Sammendrag af Medicinsk Teknologivurdering (MTV) til forebyggelse af fald på hospitaler

Transkript

1 Sammendrag af Medicinsk Teknologivurdering (MTV) til forebyggelse af fald på hospitaler Af: Anne-Kirstine Dyrvig Nielsen

2 Sammendrag af Medicinsk teknologivurdering til forebyggelse af fald på hospitaler Odense Universitetshospital (OUH), Forsknings- og MTV-afdelingen og Center for Kvalitet Udgivet af: OUH, Udviklingsstaben, Forsknings- og MTV-afdelingen og Center for Kvalitet, august Versionsdato: 31.juli 2010 Layout: Mette Stjernegaard Christensen For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Anne-Kirstine Dyrvig Nielsen Odense Universitetshospital Forsknings- og MTV-afdelingen Sdr. Boulevard 29, indgang 101, 4. sal 5000 Odense C Telefon: anne-kirstine.dyrvig.nielsen@ouh.regionsyddanmark.dk Denne udgivelse samt den fulde engelsksprogede rapport og et engelsk resume kan downloades fra eller 2

3 Indhold Forord side 4 1. Resume af rapporten side Baggrund side Screeningsredskaber og interventioner side Metode side Teknologi side Patient side Organisation side Økonomi side Diskussion side Anbefalinger side Teknologi side Patient og organisation side Økonomi side Forskning side Referencer side Bilag side Bilag 1: Indhold af multiple interventioner side Bilag 2: Indhold af enkeltstående interventioner side Bilag 3: Evidenshierarki side 35 3

4 Forord Sygehusenes vigtigste opgave er at behandle og lindre patienterne for deres sygdomme. Og dette bør naturligvis ske uden, at patienterne påføres yderligere skader eller lidelser. Desværre kan vi ikke undgå utilsigtede hændelser, herunder at patienter falder under indlæggelse, hvilket alene udgør 10% af de kendte utilsigtede hændelser. Men at vi ikke helt kan undgå fald, er ikke en undskyldning for at lade stå til. Konsekvenserne af fald på sygehusene er store for patienten, men har også konsekvens for de pårørende, personalet, sygehuset og kommunen. Konsekvenserne spænder over både de personlige, som smerte, angst og social isolation, til de økonomiske i form af forlænget indlæggelse og efterfølgende rehabilitering. For Region Syddanmark er forebyggelse af fald på sygehuse et vigtigt indsatsområde. Vi ønsker at undgå alle de følger, det har, når vores patienter kommer ud for et fald. Trods megen forskning over de seneste 20 år, har det været vanskeligt at pege entydigt på, hvordan de kliniske afdelinger skal håndtere problemstillingen. Region Syddanmark har derfor taget initiativ til denne MTVrapport, som gennem en systematisk og videnskabelig tilgang, forsøger at identificere regionens, sygehusenes, personalets og patientens handlemuligheder i arbejdet med at forebygge fald. Det er lykkedes at skabe overblik over hvilke områder, som er velundersøgte og hvilke områder, der stadig kan styrkes gennem forskning. Rapporten udgør således fundamentet for den fremtidige indsats og vil være retningsgivende for såvel praksis som ny, målrettet forskning. For der er stadig områder af faldproblematikken, som er uklare. Men Region Syddanmark arbejder hele tiden på at give vores patienter den bedst mulige oplevelse på sygehusene, og det ultimative ønske er, at ingen patienter falder under en indlæggelse, og hvis det sker, at følgerne da er så lette som muligt. Jens Elkjær Sundhedsdirektør Region Syddanmark 4

5 1. Resume af rapporten 1.1. Baggrund Mennesker indlægges på hospitalet for at få forbedret sundhedsstatus. Derfor er det en vigtig opgave for sygehuse at undgå utilsigtede hændelser, som eksempelvis at patienterne falder. Ikke desto mindre er patientfald en hyppig hændelse, og ofte med store konsekvenser for patienten. Data fra Region Syddanmarks database med indberettede utilsigtede hændelser viser, at fald på sygehuset udgør ca. 10% af de utilsigtede hændelser, derblev indberettet i 2008 (Center for Kvalitet, 2009) De fysiske konsekvenser af patientfald kan være alt fra mindre skrammer til komplicerede frakturer, og endda nogle gange ende med at patienten dør. Et nyere, systematisk review (Coussement et al. 2008) rapporterer, at 28% af fald resulterer i skrammer og mindre skader, 11,4% i større skader undtaget brud, og 5% i fraktur. Hertil kommer, at mellem 14 og 36% af de fald, som resulterer i en hoftefraktur, er relateret til død indenfor et år. Mindre akutte konsekvenser af fald, inkluderer funktionstab, ringere resultater af rehabilitering, depression, længere indlæggelsesperiode og mindre sandsynlighed for at vende tilbage til den tidligere bolig. Alt sammen konsekvenser, som bidrager til øgede sundhedsudgifter, primært i kommunalt regi (Oliver et al. 2007). Den person, der er faldet, slægtninge og/eller hospitalspersonalet kan også føle skyld og angst (Coussement et al. 2008, Oliver et al. 2007). Høj alder er relateret til højere risiko for at falde og mere alvorlige konsekvenser. I lyset af den stigende andel af ældre i befolkningen, bliver også fald og konsekvenserne af fald et stigende problem (Todd og Skelton 2004,4). Fald giver således en række fysiske og psykiske konsekvenser, som har betydning for individet, det socale netværk og samfundet helt generelt. Hertil kommer, at fald udgør en relativt hyppig utilsigtet hændelse, hvor mere en 1% resulterer i svær skade eller død. Selvom en vis risiko for at falde nødvendigvis må accepteres mens patienterne kommer sig og rehabiliteres, synes det attraktivt at iværksætte interventioner for at reducere antallet af fald på hospitaler. 5

6 Formål Målsætningen med den Medicinske TeknologiVurdering (MTV) er at skabe en fyldestgørende vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at implementere teknologier, som skal forebygge patientfald på hospitaler. De teknologier, som er beskrevet i litteraturgennemgangen er dem, der er beskrevet i den videnskabelige litteratur af højst muligt evidensniveau. Screeningsværktøjer, som skal identificere patienter i høj risiko for at falde, er også inkluderet i vurderingen af strategier til faldforebyggelse. Inklusionen af både screeningsværktøjer og interventioner betyder, at rapporten vil kunne fungere som grundlag for at udvikle initiativer til at forebygge fald på sygehusene i Region Syddanmark. Eftersom problemfeltet er generelt for hospitaler, vil rapporten givetvis også kunne være inspirerende for andre, lignende institutioner Screeningsredskaber og interventioner Formålet med screeningsredskaberne er at identificere de patienter, som er i høj risiko for at falde. Når de er identificeret, er det muligt at målrette interventioner til forebyggelse af fald til de personer og evt. de særlige risikofaktorer, som gør at patienterne er i høj risiko. Det er naturligvis ikke alle risikofaktorer, som kan ændres (alder, faldhistorie etc.), mens andre godt kan (styrken på brilleglas, hjælp til ustabil gang, forkert medicinering etc.). For at kunne målrette interventionerne korrekt, skal højrisikopatienterne identificeres korrekt, og der findes mange redskaber hertil, eksempelvis MORSE og STRATIFY (Oliver et al. 2004). Det kan være personalet der, i samarbejde med patienterne, besvarer spørgsmålene i screeningsredskaberne. Typisk er redskaberne konstrueret sådan, at hvis patienten opnår en bestemt score, så er vedkommende vurderet til at være i høj risiko for at falde. De forskellige interventioner til forebyggelse af fald fordeler sig i to kategorier: multiple og single. Single interventioner er kendetegnet ved at blive implementeret alene, dvs. ikke to interventioner samtidig. Mange forskellige interventionstyper kan indføres som single interventioner. De single interventioner, som er gennemgået i den litteratur, der blev inkluderet i MTV rapporten, er følgende: fysisk aktivitet, ændringer i fysiske omgivelser, alarmsystemer, fysiske restriktioner, medicingennemgang, kosttilskud (Vitamin D og calcium), identifikationsarmbånd og patientuddannelse. Eneste kendetegn ved multiple interventioner er, at de består af mere end en single intervention. Man har eksempelvis indført både ændringer i de fysiske omgivelser og patientuddannelse på en gang. Selve interventionstyperne kan således være de samme, men sammensætningen varierer i forskellige studier. I den litteratur, som er gennemgået i MTV 6

7 rapporten, har man i alle evalueringer af multiple interventioner indledt med at screene patienterne for faldrisiko. De multiple interventioner, som er sammenlignet i de meta analyser, der er inkluderet i MTV rapporten, er beskrevet i Bilag 1. MTV rapporten vurderer forudsætningerne for og konsekvenserne af at implementere faldforebyggende interventioner på hospitaler ved at besvare nedenstående MTV spørgsmål. Spørgsmålene er delt op i to kategorier A og B, hvor A er spørgsmål omkring screeningsværktøjer og B er spørgsmål om interventioner. Teknologi A) Hvor gode er screeningsværktøjer til at identificere de patienter, som falder? B) Hvad er effekten af faldforebyggelsesstrategier på antallet af fald blandt hospitalspatienter? Patient A) Hvad betyder anvendelsen af screeningsværktøjer for patienternes oplevelser af indlæggelsen? B) Hvordan påvirker de forskellige faldforebyggelsesinterventioner patie ternes oplevelser under indlæggelsen? Organisation A) Hvilke organisatoriske konsekvenser vil der være af at implementere screeningsværktøjerne? B) Hvilke organisatoriske konsekvenser vil der være af at implementere faldforebyggelsesstrategierne? Delspørgsmål gældende for både A og B: Hvilke konsekvenser vil der være for hospitalspersonalet, hvis fald forebyggelse er implementeret, herunder betydning for ud dannelse og ansvarsfordeling mellem personalegrupper? Hvilke dele af hospitalets organisation vil blive påvirket, herunder fysiske omgivelser? Økonomi Fra samfundsmæssigt perspektiv: Hvilke omkostninger vil der være, hvis man vælger at indføre screening for faldrisiko og/eller faldforebyggende interventioner for patienterne? Hvilke besparelser kan forventes i form af eksempelvis kortere indlæggelsestid, hvis interventionerne implementeres? Hvad er omkostningseffektiviteten af interventionerne i form af omkostninger per undgået fald? 7

8 Fra hospitalsperspektiv: Hvilke udgifter er der for hospitalet, hvis man indfører screenings værktøjer og/eller faldforebyggende interventioner? I rapporten gennemgås disse MTV-spørgsmål, og resultaterne opsummeres med diskussioner, konklusioner og anbefalinger for de enkelte afsnit Metode En systematisk litteratursøgningen blev udført i databaserne: Pubmed, Cochrane, Embase, Cinahl, Psycinfo, Web of Science, Up to Date, Svemed+, Den danske forskningsdatabase, projektdatabasen for MTV og evaluering, SBU, Den nationale mini-mtv-database og Bibliotek.dk Søgeordene var: accidental fall, prevention, hospital etc. Tabel nedenfor viser søgeordene som blev brugt i de enkelte databaser. Tabel Litteratursøgning Database Pubmed Cochrane Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register Embase CINAHL PsycInfo Web of Science Up to Date SveMed+ Den danske forskningsdatabase Projektdatabasen for MTV og evaluering SBU Den nationale mini-mtv-database Bibliotek.dk Søgeord accidental falls, accidental fall. prevention and control, prevent, hospitals, hospitalization, hospital units accidental falls, fall, hospitals, hospitalization, hospital units, accident prevention, prevent, accidental fall accidental fall, falling, accident prevention, prevention, hospital, aged hospital patient, hospitalization, hospital units accidental fall, accidental falls, prevention, fall prevention, hospital, hospitals, hospitalization, aged, hospitalized, hospital unit fall, falls, accident prevention, prevention, hospitals, hospital, hospitalization, hospital units accidental fall, accident prevent, prevent, hospital accidental-falls, accident-prevention, hospitals, hospitalization, hospital units, fall, prevent fald, fald og hospital, faldforebyg, fald og forebyg muskel og skeletsygdomme, forebyggelse, geriatri muskel- och skelettsjukdomar, fald fald, forebyggelse forebyg, hospital, sygehus, fald, indlæg, indlagt 8

9 Litteratursøgningen gav samlet omtrentligt artikler. Efter frasortering af åbenlyst irrelevante artikler, dvs. artikler som handlede om fald fra stiger, heste eller lignende, var der ca artikler, som blev placeret i en samlet database, som dannede grundlag for sorteringen af litteratur indenfor hver af de fire MTV-elementer. Sorteringen og resultatet er vist i Tabel nedenfor. Tabel Litteraturudvælgelse MTV-element Teknologi Patient Organisation Økonomi -Udgivelsesår Resultat -Publikationstype: systematisk review eller meta analyse -Emne: screeningsinstrument eller intervention til forebyggelse af fald -Population: indlagte patienter - Klart metodeafsnit 6 systematiske reviews eller meta analyser -Population: indlagte patienter 5 tværsnitsstudier og kvalitative studier -Population: indlagte patienter 5 kvalitative studier Inklusionskriterier -Population: indlagte patienter 6 deskriptive studier Udvælgelsesprocessen resulterede i seks systematiske reviews og metaanalyser, som udgjorde basis i teknologidelen af MTV-rapporten. De resterende afsnit omkring patient, organisation og økonomi inkluderede alle typer af litteratur, som var identificeret i den indledende søgning indenfor hvert område Teknologi De to tabeller nedenfor viser et overblik over de systematiske reviews, meta analyser og randomiserede studier, der udgør den primære evidensbase for teknologidelen af MTV-rapporten. 9

10 Tabel Overblik over systematiske reviews 10 Screeningsværktøjer Faldforebyggende interventioner Coussement et al Oliver et al Myers 2003 Haines et al. 2007a Gillespie et al Oliver et al At afgøre karakteristika og effekter af faldforebyggende interventioner At evaluere evidensen for faldforebyggende interventioner og effekten af kognitiv svækkelse herpå At vurdere effekten af faldforebyggende interventioner Evaluering af screeningsværktøjer Kritik af screeningsværktøjer At bidrage til udviklingen af faldforebyggende strategier Formål Systematisk review Meta analyse systematisk review Meta analyse Systematisk review Systematisk review Meta analyse Metode systematisk review Systematisk review 8 studier af effekten af faldforebyggende interventioner med antal faldere som primært outcome. Prospektive kontrollerede designs 13 studier, som rapporterer faldrate, antal frakturer eller antal faldere for hospitalsbaserede interventioner 4 individuelt randomiserede studier til at minimere effekten af eller udsættelsen for risikofaktorer, der kan lede til fald 36 studer af 52 evalueringer af screeningsværktøjer med tilstrækkelige data til beregning af sensitivitet og specificitet 47 studer om enten udvikling, test eller anvendelse af screeningsværktøjer 13 studier om risikofaktorer med tilstrækkelige data til beregning af OR og KI. 2 om screeningsværktøjer med tilstrækkelige data til beregning af sensitivitet, specificitet, negativ og positiv prædiktiv værdi, OR og KI Primærstudier 5 RCT er, 1 RCT med cluster randomisering, 2 kontrollerede studier med parallelle kontroller 3 RCT er, 2 RCT er med cluster randomisering, 8 prospektive studier med historiske kontroller 4 RCT er (1 RCT inkluderede alle typer af setting) Prospektiv eller retrospektiv validering af screeningsværktøjer - Risikofaktorer: casekontrol eller kohorte. Screeningsværktøjer: prospektiv validering af værktøjerne Studiedesign OR: Odds ratio KI: Konfidensinterval

11 Tabel Overblik over RCT er Intervention Studiedesign Setting Alder Skrøbelig Indlæggelsesvarighed Kognitiv status Burleigh et al Vitamin D + calcium supplering Randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret studie Generel vurdering og rehabiliteringsafsnit i akut geriatrisk afdeling K:83.7 (7.6); I: 82.3 (7.6) Barthel K: 8.8 (3.8); I: 8.5 (4.3) behandlingsdage: K: 11 (10.7); I: 10 (10), P = MMSE 21: K: 49 (62%); I: 52 (61.2%) Haines et al Uddannelse RCT, subgruppe analyse Subakut hospital i Melbourne, Australien K: 82 (75-86); I: 83 (77-88) Barthel (ændret) /100: K: 47 (39-59), I: 44 (37-54) Patientdage: K: 32 (648); I: 40 (1018) MMSE /30: K: 25 (23-27), I: 25 (22-27) Haines et al. 2007b Fysiske aktivitet RCT, subgruppe analyse Subakut hospital i Melbourne, Australien K:81 (75-86), I: 83 (77-88) Barthel (ændret) /100: K: 52 ( ), I: 51 (39-64) Patientdage: K: 479 (22%), I: 392 (15%) MMSE /30: K: 24 ( ), I: 24 ( ) Cumming et al Individuelt målrettet multifaktoriel intervention Clusterrandomiseret studie 24 afdelinger for ældre på 12 hospitaler i Sydney, Australien K: 78.4 (13.2); I: 79.6 (12.3) 4-points skala 7 dage Ikke angivet Andre Køn, comorbiditet, medicinmængde, tidl. Bopæl, faldhistorie, mobilitet, ernæringsstatus, Cannard score, niveau af Vitamin D Tidligere boligsituation, køn, indlæggelsesdiagnose Tidligere boligsituation, køn, indlæggelses-diagnose, tidligere faldrelateret fraktur Medicinmængde, medicinsk historie, køn, bopæl i plejehjem K: Kontrolgruppe, I: Interventionsgruppe, MMSE: Mini Mental State Eksamination. Bemærk at de to artikler af Haines et al (2006 og 2007) begge indgår i et større, mulitfaktorielt studie. Den angivne indlæggelsesvarighed i tabellen er antallet af dage, hvor patienterne er udsat for den enkeltstående intervention alene. Det er muligt for patienterne at bidrage med flere patientdage i interventionsgruppen, men i de tilfælde har patienterne også fået andre interventioner på samme tid. For Haines et al. (2006) gælder i øvrigt at patientdagene er angivet som antal patienter (antal patientdage). Tabellerne viser, at resultaterne af rapportens teknologidel, var baseret på information fra systematiske reviews, som refererede til 98 studier af screeningsværktøjer og 25 studier om faldforebyggende interventioner på hospitaler. Hertil kommer fire randomiserede, kontrollerede studier (RCT), som blev inkluderet. De var alle udgivet i perioden mellem litteratursøgningen i det seneste systematiske review og litteratursøgningen for MTV-rapporten. 11

12 Resultater Metalitteraturen om screeningsværktøjer viste overordnet, at igen af de evaluerede screeningsværktøjer er gode nok til at identificere patienter i høj og lav risiko for at falde til at generel implementering kan anbefales. I særlig grad viste evalueringer, som blev lavet senere end den evaluering, man lavede da redskabet blev udarbejdet, en forringelse i effektiviteten. Derfor foreslår forfatterne til de systematiske reviews lokal tilpasning af screenningsredskaber og mere forskning indenfor området. Der er evidens på niveau 1a 1 for en trend i retning af en effekt af multiple interventioner. Men eftersom litteraturen ikke når til ensartede resultater ift. om der opnås statistisk signifikans, anbefales nøje planlægning og monitorering af effekten af multiple interventioner. Desuden bør det bemærkes, at der ikke er evidens i retning af, hvordan de enkeltstående interventioner bør sammensættes, hvis man vil indføre multiple intervention Gennemgang af medicin har vist en statistisk signifikant risikoreduktion på 47% (evidensniveau 1b). For en beskrivelse af interventionens indhold, se Bilag 2. Patientuddannelse har vist en statistisk signifikant risikoreduktion på 72% (evidensniveau 1b). For en beskrivelse af interventionens indhold, se Bilag 2. Andre enkeltstående interventionstyper har ikke nogen videnskabelig dokumenteret effekt på antallet af fald. Derfor er de ikke inkluderet i de følgende afsnit (træning, ændringer i omgivelserne, senge alarmer, undgåelse af fysiske restriktioner, calcium + vitamin D supplering og identifikationsarmbånd) Patient Der blev foretaget en søgning i databasen med alle artiklerne fra den systematiske litteratursøgning. Søgeordene var patient perceptions, experiences og fear, hvilket gav 57 hits. Heraf var kun en enkelt artikel relevant (Gallinagh et al. 2001), og den beskriver en kvalitativ undersøgelse af patienters og pårørendes opfattelser af forskellige faldforebyggende interventioner. For at finde mere relevant litteratur, blev det besluttet at inkludere en rapport fra National Patient Safety Agency, Slips, trips and falls, og den primærlitteratur, som konklusionerne her stammer fra (Healey og Scobie 2007). Rapporten fokuserer på patientfald på britiske hospitaler. Healey og Scobie diskuterer hvad fald på hospitaler betyder, årsagerne og omstændighederne omring fald og forebyggende metoder. 1 De forskellige evidensniveauer er beskrevet i Bilag 3 12

13 Resultater Helt generelt er informationerne fra litteraturen om patienternes perspektiv baseret på små stikprøvestørrelser, og studierne har metodiske problemer, som vanskeliggør muligheden for at drage generelle konklusioner vedrørende patienternes perspektiv. Der var ikke noget i litteratursøgningen omkring, hvordan patienterne opfatter det at blive udsat for screening eller mulitple interventioner til forebyggelse af fald. Derfor er det ikke muligt på baggrund af litteratursøgningen at give et tilfredsstillende svar på MTV-spørgsmålene i denne sektion af rapporten. Ikke desto mindre, beskrev litteraturen nogle interessante aspekter, som kan have en indflydelse på beslutninger om at indføre faldforebyggelse og inspirere fremtidig forskning: Alle respondenter evaluerede faldforebyggelse til at skulle være en topprioritet (patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle) Patienter er tilsyneladende villige til at acceptere forskellige restriktive metoder, sandsynligvis fordi patienterne finder det mere vigtigt at undgå fald, end at være underlagt restriktioner under deres indlæggelse Der er en uensartethed mellem, hvad der vurderes som acceptabelt for patienter (og pårørende) i forhold til sundhedspersonale. Personalet er mere positive overfor restriktive metoder Patienter rapporterer at have ændret adfærd efter at have modtaget patientuddannelse i faldforebyggelse Patienter og pårørende kan involveres i beslutninger vedr. anvendelse af restriktive metoder Hertil kommer, at litteraturen om patienternes præferencer ikke beskæftiger sig med de interventioner og screeningsværktøjer, som er evalueret i rapportens teknologidel. Dette tyder på, der er behov for at flere studier af faldforebyggelse inkluderer patientaspektet af problemet. Indtil der findes mere videnskabelig evidens, bør dataindsamling om patienternes oplevelser overvejes, når kliniske afdelinger implementerer faldforebyggende interventioner Organisation Artiklerne fra den systematiske litteratursøgning blev gennemgået for litteratur, som var relevant for organisatoriske problemstillinger forbundet med implementering af de faldforebyggende strategier, som var identificeret som effektive. Ordene organisation* eller organization* var nævnt i 29 artikler, hvoraf fem viste sig at være relevante. Resultater Baseret på litteraturen, er det ikke muligt at give nogen generelle anbefalinger vedrørende organisation for de interventioner, som har 13

14 dokumenteret effekt. Ligeledes er det ikke muligt at besvare MTVspørgsmålene om de organisatoriske konsekvenser af at implementere faldforebyggelse. Det er uklart, hvilke typer af konsekvenser, personalet kan forvente, hvis de vælger at implementere screening eller interventioner til forebyggelse af fald. På samme måde, som for patientperspektivet, bidrager litteraturen med nogle generelle områder, man bør være opmærksom på for at fremme implementeringen: Støtte fra alle niveauer af personale, herunder klinisk og administrativt personale og direktion Klar rollefordeling (og guidelines) Tilstrækkelig mængde ressourcer Klare outcomemål Udover disse aspekter fra litteraturen, kan det være relevant at finde information om erfaringer og viden fra andre organisatoriske forandringer i lignende institutioner eller for lignende aspekter, eksempelvis andre patientsikkerhedsopgaver eller kvalitetssikringsprojekter. Hertil kommer, at fremtidig forskning indenfor faldforebyggelse kan forbedre anvendeligheden af resultaterne hvis de organisatoriske aspekter beskrives sammen med de kliniske outcomes Økonomi Databasen med resultaterne fra den systematiske litteratursøgning blev gennemgået for ordene: cost*, saving*, expenditure*, CEA* (cost effectiveness analysis), CUA* (cost utility analysis), CBA* (cost benefit analysis), business case. De 90 referencer blev gennemgået for relevans og fem artikler blev inkluderet i analysen. Rapporten af Healey og Scobie (2007) blev inkluderet fordi den indeholdt nyttig information omkring de økonomiske aspekter af faldforebyggelse. Resultater Det er en begrænset mængde af evidens vedrørende de økonomiske aspekter af faldforebyggelse. Dette gør sig gældende for både antallet af artikler og evidensniveauet af de artikler, der findes. Desuden er der dårlig overensstemmelse mellem foci i de økonomiske analyser, og de teknologier, der har vist en effekt ift. at forebygge fald. Hertil kommer at beregningerne i form af prissætning og inklusion eller eksklusion af omkostningselementer er uklar, hvilket vanskeliggør en vurdering af, om resultaterne kan overføres til klinisk praksis i Region Syddanmark. Det er bemærkelsesværdigt, at ingen af de identificerede økonomiske evalueringer er lavet ud fra et samfundsmæssigt perspektiv. Der er i øvrigt store forskelle på angivelse af omkostninger i forbindelse med fald i 14

15 de forskellige artikler. Hvad angår omkostninger forbundet med screening, præsenterer MTVrapportens estimater for at udføre screening for alle patienter indlagt på geriatriske afdelinger på alle indlæggelsesdage. For Odense Universitetshospital ville omkostningerne i dette tilfælde være 0,2 mio. kr. Hvis screeningsværktøjerne derimod blev brugt ved indlæggelsen for alle patienter over 65 år på Odense Universitetshospital, ville omkostningerne for hospitalet være ca.: kr. i Hvis alle patienter over 65 år på Odense Universitetshospital blev tilbudt screening dagligt under indlæggelse, ville hospitalets omkostninger være ca.: kr. i Hospitalets omkostninger ved at tilbyde det, der kan betragtes som multiple interventioner til at forebygge fald, er beregnet til at koste omtrentligt kr., svarende til fire timers sygepleje per patient. Disse omkostninger er brugt i en omkostnings-effektivitetsanalyse sammen med skøn for effekten af interventionerne på 18 % Oliver et al. (2007). Samlet set vil hospitalets omkostninger til at forebygge et fald være kr. til sammenligning kan hospitalets omkostninger ved at undlade at forebygge et fald estimeres til kr. per skade i gennemsnit, hvis det antages at 5% af faldene resulterede i hoftefraktur og 95% af faldene ikke medfører patientskade. Hvis flere niveauer af skade inkluderes i beregningerne, kan hospitalets omkostninger til patientfald estimeres til 476 kr per fald. Tabel viser hospitalsomkostninger for fald fordelt på seks niveauer af patientskade. 15

16 Tabel Hospitalsomkostninger for seks niveauer af patientskader ved fald Skadesniveau Indhold i omkostningerne omkostninger/ skade Region Syddanmark Antal skader (+)/ År Omkostninger/ År Fald uden skade En times sygeplejetid 244 kr. 169, kr. Fald med let skade Fald med moderat og svær skade borset fra frakturer og skader på kraniet Som fald uden skade plus førstehjælp (½ time) og plaster/forbinding (10 kr.) Røntgen omkostninger for fald uden eller med let skade Skadestuebesøg (DRG-takst) 376 kr. 75, kr. 967 kr. 1, kr kr. 9, kr. Frakturer, bortset fra hoftefrakturer Håndledsfraktur (DRG-takst) kr. 0, kr. Hoftefrakturer DRG-takst kr. 0, kr. Total 256* kr. DRG-takst for kompleks røntgen ( * Baseret på antal fald i 2008 (Center for Kvalitet 2009) (+) Distribueringen af fald antages at være identisk med distribueringen i den originale tabel af Healey og Scobie (2007) Beregningerne herover er baseret på flere antagelser, som antagelse, som kan kritiseres ligesom perspektivet i beregningerne udelukkende er hospitalets kasse. Ikke desto mindre viser beregningerne, at omkostningerne ved faldforebyggelse kan være meget høje, og at den økonomiske værdi af at forebygge patientfald kan være ganske lav, idet de fleste fald ikke resulterer i en behandlingskrævende skade. Dette betyder dog hverken, at man skal undlade at forebygge fald, eller at det ikke er i hospitalspersonalet interesse at undgå at patienterne falder Diskussion I forhold til screeningsværktøjerne, er der et bemærkelsesværdigt paradoks. Ingen af de evalueringer af screeningsredskaberne, som er lavet et andet fysisk sted end det, hvor redskabet er udviklet, har vist sig effektivt i forhold til at kunne skelne mellem patienter i høj og lav risiko. Ikke desto mindre forholder det sig sådan, at ingen af forskerne indenfor faldforebyggende interventioner, patientperspektiv eller organisatoriske aspekter har overvejet at undlade screening. Alle multiple 16

17 interventioner indeholder risikovurdering. Ingen af artiklerne vedr. Patientperspektivet har spurgt patienterne, hvordan de opfatter det at blive screenet for risiko (eksempelvis om spørgsmålene fik dem til at føle sig mere bange eller fik dem til at ændre adfærd). På samme måde forholder det sig i litteraturen omkring organisation. I alle artiklerne står der, at man har valgt at screene patienterne for risiko, men ingen forklarer hvem, der har udført det, hvor ofte under indlæggelsen, eller tidsforbruget i forbindelse med screeningen. Alt dette indikerer, at risikovurdering er så indarbejdet, når man arbejder med faldforebyggelse, at ingen overvejer at undlade at bruge værktøjerne. Ligeledes diskuteres det i ingen af artiklerne, at hvis en forkert patientgruppe er identificeret til at være i høj risiko, kan dette muligvis være en del af forklaringen på, hvorfor interventionerne kun sjældent viser statistisk signifikante resultater. Hvis man altså forestiller sig, at alle patienter over 65 år screenes for faldrisiko ved indlæggelsen, og baseret på screeningsresultatet enten tilbydes eller ikke tilbydes intervention. Hvis screeningsredskabet ikke udpeger de rigtige patienter til at være i høj risiko, målrettes interventionerne de forkerte patienter. Der vil således være en gruppe, som modtager intervention, men som ikke behøvede det, ligesom en gruppe burde have haft intervention, men ikke fik det. Resultatet af et studie, der vurderer effekten af interventionen, vil altså vurdere effekten af interventionen givet til en (delvist) forkert gruppe og således vise en ringere effekt end den faktiske. Litteraturen vedrørende de økonomiske aspekter af faldforebyggelse er forskellig fra patient- og organisationslitteraturen på den måde, at økonomilitteraturen i højere grad harmonerer med resultaterne af teknologiafsnittet. Den giver faktisk information omkring omkostningerne ved at anvende screeningsværktøjer. Og den giver information omkring omkostningerne af multiple interventioner. Et andet bemærkelsesværdigt aspekt i MTV-rapporten er relateret til evidensen for effekten af interventioner. Mængden af litteratur er overvældende, og der findes veludførte, nyere meta-litteratur, som bidrager med et overordnet billede af faldforebyggelse. Men meta-litteraturen ender med forskellige konklusioner hvad angår effektiviteten af multiple interventioner. På højeste evidensniveau, konkluderer to artikler forskelligt, således at Oliver (2007) finder en statistisk signifikant risikoreduktion på 18%, hvor Coussement et al (2008) finder en effekt på 26%, men konkluderer, at der ikke er statistisk signifikans. De to veludførte metaanalyser viser en tendens i retning af en effekt på faldrisiko i omegnen af 20% for multiple interventioner. Resultaterne i de to analyser ligger marginalt på hver sin side af det valgte 5% signifikansniveau. Hertil kommer, at beslutninger, som forfatterne har truffet 17

18 undervejs, har været afgørende for det at resultaterne er forskellige (inklusionskriterier i deres litteraturgennemgang og metoder til de statistiske beregninger). Med det in mente at forskellen er marginal, bør læsere af MTV-rapporten selv afgøre hvilket af de to resultater, man vil lægge sig op ad. Ikke desto mindre, er der misforhold mellem denne trend og foci i litteraturen om patientperspektivet og organisatoriske aspekter af faldforebyggelse. På grund af dette misforhold, er det ikke muligt at give evidensbaserede anvisninger på, hvad man skal huske i forhold til patienterne, organisationen eller personalet, hvis man vil implementere faldforebyggende interventioner. I stedet anbefales således, at aspekter af patientperspektiv og organisatoriske forhold inkluderes, hvis man vil lave forskning eller ændre på praksis i fremtiden. Det sidste overordnede problem i litteraturen, som MTV-rapporten er baseret på, er ekstern validitet. Det er ikke diskuteret i artiklerne, og særligt de systematiske reviews og meta-analyser præsenterer ikke de parametre, der er nødvendige for at vurdere forskellen mellem settings. 18

19 2. Anbefalinger 2. Anbefalinger 2.1. Teknologi Resultaterne af MTV rapporten kan opsummeres i følgende anbefalinger indenfor teknologi, patientperspektiv, organisation og økonomi: 2.1. Teknologi Baseret på resultaterne i rapportens teknologidel, trækkes tre hovedkonklusioner: 1. I den videnskabelige litteratur på evidensniveau 1a er der uoverensstemmelse omkring hvorvidt der er statistisk signifikante effekter af mulitple interventioner. Derfor anbefales nøje planlægning og monitorering af effekten af mulitple interventioner, hvis man vælger at implementere sådanne. Om muligt bør effekten evalueres gennem forskning, men alternativt er lokal monitorering nødvendigt for at undgå at bruge ressourcer uden at opnå en klinisk effekt. To meta analyser udgør fundamentet i evidensen omkring multiple interventioner. Den ene konkluderer, at det er muligt at reducere riskoen for fald blandt patienter med 18% (Oliver et al. 2007). Forfatterne til den anden meta analyse konkluderer, at deres analyse ikke kan udgøre til strækkeligt grundlag til at træffe en beslutning om at indføre eller ikke indføre multiple interventioner til at forebygge fald (Coussement et al. 2008). Interventionerne fra primærlitteraturen, som er blevet brugt i meta analyserne er gennemgået i Bilag Der er evidens på niveau 1b for at implementere patientuddannelse og medicingennemgang som enkeltstående interventioner. Dette er baseret på to randomi serede studier, der hver præsenterer en statistisk signifikant effekt af interventionerne patientuddannelse (Haines et al. 2006) og medicingennemgang (Oliver et al. 2007). Effektstørrelserne er 72% henholdsvis 47%. Interventionernes indhold er gennemgået i Bilag Ingen af de screeningsværktøjer, som er gennemgået i litteraturen er understøttet af tilstrækkelig evidens for effektivitet til at anbefale generel implementering. Hertil kommer, at brug af systematisk screening indebærer store omkostninger i form af personalets tidsforbrug. Det er en mulighed, at lokal tilpasning af et screeningsværktøj kan vise sig at være tilstrækkeligt effektivt til at skelne mellem patienter i høj eller lav risiko for at falde, eller at fremtidig forskning vil kunne pege på sådanne værktøjer. Men for nuværende kan implementering af screeningsværktøjerne ikke anbefales. Det bør bemærkes, at resultaterne i den litteratur, som er inkluderet 19

20 i MTV-rapporten ikke direkte kan overføres til en hvilken som helst anden klinisk afdeling. Det er således vigtigt med en omhyggelig planlægning og monitorering af den lokale effekt af screeningsværktøjer eller interventioner for at vurdere effekten af indsatsen. Ligeledes bør man før implementering overveje de mulige økonomiske omkostninger af interventionerne i relation til den mulige effekt i form af forebyggede fald. Med henblik på at opnå en bredere forståelse end klinisk effekt og omkostningseffektivitet, bør man også inkludere evalueringer af patienternes opfattelser og centrale organisatoriske forudsætninger og konsekvenser af interventionerne. Fra et pragmatisk synspunkt bør det overvejes i forbindelse med implementering og/eller forskning indenfor faldforebyggelse at fokusere på interventioner, der også kan have andre gevinster i relation til patientsikkerhed eller kvalitet i behandlingen, som eksempelvis medicingennemgang Patient og organisation Patienternes perspektiver og oplevelser, samt organisatoriske forudsætninger og konsekvenser af faldforebyggelse må ikke glemmes. Eftersom litteraturen kun bidrager sparsomt med oplysninger på laveste evidensniveau (niveau 5), bør implementering af faldforebyggende interventioner således suppleres med målinger og evalueringer på parametre vedrørende patientperspektiv og organisatoriske forudsætninger. Litteraturgennemgange viste, der kan være forskel mellem hvilke restriktioner, der anskues som acceptable for en patientgruppe sammenlignet med klinisk personale. Andre evalueringer viste, at patienternes valg var relateret til deres opfattelse af, hvordan deres liv ville blive, hvis de faldt. Indtil der findes evidens på højere niveauer, er disse aspekter værd at tage med i betragtning, når man implementerer interventioner til faldforebyggelse. Med hensyn til de organisatoriske forudsætninger og konsekvenser er der ikke nogle specifikke guidelines, hvorfor man kan søge inspiration i anden litteratur omkring kvalitetsforbedringer eller patientsikkerhed Økonomi Faldforebyggelse koster tid og penge. Derfor bør en økonomisk vurdering være en del af enhver beslutning om at implementere faldforebyggende interventioner, ligesom man, for at undgå et stort forbrug af ressourcer på at opnå en lille eller ingen klinisk effekt, nødvendigvis må monitorere de omkostninger, der er forbundet med implementeringen. 20

21 2.4. Forskning Selvom den systematiske litteratursøgning har vist, at faldforebyggelse er et område, hvor megen forskning har fundet sted, mangler der stadig evidens indenfor området. Først og fremmest er det værd at finde ud af, hvad der sker, hvis man implementerer faldforebyggelse blandt alle patienter uden først at screene for risiko. Dernæst er interaktionen mellem effekten af enkeltstående interventioner, når de implementeres simultant, relevant for kliniske afdelinger for at kunne beslutte hvilke og hvor mange interventioner, der skal implementeres i den enkelte afdeling. Sidst mangler der evidens for hvordan interventionerne påvirker patienter og hvilke organisatoriske aspekter, man bør overveje, når man vælger at arbejde med faldforebyggelse på sygehuse. 21

22 3. Referencer Burleigh, E., McColl, J., & Potter, J Does vitamin D stop inpatients falling? A randomised controlled trial. Age Ageing, 36, (5) Center for Kvalitet Årsrapport om patientsikkerhed Center for Kvalitet og Region Syddanmark, Vejle. Coussement, J., De, P.L., Schwendimann, R., Denhaerynck, K.,Dejaeger, E., & Milisen, K Interventions for preventing falls in acute- and chronic-care hospitals: a systematic review and meta-analysis. J.Am. Geriatr.Soc., 56, (1) Cumming, R.G., Sherrington, C., Lord, S.R., Simpson, J.M., Vogler, C., Cameron, I.D., & Naganathan, V Cluster randomised trial of a targeted multifactorial intervention to prevent falls among older people in hospital. BMJ, 336, (7647) Gallinagh, R., Nevin, R., Campbell, L., Mitchell, F., & Ludwick, R Relatives perceptions of side rail use on the older person in hospital. Br J Nurs, 10, (6) Gillespie, L.D., Gillespie, W.J., Robertson, M.C., Lamb, S.E., Cumming, R.G., & Rowe, B.H Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews (3) Haines, T.P., Hill, K.D., Bennell, K.L., & Osborne, R.H Patient education to prevent falls in subacute care. Clinical rehabilitation, 20, Haines, T.P., Hill, K., Walsh, W., & Osborne, R. 2007a. Designrelated bias in hospital fall risk screening tool predictive accuracy evaluations: systematic review and meta-analysis. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 62, (6) Haines, T.P., Hill, K.D., Bennell, K.L., & Osborne, R.H. 2007b. Additional exercise for older subacute hospital inpatients to prevent falls: Benefits and barriers to implementation and evaluation. Clinical Rehabilitation.21(8)()(pp ), 2007.Date of Publication: Aug (8) Bilag 3 22

23 Healey, F. & Scobie, S. 2007, Slips, trips and falls in hospital. The third report from the Patient Safety Observatory, National Patient Safety Agency, London. Myers, H Hospital fall risk assessment tools: a critique of the literature. Int.J.Nurs.Pract., 9, (4) Oliver, D., Daly, F., Martin, F.C., & McMurdo, M.E Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age Ageing, 33, (2) Oliver, D., Connelly, J.B., Victor, C.R., Shaw, F.E., Whitehead, A., Genc, Y., Vanoli, A., Martin, F.C., & Gosney, M.A Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. BMJ, 334, (7584) 82. Sundhedsstyrelsen DRG-takster. (a) [ ]. Sundhedsstyrelsen Litteraturvurdering. (b) MTV/Evidensskemaer/Oxford_evidensniveauer.ashx 2009 [ ] Todd, C. & Skelton, D. 2004, What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these falls?, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. 23

24 4. Bilag 4.1. Bilag 1: Indhold af multiple interventioner For at synliggøre indholdet af interventionerne, er primærlitteraturen blevet indsamlet og gennemgået. I de følgende afsnit fremgår således de informationer omkring interventionernes indhold, som er givet i primærlitteraturen. Multiple interventioner De multiple interventioner, som er inkluderet i de to meta-analyser, som danner grundlag for konklusionerne om effekten af multiple interventioner er beskrevet nedenfor. Tabellen viser referencen til den primære artikel og gengiver det, artiklen har beskrevet omkring indholdet af interventionerne. Reuben et al: A randomized trial of comprehensive geriatic assesment in the care of hospitalizes patients (NEJM 1995) Healey et al: Using targeted risk factor reduction to prevent falls in older in-patients: a randomised controlled trial (Age and Aging 2004) Standard plejeplan inkluderende risikofaktorer for fald og tilhørende guidelines: Risikofaktorer Tjekliste til sundhedsscreening Synstest evne til at se pen/nøgle/ur på 2 meters afstand Medicinering tjek for sedativa, antidepresiva, diuretica, polyfarmaci etc. Liggende og stående blodtryksmåling Urin stix Mobiliseringsvanskeligheder Tjek omgivelserne Vurder individuel risiko eller fordel ved anvendelse af sengeheste Sikkert fodtøj Sengehøjde Placering i afdelingen Simple årsager til fald i omgivelserne (løse kabler, vådt gulv osv.) 24 Guidelines Målrettet intervention Ved negativ test: Manglende briller: besøg af optiker. Ukendt årsag: henvisning til ofthalmolog. Medicingennemgang af ordinationer relateret til faldrisiko Referer enhver forskel til medicinsk personale. Opfordre patienten til at skifte stilling langsomt Send midtstråle urinprøve hvis positiv for nitrit, blod eller protein Rekvirer fysioterapeut Dokumenter risikovurderingen og anvendelse af sengeheste eller ej Be pårørende om andre sko Indstil på lavest mulige højde Placer patienter med faldanamnese så tæt på vagtstue som muligt Fjern risikofaktorer

25 Klokkesnor Forklar brug og sørg for at den er indenfor rækkevidde På bagsiden et kort resume af evidens f.eks. i forhold til medicin der typisk er medvirkende til fald og lokale anvisninger f.eks. på hvordan der laves synstest. Plejeplan anvendes til patienter, der har en faldanamnese, er faldet under indlæggelse eller har haft et nærved fald under aktuelle indlæggelse. Støttende interventioner: Mobiliseringsøvelser ved fysioterapeut og medicingennemgang ved farmaceut(medical staff) Vassalo et al: The effect of changing Practice on Fall Prevention in a Rehabilitative Hospital: The Hospital Injury Prevention Study (JAGS 2004) Faldforebyggelsesprogram: Faldrisikovurdering gennemføres af tværfagligt team på alle patienter indenfor de første 3 indlæggelsesdøgn Højrisikopatienter identificeret med et rødt armband. Fortløbende ugentlig medicinsk undersøgelse og faldrisikovurdering inkluderende medicingennemgang ADL træning og sikkerhedsvurdering inkluderende vurdering af omgivelser, undersøgelse af klokkesystemets tilgængelighed, fodtøj, behov for hjælp til mobilisering, nærhed til toilet og behov for hjælp til toiletbesøg Ugentlig faldforebyggelseskonference om hver patient og udarbejdelse af individuel plan der f.eks. kan indeholde aftaler om speciel rådgivning, sengeheste, alarmer, observationssenge og ommøbleringer. Barry et al: Preventing accidental Falls among Older People in Long Stay Units Data fra Faldforebyggende program bestående af: Forberedelse af personale ved undervisning og workshop i konsekvenser af fald for ældre mennesker og i effektive måder at forbedre sikkerheden på. Audit på omgivelser og efterfølgende reducering af risici(f.eks. opsætning af håndtag, ophør med at polere gulve, udskiftning af lave stole til højere stole med armlæn, fjernelse af møbler der spærrer eksempelvis borde midt i et rum, seler i mænds bukser for at undgå trippen, gummibelægning på visse gulve ) Individuel faldrisikovurdering og korrektioner iværksat f.eks. afhjælpning af synsproblemer, hjælp til mobilisering, skift af uhensigtsmæssig fodtøj, medicingennmgang, Brug af faldrisikovurderingsskala der ud fra køn, alder, gangevne, sensorisk underskud, faldhistorik, medicinering, medicinanamnese, nuværende tilstand og mobilitet kategoriserer patienters faldrisiko som høj, middel eller lav Højrisikopatienter forsynet med hoftebeskyttere Faldprofil(typiske tidspunkt og sted for fald) på faldere udarbejdet mhp. planlægning af faldforebyggende aktiviteter 25

26 Brandis et al: A collaborative occupational therapy and nursing approach to falls prevention in hospital inpatients (J. Qual. Clin. Practice 1999) Faldforebyggende program. Kernepunkter: Patientidentifikation, incl de ptt. der indlægges pga. fald Forbedring af behandlingen af pt.,følger til fald Forbedre udstyrets standard Reducere risici i omgivelser Sæt organisatorisk og medarbejder fokus på fald Konkrete tiltag: Faldanamnese (fald < 6 mdr.) Flagging system: Et flag, mærke indicerer at ekstra assistance eller forsigtighed er påkrævet, f.eks. grønt armbånd påsættes ptt. og bæres konstant, grønt mærke på sengen, hoftebeskytter, hvis der er skønnes påkrævet. Dokumentation for faldplan vha. beslutningstræ indføres i retningsgivende dokumenter og suppleres af posters placeret i hele afdelingen med billeder af ovenst. Der er identificeret et højt antal fald på badeværelse: Særlig audit på dette har medført fokus på glatte gulve, malplacerede døråbnere, ukorrekte møbler/toilethøjde. Oliver et al: Letters to the Editor (British Geriatrics Society 2002) De havde udledt og valideret et risikoforebyggelsesværktøj: STRATIFY, der skulle kunne forudsige fald med sensitivitet og specificitet med > 80 %. For alle højrisiko patienter blev der tilrettelagt skræddersyet sygepleje og medicinske tjeklister. Der blev placeret stickers med højrisiko mærker på ptt.s papirer. Projektets protokol blev ikke ført sufficient af plejepersonalet og måske derfor kunne der ikke måles en reduktion i fald. (Kun 64 % af Stratify scores var udfyldt) Cumming et al: Cluster randomised trial of a targeted multifactorial intervention to prevent falls among older people in hospital (BMJ 2008) Målrettet multifaktoriel fald forebyggelsesprogram indeholdende: Risikovurdering af fald Medarbejderundervisning Patientundervisning Medicin eftersyn Ændringer af senge og sengestuernes omgivelser + afdelingens indretning Øvelsessprogrammer Alarmer til udvalgte patienter Der blev ansat en sygeplejerske og fysioterapeut 25 t/uge i 3 måneder til at gennemføre interventionerne. 26

27 Risikofaktorer til fald er vanskelige at ændre/påvirke såsom agiteret konfusion, ustabilt humør, forbrug af angstdæmpende medicin eller sovemedicin, urininkontinens. Forebyggelses af fald bør indeholde innovative tilgange incl. forbedrede metoder til vurdering af kognitiv svækkelse, brug af lave senge og hoftebeskyttere til at forebygge skader. Redesign af hospitalsafdelinger så risikopatienter er observerbare af det travle plejepersonale, 24 timeres overvågning af patienter med højrisiko. Systemtilgangen i afdelingen skal baseres på faldforebyggelse, ledet af personalet selv, så det resulterer i ændrede arbejdsgange Haines et al: Effectiveness of targeted falls prevention programme in subacute hospital setting: randomised controlled trial (BMJ 2004) Multi strategi program: Faldadvarsel kort med informations brochure. Træningsprogram Uddannelsesprogram Hoftebeskyttere Interventionsprogrammet skønnes let at integrere i alm. pleje hos akutte og sub akutte patienter. Etiske problemstillinger nævnes: Man kom tæt på familiemedlemmer til kognitivt svækkede for at tilvejebringe et samtykke, men det var vigtigt og kommer hele den patientgruppe til gode. Ved at bruge Faldrisikoalarmkortet har man måske krænket nogle deltageres privatliv og stresset familien. Man brugte et tegn i stedet for ord på kortet, således det kun blev forstået af personalet. De modtog ikke klager eller spørgsmål om det. Fonda et al: Sustained reduction in serious fall-related injuries in older people in hospital (MJA 2006) Multi strategi tilgang: Dataindsamling Risikoscreening med passende interventioner Ændrede arbejdsprocesser Ændringer I omgivelser og udstyr/møbler Uddannelse af personalet Interventionerne betegnes som low costs. Fald ved sengen: Review af pleje protokoller og praksis for faldpatienter Monterede lagner Review af skridsikre måtter ved sengen Forlængere på sengeklokker så patienter ikke falder, når de rækker ud skridsikre måtter til stole 27