Et tværsnitsstudie om benamputerede

Transkript

1 Et tværsnitsstudie om benamputerede Sammenhæng mellem muskelstyrke og balance

2 Et tværsnitstudie om benamputerede * Sammenhæng mellem muskelstyrke og balance * Undertegnede bekræfter, at besvarelsen er foretaget uden retsmæssig hjælp. Vejleder: Annette Jørgensen, lektor, fysioterapeut, master i sundhed og velfærd University College of Sjælland, Campus Roskilde, Januar 2015 Tegn (med mellemrum): Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Roskilde, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om o phavsret af

3 Abstract Dansk Et tværsnitsstudie om benamputerede patienter * Sammenhæng mellem muskelstyrke og balance * Baggrund I 2013 fik 1763 patienter foretaget amputation af underekstremiteten i Danmark. Størstedelen af benamputationerne er pga. vaskulære årsager. Flere studier viser, at der sker en reduktion af muskelstyrken og at balancen nedsættes efter en benamputation. Kun få studier har undersøgt, om der er en sammenhæng mellem disse to parametre. Derudover har næsten alle studier taget udgangspunkt i et eller flere år efter amputation. Formål Formålet med projektet er at undersøge sammenhængen mellem muskelstyrke og balance indenfor 2-12 måneder efter amputation hos patienter, der er benamputerede af vaskulære årsager. Materiale og metode Studiet er et kvantitativ tværsnitsstudie, hvor vi måler ni benamputerede patienters muskelstyrke med et fikseret håndholdt dynamometer (HHD) af hoftens fleksor-, ekstensor- og abduktorer muskler. Vi måler balance ud fra et-bensstand-test (EBST) på lange ben og Bergs Balance test (BBS) med protese, 2-12 måneder efter amputationen. Deltagerne er fra år (gennemsnit=60.8 år), begge køn og amputeret grundet vaskulære årsag. Fire med transfemoral (TF), fire med transtibial (TT) og en med knæ eksartikulation (TKA). Resultater Resultaterne viser ingen signifikant sammenhæng, hverken mellem muskelstyrke og EBST eller muskelstyrke og BBS (rs<0.75). Der skal dog tages forbehold for, at samtlige p-værdier er over 0.05, og resultaterne derfor kan være opstået ved en tilfældighed. Flere af korrelationerne er negative værdier, hvilket betyder, at des stærkere deltageren er, des dårligere balance har deltageren. Sammenhængen mellem det samlede maksimal muskelstyrke index og BBS viste en lav negativ korrelation (rs=-0.23) og ingen signifikant forskel (p=0.55). Samlede maksimal muskelstyrke index og EBST viste lav til moderat negativ korrelation (rs=-0.48), og ikke signifikant (p=0.19). Konklusion Vi fandt intet signifikant resultat på vores korrelationer omkring sammenhæng mellem muskelstyrke og balance. Dette kan skyldes lavt deltagerantal, en heterogen gruppe og målebias. Der er brug for mere forskning inden for området. Nøgleord: Benamputation, maksimal muskelstyrke, balance og vaskulære årsager

4 Abstract English A cross-sectional study of lower limb amputees * Correlation between muscle strength and balance * Background In 2013, about 1763 patients had an amputation of the lower extremity in Denmark. The majority of the lower limb amputations are due to vascular causes. Several studies show that there is a reduction of muscle strength and balance after a lower limb amputation. There are few studies that have studied a correlation between muscle strength and balance. In addition, almost all studies were based on one or several years after the amputation. Purpose The purpose of this project is to study if there is a correlation between muscle strength and balance within the first 2-12 months after the amputation in patients with vascular lower limp amputations. Material and methods This quantitative cross-sectional study included nine lower limb amputees. We measured the muscle strength of lower limb with a fixated handheld dynamometer (HHD) of the hip flexor-, extensor- and abductor muscles. We have measured balance with one-leg-stand-test (OLST) on the long leg and Bergs Balance Scale (BBS) with prosthesis, 2-12 month after the amputation. The participants were years old (mean=60.8 years), both sexes and amputated due to vascular problems. Four patients had transfemoral amputation, four transtibial amputation and one knee exarticulation. Results The results showed no significant correlation, neither between muscle strength and OLST nor muscle strength and BBS (rs<0.75). The reservation must be made because all p-values are above 0.05, and therefore the results can occur by random. Several correlations are negative values, which means, the stronger the participants are, the poorer balance the participant has. The correlation between the total maximal muscle strength index and BBS show a low negative correlation (rs=-0.23) and no significant difference (p=0.55). The total maximal muscle strength index and OLST show low to moderate negative correlation (rs=0.48) and is not significant (p=0.19). Conclusion We found no significant results in the correlation between muscle strength and balance. This may be due to the low number of participants, the dissimilar group and measure bias. Further research is needed in this field. Keywords: Lower limb amputation, maximal muscle strength, balance and vascular causes

5 Indholdsfortegnelse Forord Baggrund (fælles) Problembaggrund (fælles) Formål (fælles) Problemformulering Hypoteser Begrebsdefinitioner Teori Muskelstyrke (Jonas) Balance (Nina) Postural kontrol (Thea) Det stabiliserende system (Jonas) Balance præstations skala (Nina) Balance hos benamputerede (Thea) Metode Design (Jonas) Litteratursøgning (Nina) Materiale (Thea) Kontakt til deltagerne (Thea) Deltagerne (Jonas) Etiske overvejelser (Nina) Dataindsamling (Thea) Måleredskaber (Thea) Dataindsamlingsprocessen (Jonas) Databearbejdning (Nina) Statistisk metode (Nina) Korrelation (Thea) Spearmans korrelationskoefficient (Jonas) Resultat Statistisk materiale (Nina) Primær analyse (Thea) Korrelation mellem MVC og BBS samt EBST (Thea) Korrelation mellem m. Quadriceps styrke og BBS samt EBST (Jonas) Korrelation mellem forskellen i MVC LB/ST og BBS samt EBST (Nina) Sekundær analyse (Thea)... 33

6 5. Diskussion Metodediskussion (Jonas) Studiedesign (Jonas) Etiske overvejelser (Nina) Deltagerne (Thea) Muskelstyrketest (Jonas) Et-Bens-Stand-Test (Nina) Bergs Balance Skala (Thea) Processen og bearbejdning (Jonas) Resultatdiskussion (Nina) Primære analyse (Nina) Sekundære resultater (Jonas) Konklusion (fælles) Perspektivering (fælles) Referencer Bilag 1: Informeret samtykke erklæring Bilag 2: Deltagerinformationsbrev Bilag 3: Flowchart Bilag 4: Skema over deskriptive data Bilag 5: Test protokol for dynamometer (HHD) Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Quadriceps Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Iliopsoas Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Gluteus Medius Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Gluteus Maximus Bilag 6: Testskema for HHD Bilag 7: Testprotokol for EBST Bilag 8: Testskema for EBST Bilag 9: Testprotokol for BBS Bilag 10: Testskema for BBS Bilag 11: Forkortelser Bilag 12: Muskelstyrkemålinger i Newton (N)... 77

7 Forkortelser: BBS - Bergs Balance Scala EBST - Et-bens-stand-test HHD - Håndholdt dynamometer LB - Lange ben MVC - Maksimal Voluntær Kontraktion ST - Stump TT - Trans-Tibiale TF - Trans-Femoral TKA - Total Knæ Alloplastik

8 Forord Vi vil gerne benytte forordet til at takke de mennesker, som har gjort det muligt for os at udforme dette projekt. Vi vil først og fremmest takke Træningscenter i Københavns Kommune. Hovedstaden for lån af lokaler og materiale. Dernæst tak til den samarbejdende fysioterapeut Kajsa Lindberg på stedet, for støtte og vejledning i forbindelse med formidling af kontakt til de involverede benamputerede. Ligeledes vil vi takke den samarbejdende forsker og fysioterapeut Morten Tange Kristensen for at hjælpe og vejlede os med projektforløbet og opsætning af projektet. Tak til alle ni deltagere, som deltog i projektet: uden jer, havde vi aldrig kunne stille et projekt på benene. Vi vil yderligere takke vores hovedvejleder Annette Jørgensen for konstruktiv kritik, støtte, inspiration og ikke mindst sparring. Denne opgave refereres til som projektet. De benamputerede nævnes, som patienter i afsnittet baggrundsviden og i teoriafsnittet. Når der skrives om selve projektet, refereres der til de benamputerede som deltagere og ift. genoptræningscenteret, benævnes de som borgere, da der henvises til kommunal genoptræning. God læselyst! 1

9 1. Baggrund (fælles) 2

10 1.1 Problembaggrund (fælles) I 2013 blev der foretaget 1742 benamputationer ud fra Landspatientregistret i hele Danmark og 487 i Region Hovedstaden, hvor en patient kan optræde flere gange pga. revision af stump (1). Amputationerne bliver som regel inddelt i traumatiske- og ikke-traumatiske patienter. Traumatiske amputationer kan være følge af en trafik-, krigs- eller arbejdsulykke m.fl. og de ikke-traumatiske skyldes vaskulære lidelser såsom: iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriesygdom, arteriosklerose eller diabetes type I og II. Dette refererer til forsnævring eller beskadigelse af arterierne i kroppen, hvilket medfører forringet blodcirkulation til legemsdelen. Dette refererer til manglende opheling af sår og infektion. Størstedelen af benamputationer skyldes vaskulære problematikker (2). I en opgørelse fra Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg fra perioden , vises en kontinuerlig stigning af borgere, der har fået foretaget amputationer af underekstremiteterne (3). Gennemsnitsalderen for benamputerede er 70 år for mænd og ca. 77 år for kvinder (4). I en rapport fra sundhedsstyrelsen vurderes det, at en amputation pga. et diabetisk fodsår koster samfundet mellem kr. pr. patient alt efter amputationens størrelse. Disse tal inkluderer hjemmehjælp, sociale ydelser og behandling på hospitalet, men tab af arbejdsevnen medregnes ikke (5). Endvidere er der høj dødelighed blandt amputationspatienter. Et studie af Kristensen et al. vurderer potentielle faktorer der har indflydelse på dødeligheden hos den enkelte amputationspatient. I studiet testes 93 patienter, hvor gennemsnits alderen er på 75.8 år, viser at hvis en patient med fire eller fem co-morbiditet har syv gange større sandsynlighed for at dø indenfor 30 dage sammenlignet med en patient med en co-morbiditet. Hvilket viser at der er en meget lille overlevelses chance for denne population, som kan være en belastning for samfundet (6). At få amputeret en legemsdel kan være udfordrende for patienten både fysisk og psykisk. Der kan både være funktionstab og eventuelt komplikationer i form af fantomsmerter, infektioner, dårlig såropheling m.v. (7). Amputationen kan have sociale konsekvenser for dagligdagen fx ift. arbejdsløshed og social isolation. De bliver mindre selvhjulpne og derfor kan en protese være med til at forbedre livskvaliteten (8). Der foreligger kliniske retningslinjer på flere danske sygehuse og hospitaler ift. fysioterapeutiske vurdering af proteseegnethed for amputationspatienter (9). For at være proteseegnet, skal patienten vurderes og have relevant muskelstyrke, balance, hukommelse m.m. Derudover skal patienten have potentiale til at forflytte sig selvstændigt med protese og tidligere have haft en gangfunktion. Dette bliver vurderet i det postoperative forløb af et tværfagligt team med patienten i fokus, om en protese vil forbedre livskvaliteten (9). Der er flere studier der påviser, at benamputeredes muskelstyrke falder efter amputation (10, 11, 12). Dette ses bl.a. i et studie af Isakov et al. med 18 transtibiale (TT) protesebrugere på baggrund af traumatisk årsag, hvor gennemsnitsalder er på 46 år og 1-46 år siden amputationen. Studiet påviser, at stumplængden har betydning for styrken i m. Quadriceps og hamstrings med et skæringspunkt på 3

11 15.1 cm. Dvs. jo kortere stumpen er, jo mere er muskelstyrken reduceret (10). Et andet studie af Isakov et al. testes den isokinetiske og isometriske styrke af m. Quadriceps og hamstrings, for at undersøge om tid efter amputation har indflydelse på muskelstyrken. I studiet er der inkluderet 18 benamputerede, fra år, gennemsnit amputerede for 14.4 år siden. I studiet konkluderer de, at der sker en signifikant reduktion af muskelstyrken, de første år efter amputation (11). I et andet studie af Moirenfeld et al. er formålet, at teste isokinetisk styrke og udholdenhed hos TT-patienter. Her deltog 11 protesebrugere, med en gennemsnitsalder på 43.7 år, amputeret for gennemsnitlig 20 år siden. Studiet viser, at der er en muskelstyrke deficit på 30% eller højere i hofteekstensions retningen mellem stump og lange ben. For ikke-amputerede er det almindeligt, at have en muskelstyrke deficit på 10% (12). Til forskel fra de to andre studier, påviser et studie af Nadollek et al. at der ikke er forskel mellem muskelstyrke målt i hofteabduktion mellem stump og lange ben. I dette studie er der 23 velfungerende TT-protesebrugere på år, amputeret 3-80 måneder siden pga. vaskulær eller diabetiske årsager. Studiet viser desuden, at der er en signifikant korrelation mellem styrke i hofteabduktion og øget vægtbæring på protesebenet, ganghastighed, længere skridtlængde, mindre brug af gangredskab og større forbrug af protese pr. dag (13). Ovennævnte studier påviser reduktion af muskelstyrke hos benamputerede. Derudover er der studier, der undersøger balancen hos benamputerede (14,15,16,17). I et kohorte studie af Vrieling et al. sammenligner de tre gruppers evne til at mestre balance udfordringer stående på protese benet; en gruppe med ensidig TF, en gruppe med TT og en rask kontrolgruppe. De konkluderer at proprioceptionen, det taktile input og ledbevægeligheden påvirkes efter amputation. Hvilket tilsammen kan påvirke balancen, da den benamputerede ikke kan bruge samme balance- strategier som ikke-amputerede (14). Et andet kohortestudie af Schoppen et al. tester deltagernes evne til at stå på et ben to uger efter amputationen. Derefter retester de deltagerne et år efter deres amputation. Målingerne viser, at dem der står længst tid i et-bens-stand-test også forbliver protesebrugere på sigt (15). I et systematisk review af Van Velzen et al. er der stærk evidens for nedsat balance hos benamputerede ift. raske (især for de amputerede på vaskulær baggrund). Derudover er der en signifikant effekt af balance- og mobilitetstræning ift. øget balance (16). Et studie af Hermodsson et al. der viser, at vaskulære amputerede har dårligere balance ift. traumatiske og ikkeamputerede. De undersøger 18 deltagere på gennemsnitlig 68.8 år, 0-18 år efter amputationen. De vaskulære deltagere stod halvt så længe end de traumatiske amputerede og raske deltagere i et-benstand-test (17). Ovennævnte studier tager både udgangspunkt i traumatiske og ikke-traumatiske benamputationer og gennemsnitligt 1-20 år siden amputationen. Der er mangelfuld evidens for vaskulære benamputerede ift. deres muskelstyrke og balance. Vi har endnu ikke fundet studier, som prøver at finde en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance. Vores undersøgelse er derfor baseret på, at deltagerne i studiet skal være amputeret inden for det første år. Vi fandt det interessant, at undersøge om der er en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance hos benamputeredes. 4

12 1.2 Formål (fælles) Vores formål med projektet er derfor, at undersøge vaskulære benamputeredes muskelstyrke og balance, for at se om der er en sammenhæng mellem de to parametre inden for det første år efter amputationen. Muskelstyrken vil blive målt med et fikseret håndholdt dynamometer (HHD), både i det amputerede og det lange ben, derudover vil balancen blive testet ud fra et-bens-stand-test (EBST) og Bergs Balance skala (BBS). Resultaterne kan bruges til at forbedre rehabiliteringsforløbet for kommende benamputerede, samt give terapeuter den nødvendige viden omkring, hvilke træningsformer der bør indgå i det tidlige rehabiliteringsforløb Problemformulering Hvilken sammenhæng er der mellem muskelstyrke og balance hos benamputerede grundet vaskulære problematikker 2-12 måneder efter amputationen? Hypoteser H0a: Der er sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke index og score i Bergs balance skala og etbens-stand-test H1a: Der er ingen sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke index og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H0b: Der er sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke af m. Quadriceps og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H1b: Der er ingen sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke af m. Quadriceps og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H0c: Der er sammenhæng mellem forskellen i maksimal muskelstyrke index mellem lange ben og stump, samt score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H1c: Der er ingen sammenhæng mellem forskellen i maksimal muskelstyrke index mellem lange ben og stump, samt score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test 5

13 1.2.3 Begrebsdefinitioner Muskelstyrke: An statics exercise, is one in which the muscle fires but there is no movement at a joint. (...) there is no change in length of the muscles and no movement at the joints, but muscles fibers fire (18). Balance: The ability to maintain the projected center of mass within the limits of the base of support, referred to as the stability limits (19). Benamputerede: Kirurgisk fjernelse af en legemsdel i underekstremiteten. Der findes forskellige typer benamputerede (20). I denne opgave fokuseres på tre: Transfemoral amputation (lårbensamputation) - TF Knæeksartikulation (knæamputation) - TKA Transtibial amputation (underbensamputation) - TT 2-12 måneder efter: Vi har valgt dette interval, da de benamputerede er i gang med deres rehabiliteringsforløb, samt der er få studier, der beskæftiger sig indenfor dette tidsinterval. 6

14 2. Teori 7

15 I dette afsnit vil vi definere begreberne muskelstyrke og balance. Herefter beskrives hvilken betydning, det har for benamputerede. På baggrund af dette vil vi introducere grundlæggende teorier om muskulatur og balance. 2.1 Muskelstyrke (Jonas) En muskel består af muskelfibre/muskelceller, der strækker sig langs musklen, og kan være fra få mm til 45 cm alt efter, hvilken muskel det er. Der findes forskellige typer muskelfibre, såsom ST-fibre (slow twitch) og FT-fibre (fast twitch, FTa og FTb). ST-fibrene er langsommere til at udvikle maksimal kraft end FT fibrene, dog er de udholdende. FT fibrene kan udøve maksimal muskelkraft, men udtrættes hurtigt. Det tager ca. 90 ms for ST-fibre, at nå den maksimale kontraktions spænding (time to peak), mens det tager ca. 40 ms for FT fibrene. FTb fibre er de hurtigste fibre og fungerer primært under anaerob arbejde, mens de to andre fibertyper arbejder aerobt (21). Fordelingen mellem FT og ST fibrene er genetisk bestemt. Derved kan man ikke træne sig til flere ST- eller FT fibre i en muskel. Ved styrketræning er der til gengæld nogle FTb fibre der bliver omdannet til FTa fibre, og ved inaktivitet bliver nogle FTa fibre omdannet til FTb fibre (22). En muskelfiber er fyldt med myofibriller, som består af proteintrådene myosin og actin, samt proteinerne troponin og tropomyosin. Hvis en nerve aktiverer en muskelfiber, vil der foregå kortvarige molekylære tværbroer mellem myosin- og actintrådene, hvilket medfører sammentrækning af musklen og derved kraftudvikling. Tværbroerne er ikke aktiveret hele tiden, da det koster ATP (energi). Der skal ske en aktivering fra en nerve, for at en muskel kan udvikle spænding. En muskels evne til at udvikle spænding afhænger af musklens længde. Den længde hvor musklen kan udvikle størst kraft er ved en længde på 110%, som er i den stående stilling. En muskels ligevægtsspænding er ved længden 100%, hvor musklen er så lang som muligt, uden der opnås spænding i den (21). (Figur 1) Figur 1 - Isometrisk længde-spændingsdiagram Figur 1 viser en skematisk fremstilling af sammenhængen mellem den aktive spændingsudvikling i en muskelfiber (kurve II) og actin- og myosinfilamenternes placering ved fire forskellige relative længder af muskelfiberen ved procent af den elastiske ligevægtslængde (21). 8

16 Styrken i en muskel afhænger af, hvor stort et tværsnitsareal den har. Jo større areal jo stærkere er den. En maksimal voluntær isometrisk kontraktion (MVC), som måles med et dynamometer, kan musklen udvikle en kraft på ca Nxcm -2 fysiologiske tværsnit (21). Tværsnitsarealet for en muskel kan hænge sammen med alder, hvilket studiet af Lexell et al. konkluderer, at der sker en kontinuerlig reducering af muskelfibre hos personer i alderen år (23). Styrken afhænger også af innervationen fra de motoriske enheder til musklen. Dette ses i starten af et styrketræningsforløb, hvor det primært er det neurale drive, der forøger muskelstyrken, mens det først er 6-8 uger efter at tværsnitsarealet øges og derved øges muskelstyrken også (24). Deltagerne i vores projekt har derfor forskellige forudsætninger for at udvikle størst MVC, når vi tester med dynamometer. Deltagerne har forskellig alder år. Derudover har deltagere der har trænet i 12 måneder teoretisk set større tværsnitsareal end dem der kun har trænet i to måneder. Ved en amputation sker der en kirurgisk stresspåvirkning af skeletmuskulaturen og sandsynligvis også af bindevævet. Dette resulterer i nedsat fysisk formåen og reduceret muskelkraft. Efter en operation er det påvist, at muskelmassen samt muskelstyrken falder ved inaktivitet (25). Det er vist i et studie af Convertino et al. at lårets muskelstyrke kan være reduceret med op til 40% efter 3-4 ugers immobilisering, da der er nedsat proteinsyntese og accelereret proteinmetabolisme (26). Amputationspatienter får teoretisk set en reduktion af muskelstyrken, da de er inaktive op til amputationen (25,26). 2.2 Balance (Nina) Shumway-Cook & Wollacott definerer balance som: The ability to maintain the projected center of mass within the limits of the base of support, referred to as the stability limits. (19) Ifølge Uffe Læssøe er balance et element i den almene fysiske funktionsniveau, der forudsætter et velfungerende bevægeapparat, hvor sanser, muskelstyrke, ledbevægelighed etc. har et samspil med hinanden. Der er mange elementer, at holde styr på ved balance og det er derfor svært at måle. Nogle terapeuter vurderer personers balance ved både bevidste, ubevidste, objektive og subjektive observationer ift. patientens psykiske og fysiske formåen (27). Balance kan opfattes, som et mekanisk begreb. Det er relateret til begrebet ligevægt, enten stabil eller ustabil ligevægt, hvor det handler om at se på massemidtpunktets placering ift. legemets støttepunkt. Lodlinjen (Center of gravity) fra massemidtpunktet skal falde indenfor understøttelsesfladen ellers tilter kroppen. Understøttelsesfladen er mindre når man står på et ben og større ved brug af gangredskaber (27). Kropsmassen (vægten) for et menneske er fordelt således at 2/3 af massen er hoved, arme og truncus og er placeret i en højde svarende til 2/3 af kropshøjden. Dette giver en vægtfordeling med 9

17 højt placeret massemidtpunkt, hvilket giver et ustabilt udgangspunkt og kan påvirke balancen. Kroppens samlede massemidtpunkt vurderes til, at ligge midt i bækkenet, foran anden sakralhvirvel. For at et menneske kan blive stående på underlaget, sker der en kraftudveksling mellem underlaget og mennesket. Dette betegnes ved et tænkt punkt kaldet center of pressure, som optræder i understøttelsesfladen, som i den stående stilling er placeret mellem fødderne. Sir Isaac Newtons 3. lov beskriver dette ved: Et legeme a, der påvirker et legeme b med en kraft, vil blive påvirket med en lige så stor modsatrettet kraft (27) Postural kontrol (Thea) Postural kontrol defineres som: evnen til at opnå, bevare eller genoprette en tilstand af balance ved stillinger eller aktiviteter (27). I en statisk situation afhænger balancen af, at lodlinjen gennem massemidtpunktet falder indenfor understøttelsesfladen. Derimod vil en dynamisk situation afhænge af et samspil mellem tyngdekraften og kraftoverførslen til understøttelsesfladen, for at opretholde balancen. For at være i balance kræver det, at kunne justere og bevare balancen, hvilket kaldes postural kontrol (19). For at justere og bevare balancen er det vigtigt at udnytte alle sanserne. Hermed menes den vestibulære sans, den taktile sans og kinæstesisansen. Hvis disse sanser påvirkes ændres balancen (27) Det stabiliserende system (Jonas) Panjabi har inddelt det stabiliserende system i tre undersystemer; et passivt, aktivt og neuralt system. Disse systemer arbejder sammen for at opretholde den funktionelle stabilitet i columna. Det passive system består af ligamenter og knogler, hvilket ikke giver stabilitet, når leddet er i den neutral zone, men der opnås stabilitet i leddets yderstilling. Det aktive system består af muskler, som generer en nødvendig muskelkraft, for at skabe den dynamiske stabilitet. Det neurale system, kontrollerer det aktive og passive system til at koordinere inputs for specifikke krav til stabiliteten. Disse input bliver registreret i muskelsene-tenen og mekanoreceptorer for at forudsige og uforudsiglige bevægelser. For at skabe god stabilitet i et led, er det nødvendigt at alle tre systemer er i samspil med hinanden (28). Figur 2 Det stabiliserende system Det passive system (ligamenter, knogler og led) Det neurale system (nervesystem et) Det aktive system (muskler og sener) 10 Figur 2 viser en illustration af det stabiliserende system, hvor alle tre cirkler; det neurale system, det passive system og det aktive system har indflydelse på hinanden (28).

18 2.2.3 Balance præstations skala (Nina) For at forstå evnen til at opretholde balance kan præstationsskalaen af Uffe Læssøe anvendes, hvor tre elementer indgår: krav, forudsætninger og præstation (figur 3). Denne model illustrerer samspillet mellem individets forudsætninger for balance og de tilsvarende krav i opgave/kontekst sat i relation til de observerbare balancestrategier. De to sider af vægtskålene skal ikke afbalancere hinanden, men der ønskes overvægt på de individuelle forudsætninger (27). Figur 3 Præstations skala På figur 3 viser en illustration af præstations skalaen med individuelle forudsætninger, omgivelsernes krav og præstations skalaen ift. om den er utilstrækkelig eller optimal (27). Den enkeltes individuelle balance-forudsætninger vurderes ved aflæsning i præstations-skalaen ud fra en given opgave. Ved balance observeres der ligevægts-, afværge- og beskyttelsesreaktioner. Fx ved et-bens-stand-test, kan der observeres ud fra udsving i ligevægts-, afværge- og beskyttelsesreaktioner eller ud fra omfanget af sekunder, de kan stå på et ben. Hvis der sker et fald eller en afværgereaktion, er det et udtryk for at den enkeltes individuelle forudsætninger er utilstrækkelig ift. kravene (27) Balance hos benamputerede (Thea) Det vigtigste i rehabiliteringsforløbet for benamputerede er, at genvinde en funktionel uafhængighed. Den benamputerede skal genlære, at opretholde den posturale kontrol og balance i forskellige stillinger og forflytninger. Det er vigtigt at, der oprettes en korrekt postural kontrol fra start af, så der ikke forekommer uhensigtsmæssige kompensationer. Shumway-Cook & Wollacott beskriver og illustrerer (figur 4), evnen til at opretholde den posturale kontrol, som forudsætter et komplekst samspil mellem syv subsystemer (19). For en benamputerede er den posturale kontrol påvirket, da flere subsystemer kan være forringet. De syv subsystemer har indflydelse på hinanden og på den posturale kontrol. Hos en benamputerede vil alle systemerne være påvirket, pga. den manglende legemsdel. 11

19 Det individuelle sansesystem er påvirket. Der kommer ingen input fra receptorerne fra den fjernede legemsdel eller foden såsom: tryk receptorerne fra foden og proprioceptorerne fra de led, muskler og sener der er amputeret væk. Hjernen skal derfor bearbejde sanseinformationerne, for at kende kroppens og leddenes nye stilling, for at kunne opretholde balancen (28). Derudover kan diabetespatienter have nedsat sanseinformationer fra LB, da proprioceptionen også her vil være nedsat, da det er et af bivirkningerne ved diabetes (29). Figur 4 Det stabiliserende system Neuro muskulæ re synergier Individue lle sansesystemer Muskulo skeletale kompone nt Postural kontrol Indre repræse ntationer Adapativ e mekanis mer Sanse strategier Antipatoriske mekanis mer Figur 4 viser en illustration af de syv subsystemer, som har indflydelse på den posturale kontrol (28) Når proprioceptionen er nedsat, vil det ændre de antipatoriske mekanismer, hvilket vil sige at benamputerede får svært ved at justere og planlægge deres bevægelser. Derudover vil de muskuloskeletale komponenter være påvirket, hvis ledbevægeligheden er ændret eller hvis muskelstyrken er nedsat, hvilket kan få indflydelse på bevægelse og dermed balancen (19). 12

20 3. Metode 13

21 I følgende afsnit gennemgås det kvantitative forskningsdesign- og type der er anvendt. Der redegøres for, hvordan de videnskabelig artikler er fundet, samt hvordan de etiske retningslinjer bliver opfyldt. Dernæst beskriver vi hele processen, hvordan deltagerne er fundet ift. inklusion og eksklusionskriterier og selve testbatteriets validitet og reliabilitet. Til sidst beskriver vi hvordan data er indsamlet og bearbejdet ift. hvilke metoder og statistikker der er anvendt. 3.1 Design (Jonas) Projektets formål er, at undersøge sammenhængen mellem muskelstyrke og balance. For at undersøge disse to variabler, måles de ved udvalgte test, der angives i tal. Vi tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme, da der måles på variablerne. Forskningstypen er forklarende med en kvantificerende tilgang, hvor vi er objektive og undersøger ved at måle og veje. Der søges derved ikke svar på subjektive spørgsmål om deltagernes holdninger, meninger eller følelser. Ved den kvantitative tilgang findes årsagssammenhænge ved en stikprøve, således at der relateres til populationen og resultaterne vurderes ud fra tendenserne. Der anvendes den empiriske eksperimentelle metode, for at finde frem til en mulig forklaring på problemformuleringen ved, at anvende forskellige test og måleinstrumenter (30). Vi arbejder ud fra en hypotetisk deduktiv metode, hvor der opsættes videnskabelige hypoteser. Hypoteserne kan ikke endegyldigt be- eller afkræftes ved eksperimentering ud fra indsamlet empiri, men det kan sandsynliggøre dem. Karl Popper fremsætter to hypoteser H1 og H0, som er modsvarende hinanden. Ved at falsificere H1 hypotesen, er H0 hypotesen ikke verificeret, men H0 hypotesen kommer til at stå stærkere (30). Studiet er et kvantitativt tværsnitsstudie, med et analytisk design. Vi laver observationelle undersøgelser i et laboratoriemiljø, hvor vi måler den maksimale muskelstyrke og vurderer om der er en sammenhæng med balance. Studiet befinder sig på evidensniveau 3b (31), da vi vil finde en sammenhæng mellem to parametre på en specifik gruppe. Et tværsnitsstudie befinder sig i det explorative felt. Det kræver studier på et højere evidensniveau i det eksperimenterende felt, for at få et mere validt svar på sammenhængen (30). 3.2 Litteratursøgning (Nina) I projektets begyndelse, foretog vi en sporadisk søgning ift. relevante bachelorprojekter, der tog afsæt i gruppens eksisterende viden ud fra uddannelses-forløbet og forskellige praktikophold. Denne søgning blev foretaget i begyndelsen af april måned 2014 og blev udført via forskellige databaser, såsom Pubmed, Cinahl og Google Scholar samt fysio.dk. Vi diskuterede forskellige emner, og fandt amputationspatienter interessant, pga. mangelfuld forskning indenfor området. Hvorefter vi udarbejdede en PICO-søgning ud fra følgende ord i tabel 1. Denne søgning gav 102 hits. 14

22 (amputees OR amputation OR lower limb amputation OR transtibial) AND (elderly OR diabetes mellitus OR vascular diseases OR dysvascular) AND (muscle strength dynamometer OR muscle strength OR muscle activity OR muscle weakness) AND (Gait OR postural balance OR functional outcome OR functional improvement OR standing balance) Disse nøgleord, mente vi havde relation til amputations området. Trods de 102 fundne artikler, var det Tabel 1 Første søgematrix Tabel 1 viser første udkast til søgematrix ud fra PICO modellen. De to første kolonner viser populationen P, dernæst I for intervention og til sidst O for outcome. kun få artikler, vi fandt brugbare. Derfor besluttede vi, at gøre vores PICO søgning bredere ved brugen af færre ord (tabel 2). Følgende struktureret søgning blev anvendt ud fra PICO-modellen; (amputation) amputation, (muskelstyrke) muscle strength, (balance) balance, (Diabetes mellitus) diabetes mellitus og (dynamometer) dynamometer. Tabel 2 Anden søgematrix Tabel 2 viser den endelige søgematrix, som blev anvendt i litteratursøgning ud fra PICO modellen Denne strukturerede søgning bestod i, at anvende ordene separat, samt at kombinere dem med hinanden med brug af AND eller OR. Det primære formål med denne søgemetode var, at starte bredt og derefter indsnævre søgningen. På den måde endte vi ud med de mest relevante artikler, til at belyse vores problemformulering. Den kombination der gav flest hits var sammensætningen: amputation 15

23 AND muscle strength. Dette gav 205 søgehits, hvor vi filtrerede til humans. Alle videnskabelige designs blev inkluderet og ingen anden filtrering forekom udover human. Artiklernes abstract blev læst igennem og ud af de 205, blev ti artikler valgt, som havde relevans for projektet. Disse ti artikler blev læst og vurderet af gruppens medlemmer ud fra evidenshierarkiet. Vi fandt søgningen udfordrende pga. de få søgehits, men i forbindelse med et møde med vores samarbejdspartner, stiftede vi bekendtskab med andre relevante artikler. Vi fandt referencelisterne yderste brugbar, og fandt yderligere relevante artikler til vores projekt. Vi udarbejde en kaskadesøgning, hvor vi søgte efter forfatter eller titel i PubMed og fik derved flere artikler. Dermed brugte vi 25 artikler til belæg til den grundlæggende viden omkring emnet til hele opgaven. Artiklerne bestod både af tværsnitsstudie, kohortestudie og systematisk reviews, som både inkluderer raske ældre, ikke-traumatisk og traumatisk amputation. Artiklerne er vurderet til 2-4 på evidenshierakiet (31). 3.3 Materiale (Thea) Kontakt til deltagerne (Thea) Et af projektets medlemmer, deltog i en workshop Kommunikation og træningsmuligheder for amputationspatienter. Derigennem fik vi kontakt til en konsulent fra bandagist firmaet Sahva. Konsulenten anbefalede os, at tage kontakt til en seniorforsker fra et hospital i Region Hovedstaden, som forsker inden for amputations området. I samarbejde med ham, blev vi enige om et muligt bachelorprojekt. Han videresendte os til et træningscenter i Københavns Kommune, hvor vi kontaktede hans samarbejdspartner, som er praktiserende fysioterapeut på stedet, samt faglig vejleder indenfor amputations området. Ved hjælp af den praktiserende fysioterapeut, fik vi en liste over amputationspatienter på stedet. Derfra valgte vi borgerne ud fra vores inklusionskriterier. På træningscentret var der i alt 30 amputations borgere, men pga. vores inklusionskriterier blev 17 ekskluderet. Grunden til disse 17 borgere blev ekskluderet var primært på baggrund af manglende proteseforsyninger og at de var opereret for mere end 12 måneder siden. Derudover var der to deltagere, der blev ekskluderet, fordi de blev erklæret uegnet af praktiserende fysioterapeut. Flowchart kan ses på bilag 3. I starten af projektet valgte vi, at sætte tidsperioden til 2-6 måneder postoperativt. Efter nærmere overvejelse med praktiserende fysioterapeut og samarbejdende forsker udvidede vi tidsperioden til 2-12 måneder. Denne ændring blev valgt for, at kunne inkludere flere deltagere i projektet, inden for den testperiode, vi havde til rådighed. Tidsperioden var samtidig ikke for lang ift. andre lignende studier, der er +1 år postoperativt. Dette gør dog, at der kan være borgere, der ikke bliver inkluderet, hvis deres rehabiliteringsforløb er afsluttet og dermed mister de deres bevilling til kørsel. Vi skulle derfor betale for kørsel, hvilket ikke er muligt grundet manglende økonomiske ressourcer. Vi besluttede os derfor ikke at kontakte flere træningscentre og accepterede antallet af deltagere, som vi kunne skaffe. Efter udvælgelsen af de 11 relevante borgere, fik vi oplyst deres respektive træningsdage og tog personlig kontakt, hvor vi mundtligt informerede dem om projektet. Af de 11 borgere valgte to 16

24 borgere ikke at deltage, vi endte med ni deltagere i alt. I samråd med ekstern vejleder og vores samarbejdspartnere, mente vi, at projektet stadig var brugbart på trods af ni deltagere. Der vil stadig være mulighed for at se en tendens, med forbehold for resultaterne. Med de resterende ni borgere, blev der aftalt en testdag og på dagen blev samtykkeerklæringen og det skriftlige informationsbrev givet og underskrevet. Da vi fik samtykkeerklæringerne retur, opbevarede vi dem, som foreskrevet af datatilsynet (32) Deltagerne (Jonas) De ni borgere blev udvalgt ud fra in- og eksklusionskriterierne, både mænd og kvinder i alderen fra år. Deltagerne opfyldte kriterierne om, at være benamputerede pga. vaskulære årsager og 2-12 måneder postoperativ. De deskriptive data kan ses i tabel 3 og 4 samt indskrivningsskema til deskriptive data på bilag 4. Statistisk set påvises det, at både kvinder og mænd får vaskulære problemer, derfor blev begge køn inkluderet. Personer over 18 år blev også inkluderet, da alder ikke skulle være grund til eksklusion. Derudover skulle deltagerne kunne forflytte sig med protese, da balance testene vurderes ud fra dagligdags stående aktiviteter. Inklusionskriterierne: - Voksne over 18 år - Vaskulære årsager - Patienter der er blevet opereret, inklusiv revision, indenfor 2-12 måneder - Forflytte sig med protese - Amputationstype: TT, TKA og TF Eksklusionskriterier: - Børn under 18 år - Benamputation efter et traume - Valgte tests vil være kontraindiceret til andre livsstilssygdomme. - Dobbelt amputeret patienter - Arm amputationer - Allerede afsluttede borgere fra træningscenteret 17

25 Tabel 3 Deskriptive data Tabel 3 viser deltagernes deskriptive data. Første kolonne viser karakteristika, kolonne to ses middelværdierne, standard deviation (SD) samt range og tredje kolonne viser medianen og kvartil tallene. Tabel 4 Deskriptive data *Samme person kan optræde flere gange Tabel 4 viser deltagernes deskriptive data. I første kolonne vises karakteristika, anden kolonne variabler og tredje kolonne viser antallet af deltager der har de forskellige variabler. 18

26 3.4 Etiske overvejelser (Nina) Vi benyttede os af Helsinki Deklarationen, for at beskytte deltagerne på den mest hensigtsmæssige måde. Mundtlig information blev afgivet til hver enkelt deltager enten af os eller en fysioterapeut, hvor borgeren kunne overveje sin deltagelse i projektet. Til projektet udarbejdede vi et informationsbrev, som sikrede os, at den enkelte deltager blev informeret om projektets formål, indhold og hvad resultaterne skal bruges til (bilag 1). Den informerede samtykke erklæring blev afgivet til den enkelte deltager, ifølge nøje anvisninger fra Helsinki Deklaration (33). Ved en underskrift, gav den enkelte deltager accept til, at vi kunne bruge deres oplysninger anonymt og data. Ydermere tydeliggøres vigtigheden i, at det var frivilligt at deltage og den enkelte kunne trække samtykket tilbage med øjeblikkelig virkning uden grund og påvirkning af deres videre rehabiliteringsforløb (bilag 2). På eller efter testdagen, har det været vigtigt for os at pointere, at der kan forekomme bivirkninger/risici ved de forskellige test, da vi tester den enkelte deltagers muskelstyrke og balance med protese. Disse risici/bivirkninger kunne være følelsen af muskelømhed eller ømhed i eller omkring stump dagene efter. Vi informerede yderligere, at der kunne være en risiko for fald ved balance testene. Vi fremhævede dog, at de risici der kunne forekomme på testdagen ikke var anderledes end det, de normalt oplever i dagligdagen. Der har ikke været behov for en godkendelse fra Den Nationale Videnskabsetiske Komité, da deltagerne ikke bliver udsat for noget nyt, som en praktiserende fysioterapeut ikke vil udsætte dem for i et almindeligt træningsforløb (34) Derudover har vi haft etiske overvejelser om, at skabe trygge og sikre rammer for den enkelte deltager ved at alle projektets medlemmer var til stede under alle test. Testrummene skulle være afskærmet og aflukket rum for andre personer. I løbet af testperioden blev vi opmærksomme på et blufærdigheds dilemma, da deltagerne ikke var blevet informeret om afklædning af benklæderne under muskelstyrketesten. Dette havde været relevant at nævne i informationsbrevet. 3.5 Dataindsamling (Thea) Vi valgte at udarbejde et tværsnitsstudie i samråd med vores samarbejdspartnere, da dette design er bedst til at påvise årsagssammenhæng. Vi synes, at det er relevant og interessant, at teste denne patientgruppe, for at give et statistisk overblik over muskelstyrke og balance 2-12 måneder efter operationen. Vi valgte at tage udgangspunkt i en kvantitativ metode og klinisk undersøgelsesmetoder, for at få konkrete tal på, om der er en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance. 19

27 3.5.1 Måleredskaber (Thea) For at indsamle data til dette projekt, anvender vi kliniske undersøgelsesmetoder, for at se om der er en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance. Der er flere måder at teste muskelstyrken på fx manuel muskeltestning (MMT) hvilket forekommer reliabelt ved svage patientgrupper. Repetition maximum (RM) kan anvendes primært på raske personer, men der forekommer en vis måleusikkerhed ved brug af 1RM (35). For at få et reliabelt resultat til den kliniske undersøgelsesmetode valgte vi, at anvende et HHD, for at måle muskelstyrken, da denne metode er brugt i tidligere studier for amputationspatienter og andre patientgrupper (10,11,12,44,45,46). Der er flere måder at måle balance på, såsom Tandem test, Balance Evaluation Systems Test (BESTest) og Dynamic Gait Index (DGI). Tandemtest er en statisk test for den stående balance, som er udarbejdet til ældre patientgruppe. Vi valgte ikke denne test, da det er en deltest i BBS og vi mente derfor ikke at det var nødvendigt, at teste den for sig (36). I BESTest er der flere delelementer der indgår i BBS, men testen fokuserer på forflytning fra gulv til stående, hvilket vi vurderede er for udfordrende for amputationspatienter og derfor ikke relevant for det, vi ønsker at teste (37). I DGI fokuseres der på forskellige gang aktiviteter, med vestibulære øvelser, som henvender sig mere til patienter med apopleksi, multipel sclerose m.fl. (38). Vi vurderede at denne test ikke er velegnet til amputationspatienter, da funktionsniveauet er for højt og at deltagerne er i risiko for at falde. På baggrund af dette, valgte vi EBST, da den også anvendes i andre studier omhandlende benamputationer, samt at den er anvendelig for fagprofessionelle (39,40). Derudover valgte vi BBS, da denne test også er anvendt i tidligere studier for benamputerede og at den fokusere på den funktionelle- og statiske balance (41,42,43). Håndholdt dynamometer (HHD) (Jonas) HHD blev udviklet i 1940 erne pga. mangel på manuelle muskeltest ift. at kvantificere muskelstyrken på en præcis måde. Testen har vist sig, at være både reliabel og valid i mange forskellige kliniske sammenhænge. HHD er et apparat, som består af en belastningscelle og en lille firkantet monitor. HHD anvendes ved, at deltageren presser den pågældende testlegemsdel maksimalt mod belastningscellen, der er fikseret af testeren. Dette gentages fire gange med et minuts pause imellem hvert forsøg, hvor der minimum skal være tre vellykkede forsøg. Denne kraft deltageren presser med måles i enheden Newton (N) på monitoren. Newton omregnes til Nm/Kg, da kraften er relateret til vægt og vægtstangsarm. Endvidere tager man forbehold for deltagerens vægt og segmentlængden, som har en stor betydning for muskelstyrken (35). 20

28 Illustration 1 Udgangsstillinger for muskelstyrketest Illustration 1 viser tre af udgangsstillingerne fra muskelstyrketesten fikseret håndholdt dynamometer. Øverst til venstre ses udgangsstilling for hofteabduktion, nederst til venstre ses udgangsstilling for hoftefleksion og illustrationen til højre viser udgangsstilling for hofteekstension. Reliabilitet og validitet HHD anvendes på mange forskellige patientgrupper, såsom raske/svage ældre, elite atleter, benamputerede patienter m.fl.. Flere studier viser, at HHD er et reliabelt og validt redskab til måling af muskelstyrke (10,11,12,44,45,46,47,48). Især for nogle bevægeretninger på forskellige led (10,35,44,45). Der er en måleusikkerhed ved at håndholde belastningscellen, hvis deltageren er stærkere end testeren. Dette kan medføre, at testeren producerer et modpres, som kommer til at forøge kraftudviklingen hos deltageren (35). Et tværsnitsstudie viste god inter-test reliabilitet ved brug af et HHD med bæltefiksering (r= 0.76). Ved større muskelgrupper vil testeren få svært ved at holde den manuelle modstand, derved kan belastningscellen fikseres med bælter eller lignende (44). Den fikserede metode har vi brugt til vores undersøgelse, da det viser sig, at der er mindre måleusikkerhed end hvis man ikke fikserer dynamometret (44). Ulempen ved det fikserede dynamometer er, at det er tidskrævende, hvis det skal anvendes i praksis, men i en testsituation kan det benyttes, da der er tid til at fiksere (35). Det er vist, at det giver mere reliable målinger, hvis belastningscellen placeres langt fra det relaterede led ift. den undersøgte muskelgruppe, så den lange vægtstangsarm anvendes (10). Der kan forekomme målebias ved måling af hoftemuskulaturen i vores studie, da vi anvender en kort vægtstangsarm. Dette gjorde vi for at kunne sammenligne LB og ST med hinanden, samt at kunne sammenligne de forskellige amputationstyper med hinanden. Resultater af muskelstyrketesten over hoftemuskulaturen bliver til gengæld sværere at sammenligne med andre studier, som undersøger muskelstyrken, da de 21

29 anvender længere vægtstangsarm. Vores deltagere vil derfor scorer lavere sammenlignet med disse studier. Ved måling af m. Quadriceps styrke anvendte vi lang vægtstangsarm, hvilket gør at resultaterne fra denne måling mere valide og reliable, sammenlignet med andre studiers resultater. I vores undersøgelse har anvendte vi to fikseringsbælter til at fastholde deltageren til briksen. Dette gjorde vi for at undgå kompensatoriske bevægelser, hvilket standardisere udførelsen og udgangsstillingen yderligere (bilag 5). Derudover brugte vi skrå kiler, til at afhjælpe de deltagere der havde kontrakturer ift. stump (44). Et-Bens-Stand-Test (EBST) (Nina) Formålet med EBST er at undersøge deltagerens evne til at stå på et ben, normalt bruges testen til at se om personen forbedrer sig over tid ift. et rehabiliteringsforløb. Der måles på den tid personen er i stand til at stå på et ben. Testen bruges til forskellige formål og udføres på forskellige måder alt efter alder og patientgrupper. I dette tilfælde har vi valgt at udføre testen, ud fra den danske testmanual som er valideret til amputationspatienter. Denne testmanual er udarbejdet af Kristensen et al., hvor deltageren får fem forsøg til at præstere sit bedste med et minuts pause imellem hvert forsøg. (bilag 7) Testen er klinisk anvendelig og kræver minimalt udstyr samt minimal erfaring, som tidstager. I testen tages der ikke forbehold for, hvor meget udsving deltagerne har i den stående balance, men måler kun tiden fra hænderne placeres på hoftekammen til de slipper igen (illustration 2) (39). Reliabilitet og validitet Et tværsnitsstudie tester inter-reliabiliteten for EBST på benamputerede, hvor der vises god reliabilitet (r=0.87) (39). Som tidligere nævnt kan variationen af reliabiliteten skyldes forskellig udførelse af EBST, deltagerens alder og patientgruppe. Et studie konkluderer, at EBST er bedst til ældre mennesker med nedsat funktionsniveau. I studiet finder de god reliabilitet (r=0.75) hos friske ældre og en god reliabilitet (r=0.85) hos ældre med nedsat funktionsevne (40). Ingen af de ovennævnte studier tester validiteten af EBST. Illustration 1 - Et-bens-stand-test under testbatteriet 22 Illustration 2 viser udførelsen af et-bens-stand-test. Illustrationen til venstre viser en deltager der er ved at slippe hoftekammen og til højre ses en deltager udføre testen.

30 Reliabilitet og validitet Et tværsnitsstudie tester inter-reliabiliteten for EBST på benamputerede, hvor der vises god reliabilitet (r=0.87) (39). Som tidligere nævnt kan variationen af reliabiliteten skyldes forskellig udførelse af EBST, deltagerens alder og patientgruppe. Et studie konkluderer, at EBST er bedst til ældre mennesker med nedsat funktionsniveau. I studiet finder de god reliabilitet (r=0.75) hos friske ældre og en god reliabilitet (r=0.85) hos ældre med nedsat funktionsevne (40). Ingen af de ovennævnte studier tester validiteten af EBST. Bergs Balance Skala (BBS) (Thea) BBS blev udviklet af Dr. Berg, Center for Gerontology and Health Care Research in USA. Testen blev publiceret første gang i BBS blev oprindeligt udformet til at vurdere balance hos ældre. Testen måler deltagerens funktionelle balance ved 14 forskellige øvelser. Der gives 0-4 point for hver øvelse og man kan score fra 0-56 point. (bilag 9). Testen kan inddeles i tre elementer: evnen til at opretholde kropsholdning, evnen til at bevæge sig fra kropsholdning til bevægelse og patientens reaktion på eksterne forstyrrelser (41). Reliabilitet og validitet Testen har vist sig at være valid og et reliabelt testelement for friske ældre og personer med bl.a. slagtilfælde, multiple sclerose, parkinson, som påvirker balancen. I studiet, hvor BBS blev publiceret, foretog Berg et al. testen på 38 ældre patienter, hvor de fandt god inter- og intra reliabilitet for testen (r=0.98 og r=0.99) (43). Et studie fra 2013, vurderede validiteten og reliabiliteten af BBS for benamputerede. Studiet viste god validitet og reliabilitet (r=0.945) og det viste sig at være en hensigtsmæssig klinisk målemetode, for at vurdere balance hos benamputerede. Testen tager ikke forbehold for angsten om at falde eller at benamputerede i det daglige gør brug af hjælperedskaber (42). Illustration 3 funktionel balance Illustration 3 viser en deløvelse i Bergs balance skala ved en forflytning fra siddende til stående, dog uden protese på illustrationen. 23

31 3.6 Dataindsamlingsprocessen (Jonas) Protokollerne for EBST og BBS var udarbejdet på forhånd, men protokollen for HHD tilpassede vi i samråd med seniorforskeren og den praktiserende fysioterapeut. Inden selve testperioden, brugte vi to uger på at øve os på de forskellige tests. Vi gennemgik testbatteriet og testprotokollerne med den samarbejdende forsker og praktiserende fysioterapeut. Formålet med dette var at gøre testene reliable og valide og for at minimere bias i udførelsen. Herefter tog den praktiserende fysioterapeut kontakt til en amputationspatient, så vi kunne udføre en pilottest. Under pilottesten var vores samarbejdende forsker til stede. Formålet med dette var, at afprøve testbatteriet i praksis og afprøve det på den rigtige målgruppe inden testperioden påbegyndte. Under pilottesten fandt vi ud af, at der kom meget medbevægelse i muskelstyrketesten og derved skulle deltageren fikseres yderligere. Det havde den betydning, at tester-1 skulle hjælpe med til, at fastholde belastningscellen under fikseringsbæltet uden at lave et modpres. Testperioden foregik i to uger fra den november, hvor vi i gennemsnit testede en person om dagen. Testbatteriet tog ca. to timer at gennemgå inklusiv pauser. HHD var det først vi testede, da vi ønskede at opnå den maksimale muskelstyrke. Derefter foretog vi EBST, da deltageren allerede havde protesen af fra muskelstyrketesten. EBST indgår i BBS, men i BBS testprotokol står der at opgaverne må vælges i tilfældig rækkefølge, derfor kunne vi tage den, som den første balancetest. Efter EBST kunne deltageren tage protesen til resten af testbatteriet. Ved at lægge fem minutters pause ind mellem hver test, undgik vi korttids udtrætning af muskulaturen. De fem minutters pause blev også anvendt i et tværsnitsstudie af Isakov et al. hvor formålet var at sammenligne muskelstyrken i m. Quadriceps og hasemuskulaturen ved brug af et HHD (11). For at give deltageren tryghed og sikkerhed, besluttede vi, at projektets tre medlemmer var til stede under udførelsen af testbatteriet. Endvidere havde alle medlemmer fået en funktion ift. testbatteriet. Tester-1 instruerede deltagerne efter testprotokollerne ift. hvordan den givne test skulle udføres. (bilag 5,7,9) Derudover var tester-1 blindet for alle resultater for, at undgå at påvirke resultatet. Tester-2 assisterede på alle testene og hjalp til med sikkerheden omkring deltageren, samt praktisk håndtering af udstyr. Tester-3 noterede resultaterne på HHD, tog tid på EBST og vurderede score i BBS. Alle resultaterne blev indskrevet på testskemaerne (bilag 6,8,10) og derefter ind i et ark i Microsoft Excel 2010 på computeren. Inden testperioden, prøvede vi at standardisere testene, ved bl.a. at udarbejde standard mål for placering af HHD ift. deltagerens ressourcer; om deltageren var TT, TF eller TKA, adipøs og hvilke sygdomme, følgesygdomme og kontrakturer deltageren havde over hoften eller knæ m.fl. På trods af standardiseringen kom vi ud for nogle udfordringer, hvilket kan have betydning for resultatet og den interne validitet, som bliver uddybet i diskussionsafsnittet. 24

32 3.7 Databearbejdning (Nina) Statistisk metode (Nina) Efter endt dataindsamling, blev dataene indtastet manuelt på Microsoft Excel 2010, hvor samtlige variabler var placeret i samme række. Hver enkelt deltagers data blev åbnet og noteret i de respektive rækker. Der blev udarbejdet et ark til forståelser af forkortelserne af forskellige variabler, samt et kodeark til data (bilag 11), som indgår på en nominalskala fx amputationstype: TT=1, TF=2 og TKA=3. Databearbejdning foregik sammen med en ekstern vejleder og senior forskeren. For at bearbejde forsøgsdata anvendte vi statistiske metoder, såsom deskriptiv og prædiktiv statistik. Deskriptiv statistik anvendte vi til, at beskrive statistikken ved hjælp af tabeller og ved grafisk fremstilling ved punktdiagrammer. Dette skaber et grafisk overblik af resultaterne, som giver et indtryk af fordelingen af data. For at kunne vurdere eller finde en sammenhæng mellem variablerne, anvendes metoden prædiktiv statistik for, at se hvad vi kan forvente af deltagerne. Resultatet fra dette projekt, kan fortælle os noget om populationen benamputerede (49) Korrelation (Thea) Korrelation bruges i statistik, som et mål for graden af sammenhæng mellem to variabler og betegnes som korrelationskoefficienten eller værdien r. Korrelationskoefficienten ligger indenfor yderpunkterne +1 og -1. Jo tættere på yderpunkterne koefficienten ligger, jo mere vil de to variabler have en sammenhæng. Om r er positiv eller negativ beskriver når tendenslinjen er faldende eller stigende. Ved at opløfte r 2, kan man få koefficient varians. Denne værdi giver et udtryk for, hvor stor del af variationen der kan forklares ud fra den anden variable. Fx r=0.89 vil man få en varians på 0.79=79%. Dvs. at der er 79% sandsynlighed for, at de to variabler har en sammenhæng (tabel 5) (33,49,50). Tabel 5 Vurdering af korrelationskoefficienten Tabel 5 viser inddelingen af korrelationskoefficenten ved forskellige r(s)-værdier. Little or no relationship=lille eller ingen sammenhæng, fair relationship=ringe sammenhæng, moderate to good relationship=rimelig til god sammenhæng, good to exellent relationship=god til fremragende sammenhæng (51). 25

33 Når man har korrelationen mellem to variabler, kan man udregne p-værdien af korrelationen. P- værdien beskriver, hvorvidt resultatet er statistisk signifikant eller en tilfældighed. Da vi danner hypoteser, som kan gå to veje er der tale om en to halet test. Det vil sige at ift. tabelopslag skal p- værdien være under 0.05 (5%) for at være signifikant. Hvis p-værdien er over 5% vil det overskride signifikansniveauet, hvilket vil sige, at resultaterne lige så godt kan være opstået ved en tilfældighed. Der bruges ofte to forskellige metoder til, at beregne koefficienten, enten Pearsons korrelationskoefficient (r) eller Spearmans korrelationskoefficient (rs) alt efter hvilket slags materiale man besidder (33). Ratioskala er en skala, hvor der er et naturligt nulpunkt. Fx er skalaen i vores studie i Newton (N) en Ratioskala, da der er et naturligt nulpunkt på nul Newton. I EBST, højde, vægt m.m. er der også et naturligt nulpunkt. En nominal skala kan ikke rangeres, men kan kun sammenligne om deltagerne er ens eller uens. I de deskriptive data bruger vi denne skala, for hvilken slags amputation deltageren har og de andre deskriptive data, hvor der er variabler som ikke omhandler tal (49) Spearmans korrelationskoefficient (Jonas) Til at belyse korrelationen mellem balance og muskelstyrke anvendes non-parametrisk statistik, ved brug af Spearmans korrelationskoefficient (rs). Non-parametrisk er en statistisk metode, hvor analysen foretages ved rang-værdier og variablerne er ikke normalfordelte. Vi anvendte Shapori- Wilk til beregning om vores data var normalfordelt eller ej. Det viste sig, at vores data var normalfordelt med undtagelse af EBST og muskelstyrke i abduktion i Nm/kg af stump. Vi valgte alligevel at anvende Spearmans korrelation, da vi havde et lille statistisk materiale med n<10. Vi har rapporteret vores data som både mean, standard deviation (SD) og median (25-75%) for, at kunne sammenligne vores data med andre studier (33,49). Når rs skal udregnes sættes variablerne i rangorden ud fra deres værdier, derefter udregnes forskellen (d) og kvadreres. Nedenstående formel anvendes for at udregne Spearmans rang korrelation (rs), n = antal af observationer (49): 26

34 4. Resultat 27

35 I dette afsnit vil resultaterne af relevant datamateriale gennemgås. Resultaterne vil blive gennemgået kronologisk efter vores tre hypoteser Ha, Hb og Hc, over sammenhængen mellem muskelstyrke målt i maksimal isometrisk muskelstyrke (MVC), BBS og EBST. MVC vil blive angivet i enhederne Nm/kg, BBS vil blive angivet ud fra testscore 0-56, samt EBST i antal sekunder. Den bedste værdi/score deltagerne præsterede, er angivet som resultat. Resultaterne vil blive præsenteret ved, hvor god korrelation (rs-værdi) der er mellem de forskellige sammenhænge, samt ud fra en p-værdi, som belyser, hvor signifikant denne korrelation er. Hypoteser H0a: Der er sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke index og score i Bergs balance skala og etbens-stand-test H1a: Der er ingen sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke index og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H0b: Der er sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke af m. Quadriceps og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H1b: Der er ingen sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke af m. Quadriceps og score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H0c: Der er sammenhæng mellem forskellen i maksimal muskelstyrke index mellem lange ben og stump, samt score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test H1c: Der er ingen sammenhæng mellem forskellen i maksimal muskelstyrke index mellem lange ben og stump, samt score i Bergs balance skala og et-bens-stand-test 28

36 4.1 Statistisk materiale (Nina) I nedenstående tabel 6 er statistisk materiale oplyst. Uddybelse for forkortelserne ses på bilag 11. Tabel 6 - Resultaterne over muskelstyrketest, EBST og BBS Tabel 6 viser viser maksimal isometrisk muskelstyrke = MVC (Nm/kg), Lange ben (LB), Stump ben (ST), MVC index = samlet MVC fra hofteabduktion, hoftefleksion og hofte ekstension fra LB og ST. Forskellen mellem ST i forhold til LB (%), Et bens stand test = EBST (sekunder) og Bergs Balance Skala = BBS (point). Værdien af de forskellige korrelationer (rs, rs 2 ) af vores hypoteser, samt deres tilhørende signifikans niveau (p) kan ses på tabel 7. 29

37 Tabel 7 Korrelationer og p-værdier Tabel 7 - Kolonne et viser hvilke korrelationer ift. til vores primære analyse. Kolonne to ses rs-værdier der beskriver korrelationen mellem de to parametre. Kolonne tre viser rs 2 der beskriver korrelationens varians over hvor stor sandsynlighed der er for at de er styret af hinanden eller om de er styret af samme årsag. Kolonne fire viser p-værdien der beskriver signifikans niveauet, hvis resultatet er signifikant er p<0.05 og udtrykkes ved *. 4.2 Primær analyse (Thea) Korrelation mellem MVC og BBS samt EBST (Thea) Vi ønskede at undersøge om der var en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance hos benamputerede. Vi havde en hypotese om at der var en sammenhæng mellem MVC og deltagerens score i BBS og EBST. I figur 5 fremlægges rs på og derfor påvises der ingen eller meget lille negativ korrelation, da rs ligger mellem ± Dvs. jo højere MVC index man har, jo lavere scorer man i BBS. P-værdien er udregnet til at være 0.55 og viser derfor at sammenhængen ikke er signifikant. Figur 5 - Sammenhængen mellem MVC og BBS Figur 5 viser målingerne over hver enkelt af deltagernes samlede MVC index (x-aksen)og hvor mange point de fik i BBS (y-aksen). Hvor rs=-0.23, rs 2 =0.05 og p=

38 Figur 6 viser en rs=-0.48 og der er derfor en rimelig negativ sammenhæng ± Det viser at jo højere MVC index jo kortere tid står man på et ben. P-værdi er beregnet til at være 0.19 og sammenhængen er derfor ikke signifikant. Figur 6 - Sammenhængen mellem MVC og EBST Figur 6 viser målingerne over hver enkelt af deltagernes samlede MVC index (x-aksen) og hvor lang tid de formodede at stå i EBST (y-aksen). Hvor rs= -0,48, rs2 = 0,23 og p =0,19 Samlet er der ikke god korrelation mellem parametrene MVC index og BBS/EBST, da begge rs<0.75. Begge resultater viser derudover en negativ korrelation, som beskriver at jo højere MVC, jo lavere scorer deltagerne i BBS og EBST. Resultaterne er ikke signifikante, da p-værdier er over Resultaterne kan derved været opstået ved en tilfældighed Korrelation mellem m. Quadriceps styrke og BBS samt EBST (Jonas) En anden hypotese var, at vi ville undersøge om der var en sammenhæng mellem m. Quadriceps styrke på det lange ben og score i EBST og/eller i BBS. I figur 7 er rs = og derved er der ingen eller meget ringe negativ korrelation mellem m. Quadriceps styrke og BBS, da rs er mellem ± Den negative korrelation beskriver, at des højere m. Quadriceps styrke, des lavere scorer deltagerne i BBS. P-værdien er 0.87 og viser derfor at korrelationen ikke er signifikant. Figur 7 - Sammenhæng mellem m. Quadriceps MVC og BBS Figur 7 viser målingerne over MVC af m. Quadriceps (x-aksen) og deltagernes score i BBS (y-aksen). Hvor rs=-0.07, rs 2 =0.004 og p=

39 I figur 8 er rs = og derfor er der ingen eller meget ringe negativ korrelation mellem MVC af m. Quadriceps og EBST da rs<0.25. Den negative korrelation beskriver, at des højere m. Quadriceps styrke, des lavere scorer deltagerne i EBST. P-værdien er 0.70 og viser at korrelationen ikke er signifikant. Figur 8 - Sammenhængen mellem MVC af m. Quadriceps og EBST Figur 8 viser målingerne over MVC af m. Quadriceps (x-aksen) og hvor lang tid de formodede at stå i EBST (y-aksen). Hvor rs=-0.15, rs 2 =0.02 og p= Korrelation mellem forskellen i MVC LB/ST og BBS samt EBST (Nina) Vores tredje hypotese var om der var en sammenhæng og forskel i muskelstyrke mellem LB og ST, og score i EBST, samt BBS. I Figur 9 er rs-værdi på 0.03 og derved er der ingen eller ringe sammenhæng mellem jo mindre styrkeforskel man har mellem hvert ben, og score i BBS. P-værdien er på 0.93 og korrelationen er derfor ikke signifikant. Figur 9 - Sammenhængen mellem muskelstyrke forskel og BBS I Figur 9 viser målingerne mellem den procentvise forskel af muskelstyrken fra LB til ST (x-aksen) og score i BBS (y-aksen). Hvor rs=0.03, rs 2 =0.001 og p=0.93 Figur 10 er rs=-0.3 og der er derved en rimelig negativ sammenhæng. Den negative korrelation 32

40 beskriver at des mindre muskelstyrkeforskel man har mellem hvert ben, des kortere tid står man i EBST. P-værdien er på 0.43 og korrelationen er derfor ikke signifikant. Figur 10 - Sammenhængen mellem muskelstyrke forskel og EBST Figur 10 viser målingerne mellem den procentvise forskel af muskelstyrken fra LB til ST (x-aksen) og hvor lang tid de formodede at stå i EBST (y-aksen). rs=-0.3, rs 2 =0.09 og p= Sekundær analyse (Thea) I den sekundære analyse synes vi, at det var interessant at se om der var en sammenhæng mellem dem der scorede højest i BBS ligeledes var dem der scorede højest i EBST. I figur 11 er rs=0.67 og derfor er der en moderat til god korrelation mellem evnen til at stå på et ben og score højt i BBS. P-værdien er på 0.05 og korrelationen er derved signifikant. Disse to test er begge balance test, det giver derfor mening, at hvis man er god til at holde balancen på et ben, er man også god til at holde balancen i BBS. Figur 11 Sammenhæng mellem BBS og EBST I figur 11 er rs=0.67 og derfor moderat til god sammenhæng mellem evnen til at stå på et ben og score højt i BBS, da rs ligger inden for P-værdien på p=0.05 viser at denne sammenhæng er signifikant. rs=0.67, rs 2 =0.45 og p=0.05* 33

41 Deltageren der scorede højest i BBS scorede ikke højt i EBST. Korrelationen viser alligevel en god sammenhæng mellem BBS og EBST og med et signifikant resultat. Denne deltager må derfor ses som en outlier. Der blev derfor udarbejdet ny korrelation uden denne deltager. (figur 12) Figur 12 Sammenhæng mellem BBS og EBST I figur 12 ses at rs=0.67 og derfor en moderat til god sammenhæng mellem evnen til at stå på et ben og score højt i BBS, da rs ligger inden for P-værdien på p=0.05 viser at denne sammenhæng er signifikant. rs=0.67, rs 2 =0.45 og p=0.05* 34

42 5. Diskussion 35

43 I følgende afsnit vil vi diskutere de valg vi har truffet i forbindelse med vores metode og udførelsen af testbatteriet, samt hvilken påvirkning det har haft for resultaterne. Dernæst vil vi diskutere vores resultater og sammenligne dem med eksterne studier. 5.1 Metodediskussion (Jonas) I dette afsnit diskuteres studiedesignet, etiske overvejelser, deltagerne, de forskellige test og processen, hvordan det kunne gøres anderledes og hvilken indflydelse det har på vores resultater Studiedesign (Jonas) Vi valgte den naturvidenskabelige tilgang til projektet med et tværsnitsstudie, da det kunne belyse vores problemformulering bedst muligt. Vi havde intet ønske om at inddrage mennesket og dens subjektive holdning, men få konkrete tal på muskelstyrke og balance. Vi kunne have taget udgangspunkt i både den humanistiske- og naturvidenskabelige tilgang og se om der var en sammenhæng. Resultatet ville kunne give et svar på, om deres subjektive holdning og de objektive tal stemmer overens med hinanden. Fx kunne resultatet fra de objektive data vise en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance, men det er ikke ensbetydende med at deltagernes subjektive holdning viser det samme (30). Vores tværsnitsstudie ligger på 3b på evidenshierarkiet. For at komme højere op på evidenshierarkiet, ville det kræve at man udførte en intervention. Dette kunne være et RCT-studie med kontrolgruppe, som ligger på 2a. Ved denne type studie kigger man på ændringen der sker over tid af interventionen (31). Tidsperioden for vores projekt var kort, samt et lille patientgrundlag vanskeliggjorde at udføre et interventionsstudie med to grupper. Derudover var det ikke vores intention med projektet at se på en effekt, men en sammenhæng, selvom vi højst sandsynligt havde mulighed for at træne borgerne på træningscentret Etiske overvejelser (Nina) For at undgå selektionsbias kontaktede vi deltagerne personligt, for at kunne oplyse dem om projektets formål og indhold, og svare på borgernes eventuelle spørgsmål. Vi synes denne dialogform fremmer en bedre forståelse og indblik end ved fremsendelse af et brev. Vores etiske overvejelser omkring opstillingen af hver test skulle være ens for alle deltagere samt testrummet, briks m.fl. var det samme. Vi kunne dog have valgt en større briks, da det viste sig, at mange af deltagerne var adipøse, og at deltagerne havde besvær med at bevæge sig rundt på briksen. Det ville være hensigtsmæssigt, hvis vi havde haft mere en én deltager til pilotforsøget, da vi muligvis havde stødt på et eller flere blufærdigheds dilemmaer. Det havde vi på daværende tidspunkt ikke taget højde for og det viste sig under testperioden, at nogle af deltagerne var blufærdige, da de skulle tage deres lange bukser af til muskelstyrketesten. Disse etiske dilemmaer kan have en betydning, da 36

44 deltageren kan føle sig utryg og ukomfortabel til mode og påvirke resultaterne i negativ retning Deltagerne (Thea) I vores projekt valgte vi at ændre inklusionskriteriet omkring tid siden amputation fra 2-6 måneder til 2-12 måneder efter amputationen. Dette skyldes, at efter første mundtlige kontakt med deltagerne, havde vi kun otte. Efter ændringen endte vi med ni deltagere, da der forekom frafald pga. fysioterapeutisk vurdering, psykologiske faktorer og manglende interesse for deltagelse i projektet. Dette bevirker at de deltagere, der er inddraget i projektet, er de mest ressourcestærke og dette giver ikke et generelt billede af populationen af benamputerede, når vi ekskludere de ressourcesvage. Deltagernes forudsætninger var forskellige ift. amputationstype, træningstid med protese samt livsstilssygdomme, hvilket også kan være en selektionsbias for resultatet. Hvis aldersforskellen havde været mindre, vil målgruppen være mere homogen og sandsynligvis have mere ensartet udgangspunkt ift. sarkopeni og muskelstyrke. Fra projektet start, havde vi et ønske om at teste +20 deltagere og med det større antal deltagere, ville resultatet af korrelationen muligvis ikke skyldes en tilfældighed, men et resultat der var signifikant. Hvis vi havde haft længere tid end 14 dage til at teste deltagerne, ville vi også have kunnet inddrage flere benamputerede, da der henvises flere benamputerede til træningscenteret over en længere tidsperiode. På trods af de ni deltagere, besluttede vi os for at fortsætte, da vi mente man stadig ville kunne få korrelationer, der kunne vise sammenhæng mellem muskelstyrke og balance Muskelstyrketest (Jonas) I et studie af Thorborg et al. har de testet reliabiliteten med fikseret HHD på 21 sunde raske atleter med en gennemsnitsalder på 30 år (44). I et andet studie af Katoh et al. tester ligeledes reliabiliteten af HHD med bæltefiksering hos ældre raske personer fra år (47). Disse to studier viser begge god reliabilitet af HHD med bæltefiksering, selvom det er foretaget på to forskellige aldersgrupper. Et tredje studie af Wadsworth et al. tester de reliabiliteten af HHD uden bæltefiksering hos 13 personer med neuromuskulære diagnoser i alderen år (48). Det viser ligeledes en god reliabilitet selvom det er på en anden patientgruppe. Alle tre studier er enige om at HHD er et anvendeligt måleredskab både med og uden bæltefiksering. Derfor mener vi, at vi kan benytte HHD som et validt og reliabelt måleredskab til vores patientgruppe, især når flere studier benytter det til benamputerede (10,11,12). I studiet af Thorborg et al. diskuterer de, at der alligevel kan forekomme begrænsninger ved brug af bæltefiksering. Det kan være svært at reproducere på det pågældende led, i den eksakte vinkel mellem hver udgangsstilling, da bæltet skal placeres præcist for at opnå reproducerbarhed. De diskuterer yderligere i studiet, at det kan være vanskeligt at teste enkelte muskler, da musklerne arbejder i synergier ved ledbevægelse (44). I vores pilotforsøg forekom der kompensatoriske medbevægelser bl.a. ved test af hofteabduktion, hvor de flekterede en smule i hoften. Hvilket har betydning for 37

45 resultatet, da man ikke får en ren abduktion. For at undgå disse kompensatoriske medbevægelser benyttede vi endnu et fikseringsbælte. I ovennævnte studie anvendte de et glarmesterhåndtag, for at få et vinkelret træk (44). Hvis vi havde haft et glarmesterhåndtag ville trækretningen være mere præcis og resultatet mere validt. Dette var desværre ikke muligt at fremskaffe, derfor brugte vi briksen, for at få den ønskede effekt. Der var flere af vores deltagere, som havde kontrakturer i mave- og rygliggende stilling, derfor blev udgangsstillingerne ikke ens for alle. Der var behov for en kile eller pude for at detageren kunne ligge komfortabelt ved muskelstyrketesten og derfor blev trækket ikke vinkelret. Hvilket er en målebias, da musklens evne til at udvikle kraft afhænger af dens længde, jf. teori omkring musklens ligevægtsspænding (21). Et studie af Isakov et al. viser, at det giver mere reliable målinger, hvis belastningscellen placeres langt fra det undersøgte led, grundet lang vægtstangsarm (10). I vores projekt har vi benyttet en kort vægtstangsarm omkring målingerne af hoftemuskulaturens styrke. Derfor må vi tage forbehold for at resultaterne ikke er valide eller reliable jf. artiklen af Isakov et al. Vi valgte alligevel denne korte vægtstangsarm på begge ben (bilag 5), da vi vil sammenligne de forskellige amputationstyper (TT, TKA eller TF). Resultatet af hoftemuskulaturens styrke bliver til gengæld sværere, at sammenligne med andre studier, hvis de har benyttet en anden længde vægtstangsarm. I et tilfælde blev vi nødt til at omplacere HHD, da en deltager udtrykte ømhed omkring stumpen, hvilket har indflydelse for den interne validitet, da denne persons muskelstyrke blev testet ved en kortere vægtstangsarm. Vores målinger af m. Quadriceps styrke på LB er dog sammenlignelige med andre studier, da vi anvendte en lang vægtstangsarm Et-Bens-Stand-Test (Nina) I et tværsnitsstudie af Kristensen et al. med 36 ikke-traumatiske benamputerede med en gennemsnitsalder på 67.4 år, tester de inter-reliabiliteten for EBST. Konklusionen på testen var, at den udføres ved bedst ud af fem og viser god reliabilitet (r=0.87) (39). Et andet studie af Giorgetti et al. finder ligeledes god inter-tester reliabilitet (r=0.75) hos friske ældre og god reliabilitet (r=0.85) hos ældre med nedsat funktionsniveau (40). Der forekommer ingen videnskabelige studier, der har testet validiteten af EBST. Vi mener alligevel testen er anvendelig, da deltagerne har nedsat funktionsniveau pga. amputationen, samt anvendt i studier med amputationspatienter (39, 40). Ved EBST tages der dog ikke højde for den stående balance med protesen på, men kun balancen på det LB. Udførelsen af testen var nem, da testen ikke kræver kompliceret udstyr. Der var dog forskel på, hvilken strategi deltageren anvendte for at finde balancen. Nogle deltagere slap begge hænder samtidig, mens andre først slap den ene hånd og dernæst den anden hånd. Endvidere var der forskel på, hvilken retning deltagerne havde blikket. Selvom de var instrueret i at kigge ligefrem, var nogle 38

46 deltagere tilbøjelige til at kigge ned i gulvet. Udførelsen og sværhedsgraden af testen var derfor forskellig, selvom de fik samme instrukser, hvilket har indflydelse på reliabiliteten Bergs Balance Skala (Thea) Ved påbegyndelsen af projektet diskuterede vi, om BBS ville være for funktionel udfordrende til vores målgruppe. Ifølge Danske Fysioterapeuter er BBS ikke videnskabeligt vurderet af fagfolk (41). Testen er dog blevet valideret i et studie af Berg et al., hvor de får en god inter -og intra-reliabilitet (r=0.98 og r=0.99) til ældre (43). Et andet studie af Major et al. vurderede de validiteten og reliabiliteten (r=0.95) til benamputerede. I dette studie konkluderede de at testen er anvendelige i fysioterapeutisk regi og en valid målemetode til benamputerede (42). Det førnævnte studie konkluderer, at BBS ikke tager højde for benamputeredes ætiologi og amputationstype, som påvirker balancen. Derfor nævner de, at BBS ikke er tilstrækkelig for at inkludere disse faktorer. Derudover er der en udfordring i dele af BBS pga. tydelig begrænsning af ledbevægeligheden hos benamputerede, samt manglende teknik/kontrol af protesen. Studiet mener, at der burde udarbejdes nogle systematiske undersøgelser, for at forbedre BBS til benamputerede. Vi opdagede bl.a. den manglende teknik ved TF protesen, hvor knæet skulle flekteres og ekstenderes manuelt. Dette gjorde at deltagerne havde behov for støtte og scorede lavt, da BBS vurderer ud fra sikkerhed og brugen af støtte. BBS tester den funktionelle og statiske balance ud fra dagligdagsaktiviteter og da vi ønskede dette, valgte vi den test. Hvis vi derimod havde valgt andre lignende balancetest, frygtede vi at alle deltagerne ville score lavt og det vil være begrænset om dataene var brugbare, da der ville forekommer lille variation af dataene og det ikke var muligt at lave en lineær korrelation. Vi vurderede derfor at BBS var den mest egnet test til at vurdere balance ud fra deltagernes funktionsniveau Processen og bearbejdning (Jonas) Under udførelse af testbatteriet besluttede vi os for, at blinde tester-1 for at minimere målebias. Dette valgte vi for, at testeren ikke skulle kunne påvirke deltagerens præstation ud fra kendte resultater. Deltagerne var under alle testene blindet ift. deres resultater og fik først resultaterne at vide efter endt testbatteri. Dette er en styrke i studiet, da deltagerne ikke kunne holde deres resultat op mod noget. Derudover kan der være målebias under aflæsning og indtastning af data, hvilket kun blev udført af én person. I informationsbrevet (bilag 2) skrev vi, at testbatteriet ville tage to timer, hvilket vi holdte os inden for. Dette var vigtigt, da alle vores deltagere var afhængig af transport og derfor var der risiko for at miste data fra nogle test, hvis tiden blev overskredet. Alle projektets medlemmer var til stede under alle test og testerne bibeholdte samme funktion hver gang, derudover anvendte vi testprotokollerne for at gøre testene reproducerbare, med undtagelse af 39

47 de tidligere nævnte variationer. Vi nåede at rette op på de fleste begynderfejl under pilotprojektet, hvilket har resulteret i, at vi ikke skulle selektere nogen af deltagernes resultater fra, grundet dårlig udførelse af test eller fejlmålinger. 5.2 Resultatdiskussion (Nina) Formålet med dette studie var, at se om der var en sammenhæng mellem maksimal muskelstyrke og balance hos benamputerede grundet vaskulære årsag inden for det første år efter amputationen. Resultatet viser ingen signifikant sammenhæng hverken mellem muskelstyrke og EBST eller muskelstyrke og BBS. Der skal dog tages forbehold for at samtlige p-værdier var over 0.05, og resultaterne kan derfor være opstået ved en tilfældighed. Flere af korrelationerne var negative værdier, hvilket betyder, at des stærkere deltageren er, des dårligere balance har deltageren Primære analyse (Nina) Resultaterne af vores hypoteser var følgende: Sammenhængen mellem det samlede MVC index og BBS viste en lav negativ korrelation (rs=-0.23), men var ikke signifikant (p=0.55). Det samlede MVC index og EBST viste lav til moderat negativ korrelation (rs=-0.48), men var ikke signifikant (p=0.19). Sammenhængen mellem styrke af m. Quadriceps og BBS samt EBST viste begge lav eller ingen korrelation(rs=0.07 og rs=0.15), men var ikke signifikant (p=0.87 og 0.70). Sammenhængen mellem forskellen i muskelstyrken i ST af LB og BBS, samt EBST, viste ingen og lav negativ korrelation (rs=0.03 og rs=-0.3) men igen p-værdier over 0,05 (p=0.93 og 0.43). Vi havde ikke forventet, at der vil være så lav korrelation mellem muskelstyrke- og balance målingerne. Flere af resultaterne viste endda negativ korrelation, hvilket vil sige des større styrke, des dårligere scorer man i balancetestene. Hvis man tager forbehold for de høje p-værdier, viser vores studie, at muskelstyrke ingen indflydelse har på balance. Da der er en tendens til, at muskelstyrke ingen sammenhæng har med balance, lader det til at H1 hypoteser skal forkastes. En styrke ved vores studie er, at der er en stor spredning i vores resultater. Dette gør korrelationen er mere pålidelige ift. til resultatet af den lineære tendenslinje. I studiet af Nadollek et al. vises der en moderat korrelation mellem muskelstyrken i hofteabduktorerne og øget vægtbæring på protesebenet hos benamputerede. Ydermere havde hofteabduktions styrken indvirkning på at deltagerne havde øget skridtlængde, ganghastighed, mindre brug af hjælperedskab og brugte mere tid med protesen pr. dag (13). Dette studie er, det eneste studie, vi har fundet, der har undersøgt muskelstyrke og ovenstående parametre der kan relateres til balance. Dette studie stemmer således ikke overens med vores studie, hvilket kan hænge sammen med, at vi kigger på den samlede muskelstyrke i alle bevægeretninger og ikke kun i abduktorerne. 40

48 Resultater af muskelstyrke (Thea) Vores deltagers præstation sammenlignes med opgørelser over normale personers muskelstyrke ud fra to opgørelser af hhv. Bohannon et al. og Andrews et al. (52,53). Disse to opgørelser har målt muskelstyrken i Newton (N) og vores resultater i N kan ses på bilag 12. Der bliver sammenlignet med muskelstyrken på det dominerende ben hos raske mænd i alderen år, da vores deltagere primært er mænd og har en gennemsnitsalder på 60.8 (tabel 3). Der skal derfor tages forbehold for, at vi har to kvinder med i studiet, der trækker ned i det samlede muskelstyrke gennemsnit. Da de to opgørelser ikke er ens, vil den første N-værdi være relateret til opgørelsen af Bohannon et al. (52) og den næste N-værdi til opgørelsen af Andrew et al. (53). Vores deltagere havde et gennemsnit på 279 N i knæekstension af LB. Ud fra den ene opgørelse har vores deltagere en normal muskelstyrke i m. Quadriceps, som svarer til en muskelstyrke på 273 N, mens vores deltagere ligger en del lavere ud fra den anden opgørelse, hvor den normale muskelstyrke er 378 N. Resultaterne af hoftefleksions styrke af LB er vores deltagers gennemsnit på 236 N. Hvor vores deltagere har 50% mere muskelstyrke end begge opgørelser hhv. 167 N og 184 N. Hoftefleksion af ST er på 164 N, som er forholdsvis normal jf. opgørelserne. I hofteabduktion har vores deltagere et gennemsnit på 91 N af LB, mens ST er på 89 N. I modsætning viser opgørelserne hhv. at normalen er 261 N og 267 N. Her er vores resultater kun 30% af normalen. Det er derfor et tvetydigt svar, om hvor god muskelstyrke vores deltagere har ift. normal befolkningen jf. opgørelserne. Som nævnt i metodediskussionen kan de forskellige resultater af styrkemålingerne være relateret til, om hvilken vægtstangsarm der er anvendt. Derudover kan udgangsstillingerne, som vi har udarbejdet have indflydelse på de svingende målinger jf. opgørelserne. Vores muskelstyrketest viste højst mærkværdigt resultat på vores yngste deltager, denne deltager lå blandt de dårligste i alle muskelstyrketest både målingerne i Newton og Nm/kg. Hvilket kan tyde på at der er en målebias. Resultater af Bergs balance test (Jonas) Ud fra BBS scorer vores deltagere i gennemsnit 31 point. Sammenlignet med studiet af Major et al. der har testet BBS hos 30 benamputeret, scorer deltagerne i dette studie 51 point (42). Vores deltagere scorer meget dårligere (20 point), selvom vores studie og deres, begge har inddraget flere forskellige amputationstyper. Nogle af forklaringerne på den store forskel kan ligge i at studiet af Major et al. både har inddraget amputations patienter grundet traumatiske- og vaskulære årsager. Derudover har de en gennemsnitsalder på 54 år og er i gennemsnit blevet amputeret 21 år siden. Disse forskelle gør, at vores studie og deres studie er sværere at sammenligne, men det viser at amputationspatienter inden for det første år har nedsat balance målt i BBS ift. patienter 21 år efter. Dette giver mening da BBS foregår på protesebenet og efter 21 år, burde patienten have et højere funktionsniveau med protesen end når de befinder sig i et rehabiliteringsforløb. 41

49 Resultater af et-bens-stand-test (Nina) I EBST viste vores resultater en median på 3.53 ( ) sekunder og mean ± (2,41-38,94) sekunder (tabel 6). Vi kan sammenligne vores resultater med studiet af Kristensen et al. der ligeledes har testet benamputerede. Deres resultater viste en median på 2.70 ( ) sekunder ved første måling og 2.76 ( ) sekunder i anden måling (39). I studiet har de testet 36 deltagere med en gennemsnitsalder på 67.4 år, to uger postoperativt, både TT og TF amputerede grundet vaskulære årsag. Denne gruppe er meget sammenlignelige med vores, da flere amputationstyper indgår, samt det er kort tid efter amputationen og der er ikke testet på amputerede grundet traumatiske årsager. De to resultater ligger meget tæt på hinanden. Den store forskel ligger i at vores tredje kvartil er sekunder i modsætning til deres sekunder. Dette kan skyldes vores lave deltagerantal, der nemt påvirker medianer og kvartiler. I studiet af Hermodsson et al. tester de 18 vaskulære-,18 traumatiske amputationspatienter og 27 raske i EBST (17). Her viser resultatet i mean og SD værdierne: vaskulære 10.9 (14.3), traumatisk 22.3 (12.2) og raske 24.5 (9.9). De vaskulære kan kun stå i omkring 10 sekunder, mens traumatiske og raske kan stå i dobbelt så lang tid. I studiet er der ikke angivet, hvor lang tid de amputerede deltagere er testet postoperativt, hvilket kan være årsag til at de scorer en del højere end vores og studiet af Kristensen et al, da deltagerne kan være testet flere år efter amputationen. Det er derfor stadig interessant at undersøge, hvad der påvirker balancen. I begge studier af Kristensen et al. og Hermodsson et al. påvises det, at vaskulære ikke formår at stå over 10 sekunder i EBST, men alligevel formår der enkelte vaskulære deltagere, at stå 30 sekunder i eller derover i vores studie, ligesom raske personer (17,39). Det er stadig uafklaret, hvad der gør forskellen og hvorfor der er så stor forskel på vaskulære og traumatiske benamputationer. Grunden til at vores studie ikke viser at muskelstyrke har indvirkning på balance kan muligvis forklares ved, at det er et kompleks samspil mellem flere parametre hos en benamputerede, som har indflydelse på balance. Et af disse parametre kunne være angst for at falde. I et studie af Miller et al. deltager 435 benamputerede hvor de skulle udfylde et spørgeskema med fokus på mobilitet, social aktivitet, og angsten for at falde. Resultatet viste, at 49.2% havde frygt for at falde. Studiet konkluderede, at de resterende 50.8%, ikke havde angst for at falde, hvilket kan skyldes, at de undgår aktivitet, hvor der er øget risiko for fald (54). Opsamling af balance (Thea) I vores studie bliver der ikke taget højde for om deltagerne er præget af angst for fald. Deltagerne er blevet vurderet ud fra egen præstation i hvor lang tid, de stod i EBST, samt hvor sikkert de udførte opgaverne i BBS fra 0-4 point. Ud fra Uffe Læssøe præstationsskala kan omgivelsernes krav eller deltagernes forudsætninger påvirke deres balanceevne (27). Det lader som sagt ikke til, at muskelstyrken er et krav, der er en primær faktor for, at have en god balance i vores udvalgte balancetests. Jf. teorien og i et kohorte studiet af Vrieling et al. hvor de konkluderer at proprioceptionen, det taktile input og ledbevægeligheden påvirkes efter amputation. Hvilket tilsammen kan påvirke balancen, da den benamputerede ikke kan bruge samme 42

50 balancestrategier som ikke-amputerede (14). Balance er præget af deltagernes evne til at kunne registrere og bearbejde de forskellige sanseinput fra både proprioceptorer, trykreceptorer, den vestibulær sans m.fl, der derved påvirker balancen. Ydermere ændres sanseinput, når en person har diabetes, da der forekommer bivirkninger, der har indvirkning på balancen. Det er muligt at truncus stabiliteten har en indflydelse på balancen, da det sensoriske input fra underekstremiteterne er nedsat. Endvidere kan kropsbevidsthed spille en rolle ift. balancen, når de mangler en legemsdel. Kropsbevidsthed kan være påvirket af tidligere aktivitetsniveau Sekundære resultater (Jonas) I vores sekundære analyse ville vi se på sammenhængen mellem EBST og BBS. I figur 10 er der en signifikant (p=0.05) moderat til god (rs=0.67) sammenhæng mellem evnen til at stå på et ben og score højt i BBS. Figuren viser ligeledes at deltageren der scorede højest i BBS, scorede lavt i EBST. Korrelationen viser alligevel en god sammenhæng mellem BBS og EBST og med et signifikant resultat. Denne deltager må derfor ses som en outlier. I figur 11 ses korrelationen uden denne deltager. Ved beregningen af korrelation får man en god til fremragende korrelation (0.76) mellem evnen til at stå på et ben og score højt i BBS. P-værdien blev langt under signifikantniveauet og var på p= Outlieren var den eneste, person der havde fået foretaget amputation af storetåen og anden tå på det lange ben, hvilket vanskeliggøre dét at holde balancen i EBST. BBS viser dermed bedre balanceevne end EBST gør hos denne deltager. I figur 10 ses yderligere, at der er fem ud af ni deltagere, der har en EBST på under fem sekunder, mens to lå mellem sekunder, samt to andre lå omkring 38 sekunder. Der er derfor stor forskel på, hvor god deltagerne er til at stå på et ben. Deltageren der scorede højest i EBST, gav udtryk for, at han havde været aktiv på det lange ben inden proteseforsyningen. Det kunne derfor tyde på, at des mere aktiv man er på lange ben, des bedre er man til at stå på et ben. 5.3 Opsamling på diskussionen (Nina) Vi har valgt relevante test til vores studie, som før er anvendt på patienter med amputationer. Testbatteriet var nemt at udføre og det var kun HHD der gav udfordringer. Vi kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, hvor valide vores muskelstyrke resultater er. Selve testbatteriet en en brugbar måde at måle balance og styrke på og kan anvendes i kommende studier. Vores studie indeholder kun få antal deltager, hvor hver enkelt deltager udgør en stor procentdel af det samlede resultat. En deltager kan derfor nemt skævvride resultatet, hvilket kan have indflydelse på at resultaterne ikke er signifikante. Med flere deltagere ville der muligvis opnås signifikante resultater, der bedre ville kunne belyse sammenhængen mellem muskelstyrke og balance. 43

51 6. Konklusion (fælles) 44

52 På baggrund af vores problemformulering fandt vi ingen entydig konklusion på om der var en sammenhæng mellem muskelstyrke og balance. Dette skyldes, at vores tre hypoteser ikke viste et signifikant resultat, da alle havde en p-værdi over Vores resultater kan derfor være opstået ved en tilfældighed. Dette kan skyldes lavt deltagerantal, en heterogen gruppe og målebias. Vores tre hypoteser påviste ringe, rimelig eller ingen korrelation. Hvilket kan tyde på at at muskelstyrke ingen indvirkning har på balance hos benamputerede. Vi må derfor forkaste vores hypoteser, da der ud fra vores resultater ingen sammenhæng er mellem muskelstyrke og balance indenfor de første 12 måneder. Der er behov for videre forskning, som har et stærkere design med øget antal deltagere, der evt. rangerer højere på evidenshierarkiet, for at kunne give et mere validt svar på sammenhængen. 45

53 7. Perspektivering (fælles) 46

54 Formålet med studie var, at se på sammenhængen mellem muskelstyrke og balance hos vaskulære benamputerede 2-12 måneder efter amputationen. Resultaterne viser, at der var ingen eller lille korrelation, men disse resultater er ikke signifikante, og kan derfor være opstået ved en tilfældighed. Ved at udarbejde et andet studie, med flere deltagere og signifikante resultater, som stemmer overens med vores, kunne det afdække, at der i et rehabiliteringsforløb skal være fokus på at træne balance og styrke muskulaturen som selvstændige komponenter, da muskelstyrke ikke har indflydelse på balanceevnen. Vores sekundære analyse viser en god korrelation mellem evnen til at stå på et ben i EBST og score højt i BBS. Derfor kunne det være interessant, at undersøge om en øget balance evne på lange ben forbedre funktionsniveauet med protese. Hvis benamputerede påbegynder balancetræning på det lange ben lige efter operationen, kan det reducere rehabiliteringsforløbet og/eller medvirke til at den benamputerede hurtigere opnår en gangfunktion med protese? Ligeledes kunne det være interessant, at undersøge om borgerens angst for at falde, har relation til balance og om angsten hæmmer dem i deres fysiske formåen. Ud fra et fysioterapeutisk perspektiv er det relevant at vide, hvad der skal trænes i et rehabiliteringsforløb, for at den benamputerede kan genfinde et nyt funktionsniveau med protesen hurtigst muligt. Dette medfører at borgeren bliver mere selvhjulpen og får øget livskvalitet. Ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv, vil det også være en fordel, hvis rehabiliteringsforløbet forkortes, så omkostningerne reduceres og borgeren opnår et funktionsniveau, der økonomisk belaster samfundet mindst muligt. 47

55 8. Referencer 48

56 1. Landspatientregisteret. Operationer [Internet]. [cited 2015 Jan 5]. Available from: 2. Biotronik - Patienter-Sygdomme og diagnoser-iskæmisk hjertesygdom (IHS) [Internet]. [cited 2014 Dec 10]. Available from: _and_diagnoses_en/diseases/vascular_disease/#jumphttp:// m/connect/en_dk_web/biotronik/sub_top/patients/diseases_and_diagnoses_en/disea ses/vascular_disease/ - jump 3. Sundheds- F. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget SUU Alm. del endeligt svar på spørgsmål 918 Offentligt. 2014; Rehabilitering efter benamputation kan blive mere effektiv [Internet]. [cited 2014 Dec 10]. Available from: 5. Teknologivurdering M. Diabetiske fodsår. 2011;13(2). [Internet]. [cited 2014 Dec 10] Available from: 6. Kristensen MT, Holm G, Kirketerp-Møller K, Krasheninnikoff M, Gebuhr P. Very low survival rates after non-traumatic lower limb amputation in a consecutive series: what to do? Interact Cardiovasc Thorac Surg [Internet] May [cited 2015 Jan 4];14(5): Available from: 7. Schroeder TV, Schulze S, Hilsted J, Gøtzsche L, red., Basisbog i medicin og kirurgi. 5. udg. København, Gyldendal Akademisk, s Den faglige visitations- retningslinje for personer med diabetiske fodsår. [Internet].[cited 2014 Dec 10] Available from: E84DBD5742FBBD.ashx 9. Fysioterapeutisk vurdering af egnethed til proteseforsyning efter benamputation [Internet].[cited 2014 Dec 10] Available from: Isakov E, Burger H, Gregoric M, Marinccek C. Stump length as related til atrophy and strength of the thigh muscles ind trans-tibial amputees. 1996;1 6. ].[cited 2014 Dec 10] Available from: Isakov E, Burger H, Gregori&cbreve; M, Marin&cbreve;ek C. Isokinetic and isometric strength of the thigh muscles in below-knee amputees. Clin Biomech (Bristol, Avon) [Internet] Jun [cited 2015 Jan 3];11(4): Available from: 49

57 12. Moirenfeld I, Ayalon M, Ben Sira D, Isakov E. Isokinetic strength and endurance of the knee extensors and flexors in trans tibial amputees. Prosthet Orthot Int [Internet] Jan;24(3): Available from: Nadollek H, Brauer S, Isles R. Outcomes after trans-tibial amputation: the relationship between quiet stance ability, strength of hip abductor muscles and gait. Physiother Res Int [Internet] Jan [cited 2014 Dec 10];7(4): Available from: Vrieling AH, van Keeken HG, Schoppen T, Otten E, Hof AL, Halbertsma JPK, et al. Balance control on a moving platform in unilateral lower limb amputees. Gait Posture [Internet]. Elsevier; 2008 Aug 8 [cited 2014 Dec 10];28(2): Available from: nilateral+lower+limb+amputees 15. Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Göeken LN, Eisma WH. Physical, Mental, and Social Predictors of Functional Outcome in Unilateral Lower-Limb Amputees. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier; 2003 Jun 6 [cited 2014 Dec 10];84(6): Available from: Van Velzen JM, van Bennekom CAM, Polomski W, Slootman JR, van der Woude LH V, Houdijk H. Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a systematic review. Clin Rehabil [Internet] Nov [cited 2014 Dec 10];20(11): Available from: lower+limb+amputation%3a+a+systematic+review 17. Hermodsson Y, Ekdahl C, Persson BM, Roxendal G. Standing balance in trans-tibia1 amputees following vascular disease or trauma : a comparative study with healthy subjects. 1994; Available from: Isometric Muscle Contraction Definition [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: ten/arkiv/2010/maling-i-muskelstyrke-i-klinisk-praksis/ -.VJAUJGd0xMs 19. Woollacott M, Shumway-Cook A. Motor control: Translating research into clinical practice. 4. edition ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012, Amputationer - sundhed.dk [Internet]. [cited 2014 Dec 10]. Available from: Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: Hvile og arbejde. 3.udg. 1. udgave ed. Kbh.: FADL; 2005,

58 22. Muskler - fibertyper [Internet]. [cited 2014 Dec 22]. Available from: Lexell JAN, Taylor CC. Variability in muscle fibre areas in whole human quadriceps muscle : effects of increasing age. 1991; Available from Idræftsforbund D. Styrketræning kompendium. Available from: url=http%3a%2f%2fwww.dif.dk%2f~%2fmedia%2fforeningsliv%2fudgivelser%2fpdf% 2Fstyrketr%25C3%25A6ning.pdf&ei=YjmpVMv- K4LmUuKQgrAL&usg=AFQjCNGaT8PDlxbIMQ4oaTjiVz_vgeChg&sig2=vDeN07kB32M949DFccOmVQ&bvm=bv ,d.d Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg [Internet]. Elsevier; 2002 Jun 6 [cited 2014 Dec 11];183(6): Available from: Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc [Internet] Feb [cited 2014 Dec 11];29(2): Available from: physi ological_effects.4.aspxhttp:// /fulltext 27. Læssøe U. Balance: Postural kontrol, Munksgård, 1. udg. 1. oplag Danmark, 2013, Panjabi MM. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. J Spinal Disord [Internet] Dec;5(4): Available from: &article=00001&type=abstract 29. Bionordic. Sygdomme og symptomer - Diabetes mellitus-type II sukkersyge. [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard; s OC for EM. Levels of Evidence (March 2009) - CEBM [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: Datatilsynet. Studerendes specialeopgaver mv. [Internet]. [cited 2014 Dec 22]. Available from: Lindahl M. Den sundhedsvidenskabelig opgave vejledning og værktøjskasse. 2. udg. 4. oplag, København: Munksgaard; s

59 34. Dnvk.dk. Den Nationale Videnskabsetiske Komité [Internet]. [cited 2015 Jan 4]. Available from: Thorborg K. Måling i muskelstyrke i klinisk praksis - artikel i danske fysioterapeuter [Internet]. [cited 2014 Dec 16]. Available from: Borup KF. Reliabilitet af Tandemtesten. 2008; Available from: Fysioterapeuter D. BESTest [Internet]. [cited 2014 Dec 28]. Available from: Fysioterapeuter D. Dynamic Gait Index (Dynamisk Gangindeks) [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: Gait-Index-Dynamisk-Gangindeks/ 39. Kristensen MT, Nielsen AØ, Topp UM, Jakobsen B, Nielsen KJ, Juul-Larsen HG, et al. Number of test trials needed for performance stability and interrater reliability of the one leg stand test in patients with a major non-traumatic lower limb amputation. Gait Posture [Internet] Jan [cited 2014 Dec 3];39(1): Available from: ce+stability+and+interrater+reliability+of+the+one+leg+stand+test+in+patients+with+a+maj or+non-traumatic+lower+limb+amputation 40. Giorgetti MM, Harris BA, Jette A. Reliability of clinical balance outcome measures in the elderly. Physiother Res Int [Internet] Jan [cited 2014 Dec 16];3(4): Available from: Fysioterapeuter D. Bergs balanceskala [Internet]. [cited 2014 Dec 28]. Available from: Major MJ, Fatone S, Roth EJ. Validity and reliability of the Berg Balance Scale for community-dwelling persons with lower-limb amputation. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier; 2013 Nov 11 [cited 2014 Nov 23];94(11): Available from: Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health [Internet]. [cited 2014 Dec 16];83 Suppl 2:S7 11. Available from: 52

60 44. Thorborg K, Bandholm T, Hölmich P. Hip- and knee-strength assessments using a hand-held dynamometer with external belt-fixation are inter-tester reliable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc [Internet] Mar [cited 2014 Dec 2];21(3): Available from: Kelln BM, Mckeon PO, Gontkof LM, Hertel J. Hand-Held Dynamometry: Reliability of Lower Extremity Muscle Testing in Healthy, Physically Active, Young Adults. 2008; Available from: Held+Dynamometry%E2%80%AF%3A+Reliability+of+Lower+Extremity+Muscle+Testing +in+healthy+%2c+physically+active+%2c+young+adults 46. Cuthbert SC, Goodheart GJ. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literature review. Chiropr Osteopat [Internet] Jan [cited 2014 Dec 2];15:4. Available from: bmed/ Katoh M, Isozaki K. Reliability of Isometric Knee Extension Muscle Strength Measurements of Healthy Elderly Subjects Made with a Hand-held Dynamometer and a Belt. J Phys Ther Sci [Internet] Dec [cited 2015 Jan 3];26(12): Available from: Wadsworth CT, Krishnan R, Sear M, Nielsen DH, Harrold J. Intrarater Reliability of Manual Muscle Testing and Hand-held Dynametric Muscle Testing. 1987; Available from: Johansen K. Basal sundhedsvidenskabelig statistik - begreber og metoder. 2002, Wikipedia den frie encyklopædi. Korrelation [Internet]. [cited 2015 Jan 3]. Available from: Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to Practice. New Jersey: Prentice Hall Health; Pearson International Edt page Spearman. Rank Correlation Coefficient Rs.pdf. Available from: /Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Bergs-balanceskala/ 52. Bohannon RW. Reference Values for Extremity Muscle Strength Obtained Years. 1997;78(January). Avaible from: 53

61 53. Andrews AW, Thomas MW, Richard W. Normative Values for Isometric Muscle Force Measurements Obtained With Hand-held Dynamometers. 1996; Avaible from: Miller WC, Deathe a B, Speechley M, Koval J. The influence of falling, fear of falling, and balance confidence on prosthetic mobility and social activity among individuals with a lower extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil [Internet] Sep [cited 2014 Dec 10];82(9): Available from: 54

62 9. Bilag 55

63 Bilag 1: Informeret samtykke erklæring Informeret samtykke til deltagelse i et fysioterapeutisk udviklingsprojekt Informeret samtykke til deltagelse i et bachelorprojekt gennem fysioterapeutuddannelsen University College Sjælland, i perioden september januar 2015 Formålet med projektet er at undersøge sammenhængen mellem muskelstyrken i det amputerede og det raske ben med en styrkemåler. Derudover sammenlignes muskelstyrken med balancen, som vil blive testet og målt ved valide tests. Hver deltager skal testes én gang og det varer ca. 2 timer. Der forventes, at deltage ca. 10 personer i projektet, både mænd/kvinder i alderen +18 år og benamputerede på ikke-traumatisk baggrund. Først testes muskelstyrken i hofte- og lårmuskler med en styrkemåler. Derefter balancetests både med og uden protese. Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at deltage i udviklingsprojektet og har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Deltagerens navn: Dato: Underskrift: Ønsker du at blive informeret om bachelorprojektets resultat?: Ja (sæt x) Nej (sæt x) Ved personlig kontakt (tlf) Ja (sæt x) Ved skriftlig kontakt ( /pr. brev) Ja (sæt x) Må vi benytte anonyme billeder af dig, til dokumentation af træningssituationer? Ja (sæt x) Nej (sæt x) Erklæring fra den Bacheloransvarlige: Jeg erklærer, at deltageren har modtaget mundtlig og skriftlig information om projektet. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i projektet. Den studerendes navn: 56

64 Dato: Underskrift: Den studerendes navn: Dato: Underskrift: Den studerendes navn: Dato: Underskrift: 57

65 Bilag 2: Deltagerinformationsbrev Information om deltagelse i et fysioterapeutisk udviklingsprojekt Projektets titel: Benamputeredes muskelstyrke og balance målt med et dynamometer, Bergs Balance test og Et- Bens-Balance-Test Vi er tre studerende fra University College Sjælland Campus Roskilde, som er i gang med det afsluttende bachelorprojekt på professionsbacheloruddannelsen i fysioterapi. Projektet udarbejdes under vejledning af fysioterapeut Annette Jørgensen fra fysioterapeutuddannelsen, fysioterapeut Kajsa Lindberg fra Træningscenter Vanløse og Seniorforsker/fysioterapeut Morten Tange Kristensen fra Hvidovre Hospital. Før du beslutter, om du vil deltage i projektet, er det vigtigt at du, ved hvad projektet går ud på, og hvorfor vi gennemfører projektet. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt. Hvis du vil deltage i projektet, vil vi bede dig om at underskrive samtykkeerklæringen. Du kan når som helst og uden at give en grund trække dit samtykke tilbage og uden at det vil påvirke dit forløb i træningscenter Vanløse. Du har ret til betænkningstid. Formål med projektet Formålet med projektet er, at undersøge sammenhængen mellem muskelstyrken i det amputerede og det raske ben. Desuden at sammenligne muskelstyrken med balance, som vi vil teste med valide tests. Ved at deltage i projektet vil du bidrage med data til efterfølgende forskning, som kan optimere træning for dig og andre benamputerede. Denne optimerede træning kan fremover, være med til at forbedre livskvaliteten og vilkårene for personer med amputationer. Plan for projektet Selve testene foregår én gang og varer ca. 2 timer pr. deltager med minimum to af projektlederne til stede. Testdagen vil ligge på en af dine oprindelige træningsdage. Der forventes, at deltage ca. 10 personer i projektet, mænd/kvinder i alderen +18 år, der er benamputerede (ikke traumatisk) for 2-12 måneder siden. Projektet afvikles således: Muskelstyrketest - ved håndholdt dynamometer af omkringliggende muskler ved hoften og lårmusklen. Det håndholdte dynamometer er et apparat, som består af en belastningscelle og en lille firkantet monitor, som kan registrere muskelstyrken. Et-Bens-Balance-Test - din balanceevne når du står på det raske ben uden protese. Bergs Balance Test - din balance testes i forskellige dagligdags aktiviteter med protesen. Bivirkninger/risici Når du bliver testet skal vi teste din gang med protese, balance og muskelstyrke. I den forbindelse kommer du ikke ud for andre risici end det du normalt kommer ud for i din dagligdag. Som protesebruger, ved vi, at der er risiko for at falde og derfor vil vi skabe et testmiljø, hvor vi har taget de foranstaltninger vi kan for at du ikke falder og vi er ved dig hele tiden. Dagen efter du er blevet testet, kan det være du mærker ømhed i kroppen. Dette er ikke farligt og er normal træningsømhed der forsvinder efter et par dage. Hvis du har sygdomme, som vi skal tage højde for, vil vi gerne have besked så vi kan være opmærksomme på dette. Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i projektet, og at du har lyst til at deltage. 58

66 Hvis du vil vide mere om projektet eller har spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte os på nedenstående oplysninger. Med venlig hilsen Nina Y. R. Sand Jonas Olsen Thea Boel Jacobsen Kærholmen 1, 1 th Gøvelvej 7, 3 tv Struenseegade 27,1th 2720 Vanløse 4000 Roskilde 2200 København N

67 Bilag 3: Flowchart 60

68 Bilag 4: Skema over deskriptive data Navn: Dato: Opr. Dato: Alder: Tid siden amputation: Vægt: Amput type: Amput ben: Protese vægt: Højde: Køn: Vægt med protese: Boligtype: Årsag til amputation Gangredskab: Mindre amputationer på lange ben: Andre diagnoser: Bor med ægtefælle/kæreste/alene Antal dage om ugen (seneste) med brug af protese Tid med protese hjemme (uger): Daglig antal timer i kørestol: Tid med protese i TC (uger): Gang + redskab udd. min/timer pr dag: Tid med protese hjemme (uger): Gang + redskab indd. min/timer per dag: Daglig brug med protese (timer): Gang + redskab udd. min/timer pr dag: Fald siden amputation: Fald u protese: Stående: Siddende: Antal I alt Fald med protese: Stående Siddende Antal I alt 61

69 Bilag 5: Test protokol for dynamometer (HHD) Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Quadriceps Materiale: - Lille pude som stødabsorberende mellem hud og transducer - Dynamometer type: Commander muscle testing (Jtech medical) - 2 stk. fikseringsbælter eller bælter, der ikke er eftergiveligt - Briks med stang ved hovedgærdet - Vinkelret trekantet kile pude Udførelse: Deltageren sidder på brikskanten med knæ og hofter flekteret 90 grader. Deltageren sidder så langt tilbage at hele låret er understøttet. Foden må ikke rører gulvet og deltager instrueres i at holde fast ved brikskanten med hænderne under alle test. Indledningsvis instrueres testudøveren i knæekstensions øvelsen og udfører øvelsen et par gange med let manuel modstand. Forberedelse Stroppen fikseres om briksen, så trækket sker med 90 graders vinkel og dermed et lige træk på underbenet. Der placeres en lille pude mellem underben og transduceren. Stroppen strammes til, så deltagernes underben bliver fikseret i 90 graders vinkel. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. Transducerens midte placeres midt på ankelen, 5 cm proksimalt for lateral malleol. Afstanden mellem lateral epicondyl til centrum af transduceren måles og noteres i testskemaet. Måleren tilsluttes når deltager og tester er klart til måling. Instruktion til deltageren: Du skal sætte dig på briksen, så langt tilbage som muligt, så knæhasen rører brikskanten. Dit ben skal være i 90 graders vinkel, foden må ikke rører gulvet og du må gerne holde fast ved brikskanten med hænderne under alle test. Inden testens start, udføres der et par prøveforsøg med let modstand fra mig (tester 1) Når dynamometret er placeret: Du skal presse alt din kraft mod styrkemåleren i 5 sek. i et forsøg på at strække knæet. Der må ikke sparkes og jeg (tester 1) må ikke give modpres, men må kun fiksere styrkemåleren på plads under fikseringsbæltet. Testen: Tester 1 skal opmuntre og heppe undervejs, da testen er en maksimal muskelstyrketest; PRES, PRES, PRES!! Tidstagningen: Tester 1 fiksere dynamometret for at undgå fejlregistrering. Tester 2 tager tid på 5 sekunder og fiksere efter behov. Tester 3 noterer resultatet i skemaet. Der testes kun på det raske ben og derefter tages fire målinger med 1 minuts pause mellem hver måling. Tryk på review for at se resultaterne og skriv målingerne ind i testarket. Når testen er færdig trykkes på on/off knappen i 2 sek. for at nulstille. 62

70 Testen foregår med blinding, dvs. tester 1 som udfører testen, har ingen kendskab til de følgende resultater. Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Iliopsoas Materiale: - Lille pude som stødabsorberende mellem hud og transducer - Dynamometer type: Commander muscle testing (Jtech medical) - 2 stk. fikseringsbælter eller bælter, der ikke er eftergiveligt - Briks med stang ved hovedgærdet Udførelse: Deltageren er placeret rygliggende på briksen med det testede ben strakt ud og det andet ben flekteret med foden placeret på briksen. Deltager instrueres i at holde fast ved brikskanten med hænderne under alle test. Måling foregår ved maksimal fleksion af hoften. Indledningsvis instruerer tester 1 hoftefleksions øvelsen og deltager udfører øvelsen et par gange med hvert ben med let manuel modstand. Forberedelse: TT og TKA: 1. Ved TT måles fra lateral condyl og 15 cm proximalt mod trochanter major og punktet markeres. Der markeres et tilsvarende punkt vinkelret forrest på låret. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (15 cm fra condylen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Transducerens centrum placeres på punktet forrest på låret med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgå bevægelse i den given retning. 4. Stroppen fikseres om stangen i briksens midterstykke i hovedgærdet, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. TF: 1. Der måles lateralt på det amputerede ben fra stump spids og 8 cm proximalt mod trochanter major punktet markeres, der markeres et tilsvarende punkt vinkelret forrest på låret. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (8 cm fra stump spidsen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Denne afstand måles på det raske ben og punktet markeres lateralt tilsvarende et punkt vinkelret forrest på låret. 4. Transducerens centrum placeres på punktet forrest på låret med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. 5. Stroppen fikseres om stangen i briksens midterstykke i hovedgærdet, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. Måleren tilsluttes når deltager og tester er klart til måling. Instruktion til deltager: 63

71 Du skal lægge dig på ryggen med det raske ben udstrakt og det amputerede ben hvilende på pude/kilen. og du må gerne holde fast ved brikskanten med hænderne under alle test. Inden testens start, udføres der et par prøveforsøg med let modstand fra mig (tester 1). Når dynamometret er placeret: Du skal presse med alt din kraft mod styrkemåleren i 5 sek. i et forsøg på at bøje i hoften (tester 1 viser teststillingen) Jeg (tester 1) må ikke give modpres, men må kun fikserer styrkemåleren på plads under fikseringsbæltet.. Testen: Tester 1 skal opmuntre og heppe undervejs, da testen er en maksimal muskelstyrketest; PRES, PRES, PRES!! Tidstagningen: Tester 1 holder på dynamometret for at undgå fejlregistrering. Tester 2 tager tid på de 5 sekunder og fiksere efter behov. Tester 3 noterer resultatet i skemaet. Der testes først på det raske ben og derefter tages fire målinger med 1 minuts pause mellem hver måling. Tryk på review for at se resultaterne og skriv målingerne ind i testarket. Når testen er færdig trykkes på on/off knappen i 2 sek. for at nulstille. Testen foregår med blinding, dvs. tester 1 som udfører testen, har ingen kendskab til de følgende resultater. Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Gluteus Medius Materiale: - Lille pude som stødabsorberende mellem hud og transducer - Dynamometer type: Commander muscle testing (Jtech medical) - 2 stk. fikseringsbælter eller bælter, der ikke er eftergiveligt - Briks med stang ved hovedgærdet - Vinkelret trekantet kile pude Udførelsen: Deltageren er rygliggende på briksen med en trekantet kile pude under stumpen. Indledningsvis instruerer tester 1 i en hofte abduktions øvelse. Når det raske ben testes, er det strakt og når stumpen testet, er det raske ben bøjet, så foden er placeret i briksen, mens stumpen i begge tilfælde hviler på kilen. Deltager instrueres i at holde fast ved brikskanten med hænderne under alle test. Derefter udfører deltageren øvelsen et par gange med hvert ben, med let manuel modstand. Forberedelse: TT og TKA: 1. Ved TT måles fra lateral condyl og 15 cm proximalt mod trochanter major og punktet markeres. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (15 cm fra condylen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Transducerens centrum placeres på punktet med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. 64

72 4. Stroppen fikseres rundt om briksen og rundt om test låret, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. Ydermere tager man fikseringsbælte nr. 2 og fiksere rundt om briksen og henover SIAS, så medbevægelse undgås. Yderligere fiksering sker efter behov. TF: 1. Der måles lateralt på det amputerede ben fra stumpspids og 8 cm proximalt mod trochanter major og punktet markeres. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (8 cm fra stumpspidsen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Denne afstand måles på det raske ben og punktet markeres tilsvarende lateralt på låret. 4. Transducerens centrum placeres på punktet med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. 5. Stroppen fikseres rundt om briksen i skillelinjen i briksen og bag om test låret, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. Ydermere tager man fikseringsbælte nr. 2 og fiksere rundt om briksen og henover SIAS, så medbevægelse undgås. Yderligere fiksering sker efter behov. Måleren tilsluttes når deltager og tester er klart til måling. Instruktion til deltager: Du skal ligge dig på ryggen med strakt ben og dine arme placeres krydset på brystet. Inden testens start, udføres der et par prøveforsøg med let modstand fra mig (tester 1). Du skal prøve at føre dit ben ud til siden og presse ud mod min hånd (Tester 1) Når dynamometret er placeret: Du skal presse med alt din kraft mod styrkemåleren i 5 sek. i et forsøg på at føre benet ud til siden (tester 1 viser teststillingen.) Jeg (tester 1) må ikke give modpres, men må kun fiksere styrkemåleren på plads under fikseringsbæltet og fastholde i udgangsstillingen Testen: Tester 1 skal opmuntre og heppe undervejs, da testen er en maksimal muskelstyrketest; PRES, PRES, PRES!! Tidstagningen: Tester 1 holder på dynamometret for at undgå fejlregistrering. Tester 2 tager tid på de 5 sekunder og fiksere efter behov. Tester 3 noterer resultatet i skemaet. Der testes kun på det lange ben og der tages fire målinger med 1 minuts pause imellem hver måling. Tryk på review for at se resultaterne og skriv målingerne ind i testarket. Når testen er færdig trykkes på on/off knappen i 2 sek. for at nulstille. Testen foregår med blinding, dvs. tester 1 som udfører testen, har ingen kendskab til de følgende resultater. Isometrisk muskelstyrke test med håndholdt dynamometer - m. Gluteus Maximus Materiale: - Lille pude som stødabsorberende mellem hud og transducer - Dynamometer type: Commander muscle testing (Jtech medical) - 2 stk. fikseringsbælte eller bælter, der ikke er eftergiveligt - Briks med skillelinje 65

73 - Hård firkantet skumgummipude (10 cm) - 2 x alm. puder Udførelse: Deltageren ligger på maven på briksen og har en hård firkantet skumgummi pude placeret (10 cm tyk) under maven, så hoften flekteres, samt en alm. pude under brystkassen, så deltageren ligger behageligt. Deltageren bestemmer selv hvor armene placeres og må gerne holde fast i brikskanten. Indledningsvis instruerer tester 1 i en hofteekstensions øvelse med flekteret knæ ca. 90 grader. Derefter udfører deltageren øvelsen et par gange med hvert ben, med let manuel modstand. Forberedelse: TT og TKA: 1. Ved TT måles fra lateral condyl og 15 cm proximalt mod trochanter major og punktet markeres, der markeres et tilsvarende punkt vinkelret bagerst på låret. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (15 cm fra condylen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Transducerens centrum placeres på punktet bagerst på låret med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. 4. Stroppen fikseres rundt om halvdelen af hovedgærdet på briksen og bag om test låret, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. Ydermere tager man fikseringsbælte nr. 2 og fiksere rundt om briksen og henover SIPS, så medbevægelse undgås. Yderligere fiksering sker efter behov. TF: 1. Der måles lateralt på det amputerede ben fra stump spids og 8 cm proximalt mod trochanter major punktet markeres, der markeres et tilsvarende punkt vinkelret bagerst på låret. 2. Afstanden mellem det laterale punkt (8 cm fra stump spidsen) og trochanter major måles og noteres i testskema. 3. Denne afstand måles på det raske ben og punktet markeres lateralt tilsvarende et punkt vinkelret bagerst på låret. 4. Transducerens centrum placeres på punktet bagerst på låret med en lille pude mellem benet og transduceren. Stroppen skal være så stram, at man undgår bevægelse i den given retning. 5. Stroppen fikseres rundt om halvdelen af hovedgærdet på briksen og bag om test låret, så trækket sker ved 90 graders vinkel på dynamometret. Ydermere tager man fikseringsbælte nr. 2 og fiksere rundt om briksen og henover SIPS, så medbevægelse undgås. Yderligere fiksering sker efter behov. Måleren tilsluttes når deltager og tester er klart til måling. Instruktion til deltager: Du skal ligge dig på maven med 2 puder under hoften og en pude under brystkassen, det er vigtigt at du ligger behageligt. Du placere dine arme efter behov. Du skal føre dit lår lige op imod loftet. (tester 1 viser teststillingen.) Inden testens start, udføres der et par prøveforsøg med let modstand fra mig (tester 1). Når dynamometret er placeret: Du skal presse med alt din kraft mod styrkemåleren i 5 sek. i et forsøg på at føre dit lår op imod loftet. (tester 1 viser teststillingen.) Jeg (tester 1) må ikke give modpres, men må kun holde dynamometret på plads under fikseringsbæltet. 66

74 Testen: Tester 1 skal opmuntre og heppe undervejs, da testen er en maksimal muskelstyrketest; PRES, PRES, PRES!! Tidstagningen: Tester 1 holder på dynamometret for at undgå fejlregistrering. Tester 2 tager tid på de 5 sekunder og fiksere efter behov. Tester 3 noterer resultatet i skemaet. Der testes kun på det lange ben og derefter tages fire målinger med 1 minuts pause imellem hver måling. Tryk på review for at se resultaterne og skriv målingerne ind i testarket. Når testen er færdig trykkes på on/off knappen i 2 sek. for at nulstille. Testen foregår med blinding, dvs. tester 1 som udfører testen, har ingen kendskab til de følgende resultater. 67

75 Bilag 6: Testskema for HHD m. Quadriceps Rask (N) Amput (N) Forskel på benene (%) CV Afstand til epicondyl m. Iliopsoas Rask (N) Amput (N) Forskel på benene (%) CV Afstand til throcanter m. Gluteus maximus Rask (N) Amput (N) Forskel på benene (%) CV Afstand til throcanter m. Gluteus medius Rask (N) Amput (N) Forskel på benene (%) CV Afstand til throcanter

76 Bilag 7: Testprotokol for EBST 69

77 ET-BENS-STAND-TEST Dansk test manual. Lokalitet og udstyr: - Testen bør udføres i et støjfrit lokale (afskærm testområde). - Lyset skal være tændt og der må ikke være modlys. - Der anvendes 2 fastlåste brikse, parallel barre eller lignende, der er indstillet i hoftehøjde så de forhindrer forsøgspersonen i at falde. - En stol med armlæn eller kørestol placeres bagved forsøgspersonen. - Der skal være en streg (tape) på gulvet foran teststolen og et kryds på væggen cirka 3 meter fra denne. - Digitalt stopur (2 decimaler) Testprocedure: - Tester informerer om og demonstrere Et Bens Stand Testen før de 5 testforsøg for at sikre at forsøgspersonen forstår formålet og procedure. - Formålet med testen er at undersøge din evne til at stå på et ben og se om du forbedrer dig over tid, eksempelvis efter et rehabiliteringsforløb. Jeg måler den tid du er i stand til at stå og du får 5 forsøg til at præstere dit bedste. Placering af tester: - Testeren placerer sig skråt bagved forsøgspersonens startposition. Startposition for forsøgsperson: - Forsøgspersonen sidder i køre/test stol iført vanligt fodtøj eller terapisko (samme fodtøj anvendes ved efterfølgende test). Skospidsen placeres bagved startlinjen. - Forsøgspersonen instrueres i at rejse sig op med støtte fra armlæn og/eller briks/barre. - Ryggen skal være ret og hænderne placeres i siden lige over hoftekammen, og personen skal kigge lige fremad på kryds på væg under testen. Verbal information til forsøgsperson: - Det er vigtigt, at du står så lang tid på et ben, som du kan. - Jeg måler tiden i sekunder og du bliver stoppet hvis du kan stå i mere end 60 sekunder. - Der vil være en pause på 1 minut i mellem dine forsøg, hvor du kan slappe af i teststolen. - Jeg starter tiden når du har placeret hænderne lige over hoftekammen. - Du skal kigge på krydset på væggen under testen. - Tiden stoppes hvis du: Mister balancen, ændrer fodstilling, Støtter benene mod hinanden eller fjerner hænderne fra hoften. - Jeg starter tiden, når jeg siger "nu Er du klar? Hvis ja. - Du må gerne rejse dig (forsøgspersonen rejser sig), placer hænderne på hoften og kig på krydset på væggen. Tester sig NU og starter samtidigt stopuret. Verbal opmuntring eller tale under testen er ikke tilladt. Resultat (2 decimaler, eks sekunder). Tiden stoppes før 60 s grundet: Det bedste (længste tid stående) ud af de 5 mulige forsøg anvendes som resultat Udarbejdet af Morten Tange Kristensena,b,c og Thomas Linding Jakobsena,d,e. aphysical Medicine and Rehabilitation Research- Copenhagen (PMR-C), Departments of bphysical Therapy and corthopedic Surgery, dclinical Research Centre, ethe Lundbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement. All from the Copenhagen University Hospital, Hvidovre, Denmark. English version published in Gait Posture. 2014;39(1): Further info; mortentange@hotmail.com 70

78 Bilag 8: Testskema for EBST 71

79 Bilag 9: Testprotokol for BBS 72

80 73

81 74