6 Status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring

Transkript

1 6 Status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring Bilag: Patientombuddet - DPSD årsberetning bidrag fra sundhedsvæsenet DokumentID:

2 DPSD Årsberetning 2014 Bidrag fra sundhedsvæsenet! Printadvarsel: 177 sider.

3 Titel: DPSD Årsberetning 2014 Bidrag fra Sundhedsvæsenet Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf 2

4 Bidrag til Patientombuddets årsberetning om Dansk Patientsikkerhedsdatabase Indsamling af bidrag: Ifølge Sundhedsloven skal Patientombuddet indsamle oplysninger om rapporterede utilsigtede hændelser og udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger mv. fra sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet har i oktober 2014 bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at indsamle oplysninger, og sende dem til Patientombuddet i et elektronisk spørgeskema. Rapporten er således resultatet af den lovpligtige indsamling af oplysninger. Indledning Rapporten er primært tænkt som et elektronisk opslagsværk, hvor det er muligt for sundhedspersoner at søge viden om indsatsområder f. eks. på tværs af sundhedsvæsenet. Bidragene viser at en del kommuner har arbejdet med tiltag inden for medicineringsområdet, faldforebyggelse, observation af borgere, og med problemer når patienter bliver overflyttet mellem sektorer. Vores tilbagemeldinger fra sundhedspersoner viser, at der ofte kan være inspiration at hente fra andre regioner eller kommuner, der har arbejdet med samme type sikkerhedsproblem. Søger du f.eks. på brand vises resultater fra Svendborg Kommune. Søges på mobilapp har Region Midt et projekt osv. Sikkerhed i adresser Af hensyn til sikkerheden i s, er`@` erstattet med underscore `_` i alle adresser under kontaktoplysninger. Manglende bidrag Flere kommuner er ikke omtalt i rapporten. Dette skyldes at kommunen ikke har indsendt bidrag til rapporten eller haft en anden aftale. 3

5 Hyppige forkortelser: Interne forkortelser anvendt i bidragene: AMA BOS DDKM/IKAS DPSD EPJ EOJ/EPM/OPUS FAM FMK FRAM GTT ISBAR KÅA LMK MTO POB PS PSA PSK RIS/PACS RM SMK SPL SSA SSH SST TOBS TOKS UTH Akut modtageafdeling Basis Observationsskema (samme som TOKS) Den Danske Kvalitetsmodel Dansk Patientsikkerhedsdatabase Elektronisk Patient Journal Elektronisk Patient Medicinsystem Fælles akut modtagelse (samme som AMA) Fælles Medicin Kort Funktionel resonans analyse model Global Trigger Tool Gensvarsmodel (samme som SMK) Kerneårsagsanalyse Lægemiddelkomité Menneske-teknik-organisation analyse Patientombuddet Patientsikkerhed Patientsikkerhedsansvarlig person Patientsikkerhedskoordinator Røntgen IT system. Risikomanager/Riskmanager Sikker mundtlig kommunikation Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper Sundhedsstyrelsen Tidlig opsporing af begyndende sygdom Tidlig opsporing af kritisk sygdom Utilsigtet hændelse 4

6 Indholdsfortegnelse Nordjylland Aalborg Kommune... 1 Brønderslev Kommune... 2 Frederikshavn Kommune... 3 Hjørring Kommune... 4 Jammerbugt Kommune... 5 Læsø Kommune... 6 Mariagerfjord Kommune... 7 Morsø Kommune... 8 Rebild Kommune... 9 Thisted Kommune Vesthimmerlands Kommune Teres hospitalet Aalborg Region Nordjylland Midtjylland Hedensted Kommune Herning Kommune Holstebro Kommune Norddjurs Kommune Odder Kommune Randers Kommune Ringkøbing-Skjern Kommune Silkeborg kommune Skanderborg Kommune Skive kommune Syddjurs kommune Viborg Kommune Aarhus Kommune AROS Ortopædisk Privathospital Aarhus Teres Hospitalet Aarhus Region Midtjylland Sydjylland og Fyn Assens Kommune Billund Kommune Esbjerg Kommune Fanø Kommune Faaborg -Midtfyn Kommune Kerteminde Kommune Kolding Kommune Langeland Kommune Middelfart kommune Nordfyns kommune Nyborg kommune Odense Kommune Svendborg Kommune Sønderborg Kommune Varde kommune Vejen Kommune Vejle Kommune Vejle Kommune, Senior Ærø kommune Privat Hospitalet Mølholm Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken Privathospitalet Mølholm Region Syddanmark

7 Sjælland Faxe kommune Greve Kommune Guldborgsund Kommune Kalundborg Kommune Køge Kommune Lolland Kommune Næstved Kommune Odsherred kommune Ringsted Kommune Roskilde Kommune Slagelse Kommune Sorø kommune Stevns Kommune Vordingborg Kommune Hospitalet Valdemar Skovhus Privathospital Region Sjælland Hovedstadsområdet og Bornholm Allerød Kommune Ballerup kommune Brøndby Kommune Dragør Kommune Egedal Kommune Frederiksberg Kommune Frederikssund Kommune Furesø Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Glostrup Kommune Gribskov Kommune Herlev Kommune Hillerød Kommune Hvidovre Kommune Høje-Taastrup Kommune Hørsholm Kommune Ishøj Kommune Lyngby-Taarbæk Kommune Rudersdal Kommune Rødovre Kommune Københavns Kommune Tårnby Kommune Vallensbæk Kommune Aleris-hamlet hospitaler (Alle) Gildhøj Privathospital Kysthospitalet A/S Privathospital - Svedklinikken, Hidros Denmark ApS Privathospitalet Frederiksberg Centeret Øjenhospitalet Danmark Region Hovedstaden

8 Nordjylland Aalborg Kommune Kontaktoplysninger: Lea Sinding Mortensen Aalborg Kommune Danmarksgade Aalborg lesm-aeh_aalborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og pårørende kan blive informeret mundtligt om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse i tilfælde, hvor kommunens medarbejdere finder det relevant. Aalborg Kommune finder det ikke relevant at producere eget skriftligt materiale om patienter og pårørendes mulighed for at rapportere. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? En række områder har været genstand for særligt fokus i den centrale forvaltning, herunder bl.a.: - Medicinhåndtering på plejehjem. - Tryksår. - Utilsigtede hændelser i forbindelse med loftslifte. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Aalborg Kommunes fagforvaltninger har ansvaret for de relevante faglige udmeldinger - det kan ikke umiddelbart lade sig gøre at give en komplet oversigt. Der foregår løbende forbedringer og opdateringer af samtlige instrukser på kommunens intranet. Andet: 1

9 Nordjylland Brønderslev Kommune Kontaktoplysninger: Jonna Christiansen Brønderslev Kommune Ny Rådhusplads Brønderslev jonna.christiansen_ dk Telefon: / Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Der er udleveret foldere og ophængt plakater relevante steder. - Ledere og personale har informeret borgere / pårørende om muligheden for at indrapporterer. - Der er planlagt yderligere indsats primo 2015, hvor risikomanager ved besøg hos hver afdelingsleder, vil have fokus på hvad det enkelte sted kan gøre af yderligere tiltag. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er specielt fokus på infektion, for at skabe afklaring i forhold til hvornår en infektion er en UTH. I samarbejde med hygiejnesygeplejerske er lavet definitioner af UTH og infektion. Efterfølgende er sygeplejersker og hygiejnekontaktpersoner undervist i definitionerne, hvor de efterfølgende står for at implementerer denne viden til det øvrige personale. Medicinhændelser er i særdeleshed genstand for vurdering og indsats. Der er udarbejdet materiale for udskrivelse fra sygehus til kommune, med henblik på at mindske risiko for UTH. Dette er skabt i fællesskab mellem kommune og sygehus, med udgangspunkt i sundhedsaftale og tværsektorielle UTH. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At det er vigtigt fortsat at have fokus på UTH, for at få alle UTH indrapporteret, så der kan ske en hændelsesanalyse og heraf læring. Det er vigtigt at hændelsesanalysearbejdet prioriteres. Der skabes fokus ved hjælp af kvartalsrapporter, for alle områder, hvor der ses på type af f.eks. medicinhændelse. Årsrapport er medvirkende til at skabe fokus blandt personale, ledere og politikere. Andet: 2

10 Nordjylland Frederikshavn Kommune Kontaktoplysninger: Lene Beith Broberg Frederikshavn Kommune Rådhus alle Frederikshavn Lbbr_frederikshavn.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunen har ikke gjort noget specielt i forhold til dette. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Tidlig opsporing. - Der er gjort en særlig indsat i de relevante centre overfor ledergruppen i Kommunen, der skal sætte fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser overfor eget personale. - Der er ansat en ny Riskomanager i Frederikshavn Kommune. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Udmeldinger omkring hygieje og instrukser. Ny hygiejnesygeplejerske tilknyttet Frederikshavn Kommune. - Udmeldinger vedr. nye procedure og instrukser. Eks. vedr. medicinhåndtering. - Udmeldinger til personalet i Kommunen, om at der i 2015 skal arbejdes med det Fælles Medicin Kort. Andet: 3

11 Nordjylland Hjørring Kommune Kontaktoplysninger: Birgitte Schøn Hjørring kommune Springvandspladsen Hjørring birgitte.schoen_hjoerring.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet en pjece, som ligger på kommunens hjemmeside. De pårørende informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Glemt medicin. - Fejlmedicinering. - Kommunikation i sektorovergange i forbindelse med indlæggelse og udskrivelser. - Infektioner - primært urinvejsinfektion. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er fortsat udfordringer internt i organisationen i forhold til medicin og infektioner. Der er store udfordringer vedr. kommunikation i sektorovergange. Andet: 4

12 Nordjylland Jammerbugt Kommune Kontaktoplysninger: Risikomanager Bente Bertelsen Socialafdelingen Stationsvej Brovst Benteb_msn.com Telefon: ( ) Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunens ansatte i social og sundhedsafdelingen vejleder borgere og pårørende, der oplever at der er sket utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været fokus på Utilsigtede hændelser i sektorovergange. Risikomanager har deltaget i tværsektorielt samarbejde og klyngegruppedannelse med Region Nordjylland, Psykiatrien i Nordjylland, Præhospitalt område og Primær Sundhed i Region Nordjylland, samt Aalborg Kommune. Internt i kommunen har der været fokus på medicineringsfejl og fald. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er afholdt løbende undervisning og opdatering vedr. UTH til relevant personale. Der er oprettet et nyhedsbrev som vil udkomme 4 gange om året og rundsendes til social- og sundhedsfaglig ledelse. Andet: 5

13 Nordjylland Læsø Kommune Kontaktoplysninger: Dorte Hammerich Læsø Kommune Doktorvejen 1a 9940 Læsø dha_laesoe.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informationsmateriale er ophængt på plejehjemmet. Medarbejdere er informeret om/undervist i, at de skal oplyse borgere og pårørende om deres mulighed og ret til at indrapportere UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinering, fald, tværsektoriel kommunikation. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Årsopgørelse og status forelagt Bruger- pårørenderåd, Ældreråd og Social- og kulturudvalget. Andet: 6

14 Nordjylland Mariagerfjord Kommune Kontaktoplysninger: Hanne Thorsager Mariagerfjord Kommune, sundhed og omsorg Ndr. Kajgade Hobro haols_mariagerfjord.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der har ikke været nogen generel indsats. Patienter og pårørende er oplyst om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser, hvis det har været relevant i konkrete tilfælde. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er foretaget hændelsesanalyse af: - Hændelser, hvor alvorlighedsgraden var moderat, alvorlig eller dødelig. - Hændelser, med potentielt stor risiko for patientsikkerheden. Der er foretaget 10 hændelsesanalyser - 5 var internt kommunale, 5 tværsektorielle. Der er på baggrund af analyserne iværksat lokale handleplaner. Indsatserne har primært omhandlet kommunikation, medicinering og arbejdsgange. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været en faglig udmelding i form af ændret medicininstruks med henblik på at øge sikkerheden omkring medicinhåndtering. Instruksen indeholdt en præcisering i forhold til mærkning af alle medicinæsker i eget hjem samt ajourføring af medicinstamdata. Andet: 7

15 Nordjylland Morsø Kommune Kontaktoplysninger: Ellen Margrethe Dybdal Morsø Kommune Jernbanevej Nykøbing M emd_morsoe.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information til patienter/borgere og pårørende sker ved informationsfoldere placeret centrale steder som på bibliotek, borgerservice og lign. Borgere informeres yderligere i konkrete situationer, eks. hvor borgere udtrykker ønske om viden om klagemuligheder, frustration over konkrete sundhedsfaglige forhold og/eller borgere giver udtryk for ønske om at handle på utilsigtede sundhedsfaglige forhold. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering i Sektorovergange. - Fald. - Udlevering af medicin. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 8

16 Nordjylland Rebild Kommune Kontaktoplysninger: Gitte Tougaard Center Pleje og Omsorg, Rebild kommune Hobrovej Støvring igito_rebild.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecerne er hængt op på alle kommunens ældrecentre og der beboere og pårørende informeres om muligheden for at indberette UTH ved indflytningssamtalen. Distrikterne er tilbudt deltagelse af Risikomanager på relevante møder med borgere og pårørende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er internt udarbejdet hændelsesanalyser med involverede parter ved alle alvorlige UTH. Der er ekstra fokus på medicinadministrationsfejl og der planlægges undervisning af SSH gruppen for at minimere UTH. Der er udarbejdet nye sundhedsfaglige instrukser og faglige kompetencebeskrivelser for at tydeliggøre faggruppernes ansvar og kompetence. Tværsektionelle hændelser er blevet analyseret på Klyngemøder hver 3. måned og resultaterne fra disse hændelsesanalyser er formidlet til det plejepersonale der har været involveret i hændelsen. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet status notat over UTH arbejdet i Dette er gennemgået med Distriktslederne og sendt til Centerchefen. Andet: Alle nyansatte undervises i at indberette UTH og der udarbejdes månedlige rapporter til distriktslederne på antal hændelser, hændelsesart og alvorlig som et ledelsesredskab. 9

17 Nordjylland Thisted Kommune Kontaktoplysninger: Bente Øllgaard Thisted Kommune Asylgade Thisted beo_thisted.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Da det blev muligt for patienter og pårørende at rapportere hændelser kom det på kommunens hjemmeside som en nyhed. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været særligt fokus på tryksår, fald og medicin, blandt andet fordi Thisted kommune er en del af projektet "I Sikre Hænder". Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 De faglige udmeldinger relaterer sig til materialet i forbindelse med "I Sikre Hænder". Derudover er det kun udmeldinger fra POB, der er udsendt. Andet: 10

18 Nordjylland Vesthimmerlands Kommune Kontaktoplysninger: Jørgen Fruergaard Sundhedsforvaltningen Vesthimmerlands Kommune Frederik IX Plads Farsø jfr_vesthimmerland.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle relevante medarbejdere er informeret om muligheden og skal medvirke til at udbrede kendskabet til patienter og pårørende. Samlet ældreråd informeret og de har fået udleveret pjecer om muligheden. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Faldforebyggelse: Der er uddannet faldforebyggere på samtlige plejecenter og i hjemmeplejen. Når der sket et fald, udfylder den medarbejder, som har været til stede et skema, som beskriver detaljerne i forhold til selve faldet. Dette skema afleveres efterfølgende til pågældende faldforebygger, som så har ansvaret for at udarbejde en indsatsplan og følge op på den. Vores psykiatri og handicap afdeling har ligeledes ønsket uddannet et antal faldforebyggere og det efterkommes først i Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Samtilge SSAér og plejehjemsassistenter har i 2014 været på 11uger efteruddannelse. Noget af kursusindholdet har været: Forebyggelse og sundhedsfremme, rehabilitering som arbejdsform, tidlig opsporing, medicinadministration. Samtlige sygeplejersker har været på et 5 dages kursus i Kompetenceløft til sygeplejerskeri forhold til nye udfordringer i det nære sundhedsvæsen. Samtlige SSHér er undervist i emnet: Tidlig opsporing. Der er ansat en del specialsygeplejersker, som hver især har har til opgave at understøtte og udvikle i forhold til de enkelte specialistområder: En KOL- sygeplejerske som blandt andet arbejder med TeleCare nord projektet og underviser relevant personale i forhold til KOL-patienter. 11

19 En medicin sygeplejerske med fokus på alt omkring medicin. En dokumentationssygeplejersker. En forløbskoordinator. En palliationssygeplejerske. Andet: 12

20 Nordjylland Teres hospitalet Aalborg Kontaktoplysninger: Vivian Brix Villadsen Teres Hospitalet Aalborg J.D. Kennedy Plads 1 R 5 sal 9000 Aalborg vbv_teres.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der forefindes informationspjecer i venterum. Alle patienter informeres ligeledes hvis der opstår en utilsigtet hændelse i forbindelse med deres forløb. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I forbindelse med implementering af elektronisk sikker kirurgilister, har alle elementer af WHO s 22 trin til sikker kirurgi været gennemgået og vurderet i henhold til retningslinjer på Teres Hospitalet. I forbindelse med implementering af Fælles elektronisk medicinkort (FMK) er alle dele af medicinordination, administration og dispensering været gennemgået og vurderet i henhold til eksiterende retningslinjer. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Teres Hospitalet Aalborg har været igennem en forandringsmæssig struktur, hvor de elektroniske dokumentationssystemer har været i fokus, ligeledes sikring af de patientsikkerhedsmæssige strukturer. Ligeledes har ipmplementering af fælles standarder i forbindelse med sammenkøring af alle de danske hospitaler, været fokusområder i tilstræbelsen på at have patientsikkerhed på højeste plan. Andet: 13

21 Nordjylland Region Nordjylland Kontaktoplysninger: Tilde Jensen Kvalitetskontoret, Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø tj_rn.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patientvejlederne i regionens Patientkontor vejleder patienter, der henvender sig til dem i forhold til muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er lavet en hjemmeside specifikt målrettet til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Siden indeholder information omkring utilsigtede hændelser - definition, formål med rapportering samt oplysning om, hvad der sker med rapporterne. Derudover er der indsat link direkte til rapporteringsskemaerne for henholdsvis patienter og pårørende. Der er udarbejdet en pjece med information til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen beskriver eksempler på utilsigtede hændelser, formålet med at rapportere samt hvorledes patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser. Pjecen er tilgængelig for patienter og pårørende på sygehusene i Region Nordjylland. På de enkelte sygehuse har der været forskellige initiativer i forhold til at informere patienter og pårørende omkring rapporteringsmuligheden. Initiativerne omhandler blandt andet undervisning af personalet samt mulighed for rapportering mens man er på sygehuset. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tværsektorielt samarbejde Samarbejdet mellem regionale områder (sygehuse, Primær Sundhed, Specialsektoren og Præhospitalt beredskab) samt mellem regionen og kommunerne har været i fokus i 2014 med henblik på at sikre opfølgning på- og læring af utilsigtede hændelser i sektorskift. I regi af sundhedsaftalen er der etableret en organisering omkring samarbejdet bestående af 4 tværsektorielle UTH-klynger og ét overordnet UTH-forum. I de enkelte klynger er alle regionale områder og kommunerne repræsenteret, og der arbejdes blandt andet med analyse af konkrete utilsigtede hændelser. Resultatet af arbejdet i klyngerne videregives til UTH-forum. UTH-forums opgave er blandt andet at drøfte mønstre på tværs af klyngerne og formidle læring mellem klyngerne. Håndhygiejnekampagne Region Nordjylland besluttede som et led i budgetaftalen for 2014, at der i løbet af 2014 skulle igangsættes en adfærdsregulerende kampagne, som led i sygehusenes arbejde med reduktion af sygehuserhvervede infektioner. Til formålet blev der afsat 0,5 mio. kr. hvilket blev udmøntet i 14

22 afholdelse af en håndhygiejnekampagne i uge 38 på sygehusene målrettet sundhedspersonalet. Målsætningen om at reducere forekomsten af nosokomielle infektioner skal angribes på flere fronter. Der er ikke en enkelt indsats, der alene løser problemet, men et væsentligt indsatsområde er håndhygiejne, og forbedring af håndhygiejne er den bedst dokumenterede enkeltstående handling til forebyggelse af smittespredning. Uge 38 blev valgt, da der i denne uge i forvejen er en årligt tilbagevendende national hygiejneuge som afholdes af Rådet for Bedre Hygiejne. Håndhygiejnekampagnen har været bygget op omkring en række regionale aktiviteter såsom udvikling af en specialfremstillet hygiejnevogn, plakater, t- shirts, kick-off møder med buskaber såsom spritten fjerner smitten, rene hænder redder liv og vi gør dig håndtryg. Kampagnen har haft stor bevågenhed under og efter uge 38. Derudover har en efterfølgende effektmåling vist, at personalet spritter hænder i længere tid og har taget budskabet om hvor vigtigt det er at spritte i minimum 30. sekunder til sig. Lokalt på sygehusene har klinikkerne også efterfølgende været opmærksomme på at fastholde fokus på håndhygiejne, og sørger også for at udbrede budskaberne til patienter og pårørende. Mortalitetsaudit På sygehusområdet blev der ved årets start indført et fælles koncept for mortalitetsaudit. Alle patienter, der er døde under deres indlæggelse på ét af de nordjyske sygehuse har skullet vurderes i forhold til, om en utilsigtede hændelse kunne have været medvirkende årsag til dødsfaldet. Hvis en utilsigtet hændelse kunne være medvirkende årsag til dødsfaldet skal hændelsen efterfølgende rapporteres i DPSD, så de kan blive analyseret via patientsikkerhedsorganisationen. Konceptet har kørt hele 2014 og blev evalueret i slutningen af året. I 2015 vil der blive arbejdet på en justering af konceptet. De enkelte sygehuse har lokalt arbejdet med indsatser på forskellige områder. Der er blandt andet arbejdet med hændelser i forbindelse med EPJ og prøvesvar samt medicineringshændelser både internt og i overgange. Der er nedsat en ekspertgruppe for medicineringsområdet på Aalborg Universitetshospital og en medicinkomité i Psykiatrien. På sygehusene er der også arbejdet med eksempelvis kateterpakkerne fra patientsikkert sygehus, koblingen mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed, selvmordsforebyggelse samt rettidig reaktion på kritisk somatisk sygdom hos psykiatriske patienter. Endelig har tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS) været et fokusområde. Der arbejdes både med arbejdsgange, opfølgning, færdighedstræning og dataindsamling mv. For det primære sundhedsområde har der i 2014 fortsat været fokus på formidling af relevant læring fra de hændelser som Primær Sundheds UTH team har modtaget. Læring formidles via læringsartikler, som kort beskriver UTH hændelsesforløb og læringspointer. Læringsartiklerne udsendes via et elektronisk nyhedsbrev til Region Nordjyllands almen praktiserende læger i regi af Nord-KAP. Flere af artiklerne tager afsæt i analyser foretaget i tæt samarbejde mellem Primær Sundhed, sygehuse og kommunale områder. Der er ligeledes udsendt læringsartikler som tager afsæt i rapporteringer fra patienter og pårørende. Primær Sundheds UTH-team udsender primo 2015 en artikelsamling med en del af de udsendte læringsartikler. Artikelsamlingen udsendes til regionens almen praktiserende læger. Artikelsamlingen vil desuden være tilgængelig online for alle som har interesse herfor. Et andet område som havde særlig fokus i 2014 var procedurer omkring sikker identifikation. En væsentlig del af UTH for det primære sundhedsområde vedrører manglende eller forkert identifikation i forbindelse med prøvetagning. Nord-KAP gennemførte i 2014 et projekt vedrørende 15

23 sikker identifikation. I projektet deltog to almene praksis samt klinisk biokemisk afdeling fra regionens største hospital. I forbindelse med projektet blev der i samarbejde med de involverede klinikker udarbejdet forskellige procedurer som kan sikre korrekt identifikation. Disse procedurer vil blive formidlet videre til almen praksis i regionen med henblik på at nedbringe identifikations UTH. Inden for det præhospitale område har der i AMK-Vagtcentralen i 2014 været fokus på, at de korrekte oplysninger om adresse for ulykkes-/skadested modtages i regionens AMK-Vagtcentral. Dette med henblik på at sikre, at ambulance og øvrige præhospitale enheder sendes til rette adresse. Der afholdes minimum to gange årligt audit af den sundhedsfaglige visitation i AMK- Vagtcentralen. Formålet med disse audits er blandt andet at monitorere om de sundhedsfaglige visitatorer får indhentet alle relevante oplysninger om den akut syge/tilskadekomne, herunder på hvilken adresse den syge/tilskadekomne befinder sig. De gennemførte audits medvirker til at sætte fokus på vigtigheden af de forskellige elementer af den sundhedsfaglige visitation, blandt andet vigtigheden af at den sundhedsfaglige visitator validerer adresseoplysningerne. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet en fælles regional årsrapport for UTH samt årsrapporter for de forskellige lokale områder. Temarapporter og andre publikationer fra POB er sendt ud til relevante modtagere i organisationen. På sygehusområdet sendes it-relaterede uth`ere til Koncern IT, der efterfølgende kommenterer hændelserne. Kommentarerne sendes ud til sygehusenes risikomanagere, der har mulighed for at videredistribuere dem til relevante parter i egen organisation. I forbindelse med håndhygiejnekampagnen på sygehusene er der udarbejdet en evalueringsrapport Evaluering af håndhygiejnekampagnen De enkelte sygehuse i Region Nordjylland har udarbejdet forskellige lokale udmeldinger f.eks. årsrapporter, artikler omkring patientsikkerhedstemaer i personalebladet samt posters. Specialsektorens tilbud har hver især fået en tilbudsspecifik rapport over deres UTH`er med spørgsmål rettet mod overvejelser om pro-aktive indsatser på de emneområder, der har været relevante for de respektive tilbud. Dette er sket i forbindelse med kvalitetsovervågningen af Specialsektorens standard for utilsigtede hændelser. Specialsektorens regionale retningslinje for UTH er blevet revideret med henblik på en optimering af tilbuddenes indsats med UTH-arbejdet. Der er oprettet en side på region Nordjyllands personale-net hvor medarbejdere fra Specialsektoren kan finde div. Informationer til arbejdet med UTH. Der er udarbejdet et forslag til skabelon for henholdsvis analyseskemaer samt handleplaner for bearbejdning af UTH som tilbuddene kan benytte sig af. Der er udarbejdet en guide til Specialsektorens tilbud, der detaljeret beskriver, hvordan man rapporterer en UTH i DPSD med særlig fokus på sager rapporteret i Specialsektoren. Følgende læringsartikler er udsendt til regionens almen praktiserende læger via Nord-KAP nyhedsbrevet: UTH i praksis 30: UTH Patientsikkerhed og UTH advarselstegn (II). UTH i praksis 29: Patientsikkerhed og akut indlæggelse med Akut Koronart Syndrom (AKS). UTH i praksis 28: Patientsikkerhed og UTH advarselstegn (I). UTH i praksis 27: Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD patienter (BPSD: Behavioral and 16

24 Psychological Symptoms in Dementia). UTH i praksis 26: Patientsikkerhed og overset appendicit. UTH i praksis 25: Patientsikkerhed og blodprøveglas. UTH i praksis 24: Patientsikkerhed og mulige tegn på meningitis. UTH i praksis 23: Patientsikkerhed og mangelfuld IT-funktion. UTH i praksis 22: Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsel. UTH i praksis 21: Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov. UTH i praksis 20: Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling. UTH i praksis 19: Patientsikkerhed og uventede situationer. UTH i praksis 18: Patientsikkerhed og HPV vaccination. UTH i praksis 17: Patientsikkerhed og fraktur af columna cervicalis. UTH i praksis 16: Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi. UTH i praksis 15: Patientsikkerhed omkring medicinering. UTH i praksis 14: Patientsikker kommunikation: hvem bestiller transporten? UTH i Praksis 13: Patientsikkerhed og trombolyse. UTH i Praksis 12: Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1. Primær Sundheds UTH-team udsendte desuden følgende læringsartikler i samarbejde med PLO Nordjylland via Månedens UTH via Dansk Selskab for Almen Medicin: Delt ansvar = Ingen ansvar - Marts Faktor 10 Fejl - Juni Andet: Der er afholdt to regionale patientsikkerheds kurser i 2014 henholdsvis ét grundkursus og ét opfølgningskursus. Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors er tilmeldt projektet Patientsikkert Flow og Sygehus Vendsyssel deltager også i projektet Sikre Fødsler. Derudover deltager Psykiatrien i projekt Sikker Psykiatri. Primær Sundheds UTH-team og Nord-KAP udsender i samarbejde UTH til de almen praksis som udpeges som hændelsessted kvartalsvis. Formålet med kvartalsudsendelsen er at gøre det muligt for klinikkerne at arbejde med læring lokalt. I forbindelse med udsendelsen af UTH tilbydes hændelsesstedet et UTH besøg, hvor klinikkerne havde mulighed for at få en nærmere introduktion til UTH og arbejdet med patientsikkerhed. UTH besøgsordningen blev evalueret i foråret 2014, og tilbagemeldingen var positiv. Det blev derfor besluttet fortsat at tilbyde klinikkerne UTH besøg. 17

25 Midtjylland Hedensted Kommune Kontaktoplysninger: Mette Hartvig Pedersen Hedensted Kommune, Staben/Myndighed Ny Skolegade Løsning Mette.h.pedersen_hedensted.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Myndighedsafdelingens visitatorer udleverer patientombuddets pjece om rapportering af utilsigtede hændelser, når de besøger nye borgere der søger hjælp efter SL 83. Alle plejehjem og bosteder udlever pjecen til nye plejehjemsbeboere. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Over halvdelen af Hedensted Kommunes rapporterede UTHér, drejer sig om medicin der ikke er givet. Der bliver løbende arbejdet med at få afdækket og revideret de daglige rutiner. De utilsigtede hændelser bliver italesat på teammøderne / personalemøder, hvor der ligeledes henvises til den kommunale medicininstruks. Det er derfor svært at vurderer, hvorfor rapporteringen af uth for "medicin ikke givet" i første omgang falder, for derefter at stige meget igen. Skyldes stigning at de iværksatte handlinger ikke virker eller skyldes stigningen det øgede fokus på rapportering af "medicin ikke givet". Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Forventningerne til sagsbehandlerne for UTH er blevet synlige gjort i en funktionsbeskrivelse, som er godkendt af ledelsen. I løbet af året, sendes der et nyhedsbrev ud til kommunens sagsbehandlere for UTH. Nyhedsbrevet indeholder informationer, som vedrører de rapporterede utilsigtede hændelser i kommunen samt faglige udmeldinger fra POB og TSN. Andet: 18

26 Midtjylland Herning Kommune Kontaktoplysninger: Lisbeth Vandborg Herning Kommune Bethaniagade 3b 7400 Herning shalv_herning.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Herning Kommunes hjemmeside findes informationen "Patientsikkerhed - hjælp og at lære", Link. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering er fortsat et område som kræver en særlig indsats. Kommunes risikomanager og kommunes farmaceut har sammen analyseret UTH rapporter omhandlende fejl i medicinadministrationen. Analysen viste at der kan forebygges mange medicinfejl ved at arbejde målrettet med 4 x K'er: Kontrol + Koncentration + Kompetence + Kultur. Farmaceuten vejleder/underviser personalet i medicinhåndtering. Udsender hver måned "Medicinposten" med gode råd/ fakts m.v. Patientsikkerhed bliver i stigende grad sat på dagsordenen. Risikomanager bliver derfor booket til at undervise følgende i patientsikkerhed og utilsigtede hændelser: - Social- og sundhedsassistentelever i praktik i kommunen. - Social- og sundhedsassistenter på efteruddannelse på Social- og sundhedsskolen. - Nyansatte sygeplejersker. - Nyansatte ledere. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet Årsrapport for Denne er præsenteret for ledere og medarbejdere. Risikomanager udsender hvert kvartal et Nyhedsbrev til alle interessenter. Her skrives om sidste nyt inden for patientsikkerhed, læring og videndeling samt præsentation af statistikker. 19

27 Andet: Koordinerer kommunens patientsikkerhedsarbejde via en tværgående netværksgruppe. Holder netværksmøde 4 gange årligt med de andre risikomanagere fra Vestklyngens kommuner. Er med i Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange. Deltager i det regionale tværsektorielle netværk. Kvaliteten af UTH rapporterne er forbedret betydeligt. 20

28 Midtjylland Holstebro Kommune Kontaktoplysninger: Jørgen Refslund Poulsen Kultur og Sundhed, Holstebro kommune Kirkestræde Holstebro jorgen.refslund_holstebro.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I udbredelsen af arbejdet med utilsigtede hændelser i Holstebro kommune varetager medarbejdere og ledere opgaven i forhold til de sundhedsfaglige aspekter i indsatsen. I dette arbejde er de ansatte opmærksomme på at informere borgere og deres pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. I netværksarbejdet på tværs af sektorerne i Region Midt pågår i øjeblikket arbejde med i fællesskab, at udarbejde målrettet information om patientsikkerhed/utilsigtede hændelser til patienter/borgere og pårørende. Der er i Holstebro kommune modtaget et mindre antal rapporterede utilsigtede hændelser fra pårørende. Disse rapporter kvitteres der for modtagelse af, og de indgår i sagsbehandling og kvalitetsudvikling på området. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det store flertal af de rapporterede utilsigtede hændelser i Holstebro kommune ligger indenfor medicinhåndtering. Det har derfor været naturligt at rette særligt fokus mod dette område. Kvalitetsudvikling med læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser i medicinhåndteringen er i fokus på alle arbejdssteder. Risikomanager aflægger besøgsrunde på arbejdssteder, hvor også arbejdet med og håndteringen af patientsikkerhed og utilsigtede hændelser drøftes. På tværs af de sundhedsfaglige indsatsområder i Holstebro kommune er der afholdt fælles temadage med fokus på opgaven, og der er på denne baggrund til brug i praksis udviklet fælles retningslinjer, redskaber og skemaer. Der er fortsat fokus på og arbejde i gang med, på tværs af det sundhedsfaglige område, at kvalitetsudvikle medicinhåndteringen i Holstebro kommune. De tværsektorielle utilsigtede hændelser i indsatsen og samarbejdet har særlig bevågenhed i Vestklyngen i Region Midtjylland primo

29 Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er kontinuerligt et indsatsområde at arbejde med og udbrede åbenhed, tillid og årvågenhed i forhold til at håndtere og synliggøre utilsigtede hændelser. Der foregår en indsats i Holstebro kommune på at fastholde og udvikle arbejdet med utilsigtede hændelser, og samtidig forenkle og udvikle brugervenligheden i dette arbejde for de ansatte. I Holstebro kommune arbejdes der med patientsikkerhed som en del af den løbende kvalitetsudvikling, hvor det handler om at lære af fejl, værne om det velfungerende og udvikle nyt. Andet: 22

30 Midtjylland Norddjurs Kommune Kontaktoplysninger: Line Kristensen Sundhed og omsorg Torvet Grenaa LMMK_norddjurs.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Norddjurs kommune har for at informere patienter og pårørende om patientsikkerhed, foretaget sig følgende i 2014; - Der er information om rapportering på Desuden er indsat link til kampagnen; Godt du spø r. - Der er udarbejdet pjecer som patienter og pårørende får udleveret ved kontakt med kommunens sundhedsfaglige personale. - Der er indsat annonce i lokalavisen, med henvisning til information på hjemmesiden. - Ovenstående gentages i 2015, ligesom der gives oplæg ved diverse caféarrangementer. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Norddjurs Kommune har på baggrund af mønstre i rapporter for 2013 haft særlig fokus på; - Medicin; Der pr blev ansat en farmakonom for at bidrage til kvalitetsløft indenfor Sundhed og omsorg. Socialområdet har afholdt undervisning i medicinhåndtering og gennemgået medicinhåndtering med sundhedsfaglig og pædagogisk personale. - Faldforebyggelse; Der har i 2014 været ansat en projektmedarbejder der har undersøgt muligheder for fremtidig indsats for faldforebyggelse. Udvalgte anbefalinger forventes implementeret i løbet af Kommunikation i sektorovergange; Der har i forskellige regi været fokus på kommunikation og samarbejde ved overgange, både internt og eksternt. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Organisationen har haft følgende faglige udmeldinger: - Der er udarbejdet og udsendt kvartalsrapporter på baggrund af udtræk fra DPSD2. - Der er udsendt nyhedsbreve (interne og eksterne), samt relevante OBS meddelelser og temarapporter. 23

31 - Der er udarbejdet en fælles platform for medarbejdere, hvor eks. procedurer og nyhedsbreve mv. er samlet. - Der har været afholdt ERFA møder 2 gange, hvor fokus har været på optimering af rapportering i DPSD2, præsentation af vision og strategi der er udarbejdet for området inkl. metoder til arbejdet med patientsikkerhed (eks. patientsikkerhedsrunder og forbedringsmodellen). Andet: Aktiviteter i 2014; - Risikomanager har afholdt ERFA - møde med BSK og Ledelse: d og d. 19. og 20. november Kvartalsrapporter og årsrapport med udtræk af DPSD2 er fremsendt af risikomanager til Voksen & Plejeudvalg og borgersikkerhedskoordinatorer /ledelse. - Der er udarbejdet en Vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed for de kommende to år. Denne er godkendt på chefniveau og er udsendt til BSK og ledelse. - Information omkring arbejdet med patientsikkerhed på er opdateret og der er indsat link til kampagne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Godt du spø r. - Interne og eksterne nyhedsbreve er udsendt af risikomanager kvartalsvis i Der er ansat en farmakonom indenfor Sundhed og omsorg, der skal bidrage til et kvalitetsløft på medicineringsområdet. - Der har været ansat en projektmedarbejder indenfor Sundhed og omsorg, der har undersøgt muligheder for fremtidige indsatser i forhold til faldforebyggelse. - Risikomanager har, sammen med farmakonom fra Sundhed og omsorg, deltaget i Patientsikkerhedskonference i efteråret Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet og i Regionalt tværsektorielt samarbejde 2014 (jf. Sundhedsaftalerne). - Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer af proceduremappe og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. - Borgersikkerhedskoordinatorer og ledelse har lokalt arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. Der er foreløbig planlagt følgende aktiviteter i 2015: Rapportering og sagsbehandling i DPSD2. Temaaften for borgere og pårørende og øvrigt informationsmateriale. Afholdelse af ERFA møder for BSK forår og efterår Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM. Implementering af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk 24

32 niveau). Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor (1 gang årligt). Deltagelse i Klyngesamarbejde (3 gange årligt) og tværsektorielt netværk (2 gange årligt) og efterfølgende videndeling organisatorisk. 25

33 Midtjylland Odder Kommune Kontaktoplysninger: Louise Nyholm Odder Ældreservice 8300 Odder louise.nyholm_odder.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I 2014 er der i kommunens interne kompetenceudvikling ved utilsigtede hændelser sat fokus på, at medarbejderne skal informere både borgerne og de pårørende, om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har Odder Kommune haft særlig fokus på sektorovergange ift at få medarbejderne til at rapportere de UTH der er i den forbindelse. UTH erne har særlig været vedr fejl i medicin, samt manglende tidstro registrering for udskrivelse, med den konsekvens at borgeren kan være i eget hjem med stadig fremgå som indlagt i EOJ systemet, med den konsekvens at borgeren ikke får besøg. Vi har taget kontakt til relevant sygehus vedr sidstnævnte, og har haft stor glæde af en tættere dialog om dette fremfor kun at rapportere hændelser da vi jo ikke får en tilbagemelding på sygehusets muligheder for at imødekomme vores ønske og ændre praksis. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At vi i 2014 har fokus på sektorovergange. At Horsens Sygehus meget gerne vil modtage vores rapporteringer vedr sektor overgang, da det indgår i deres fokus på "Sikkert Patientflow". At få andre medarbejdergrupper som f.eks. chauffører og pedeller til at rapportere UTH er. Vigtigheden af fyldestgørende rapporteringer, så de relevante medarbejdere beskriver evt årsag, kommer med løsningsforslag samt oplysninger kontaktoplysninger ved behov for uddybende oplysninger. Andet: 26

34 Midtjylland Randers Kommune Kontaktoplysninger: Bente Juulsgaard Randers Kommune Laksetorvet 8900 Randers linbj_randers.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Lokalt informerer ledere og medarbejdere borger og pårørende om muligheden for at indberette hændelser i de tilfælde, hvor det er relevant. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi fokuserer især på medicinering og hændelser med fald ved borgere. Vi har lavet et samarbejde med byens apoteker, hvor rutiner, vaner og arbejdsgange vedr. medicin håndtering er behandlet. Det har ført til et øget fokus på medicinhåndtering og ændring af arbejdsgange. Vi har startet et særligt projekt, hvor fald er temaet. Registrering og forebyggelse af fald med formålet at minimere gentagelsen af fald og forebygge alvorlige hændelser ud fra en særlig implementeret procedure. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har fokus på UTH og hvilken læring vi kan få på baggrund af hændelserne. Derfor arbejder vi med sagsbehandling, metode og ændring af handlinger på baggrund af analyse og konklusion. Vores udmelding er, at vi skal være faglige og kunne argumentere fagligt for vores handlinger. Det arbejder vi koncentreret og målrettet med, at medarbejderne har den nødvendige viden og bruger deres viden og kompetencer i praksis ude ved borgerne. Andet: 27

35 Midtjylland Ringkøbing-Skjern Kommune Kontaktoplysninger: Kirsten Bjerg Sundhed og Omsorg Rødkløvervej Ringkøbing kirsten.bjerg_rksk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I forbindelse med opstarten af implementeringen af lovgivning omkring uth-sager blev der gennemført informationsmøder for ældreråd, bruger- pårørenderåd m.v. Efterfølgende gives information via Myndighedsafdelingen og plejepersonalet. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er i 2014 især været fokus på falduheld og medicinfejl. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I forhold til medicin: Der er udarbejdet instrukser, kontrolredskaber og lommevejledning til plejepersonalet. Emnet har været dagsordenssat på lederforum, fagmed og lokalmed. I forhold til fald: Der er igangsat et større sundhedsfremmende og forebyggende analysearbejde i forbindelse med forebyggelige indlæggelser. Der er blandt andet udarbejdet e-læringsprogrammer og organiseret nøglepersoner og netværk på faldområdet. Andet: 28

36 Midtjylland Silkeborg kommune Kontaktoplysninger: Vibeke Staack Sundhed og Omsorg Søvej Silkeborg Vibeke.Staack@silkeborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunens hjemmeside. Information i konkrete situationer. Sundhedsstyrelsens udmelding. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin Der arbejdes kontinuerligt med at kvalitetsforbedre vedr.: Den rigtige medicin, til den rigtige borger, til tiden. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Sundhed og Omsorg: Alle nyansatte plejepersoner og elever skal gennemgå introduktion til medicininstruks, ansvar og pligter samt gennemgå 1½ times medicinkursus før de må håndtere medicin. Der har været udbudt kursus i medicinadministration til sygeplejefagligt personale og plejepersonale ved udviklingskonsulenterne i områderne. Derudover er der afviklet et fem-dages medicinkursus for Social- og Sundhedsassistenter på Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg. Begge tilbud fortsætter i Der er i 2014 igangsat et projekt med trådløs It som arbejdsredskab. Formålet er, at dokumentere mest muligt i borgerens eget hjem, herunder udskrive medicinlister og bestille medicin via Edifact for derved at sikre en mere sikker medicinhåndtering og medicindispenseringspraksis. I et andet projekt er den praktiserende læge blevet tilknyttet plejecentrene Birkebo og Skovly, hvor en af indsatserne er en mere optimal medicinhåndtering. Det er derudover besluttet, at implementere Patientsikkerhedsrunder som et redskab til at identificere sundhedsfaglige risici. Formålet med runderne er at være proaktive i forhold til, at medarbejderne træner og støtter hinanden i at opdage hændelser før de sker og derved forebygger hændelser. Samtidig får den daglige ledelse viden om, hvorvidt deres beslutninger i organisationen sker på bekostning af patientsikkerheden. Arbejdet med at beskrive patientsikkerhedsrunder er i 29

37 fuld gang. Handicap- og Psykiatri: Der har i 2013 været arbejdet målrettet med sindslidendes borgers anvendelse af medicin. Formålet har været at støtte op om en proces, hvor brugen af medicin bliver et middel til at komme sig, frem for et mål i sig selv. Der har været fokus på at støtte op om en proces, hvor borgeren har anvendt medicin på en måde, der gav mulighed for at leve et godt hverdagsliv på egne betingelser, og hvor brugen af medicin har været en hjælp til at opnå egne mål for tilværelsen. Borgerne deltager i det omfang det er muligt i medicindosering og undervises i virkninger og bivirkninger på individuel hånd. Der har været sat særligt fokus på risikovurdering af faglighed/voldelig adfærd. Et af tiltagene har været anvendelse af medicinstafetten og tilrettede metoder af medicinstafetten. Medicinstafetten er en metode til overlevering af medicinopgaver ved fx vagtskifte. Handicap- og psykiatri arbejder systematisk med risikoprofiler i deres tilbud. Et andet tiltag har været anvendelse af medicinstafetten og tilrettede metoder af medicinstafetten. Medicinstafetten er en metode til overlevering af medicinopgaver ved fx vagtskifte. Der har også været fokus på medicinhjælpemidler til borgerne, som havde til formål både at reducere antallet af utilsigtede hændelser i forhold til ikke givet eller glemt medicin samt en øget rehabiliteringsproces, hvor borgeren har haft ansvaret for medicinindtagelse. Dette er gjort ved hjælp af hjælpemidler såsom påmindelser på mobiltelefonen og sms-service fra apoteket. Derudover har man i Handicap- og Psykiatri arbejdet med medicinpædagogik. Formålet har været at støtte op om en proces, hvor brugen af medicin bliver et middel til at komme sig frem for et mål i sig selv. Der har været fokus på at støtte op om en proces, hvor borgeren har anvendt medicin på en måde, der gav mulighed for at leve et godt hverdagsliv på egne betingelser, og hvor brugen af medicin har været en hjælp til at opnå egne mål for tilværelsen. Borgerne deltager i det omfang det er muligt i medicindosering og undervises i virkninger og bivirkninger på individuel hånd. Børn- og unge: Der er særlig opmærksomhed på, at få rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har haft møde med alle sundhedsplejerskerne med henblik på at få genopfrisket deres viden om rapportering af utilsigtede hændelser. Rusmiddelcentret: I forhold til særlige patientsikkerhedsmæssige aktiviteter er der i 2013 beskrevet og udarbejdet procedurer i forhold til alt, hvad der vedrører klinikken, hvor der doseres samt afhentes substitutionsmedicin. Det vil sige procedurer/manualer/retningslinjer i forhold til korrekt medicinophældning, optælling af medicin, afhentning af medicin osv. Der har været, og vil fortsat være fokus på at minimere risikoen for at lave fejl i forhold til medicin. I 2014 er der stor fokus på journalskrivning. Rusmiddelcentret har mange forskellige faggrupper med forskellige opfattelser af god journalskrivning. Der er derfor stor fokus på den ensartede og standardiserede journal. Andet: 30

38 Midtjylland Skanderborg Kommune Kontaktoplysninger: Maj Brit Harding Fagsekretariater Ældre Handicap Rådhuspladsen Hørning maj.brit.harding_skanderborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Personalet har fokus på at informere borger og pårørende. - Der ligger materiale fremme på nogle afdelinger. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicin og medicinhåndteringen generelt - Overgangen fra Region til Kommune i forbindelse med udskrivelse. - Skærpet fokus på at få indberettet utilsigtede hændelser korrekt. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Medicin og medicinhåndtering generelt: - Der er fokus på at minimere medicinfejl, og i den forbindelse kørt et pilotprojekt i et af dobbelthusene på Sølund. I hver vagt er der en medicinansvarlig i hvert hus, som er ansvarlig for at al medicinen er udleveret ved hver dosering. (en medicinstafet, hvor man noterer at medicinen er givet) Resultatet af dette gav en halvering af fejl i det hus i den periode det blev målt. Dette projekt er præsenteret for lederne, således at andre huse kunne få gavn af dette. - Der registreres, evalueres og laves handleplaner i personalegruppen - Undervisningsprogram lokalt af to timer til alle medarbejder i et område som supplement til medicininstruksen. Overgangen fra Region til Kommune i forbindelse med udskrivelse: - Der er forsat fokus på samarbejdet med Brobyggerne på Horsens Sygehus. - 2 årlige møder i Horsensklyngen, hvor risikomanager fra Horsens Sygehus medtager rapport om hver enkelt kommunes hændelser. Disse gennemgås med henblik på fælles læring. Fokus på at få indberettet utilsigtede hændelser korrekt. 31

39 - Det er et fast punkt på dagsorden på ledermøderne. - Der er i nogle områder fast en person, som er tovholder på utilsigtede hændelser og indberetningen af dem. - Der laves handleplaner og de implementeres. - Der er fokus på utilsigtede hændelser via en tavle på personalestuen, hvor der hver måned registreres antal utilsigtede hændelser. Andet: Maj Brit Harding er risikomanager pr 1 oktober 2014 i Skanderborg Kommune. 32

40 Midtjylland Skive kommune Kontaktoplysninger: Lena Haras Myndighedsafdelingen Resenvej 25, plan Skive lena_skivekommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Skive kommune er det primært de ansatte på plejecentrene, i hjemmeplejen, på bosteder osv. der arbejder med at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har i 2014 arbejdet på, at samle information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser på Skive kommunes hjemmeside, og vi forventer at det er klart i foråret Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har i Skive kommune primært arbejdet med, at hændelserne bliver indberettet fyldestgørende, og at der bliver lavet handleplaner og forebyggelsestiltag. Derudover har vi i gennemgået hvilke typer hændelser der er flest af, og arbejdet med at kortlægge hvilke problemområder der kan karakterisere dem. Vi har også deltaget i samarbejdet i midt-klyngen, hvor vi har opsat rapportplaner med henblik på at øge vores viden om de tværsektorielle hændelser. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har i 2014 afholdt cafémøder internt i kommunen, både for at fastholde personalet i at indberettet hændelserne og for at sikre at hændelserne bliver indberettet korrekt og fyldestgørende. Vi har i samarbejde med midt-klyngen aftalt at lave en indstilling til projekt 'kom sikkert hjem/i patientens fodspor', som vi forventer at starte op i Andet: 33

41 Midtjylland Syddjurs kommune Kontaktoplysninger: Lene Vesterager Sundhedshuset Nørreport Ebeltoft lve_syddjurs.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Syddjurs kommunes hjemmeside informeres borgere om, hvordan de kan indberette en utilsigtede hændelse. Link Borgere der modtager lovpligtige forebyggende hjemmebesøg oplyses om muligheden for at indberette utilsigtede hændelser og får udleveret pjecen Når noget går galt, der ikke skulle være sket. Link Sygemeldte borgere der modtager sundhedssamtaler informeres om muligheden for at indberette en utilsigtet hændelse, når de oplever, der er sket en utilsigtet hændelse. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I sociale boenheder har man ansat en sygeplejerske for at optimerer medicinhåndtering. Man har indført at al medicin ansvarligt personale undervises i Sundhedsstyrelsen medicinske retningslinjer. Der arrangeres løbende medicin cafe, hvor sygeplejerske underviser og er i dialog med medicin ansvarligt personale på bosteder vedr. medicinadministration, dokumentation, utilsigtede hændelser, observationer af bivirkninger. Ligeledes er der i sociale boenheder tilkøbt et medicin IT-modul, der skal understøtte en bedre medicinadministration. Der er blevet ansat sygeplejekonsulenter på plejecentre for at højne kvaliteten i plejen og i den forbindelse har der været fokus på medcinhåndtering og hygiejne. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udsendt OBS meddelelser og temarapport fra Patientombuddet til relevante ledere og sagsbehandler af UTH. I medarbejderavisen for Sundhed og Ældre har der været en artikel med fokus på indberetning af UTH. I 2014 har der været fokus på at få rapporteringspligten for UTH bedre implementeret i hjemmesygeplejen. 34

42 Ligeledes har der i plejecentre været fokus på at få kvalificeret indberetninger og øget udarbejdelse af hændelsesanalyser. Andet: Syddjurs kommune har iværksat en akrrediteringproces af træning, hjemmeplejen og tandplejen ud fra Den Danske Kvalitetsmodel. 35

43 Midtjylland Viborg Kommune Kontaktoplysninger: Mette Bredsgaard Viborg Kommune Prinsens Alle Viborg meb_viborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patienter og pårørende vejledes og informeres af personalet vedrørende deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi oplever en stigning i indrapporteringer af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. I Region Midt har kommunerne besluttet, at de vil gå sammen i 2015 om at udarbejde fælles informationsmateriale. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Anvendelse af blødt bælte i seng. - Medicindispensering og administration i forbindelse med udskrivelse. - Fald af alvorlig karakter. - Selvmordsforsøg. Der er udarbejdet fem kerneårsagsanalyser på ovenstånde hændelser. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Udmeldingerne fra kerneårsagsanalyserne kobles, hvor det et muligt med projekt "I Sikre Hænder", hvor handlinger implementeres sammen med pakkerne. F.eks. medicinpakken og faldpakken. - Fokus på projekt " I Sikre Hænder" hvor kommune har implementeret tryksårspakke, medicinpakke og opstartet på faldpakken i projektgrupperne. I 2015 og 2016 arbejdes med spredning og implementering af pakkerne til hele kommunen. - I 4. kvartal 2014 er der opstartet kvalitetsudvalg, som skal skabe et decentralt fora, hvor UTH systematisk tages op til fælles læring. - Fortsat fokus på øgning af rapportering af UTH fra sundhedsfaglig personale. Der ses en markant stigning i antallet af indrapporteringer fra 2013 til 2014 (fra 2447 til 3572 rapporter). Der har været afholdt møder med sundhedspersonalet og der er udarbejdet guidelines til, hvordan der indrapporteres UTH. 36

44 - Fokus på indrapportering af tværsektorielle hændelser. I Midt-klynen i Region Midt har vi sat rapporter op, så vi måndeligt får information om de tværsktorielle hændelser. Derved bliver vi gjort opmærksomme på, hvilke områder vi skal arbejde med på tværs. Andet: 37

45 Midtjylland Aarhus Kommune Kontaktoplysninger: Sus Freundt Strategi & Udvikling. Sundhed og Omsorg Rådhuspladsen Aarhus sof_aarhus.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Oplysninger tilgængelige på Aarhus Kommunes hjemmeside, med link til indberetningsskema. Link til indberetning er Italesat / orienteret til diverse grupper af Udvalg og Råd. Der afholdes årligt info / dialogmøder i alle lokalområder, hvor der også orienteres om, at ledelsen skal være opmærksom på at være informerende i.f.t. borgere og pårørende om denne mulighed. Lokalt er der opfordret til at opsætte oplysende flyers på opslagstavler der er tilgængelige for borgere, pårørende / besøgende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin. UTH billedet bidrager til skærpet opmærksomhed på f.eks.. medicin instruktion, vejledninger og oplæring. E-learning. Derudover har vi obs-meddelelser fra DPSD oppe på vores møder i Den fælles medicinhåndteringsgruppe. Hygiejne. Vi har haft meget fokus på hygiejne og haft ansat en hygiejnesygeplejerske (vacant p.t.) Men vi har stadig meget fokus på hygiejne. Derudover har vi jo implementeret PPS som skulle give sundhedspersonalet en retningslinie for hvordan de sundhedsfaglige opgaver skal udføres - også med til at opnå større patientsikkerhed. Fald. Indberetninger har gjort det mere synligt hvor mange fald der er - gentagelser / tidspunkter på døgnet m.v. Dette har medført større faglig reflektion, mere stringent dokumentation, medfølgende analyse og forebyggende handlingstiltag. Sektorovergange. Specielt mellem hospital og rehabiliteringsenhed (der modtager mange borgere fra hospital) er der lavet fokuseret indsats for at opfange UTHér, m.h.p. afdækning af nødvendige indsatsområder. Foreløbige tværsektorielle sparringsmøder har bidraget til indsigt, forståelse og mulige tilretninger. 38

46 Der skal stadig arbejdes på dette. Der arbejdes med større fokus på decubitus som UTH. Generelt tages afsæt i kvantitative / kvalitative data til sagsbehandler netværksmøder der afholdes x 4 årligt. Her belyses og vidensdeles erfaringer og tiltag. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Risikomanager og farmaceut har i 2014 kørt et undervisningsforløb (tilbud til alle lokalområder) omkring UTH, for dels at gøre opmærksom på pligten til rapportering af UTH, dels for at medvirke til, at medarbejderne bliver bedre til at lære af de hændelser, der sker. Formålet med undervisningen var også at skabe et rum for dialog omkring rapportering og læring af UTH mellem plejeboliger, sundhedsenheder og hjemmepleje. Vi har også haft fokus på rapportering af UTH i medicinhåndtering i forbindelse med sektorovergang f.eks. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Dette har medført en forbedret dialog med sygehussektoren omkring medicinhåndtering. Andet: Det er erfaret at retningsgivende dokumenter har været for svære at forstå, derfor er der iværksat et arbejde med gennemgang af alle de retnngsgivende dokumenter (som ikke findes i PPS). De revideres nu ind i en ny skabelon som er udarbejdet med støtte fra kommunikationsafdelingen og samtidig bliver de sprogligt tilrettet med en nem tilgængelig forside med det vigtigste. Med tiltaget forventes, at medarbejderne entydigt kan se hvordan de skal forholde sig i.f.t. retningslinjer og dette er forhåbentlig med at at undgå fejl. 39

47 Midtjylland AROS Kontaktoplysninger: Jette Skov AROS privathospital Skejbyparken Århus N js_arosph.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Skriftlig vejledning i vente/opholds/sengestuer. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Patient lejring /operation/anæstesi. - Administration af medicin. - Administrative processer ved korrespondance. - Identifikation af patienter. - Pøvesvar. - Fejl ved utensilier/procedure. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har ændret i flere af vores arbejdsprocedurer og indskærpet øget omhu. Andet: 40

48 Midtjylland Ortopædisk Privathospital Aarhus Kontaktoplysninger: Lægefaglig ansvarlig Søren Deutch OPA Margrethepladsen Aarhus C opa_opa.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Mundtlig information ved hjemsendelse. Patienter gøres klar over hvad UTH er, og hvordan der anmeldes. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? De patientsikkerhedskritiske punkter i DDKM behandles ved personalemøder 4 gange årligt. Udfra indberetning af UTH (ca 20 årligt) gennemgås alle indberettede UTH ved nævnte personalemåder. Der planlægges at alle patienter skal indberette vedr. infektioner fremover. Efter besøg af Embedslægeinstitutionen i september er der udover IKAS anvisninger fra foråret 2014 (akkreditering) tilrettet yderligere i instrukser, specielt for journalføring, kontrol med udløbsdatoer og præoperativ patientinformation. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 41

49 Midtjylland Teres Hospitalet Aarhus Kontaktoplysninger: Vivian Brix Villadsen Teres Danmark tueager Aarhus N Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der forefindes informationspjecer i venterum. Alle patienter informeres ligeledes hvis der opstår en utilsigtet hændelse i forbindelse med deres forløb. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I forbindelse med implementering af elektronisk sikker kirurgilister, har alle elementer af WHO s 22 trin til sikker kirurgi været gennemgået og vurderet i henhold til retningslinjer på Teres Hospitalet. I forbindelse med implementering af Fælles elektronisk medicinkort (FMK) er alle dele af medicinordination, administration og dispensering været gennemgået og vurderet i henhold til eksisterende retningslinjer. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Teres Hospitalet Aalborg har været igennem en forandringsmæssig struktur, hvor de elektroniske dokumentationssystemer har været i fokus, ligeledes sikring af de patientsikkerhedsmæssige strukturer. Ligeledes har implementering af fælles standarder i forbindelse med sammen køring af alle de danske hospitaler, været fokusområder i tilstræbelse af at have patientsikkerhed på højeste plan. Andet: 42

50 Midtjylland Region Midtjylland Kontaktoplysninger: Risikomanager Heidi Aagaard Kvalitet og Data, Region Midtjylland Skottenborg Viborg heidi.aagaard_stab.rm.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Region Midtjylland er der i samarbejde med hospitalerne udarbejdet en pjece: Hvis der er sket noget, der ikke skulle være sket. Pjecen sammenfatter mulighederne for at rapportere en UTH, klage og søge erstatning for at tydeliggøre forskellene mellem systemerne, da det for patienterne kan være svært at gennemskue. Pjecen er tilgængelig på Patientkontorets hjemmeside sammen med øvrige oplysninger om patientrettigheder: Link Hvordan hospitaler og øvrige regionale områder anvender pjecen og i øvrigt har valgt at informere patienter og pårørende kan læses herunder. Aarhus Universitetshospital: På AUH anvendes den regionale pjece, som afdelingerne rekvirerer til opholdsrum, ambulatorier eller andre steder, hvor patienter og pårørende opholder sig. Andre informationstiltag: - Link til rapportering af en UTH på AUH`s hjemmeside. - Der er tilføjet et afsnit om rapportering af UTH i det elektroniske velkomstbrev til patienterne. - En informationsplakat er under udarbejdelse, hvorpå der blandt andet ønskes en QR-kode. Patient og pårørende kan således rapportere en UTH via QR-koden på plakaten. Plakaten skal ophænges i opholdsrum og ambulatorier. Hospitalsenheden Horsens: Der er gjort et stort arbejde for at udbrede kendskabet til den regionale pjece. Pjecerne er således tilgængelige i alle sengeafdelinger og ambulatorier, og personalet ved at de har en vejledningsopgave i forhold til patienter og pårørende. Hospitalsenheden Vest: Den regionale pjece sendes i nogle afdelinger ud til patienten med anden relevant information. I én afdeling er det væsentligste fra den regionale pjece indføjet i egen velkomstfolder. I de fleste sengeafdelinger og ambulatorier står pjecen fremme i vente- og opholdsrum. Under Midtvejsbesøget fra IKAS i efteråret 2014 var det dog kke alle de adspurgte patienter der vidste, hvad de skulle gøre, hvis de ville rapportere en UTH eller klage. Gennem kvalitetsarbejdet 43

51 påtænkes derfor at sætte mere fokus på pjecen. Hospitalsenhed Midt: HEM informerer patienter og pårørende i den generelle informationspjece om hospitalsenheden, som udleveres til alle indlagte/ambulante patienter i forbindelse med modtagelse eller indkaldelse. Det er op til de enkelte afdelinger/centre at beslutte, hvordan de anvender pjecen. Regionshospitalet Randers: På hospitalets hjemmeside sammenfattes patienternes muligheder for, at klage, søge erstatning og rapportere en UTH: Link Psykiatrien: Patienter og pårørende får ved indlæggelse/opstart i behandling udleveret informationspjece, som sammenfatter patientens og pårørendes rettigheder i forbindelse med behandlingen, herunder blandt andet information om muligheden for at rapportere en UTH. Pjecerne er målrettet henholdsvis patienter i voksenpsykiatrien og patienter i børne- og ungdomspsykiatrien samt deres forældre og kan findes på psykiatriens hjemmeside: Link Socialområdet: Der er endnu ikke gjort en særlig indsats for at informere borgere og pårørende på det sociale område om mulighederne for at rapportere en UTH. Der er behov for informationsmateriale særligt tilpasset borgere og pårørende på det specialiserede socialområde, hvilket endnu ikke findes. Medarbejdere informerer borgere og pårørende om muligheden i situationer, hvor de finder det relevant. Dette sker formentlig kun i et ret lille omfang. Præhospitalet: Præhospitalet har udarbejdet en pjece til patienter og pårørende indeholdende information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen hedder Din hjælp gør os bedre klage og erstatningsmuligheder for patienter og pårørende. Der er fundet inspiration i den regionalt udarbejdet pjece, der er tilpasset Præhospitalets virkelighed. Regionernes helikopterordning har ligeledes udarbejdet en pjece: Link Praksisområdet og Apoteker: Almen praksis har fået mulighed for at anvende den regionalt udarbejde pjece, som de gratis kan rekvirere hos risikomanageren. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 er der vedtaget en Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, hvor Patientsikkerhed for første gang er et stort og selvstændigt område: Link Planen er blevet til i et samarbejde mellem hospitalsledelser og repræsentanter for patienter og pårørende. Strategispor 2 hedder Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb og har som målsætning at: 1. Undgå patientskader og forebygge behandlingskomplikationer bedst muligt. 2. Udvikle en organisation, der er robust og kan sikre patientsikkerheden selv i komplekse 44

52 situationer. For at nå målsætningerne skal patientsikkerhedskulturen styrkes på tværs af regionen. Der skal blandt andet være øget fokus på opfølgning ved skader og komplikationer, en større involvering af ledelser på alle niveauer og lægegruppen. I tilknytning til Strategiplanen arbejdes i begyndelsen af 2015 med et idékatalog, der skal hjælpe hospitaler og afdelinger i gang med identificerede problemområder. FMK og medicinafstemning: Problematikker omkring FMK og medicinafstemning er sat på dagsordenen i diverse fora. Alle kommuner er opfordret til at rapportere UTH, der kan synliggøre problematikker omkring systemfejl og anvendelsen af FMK. Det viser sig ofte ved fejl og uoverensstemmelser i medicinlisterne. Der er nedsat en tværsektoriel FMK-arbejdsgruppe, der arbejder med de indkomne hændelser. I forløbet er det konstateret, at nogle af hændelserne kan spores tilbage til systemfejl i FMK, men den overvejende del handler om anvendelsen og uhensigtsmæssige arbejdsgange. Funktionsfejl skal selvfølgelig rettes, men undervisning og oplæring i anvendelsen er den væsentligste og mest omfattende løsning, der skal implementeres fremadrettet. Ledelsesmæssigt fokus på UTH: I løbet af 2014 er der påbegyndt en proces med at sikre øget ledelsesmæssigt fokus på UTH. Emnet har i forskellige sammenhænge været på dagsordenen i Lederforum for Kvalitet, hvor hospitalsledelserne er repræsenteret. Endvidere er rapporterede alvorlige og dødelige UTH gennem flere måneder læst regionalt med henblik på at kunne identificere problemområder, der bør italesættes og gøres til genstand for en indsats på tværs af regionen. Der arbejdes løbende med den viden, der indhentes. Samarbejde med IT-afdelingen: Der er etableret et mere formaliseret samarbejde med den regionale IT-afdeling, der nu har fået egen sagsbehandler i DPSD. Dermed kan inddrages ekspertviden i UTH-arbejdet, der ikke tidligere har været tilgængelig, når løsninger har skullet findes og implementeres. Aarhus Universitetshospital: Læring af alvorlige UTH: I løbet af 2014 har der været 3 alvorlige hændelser, hvor patienten har fået stillet den korrekte diagnose for sent i forløbet. Dette har medført følgende indsatser på hospitalsniveau: 1. Et tværgående initiativ med henblik på at genindføre gamle dyder i lægearbejdet: Grundig anamnese og objektiv undersøgelse diagnose og mulige differentialdiagnoser. Afdelingens ledende overlæge understøtter udviklingen af differentialdiagnostiske færdigheder i egen afdeling. 2. Revurdering af uddannelsen af læger på AUH med henblik på at styrke de differentialdiagnostiske overvejelser, herunder forbedre journaloptagelsen. Fokus på mesterlæreprincippet og supervision. 3. Drøftelse af patientcases på staffmeetings på AUH ud fra spørgsmålet: Diagnose søges? Eller væk med tunnelsynet. Den akutte patient gøres til et gennemgående tema på kommende staff meetings. 45

53 Hændelser relateret til MidtEPJ: I sommeren 2014 etablerede Sundheds-IT i samarbejde med Kvalitetsafdelingen en tværfaglig UTH-gruppe bestående af en tovholder fra Sundheds-IT og kliniske repræsentanter fra medicinsk, kirurgisk og anæstesiologisk afdeling samt Hospitalsapoteket. Gruppens formål er finde ud af, hvordan EPJ relaterede hændelser kan anvendes til organisatorisk læring på AUH. Sundheds-IT modtager hvert kvartal en rapport med udtræk af hændelser relateret til MidtEPJ fra Kvalitetsafdelingen. Gruppen mødes herefter og analyserer sagerne og Sundheds-IT identificerer mønstre. Det er endnu for tidligt at konkludere på gruppens resultater, men planen er at udarbejdes et forslag til handleplan, som skal godkendes i Kvalitetsrådet. Stop i elevator med kritisk patienttransport: I foråret 2014 har der været 3 hændelser, hvor kritisk syge patienter transporteres og elevatoren pludselig går i stå. I alle tre tilfælde gik der mellem 10 og 30 minutter, inden det var muligt for Teknisk Afdeling at få elevatoren i gang. Risikoteamet har i samarbejde med Teknisk Afdeling undersøgt, hvad der kan være årsag til disse driftsstop. Leverandøren oplyste at ca. 80% af fejl, som medfører, at en elevator stopper, skyldes personalets adfærd, herunder oftest påkørsler af døre. Risikoteamet og Teknisk Afdeling arbejder nu med at få elevatorerne formålsdedikeret til henholdsvis: liggende patienttransporter, varer/ mad/ andet udstyr og de kritisk syge patienter dedikeres til en tredje elevator, som ligger tæt på intensiv afdeling og skadestuen. De pågældende elevatorer skal klart og tydeligt mærkes efter deres formål. Hospitalsenheden Horsens: Medicinadministration: Eksternt survey og rapporterede UTH har vist udfordringer i forhold til rettidigt interval for lægemiddeladministration og tidstro dokumentation. Der er behov for en algoritme for rettidig administration af IV-antibiotika. Hospitalet har arbejdet systematisk med en indsats på baggrund af månedlige monitoreringer. Ultimo 2014 viste data markante forbedringer på disse områder. Apparatur: Der er konstateret manglende systematik omkring forebyggende vedligehold af apparatur og uklarheder om hvem der gør hvad, hvornår og hvordan. Hele området er derfor blevet reorganiseret i 2014 med mere tydelige retningslinjer, undervisning af apparaturnøglepersoner og løbende monitorering på vores apparaturdatabase. Rengøring: Der er konstateret udfordringer i forhold til snitfladerne mellem den rengøring afdelingerne selv udfører, og den rengøring, som serviceafdelingen udfører. Det har resulteret i en målrettet indsats for at afklare snitfladerne herunder revision af og kendskab til servicekontrakter og et stort implementeringsarbejde for at sikre, at ledelser og personale kender til procedurerne og ansvarsområderne. Interne runder i afdelingerne har vist resultater og monitoreringen vil fortsætte fremadrettet. Fald: Hospitalsenheden Horsens har via Global Trigger Tool (GTT) identificeret, at fald er en af de hyppigste patientskader på hospitalet. Derfor er der i 2014 iværksat et særskilt arbejde i forhold til at sikre, at retningslinjerne på området implementeres. Der er nedsat et fald-netværk, der skal 46

54 arbejde dedikeret med området og gennemføre månedlige monitoreringer. Debriefing efter hjertestop: Fra personalets side har der længe været et ønske om, at man efter et hjertestop systematisk gennemfører en debriefing. Der gennemføres nu en kort debriefing efter hvert hjertestop under ledelse af lederen af hjertestopteamet (medicinsk mellemvagt). Formålet er: - at personkredsen, der har stået i hjertestoppet, får mulighed for at drøfte forløbet. - en kort evaluering af, om hjertestopalarmering og behandling kunne/skulle have været anderledes. Sikkert Patientflow: Hospitalsenheden Horsens oplevede i perioden en stigning i antallet af patienter. Derfor valgte man at gå ind i projekt Sikkert Patientflow. Målet er et hospital uden unødig ventetid har konstant fokus på at sikre den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt og hos det rigtige behandlerteam. Man har blandt andet indført: - Daglige kapacitetskonferencer, hvor antallet af patienter, forventede udskrivelser og eventuelle overflytninger gennemgås på hospitalsniveau. - Daglige tavlemøder i de enkelte afdelinger. Tavlemøderne skal være med til at kvalificere flowet samt estimere antallet af udskrivelser. - Flow koordinatorer holder løbende overblik over indlæggelser, overflytninger og udskrivelser på hospitalet. Kliniske koordinatorer skaber overblik over det interne flow i en specialeafdeling. Hospitalsenheden Vest: Medicineringsfejl: Andelen af medicineringsfejl er konstant omkring 25 % af alle UTH`er. Det har betydet flere konkrete tiltag: Anvendelse af patientens egen medicin under indlæggelse: Der er taget en ledelsesbeslutning om udarbejdelse af en projektbeskrivelse, som skal implementeres inden indflytningen i det Ny hospital i Vest (DNV Gødstrup) i Projektets fokus er på anvendelse af patientens egen medicin under opholdet på hospitalet, så skift imellem lægemidler undgås ved indlæggelse og udskrivelse. Desuden skal samarbejdet med patienten om medicinhåndteringen øges. Det skal foregå sammen med patienten på patientens stue. Til støtte for, at patienten husker sin medicin, skal udvikles en beholder, der kan anvendes til opbevaring i hjemmet og til transport ind på hospitalet. Patienter, der skal opereres: Der sker også en del fejl i medicineringen for patienter, der skal ind til operation. Derfor er en retningslinje under udarbejdelse for denne arbejdsgang: - Ved forundersøgelsen ordinerer den behandlingsansvarlige læge pause i den medicin, der er uønsket før indgrebet. Ordinerer hvis det er muligt relevante smertepakker samt andet medicin, der er indiceret før indgrebet. - Farmakonomer optager medicinanamnesen og afstemmer medicinen i MEM. - Ved Anæstesiologisk tilsyn tages stilling til, hvilken medicin patienten skal have morgenen før indgrebet. Ordinationen dokumenteres i SFI for anæstesiologisk tilsyn. - På indlæggelsesdagen godkender behandlingsansvarlige læge farmakonomens foreslåede 47

55 behandling i MEM. - På operationsdagen giver sygeplejersken medicinen efter MEM og SFI og dokumentere dette. Patienten informeres løbende om den planlagte behandling, der dokumenteres skriftligt i pjecen om bedøvelse til operation. Retningslinjen indeholder også en plan for medicinhåndtering ved udskrivelsen. Medicingennemgang: Retningslinjen for medicingennemgang er opdateret i forbindelse med eksternt survey. HEV foretager medicingennemgang på alle patienter og ikke kun patienter med mere end 6 lægemidler jf. den regionale retningslinje: Link Forsinkelser i patientforløb p.g.a. kommunikations- og dokumentationsudfordringer: Der har været en ophobning af utilsigtede hændelser, hvor notater afskrives forsinket og hvor patientens udredning derfor forsinkes. Hændelserne handler om: - Højt arbejdspres i sekretariater. - At lægerne ikke har fået prioriteret notatet korrekt, så det kommer til at ligge for længe og evt. yderligere undersøgelser ikke bliver bestilt. Begge typer fejl betyder, at patientens udredning forsinkes. - At notater skrives i et Standalone system til journalen, som vikarlæger, skal skrive i. Alle typer af problemer blev drøftet på kvalitetsrådsmøde dec Det er besluttet at etablere et vikarkorps for sekretærer, som man har for plejepersonale. Nogle af sekretariaterne er meget sårbare, idet få dages fravær, kan betyde en stor ophobning af notater. Desuden skal der ses på arbejdsgangen i diktering og prioritering. Mange afdelinger har fokus på at få etableret en kultur om at få skrivebordet tomt inden man går hjem. Det kan betyde overarbejde i nogle perioder, men forebygge at notater hobes op henover året. Strømsvigt og nødtelefoner: Et alvorligt strømsvigt betød udfordringer med nødtelefoner, som har været placeret i receptionerne på hospitalet. Det er besluttet, at de mobile nødtelefoner skal være ude i klinikken og ikke i receptionerne. Her skal sikres, at de altid er opladet. Visitation af patienter - Cetreatavler: En dårlig neurologisk patient blev visiteret til forkert optræningsenhed, da patientens fulde sygehistorie ikke var kendt af modtagende afdeling. Ved analysen stod det klart, at anvendelsen af Cetreatavlerne, som nu er etableret i pågældende afdeling, vil kunne give personalet de nødvendige oplysninger. Ankomst til hospitalet: Præhospitalet kan nu kalde et klinisk kald via visitationen, som betyder at speciallæger står klar ved ankomsten med patienten. Komplekse patienter bliver kastebold imellem specialer: En ophobning af hændelser med komplekse patientforløb, hvor flere specialer er involveret i diagnostikken. Stafetten bliver ikke altid overleveret sufficient, hvilket betyder forsinkelse og kritisk udvikling af patientens tilstand. Flere analyser har vist behov for en fælles konference omkring patienten, hvor tovholderen er den afdeling patienten fysisk ligger i. Hurtig læring af alvorlige og dødelige hændelser: Det er besluttet, at dødelige og alvorlige hændelser fra 2015 skal analyseres indenfor en uge. Materiale om sagen skal udsendes indenfor 2 hverdage til ledelse og relevante analysedeltagere. Der er booket fast tid i hospitalsledelsens kalender til disse møder hver uge. Kompetencer og oplæring af personale: 48

56 Et afsnit oplevede hen over sommeren 2014 store udfordringer med ikke at have tilstrækkeligt erfarent plejepersonale i afsnittet. Personalet rapporterede de forløb, der ikke gik godt. Der blev iværksat struktureret oplæring og mentor ordninger, og et af afsnittets underspecialer blev flyttet på anden matrikel. Hospitalsenhed Midt: Væsketerapi og registrering: En hændelse som blandt andet omhandler væsketerapi og registrering af væske har medført en indsats på hospitalsniveau om fælles væskedøgn. I øjeblikket pågår der en proces ift. hvor og hvordan væske registreres på papir og i EPJ. Rettidig reaktion på prøver og undersøgelser: Flere dybdegående analyser har omhandlet rettidig reaktion på prøver og undersøgelser og har medført en obs meddelelse / early warning på hospitalsniveau med sammenfatning af problemstilling, årsager og mulige forebyggende tiltag. Både den lokale og regionale IT-afdeling er involveret, idet hændelserne til dels er relateret til IT-systemer. Rekvirering og godkendelse af prøver og undersøgelser har generelt været i fokus i Der er set en tendens til stigning i antallet af hændelser relateret til IT-systemerne, der understøtter processen. Hændelserne er fordelt på såvel funktionalitet som arbejdsgange og anvendelse af IT-systemerne. I særlig fokus er blandt andet organisatoriske ændringer, der medfører ændringer af IT-logistikplanen (Sundheds-IT følger dette tæt og har blandt andet revideret drejebogen for ændring af ITlogistikken). Ligeledes er PatoWeb og arbejdsgange relateret til dette system en særlig udfordring, idet PatoWeb endnu ikke er integreret i MidtEPJ. Regionshospitalet Randers: TOKS: I forbindelse med akkreditering har der været øget fokus på tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS). TOKS er et hjælpeværktøj til opservering af patienters tilstand. Ved at forbedre dokumentation samt reaktion på forværring af patienternes tilstand kan behandling hurtigere opstartes. En bedre dokumentation vil ydermere sikre en bedre overlevering mellem fagpersonalet og forhindre at vigtige informationer går tabt. Det øgede fokus på har derfor forbedret patientsikkerheden for indlagte patienter på sygehuset. Medicingennemgang: I akkrediteringsrunden har der for lægerne været fokus på medicingennemgang, der har til formål af sikre, at patienter, der indtager mange præparater, får gennemgået deres medicin af en læge ved kontakt med sygehuset. Patienter i behandling med mange præparater har stor risiko for alvorlige bivirkninger, hvorfor det er ekstra vigtigt, at det er den korrekte medicin, der er ordineret og at patienten ikke over- eller undermedicineres. Fokus har øget opmærksomheden omkring korrekt medicinering og dermed forbedret patientsikkerheden. Psykiatrien: Anvendelse af antipsykotika: Området er udpeget som et særligt indsatsområde for psykiatrien i Region Midtjylland. Et centralt initiativ har været implementering af medicingennemgang som disciplin i psykiatrien. Psykiatriens retningslinje for medicingennemgang kan ses på: Link 49

57 Socialområdet: Langt størstedelen af rapporterede hændelser fra socialområdet omhandler medicinering, derfor er sikre medicinhåndteringsprocesser et naturligt fokusområde. Eksempler på indsatser iværksat med henblik på, at forbedre sikkerheden i medicinhåndteringsprocesserne, er: Mobilapp: Afprøvning af mobilapp på et enkelt bosted, hvormed medarbejdere kan dokumentere udlevering af medicin på stedet og samtidig med udleveringen. App`en spiller sammen med medicinmodulet i det socialfaglige IT-system og sparer tid for medarbejderne med at holde styr på om medicinen er udleveret eller ej. Når medarbejderne kan stole på den elektroniske dokumentation sikrer det borgerne mod at medicinen gives to gange eller at ordineret medicin slet ikke gives. Endelig indførelse af mobilapp`en er afhængig af, at alle oplysninger fra medicinmodulet kan tilgås i app`en. FMK-online pilottest: På hele socialområdet er adgangen til FMK-online pilottestet gennem en sammenligning af borgernes medicinkort i FMK og medicinlisten i det socialfaglige IT-system. Når der var uoverensstemmelser blev årsagen hertil undersøgt. Det blev desværre konstateret, at årsagen ofte var, at FMK ikke var fuldt opdateret. FMK alene kan derfor endnu ikke anvendes til at sikre, at de sociale bosteder og institutioner håndterer medicin efter korrekt opdaterede medicinlister. I bedste fald kan FMK anvendes som én af flere kilder til korrekt opdatering af medicinlister. Da dette er en stor udfordring for det sociale område vil vi fortsat løbende holde os orienteret om udvikling og implementering af FMK. Overgange mellem psykiatri og sociale bosteder: Samarbejdet og overgange mellem psykiatrien og de socialpsykiatriske bosteder har været i fokus på baggrund af blandt andet to utilsigtede hændelser med dødelig udgang. I analysen blev det klart, at samarbejdet om patienter/borgere med meget komplekse problemstillinger er overordentligt svært. Erfaringerne fra hændelserne er indgået i udarbejdelsen af samarbejdsaftaler mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien, der har til formål at forebygge sikkerhedsbrud og sikre kontinuitet i behandlingsforløbet for beboerne på de socialpsykiatriske bosteder. Præhospitalet: Kommunikation mellem aktører/i overgange: - Der arbejdes med indførelse af den præhospitale patientjournal (PPJ), som medfører en bedre og mere sikker kommunikation mellem f.eks. en ambulance og modtageenheden (f.eks. et hospital). - Tiltag omkring radiokommunikation igennem træning og indarbejdelse af retningslinjer for at undgå fejl og misforståelser. - Closed loop på samtaler i AMK-vagtcentralen. Dette område arbejdes der kontinuerligt med og antallet af utilsigtede hændelser på området er faldende. Praksisområdet og Apoteker: Parakliniske prøver i almen praksis: Der har gennem flere år været fokus på rapportering af UTH med parakliniske prøver indsendt til laboratoriet. Det er stadig en stor udfordring for praksis at få alle parakliniske prøver sendt af sted på ret vis. Ultimo 2014 er der, sammen med en praksisspecifik opgørelse over de seneste 2 års hændelser, sendt en vejledning ud, der angiver, hvordan praksis kan sikre, at prøver sendes på den 50

58 rette måde og med rette patient-id. Det er endnu for tidligt at måle på, om det har haft en effekt. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Den vedtagne Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed er den væsentligste udmelding, der er givet i 2014: Link Den regionale patientsikkerhedsårsrapport sammenfatter det regionale patientsikkerhedsarbejde i løbet af året. Årsrapporten for 2014 vil senere på året være tilgængelig på den regionale hjemmeside sammen med links til lokale årsrapporter udarbejdet på hospitaler og øvrige regionale områder: Link Aarhus Universitetshospital: AUH s faglige udmeldinger findes på vores intranet: Link Der kan nævnes resumé af vores analyser af alvorlige UTH, handleplaner for områder indenfor patientsikkerhed og patientsikkerhedsnyhedsbreve med diverse emner og informationer fra både nationalt, regionalt og lokalt niveau AUH intranet. Hospitalsenheden Vest: Vi udsender vores egne nyhedsbreve 2-3 gange om året. Når der kommer udmeldinger fra Patientombuddet, sendes de ud i relevante afdelinger. De fleste patientsikkerhedsnøglepersoner abonnerer selv på diverse nyhedsbreve. Vores Nyhedsbreve kan ses her: Link Hospitalsenhed Midt: Flere dybdegående analyser har omhandlet rettidig reaktion på prøver og undersøgelser og har medført en obs meddelelse / early warning på hospitalsniveau med sammenfatning af problemstillingen, årsager og mulige forebyggende tiltag. Generelt bindes patientsikkerhedsarbejdet/patientsikkerhedsnetværket på HEM sammen af PS info, som er mails med udmeldinger på området og af netværksmøder. Regionshospitalet Randers: Ny organisering af monitoreringsarbejdet: I efteråret 2014 blev en ny organisering af monitoreringsarbejdet implementeret på Regionshospitalet Randers. Dette betyder at monitorering af kvalitetsarbejdet fremover vil udføres af otte ekspertgrupper, der går på tværs af hospitalet. Disse grupper består af deltagere fra Kvalitetsafdelingen, kvalitetskoordinatorer fra hospitalets forskellige afdelinger samt ad hoc deltagelse af klinikere. Hver gruppe monitorerer ét område og disse områder er; Patienten på hospitalet, Medicin, Behandling på hospitalet 1 (akut og medicinsk behandling), Behandling på hospitalet 2 (Kirurgi og anæstesi), Overgange, Hygiejne og infektion, Service og teknik samt Kvalitet, personale og RKKP. Flere af disse grupper inddrager de utilsigtede hændelser i monitoreringsarbejdet til at identificere mønstre, tendenser og fokusområder. Link 51

59 Praksisområdet og Apoteker: POB s nyhedsbreve deles med almen praksis via praksis.dk. For at få belyst nogle af de udfordringer, der er med FMK, har risikomanageren via praksis.dk opfordret almen praksis til at rapportere de hændelser, de måtte opdage. Halv- og helårsrapporter offentliggøres via praksis.dk: Link Der er lavet 3 meget korte Speakede PowerPoint præsentationer. De kan ses på: Link De indeholder: 1. Hvad er en UTH? 2. Hvordan rapporteres en UTH? 3. Hvordan kan man arbejde med en UTH? Klinikkerne er opfordret til at udpege en UTH ansvarlig, hvilket rigtig mange har gjort. Det er meningen, at der skal holdes en temaeftermiddag for de UTH-ansvarlige fysioterapeuter. Årsrapporten for 2013 er offentliggjort på fysioterapi-midt.dk, i lighed med tidligere år. Andet: Metoder og særlige tilgange til patientsikkerhed, som hospitaler m.v. i Region Midtjylland har særligt gode erfaringer med og kendskab til eller blot har igangsat, fremgår af nedenstående beskrivelser: Rapportering over sektorgrænser: Det tværsektorielle samarbejde omkring UTH søges aktuelt styrket i flere klyngesamarbejder mellem kommuner og hospitaler ved, at der oprettes planer i DPSD, der hver måned automatisk informerer den enkelte sektor om, hvad medarbejderne i egen kommune/hospital rapporterer til de andre sektorer. Dette synliggør, hvilke problematikker, der opleves i egen sektor ved modtagelse af patienter/borgere fra andre sektorer. Metoden kan potentielt styrke samarbejdet mellem sektorerne, når begge parter ved, hvilke problemer, der opleves og fokuseres på i sektorovergangene. Aarhus Universitetshospital: Medicintracer: På AUH er ca. 1/3-del af de rapporterede hændelser fortsat medicineringsfejl, og det er stadig en stor udfordring at forebygge dem. Identifikation af særligt udsatte arbejdsgange, kan blandt andet identificeres ved hjælp af medicintracere. AUH har udarbejdet en manual, som afdelingerne kan tage udgangspunkt i ved gennemgang af deres medicineringsprocesser. I medicineringstraceren kan afdelingerne også vælge at tage udgangspunkt i deres rapporterede medicineringsfejl: Hvad gik galt og hvordan undgår vi det sker igen? Fundene og erfaringer fra medicintracere har været på dagsordenen på netværksmødet for patientsikkerhedskoordinatorer, hvor afdelingerne har udvekslet indsatsområder og læring. Fundene vil ligeledes blive forelagt Kvalitetsrådet først i det nye år. Indsatserne vil hovedsageligt 52

60 være lokalt i afdelingerne, men kan også være relevant på hele hospitalet. Fælles Medicin Kort (FMK) er et indsatsområde på hospitalsniveau, da anvendelsesgraden er meget lav i hovedparten af afdelingerne. En klinikergruppe er blandt andet nedsat til at arbejde med en grundlæggende forbedring af funktionerne i FMK. Hospitalsenheden Horsens: På Hospitalsenheden Horsens gås der såvel patientsikkerhedsrunder som waste-runder begge med deltagelse af hospitalsledelsen. Hospitalsledelsens medlemmer går hver især en patientsikkerhedsrunde (dvs. 3 runder pr. måned). Runderne kan være generelle såvel som mere specifikke (f.eks. runder med fokus på medicin, TOKS, prøvesvar m.m.). Hospitalsenheden Vest: HEV har i flere år afviklet patientsikkerhedsrunder. I år er en del planlagte runder konverteret til waste-runder. Herunder kan læses retningslinjen som beskriver de almindelige runder: Link Herunder en retningslinje, der beskriver formålet med waste-runderne: Link Kvalitet og Udvikling afvikler mange interne surveys i forbindelse med forberedelserne til eksternt survey. Desuden anvendes surveymetoden til at monitorere kvalitetsarbejdet. De to risikomanagere deltager i planlægning og afvikling, så de patientsikkerhedskritiske akkrediteringstandarder er konstant i fokus. To risikomanagere og kvalitetschefen har taget kursus i FRAM-metoden, der forsøges anvendt i forhold til relevante kvalitetsbrists. For nuværende mangler imidlertid erfaringer med metoden. Hospitalsenhed Midt: Forældede UTH følges systematisk med status hver måned, idet ps-kontaktperson og afdelings- /centerledelser får påmindelser om UTHer > 90 dage i pågældende afdeling/center. Det har medført, at langt færre sager forældes. Regionshospitalet Randers: Skyggeforløb i forbindelse med Sikkert Patientflow : Sammen med 11 andre hospitaler i landet deltager Regionshospitalet Randers i projekt Sikkert Patientflow. Her er formålet at placere den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. I projektet identificeres der løbende flaskehalse, der forhindrer patienterne i at havne i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. Dette gøres ved daglige kapacitetskonferencer og møder med projektets styregruppe. Som led i projektet inddrager Regionshospitalet Randers også patientoplevelser. Dette gøres ved at skygge patienter med ondt i maven fra de ankommer til Akutafdelingen til de enten udskrives eller overflyttes til et specialiseret sengeafsnit. Ved at inddrage patientperspektiver identificeres uhensigtsmæssige arbejdsgange. Ved at nedbryde flaskehalse vil patienterne hurtigere havne i de rigtige senge på det rigtige tidspunkt, hvor de rette kompetencer er til stede og herigennem højnes patientsikkerheden. 53

61 Sydjylland og Fyn Assens Kommune Kontaktoplysninger: Mette Normann Hansen Social og Sundhed, Assens Kommune Sdr. Havnevej Assens menoh_assens.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle UTH-sagsbehandlere i Assens Kommune er blevet gjort opmærksomme på, at vi også skal informere patienter/ borgere og pårørende. Pjecen Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt er sendt ud til UTH-sagsbehandlerne. Vi skal have løbende dialog med sagsbehandlere, ledere og øvrige medarbejdere for at blive mere proaktive for at informere patienter/ borgere og pårørende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering. FMK er under implementering i Assens Kommune. Medicinadministration. UTH-sagsbehandlere og risiko manager har sammen lavet en generel analyse af de mange sager, hvor medarbejdere glemmer at udlevere eller give medicin. Der blev afdækket forskellige årsager til hændelserne, såvel latente fejlkilder som menneskelige faktorer, og fundet frem til en lang række indsatser. Disse omfatter arbejdsgange, tjeklister, undervisning, ledelse og kulturændring. Én indsats alene er ikke nok, men der er inspiration for de enkelte sagsbehandlere og ledere til at lave handleplaner med udgangspunkt i egen praksis. Medicinhåndtering på socialt botilbud: implementering af detaljeret instruks og opkvalificering af personale. Anskaffet redskaber og og indrettet til øget sikkerhed ved medicindosering. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Assens Kommune har ansat en risiko manager for social- og sundhedsområdet. UTH-sagsbehandlere/ ledere og medarbejdere har fået fornyet undervisning og drøftelse af hvad, hvorfor og hvordan indberettes utilsigtede hændelser, samt hvordan skaber vi læring i Assens Kommune. Andet: 54

62 Sydjylland og Fyn Billund Kommune Kontaktoplysninger: Gitte Hampenberg Sundhed Sydtoften Grindsted gni_billund.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Billund Kommune har en hjemmeside omkring Patientsikkerhedsarbejdet med link til pjecen "Hjælp os med at lære". Endvidere er samme pjece tilgængelig på centre, lægehuse mm. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er udarbejdet instruks for Methotrexat behandling og opgaven varetages af sygeplejersker. Der er sket revision af Instruks for Blodfortyndende tablet behandling med baggrund i OBS meddelelse om AK behandling fra POB. Opgaven varetages fortsat af sygeplejersker. Der har været fokus på reducering i antal sidedoseringer i forbindelse med dosisdispenseret medicin, da sidedoseringer ofte blev glemt. Sikring af korrekt håndtering og dokumentation af P-pille behandling. Der er sket tilretning af Sundhedsfaglig Instruks for Lægemiddelhåndtering for Sundhedspersoner og plejepersonale i Billund Kommune med baggrund i afrapporteringen af utilsigtede hændelser Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er foretaget Kvalitetssikringsrunder indenfor medicinhåndtering på alle kommunens plejecentre. Der er efterfølgende udarbejdet ledelsesafrapporteringer med anbefalede fokusområder, eksempelvis opstramning indenfor korrekt mærkning og håndtering af doseringsæsker, dokumentation af korrekt styrkeforhold, korrekt medicinering gennem sonde mm. Andet: 55

63 Sydjylland og Fyn Esbjerg Kommune Kontaktoplysninger: Lisbeth Holm Myndighed og Faglig udvikling, Sundhed & Omsorg Torvegade Esbjerg lila_esbjergkommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ældrerådet og brugerrådene er tilbudt informationsmøder om rapportering af UTH. Desuden er visitatorer informeret omkring materialet fra Patientombuddet og Trygfondens materiale "Spørg bare". I distrikterne er medarbejdere og ledere opmærksomme på at fortælle borgere og pårørende omkring rapportering af UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været særlig fokus på medicinhåndtering, fald og tryksår. Desuden har Esbjerg kommune deltaget i et projekt omkring forbedring af patientsikkerheden i tværsektorielle patientforløb for patienteri AK-behandling. Projektet er startet i november 2014 og indtil videre er det indsamlig af data der har været den primære opgave. Der er samlet data på 326 borgere. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været meget fokus på fald og udredning af fald i forhold til at iværksætte faldforebyggende træning. Der er udarbejdet en indsatsbeskrivelse på faldforebyggende træning. Der har været fokus på medicingivning og der er iværksat forskellige tiltag i distrikterne for at mindske antallet er fejl. Der er udpeget medarbejdere der arbejder på tværs af teams for at højne patientsikkerheden. Andet: Der er afholdt 3 møder med sagsbehandlere i kommunen for at inspirere og drage læring af hinanden. Desuden drøftes hvordan der lokalt læres af de rapporter der er kommet. Der er i 2014 udarbejdet en ny skabelon til læring af de analyser der er udarbejdet så der er fokus på om de sygeplejestandarder og indsatser der er beskrevet og godkent i kommunen efterleves og om patiensikkerheden er beskrevet godt nok. 56

64 Sydjylland og Fyn Fanø Kommune Kontaktoplysninger: Agnete Steffensen Sundhedshuset Skolevej Fanø as_fanoe.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Individuel orientering i de enkelte situationer. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicin. - Tryksår. - Fald. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 57

65 Sydjylland og Fyn Faaborg -Midtfyn Kommune Kontaktoplysninger: Dorthe Brænder Lilliendal Faaborg -Midtfyn Kommune, Pleje og Omsorg Graabjergvej 3a, 5856 Ryslinge dobli_fmk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Personalet er løbende blevet klædt på til at arbejde med utilsigtede hændelser indenfor alle parametre, heriblandt at de skal oplyse patienter/ borgere og pårørende om deres muligheder for at indberette UTH. De er tillige instrueret i at de naturligvis altid er velkomne til at henvise borgere/ patienter og pårørende til at rette henvendelse til Kommunes riskmanager ved tvivl eller behov for guiding. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi sikre løbende at vore sundhedsfaglige instrukser og procedure tager højde for at reducere antallet af uthér. Disse revideres én gang årligt hvor altid nyeste faglige viden inddrages. Senest er der udarbejdet ny procedure gældende for hvilke typer af CVKér patienter må hjemsendes med, hvilket udelukkende er tunnullerede! Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Stor fokus på medicin doseringer - skal foregå i lukkede uforstyrrede rum uden telefoner og lign. - Gennemgribende auditeringer på en række parametre der skal sikre reduktion af de utilsigtede hændelser - Ændringer i sundhedsfaglige instrukser og procedurer som sikre at de er ajourført med nyeste evidensbaserede viden og lovgiving. Eks. er der udarbejdet følgende nye procedurer der gerne skulle sikre en reduktion af de utilsigtede hændelser: Procedure i forbindelse med håndtering af fnat, procedure der sikre at borgere der frasiger livsforlængende behandling får besøg af læge der får dette noteret i journalen, procedure der sikre at kun patienter med CVKér der er tunnullerede udskrives til hjemmet. Andet: Der oplyses jævnligt på div. personale/ sygeplejemøder om hvilke tiltag er der i gang vedr. UTH. 58

66 Månedens UTH er et nyhedsbrev vi har på bedding i håb om at der drages bedre læring når noget ses og høres om flere gange. Derudover er er der ERFA grupper der jævnligt mødes og gennemgår procedure for UTHér samt drøftelser af hvad er svært hvad skal vi have fokus på etc? På alle plejehjem i kommunen er der ansat sygeplejersker som nu har ansvaret for behandling af UTHér (Sagsbehandlere), hvilket vi snarest udarbejder en evaluering i forhold til hvor meget dette har øget kvaliteten af arbejdet på plejehjem - udfra bla. påtaler i eks. embedslægerapporter og antallet af indberettede uthér. 59

67 Sydjylland og Fyn Kerteminde Kommune Kontaktoplysninger: Bodil Hellum Birkelund Plejecenter Røjrupvej Langeskov bhe_kerteminde.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informations pjecen om UTH udleveret på Bruger og pårørenderåds møder. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - At borgerne får deres doserede medicin. - Urinvejsinfektioner. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er vigtigt at vi har fokus på at indberette og sagsbehandle UTH så vi kan drage fælles læring af de hændelser der sker og undgå at de gentager sig så der bliver en god borger sikkerhed. Andet: 60

68 Sydjylland og Fyn Kolding Kommune Kontaktoplysninger: Lone Hede Bisgaard Kristensen Kolding Kommune Sundhedscenter Kolding, Skovvangen 2A 6000 Kolding lhbi_kolding.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og pårørende kan finde information om rapportering af utilsigtede hændelser på kommunens hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har der været særlig fokus på hændelser omkring medicin og fald. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Internt til medarbejderne har der været fokus på kvaliteten af rapporteringerne, herunder korrekt markering af alvorlighedsgrad. Andet: Der har både i 2013 og 2014 været konkrete indsatser i gang på plejeboliger og i egen bolig omkring faldforebyggelse, og der er faldudredning ved visitation. 61

69 Sydjylland og Fyn Langeland Kommune Kontaktoplysninger: Marianne Larsen Rådhuset Fredensvej Rudkøbing ml_langelandkommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er i 2014 udleveret foldere til alle plejehjem, hjemmepleje og sygepleje, hvor der gives oplysning om muligheden for at rapportere en UTH af borgeren selv eller en pårørende. Der ligger ligeledes en vejledning på kommunens hjemmeside med information og link til Patientsikkerhedsdatabasen. Der vil i 2015 blive fulgt yderligere op på informationen til borgere og pårørende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I Langeland Kommune er det stadig oftest medicinhåndteringsfejl og faldepisoder der registreres. Især glemt medicingivning og fald som dog skyldes borgerens sygdom. De utilsigtede hændelser sagsbehandles, vurderes og forebygges decentralt. Det er de enkelte institutioner der løbende tilpasser retningslinjer og arbejdsgange for medicinhåndtering og forebyggelse af fald blandt andet ved brug af velfærdsteknologi. Der igangsættes i 2015 en tværfaglig vidensdeling som skal komme alle institutioner til gode. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ledere er blevet sagsbehandlere på sager fra deres eget område/afdeling. Dette er gjort for at øge ledernes kendskab til de indberettede UTH'er. De utilsigtede hændelser har været drøftet på ledermøder og fremover vil der blive afholdt separate UTH-møder for alle sagsbehandlere for at sætte større fokus på området. Andet: 62

70 Sydjylland og Fyn Middelfart kommune Kontaktoplysninger: Lasse Roslind Social- og Sundhedsforvaltningen, Sekretariatet Jernbanegade Middelfart lasse.roslind_middelfart.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Den grundlæggende procedure for området indebærer, at alle decentrale enheder er informeret om krav og procedurer for håndtering af utilsigtede hændelser. Ledelse og personale informerer løbende om muligheden for indrapportering af utilsigtede hændelser og informationsmateriale er tilgængeligt til udlevering herunder materiale fra Patientombuddet. Der er igangsat et arbejde med udarbejdelse af målrettet pjece på ældreområdet. Pjecen forventes klar primo Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Som tidligere år er der forsat specielt fokus på medicinhåndtering og på at undgå fejlmedicinering på alle kommunale områder. Alle hændelser behandles og vurderes af personale og ledelse med henblik på optimering af procedurer på området. På Handicap- og psykiatriområdet indebærer dette også, at der arbejdes med udvikling af medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne bliver bedre til at motivere borgere til at tage medicinen. Endvidere er der forsat fokus på at undgå faldepisoder på botilbud og plejecentre. Der evalueres på episoder med henblik på forebyggelse. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 På ældreområdet er det meldt ud, at den vedtagne medicininstruks skal følges. På Plejecentrene har dette givet anledning til udarbejdelse af skemaer med en klar ansvarsfordeling for opgaven: hjælp til medicin. På handicap- og psykiatriområdet er der ligeledes fokus på, at medicininstrukser følges. Disse justeres løbende på baggrund af erfaringer fra arbejdet med utilsigtede hændelser. 63

71 Andet: På ældreområdet har daglige ledere, assistenter, herunder faglige planlægger ansvar for at utilsigtede hændelser analyseres og at resultater af dette fører til forebyggelse af hændelser. På handicap- og psykiatriområdet opsamles registrerede hændelser af sagsbehandlere, og alle hændelser gennemgås på ledermøder med henblik på at organisationen deler viden og lærer af erfaringerne. 64

72 Sydjylland og Fyn Nordfyns kommune Kontaktoplysninger: Bente Faurby Pedersen Aktiv Pleje og Omsorg Vestervænget Søndersø bfp_nordfynskommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det er meldt ud til alle medarbejdergrupper i Aktiv Pleje og Omsorg, at borgere og pårørende nu har mulighed for selv at rapportere hændelser. Information om pjece fra Patientombuddet er sendt rundt til alle arbejdssteder med information om, at pjecen kan trækkes på så den kan udleveres. Pjece er ophængt på div. opslagstavler. Der er udarbejdet notat til kommunens hjemmeside om muligheden for rapportering. Socialudvalg og Seniorråd er orienteret om borgeres og pårørendes mulighed for at rapportere. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Langt de fleste hændelser drejer sig om medicinadministration, og der har de sidste år i alle led været stort fokus på introduktion og oplæring i forhold til de emner, der er dækket af medicininstruksen: kontrol i forbindelse med medicindosering og medicingivning, skift af smerteplastre, modtagelse af ordination, dokumentation mm. I forbindelse med fald er der udvidet fokus på borgers almentilstand, overmedicinering, dehydrering og lign. Der arbejdes med emnet videredelegering for at skabe klare ansvarsforhold. I elektronisk journal udgør læsning og behandling af edifacter en udfordring. Der foreligger nu skriftlig instruks for, hvem der gør hvad. Risikoen for ulæste edifacter er minimeret. Sektorovergange fordrer stadig meget opmærksomhed. Der arbejdes konstant med dette - både i det daglige samarbejde over sektorgrænser og på mere overordnet niveau. Hjælpemidler: der arbejdes med en plan for vedligeholdelse af hjælpemidler, der befinder sig i borgers hjem. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet dokument og kompetenceskema vedrørende videredelegering af sygeplejeopgaver inden for Aktiv Pleje og Omsorg. Der er opstartet triagering mhp. tidlig opsporing af sygdom samt forebyggelse af indlæggelser og 65

73 genindlæggelser. Der er taget TOBS-redskab (tidlig opsporing af sygdom) i brug i form af scoringsskema. I den forbindelse er der taget akuttasker i brug. Der arbejdes med sygeplejefaglig udredning og opfølgende hjemmebesøg i forhold til Den Ældre Medicinske Patient mhp. at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og styrke kvalitet, sammenhæng og koordination i patientforløb. Der er implementeret funktionsevnescoringer udfra de nye MedCom-standarder. Forebyggelseskonsulenterne har udarbejdet materiale til borgerne ang. faldforebyggelse. Andet: 66

74 Sydjylland og Fyn Nyborg kommune Kontaktoplysninger: Dorrit Hagsholm Møllegaard Pleje- og omsorgsafdelingen Torvet Nyborg domo_nyborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Folder fra Patientombuddet til Patienter og pårørende er lagt på bibliotek. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering er den største procentdel af UTH i kommunen. Der er holdt møder med personale i hjemmepleje og centre med fokus på brug af medicinliste og tælling af tabletter. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Nyhedsbreve og OBS meddelelser fra Patientombuddet er formidlet videre i organisationen. Andet: 67

75 Sydjylland og Fyn Odense Kommune Kontaktoplysninger: Anja Lorenzen Ældre- og Handicapforvaltningen Ørbækvej Odense SØ ael_odense.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Odense.dk, som er kommunens hjemmeside som henvender sig til borgere og pårørende, har Odense Kommune lagt information om UTH samt link til DPSD databasen. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Utilsigtede hændelser sagsbehandles decentralt og der gøres indsatser her. Ældre- og handicapforvaltningen har ansat 3 farmaceuter i et to årigt projekt for at belyse udfordringer i håndtering af medicin og dermed kvalitetsudvikle medicinhåndtering. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Er fokuseret på udsendelse af diverse nyhedsbreve fra DPSD, temrapporter fra patientsikkerhed og OBS-meddelelser fra læringsenheden. Andet: 68

76 Sydjylland og Fyn Svendborg Kommune Kontaktoplysninger: Louise Fejerskov Myndighedsafdelingen, Svendborg Kommune Svinget Svendborg louise.fejerskov_svendborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Svendborg Kommune har nedsat en netværksgruppe hvor Risiko Manager og sagsbehandlere jævnligt mødes for at drøfte problemstillinger og tendenser vedr. utilsigtede hændelser. Denne netværksgruppe sikrer videreformidling af viden om arbejdet med de utilsigtede hændelser til de øvrige ansatte, som derfra kan informere borgere og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Yderligere har Svendborg Kommune gjort patientsikkerhed og utilsigtede hændelser til et emne i det kommunale tilsyn på plejecentrerne. Rapporterne fra disse tilsyn offentliggøres på kommunens hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Svendborg Kommune har efter en brandulykke på et plejecenter haft særligt fokus på brandhæmmende materialer samt procedurer vedr. rygning hos beboere på kommunens plejecentre. Der er indført særlige arbejdsgange og dokumentationsmetoder i forbindelse hermed. I 2012, 2013 og 2014 er der udført særlige audits ifht. opfølgning på de indførte arbejdsgange og dokumentations metoder ifht. brandforebyggende foranstaltninger. Der er fortsat stort ledelsesmæssigt fokus på problematikken. Derudover har der været særlig fokus på faldforebyggelse- med implementering af nye arbejdsgange og dokumentationsmetoder. Der er udover nye instrukser for arbejdet også udarbejdet vejledninger til de test der af personalet skal udføres samt skemaer til registreringerne. Der tilbydes faldforebyggende samtale til alle borgere i plejen, der har været faldet. Yderligere har der i 2014 været en øget fokus på medicinering, hvor UTH-netværket overfor kollegaer har gjort særlig opmærksom på de fejl, der ses i de indrapporterede UTHer - for at drage læring af hændelserne og øge fokus på ar-bejdsgangene. Det vil fortsat i 2015 være særlig fokus på dette område. 69

77 Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Svendborg Kommune har nedsat en netværksgruppe hvor Risiko Manager og sagsbehandlere jævnligt mødes for at drøfte problemstillinger og tendenser vedr. utilsigtede hændelser. Der har i 2014 været udsendt referater fra de af-holdte netværksmøder. Disse referater formidles til UTHnetværket i kommunen og ligger tilgængeligt for alle ansatte. Yderligere udarbejdes der årligt en intern rapport vedr. rapporterede hændelser, der ledelsesmæssigt behandles. Derudover har ledelsesniveauet modtaget resultatet af den i 2014 udførte audit ifht. de brandforebyggende foran-staltninger - til videreformidling til relevante parter. Endelig er rapporterede utilsigtede hændelser løbende et emne, der behandles til personalemøder i de enkelte sekti-oner med den enkelte leder som ansvarlig. Andet: 70

78 Sydjylland og Fyn Sønderborg Kommune Kontaktoplysninger: Risikomanager Social og Senior Ellegårdvej 25A 6400 Sønderborg hamn_sonderborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er oprettet information og folderen fra patientombuddet er uploadet på hjemmesiden. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Med deltagelse i patientsikker kommune arbejdes der med forebyggelse af tryksår, som implementeres til alle kommunens enheder på tværs af hjemmeplejen og plejecentre. Der arbejdes med at forebygge medicinfejl også i relation til patientsikker kommune I sikre hænder. Pakkens elementer afprøves både på et plejecenter, i hjemmeplejen og sygeplejen, samt på et socialpsykiatrisk og handicap botilbud. Der er forsøgsmæssigt gået patientsikkerhedsrunderinger med deltagelse af sygeplejen og et handicap botilbud. Der er afholdt en temaeftermiddag om sikker medicinering på tværs af alle afdelinger. Linda Aagaard Thomsen, repræsentant i patientombuddets rådgivende udvalg på lægemiddelområdet, kom med et oplæg om, hvordan viden om utilsigtede hændelser anvendes på nationalt niveau. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kvartalsmæssigt sendes der opgørelser til de forskellige afdelinger om antal indrapporterede hændelser og afdelingerne opgiver status på udarbejdede handleplaner og indsatsområder. Der udarbejdes årligt en intern beretning vedr. rapporterede hændelser, som videreformidles til ledelse og medarbejdere. Meddelelser fra patientombuddet er omdelt til organisationen og der er yderligere udarbejdet en lokal information om dosisdispensering. Sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) bliver implementeret i alle enheder. Andet: Der er udarbejdet en tværgående retningslinje omkring rapportering af utilsigtede hændelser i Sønderborg Kommune. Endvidere er der udarbejdet diverse skabeloner til lommekort, analyseskemaer, handleplaner osv. 71

79 Sydjylland og Fyn Varde kommune Kontaktoplysninger: Margrete Riddersholm Afd. for Social og Ældre. Varde kommune Bytoften Varde mari_varde.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På møder i Ældre- og Integrationsråd. Som opfølgning på konkrete UTH, hvor personalet informerer patienter og pårørende ift observation af evt konsekvenser at UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Patienter i AK behandling. Fald. Medicinering. Ændring i kompetence profiler ift generet at udføre indsatser iht Sundhedsloven (Politisk behandlet). Formål: sikkerhed for borgeren. En hjemmepleje har et konkret et projekt, med henblik på at reducerer UTH. Aktuelle UTH bliver taget op på møder i de enkelte grupper, og der er tilrettelagt undervisning til personalet i medicininstruksen og forebyggelse af UTH. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Fokus i 2014 fokus særligt været: - At forbedre rapporterne. Oplysninger er blevet af bedre kvalitet i beskrivelsen. - At ledelses fokus på analyse at følge op på rapporterede UTHèr med analyser og indsatser for forebyggelse og forbedringer. Tendenser fra 2014, som skal tages med ind i 2015 At vi skal have stor opmærksomhed på tværsektorielle UTH. Det gælder såvel mellem sygehus og kommune, som mellem kommunale enheder. Hændelserne peger på, at ændringer i behandling og ordination eller flytning af patient / borger, udfordrer kommunikationsvejene, og det er ofte manglende eller ufuldstændig information, som 72

80 fører til hændelserne. Fokus i 2015 Fokus- forslag Bemærkninger og forsalg 1. Ledelsesspor - læring, kvalitet, og rapporter med ledelses information. - Materialer til hændelsesanalyser og opfølgning. - Præfabrikerede rapporter og opskrift på, hvordan de anvendes i eget ledelsesområde, bliver udarbejdet primo Trække rapporter til ledermøder hvert kvartal fordelt på antal hændelser fordelt på: - Location - Alvorlighed - WHO klassifikationer - Andet? - ønsker fra lederne 2. Innovationsspor I et generelt kvalitets perspektiv, herunder opfølgning på: - UTH rapporter. - SST tilsynsrapporter på plejecentrene. - Nyhedsbreve, temarapporter, om anden inf. fra Patient ombuddet. 3. Redskabsspor. Link til forbedringsmodellen Link Det 3 fokusområder er de samme som Dansk Patient Sikkerhed sætter fokus på bl.a i deres konference om patientsikkerhed i april Andet: PS. der har været brugt uendelig megen tid på at få systemet til at virke. Det er og har været store browser problemer. Systemkravene som er beskrevet i DPDS systemet holder ikke. de bør opdateres- Kravet er Microsoft Internet Explorer 7 og 8. Selv med Explore 11, som Varde kommune har, kan det være nødvendigt at anvende Goggle Chrome som browser. 73

81 Sydjylland og Fyn Vejen Kommune Kontaktoplysninger: Birte Schlüter Vejen Kommune Rådhuspassagen Vejen bisc_vejen.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgerne og pårørende er informeret gennem det sundhedsfaglige personale. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Risici på medicinhåndteringsområdet har haft særlig opmærksomhed, og vil fortsat have det. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 74

82 Sydjylland og Fyn Vejle Kommune Kontaktoplysninger: Birgit Dall Hersland Sundhdsafdelingen Vestre Engvej Vejle birda_vejle.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Rapportering fra patienter og pårørende. Det er muligt for patienter og pårørende at orientere sig om muligheden for at rapportere på Vejle Kommunes web-side Derudover informerer vi ved forskellige lejligheder borgerne om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser med henblik læring. Således hang der posters målrettet borgerne om rapportering ved åbent hus i forbindelse med indflytning i Vejle Kommunes nye sundhedshus. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Særlige vurderinger og indsatser MEDICINERING Vejle Kommune har en del hændelser indenfor medicinering. Der blev derfor i november 2014 holdt en erfaringsudveksling, hvor deltagerkredsen var resursepersoner fra ældreområdet, voksenområdet, sundhedsområdet og socialpsykiatrien. Her blev der sat fokus på medicineringshændelser og indsatser til forebyggelse af hændelserne. Medicinpakken fra projektet "I sikre hænder" blev gennemgået og drøftet. Der er endvidere specifikke tiltag indenfor de forskellige områder: I Socialpsykiatriens Centerboliger anvendes "Medicin instruks for socialpsykiatrisk center for døgn" udarbejdet og trådt i kraft i 2010 og revideret i september Medicininstruksen er udarbejdet på grundlag af Sundhedsstyrelsens vejledninger og indeholder generelle retningsanvisninger og handleanvisninger i forhold til forskellige aspekter af medicinhåndtering. Der er stor opmærksomhed på, at personalet har de rette medicinkompetencer til opgaven, og ikke fagligt personale modtager undervisning. Patientsikkerhed omkring medicinering styrkes gennem dokumentation af medicintider og medicineringsopgaver på beboernes ugeplaner og dagskemaer, og der kvitteres for udført medicingivning på et skema. Der er hver formiddag mulighed for faglig sparring ½ time, og der er her afsat 10 minutter specielt til koordinering vedrørende medicin. Her er 75

83 mulighed for at sikre sig hjælp ved behov. Der er i Voksen handicap fokus på sikker medicinhåndtering, dels i forbindelse med tilsyn, dels i forbindelse med den løbende kvalitetssikring. Indenfor børn - og unge området er der udarbejdet nye retningslinjer og procedurer, som kan have været medvirkende til et fald i medicineringshændelserne. Der afholdes her møder hver 2. måned mellem centerleder og resurseperson indenfor patientsikkerhed, hvor de utilsigtede hændelser gennemgås og analyseres; dvs. at der søges efter mønstre i hændelserne. Det har sat øget fokus på introduktionen af nye medarbejdere, ændrede instrukser vedrørende medicin mv. Der er blevet implementeret et internt sundhedsfagligt tilsyn, som indebærer at resursepersonen en gang årligt tager rundt på Bifrosts afdelinger, hvor hun overværer udlevering af medicin, optællingen og udleveringen, samt gennemgår afdelingernes medicininstrukser. Der udarbejdes i den forbindelse en rapport, ud fra hvilken afdelingerne kan arbejde videre med forbedringer. TVÆRSEKTORIELLE HÆNDELSER Der er blevet afholdt en temaeftermiddag d med temaet "Patientsikkerhed og tværsektorielle hændelser". Det var med deltagelse af riskmanageren fra Sygehus Lillebælt, som holdt et oplæg om tværsektorielle hændelser. FALD Der er i Sundhedsafdelingen påbegyndt et projekt, der arbejder med faldforebyggelse blandt borgere + 75 år, der bor i eget hjem. Projektet tager udgangspunkt i Faldpakken fra projektet "I sikre hænder". Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der udarbejdes årligt en rapport over patientsikkerhed og utilsigtede hændelser, som kommer til politisk behandling. Andet: 76

84 Sydjylland og Fyn Vejle Kommune, Senior Kontaktoplysninger: Louise Muxoll Grønhaug Senior, Vejle Kommune Skolegade Vejle lomgr_vejle.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På hjemmesiden vejle.dk har Senior udarbejdet en vejledning, hvor borgere og pårørende blandt andet kan få svar på, hvad en utilsigtet hændelse er samt hvorfor og hvordan de skal rapportere. For at gøre borgerne og pårørende bevidste om rapporterings muligheden og hjemmesiden har Senior haft et kort indlæg i Velfærdsmagasinet, som alle førtids- og folkepensionister i Vejle Kommune modtager. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering Størstedelen af Seniors utilsigtede hændelser omhandler medicinhåndtering. Med afsæt heri samt Seniors medicininstruks har der i første halvdel af 2014 været afholdt undervisning til personalet i både distrikter og på plejecentre for at optimere medicinhåndteringen. Der har været særligt fokus på ansvar og kompetencer i relation til medicinhåndtering og delegation af medicinopgaver fra en sygeplejerske til en SSA (social- og sundhedsassistent) eller fra en SSA til en SSH (social- og sundhedshjælper). Der er også været mere fokus på dokumentation af delegerede sundhedsydelser i relation til medicinhåndtering. Dette vil blive fulgt i 2015 i forhold til at etablere en mere systematisk og ensartet praksis. Rehabiliteringsenhed med akutfunktion Akutsygepleje I 2014 blev en rehabiliteringsenhed med akutfunktion etableret i Senior. Herved har borgerne i Vejle Kommune fået har adgang til tæt observation, sygepleje og rehabilitering i nærmiljøet - døgnet rundt i alle årets dage. Enheden er døgnbemandet med sygeplejersker og der er desuden fastansat en fysioterapeut. Der er iværksat en kompetenceudviklingsplan for at sikre, at personalet kan varetage den målrettede og koordinerede sundhedsfaglige indsats på et højt fagligt niveau. Tidlig opsporing Det er kendt at ældre borgere indlægges med tilstande/sygdomme, der kunne have været forebygget, hvis tegn på begyndende sygdom var blevet observeret tidligt og hvis der hurtigt havde været iværksat målrettede indsatser. I Senior har der været utilsigtede hændelser vedr. forsinket eller utilstrækkelig observation / reaktion på begyndende sygdomstegn hos borgerne, som forventes 77

85 at kunne være forebygget via arbejdsredskaberne Ændringsskemaet, Triage og TOBS. I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger implementeres redskaberne i Senior med henblik på at systematisere personalets hverdagsobservationer og sikre relevant reaktion og opfølgning på ændringer fra borgerens habitualtilstand, herunder afvigende vitale værdier. Tre distrikter og tre plejecentre har siden oktober/november været i gang med at implementere redskaberne. Det forventes, at alle enheder anvender arbejdsredskaberne ultimo sommer Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet en tværgående vejledning for Senior, der beskriver, hvordan tidlig opsporing i distrikter og plejecentre skal foregå via Habitualskemaet, triage og TOBS. Der er udarbejdet to pjecer til Seniors medarbejdere, der dels introducerer dem til utilsigtede hændelser og dels til selve den elektroniske rapportering i DPSD. Der er desuden udarbejdet en tværgående vejledning til lederne og de lokale UTH-tovholdere, hvor det fremgår hvordan sagsbehandling og risikoanalyse af de utilsigtede hændelser skal håndteres i Senior. Andet: I Senior har en nyansat udviklingskonsulent arbejdet målrettet på at systematisere arbejdet med utilsigtede hændelser. Der er i løbet af 2014 bl.a. iværksat følgende aktiviteter med henblik på at styrke rapporteringskulturen (flere rapporteringer og større detaljeringsgrad) samt monitorering af mønstre og tendenser. - Undervisning i sagsbehandling i DPSD til alle ledere bl.a. for at sikre, at sager afsluttes og indsendes til POB indenfor de 90 dage. - To ½-årlige rapporter over Seniors utilsigtede hændelser. Fokus: afdækning af rapporteringskultur samt identificering af mønstre og tendenser mhp. prioritering af indsatsområder. - 2 årlige læringsseminarer for alle ledere (Chef for Senior, Områdeledere samt Center- og Distriktsledere). - Tilbud om lokal undervisning til medarbejdere på alle plejecenter og i alle distrikter. Fokus: hvad er UTH, hvorfor og hvordan skal de rapporteres. - Siden april udsendes hver måned UTH-rapporter via DPSDs planfunktion til alle ledere. Herved har områdelederne overblik over rapporteringskulturen på center og distriktsniveau, mens center/distriktslederen løbende kan overvåge mønstre og tendenser i deres lokale utilsigtede hændelser. Kan bruges til den løbende feedback til egne medarbejdere. - Der er planlagt undervisning i risikoanalyse til ledere og UTH-tovholdere, som afholdes i januar

86 Sydjylland og Fyn Ærø kommune Kontaktoplysninger: Sygeplejerske Ulla Bak Nielsen Ældre og Sundhedsområdet Sygehusvejen Ærøskøbing ubn_aeroekommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke informeret offentlig via medier eller hjemmesider hvordan utilsigtethændelser indebære og hvordan de indrappoteres. Der vil blive større fokus på dette i 2015 ved at der henvises på Ældre og sundhedsområdets hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har mange indberetninger på at der glemmes at give doseret medicin på korrekte tidspunkter. Dette har der været særlig fokus på og ledere på de respektive områder er informeret om problemerne og informeret på personalemøder. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udmeldt omkring hvordan medicnering kan skærpes. Derudover er ledere for de respektive områder blevet indraget for at have fokus på de indberettede sager. Andet: 2015 vil der komme specielt fokus på UTH med forskellige indsatser. Mere synligt i medier og hjemmesider for borgere. Undervisning af medarbejdere i hvad der kan/skal indberettes samt hvordan der indberettes korrekt. Vi ser mange mangeludfyldte indberetninger. Derudover har vi en pjece til indberetning af UTH. Kan dog ikke vedhæfte den til denne besvarelse. 79

87 Sydjylland og Fyn Privat Hospitalet Mølholm Kontaktoplysninger: Lena Stjernholm Nielsen Privathospitalet Mølholm Brummersvej Vejle lsn_molholm.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der informeres om dette i indkaldelsesbreve, på hjemmesiden og i foldere tilgængelige i patient venterum. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 80

88 Sydjylland og Fyn Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken Kontaktoplysninger: Jens Pilegaard Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken Langelinie Odense M jens.pilegaard_hca-klinikken.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi orienterer patienter og pårørende om deres muligheder mundtligt og skriftligt (som vi har gjort i flere år). Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Identifikation af pt. - Ekstra kontrol i forbindelse med medicingivning mm. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 81

89 Sydjylland og Fyn Privathospitalet Mølholm Kontaktoplysninger: Ebbe Rønholm Privathospitalet Mølholm Brummersvej Vejle ebr_molholm.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der informeres om ovenstående på hjemmesiden, i indkaldelsesbreve samt i foldere placeret i patientventerum. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forebyggelse af patientskader. Ugentlig. - Mails fra risikomanager til alle medarbejdere og læger med formålet at påvirke risk kulturen på hospitalet. - Ugentlige møder i risk-organisationen med planlægning af tiltag. Løbende evaluering af patienterstatningssager mhp læring. Møder mellem riskmanager og individuelle læger med drøftelse af patientskader og forebyggelse heraf. - Forebyggelse af MRSA. - Korrekt patientidentifikation. - Korrekt håndtering af parakliniske undersøgelser. - Perioperativ hypotermi. - Korrekt ordination af lægemidler. - Optimering af hygiejnerutiner. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ugentlig mail fra risikomanager til alle medarbejdere og læger med formålet at påvirke risk kulturen på hospitalet. Månedligt nyhedsbrev fra kvalitetsledelsen til alle medarbejdere med oversigt over sidste måneds 82

90 afvigende forløb og UTH samt evt. forbedringstiltag. Tiltag til forbedring af patient sikkerheden er drøftet og gennemgået på møder med personale og læger. Andet: 83

91 Sydjylland og Fyn Region Syddanmark Kontaktoplysninger: Michael Stæhr Center for Kvalitet P V Tuxensvej , Middelfart Michael.dyre.staehr_rsyd.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patienter og pårørende informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser af personale, i indkaldelsesbreve og via de af patientombuddet udsendte pjecer, som blandt andet står fremme i venteværelser. Patienter og pårørende kan desuden få hjælp til rapportering af utilsigtede hændelser via patientvejlederne i regionen. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I Region Syddanmark supplerer vi arbejdet med utilsigtede hændelser med andre tilgange og forståelser, således at fokus ikke kun er på det, som går galt. Fokus er ikke længere kun på fejl, men også de daglige variationer, som resulterer i, at det går godt i de fleste tilfælde. Eksempler på konkrete tiltag: Kvalitetsstrategi De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed: I den regionale kvalitetsstrategi er der udpeget 7 specifikke indsatser på patientsikkerhedsområdet, som har et betydeligt volumen - dvs. i antal, størrelse, hyppighed og alvorlighed: - Tryksår - reducer og minimer hospitalsforårsagede liggesår. - Sikker kirurgi - reducer og minimer forvekslinger og komplikationer i forbindelse med operation. - Risikolægemidler - reducer og minimer alvorlige skadevoldende medicineringsfejl. - Hospitalserhvervede infektioner - reducer og minimere antallet af hospitalsforårsagede infektioner (Sepsis, KAD, VAP, CVK). Psykiatriske patienters middellevetid: I efteråret 2014 blev der gennemført 4 tracere på tværs af Psykiatri, somatisk sygehus, kommune og praktiserende læge på psykiatriske patienter, som samtidig har en diagnosticeret livsstilssygdom, Gennemførelse af tracerne er et led i overvågningen af implementeringen af den regionale strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en psykiatrisk lidelse i Region Syddanmark. Resultatet anvendes i de regionale samordningsfora til at identificere og gennemføre indsatser for at understøtte implementeringen af strategien. 84

92 Global Trigger Tool: Revidering af GTT håndbog og Trigger (somatik) i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Automatisk TriggerSøgning (ATS): Vi har færdiggjort et it-værktøj baseret på tekstmining af elektroniske patientjournaler, som kan understøtte arbejdet med brugen af Global Trigger Tool (GTT) på regionens sygehuse. Værktøjet kan screene journaler for en række at de hyppigst forekommende triggere (markører) og patientskader, og derved reducere tidsforbruget til manuelle gennemlæsninger. Det kan også bruges til registrering og kategorisering af fundne skader, og til fremstilling af oversigtsrapporter. Hospitalsstandardiseret mortalitetsration (HSMR): Vi har centraliseret modtagelsen, analyser, præsentationer og fortolkningen af data for alle sygehusene i Region Syddanmark. Der publiceres hvert kvartal en samlet rapport til sygehusledelserne, kvalitetschefer og sundhedsdirektøren. Rapporterne inkluderer sammenligninger af resultater fra Region Syddanmark med resultater fra andre regioner, og for Danmark som helhed, samt præsentationer, analyser og fortolkninger af de såkaldte risk-adjusted cumulative sum charts (CUSUM-kort) for sygehusene. Udbredelse i anvendelse af analysemetoden FRAM: Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM) er en metode, der kan bruges til undersøgelse af konkrete hændelser og til proaktiv analyse af kvalitet og patientsikkerhed. Anvendelse af metoden er kendetegnet ved, at bredden kommer før dybden, og er anvendt ved flere lokale og regionale analyser. Forståelsen af et systems almindelige funktion i hverdagen (bredden) er den nødvendige forudsætning for at forstå enhver konkret hændelse (dybden), uanset om den allerede er sket eller er en hypotetisk hændelse i fremtiden. Anbefalinger til håndtering af parakliniske undersøgelser: Anbefalingerne er rettet mod almen praksis og udarbejdet i samarbejde med de øvrige regioner og formidlet via sundhed.dk. Rettidig reaktion på blodprøvesvar: En afdækning af håndtering af prøvesvar på sygehusområdet i samarbejde med Syddansk Sundhedsinnovation. Fald - afdækning af faldforebyggelse. Fald blandt indlagte patienter er et hyppigt problem, og følgerne heraf kan være alvorlige. Det er derfor relevant at holde sig opdateret i forhold til eventuel ny viden om faldforebyggelse. Center for Kvalitet har samlet seneste viden: Link Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Grundlaget for arbejdet med patientsikkerhed indgår i Regions kvalitetsstrategi, hvor kvalitet og patientsikkerhed, ses som to uadskillelige indsatsområder. Og i formidling af læring og faglige udmeldinger anvendes de eksisterende regionale kommunikationskanaler. - Udvalgte utilsigtede hændelser og mønstre og tendenser formidles til udvalgte fora, herunder Regional risikokoordineringsgruppe, arbejdsgruppe for FMK, det Præhospitaleområde samt det tværsektorielle samarbejde. - Alle fysioterapeuter, kiropraktorer, praktiserende læger, speciallæger samt apoteker i Region Syddanmark har i 2014 modtaget skriftligt informationsmateriale vedrørende rapportering og læring af utilsigtede hændelser. - Personlig kontakt i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser til den regionale 85

93 primærsektor. Temadage og undervisning til understøttelse af patientsikkerhedsarbejdet lokalt. - Temaaftener omkring patientsikkerhed for apoteker, fysioterapeuter og almen praksis. - Afholdelse af regional tværsektoriel temadag om patientsikkerhed og utilsigtede hændelse. - Grundkursus i patientsikkerhed. - Anvendelse af forbedringsmodellen. - Undervisning af medicinstuderende. - Undervisning af sygeplejestuderende. - Kvalitetsdag 2014 med fokus på nye veje til forbedring af kvalitet i sygehusenes hverdag. - Undervisning i analysemetoden FRAM (Funktionel Resonans Analyse Metode), som blandt andet bruges til at analysere utilsigtede hændelser. Kurserne er åbne, dvs. at også deltagere udenfor regionen, samt kommunerne er velkomne. - Netværksmøde for deltager på SDU-E kurset om sikkerhedstænkning og risikostyring. - Undervisning i anvendelse af Global Trigger Tool. - Undervisning i Statistisk Proces Control (SPC). Andet: Publikationer - Kapitel om patientsikkerhed i Munksgaards sygeplejegrundbog Klinik. 86

94 Sjælland Faxe kommune Kontaktoplysninger: Pia Bruun Sygeplejeenheden, Faxe kommune Præstøvej Faxe pib_faxekommune.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er på nuværende tidspunkt ikke lavet en struktureret indsats, det er meget personafhængigt om der bliver informeret til patient og pårørende om denne mulighed. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er i sommeren 2014 besluttet at der skal være øget fokus patientsikkerheds arbejdet. Ledere indenfor Sundhed og Pleje, samt Social & Beskæftigelse har afholdt møder hvor den kommunale Risikomanager har været deltagende, hvor der har været givet en brus up på patientsikkerheds arbejde i kommunen. Den kommunale risikomanager har været rundt på flere enheder i kommunen og undervise i indberetning at UTH og kvaliteten af indberetninger. Gennemgang af enhedens indberetninger af UTH generelt og givet anbefalinger til fremad rettet patientsikkerheds arbejde. Åbningen af Specialiseret aflastningspladser på Faxe sundhedscenter har gjort det muligt at give tilbud, om øget sundhedsindsatsen for de skrøbelige borger i eget hjem. Indlæggelsen skulle gerne forhindre at borger bliver så syg at der kræver hospital indlæggelse. Vi har indført Triagering af borger som gør brug af hjemmeplejen, for at får bedre overblik over de borgere, som har brug for øget opmærksomhed. Iværksætter målrettede handlinger til disse borger, så de igen kommer i habitualtilstand. Gevinsten ved indførelse af en Triage-model er, udover den direkte gevinst for borgeren, et kompetenceløft af plejepersonalet. Ved løbende at skulle observere borgerne bliver plejepersonalet mere øvede og bevidste omkring at lave gode hverdagsobservationer. På kommunens plejecenter er der blevet ansat centersygeplejersker til at øge fagligheden og patientsikkerheden. Der er frikøbt en sygeplejerske til at undervise i dokumentation til alle der dokumentere i borgerens omsorgsjournal. Der er udarbejdet nye instrukser for fald og faldforebyggelse. Disse instrukser er gennemgået med plejepersonalet og der arbejdes fortsat med implementering. 87

95 Der har været en general gennemgang af instrukser for hygiejne og medicinhåndtering. Følge - hjem/ følge - op ordningen hvor sårbare patienter følges af egen læge og sygeplejerske efter udskrivelse fra sygehus. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der skal forsat være fokus på OBS-meddelelser fra Patientombuddet. Der er i Kommunen generelt stort fokus på udbredelse af rapportering af utilsigtede hændelser. Fremadrettet arbejdes der på fortsat at udvikle evnen til at spotte og synliggøre utilsigtede hændelser. Ligeledes arbejdes der på at skabe rammer for en praktisk og kvalificeret håndtering af utilsigtede hændelser. Faxe Kommune har ønsket at højne kvaliteten i omsorg og pleje for borgerne og der er ansat sygeplejersker på samtlige plejecentre. Der arbejdet meget med at videreudvikle It systemer i plejen, ved brugen af tablets og mobiler, så der for personalet er let adgang til borgerens journal. Samt kommunikationen ved sektorovergang. Andet: Indsatser i 2015: Informerer ledere i kommunen om borgernes ret til at indberette UTH, samt have det med som punkt i undervisning af nyt personale og "gammelt" personale. Bruge Patientombuddets pjece "Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" på Faxe kommunes hjemmeside og udleveret dem til samarbejdspartner der har, borger kontakt, så de også kan udlevere dem til borgerne. Særlig indsats i organisation for at få dem til at rapportere utilsigtede hændelser og drage læring af hændelserne. I 2015 skal der øget fokus på mønstre i de UTH der indberettes og hvilke indsatser der hjælper og har hjulpet igennem Tilretning af kommunens medarbejderportal i forhold til UTH og Faxe kommunes hjemmeside. 88

96 Sjælland Greve Kommune Kontaktoplysninger: Annette Jellesmark Kvalitetskonsulent Sundhed og Pleje Rådhusholmen Greve aet_greve.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet en pjece til udlevering til borgere og pårørende om muligheden for at indberette en UTH. Der arbejdes på at ligge det på Greves internet. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har haft særlig fokus på dokumentation i borgerens journal og kommunikation mellem fagpersonale og med borgere. Der har været fokus på hvilke muligheder personalet har når en borgere ikke ønsker hjælp og personalet vurdere at borgeren har et stort behov for hjælp. Der har været fokus på hverdagsrehabilitering og delegeret sygepleje i hjemmeplejen. Der er udvilket et tilsynskoncept. Medicinadministration. Der er udviklet tjeklister, alarm på PDA er, medicin registreres på daglige kørelister og fast personalet har ansvaret for medicinen. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der skal reflekteres mere over UTH og arbejdes systematisk med indsatsområder ved fællesfront fremfor i lokale enheder. Et fokusområde bliver medicinadministration. Ud over det arbejdes der på at implementere pakkerne fra "I sikre hænder" for tryksår og fald. DDKM er ved at blive implementeret på sygeplejepakken, hvilket blandt andet betyder større fokus på kvalitet og patientsikkerhedsarbejdet. Mere samarbejde mellem faggrupper eks. sygeplejegruppen og plejegruppen. Andet: 89

97 Sjælland Guldborgsund Kommune Kontaktoplysninger: Astrid Svendsen Sundhed og Omsorg Parkvej Nykøbing F asv_guldborgsund.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 1. Det er fokus på at den enkelte borger og pårørende bliver informerert ved indleggelse om retten til at indrapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med pleje og behandling samt i sektorovergangene. 2. På kommunens hjemmeside oplyses og vejledes der i indrapportering af UTH for borgere og pårørende. 3. Kommunen har valgt at decentrale sagsbehandlere som har den nærmeste kontakt til borgere og pårørende formidler og vejleder borgere og pårørende om indrapporteringsmuligheden. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? 1. Fald 2. Medicin 3. Infektion 4. Tværsektorielle overgange Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har udarbejdet en kvalitetsikkerhedsdatabase hvor bla indrapportering af UTH er et kardinal punkt i de relevante procedure. Andet: 90

98 Sjælland Kalundborg Kommune Kontaktoplysninger: Inge Jekes injk_kalundborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Hygiejne/forebyggelse af infektioner. Der arbejdes udfra SSI`s vejledninger og e-elearnings program. Medicin: der foretages medicingennemgang på plejecentrene i samarbejde med en farmaceut, samt undervisning af personalet. Dokumentatíon: Der er særlig fokus på dokumentation for alt personale som beskæftiger sig med sundhedslovsindsatser på ældre området. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Sagsbehandling foregår decentralt, der sendes OBS meddelser etc. videre til sagsbehandler, gruppelederer og sygeplejersker. Andet: 91

99 Sjælland Køge Kommune Kontaktoplysninger: Jens Kristoffersen Køge Kommune - Sundhedsafdelingen Torvet Køge jens.kristoffersen_koege.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Borgere der i forbindelse med sektorovergange har oplevet uhensigtsmæssigheder. Særligt i form af manglende kommunikation mellem enheder der resulterer i mangelfuld pleje og behandling. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Organisationen har med afsæt i de nationale udmeldinger spredt viden om: - Håndtering / opbevaring af lægemidlet Pradaxa. - Forebyggelse og håndtering af tryksår. - Håndtering og opmærksomehdspunkter i forbindelse med dosisdispensering. Andet: 92

100 Sjælland Lolland Kommune Kontaktoplysninger: Tove Hagen Kvalitet & Udvikling, stabsfunktion i Ældre & Sundhed Søndre Boulevard Maribo tovh_lolland.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og deres pårørende informeres på forespørgsel om hvad uth betyder. Ledere og medarbejdere er orienteret om, hvor Patientombuddets pjece kan tilgås. Ved rapporteringer fra borger/pårørende tages der i udgangspunktet ikke kontakt efterfølgende. Medarbejdere henviser til nærmeste leder, hvis borger/pårørende spørger til, hvad der kom ud af pågældendes rapportering. I særlige situationer, efter en individuel vurdering, kan det være hensigtsmæssigt at decentrale ledere kontakter en rapportør. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Gennem et nationalt demonstrationsprojekt I sikre hænder arbejdes ved hjælp af Forbedringsmodellen, med følgende problemområder: - Trykspor tryksår, herunder effektiv levering af korrekte trykaflastende hjælpemidler. - Medicinfejl; afgrænset til medicinafstemning ved udskrivelse fra sygehus, dispensering- samt administrationsprocessen. - Fald; planlægningsfase af faldforebyggelse, samt analyser af de forskellige typer af fald, i kombination med borgerens fysiske omgivelser, aktivitetssituation og helbredstilstand. Gennem projektet er der blevet sat ekstra fokus på udvalgte arbejdsgange, snitflader samt faglige og organisatoriske rutiner. Herudover kan nævnes deltagelse i: - Projekt Følge hjem Følge op - ordning: Udskrivelsesproblematikker. - Delprojekt Broen til bedre Sundhed: Medicineringsprocessen. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Patientombuddets temarapporter og OBS meddelelser formidles på kommunens intranet. 93

101 - Kliniske retningslinjer revideres løbende jfr. Den Danske Kvalitets Model, med fornyet fokus på patientsikkerhedsrisici vedrørende det faglige område som retningslinjen omhandler. Dokumenterne formidles via kommunens intranet. - På kommunens intranet, Patientsikkerhedssiden vises eksempler på UTH, herunder rapportørens forslag til forebyggelse, samt sagsbehandlers opfølgning. Dette sker for at sikre vidensdeling på tværs af enheder og sektorer. Andet: - I Ældre & Sundhed (hjemmepleje hjemmesygepleje træning) er patientsikkerhedsrunder indarbejdet som fast rutine. Ved runderne er chefsniveauet med ude i praksis. Medarbejdere gennemgår arbejdsdagen med fokus på det, der fungerer sikkert, forsvarligt og med rettidig omhu. Herigennem viser erfaringerne, at medarbejdernes overvejelser vedrørende risikable tidspunkter eller situationer bliver genstand for en mere nuanceret og proaktiv tilgang. Dialogen giver medarbejdere og ledere mulighed for, at italesætte potentielle løsninger. - Private leverandører orienteres om rapporteringsforpligtigelsen, når der tegnes kontrakt med kommunen. - Der arbejdes hen mod at rapporter/automatiske udtræk fra DPSD anvendes som ledelsesinformation til driftslederniveau; fx ved medarbejdermøder. Dette er indsats for sektorer der er berørt af rapporteringsforpligtigelsen. - Fornyet introduktion til Social & Arbejdsmarked (det sociale område, botilbud m.v.) med hensyn til rapporteringsforpligtigelse med fokus på læring. - Deltagelse i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, hvor der også har været mulighed for at planlægge analyser og dele viden omkring det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. - Kontakt til ressourcepersoner i Region Sjælland/Patientsikkert Sygehus vedrørende Tryksår ved revision af retningslinje og procedurer. Dette for at sikre sammenhæng i patientforløbet mellem sygehus og kommune dvs. BRADEN screening indlæggelse/udskrivelser. 94

102 Sjælland Næstved Kommune Kontaktoplysninger: Dorte W. Jensen Center for Jura Teatergade Næstved dowej_naestved.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 95

103 Sjælland Odsherred kommune Kontaktoplysninger: Christine Vammen Omsorg og Rehabilitering Præstevænget Nykøbing Sj chvpe_odsherred.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ingen særlig indsats. Det bliver kort nævnt i forbindelse med klagesager som en mulighed for en alternativ samarbejdes måde. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været samarbejde med SSI omkring HALT2,en tværsnitsundersøgelse på brug afantibiotika og forekomst af infektioner på plejecentre. Opfølgningen på denne rapport har været en gennemgang af arbejdesgange for at afbryde smitteveje på CD og MRSA. Her har der i samarbejde med MRSA enheden mikrobiologisk afd. Slagelse, HR arbejjdesmiljø konsulenter og risikomanager være et par temadage omkring CD/MRSA. Vi har haft den kommunale incontinenssygeplejerske til at gennemgå plejen på borgere som er i risiko for urinvejs infektioner. Der har været et generelt tema som vedr kulturen for at arbejde med instrukser, således at det er et levende papir og gøre det til en del af metoden til et kvalitetsløft. Dette er pågået på ledermøder og centersygeplejerskernes netværksmøder. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Der er et nyhedsbrev som omhandler hvad der sker i organisationen af patientsikkerheds tiltag og andre nyheder fra POB, SSI eller SST. - POB nyheds breve sendes videre til kontakt personer/decentrale sagsbehandlere. Andet: I 2014 var der en spæd opstart med PSR (patientsikkerhedsrunder). 96

104 Sjælland Ringsted Kommune Kontaktoplysninger: Maria Brændstrup Ringsted Kommune, Sundheds- og Omssorgscenter Amtstue Alle Ringsted mab2_ringsted.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke gjort en specifik indsats med henblik på oplysning til borgere og pårørende om muligheden for indberetning af utilsigtede hændelser. Når der er konkrete situationer, hvor det er relevant, vil personalet informere borgere og pårørende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været fokus på administration af medicin og medicingivning. Der er etableret alarmering på telefoner på plejecentrene med henblik på en påmindelse til personalet om medicingivning. Personalet bliver løbende informeret om og vejledt i at have stort fokus på medicingivning og administration af borgerens medicin. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Som ovenfor beskrevet har der været stort fokus på medicinhåndtering i hjemmeplejen, såvel som på kommunens plejecentre. Dette område er hele tiden i fokus. Andet: 97

105 Sjælland Roskilde Kommune Kontaktoplysninger: Mette Axelsen, Risikomanager Roskilde Kommune Rådhusbuen Roskilde mettea_roskilde.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er tilgængelig information på når man søger på utilsigtede hændelser. Her ligger Patientombuddets informationsfolder til pårørende og der er et direkte link til indberetning. Patienter og pårørende der rapporterer UTH modtager en kvitteringsmail fra risikomanager, der kortfattet redegør for, hvordan UTH bruges som læringsredskab. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicineringsfejl på plejecentre. Det er erfaringen, at det er vanskeligt at lægge den samme model ud over alle plejecentre. Det afhænger bl.a. af plejecenterets størrelse, medarbejdersammensætning, plejecenterets fysiske rammer, og om der bor borgere med en specifik problemstilling, f.eks. demens. - Et plejecenter har haft succes med at have en synlig magnettavle, hvor magneten flyttes, når borger har fået sin medicin. - Et plejecenter har haft succes med, at én medarbejder har været ansvarlig for at give medicinen. Medarbejderen har ikke haft andre opgaver, som kunne skabe afbrydelser og forstyrrelser. - Erfaringsudveksling om glemt givet medicin, fald, infektioner og tværsektorielle UTH på netværkssamling af decentrale UTH sagsbehandlere og mellem ledere på Kvalitetsrådsmøder. Hændelsesanalyser på socialt bosted af flere typer af hændelser, som har medført: - Generel undervisning i regler og lovgivning vedrørende sygeplejefaglig dokumentation. - Undervisning i indgift af mad og medicin i sonde. - Undervisning i regler omkring delegation af sundhedsopgaver til pædagogisk personale. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Orientering til Sundheds- og Omsorgsudvalget i byrådet om, hvordan der arbejdes med UTH i Roskilde Kommune. - Udgivelse af 10 nyhedsbreve til alle decentrale UTH sagsbehandlere og ledere. 98

106 - Afholdelse af 2 større netværkssamlinger for decentrale UTH sagsbehandlere. - Introduktion af ISBAR blokke til alle ledere i hjemmeplejen. - Aftale med praktiserende læger om, at bruge ISBAR ved mundtlig kommunikation. - Introduktion af sygeplejetasker, som led i Tidlig Opsporing. - Introduktion af Triagering, alt plejepersonale i hjemmeplejen har været på kompetenceudvikling og arbejdsgangen er implementeret på plejecentre og i hjemmepleje. Andet: 99

107 Sjælland Slagelse Kommune Kontaktoplysninger: Lene Theill Petersen Sygeplejen, Center for Sundhed og omsorg Slagelse Kommune Linde Alle Korsør lenpe_slagelse.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Formidling på Kommunens hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinfejl. - Patientuheld herunder fald. - Hygiejne. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 For at styrke læringsdelen er antallet af sagsbehandlere i Center for Sundhed og omsorg øget betydeligt. der er nu en sagsbehandler pr. arbejdsplads. I Center for Sundhed og omsorg er der e-learning af faldforebyggelse, der er udarbjedet faldhandleplaner, tjeklister mm. I Center for Sundhed og omsorg starter læringsindsats Stop medicinfejl i uge 46. der er materiale fra I sikre hænder, plakater og ekstern underviser. der skal undervises i alle plejegrupper på plejecentre, i hjemmeplejen og i sygeplejen. læringsindsatsen skal efterfølgende spredes til Center for Handicap og socialpsykiatri. Viden om UTH og læringsindsatser er fortsat et stort udviklingområde. Som risikomanager har jeg anmodet centeret om at starte en læringsindsats målrettet medicinfejl og hygiejne. Der er udarbejdet instrukser i klinisk praksis i medicinhåndtering og håndhygiejen. der er ved at blive udarbejdet instrukser i klinisk praksis vedr. multiresistente bakterier. Der er løbende udgivet nyhedsbreve på baggrund af ny aktuel viden, obs. meddelselser er formidlet. Nyhedsbreve, instrukser mm. er tilgængelige på kommunens intranet. 100

108 Andet: Der er udarbejdet lette guidelines til rapportering af UTH. Risikomanger mødes med sagsbehandlerne 2 gange årligt og efter behov. Der er udarbejdet hændelsesanalyser, når der har været behov for det. Læring herfra er formidlet. Nye sagbehandlere uddannes efter behov. Der undervises i rapportering af UTH på arbjdespladser, der ikke har så stort et fokus på dette. 101

109 Sjælland Sorø kommune Kontaktoplysninger: Anne-Lise Hansen Sorø kommune, Fagcenter Social og sundhed Fulbyvej 4A 4180 Sorø alh_soroe.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det er ikke, den helt store indsats, der har været gjort i forhold til borgere og pårørende. Der er dog kommet enkelte rapporter fra pårørende, disse pårørende har for en stor dels vedkommende, selv været ansat i enten primær eller sekundær sundhedstjeneste. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Et af de helt store rapporteringsemner er fortsat - som tidligere år - "glemt medicin". Der har været afprøvet forskellige tjeklister, systemer m.m. Det har effekt i en periode, men på et tidspunkt ebber effekten ud, når fokus rettes mod noget andet. Vi arbejder videre med udfordringen og forsøger i størst muligt omfang at involvere borgerne. Fald, har været et andet indsatsområde. I forsøg på at minimere fald blandt de borgere, der er tilknyttet Ældreplejen, samarbejdes tæt med de nøglepersoner, som er tovholdere i kommunens faldforebyggelsesprojekt. I 2014 har vi desuden "taget hul" på en mærkning af de trykaflastende madrassser, der anvendes. Man er blevet opmærksomme på, at de forskellige typer af madrasser ikke er mærket tilstrækkeligt, på grund af, at der blev rapporteret utilsigtet hændelse vedrørende forværring af tryksår. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der bliver ikke - i tilstrækkeligt omfang - rapporteret tværsektorielle hændelser. Der har været afholdt møder vedrørende dette med kommunens gruppe af sygeplejersker og visitatorer, som må formodes at være de faggrupper, der er mest involveret i indlæggelser og udskrivelser. Der spores en spinkel effekt af møderne i form af en lille stigning i antallet af tværsektorielle indrapporteringer. Det er stadig en stor udfordring, at organisere behandlingen af de rapporterede hændelser, således at man kan drage den læring, der er meningen med indrapporteringen. Andet: 102

110 Sjælland Stevns Kommune Kontaktoplysninger: Laila Kjærulff Social, Sundhed og Ældre, Stevns Kommune Rådhuspladsen 4 St. Heddinge lailajoh_stevns.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der hvor det har givet mening og hvor der har været behov, har der løbende igennem året været informeret om patientombuddets hjemmeside og indberetningsskema. Denne vidensdeling og information foregår i alle områder i Stevns Kommune hvor der ydes en sundhedsfaglig indsats. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? På baggrund af analyser og kommunal såvel som national årsrapport fra det foregående år, har områderne med fald, medicin, infektion og tryksår været de patientsikkerhedsrisici hvor der har været særlig fokus og indsatser i Der har været udarbejdet en årsrapport for Stevns Kommune med analyser og statistikker, for at kunne arbejde videre med særlig vurdering og indsats for den kommende periode. Alle teamledere har løbende været informeret om de særlige fokus områder og ved nye tiltag samt implementering af ændret procedure. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I 2014 blev ny procedure for faldudredning implementeret i alle berørte områder. Den nye procedure omhandler opsporing, forebyggelse samt udredning af faldhændelser og har blandt andet inkluderet nye arbejdsgange såvel som implementering af en nyt elektronisk skema i omsorgs systemet netop til håndtering af denne procedure tilgængeligt for alle medarbejdere. I 2014 blev der endvidere udarbejdet en årsrapport for utilsigtede hændelser i Stevns kommune, hvor der blev udført statistikker over det foregående års hændelser og på den baggrund ønsker for fokusområder det kommende år. Andet: 103

111 Sjælland Vordingborg Kommune Kontaktoplysninger: Charlotte Nielsen Vordingborg kommune pleje og omsorg Storegade Stege chni_vordingborg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet pjece, bliver udleveret via apoteker, praktiserende læger, sundhedscentre mv. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fald, medicinadministration, tryksår og tidlig opsporing af begyndende sygdom Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været undervisning i både sygepleje og sosu grupperne omkring fokus på medicinering. Dette har også været et tiltag på psykiatri og handicap området. der er blandt andet blevet ansat en sygeplejerske i området for at højne patientsikkerheden. Alle sygeplejersker er blevet undervist i TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom), dette er blevet implementeret i alle distrikter i hjemmeplejen. Der er stor fokus på siddestillinger hos borgerne, således at blandt andet tryksår undgås Tryksårspakken fra sikre hænder er under implementering i alle distrikter Andet: 104

112 Sjælland Hospitalet Valdemar Kontaktoplysninger: Tina Hangartner Hospitalet Valdemar Haslevvej Ringsted tih_hospitaletvaldemar.dk Telefon: (arbejdstelefon) Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er opsat informationspjecer flere steder i vores venteområder. Når vi har gået Patientsikkerhedsrunder på hospitalet, har flere personaler oplyst, at de har informeret patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har haft fokus på sikkerhed postoperativt/opvågning, mht personalekompetencer, monitorering og fysisk pladsering. Rekvisition og forsendelse af præparater til patologi og mikrobiologi. Arbejdsgange og procedure er revideret og tilpasset af flere omgange. FMK: Stort fokusområde, at få dette nye tiltag til at fungere optimalt - og sammenkørt med vores journalsystem. Behov for yderligere et skyllerum i forbindelse med Endoskopifunktion og øgning i aktivitet - hvilket er blevet etableret. Sikker Kirurgi og Sikker Endoskopi. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Patientsikkerhed er på dagsordenen, og er højt prioriteret. Det er fast punkt på vores Månedsmøder, personalemøder mm. Vi arbejder med Patientsikkerhedsrunder og udarbejder handleplaner på eventuelle problemstillinger. Vi udvikler, forbedrer og tilpasser os hele tiden nye behov og krav. Andet: 105

113 Sjælland Skovhus Privathospital Kontaktoplysninger: Lisette Schmidt / Tina Bjerregaard Skovhus Privathospital Annebergparken Nykøbing Sj. liz_skovhusprivathospital.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle patienter på Skovhus Privathospital får ved opstart af ethvert behandlingsforløb information og henvisning til Patientombuddet vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser. Vejledningen er tilgængelig på Skovhus Privathospitals hjemmeside, ligesom den kan udleveres ved henvendelse til kontorpersonalet. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Igen i år har medicinadministration været genstand for særlig vurdering og indsats på Skovhus Privathospital ligesom patientidentifikation har været et indsatsområde. Der foretages analyse, opfølgning samt forebyggelse af utilsigtede hændelser løbende. En gang årligt foretages kvalitetsmonitorering og vurdering af indrapporterede utilsigtede hændelser. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Skovhus Privathospital har i henhold til Patientombuddets faglige retningslinjer haft fokus på utilsigtede hændelser samt indberetning af disse. Andet: 106

114 Sjælland Region Sjælland Kontaktoplysninger: Janet Johannessen Region Sjælland Alleen Sorø jjoh_regionsjaelland.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Region Sjælland - generelt Patienter og pårørende informeres via pjecer og foldere på alle regionens sygehuse og på relevante afdelinger. De enkelte sygehuse og Psykiatrien har ligeledes haft målrettede tiltag som for eksempel besøg af risikomanager på afdelinger, som blandt andet informerer om patienter og pårørendes mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser. Ved alvorlige hændelser gøres der eksplicit opmærksom på muligheden for at rapportere hændelsen. Endvidere har flere sygehuse og Psykiatrien foretaget patientsikkerhedsrunder, der omfatter samtaler med personale, patienter og pårørende. Nedenfor uddybes de lokale indsatser, der har været fokus på ud over de regionale. Roskilde og Køge sygehuse I 2014 påbegyndte Roskilde og Køge sygehuse revidering af patientrettet informationsmateriale. Dette bliver et indsatsområde i Psykiatrien Ved patientsikkerhedsrunder er der fokus på, om der ligger materiale til patienter og pårørende omkring deres rettighed til at rapportere utilsigtede hændelser. Regional Primærsektor Der er etableret et fast samarbejde mellem patientvejlederne og regionens Netværk for Patientsikkerhed (risikomanagere for sygehuse, Psykiatri, Præhospitalt Center, Sygehusapotek og den regionale primærsektor). Ved månedlige møder drøftes tendenser i henvendelser fra patienter og pårørende med henblik på læring og eventuelle indsatser. Patientvejlederne får gennem samarbejdet bedre kendskab til arbejdet med utilsigtede hændelser, og kan vejlede patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Region Sjælland generelt. I 2014 har der været en række regionale tiltag, herunder: 107

115 Spredning af Patientsikkert Sygehus Region Sjælland påbegyndte i 2014 spredning af projekt Patientsikkert Sygehus til alle regionens sygehuse. Spredning og implementering foregår over en treårig periode "Sikker Psykiatri". Projekt Sikker Psykiatri blev i 2014 påbegyndt på ét sengeafsnit i Psykiatrien. Sikkert Patientflow" I Projekt Sikkert Patientflow arbejder 12 akutsygehuse fra alle regioner på at nedbringe ventetid på diagnostik og behandling. Projektet løber fra og udføres med ekspertbistand fra blandt andet Institute for Healthcare Improvement og i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. I Region Sjælland deltager tre sygehuse i projektet. Sikre Fødsler / Sikker Kirurgi Sikre Fødsler og Sikker Kirurgi er to fællesregionale projekter, der fortsat har kørt i regionen i Global Trigger Tool til monitorering af patientskader I Økonomiaftale 2013, mellem Regeringen og Danske Regioner, er det aftalt, at antallet af skader på patienter skal reduceres med 20 procent over tre en treårig periode fra Regionerne har i regi af Temagruppen for Kvalitet besluttet at anvende metoden Global Trigger Tool (GTT) til at monitorere udviklingen i patientskader over tid i relation til målet i Økonomiaftalen. I 2014 har Region Sjælland kontinuerligt rapporteret GTT monitoreringen til Danske Regioner. Infektioner, herunder fokus på Clostridium Difficile (CD) I 2014 fortsatte det toårige projekt der blev i gangsat i 2013 med det formål at nedbringe antal infektioner, hindre infektionsspredning mellem primær og sekundær sektor samt udarbejde regional beredskabsplan for multiresistente mikroorganismer. Forebyggelse af tryksår Forebyggelse af tryksår er indskrevet i Økonomiaftalen i Regionen iværksatte i 2013 en række initiativer som fortsat var aktuelle i Forebyggelse af tryksår er ligeledes en del af Patientsikkert Sygehus. Mortalitetsaudit I arbejdet med at reducere dødeligheden, foretages der mortalitetsaudit på sygehusene minimum én gang i kvartalet. Her drøftes både enkelte cases samt cases og situationer, der giver generel læring på tværs af afdelinger og sygehuse. Analyse af medicineringshændelser Kvartalsvis har Patientsikkerhedsudvalget under Den Regionale Lægemiddelkomite foretaget gennemgang og analyse af alle medicinhændelser. Mønstre og tendenser er anvendt i Lægemiddelkomiteen samt i Netværk for Patientsikkerhed. Netværk for Patientsikkerhed Netværket for Patientsikkerhed mødes én gang månedligt og består af risikomanagere fra hver sygehusenhed, Præhospital Center, Sygehusapoteket samt regionale risikomanagere og 108

116 patientsikkerhedsansvarlige. Formålet med netværket er at forbedre patientsikkerheden, forebygge fejl og skader samt reducere dødeligheden gennem et bredt samarbejde og videndeling mellem netværkets medlemmer og organisationer. Netværket videndeler, rådgiver og koordinerer aktiviteter på patientsikkerhedsområdet. I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering i Netværk for Patientsikkerhed: - Fokuseret arbejde med temarapporter. Arbejdet med tema- og emnerapporter er struktureret således, at netværkets medlemmer på skift fremlægger rapporterne, hvorpå der efterfølgende kan træffes beslutning om, hvilke patientsikkerhedsmæssige tiltag der kan igangsættes efterfølgende. - Seminar for nye sagsbehandlere og - patientsikkerhedsansvarlige. I april afholdte Netværk for Patientsikkerhed sit årlige patientsikkerhedsseminar for nye sagsbehandlere og patientsikkerhedsansvarlige. Seminariet indeholdte en introduktion til Sundhedsloven i en patientsikkerhedsmæssig kontekst, DPSD rapporteringssystemet, DPSD sagsbehandlingssystemet, samt ansvar og opgaver som sagsbehandler. - Patientsikkerhedsseminar for ledere og erfarne patientsikkerhedsansvarlige. I marts afholdte Netværk for Patientsikkerhed sit årlige patientsikkerhedsseminar for ledere og erfarne patientsikkerhedsansvarlige. Seminarets temaer var forbedringsprojekter og patientinddragelse. - Samarbejde med Indkøb, IT og Medicoteknik. Netværk for Patientsikkerhed har initieret et samarbejde med regionens Indkøbs-, IT- og Medicotekniske afdelinger med primær fokus på utilsigtede hændelser. Samarbejdet udvikles forventeligt yderligere i Workshop med forløbskoordinatorer. Netværk for Patientsikkerhed har på baggrund af Kræftens Bekæmpelses analyserapport af risici og patientsikkerhedsudfordringer i kræftramtes forløb afholdt en workshop med regionens forløbskoordinatorer for at afdække udfordringer i overgange. I 2015 udarbejdes der et notat om udfaldet af workshoppen. - Inddragelse af lægesekretærer i utilsigtede hændelser. Netværk for Patientsikkerhed nedsatte en arbejdsgruppe der udarbejdede et oplæg til inddragelse af lægesekretærer i arbejdet med utilsigtede hændelser. Oplægget er drøftet med formanden for Danske Lægesekretærer. Arbejdet fortsætter i 2015, hvor der vil blive holdt en regional workshop. - Genindlæggelser. På baggrund af undersøgelsen omkring genindlæggelser, udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed, lavede Netværk for Patientsikkerhed et DPSD-træk på genindlæggelser for at se tendenserne i regionen. Tendenserne videreformidles lokalt og bliver foreslået som et fokusområde i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes fire gange årligt og består af risikomanagere fra hver sygehusenhed, Præhospital Center, Sygehusapoteket, regionale risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlige samt repræsentanter fra Falck, Roskilde Brand og hver af regionens 17 kommuner. Gruppens primære fokus er tværsektorielle 109

117 problemstillinger samt videndeling og læring på tværs af sektorer. I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe: - Fokusrapport. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2014 udarbejdet en rapport på baggrund af gruppens fokusområde 2013/2014; Behandlingssamarbejdet omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på socialt botilbud. Rapporten kommer med en række anbefalinger til, hvordan samarbejdet omkring denne patientgruppe kan styrkes på tværs af sektorerne. Rapporten forventes godkendt i starten af 2015 og forelægges herefter relevante fora. - I sikre hænder. Som et fast punkt på dagsordenen til møderne holder projektlederen for projekt I sikre hænder i Lolland Kommune oplæg omkring forskellige elementer af projektet. På sigt skal projektet spredes til regionens resterende kommuner. - Tværsektorielle input. Ved møderne inviteres ofte relevante oplægsholdere, der kan give input til det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. I 2014 har gruppen blandt andet fået inspiration fra regionens Følg op ordning, projekterne: Styrket indsats for dobbeltdiagnostiserede, Forløbskoordinatorer optimerer medicin ved sektorovergange og Patientombuddets Temarapport om dosisdispensering v. Pia Knudsen fra Patientombuddet. Nedenfor uddybes de lokale indsatser, der har været fokus på ud over de regionale Holbæk sygehus I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - Patientsikkerhedsområder som f.eks. basal observation af patienterne og forebyggelse af tryksår er en del af arbejdet med Lean og det ugentlige fokus har været med til at styrke arbejdet på disse områder. - Der har i 2014 været et fortsat fokus på forebyggelse af organsvigt og hjertestop uden for Intensiv afdelingerne ved brugen af Mobilt Akut Team (MAT). - I januar 2014 begyndte tre pilotafdelinger at arbejde systematisk med tryksårspakken, herunder en ny tryksårskalender, ugentlige audits på screening og rescreening samt ugentlige besøg fra den koordinerende sårsygeplejerske og riskmanager. I løbet af 2014 er tryksårspakken spredt til alle relevante afdelinger og i løbet af efteråret 2014 nåede flere afsnit 100 dage uden tryksår. Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - NSR-sygehus har som overordnet mål at reducere mortaliteten og reducere antallet af genindlæggelser. - Sygehuset har fokus på medicinering og der har været stort fokus på at sikre opfyldelse af medicineringsstandarderne i DDKM og på utilsigtede hændelser generelt. - Observation af og rettidig reaktion på kritisk forværring, herunder sepsisopsporing og indførelse af daglige Patientsikkerhedsbriefings på de to store matrikler i Næstved og Slagelse. 110

118 - Månedlig gennemgang af in-house hjertestop. - Læring af klage- og erstatningssager. - Alle afdelinger har patientsikkerhedstavler, hvor relevante kvalitets- og patientsikkerheds- key Point indicators (KPI) gennemgås hver uge på tavlemøder. Nykøbing F. sygehus I 2014 er der blevet arbejdet gradvist mere med FRAM metoden (Funktionel Resonans Analyse Metode), hvor de rapporterede hændelser har givet en opmærksomhed på og viden om områder med usikre arbejdsgange. Metoden tager udgangspunkt i dagligt arbejde med fokus på processer og arbejdsgange, samt at drage systematisk læring af der hvor det går godt. Formålet er robuste arbejdsgange, som kan rumme både det uventede og det komplekse. Dette har vist sig som et meget vigtigt supplement til den traditionelle metode, hvor fokus er fejl og afvigelser fra dagligt arbejde. I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - Utilsigtede hændelser i relation til dysfagi: Møde afholdt med de kliniske udviklingssygeplejersker og ergoterapeuter på baggrund af problemstillinger belyst i de utilsigtede hændelser. - Læring fra klage og erstatningssager: Der er indført en ny arbejdsgang i forhold til læring af klage- og erstatningssager, hvor afdelingerne kvartalsvis giver en beskrivelse af læring i forhold til faglige, organisatoriske og kommunikative aspekter. Der arbejdes med de aktuelle klager, hvor der tidligere blev taget udgangspunkt i afsluttede klager med medhold. Endvidere fokuseres ikke kun på den primære klageårsag, men på alle læringsaspekter i klagen. Indsatsområder fra klage og erstatningssager sammenholdes med læringspunkter de utilsigtede hændelser og det øvrige patientsikkerhedsarbejde. - Håndtering af prøver og rettidig reaktion på prøvesvar: FRAM analyse (Modificeret model) i proces for håndtering af prøver til patologisk afdeling på tværs af sygehuset og rettidig reaktion på prøvesvar i en afdeling. - Medicineringsfejl i overgange mellem sygehus og primær sektor: Der er på sygehuset nedsat en arbejdsgruppe, der skal se på de udfordringer, der er i forhold til medicineringsfejl i overgangene mellem sygehus og primær sektor. På baggrund af rapporterede hændelser, har der været opridset en række problemstillinger, som indgår i gruppens arbejde. Roskilde og Køge sygehuse I 2014 har der fortsat været fokus på de otte patientkritiske standarder, som har været højt prioriteret i driftsaftalerne for alle afdelinger. Prioriteringen har haft til formål at sikre sygehusets generelle indsats for patientsikkerhed og sikre målopfyldelse ved ekstern survey. Det har påhvilet den enkelte afdelingsledelse at sikre, at afdelingen implementerer og efterlever akkrediteringsstandarder og retningslinjer. Der har således været en ledelsesmæssig forventning om, at standarderne opfyldes i den enkelte afdeling. I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - Medicinering: i ugerne 10,11 og 18 har sygehusets gennemført temauger, hvor der på alle kliniske afdelinger blev gennemført egenkontrol i medicineringsprocessen. 111

119 - Kerneårsagsanalyse: Med det formål at skabe faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet gennemfører Roskilde og Køge sygehus kerneårsagsanalyser med alvorlige og dødelige hændelser. Fremadrettet er der identificeret en række fællestræk som der skal arbejdes videre med i Samarbejde med ledende lægesekretærer: En repræsentant for lægesekretærerne modtager hver uge en liste over alle administrative utilsigtede hændelser der er indrapporteret. Derudover deltager riskmanagers på udvalgte møder med det formål at skabe fælles løsninger. - Strømlinede patientforløb: Riskmanagers har indgået et samarbejdet med IT om afprøvning af labelsprint i medicinrum, så der printes etiketter med patientdata til patienternes medicin; f. eks i. v medicin. Derudover er der indgået en aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling og Børneafdelingen om afprøvning af patientarmbånd med QR kode. - Hygiejne: Fokus på Clostridium difficile (CD) er fortsat i Der har været afholdt CD udbrudsgruppe, hvilket har bidraget til, at der i 2014 har været færre tilfælde end i Dysfagi: Der er initieret en indsats i forbindelse med dysfagi. Problematikken har været drøftet på afdelingslederrådsmøde samt på netværksmøder for patientsikkerhedsansvarlige. Sagen har ligeledes været drøftet i Netværk for Patientsikkerhed. Der iværksættes i starten af 2015 et lokalt undervisningstilbud omkring denne problematik. Desuden dokumenterer ergoterapeuterne nu i ESD, så plejepersonalet også i forbindelse med vagtskifte bliver opmærksom på, når patienten ikke må indtage pr. os. Psykiatrien I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - Medicineringsprocessen. - Screening af selvmordsrisiko. - Patientidentifikation. - Hurtig inddragelse af pårørende. - Henvisninger for patienter med dobbelt diagnoser. - Fokus på den helbredsmæssige opfølgning af patienter der bor på et bosted. Præhospital Center I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - At ambulancerne bliver genopfyldt med korrekt medicin/luftarter. - Dokumentation i forbindelse med patientbehandling (journalføring). - Korrekt håndhygiejnes betydning for patientsikkerheden (fokusuge). Regional Primærsektor I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering: - Fokus på blodprøver i almen praksis på baggrund af flere rapporterede utilsigtede hændelser om blodprøver med høj Kalium værdi, hvor det viste sig, at prøven var omhældt fra et 112

120 blodprøveglas til et andet. Indsats i form af kontakt til laboratorie-konsulent, og indlæg om korrekt håndtering af blodprøver i laboratoriets nyhedsbrev og PraksisInfo. - Via det faste samarbejde med de øvrige regioners regionale risikomanagere er omfanget af forveksling af MFR og Gradasil vaccine afdækket. Fælles indsats i form af kontakt til Statens Seruminstitut og Temagruppen for Praksissektoren i Danske Regioner mhp. indførelse af krav om tydelig mærkning af vacciner ved udbud. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Region Sjælland - generelt Der er blevet udsendt temarapporter og OBS-meddelelser til sygehusene og Psykiatrien, der efterfølgende har videreformidlet dem i egen organisation. I maj 2014 har Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe udarbejdet en årsrapport om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde til Den Administrative Styregruppe. Region Sjælland har i 2014 indført konceptet Tjek vores kvalitet, som skal give regionens borgere større indsigt i regionens ydelser og øge gennemsigtigheden, ved at lade kvalitetsdata være offentlig tilgængelig. Regionens borgere kan derfor på et kvalificeret og oplyst grundlag træffe valg i relation til deres behandling. Patientsikkerhed indgår i Tjek vores kvalitet, og der kan derfor findes information om patientsikkerhed og arbejdet med patientsikkerhed i regionen. Nedenfor opridses de øvrige lokale faglige udmeldinger. Psykiatrien Relevante OBS- meddelelser fra andre sygehuse i regionen er blevet udsendt. Psykiatrien har udsendt to OBS- meddelelser i 2014: - Fokus på visuel kontakt ved personlig skærmning - Medicinering ved tvang Nykøbing F. sygehus Der er udsendt til to OBS meddelelser i Juni: Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin). - November: Obs meddelelse vedr. sikkerhedsproblem med loftlifte og mobile lifte af mærket Liko. Derudover er der formidlet tre retningslinjer i organisationen: - Behandlingsloft - dokumentation af At sikre, at vigtige beslutninger og aftaler vedrørende patientbehandling er synlige og let tilgængelige i OPUS. - Tilsyn og lægelig assistance At lægelige tilsyn effektueres, så patienten rettidigt vurderes og der udarbejdes en tilgængelig behandlingsplan, hvor ansvarsdelingen om udførsel af ordinationer er klar. 113

121 - Ansvar for patientbehandlingen i Akutafdelingen samt tilsyn At sikre entydigt ansvar for patientbehandlingen i akutafdelingen. Bl.a. i forhold til patienter indlagt med sygdomme, hvor specialet ikke findes på sygehuset. Præhospital Center - Opmærksomhed på i videst muligt omfang at afdække om patienter, der skal transporteres fra et sted til et andet sted evt. udgør en særlig smitterisiko. Dette således at ambulancen rengøres i henhold til givne hygiejniske anvisninger, og mandskabet kan tage deres forholdsregler. - Opmærksomhed på en høj grad af omhyggelighed ved genfyldning af ambulancer med lægemidler, væsker m.v. - Opmærksomhed på situationer, der kan føre til tunnelsyn, hvilket i sidste ende kan medvirke til fejlslutninger. Regional Primærsektor - Etablering af fast samarbejde med Kvalitet i Almen Praksis Sjælland (KAP-S) om information om arbejdet med utilsigtede hændelser og tilbud om undervisning om patientsikkerhed. - Udsendelse af årsberetning om arbejdet med utilsigtede hændelser fra almen praksis til de praktiserende læger i regionen. - Møde med apotekerforeningen om utilsigtede hændelser, der involverer apoteker, med henblik på samarbejde og vidensdeling. - Undervisning på basiskurser i medicinhåndtering for personale på regionale botilbud i samarbejde med Lægemiddelenheden. - Undervisning af kiropraktorer om utilsigtede hændelser og patientsikkerhed, både lokalt i kredsforeningen og nationalt på kiropraktorens fagkongres. - Undervisning af praktiserende læger om utilsigtede hændelser ved workshop på Lægedage. - Indlæg i PraksisInfo om vigtige informationer ved henvisning til MR skanning og Kræftpakkeforløb. Andet: Nykøbing - Af andre tiltag kan nævnes arbejde med tilbagemelding til det personale, der har rapporteret UTH, om hvordan hændelsen er behandlet. Dette for at understøtte indberetningen og gøre patientsikkerhedsarbejdet mere synligt. - Der afholdes netværksmøder for DPSD sagsbehandlere med orientering om regionale og nationale tiltag, samt vidensdeling om arbejdet med patientsikkerhed i de enkelte afdelinger. - Lokalt har der været afholdt undervisning i brug af DPSD databasen for en ensrettet sagsbehandling på sygehuset. 114

122 Hovedstadsområdet og Bornholm Allerød Kommune Kontaktoplysninger: Helle Buch Ældre og Sundhed Bjarkesvej Allerød heb_alleroed.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information er lagt på Kommunens hjemmeside og på Intranettet. Folder hentet fra Patientombuddet er udleveret til nye medarbejdere i Ældre og Sundhed i Kommunen. Foldere er lagt i borger service og udleveret til praktiserende læger. Information ved kontakt med borgere som henvender sig med problematikker som er utilsigtede. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været mere fokus på de utilsigtede hændelser. Hovedparten af De utilsigtede hændelser drejer sig om Medicin og fald. Generelt har der været meget fokus på at få introduceret nye medarbejdere til Medicinprocedure og supervision ift medicinkompetencer. Der vil være fokus på medicinhåndtering med løbende opfølgning/undervisning/introduktion mht. dosering, udlevering, notering, tilbagemelding samt arbejde med at synliggøre dokumentationen vedrørende medicinhåndtering, sådan at den enkelte medarbejder ikke kan være i tvivl om opgaven. Utilsigtede hændelser tages f.eks. op i plenum ved teammøder, hvor der stilles reflekterende spørgsmål ift. tiltag, som kunne forebygge utilsigtede hændelser Nyt personale introduceres - dette er en integreret del af introduktionsprogram for nyansatte. Skærpet fokus blandt personalet minimerer utilsigtede hændelser og skaber en større forståelse for, hvor alvorlige fejl der kan ske ved medicinfejl. Fokus på at højne kvaliteten af medicinhåndtering både i praksis og ved dokumentation i medicinmodulet i omsorgssystemet CSC. Der udføres selv egenkontrol af medicin, og sygeplejerskerne på plejecentret laver stikprøver af dette. Der skal være fokus på medicinen hele tiden for at sikre færre utilsigtede hændelser, når der gives medicin. Ibrugtagningen af et dagligt arbejdsfordelingsskema i 2013 og 2014 og indførelsen af, at nattevagterne på første runde ser efter at al medicin er givet, har gjort at det har reduceret væsentligt på de utilsigtede hændelser. 115

123 En af succeserne har været, at personalet er blevet bedre til at klæde de nye medarbejdere på ift. Medicinhåndtering. Der er blevet iværksat tiltag med udarbejdelse af faldscreening, inddragelse af kostkonsulent, træning igennem Aktiv Hverdag og vurderet behov for hjælpemidler som blandt andet hoftebeskyttere, antiglidestrømper mm. Der er meget fokus på tiltag som for eksempel væskeskema, så svimmelhed, urinvejsinfektioner forebygges og faste toilet tider for at undgå urin på gulvet. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der udarbejdes månedlige rapporter over indrapporterede hændelser og er fast punkt på Sundhed og Velfærds Udvalget (SVU). Ved hændelser som er vurderet til at være alvorlige eller med dødelig udgang, bliver der udarbejdet hændelses analyser som er med på SVU møderne løbende. Ved utilsigtede hændelser som er kategoriseret "Alvorlig" eller "Død" informeres Sundhedschefen. Risikomanager er for det meste med til udarbejdelse af hændelses analyser sammen med den involverede Sagsbehandler og relevante personaler. Der er udpeget Sagsbehandlere fra de områder hvor der kommer flest rapporterede hændelser fra. Risikomanager møder sagsbehandlere 2 gange årligt, øvrige områder aftales møder løbende efter behov. Risikomanager udarbejder Status rapport x 1 årligt. Andet: 116

124 Hovedstadsområdet og Bornholm Ballerup kommune Kontaktoplysninger: Ea Petersen Ballerup kommune Hold-an vej Ballerup eap_balk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patientsikkerhedsansvarlige på alle decentrale enheder er informeret om at oplyse borgere og pårørende om muligheden for at rapporterer hændelsen. Nogle få ønsker at der arbejdes med en hændelse, men orker sjældent selv at rapportere den, hvorfor det ofte aftales at sundhedspersonalet rapporter og arbejder med hændelsen. Der henvises til patientombuddets vejledning samt hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tryksår Systematisk forebyggelse af tryksår på plejecentre samt på botilbud for psykisk og fysisk handicappet. Gode resultater på området. Arbejdet er kørt som en forbedringsprojeket. Risikomanager Ea Petersen er uddannet forbederingsagent igennem Dansk selskab for patientsikkerhed. Medicinhåndtering Ny medicininstruks er under udarbejdelse - bliver gældende i hele kommunen. Nyt sygeplejeindsatskatalog, der indeholder vejledning om delegation, ansvar og opgavefordeling i forbindelse med medicinering af borgere. Planlægning af implementering af FMK. Test af metoder til forebyggelse af medicinforglemmelser og implementering af metoder der virker. Præsentationer ved risikomanager (Ea Petersen) på konferencer både i regionen, kommunerne og seneste ved året patientsikkerhedskonference for primærsektoren. Samarbejde med hospitaler i klyngen blandt andet via "Uge 12" kampagneuge: Kom sikkert frem og tilbage- sker det ikke så meld en UTH". I ugen blev der afholdt intern konference i Ballerup, hvor frontpersonale præsenterede der succes historier med medicinhåndtering. Blandt andet afkrydsningsskemaet: "Husk medicinen" ligesom prototypen på en speciel doseringsvogn blev vist frem. Flere har arbejdet videre med udviklingen af denne vogn. Risikomanager har været med til udarbejdelse af kampagnen. Flere steder i kommunen har der været testet forskellige tiltag. Test foregår flere steder efter forbedringstankegangen. 117

125 Intern medicinaudit, hvor personalet på plejecentrene byttede centre og gik "tilsyn" på 10 borgere. Resultatet bliver genarbejdet i kommunens kliniske netværk. Fokus på ledelsesmæssig involvering. Risikomanager deltager på ledermøder. Centerchef for social og sundhed skal i december gå i "patientens fodspor" med fokus på medicin. Risikomanager Ea Petersen har været med til at udarbejde manualen i samarbejde med Herlevs hospitals risikomanager Benedicte Schou. Patientsikkerhedsorganisationen internt i kommunen er ændret, således at flere tværgående medarbejder er blevet sagsbehandler f.eks. når det drejer sig om UHT'er i forbindelse med MEDCOM, dokumentationssystemet. Hygiejne Der arbejdes på at implementer hygiejnepakken, og den vej forebygge UTH'er. Patientforløb Risikomanager Ea Petersen er med i gruppen der arbejde med forebyggelse genindlæggelser og genindlæggelser. Vi ser på patientforløb over sektoren, men også internt i sektoren. Flere tiltag iværksættes i 2015, og opdateres i næste års rapport. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Nyhedsbreve indeholdende ovenstående information samt andre relevante informationer. Samtlige nyhedsbreve ect. fra patientombuddet, dansk selskab for patientsikkerhed med flere sendes ud til patientsikkerhedsansvarlige på de decentrale enheder. Evalueringsrapport fra uge Andet: 118

126 Hovedstadsområdet og Bornholm Brøndby Kommune Kontaktoplysninger: Susanne Parbst Ældrecentret Nygårds Plads Nygårds Plads Brøndby spb_brondby.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Træningscenter Brøndby har foldere hængende fremme til borgerne. Borgerne vejledes i muligheden for at rapportere UTH i de enkelte situationer. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I hele Socialforvaltningens område, samt i tandplejen: Hygiejnekampagne i den landsdækkende kampagneuge. På et ældrecenter: Hygiejnekampagne i tre uger. På de tre ældrecentre og i Hjemmeplejen: Kampagne om forebyggelse af urinvejsinfektioner På et ældrecenter: Fokus på øget forekomst af tryksår, efter ny indkøbsordning med indførelse af nye hjælpemidler til trykaflastning. På de tre ældrecentre og i Hjemmeplejen: Fokus på forebyggelse af UTH ved medicinadministration. Hhv. Opgaven medicindosering, egenkontrol på medicindosering, opbevaring af medicin, at huske medicin på skæve tider, og at give medicin til tiden. Samarbejdet mellem Amager-Hvidovre og Glostrup Hospitaler, samt kommunerne i optageområderne: Fokus på udvikling af det tværsektorielle samarbejde. Nylig indgået aftale om at udveksle rapporter om de tværsektorielle hændelser, og hændelser rapporteret til hospitalet fra kommunen og omvendt. Drøftelse af disse UTH mhp. læring Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Inddragelse af cafe-gæster, ved opslag og informationsmateriale, i forbindelse med hygiejnekampagnen Andet: 119

127 Hovedstadsområdet og Bornholm Dragør Kommune Kontaktoplysninger: Susan Andreasen Omsorgscenteret Enggården Engvej Dragør susana_dragoer.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Pårørende er orienteret om den nye folder fra POB Hjælp os med at lære. - Der orienteret om at der er en sundhedsfaglig og pårørende indberetning på - Vi har i afdelingerne anvendt opslagstavlen til at informerer om UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering specielt dosering og administration - Fald - Infektioner Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Vi har fortalt i det centrale Bruger og pårørende råd om UTH. - Vi har fortalt om medicinhåndteringens fire trin. - Vi har informeret om vores nye tiltag for at reducerer afbrydelser og dermed reducerer antallet af doseringsfejl stillerummet. - Vi har informeret om pilotprojektet med signaltavlen i den skærmede enhed. - Der udsendes opgørelser på UTH i et lærende perspektiv. Andet: - Vi har ansat en sygeplejefaglig vejleder til undervisning af både medarbejdere og elever. - Vi har ændret den faglige sammensætning. - Vi sender assistenterne afsted på medicinkursus. 120

128 Hovedstadsområdet og Bornholm Egedal Kommune Kontaktoplysninger: Pia Leiholm Egedal Kommune Dronning Dagmars vej Ølstykke pia.leiholm_egekom.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information af patienter/borger/pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser Indrapporterings muligheden er beskrevet på kommunens hjemmeside. Vi har endvidere foldere til omdeling i kommunen, hvor borgerne og de pårørende informeres om denne mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været fokus på medicin/medicinering lokalt og tværsektorielt. Lokalt. - Oplæring af sagsbehandlere med henblik på at komme tæt på medicinerings hændelserne samt håndtering af disse i forhold til læring og udvikling. - Ugentlig optælling af utilsigtede hændelser ift medicinering med henblik på øget fokus og læring. - Kvalitetssikringsredskab udviklet lokat med henblik på audit på tværs af enheder i Center for Sundhed og Omsorg. Tværsektorielt. - Deltagelse i "Fokus uge 12". En uge arrangeret i klyngen med henblik på øget fokus på tværsektorielle hændelser herunder ligeledes medicinerings hændelser og samtidig med henblik på læring på tværs med udgangspunkt i hændelserne. Medicindispensering og administration. - Retningslinje for medicinhåndtering er revideret og sendt ud. - Vejledninger til Vitae-journal er reviderede for medicinmodul og fokusområder og meldt ud. - Borgermapperne er reviderede og vejledning sendt ud pr mail til sygeplejersker og teamledere. - Ny arbejdsgang ift. Marevandosering og herunder dokumentation. - Sygeplejersker og assistenter har været repræsenteret i udarbejdelsen af ny indholdsfortegnelse og dokumentationsmateriale i borgermappen. Sygeplejersker og assistenter, samt aftenteam er 121

129 præsenterede for ny borgermappe ved møder. Øvrige er informerede af deres teamleder. Fravalg af livsforlængende behandling. - Vejledning i forbindelse med fravalg af livsforlængende behandling er udarbejdet plejefaglige retningslinjer D Sygeplejersker er informerede ved møde, samt at de har fået retningslinjen tilsendt pr mail. - Teamledere har fået retningslinjen tilsendt pr mail, med aftale om at de skulle sætte retningslinjen i mappen og informere medarbejderne. Hygiejne - Der er udarbejdet retningslinjer for håndtering af smitterisiko ved MRSA, Clostridier, ESBL/VRE m.fl. - Retningslinjerne er sendt ud til placering i mappen "Plejefaglige retningslinjer". - Der er udarbejdet kort til brug i praksis, når der er aktuel smitterisiko. - Der er oprettet depot for remedier til brug ved smitteregime. - Dokumentation i fokusområde- borgermappe. - Retningslinjerne er implementeret i praksis i plejecentrene. - Mål for 2015: Implementering af retningslinjerne i hjemmeplejen. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Punktet er delvist beskrevet ovenfor. Publikationer og OBS-meddelelser fra patientombuddet udsendes/videndeles via teamlederne. Stort fokus i Center for Sundhed og Omsorg i forhold til tværsektorielle hændelser. "Fokus uge 12" - herunder plakater - foldere - samt afholdelse af flere temadage både i kommunen, men også medarbejderdeltagelse på hospitalerne i klyngen. Andet: 122

130 Hovedstadsområdet og Bornholm Frederiksberg Kommune Kontaktoplysninger: Merete Larsen Frederiksberg Kommune Smallegade 1, 2. sal, lokale Frederiksberg mela03_frederiksberg.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det fremgår af Frederiksberg Kommunes hjemmeside at borgere og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser. Risikomanageren nævner rapporteringsmuligheden ved enhver given lejlighed blandt andet på netværksmøder med kommunens risikokoordinatorer og ved direkte kontakt med de pårørende. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? De forskellige enheder i kommuner melder tilbage at de, på baggrund af de rapporterede hændelser i 2014 bl.a.har arbejdet med følgende områder: Medicinområdet: - Kvalitetskontrol hvert halve år af medicinskemaer, udløbsdato, korrekt opbevaring etc., hvor afdelingerne kontrollerer hinanden. - Medicinen håndteres på færre hænder for at sikre kontinuitet og erfaring. - Undervisning i medicin til den ældre medicinske beboer af farmaceut fra apotek. - Opstart af planlægning af 10 ugers medicinundervisningsprogram, der afsluttes med eksamen for nyansatte social- og sundhedsassistenter. - Nye lokale retningslinjer og instrukser inden for medicinområdet. Patientuheld/ fald: - Ressourcerne er kommet tæt på beboerne, dvs. terapeuter træner nu også de mest svækkede borgere. - Mere fokus på brug og tilpasning af hjælpemidler, via ergoterapeuter, der kommer på alle afdelinger. - Fokus på bedre belysning i elevatorer, opgange samt længere gelænder før trappen. - Sikre træningsrum ved at samle ledningscyklerne op mod væggen, så man ikke kan falde over ledningerne. Herudover er der afholdt Hændelsesanslysemøder om hændelser, hvor læringen skal ske på tværs af 123

131 de enkelte områder, når flere af kommunens aktører har del i en hændelse. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har udsendt en Guideline med vejledning og link til, hvor man kan finde yderligere oplysninger om patientsikkerhedsarbejdet i forhold til at kommunens enheder får en ensartet tilgang til læring fra utilsigtede hændelser. Heri nævnes, at der på bagrund af den månedligt udsendte Listerapport fra risikomanageren over forrige måneds utilsigtede hændelser, skal ske en erfarings- og læringsopsamling, der skal spredes til hele organisationen lokalt og om nødvendigt kommunalt. Risikomanageren udsender OBS meddelelser til egen organisation, når der modtages utilsigtede hændelser, som har læringsværdi for alle. Har også videressendt til POB for at høre om der nationalt var interesse for hændelsen. Andet: 124

132 Hovedstadsområdet og Bornholm Frederikssund Kommune Kontaktoplysninger: Bente Groth Frederikssund Kommune Torvet Frederikssund bgrot_frederikssund.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Medarbejderne er, i forbindelse med konkrete hændelser, blevet informeret i at opfordre borgere og pårørende til at rapportere. Der annonceres om UTH, og heraf muligheden for at rapportere på kommunens hjemmeside. Information om UTH kan fremsøges på kommunens Kviksvar. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forebyggelse af infektioner: For at reducere infektioner hos borgerne, har kommunen i 2014 ansat en Hygiejnesygeplejerske, der systematisk opkvalificerer medarbejdere indenfor den generelle, som specifikke infektionshygiejne. Vejledninger og instrukser følger de nationale infektionshygiejniske retningslinjer og anbefalinger fra SSI og Sundhedsstyrelsen. Hygiejnesygeplejersken vurderer også arbejdsprocesser, værmemidler, rumindretning, tjenestebiler mv. Kommunen er påbegyndt en reorganisering af Hygiejneorganisationen, primært i Ældre og Sundhed, med etablering af et decentralt netværk i Forebyggelse tryksår: Der har været afholdt undervisning for medarbejdere i forebyggelse af tryksår og anvendelse af rette hjælpemidler. der er udarbejdet retningsleinjer for anvendelse ad Bradenskalaen. Forebyggelse af fejl ved medicinering: En sundhedsfaglig fælles instruks for medicinhåndtering er påbegyndt i Der er planlagt undervisning til medarbejderne i Sammenhæng i udskrivelsesforløb: Frederikssund kommune har deltaget i et Nordisk Læringsnetværk, som omhandler systematisering af sammenhæng i borgerforløb og borgerinddragelse. Forebygge genindlæggelser. Tidlig opsporing: Fokus på medarbejdernes observation af ændringer i borgerens tilstand, som kan muliggøre en tidligere indsats. Der er afholdt undervisning. Hjemmeplejen har indført Triagering, så nye arbejdsgange er indført i hjemmepleje og hjemmesygepleje. 125

133 Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er meldt ud at indsatsen på patientsikkerhedsområdet skal styrkes i forhold til analyser af UTH, bedre forankring og indvolvering af ledelser i patientsikkerhed. Ligeledes skal selve organisering af UTH/patientsikkerheds organisationen revurderes. Andet: 126

134 Hovedstadsområdet og Bornholm Furesø Kommune Kontaktoplysninger: Helene Wulf-Andersen og Nicolai Kjems Furesø Kommune, Center for Social & Sundhed Stiager Værløse hwa_furesoe.dk / nika_furesoe.dk Telefon: / Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der oplyses generelt, f.eks. ved visitationsbesøg, om mulighederne at indberette utilsigtede hændelse. Ligeledes opfordrer borgere og pårørende om mulighederne for at indrapportere f.eks. ved udskrivelse fra hospital. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har der været særligt fokus på fald, medicinområdet som kommunikation (primært internt mellem kommunale funktioner). Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vidensdeling på ledermøder og netværksmøder mellem risikomanager og risikokoordinatorer om hvilke tiltag, der er blevet gjort for at minimere UTH med især medicin ej givet - På vores største plejecenter er der indført kørelister med alle de sygeplejeydelser, der er i afdelingen. Videresendelse af relevante OBS meddelelser til de enkelte arbejdspladser. Andet: 127

135 Hovedstadsområdet og Bornholm Gentofte Kommune Kontaktoplysninger: Ann-Kathrine Fog Gentofte kommunes hjemmepleje Søndersøvej Gentofte aks_gentofte.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har ikke haft en direkte indsats på at informere patienter og pårørende. Det har været ved mundtlige overleveringer når patienter og pårørende har ringet og undret sig over en behandling eller manglende behandling at de er opfordret til at rapportere en UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det er typisk at medicin gentagene gange ikke er givet eller den givet forkert. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har ikke været en generel udmelding til hele kommunen. Indsatsen har været på social psykiatriske område, hvor hele patientsikkerheden er relanceret og der er afholdt temadage omkring patientsikkerhed generelt. Endvidere har der været fokus på hygiejne og patientsikkerhed på det sociale område. Andet: 128

136 Hovedstadsområdet og Bornholm Gladsaxe Kommune Kontaktoplysninger: Jannie Kilsmark Sundhed og Frivillighed Rådhus Alle Søborg jankil_gladsaxe.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Gladsaxe Kommunes hjemmeside kan borgere og pårørende finde information om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. På hjemmesiden kan man læse om, hvad en utilsigtet hændelse er, hvorfor de skal rapporteres, og hvad der sker med rapporterne. På siden er der også et link til rapporteringsskemaet på dpsd.dk. Gladsaxe Kommune har også udarbejdet en pjece til borgere og pårørende, som informerer om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen er udarbejdet med udgangspunkt i materiale fra Patientombuddet og beskriver, hvad en utilsigtet hændelse er, og hvordan man rapporterer hændelsen. Pjecen ligger fremme på offentlige steder f.eks. biblioteker, træningscentre mm. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fokus på læring: Kerneårsagsanalyser ved utilsigtede hændelser med alvorlig skade og dødelig skade. Trænings- og plejeafdelingen har i 2014 gennemført kerneårsagsanalyser på utilsigtede hændelser med alvorlig og dødelig skade. Flere af disse analyser har påpeget manglende kommunikation og samarbejde mellem forskellige faggrupper i organisationen samt manglende eller utilstrækkelig dokumentation af observationer hos borgerne. På baggrund af analyserne er det blandt andet blevet besluttet, at hele hjemmeplejen i 2015 på ny skal undervises i, hvornår og hvordan man dokumenterer samt pligter og ansvar i forhold til at overdrage informationer mellem faggrupper. I 2014 startede Trænings- og Plejeafdelingen på at implementere tidlig opsporing som tankesæt og metode. Det er organisationens forventning, at indførelse af en elektronisk platform til tidlig opsporing samt afholdelse af triageringsmøder vil bidrage til at styrke samarbejde og videndeling mellem de forskellige faggrupper - til gavn for borgerne og til gavn for arbejdet med at nedbringe antallet af utilsigtede hændelse og uhensigtsmæssige indlæggelser. Fokus på medicinering: Lokale hændelsesanalyser på utilsigtede hændelser med mindre skader eller ingen skader. 129

137 Der har i kommunens Trænings- og plejeafdeling været et fokus på forbedring af patientsikkerheden omkring medicinering, fordi langt hovedparten af de utilsigtede hændelser netop vedrører medicin: Flere Seniorcentre (plejehjem) har gennemført hændelsesanalyser på utilsigtede hændelser med mindre skader eller ingen skader, f.eks. i forhold til medicin, der er forkert doseret. En hændelsesanalyse har resulteret i, at beboernes medicin på to store Seniorcentre nu kun doseres til en uge ad gange, hvor medicinen tidligere blev doseret til to uger ad gangen. Sundhedsstyrelsens anbefaler ligeledes, at der doseres medicin til en uge, da undersøgelser viser, at jo længere en periode man doserer til, jo større risiko er der for fejldosering. I 2014 har farmaceuter fra kommunens apoteker gennemgået samtlige beboeres medicin på kommunens Seniorcentre samt Træningscenter. I 2013 gennemførte farmaceuterne en tilsvarende gennemgang. Resultatet af den seneste gennemgang viser generelt betydeligt færre medicinske utilsigtede hændelser. Trænings- og Plejeafdelingen har i hele 2014 gennemført en handleplan med fokus på nedbringelse af utilsigtede hændelser og denne handleplan har givet et godt resultat. Farmaceuterne har nogle bud på, hvordan Trænings- og Plejeafdelingen yderligere kan forbedre kvaliteten i medicinhåndteringen, som organisationen vil arbejde aktivt på at implementere i Fokus på tværsektorielle hændelser: Gladsaxe Kommune har sammen med Herlev Hospital og Gentofte Hospital samt klyngekommunerne omkring de to hospitaler gennemført en kampagneuge med fokus på tværsektorielle hændelser. En lignende kampagneuge afvikles i uge 12 i 2015, hvor fokus vil være på medicin i overgange. Resultatet af kampagneugen er blandt andet et styrket regionalt-kommunalt samarbejde omkring utilsigtede hændelser i sektorovergangen. Aktører fra de enkelte sektorer har blandt andet været på studiebesøg og har på den måde fået bedre indblik i hinandens arbejdsprocesser med henblik på at styrke samarbejdet omkring borgere, der indlægges på hospital eller udskrives fra hospital. Fokus på ensretning af arbejdsgange og kommunikation omkring patientsikkerhed Der har i 2014 været fokus på ensretning af arbejdsgange på patientsikkerhedsområdet, f.eks. klare retningslinjer for hvordan, hvornår og med hvilket formål der udarbejdes kerneårsagsanalyser samt klar kommunikation både internt og eksternt på blandt andet intra- og internet om utilsigtede hændelser og indberetning. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen er organiseret med 3 risikomanagere på hhv. børneområdet, trænings- og plejeområdet (+65), og social- og handicapområdet (herunder socialpsykiatrien). Derudover har kommunen en tværgående koordinerende risikomanager. Temarapporter, OBS-meddelelser og nyhedsbreve udsendt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed drøftes i kommunens interne risikomanagergruppe og i tovholdergruppen for utilsigtede hændelser i Trænings- og Plejeafdelingen. Det sker for at sikre, at ny viden spredes i organisationen og best practice indarbejdes i kommunens arbejdsgange. Andet: 130

138 Hovedstadsområdet og Bornholm Glostrup Kommune Kontaktoplysninger: Susanne Elbæk Glostrup Kommune Rådhusparken Glostrup susanne.pedersen_glostrup.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 131

139 Hovedstadsområdet og Bornholm Gribskov Kommune Kontaktoplysninger: Gitte Widmer Gribskov Kommune Rådhusvej Helsinge gwidm_gribskov.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke iværskat en særlig indsats på dette område i indeværende år. Der er et link på kommunens hjemmeside: Forside -> Borger -> Pleje og Træning -> Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. I linket står kort om hvad en UTH er, hvor man rapporterer og hvem der er kommunens Risikomanager: Link Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har ikke været defineret særligt udvalgte områder. Patientombuddets rapporter og oplysningsmaterialer er blevet videreformidlet. Der har ved kommunale tilsyn i hjemmeplejen været et særligt fokus på hjemmeplejens håndtering af AK-behandling. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Patientombuddets rapporter og oplysningsmaterialer er blevet videreformidlet til leverandører af hjemmepleje og sygepleje samt til botilbud. Andet: 132

140 Hovedstadsområdet og Bornholm Herlev Kommune Kontaktoplysninger: Risikomanager Solveig Røge Lille Birkholm Center Sennepshaven Herlev solveig.roge_herlev.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Indtil nu underviser risikomanager alle elever og studerende i hjemmeplejen om UTH og samtidig informeres om, at både patienter og pårørende kan rapportere UTH og at der ikke er nogen "forældelsesfrist" for disse to grupper. Risikomanager informerer om det samme på alle møder med de lokale sagsbehandlere af UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinområdet har fortsat stort fokus og der er nedsat en arbejdsgruppe i efteråret i samarbejde mellem hjemmesygeplejen, hjemmeplejen og risikomanager med henblik på at optimere sikkerheden omkring patienter/borgere, der får hjælp til deres medicin. Denne gruppe arbejder videre i Helev Kommune deltog i kampagneuge i uge 12 omkring sektorovergange "Kom sikkert frem og tilbage - sker det ikke så meld en UTH". Kampagnen var et samarbejde mellem Gentofte og Herlev Hospitaler og de 9 kommuner i planområde midt, Region Hovedstaden. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Alle OBS-meddelelser, nyhedsbreve, temarapporter og relevant information fra Sundhedsstyrelsen er sendt videre til alle lokale sagsbehandlere og relevant ledelsesniveau. Risikomanager udsender nyhedsbreve, diverse vejledninger m.m. 3-4 gange årligt eller ved behov. Risikomanager har fået sin egen "mappe" i kommunens IT-system, hvor alle oplysninger, vejledninger, evt. undervisningsmateriale m.m. fremadrettet kan/skal findes. Der oprettes link til denne mappe fra kommunens intranet og fra det elektroniske omsorgssystem, så de private leverandører kan få adgang til samme information om UTH som kommunens egne ansatte. Andet: Kommunen gennemgik en stor organisationsændring i foråret og hen over sommeren foregik flere rokeringer i den nye centerstruktur inden det nye Center for Omsorg og Sundhed fandt sin fremtidige struktur. Det har også indflydelse på organiseringen af arbejdet med UTH og det vil fortsætte langt ind i

141 Hovedstadsområdet og Bornholm Hillerød Kommune Kontaktoplysninger: Jeanette Hjermind Hillerød Kommune Axel Jarlsvej Hillerød jeah_hillerod Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Orientering ved diverse møder og fora, hvor borgere deltager. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Borgere der bliver dårligere uden der efterfølgende er tilstrækkelig opfølgning/indsats. Der er indført triageringskoncept, der understøtter at også små forandringer i borgerens tilstand bliver drøftet og efterfølgende handlet på. Der er stor begejstring blandt medarbejdere og ledere dels fordi det øger patientsikkerheden, men også fordi det øger fokus på kerneopgaven. - Medicinprocessen. Der arbejdes lokalt med at optimere denne gennem nye vejledninger og stort fokus på området. Arbejdsgange der sikrer ro i forhold til dispensering også i borgerens egen bolig i stedet for kontor, hvor der er mange afbrydelser. Indkøb af rulle bord Flere steder kontrolleres doseret medicin efterfølgende af kollega Anvendelse af billeder i forbindelse med identifikation af borgere Overgangen til FMK har budt på en del udfordringer. Centralt vil medicinområdet få særligt fokus i Evidensbaserende vejledninger screening og opfølgning efter faldepisode under implementering. - Fokus på tamponoptælling før og efter kirurgisk indgreb. - To decentrale enheder arbejder efter konceptet stop tryksår. - Fokus på bedre mundhygiejne i samarbejde med tandplejen. - Fokus på konkret og umiddelbar læring af de indrapporterede utilsigtede hændelser ved at udpege sygeplejersker som særlige aktører ifht opfølgning og handling efter de utilsigtede hændelser. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: Der har været særligt fokus på, at de enkelte decentrale enheder anvender hændelsesanalyser til forhold til læring af de utilsigtede hændelser. Det kan ses at der udføres flere hændelsesanalyser. 134

142 Hovedstadsområdet og Bornholm Hvidovre Kommune Kontaktoplysninger: Morten Blicher-Hansen Sundheds- og Bestillerafdelingen Hvidovrevej Hvidovre mbh_hvidovre.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. De lokale ledere af institutioner med sundhedsfaglige ydelser er blevet underrettet om muligheden for, at patienter og pårørende kan indberette. Kommunen har ikke prioriteret at informere yderligere. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har Hvidovre Kommune igen haft særligt fokus på medicinhåndtering og sikkerhed, da langt størstedelen af de utilsigtede hændelser, der indberettes fra kommunen vedrører medicinering. Indsatsen har været orienteret mod læring og forebyggelse med hensigten om at skabe en mere tryg hverdag, både for borgeren og for det sundhedsfaglige personale. De utilsigtede hændelser har blandt andet været en del af faste personalemøder og øvrige møder på kommunens institutioner med sundhedsfaglige ydelser, hvor hændelserne vendes og eventuelle forebyggende tiltag diskuteres. Ved hjælp af denne metode er der mulighed for at udvikle gruppens samlede kompetencer i forhold til opgaveløsningen. Nogle institutioner har valgt at supplere dette med egentlig undervisning af relevante personalegrupper med henblik på at forebygge de utilsigtede hændelser med medicinering. Derudover har kommunen haft fokus på håndteringen af tværsektorielle hændelser, i særdeleshed udskrivning fra hospitaler. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har ikke selv forfattet publikationer etc. til eksternt brug på baggrund af arbejdet med patientsikkerhed i Internt udarbejdes der blandt andet et halvårligt statusnotat over alle utilsigtede hændelser i kommunen med fokus på hændelsestyper, -steder, alvorlighed og forebyggelsestiltag. Formålet med notatet er videre drøftelse og læring på tværs af kommunens institutioner med sundhedsfaglige ydelser. Andet: 135

143 Hovedstadsområdet og Bornholm Høje-Taastrup Kommune Kontaktoplysninger: Merete Müller Sundheds- og Omsorgscenteret Bygaden Taastrup meretemu_htk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information om borgere og pårørendes mulighed for at rapporterer utilsigtede hændelser er lagt på kommunens hjemmeside. Patientombuddets informationspjece "Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" findes på kommunens biblioteker samt i borgerservice. Borgerrådgiver er informeret om borgere og pårørendes mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Desuden informeres borgerne, af kommunens medarbejdere,om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser når situationen lægger op til det. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 blev følgende områder gjort til genstand for en særlig indsats: - Manglende medicingivning; indsamling af erfaringer med gode arbejdsgange der sikrer at borgerne får deres medicin. - Rapportering af utilsigtede hændelser gøres til en naturlig del af pleje- omsorgsydelserne. - Systematisering af arbejdet med utilsigtede hændelser, her under særligt fokus på sagsbehandlerfunktionen der er for eksempel undervist i sagsbehandling i DPSD2, udarbejdelse af opgavebeskrivelse for sagsbehandlere osv. - Kvartalsmæssig afrapportering til ledelsen. Desuden er der taget initiativ til en særlig indsat i forhold til tværsektorielle hændelser. Der er aftalt regelmæssig udveksling af datatræk fra DPSD2 mellem de enkelte kommuner og hospitalerne Planområde Syd. Hændelser gennemgås ved kvartalsmæsssige møder, generelle problemstillinger og mønstre drøftes med henblik på at forebygge/mindske patientsikkerhedsrici i overgangene mellem hospital og kommune. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er fokus på kvalitetssikring. Arbejdet med Patientsikkerhed er styrket og der er sat resultat- og effektmål for dette. 136

144 Modtagne informationer fra Patientombuddet sendes ud i organisationen. Kommunens retningslinjer og instrukser gennemgås og opdateres systematisk, hvorefter der sker en videreformidling ud i organisationen. Andet: 137

145 Hovedstadsområdet og Bornholm Hørsholm Kommune Kontaktoplysninger: Lisbet Rostgaard Andersen Hørsholm Kommune Ådalsparkvej Hørsholm lan_horsholm.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har en folder, som blev lavet i Denne uddeles til patienter og pårørende, hvis vi skønner det nødvendigt. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der kan være udfordringer i forhold til borgere, der er udstyret med GPS. Dette er der lavet en større analyse på - og der er lavet tværgående handleplaner i forhold til dette Der er lavet 2 kerneårsagsanalyser i Hørsholm Kommune i 2014 Rapporteringer af utilsigtede hændelser på fald bliver brugt, både til at lave generelle tiltag omkring sikkerhed - og til at lave individuelle tiltag for borgeren; f.eks. er der lavet særlig vurdering af nogle borgere, der fortsat er faldtruede På et plejecenter har ny procedure for medicingivning mindsket UTH i forhold til glemt medicin. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I 2014 har der ikke været specifikke, faglige udmeldinger i hele kommunen. Der arbejdes løbende med rapporterings- og læringsdelen i forhold til utilsigtede hændelser. Andet: 138

146 Hovedstadsområdet og Bornholm Ishøj Kommune Kontaktoplysninger: Lise Jørgensen Ishøj Kommune Ishøj Store Ishøj lgj_ishoj.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der sikres information gennem opslag. Sårbare borgere opfordres og støttes af personale til at rapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det største fokus har været på medicinområdet. Et område, som måske har et lille alvorlighedsgrad, men for stor hyppighed. Der er gennemført kompetenceudvikling både på institutioner og i hjemmeplejen. Skoletandplejen har været opprioriteret. Der er lavet lokal undervisning utilsigtede hændelser, og dette er sat i fokus på personalemøder. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ishøj Kommune har organiseret sig med meget kompetente sagsbehandlere på alle driftssteder. Information fra Patientombuddet eller fra andre som påpeger risici bliver sendt til de enkelte relevante sagsbehandlere (det sikres at den rette information kommer, til den rette person, på det rette tidspunkt). Sagsbehandlerne er tæt på personalet, som informationen kommer ud til alle, og der bliver reageret hurtigt. Ligeledes indsamles respons på disse udmeldinger. Andet: 139

147 Hovedstadsområdet og Bornholm Lyngby-Taarbæk Kommune Kontaktoplysninger: Charlotte Dorph Lyng Lyngby-Taarbæk Kommune Toftebæksvej 12, cdly_ltk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle sundhedsfaglige medarbejdere og ledere informerer borgere om muligheden for at indberette UTH. På kommunens hjemmeside er der ligeledes lagt information om patientsikkerhed og hvordan man indberetter. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin: Der er udarbejdet instrukser, der løbende opdateres og der undervises i farmakologi af farmaceuter, medicin audit, ligeledes udført af farmaceuter. På baggrund af et par alvorlige hændelser, er der udarbejdet analyser, der efterfølgende har dannet grundlag for fokus i den øvrige organisation. Sundhedsfaglig kommunikation om borgerens opholdssteder/ flytning imellem kommunens egen institutioner. Der er udarbejdet nye arbejdsgange med udgangspunkt i patientsikkerhed, som er ved at blive implementeret. Som en del af kampagnegruppen i Planområde Midt har vi haft skærpet fokus på medicin, kommunikation på tværs og de øvrige tværsektorielle hændelser, ligesom der er gennemført "I patientens fodspor". Læringen af dette er allerede implementeret og der viderudvikles fortsat på områderne. I 3-kommunesamarbejde er der udviklet 8 standarder, som samlet skal medvirke til at understøtte patientsikkerheden. Derudover arbejder kommunen også med tidlig opsporing, som forebyggende indsats. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kampagneuge 12 "Kom sikkert frem og tilbage - hvis ikke så meld en UTH". Tværsektoriel kampagne i Planområde Midt, Region H. Besøg på tværs af sektorer, kommunikationsaftalens indhold, medicin. Udarbejdelse af vejledninger til hhv indberetning samt sagsbehandling af UTH sager. 140

148 Stort netværk af decentrale sagsbehandlere, der sikrer lokal læring. Alle udmeldinger fra Patientombuddet rundsendes og drøftes i relevante fora, herunder også ledelsen. Med et formål om at hindre spredning af infektioner er der givet politisk accept til etablering af hygiejneorganisation. Andet: På baggrund af evaluering af patientsikkerhedsarbejdet, er organisationen omkring patientsikkerhed styrket. Denne organisation involverer både socialpsykiatri, tandpleje, sundhedstjeneste, borger/ patientrettet forebyggelse, træning samt ældreområdet. Begge Risikomanagere indgår i et stærkt netværk med de øvrige RM i Planområde MIdt Region H, der mødes 4-6 gange årligt. RM ere fra denne gruppe er ligeledes repræsenteret i andre tværsektorielle og tværkommunale arbejdsgrupper, hvor patientsikkerhedens fokus altid medtænkes. RM sidder desuden i det Kommunale Lægeudvalg, hvor dialogen om patientsikkerhed også er fremtrædende. 141

149 Hovedstadsområdet og Bornholm Rudersdal Kommune Kontaktoplysninger: Mette Pontoppidan Rudersdal Kommune Ældreområdet Statinsvej Birkerød mpo_rudersdal.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vejledning til borgere og pårørende er tilgængelig på kommunens hjemmeside. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tværsektorielle patientsikkerhedsrisici: Rudersdal Kommune har som en del af Tværsektorielt Patientsikkerhedsforum i Planområde Midt, Region Hovedstaden, deltaget i Kampagneuge "Kom sikkert frem og tilbage". Formål: At få sikre patientforløb på tværs af sektorerne Mål: At skabe fokus på og styrke rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange for at skabe læring og forebygge utilsigtede hændelser i at gentage sig. Udover de tværsektorielle fælles tilrettelagte aktiviteter, havde Rudersdal Kommune udarbejdet en pjece med oversigt over temaer og aktiviteter for ugen: Temaer med fokus på mulige sikkerhedsbrister: 1. Kommunikationsaftalen de 4 MEDCOM standarder. Lever vi op til aftaler om arbejdsgang i forbindelse med de 4 MEDCOM standarder? 2. Dokumentation. Lever vi op til de aftalte krav til dokumentation? Aktiviteter: 1. Fællesmøde med repræsentanter fra Gentofte Hospital med fokus på: - Kommunikationsaftalen og de 4 MEDCOM standarder - Et typisk indlæggelses- og udskrivningsforløb - Dialog om de udfordringer, vi hver især møder. 2. Derudover lokale daglige aktiviteter med fokus på: 142

150 - Dokumentation og registrering, herunder sygeplejevisitation. - Manuel opdatering af indlæggelsesrapport. - Den gode rapportering. - Sikker identifikation. - Opsamling på ugens UTH. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Temarapporter: - Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. - Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. OBS meddelelser: - Risiko for massiv blødning ved behandling med de nye orale antikoagulantia (NOAK) hos ældre med nedsat nyrefunktion. - Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin). - Risiko for forveksling af Digoxin og Marevan Andet: Ældreområdet har udarbejdet en 3-årig strategi for arbejdet med patientsikkerhed, hvor visionen er: At patientsikkerhed og borgerinddragelse medtænkes og indskrives i alle borgerrettede instrukser, arbejdsgange og indsatser. At der kontinuerligt arbejdes på at udvikle og fremme robuste arbejdsgange og fagligt kompetente løsninger. At vi som en naturlig ting altid stiller spørgsmålet, om vi kan gøre det bedre og mere sikkert og med mere kvalitet ved at gøre det på nye måder, eller gøre noget helt andet. At vi har fokus på fremadrettet forebyggelse og risikostyring. Formålet er: At styrke fokus på - og arbejdet med risikostyring, læring og kvalitetsudvikling i hele Ældreområdet i forhold til patientsikkerhed. At fastsætte rammer for arbejdet med patientsikkerhed, hvor arbejdet med utilsigtede hændelser risikostyring tænkes ind i en bredere sammenhæng med en både reaktiv og proaktiv tilgang. Strategien indeholder indsatsområder og patientsikkerhedsmål, der systematisk indtænkes / indarbejdes i de faglige kvalitetsmål, for at sikre synergi og rationelle arbejdsgange. 143

151 Hovedstadsområdet og Bornholm Rødovre Kommune Kontaktoplysninger: Karen Enghøj Hjemmeplejen Egegårdsvej 39A 2610 Rødovre sohkae_rk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er i tandplejen lagt pjecer fra Patientombuddet til borger og pårørende. Ingen øvrige strukturerede tiltag. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering på de enkelte enheder (plejehjem, hjemmepleje, sociale bosteder, socialpsykiatri). - Undervisning af Sociale bosteder i medicinhåndtering. - Fokus på overgange for borgerne i egen kommune mellem hjemmepleje og plejehjem, rehabiliterings afdelinger og hjemmepleje i forhold til dokumentation. - Indsats i forhold til infektioner, særlig urinvejsinfektioner til den ælde medicinske patient. - Etablering af faldforebyggelses team. Et samarbejde mellem træningscenteret og forebyggende sygeplejersker i hjemmesygeplejen. - Opstart af projekt til forebyggelse af tryksår. - Kampagne uge 12 i Plan Midt: "Kom sikkert frem og tilbage" - "Den gode indlæggelse" Hvilke informationer leveres fra kommunen til region i MEDCOM standarderne. Hvem læser dem og hvordan kan de bruges. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Fortsat fokus på hygiejne og forebyggelse af utilsigtede hændelser på infektion. Nedbringe antallet af fald ved etablering af faldteam. Sikre sektorovergange i kommunen og mellem kommune og region. Andet: 144

152 Hovedstadsområdet og Bornholm Københavns Kommune Kontaktoplysninger: Risikomanager Marie Thorning Sundheds- og omsorgsforvaltningen Sjællandsgade København N cs9k_suf.kk.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I forlængelse af kommunens kampagne Hjælp os med at lære! i 2013, arbejdes der kontinuerligt for, at borgere og pårørende informeres om muligheden for at indrapportere utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering: Mobilt medicinrum Projektet er gennemført i hjemmesygeplejen for at forbedre medicinsikkerheden. Baggrunden for projektet er, at hjemmesygeplejens arbejdsbetingelser ikke altid understøtter medicinsikkerheden. Dette har Københavns Kommunes sundhedsforvaltning valgt at adressere gennem udvikling af et mobilt medicinrum til medicinhåndtering i borgerens hjem. Det mobile medicinrum er udviklet i et samarbejde mellem frontmedarbejdere, en designer og centralforvaltningens konsulenter. Det mobile medicinrum er en kasse til opbevaring af borgerens medicin, der samtidig fungerer som et underlag til medicindosering og guider medarbejderen til en hensigtsmæssig arbejdsgang. Det mobile medicinrum adresserer flere forskellige udfordringer omkring medicinhåndtering i borgerens hjem: Opbevaring af medicin, hygiejne omkring medicinhåndtering, adskillelse af aktuel og ikke-aktuel medicin, sikkerhed i arbejdsprocessen omkring medicindosering, og forstyrrelser og afbrydelser i medicindoseringsprocessen. Medicinrummet professionaliserer medicinhåndteringen i borgerens hjem, understøtter patientsikkerheden og sikrer at medarbejderen har de nødvendige remedier til rådighed i hjemmet. Medicinhåndtering: Risikosituationslægemidler På baggrund af Lægemiddelstyrelsens liste over risikosituationslægemidler har Københavns kommunes sundhedsforvaltning fra 2013 systematisk organiseret medicinhåndteringen i hjemmepleje- hjemmesygepleje og på plejecentre, udfra en en overordnet faglig vurdering af, hvilke medicinhåndteringsopgaver der skal varetages af hhv. sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, vurderet udfra lægemidlet og opgavens kompleksitet. Sundhedsforvaltningen sikrer på denne måde kontinuerligt at risikosituationslægemideler håndteres af fagligt kvalifierede medarbejdere og minimerer derfor risikoen for skader for borgerne. 145

153 Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Andet: Forsøgsordning Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning blev i 2014, af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, forsøgsvis og i en toårig periode, fritaget for dele af rapporteringsforpligtelsen i forbindelse med utilsigtede hændelser. Følgende hændelser er omfattet af forsøgsordningen, og skal ikke indrapporteres i forsøgsperioden: Fald, når alvorlighedsgraden er Ingen skade eller Mild. Medicin, når alvorlighedsgraden er Ingen skade eller mild og hændelserne omhandler, at borgeren ikke har fået sin medicin, eller ikke har fået den til tiden, på grund af en forglemmelse fra medarbejderens side. Formålet med forsøget er at frigøre ressourcer, som tidligere blev brugt på indrapportering af allerede kendte problemstillinger, og bruge disse ressourcer til at sætte øget fokus på læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Forsøgsperioden trådte i kraft d. 1. april 2014 og varer til udgangen af 2015, hvorefter den evalueres. 146

154 Hovedstadsområdet og Bornholm Tårnby Kommune Kontaktoplysninger: Centerleder for Ældrecentret Per Fruerled Tårnby Rådhus/Ældrecentret Amagerlandevej Kastrup pfr.as_taarnby.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ved konkrete behov oplyst om muligheden for at rapportere en hændelse. Beboere og pårørende inddrages i det omfang, det er muligt og relevant ift. indberetning af UTH i den konkrete situation. Når der sker en UTH orienteres beboeren og evt. pårørende -de får ligeledes at vide, at det indberettes som en UTH. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fald og medicin er de to områder som der har været særlig fokus på. Medicinadministration, især at borgeren ikke får den doserede medicin, og fald er de største kategorier i UTH, derfor også dem, der har været særligt fokus på. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Alle UTH hændelser indberettes og efterfølgende følges det op af afdelingslederne, der drøfter hændelsen med medarbejderne med henblik på læring.. Der er fortsat særlig fokus på fald og medicin. Instrukser revideres løbende, bla. i forhold til UTH indberetninger. Der er fokus på optimering af dokumentation og implementering af Fælles Medicin Kort. Andet: 147

155 Hovedstadsområdet og Bornholm Vallensbæk Kommune Kontaktoplysninger: Susan Kildsgaard Jørgensen CFS, Vallensbæk kommune Vallensbækstationstorv Vallensbæk Strand skj_vallensbaek.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vallensbæk Kommune har fået ny hjemmeside og processen har herfor været forsinket. Der arbejdes på at der primo Januar 2015 lægges oplysninger på hjemmesiden til borgere og pårørende om indberetning af UTH. Folder "Hjælp os med at lære,hvis noget går galt" bliver omdelt til Pleje- og Ældrecentre og til borgere og pårørende i Hjemmeplejen. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vallensbæk Kommune har i samarbejde med Privatpraktiserende læger og Glostrup sygehus haft fokusområde på faldforebyggelse via "Projekt Fang faldet". Indenfor sikker medicinering arbejdes der i kommunens 2 plejecentre med gennemgang og kontrol af medicinskemaer en gang i kvartalet. Opgaven varetages af Hjemmesygeplejerske. På et af kommunens plejecentre, er der nyligt indført regel om at social- og sundhedsassistenter checker hinandens medicindoseringer ved hver medicindosering. Medicinstatus gennemgås med borgers læge en gang årligt. Hygiejneansvarlig sygeplejerske i Vallensbæk Kommune samarbejder med andre hygiejneansvarlige sygeplejersker i Region Hovedstaden og med hospitaler for at begrænse infektionsrisici og forebygge nye infektioner. Indenfor dokumentation arbejdes der via udviklingssygeplejerske på at udvikle og forbedre overblik og arbejdsgange omkring kommunens omsorgssystem. Instruksfil er udarbejdet. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vallensbæk Kommune er i gang med at opbygge ny organisation indenfor patientsikkerhed. Der pågår, via Temadage, uddannelse i UTH arbejdet for ledere, hjemmesygeplejersker og basispersonale. Andet: 148

156 Hovedstadsområdet og Bornholm Aleris-hamlet hospitaler (Alle) Kontaktoplysninger: Selma Friis Overgaard Aleris-hamlet hospitaler Brendstrupgårdsvej Aarhus N. sov_hamlet.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informationsmaterialet: Hjælp os til at lære, hvis noget er gået galt, udgivet af Patientombuddet står tilgængelig for patienter og pårørende i venteværelser. Informationsmaterialet findes desuden på vores hjemmeside. Personalet udleverer informationsmaterialet til patienter og/ el. pårørende ved behov. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forsvundet prøve i posten, da den blev sendt til analyse. Der er rettet opmærksomhed på, om dette er en generel problematik med henblik på, om der skal ændres i, hvordan prøver sendes. Forveksling af patienter ved beskrivelser af billeddiagnostiske billeder. Det skyldes, at PAC og EPJ skal være åben samtidig. Der arbejdes på en optimering af det nuværende EPJ, hvor denne problematik tages med i kravspecifikationen. Procedure ved akut bestilling af blod er blevet ændret og retningslinjen er blevet ændret, så der ikke er usikkerhed ved bestilling af blod. Arbejdsgange og samarbejde ved fund af suspekte forhold ved billeddiagnostiske undersøgelser er blevet optimeret. Retningslinje vedrørende arbejdsgangen ved håndtering af billeddiagnostiske undersøgelser er ændret. Arbejdsgangen ved patientidentifikation på billeder er ændret, alle billeder skal indeholde CPR.- nummer, for at minimere risikoen for forveksling af billeder. Måden, hvor der sikres sideangivelse ved røntgen, er blevet analyseret for at minimere risici for forkert sideangivelse. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 På kvartårlige møder i kvalitetsstyregruppen drøftes alle alvorlige UTH er og andre UTH`er som kan være til læring for organisationen. Der besluttes evt. organisatoriske ændringer og med udgangspunkt i UTH`er gives efterfølgende faglige udmeldinger til organisationen. F.eks. skal alle billeder af patienter indeholde CPR.-nummer, for at minimere risikoen for 149

157 forveksling af billeder. Der er sket en faglig udmelding til alle læger om korrekt journalførelse, efterfulgt af månedlige journalaudits og fokus på den individuelle journalførelse og månedlige møder, hvor faglige udmelding og korrekt journalførelses implementeres. Andet: Dette skema er udfyldt for alle fem Aleris-hamlet hospitaler. 150

158 Hovedstadsområdet og Bornholm Gildhøj Privathospital Kontaktoplysninger: Marianne Lauritzen Gildhøj Privathospital Brøndbyvester Boulevard Brøndby ml_gildhoj.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Såfremt en patient bliver udsat for en utilsigtet hændelse, informeres de om det og der tages hånd om dem og evt. pårørende. Folderen er tilgængelig i venteværelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Sikker kirurgi - Enstrenget medicin Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Andet: 151

159 Hovedstadsområdet og Bornholm Kysthospitalet A/S Kontaktoplysninger: Charlotte Dupont Kysthospitalet A/S Skodsborg Strandvej 125 A 2942 Skodsborg charlotte_kysthospitalet.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. De får udleveret patientrettigheder i en skrivelse, inden de kommer sammen med deres indkaldelse. Vi har Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" tilgængeligt i venteværelset. Alt personale er informeret om rapporteringen. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? For ud for en TURIS operation tages en type. Denne blev ikke taget. Der indføres en ny procedure, for at sikre, at der findes en type på patienten inden en TURIS operation. Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Opfordringer til alt personale, at indberette UTH. Der afholdes kvalitetsmøder ca. 1 gang om md., hvor de handle planer der udarbejdes godkendes og iværksættes. Andet: Vi har heldigvis ikke så mange UTH. Dem vi har, bliver der lavet en procedure på, for at undgå lignede tilfælde. 152

160 Hovedstadsområdet og Bornholm Privathospital - Svedklinikken, Hidros Denmark ApS Kontaktoplysninger: Margot Madsen Svedklinikken, Hidros Denmark Hedegaardsvej 88, 1 sal 2300 København S margot.madsen_svedklinikken.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 1. I forbindelse med behandlingen af klinikkens patienter, henviser personalet generelt patient/pårørende til DPSD hjemmeside. 2. I forbindelse med konkrete uheld/utilsigtede hændelser henviser til DPSD s hjemmeside, og tilbyder at hjælpe efter behov. 3. Svedkliknikkens diverse pjecer informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. 4. Informationen ligger også på Svedklinikkens hjemmeside Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? 1. Medicinering af patienter i forbindelse med behandlingen. 2. Brug af Intravenøs regional anæstesi (IVRA) - for at forhindre forbytning af ledninger! Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Svedklinikken tilbyder behandling af private, som offentlige patienter, der lider af Hyperhidrose - alle steder på kroppen. Derfor arbejder klinikkens personale på at forbedre patienternes livskvalitet ved at tilbyde individuel injektionsbehandling med botulinumtoxin alternativt en medicinsk behandliing. Det offentlige tilbyder patienter med Hyperhidrose behandling af armhuler og hænder, hvorfor klinikken har aftaler med Danske Regioner om denne behandling. Men derudover er det muligt at behandle patienter, der også lider af svære svedninger på alle andre steder på kroppen. Svedklinikken har derfor arbejdet med oplysning til Borgerne om sygdommen Hyperhidrose, da ca. 2-3% af befolkningen lider af sygdommen. Det gøres dels igennem diverse medier dels ved udsendelse af pjecer til apotekere m.fl. Patienterne kontaktes ca. 3 uger efter behandlingen med henblik på behandlingens effekt, og for at 153

161 få patienternes tilbagemelding på patientforløbet. Personalet opdateres fagligt løbende, og i forbindelse med at der foreligger forskningsresultater tilpasses behandlingen, således at den får størst og længst mulig effekt. Andet: Svedklinikkens overlæge og specialist, underviser og samarbejder med nogle af de offentlige sygehuses hudklinikker (overlæger) om patienter, der lider af Hyperhidrose. 154

162 Hovedstadsområdet og Bornholm Privathospitalet Frederiksberg Centeret Kontaktoplysninger: Morten Dalsgaard Frederiksberg Centeret Nordre Fasanvej 57, vej 10 opgang Frederiksberg md_frederiksbergcenteret.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle patienter får udleveret skriftligt materiale om rettigfheder og klageadgang, herudenr UTH ved opstart i forløbet. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i Andet: - 155

163 Hovedstadsområdet og Bornholm Øjenhospitalet Danmark Kontaktoplysninger: Gustav Muus Øjenhospitalet Danmark Jægersborg Allé Charlottenlund gm_ohd.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke foretaget nye tiltag for at gøre patienter eller pårørende opmærksomme på rapportering af utilsigtede hændelser. Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vores skriftlige patient materiale i forbindelse med grå stær Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At virksomheden styrer arbejdsprocesserne ind efter DDKM. Andet: 156

164 Hovedstadsområdet og Bornholm Region Hovedstaden Kontaktoplysninger: Elisabeth Dehn Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød elisabeth.dehn_regionh.dk Telefon: Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I efteråret afholdt Region Hovedstaden Sundhedsdage Arrangementet blev besøgt af borgere - børn og voksne. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed og patientvejlederne havde stand ved siden af hinanden, hvilket viste en god sammenhæng i, hvordan vi arbejder sammen. Enhedens stand indeholdt Patientombuddets pjece Hjælp os med at lære, hvis noget går galt, Dansk Selskab for Patientsikkerheds materialer Spørg løs, Godt du spø r og Klædt på som pårørende. Desuden var der et børnebord med en opgave, hvor børnene skulle prøve at kende forskel på slik og medicin. 500 borgere deltog i en quiz, hvor de udfyldte en tipskupon om patientsikkerhed, her iblandt en skoleklasse der udviste stor interesse og forhåndsviden om patientsikkerhed. Quizzer, uddeling af pjecer mm. blev alle brugt som afsæt for en snak om utilsigtede hændelser og om, hvordan man kan rapportere disse. På hospitalerne er personalet informeret om at henvise patienter og pårørende til patientvejlederne, hvis de har brug for hjælp til at rapportere utilsigtede hændelser. Patientvejlederne oplyser om klagemuligheder og om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse. De informerer endvidere om, hvordan de oplevede hændelser anvendes til læring. Patienter og pårørende får alle svar på baggrund af deres rapportering. På hospitalernes internet findes information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser samt hjælp til at udfylde og indsende en rapport. Pjecen Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt findes på fællesarealer og i mange afdelinger sammen med pjecer om patientrettigheder. Regionens pjece om patientrettigheder, der sendes ud med indkaldelser, udleveres ved indlæggelse og ligger fremme fx i afdelinger, ambulatorier, fælles arealer og hos patientvejlederne, er ved at blive revideret i forbindelse med digitalisering af indkaldelser. I revisionen indgår i forhold til patientsikkerhed, at afsnittet om utilsigtede hændelser, klage og erstatning omskrives, så det fremstår enklere, sammenhængende og mere nærværende for patienterne. Med revisionen ønskes at understøtte, at patientens stemme høres. Den reviderede pjece søges valideret af patienter for at sikre, at den er forståelig og brugbar. Pjecen vil, så snart den er klar, også være at finde på regionens hjemmeside regionh.dk. Kontaktperson: risikomanager Ann Lyngberg, Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) har igen i 2014 udsendt pjece og opslag fra Patientombuddet Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt. Opslagene er ophængt på alle centre i RHP. 157

165 Muligheden for, at patienter og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser er drøftet med kvalitetskoordinatorerne. Kontakt: risikomanager Karen Ørnebjerg, Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Amager og Hvidovre Hospitaler Der er arbejdet målrettet med Rettidig reaktion på prøvesvar, hvor der er udarbejdet en analyse fra en af hospitalets afdelinger med mange afsnit. Der er arbejdet indgåendende med forvekslinger af ilt og atmosfærisk luft, specielt når patienter er flyttet fra det ene sted til det andet. Der har været undervisning af portørerne omkring iltbehandling ved overflytninger, og den gældende instruks er blevet revideret. Der er arbejdet med identifikation af patienter. Specielt i forbindelse med undersøgelser. Der er arbejdet målrettet med EWS, PDA og stregkodescanning af medicin ved dispensering (månedlige opgørelser lægges på intranet). Ved flere møder er Ikke-tekniske Færdigheder blevet drøftet. Gennem 2014 har kvalitets- og patientsikkerhedsenheden arbejdet med at inddrage afdelingsledelserne i det daglige arbejde med patientsikkerhed. Direktionen orienteres hver uge med tilsendelse af en rapport, som indeholder ugens alvorligste hændelser og efterfølgende tiltag. Kontaktpersoner: risikomanager Bente Dich, og risikomanager Michael Nielsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Der arbejdes, ligesom alle andre steder, med de nationale og regionale indsatsområder. Apoteket Medicinservice har periodisk medicinrumskampagner med fokus på patientsikkerhed, fx regler vedrørende håndtering af lånemedicin, håndtering af patienters medbragte medicin, sikring af at få lagt blisterpakninger korrekt tilbage i originalemballage Kontaktperson: farmaceut Asta Haahr Nielsen, Hospitalet har haft en indsats på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser og observation på tracere for sikring af udfyldt label på medicin i optrukne sprøjter og korrekt udfyldt label på infusionsflasker. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, På baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, hvor breve/epikriser etc. med persondata er sendt til forkerte personer, er der udarbejdet breve fra regionens juridiske afdeling, som sendes til såvel modtager af korrespondance som til den person, hvis data er gået forkert. Tiltaget er efterfølgende formidlet via risikomanagernetværket til alle regionens virksomheder. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, eller enhedschef, sundhedsjurist Anna Murphy, Håndhygiejnekampagne, observation af håndhygiejne i praksis samt kampagne og observation af korrekt uniformering. Kontaktperson: hygiejnesygeplejerske Marie Stangerup eller hygiejnesygeplejerske Jette Bjørn Houlind. Der er i efteråret/vinteren 2014 gået patientsikkerhedsrunder på 19 afdelinger på hospitalet. Der har været fokus på, hvad der er gået godt og hvilke problemområder, der skal arbejdes med. Problemområderne er især FMK/EPM, medicineringsprocessen, håndtering af kritiske prøvesvar, anvendelse af PDA, mærkning af prøver/forsinkede eller forsvundne prøver, overgange, IT- 158

166 systemer samt travlhed. Der er udført fejlkildeanalyse på Prøvens vej: prøver fra operationsgangen til Patologiafdelingen. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, Bornholms Hospital Vi har haft fokus på medicinering i det tværsektorielle samarbejde, hvor der løbende foretages forbedringer for at optimere processer, der er med til at sikre, at patienten / borgeren får den rigtige medicin og til den rigtige tid i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Der er udarbejdet materiale til brug ved udskrivelsen. Kontaktperson: udskrivningskoordinator, sygeplejerske Merete L Jensen, tlf Der er implementeret simulationstræning for sygeplejestuderende, som er tilrettelagt i forhold til de forskellige modulbeskrivelser. Desuden starter første praktikforløb for social- og sundhedsassistentelever med introduktionsforløb til praktikken. Dette foregår i simulationsenheden, inden eleverne starter i afdelingen. Kontaktpersoner: instruktører og kliniske undervisere Annette Sjølander Holm og Britt Sommer, instruktør og koordinator for simulationsenheden, Bente Houtved Rasmussen, Gentofte Hospital På hospitalsniveau har vi arbejdet særligt med: - Faldforebyggelse. - Medicin ved udskrivelse. - Forsinket diagnostik. - Håndtering af parakliniske undersøgelsesresultater. - Ny antibiotikapolitik. - Tværfagligt projekt Kom sikkert frem og tilbage sker det ikke så meld en utilsigtet hændelse i samarbejde med Herlev Hospital og de tilhørende ni klyngekommuner. - Halvårlig tracer på de 8 patientsikkerhedskritiske standarder. På hospitalet har der i alle specialer og tværgående afdelinger været gennemført patientsikkerhedsrunde med direktionsrepræsentation, hvor lokale og tværgående patientsikkerhedsrisici afdækkes og handleplaner gennemføres efterfølgende lokalt eller via kvalitetsrådet. Kontaktperson: HR og kvalitet, kvalitetschef Sabina Holm Larsen, Glostrup Hospital Generelt på hospitalet har der været fokus på arbejdet med tryksår. Kontaktperson: kvalitetschef, risikomanager Torben Sejr, Neurologisk afdeling har arbejdet med fald: Afdelingen har holdt to tværfaglige undervisningsseancer omkring deres lokale faldvejledning. Afdelingen har skiftet patientskoene i skum ud med skridsikre sokker på alle afsnit. Kontaktperson: afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen, Klinisk Neurofysiologisk afdeling har arbejdet med vejledninger til håndtering af: - risikofaktorer i 159

167 forbindelse med elektromyografi (EMG) undersøgelser: - Pneumothorax. - Magnetisk evokerede potentialer (MEP). - EMG i forbindelse med at en patient er i blodfortyndende behandling med fx Marevan eller lignende. - Vasovagal reaktion i forbindelse med nålestik. - Håndtering af epileptiske anfald hos patient med ophold på Klinisk Neurofysiologisk afdeling - lumbalpunktur. - Håndtering af kataplektiske anfald hos patient med ophold i Klinisk Neurofysiologisk afdeling. - At der er en vejledning om, hvilke undersøgelser en patient med pacemaker kan få foretaget. Kontaktperson: sygeplejerske Ditte Katrine Nørrestrand, Der er i forbindelse med patientsikkerhedsanalyser arbejdet særligt med Ikke-tekniske færdigheder. Desuden er der undervist og lavet case-arbejde på afdelingerne i dette. Kontaktperson risikomanager Anne Marie Krag, Herlev Hospital Der har i 2014 generelt været fokus på nedenstående patientsikkerhedsrisici, der er udvalgt på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, auditresultater og resultatet af Region H s interne survey i september 2014: Utilsigtede hændelser i sektorovergangen Patientsikkerhedsområdet i Sundhedsloven blev i 2010 udvidet til også at omfatte primær sektor og rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Den administrative styregruppe (DAS) udarbejdede en rammeaftale med fokus på tværsektorielle utilsigtede hændelser. Samordningsudvalget i område midt, Region H, tilsluttede sig patientsikkerhedsforums ønske om at udarbejde et projekt for de to hospitaler og ni kommuner med fokus på sikre patientforløb i sektorovergangen gennem rapportering af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der blev afholdt en kampagneuge i uge 12 med fokus på læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der var særligt fokus på rapportering af alvorlige utilsigtede hændelser, medicin og kommunikation i sektorovergangen. Projektet er fulgt i 2014 med kvalitative og kvantitative data. Resultatet viser, at antallet af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser er steget med 50 %, og at indholdet i den enkelte utilsigtede hændelse fremgår tydeligere. Konklusionen er, at det er muligt at foretage relationel koordinering på tværs af sektorerne. Det er netop besluttet at afholde endnu en patientsikkerhedskonference i uge 12 i 2015 med fokus på tværsektoriel medicinering. Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, , Herlev Hospital, risikomanager Ea Petersen: Ballerup kommune, Risikomanager Charlotte Dorph Lyng, Lyngby-Taarbæk kommune og risikomanager Kristina Bartholin: Gentofte Hospital. Medicineringsfejl Der er foretaget medicinaudit i uge 36 med besøg på 15 sengeafdelinger. Der er foretaget interview med 27 sygeplejersker/sosuass., 22 læger og 29 patienter. Der er auditeret på 28 medicineringsspørgsmål. Resultatet var identifikation af patientsikkerhedsrisici, hvor nogle udfordringer straks kunne løses, andre krævede indsats på afdelings-, hospitals- og regionalt niveau. 160

168 Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, De 8 patientsikkerhedskritiske standarder Der er foretaget en audit i uge 46 på de 8 patientsikkerhedskritiske standarder fra DDKM efter en spørgeguide udarbejdet i et samarbejde med Gentofte Hospital. Ved besøget deltog områdeledelser og koordinatorer og/eller koordinerende patientsikkerhedsrepræsentanter. Resultatet af audit blev straks efter besøget formidlet til afdelingerne, og som opfølgning gennemføres audit igen i uge 10 i Særlige patientsikkerhedskritiske områder blev udvalgt til en fokuseret indsats. Sikker patientidentifikation Kvalitets- og Udviklingsafdelingen har udarbejdet kampagnemateriale, der i afdelingerne kan bruges til undervisning, inkl. dialog og refleksion over ansvar og arbejdsgange. Formålet er at sikre patientidentifikation med fulde navn og cpr-nummer, samt entydig identifikation af nyfødte. Kontaktpersoner: kvalitetskonsulent Karina Rahbek Axelsen, kvalitetskonsulent Stine Krat Nielsen eller risikomanager Benedicte Schou, Identifikation af kritisk syge patienter samt rettidig handling på observationsfund (EWS) EWS har siden 2012 været implementeret på Herlev Hospital, men utilsigtede hændelser og erfaringer fra internt survey viser, at der fortsat er behov for at forbedre personalets EWS kompetencer. Mere specifikt skal der arbejdes med følgende: - Scoringshyppigheden er ikke altid fulgt, og der tages ikke altid fuld EWS. Erfaringer fra Patientsikkert Sygehus viser, at læger ved kald til patient skal efterspørge EWS, og at dette skal gøres systematisk ud fra ISBAR. Det samme gælder ved overflytning af patienter, inkl. interne overflytninger. - Flere læger oplyser, at de ikke adviseres ved høj EWS score, mens EWS heller ikke er en integreret del af kommunikationen på afdelingerne. - De kroniske værdier er ofte ikke nulstillet eller revurderet ved ny indlæggelse. - Dokumentationen kan med fordel forbedres. Lægen skal dokumentere handlinger i OPUS og sygeplejersken skal dokumentere handlinger i KISO Status Plan med reference til ABCDE optimering. Kvalitets- og Udviklingsafdelingen har i samarbejde med styregruppen for EWS henstillet til, at der for at undgå dobbeltdokumentation reduceres i dokumentationsfelterne i KISO skemaet. Kontaktpersoner: risikomanager Alice Harrestrup, , kvalitetskonsulent Karina Rahbek Axelsen, eller kvalitetskonsulent Stine Krat Nielsen. Håndtering af kritiske prøvesvar Det elektroniske ordinationsskema i KISO skal i første omgang implementeres for de indlagte patienter på Herlev Hospital mandag den 5. januar Flere afdelinger har lavet en arbejdsgangsanalyse og har på denne baggrund beskrevet samarbejdet omkring brug af det elektroniske ordinationsskema i en lokal vejledning. Arbejdsgangsanalyserne har givet mulighed for at kortlægge gældende arbejdsgange og få aftalt nogle nye og sikre arbejdsgange. Hovedformålet med det elektroniske ordinationsskema er at få overblik over det samlede forløb fra prøver ordineres, bestilles, og håndteres, til der gives svar til patienten. Da begrundelsen for at implementere det elektroniske ordinationsskema er, at det vil give overblik over patientens samlede prøve- og undersøgelsesforløb på tværs af vagter og afdelinger og sikrer en rettidig reaktion på prøvesvar, er det vigtigt at fastholde en fælles brug af det elektroniske 161

169 ordinationsskema på de tværgående afdelinger som Akutmodtagelsen, operationsgang og dagkirurgisk afsnit. Det styrende princip for den fælles brug er at tilrettelægge så enstrengede arbejdsprocesser som muligt. Det vil fx sige, at den der ordinerer også bestiller, med mindre der aftales andet i det tværfaglige samarbejde i den specifikke situation. Kontaktpersoner: udviklingskonsulent Hans Wested, risikomanager Alice Harrestrup, eller projektleder Sigrit Bilsted Pedersen. Administrative processer i forbindelse med prøver fra operationsgangen til Patologiafdelingen (fejlkildeanalyse) På et halvt år er der genereret 11 utilsigtede hændelser (UTH), hvor der er fejl i mærkning, rekvisition og emballering og opbevaring samt transport af prøvemateriale fra operationsgang til Patologiafdelingen. Konsekvenserne af disse fejl har medført ekstra arbejde for personalet på operationsgangen og i Patologiafdelingen. I to af hændelserne er operationspræparatet blevet væk, og patienterne får ikke svar på den histologiske undersøgelse, men skal gå til hyppige kontroller. Analyseresultatet har vist, at de grundlæggende årsager til at fejlene sker, skyldes nye nødvendige arbejdsgange på operationsgangen på grund af ny teknologi (IT) og et stort flow i arbejdet for operationspersonalet. Der er afdækket udfordringer med ORBIT, specielt vedrørende Tjek ind og Tjek ud, og der er udfordringer med OPUS/Rekvisition Patologi. Udfordringerne går på tid og på arbejdsfordeling. Der er samlet afdækket et svigt i efterlevelse af de gældende vejledninger for Sikker kirurgi samt sikker ID og mærkning af prøver og emballering af prøver samt opbevaring af prøver. Der er et gab imellem, hvad personalet skal gøre, og hvad personalet rent faktisk gør. Der er behov for, at ovenstående krav til sikre arbejdsprocesser bliver beskrevet i en lokal instruks. Operationspersonalet har et særligt ansvar for mærkning af diagnostisk prøvemateriale. I ORBIT dokumenteres for korrekt mærkning af prøvemateriale, men personalet ønsker også, at der vil være mulighed for at dokumentere i ORBIT, at prøver er rekvireret og sendt. Resumé med handleplaner kan fås ved henvendelse til kontaktperson: risikomanager Alice Harrestrup, Forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner Gennem de sidste 3 måneder af 2014 er der arbejdet med at implementere kateterpakken fra Patientsikkert Sygehus på alle relevante afdelinger på Herlev Hospital. Engagementet har været stort hos de implementeringsansvarlige på alle afdelinger, der har haft et besøg fra Kvalitets- og Udviklingsafdelingen med det formål at sikre den nødvendige støtte til processen. Der er fx blevet designet plakater, registreringsskemaer og spørgeskemaet samt eksempel på patientinformation, som er formidlet på Intranettet. De første trin i implementering af kateterpakken har været en analysefase med afdækning af de nuværende personalekompetencer og arbejdsgange omkring dokumentation af ordination og løbende opfølgning på anlæggelse. På baggrund af dette er der lokalt iværksat undervisning af personalet i de hygiejniske principper for anlæggelse samt pasning og pleje af patienter med KAD. Alle afdelinger har haft fokus på de to elementer i kateterpakken: 1. Relevant indikation ved anlæggelse og 2. Daglig vurdering af fortsat relevant indikation. Nogle afdelinger har endvidere arbejdet med procesindikatoren antal KAD med relevant indikation i % og gjort tiltag til dokumentation af dette. Enkelte afdelinger har haft emnet på Kvalitetstavlemøder. Alle afdelinger har været meget interesseret i at kende deres baseline i forhold til at kende problemets størrelse. Endvidere har enkelte afdelinger lavet en journalaudit på patienter med KAD og undersøgt, om patienterne efterfølgende har haft en urinvejsinfektion. De fleste afdelinger på Herlev Hospital har patienter med KAD i korttidsbehandling, hvilket i sig selv reducerer problemets størrelse. Resultatindikatoren skal vise en reduktion i kateterrelaterede urinvejsinfektioner. Klinisk Mikrobiologisk afdeling kan levere data på urinvejsinfektioner, der evt. kan suppleres med 162

170 journalaudit. Kontaktpersoner risikomanager Alice Harrestrup, eller udviklingskonsulent Hans Wested. Hospitalerne i Nordsjælland Nordsjællands Hospital deltager i det nationale Projekt Sikkert Patientflow. Projektet er organiseret i regi af de fem regioner, Danske Regioner, Tryg Fonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Hovedformålet med projektet er at nedbringe unødig ventetid for patienterne på diagnostik og behandling samt at øge forudsigeligheden af indlæggelser og udskrivelser. Forskning viser, at overbelægning medfører øget ventetid samt øger risikoen for fejl. Overbelægning på hospitalet opstår ofte tidligt på dagen, hvor det akutte indtag er stort, og dagens udskrivninger endnu ikke har fundet sted. Ved daglig Kapacitetskonference forsøges den tilstedeværende kapacitet udnyttet mest muligt ud fra oplysninger om forventede indlæggelser og udskrivninger. I projektet afdækkes og forsøges elimineret eventuelle flaskehalse for flow. Flaskehalse kan opstå i hele indlæggelsesforløbet. Fx arbejdes der med at fremrykke tidspunktet for, at der i den initale akutte fase foreligger svar på blodprøver og en behandlingsplan. I den sidste del af indlæggelsesforløbet kan blodprøvesvar være afgørende for, at patienten kan udskrives. Ved at arbejde på at få disse svar tilgængelige tidligere, kan udskrivningen finde sted tidligt til fordel for både patienten, evt. kommunen og for hospitalets kapacitetssituation. Flaskehalsene forsøges elimineret ved hjælp af forbedringsmetoden. Projektperioden løber til ultimo Kontaktperson: økonomikonsulent Camilla Runliden, Mobilt Akut Team (MAT) Frederikssund I 2014 har vi involveret Kvalitetsafdeling/Hjertestopkoordinator i implementering og synliggørelse af et nyetableret MAT på Frederikssund. Der har været oplysningskampagne på hospitalsniveau og oplæg på alle afsnits konferencer, ligesom de første MAT-kald blev fulgt op af gennemgang i afsnittet med lokal ledelse. Samtidig har der været sat ansigt på, hvem der lokalt og på hospitalet har været kontaktperson ved udfordringer med brugen af MAT. Der har siden været en stor stigning i brugen af MAT, Frederikssund: Fra januar til og med juli havde FRS 9 kald, august 9 kald, september 22 kald og oktober 24 kald. Kontaktperson: hjertestopkoordinator Casper Okkels, In-Situ træning: Simulationsenheden SimNord har været involveret i In-Situ træning i flere kliniske afdelinger og gennem denne træning leveret konkret træning og opbakning til hospitalsindsatser, som fx MAT, EWS, ISBAR kommunikation og ABCDE optimering. Gennem træningen får personalet desuden blik for styrke og svagheder i forhold til, hvordan afdelingen er struktureret og organiseret ift. optimal håndtering af akutte patienter. Eksempler herpå spænder bredt lige fra ændret placering af akut udstyr til dialog om modtagelse/involvering af tilkaldt personale i en akut situation etc. Træningen er kort og komprimeret og velegnet til at træne specifikke problemstillinger/kompetencer. Typisk gennemgår personalet 2-3 scenarier med cases, der er typiske for afdelingen. Kontaktperson: hjertestopkoordinator Casper Okkels, Diagnostisk Samarbejdspartner Et antal bioanalytikere har en delfunktion som Diagnostisk Samarbejdspartner. De er tilknyttet en bestemt afdeling/afsnit på hospitalet og er tænkt som bindeled mellem KBA og den pågældende afdeling. Deres opgaver kan bl.a. bestå af følgende: - At få hjælp til rekvirering af blodprøver og evt. tolkning af svar. - At få hjælp til udarbejdelse af relevante prøveprofiler. 163

171 - At få vejledning i blodprøvetagning på de afdelinger der ind imellem selv tager prøver. - At tage blodprøver primært på denne kontaktafdeling (morgenrunde). Funktionen er endnu ikke etableret på alle afdelinger. Formålet er bedre kontakt mellem de kliniske afdelinger og KBA og derved bedre patientforløb med relevante og færre blodprøvetagninger på den enkelte patient. Dette skulle gerne give mulighed for hurtigere udredning af patienter og dermed også øge patientsikkerheden. Kontaktperson: laboratoriekonsulent Inge Lykke Pedersen, Kapacitetsrunder på hele Nordsjællands Hospital Direktionen på Nordsjællands Hospital har i efteråret/vinteren 2014 gået Kapacitetsrunder på godt 50 afsnit og ambulatorier på tværs af hospitalet. På kapacitetsrunderne har der været fokus på de forhold, som forhindrer et godt patientforløb og skaber forsinkelser i patienternes behandling. Forsinkelser og barrierer i forløbene kan have stor betydning for patientsikkerheden, kvaliteten og resultatet af behandlingen og ikke mindst patienternes oplevelser af forløbet. På runderne er Værktøj til identifikation af spild blevet anvendt, og der er taget udgangspunkt i forløbene for de patienter, som lå i sengene eller havde været i ambulatoriet på tidspunktet for runden. En kapacitetsrunde giver dermed et øjebliksbillede, og der har været opmærksomhed på, om de enkelte fund var usædvanlige eller noget afdelingerne ofte oplever. På baggrund af de problemstillinger som er identificeret på runderne, beslutter direktionen, hvilke forbedringsindsatser hospitalet kan gøre. Læs nærmere om" Værktøj til identifikation af spild" fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Link Kontaktperson: specialkonsulent Bodil Bjerg, Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) Region Hovedstadens Psykiatri deltager i det nationale projekt Sikker Psykiatri, med henblik på at sikre markante og varige forbedringer af patientsikkerheden. I Region Hovedstaden er det hele Psykiatrisk Center Glostrup, som er udvalgt til at deltage i projektet, hvor det i andre regioner er et afsnit, der er udvalgt. Sikker Psykiatri anvender forbedringsmodellen, som er en international anerkendt metode til kvalitetsudvikling, som blandt andet har skabt gode resultater og styrket patientsikkerheden i projektet Patientsikkert Sygehus. Første indsatsområde, Sikker medicinering, har forløbet i hele 2014 på Psykiatrisk Center Glostrup, hvor forbedringsmodellen har medvirket til at justere indsatsen, og Sikker medicinering er klar til at blive implementeret i de øvrige centre i Region Hovedstadens Psykiatri. Projektet løber frem til udgangen af 2016 og er tænkt sammen med de kvalitetsinitiativer, som Region Hovedstadens Psykiatri allerede arbejder med. Kontaktperson: risikomanager Karen Ørnebjerg, Region Hovedstadens Psykiatri arbejder løbende med selvmordsforebyggelse, herunder sikring af stuer, badeværelser, haver, mv. Projekt- og driftsafdelingen har identificeret risikofyldte indretninger, bygningsdele og installationer og har oparbejdet erfaring om eksisterende bestykning og udvikler selv bestykning til badeværelser, som er best practice på området. Ud over at leve op til at være selvmordsforebyggende, arbejdes der med, at bestykningen fremstår æstetisk og meget lig almindelig bestykning. Link til retningslinjer, katalog og selvmordsforebyggende foranstaltninger på badeværelser. Kontaktperson: civilingeniør Caroline Hansen,

172 Region Hovedstadens Psykiatri har i 2014 søgt og fået midler fra satspuljemidlerne til ansættelse af farmaceuter i akutmodtagelserne på centrene i Region Hovedstadens Psykiatri. Erfaringer fra forsøgsprojekt med ansættelse af farmaceut på Psykiatrisk Center Nordsjælland har været positive og viser, at ansættelse af en fast farmaceut i centret optimerer patienternes medicinering. Farmaceuten bidrager med fagligt input, både ved optagelse af medicinanamneser og ved medicingennemgange. Derudover indgår farmaceuten i en faglig dialog med personalet og bidrager således til at optimere medicineringsprocesserne samt til at løse lægemiddelrelaterede problemstillinger. Projektet starter januar 2015 og varer i 3 år. Kontaktperson: farmaceut Katrine Overballe, Region Hovedstadens Psykiatri har i 2014 forsat det tværfaglige samarbejde med Klinisk Farmakologisk afdeling Bispebjerg omkring de kliniske farmakologiske dialoger, som blev startet op i Der afholdes årligt tre møder på hvert center. Ved mødet deltager en klinisk farmakolog og det pågældende centers læger. Møderne er af 45 minutters varighed, hvor der drøftes to udvalgte patientcases. Det er typisk komplekst medicinerede patienter, hvor der er behov for drøftelse af den samlede medicinske behandling. Kontaktperson: farmaceut Katrine Overballe, Rigshospitalet På Rigshospitalet er der sidste år foretaget 11 kerneårsagsanalyser, som involverede Risikomanager. Alle Centre foretager patientsikkerhedsstuegange. Derudover er der arbejdet med: Analyser og prøvemateriale. Der er foretaget analyser af prøvemateriale der forsvinder under transport og der er arbejdet med følgende for at undgå disse hændelser: - Ny vejledning vedrørende mærkning og transport af prøver. - Problematikken er blevet beskrevet i Indenrigs (lokal personale publikation). - Uge 50 blev der foretaget en basismåling med henblik på at dimensionere det fortsatte problem. - Piccolinetjenesten har indført et trackingsystem. De patientsikkerhedskritiske standarder. Der er løbende foretaget opgørelser og analyser på UTH involverende de øvrige patientsikkerhedskritiske standarder med henblik på at sikre optimal implementering af disse standarder: - Utilsigtede hændelser involverende de patientsikkerhedskritiske standarder opgøres. o kvartalsvis og resultaterne har været diskuteret i Rigshospitalets kvalitetsråd og lægemiddelkomite. - Kvalitetssekretariatet har foretaget ca. 200 afsnitsbesøg fordelt på foråret og efteråret, hvor afsnittenes resultater og handlingsplaner på forbedringer er blevet gennemgået. I samarbejde med lægemiddelkomiteen på Rigshospitalet foretages der kvartalsvise opgørelser og analyser af utilsigtede hændelser på medicineringsområdet. Medicingennemgange 165

173 Der har været gennemført et projekt, hvor neurologisk afdeling blev udarbejdet som testafsnit. Formålet var at beskrive et fælles grundlag og indikationer for medicingennemgang på regionens hospitaler med henblik på at øge kvaliteten i medicineringen, herunder at understøtte sundhedspersonalets opmærksomhed på udvalgte risikopatienters behov for en grundig gennemgang af den samlede lægemiddelbehandling. Patientgruppe med flere samtidige sygdomme blev lokaliseret og deres medicin forbrug, ordinationer samt ordinationsbegrundelse blev gennemgået af læge og farmaceut. Resultatet har dannet grundlag for en handlingsplan, der vil blive præsenteret for Rigshospitalet kvalitetsråd med henblik på, hvordan vejledning på området skal implementeres. Kontaktperson: risikomanager Mark Krasnik, Center for IT-Medicoteknik-Telefoni (CIMT) Næsten alle sektioner i Center for it, medico og telefoni er besøgt af risikomanager med henblik på forståelse og dialog omkring patientsikkerhedsmæssig risikoadfærd i og omkring systemer, netværk mm. Fokus har været, hvilke overvejelser skal man have, når man arbejder med bagvedliggende it, og hvilken læring kan drages ud af de hændelser, der er rapporteret. I forbindelse med re-implementering af FMK i Region H var der meget stort fokus på patientsikkerheden. I samarbejde med Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed blev alle utilsigtede hændelser analyseret med det samme de kom ind, og der var et nært samarbejde med de implementeringsansvarlige med henblik på en hurtig offensiv i forhold til korrektion af evt. systemfejl eller forkert anvendelse af FMK i klinikken. I forlængelse af aggregerede og særligt potentielle alvorlige utilsigtede hændelser er der uddraget læringspunkter, som er formidlet til relevante dele af CIMT s organisation. Her kan nævnes sikring af bedre test tværsektorielt, således at man ved at borger modtager det, der sendes ud, opmærksomhed på kvitteringssvar, undervisning omkring FMK, e-cpr osv. Der er arbejdet grundigt med henvisningernes vanskelige vej ind til afdelingerne, både tværsektorielt og omkring den interne omvisitering samt håndtering af henvisninger generelt. Der er afholdt møder, undervisning, re-implementeret henvisningsmodul, lukket ikke-aktive afdelinger, forbedret lister over afdelinger, der modtager henvisninger, undervist i egenkontrol og daglige listeprint osv. Både beredskabsplanen og proces for Major Incident (alvorlige hændelser omkring vores tekniske systemer) er blevet revideret og patientsikkerhed er skrevet ind i processerne. Kontaktperson: risikomanager Helle Burkal, Den Præhospitale Virksomhed Akutberedskabet Patientsikkerhed og læring af utilsigtede hændelser har været centralt for Den Præhospitale Virksomhed. Ugentlig orienteres ledergruppen om den foregående uges utilsigtede hændelser, og ved alvorlige hændelser orienteres ledergruppen omgående, så de relevante tiltag straks kan identificeres og iværksættes. Risikomanager og konsulent gennemgår ugentligt Akutberedskabets rapporterede hændelser med sektionslederne fra de enkelte enheder, så viden og læring hurtigt bringes videre i organisationen. Pr. 1. januar 2014 startede Akuttelefonen 1813, hvilket øgede antallet af patientkontakter betragteligt. Kvalitetsopfølgningen i Akutberedskabet skulle organisatorisk forankres, hvorfor der den 1. juli 2014 blev etableret en kvalitetsorganisation. 166

174 Ud fra såvel enkeltstående analyser som aggregerede analyser har Akutberedskabet identificeret en række læringsområder, som har givet anledning til følgende tiltag: Kompetenceudvikling af medarbejderne ved Akuttelefonen Der er udviklet et 2- dages kursus med fokus på at optimere struktur og samtaleproces samt korrekt brug af beslutningsstøtteværkstøjet Visitationsguide Kurset indeholder endvidere træning og feedback i konkret opgaveløsning. - Ansættelse af en udviklingskonsulent til varetagelse af supervision og coaching af medarbejdere samt til gennemførsel af uddannelsesprogram og løbende individuel opfølgning. Afholdelse af statussamtaler med personalet. - Disse samtaler afholdes med den enkelte sundhedsfaglige visitator og læge henholdsvis fire og to gange årligt. Samtalen har fokus på systematisk udspørgeteknik og anvendelse af beslutningsstøtteværktøj samt den enkeltes kompetencer i forhold til brug af IT- redskaber, vejledninger og instrukser. I samtalen indgår temaer udledt af kvartalets utilsigtede hændelser og klager. - Løbende opdatering og justering af Visitationsguide 1813 og relevante VIP- vejledninger (retningslinjer). - Løbende opdatering af Akuttelefonen 1813 s IT-system. Den sidste store opdatering af ITsystemet blev foretaget i august 2014, hvor patientjournalen blev samlet til et fortløbende dokument. Der blev desuden åbnet mulighed for at se en oversigt over patientens tidligere kontakter til Akuttelefonen 1813, ligesom der bliver skrevet automatisk signatur, tid og dato for notatet. Afsendelse af epikriser er automatiseret således, at der afsendes epikrise på alle lægekontakter, og for sundhedsfaglig visitatorer på alle kontakter, hvor der er aftale om en konkret opfølgning hos egen læge. Dette kan fraviges, såfremt det aftales med patienten, eller der findes anden lovgivningsmæssig hjemmel for dette. - Månedlige audit på medicinordinationer. Da FMK-online gemmer oplysninger i to år, og der er krav om opbevaring af medicinordinationer i 10 år, er det nødvendigt at ordinere både i journalen og FMK-online, og ved audit følges der op på kvaliteten heraf. Kontaktperson risikomanager Inge Lise Foli Danig, Den Sociale Virksomhed I den Sociale Virksomhed er der foretaget 3 kerneårsagsanalyser, som samlet har medført indsatser i forhold til: - Revision af instrukser og vejledninger. - Optimering af arbejdsgange vedr. registreringer af medicinændringer og medicineringsproces - Kommunikation mellem medarbejdere i vagtskift (overlap). - Forbedring af introduktion til vikarer. - Træning for medarbejdere i hensigtsmæssig reaktion i krisesituationer. - Risikovurdering. - Optimering af sikkerhed på en sikret afdeling, vedr. indsmugling af genstande. 167

175 Kontaktperson: risikomanager Lisbeth Bust Hansen, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed I det følgende er refereret en række regionale tiltag, der er udgået fra Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed: Ikke-tekniske Færdigheder undervisning for ledere og risikomanagere Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i 2014 fortsat haft fokus på udvikling af patientsikkerhedsarbejdet, herunder inddragelse af de Ikke Tekniske Færdigheders betydning for patientsikkerheden i klinisk praksis set fra et lederperspektiv. Ikke-tekniske færdigheder (ITF) omfatter de kognitive og sociale egenskaber, der danner grundlaget for den fulde anvendelse af de teoretiske og tekniske færdigheder hos fagprofessionelle. De opdeles i situationsbevidsthed, beslutningstagning, samarbejde samt opgavestyring og ledelse og er nødvendige for at sikre god kvalitet og sikkerhed i patientbehandlingen. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i 2014 fortsat det gode arbejde med ITF som påbegyndtes i 2012 og Sammenlægningen d. 1. januar 2014 mellem Enhed for Patientsikkerhed og Enhed for Kvalitet har bevirket, at flere medarbejdere har kompetencer indenfor ITF og kan bidrage positivt i undervisning og facilitering af grupper. Enheden deltager med en underviser i regi af Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS) i emnet Defusing, som er den del af patientsikkerhedsarbejdet, hvor der bliver draget omsorg for personalet. I relation til regionens risikomanagere har 2014 budt på en opfølgning af det påbegyndte arbejde i Der er i 2014 således afholdt et heldags seminar for risikomanagernetværket, hvor gruppen kvalificerede ITF og kom et skridt videre i forståelse og integration. Seminaret blev samtidig startskuddet til et nærmere samarbejde med DIMS, som nu har fast sæde i risikomanagernetværket. Endelig har Enheden bidraget med udbredelse af forståelsen af ITF og patientsikkerhed i relation til mellemlederens ansvarskompetence, idet enheden har stået for undervisning på Region Hovedstadens kursus for ledere, hvor ledelse i relation til patientsikkerhed og Ikke-tekniske færdigheder blev drøftet og kvalificeret. Kontaktperson: specialkonsulent Helle Bak, Tryksår Alle regionens hospitaler inklusiv psykiatrien har siden 2012 arbejdet med at reducere forekomsten af hospitalserhvervede tryksår, som en af flere tværregionale kvalitetsindsatser. Regionen har de seneste tre år gennemført prævalensundersøgelser af tryksårsforekomsten på alle indlagte patienter i en given periode. Fra 2012 til 2013 fandt man en reduktion i forekomsten af tryksår regionalt på 32 % (fra en prævalens på 24,1 % i 2012 til 16,4 % i 2013). Data for 2014 er indsamlet, men endnu ikke bearbejdet. Udover prævalensundersøgelser er der oprettet et struktureret elektronisk tryksårsskema i den elektroniske sygeplejejournal, der skal understøtte dokumentation og rettidig vurdering og revurdering af patientens risiko for at udvikle tryksår og for en struktureret beskrivelse af allerede udviklede tryksår. Det er i 2014 blevet muligt at trække data fra den elektroniske sygeplejejournal vedrørende tryksår og den forebyggende indsats. Hospitalsspecifikke rapporter tilgår hospitalsledelserne månedligt. Der blev i 2012 nedsat et regionalt tryksårsudvalg og udarbejdet en regional tryksårsvejledning. Denne er revideret i Tryksårsudvalget har blandet andet stået for uddannelse af de regionale tryksårsspecialister i forbindelse med prævalensundersøgelsen. Udvalget har udarbejdet understøttende materiale til den lokale monitorering, og løbende drøftet indsatsen omkring 168

176 reduktion af tryksår, herunder rapportering af utilsigtede hændelser. Kontaktpersoner: chefkonsulent Dorte Bagger, , specialkonsulent Lise Bonnevie, Ordinationsskema til parakliniske undersøgelser. Der er i 2014 udviklet et struktureret elektronisk ordinationsskema for at understøtte et samlet overblik over ordinerede, bestilte, udførte og håndterede parakliniske undersøgelser i patientens elektroniske journal. Ordinationsskemaet er taget i brug på hospitalerne i efteråret 2014 og anvendes af læger, øvrigt sundhedspersonale og sekretærer, der er involveret i dokumentation af ordination, rekvisition og håndtering af parakliniske undersøgelser. I tilslutning til det elektroniske ordinationsskema, er der udarbejdet en regional vejledning. Skemaet skal medvirke til, at klinikerne får et bedre overblik over ordinerede prøver og opsamling på disse og medvirke til at opfylde vejledning fra Sundhedsstyrelsen samt nationale akkrediteringsstandarder herom. Kontaktpersoner: chefkonsulent Dorte Bagger , specialkonsulent Ina Rønberg Mangelfuld funktionalitet ved nye injektionssprøjter. BD (Becton, Dickinson and Company) er en global medicoteknisk virksomhed, som bl.a. leverer injektionssprøjter til Region Hovedstaden. I foråret 2014 lancerede firmaet en ny type sprøjte (BD Emerald), som erstattede en del af det hidtidige sortiment. Kort efter ibrugtagningen kom der en række utilsigtede hændelser rapporteret via DPSD foruden henvendelser direkte til BD fra de kliniske brugere. Problemerne var utæthed ved injektion via PVK samt, at stemplet i visse tilfælde bevægede sig ujævnt med den konsekvens, at det bl.a. kunne være svært at dosere tilstrækkeligt præcist. På denne baggrund tog Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed og regionens indkøbsfunktion kontakt til BD. Ved et møde præsenteret ved de tre instanser indkredsede og demonstrerede vi problemerne. Lignende problemer var rapporteret fra andre brugere rundt omkring i det globale marked, men BD gjorde klart, at de danske rapporter var meget detaljerede og konsistente. BD gik hjem med den opgave at ville løse problemerne. Ved en intern udviklingsproces lykkedes det BD at modificere produktet og fremstille en ny type. Gennem en systematisk brugertest i Region Hovedstaden fandt vi, at problemerne i al væsentlig hed var løst. Konklusion: Systematisk og detaljeret rapportering af udstyrsfejl via DPSD og konstruktivt samarbejde med producent/leverandør kan lede til hurtige forbedringer i udstyr. Systematiske brugertests kan medvirke til at afgøre om skift i produkt er en klinisk forbedring. Kontaktperson: risikomanager Jacob Nielsen, Regional audit Region Hovedstaden har i regi af Sundhedsfagligt Råd for Kirurgi afholdt regional audit på resultaterne i årsrapport 2013 fra Dansk Kolorektal Cancer Database. Data viste markant stigning i antallet af anastomoselækager efter elektiv operation for endetarmskræft. Samtidig blev andelen med lækager efter operation for kræft i tyktarmen, fundet høj. En auditgruppe med ekstern deltagelse har derfor gennemført analyse af alle disse patientforløb med opgørelse af i alt 99 variable på alle patienter med lækage efter elektiv operation. Konklusionen er, at der ikke fandtes specifikke årsager. Mest sandsynlige forklaring er udbredt brug af CT-scanning i den postoperative fase, hvorfor asymptomatiske/symptomfattige lækager diagnosticeres og indberettes. Gennemgangen viser, at observation og behandling af anastomoseinsufficiens sker hurtigt og effektivt, og at mortaliteten er lav. Data fra 2014 viser markant fald i lækagefrekvensen, og standarden er nu opfyldt i alle afdelinger i Region Hovedstaden. Task Force for halvering af infektioner 169

177 Undersøgelser har vist, at 8-10 % af patienter, der indlægges på et hospital, erhverver sig en infektion under deres indlæggelse, og at de i gennemsnit forlænger deres hospitalsophold med 11 dage. Det anslås, at hospitalserhvervede infektioner medfører en ekstra udgift på 2. mia. kr. årligt på landets hospitaler. Dette svarer til ca mio. kr. på Region Hovedstadens Hospitaler. Det er Region Hovedstadens mål at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner i de kommende år. Der er udvalgt følgende otte indsatsområder: - Bakteriæmi (bakterier i blodet). - Ventilatorassocieret pneumoni (VAP). - Centralt venekateter. - Postoperative sårinfektioner. - MRSA. - Clostridium difficile. - Antibiotika & resistens. - Urinvejsinfektioner. På hvert område er nedsat en arbejdsgruppe med en formand. Arbejdsgrupperne er sammensat af hygiejnesygeplejersker, mikrobiologer og klinikere samt datamanagere med specialviden om infektionsregistrering og -forebyggelse inden for det enkelte indsatsområde. Task Force styregruppen består af repræsentanter fra regionens kvalitetsorganisation, de mikrobiologiske afdelinger, den regionale lægemiddelkomite, Projekt Patientsikkert Sygehus og hygiejnesygeplejerskerne. Resultaterne på de enkelte områder offentliggøres løbende på regionens intranet: Link. Nogle af de områder man allerede har nået målet om en halvering af infektionerne er de ventilationsassocierede pneumonier og Clostridium difficile. Det forventes, at resultaterne er tilgængelige på en hjemmeside som kan tilgås af offentligheden ca. 1. marts Kontaktperson: overlæge Jan Utzon, Hospitalsrengøring Region Hovedstaden har siden 2009 systematisk anvendt standarderne INSTA 800 til vurdering af rengøringskvalitet og DS til vurdering af hygiejnen på samtlige 12 somatiske hospitaler og 16 psykiatriske centre. To gange årligt gennemføres audits, hvor dels et eksternt firma, dels uddannede auditorer fra hospitalerne foretager den intern eksterne audits med henblik på vurdering af kvaliteten af rengøring og hygiejne. Regionen har sat standarder for de enkelte områder. Således skal operationsstuer og intensivstuer godkendes 100 % og øvrige lokaler skal godkendes 70 % efter de to standarder. Rengøringsauditeringerne er en del af infektionsforebyggelse, som regionen har stort fokus på. Det betyder derfor, at der skal iværksættes undervisning af personalet. Således har: - Samtlige serviceleder været på et 10 dages kursus omhandlende kvalitetssikring og grundig indførelse i de anførte standarder mv. - Serviceledere, der skal være auditorer ved den intern eksterne audit, været på et intensivt kursus af fem dages varighed i brug af standarderne. 170

178 - Rengøringspersonalet et fem dages kursus i brug af standarderne i praksis. Som det ses, er der gennemført megen undervisning, der vil være kontinuerlig på alle tre niveauer. Den store uddannelsesaktivitet skyldes, at rengøring ved Region Hovedstadens hospitaler betragtes som en specialistopgave, som man ikke kan sætte hvem som helst til. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, Håndhygiejne Forebyggelse af infektioner har Region Hovedstadens store bevågenhed. Et af de meget vigtige elementer i forebyggelse af infektioner er håndhygiejne. Således har Regionen gennemført to håndhygiejne kampagner på alle hospitalerne Den første fandt sted i 2009 med brug af WHO s 5 situationer, hvor der skal udføres håndhygiejne Rene hænder lad os huske hinanden på det. Den sidste kampagne fandt sted i 2014 med sloganet Stop Smitten. Denne kampagne var målrettet både personale, patienter og pårørende. En undersøgelse ved et par regionens hospitaler viste, at ca. 80 % af personalet vasker hænder efter toiletbesøg mod mindre en 50 % af patienter og pårørende. Ud over kampagnen og det materiale der er blevet udviklet, så er der udviklet et e-learning kursus i håndhygiejne til behandlings og plejepersonalet samt til rengøringspersonalet. Dette kursus skal gennemgås af den enkelte i målgruppen én gang årligt. Dokumentation for gennemført kursus skal medbringes til medarbejderudviklingssamtalen. WHO s 5 situationer, hvor der skal udføres håndhygiejne, er nu udviklet til et elektronisk medium, hvor det er muligt at registrere i hvilke af de fem situationer, der er foretaget håndhygiejne og af hvilken faggruppe. Desuden skal der i vejledning i håndhygiejne nævnes, idet det her beskrives, at personalet, som har patientkontakt og har med rene og urene opgaver at gøre, skal bære uniform med korte ærmer. Begrundelsen herfor er, at håndvask kun kan udføres korrekt, når der ikke er lange ærmer, der kommer i Klemme. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, Den kliniske børnedatabase Børns Sundhed I 2002 blev den kliniske børnedatabase Børns Sundhed grundlagt af Københavns Amt og de 18 kommuner i amtet. Databasen er videreført af Region Hovedstaden. Det er Region Hovedstadens mål, at alle kommuner indgår i denne database. Regionen støtter databasen økonomisk. Placeringen af databasen er på Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Databasen ledes af en tværfaglig sammensat bestyrelse. Formand og næstformand er altid en ledende sundhedsplejerske fra en af de deltagende kommuner. I 2000 blev databasen pilottestet, og data blev lagt i en forskningsdatabase. Denne database har dannet og danner stadig baggrund for forskning inden for det børnepsykiatriske område. Formålet er at: - Monitorere børns sundhed. - Monitorere ydelser fra Den kommunale sundhedstjeneste. - Skabe grundlag for videreudvikling af Den kommunale sundhedstjenestes ydelser. - Skabe basis for videnskabelige projekter. Da databasen blev grundlagt var alle 18 kommuner i Københavns Amt deltagere, men i takt med indførelse af elektroniske sundhedsplejerskejournaler blev antallet reduceret, idet der var to it- 171

179 systemer (TM Sund og NOVAX), som ikke registrerede samme data. TM-Sund indeholder samtlige data, der skal indgå for at kunne beskrive indikatorerne. Fokus for sundhedsplejerskearbejdet er en præcis beskrivelse af virksomheden samt børnenes sundhed og udvikling. På krav fra sundhedsplejerskeordninger i bl.a. Region Hovedstaden har det betydet, at NOVAX nu er ved at tilpasse dette journalsystem, så data kan indgå i Børns Sundhed. Aktuelt deltager tre kommuner i Region Hovedstaden i en pilottest. I 2015 deltager 13 kommuner fra Region hovedstaden, 2 kommuner fra Region Sjælland og 1 kommune fra Region Syd. Alle kommuner i DK kan deltage, blot deres journalsystem kan levere data. Der udkommer årligt to rapporter, der beskriver børnesundheden i den enkelte kommune samt i hele populationen på aldersgruppen 0 12 måneder og Børn ved indskoling. Fra 2015 vil der indgå data om børn ved udskoling. Desuden skal SIF i hver valgperiode udarbejdes tre temarapporter om børn. Emnerne drøftes med regionen. En af disse rapporter er altid en profil af de enkelte aldersgrupper. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, Praksisområdet Region Hovedstaden har i 2014 fået opbygget en organisering, der har skabt mulighed for et godt samarbejde mellem patientsikkerhedskonsulenter i KAP-H og risikomanager for almen praksis. Der afholdes månedlige driftsmøder, hvor alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgås med henblik på læring, lægefaglig sparring fra almen praksis og planlægning af indsatsområder på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser, herunder udvælgelse af månedens UTH til DSAM og Praksisnyt. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed deltager med Stand på Store Praksisdag for praktiserende læger og introduktionsdag for ny-etablerede praktiserende læger. I samarbejde med patientsikkerhedskonsulent fra KAP-H og risikomanager fra Region Sjælland underviste risikomanager fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed på lægedage i Bellacenteret om patientsikkerhed i almen praksis. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Patientsikkerhedsråd Patientsikkerhedsrådet i Region Hovedstaden har eksisteret i tre år og blev etableret med henblik på at følge og vejlede implementeringen af patientsikkerhedsarbejdet i praksisområdet. Patientsikkerhedsarbejdet er nu grundlæggende etableret i de enkelte yderområder, og da der er tydeligt overlap i forhold til patientforløb mellem næsten alle ydergrupper, er ønsket nu, at patientsikkerhedsrådets arbejde fremover skal fokusere mere på det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde mellem praksissektor og kommuner og hermed fremme erfarings- og vidensdeling på tværs. Følgende ydergrupper er repræsenteret i Patientsikkerhedsrådet: Almen praksis, praktiserende speciallæger, tandlæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, praktiserende psykologer, apoteker og kommuner. Vicedirektør for Center for Sundhed er rådsformand og Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed varetager mødeledelse og sekretariatsbetjening af Patientsikkerhedsrådet. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Kortlægning af Kvalitets- og Patientsikkerhedskulturen og identifikation af Kimcentre i Region Hovedstaden Kvalitet i Almen Praksis i Region Hovedstaden (KAP-H) har i efteråret 2014 gennemført en spørgeskemaundersøgelse om kvalitets- og patientsikkerhedskulturen, som den opleves af alment praktiserende læger i Region Hovedstaden. Formålet med undersøgelsen har været at belyse 172

180 patientsikkerhedskulturen, som den opleves af praktiserende læger i Region Hovedstaden samt at identificere kimcentre. Kimcentre defineres her som almen praktiserende læger, der ønsker at deltage i netværksaktiviteter med det mål at skabe dialog, afprøve nye metoder og sprede viden om effektive metoder til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed i almen praksis. Der blev anvendt en dansk version af spørgeskemaet Medical Office Survey on Patient Safety Culture, der indeholder 60 items og måler på 14 dimensioner af patientsikkerhedskulturen læger blev inviteret til undersøgelsen og 502 (49 %) svarede. Undersøgelsesresultaterne forventes offentliggjort i februar 2015 og vil bidrage med et indblik i, hvordan praktiserende læger i Region Hovedstaden oplever kulturen. Kontaktperson: sundhedsfaglig konsulent Pernille Binder, Patient- og pårørendeinddragelse i patientsikkerhedsanalyser Hvor det er relevant, bliver patienter og pårørende også i praksisområdet kontaktet direkte og inddraget i analyse og sagsbehandling af hændelsen. Alle rapporteringer fra patienter og pårørende analyseres med hændelsesanalyse. Der er foretaget en dyberegående patientsikkerhedsanalyse på en rapporteret utilsigtet hændelse. Klinikken har selv rapporteret hændelsen og taget kontakt til risikomanager for praksissektoren med ønske om facilitering af en patientsikkerhedsanalyse. Der blev foretaget et semistruktureret interview med patienten inden analysemødet med klinikken med henblik på at få alle aspekter med. Der fremkom tydelige områder, som patienten ønskede, vi skulle gå videre med i analysen. Efterfølgende blev patient informeret om udfaldet af analysen og hvilke handlingsplaner, der iværksættes på baggrund af analysen, hvilket patient udtrykte megen tilfredshed med. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Cervixskrab i gynækologisk speciallægepraksis. Utilsigtede hændelser rapporteret fra patologiafdeling viste problemer i form af relativ hyppig forekomst af indsendte prøver efter cervixskrab fra praktiserende speciallæger i gynækologi, hvor prøverne indeholdt insufficient eller manglende materiale. En benchmarking blandt alle speciallægerne viste stor variationsbredde. Der blev gennemført en aggregeret analyse i samarbejde mellem speciallægerne, patologiafdelingen og Region Hovedstadens Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed. I denne proces kontaktede vi de speciallæger, som havde bemærkelsesværdig høj forekomst af sufficiente prøver og bad dem beskrive deres teknik. På denne baggrund udformede vi en vejledning Den gode prøvetagning, cervixskrab. Herefter fulgte en informationskampagne og udsendelse af omtalte vejledning. Målinger af antallet af indsendte prøver med insufficient materiale faldt i den efterfølgende periode. Konklusion: Benchmarking og fremhævelse af særligt gode teknikker og håndteringer kan være et væsentligt udviklingsredskab i praksissektoren Kontaktperson: risikomanager, overlæge Jacob Nielsen, Vaccinationsnotat patientsikkerhedsperspektiv er nødvendigt i Statens Serums Instituts fremtidige udbudspolitik Region Hovedstaden har modtaget utilsigtede hændelser om forveksling af Gardasil- (HPV) og MFR-vacciner. Et eksempel på en af hændelserne er et barn på 15 måneder, som skal have MFR-vaccination, men pga. lighed mellem forpakningerne tages i stedet den forkerte Gardasil-vaccine. Udbud af vacciner til anvendelse i praksissektoren varetages af Statens Serums Institut. Region H har været i kontakt med firmaet Sanofi, der producerer vaccinerne med henblik på at indtænke patientsikkerhed i produktudviklingen, herunder lave tydelige forskelle i forpakningerne, så det er let at tage den rigtige vaccine. De fandt det spændende, men det var ikke overbevisende, om de vil handle på det. Region H har i samarbejde med DSAM foretaget en spørgeskemaundersøgelse om 173

181 problemstillingen med forveksling af de to vacciner. Samlet besvarelse var 225 sundhedspersoner med bred repræsentation fra alle regioner. 19 % har taget fejl af Gardasil og MFR vaccine en eller flere gange. Region H har endvidere forespurgt risikomanagere for praksissektoren i de fire andre regioner, om de modtager lignende forvekslingshændelser af vaccinerne. Tre andre regioner tilkendegiver, at de har modtaget lignende hændelser. Der har tidligere været problemer med Di-Te-Ki-Pol vacciner og de tidligere forpakninger af MFR vacciner. En proaktiv tilgang, hvor fejlvaccinationer forudses ud fra hidtidige erfaringer, vil være stor hjælp for brugerne (læger og sygeplejersker) og mindsker gener og ubehag for patienterne. Region Hovedstaden har derfor sendt en sagsfremstilling til Danske Regioners Teamgruppe for Praksissektoren med indstilling om at Temagruppen går i dialog med Statens Serums Institut om, at Statens Serums Institut fremover inddrager patientsikkerhedsperspektivet i sin udbudspolitik og kravspecifikation, så risikoen for forveksling minimeres. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Praktiserende fysioterapeuter og kiropraktorer Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i samarbejde med praksiskonsulenterne for fysioterapi og kiropraktik initieret et projekt omkring patientsikkerhed med deltagelse af fem klinikker. Projektet har til formål at sætte fokus på patientsikkerhed, identificering og læring af utilsigtede hændelser, og hvordan kulturen omkring rapportering af utilsigtede hændelser forbedres i kiropraktikken og i fysioterapiklinikker. Fremgangsmetoden har været, at hver klinik fik besøg af en risikomanager fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, hvor klinikken blev introduceret til begrebet patientsikkerhed og efterfølgende lavede runde i klinikken med henblik på identificering af mulige utilsigtede hændelser. Klinikkerne blev introduceret for anvendelse af kvalitetscirklen som det værktøj, klinikken kan bruge, når de skal arbejde med læring af den utilsigtede hændelse og planer for at undgå fremtidige lignende hændelser. Der blev udpeget en tovholder fra hver klinik, og de har efterfølgende været samlet til en opfølgningsworkshop med fokus på læringsperspektiver i forbindelse med arbejdet med patientsikkerhed i de forskellige klinikker. De vigtigste pointer fra workshoppen oversættes til inspirations- og informationsmateriale til regionens øvrige klinikker. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Tværsektorielt Der har været afholdt to møder i det tværsektorielle netværk for risikomanagere fra hospitaler, praksissektor og kommuner. Der er ved at være etableret et godt samarbejde mellem hospitaler og kommuner om de utilsigtede hændelser i klyngerne. De mødes således i tværsektorielle fora nedsat under samordningsudvalgene for at arbejde med de tværsektorielle utilsigtede hændelser. I 2015 deltager hospitalspraksiskonsulenterne som repræsentant for de praktiserende læger i disse fora. Risikomanager har udarbejdet en patientsikkerhedsrunde med fokus på medicineringsområdet på et plejehjem i samarbejde med plejehjem og praktiserende læge, som er læge for 90 % af beboerne på plejehjemmet. Runden blev foretaget ved alle medicineringssituationer i både dag og aftenvagt og resulterede i en rapport med sikkerhedsrisikovurderinger og anbefalinger. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Emner fra tværsektorielle kerneårsagsanalyser dosisdispensering. Der har været gennemført en tværsektoriel kerneårsagsanalyse om en fejlmedicineret borger med 174

182 dosisdispenseret medicin. Fællesnævner for kerneårsagerne var et manglende overblik over medicin, manglende viden om dosisdispensering, manglende reaktion på opfølgning samt manglende IT-styrede kommunikationskanaler. Kerneårsagsanalysen har resulteret i en vejledning for dosisdispensering, der er i høring. Handleplanerne er ligeledes, at Den Administrative Styregruppe (DAS) i samarbejde med KAP-H skal undersøge, hvordan kendskab til inklusionskriterier for dosisdispensering udbredes. Anvendelse af FMK og kommende dosisdispenseringsmodul i FMK skal udbredes. Det skal afdækkes, hvilke mulige kommunikationsveje almen praksis har til kommunerne. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Amager og Hvidovre Hospitaler Amager og Hvidovre Hospitaler har formidlet alle relevante temarapporter og meddelelser fra Patientombuddet ud i organisationen. Kontaktpersoner risikomanager Bente Dich, og risikomanager Michael Nielsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Analyse af forløb for patient med Hyponatriæmi, revideret vejledning samt lommekort er udarbejdet. Kontaktperson Nils Knudsen, overlæge endokrinologisk afdeling. Kaldekriterier for Mobilt Akut Team samt kriterier for udflytning til højere behandlingsniveau. Kontaktperson (John)Asger Petersen, overlæge anæstesiologisk afdeling. Herlev Hospital Alle OBS-meddelelser fra Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen, Regionale Lægemiddel Komité, Region H m.fl. er videreformidlet gennem afdelingsledelserne og patientsikkerhedsrepræsentanterne. Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed En medarbejder har som medlem af International Advisory Board on transitions in elderly health and care services været medforfatter på publiceret artikel: Quality in transitional care of the elderly: Key challenges and relevant improvement measures. Link. Abstract: Studiets mål var, via 41 observationer ved to forskere at etablere viden om kvaliteten af plejen og behandlingen i sektorovergange hos ældre (75+) i Norge. Seks faktorer med indflydelse på sektorovergangen blev identificeret: - Pårørende (bl.a. deres evner til at bakke op om patienten). - Patient-karakteristika (bl.a. usikkerhed, tilfredshed). - Klinikernes kompetencer (bl.a. bevidsthed om andres roller). - Informationsudveksling (mundtlig, skriftlig og elektronisk). 175

183 - Konteksten (bl.a. antal overgange). - Vurderingen af patienten (bl.a. kompleksitet af sygdomsbilledet). Disse seks faktorer bør alle medtænkes for at forbedre kvaliteten i sektorovergange, hvorfor løsninger skal findes i bl.a. at sikre godt information til patienter og pårørende i sektorovergange, etablering af undervisning af personalet i overgangene samt gennemføre tværsektorielle møder. Kontaktperson: specialkonsulent Inger Margrethe Siemsen, Seponering af medicin Polyfarmaci er en velkendt risiko for interaktioner og bivirkninger med nedsat livskvalitet til følge. Ligeledes kan polyfarmaci være forbundet med, at patienten ikke tager medicinen som foreskrevet af lægen. Særligt hos ældre patienter kan polyfarmaci give anledning til utilsigtede hændelser, hvis de behandles med et eller flere risikolægemidler (fx blodfortyndende medicin, gigtmidler og vanddrivende medicin). Patienternes medicinlister bør derfor jævnligt gennemgås for fx at vurdere, om der fortsat er indikation for behandlingen. Som en hjælp til almen praksis i forhold til at screene patienternes medicinlister for kandidater til seponering har Medicinfunktionen i samarbejde med Lægemiddelenhederne i de øvrige regioner, Institut for Rationel Farmakoterapi og Københavns Universitet udarbejdet følgende materialer: Seponering af medicin, IRF s månedsblad Rationel Farmakoterapi, september 2014 Forslag til seponering af lægemidler hos voksne, november 2014 Kvalitet i lægemiddelbehandlingen sådan kan det organiseres, november Materialet kan ses på under emnet Medicingennemgang. Materialet er markedsført på Lægedage den november 2014 og i regionens elektroniske nyhedsbrev PraksisNyt i december Materialet markedsføres også på Store Praksisdag i januar 2015, ligesom materialet allerede anvendes i regionens indsats Styrkelse af rationel farmakoterapi i Region Hovedstaden. Kontaktoplysninger farmaceut Lone Due, lone.due_regionh.dk. Nyhedsbrev: Rationel medicinanvendelse i speciallægepraksis Nyhedsbrevet, som blev sendt til ca. 460 praktiserende speciallæger, havde til formål at formidle information om patientsikkerhed og inspirere speciallægerne i praksis til at arbejde med det. Nyhedsbrevet behandlede emnerne: Hvordan man registrerer en utilsigtet hændelse, hvilke typer af hændelser, der ses i speciallægepraksis indenfor medicinområdet, hvorledes data fra Dansk Patient Sikkerheds Database anvendes, og hvordan praktiserende speciallæger kan få støtte til arbejdet med patientsikkerhed. Nyhedsbrevet blev sendt til speciallægerne per mail, og der var få, men positive tilbagemeldinger. Nyhedsbrevet findes desuden på sundhed.dk under speciallægepraksis/lægemidler/projekt om rationel medicinanvendelse i speciallægepraksis: Link. Kontaktperson: farmaceut Liv Askaa, liv.askaa_regionh.dk Månedens UTH til PraksisNyt, Region H og DSAM s hjemmeside Udarbejdet af Patientsikkerhedskonsulenter i KAP-H og risikomanagere for almen praksis. - Marevan-overdosering på grund af manglende kommunikation mellem sektorerne. - Parakliniske undersøgelser. - Forbytning af MFR og Gardasil, hvor ofte sker det? - Forsinket diagnosticering af recidiv af prostatakræft. 176

184 - Langvarig behandling med nitrofurantoin og lungefibrose. - Pneumothorax efter akupunktur Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, Andet: 177

185 6 Status på utilsigtede hændelser 2014 og orientering om læring Bilag: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange DokumentID:

186 Det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Kvalitet og Data Strategisk Kvalitet

187 Titel: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange. Årsrapport 2014 Region Midtjylland. Kvalitet og Data. Strategisk Kvalitet. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse Udgivet April 2015 Region Midtjylland Skottenborg Viborg URL:

188 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...3 Sammenfatning...4 Indledning...7 Sektorovergangshændelser...8 Definitioner...8 Fordeling af de rapporterede hændelser på sektorer Hvem rapporterer om hvem? 9 Fordeling på alvorlighedsgrader og hvortil rapporteres hændelser med en patientskade?...11 Fordeling på hændelsestyper - Hvilke mønstre og tendenser kan identificeres?...13 Fokus i det Tværsektorielle netværk i Samarbejdet i det TværSektorielle Netværk...19 Aarhusklyngen...19 Læring og forandring...19 Arbejdet med patientsikkerhed...20 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Midtklyngen...20 Læring og forandring...20 Arbejdet med patientsikkerhed...20 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Randersklyngen...21 Læring og forandring...21 Arbejdet med patientsikkerhed...22 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Horsensklyngen...22 Læring og forandring...22 Arbejdet med patientsikkerhed...23 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Vestklyngen...23 Læring og forandring...24 Arbejdet med patientsikkerhed...25 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Psykiatri- og Socialområdet i Region Midtjylland...25 Læring og forandring...25 Arbejdet med patientsikkerhed...26 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for Det fremadrettede tværsektorielle samarbejde omkring patientsikkerhed...27

189 Sammenfatning Det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) er veletableret og alle 19 kommuner er nu deltagende. Samsø Kommune har stadig store udfordringer i at deltage på møderne grundet logistik. Det håbes, at der kan findes en god løsning. På netværkets møder diskuteres primært overordnede nationale og regionale emner, men der tages også konkrete problemstillinger op, som kræver et større arbejde for at få klarlagt. Eksempler herpå er drøftelse af problematikker omkring: Vejledningen vedr. fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning udenfor sygehuse, når svært syge patienter udskrives fra hospitalet og Fokuseret rapportering af utilsigtede hændelser vedrørende Fælles Medicinkort (FMK). Af overordnede emner har Serviceeftersynet af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, samt hvordan netværket kan bidrage til udviklingen og den offentlige debat på patientsikkerhedsområdet, været i fokus. Netværkets rolle i forhold til den nye Sundhedsaftale, har også været drøftet. Denne drøftelse vil fortsætte i Der blev i 2014 rapporteret 2396 hændelser med relation til sektorovergange. Der er således sket en lille stigning i antallet, som var 1689 i Stigningen skyldes hovedsageligt en stigning i antallet af rapporteringer fra hospitaler til almen praksis, hvor det er laboratoriernes rapporteringer af forkert mærkede prøver, der tæller i stort antal. Hospitalerne har i 2014 rapporteret 77 hændelser til kommunerne mod 30 i 2013 og samlet set er der rapporteret 133 hændelser til kommunerne i 2014 mod 41 hændelser i Selv om der er en stigning i rapporteringerne til kommunerne fra de andre sektorer, betyder det begrænsede antal sektorovergangshændelser fortsat, at der er begrænset viden på området. På grund af stigningen er det dog alligevel i år for første gang forsøgt at beskrive mønstre og tendenser i de kommunale hændelser. Sammen med beskrivelsen af de kommunale hændelser, er det også mere intensivt forsøgt at beskrive mønstre og tendenser i de hyppigst forekommende hændelsestyper i afsnittet Fordeling på hændelsestyper - Hvilke mønstre og tendenser kan identificeres? Medicineringshændelser og indlæggelses- og udskrivelsesproblematikker fylder i den sammenhæng mest. Kommunikation såvel internt som eksternt er en væsentlig faktor hændelser afspejler ikke det reelle antal hændelser, der opleves i den kliniske hverdag på tværs af sektorerne, men det er glædeligt, at antallet af rapporteringer er stigende, da overgange imellem sektorer er en af de store udfordringer i patientsikkerhedsarbejdet. Gennem analyser af de tværsektorielle hændelser får sektorerne større kendskab til hinandens arbejdsgange og kan i fællesskab udarbejde de gode og patientsikre løsninger, der sikrer et sammenhængende sundhedsvæsen.

190 Der er derfor stadig et behov for, at de tværsektorielle hændelser bliver rapporteret og analyseret, da læring derfra er vigtig. Det er samtidig vigtigt, at temagrupperne under sundhedsaftalen har de utilsigtede hændelser for øje, og bruger læringen derfra i deres fremtidige arbejde. Netværket opfordrer derfor til, at temagrupperne diskuterer denne årsrapport på et kommende møde samt afklarer, hvordan netværkets viden og erfaringer på patientsikkerhedsområdet fremadrettet kan tænkes ind i temagruppernes arbejde. Der er stadig forskel på, hvor langt man er kommet i klyngesamarbejdet i de enkelte lokale klynger. Klyngerne er forskelligartede i forhold til organisering og anvendte metoder. Alle klynger 1 arbejder med analyser af tværgående hændelser, og de fleste klynger arbejder med aggregerede analyser. 2 Flere af klyngerne har for alvor fået gang i samarbejdet og igangsætter forebyggende initiativer. I flere klynger udsendes månedlige planer med rapporter over de rapporterede hændelser i de forskellige sektorer. Dette giver større indsigt i, hvad der rapporteres fra egen sektor til de andre sektorer Problemstillingerne, der arbejdes med i klyngerne er de samme som i Der bliver dog iværksat flere og flere parallelle initiativer for at håndtere disse problemer, herunder i arbejdet omkring Sundhedsaftalen, og det fornemmes, at det tværgående samarbejde er blevet styrket yderligere i Udskrivelser fra hospitalet I klyngerne er udskrivelser fra hospitalet forsat et stort indsatsområde. Alle har initiativer i gang eller på vej for at styrke udskrivelserne. Den gode udskrivelse kræver et stærkt samarbejde mellem kommune, hospital og praksis. Et par kommuner har udskrivningskoordinatorer tilknyttet hospitalet. Kommunikation Kommunikation er en konstant udfordring, og der har også været børnesygdomme med korrekt anvendelse af de nye Medcom standarder (tekniske problemer og kendskab til hvem der modtager hvad hvornår). Der arbejdes i klyngerne på at identificere huller i den elektroniske kommunikation, så disse huller kan blive lappet. Der er således stadig en udfordring med modtagelse af informationer fra hjemmesygeplejen på hospitalerne i forbindelse med indlæggelser, især ved akutte indlæggelser. 1 En klynge er betegnelsen for samarbejdet mellem en hospitalsenhed og de omkringliggende kommuner som hospitalet er optageområde for ved indlæggelse af patienter. Et hospitals patienter forventes hovedsageligt at komme fra kommunerne i optageområdet. 2 En aggregeret analyse er en analyse, hvor man på udvalgte søgeord udtrækker hændelser fra databasen og efterfølgende analyserer disse hændelser i forhold til mønstre og tendenser. Side 5

191 Fejl i medicin ved udskrivelser Den fulde implementering af FMK lader endnu vente på sig. I efteråret 2014 implementerede de første kommuner i Region Midtjylland FMK. Det affødte et øjeblikkeligt behov for at styrke implementeringsindsatsen på hospitalerne. For at synliggøre hvilke alvorlige konsekvenser uafstemte medicinlister kan have for borgeren, iværksatte netværket en fokuseret rapportering af FMK-hændelser. Netværket håber med denne fokuserede rapportering at kunne være med til at synliggøre behovet for, at FMK anvendes korrekt og i forhold til alle patienter. FMK kan dog ikke alene sikre, at der ikke sker medicineringsfejl i sektorovergangene. Der er i høj grad også brug for fokus på arbejdsgange og rutiner i almindelighed. Aarhus Universitetshospital har i samarbejde med Aarhus Kommune fået støtte af Task Force -gruppen i Region Midtjylland til at iværksætte en undersøgelse vedr. medicin i sektorovergangene. 5 patientforløb blev fulgt og der viste sig visse problemer med de tekniske løsninger, men også mangler i anvendelsen af systemerne hos personalet, der understøtter konklusionen om behov for fokus på arbejdsgange og kompetenceudvikling. Side 6

192 Indledning I henhold til sundhedsaftalerne for Region Midtjylland er der oprettet et tværsektorielt netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange. Regionen og alle kommuner i regionen er medlemmer af netværket. Regionen dækker over de somatiske hospitaler, psykiatri- og socialområdet, praksissektoren, apoteker og præhospitalet. Formandskabet i netværket varetages af regional risikomanager Heidi Aagaard, Kvalitet og Data, Region Midtjylland og en kommunal medformand: Risikomanager Mette Bredsgaard, Viborg Kommune. Kvalitet og Data sekretariatsbetjener netværket. Det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSNnetværket) har i 2014 afholdt 2 møder, hvor fokus bl.a. har været på netværkets rolle i forhold til den nye sundhedsaftale og det Fælles Medicinkort (FMK). Denne rapport er TSN-netværkets fjerde årsrapport og indeholder som tidligere år informationer om de rapporterede hændelser i sektorovergangene og beskriver arbejdet i regionen og kommunerne. Bidrag til årsrapporten er indsamlet fra sektorerne i TSN-netværket i januar Bidragyderne har leveret dels kvalitative beskrivelser af deres arbejde i 2014, dels trukket tal og beskrivelser af utilsigtede hændelser fra DPSD til belysning af de rapporterede hændelser i sektorovergangene. Kvalitet og Data har analyseret tal og kvalitative hændelsesbeskrivelser med henblik på at beskrive mønstre og tendenser i sektorovergangshændelserne i Region Midtjylland og de tilhørende 19 kommuner. Foruden TSN-netværket, er der dannet 5 klynger i regionen, én for hver hospitalsenhed, som arbejder målrettet med de lokale utilsigtede hændelser i sektorovergangene. Psykiatri- og socialområdet samt præhospitalet er ikke tilknyttet de enkelte klynger, men deltager i klyngesamarbejdet efter behov. Hospital, kommuner, praksissektor og apoteker er de faste deltagere på klyngemøderne. Klyngesamarbejdet omkring patientsikkerhed har den store fordel, at risikomanagerne i sektorerne kender hinanden, hvilket styrker samarbejdet omkring både analyser og læring af hændelser i overgangene. Samarbejdet i klyngerne og netværket skaber en bedre forståelse for 2 eller flere komplekse verdener, hvor der i fællesskab skal arbejdes på at skabe gode forløb for borgerne på tværs af sektorerne. Side 7

193 Sektorovergangshændelser Definitioner Hændelser, der rapporteres på tværs af sektorer, kan kategoriseres på to forskellige måder i patientsikkerhedsdatabasen: Som en egentlig tværsektoriel hændelse. Som en hændelse med andet opdagelsessted. Under ét kan begge typer af hændelser betegnes som sektorovergangshændelser. Definitionen på en tværsektoriel hændelse er ikke endeligt fastsat, men er ofte diskuteret. Overlæge i Patientombuddet Jørgen Hansen havde følgende formulering: En tværsektoriel hændelse er en hændelse, der nødvendigvis vil skulle analyseres og konkluderes i fællesskab, da ingen af parterne selv vil have det samlede billede af hændelsen, dens konsekvens og især af mulige effektive tiltag til forebyggelse. I sundhedsaftalerne for Region Midtjylland er beskrevet to typer af hændelser med relation til sektorovergange. Den ene type svarer til det, der karakteriserer en tværsektoriel hændelse: Den utilsigtede hændelse er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer/parter er involveret og rapporteret af en af parterne, og hvis hændelsen er af en sådan karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i begge sektorer. Hændelser med andet opdagelsessted er hændelser, der opdages et andet sted end der, hvor fejlen opstod, f.eks. af en kommune i forbindelse med udskrivelse af borgeren fra hospitalet. Dette svarer til den anden type af hændelser, der beskrives i sundhedsaftalerne: Den utilsigtede hændelse er rapporteret af en af sektorerne/parterne, som er blevet opmærksom på en utilsigtet hændelse begået af den anden sektor/part, og hvis hændelsen er af en sådan karakter, at den umiddelbart kun kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden hos denne part/sektor. Uanset hændelsens placering i den ene eller den anden kategori, handler hændelserne ofte om mangler ved overlevering af ansvaret for patienten/borgeren til en anden sektor. Det er meget forskelligt og kan virke lidt tilfældigt, hvorvidt en hændelse er markeret som tværsektoriel eller andet opdagelsessted. I sundhedsaftalernes definitioner lægges der vægt på læringsperspektivet for parterne/sektorerne, men det kan i mange tilfælde være vanskeligt at afgøre, hvorvidt det kun er én af parterne, der kan opnå læring af en opstået utilsigtet hændelse. Der er derfor ikke mange gode grunde til at holde de to typer af hændelser adskilt, idet begge typer er lige relevante i det tværsektorielle samarbejde. Derfor er tallene samlet under betegnelsen sektorovergangshændelser. Side 8

194 Fordeling af de rapporterede hændelser på sektorer Hvem rapporterer om hvem? Der er i alt behandlet 2396 sektorovergangshændelser 3 i 2014 i Region Midtjylland og de tilhørende kommuner. Én hændelse kan imidlertid have mere end 2 involverede parter, hvorfor der reelt er 2382 hændelser. I 14 af hændelserne var der minimum 3 involverede parter. Det kan f.eks. være, at en hændelse involverede både hospital, kommune og almen praksis. Tabel 1 Sektorovergangshændelser 2014 Involveret Lokation 4 (opdagelsessted / involveret tværsektoriel part) Lokation 5 (Hændelsessted) Offentlige Sygehuse Psykiatrien Regionale botilbud Præhospital og ambulancer Praksissektoren Apoteker Privathospitaler og hospice Kommuner Anden Region 6 I alt Offentlige Sygehuse Psykiatrien Regionale botilbud Præhospital og ambulancer Praksissektoren Apoteker Kommuner I alt Alle data, der danner baggrund for de analyserede mønstre og tendenser er på sager afsluttet i 2014, da alvorlighedsgraden og hændelsestypen først kan betragtes som endelig når sagen afsluttes, idet angivelsen kan ændres i forbindelse med sagsbehandlingen undervejs. 4 Kolonnerne viser, hvem der har rapporteret hændelsen eller på anden måde er involveret som tværsektoriel part. 5 Rækkerne viser, hvem der er rapporteret til. Hændelsesstedet er således der, hvor hændelsen er sket. Det er her sagen udredes og behandles. Hvis den rapporterende part (involveret lokation) også har en reel andel i sagen, fordi der også er begået fejl her, så er det hændelsesstedets pligt at inddrage denne part i forbindelse med sagsbehandlingen hændelser under anden region er rapporteret fra hospitaler i andre regioner. 2 hændelser er rapporteret af apoteker og 1 hændelse fra en almen praksis i andre regioner. 7 Praksissektoren dækker: almen praksis, speciallæger, fysioterapeuter og kiropraktorer samt privatpraktiserende tandlæger og vagtlæger i Region Midtjylland. Side 9

195 Antallet af rapporterede hændelser er større end i 2013, hvor der var 1689 hændelser, men samlet set er antallet af sektorovergangshændelser fortsat ret lille i forhold til det samlede antal rapporterede hændelser på de forskellige områder i Region Midtjylland og de tilhørende kommuner. Når man ser nærmere på Tabel 1, er der et klart billede af, at der sker en rapportering mellem sektorerne og der er tilsvarende nogle mønstre og tendenser i forhold til, hvem der rapporterer om hvem. Rapporteringerne mellem sektorerne sker hyppigst mellem somatiske hospitaler, praksisområdet og kommunerne, hvorfor det alene er disse rapporteringer, der undersøges i dette afsnit. Generelle mønstre og tendenser analyseres i et senere afsnit, hvor der indholdsmæssigt beskrives eksempler på, hvad der reelt går galt i sektorovergangene. Rapporteringer til og fra hospitalerne: Hospitalerne har i alt behandlet 967 hændelser i 2014, der er sket på hospitalerne og som enten er rapporteret fra andre sektorer eller hvor de andre sektorer på anden vis har været involveret. Rapporteringerne involverer hovedsageligt andre hospitaler (187 hændelser) og kommunerne (571 hændelser), om end praksissektoren også er pænt repræsenteret (97 hændelser). Aktuelt ved vi fortsat mest om, hvad der går galt i overgangene på hospitalerne, fordi der rapporteres flest hændelser hertil fra de andre sektorer med det mest varierede udvalg af problemstillinger. Det kunne samlet set se ud som hospitalerne også er bedst til at rapportere om de andre sektorer, men de 1206 hændelser dækker for en stor del over rapporteringer til praksisområdet, hvor det hovedsageligt er parakliniske prøver, der kontinuerligt rapporteres, jf. om hvad der rapporteres til praksissektoren herunder. Imidlertid rapporteres en del hændelser om, hvad der går galt i overgangene mellem hospitalerne (187 hændelser). Rapporteringer til og fra praksissektoren: Rapporteringerne til praksissektoren udgør 1133 hændelser, hvorfor området har modtaget flest sektorovergangshændelser i Det er imidlertid rapporteringer fra hospitalerne, der udgør langt det største antal af disse hændelser (905 hændelser). Her er langt over 800 af hændelserne rapporteret af de parakliniske afdelinger på hospitalerne, idet flere af afdelingerne har fokus på at rapportere alle fejlmærkede præparater og blodprøver, der modtages fra almen praksis og speciallæger i regionen. Derfor er der reelt alene en god viden om, hvad der går galt, når praksisområdet rekvirerer prøver. I forhold til praksisområdet generelt, mangler der imidlertid fortsat viden om, hvad der går galt i sektorovergangene. Praksisområdet har omvendt rapporteret eller været involveret i 149 hændelser, der er sket i én af de øvrige sektorer. Her er det hospitalerne (97 hændelser) og kommunerne (30 hændelser), der er genstand for rapporteringerne. Side 10

196 Rapporteringer til kommunerne: I årsrapporten for 2013 blev efterspurgt flere rapporteringer til kommunerne fra de andre sektorer, da der alene var rapporteret 41 hændelser fra de øvrige sektorer. Der er lidt flere hændelser i 2014, idet 133 hændelser er rapporteret til kommunerne. Det er hovedsageligt hospitalerne, der rapporterer (77 hændelser) efterfulgt af praksisområdet (30 hændelser). Selv om det er bedre end sidste år mangles der imidlertid forsat viden om hvilke problematikker, der ses, når en kommune f.eks. indlægger en borger på hospitalet eller har kontakt til almen praksis på vegne af en borger. Antallet er imidlertid stort nok i år til at forsøge en analyse af de 133 hændelser med henblik på at afdække mønstre og tendenser, jf. senere afsnit med analyse af mønstre og tendenser. Kommunerne er omvendt bedst til at rapportere hændelser til de andre sektorer, når de oplever problemer i koordineringen mellem sektorerne f.eks. i forbindelse med udskrivelser fra hospitalet. Det er oftest hospitalet, som kommunerne rapporterer om (571 hændelser), men praksissektoren modtager også hændelser fra kommunerne (101 hændelser). Fordeling på alvorlighedsgrader og hvortil rapporteres hændelser med en patientskade? Alvorlighedsgraden angives som den faktuelle skade som patienten blev påført ved hændelsen. Den potentielle skadevirkning skal ikke tages i betragtning. Til årsrapporten trækkes data på afsluttede sager i 2014, når fordelingen på alvorlighedsgrader vises i tabellen herunder. Rapportørerne tager ofte den potentielle skadevirkning i betragtning. Men sagsbehandlerne har pligt til at ændre Side 11

197 alvorlighedsgraden, hvis rapportøren ikke har scoret hændelsen efter den faktuelle skadevirkning. Derfor bør billedet være mere retvisende, når kun afsluttede sager medtages i årsrapporten. Med stigningen i antallet af rapporterede hændelser i sektorovergangene, vil der også rapporteres flere moderate, alvorlige og dødelige hændelser, der er kendetegnet ved, at der forekom en patientskade, idet hændelsen som minimum gav anledning til en øget behandling af patienten. Derfor er det ofte mere sigende at se på fordelingen mellem alvorlighedsgrader, der hidtil ikke har ændret sig meget fra år til år. Den procentuelle fordeling på henholdsvis alvorlige og dødelige hændelser har ikke ændret sig nævneværdigt. Både antallet og andelen af moderate hændelser er imidlertid steget fra 200 hændelser i 2013 svarende til 12 % og til 365 hændelser svarende til 15,3 % i Tabel 2 Alvorlighedsgraden af sektorovergangshændelser 2014 (Antal afsluttede sager: 2382) Lokation Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Offentlige sygehuse Psykiatrien Regionale botilbud Præhospital og ambulancer Praksissektoren Apoteker Kommuner Alle sektorer i % 43,5 % 38,7 % 15,3 % 2,2 % 0,3 % At de alvorlige og dødelige hændelser hovedsageligt sker på hospitalerne er nok ikke så overraskende, da det ofte er her, der er kontakt med de alvorligt syge patienter, hvor det kan have ret alvorlige konsekvenser, når noget går galt. På tilsvarende vis ses alvorlige og dødelige hændelser i psykiatrien, der oftest handler om selvmord og selvskadende adfærd hos patienterne. De bagvedliggende data på de 167 moderate hændelser på hospitalerne, der er vist i Tabel 2, viser, at hændelserne hovedsageligt rapporteres fra eller foregår i overgangen til: en kommune, hvor det f.eks. handler om, at der er mangler i forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet (97 hændelser). i overgangen mellem 2 hospitaler, hvor der f.eks. mangler informationer ved overflytning af en patient mellem to hospitaler (32 hændelser). i overgangen mellem hospital og praksissektor. Et eksempel herpå kunne være, at der f.eks. ikke er sendt en epikrise rettidigt (19 hændelser). Side 12

198 Hvad de 13 alvorlige hændelser i kommunerne omhandler, undersøges nærmere i næste afsnit om identificerede mønstre og tendenser. Det samme gælder de 18 moderate hændelser rapporteret til kommunerne, hvoraf 14 er rapporteret fra hospitalerne eller er foregået i overgangen mellem hospital og kommune. Det kan give anledning til undring, når 151 moderate hændelser er rapporteret til praksissektoren. Igen er det imidlertid hospitalernes parakliniske afdelingers rapporteringer vedr. fejlmærkning af præparater og blodprøver, der udgør langt størstedelen af hændelserne. En hændelse markeres ofte som moderat, når en fejlmærkning eller fejlhåndtering betyder, at patienten skal have taget prøven om, fordi fejlen i så fald har givet anledning til øget behandling. Fordeling på hændelsestyper - Hvilke mønstre og tendenser kan identificeres? Fordelingen af hændelser er nogenlunde ens fra år til år. I 2014 er der imidlertid indført en ny hændelsesklassifikation. Denne ændrer ikke på fordelingen af hændelser, omend de nye kategorier kan få visse hændelsestyper til at fremstå mere tydeligt. Hændelsestypen angives fra 2014 af rapportøren, men kan tilrettes af sagsbehandleren undervejs. Derfor gennemføres dataudtræk til årsrapporten på sager afsluttet i 2014, da det bør give et mere retvisende billede af, hvordan hændelserne reelt fordeler sig på hændelsestyper. Det betyder, at sagerne kan være rapporteret i både 2013 og 2014 under henholdsvis WHO- og DPSD-klassifikationen. Mange af kategorierne i de to klassifikationer svarer imidlertid til hinanden. Derfor er kategorierne sammenlagt i tabel 3 på næste side, hvor det har været muligt. Kun kategorierne Administrative processer og Kliniske processer fra den gamle WHO-klassifikation er bevaret, da de dækker over flere forskellige kategorier i den nye DPSD-klassifikation. De hyppigst rapporterede hændelser er markeret med henholdsvis orange og gult i tabel 3 på næste side. Disse er i rækkefølge: Prøver, undersøgelser og prøvesvar. Medicinering herunder væsker. Overlevering af information, ansvar og dokumentation. Administrative processer (WHO-klassifikation). Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister. Kliniske processer (WHO-klassifikation). Side 13

199 Tabel 3 Hændelsestyper - afsluttede sager 2014 Hændelsestyper (Afsluttede sager: 2382) Antal sager %- fordeling Anden utilsigtet hændelse 50 2,1% Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. 2 0,1% Behandling og Pleje 67 2,8% Blod og blodprodukter 3 0,1% Gasser og luft 0 0,0% Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister ,0% Infektioner 7 0,3% IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 43 1,8% Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. 3 0,1% Medicinering herunder væsker ,7% Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 17 0,7% Overlevering af information, ansvar, dokumentation ,8% Patientidentifikation 108 4,5% Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 5 0,2% Præhospital behandling 3 0,1% Prøver, undersøgelser og prøvesvar ,5% Selvskade og selvmord 12 0,5% Sundhedfaglig visitation, telefonkonsultation 48 2,0% Teknisk disponering 1 0,0% Administrative processer (WHO) ,1% Kliniske processer (WHO) 235 9,9% Totalt antal klassifikationer ,4% Mønstre og tendenser i en del af de hyppigst rapporterede hændelsestyper er i det efterfølgende afsnit undersøgt nærmere og resultaterne er beskrevet under overskrifter, der tænkes at kunne give et overblik over emner i de rapporterede hændelser. Relevante mønstre og tendenser i de kommunale hændelser beskrives særskilt under de enkelte afsnit, da det er første gang, der ses nærmere herpå i forbindelse med årsrapporten. Analysen omfatter og omtaler i varierende grad: Hvilke processer under hændelsestyperne, der hyppigst giver anledning til rapportering. Hvor alvorlige hændelserne indenfor de enkelte processer er. Det giver god mening at skele til både antal og andel rapporterede patientskader, når det skal identificeres, hvilke områder, der er risikable for patienterne. Hvilke sektorovergange de hyppigst forekommende og/eller alvorlige hændelser omhandler. 8 Det totale antal klassifikationer overstiger antallet af afsluttede sager fordi hændelser rapporteret i 2013 blev klassificeret efter WHO-klassifikationen, hvor én hændelse kunne kategoriseres under mere end én hændelsestype. Side 14

200 Fejlmærkning af prøver: Mere end 500 af hændelserne omkring prøver, undersøgelser og prøvesvar er rapporteret til praksisområdet fra de parakliniske afdelinger på hospitalerne. Flere af disse afdelinger har, som tidligere omtalt, fokus på at rapportere alle fejlmærkede præparater og blodprøver. Disse hændelser omhandler hovedsageligt håndtering/behandling af prøvemateriale og mærkning af prøver samt patientidentifikation relateret til fejlmærkningerne, idet patienten ikke kan identificeres, når cpr-nummer mangler eller er forkert. Alvorlighedsgraden er maksimalt moderat, hvilket næsten udelukkende skyldes, at patienten skal have taget en blodprøve eller et celleskrab igen. Modtagelse og manglende opfølgning/reaktion på prøve-/undersøgelsessvar: Rapporteringer til hospitalerne vedrører oftest modtagelse og manglende opfølgning og reaktion på prøve-/undersøgelsessvar, om end nogle af disse hændelser også er rapporteret til praksisområdet. Det er her de mere alvorlige hændelser vedrørende prøver og undersøgelser ses i sektorovergangene. Det handler ofte om manglende koordinering mellem to hospitaler eller mellem hospital og praksis. Den ene part opdager typisk, at den anden part ikke har handlet på et prøve- eller undersøgelsessvar. Men det handler også om, at der f.eks. ikke er gennemført kontrol og justeret medicin ved egen læge efter udskrivelse. Det ses f.eks.: At blodfortyndende medicin (marevan), der er risikomedicin, ikke kontrolleres og justeres over kortere eller længere tid. At kræftdiagnoser forsinkes væsentligt. At patienter udskrives til kommunal pleje uden færdigbehandling, fordi der ikke er handlet på de sidst modtagne prøvesvar på hospitalet. Følgerne er bl.a. hjertestop, indlæggelse og nyresvigt samt manglende mulighed for helbredelse af kræft. Medicinering: Når der ses bort fra de parakliniske afdelingers rapporteringer omkring fejlmærkede prøver m.v., rapporteres der flest sektorovergangshændelser på medicineringsområdet. Heraf er 12,9 % markeret med en patientskade; 7 hændelser er angivet som alvorlige. De hyppigst rapporterede processer er: 1. Ordination/receptkontrol: Der er rapporteret 242 hændelser. Det er også her der er flest moderate og alvorlige hændelser, men ikke når antallet af rapporteringer tages i betragtning. 2. Dispensering (dosisdispensering og ophældning): Der er rapporteret 127 hændelser, hvoraf nogle få er alvorlige eller moderate. 3. Administration (udlevering, indgift, indtagelse): Der er rapporteret 75 hændelser, hvoraf forholdsvis mange er moderate eller alvorlige, når henses til antallet af rapporteringer. Mønstre og tendenser viser mange problematikker omkring ordinationer og seponering af medicin i alle overgangene både mellem flere hospitaler, mellem hospital/psykiatri Side 15

201 og kommune samt mellem almen praksis/hospital/kommune. Der er flere eksempler på: Ordinationer trods CAVE, f.eks. morfin eller penicillin, eller hvor ordination er kontraindiceret pga. anden sygdom. Det gælder f.eks. sygdomme med nedsat nyrefunktion, hvor der er grund til opmærksomhed. Ordinationsændringer ved udskrivelse, hvor der bl.a. ordineres en for høj dosis risikomedicin, herunder Marevan og antipsykotisk medicin samt depotmedicin, der i forbindelse med ændringen gives med for kort interval. Manglende medicinafstemning ved indlæggelse, hvor de medgivne oplysninger ikke anvendes, gamle ordinationer fra en tidligere indlæggelse genoplives eller hvor antipsykotisk medicin mistænkes overdoseret under indlæggelsen. Manglende medicinafstemning ved udskrivelse eller at kommunen ikke gives besked om medicinændringer. Dette medfører forvirring omkring dosisdispensering, at borgeren ikke får nødvendig medicin eller fejlmedicineres. Fejlagtig seponering eller manglende seponering. Herunder ses, at behandling med blodfortyndende medicin seponeres uhensigtsmæssigt i forhold til risikoen for apopleksi, at behandling for patientens kroniske sygdom seponeres under indlæggelse på andre specialafdelinger. At nyligt ordineret medicin i akutte tilfælde ikke administreres inden overflytning til andet hospital, hvilket medfører væsentlig forværring af patientens tilstand. At smerteplastre giver anledning til problemer, idet de ikke skiftes eller overdoseres under en indlæggelse, fordi der påsættes flere ad gangen. Hændelserne rapporteret til kommunerne omkring medicinering vedrører bl.a.: At smerteplastre ikke skiftes. At vigtig medicin ikke er administreret gennem længere tid, herunder psykofarmaka og medicin for borgerens kroniske sygdomme. At der ikke er styr på risikomedicin, der ikke justeres eller administreres i rette dosis. Herunder rapporteres hyppigst om blodfortyndende medicin (marevan). I nogle tilfælde medfører det indlæggelse. At ændringer i ordinationer overses ved udskrivelse eller at borgeren overdoseres som følge af forvirring omkring den medgivne medicin eller ordinationer i mg frem for stk. Dette medfører i nogle tilfælde forgiftning og indlæggelse. Nogle af problemerne i de kommunale hændelser har tråde til samarbejdet med almen praksis og hospitalet i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse, men kommunikationsproblematikker internt i kommunen er i mange tilfælde en væsentlig faktor. I nogle tilfælde opdages problemerne med medicinen først, når borgeren indlægges eller har kontakt med hospitalet af anden årsag. Indlæggelse og udskrivelse: Det er et fåtal af de rapporterede hændelse om indlæggelse og udskrivelse, der giver anledning til en patientskade. Hændelserne forekommer (uanset om der er en Side 16

202 patientskade eller ej) hyppigst ved overdragelse af ansvaret i forbindelse med udskrivning til kommunen eller overflytning til andet hospital, om end der også rapporteres om indlæggelsesproblematikker. Ved udskrivelse fra hospitalet handler hændelserne f.eks. om, at hospitalet ikke giver besked til kommunen, når en dårlig borger udskrives eller at der mangler beskrivelser af den videre pleje og behandling, herunder genoptræningsplaner. Endvidere handler det om manglende medicinafstemning og at der ikke er bestilt medicin eller medgivet medicin ved udskrivelse op til en weekend. I nogle tilfælde er der mangler vedr. hjælpemidler, fordi de ikke er bestilt eller fordi borgerens funktionsniveau ikke svarer til det hospitalet har beskrevet. Herunder udskrives borgeren til vanlig hjælp, selv om funktionsniveauet er væsentligt forandret. I sammenhæng hermed ender det nogle gange med, at borgeren genindlægges og dermed opstår spørgsmål om, hvorvidt borgeren er udskrevet for tidligt? I forbindelse med indlæggelse ses en del eksempler i rapporteringerne til kommunen på, at der ikke er medgivet informationer om patienten. Det handler om medicinoplysninger, kontaktoplysninger på pårørende, oplysninger omkring indlæggelsesårsagen og i en del tilfælde handler det om manglende ID-armbånd eller lignende, hvor patienten ikke er i stand til selv at oplyse sin identitet. Ved udskrivelse ses tilfælde rapporteret til kommunen, hvor: Visitationen ikke har videreformidlet aftalerne med hospitalet til plejen. Aftalerne mellem hospital, almen praksis og visitationen ikke er tilstrækkeligt klare i forhold til den videre behandling og genoplivning ved hjertestop m.v. Visitationen ikke følger hospitalets anbefalinger, hvorved plejepersonalet oplever den tildelte hjælp som utilstrækkelig. Behandling og pleje: Hændelserne handler bl.a. om samarbejdet mellem kommune og hospital, hvor kommunen ikke føler sig hørt, når de fortæller om særlige forhold hos en borger. Det resulterer bl.a. i tryksår fra en støvle og at et kateter anlægges uden bedøvelse selv om det var aftalt med kommunen. Der rapporteres også om tilfælde, hvor en borger udskrives uden, at venflon er fjernet eller at en anlagt sonde ikke fungerer efter udskrivelsen med genindlæggelse til følge. Der er omvendt ikke mange rapporteringer til kommunerne vedrørende behandling og pleje. Men der rapporteres også her om alvorlige tryksår, der opdages på hospitalet samt om manglende kateterskift og problemer omkring blæretømning. Endvidere rapporteres om tilfælde, hvor hospitalets anvisninger omkring pleje, ernæring eller genoptræning ikke er fulgt, hvilket resulterer i genindlæggelse eller forlænget behandlingsforløb. Side 17

203 Fokus i det Tværsektorielle netværk i 2014 På netværkets møder drøftes fortrinsvist overordnede emner, men lejlighedsvis kan netværket også tage mere konkrete problemstillinger op. Et eksempel herpå er drøftelsen af genoplivning af svært syge patienter efter udskrivelse, som har vist sig at være en kompleks sag med uklar lovgivning. Der søges forsat en afklaring af, om udskrivende læge skal og bør tage stilling til genoplivning ved udskrivelsen, så hjemmeplejen ikke skal lave nytteløs genoplivning af terminalt syge borgere. Netværket gav i maj 2014 et samlet input til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i forbindelse med ministeriets Serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. En af anbefalingerne fra netværket var en større ledelsesmæssig forankring af patientsikkerhedsarbejdet. Herudover anbefalede netværket, at alle tværsektorielle hændelser forsat skal rapporteres og analyseres, men at der på lokalt niveau er et ønske om muligheden for bunkerapportering. Se den endelige rapport på Der var på forårets møde en drøftelse af, hvordan netværket kan bidrage i forhold til udviklingen og den offentlige debat på patientsikkerhedsområdet. Netværket besidder en unik viden om, hvad der går galt i samarbejdet i det tværsektorielle felt og netværket finder, at det er vigtigt, at denne viden kommer frem i de relevante fora. Det er vigtigt, at netværket bidrager til at skabe følelser hos ledelser og medarbejdere, da det er gennem følelser, at motivationen fødes. På baggrund af disse overvejelser har netværket i dette års rapport valgt at beskrive flere eksempler på hændelser, end i de tidligere årsrapporter. Netværket har i efteråret 2014 lavet en fælles indsats omkring fokuseret rapportering af utilsigtede hændelser vedrørende Fælles Medicinkort. Formålet er at synliggøre, hvilket konsekvenser det har for borgerne, når FMK ikke er korrekt afstemt. Endvidere er det også et ønske at afklare, hvorvidt fejlbehæftede medicinlister i FMK skyldes tekniske fejl eller brugerfejl. Netværket er indskrevet i Sundhedsaftalen, og har derfor haft et ønske om at bidrage med viden til udarbejdelsen af den nye Sundhedsaftale. Desværre er netværket ikke blevet inddraget i udarbejdelsen af den nye sundhedsaftale, eller i nogle af de nynedsatte temagrupper. Netværket frygter derfor at den betragtelige viden, som netværket besidder ikke udnyttes i tilstrækkelig grad i samarbejdet om den nye sundhedsaftale. Side 18

204 Samarbejdet i det TværSektorielle Netværk I dette afsnit præsenteres klyngerne og deres arbejde. Psykiatrien og det regionale socialområdet har imidlertid bidraget med et selvstændigt afsnit. Aarhusklyngen Aarhus Kommune, Praksisområdet og Apoteker, Præhospitalet, Socialområdet, Psykiatrien og Aarhus Universitetshospital. Læring og forandring Klyngenetværket og møderne er det, der skaber grobund for vidensdeling og et bedre samarbejde på tværs. Dette ses både i hverdagen, når der er tale om den enkelte hændelse, men også på selve møderne, hvor generelle problematikker drøftes. Samarbejdet i klyngen er vigtigt, netop fordi der er tale om de tværsektorielle hændelser, som fra start af er kompliceret af overgangene. På Aarhus Universitetshospital (AUH) er antallet af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser faldet i Det er især rapporteringer fra plejeboliger og -centre, der er faldet markant. Mønstrene og tendenser er, som de tidligere år, primært relateret til medicinering og udskrivelse af patienten: Manglende medicinafstemning. Manglende medicinbestilling og/eller medsendelse af recepter og medicin. Mangelfuld information om patientens tilstand og behov for hjælp. AUH har i samarbejde med Aarhus Kommune fået støtte af Task Force gruppen i Region Midtjylland til at iværksætte en undersøgelse om Medicin i sektorovergange. Undersøgelsen er foretaget af en udpeget arbejdsgruppe med repræsentanter fra Aarhus Kommune og AUH. Gruppen har fulgt fem patienter igennem deres forløb fra indlæggelse til udskrivelsen til hjemmeplejen. Fokus har været på patientens medicin, ændringer under indlæggelsen, information om medicinen og medicinordinationer i forbindelse med udskrivelsen. De fem forløb viser, at der er rigtig mange overgange, hvor der i forhold til medicinområdet er grund til at være på vagt. Undersøgelsen viser, at de tekniske løsninger (journaler) ikke fungerer optimalt, men de bruges heller ikke optimalt af personalet. Der mangler kompetenceudvikling af personalet i kendskab og udvikling af systemernes funktionalitet. I 2015 ønsker arbejdsgruppen at arbejde videre med patientforløb med særlig fokus på udskrivelsen med inddragelse af den praktiserende læge. Der arbejdes blandt andet på en ide om at lave en videofilm om det gode patientforløb med særlig fokus på overgange. Side 19

205 Arbejdet med patientsikkerhed Aarhus klyngen har planlagt to møder årligt. I 2014 har det kun været muligt at mødes en gang. Klyngens kommissorium er nu blevet udarbejdet. Der har ingen tværgående alvorlige analyser været afholdt i klyngen. Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 I 2015 er der planlagt to møder, og der vil blive arbejdet med følgende: Udsendelse af månedlige planer med rapporter over de rapporterede hændelser i de forskellige sektorer. Dette skal give større indsigt i, hvad der rapporteres fra egen sektor til de andre sektorer. På møderne vil mønstre og tendenser i hændelserne blive drøftet med henblik på eventuelle anbefalinger af tværgående indsatser i klyngen. Vidensdeling omkring planlagte/iværksatte tværsektorielle tiltag i relation til patientsikkerhedsarbejdet. Midtklyngen Hospitalsenhed Midt, Viborg Kommune, Silkeborg Kommune, Skive Kommune, Praksisområdet og Apoteker, Præhospitalet, Psykiatri- og Socialområdet. Læring og forandring Vi har i midtklyngen gennemgået hvilke typer hændelser, der er flest af dvs. hændelser relateret til udskrivelse og hvilke problemområder, der karakteriserer dem. Derudover har vi drøftet en kerneårsagsanalyse omhandlende udskrivelse som eksemplificer flere af de problemområder, der er i hændelser relateret til udskrivelse. Det har givet bedre indblik i primær/sekundærs forskellige arbejdsgange og dokumentations praksis i forbindelse med medicinhåndtering. Arbejdet med patientsikkerhed Det tværsektorielle samarbejde foregår dels i forskellige netværk og dels i forbindelse med sagsbehandling af de enkelte utilsigtede hændelser. Fire gange årligt afholdes møde i det regionale patientsikkerhedsnetværk. To af disse møder holdes sammen med det tværsektorielle patientsikkerhedsnetværk. Ca. seks gange om året mødes det tværsektorielle netværk i Midtklyngen som består af den regionale risikomanager, risikomanagerne fra Skive, Viborg og Silkeborg kommune, praksis- og speciallægeområdet samt hospitalsenheden. Desuden inviteres risikomanager fra praksis- og speciallægeområdet med til møder i hospitalsenhedens medicineringsgruppe. Skive Kommune har i sommeren 2014 fået ny risikomanager, der sammen med en sygeplejerske fra visitationen har ansvaret for patientsikkerhedsarbejdet i kommunen. Vi har desuden haft fokus på hvordan vi i midtklyngen bliver en mere handlingsorienteret gruppe, og vi har drøftet gruppens formål med henblik på mere skarp profil i Side 20

206 Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 Det er fortsat nødvendigt at have fokus på at fremme det tværsektorielle samarbejde omkring patientsikkerhed. Det sker bl.a. ved at vi har opsat rapportplaner med henblik på øget viden om, drøftelse af og evt. fælles tiltag på de tværsektorielle hændelser. Det er vores opfattelse at utilsigtede hændelser underrapporteres fra hospitalet til kommunerne og praksis. Derfor vil vi i 2015 også arbejde med at få hospitalerne til at indrapportere mere. Vi vil også have fokus på kompetencer og kommunikation i forbindelse med udskrivninger. Især hvor der er risikomedicin, f.eks. insulin og marevan, hvor fejlhåndtering virkelig kan gøre skade. Vi forventer, at Fælles Medicin Kort (FMK) i 2015 vil hjælpe med til at sikre korrekt opdaterede medicinlister ved både udskrivelse og indlæggelse. Vi vil følge implementeringen af FMK tæt samt løbende diskutere status og drøfte hvordan kan vi støtte op om implementeringen. Derudover har vi aftalt at lave en indstilling til projekt kom sikkert hjem/i patientens fodspor i midtklyngen, som vi forhåbentligt kommer i gang med i Projektet anses for at være en metode der kan bidrage med øget indsigt i arbejdsgangene i de to sektorer i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Ved hjælp af indsigt i hvor hver sektor slipper patienten kan vi sikre en høj grad af kontinuitet over sektorgrænsen, og iværksætte forebyggende tiltag samt opsætte et sikkerhedsnet op mellem sektorerne. Målet er at minimere antallet af utilsigtede hændelser i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Randersklyngen Randers Kommune, Norddjurs Kommune, Syddjurs Kommune og Favrskov Kommune, Praksisområdet og Apoteker, Præhospitalet, Psykiatri- og Socialområdet samt Regionshospitalet Randers (risikomanager samt hospitalets konsulent, der varetager det kommunale samarbejde på hospitalet). Læring og forandring I 2014 er der afholdt to møder i Randersklyngen. På møderne bliver de forskellige sektorers gode ideer og erfaringer delt, og der orienteres gensidigt om det lokale arbejde med utilsigtede hændelser. På årets første møde blev udviklingssygeplejerske og sagsbehandler fra Medicinsk Afdeling inviteret med for at drøfte, hvad der på nuværende tidspunkt fungerer godt ved de utilsigtede hændelser, der indberettes fra de andre sektorer. Her blev bl.a. pointeret, at det er godt, at der kun er få anonyme indberetninger og at der ofte Side 21

207 forekommer cpr-numre på hændelserne. Dette er med til at optimere sagsbehandlingen. Herudover rapporteres UTH erne tæt på hændelsestidspunktet, hvilket fremmer læringen ved det personale, der er inddraget i sagsbehandlingen, da hændelserne stadig er frisk i hukommelse. Der blev herudover også drøftet udfordringer såsom, at medicin, der doseres fra hospitalet, kan have et andet navn end det, der står på medicinlisten, da der er tilbagesubstitution. På hospitalet skal der anvendes medicin fra standardsortiment. En anden udfordring er, at medicinlisterne ved indlæggelse ikke altid er opdateret eller med ved indlæggelsen. Det forventes, at FMK på sigt vil løse denne problemstilling. Herudover kan indlæggelsesrapporterne være mangelfulde, så man på hospitalet ikke kan se om der er hjælp til medicindispensering ved hjemmeplejen. Arbejdet med patientsikkerhed I klyngen er der oprettet tværsektorielle rapporter, således at kommunerne nu modtager en listerapport hver måned med informationer om hændelser, der rapporteret fra de respektive kommuner til hospitalet og praksis- og speciallægeområdet. Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 Der er i 2015 planlagt to nye møder i Randersklyngen. Herudover er der planlagt en eftermiddag i januar, hvor de forskellige risikomanagere er inviteret til at deltage i en fælles øvedag i at udarbejde rapportskabeloner i DPSD. Det overvejes desuden, at risikomanagere kan følge processen omkring en kerneårsagsanalyse hos en anden risikomanager, for at skabe læring og dele erfaringer. Horsensklyngen Hospitalsenheden Horsens, Horsens Kommune, Hedensted Kommune, Odder Kommune, Skanderborg Kommune, Praksisområdet og Apoteker, Præhospitalet samt Psykiatri- og Socialområdet. Læring og forandring I det tværsektorielle samarbejde i Horsens, har vi arbejdet med de fællestræk vi alle oplever. Vi har delt den læring der er opnået, og de gode initiativer til ex at imødekomme UTH vedrørende medicin. Langt størstedelen af de sektorhændelser, der rapporteres på tværs i Horsens Klyngen vedrører medicin typisk manglende/forkerte medicinkort og/eller manglende medicinafstemning ved udskrivelse. Disse udfordringer påhviler primært Hospitalsenheden Horsens, der arbejder intenst med dette område bla. føres der månedlige monitoreringer på området, der drøftes på højeste ledelsesniveau. Side 22

208 I forbindelse med medicinområdet oplever klyngen endvidere særskilte udfordringer omkring FMK, der ikke gør arbejdet med medicinområdet lettere. FMK og hensigtsmæssig brug af FMK arbejdes der derfor intenst med ikke kun på hospitalet, men også ved de øvrige parter i klyngen. I Horsens og Skanderborg Kommuner har man brobygger/udskrivningskoordinator funktioner på hospitalet. Et af målene med disse funktioner er at sikre bedre overgange fra region til kommune. For begge kommuners vedkommende gælder, at man arbejder på at tilpasse og styrke ordningen. Ultimo 2014 har Hospitalsenheden Horsens gennemført en kerneårsagsanalyse sammen med Hedensted Kommune. Hændelsen viser, at der er kommunikationsmæssige problemer i overgangen mellem kommune og hospital, da rapporterne fra plejehjem ikke tilgår hospitalet elektronisk, men kun i papir (hvis overhovedet). Praksis er forskellige fra de forskellige kommuner. Resultatet er, at hospitalet kan have svært ved at danne sig et indtryk af patienten eksempelvis i forhold til dennes habituelle tilstand. Denne kommunikation skal der arbejdes videre med i klyngen i Arbejdet med patientsikkerhed I Horsens Klyngen har vi opnået et utrolig godt samarbejdsklima, hvor vi hjælper hinanden i de sager, vi er involveret i. Klyngen mødes to gange årligt, og forud for disse møder trækkes der rapporter over de hændelser, der er rapporteret på tværs af sektorer i klyngen. Rapporterne og det gode samarbejdsklima på tværs gør, at man kan få en tilbagemelding på evt læring og iværksatte ændringer hos den enhed vi rapporterer til (dette er ellers ikke muligt) eksempelvis har kommunerne et behov for tidstro registrering af udskrivelsestidspunkt, da borgeren ellers stadig vil stå som indlagt i deres EOJ system, med den konsekvens at borgeren ikke modtager besøg. Som rapportør af sektorhændelser er det vigtigt at kunne følge sagen helt frem til implementering af eventuelle tiltag. Klyngen har en ambition om, at disse rapporter automatiseres, således at de automatisk udsendes på månedsbasis. Dette vil kunne bringe arbejdet i klyngen fremad, da det vil give bedre overblik over, hvad der rapporteres på kryds og tværs. Desværre har denne funktionalitet været ude af drift i Dansk Patientsikkerhedsdatabase i de seneste måneder. Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 Klyngen har planlagt to møder i 2015 Der er planlagt to møder i det regionale tværsektorielle netværk (TSN) i 2015 Vestklyngen Herning Kommune, Holstebro Kommune, Ikast-Brande Kommune, Lemvig Kommune, Ringkøbing-Skjern Kommune, Struer Kommune, praksiskoordinator, risikomanager for Side 23

209 praksisområdet og apoteker, udviklingskonsulent fra psykiatrien og Hospitalsenheden Vest. Læring og forandring Samarbejdsgruppen har brugt lang tid på at finde en god arbejdsfacon. Den beskrives under arbejdet med patientsikkerhed En del af den faste dagsorden er, at der indsamles temaer fra både hospital, kommune og almen praksis samt psykiatrien. Herunder ses nogle af de diskuterede temaer: Somatisk behandling af psykiatriske patienter Orientering fra den tværsektorielle arbejdsgruppe nedsat blandt kommunerne og region hvor der arbejdes med en fælles indsats for sikre korrekt patientidentifikation af patienter, der ingen pårørende kan have med ind ved akut indlæggelse. En fælles instruks er på vej. SST vejledningen om livsforlængende behandling har givet anledning til forskellige drøftelse af opgaver vi har hver især. På hospitalerne skal være mere fokus på lægeansvaret i overgange til primærområdet. Der skal være et fælles fokus på blanketten til ambulancereddere og Falck vedr indsats under transporten. MRSA positive patienter har fyldt meget i 2014, derfor blev MRSA enheden inviteret til at give et oplæg. Det hjalp på utrygheden ved at håndtere disse patienter at høre, at almindelig håndhygiejne forebygger overførslen af smitte. Det er vigtigt med dialog og kommunikation omkring patienter der er screenet MRSA positiv, og godt at vide der findes en livline til MRSA enheden. Kommunikation er en konstant udfordring, og der har også været børnesygdomme med korrekt anvendelse af de nye Medcom standarder (tekniske problemer og kendskab til hvem der modtager hvad hvornår) Akutafdelingen har udfordringer fordi de ikke kan få Medcom oplysninger på ikke indlagte patienter. At have adgang til informationer er lige så stort behov i hurtige patientforløb, som i de længere forløb og her er endda bedre tid til at indsamle den nødvendige viden. Der har været en tværsektoriel analyse i 2014 og en anden blev planlagt og afvikles i I den første var temaet, at hospitalet ikke havde modtaget opdateret indlæggelsesrapport, så kendskab til patientens hjemlige forhold var ikke optimal. Patienten ville udskrives til hjemmet, og da de hjemlige forhold ikke var forsvarlige, blev patienten genindlagt. Der manglede også opmærksomhed imod behovet for laksantia ved længerevarende brug af morfika. Hændelse 2 handler om udvikling af alvorligt tryksår. Medicinområdet drøftes i en tværsektoriel Medicinhåndteringsgruppe. Referaterne fra disse møder kan læses her: teringsgruppen Side 24

210 Arbejdet med patientsikkerhed 3 møder er afholdt i Desuden har tre forskellige risikomanagere fra kommunerne deltaget sammen med hospitals risikomanager i de tre samarbejdsgrupper der arbejder med; træning, hjælpemidler og indlæggelses- og udskrivning. Her drøftes mønstre og tendenser af de tværsektorielle hændelser. I samarbejdsgrupperne sidder ledelser, der kan drage læring og sikre gen organisation ændrer praksis pga hændelserne. Dette har samarbejdsgruppen for patientsikkerhed ikke haft mandat til. Der har været besøg af et midlertidigt politisk udvalg med interesse for tværsektoriel patientsikkerhed. Det var et konstruktivt og positivt møde, men vi kender ved ikke hvilke initiativer, der sker pba af mødet. Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 Evt. I patientens fodspor når vi har hørt om Hospitalsenhed Midts erfaringer med konceptet. Der foretages audit på genindlæggelser i andet regi, der skal sikres videndeling og læring af konklusionerne. Møde mellem medicinhåndteringsgruppen og risikomanagere fra kommuner og praksis samt psykiatri pba af fælles indrapporteringer om medicineringsfejl i en given periode i Fokusuger med indrapporteringer i temaer. Videndeling om medicinprojektet som igangsættes i Indsats i 2015 for de hurtige patientforløb i akutafdelingen og den dokumentation der skal ud i kommunen. Kontinuerligt fokus på at få flere indrapporteringer fra hospitalet til kommuner og praksis. Involvering af patienter/pårørende i overgange. - Kan vi gøre det bedre i 2015? Psykiatri- og Socialområdet i Region Midtjylland Læring og forandring Der er i 2014 gennemført en aggregeret analyse af alle hændelser rapporteret til psykiatrien fra en anden sektor - 35 hændelser i alt i Medicineringshændelser udgør den største kategori (16), efterfulgt af kommunikationsbrud (9) og kontinuitetsbrud (5). Viden og læring fra analysen er bragt med ind i forberedelsen til udarbejdelsen af sundhedsaftalerne for Der er i psykiatrien gennemført en dybdegående analyse af en tværsektoriel hændelse vedrørende afklaring af indlæggelsessted for patient med komplekst behandlingsforløb. Læring fra hændelsen og analysen resulterede bl.a. i revision af retningslinjer for akutte indlæggelser i psykiatrien, samt etablering af en arbejdsgruppe til analyse af behandling og rehabilitering af patienter med svær spiseforstyrrelse. Arbejdsgruppen omfatter somatikken, praksiskoordinator, kommunerne, psykiatrien m.fl. Side 25

211 I samarbejde mellem psykiatrien og socialområdet er der gennemført dybdegående analyser af to hændelser, hvor beboere på socialpsykiatriske bosteder gjorde skade på henholdsvis en medbeboer og sig selv. Begge beboere, som havde komplekse problemstillinger, var samtidig patienter i psykiatrien og var kendte for at udgøre en sikkerhedsrisiko. Analyseresultaterne er blevet anvendt i udarbejdelsen af konkrete samarbejdsaftaler mellem de enkelte regionale socialpsykiatriske bosteder og de relevante psykiatriske afdelinger. Arbejdet med patientsikkerhed Det regionale sociale område og psykiatrien dækker hele regionen og er derfor ikke tilknyttet en bestemt klynge, men hører principielt til i alle klynger. Der deltages i klyngemøderne efter behov og der eksisterer i øvrigt et godt bilateralt ad-hoc samarbejde mellem risikomanagere i det regionale sociale område og psykiatrien og risikomanagerne i de øvrige sektorer. En repræsentant for Regionspsykiatrien Vest indgår desuden fast i Vestklyngens samarbejdsgruppe for patientsikkerhed. Psykiatrien og det regionale sociale område indgår i et tæt og løbende samarbejde, dels fordi de to områder indgår i den samme organisation og dels fordi der er mange beboere på socialpsykiatriske bosteder, som har komplekse problemstillinger og som samtidig modtager behandling i behandlingspsykiatrien. Planlagte tværsektorielle aktiviteter for 2015 Tværsektorielle hændelser monitoreres og aggregeres kvartalsvis med henblik på at afdække mønstre og tendenser. Der oprettes i DPSD (TSN-mappen) rapportskabelon over hændelser rapporteret til psykiatrien og det regionale sociale område fra andre sektorer og opsættes planer i DPSD, som månedligt sender rapporter over hændelser rapporteret i de forskellige sektorer. Hensigten er at give et indblik i, hvilke hændelser egen sektor rapporterer til de øvrige sektorer. Side 26

212 Det fremadrettede tværsektorielle samarbejde omkring patientsikkerhed Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange og patientsikkerhedsklyngerne er indskrevet i den nye Sundhedsaftale. Det er dog ikke tydeligt beskrevet, hvordan netværkets viden og erfaringer skal viderebringes til temagrupperne. Håbet er, at eksemplerne i denne rapport kan bidrage til at synliggøre de betydningsfulde problemstillinger som netværket får kendskab til gennem UTH-analyserne, men netværket ønsker tillige en mere direkte kontakt til temagrupperne. Netværket har iværksat en analyse af de fokuserede rapporteringer om FMK, og det er netværkets forhåbning, at analysen kan bidrage til implementeringen af FMK på hospitalerne, så den alvorlige sikkerhedsbrist, der er i fejlbehæftede medicinlister forhåbentligt snart kan reduceres betragteligt. Klyngerne spiller en vigtig rolle i at udtænke nye løsninger og afprøve dem. Det tilstræbes at sprede erfaringerne mellem klyngerne på netværksmøderne, men det er også vigtigt at sikre, at der sker et tæt samarbejde med de øvrige tværsektorielle tiltag, der er i gang eller planlægges. Igen er det vigtig med tæt kontakt til temagrupperne. Netværket opfordrer til, at det afklares, hvordan netværkets viden og erfaringer tænkes ind i temagruppernes arbejde. Der er forsat behov for flere rapporteringer mellem sektorerne. Der sker mange fejl og selvom fejlene er velkendte for personalet i dagligdagen, er det vigtigt, at de rapporteres, så der også kan komme et mere overordnet organisatorisk fokus på problemstillingerne. Der opfordres derfor endnu en gang til at sætte øget fokus på rapportering af tværsektorielle hændelser. Side 27

213 Regionshuset Viborg Kvalitet og Data Strategisk Kvalitet

214 8 Godkendelse af Rammeaftale 2016 inden for det specialiserede socialområde Bilag: Følgebrev Rammeaftale 2016 DokumentID:

215 Til kommunerne i den midtjyske region og Region Midtjylland Dato: 22. juni 2015 Sagsbehandler: Karsten Binderup Tlf Udkast til Rammeaftale Udviklingsstrategi og Styringsaftale kabi@viborg.dk KKR Midtjylland behandlede på møde den 11. juni 2015 udkast til Rammeaftale 2016 Udviklingsstrategi og Styringsaftale og besluttede at indstille forslaget til godkendelse i byrådene samt i regionsrådet. Rammeaftalen består af en faglig udviklingsdel (Udviklingsstrategien) og en kapacitets- og økonomistyringsdel (Styringsaftalen) og iht. Bekendtgørelse nr af 29. oktober 2014 om rammeaftaler mv. på det sociale område og på det almene ældreområde skal Rammeaftalen være godkendt i de 19 kommunalbestyrelser i regionen samt i regionsrådet senest den 15. oktober. Rammeaftalen skal offentliggøres på den enkelte kommunes og regionens hjemmesider samt sendes til Socialstyrelsen senest 1 måned efter godkendelsen. Sekretariat for rammeaftaler anmoder om en tilbagemelding fra kommunerne og Region Midtjylland vedr. behandling af rammeaftalen senest den 2. november Sekretariat for rammeaftaler sender herefter en samlet skrivelse til Socialstyrelsen fra kommunerne og Region Midtjylland vedr. godkendelse i den midtjyske region. Med venlig hilsen Jan Petersen Formand for KKR Midtjylland

216 8 Godkendelse af Rammeaftale 2016 inden for det specialiserede socialområde Bilag: Rammeaftale Udviklingsstrategi og Styringsaftale DokumentID:

217 Rammeaftale 2016 Udviklingsstrategi og Styringsaftale De 19 kommuner i regionen og Region Midtjylland

218 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 4 Sammenfatning... 6 Udviklingsstrategi... 9 Kapitel 1. Indledning Kapitel 2. Hvad er omfattet af rammeaftalen Samarbejdet om Udviklingsstrategien i Rammeaftale Fælles mål og visioner Bruger- og pårørendeinddragelse Samarbejde med Socialtilsyn Midt Kapitel 3. Fokus- og udviklingsområder i Socialpsykiatri Fælles mål, metodeudvikling- og anvendelse Kapitel 4. Vurdering af nuværende og fremtidige behov for pladser Voksenområdet Børn- og ungeområdet Kapitel 5. Afrapportering på Centrale Udmeldinger fra Børn og unge med alvorlig synsnedsættelse Voksne med kompleks erhvervet hjerneskade Kapitel 6. Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede afdelinger Kapitel 7. Specialundervisningsområdet Styringsaftalen Kapitel 8. Indledning Kapitel 9. Tilbud omfattet af styringsaftalen Kapitel 10. Udviklingen i taksterne Kapitel 11. Prisstrukturen for de omfattede tilbud Principper for takstfastsættelse Indhold af taksterne Forudsætninger der aftales i forbindelse med den årlige rammeaftale Taksttyper Regulering af over-/underskud Kapitel 12. Oprettelse og lukning af tilbud og pladser Procedurer for justering af rammeaftalen Tilpasninger og ændringer i kapaciteten Udgifter ved oprettelse og lukning af tilbud Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede institutioner Koordinationsstruktur Kapitel 13. Afregning for brug af tilbud Betalingsaftale Ændringer i et aftalt tilbud indgås ligeledes skriftlig Afregningsproceduren Opsigelsesvarsel Forpligtende købsaftaler og delt finansieringsansvar Kapitel 14. Kommunale overtagelser af regionale tilbud Procedure for kommunale overtagelser

219 Bilag til Rammeaftale 2016: Udviklingsstrategi 2016 omfatter følgende bilag: Bilag 1. Målgruppebeskrivelse Bilag 2. Udviklingsplan for Sølund 2016 Bilag 3. Udviklingsplan, Region Midtjylland, 2016 Specialområde Socialpsykiatri Voksne samt Specialområde Autisme Bilag 4. Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede afdelinger Bilag 5. Organisering på det specialiserede socialområde Bilag 6. Udtræk fra Tilbudsportalen, samlet overblik over tilbud i den midtjyske region Bilag 7. KKR-målsætninger på det specialiserede socialområde Styringsaftale 2016 omfatter følgende bilag: Bilag 1. Tilbudsviften oversigt over alle tilbud omfattet af rammeaftalen inklusiv takster og nøgleoplysninger (pr. november 2015) Bilag 2. Aftale om omkostningsberegning og betalingsmodeller samt abonnementsordninger. Bilag 3. Oversigt over antal pladser omfattet af rammeaftalen, fordelt på målgruppe og driftsherre (pr. november 2015) Udkast til bilag kan findes på dette link: Bilag i endelig udgave kan pr. 15. oktober 2015 findes på kommunernes og Region Midtjyllands fælles socialportal ( samt på kommunernes og Region Midtjyllands hjemmesider, hvor også denne publikation kan hentes. 3

220 Forord Rammeaftalen er et planlægnings- og udviklingsværktøj, der skal sikre et samlet overblik over tilbudsviften på det område, som de 20 driftsherre i regionen samarbejder om. Samtidig er det formålet med rammeaftalen at skabe overensstemmelse mellem udbud og efterspørgsel på tilbud og ydelser inden for aftalens område. Derudover er det formålet med rammeaftalen at: Sikre og styre den faglige udvikling af tilbuddene på tværs af kommunegrænser, så alle kommuner til stadighed er i stand til at tilbyde de rigtige tilbud af høj kvalitet til små målgrupper og målgrupper med komplicerede problemer. Skabe synlighed og gennemskuelighed om kapacitet, behov for pladser samt takst- og udgiftsudviklingen. Sikre koordinering og udvikling af nye tilbud særligt til små målgrupper og målgrupper med komplicerede problemer, så ekspertise og ressourcer på særlige områder anvendes hensigtsmæssigt. Rammeaftalen er opdelt i henholdsvis en faglig udviklingsdel (Udviklingsstrategien) og en kapacitets- og økonomistyringsdel (Styringsaftalen). Ny bekendtgørelse om rammeaftaler m.v. på det sociale område og på det almene ældreboligområde trådte i kraft pr. 1. november Det betød, at fristen for indgåelse af Udviklingsstrategien ændres fra den 1. juli til den 15. oktober, således fristen bliver identisk med indgåelse af Styringsaftalen. Tilsammen udgør de Rammeaftale Rammeaftalen tager afsæt i indberetninger fra de 19 kommuner og Region Midtjylland om det forventede behov for tilbud på det sociale område og deres overvejelser om tilbudsviften det kommende år. Rammeaftalen er udarbejdet i tæt samarbejde med repræsentanter fra administrationen i kommunerne og Region Midtjylland, hvormed der er skabt et godt afsæt for en fælles indsats på det sociale område. For borgerne har det gode samarbejde stor betydning. Koordinering af indsatsen er medvirkende til at sikre, at der altid er tilbud af høj faglig kvalitet uanset om det er egen kommune, anden kommune eller Region Midtjylland, der driver tilbuddet. Samtidig har det stor betydning for kommunerne og Region Midtjylland, at koordineringen af tilbudsviften bliver en succes - at der sikres den bedst mulige anvendelse af tilbuddene på rammeaftalens område såvel fagligt som økonomisk. Et årshjul for rammeaftalearbejdet ser i grove træk ud som skitseret herunder: 4

221 15. oktober Socialstyrelsen Rammeaftale, incl. Central Udmelding November - Socialstyrelsen Central Udmelding 1. januar Socialministertema Januarkonference - politikere, DASSOS og brugerorg., næste års rammeaftale Marts / Maj DASSOS - Rammeaftale August / Oktober Byråd og regionsråd Rammeaftale, incl. Central Udmelding Juni KKR Rammeaftale, incl. Central Udmelding Marts / Maj DASSOS - Central Udmelding Maj Kd.net Rammeaftale, incl. Central Udmelding Det er Den Administrative Styregruppe for Social- og Specialundervisningsområdet (DASSOS), herunder Forretningsudvalget, som har deltagelse af embedsmænd fra kommunerne og Region Midtjylland, der har forberedt arbejdet omkring Rammeaftalen inden fremsendelse til Kommunekontaktrådet (KKR) og vedtagelse af de 20 driftsherrer. Se bilag 5 for yderligere information om organiseringen på det specialiserede socialområde. 5

222 Sammenfatning Rammeaftalen er et planlægnings- og udviklingsværktøj, der skal sikre en åben dialog om udviklingen på det specialiserede socialområde. Aftalen skal dels fungere som et redskab, der sikrer balance i udbud og efterspørgsel efter specialiserede sociale tilbud ud fra hensyn til driftssikkerhed, forsyningssikkerhed og en rationel økonomi, og dels sikre fleksibilitet og faglig udvikling i tilbuddene. Udviklingsstrategi: Fokus- og udviklingsområder I Rammeaftale 2016 har de midtjyske kommuner og Region Midtjylland i fællesskab en række fokusområder, hvor det findes særlig vigtigt, at der i det fremadrettede samarbejde er en øget bevågenhed: Socialpsykiatri Kommunerne har i fællesskab udarbejdet et rammepapir, der tegner et samlet billede af, hvordan kommunerne sikrer en sammenhængende indsats på voksenpsykiatriområdet. Rammepapiret tager afsæt i en fælles forståelse af, at bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatrien skal bidrage til, at den enkelte borger får en behandling af høj kvalitet og effektive forløb. Konkret skal mere sammenhængende forløb understøtte, at flere borgere bliver i stand til at mestre eget liv og fastholde deres tilknytning til uddannelse og beskæftigelse. I rammepapiret beskrives fire overordnede fælles tiltag - på følgende områder: Samarbejdstiltag Mestring Tidlig indsats afstemt i forhold til den enkelte Den inkluderende indsats i arbejdsliv og civilsamfund Fælles mål, metodeudvikling- og anvendelse De midtjyske kommuner og Region Midtjylland har i regi af Rammeaftale 2016 aftalt, at der skal udarbejdes fælles politiske målsætninger på det specialiserede socialområde for de kommende år. Politiske mål bliver dermed et centralt styringsredskab, hvor de kan give en klarere pejling af, hvad der skal prioriteres af politikere og administration i den enkelte kommune. Samtidig skal målene tydeliggøre hvilke resultater den kommunale opgaveløsning skal skabe. I regi af Rammeaftale 2016 er der enighed om, at der ud over metodeudvikling også skal sættes fokus på metodeanvendelse. Et centralt element bliver derfor inddragelse af evidensbaserede metoder og anvendelse af velfærdsteknologi for at nå de opstillede målsætninger. Sammenhæng, kommunernes behov for specialiserede tilbud og udbud I forbindelse med udarbejdelsen af Rammeaftale 2016 har kommunerne udarbejdet en vurdering af den oplevede sammenhæng mellem kommunens behov for specialiserede tilbud og det samlede udbud af specialiserede tilbud i Overordnet set tilkendegiver de midtjyske kommuner, at der er sammenhæng eller høj grad af sammenhæng mellem kommunernes behov for specialiserede tilbud og 6

223 det samlede udbud af tilbud, der er omfattet af rammeaftalen. Dette gælder på såvel voksenområdet som børn- og ungeområdet. På de enkelte målgrupper kan der i overvejende grad kun spores mindre afvigelser i forhold hertil. På hjerneskadeområdet er kommunernes oplevelse den samme, men der bliver også noteret den udfordring i forhold til udbuddet af tilbud, at træningen af borgere helst skal foregå i nærområdet, hvis den skal give mest mening på sigt. På hjemløshedsområdet (voksen) er svarene lidt mere differentieret i forhold til, om udbuddet af tilbud matcher behovet for tilbud om end det generelle billede fortsat er den samme som ovenfor. For målgrupperne fysisk funktionsnedsættelse eller udviklingsforstyrrelser (børn- og unge) noteres der et behov for øget fleksibilitet i forhold til at imødekomme målgruppernes forskellige behov, herunder mindre omkostningstunge tilbud. Afrapportering på Centrale Udmeldinger fra 2014 Afventer politisk behandling i KKR. Herefter indarbejdes resumé af afrapporteringen på de Centrale Udmeldinger. Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede afdelinger Gennemgående oplyser landets kommuner, at de oplever sammenhæng mellem kommunernes behov for de lands- og landsdelsdækkende tilbud og tilbuddenes udbud af pladser, ydelser m.v. For de sikrede afdelinger fremhæver enkelte kommuner, at de oplever et for stort udbud af pladser, ligesom en række kommuner, dog med forbehold, forventer et fald i behovet pladser fremadrettet. For langt størstedelen af kommunerne opleves der dog sammenhæng mellem kommunernes behov og de sikrede afdelingers udbud af pladser og ydelser. Styringsaftale: Udviklings i taksterne Der er enighed om følgende udvikling i taksterne: At udgiftsstyring på dette område fortsat er vigtig, da det må forventes, at de samlede kommunale udgifter fortsat vil være under pres. At der fortsat skal være fokus på udviklingen af omkostningseffektive løsninger/tilbud, som er fagligt og kvalitativt i orden. Dette kan ske ved sammenlægning og omlægning af tilbud, udvikling af nye og anderledes tilbud, kortere opholdstider, fokus på effekt af indsatsen og serviceniveau. At der fortsat skal arbejdes med nye måder at styre udgiftsudviklingen på bl.a. gennem øget fokus på visitationen og den fælles metodeudvikling og anvendelse. At indførelse af differentierede takster for de enkelte tilbud fortsættes med henblik på at sikre større gennemsigtighed mellem ydelse og takst. 7

224 At overheadprocenten i takstberegningen er maksimale procenter, dvs. driftsherrerne bl.a. kan reducere administrationsomkostningerne fra det nuværende niveau på 6,1 %. At indgå i dialog med de private driftsherrer/tilbud om fortsat udvikling af mere omkostningseffektive løsninger/tilbud, som er fagligt og kvalitativt i orden. Herunder at de private driftsherrer/tilbud reducerer deres udgifter og dermed taksterne svarende til de offentlige driftsherrers reduktion gennem de senere år. Der foretages en samlet reduktion af taksterne med minimum 3% i perioden , med mulighed for at medregne den reduktion af taksterne, som er gennemført fra 2014 til Driftsherrerne har mulighed for at fordele nedsættelsen forskelligt på voksen og børneområdet, og på de forskellige tilbud. Takstreduktionen skal således ses som et gennemsnit af den enkelte driftsherres samlede tilbud omfattet af rammeaftalen. Takstreduktionen skal ses i forhold til den ordinære takst for 2015 (dvs. uden over-/underskud indregnet). (Afskrivning og forrentning af bygninger mv. indgår ikke, men følger blot de gældende beregningsprincipper. Desuden kan bidragsprocenten til tjenestemandsopsparing ikke ændres). Det bemærkes at udgiftsbudgetterne og dermed taksterne derudover er omfattet af den almindelige pris- og lønregulering. I særlige tilfælde kan der mellem driftsherren og køberkommunerne indgås aftale om en anden takstudvikling end ovenstående. De sikrede institutioner Koglen og Grenen samt institutionen MultifinC er ikke omfattet af takstreguleringen. 8

225 Udviklingsstrategi 9

226 Kapitel 1. Indledning Proceskravene til rammeaftalen er begrænsede, således at det i høj grad er op til kommunerne selv at vurdere, hvilke oplysninger der er nødvendige i forbindelse med indgåelse af rammeaftalen, herunder hvilke tilbudstyper, temaer eller målgrupper, der for et givet år skal være i fokus i Udviklingsstrategien. I forbindelse med fastlæggelse af Udviklingsstrategien skal kommunalbestyrelserne i hver region behandle Socialstyrelsens eventuelle Centrale Udmelding af målgrupper eller særlige indsatser på det mest specialiserede socialområde og området for den mest specialiserede specialundervisning. Til behandling i Udviklingsstrategi 2016 er udmeldt målgrupperne børn og unge med alvorlig synsnedsættelse samt voksne med kompleks erhvervet hjerneskade. Ifølge bekendtgørelsen om rammeaftaler mv. på det sociale område og på det almene ældreboligområde, kan ministeren senest 1. januar udmelde særlige temaer eller tilbud, som skal behandles i rammeaftalen. Som følge af Socialstyrelsen Centrale Udmeldinger omkring ovenstående målgrupper, har ministeren valgt ikke at benytte sig af muligheden for at udmelde et ministertema i relation til Rammeaftale Udviklingsstrategien skal have fokus på den faglige udvikling i de omfattende tilbud og skal samtidig også indeholde et samlet skøn over behovet for regulering i antallet af pladser og tilbud. I overensstemmelse med lovgivningen skal de respektive kommunalbestyrelser og regionsrådet derfor have en drøftelse af, om udbuddet af og behovet for pladser og tilbud i det eller de foregående år har været overensstemmende både i forhold til antal pladser og tilbud og i forhold til tilbuddenes indhold. I den midtjyske region er kommunerne derfor blevet bedt om at vurdere, om de oplever sammenhæng mellem kommunernes behov for specialiserede tilbud og det samlede udbud af specialiserede tilbud til de nævnte målgrupper. Kommunerne er i den forbindelse blevet bedt om at tage højde for de tendenser og bevægelser samt deres etablering af forebyggende foranstaltninger. 10

227 Kapitel 2. Hvad er omfattet af rammeaftalen Myndighedsansvaret, ansvaret for forsyningen og ansvaret for finansieringen på det sociale område er placeret i kommunerne. Det indebærer, at den enkelte kommunalbestyrelse har det samlede ansvar for at træffe afgørelser om borgerens visitation til tilbud, sikre at der er relevante tilbud til borgerne samt finansiere tilbuddene. At kommunerne har forsyningsansvaret, jf. Servicelovens 4, betyder, at de skal sørge for, at der er de nødvendige tilbud efter Serviceloven. Denne forpligtelse kan de opfylde ved enten selv at oprette tilbuddene eller samarbejde med regionen, andre kommuner eller private leverandører. Regionen har leverandøransvar, jf. Servicelovens 5. Det samme leverandøransvar har de kommuner, som overtager tilbud, der er omfattet af rammeaftalen. Leverandøransvaret indebærer en forpligtelse til at stille tilbuddene til rådighed efter aftale med kommunerne og drive dem fagligt og økonomisk forsvarligt, herunder tilpasse kapaciteten, udvikle tilbuddene og føre tilsyn. For at kunne leve op til leverandøransvaret er det en væsentlig forudsætning for regionen og de kommunale leverandører, at der løbende er dialog om de akutte og fremtidige behov. Ud over tilbud omfattet af rammeaftalen driver kommunerne en række andre sociale tilbud. Kommunerne opfordrer i fællesskab til, at takstberegningsprincipperne er gældende for alle tilbud, jf. Styringsaftalen. Parterne har aftalt, at specialiserede sociale tilbud, hvor mere end 5 % af pladserne anvendes af andre kommuner end driftsherren, er en del af Rammeaftalen. Alle regionale tilbud vil være omfattet af rammeaftalen. Private tilbud er ikke omfattet af rammeaftalen, men rammeaftalen får dog afsmittende effekt for de private leverandører, da aftalerne i høj grad angiver de rammer, som området kommer til at udvikle sig inden for. Rammeaftalens anvendelsesområde er følgende typer af tilbud, der ligger i regionen: Tabel 2.1. Lovhjemmel for tilbud omfattet af rammeaftalen Lovgivning Indhold Serviceloven 32 Særlige dagtilbud til børn med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Serviceloven 36 Særlige klubtilbud til større børn og unge med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Serviceloven 66, stk. 1, 2, jf. lovens 142, stk. 1, nr. 1 Generelt godkendte plejefamilier og generelt godkendte kommunale plejefamilier Serviceloven 66, stk. 5 Opholdssteder for børn og unge Serviceloven 66, stk. 6 Døgninstitutioner til børn og unge Serviceloven 83 * Personlig hjælp, pleje og støtte Serviceloven 84 * Afløsning/aflastning af ægtefæller eller andre nære pårørende Serviceloven 85 * Hjælp, pleje, støtte Serviceloven 86 * Genoptræning og vedligeholdelsestræning Serviceloven 87 * Som med døgnvarighed Serviceloven 97 * Ledsagelse (voksne under 67 år) Serviceloven 98 * Særlig kontaktperson til døvblinde (voksne under 67 år) Serviceloven 101 Behandling af stofmisbrug (social behandling) 11

228 Serviceloven 102 * Serviceloven 103 Serviceloven 104 Serviceloven 107 Serviceloven 108 Serviceloven 109 Serviceloven 110 Serviceloven 112 (jf. 5, stk.2) Almenboligloven 105 b Folkeskoleloven 20, stk. 3 Hjælp, pleje, støtte af behandlingsmæssig karakter Beskyttet beskæftigelse Aktivitets- og samværstilbud Midlertidig boform til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne samt aflastningstilbud Længerevarende boform til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Kvindekrisecentre mv. Forsorgshjem mv. Hjælpemidler i nogle tilfælde til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Almene ældreboliger, der ejes af en region, en kommune, en almen boligorganisation eller en selvejende institution, for personer med betydelig og varigt nedsat fysisk og psykisk funktionsevne Lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud (børn og unge) Lands- og landsdelsdækkende tilbud (voksne) Specialundervisningsloven 1, stk. 2 Specialundervisningsloven 1, Tilbud til personer med tale-, høre- og synshandicap stk. 3 (kommunikation). Plejeboliger efter lov om boliger for ældre og personer med handicap Køb af specialrådgivningsydelser i tilknytning til de konkrete tilbud, der er omfattet af styringsaftalen, jf. 11, stk. 1. Note: Tilbud efter Serviceloven 83-87, samt 102 indgår, hvor ydelser efter disse paragraffer ydes i tilknytning til tilbud omfattet af rammeaftalen efter Almenboligloven 185 b. Det er rammeaftalen i beliggenhedsregionen, der er gældende, hvis kommuner ønsker at anvende et tilbud i en anden region. Kommunerne og LOS (Landsforeningen af opholdssteder) har løbende konstruktive drøftelser om rammeaftalens afsmittende effekt for de private leverandører. 2.1 Samarbejdet om Udviklingsstrategien i Rammeaftale 2016 I Region Midtjylland er Udviklingsstrategien i Rammeaftale 2016 udarbejdet i en åben dialog mellem de 19 kommuner og Region Midtjylland. Det er DASSOS, som har deltagelse af embedsmænd fra kommunerne og Region Midtjylland, der har forberedt arbejdet omkring rammeaftalen. Målet har været en aftale, der dels giver et samlet overblik over tilbudsviften i regionen og dels skaber et fælles afsæt for udvikling af indsatsen over for borgerne. DASSOS har godkendt det endelige udkast til Udviklingsstrategien i Rammeaftale 2016 den 19. maj 2015 og KKR den 11. juni Samtidig er rammeaftalen endeligt godkendt i de enkelte kommunalbestyrelser og i regionsrådet. 2.2 Fælles mål og visioner De 19 kommuner og Region Midtjylland har en fælles opgave med udarbejdelsen af rammeaftalen. Den skaber et fælles udgangspunkt for det mellemkommunale samarbejde og samarbejdet mellem kommuner og Region Midtjylland om indsatsen på det sociale område. 12

229 Den socialpolitiske linje tegnes af den enkelte kommune, der formulerer mål og visioner for egne tilbud. Samtidig har kommunerne og Region Midtjylland i fællesskab formuleret en række mål og visioner, der danner en fælles ramme om indsatsen på det sociale område. Fælles mål og visioner for borgerne Kommunerne og Region Midtjylland vil i fællesskab arbejde for at: Sikre borgerne en dynamisk og fleksibel socialsektor, der tager afsæt i den enkeltes ønsker, behov og muligheder. Sikre borgerne en socialsektor, hvor ressourcerne udnyttes optimalt. Sikre borgerne en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af kommune- og regionsgrænser og på tværs af sektorer. Sikre borgere med særlig behov fuld adgang til specialiserede tilbud og behandling, således at den brede vifte af tilbud og den særlige ekspertise, som borgerne benytter sig af, understøttes og udvikles. 2.3 Bruger- og pårørendeinddragelse Omdrejningspunktet for indsatsen på det sociale område er et godt samarbejde med brugerne og de pårørende om tilbuddene, herunder om ændrede behov og ønsker. Derfor vil kommunerne og Region Midtjylland arbejde for et åbent og tillidsfuldt samarbejde med brugere og pårørende på flere niveauer: Dels i de enkelte tilbud hvor indsatsen ydes: Beslutningen om, hvordan der i det enkelte tilbud arbejdes med bruger- og pårørendeinvolvering, træffes af den enkelte kommune og af Region Midtjylland i forhold til de tilbud, den enkelte myndighed driver. Af informationerne om de enkelte tilbud vil det fremgå, hvilke rammer der er for bruger- og pårørendeindflydelse, herunder om der er etableret bruger- og pårørenderåd. Dels med politiske og administrative beslutningstagere i den enkelte kommune: Tilbagemeldinger til de politiske og administrative systemer om indsatsen på det sociale område har stor betydning. Derfor inddrager de enkelte kommuner løbende det kommunale handicapråd i processen omkring udarbejdelsen af den årlige rammeaftale. Dels med politiske og administrative beslutningstagere på regionalt niveau: Formand og næstformand fra de lokale brugerorganisationer deltog den 12. januar 2015 i Politikerkonferencen. Under overskriften Vidensunderbygget social indsats muligheder for fælles mål og samarbejde drøftede de sammen med lokale kommunalpolitikere mulighederne for fælles målsætninger på det specialiserede socialområde i den midtjyske region for de kommende år, jf. afsnit

230 Dels med regionale interesseorganisationer: I et samarbejde mellem Danske Handicaporganisationer, Skole og Samfund samt KKR Midtjylland er der etableret et regionalt dialogforum (Dialogforum Midtjylland). Dette forum drøfter generelle spørgsmål og temaer for udvikling af det sociale område. 2.4 Samarbejde med Socialtilsyn Midt Kommuner, Region og Socialtilsyn Midt vil i 2016 fortsætte dialogen og det gode samarbejde, som hidtil har været gældende. Den indsigt i kvaliteten i tilbuddene, som tilsynet giver, er vigtig for kommuner og region i arbejdet med at fastholde og udvikle kvaliteten i tilbuddene. De enkelte kommuner vil derfor fokusere yderligere på de emner, som Socialtilsyn Midt fremhæver i deres årsrapport Konklusionerne fra Socialtilsynets seneste årsrapport skal indgå i drøftelserne om den rammeaftale på det sociale område og det almene ældreboligområde, som årligt indgås mellem kommunalbestyrelserne i regionen og regionsrådet. Socialtilsynet fastsætter takster og den objektive finansiering af socialtilsynenes opgaver. Finansieringen drøftes hvert år i forbindelse med indgåelse af styringsaftalen som led i rammeaftalerne på det sociale område. Derudover foregår en løbende dialog mellem DASSOS og Socialtilsyn Midt om kvalitet og udviklingstendenser på området. Hovedkonklusioner fra årsrapport 2015: Socialtilsyn Midt har på baggrund af de tilsyn, der er blevet gennemført i 2014 erfaret, at tilbuddene og plejefamilierne generelt er vidende om kommunernes indsatsmål for anbragte borgere. I de fleste tilfælde fungerer samarbejdet mellem de anbringende kommuner og tilbuddene hensigtsmæssigt og i overensstemmelse med de indsatsmål, der er opstillet for den enkelte borger. Socialtilsyn Midt har, på baggrund af de overdragede sager på plejefamilieområdet, erfaret, at der har været stor forskel i hyppigheden og i udførelsen af tilsyn med plejefamilier inden overgangen til socialtilsynet. Generelt har de enkelte kommuner dog varetaget tilsynsopgaven tilfredsstillende, og i majoriteten af de overdragede sager var der opdyrkningsrapporter, godkendelser, kontrakter og tilsynsrapporter på plejefamilierne. Af historikken på disse sager fremgår det også, at plejefamilierne fik årligt tilsyn, og at sagerne løbende blev opdateret. 14

231 Kapitel 3. Fokus- og udviklingsområder i Socialpsykiatri De midtjyske kommuner og regionen udpegede i regi af rammeaftale 2015 socialpsykiatrien som et særligt fokus- og udviklingsområde. Det blev i den forbindelse bl.a. aftalt, at parterne fremadrettet vil arbejde for, at behandlings- og socialpsykiatri samt beskæftigelsesindsats leveres i sammenhængende tilbud med fælles værdier og mål for at sikre, at flere borgere rehabiliteres, får mest muligt tilknytning til arbejdsmarkedet og får del i et aktivt samfundsliv på lige fod med andre borgere. Sideløbende hermed har kommunerne udarbejdet fire sundhedspolitiske KKR målsætninger. Den fjerde målsætning indebærer, at alle kommuner skal arbejde med bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatrien. For at konkretisere de tiltag, der skitseres i regi af Rammeaftale 2015 og samtidig omsætte KKR s fjerde målsætning på sundhedsområdet i praksis, har Den kommunale styregruppe på sundhedsområdet (KOSU) og Den Administrative Styregruppe på Social- og Specialundervisningsområdet (DASSOS) besluttet, at kommunerne i fællesskab skal udarbejde et rammepapir, der tegner et samlet billede af, hvordan kommunerne sikrer en sammenhængende indsats på psykiatriområdet. Samtidig blev det besluttet, at Rammepapiret skal indgå i Rammeaftale 2016, såvel som i kommunernes samarbejde på sundhedsområdet. Rammepapiret tager afsæt i en fælles forståelse af, at bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatrien skal bidrage til, at den enkelte borger får en behandling af høj kvalitet og effektive forløb. Konkret skal mere sammenhængende forløb understøtte, at flere borgere bliver i stand til at mestre eget liv og fastholde deres tilknytning til uddannelse og beskæftigelse. I rammepapiret beskrives fire overordnede fælles tiltag for at sikre en sammenhængende indsats. Tiltagene sker på følgende områder: Samarbejdstiltag Mestring Tidlig indsats afstemt i forhold til den enkelte Den inkluderende indsats i arbejdsliv og civilsamfund Rammepapiret kan læses i fuld længde på hjemmesiden: rammeaftale.midtjylland.dk. I 2016 skal der arbejdes mere konkret med de fire områder i de enkelte kommuner, i samarbejdet omkring rammeaftalen og i samarbejdet på sundhedsområdet. 15

232 3.2. Fælles mål, metodeudvikling- og anvendelse De midtjyske kommuner og Region Midtjylland har i regi af Rammeaftale 2016 aftalt, at der skal udarbejdes fælles politiske målsætninger på det specialiserede socialområde for de kommende år. Politiske mål bliver dermed et centralt styringsredskab, hvor de kan give en klarere pejling af, hvad der skal prioriteres af politikere og administration i den enkelte kommune. Samtidig skal målene tydeliggøre hvilke resultater, den kommunale opgaveløsning skal skabe. Et væsentligt element i rammeaftalesamarbejdet har været metodeudvikling af omkostningseffektive og fagligt kvalificerede tilbud, som fagligt og kvalitativt er i orden. Kommuner og region har i den forbindelse haft fokus på omlægning af tilbud, udvikling af nye og anderledes tilbud, kortere opholdstider samt effekt af indsatsen og serviceniveau. Det er i det videre arbejde med Rammeaftale 2016 vigtigt, at bygge videre på de hidtidige erfaringer med udvikling af tilbuddene. I regi af Rammeaftale 2016 er der enighed om, at der ud over metodeudvikling også skal sættes fokus på metodeanvendelse. Et centralt element bliver derfor inddragelse af evidensbaserede metoder og anvendelse af velfærdsteknologi for at nå de opstillede målsætninger. Dermed sikres den bedst mulige ressourceanvendelse samt fortsat fokus på en styrket indsats, effektive løsninger og god kvalitet i den sociale praksis. På baggrund af drøftelserne på Novemberkonferencen og KKR Midtjyllands Januarkonference samt drøftelser i DASSOS-regi kan der identificeres følgende fire områder, hvor kommunerne i den midtjyske region med fordel kan have fælles socialpolitiske KKR-målsætninger: 1. Voksenhandicapområdet 2. Misbrugsområdet 3. Socialt udsatte børn og unge 4. Voksenpsykiatriområdet. Samarbejdet skal desuden medvirke til at sætte fokus på mulighederne for at måle effekt og progression hos de mennesker, det drejer sig. Det er således væsentlig, at de indsatser der iværksættes skal gøre en forskel skal skabe bevægelse hos borgerne. I forbindelse med gennemførelse af processen vil det være naturligt at etablere et tæt samarbejde mellem kommunerne og Region Midtjylland, idet regionen er en væsentlig leverandør af sociale tilbud til kommunerne. KKR-målsætningerne indarbejdes som bilag til rammeaftalen se bilag 7. DASSOS nedsætter det nødvendige antal bredt funderende styregrupper med henblik på udarbejdelse af rammepapirer på hvert af de fire områder. KKR-Midtjylland drøfter disse i det tempo, de bliver færdige til. 16

233 Kapitel 4. Vurdering af nuværende og fremtidige behov for pladser I henhold til lovgivningen skal Udviklingsstrategien udarbejdes på baggrund af et samlet overblik over tilbud, der ligger i regionen samt kommunalbestyrelsernes og regionsrådets overvejelser over sammenhængen mellem behovet for tilbud og det samlede udbud af tilbud. Regionsrådet bidrager til udviklingsstrategien for så vidt angår de tilbud, der aktuelt drives af regionen, eller som kommunalbestyrelserne påtænker at anmode regionen om at etablere. I Region Midtjylland er kommunerne derfor blevet bedt om at udarbejde en vurdering af sammenhængen mellem kommunens behov for tilbud og det samlede udbud af tilbud i 2016 samt overvejelser om tilbudsviften. Kommunerne er i den forbindelse blevet bedt om at tage højde for de tendenser og udviklingstræk, som registreres i kommunen, ligesom der er blevet taget højde for etablering af forebyggende foranstaltninger. 4.1 Voksenområdet Overordnet set tilkendegiver de midtjyske kommuner, at der er sammenhæng eller høj grad af sammenhæng mellem kommunernes behov for specialiserede tilbud på voksenområdet og det samlede udbud af specialiserede tilbud, der er omfattet af Rammeaftalen, jf. tabel 4.1. På de enkelte målgrupper kan der i overvejende grad kun spores mindre afvigelser i forhold hertil. På hjerneskadeområdet er kommunernes oplevelse den samme, men der bliver også noteret den udfordring i forhold til udbuddet af tilbud, at træningen af borgere helst skal foregå i nærområdet, hvis den skal give mest mening på sigt. På hjemløshedsområdet er svarene lidt mere differentieret i forhold til, om udbuddet af tilbud matcher behovet for tilbud om end det generelle billede fortsat er den samme som ovenfor. Det noteres således i bemærkningerne af nogle kommuner, at målgruppen søger billigere boliger/tilbud og let bostøtte samt at målgruppen som følge heraf i dag søger de almindelige forsorgshjem. For målgrupperne udviklingshæmning og multible funktionsnedsættelser noteres et opmærksomhedspunkt om, at borgere / pårørende kan ønske tilbud i egen kommune, hvorfor de frivilligt har valgt at stå på venteliste hertil. Samtidig noteres et opmærksomhedspunkt om, at det kan være svært at finde pladser i den midtjyske region til voksne handicappede med flere forskellige diagnoser og problemstillinger eksempelvis sindslidelse, udviklingshæmning, ADHD og/eller misbrugsproblemer. Eller med et ekstremt behov for skærmning. 17

234 Tabel 4.1. Kommunernes samlede indberetning på voksenområdet Opfyldelsesgrad, 1 5 (1 = mindst og 5 = højest grad) Voksenområdet Ved ikke Fysisk funktionsnedsættelse Hjerneskade - både medfødt og erhvervet Udviklingsforstyrrelser Udviklingshæmning Anden intellektuel/kognitiv forstyrrelse Psykiske vanskeligheder - herunder sindslidelse Multiple funktionsnedsættelser Sjældent forekommende funktionsnedsættelser Hjemløshed Overgreb - herunder voldsramte kvinder Alkoholmisbrug Stofmisbrug Øvrige svære sociale problemer Note: Kommunerne er sidestillet uanset kommunestørrelse 18

235 4.2. Børn- og ungeområdet Overordnet set tilkendegiver de midtjyske kommuner, at der på børn- og ungeområdet er sammenhæng eller høj grad af sammenhæng mellem kommunernes behov for specialiserede tilbud og det samlede udbud af specialiserede tilbud, der er omfattet af Rammeaftalen, jf. tabel 4.2. På hjemløseområdet har et flertal af kommuner afkrydset ved ikke. Det er begrundet med, at der ikke findes hjemløse unge i deres kommune. Tre kommuner oplever imidlertid en udfordring med at skaffe boliger til hjemløse unge. Samtidig kobles hjemløseområdet til misbrugsområdet, idet der opleves vanskeligheder med at finde tilbud, der kan rumme unge i misbrug og som også varetager såvel afgiftning, behandling, støtte og relevant skoletilbud. Det noteres ligeledes, at misbrugere ikke er en del af målgruppen på mange døgninstitutioner. For målgrupperne fysisk funktionsnedsættelse eller udviklingsforstyrrelser noteres der et behov for øget fleksibilitet i forhold til at imødekomme målgruppernes forskellige behov, herunder mindre omkostningstunge tilbud. Dette forsøges efterkommet ved dels at udvikle mere fleksible tilbud i eget regi og dels at efterspørge dem på regionalt niveau. Opfyldelsesgrad, 1 5 (1 = mindst og 5 = højest grad) Børn- og ungeområdet Ved ikke Fysisk funktionsnedsættelse Hjerneskade - både medfødt og erhvervet Udviklingsforstyrrelser Udviklingshæmning Anden intellektuel/kognitiv forstyrrelse Psykiske vanskeligheder - herunder sindslidelse Multiple funktionsnedsættelser Sjældent forekommende funktionsnedsættelser Hjemløshed Overgreb - herunder voldsramte kvinder Alkoholmisbrug Stofmisbrug Øvrige svære sociale problemer Note: Kommunerne er sidestillet uanset kommunestørrelse 19

236 Kapitel 5. Afrapportering på Centrale Udmeldinger fra 2014 Ifølge bekendtgørelsen om rammeaftaler mv. på det sociale område og på det almene ældreboligområde, skal kommunalbestyrelserne i forbindelse med fastlæggelse af udviklingsstrategien, behandle Socialstyrelsens eventuelle udmelding af målgrupper eller særlige indsatser, hvor der er behov for øget koordination eller planlægning på tværs af kommunerne i en eller flere regioner. Formålet med udmeldingen er at sikre koordination og planlægning på tværs af kommuner og regioner af de højt specialiserede indsatser og tilbud i forhold til målgruppen. Den centrale udmelding skal danne baggrund for en dialog med kommunalbestyrelserne om de højt specialiserede indsatser og tilbud. Socialstyrelsen indgang til dialogen er det eksisterende rammeaftalesamarbejde. Til behandling i Udviklingsstrategi 2016 udmeldte Socialstyrelsen pr. 1. november 2014 to Centrale Udmeldinger henholdsvis Børn og unge med alvorlig synsnedsættelse samt voksne med kompleks erhvervet hjerneskade. Oplysningerne er indhentet i kommunerne via spørgeskemaer udsendt til de enkelte kommuner samt drøftelser i DASSOS Børn og unge med alvorlig synsnedsættelse Afventer politisk behandling i KKR. Herefter indarbejdes resumé af afrapporteringen på de Centrale Udmeldinger Voksne med kompleks erhvervet hjerneskade Afventer politisk behandling i KKR. Herefter indarbejdes resumé af afrapporteringen på de Centrale Udmeldinger. 20

237 Kapitel 6. Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede afdelinger Der er i 2016 seks landsdækkende tilbud, fem landsdelsdækkende tilbud og otte tilbud med sikrede afdelinger. Nedenfor er kort opsummeret de helt overordnede hovedtendenser omkring kapacitet og belægning samt kommunernes efterspørgsel og behov efter disse typer af tilbud. Tilbuddenes udvikling i forhold til kapacitet, belægning og tendenser er beskrevet særskilt for hvert af de tilbud, der i bekendtgørelserne er defineret som henholdsvis lands- og landsdelsdækkende og sikrede afdelinger i bilag 4. Den samlede belægning på de lands- og landsdelsdækkende tilbud var i 2014 på 96 procent mod en belægning i 2013 på 98 procent. Belægningen på de enkelte tilbud svinger fra 29 til 143 procent. Den samlede kapacitet er netto reduceret med 26 pladser svarende til 3 procent fra 2014 til Udviklingen i kapaciteten dækker over op- og nedjusteringer i de enkelte tilbud. I 2016 øges det samlede antal pladser med otte efterfulgt af en mindre forventet reduktion på tre pladser i Således forventes et stabilt antal pladser i 2016 og fremover. Belægningen på de sikrede og de særligt sikrede afdelinger var i 2014 samlet set på 79 procent, spændende fra 61 til 104 procent på de enkelte tilbud. Dette er et væsentligt fald i forhold til 2013, hvor belægningen var på 84 procent. På baggrund af driftsherrernes indberetninger forventes der umiddelbart ingen ændringer i kapaciteten i 2016 og fremover. Gennemgående oplyser landets kommuner, at de oplever sammenhæng mellem kommunernes behov for de lands- og landsdelsdækkende tilbud og tilbuddenes udbud af pladser, ydelser m.v. Der er dog enkelte kommuner, der påpeger en række omstændigheder ved enkelte tilbud, som kan bidrage til en højere grad af sammenhæng, især mellem kommunernes behov og de leverede ydelser. For de sikrede afdelinger fremhæver enkelte kommuner, at de oplever et for stort udbud af pladser, ligesom en række kommuner, dog med forbehold, forventer et fald i behovet pladser fremadrettet. For langt størstedelen af kommunerne opleves der dog sammenhæng mellem kommunernes behov og de sikrede afdelingers udbud af pladser og ydelser. Benchmarkanalyse af de sikrede afdelinger I rammeaftalen for 2015 indgår det som et fælles fokus på tværs af samtlige regioner, at der skal sikres gennemsigtighed mellem pris og indhold på de sikrede afdelinger. Med udgangspunkt heri gennemføres en benchmarkinganalyse blandt samtlige driftsherrer med fokus på ressourceforbruget og koblingen heraf til både de socialfaglige indsatser samt undervisningsdelen. Analysen forventes afsluttet primo Undersøgelsens resultater kan bruges som beslutningsgrundlag i forhold til eventuelle fremtidige justeringer i driften for de sikrede afdelinger. Som det fremgår af opgørelserne af belægningen på de sikrede afdelinger i bilag 4 er der fortsat udfordringer med at nå den forudsatte belægningsprocent på alle tilbud. Udviklingen vil derfor blive fulgt løbende og kan indgå i dialogen med den enkelte driftsherre samt i den tværgående dialog på tværs af de fem rammeaftaleområder. 21

238 Kapitel 7. Specialundervisningsområdet Kommunalbestyrelsen i regionen og regionsrådet indgår årligt en rammeaftale om faglig udvikling, styring og koordinering af de regionale undervisningstilbud, der ligger i regionen, jf. 47, stk. 3, i lov om folkeskolen og 6 h, stk. 3, i lov om specialundervisning for voksne. Kommunalbestyrelserne i regionen koordinerer udarbejdelsen af rammeaftalen. Bekendtgørelsen omfatter følgende undervisningstilbud m.v.: De lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud, der drives af regionsrådet i henhold til 20, stk. 3, i lov om folkeskolen og 1, stk. 2, i lov om specialundervisning for voksne. Undervisningstilbud for personer med tale-, høre- eller synsvanskeligheder (kommunikationscentre), der drives af regionsrådet i henhold til 1, stk. 3, i lov om specialundervisning for voksne. Rådgivning og vejledning, der ydes af de regionale undervisningstilbud og Københavns Kommunes lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud, og som ikke er knyttet til pladserne på undervisningstilbuddene. Idet Region Midtjylland hverken driver lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud for børn og unge i henhold til Folkeskolelovens 20, stk. 3 eller lands- og landsdelsdækkende undervisningstilbud for voksne i henhold til Specialundervisningslovens 1, stk. 2, er det blot Region Midtjyllands undervisningstilbud for personer med tale-, høre- og synsvanskeligheder efter Specialundervisningslovens 1, stk. 3, der er omfattet. I Region Midtjylland er målgruppen således personer med kommunikationshandicap henholdsvis opdelt på taleområdet og høreområdet. Taleområdet: Taleområdets tilbud retter sig mod børn og voksne med tale- og sprogvanskeligheder, erhvervet hjerneskade samt stamme-, læse- og stemmevanskeligheder, herunder voksne med progredierende lidelser (Parkinsons m.v.) og bortopereret strube. Høreområdet: Høreområdets målgruppe er hørehandicappede børn og voksne, døve, døvblevne, døvblinde, personer med cochlear implant, Ménières sygdom, tinnitus samt disses pårørende og personale. For personer med kommunikationshandicap tilbydes specialrådgivning til personer med medfødte eller erhvervede handicaps, der har en sådan karakter, at der kræves et højtspecialiseret tilbud. Det drejer sig typisk om lidelser eller handicaps, der i svær grad hæmmer borgerens funktionsevne. Kerneydelserne på området er undervisning, rådgivning og vejledning tilpasset borgerens handicap. På taleområdet er undersøgelse og udredning desuden en del af kerneydelserne 22

239 Specialundervisningsområdet i 2016 De 19 kommuner i Region Midtjylland har i deres indberetninger angivet i hvilken grad den enkelte kommune oplever sammenhæng mellem kommunens behov for specialiserede tilbud til målgruppen og det samlede udbud af specialiserede tilbud til denne målgruppe. Målgruppedefinitionen tager afsæt i Socialstyrelsens målgruppekategorisering. Den overordnet målgruppe, der indgår i rammeaftalen er fysisk funktionsnedsættelse og omfatter bl.a. døvblindhed samt høre-, tale- og synsnedsættelse. Af de kommunale indberetninger på voksenområdet fremgår det, at hovedparten af kommuner oplever sammenhæng eller høj grad af sammenhæng mellem kommunens behov og udbuddet af tilbud til målgruppen, jf. tabel kommuner angiver således dette i afkrydsningsskemaet, mens 4 kommuner har angivet ved ikke. På børn og ungeområdet angiver 18 kommuner, at de oplever sammenhæng eller hej grad af sammenhæng mellem kommunens behov og udbuddet af tilbud til målgruppen, jf. tabel 4.2. Med udgangspunkt i ministertemaet for 2015 Anbragte børn og unges skolegang, afholdt de midtjyske kommuner den 12. marts 2015 temadag om emnet. Baggrunden for temadagen var dels Ministertemaet for 2015 og dels de midtjyske kommuners arbejde med Ministertemaet i 2013 vedr. Forskellige former for familieplejeanbringelser, hvor anbragte børn og unges skolegang blev formuleret som et fremtidigt opmærksomhedspunkt for kommunerne. Opmærksomhedspunkter fra temadagen var om følgende emner: Skolegang fra anbringelsens start Faglige forventninger til barnet/den unge Faglighed og progression i undervisningen Fokus på det normaliserede læringsmiljø Mulighed for skolegang udover 9./10. skoleår Punkterne kan læses i fuld længde på hjemmesiden: rammeaftale.midtjylland.dk 23

240 Styringsaftalen 24

241 Kapitel 8. Indledning Styringsaftalen skal lægge rammerne for kapacitets- og prisudviklingen i det kommende år for de omfattede tilbud i regionen. Formålet med styringsaftalen er, at øge bevidstheden om og stillingtagen til de styringsmæssige konsekvenser af, at kommunerne på det specialiserede socialområde er afhængige af at købe og sælge pladser på tværs af kommunegrænserne. Det medfører et behov for at koordinere rammerne for dette køb og salg på tværs af kommunegrænser på en anden måde, end det har været tilfældet i det hidtidige rammeaftalekoncept. Der stilles i regelgrundlaget krav om, at styringsaftalen indeholder: Angivelse af, hvilke konkrete tilbud der er omfattet af styringsaftalen Aftaler om udviklingen i taksterne for tilbud omfattet af aftalen Aftaler om prisstrukturen for de omfattede tilbud Aftaler om oprettelse og lukning af tilbud og pladser Aftaler om principper for evt. indregning af driftsherrens udgifter ved oprettelse og lukning af tilbud aftalt i rammeaftaleregi Aftaler om frister for afregning for brug af tilbud Tilkendegivelse fra kommunalbestyrelserne om overtagelse af regionale tilbud og fastlæggelse af, i hvilket omfang overtagne tilbud skal stå til rådighed for de øvrige kommuner Tilbud på socialområdet finansieres fuldt ud af kommunerne, bortset fra visse særlige administrative opgaver omkring rammeaftalen og de specialrådgivningsydelser, hvorom der indgås kontrakt med VISO. Kommunerne har ansvaret for, at der er det nødvendige antal pladser til rådighed enten i form af kommunens egne tilbud eller ved køb af pladser i private tilbud, tilbud i de fem regioner eller tilbud i andre kommuner. Dog har regionerne leverandørpligt på en række fastlagte områder. 25

242 Kapitel 9. Tilbud omfattet af styringsaftalen Ifølge bekendtgørelsen om rammeaftaler er det indenfor fastsatte rammer op til kommunerne i fællesskab at fastlægge præcis hvilke tilbud, der er omfattet af rammeaftalen (styringsaftalen). I tabel 2.1 i Udviklingsstrategiens kapitel 2 findes en oversigt over hvilke paragraffer der er omfatter af rammeaftalen. Af disse specialiserede sociale tilbud er det besluttet at kun tilbud hvor mere end 5 % af pladserne anvendes af andre kommuner end driftsherren er en del af rammeaftalen. Hvis et tilbud har flere afdelinger/takstgrupper, så opgøres det for hele tilbuddet samlet, om der er mere end 5 % af pladserne, der anvendes af andre kommuner. Tilbuddet er nærmere defineret i afsnit De enkelte tilbud der er omfattet af rammeaftalen kan ses i bilag 1. Driftsherrerne opfordres til, at lade takstberegningsprincipperne være gældende for alle tilbud. 26

243 Tabel 9.1. Oversigt over antal pladser 2016 Børn og unge med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne Dagpladser Døgnpladser Sikrede institutioner for børn og unge Åbne dagpladser Åbne døgnpladser Sikrede pladser Voksne med sindslidelse Dagpladser Døgnpladser Voksne fysisk handicappede inkl. senhjerneskadede Dagpladser Døgnpladser Personer med psykisk handicap inkl. Autister Dagpladser Døgnpladser Dagtilbud beskyttet beskæftigelse 1) Samlet antal pladser Personer med kommunikationshandicap Dagpladser Kvindekrisecentre Samlet antal pladser Forsorgshjem Dagpladser Døgnpladser Stofmisbrugsområdet 2) Dagpladser Døgnpladser Note 1: Pladsantallet til beskyttet beskæftigelse vedrører kun de pladser, der er placeret på de kommunale revalideringsinstitutioner. Målgruppen (voksne handicappede, sindslidende mv.) er ikke på forhånd angivet. Det skyldes, at revalideringsinstitutionernes øvrige virksomhed ikke er omfattet af rammeaftalen. Øvrige pladser til beskyttet beskæftigelse indgår i de øvrige dagtilbud uden yderligere specifikation. Note 2: Tilbuddene efter sundhedslovgivningen er ikke omfattet af rammeaftalen. Oversigten henfører kun til stofmisbrugsbehandling efter serviceloven. 27

244 Kapitel 10. Udviklingen i taksterne Der er enighed om følgende udvikling i taksterne: At udgiftsstyring på dette område fortsat er vigtig, da det må forventes, at de samlede kommunale udgifter fortsat vil være under pres. At der fortsat skal være fokus på udviklingen af omkostningseffektive løsninger/tilbud, som er fagligt og kvalitativt i orden. Dette kan ske ved sammenlægning og omlægning af tilbud, udvikling af nye og anderledes tilbud, kortere opholdstider, fokus på effekt af indsatsen og serviceniveau. At der fortsat skal arbejdes med nye måder at styre udgiftsudviklingen på bl.a. gennem øget fokus på visitationen og den fælles metodeudvikling og anvendelse. At indførelse af differentierede takster for de enkelte tilbud fortsættes med henblik på at sikre større gennemsigtighed mellem ydelse og takst. At overheadprocenten i takstberegningen er maksimale procenter, dvs. driftsherrerne bl.a. kan reducere administrationsomkostningerne fra det nuværende niveau på 6,1 %. At indgå i dialog med de private driftsherrer/tilbud om fortsat udvikling af mere omkostningseffektive løsninger/tilbud, som er fagligt og kvalitativt i orden. Herunder at de private driftsherrer/tilbud reducerer deres udgifter og dermed taksterne svarende til de offentlige driftsherrers reduktion gennem de senere år. Der foretages en samlet reduktion af taksterne med minimum 3% i perioden , med mulighed for at medregne den reduktion af taksterne, som er gennemført fra 2014 til Driftsherrerne har mulighed for at fordele nedsættelsen forskelligt på voksen og børneområdet, og på de forskellige tilbud. Takstreduktionen skal således ses som et gennemsnit af den enkelte driftsherres samlede tilbud omfattet af rammeaftalen. Takstreduktionen skal ses i forhold til den ordinære takst for 2015 (dvs. uden over-/underskud indregnet). (Afskrivning og forrentning af bygninger mv. indgår ikke, men følger blot de gældende beregningsprincipper. Desuden kan bidragsprocenten til tjenestemandsopsparing ikke ændres). Det bemærkes at udgiftsbudgetterne og dermed taksterne derudover er omfattet af den almindelige pris- og lønregulering. I særlige tilfælde kan der mellem driftsherren og køberkommunerne indgås aftale om en anden takstudvikling end ovenstående. 28

245 De sikrede institutioner Koglen og Grenen samt institutionen MultifunC er ikke omfattet af takstreguleringen. Taksterne beregnes normalt som et gennemsnit for den ydelsespakke, der gælder for takstgruppen. Denne standardtakst kan imidlertid i helt særlige tilfælde erstattes af individuelt beregnede takster. Dette kan ske i form af tillægstakser, procentregulering af standardtaksten eller som helt individuelt beregnede projekttakster. For at kunne følge udviklingen i tillægstakster og indskrivninger til mere end 100 % takst, skal hver kommune én gang årligt indsende opgørelser af alle tilbud, hvor der er aftalt betaling udover den almindelige takst. Den enkelte kommune vil modtage en anmodning, når opgørelsen indkaldes. Der skal sikres et konstruktivt samarbejde om at skabe en effektiv opfølgning på rammeaftalens intentioner i forhold til de praktiske, realøkonomiske, faglige og socialretlige konsekvenser. I Lov og Cirkulære program kan der indgår ændringer, der gør det dyrere/billigere at drive tilbud. Det kan få den konsekvens i forhold til en eventuel aftale om takstudvikling, at driftsherre skal reducere/øge det som kommunerne ellers bliver kompenseret for via DUT midlerne for ændringer i Lov og Cirkulære programmet. Ved store ændringer kan det have en betydelig konsekvens som eksempelvis besparelser for driftsherre. Følgende procedure er derfor aftalt: Hvert år når Lov og Cirkulæreprogrammet offentliggøres kan der herudfra konstateres om der er forhold der påvirker omkostningerne ved at drive tilbud. Ud fra disse forhold estimerer Sekretariat for rammeaftaler en procent som DASSOS sammen med Lov og Cirkulæreprogram orienteres om. DASSOS kan på den baggrund beslutte, om der skal reguleres herfor i den eventuelle aftalte takstudvikling. 29

246 Kapitel 11. Prisstrukturen for de omfattede tilbud 11.1 Principper for takstfastsættelse Ved fastsættelse af takster for regionale og kommunale tilbud anvendes følgende overordnede principper: Incitament til effektiv drift Udbyderen skal have incitament til at sikre en løbende økonomisk effektiv drift, herunder at der sker den nødvendige tilpasning af kapaciteten. Efterspørgeren skal have incitament til at indgå i dialog med udbyderen om væsentlige ændringer i efterspørgslen. Taksterne skal være retvisende Sammenlignelige tilbud skal kunne sammenlignes på priserne. Administrationen af takstsystemet skal være enkel, men samtidig give mulighed for den nødvendige differentiering. Det skal tilstræbes at takstsystemet skal være gennemsigtigt. Budgetsikkerhed for kommunerne og Region Midtjylland Budgetterne skal være realistiske i forhold til de faktiske omkostninger. Løbende dialog og tilpasning af kapaciteten sikrer, at risiko for uforudsete udsving i økonomien dækkes ind. Udviklingstiltag Det enkelte kommunale eller regionale tilbud skal sikres muligheden for løbende udvikling. Omkostningerne indregnes i taksten. Samme regler for alle udbydere af tilbud For at sikre ensartede konkurrencevilkår gælder de samme regler for omkostningsberegninger for alle udbydere inden for rammeaftalens område. De vedtagne takster er endelige Der er enighed om, at taksterne betragtes som endelige, og at efterregulering skal begrænses i størst mulig omfang. Undtagelser fra denne aftale om at taksterne er endelige fremgår af kapitel 6 i bilag Indhold af taksterne Taksterne skal indeholde alle omkostninger, der kan henføres til et tilbud. Taksterne skal blandt andet rumme tilbuddenes driftsomkostninger, udviklingsomkostninger, henførbare administrationsudgifter, udgifter ved ubenyttede pladser, pladser til akutte tilbud og eventuelt beredskab som led i at undgå ventelister. De langsigtede omkostninger til drift af tilbuddet skal endvidere medtages. Taksterne skal derfor indeholde udgifter til afskrivning og forrentning af tilbuddets bygninger, grunde, inventar og driftsmidler, der ikke kan afskrives straks. Hvis tilbuddet holder til 30

247 i lejede lokaler, indregnes de faktiske udgifter til husleje. Desuden indregnes udgifter til opsparet tjenestemandspension i driftsåret. Endelig skal der indregnes en regulering af over- eller underskud fra tidligere år, hvis over-/underskuddet er på mere end +/- 5 %. Kommunerne i regionen og Region Midtjylland har indgået aftale om omkostnings- og beregningsmodeller på social- og specialundervisningsområdet. Aftalen fremgår af bilag 2 og giver en mere detaljeret beskrivelse af grundlaget for beregningen af de årlige takster for de tilbud, der indgår i rammeaftalen Forudsætninger der aftales i forbindelse med den årlige rammeaftale I forbindelse med den årlige rammeaftale, er der aftalt visse generelle forudsætninger for beregningen af taksterne. Det er aftalt, at følgende procentsatser skal benyttes i takstberegningen for de enkelte tilbud: Procentsats Administration (inkl. omkostninger til udvikling og dokumentation af 6,1 kvalitet) Opsparing til pensionsomkostning for tjenestemænd 30,0 Forrentning af grunde, bygninger og inventar (Nationalbankens 1,00 diskonto 1. maj året før budgetåret plus 1 procent) Kommunerne og Region Midtjylland har aftalt, at procenten for Administration er en maksimal procent. En nærmere beskrivelse af takstberegningen, og herunder også mulighederne for at fravige procentsatserne, findes i bilag 2 til styringsaftalen. Belægningsprocent: Det er aftalt, at følgende belægningsprocenter skal benyttes for alle tilbud, hvor der afregnes efter antal dag- eller døgnpladser: Belægningsprocent Børn og Unge området 98 % Voksenområdet (ekskl. forsorgshjem og kvindekrisecentre) 100 % Anvendelsen af ovenstående belægningsprocenter er nærmere beskrevet i bilag 2, hvor det også er beskrevet, hvordan belægningsforudsætninger for forsorgshjem og kvindekrisecentre beregnes. Ligeledes findes der undtagelser for akut-tilbud og for nyetablerede tilbud Taksttyper Der skal jf. takstbekendtgørelsen fastsættes takster for de enkelte ydelser, som driftsherren leverer. Taksterne kan beregnes på flere forskellige måder: Standardtakster: Også kaldet gennemsnitstakst. Taksterne er beregnet ud fra en gennemsnitlig ydelsespakke, defineret via en servicedeklaration eller anden indholdsbeskrivelse. 31

248 Differentierede takster: Driftsherren kan som en del af den årlige fastsættelse af takster indberette flere takstgrupper (differentierede takster) med hver sin servicedeklaration eller indholdsbeskrivelse i samme tilbud. Det skal ske inden for en uændret samlet ramme for det enkelte tilbud. Når der anvendes differentierede takster skal der på Tilbudsportalen findes en ydelsesbeskrivelse, hvoraf det konkret fremgår, hvordan ydelserne adskiller sig i de niveauer, som anvendes som differentierede takstgrupper. Det skal være tydeligt hvordan der anvendes forskellige ressourcer på de forskellige niveauer. Driftsherren skal desuden tilstræbe at de ressourcer, der anvendes i det enkelte tilbud, også reelt svarer til de ydelsesniveauer, som borgerne er visiteret til. Endelig opfordres driftsherren til at begrænse antallet af ydelsesniveauer, og derved sikre tilpas store spring mellem takstniveauerne til, at der kan laves en meningsfuld beskrivelse af forskellene i ydelserne på de enkelte takstniveauer. Det er aftalt at der skal ske en årlig opfølgning på dette. Differentierede takster kan være opdelt i en basistakst og en ydelses takst. Basistaksten er den takst der betales for de faste dele af et tilbud, eksempel bygninger, nattevagt mv. Basistaksten vil således være ens for alle pladserne på tilbuddet på tværs af ydelses niveauerne. Ydelses taksten er derimod den der varierer mellem ydelses niveauerne, og vil således dække de variable dele af tilbuddet, eksempelvis pædagogtimer, der variere med tyngden af den enkelte borger. Individuelle takster: I helt særlige tilfælde kan individuelt beregnede takster anvendes. Dette kan ske i form af tillæg for ydelser, som ligger ud over ydelsespakken, eller i form af en aftalt procentvis regulering af taksten, eller som en helt individuelt aftalt takst (projekttakst). Der er enighed imellem kommunerne og regionen om, at begrænse anvendelsen af individuelt beregnede takster (herunder tillægstakster, procentreguleringer og projekttakster) mest muligt. Taksttyper og udvikling: For at kunne følge takstudviklingen, så skal pladserne, de fulde omkostninger og takstelementerne indberettes i den årlige opgørelse af over- og underskud. Dette gælder uanset om der anvendes standardtakster, differentierede takster eller individuelle takster Regulering af over-/underskud 1 Reglerne der er beskrevet her følger den nye bekendtgørelse (BEK nr. 9 af 12. januar 2015), og er gældende for over- og underskud der er oparbejdet i 2015 og fremadrettet. For opgørelse af over- og underskud for 2014 henvises til Styringsaftalen for Kommunale og regionale driftsherrer skal i overensstemmelse med takstbekendtgørelsens 5-8 indregne tidligere års over- og underskud i taksten for ydelser og ydelsespakker i form af tillæg til eller reduktion af taksten, 1 Reglerne beskrevet her følger bekendtgørelse nr. 9 af 12. januar 2015 om beregning af takster og betaling for visse ydelser og tilbud efter serviceloven. Denne er gældende for over- og underskud der oparbejdes i 2015 og fremadrettet. 32

249 Over- og underskud opgøres på baggrund af det årets takstindtægter, sammenholdt med årets nettodriftsomkostninger for drift af det enkelte tilbud. Det er således et lovkrav, at regionernes og kommunernes over- og underskud efterreguleres i taksterne to år efter, hvis det overstiger +/- 5 %. Der er enighed om, at efterregulering af takster så vidt muligt bør undgås, og at de enkelte tilbud bør have incitament til at sikre en så effektiv drift, som overhovedet muligt. Det aftales derfor, at et årligt over- eller underskud indenfor +/- 5 % ikke efterreguleres i taksten to år efter, idet det antages at over- eller underskud af denne størrelsesorden er et led i almindelig rationel driftsvaretagelse. Overskud på op til 5 % må hensættes til senere brug. Driftsherren skal indenfor 5 år bruge hensættelsen til at dække underskud, effektivisere, kvalitetsudvikle eller lignende inden for driftsherrens samlede drift af ydelser og tilbud omfattet af rammeaftalen. Underskud på op til 5 % kan ikke indregnes i taksten, men skal f.eks. dækkes via effektivisering eller tidligere henlagt overskud inden for driftsherrens samlede drift af ydelser og tilbud omfattet af rammeaftalen. Er der ydelser, hvor over- eller underskud er større end +/- 5 %, udlignes den andel af over- eller underskud, som ligger ud over +/- 5 %, på tværs af ydelserne inden for tilbuddet, hvor tilbuddet defineres således: 2 Når et tilbud består af flere afdelinger, er det afgørende for vurderingen af, om der er tale om ét tilbud, at tilbuddet og dets afdelinger har karakter af at være en organisatorisk og økonomisk enhed. Det er dog en forudsætning for, at der kan være tale om ét tilbud med flere afdelinger, at der er et vist samarbejde afdelingerne imellem om at levere samme form for ydelser til forskellige målgrupper eller forskellige ydelser til samme målgruppe samt, at afdelingerne har fælles ledelse, fælles økonomi og evt. fælles personale. Dette er nærmere beskrevet i styringsaftalens bilag 2, hvor der også er defineret en undtagelsesbestemmelse for små tilbud der levere samme ydelse. 2 Denne definition er den samme som anvendes i vejledning om socialtilsyn jf. punkt 27 og 28 (vejledning nr af 30. april 2015). 33

250 Kapitel 12. Oprettelse og lukning af tilbud og pladser 12.1 Procedurer for justering af rammeaftalen Der er en vis grad af rummelighed i rammeaftalen. Driftsherren har mulighed for at foretage justeringer på tilbudsniveau, idet der påhviler en forpligtigelse til at tilpasse kapaciteten. Driftsherrens forpligtigelse til at tilpasse kapaciteten er vigtig, og er en central forudsætning for at drive tilbuddene økonomisk effektivt. Den løbende tilpasning er afgørende for at undgå tomme pladser (og høje priser) og for få pladser (og venteliste). Den enkelte kommune og Region Midtjylland har dermed pligt til, via løbende justeringer, at udnytte ressourcerne optimalt. Tidlig orientering og dialog med de berørte parter er i den forbindelse afgørende - inden godkendelse i DASSOS. Der er mellem kommuner og Region Midtjylland enighed om behovet for løbende opfølgning og justering af kapaciteten i takt med ændrede behov. For at sikre den mest optimale kapacitet, er samarbejdsparterne enige om, at der gennem faglig dialog og behovsvurdering, kan foregå en løbende planlægning for en række målgrupper. Som følge heraf kan det blive nødvendigt at udarbejde tillæg til rammeaftalen. Foretager en kommune større ændringer i form af oprettelse af et nyt tilbud, skal de øvrige kommuner og Region Midtjylland orienteres så tidligt som muligt og senest når beslutningen er truffet. Fair play er i den forbindelse centralt, hvorfor der lægges vægt på drøftelser mellem parterne så tidligt som muligt i processen. Da alle regionale tilbud drives efter aftale med kommunalbestyrelserne i regionen, jf. Servicelovens 5, kræver det godkendelse af kommunerne, hvis Region Midtjylland finder behov for oprettelse af nye tilbud eller ændringer i de eksisterende tilbud. Når en kommunalbestyrelse overtager et tilbud fra regionen, overføres leverandørforpligtelsen, og tilbuddet skal som hidtil indgå i rammeaftalen. Er der behov for større ændringer - eksempelvis nedlæggelse af et tilbud - behandles emnet i DASSOS inden den endelige beslutning træffes af driftsherren. Også her er tidlig dialog med de berørte parter af central betydning. For at undgå prisglidninger kan der ikke ske ændringer af taksten i aftaleperioden som følge af evt. kapacitetsændringer. Der henvises til styringsaftalens bilag 2, kapitel 6 for regler om ændring af takster Tilpasninger og ændringer i kapaciteten Som led i udarbejdelsen af styringsaftalen har kommunerne indsendt en kommunal indberetning til Sekretariat for rammeaftaler, hvori det forventede behov for tilbud i 2016 præsenteres. 34

251 De kommunale indberetninger viser, at de midtjyske kommuner overordnet set oplever, at der er sammenhæng eller høj grad af sammenhæng mellem kommunernes behov for specialiserede tilbud og det samlede udbud af specialiserede tilbud, der er omfattet af Rammeaftalen. Dette gælder for såvel voksenområdet som børn- og ungeområdet. På den baggrund er det besluttet, at den kapacitet, der blev stillet til rådighed for kommunerne i regionen i 2015, overordnet set videreføres til 2016 med visse justeringer. Når der er konkrete forslag til justeringer på et tilbud, er der gode erfaringer med at driftsherren mødes med de aktuelle betalingskommuner til fastlæggelse af målgruppe, antal pladser og serviceniveau, inden der træffes endelig beslutning Udgifter ved oprettelse og lukning af tilbud Ved oprettelse og lukning af et tilbud er det driftsherren, der alene er ansvarlig for eventuelle uforudsete problemstillinger, herunder eventuelle økonomiske problemstillinger. Der kan således ikke foretages efterregulering af taksten eller på anden måde foretages restafregning til betalingskommunerne. Der kan heller ikke på anden måde sendes restafregning til betalingskommunerne, og eventuelle over- /underskud kan ikke indregnes i andre tilbud. Ved sammenlægning/opsplitning af tilbud skal over-/underskud følge med til det/de nye tilbud. I fordelingen tages hensyn til de konkrete forhold i omlægningen. Eksempelvis kan over-/underskud overføres forholdsmæssigt til to eller flere tilbud, som det oprindelige tilbud opsplittes i, idet der tages hensyn til, hvordan borgerne fra det oprindelige tilbud fordeler sig på de nye tilbud/afdelinger Lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede institutioner Kommunalbestyrelserne skal i dialog med regionsrådene sikre tværregional koordination af de mest specialiserede lands- og landsdelsdækkende tilbud samt de sikrede institutioner. Der er på den baggrund nedsat et kommunalt koordinationsforum bestående af repræsentanter fra de administrative styregrupper på det specialiserede socialområde i hvert af de fem kommunekontaktråd. Koordinationsforummet er ansvarlig for at udarbejde forslag til landsdækkende koordination af de berørte områder, som indgår i de enkelte rammeaftaler. For yderligere information vedr. lands- og landsdelsdækkende tilbud og sikrede institutioner henvises til Rammeaftalens kapitel 6 samt bilag 4 i Udviklingsstrategien Koordinationsstruktur I forbindelse med evalueringen af kommunalreformen er der indgået en politisk aftale mellem alle partier i Folketinget om, at der skal etableres en national koordinationsstruktur, som skal udvikles og varetages af Socialstyrelsen. Koordinationsstrukturen dækker det mest specialiserede socialområde og specialundervisningsområde. Socialstyrelsen overvåger udviklingen i målgrupper, tilbud og indsatser samt indsamler og formidler viden om effekt af indsatserne på det mest specialiserede socialområde og på området for den mest specialiserede 35

252 specialundervisning. Målet er, at den mest specialiserede viden er tilgængelig og tilbuddene udvikles dynamisk i takt med, at behovene ændrer sig. Målet er derved at forhindre en uhensigtsmæssig afspecialisering af specialundervisningsområdet og det specialiserede socialområde. Omdrejningspunktet for den nationale koordinationsstruktur er en dialogbaseret samarbejdsmodel med kommunerne. Modellen skal styrke overvågningen og udviklingen af de højt specialiserede social- og specialundervisningstilbud. Dette sker i samarbejde med kommuner, regionerne, KL og andre relevante interessenter. Den dialogbaserede samarbejdsmodel benytter sig af det etablerede KKR samarbejde, herunder arbejdet i de administrative styregrupper. 36

253 Kapitel 13. Afregning for brug af tilbud 13.1 Betalingsaftale For at sikre fleksibilitet og dokumentation ved køb og salg af pladser skal der indgås en skriftlig visitations og betalingsaftale mellem køber og sælger. På sigt skal der etableres en elektronisk løsning, som indebærer, at denne procedure ikke kræver ekstra ressourcer. I tilfælde af revisitation og deraf følgende ændringer i ydelsen, bør den enkelte handlekommune inddrage betalingskommunen. Betalingsaftalen skal indeholde alle nødvendige detailoplysninger til brug for afregningen. Der lægges vægt på, at betalingsaftalen tilpasses således at den kan anvendes ved indberetning til det eller de afregningssystemer kommunen og Regionen anvender. Betalingsaftalen skal således som minimum omfatte: Borgers navn og cpr.-nr. Information om hvem der er handlekommune samt hvem der er betalingskommune, Information om hvem der er leverandør, Oversigt over de enkelte ydelser, herunder bevillingsparagraf, der indgår i tilbuddet, Bevillingsomfanget for de enkelte ydelser, Startdato og priser for de enkelte ydelser, Opsigelsesvarsel. Der skal ikke indgås betalingsaftale omkring den grundtakst, der skal betales af kommunerne ved anbringelse efter magtanvendelsesbekendtgørelsens 40 (BEK nr. 186 af 20/02/2015, de objektivt finansierede pladser) Ændringer i et aftalt tilbud indgås ligeledes skriftlig Betalingsaftalen indgås mellem handlekommunen og driftsherren. I de tilfælde der er anden betalingskommune skal denne myndighed afregne efter den indgåede betalingsaftale. Takstgruppen har udarbejdet en beskrivelse af processen i forbindelse med indgåelse af matchnings- og betalingsaftaler, herunder også principper for ind- og udskrivning. Beskrivelserne heraf findes på og viser der sig behov for afdækning af nye problemstillinger opdateres materialet løbende (under punktet Rammeaftaler og Til sagsbehandlere ) Afregningsproceduren Driftsherren sender månedlige afregninger til betalingskommunerne. Fristen for betaling fastsættes til minimum 14 dage. 37

254 Der er mulighed for, at køber og sælger kan indgå abonnementsaftaler på en række særlige områder. I forhold til behandling af misbrugere er der ligeledes behov for en særlig håndtering af takstberegningen. Principperne for indgåelse af abonnementsordninger og takststrukturer for misbrugsbehandling er nærmere beskrevet i bilag 2, kapitel 4.3. Med hensyn til abonnementsordninger kan driftsherre sende halvårlige afregninger til betalingskommunerne. Objektivt finansierede pladser afregnes a conto først på året, grundtaksten afregnes månedligt efter konkret forbrug. Betalingskommunen kan ikke regulere i den fremsendte regning. Regningen betales uanset enighed om regningens størrelse eller øvrige betalingsforhold. Er der uenighed om regning meddeles dette driftsherren, hvorefter det er driftsherren, der skal foretage de nødvendige berigtigelser i den kommende afregning i fald indsigelsen er berettiget. Fejlagtigt betalte beløb refunderes altså efterfølgende. Dette princip er nødvendigt, hvis afregningssystemerne skal fungere effektivt Opsigelsesvarsel Opsigelsesvarslet er løbende måned plus én måned, dette gælder også ved dødsfald, idet dødsfald i sig selv sidestilles med en opsigelse. Betaling i opsigelsesperioden forudsætter at leverandøren har sædvanlige omkostninger forbundet med pladsen og at pladsen ikke kan disponeres til anden side. Opsigelsesvarslet er ikke gældende ved anbringelser efter magtanvendelsesbekendtgørelsens 40 (BEK nr. 186 af 20/02/2015, de objektivt finansierede pladser). Det skyldes, at der kan være tale om korte ophold, hvor opholdstiden meget sjældent kendes, da den kan afgøres af domstolene. Dette er uddybet i Styringsaftalens bilag 2, kapitel Forpligtende købsaftaler og delt finansieringsansvar En driftsherre kan med henblik på at oprette eller opretholde tilbud indgå aftaler med en eller flere kommunalbestyrelser om forpligtende købsaftaler eller delt finansieringsansvar. En forpligtende købsaftaler, er en aftale, hvor en eller flere kommunalbestyrelser garanterer for betaling af et bestemt antal pladser i et tilbud i en aftalt periode, hvis pladserne ikke efterspørges af andre. Aftaler om delt finansieringsansvar, er en aftale, hvor en eller flere kommunalbestyrelser bidrager til finansieringen af et konkret tilbud, uden at kommunalbestyrelsen selv er driftsherre. 38

255 Kapitel 14. Kommunale overtagelser af regionale tilbud Reglerne om kommunale overtagelser af regionale tilbud fremgår af Servicelovens Dette indebærer, at en kommunalbestyrelse har mulighed for at overtage regionale tilbud, der er beliggende i kommunen, én gang i hver valgperiode. Det skal øge regionernes muligheder for mere langsigtet planlægning af drift og udvikling. Overtagelse af et tilbud skal fortsat drøftes i forbindelse med de årlige rammeaftaler og overtagne tilbud skal fortsat stå til rådighed for de øvrige kommuner i det omfang, det fastlægges i rammeaftalen. Senest den 1. januar i valgperiodens 3. år skal en kommunalbestyrelse have meddelt regionen, såfremt den ønsker at overtage et regionalt tilbud. Overtagelsen skal senest være gennemført den 1. januar i valgperiodens 4. år. Da lovændringen træder i kraft i midten af det første år i en ny valgperiode (1. juli 2014), vil det ikke være muligt med en fire års fredningsperiode første gang efter lovens ikrafttræden. Det vil betyde, at den første fredningsperiode kun bliver på 1½ år regnet for lovens ikrafttræden, idet en kommunalbestyrelse senest skal give besked til en region den 1. januar 2016 om, at den ønsker at overtage et regionalt tilbud Procedure for kommunale overtagelser Såfremt en kommune ønsker at vurdere mulighederne for at overtage tilbud fra Region Midtjylland, rettes der henvendelse til Regionen, der er behjælpelig med de nødvendige data. Kontaktudvalget har godkendt proceduren for overdragelsesprocessen på deres møde den 17. april Kommunerne og Region Midtjylland er enige om, at tidlig dialog med relevante parter er et centralt redskab i den forbindelse Det er den enkelte kommunalbestyrelse, der beslutter, om den vil ændre ejerskabet af det enkelte tilbud. Såfremt Kontaktudvalget ikke har behandlet overtagelsen inden beslutningen er truffet, sker der en efterfølgende orientering af udvalget med henblik på justering af rammeaftalen. 39

256 8 Godkendelse af Rammeaftale 2016 inden for det specialiserede socialområde Bilag: Høringssvar rammeaftale det specialiserede socialområde - Ældrerådet docx DokumentID:

257 Ældrerådet i Silkeborg Kommune Silkeborg Kommune Høringssvar vedrørende Rammeaftale 2016 inden for det specialiserede socialområde. Indledningsvist er det væsentligt for Ældrerådet at gøre opmærksom på, at de konstante nedskæringer giver uhensigtsmæssige procedurer og arbejdsgange, der muliggør fejl og svigt på området. Her ud over ser Ældrerådet positivt på tankerne om at etablere bruger- og pårørenderåd. Silkeborg, den 31. august 2015 Poul Gudberg Formand.

258 9 Godkendelse af Strategi for udvikling og specialisering af Handicap og Psykiatri Bilag: Det gode liv - Strategi for udvikling og specialisering - light udgave DokumentID:

259 Det gode liv Strategi for udvikling og specialisering Handicap og Psykiatri, Silkeborg Kommune i samarbejde med Danske Handicaporganisationer

260 Strategiens formål er at understøtte det gode liv for borgere i Silkeborg Kommune med handicap eller psykisk sygdom.

261 Der er brug for at gentænke indsatser og tilgange på det specialiserede socialområde, fordi: kommunerne har overtaget ansvar og opgaver på det specialiserede socialområde der bliver stadigt flere med handicap eller psykisk sygdom, som har brug for støtte, og problemstillingerne er mere komplekse end tidligere samfundsudviklingen lægger pres på de offentlige velfærdsydelser.

262 Visionen Det gode liv for borgere med handicap understøttes i Silkeborg Kommune gennem fællesskab og ligeværdighed. Borgere med handicap indgår ligeværdigt i fællesskabet med alle øvrige borgere. Fællesskabet søger til stadighed at finde nye veje i bestræbelserne på at sikre det gode liv for borgere med handicap. Silkeborg Kommunes Handicappolitik.

263 Strategien bygger på de tendenser i udviklingen af målgrupper, der er på det specialiserede socialområde generelt og i Silkeborg Kommune især. Den bygger også på dialog med borgere, pårørende, virksomheder, organisationer og frivillige. Strategien kommer med bud på, hvordan både aktuelle og fremtidige behov kan løses i samspil mellem forskellige aktører.

264 Strategiens omdrejningspunkt er 4 pejlemærker, som er defineret sammen med borgere, pårørende og frivillige: Plads til individet Sammenhæng Fællesskaber der giver mening Højt specialiserede tilbud til de svageste. Strategien har 4 overordnede fokuspunkter: Flere muligheder for og med borgerne Bedre sammenhæng Bred vifte af tilbud i nærmiljøet Faglige forbilleder.

265

266 Flere muligheder for og med borgerne Det gode liv for mennesker med handicap eller psykisk sygdom er forskelligt fra menneske til menneske - og ønsker og behov ændrer sig løbende. Silkeborg Kommune vil indgå i et tæt samspil med borgere, virksomheder og foreninger for at sikre de bedst mulige betingelser for at den enkelte kan få et godt liv. Vi vil: invitere til tidlig og bred dialog lave brobygning med foreninger, der kan understøtte at flere får adgang til fællesskaber, der giver mening indgå i samarbejde med virksomheder, så der kan udvikles flere rummelige arbejdspladser arbejde sammen med andre offentlige enheder på nye måder, der minimerer barrierer og sikrer sammenhængskraft medvirke til at udvikle ledsagelse, så flere får mulighed for mere fleksibilitet og selvstændighed.

267 Bedre sammenhæng I alle menneskers liv sker der naturlige skift og overgange. For mennesker med handicap eller psykisk sygdom er der ofte mange overgange, fordi der er brug for støtte og hjælp fra mange sider. Derfor skal vi sørge for tryghed og forudsigelighed gennem information og rådgivning - og sikre tidlig, koordineret støtte. Det er også vigtigt, at der er plads til det enkelte menneske og de pårørende og at alle har mulighed for at være en del af fællesskab, der giver mening. Derfor vil vi: give umiddelbar og helhedsorienteret information og støtte til borgere, der får handicap eller psykisk sygdom og til deres pårørende have en tovholder til hver borger/familie, som kan koordinere støtten fra flere steder sørge for information og sikre sammenhæng bl.a. ved overgangen fra barn til voksen levere tydelig og tilgængelig kommunikation èt sted om tilbud til mennesker med handicap eller psykisk sygdom i Silkeborg både kommunalt og i lokalsamfundet give økonomisk rådgivning til borgere og pårørende, der oplever økonomisk utryghed etablere interessefællesskaber og ungdomsklub for børn og unge i målgruppen udvikle og gennemføre pårørendeuddannelse med adgang til dialog med fagfolk understøtte netværk og informations- og vejledningsgrupper for borgere og pårørende.

268 Bred vifte af tilbud i nærmiljøet Der bliver stadigt flere med handicap eller psykisk sygdom, som har brug for støtte. Mennesker med handicap lever længere og får brug for mere pleje, og de forskellige problemstillinger er mere komplekse end tidligere. Der er behov for flere forskellige specialiserede tilbud i nærmiljøet. Udviklingen lokalt viser, at der især bliver brug for tilbud i forhold til autisme, oligofreni (udviklingshæmning med psykisk sygdom), hjerneskade og spiseforstyrrelser. Derfor vil vi: udvikle og drive flere specialiserede og fleksible tilbud lokalt etablere plejecenter til ældre med udviklingshæmning etablere plejetilbud til mennesker med psykisk sygdom udvikle indsatser i forhold til oligofreni etablere tilbud til mennesker med autisme etablere botilbud til mennesker med hjerneskade sikre relevant voksenundervisning for mennesker med senhjerneskade udvikle indsatsen i forhold til spiseforstyrrelser udvikle indsatsen i forhold til psykisk sygdom med misbrug.

269 Faglige forbilleder Ambitionsniveauet er højt, og Silkeborg Kommune vil være kendt for at gå forrest og udvikle tilbud, der kan danne faglige forbilleder. For at kunne give en højt specialiseret indsats skal vi løbende udvikle metoder, teknologi og kompetencer, der passer til de behov, der er og kommer på området. Derfor vil vi: udvikle ny viden og nye metoder samarbejde med forsknings- og uddannelsesinstitutioner om bl.a. ny teknologi og målrettede kompetencer etablere tæt samarbejde på tværs af afdelinger og sektorer for at lære af og med hinanden løbende udvikle kompetencer der matcher udviklingen i målgrupper bl.a. dobbeltkompetencer ift. komplekse problemstillinger arbejde efter metoder som vi ved virker.

270 Mange af de forskellige initiativer i strategien, der skal understøtte det gode liv for borgere med handicap og psykiatri, er allerede ved at blive sat i gang. Hold øje med hjemmesiden silkeborgkommune.dk/kommunen/institutioner/ Handicap-og-psykiatritilbud, hvor du kan få overblik over de mange forskellige tilbud og muligheder for mennesker med handicap eller psykisk sygdom i Silkeborg. Skriv til os på handicaptilbud@silkeborg.dk hvis du kender til gode aktiviteter eller tilbud, som findes i virkeligheden men ikke på hjemmesiden eller hvis du har andre forslag, som du synes, vi skal høre. Strategien bygger på en rapport, der bl.a. indeholder målgruppeafdækning, kompetencescreening, input fra dialog mm. Hvis du gerne vil have materialet tilsendt, kan du skrive til handicaptilbud@silkeborg.dk Layout og tryk: H&P

271 9 Godkendelse af Strategi for udvikling og specialisering af Handicap og Psykiatri Bilag: Det gode liv - Strategi for udvikling og specialisering DokumentID:

272 DET GODE LIV Strategi for udvikling og specialisering Handicap- og Psykiatriafdelingen, Silkeborg Kommune i samarbejde med Danske Handicaporganisationer

273 Indhold 1. Resume Indledning Baggrund Det specialiserede socialområde Vision og politikker Udvikling i målgrupper Generelle udviklingstendenser Målgrupper indenfor Handicap og Psykiatri Delkonklusion: Hovedudfordringer i Handicap og Psykiatri Faglige kompetencer Screening Delkonklusion: Behov for opkvalificering Dialog Samskabelse Børnehandicap Pejlemærke: Hele familier Pejlemærke: Plads til individet Pejlemærke: Sammenhæng og helhed Voksenhandicap Pejlemærke: Meningsfulde fællesskaber Pejlemærke: Plads til individet Pejlemærke: Pårørende tænkes med Socialpsykiatrien Pejlemærke: Meningsfulde fællesskaber Pejlemærke: Plads til individet Pejlemærke: Tværgående sammenhænge Delkonklusion: Særlige fokusområder Udviklings- og specialiseringsstrategi Skabe nye muligheder for og med borgerne Understøtte sammenhængende indsatser Bidrage til en bred vifte af tilbud og muligheder i nærmiljøet Skabe faglige forbilleder Konklusion Side 1 af 36

274 1. Resume Udviklings- og specialiseringsstrategien for Handicap og Psykiatri i Silkeborg Kommune har til formål at understøtte det gode liv for borgere med handicap eller psykisk sygdom i Silkeborg Kommune. Strategien tager afsæt i 1) eksisterende forskning og tendenser for udviklingen af det specialiserede socialområde, 2) en grundig kortlægning af samtlige målgrupper, herunder omfang, type og grad af funktionsnedsættelser, 3) screening af alle dokumenterbare kompetencer blandt medarbejderne i Handicap og Psykiatri samt 4) en omfattende dialogproces med borgere, pårørende, fagfolk, politikere, virksomheder, interesseorganisationer, foreninger og frivillige i Silkeborg Kommune. De overordnede udviklingstendenser indenfor det specialiserede socialområde er især generel tilgang til området samt stigende kompleksitet i borgernes behov. Den lokale kortlægning peger på specialiseringsbehov særligt ift. autisme, hjerneskade, spiseforstyrrelser, oligofreni (udviklingshæmning og psykisk sygdom) og andre dobbelte eller multiple diagnoser. En meget stor del af Silkeborg Kommunes tilbud til borgere med særlige behov leveres aktuelt af andre kommuner, regioner eller private. For at kunne målrette udvikling og specialisering ift. den forventede målgruppeudvikling og efterspørgsel skal det være tydeligt hvad kommunen selv kan tilbyde, og hvad der fortsat ønskes leveret af eksterne samarbejdsparter. I dialogprocessen blev behovet for fokus på højt specialiserede tilbud til de svageste understreget som et centralt pejlemærke sammen med meningsfulde fællesskaber, plads til individet og sammenhængende indsatser. I dialogprocessen blev der endvidere fremsat en lang række forslag og ønsker til konkrete initiativer og nye samarbejdsformer. Ud fra udviklingstendenser, efterspørgsel ift. den aktuelle tilbudsvifte samt pejlemærker og forslag til konkrete initiativer er der identificeret fire overordnede målsætninger: Flere muligheder for og med borgerne Hvordan der kan skabes nye muligheder for og med borgerne bl.a. gennem tidlig og åben dialog om ideer og behov i samspil mellem forskellige aktører. Bedre sammenhæng Hvordan sammenhæng i sagsbehandling, sammenhæng på tværs af sektorer, sammenhæng for familien og ift. borgerens liv i øvrigt kan styrkes bl.a. gennem mere netværksbaserede tilgange i sagsbehandlingen og gennem tidlig og bred information til borgere Bred vifte af tilbud i nærmiljøet Hvordan den lokale vifte af tilbud kan udvides med henblik på at imødegå ændringer i målgruppernes behov bedst muligt. Der lægges op til at kommunen selv skal udvikle og drive flere tilbud i nærmiljøet ift. målgrupper hvor efterspørgslen lokalt er tilstrækkelig. Faglige forbilleder Hvordan kvaliteten i indsatserne kan videreudvikles med afsæt i et højt ambitionsniveau om at gå forrest i den faglige udvikling. Der lægges op til en tilgang der både skal rumme forsøg og udviklingstiltag og have stort fokus på evidensbaserede tilgange. Side 2 af 36

275 Hver målsætning er udbygget med forslag til konkrete initiativer, som generelt skal uddybes inden en udmøntning, ligesom nye kan komme til. Helt overordnet kan strategien siges at gå på to ben: Specialisering og Samskabelse. Disse to temaer er gennemgående og supplerer hinanden idet samskabelsen kan være med til at stille skarpt på kommunens kerneopgave og påpege de specialiserede behov kommunen primært skal tage sig af samt inspirere til nye tilgange. Samtidig kan den bidrage til et godt samspil mellem kommunen og andre aktører om alt det, der i øvrigt skal til for at et menneske kan have et godt liv. Side 3 af 36

276 2. Indledning Udviklings- og specialiseringsstrategien har til formål at understøtte det gode liv for borgere med handicap eller psykisk sygdom i Silkeborg kommune. En række forhold indebærer, at der er brug for at gentænke indsatser og tilgange indenfor det specialiserede socialområde. Særligt følgende: Kommunal overtagelse af ansvar og opgaver på det specialiserede socialområde En målgruppeudvikling præget af flere komplekse problemstillinger samt generel tilgang af borgere Samfundsudviklingen lægger pres på de offentlige velfærdsydelser Strategien tager udgangspunkt i handicap- og psykiatriområdet, men er ikke organisatorisk afgrænset, idet borgerperspektivet er styrende. I forhold til det kommunale ansvarsområde / den kommunale kerneopgave forholder strategien sig til hvilke specialområder og faglige kompetencer, der bør udvikles. Side 4 af 36

277 3. Baggrund I forbindelse med kommunalreformen i 2007 fik kommunerne forsyningsansvaret på det specialiserede socialområde overdraget fra amterne. Det betød, at kommunerne fik ansvaret for at tilbyde borgere på det specialiserede socialområde det rette tilbud eller den rette indsats. Siden reformen er der endvidere sket en gradvis overdragelse af visse opgaver fra det regionale sundhedsvæsen til kommunerne. Evalueringen af kommunalreformen satte kritisk fokus på kommunernes evne til at løfte opgaverne på det specialiserede socialområde og påviste behov for at modvirke uhensigtsmæssig afspecialisering. Målgruppeudviklingen på handicap- og psykiatriområdet har gennem de senere år vist en tilgang af nye diagnoser og identifikation af stadigt flere borgere med multiple og komplekse problemstillinger. Det stadigt stigende antal af komplekse problemstillinger, tilsiger en tværgående udvikling af ekspertise og specialindsats, f.eks. på tværs af region og kommune, på tværs af psykiatri og handicap, på tværs af psykiatri og misbrug osv. Der er behov for en strategi for udvikling og specialisering af handicap- og psykiatriområdet, som med afsæt i målgruppeudviklingen - identificerer hvilke retninger, tilbudstyper og faglighed, der bør videreudvikles. Og som peger på nye måder at gøre tingene på (nye roller for borgere, nye former for samarbejde, nye tilgange etc.). Den generelle samfundsudvikling lægger pres på de offentlige velfærdsydelser, og der er fokus på, hvordan velfærdsudfordringerne kan imødegås - også i forhold til hvorledes mennesker med behov for specialiseret hjælp og støtte kan have et godt liv. Det er på den baggrund relevant at sætte særligt fokus på, hvad det gode liv for mennesker med særlige behov er, og hvordan der kan findes veje til at sikre dette. Side 5 af 36

278 4. Det specialiserede socialområde Det specialiserede socialområde omfatter en række tilbud eller indsatser, der retter sig mod borgere med så særlige behov at disse ikke kan varetages via almene indsatser. Tilbuddene eller indsatserne omfatter specialiserede dag- og døgntilbud og anden pædagogisk støtte, ledsagelse, omsorg og pleje, specialundervisning, herunder STU og kommunikationsundervisning, specialiserede hjælpemidler incl. kommunikationshjælpemidler, special- og omsorgstandpleje samt misbrugsbehandling. En meget stor del af de borgere, der hører under det specialiserede socialområde, har fysiske og psykiske funktionsnedsættelser og tilhører målgrupper indenfor handicap- og psykiatriområdet. Målgrupperne i handicap- og psykiatriregi er karakteriserede ved omfattende og oftest komplekse funktionsnedsættelser og deraf følgende behov for specialiseret støtte. Mange modtager grundet kompleksiteten støtte fra flere sektorer og/eller kommunale afdelinger. Kerneopgaven på handicap- og psykiatriområdet er at bistå børn, unge og voksne, der har funktionsnedsættelser (fysiske, psykiske, sociale) og så særlige behov, at de ikke kan hjælpes med mindre indgribende støtte. Samtidig skal hjælpen gives med fokus på at opnå størst mulig grad af inklusion. Tilgangen skal være helhedsorienteret så opgaven løses i et tværgående samarbejde. I Silkeborg Kommune opereres der med en overordnet målgruppeinddeling i børnehandicap, voksenhandicap og socialpsykiatri, afspejlet i en organisatorisk center -samling af myndigheds- og udførerfunktion på hhv. børnehandicap-, voksenhandicap- og socialpsykiatriområdet. Desuden er økonomien samlet på én bevilling i forhold til hvert af de tre centre. Det samlede budget for handicap- og psykiatriområdet er på ca. 400 mio. kr. Der er i alt ca. 650 medarbejdere, og der er samlet set tilknyttet ca borgere til de tre centre. Cirka halvdelen af det samlede budget anvendes til køb af specialtilbud hos eksterne samarbejdsparter 1. 1 Bilag 1: Faktaark om Handicap og Psykiatri 2015 Side 6 af 36

279 5. Vision og politikker Kerneopgaven på handicap- og psykiatriområdet løses indenfor rammen af Silkeborg Kommunes Handicappolitik, hvis vision også gælder for nærværende strategi: Det gode liv for borgere med handicap understøttes i Silkeborg Kommune gennem fællesskab og ligeværdighed. Borgere med handicap indgår ligeværdigt i fællesskabet med alle øvrige borgere. Fællesskabet søger til stadighed at finde nye veje i bestræbelserne på at sikre det gode liv for borgere med handicap. Handicappolitikken baserer sig på WHO s handicapbegreb, der siger, at, Handicap er et resultat af samspillet mellem mennesker med funktionsnedsættelse (fysisk, psykisk, socialt) og holdningsbestemte og omgivelsesmæssige barrierer (fysiske, strukturelle og mentale), som hindrer dem i at deltage aktivt i samfundet. Funktionsniveauer Som en konsekvens af handicapbegrebet anvendes der på handicap- og psykiatriområdet systematiske funktionsniveaubeskrivelser som et væsentligt element i afdækning af borgeres støttebehov. For størstedelen af borgerne tilsiger deres funktionsniveauer behov for livslang specialiseret støtte enten permanent eller periodisk. For nogle borgere kan fuld inklusion i eller tilbagevenden til normalområdet med en mindre indgribende støtte blive en mulighed forudsat den rette støtte i arbejdet hen mod dette mål. Støtte og indsatser Som det fremgår af selve handicapbegrebet bør støtten til borgere med funktionsnedsættelse fokusere dels på at minimere de samfundsmæssige barrierer og dels på den direkte støtte til minimering af en given borgers funktionsnedsættelse. Fokus ift. udvikling af specialiserede indsatser er primært på sidstnævnte aspekt. En borgers funktionsnedsættelse kan søges afhjulpet eller minimeret via forskellige hovedtyper af indsatser: - Behandling - Rehabilitering - Kompensation - Omsorg og pleje Indsatserne vil oftest forekomme parallelt/integreret, men med indbyrdes forskellig vægtning afhængigt af funktionsnedsættelsens karakter og omfang. Borgere i handicap- og psykiatriregi er karakteriserede ved alle at have behov for en kompenserende støtte periodisk eller permanent. Side 7 af 36

280 Væsentlige gennemgående principper i arbejdet med handicappede og psykisk syge har i de senere år (fra centralt hold) været præget af, at indsatserne så vidt muligt skal tilrettelægges med et arbejdsmarkedsorienteret sigte. Begreber som rehabilitering og recovery (særligt psykiatriområdet) er aktuelt i højsædet og ligger da også i fin tråd med Silkeborg Kommunes Handicappolitiks vision om at borgere med funktionsnedsættelser skal indgå mest muligt i fællesskabet. Hvad angår de borgere, der kvalificerer sig til handicap- og psykiatriområdets tilbud er arbejdsmarkedsperspektivet (selv på støttede vilkår) imidlertid kun en realistisk mulighed for en dels vedkommende. For flertallet af borgerne i Handicap og Psykiatri er visionens udsagn om sikring af det gode liv i en samskabende proces et mere realistisk scenarie. Silkeborg Kommunes sammenhængende Børne- og Ungepolitik udgør sammen med Handicappolitikken politikrammen for handicap- og psykiatriområdet. Den understreger flg: Alle børn og unge har ret til: et godt og sundt liv, at opleve livsglæde og blive anerkendt som dem, de er at udvikle sig til hele, sunde og livsduelige mennesker i fællesskaber, der er båret af gensidig respekt for forskellighed at inddrages, have indflydelse og blive hørt Væsentlige principper fra den sammenhængende Børne- og Ungepolitik: At der ydes en tidlig, sammenhængende og målrettet indsats i forhold til børn, unge og familier med behov for særlig støtte for at imødegå større problemer på længere sigt. At forældremyndighedsindehaver og barnet eller den unge altid er inddraget som ligeværdige parter ved drøftelser, der omfatter vanskeligheder i barnets/den unges livssituation. Forældre og børn ses som eksperter i beskrivelsen af deres måde være familie på. At familie og netværk inddrages som en væsentlig faktor i at sikre kontinuitet i et barn eller en ungs liv. Netværket inddrages i beslutningsprocessen omkring et barn/en ung, for så vidt forældremyndighedsindehaveren ønsker dette. At der altid arbejdes ud fra skriftligt formulerede mål, der løbende evalueres efter en på forhånd fastsat tidsramme. At det tværfaglige samarbejde anvendes som ressourcer i forhold til at understøtte et barns/en ungs forbliven i et generelt tilbud. Endelig har de tre politiske fagudvalg der i Silkeborg Kommune har ansvar for handicap- og psykiatriområdet en række pejlemærker for det gode liv: Børne- og Ungeudvalget ønsker at etablere, vedligeholde og udvikle rammer for et godt børneliv. Børne- og Ungeudvalget har et ønske om, at alle børn får en god start i tilværelsen med oplevelse af livskvalitet og at alle børn og unge sikres gode muligheder i uddannelsesforløbet, så de er godt rustede til det senere voksenliv. Ældre- og Handicapudvalget ønsker at sikre værdighed og respekt for kommunernes handicappede og at inspirere til at skabe de bedste vilkår/muligheder for den enkeltes livsudfoldelse og god livskvalitet for borgere med handicap. Side 8 af 36

281 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget ønsker at sikre en positiv udvikling i borgernes sundhedstilstand og oplevelse af livskvalitet gennem sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende indsatser, at have fokus på at styrke sundhedstilstanden for udsatte borgere og dermed mindske uligheden i sundhed, at sikre fokus på sundhedsfremme og forebyggelse overalt i kommunen og at skabe sammenhængende og helhedsorienterede indsatser på tværs af sektorer med borgeren i centrum. Side 9 af 36

282 6. Udvikling i målgrupper Med henblik på at tilvejebringe et afsæt for den fortsatte kompetenceudvikling og specialisering indenfor handicap- og psykiatriområdet er der gennemført to initiativer: For det første er det via et litteraturstudie søgt afdækket, hvad der foreligger af forskning/evidensbaseret viden om målgruppeudviklingen på feltet (6.1). For det andet er der ultimo 2014 gennemført en kortlægning af samtlige borgere med tilknytning til Handicap og Psykiatriafdelingen. Formålet med selve kortlægningen er at dokumentere, hvad der kendetegner de aktuelle målgrupper i forhold til en række parametre som alder, type og omfang af funktionsnedsættelser mm. (6.2). 6.1 Generelle udviklingstendenser Efter at have været i dialog med Socialstyrelsen, SFI (Det Nationale Forskningscenter for Velfærd), KORA (Det nationale institut for Kommuners Og Regioners Analyse og forskning), Metodecentret og KL kan det konstateres, at der foreligger ganske lidt forskning i udviklingen i målgruppeudvikling indenfor handicap- og psykiatriområdet. Det er dog muligt at identificere en række overordnede tendenser, som forventes at påvirke udviklingen i målgrupperne i Handicap og Psykiatri i Silkeborg Kommune: Flere børn fødes med eller udvikler handicap Færre børn fødes med Downs syndrom Eksplosiv stigning i borgere med bl.a. ADHD, autisme mm. Flere med komplekse diagnoser og/eller funktionsnedsættelser Mennesker med udviklingshæmning lever længere Markant flere efterspørger behandling for psykisk sygdom Øget efterspørgsel efter sociale ydelser Generel tilgang af borgere med behov for specialiseret støtte Det forventes, at der i de kommende to årtier vil fødes flere mennesker årligt, end der dør. Modsat hvad man ser i mange andre europæiske lande, ventes befolkningen i Danmark altså at vokse. Den demografiske udvikling, især med flere i den ældste aldersgruppe samt befolkningsvæksten generelt, må forventes på sigt at medføre en behovsbetinget øget efterspørgsel efter specialiserede sociale ydelser. Antallet af borgere i kontakt med psykiatrien er steget med godt 40 pct. alene i årene I samme periode er antallet af psykiatriske sengepladser blevet reduceret år for år. Sideløbende og som en konsekvens - er behandlingssystemet blevet udbygget uden for sygehuset. Der har været en stigning i ambulante ydelser. Der har været en større stigning i ydelser i privat speciallægepraksis. Den største stigning har imidlertid været på det kommunale, socialpsykiatriske område som botilbud, dagtilbud og i de senere år i bostøtte, som er støtte i eget hjem til mennesker med sindslidelse. Udvidelse af handicapbegrebet Handicapbegrebet er blevet udvidet og borgernes oplevelse af at være handicappede er også udvidet. Begge dele er noget, der direkte eller indirekte øger målgruppen, og fortsat kan Side 10 af 36

283 forventes at øge efterspørgslen efter specialiserede sociale ydelser. Behandlingsmæssige fremskridt Store fremskridt på det behandlingsmæssige område har generelt medført markant udvidelse af målgrupper på såvel handicap- som psykiatriområdet. Dels fordi flere nyfødte overlever og mange lever længere. Dels pga. opgaveglidning fra det regionale sundhedsvæsen til kommunerne en tendens der indenfor Handicap og Psykiatri ses tydeligst på psykiatriområdet. Flere børn fødes med handicap? Det er en almindelig opfattelse, at der fødes flere børn med handicap, herunder alvorlige handicap. Som mulige årsager anføres ofte, at flere overlever med lav fødselsvægt og efter en tidlig fødsel, at der kommer flere tvillinger vha. kunstig befrugtning, at flere nyfødte med hjertemisdannelser, kræftsygdomme og hjernesvulster overlever, og at der fødes et øget antal børn af mødre, der misbruger alkohol, kokain eller andre stoffer. Endelig er der flere nærtbeslægtede forældre, end det var tilfældet tidligere. Der kan dog også være grunde til, at færre børn fødes med handicap, så de anførte forhold gør ikke automatisk, at det samlede antal af nyfødte børn med handicap stiger: Der er udviklet metoder til at konstatere Downs syndrom tidligt i graviditeten, så antallet af fødsler kan begrænses. Men samtidig er kvinderne begyndt at få børn i en ældre alder, hvad der gør, at en større andel af børn fødes med Downs syndrom. De to trends har længe ophævet hinanden, men siden den nyeste teknik kom i brug i 2005, er andelen af Downs fødsler halveret. Der er blevet talt om, at Downs syndrom nu ville blive udryddet. Det har dog vist sig ikke at være tilfældet. Siden 2006 har antallet af levendefødte børn med Downs syndrom stabiliseret sig omkring børn om året på landsplan. Flere og flere for tidligt fødte børn overlever. Så vidt det kan skønnes, ud fra de foreliggende undersøgelser, betyder de tidlige fødsler, at der i Danmark vil blive født flere børn med handicap i hver årgang svarende til en fordobling af antal børn med handicap i hver årgang. Altså kan der groft estimeret forventes en fordobling af antallet af børn med handicap i Silkeborg Kommune pga. tidlige fødsler. Det skal dog understreges, at der er tale om et meget groft skøn, som ikke tager højde for graden af handicap. Samtidig tages der ikke højde for udviklingen i lægevidenskaben, som også har fokus på de for tidligt fødte børn i årene fremover. Udviklingshæmmede lever længere Flere undersøgelser peger på, at mennesker med handicap lever længere, end det tidligere har været tilfældet. Det betyder, at der kommer flere ældre mennesker med medfødt eller tidligt erhvervet handicap, som vil være plejekrævende. Det er en udvikling, som også i de kommende år vil sætte sig mere og mere igennem, og som vil betyde et ekstra behov for social indsats. Ikke-psykotiske lidelser Flere og flere behandles for ikke-psykotiske sindslidelser. Det gælder f.eks. angst, depression, Side 11 af 36

284 tvangsneuroser, spiseforstyrrelser, Aspergers, personlighedsforstyrrelser og mange andre diagnoser. Her ses en jævnt stigende kurve i antallet af indlæggelser og ambulante kontakter i løbet af de sidste år. Det voksende antal borgere med ikke-psykotiske psykiske lidelser har i mange tilfælde forskellige sociale behov i forbindelse med behandlingen. F.eks. fylder sygemeldinger på grund af stress og depression mere i de kommunale ydelser, end de gjorde tidligere. Antallet af psykiatriske borgere med retslige forhold og borgere med dobbeltdiagnoser er ligeledes stigende. Komplekse udfordringer Der kan konstateres en markant øget kompleksitet i form af stadig flere borgere med flere typer af funktionsnedsættelser og/eller diagnoser, bl.a. diagnoser indenfor autismespektret koblet med diverse affektive lidelser, som personlighedsforstyrrelser, angst, depression og/eller mani. Eksempelsvis skønnes det, at mindst 30% med autismediagnosen Aspergers syndrom samtidig har depression. Også dobbeltdiagnosen psykisk sygdom med misbrug er en betydelig, krævende og hyppigt forekommende udfordring. Det er typisk kombinationen af misbrug med f.eks. personlighedsforstyrrelser, angst, svær depression, ADHD e.l. En stadig oftere forekommende problemstilling er oligofreni dvs. kombinationen af udviklingshæmning og psykisk sygdom. Det vides med sikkerhed, at psykisk sygdom optræder med langt større hyppighed blandt mennesker med udviklingshæmning end i normalbefolkningen. Jo sværere udviklingshæmning, jo større er sandsynligheden for en psykisk sygdom. Der findes dog ingen egentlig opgørelse over andelen af mennesker med udviklingshæmning i Danmark, der også har en psykisk sygdom. Men det skønnes, at ca. halvdelen af de udviklingshæmmede beboere i boformer har adfærdsforstyrrelser eller egentlige psykiske sygdomme. Det forventes, at antallet af mennesker med udviklingshæmning og behov for psykiatrisk behandling vil være stigende bl.a. fordi mennesker med udviklingshæmning lever længere end tidligere. ADHD og Autisme Der er nogle fænomener, der er i stigning, uden at nogen egentlig kan forklare, hvor den stigning kommer fra. Det gælder f.eks. diagnoser som ADHD og diagnoser indenfor autismespektret som f.eks. Aspergers syndrom. Særligt væksten i antal mennesker, der behandles for ADHD, er meget voldsom. ADHD-diagnosen udvikles hele tiden og udviklingen har betydet, at langt flere børn diagnosticeres med sygdommen end tidligere. Samtidig har udviklingen af diagnosen den konsekvens, at flere og flere personer vil kunne opfylde kriterierne for at få stillet diagnosen. Det skyldes især, at diagnosen tidligere var koncentreret om de symptomer, som børn med ADHD udviklede, mens der de seneste år i højere grad er blevet fokuseret på de symptomer, som knytter sig til voksne. Det må derfor forventes, at vi også i de kommende år vil opleve et stigende antal personer med ADHD i Danmark og dermed en større efterspørgsel efter ydelser. Side 12 af 36

285 Også antallet af mennesker, der får en diagnose inden for autismespektret, har været stærkt stigende gennem en årrække. For tyve år siden var forekomsten af autisme på 1 promille mod nu 1%. Det skønnes at ca. 60% af stigningen kan forklares med, at diagnosen stilles tidligere samt at mennesker med mildere grader af autisme nu er omfattet af diagnosen. Tilbage er således en reel stigning på ca. 40% over de seneste 20 år Målgrupper indenfor Handicap og Psykiatri Der er i alt tilknyttet 1655 borgere til Handicap- og Psykiatriafdelingen (unikke cpr-numre opgjort pr. oktober 2014). Heraf 600 borgere i Voksenhandicap Centeret, 619 borgere i Børnehandicap Centeret og 436 borgere i Socialpsykiatrisk Center. 2 Langt de fleste borgere har flere typer af funktionsnedsættelser og graden af funktionsnedsættelse er typisk moderat til svær. Det understreger en af de mest markante faktorer i områdets udvikling, nemlig en markant øget kompleksitet i form af stadig flere borgere med flere typer af funktionsnedsættelser og/eller diagnoser. På handicap- og psykiatriområdet har ca. 70% af borgerne mindst 2 og ofte 3 forskellige typer af funktionsnedsættelser, hvilket stiller store krav til en højt specialiseret indsats. I Socialpsykiatrisk Center har borgerne generelt mange funktionsnedsættelser pr. borger: Ved 290 ud af de 436 borgere er der angivet tre forskellige typer af funktionsnedsættelser. Det er som forventet de psykiske funktionsnedsættelser, der fylder mest i Socialpsykiatrisk Center. Indenfor denne kategori er underkategorierne: forandret virkelighedsopfattelse (angivet 201 gange), angst (160), depression (134) og personlighedsforstyrrelse (74) dem, der optræder hyppigst. Social isolation udgør den klart største kategori under social funktionsnedsættelse efterfulgt af misbrug og selvmordstanker og forsøg. Det kan bemærkes, at spiseforstyrrelser optræder som en udfordring i socialpsykiatrien. Området har typisk været en del af specialerne i behandlingspsykiatrien, men i takt med kortere indlæggelser i regionalt regi, opleves en opgaveglidning, der fordrer anden og/eller mere kommunal støtte. Der er ikke tale om en meget hyppigt forekommende problemstilling, men specialet adskiller sig betydeligt fra de øvrige områder i socialpsykiatrien, hvorfor der må forventes at være behov for en vis grad af specialisering. Nogle få underkategorier skiller sig væsentligt ud fra de andre i Voksenhandicap Centeret. I kategorien fysisk funktionsnedsættelse er der sat kryds hele 188 gange ved mobilitetsnedsættelse, herunder 89 gange ved kørestolsbruger. Under psykisk funktionsnedsættelse er det især underkategorierne udviklingshæmning (357) og hjerneskade (119), der går igen. Bemærkelsesværdigt på voksenområdet er det også, at mere end 40 borgere har registeret udviklingshæmning kombineret med en eller flere psykiske diagnoser (oligofreni). Det kan 2 Bilag 2: Kortlægning Side 13 af 36

286 formodes, at antallet af borgere med udviklingshæmning og andre psykiske problemstillinger er markant højere, idet det kan være endog særdeles vanskeligt at adskille og diagnosticere psykiske problemstillinger hos mennesker med alvorlig udviklingshæmning. Selvom tidligere undersøgelser har vist, at borgerne i Voksenhandicap Centerets målgrupper bliver ældre, udgør gruppen af borgere på over 60 år kun 21 % af den samlede gruppe i centret. Generelt i Danmark udgør borgere på over 60 år 31 % af den voksne befolkning 3. Der er således fortsat en markant overdødelighed blandt mennesker med udviklingshæmning en overdødelighed der dog er reduceret markant igennem de seneste årtier. Inddeler man borgerne i aldersintervaller, udgør den yngste gruppe (på år) den væsentligt største gruppe i Voksenhandicap Centeret. Aldersfordeling Aldersfordeling i Voksenhandicap Aldersfordeling i Silkeborg Kommune 4 Centeret Aldersintervaller Antal personer Procentandel Antal personer Procentandel år % % år % % år % % år % % år % % år 32 5 % % 80 -? år 10 2 % % I alt % % Aldersfordelingen underbygger forventningen om, at efterspørgslen er stigende og kan forventes at være det i årene fremover. Ikke alene er denne aldersgruppe den største, langt de fleste borgere med autismespektrumforstyrrelser ligger også i denne gruppe: Ud af 62 borgere med autisme er de 43 mellem 18 og 29 år gamle. Dette bekræfter også en af de tendenser, som forskerne peger på, nemlig at autisme højst sandsynligt (og allerede) fylder mere og mere. En tredjedel af borgerne i Børnehandicap Centeret (ca. 200 ud af godt 600 borgere) har lidelser (f.eks. allergi, diabetes mm.) og ikke funktionsnedsættelser. Såfremt der fortsat er behov for ydelser efter de fylder 18 år, vil der formodentlig være tale om mindre omfattende hjælp. Blandt de (408) borgere, der har funktionsnedsættelser, er mobilitetsnedsættelse den klart største underkategori indenfor fysiske funktionsnedsættelser (92 heraf 31 kørestolsbrugere). Dette svarer til mønstret i Voksenhandicap Centret. Indenfor psykiske funktionsnedsættelser fylder autisme væsentligt mere end den gør i Voksenhandicap Centeret. Dette bekræfter endnu en gang, at autisme vil komme til at fylde 3 Tal hentet fra Danmarks Statistiks databank. Opgjort pr. d. 1. i 1. måned i 4. kvartal Tal hentet fra Danmarks Statistiks statistikbank, 4. kvartal Side 14 af 36

287 mere og mere fremover. Selv indenfor målgruppen for Børnehandicap Centeret er det muligt at se en forskel ift. antallet af borgere med autisme i henholdsvis børne- og ungegruppen. Selvom de to grupper er lige store, er der kun angivet autisme som en af funktionsnedsættelserne hos 41 borgere i gruppen af unge, mens 70 borgere i børnegruppen har autismespektrumforstyrrelser. Det er altså ikke alene en større gruppe, men også en gruppe af borgere der kan forventes at fortsætte med at stige. Generelt Sansehandicap i kombination med anden / andre tilstande er udbredt indenfor såvel børnesom voksenhandicapområdet. 13% af børnene i Børnehandicap Centeret har syns- og/eller hørenedsættelse mens det samme gør sig gældende for 15% af borgerne i Voksenhandicap Centeret. I nogle tilfælde ses der hos borgere indenfor handicap- og psykiatriområdet en stærkt udadreagerende adfærd hos borgere med komplekse problemstillinger. I nogle tilfælde kan der være behov for en særligt specialiseret indsats som ligger udover hvad kommunen selv kan yde. I sådanne tilfælde købes indsatsen hos samarbejdsparter med særlig ekspertise på feltet. Også den specialiserede støtte til borgere tilhørende forskellige små handicapgrupper ydes via eksterne samarbejdsparter. Social funktionsnedsættelse er den mindste kategori i alle tre centre, men den viser alligevel et mønster: Indenfor social funktionsnedsættelse er social isolation den underkategori, der fylder mest i både Socialpsykiatrisk Center og Voksenhandicap Centeret. Meget tyder således på, at ensomhed er en central udfordring blandt de voksne borgere Delkonklusion: Hovedudfordringer i Handicap og Psykiatri Identificerede hovedudfordringer: De fleste borgere har flere typer af funktionsnedsættelser, og kompleksiteten er høj Graden af funktionsnedsættelse er typisk moderat til svær I socialpsykiatrien er forandret virkelighedsopfattelse, angst og depression de mest forekommende funktionsnedsættelser. Desuden er misbrug en stor udfordring for mange jf. dobbeltdiagnose sindslidelse og misbrug. Spiseforstyrrelser optræder som ny udfordring På voksenhandicapområdet er det især udviklingshæmning og hjerneskade der præger billedet. Udviklingshæmning er i mange tilfælde kombineret med psykisk sygdom (oligofreni). Mobilitetsnedsættelse er desuden en betydelig udfordring både på børneog voksenhandicapområdet. En betydelig del af borgerne både på børnehandicapområdet og blandt de yngre aldersgrupper på voksenområdet har autismespektrumforstyrrelser. Social isolation er generelt en stor udfordring. Side 15 af 36

288 Sammenholdt med aktuel opgaveglidning fra behandlingspsykiatrien fremstår i socialpsykiatrien behovet for øget (kommunal) indsats ift. psykisk syge med misbrug, oligofreni og spiseforstyrrelser. På børne- og voksenhandicapområderne udgør den kvantitative tilgang af borgere i sig selv en stor udfordring. Hertil kommer de nye specialområder som oligofreni og autisme, der kræver udvikling af særlig ekspertise. Side 16 af 36

289 7. Faglige kompetencer Mhp. at afdække eksisterende faglige kompetencer i Handicap og Psykiatri, er der i efteråret 2014 gennemført en screening af samtlige dokumenterbare social-, sundhedsfaglige, administrative og andre kompetencer på området Screening 447 respondenter ud af 610 medarbejdere indgår i kortlægningen. Det vurderes at undersøgelsen er repræsentativ 5. Uddannelseskategorier Uddannelser Administration 20 Andre 21 Erhverv 8 Ernæring og sundhed 19 Organisation, ledelse og udvikling 30 Psykolog og psykiatri 14 Pædagogik 182 Socialt arbejde 36 Sundhed og sygdom 179 Undervisning 21 Som det fremgår af ovenstående overordnede overblik fordeler kompetencerne i Handicap og Psykiatri sig som forventet især på det pædagogiske, sociale- og sundhedsfaglige område (socialpædagoger, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker m.fl.). Ser man nærmere på specialiseringstemaerne, er det dog relevant at fremhæve, at ud af de 447 respondenter har kun 16 medarbejdere uddannelsesbaserede kompetencer ift. autismespektrumforstyrrelser (AFS), kun en enkelt har særlig ekspertise ift. spiseforstyrrelser mens kun 19 medarbejdere er uddannet til at håndtere forskellige typer af komplekse (flere) diagnoser Delkonklusion: Behov for opkvalificering Idet afsnit 6 konstaterer, at langt størstedelen af borgerne i målgruppen har 2, 3 eller flere typer af udfordringer, samt at AFS forventes at blive en af de største fremadrettede udfordringer vil det være oplagt at se nærmere på mulighederne for en opkvalificering ift. målrettede og egentlige dobbeltkompetencer. 5 Bilag 3: Handicap- og psykiatriafdelingens kompetencer, Silkeborg Kommune 2014 Side 17 af 36

290 8. Dialog Med henblik på at sikre bredest mulig inddragelse og så mange perspektiver på fremtidens Handicap og Psykiatri som muligt, er der i samarbejde med Danske Handicaporganisationer gennemført en række dialogarrangementer med borgere, pårørende, fagfolk, politikere, erhvervsliv og interesseorganisationer. Formålet har været både at få input til den kommunale indsats samt drøfte mulighederne for at skabe nye løsninger sammen Samskabelse Med fokus på at udtænke og skabe nye fælles løsninger for det gode liv på tværs af hele lokalsamfundet og ikke kun med fokus på kommunale ydelser - tog dialogen afsæt i en række principper for Samskabelse. Målet er det gode liv, som skabes af relationer (Frivilligrådet/ Mandag Morgen) Side 18 af 36