Motivationssamtalen i en klinisk kontekst

Transkript

1 Motivationssamtalen i en klinisk kontekst Evidens og adherence Lisbeth Rosenbek Minet Rehabiliteringsafdelingen, OUH

2 At man, når det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der Søren Kierkegaard

3 At motivere ændring af adfærd Mange indgangsvinkler Client-centered therapy, Carl Rogers Health behaviour change, Butler/Mason Changing for good, Prochaska/Norcross/Diclemente Improving treatment compliance, Daley/Zuckoff Partnership in Healthcare, Suchman/Botelho Self-efficacy. The exercise of control, Bandura The Theory of Planned Behavior, Ajzen Behavioral and cognitive behavioral treatments, Caroll Intrinsic motivation and Self-determination in human behavior. Deci/Ryan Enhancing motivation for treatment and change, Yahne Building healthcare partnerships by supporting autonomy, Williams

4 Motivationssamtalen med Miller og Rollnicks ord: "Motivationssamtalen (MI) er en klientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens". Miller and Rollnick, 1995

5 Motivationssamtalen 1. Behandleren er facilitator 2. Motivation til ændring skal komme fra patienten selv, ikke fra behandleren 3. Patientens ambivalens skal klargøres 4. Empati og accept udtrykkes 5. Diskrepans i patientens fremstilling af problemet løsninger tydeliggøres 6. Parathed til ændring er en fluktuerende proces 7. Patientens forventning til evnen til forandring

6 Samtale med hjertepatient:(patienten ryger og lægen vil gerne opfordre til rygestop) Patient: Hvor synes du jeg skal begynde? Læge: Jeg har noget information, jeg kan give dig, hvis du er interesseret, og jeg har mit eget bud på, hvilke ændringer der kunne gøre den største forskel for dig. Patienten: Du vil garanteret sige, at jeg skal holde op med at ryge. Læge: Jeg tror, at et rygestop er det, der vil have den største og den hurtigste effekt på din risiko for at dø for tidligt. Men hvad tænker du om det? Patient: Rygning er en del af mit liv. Læge: Rygning er et svært emne for dig et svært sted at starte. Patient: Jeg tænker bare, altså, det er ikke noget, der skal ske lige nu. Det er allerede hårdt nok at komme på benene igen. Læge: At holde op med at ryge er simpelthen for svært for dig lige nu, og du har andre prioriteter. Patient: Ja. Lige nu handler der om at jeg skal tilbage på arbejde, i hvert fald et par timer om ugen. Rollnick, Miller & Butler, 2009

7 Evidence for MI 74% af studierne viste effekt Ingen beskrev skadelige effekter 94% af studierne anvendte individuel interview form Måleparametre: Direkte måleparametre fx HbA1c, cig/day, BMI: Effekt vist i 75% Indirekte måleparametre fx spørgeskemaer: Effekt vist i 74% Rubak et al, Br J Gen Pract. 2005

8 Review resultater (72 RCT) Varighed af konsultation 81% af studier med 60 min. samtale viste effekt 64% af studier som anvendte <20 min samtale viste effekt Antal konsultationer 40% af studier med én konsultation viste effekt 87% af studier med mere end 5 konsultationer viste effekt Rubak et al, Br J Gen Pract. 2005

9 Review resultater (72 RCT) Behandler profession: 79% studier med psykologer viste effekt 83% studier med læger viste effekt 46% studier med sygeplejersker, jordmødre, diætister viste effekt Sygdomsområde: Psykologiske sygdomsområder fx misbrug: Effekt vist i 75% Somatiske sygdomsområder fx diabetes, overvægt: Effekt vist i 72% Rubak et al, Br J Gen Pract. 2005

10 Effekt af MI på adfærd ved diabetes Patienter i gruppen med MI var signifikant mere: Selv-bestemmende i forhold til at ændre adfærd Motiverede til at ændre adfærd Rådgivning om diæt, fysisk aktivitet og diabetesregulering Opmærksomme på selv-kontrol og forebyggende faktorer Interesserede i at ændre på faktorer som kunne forebygge komplikationer til diabetes Rubak et al, Scand J Prim Health Care 2009

11 MI og adherence MI har betydning for øget fremmøde til konsultationer MI har betydning for at patienter følger de anbefalede ordinationer og behandlingsforløb Bisonó et al i Promoting Treatment Adherence (O Donohue & Levensky, eds.) 2006; Cleary et althe Cochrane Library 2009; Lai et al, The Cochrane Library 2010

12 Anvendelse af MI i praksis Anvendelse af MI kræver træning Det er afgørende at der i yderligere studier fokuseres på evaluering af implementering og specifik anvendelse af metoderne i daglig klinisk arbejde Welch et al Diabetes Spectrum 2006; Miller et al J Consult Clin Psychol 2004; Adolfsson et al Patient Educ Couns 2004

13 Konklusion Der er overordnet set dokumenteret effekt af MI på en række sygdomsområder Der er brug for flere MI studier, som fokusere på: Effekt i sub-specialer Effekt af specifikke implementeringsstrategier af MI i forskellige settings i sundhedsvæsenet Effekt af specifikke guidelines ift opøvelse og anvendelse af MI i det kliniske arbejde.

14 Processen i implementering af interventionsprogram med fokus på de anvendte metoder og evaluering Hvordan understøttes færdigheder i praktisering af motivationssamtalen?

15 Uddannelse i MI 5 dages teoretisk introduktion til strategier i MI 3 praktiske coaching-sessioner hver 3. måned i 18 måneder Individuelt supervision af en MI-træner i 10 virkelige patientsituationer Videooptagelse af 2 patientsamtaler Evaluering inspireret af Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI)

16 Evaluering Omfattende undersøgelse af behandlerens adfærd Feedback til at øge kliniske færdigheder i at praktisere MI MITI kodning af et 20-minutter tilfældigt udvalgt segment fra en videooptaget patientsamtale

17 MITI kodningssystemet 1. Overordnet scorer 2. Adfærdsregistrering

18 1. Overordnet scorer En sammenfattet bedømmelse af hvor godt eller dårligt behandleren lever op til at udføre MI. Angives på en fem-points Likert-skala.

19 5 dimensioner ved overordnet scorer Udforskning (Understøtte patientens egne grunde til ændring) Samarbejde (klientens rolle får en væsentlig betydning) Autonomi/støtte (klientens følelse af kontrol understøttes) Retning (klienten styres hen mod målsætningsadfærd) Empati (Behandleren viser forståelse af klientens verdenssyn)

20 2. Adfærdsregistrering Optælling af tilfælde af bestemte adfærd: Procenten af åbne spørgsmål i forhold til alle spørgsmål Procenten af komplekse refleksioner i forhold til alle refleksioner Komplekse refleksioner i forhold til alle spørgsmål Procenten af MI-karakteristisk adfærd i forhold til den totale adfærd

21 Eksempel Behandler: Hvad har du fået fortalt om at styre dit blodsukkerniveau (åbent spørgsmål) Patient: Jeg har været til undervisning og har været ved egen læge. Jeg har fået alle slags råd om hvordan jeg kan blive bedre til det. Men jeg følger dem bare ikke. Jeg ved ikke hvorfor. Måske har jeg bare et dødsønske eller sådan noget, du ved? Behandler: Du har ikke prøvet dit bedste endnu (kompleks refleksion)

22 Eksempel (fortsat) Behandler: Jeg har noget information om, hvordan du kan styre dit blodsukkerniveau, og jeg tænkte, om vi måske kunne tale om det sammen (MI-karakteristisk adfærd)

23 Resultater fra MITI kodningen Adfærdsregistrering/opsummerede tærskelværdier for scorer Resultat Kompetence i udførsel af MI Overordnet scorer Gennemsnit på 4.7 Høj Procent åbne spørgsmål 76 til 83 % Høj Procent komplekse refleksioner 36 til 42 % Høj Refleksion vs. Spørgsmål ratio 1,8 til 0,8 Middel til lav Procent MI-karakteristisk adfærd 80 til 100 % Høj

24 Konklusion Evalueringen demonstrerede middel til høj kompetence i at bruge MI hos teamet MITI er brugbar i evalueringsprocessen som værktøj til at forbedre elementer i MI Supervision særlig brugbar i udviklingsprocessen for udøverne i MI

25 Patientoplevelse af et behandlingsforløb med MI Mary: Lilly [Mary s behandler] har virkelig været god til at få mig til at mærke efter, hvordan jeg har det. Det har virkelig været godt for mig. Hun har også fået mig til at konfrontere mig med mine problemer og hjulpet mig med at finde ud af hvad der er gået galt. Hun har støttet mig i at få fortalt min familie, hvor vigtigt det var for mig, at de hjalp mig med min diabetes. Selvom det er mig der har diabetes og det er mit ansvar, så er vi en familie og vi må holde sammen, hvis det skal lykkes.

26 Perspektivering Udvikle og implementerer metoder, der kan tage afsæt i patientens problemstillinger og føre patienten i den retning som er meningsfyldt for dem

27