Lungemedicin i FAM. Dyspnø - Akut Respirationsinsufficiens Årsager, observationer, behandling

Transkript

1 Lungemedicin i FAM Dyspnø - Akut Respirationsinsufficiens Årsager, observationer, behandling Hanne Madsen og Ingrid Titlestad, Lungemedicinsk afdeling J

2 Formål Efteruddannelse i akutte medicinske kompetencer i lungemedicin Rettet mod speciallæger ansat i FAM eller med funktion i FAM

3 Indhold 1. time Akut respirationsinsufficiens KOL i eksacerbation Non invasiv ventilation - NIV 2. time Astma i eksacerbation Cases Pleuraeksudat/empyem Allergiske reaktioner og anafylaksi Akut cancer udredning

4 STP standardiserde tidsstyrede patientforløb Patienter meldes i forhold til én af 34 mulige indlæggelsessymptomer De fleste lungemedicinske tilstande vil falde ind under STP forløbet DYSPNØ

5 Hvilke observationer? TRIAGE A. Frie luftveje B. RF og saturation C. BT og puls D. GCS E. Temperatur

6 TRIAGE

7 STP- dyspnø A-punktur EKG

8 Akut respirationsinsufficiens paraklinik A-punktur Leukocytter, differentialtælling, CRP, blødningstal, levertal, nyretal, blodsukker EKG Rtg. af thorax Andre undersøgelser afhængig af tilstand (koronarenzymer, EKKO, CT-thorax)

9 Hvilke medicinske tilstande med akut dyspnøe ses hyppigt? KOL eksacerbation OUH ca.840/år i Akut lungeødem Pneumoni Akut koronart syndrom Astma eksacerbation Pneumothorax Forgiftninger Interstitielle lungesygdomme Ketoacidose

10 KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom KOL er en sygdomstilstand karakteriseret ved luftvejsobstruktion (begrænsninger i luftstrømningshastigheden), der ikke er fuldstændig reversibel, og som tiltager over tid. Diagnosen KOL forudsætter derfor, at der bliver foretaget en lungefunktions-undersøgelse (en spirometri).

11 KOL epidemiologi danskere lider af KOL indlæggelser årligt Sjældent debut før 40-års alderen 80% skyldes tobaksrygning Andet: støveksposition, svejsning, ammoniak, forsømt astma

12 KOL diagnostik normal KOL restriktiv

13 KOL diagnostik KOL er defineret ved FEV1/FVC < 70 %, og klassificeres ud fra FEV1 i % af forventet værdi i 4 stadier.

14 Inddeling af KOL Mild KOL (stadium 1) Moderat KOL (stadium 2) Svær KOL (stadium 3) Meget svær KOL (stadium 4) FEV 1 80 % af forventet værdi 50 % FEV 1 < 80 % af forventet værdi 30 % FEV 1 < 50 % af forventet værdi FEV 1 < 30 % af forventet værdi

15 KOL i eksacerbation* behandling akut Ilt terapi stiler mod saturation over 90 % Bronkodilaterende medicin: Venturimaske/system 22 (bricanyl 5 mg / atrovent 0,5 mg) Systemisk steroid: Prednisolon 25mg 1½ tbl. x 1 daglig i 10 dage Evt. Antibiotika i.v.: cefuroxim 1,5 g x 3 p.o: Amoxacillin med clavulansyre 500/125 1 x 3 Symptomatisk behandling: respiratorstøtte med non-invasiv ventilation (NIV) eller behov for intubation (1,4) * Mere dyspnø, hoste og/eller ekspektoration samt behov for øget medicinering

16 Non-invasiv Ventilation (NIV)

17 Patient i NIV

18 Faglig grundlag for anvendelsen af NIV NIV er en form for respirator oprindelig anvendt til patienter med neurologiske sygdomme.. ( lungepumpesvigt ) Forsøgt i randomiseret studium anvendt i stedet for usual care hos patienter med respirationssvigt på grund af pneumoni. Intubation blev primært undgået hos patienter med respirationssvigt og hyperkapni (subgruppe med KOL) Plant et.al 2000 Den seneste metaanalyse - som inkluderede 15 studier - viste at der skulle behandles 10 patienter med NIV for at undgå ét dødsfald (NNT=10), og at der skulle behandles 4 patienter for at undgå én intubation (NNT=4).

19 Rollefordeling ved NIV Lægens rolle: Ordination af behandlinger Ordination af observationsbehov Vurdering af patientens tilstand. Sygeplejerskens rolle: Udføre ordinationer Håndtering af NIV apparatur Registrering af ordinationer Arteriepunktur (assistance af læge ved behov).

20 NIV indikation uden for intensiv Akut opblussen af KOL (hvor pneumoni eller hjerteinkompensation ikke er dominerende i sygdomsbilledet) og Moderat respiratorisk acidose (7,25 < ph < 7,35) og Akut røntgen af thorax har udelukket pneumothorax. samt mindst en af følgende: Respirationfrekvens over 25 per minut eller Persisterende eller progredierende hypoxi (po2 < 6,7 kpa) på trods af iltterapi eller Begyndende CO2-ophobning (pco2 > 6,0 kpa) eller Moderat til svær hviledyspnø som ikke normaliseres på den indledte behandling.

21 Kontraindikationer Pneumothorax Ansigtstraume Patienten kan ikke kooperere Aspirationsrisiko Den bevidstløse patient Patient med svigt i flere organer end lunger (shock/rytmeforstyrrelser) Sekretstagnation som behøver hyppige sugninger

22 OBS pneumothorax NIV behandling kan påbegyndes inden røntgen foreligger, hvis der ikke er klinisk mistanke om pneumothorax Billedet bestilles akut og tages på stuen

23 Case Mand 66 år, kendt med KOL, indlægges med vejrtrækningsbesvær. Arterie punktur ved indlæggelse: ph 7,27 BE 1,0 HCO 3 25 pco 2 9,1 kpa po 2 14,5 kpa O 2 sat 0,97 Behandlingsordination?

24 NIV Lungemedicinsk Afdeling J. Startskema for NIV behandling Patient label: Kol-diagnosen er ( sæt kryds ): Bedste kliniske bud Lungefunktionen er målt og FEV1/FVC < 70 % Reversibilitetstestet Steoridtestet A gas før start på NIV: Dato Kl. O² tilskud ph pco² po² SATO² Visiteret af til NIV behandling med følgende indstilling: Ilt flow: Inspir: Expir:

25 Start indstillinger på NIV apparat IPAP = Inspiratorisk positive airway pressure EPAP= 4 ekspiratorisk positive airway pressure Ilttilskud til saturation > 90 % Typisk 2-10 l ilt/min Gentag A-punktur ca. ½-1 time efter opstart Herefter ved behov

26 NIV Ved KOL øges slapheden i bronchiolerne. EPAP modvirker kollaps så ekspirationen øges. Hvis modtrykket bliver for stort mindskes ekspirationen. EPAP bør ikke være højere end 6. Forskellem mellem EPAP og IPAP er den hjælp maskinen aflaster respirationsmuskulaturen med. Forskellen skal øges ved CO 2 ophobning.

27 NIV AMA/Lungemedicinsk Afdeling J. Patient label: Observationsskema for NIV-patienter udfyldes af observerende personale. Initia le behandling: Dato: / -20. Startskema for NIV behandling side 2 Klokken Sato2 BT/Puls Respirations frekvens Tid Efter start før Våge n Og klar? Inspir. PAP Ja Nej Iltflow (O²/luft ved LHF) Inhalation eller anden me dicine ring (B eller B +A Maske (af på) A-punktur til vurdering af NIV behandling. Dato: / -20. Dato Tage t klokken Ilt tilskud Sat O² Puls Resp. fre kve ns pc O² P O² ph Svar klokken Vurderes til fortsat NIV behandling, (sæt kryds). Ja Nej: (begrundelse)

28 NIV behandlingsmål NIV behandling første døgn så meget som muligt 16 timer 2. døgn Ca. 8 timer 3. døgn

29 Svigt af NIV- behandling 1 Fejlsøgning sygeplejerske - Er maskinen samlet korrekt? - Er ilten tilsluttet korrekt? - Er der utætheder / skader på slangen? - Er der utætheder / skader på masken?

30 Svigt af NIV behandling 2 Lav saturation og høj / stigende pco²: Ilttilskud øges. EPAP øges 1 cm H 2 O pr. gang. IPAP øges 1-2 cm H 2 O pr. gang. Overvej intensiv behandling Lav saturation og faldende / lav pco²: Ilt tilskuddet øges. Hvis dette fortsat ikke er tilstrækkeligt, øges EPAP også. Acceptabel saturation, men høj pco²: IPAP øges trinvis max til 20 cm H 2 O. (= forskellen mellem IPAP og EPAP forøges!) Højere saturation end acceptabel værdi og høj pco²: Reducere ilt tilskuddet. IPAP øges.

31 Svigt af NIV behandling 3 Konferér med intensiv!

32 Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på intensiv Det er henvisende afdelings ansvarshavende/vagthavende læge på speciallægeniveau, der henvender sig til intensiv afdelings ansvarshavende speciallæge med anmodning om tilsyn mhp. behov for intensiv medicinsk terapi. Ved anmodning om overflytning af en patient til intensiv medicinsk terapi skal der foretages et tilsyn fra intensivenheden, normalt ved ansvarshavende læge på speciallægeniveau, med det formål at afgøre, om der foreligger indikation for intensiv overvågning og behandling.

33 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (standard ) Patienter med reversible lidelser er som udgangspunkt kandidater til intensiv terapi. Såfremt ikke andet er aftalt er objektive kriterier for anmodning om intensiv medicinsk terapivurdering følgende: 1. Hastigt progredierende bevidsthedsvækkelse 2. Manglende eller kritisk truende evne til at holde frie luftveje eller fjerne sekret fra disse. 3. SpO2 < 90 %, hos tidligere lungerask. 4. Respirations frekvens < 8 eller > Respiratorisk acidose med ph < Hjerteaktion (puls) < 50 eller > Systolisk BT < 90 mmhg. 8. Blødning med transfusionsbehov på mere end 8 enheder pr. døgn. 9. Urinproduktion mindre end ½ ml/kg/time, hos tidligere nyreraske. 10. Hypotermi med kernetemperatur under 34,0 grader Celsius.

34 Intensiv terapi Det er henvisende afdelings ansvar at behandle patienten indtil patienten er overflyttet til intensiv afdeling. Stamafdelingens læge følger patienten indtil ankomst på intensiv afdeling. Ansvarshavende intensivlæge kan vælge selv at følge patienten til intensiv afdeling, i umiddelbar forlængelse af tilsyn, alternativt delegerer dette til andet anæstesi/intensiv kyndig personale. Hvis patientens tilstand er kritisk, kan umiddelbar overflytning til intensivenheden finde sted, for hurtigst muligt at iværksætte adækvat/ livreddende intervention, dog altid efter forudgående kontakt til og accept af ansvarshavende læge på speciallægeniveau på intensivafdelingen. Ved uenighed har den ansvarshavende læge på speciallægeniveau i intensiv afsnit/afdeling den endelige visitationsret.

35 Problemstillinger Behandlingsmål: kurativ eller palliation? Behandlingsloft Intensiv kandidat NIV på stamafdeling Studier viser, at man kan komme igennem med NIV hos patienter med ordination not-tointubate med akut respirationsinsufficiens og flere organsvigt. Fortrinsvis intermediær afsnit Den ældre patient med mange komorbiditeter.

36 Hvornår kan man udskrive en KOL patient? Går fra triage gul til grøn Normal A-gas Diagnostisk afklaring? Foreligger LFU O 2 krav i.v. antibiotika Hjemmeplejen Genoptræning / rehabilitering

37 Behandling RYGESTOP Motion Influenzavaccination Medicin mod KOL og følgesygdomme Rehabilitering

38 Rygestop Centralt i forebyggelse og behandling af KOL Rygestop er den eneste intervention, som kan stoppe det accelererede tab af lungefunktion Rådgivning Medicin

39 Vedligeholdelsesbehandling + PDE4- hæmmere

40 Nyeste anbefaling* Den hidtidige praksis med anvendelse af korttidsvirkende bronkodilatatorer (Bricanyl, Ventoline, atrovent) efter behov bør tages op til revision. Den akutte symptomlindrende effekt synes beskeden, og mange patienter anvender usædvanlig mange doser, som må antages at vie uacceptabel systemisk bivirkninger og ikke tilstrækkelig effekt. *IRF, 2011

41 Nyeste anbefaling I stedet bør anvendes forebyggende behandling i form af en langtidsvirkende bronkodilator (LABA: Oxis, Serevent, Onbrez, LAMA: Spiriva) og ikke mindst KOL-rehabilitering. Den medicinske behandling skal finde sted med så få præparater som muligt og især inhalationsdevices. Patienter med mange/svære symptomer bør forklares, at ingen behandling vil kunne gøre dem symptomfri Behandlingen bør tilrettelægges i tæt samråd med patienten, hvis unødvendig, besværlig og dyr behandling skal undgås.

42 Langtidsvirkende bronchodilatorer Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet Reducerer hyppighed af eksacerbation med 15-35% Reducerer risiko for indlæggelse Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen dokumenteret effekt på overlevelse.

43 Tiotropium - Spiriva Reducerede risiko for eksacerbation (OR 0,74; 0,66-0,83) Reducerer risiko for indlæggelse (OR 0,64;0,51-0,82) sammenlignet med placebo eller ipratropium (Atrovent). Ved antaget risiko på 45% for eksacerbation og 10% for indlæggelse, er NNT hhv. 14 (11-22) for at undgå en eksacerbation og 30 (22-61) for at forebygge en indlæggelse sammenlignet med placebo og ipratropium.

44 Inhalationsteroid Bør reserveres til patienter med hyppige (>1 årlig) akutte eksacerbationer. Bør gives med langtidvirkende beta-2-agonist Efter nogle år forudgået af rygestop og henvisning til KOL-rehabilitering bør behandlingen revurderes, og forsøges seponeret hos patienter med få eller ingen akutte eksacerbationer. Salmoterol/fluticason (Seretide)

45 Inhalationsteroid ifølge Cochrane Der var ingen statistisk signifikant effekt på fald i lungefunktion eller på død (OR 0,98; 0,83-1,16). Langtidsanvendelse reducerede det gennemsnitlige antal eksacerbationer med 0,26 (0,14-0,37) pr. patient pr. år Reducerede det årlige tab i livskvalitet (målt med St. Georges Respiratory Questionarie) med 1,22 enheder/år (0,60-1,83).

46 Inhalationsdevices er inhalationsteknikken i orden? Turbohaler Discos Spray

47 Inhalationscheck prøv!

48 Hvis nej: Aerochamber+spray

49 Obsolet behandling til KOL Teofyllin Montelukast (Singulair) Lavdosis peroral glukokorticoidsteroid N-acetylcystein

50 Nationale retningslinier Ingrid Titlestad, Lungemedicinsk afdeling J

51 Pause

52 Astma Astma karakteriseres af hyperreagerende luftveje med anfaldsvis bronkospasme trykken i brystet åndenød pibende/hvæsende vejtrækning hoste hvidlig ekspektoration, der svinder enten spontant eller efter specifik behandling. Astma er karakteriseret ved en reversibel, obstruktiv lungefunktionsnedsættelse, der er variabel, idet lungefunktionen ofte vil være normal, når patienten ikke har symptomer.

53 Følgende fund er diagnostik for astma Stigning i FEV1 > 12 % dog mindst 200 ml efter: inhalation af beta-2-agonist behandling med tbl. steroid (prednisolon) eller 6-8 ugers behandling med inhalationssteroid Eksempler på lægemidler og dosering: Salbutamol (Ventoline 0,2 mg/dosis x 3) eller terbutalin (Bricanyl 0,5 mg/dosis x 3). Lungefunktionen gentages efter ca. 30 minutter. Tbl. Prednisolon 25 mg (37,5 mg), 1,5 tbl. dgl i 10 dage Inh. budesonid (Pulmicort 400 µg x 2 dgl.) i minimum 6 uger. Signifikant fald i FEV1 efter bronchial provokation (metakolin: >20% (PD20), anstrengelsestest: >20%)

54 Lungefunktionskurve EFTER FØR Astmaklinikken, J-ambulatoriet, OUH

55 Astma akut behandling 1 Ilt terapi stiler mod saturation over 95 % Bronkodilaterende medicin: Venturimaske/system 22 (bricanyl 5 mg / atrovent 0,5 mg) Systemisk steroid: Prednisolon 25 mg 1½ tbl. x 1 daglig i 10 dage Evt. Antibiotika: P.o.: Primcillin 800 mg x 3 I.v.: Penicillin 1 MIE x 4 i.v. Inhalationssteroid f.eks. pulmicort 400 µg x 2 Symptomatisk behandling: respiratorstøtte med noninvasiv ventilation (NIV) eller behov for intubation (1,4

56 Astma akut behandling 2 Hypoxæmi Svært påskyndet RF (> 30) RØD TRIAGE A-gas med forhøjet pco2 A-gas med acidose Kontakt INTENSIV eventuelt også før A- gas foreligger!

57 NIV og astma? Foregår KUN på intensiv! Ved hyperkapni er astma patienterne for ustabile til at ligge i sengeafsnit.

58 Astma - vedligeholdelsesbehandling Inhalationssteroid Inh. Budesonid 400 mikrog. x 2 daglig Korttidsvirkende beta-2-agonist: Bricanyl, Ventoline p.n. evt. tillagt langtidsvirkende beta-2-agonist ved dårlig kontrol (aldrig uden inhalationssteroid)

59 Inhalationsdevices som regel mindre betydningsfuldt ved astma Turbohaler Discos Spray

60 Udskrivelse astma Peakflow mål > 50 % af normal værdi Respirationsfrekvens < 20 Verificer medicinforbrug via digitalsignatur Har patienten nogen sinde få stillet diagnosen astma på en LFU? Gult kort (OUH) udleveres af sygeplejerske til patienten. Kan henvende sig først kommende hverdag i astmaambulatoriet (lungemedicinsk ambulatorium) Formål: diagnostisk afklaring og skolering af patient

61 Gult kort udløser LFU med reversibitet B-eosinofil, IgE, Hgb Peakflowregistrering i 14 dage Spørgeskema eno (exspir. nitrogenoxid) Lægetid 2-10 uger Evt. konf. med læge

62 Insektstik

63 Insektstik Oftest stik af honningbi eller almindelig hveps. Behandlingen af såvel lokale som generaliserede reaktioner på stik er ens for alle insekterne. Der kan kun tilbydes immunterapi (IT) mod honningbi og hveps.

64 Bi/hvepsestik Reaktionstyper ved insektstik a) Normal lokalreaktion (smerte, hævelse, erytem). b) Stor lokalreaktion (hævelse >20 cm ved stiksted). c) Generaliseret reaktion (dvs. uden for stikregionen) = urtikaria, angioødem eller anafylaksi Kun generaliserede reaktioner indicerer udlevering af beredskab og videre allergologisk udredning.

65 Akut behandling i.v. Tavegyl 2 mg i.v. Solucortef 200 mg Ved kredsløbspåvirkning (anafylaksi) i.m. adrenalin 0,3-0,5 mg Ved mistanke om truede luftvej (globolus fornemmelse, stridor, savler) og F-tilsyn. Evt. observation på F

66 Efterbehandling generaliseret reaktion Tbl. Prednisolon 25 mg, 2 stk. dgl. i 3 dage og tbl. Zyrtec 10 mg, 2 stk. dgl. i 3 dage Beredskab som medgives ved udskrivelse: Epipen (adrenalin), prednisolon og antihistamin Antistoftiter måling (IgE) overfor bi og hveps 6 8 uger efter stik Ses samme dag i astmaamb. (8-15) eller førstkommende hverdag efter 11, hvis patienten udskrives aften/nat. Plejepersonalet sørger for alt det praktiske.

67 Diagnostisk afklaring Patienter indlagt med kredsløbssvigt, besvimmelsestilfæld e eller tilstand hvor der mistænkes anafylaksi: Måling af setryptase (mastcelle markør) Ved konfirmering af anafylaktisk reaktion skal blodprøven ideelt tages tidligst 15 min og senest 3 timer efter en mulig anafylaktisk reaktion. For at verificere et fald til normalt niveau skal der yderligere tages en blodprøve efter timer. Ingrid Titlestad, Lungemedicinsk afdeling J

68 Røntgen af thorax

69 Pleuraeksudat Pleuracentér eller henvis til andre!

70 Pleuraexudat eller atelektase Hvide lunge komprimerer raske lunge Overtrækning mod hvide lunge Hyperinflation af raske lunge

71 Tiltag Patienter der er indlagt med pleuraeksudat (ensidig), bør have foretaget pleuracentese. Der skal sendes prøver til: D+R Total protein (ikke albumin), LDH Patologi (cytologi) sendes elektronisk rekv. (Prioritet K-pakke) TB diagnostik Ved mistanke om infektion og klar væske ph måling (prognostisk i forhold til udvikling af empyem)

72 Indlæggelse? Pleuraeksudat alene udgør ikke indikation for indlæggelse. Kontakt Lungemedicinsk bagvagt, der vil planlægge ambulant udredning for patienten. Hvis der er mistanke om empyem er der indikation for akut pleuracentese

73 I tvivl CT-C eller UL Diagnose? Empyem Kirurgisk dræn konveks

74 Diagnose? Hydropneumothorax Ætiologi? Pneumothorax efter pleuracentese er mere almindelig end man skulle tro!

75 Mistanke om malign lungesygdom Lungemedicinsk afd. J registrerer pr. år omkring 500 patienter, der er undersøgt for malign lungelidelse. Ca. 50 % viser sig at fejle noget malignt. Udredning styres dagligt af læger og sekretærer i ambulatoriets infiltratudredningssekretariat. Tallene bliver justeret efter den nye specialeplan.

76 C. Pulm obs. Send henvisning til infiltratsekretariatet afd. J. Kræver ikke indlæggelse. Pt. med erkendt malignitet som indlægges mhp. smertebehandling, dårlig AT etc. visiteres som AMApatient

77 Resümé = infonet! Infonet AMA (FAM) Vagtinstruks læger KOL patientsforløbsbeskrivelse Non-invasiv ventilation Anafylaksi Bi/hvepsestik

78 KOL behandling akut Ilt terapi stiler mod saturation over 90 % Bronkodilaterende medicin: Venturimaske/system 22 (bricanyl 5 mg / atrovent 0,5 mg) Systemisk steroid: Prednisolon 25mg 1½ tbl. x 1 daglig i 10 dage Evt. Antibiotika i.v.: cefuroxim 1,5 g x 3 p.o: Amoxacillin med clavulansyre 500/125 1 x 3 Symptomatisk behandling: respiratorstøtte med non-invasiv ventilation (NIV) eller behov for intubation (1,4)

79 NIV indikation uden for intensiv Akut opblussen af KOL (hvor pneumoni eller hjerteinkompensation ikke er dominerende i sygdomsbilledet) og Moderat respiratorisk acidose (7,25 < ph < 7,35) og Akut røntgen af thorax har udelukket pneumothorax. samt mindst en af følgende: Respirationfrekvens over 25 per minut eller Persisterende eller progredierende hypoxi (po2 < 6,7 kpa) på trods af iltterapi eller Begyndende CO2-ophobning (pco2 > 6,0 kpa) eller Moderat til svær hviledyspnø som ikke normaliseres på den indledte behandling.

80 Start indstillinger på NIV apparat IPAP = inspiratorisk positive airway pressure EPAP= 4 ekspiratorisk positive airway pressure Ilttilskud til saturation > 90 % Typisk 2-10 l ilt/min Gentag A-punktur ca. ½-1 time efter opstart Herefter ved behov

81 Svigt af NIV behandling 2 Lav saturation og høj / stigende pco²: Ilttilskud øges. EPAP øges 1 cm H 2 O pr. gang. IPAP øges 1-2 cm H 2 O pr. gang. Overvej intensiv behandling Lav saturation og faldende / lav pco²: Ilt tilskuddet øges. Hvis dette fortsat ikke er tilstrækkeligt, øges EPAP også. Acceptabel saturation, men høj pco²: IPAP øges trinvis max til 20 cm H 2 O. (= forskellen mellem IPAP og EPAP forøges!) Højere saturation end acceptabel værdi og høj pco²: Reducere ilt tilskuddet. IPAP øges.

82 Vedligeholdelsesbehandling + PDE4- hæmmere

83 Astma akut behandling 1 Ilt terapi stiler mod saturation over 95 % Bronkodilaterende medicin: Venturimaske/system 22 (bricanyl 5 mg / atrovent 0,5 mg) Systemisk steroid: Prednisolon 25mg 1½ tbl. x 1 daglig i 10 dage Evt. Antibiotika: P.o.: Primcillin 800 mg x 3 I.v.: Penicillin 1 MIE x 4 i.v. Inhalationssteroid f.eks. pulmicort 400 µg x 2 Symptomatisk behandling: respiratorstøtte med noninvasiv ventilation (NIV) eller behov for intubation (1,4

84 Akut behandling Anafylaksi/allergiske reaktioner i.v. Tavegyl 2 mg i.v. Solucortef 200 mg Ved kredsløbspåvirkning i.m. adrenalin 0,3-0,5 mg Evt. Ørenæsehals-tilsyn ved truede luftveje

85 1 Arterie punktur ved indlæggelsen ph 7,27 BE 1,0 HCO 3 25 pco 2 9,1 po 2 14,5 O 2 sat 0,97

86 God arbejdslyst!