Motivationssamtalen i sundhedssektoren - en guide til vejlederen

Transkript

1 Motivationssamtalen i sundhedssektoren - en guide til vejlederen Denne guide er udarbejdet med udgangspunkt i: Clinical Communication Skills, Stage 3, Health Behaviour Change 2008, Facilitators pack, udarbejdet af Jonathan Silverman, Associate clinical dean and director of Clinical Communication Skills, Cambridge University. Guiden indgår i en serie af undervisningsmanualer til træning af kommunikationsfærdigheder i sundhedssektoren med Calgary-Cambridge modellen som forbillede. For udarbejdelse af denne danske guide står: Birgitte Tørring, Videncenter for Kommunikation og Læring i Sundhedssektoren, UC Nordjylland, Danmark. Inspiration Dette kursus er udviklet med inspiration fra Jonathan Silverman s arbejde med træning af kommunikationsfærdigheder i medicinstudiet på Cambridge University, England - og tager udgangspunkt i Steve Rollnick arbejde og især hans bog Motivationssamtalen i sundhedssektoren af Rollnick, Mason og Butler, Hans Reitzels Forlag, Strategi for ændring af sundhedsmæssige adfærd kan sammenfattes ved dette over 300 år gamle citat af Pascal ( ): Folk er generelt bedre overbevist af de grunde, som de selv har opdaget, end af dem, andre har anvist eller forsøgt at belære dem om. Mål at videreudvikle færdigheder i planlægning, strukturering gennemførelse af samtaler med patienter/borgere/klienter at videreudvikle færdigheder til samarbejde med patienter i forhold til fælles beslutningstagning at forstå en model for samtaler med fokus på ændring af sundhedsadfærd at få indsigt i, hvordan samtaler omkring ændring af livsstil med en patient, kan foregå uden at fremprovokere modstand at lære at bruge aktive færdigheder til at hjælpe en patient med at træffe beslutning om en bestemt adfærdsændring ved at udforske hans eller hendes ambivalens Kurset har til hensigt at præsentere kursisterne for en anvendelig model, så de på den måde får indsigt i og forståelse for aspekter i relation til ændring af sundhedsadfærd og livsstil snarere end at træne brug af et detaljeret sæt af kommunikationsfærdigheder. Form Kurset er opdelt i to dele et forberedende individuelt arbejde og et efterfølgende eksperimenterende arbejde i mindre grupper. Forberedende arbejde De studerende/kursisterne vil blive bedt om at forholde sig til det indledende materiale (tekster samt videooptagelser af samtaler), som de får tilsendt forud for kurset, med det formål: at de har kendskab til kursets formål, indhold og form at de er introduceret til de teoretiske aspekter og de forskningsmæssige erfaringer i relation til kursets fokusområde 1

2 at de reflekterer over egne færdigheder, som de har mulighed for og ønsker at praktisere i den efterfølgende eksperimenterende session Eksperimenterende arbejde i små grupper De studerende/kursisterne vil arbejde i grupper med 5-6 deltagere, hver gruppe med samme procesvejleder og skuespiller i hele sessionen. Sessionerne har en udstrækning, som kan variere fra 2-4 timer. De studerende/kursisterne får mundtlig feedback i forbindelse med gruppens arbejde i den konkrete session og eventuelt skriftlig feedback via den anvendte læringsplatform i UCN. Det teoretiske afsæt Dette kursus dækker nye interessante områder i forhold til undervisning i kommunikations færdigheder. Før undervisningen på kurset, må underviser/facilitator have en reel viden om det konkrete emne, som netop dette kommunikationstræningskursus sætter fokus på. Disse noter skal betragtes som inspiration og som en hjælp til facilitator i den retning. Deltagelse i kurset forudsætter ikke viden på dette niveau for deltagerne. De studerende/kursisterne vil muligvis have forudsætninger fra deltagelse i tidligere kurser. Der tages afsæt i følgende fra bogen Skills for Communicating with Patients af Silverman, Kurtz og Draper kapitel 5, hvor grundlag for planlægning og strukturering af samtaler med patienter beskrives. (s ) GIV DEN RIGTIGE TYPE INFORMATION til den enkelte patient Formål: at give sammenhængende og passende information, at efterkomme den enkelte patients ønsker og behov for information hverken for meget eller for lidt Tjek og kontroller ved hjælp af patientens reaktioner en guide til de næste skridt Vurderer patientens udgangspunkt (og skræddersy derefter dine forklaringer) Undersøg hvilke andre oplysninger der vil hjælpe patienten, undersøg og efterkom patientens informations behov MEDVIRK VED AT GIVE PRÆCISE GENSVAR OG UDVISE FORSTÅELSE Formål: At gøre det lettere for patienten at huske og forstå informationer Anvend modeller, nøgleord eller fokuspunkter i forklaringen og opsummer efterfølgende Kontrol patientens forståelse (bed patienten gentage de givne oplysninger) Brug et klart sprog, undgå slang og forvirrende sprog OPNÅ EN FÆLLES FORSTÅELSE: INDARBEJD PATIENTENS PERSPEKTIV Formål: at tilskynde til forklaringer som relaterer sig til patientens perspektiv på en given problemstilling, at undersøge patientens tanker og følelser omkring den givne information samt at stimulere til interaktion og dialog frem for envejs kommunikation Vedrører forklaringer til patientens sygdom rammer Opfordrer patienten til at bidrage reaktioner, følelser og egne ideer (reagerer godt) Opfanger og reagerer på patientens ikke-verbal og skjult sproglige udtryk PLANLÆGNING: DELT BESLUTNINGSTAGNING Formål: at give patienten større forståelse for beslutningstagningsprocessen, at involvere patienten i beslutningstagning netop i den grad, som patienten ønsker det samt at stimulere patientens ansvar for den valgte handlingsplan Udforsk handlemuligheder med patienten (opstil nøglepunkter, emner, mulige veje eller egne forslag) Involverer patienten i beslutningsprocessen (undersøg i hvilken grad patienten ønsker involvering?) Forhandl en passende gensidig og acceptabel handlingsplan 2

3 Motivationssamtalen i sundhedssektoren Her forsøger vi at give de studerende/kursisterne mulighed for indsigt i mekanismer og dynamik i samtaler med fokus på ændring af sundhedsadfærd og lære de teknikker, der er foreslået af Rollnick et al. Teknikker som i deres afsæt placerer patienten i centrum og arbejder med udgangspunkt i forskellige teorier omkring ændring af sundhedsadfærd. Denne model, som er baseret på teknikker knyttet til den motiverende samtale, undgår den kritik, der ofte dukker frem, når vi taler om ændring af sundhedsadfærd nemlig elementer knyttet til faglige forståelser omkring at vi sundhedsprofessionelle ved bedst", og derved søger at påvirke og manipulere, og opnå et forudbestemt resultat domineret af den faglige dagsorden for, hvad der er rigtigt. Med denne tilgang, fastslår Rollnick, at patienten/borgeren/klienten først skal have lov til at beslutte, hvad han gerne vil gøre ved hjælp af det patient/borger/klient-centrerede interview og den fælles beslutningstagning. Den sundhedsprofessionelles rolle bliver derfor at hjælpe folk med at træffe beslutninger inden for deres egen referenceramme, og først derefter, når patienten/borgeren/klienten har identificeret et ønskeligt resultat, kan den sundhedsprofessionelle forsøge at arbejde med og hjælpe patienten/borgeren/klienten til at vurdere betydningen af sagen og beslutningen. Der skabes tillid til en handlingsplan for opfyldelse af mål og der skabes vilje til handling. To eksempler Et klassisk interview - er en 48-årig finansiel analytiker, der har haft en alvorlig depression sidste år i forbindelse med stress på arbejdspladsen og hjemme. Han er behandlet for højt blodtryk og tager sovepiller. Han er overvægtig, har stillesiddende arbejde og bevæger sig i det hele taget ikke meget i sin fritid. Hr. Bang, som vi allerede har diskuteret, vil vi være nødt til at supplere din blodtryksbehandling med endnu et præparat, idet dit blodtryk ikke er indenfor de anbefalede niveauer længere. Er det virkelig nødvendigt at skulle tage mere medicin... Jeg havde håbet at skulle tage færre piller - ikke flere. Jeg har det fint, er det virkelig nødvendigt at ændre min behandling? Jeg er virkelig ikke tilfredse med dit blodtryk. Vi har allerede drøftet ændring af din livsstil, men det ser ikke ud til, at du har gjort meget ved det... Det ved jeg. Jeg kan ikke nå, at motionere mere i dagligdagen, som jeg fortalte dig. Selvfølgelig ved jeg, jeg skal bevæge sig mere min kone bliver ved, at tale om min mave men jeg har virkelig alt for travlt nu! Men du ved også, at hvis dit blodtryk bliver ved med at være så højt og du er overvægtig og har stillesiddende arbejde, så er dine arterier sat på et hårdt arbejde og kan give op en dag! Ja, men du ved. Du har allerede forsøgt at overbevise mig om at komme i gang. Stå af bussen et par stoppesteder før og gå resten af vejen til arbejde. Det er nemt for dig at sige det! Jeg står allerede voldsomt tidligt op, og jeg vil på ingen måde undvære min morgenstund derhjemme med avis og kaffe. Hvad med din vægt? Hvad kunne du gøre ved det? Min morgenmad er helt ok, men som du ved, jeg spiser ofte på restaurant med mine klienter.. og der kan jeg ikke bare spise grøntsager!.og om aftenen derhjemme? Ja.. om aftenen... min kone elsker at lave mad til mig, og tiden omkring aftensmaden er virkelig et godt tidspunkt, vi har sammen, og jeg er så træt, jeg har brug for at spise en god middag, ellers kan jeg ikke nå at færdiggøre mit arbejde senere om aften Men du ved, du er overvægtig, tæt på den grænseværdi for - hvad der kaldes medicinsk fedme, og det gør din risiko for hjertekarsygdomme endnu større! Hum Nu er det sådan at hvis du ikke kan motionere mere eller i det mindste spise sundere kost, er 3

4 jeg sikker på at vi bliver nødt til at øge din medicin, og jeg er sikker på, at du får brug for ét stof mere, måske endda to, når vi medtænker den kolesterolnedsættende medicin, som vi talte om... Jeg tager så mange allerede... Jeg spekulerer på, om det lykkes dig at tage dem regelmæssigt? Helt sikkert... måske jeg glemmer en pille engang imellem: men normalt tager jeg dem hver morgen med min morgenmad, min kone lægger dem frem til mig! Så hvis jeg har glemt at tage dem, minder hun mig på det om aftenen... Fint Men tænk på det - vi bliver nødt til at gøre noget ved dit blodtryk! Husk, hvad der sket med din tante! Hvis hun havde passet bedre på sit blodtryk, ville hun måske ikke have haft, at den store blodprop, som hun fik! Men hun var 80! Jeg bekymrer mig ikke om, at leve så længe. Hendes helbred var ikke så slemt, før slagtilfælde. Jeg tror, at du har en bedre chance for at blive så gammel, hvis du gør noget ved dit blodtryk. Der er nogle år til, at jeg bliver 80. Lad os snakke om det næste gang. Jeg vil helt sikkert have mere tid, når jeg er færdig med det store projekt, jeg er på i øjeblikket. Det er, hvad du sagde sidste gang... Den motiverende samtale interviewform: er en 48-årig finansiel analytiker, der har haft en alvorlig depression sidste år i forbindelse med stress på arbejdspladsen og hjemme. Han er nu i behandling for højt blodtryk og tager sovepiller. Han er overvægtig og har overvejende stillesiddende arbejde. Ole, jeg er ked af at sige det, men dit blodtryk er for højt i dag, på trods af din medicin. Hvad gør du dig af tanker om dit blodtryk? Jeg bekymrer mig om det - jeg ønsker ikke et slagtilfælde eller noget i den retning. Jeg tager tilsyneladende en masse piller, som alligevel ikke hjælper mig. Ja, det må være frustrerende for dig Ja det er det. Jeg håbede på, at mit blodtryk ville være normalt i dag. Skal vi tale lidt sammen om, hvad vi eventuelt kan gøre for at få dit blodtryk lavere? Jeg ønsker heller ikke, at du risikerer at få slagtilfælde eller lignende. Ja, hvis jeg kan gøre noget for at undgå at skulle spise flere piller, vil jeg gerne det. Jeg har problemer nok, med at skulle tage alle de piller, jeg allerede får nu. OK. Det er faktisk andre ting, der kan nedsætte blodtrykket. Eksempelvis kunne det, at dyrke mere motion og tabe sig bidrage til at bringe blodtrykket ned. Som du ved, dyrker jeg ikke motion i dag. Jeg ved, jeg skal bevæge mig noget mere. Min kone kommenterer faktisk allerede min mave.. måske, hvis det kan være godt for mit blodtryk at motionere noget mere, kan jeg da overveje, at bevæge mig lidt mere i det daglige. Okay, så lad os snakke om at motionere mere Du har allerede forsøgt at overbevise mig om at stå af bussen et par stoppesteder før og gå resten af vejen til arbejde. Det er nemt for dig at sige det! Jeg står allerede op halv seks om morgenen, for at nå på kontoret til klokken otte, og jeg vil under ingen omstændigheder undvære min morgenstund med kaffen og aviserne. Så du kan ikke rigtig finde tid om morgenen før arbejdsdagen starter? Det er ofte så stressede om morgenen. Det er også det tidspunkt hvor min kone, skal have klaring på det ene og det andet, som jeg også skal forholde mig til! Morgenstunden lyder virkelig stressende for dig - og det ville ikke, som jeg hører dig sige det, være et godt tidspunkt at få motion på? Nej det er korrekt det dur ikke i starten af dagen. Du vil gerne motionere noget mere i dagligdagen, hvis det ville bringe dit blodtryk ned, og samtidig kan du ikke helt se, hvordan motionen kan passes ind i din travle dag Tja... Jeg tror, hvis jeg tog en længere frokostpause, så ville jeg kunne gå til den restaurant, hvor jeg ofte spiser sammen med kunderne, men jeg spekulerer på, om det virkelig ville gøre en forskel? 4

5 Det er et godt spørgsmål at stille sig selv: Hvilke fordele vil jeg få ud af at motionere mere? Hvis det lykkes dig, at få gået nogle raske spadsereture dagligt, ville det måske forbedre dit blodtryk, så det ikke ville være nødvendigt, at øge den medicinske behandling. Virkeligt? Ja, det er jeg temmelig sikker på. Prøv at fortæl mig, hvor sikker du er på, at du vil være i stand til at ændre din frokosttid rutine? Hvis 0 er ingen tillid og 10 er meget overbevist om, hvilket nummer ville du så give dig selv? Det ved jeg ikke. Du har ret. Jeg er ret overbevist om, at jeg er nødt til at gøre noget ved mit blodtryk, som du foreslog... måske jeg vil sige 5 eller 6, for at gøre noget Kan du fortælle mig, hvorfor du siger 5 eller 6, og ikke 2 eller 3? Jeg tror bare, at jeg er nødt til at blive mere organiseret! Det er ikke umuligt at tage en gåtur på eksempelvis ti minutters gang til frokost... og hvis det hjælper mit helbred. Jeg ønsker at gøre noget ved det Det vil sige, at du føler dig relativt sikker og villige til at gøre noget for dit helbred. Hvordan kan din tillid øges, så du siger eksempelvis 7? Jeg tror, at jeg har brug for at prøve, at lægge 10 minutter til min frokost et par gange først og være sikker på, at jeg ikke lægge for meget pres på mig selv eller at det giver mig andre problemer. For lige at ridse op. Du vil gerne undgå at skulle tage ekstra medicin for blodtrykket, og du ønsker at dyrke mere regelmæssig motion i dagligdagen, dog uden at lægge for meget pres på tidsplanen i din travle hverdag. Hvis du kan tage nogle gåture i forbindelse med din frokost uden at komme bagud med dit arbejde, vil du føle dig mere tryg ved beslutningen Ja, sådan er det. Det lyder som en realistisk plan, og sidste år lykkedes det jo meget fint for dig at stoppe med at ryge, så dette her, skal du nok også få styr på lidt efter lidt. Tak, det håber jeg også! Og min kone vil blive glad! Jeg foreslår, at jeg ser dig om en måneds tid igen. Jeg vil tjekke blodtryk, og du kan fortælle, hvordan planen går Principper for ændring af sundhedsadfærd Formålet med denne tilgang er at løse de kun alt for kendte problemstillinger relateret til situationer, hvor den sundhedsprofessionelle ønsker at tale om ændring af sundhedsadfærd, men patienten/borgeren/klienten synes at mangle motivationen. Det kan forekomme enkelt at rådgive patienten/borgeren/klienten om deres medicinforbrug, at spise mindre eller drikke mindre alkohol, men ofte munder denne simple øvelse ud i en form for overtalelse, som ganske enkelt ikke virker eller blot fører til at patienten/borgeren/klienten svarer "ja, men.....". Blot at fortælle patienten/borgeren/klienten, hvad de skal gøre, synes således ikke at være den mest effektive og givende tilgang. Modstanden mod forandring kan komme, fordi patienten/borgeren/klienten ikke på samme måde som den professionelle kan se betydningen af ændringer, eller fordi han eller hun ikke føler sig sikker på, at lykkes med at gennemføre en eventuel ændring af sundhedsadfærd. Modstanden kan imidlertid også opstå, på grund af den måde, patienten/borgeren/klienten bliver tiltalt på eller som en konsekvens af den sundhedsprofessionelles anvendelse af direkte overtalelse, idet muligheden for uenighed øges. Skal en adfærdsændring lykkes, må patienten/borgeren/klienten være en aktiv beslutningstager i stedet for at være en passiv modtager af den sundhedsprofessionelles velmente gode råd om sundhedsadfærd. Modellen er baseret på principperne om en patient-centreret konsultation, og tilføjer ekstra værktøjer, som kan være nyttige i den specifikke kontekst, omkring diskussioner om ændring af sundhedsadfærd. I forhold til andre samtaler mellem sundhedsprofessionelle og 5

6 patienten/borgeren/klienten, har samtalen om ændring af sundhedsadfærd en særlig karakter: Behovet for en given ændring introduceres ofte af en sundhedsperson, hvilket kan føre til modstand fra patienten/borgeren/klienten. Sundhedsprofessionelles eventuelle moralske bedømmelser og vurderinger kan være tæt på overfladen i samtalen, og kan have betydning for samtalens forløb. Opmærksomheden i samtalen er oftest fokuseret på, hvad patienten/borgeren/klienten selv kan gøre i forhold til en given ændring af sundhedsadfærd uden for konsultationen i hverdagslivet. Så ud over at være patient-centreret, er der brug for en struktur i samtalen, der gør det muligt for patienten/borgeren/klienten og sundhedsprofessionel at få det bedste ud af samtalen om ændring af sundhedsadfærd. Der er i dette kursus fokus på den strukturelle ramme og de særlige kommunikative færdigheder, som gør det muligt at udføre udbytterige samtaler mellem patienten/borgeren/klienten og sundhedsprofessionelle om ændring af sundhedsadfærd. Så hvad er målet? Vi kender alle til samtaler, som ikke har ført til adfærdsændring. patienten/borgeren/klienten siger tilsyneladende "ja" verbalt, men "nej" nonverbalt. Vi kender til samtaler, hvor patienten/borgeren/klienten stadig forholder sig passivt eller konstant vifter den sundhedsprofessionelles forslag væk - med begrundelser for ikke at foretage en foreslået ændring af sundhedsadfærd. Så hvordan kan du vide, at I er på rette vej? Nogle af de vigtigste signaler vil være: du taler langsomt patienten taler betydeligt mere, end du patienten taler rent faktisk om ændring af sundhedsadfærd du lytter meget nøje og leder forsigtigt samtalen på passende tidspunkter patienten ser ud til at være på hårdt arbejde, og erkender ofte ting for første gang patienten beder faktisk om information og rådgivning Hvilke antagelser kan fra din side forhindre jer i, at komme godt i gang? At du tænker: personen er nødt til at ændre sig personen ønsker at forandre sig den primære motivationsfaktor er for patienten sin helbredstilstand hvis patienten ikke beslutter sig for ændring af adfærd, er samtalen mislykkedes patienter er enten motiverede for at ændre adfærd eller ikke Det er lige nu, at det er rigtige tidspunkt for at træffe beslutning om adfærdsændring en konfronterende tilgang er altid bedst Jeg er eksperten, patienten skal følge mit råd Effektive principper for ændring af sundhedsadfærd omfatter: respekt for patienternes autonomi og deres valg er afgørende patienten skal beslutte om der skal ske en adfærdsændring og i givet fald, hvilken ændring, der skal fokuseres på en konfronterende interviewstil er normalt ikke produktiv formålet med interviewet er at gøre det muligt for patienten at undersøge og sætte ord på sin ambivalens overfor en eventuel ændring af sundhedsadfærd ambivalens er en normal og forventet konflikt mellem to handlemåder, som hver har erkendte fordele og omkostninger begrundelser og argumenter for ændring kommer fra patienten og ikke fra den sundhedsprofessionelle forholdet i samtalen har i højere grad karakter af at være et partnerskab et samarbejde end at være et forhold mellem en ekspert og en passiv modtager af gode råd. 6

7 To vigtige nøglebegreber i denne sammenhæng Ambivalens Miller og Rollnick definerede i 1991 motivationssamtaler, som en metode til at fremkalde adfærdsændring ved at hjælpe patienten/borgeren/klienten til at udforske og løse ambivalens. Det centrale formål med motivationssamtaler er, at gør det muligt for patienten/borgeren/klienten at undersøge og eventuelt tackle deres ambivalens. Den sundhedsprofessionelles opgave er at hjælpe patienten/borgeren/klienten enten til at sætte ord på ambivalensens karakter og modpoler, samt vejlede patienten/borgeren/klienten hen imod en acceptabel løsning, der udløser ændring. De specifikke strategier er designet til at fremkalde, præcisere og løse ambivalens - i en atmosfære præget af respekt og fokus på patientperspektiver og under hensyntagen til patienten/borgeren/klienten parathed og vilje til forandring. At opleve ambivalens, når der tales om ændring af adfærd, er ganske normalt og ved netop at udforske den, hjælper den sundhedsprofessionelle patienten/borgeren/klienten til at tænke over argumenter for at foretage en forandring. Modstand At have en skærpet opmærksomhed og bevidsthed om, at der under samtalen kan opstå modstand, er den allervigtigste kommunikationsfærdighed som den sundhedsprofessionelle kan udøve undervejs i den motiverende samtale. Tegn på modstand kan anes når patienten/borgeren/klienten sige "ja, men...", eller argumenterer for og begrunder nuværende adfærd; eller når patienten/borgeren/klienten nægter et problem eller ignorere et problem. Disse tegn på modstand er observerbare adfærdsmønstre. Brug af en konfronterende interviewstil vil blot øge modstanden. Modstanden vil ligeledes øges, hvis den sundhedsprofessionelle fokuserer på større parathed til forandring eller foreslår nye handlinger i retning mod adfærdsændring, når patienten/borgeren/klienten ikke er klar til det. Så modstand er ikke blot et fænomen, som patienten/borgeren/klienten bringer med sig ind i konsultationen - et karaktertræk; men en konsekvens af udvekslingen igennem samtalen og den måde, som den sundhedsprofessionelle tiltaler patienten/borgeren/klienten. Det er et varieret produkt af interpersonel interaktion og giver tilbagemelding på den sundhedsprofessionelles adfærd. Modstand kan ikke altid undgås. Men formålet med samtalen er at reducere modstanden så meget som muligt. Når den opstår, kan den være et signal til den sundhedsprofessionelle om at foretage en ændring i samtalens karakter. På den måde, at samtalen føres tilbage til en situation, hvor patienten/borgeren/klienten er mere tryg og bedre i stand til at overvejes sin situation. Patientens/borgerens/klientens modstand er ofte et signal om, at den sundhedsprofessionelle antager, at der er en større parathed og vilje til forandring tilstede end det rent faktisk er tilfældet. Den sundhedsprofessionelle kan med fordel afstemme sine forestillinger om viljens karakter med patienten/borgeren/klienten. Så modstanden er ofte et signal til den sundhedsprofessionelle om at trække sig tilbage i forholdet og et signal om at ændre strategi. 7

8 En todelt strukturel ramme for gennemførelse af motivationssamtalen Første stadie i processen er som vist på den nedenstående procesfigur: Etabler relationen Mål: Skabe understøttende omgivelser og etablere tryghed og tillid Redskaber og færdigheder: Nonverbal adfærd, accept og empati Sæt dagsordenen Mål: Fokusere på, hvad vi kan løse og hvordan vi kan løse det? Redskaber og færdigheder: Patienten/borgeren/klienten tager initiativ til at tale om ændring af en given sundhedsadfærd eller den sundhedsprofessionelle får accept til at tage fat i emnet. Udforsk ambivalensen Mål: Søge forståelse for patientens/borgerens/klienten serfaringer, oplevelser og forventninger. Ambivalensen undersøges og der foretages en analyse af potentialer og konsekvenser Redskaber og færdigheder: Åbne spørgsmål, refleksion, konfirmering og opsummering. Vurdering af betydning og vigtighed - skala fra Fremkald og styrk ønsket om forandring og forpligtelse Giv information Mål: Give patienten/borgeren/klienten præcis den information, som svarer på dennes behov Redskaber og færdigheder: Undersøg, forklar og undersøg Sideløbende med denne proces løber en kontinuerlig tråd en proces, som beskriver en kontinuerlig trussel, som stiller krav om Reaktion på modstand mod forandring Refleksion Fokusskifte Reframing Tilslutning og exaggeration At følge med modstanden 8

9 Andet stadie i processen Forhandlingsplan Mål: Definere et fokusområde og skabe enighed om en handlingsplan. Foregrib vanskeligheder og tilbagefald Redskaber og færdigheder: SMART mål (Specifikke, målbare, opnåelige, relevante og tidslige); forhandling Giv støtte Mål: Styrke og genoprette patientens/borgerens/klientens ressourcer og succeser. Give praktiske informationer. Redskaber og færdigheder: Styrke patientens/borgerens/klientens mestring Fremadrettet planlægning Mål: Organisere og planlægge follow-up besøg samt evalueringer. Lave konkrete aftaler om -hvornår, hvordan og med hvem. Redskaber og færdigheder: Mulige sætninger og ordvalg til at sætte denne struktur og ramme i spil Seancen vil være fokuseret på arbejdet og udviklingen af kommunikative færdigheder i forhold til processens første stadie og i forhold til den sideløbende proces reaktion og handling i forhold til modstand mod forandring. I dette træningsforløb koncentrerer vi os om den første del af processen koblet med den kontinuerlige tråd Reaktion på modstand mod forandring - og om at udvikle kommunikative færdigheder i relation hertil. Anden fase i processen er beskrevet i ovenstående procesfigur, men vil ikke blive yderligere beskrevet i denne træningsmanual. Sæt dagsordenen Mål: Hvad kan vi løse og hvordan kan vi løse det? Redskaber og færdigheder: Patienten tager initiativ til at tale om ændring af en given sundhedsadfærd eller den sundhedsprofessionelle får accept til at tage fat i emnet. 9

10 Nyttige sætninger her kunne være: "Du nævnte at en af de ting, du gerne vil gøre, er at holde op med at ryge. Skal vi tale lidt sammen om det nu? "Når vi nu taler om det, at holde op med at ryge, så tænker jeg over, om der er noget du ville gøre ved det. Vil du være interesseret i at bruge et øjeblik på, at vi taler om det?" "OK, lad os gøre det, men jeg vil helst ikke kun belære dig om emnet. Jeg tror, at det vil være nyttigt, at vi taler om, hvad du allerede tænker om det, at holde op med at ryge og hvad du tror, du kunne ønske dig at gøre frem for at jeg dikterer, hvad du skal gøre eller hvad der ville være godt for dig. Lyder det OK? " Udforsk ambivalensen Mål: Søge forståelse for patientens/borgerens/klientens synspunkter, erfaringer, oplevelser og forventninger. ambivalensen undersøges og der foretages en analyse af potentialer og konsekvenser Redskaber og færdigheder: Åbne spørgsmål, refleksion, bekræftigelse og opsummering. Vurdering af betydning og vigtighed - skala fra Fremkald og styrk ønsket om forandring og forpligtelse Nyttige sætninger her kunne være: Åbne spørgsmål: "Hvad synes du om din...?" "Så hvad får dig til at tænke, at det kunne være tid til en forandring?" "Hvad ville være grunde til at fortsætte...?" (gode ting af nuværende adfærd, omkostningerne ved ændring af sundhedsadfærd) "Hvad vil ændre sig i dit liv til det bedre, hvis du har ændret denne vane?" Refleksion "Så det er virkelig svært for dig at få mere motion, men hvis du kunne finde en motionsform, som du kan udføre i din frokostpause, så kunne du måske indarbejde det i din travle hverdag" Bekræfter "Du har formået at stoppe med at ryge i lange perioder i fortiden du må besidde stor karakterstyrke for at have gennemført disse stop, tidligere" Resumé "Lad mig stoppe op og opsummere, hvad vi netop har talt om. Du er ikke sikker på, at du ønsker at være her i dag, og du kom, fordi din partner insisterede. Samtidig har du haft nogle nagende tanker om din livsstil, eksempelvis tanker om, hvor meget du har taget på i vægt for nyligt, og om en mærkbar ændring i din fysiske helbredstilstand. Har jeg glemt noget? 10

11 Vurdering af betydning og sikkerhed/tillid til at kunne ændre adfærd "På en skala fra 0 til 10, hvor vigtigt er det for dig at ændre?" "Hvor sikker er du på, at du det vil lykkes for dig, når du har besluttet dig for at arbejde med en ændring af adfærd? Og hvorfor siger du 7 og ikke 5?" Det er meget vigtigt, når man anvender denne skala, at benytte sig af fremgangsmåden (x og ikke x-2) og ikke starte ud med, at stille spørgsmålet "hvorfor ikke 10?". Dette for at tilskynde patienten/borgeren/klienten til at undersøge, hvilke strategier de har udviklet hidtil. Frem for at dvæle i negativ retning, og stille spørgsmål til, hvorfor de ikke har været i stand til at gøre noget hidtil. (Se koppen, som halv fuld snarere end halv tom) "Hvad kunne gøre det højere?" (NB: Fokus på den lave scoring når der vurderes på betydning og sikkerhed/tillid til at kunne ændre adfærd. Hvis der scores samme tal, start med betydning, hvis begge tal er meget lave, overvej da sagen meget nøje, andre emner og spørgsmål kunne være mere væsentlige for patienten/borgeren/klienten. Se muligheder for forandring og styrke forpligtelse til ændring Målet for den professionelle samtale om ændring af sundhedsadfærd er at hjælpe patienten/borgeren/klienten fremad i sine beslutninger omkring livsstilsændring og styrke den enkeltes motivation for at ændre sine vaner og igangsætte forandring. Samtaler om forandringer indeholder beslutninger, erklæringer og affektiv kommunikation, der indikerer at patienten/borgeren/klienten ser muligheder og fordele ved forandring. En vigtig pointe er her, at enhver kognitiv eller følelsesmæssig ytring om at ville arbejde med ændring af egen sundhedsadfærd nu og i fremtiden, kan være en selv-motiverende faktor og erklæring. Hvilket kan demonstreres i følgende eksempler på udtalelser: "Jeg tror, at min rygning kan forårsage problemer" "Jeg er lidt bekymret for, at jeg faktisk nu er nødt til at stoppe" "Jeg er nu helt sikkert på, at jeg vil gøre noget ved det" "Jeg er faktisk ved, at begynde at tro på, at det vil være muligt for mig nu Det at hjælpe patienten/borgeren/klienten med at sætte ord på hans / hendes positive tanker om ændringer øger sandsynligheden for forandring. Styrken er netop, at italesættelsen har vist sig at befordre en eventuel adfærdsændring. Derfor er det væsentligt, at styrke og fremkalde italesættelse og undersøgelse af ambivalensen. Herved undersøges patientens/borgerens/klienten modstand, som kan være en vigtig brik i opbygning af den betydningsfulde motivation. Ønske Jeg vil gerne stoppe med at ryge Jeg vil gerne trække vejret lettere Evne Jeg ved, at jeg er i stand til, at Det vil ikke være for svært, at Årsager Jeg er nødt til at spare penge Min kone kan ikke bære det længere Nødvendighed Med min astma, jeg kan ikke længere Min kone vil forlade mig, hvis jeg ikke 11

12 Give oplysninger Mål: Give oplysninger som besvarer patientens/borgerens/klientens behov Redskaber og færdigheder:undersøge, forklare og undersøge Nyttige sætninger her kunne være "Hvilke oplysninger har du brug for fra mig om,...?" "Vil du have, at jeg fortæller dig lidt om forskellige sundhedsvidenskabelige synspunkter omkring eller lidt om, hvad forskellige undersøgelser viser i forhold til.? Reaktion på modstand mod forandring Refleksion Fokusskifte Reframing Tilslutning og exaggeration At følge med modstanden Nyttige overvejelser Vær igennem hele samtalen opmærksom på behovet for at opfange tegn på modstand, som kan betyde, at du bevæger dig fremad for hurtigt eller er ved at skabe et defensivt miljø. Brug ovennævnte strategier til at justere dig selv ind i forhold til klienten/patienten. Refleksion: Den enkleste metode at forholde sig til modstand på, er at følge med, ved at gentage patientens udsagn i en neutral form. På denne måde anerkendes patientens udsagn og et fælles udgangspunkt fremhæves. Hvilket udtrykkes i nedenstående korte dialog: Patient: Sundhedsprofessionel: Patient: Men jeg kan ikke holde op med at drikke. Nu er det jo sådan, at alle mine venner drikker! Det at holde op med at drikke ser ud til at være helt umuligt for dig, fordi du bruger så meget tid sammen med andre, der drikker. Ja, netop derfor - selvom jeg måske burde holde op. Dobbeltsidet refleksion 12

13 Med en dobbeltsidet refleksion, afspejler den praktiserende læge både den nuværende, resistente redegørelse, og en tidligere, selvmodsigende, at patienten har foretaget. Patient: Sundhedsprofessionel: Patient: Men jeg kan ikke holde op med at drikke. Nu er det jo sådan, at alle mine venner drikker! Du har svært ved at forestille dig, at du kan lade være at drikke, når du er sammen med dine venner og på samme tid, er du bekymret for, hvordan det har indflydelse på dig. Ja. Jeg tror, jeg har blandede følelser. Flytte fokus En anden måde, at reducere modstanden på, er simpelthen, at skifte emne. Denne metode giver mulighed for at bekræfte patientens/borgerens/klientens personlige valg i forhold, at leve sit eget liv. Et emneskifte kan give kontrollen tilbage til patienten/borgeren/klienten. Patient: Sundhedsprofessionel: Jeg kan fortælle dig, at der simpelthen har været så travlt, at det har været svært for mig altid at tænke på min mad, og jeg bryder reglerne hele tiden.. (Oplever, at være gået for hurtigt frem og vælger at flytte fokus tilbage og genforhandle dagsordenen for mødet). Ja, jeg kan jeg sætte mig ind i det. Jeg vil lige tjekke med dig, det er måske ikke det bedste tidspunkt at tale om dette på i dag, måske du hellere vil tale om noget mere presserende Reframing Reframing (Ny-indramning)er en strategi, hvor du inviterer patienten/borgeren/klienten til at undersøge deres opfattelse i et nyt lys eller i en reformuleret form. På denne måde, får det sagte, måske en ny betydning for patienten/borgeren/klienten. Eksempelvis kan en patienten/borgeren/klienten være af den opfattelse, at en ægtefælles udsagn: nu må du da vist hellere være lidt opmærksom på din vægt, tolkes af patienten/borgeren/klienten, som et udtryk for: nu er hun efter mig igen, det er ligesom om, at jeg aldrig kan gøre det godt nok. Den sundhedsprofessionelle kan omformulere udtrykket. Kunne man se det i et andet lys, mon hun faktisk holder så meget af dig, at hun mener, at netop hun, må sige disse ting til dig, da det for hende at se, er af stor betydning for dit liv - velvidende, at du vil blive vred på hende. Enighed med overdrivelse Dette svarer til en simpel refleksion, hvor den sundhedsprofessionelle gentager patientens/borgerens/klientens påpegninger af negative konsekvenser af en eventuel ændring af sundhedsadfærd - i en smule overdreven form. Klienten/patienten stimuleres derved til at dementere udtrykkene eller ligefrem udtrykke sin uenighed. Eksempelvis: Sundhedsprofessionel: Så, dine dage er allerede helt og aldeles fyldt op, og du kan ikke se, at der kan være nogen måde, at få motion ind i dit dagsprogrammet NB! Nogle afstår dog for denne form/strategi, idet de anser den for værende manipulerende og ikke i tråd med den patient/borger/klientcentrerede tilgang. At følge med modstanden Modstanden kan også tackles ganske enkelt ved at følge med den i stedet for at gå imod den. Der er et paradoksal element i dette, som ofte vil bringe patienten/borgeren/klienten tilbage til et afbalanceret eller mere nuanceret perspektiv. 13

14 Program Sessionen varer 3 ½ time fra kl eller fra kl inkl. 2 pauser. Formål Formålet med denne session er, at give de studerende/kursisterne basale værktøjer i forhold til at indgå i en samtale med patient/borger/klient med fokus på ændring af sundhedsadfærd den motiverende samtale. Undervisningsformen er tilrettelagt med særligt fokus på træning, øvelser og refleksion og ordinær undervisning/oplæg indlægges efter behov med det formål, at udvikle de studerendes/kursisternes færdigheder i forhold til gennemførelse af den motiverende samtale. Introduktion Velkommen, introducer dig selv, bed skuespilleren om at præsentere sig selv, forklare, hvordan denne session passer ind i eventuelle øvrige moduler/kursusforløb/uddannelsesforløb Introduktions runde Deltagernes forudsætninger og opmærksomhedspunkter lige nu Forklar intentionen og formålet med sessionen: at hjælpe de studerende/kursisterne med: at videreudvikle deres samtaletekniske færdigheder og deres færdigheder i relation til at indgå i fælles beslutningstagning med klienter/patienter at forstå en model for samtaler med fokus på ændring af sundhedsadfærd at forstå, hvordan det er muligt at drøfte ændringer i livsstil, uden at fremprovokere modstand at lære aktivt at bruge færdigheder, som hjælper en patient/borger/klient til gradvist, at kunne træffe beslutning om en bestemt adfærdsændring (ved at undersøge hans / hendes ambivalens) Rammeplan for sessionen Første del Bed de studerende/kursisterne tænke på situationer, de har været involveret i eller observeret, hvor samtale om ændring af sundhedsadfærd har været i spil, opfordr dem til særligt at huske en bestemt hændelse med en patient/borger/klient. Foreslå, at de tænker på både primær forebyggelse og sekundær forebyggelse af kroniske sygdomme. Være eksplicit i forhold til, hvad du mener med ændring af sundhedsadfærd. Inviter derefter de studerende/kursisterne til ganske kort, at fortælle om en patient/borger/klient situation, hvor det har været vanskeligt for dem, at samtale med patient/borger/klient om ændring af sundhedsadfærd. Skriv stikord på tavlen/flipoverpapir og reflekter sammen med den studerende/kursisten omkring situationen Vær forsigtig i dette afsnit med ikke at imødekomme de studerendes/kursisternes synspunkter, men accepter og anerkend deres udtryk og oplevelser. Vær i tråd med den overordnede antagelse om at undersøge modstanden, følge med den, med det formål at befordre de studerendes/kursisternes ønske om at få indsigt i samtalesituationens kompleksitet og mod på forandring. I dette tilfælde at ændre tilgang til samtalen om ændring af sundhedsadfærd med kommende patienter/borgere/klienter. Anden del Undersøgelse af to forskellige rådgivningsmetoder/rådgivningsstile(overtalelse og motivation) Metode: De studerende/kursisterne sidder overfor hinanden på to rækker en række A og en række B 14

15 Første øvelse: Overtalelse - fem minutter Alle deltagere i A rækken bliver bedt om at overveje en sundhedsmæssig adfærd, som de gerne vil ændre, og som de er ambivalente overfor at skulle ændre. Eksempelvis: at dyrke mere motion, at køber flere økologiske fødevarer, at spise mere sundt, at holde op med at ryge, at tabe sig i vægt. Alle i B rækken bliver bedt om at forestille sig, at være sundhedsprofessionel, som gerne vil have en patient/borger/klient til at ændre en bestemt sundhedsadfærd. B skal nu lytte omhyggeligt til den situation som makker (A) fortæller om. B skal prøve at overbevise makker A ved at følge trin 1 til 5, på den måde, at B fortæller A; hvad A skal gøre - frem for at påbegynde en dialog: 1. Forklar hvorfor A skulle foretage denne ændring. 2. Giv mindst tre særlige fordele, der ville følge af at ændringen. 3. Understreg hvor vigtigt det er for A at skifte kurs 4. Fortæl A hvordan du ændrer vaner og 5. Fortæl A hvordan han skal gøre det. Disse spørgsmål vil være til rådighed for hver B rolle student/kursist på papir. A-deltagerne har ikke kendskab til disse 5 punkter. Mens B forsøger at overtale A, kan A reagere på B s forslag. Øvelse 2: Motivation - fem minutter Skift placeringer, så deltagerne ikke har samme makker som i Øvelse 1 Denne gang har B deltagerne til opgave at tænke på en situation, som de gerne vil ændre. Alle i A rækken er sundhedsprofessionelle, som får til opgave, at udforske deres patienters/borgeres/klienters ambivalens. De skal lytte nøje efter med henblik på at forstå dilemmaet, som den anden oplever det. A personerne giver ingen råd. De stiller følgende fire spørgsmål: 1. Hvorfor vil du ønske, at du kunne foretage denne ændring? 2. Hvad er de tre bedste grunde til at gøre det? 3. Hvis du nu beslutter dig for at ændre på dine vaner, hvor sikker er du så på, at det vil lykkes for dig? eksempelvis på en skala fra 1 10, hvor 10 er meget sikker og 1 er meget usikker? og hvorfor er du på x og ikke lavere (x-2 eller 0)? 4. Hvordan vil du gribe det an, for at det skal lykkes for dig? Derefter får B personerne til opgave at give et kort resumé, som afspejler, A personens opfattelse af B personens motivation for forandring. A personen afslutter med at stille følgende spørgsmål til B personen "Hvad tror du, du vil gøre?" A lytter blot med interesse. Disse spørgsmål vil ligeledes være til rådighed for alle A deltagerne på papir. Tredje del (10 minutter) Debriefing i gruppen i forhold til de to øvelser i Anden del. Tag nu fat i næste del af sessionen ved at spørge de studerende/kursisterne til deres forberedelse til sessionen, om de har kommentarer eller refleksioner i forhold til det udsendte litteratur og de udsendte videoer. Træk eventuelt væsentlige teoretiske pointer frem eller kommenter på interessante sekvenser i videoklippene, med det formål, at få nøglepunkter i forhold til den motiverende samtale fremhævet. Ambivalens & Modstand Understreg, at disse signaler fra patienten/borgeren/klienten er nyttige, det er ikke en fordel at være disse foruden, idet de netop giver mulighed for undersøgelse. De skal anerkendes og 15

16 anvendes. Det handler om, at vurdere ambivalensen og udforske yderligere: Det handler om, at patienten/borgeren/klienten skal opleve/erkende egne overvejelser omkring forandring Patienten/borgeren/klienten skal opbygge egen tillid til at kunne lykkes med ændringen Det handler i højere grad om at motivere patienten/borgeren/klienten til at skifte kurs end at fortælle hvilken ændring der skal til og hvordan den skal føres ud i livet. Da de teoretiske henvisninger og materialer i relation til Motivationssamtalen er udsendt før kursusstart, har disse 10 minutter blot til opgave at trække nøglebegreberne frem. Det er i denne session prioriteret, at deltagerne skal arbejde med stoffet via øvelse og træning. Pause i 15 minutter Fjerde del indtil første skuespiller indtil anden pause indtil anden aktør og afslutning Træning af den sundhedsprofessionelle samtale med fokus på ændring af sundhedsadfærd med en motiverende tilgang med involvering fra en skuespiller. De følgende to samtaler vedrører kronisk sygdom (lignende case kan udarbejdes med fokus på andre relevante scenarier eksempelvis fokus på primær forebyggelse). Den ene halvdel af gruppen vil begynde med den mandlige rolle, og den anden halvdel vil begynde med den kvindelige rolle - der skiftes halvvejs. Uanset hvilken skuespiller eller rolle, du starter med i den første case, vil skuespilleren spille rollen uden megen modstand at overvinde, så de studerende kan øve sig på at undersøge ambivalensen ved hjælp af refleksion, resumé og betydning / tillid skalaer. Vi vil også starte med at koncentrere os om tillid snarere end betydning, som er mere vanskeligt. I den første case vi gennemarbejder sammen med skuespilleren, er målet primært, at de studerendes/kursisternes bevidsthed om strukturen bliver skærpet samt at de i den efterfølgende procesevaluering kan italesætte deres overvejelser omkring strukturen. Vi kan via procesevalueringer undervejs aftale, hvorledes de efterfølgende case skal forløbe, og udvikle sig alt efter hvor de studerende/kursisterne har størst behov for øvelser og eksperimentering. Efter pausen, vil den nye skuespiller slutte sig til gruppen og lytte til diskussionen om, hvor gruppen ønsker at retningen skal udstikkes og på hvilket niveau, de ønsker modstand og udfordring. Skuespillerne vil være i stand til at spille den anden rolle på samme måde som den første eller gå videre til mere modstand og modvilje, som holdet ønsker. Det er mere vigtigt, at de studerende får det overordnede budskab og ånden ind under huden snarere end at huske detaljer omkring teoretiske aspekter. Christian/ Christine Sørensen - er en gift patient på 61 år, der arbejder som bogholder. Du har mødt patienten flere gange før i forbindelse med planlagte kontrolaftaler om dennes diabetes sygdom. Patienten har to voksne sønner på 25 og 29, 3 børnebørn, er overvægtige (BMI 27), har højt blodtryk og type II diabetes. Patienten er på maksimal oral hypoglykæmisk medicinsk behandling, og du har tidligere talt med patienten om, at det næste skridt i den medicinske behandling, som bør undgås, hvis det er muligt, ville være insulin. Blodtrykket er mere eller mindre under kontrol ved hjælp af den medicinske behandling, og blodsukker er 16

17 variabel. Den seneste tid har dog ikke været god og blodsukkeret er konsekvent for højt. Anledningen til samtalen: Gennemgang af medicin (forhøjet blodtryk og diabetes tabletter, der gives ikke insulin på nuværende tidspunkt, men det kan blive nødvendigt). Siden ankomsten er patientens blodtryk blevet kontrolleret (140/80) og der er taget blodprøver og urintest. Patientens syn er testet og det samme er patientens sansemæssige fornemmelse i fødderne. Alt er Ok undtagen et tilfældigt BS på 10,2 og HbA1c på 8,0. En kollega som har modtaget patienten, fortæller dig, at patienten er i sin almene tilstand dog med lidt højt blodsukker; men det ville være en god ide, hvis du kunne drøfte, vægt og motion med hr. / fru Sørensen. Du er bekymret over det høje blodsukker og ville virkelig gerne drøfte motion og vægttab med din patient. Gitte / Gert Frandsen - En fraskilt person på 53 år, som bor alene, og som har 3 børn (nu ), der stadig bor hjemme. Patienten er storryger (20-30 cigaretter dagligt) og har for 2 år siden haft et AMI (hjerteanfald). På hospitalet fik patienten at vide, at han/hun absolut er nødt til at stoppe med at ryge, og at han/hun bør holde øje med sit kolesteroltal, som var forhøjet. Patienten holdt op med at ryge for 3 måneder men dumpede i igen, da kæresten flyttede fra ham/hende. Der har ikke det seneste år været symptomer på hjerteproblemer. Anledning til samtalen: Patienten besøger sin lægekonsultation for en halvårlig kontrol undersøgelse. Man ser på resultaterne og fortæller patienten at kolesteroltal er fint. Patienten nævner, at en bror (også storryger) netop har haft et hjerteanfald, og at lægerne seriøst diskuterer en hjertetransplantation! Du ønsker nu virkeligt at drøfte rygestop med patienten. Afslutning Kort runde, hvor de studerende/kursisterne fremhæver, hvad de særligt er optaget af nu og hvad de tager med sig fra træningsforløbet. Facilitator opsummerer og relaterer til litteraturen eller til Calgary-Cambridge guider. 17