KLINISKE RETNINGSLINJER

Transkript

1 KLINISKE RETNINGSLINJER for behandling af infektioner juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef X Diagnose Det er karakteristisk for alvorligt syge og døende patienter at: de hyppigt får infektioner de kan ofte have mere end en bakterie som årsag til infektionen de kan få infektioner med anaerobe bakterier de kan få infektioner med gærsvamp Mange alvorligt syge og døende patienter har ikke de typiske symptomer på en infektion, hverken de systemiske som feber og kulderystelser eller de lokaliserede som svie ved vandladning. De får oftere mere uspecifikke symptomer som markant påvirket almentilstand med udtalt træthed, kvalme, konfusion osv. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på små tegn som ildelugtende eller grumset urin, purulent sekretion eller tiltagende eller nytilkomne mavesmerter. Infektion kan også udgå fra en tumor som hvis palpabel kan være byldeøm. Feber: En forhøjet temperatur kan kun bruges diagnostisk, hvis den er over 38.5, Der bør der tages højde for at mange patienter får korticosteorid eller paracetamol og derfor ikke får feber at nogle patienter får såkaldt tumorfeber (op til ca. 38),som ikke har nogen relation til en infektion. CRP: Kan ikke bruges som akut vurdering,da alle kræftpatienter med aktiv kræftsygdom har forhøjet CRP. Leukocytter og differential tælling Kan bruges som indikation på en infektion, såfremt leukocytterne ikke kun er forhøjede,men også har en overvægt af neutro-file leukocytter. Urinstix bør tages på alle patienter, hvor man mistænker en infektion. Behandling Patienter med lokale infektioner uden tegn på almen påvirkning skal have peroral antibiotika. Patienter med infektion og systemiske symptomer, som dårlig almen-tilstand, koldsved og bleg hud, skal behandles parenteralt. Nedenfor er skitseret overordnede anbefalinger idet individuel variation,

2 bivirkningsprofil og allergi eller tidligere behandlingserfaringer naturligvis også spiller en rolle i valget af præparat. Urinvejsinfektion Selexid (Mecillinam/Pivmecillinam) Peroralt.Ukomplicerede urinvejsinfektioner. 400 mg 3 gange dgl. i 3 dage (akut cystitis) eller 2 uger (akut pyelonefrit). Ved alvorlige infektioner kan gives dobbelt dosis. Parenteralt. Sædvanligvis 400 mg 3 gange dgl. Ved alvorlige infektioner kan anvendes dobbelt dosis eller indtil 60 mg/kg legemsvægt i døgnet. Tilberedning af injektionsvæske: til i.m. anvendelse opløses 400 mg mecillinam i 2 ml sterilt vand. Til i.v. anvendelse opløses 400 mg mecillinam i 4 ml sterilt vand, som gives langsomt (3-4 min.) eller som i.v. infusion i isotonisk NaCl-infusionsvæske Pneumoni Vepicombin Tbl mill. IE (ca mg) 2-4 gange dgl. Inj. Penicillin kan injiceres i.v. eller i.m. Ved store doser bør i.v. injektion foretrækkes. Ved i.m. injektion kan et lokalanalgetikum tilsættes. Sædvanligvis 1-2 mill. IE i.v. eller i.m. 2-3 gange i døgnet. Ved svære infektioner op til 20 mill. IE i døgnet fordelt på 2-4 doser. Ved indgift af større døgndoser end 10 mill. IE bør anvendes intermitterende i.v. infusion. Tilberedning af injektionsvæske: Til i.m. injektion anvendes 1,6 ml sterilt vand til opløsning af 1 mill. IE. Forligelighed ved infusion: Blandbar med NaCl isotonisk infusionsvæske og isotonisk glucose. På grund af uforligelighed med en række farmaka og på grund af dårlig holdbarhed i surt eller basisk miljø bør penicillin ikke blandes med andre farmaka eller infusionsvæsker. Komplicerede infektioner. Fluorquinoloner Ciproxin (Ciprofloxacin) er relativt bredspektret og velegnet til især infektioner med gramnegative bakterier, f.eks. urinvejsinfektioner og gastrointestinale infektioner samt i.v. ved septikæmi. Det er primært virksomt over for næsten alle gramnegative stave. Det gælder således Enterobacteriaceae, Det er også virksomt over for de øvrige gramnegative stave, således Pseudomonas species, Aeromonas species, Pasteurella species, Haemophilus species, Campylobacter species, Legionella species, Acinetobacter species og Brucella species. Det er særdeles virksomt over for gramnegative diplokokker som Neisseria gonorrhoea og Neisseria meningitidis. Over for de grampositive bakterier er ciprofloxacin ligeledes effektivt med undtagelse af enterokokker og pneumokokker, som må betegnes som resistente.

3 Peroralt. 250 mg 2 gange i døgnet. Ved alvorlige infektioner og / eller infektioner forårsaget af mikroorganismer med moderat følsomhed, øges dosis til 500 mg 2 gange i døgnet, sjældent op til 750 mg 2 gange i døgnet. Parenteralt mg 2 gange i døgnet som i.v. infusion over ca. 60 min. Infusionsvæsken kan tilsættes (evt. via 3-vejshane) isotonisk NaClinfusionsvæske, og isotonisk glucoseinfusionsvæske. Bør ikke tilsættes med andre farmaka. Infusionsvæsken opbevares beskyttet mod lys. Bivirkninger Dyspeptiske gener i form af kvalme, opkastninger, abdominalsmerter, flatulens og diarré. Sjældnere forekommer hovedpine, svimmelhed, søvnløshed og tremor. Krampetærsklen nedsættes. Desuden ses hallucinationer, mareridt, konfusion, depression, smags- og lugtforandringer samt synsforstyrrelser i form af dobbeltsyn og ændret farveopfattelse. Endvidere forekommer allergiske reaktioner i form af eksantem, erythema multiforme, drug fever, ødem og fotosensibilisering. I meget sjældne tilfælde ses takykardi, flushing og migræne. Forsigtighedsregler Ciprofloxacin bør gives med stor forsigtighed til patienter med epilepsi eller anden særlig risiko for kramper, idet midlet nedsætter krampetærsklen. På grund af risiko for fotosensibilisering bør patienter i behandling med ciprofloxacin undgå udsættelse for stærkt sollys og UV-lys. Cefalosporiner Cefalosporinerne og penicillinerne har stort set samme indikationsområde. Generelt vil man kun anbefale et cefalosporinpræparat, hvor et penicillin ikke kan anvendes. Ved penicillinallergi eller mistanke om penicillinallergi kan man ofte anvende cefalosporinerne, idet der kun sjældent er tale om krydsallergi. Må dog ikke anvendes, hvis patienten har udvist type 1-allergi efter indgift af et penicillin. Man må samtidig være opmærksom på, at penicillinallergikere lettere sensibiliseres over for cefalosporiner end andre patienter. Over for penicillinaseproducerende stafylokokker har cefalosporinerne samme virkning som de penicillinaseresistente penicilliner. Til dette formål er cefalotin og cefuroxim bedst egnet. Cefepim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon og cefuroxim passerer blod-hjernebarrieren ved inflammerede meninges. I henhold til ovenstående er indikationsområdet derfor: Alvorlige infektioner forårsaget af cefalosporinfølsomme bakterier, hvor et penicillin ikke kan anvendes. Perorale cefalosporiner kan anvendes som et alternativ til et quinolon ved urinvejsinfektion hos patienter, hvor et penicillinpræparat, sulfamethizol eller trimethoprim ikke kan anvendes, men har derudover kun begrænset indikation. Forligelighed ved infusion: Cefalosporinerne reagerer med en lang række forskellige farmaka og må derfor ikke blandes med disse eller sættes til infusionsvæsker med undtagelse af isotonisk NaCl-infusionsvæske eller isotonisk glucoseinfusionsvæske. Intermitterende intravenøs injektion bør almindeligvis foretrækkes for kontinuerlig intravenøs tilførsel.

4 Keflex (Cefalexin) Semisyntetisk cefalosporinpræparat til peroral anvendelse. Peroralt: mg 3-4 gange dgl. Ved nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 10 ml/min.) gives halv dosis. Zinnat (Cefuroxim). Semisyntetisk cefalosporinpræparat til peroral anvendelse. Indikationer Infektioner forårsaget af cefuroximfølsomme bakterier, f.eks. urinvejsinfektioner. Ved alvorlige infektioner bør behandling gives med cefuroxim i.v. Peroralt: mg 2 gange dgl. Dosis bør indgives umiddelbart efter et måltid, idet absorptionen herved øges. Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis. Ved kreatininclearance på under 20 ml/min. gives halv dosis. Zinacef (Cefuroxim) Semisyntetisk cefalosporin til parenteral avendelse. Dispenseringsform injektionssubstans i hætteglas indeholdende 250 mg, 750 mg eller 1,5 g cefuroxim (som natriumsalt). Beregnet til injektion efter opløsning. 750 mg i.v. 3 gange i døgnet. Ved livstruende infektioner kan dosis øges til 9 g i døgnet til voksne Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis. Ved kreatininclearance ml/min.: 50-75% af normaldosis, ml/min.: 33% af normaldosis, under 10 ml/min.: 750 mg i døgnet og 750 mg efter hver dialyse. Tilberedning af injektionsvæske: Til i.v. injektion opløses 250 mg, 750 mg eller 1,5 g injektionssubstans i mindst 3 ml, 8 ml eller 15 ml sterilt vand eller isotonisk NaCl-infusionsvæske. Injektionen gives over ca. 3 min. Til i.v. infusion opløses 1,5 g infusionssubstans i mindst 50 ml isotonisk NaClinfusionsvæske eller isotonisk glucoseinfusionsvæske. Bør ikke blandes med andre end ovennævnte infusionsvæsker eller tilsættes andre farmaka. Holdbarhed: Brugsfærdig opløsning til injektion er holdbar i 5 timer ved stuetemperatur og 24 timer i køleskab. Infusionsopløsning er holdbar i 24 timer ved stuetemperatur.

5 Makrolider Makroliderne er antibiotika, som alle indeholder en makrocyklisk lactonring. Gruppen består af erythromycin, som har været anvendt siden 1952, samt azithromycin, clarithromycin og roxithromycin. Alle stoffer i gruppen har samme virkemåde. Der er små forskelle i deres virkningsspektrum og betydelige forskelle i deres farmakokinetik. Makroliderne bindes reversibelt til 50 S-delen af bakteriernes ribosomer, hvorved proteinsyntesen hæmmes. Makroliderne virker derfor bakteriostatisk. Der er total krydsresistens mellem alle makroliderne. Indikationer er infektioner forårsaget af Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) eller β- hæmolytiske streptokokker hos patienter, som er allergiske over for penicillin, dvs. ved pneumoni, tonsillitis, scarlatina, erysipelas, sårinfektioner, otitis media purulenta og sinuitis acuta. Stofferne er tillige førstevalg ved infektioner forårsaget af Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis og Legionella species. Bivirkninger Makrolidantibiotika er vidtgående ugiftige. De hyppigste bivirkninger er madlede, kvalme, mavekneb og forbigående diarré. De dyspeptiske gener er mest udtalt for erythromycin. Makrolidantibiotika giver kun sjældent anledning til allergiske reaktioner i form af eksantem og drug fever. Der er rapporteret reversibel nedsat hørelse. Der er rapporteret enkelte tilfælde af hypotermi ved behandling med makrolider. I enkelte tilfælde er set forhøjede leverenzymværdier, bilirubinstigning og intrahepatisk galdestase. Interaktioner Makroliderne omsættes i varierende grad i leveren og giver anledning til en række klinisk betydende interaktioner. Dette gælder især for erythromycin, i mindre grad for clarithromycin og i ringe grad azithromycin og roxithromycin. Erythromycin øger plasmakoncentrationen af atorvastatin, buspiron, carbamazepin, ciclosporin, disopyramid, felodipin, glukokortikoider, lovastatin, midazolam, simvastatin, tacrolimus, theophyllin og triazolam på grund af hæmmet omsætning i leveren. Samtidig indgift af cisaprid eller terfenadin øger risikoen for toksiske kardielle bivirkninger, specielt hos patienter med hjertesygdom. Ved samtidig indgift af erythromycin og atorvastatin, lovastatin eller simvastatin kan ses myopati, i svære tilfælde rhabdomyolyse. Samtidig indgift af bromocriptin øger biotilgængeligheden af bromocriptin. Hos enkelte patienter ses en øgning af serumdigoxin samt serumwarfarin efter indgift af erythromycin. Ved samtidig indgift af ergotamin øges risikoen for vasospastiske bivirkninger. Ved samtidig indgift af alfentanil kan clearance af alfentanil nedsættes signifikant, og muligvis er der øget risiko for forlænget eller forsinket respirationsdepression. Erythromycin virker antagonistisk på den baktericide effekt af penicilliner og cefalosporiner.

6 Makrolidantibiotika Generisk navn Handelsnavn peroralt parenteralt Sædvanlig peroral dosis Dosisinterval i timer Azithromycin Zitromax mg 24 Clarithromycin Erythromycin Roxithromycin Klacid Zeclar Abboticin Erycin Escumycin Hexabotin Forimycin Roximstad Roxithromycin Surlid mg mg mg Reference

7 Lægemiddelkataloget