Bariatrisk kirurgi fedmekirurgi. Bjørn Richelsen Medicinsk-endokrinologisk afd. Aarhus Universitetshospital

Transkript

1 Bariatrisk kirurgi fedmekirurgi -sundhedskonsekvenser, komplikationer og indikationer. Bjørn Richelsen Medicinsk-endokrinologisk afd. Aarhus Universitetshospital

2 Ugeskrift for Læger 2001 suppl 7

3 De aktuelle kirurgiske metoder Dødelighed og sygelighed ved overvægt Vægttab og helbredskonsekvenser af kirurgi Komplikationer - kirurgiske - medicinske/ernæringsmæssige Andre følgeproblemer (fx rekirurgi, plastikkirurgi) Organisation og antal i DK Diskussion af indikationen

4

5 Komplikationer til svær overvægt --- Kosmetiske, psyko-sociale Mekaniske Metaboliske metabolisk syndrom diabetes hypertension dyslipidæmi hjertekar-sygdomme cancer

6 Hvad er begrundelsen fra patienternes side? Ca. 50% angiver medicinske årsager Ca. 50% angiver kosmetiske/psyko-sociale årsager - fx lav selvagt, mobning

7 BMI og total dødeligheden ca. øget med en faktor 2 ved BMI over 40 Sv.t. en reduktion i den forventede livslængde på 5-10 år hos en midaldrende person med BMI over 40. BMI dårligt mål! Lancet 2009;373:1083

8 Bariatric kirurgi Før Efter

9 Weight changes among subjects in the SOS study: 15 year-follow-up Initial body weight ~ 120 kg Sjöström et al N Engl J Med 2007;357:741

10 Gennemsnitlige vægttab og operativ dødelighed fra store serier Vægttab Dødelighed Komplikationer alvorlige postoperativt Banding kg % 1-2% Bypass kg 0.5 % 3-5% Vægttabets størrelse afhængig af udgangsvægten. Dødeligheden især afhængig af operationstype, kirurgen og kirurgens erfaring (jo flere kirurgen udfører jo lavere dødelighed)

11 Cumulative mortality after SOS Bariatric surgery Relativ reduktion: 24% Absolut reduktion: 1% (fra 5% (kontrol) til 4% Number needed to treat for at undgå 1 dødsfald personer Figure 2. Unadjusted Cumulative Mortality.The hazard ratio for subjects who underwent bariatric surgery, as compared with control subjects, was 0.76 (95% confidence interval, 0.59 to 0.99; P=0.04), with 129 deaths in the control group and 101 in the surgery group. Hvis den operative mortalitet havde været 2% ville der aldrig kunne findes nogen positiv effekt på dødeligheden

12 Results from SOS: 8 yr follow-up DIABETES HYPERTENSION 25 Percent Controls Surgery years 8 years 2 years 8 years p: % reduktion i forekomsten af T2DM blandt de opererede Sjöström et al. Hypertension 2000;36:20

13 Fedmekirurgi og type 2 diabetes Hos ca. 75% af dem med T2DM forsvinder denne efter kirurgi Hos yderligere 10% forbedres diabetesstatus ( forbedring hos 90%) De ca 10% der ikke forbedres - oftest T2DM >8-10 år Betydning af operationstypen jo større vægttab jo større bedring

14 Bariatric surgery health outcomes!!! About 75% greatly improved QoL - the important factor

15 Bariatrisk kirurgi: Positive effekter type 2 diabetes livskvaliteten

16 Bariatrisk kirurgi: komplikationer (GBYP) følgetilstande dødelighed 0.5 % alvorlige operative kompl. 3 4% senere kirurgiske problemer 5-10%? ulcus, sårinf.,stenoser, ileus mv, reoperationer ønske om hudfjernelse 25%? ernæringsproblemer ca. 60% ved fast daglig substitution reduceres dette tal meget følges årligt livslangt 100%

17 Plastikkirurgi Abdomen pendens Mamma etc

18

19 Henvisning til bariatrisk, medicinsk MEA -udviklingen År pt fra hele landet År 2005 ca 200 pt fra hele Jylland og Fyn År nye henvisninger fra RegionMidtjylland År 2010 ca (vurderet efter det første halve år) Sundhedsstyrelsens rapport fra 2005 vurderede at behovet for fedmekirurgi ville være ca 400 pt årligt! 2007: 1000 operationer 2008: 2000 operationer 2009: ca operationer Dvs ca 600 per mill indbyggere sv. t. USA per mill. Det årlige behov????

20 Country Number of bariatric surgery operations per mill Argentina 2,400 Australia/New Zealand 11,914 Austria 1,741 Belgium/Luxembourg 8,700 Brazil 25,000 Chile 1,500 Czech Republic 900 Denmark 2, /mill (600/mill i 2009) Egypt 1,500 France 13, /mill Germany 2,117 25/mill Greece 2,875 Israel 2,500 Italy 4,842 Japan 80 Mexico 13,500 Netherlands 3,500 Norway 1,500 Peru 600 Poland 814 Portugal 1,323 Sweden 2, /mill Switzerland 850 Turkey 500 Ukraine 190 United Kingdom 6, /mill USA/Canada 220, /mill Venezuela 1,242 Year 2008 Buchwald Obes Surg 2009;19:1605

21 Antal bariatriske indgreb i RegionMidtjylland Eira Mølholm Århus i alt frem til29. maj /12 md (1000/mill) 90-95% udføres på privathospital Kvalitets og Sundhedsdata, RegionMidtjylland

22 Bariatrisk kirurgi: Visitation og omvisitation Eks. RegionMidtjylland år 2009 Ventelistegaranti: 1md 1md HS Pt PL MED HS KIR 100 OP Privat hospital OP 750

23 De sidste 160 henvisninger til med. afd. MEA sommer 2010 Deskriptive data fra henvisningerne Kvinder/mænd 78%/22% BMI < 40 12% BMI < 42 42%! Alder < 25 år 10% Komplikationer: + diabetes 16%! Ingen komplikationer beskrevet 62%

24 Indikation for bariatrisk kirurgi For at kunne vurderes med henblik på operation skal følgende være opfyldt BMI> 40 (og komplikationer) eller BMI > 35 og samtidig forekomst af alvorlige fedmerelaterede sygdomme så som type 2 DM, svær regulerbar hypertension, dokumenteret søvnapnø og dokumenteret svær knæarthrose. Alder i almindelighed år (og under helt særlige omstændigheder uden for dette aldersområde) Varigt vægttab har ikke kunnet opnås ved konventionel behandling Må ikke være kirurgiske, medicinske eller psykiatriske kontraindikationer. Man skal kunne forstå indgrebets karakter og vurderes at være i stand til at følge de nødvendige efterfølgende livsstilsændringer (operationen virker ikke i sig selv!) Sundhedsstyrelsen 2008: Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark

25 Forslag til bedring Indikation BMI ( og alder) kun vejledende. Medicinsk risikovurdering med mere klare objektive tegn det vigtigste. Ved BMI beskrives indikationen helt præcist fx svær regulerbar type 2 diabetes, svær regulerbar forhøjet blodtryk mv. Ved udvidelse af indikationen skal der foreligge god videnskabelig dokumentation (inkl lang opfølgningstid) Relativt hyppigt reevaluering af Indikationen, da udviklingen går meget hurtig på området Struktureret forløb for ud for evt. operation Bedre information til de praktiserende læger 1 måneds ventelistegaranti??? faglig begrundelse? Er bariatrisk kirurgi forebyggelse eller behandling? Hvis bariatrisk kirurgi var en ny pille???

26 Konklusion Bariatrisk kirurgi er et stor fremskridt for de rette patienter Aktuelt opereres mange raske med BMI 40-42, især meget unge kvinder Problemer ved BMI mellem 35 til 40 præciser indikationen Fastsættelse af indikationen er det afgørende - risikovurdering Flere henvisninger med komplicerede sygdomsbilleder, hvor erfaring mangler - her bør man gennemføre protokollerede serier (mindst 5 års opfølgning) Mere forskning i bariatrisk kirurgi i DK

27 FREMTIDEN?? Endobarrier Gastrointestinal Liner Ann Surg 2010;251:236

28 Gastric bypass (GBYP) - diabetes Obesity comorbidity Preop (%) Resolved (%) Improved (%) Diabetes mellitus 120(30) 80/115 (70) * 35/115 (30) Diet controlled 19 (5) 17/18 (94) 1/18 (6) Oral medication only 80 (20) 58/76 (76) 18/76 (24) Insulin 21 (5) 5/21 (24) 16/21 (76) 400 consecutive gastric bypass patients follow-up 1-2 ½ y. About 80% of subjects with type 2 diabtes recover from their diabetes after GBYP Nutr Clin Pract 2007;22:22

29

30 Cumulative fatal and non-fatal cancer incidence in SOS Only significant effects of surgery in women Sjöström et al Lancet Oncol 2009;10:653

31 Substitution efter GYBP Multivitamin (+ mineraler) Kalk og D-vitamin fx Unikalk forte 1x2 (800mgkalk + 39mcg Vit D) Jern 100mg x 2 (eller Jern C) specielt fertile kvinder B-12 vitamin tb eller im Blodprøver årligt: tilskud eller yderligere tilskud ved behov Efter 1 til 2 år - årlig opfølgning hos e.l. Kontrol blodprøver (hvert år): Hæmkvant, cobalamin, ferritin, vit D, calcium, PTH, levertal, PP, væsketal Hver 4-5 år suppler med: magnesium, zink, folat, A-vitamin

32 Years of life lost due to overweight and obesity