplevelser og tanker. Vi overvejede, om den indsamlede empiri kunne have udformet sig anderledes, hvis vi havde valgt at foretage individuelle interviews, da grupper kan skabe en social kontrol, som kan hindre at nogle deltagere får deres perspektiver frem. Dog var vores indtryk ikke, at nogle af sygeplejerskerne under interviewet tilbageholdt deres synspunkter. Antallet af sygeplejersker, der deltog i interviewet, gav os en smal belysning af vores problemformulering. Det kan overvejes om flere interviewdeltagere fra samme eller andre afdelinger, kunne have belyst emnet yderligere. Vi valgte at anvende Martinsens filosofi, bl.a. fordi hun stiller sig kritisk op imod den EBP. Dette gjorde vi bl.a. på baggrund af, at EWS og dens handlingsalgoritme er implementeret i den nutidige EBP, som ifølge Martinsen, omhandler skala, systematik og gennemsnit. Dertil kan det overvejes, hvor nutidig Martinsens filosofi er, da størstedelen af de sundhedsprofessionelles viden har grundlag i evidens. Vi arbejder bl.a. ud fra standarder og retningslinjer baseret på forskning. Dog mente vi også at det var vigtigt, at inddrage filosofien omkring at se med hjertets øje, da vi selv Side 32 af 62

33 har oplevet, at sygeplejersker kun forholder sig til generelle data og ikke til deres egne observationer, tanker og sanser. 10. Konklusion I følgende afsnit vil vi konkludere på analysens resultater, fund og diskussion, på baggund af valgte problemformulering; "Hvordan oplever og hvilke tanker gør udvalgte sygeplejersker sig omkring, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen?" I et fokusgruppeinterview med fire sygeplejersker fra Nordsjællands Hospital - Hillerød fandt vi, ud fra en hermeneutisk tilgang til vores empiri og vha. meningskondensering, otte temaer; Implementering, Arbejdskultur, Erfaring, Sygeplejersker vs. Læger, Ansvar, Hierarki, Sygeplejerskerne imod Kari Martinsens filosofi og Det kliniske blik Hjernens øje. Vi kan konkludere, at sygeplejersker har oplevelser og tanker omkring, at nævnte temaers indhold kan have en sammenhæng med, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Sygeplejerskerne i interviewet beskrev, at måden hvorpå EWS var blevet implementeret samt vedligeholdelse af sygeplejerskernes kompetencer og viden relateret til EWS havde bevirket, at EWS var blevet en forankret del af den daglige arbejdsrutine. Sygeplejerskernes viden omkring EWS statistiske positive effekt motiverede dem til, at anvende denne nye metode til, systematisk at observere og indsamle data om patientens vitale værdier. Til dette kan vi konkludere, at sygeplejerskerne i interviewet tænker, at ufuldstændig implementering af EWS og manglende viden omkring denne, kan have en sammenhæng med, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWSalgoritmen. Sygeplejerskerne i interviewet mente, at de nyuddannede sygeplejersker er udfordrede på, at kunne genkende tidlig kritisk sygdom hos patienten, da dette kræver erfaring og ikke kun viden. Dertil mente de, at en åben afdelingskultur var vigtig sådan, at der var rum for at de nyuddannede sygeplejersker turde stille dumme spørgsmål og søge råd hos den mere erfarne sygeplejerske. Shearer B. et al., beskriver, at erfarne sundhedsprofessionelle kan opfatte dette som værende negativt, da det kan forsinke handling og dermed bevirke, at EWS-algoritmen ikke altid bliver fulgt i tide. Vi kan konkludere, at sygeplejerskerne i interviewet oplever, at de sommetider kan Side 33 af 62

34 argumentere for, med afsæt i deres erfaring, at EWS-algoritmen kan fraviges, hvorfor der ikke altid handles ud fra EWS-algoritmen. Subbe, C. P. et al. og Shearer B. et al. beskriver, at et internt hierarki præger, at de sundhedsprofessionelle føler sig dumme eller usikre over, at de skal kontakte lægen. Sygeplejerskerne i interviewet kunne genkende denne problematik hos de nyuddannede sygeplejersker på afdelingerne. Men erfaring, viden og en åben afdelingskultur med plads til dumme spørgsmål bevirker, ifølge sygeplejerskerne fra interviewet at de, på deres afdelinger, overvinder usikkerheden og kontakter lægen når han kontaktes skal. Sygeplejerskerne fra interviewet oplever, at problematikken vedr. hierarki udspringer af manglende respons fra lægen og resulterer i, at sygeplejersken må trumfe lægen og kontakte bagvagten eller tilkalde MAT. Det er lægen som skal ordinere den egentlige behandling og før dette sker, oplever sygeplejerskerne fra interviewet ofte, at de er fastlåste i EWS-algoritmen, da de har udført det sygeplejemæssige og patientens EWS score stadig er høj. Dokumentation af alle handlinger var vigtigt for sygeplejerskerne i interviewet, da de på denne måde følte, at de havde deres ryg fri i situationer, hvor læge og sygeplejerske var uenige om, hvad der skulle ske med patienten. Vi kan desuden konkludere, at sygeplejerskerne i interviewet oplever, at de ser patienten både med det registrerende øje og det sansende øje. Dette omtaler de selv som hjernens øje. Sygeplejerskerne tænker ikke, at et øje der er mest registrerende, hvad der relaterer sig til den EBP er negativt, men kan derimod være nødvendigt i den akutte situation. Sygeplejerskerne i interviewet oplever, at deres kliniske bliks vurdering ofte trumfer EWS scoren, hvorfor de er imod Martinsens filosofi om, at sygeplejersker kun forholder sig til den EBP. Vi kan derfor konkludere, at ifølge sygeplejerskerne i interviewet, kan Martinsens filosofi om, at sygeplejersker kun forholder sig til den EBP, ikke sættes i sammenhæng med, at sygeplejersker ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Antallet af sygeplejersker, der deltog i interviewet, gav os en smal belysning af vores problemformulering. Den valgte metode og smalle empiri gør projektets resultater mindre generaliserbare. Dog kan vi konkludere, at vores fund er valide, da vi har været tro mod vores metodevalg. Side 34 af 62

35 11. Perspektivering Sygeplejerskerne i interviewet tænker og oplever, at det er lægerne som ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen; de oplever, at lægerne ikke tager en høj EWS score alvorligt eller kun reagerer, på den vitale værdi, som er vigtigst for den enkelte læges speciale. Sygeplejerskerne beskrev ligeledes, at det var afgørende hvilken læge de fik fat i, når de kontaktede dem. Vi tænker derfor, at det kunne være interessant, at belyse denne problematik yderligere og undersøge om det er lægerne der ikke altid handler ud fra EWS-algoritmen. Dette kunne man gøre ved evt. at foretage en lignende undersøgelse som i dette projekt, dog med fokus på lægerne. Derudover mener vi også, at der med fordel kan sættes mere fokus på samarbejdet mellem læger og sygeplejersker evt. på tværs af uddannelserne eller i praksis, i form af temadage eller teambuilding. På denne måde kan vi lære hinandens professioner at kende hvad angår kompetencer, virksomhedsområde og begrænsninger samt nedbryde eventuelle fordomme og hierarkiske opdelinger eller konflikter. Vores kompetenceområder er forskellige, men alligevel kan der drages paralleller, da begge professioner tager udgangspunkt i patientens velbefindende. Hvis læger og sygeplejersker ikke samarbejder og bliver enige om patientens videre forløb, samt at der ikke handles ud fra EWS-algoritmen eller iværksættes en behandling, kan det i sidste ende gå ud over patienten og dennes sikkerhed. Side 35 af 62

36 12. Litteraturliste Birkler, J., Forståelse. I: Videnskabsteori. Munksgaard, 1. udgave, 9. oplag. Kap. 6. Buist, M., Bernard, S., Nguyen, T. V., Moore, G., Anderson, J., Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital morality: a prospective study. Forlag: Elsevier. Resuscitation 62, pp Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Begreber og ord. Lokaliseret d Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Viden og fakta om patientsikkerhed. Lokaliseret d DPSD.dk. Hvad er utilsigtet hændelser? Drives og supporteres af Patientombuddet. Lokaliseret d DPSD.dk, Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database. Udarbejdet af Patientombuddet, pp Lokaliseret d etning%202013%20%20del%201.ashx Elsevier.com, Peer review. Lokaliseret d EWS Early Warning Score Hillerød. EWS og dens handlingsalgoritme. Lommekort. Lokaliseret d BLDT4/$FILE/EWS%20Lommekort.pdf Side 36 af 62

37 Franklin, C., Mathew, J., Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical Care Medicine. Vol. 22, No. 2, pp Georgaka, R. N., Mparmparousi, M., Vitos, M., Early Warning Systems. Hospital Chronicles, volume 7, supplement 1, pp Halkier, B., Fokusgrupper. I: Kvalitative metoder. Hans Reitzels forlag. 2. udgave, 1. oplag. Kap. 6, pp Halkier, B., Fokusgrupper. Samfundslitteratur og Roskilde Universitetsforlag, 1. udgave. Kap. 1, pp Harboe, T., Metode og projektskrivning en introduktion. Forlag: Samfundslitteratur. 2. udgave 3. oplag. Kap. 5, 7. Hasse, C., Kulturanalyse i organisationer. Forlaget Samfundslitteratur. 1. udgave. Kap. 3 Høstrup, H., Schou, L., Poulsen, I., Larsen, S., Lyngsø, E., Vurdering Af Kvalitative Studier VAKS, pp IKAS.dk, Akkrediteringsprocessen. Udgivet af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Lokaliseret d IKAS, Kvalitetsudvikling med DDKM. Udgivet af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, pp Lokaliseret d alitetsudvikling+med+ddkm.pdf Side 37 af 62

38 IKAS.dk, Standard: Observation og opfølgning på kritiske observationsfund. Udgivet af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Lokaliseret d Jones, D., Mitchell, I., Hillman, K., Story, D., Defining clinical deterioration. Forlag: Elsevier. Resuscitation 84, pp Jørgensen, K Kommunikation for sundhedsprofessionelle. Gyldendals bogklubber, 1. udgave, 1. oplag. Kap. 5. Jørgensen, P. S. & Rienecker, L., Studiehåndbogen. Forlag: Samfundslitteratur, 2. udgave. Kap. 5. Kliniskeretningslinjer.dk, Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit. Center for kliniske retningslinjer, pp Lokaliseret d ne_patienter_indlagt_p et_sengeafsnit.pdf Kvale, S. & Brinkmann, S., InterView. Hans Reitzels forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kap. 6,7, 8. Lippert, A., & Baktoft, B., Patientsikkertsygehus.dk. Pakke Mobilt Akutsystem. Version 1.0, april 2010, pp Martinsen, K., At se med hjertets øje. I: Øjet og kaldet. Forlag: Munksgaard Danmark. 2. udgave, 1. oplag, pp Martinsen, K., Evidens begrænsende eller oplysende? I: At se og at indse. Forlag: Munksgaard, 1. udgave, 1. oplag, pp Side 38 af 62

39 Martinsen, K., Skøn og evidens. I: Samtalen, skønnet og evidensen. Gads forlag. 1. udgave, 2. oplag, pp Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Udgivet af Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d Morris, A., Davies, K., Early warning scoring systems: observation of care in practice. British Journal of Nursing, Vol 19, No. 18, pp Okkels, C.T. Hjertestopkald statistik. Hjertestopkoordinator/Simulatorkonsulent. Nordsjællands Hospital Kvalitetsafdelingen. Skemaerne er blevet tilsendt til bachelorgruppen pr. mail. Overgaard, A. E., Kari Martinsen: Sanselig sygepleje. I: Sygeplejersken. Nr. 7, pp Patientombuddet, TEMA: Observation af patienter på sygehuse. Udarbejdet af Patientombuddet, pp Lokaliseret d apport%20om%20observation%20af%20patienter%20p%c3%a5%20sygehuse.ashx Patientsikkertsygehus.dk, Dansk engelske fagudtryk kirurgi. Patientsikkert Sygehus. Version 1.0, pp Lokaliseret d Patientsikkertsygehus.dk, Patientsikkert Sygehus. Samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Lokaliseret d Side 39 af 62

40 Petersen, J. A., Mackel, R., Antonsen, K., Rasmussen, L. S., Serious adverse events in a hospital using early warning score What went wrong? Forlag: Elsevier. Resuscitation 85, pp Rath, U., Virksomhed som sygeplejerske I: Sygeplejebogen 1, 1. del. Patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Red: Pedersen, S. Gads forlag, 3. udgave, 3. oplag. Kap 6. Royal College of Physicians, National Early Warning Score (NEWS): Standardising the assessment of acuteillness severity in the NHS. Report of a working party. London: RCP, pp Lokaliseret d Schein, R. M. H., Hazday, N., Pena, M., Ruben, B. H., Sprung, C. L., Clinical Antecedents to In-Hospital Cardiopulmonary Arrest. CHEST, pp Shearer, B., Marshall, S., Buist, M. D., Finnigan, M., Kitto, S., Hore, T., Sturgess, T., Wilson, S., Ramsay, W., What stops hospital clinical staff from following protocols? An analysis of the incidence and factors behind the failure of bedside clinical staff to activate the rapid response system in a multi-campus Australian metropolitan healthcare service. BMJ Quality & Safety, no. 21, pp SSN: Dansk Sygepleje Råd, SSN s etiske retningslinjer for sygeplejeforskning. I: Synergi. Lokaliseret d Subbe, C. P., Welch, J. R., Failure to rescue: using rapid response systems to improve care of the deteriorating patient in hospital. Patient Safety: Early Warning. Clinical Risk, no. 19, pp Side 40 af 62

41 Sygeplejeetisk råd., De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds kongres 20. maj 2014, pp UCN.dk, Vurdering af kvantitative videnskabelige artikler. Fagområdegruppen i Videnskabsteori og forskningsmetodologi. UCN, Sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg, pp Lokaliseret d FStudieInfo%2FSelma+Lagerloefs+Vej%2FFind+dit+hold%2FSygeplejerskeuddannelsen%2FVurd ering+af+kvantitative+videnskabelige+artikler_aug+2011.docx. Vejledning, udgivet af Nordsjællands Hospital. Early Warning Score Nordsjællands Hospital Version 8. Forfattere: Lene Hamberg/LHAM0005/RegionHovedstaden. Faglig ansvarlig: Lene Hamberg/LHAM0005/RegionHovedstaden. Gældende fra: Næste revision: Læst d , pp Vejledning, udgivet af Region Hovedstaden. Early Warning Score (EWS) systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme. Version 5. Forfattere: Arbejdsgruppe nedsat af Det regionale kvalitetsråd. Faglig ansvarlig: Kvalitetschef i Region Hovedstaden. Gældende fra: Næste revision: Læst d , pp Vision 2020, Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital Udarbejdet af Region Hovedstaden, pp World Medical Association, WMA Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. WMA World Medical Association. Lokaliseret d Side 41 af 62

42 13. Bilag 13.1 Bilag 1 EWS og dens handlingsalgoritme Side 42 af 62

43 (EWS Early Warning Score Hillerød) Side 43 af 62

44 13.2 Bilag 2 Hjertestopkald statistik (Kilde: Okkels, C.T.) Side 44 af 62