Seksuel sundhed og usundhed. Jan Fouchard Anne Rygaard Hjorthøj Niels Sandø

Transkript

1 Seksuel sundhed og usundhed Jan Fouchard Anne Rygaard Hjorthøj Niels Sandø

2 Sexsygdomme, provokerede aborter og fertilitet

3 Diagnosticerede tilfælde af klamydia

4 Fundne klamydia tilfælde, år, per 1000 borgere,

5 Fundne klamydiatilfælde, år, per 1000 borgere, ,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, kvinder Mænd Kvinder Mænd

6 Personer diagnosticeret med klamydia og antallet af gennemførte klamydiatests,

7 Positivrate

8 Udviklingen i klamydia-tilfælde Flere udviklinger: Overordnet fald blandt yngste Stigning blandt resten Stigende test-aktivitet Stigende positivrate

9 Antal personer behandlet for kondylomer,

10 Personer der er behandlet for kondylomer (per 1000), år, ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, år kvinder år mænd år kvinder år mænd Kilde: Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut

11 Personer der er behandlet for kondylomer (per 1000), år,

12 Årsager til fald kondylomforekomst HPV-vaccine ,0 20, ,0 10,0 5,0 0,

13 Aborter per 1000 kvinder i alderen år 30,0 25,0 20,0 15,0 10, år år år år år 5,0 0,0

14 Aborter per 1000 kvinder i alderen år 30,0 25,0 20,0 15,0 10, år år år år år 5,0 0,0

15 Fødsler per 1000 kvinder, år 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,

16 Antal (per 1000) kvinder der har købt hormonel prævention, år år år år år år år

17 Apotekernes salg af kobberspiraler januar 2008 juli * * obs: kun 7 mdr i

18 Årsager til fald i aborter Ikke ændringer i præventionsbrug Hænger sammen med udvikling i sexsygdomme for de årige Ikke samme udvikling for årige

19 Opsamlende Positivt: Markant fald i kondylombehandlinger blandt de der er dækket af vaccine Overordnet fald i klamydia blandt årige Højere positivrate og flere testede Markant fald i prov. aborter blandt årige, men også fald blandt årige

20 Opsamlende Udfordringer: Stigning i klamydia i alle aldersgrupper (ekskl år) Større smittetryk? Stigning i kondylomer blandt ikke-vaccinerede grupper

21 Fertilitet

22 Kvindens alder ved første fødsel,

23 Fertilitetsbehandlinger

24 Antal kvinder (danske i forhold med en mand) i fertilitetsbehandling

25 Kvinder i fertilitetsbehandling, fordelt på aldersgrupper

26 Fertilitetsindsats Får en større viden om de faktorer, som har betydning for frugtbarhed (se om indholdet sidst i kravspecifikationen). Får en viden om, at nedsat frugtbarhed ikke altid kan behandles. Reflekterer over egen livsstilens betydning for frugtbarhed Reflekterer over hvilke fordele der er ved at få børn - før/under/efter uddannelse eller senere pga. job & karriere Reflekterer over samfundsmæssige forholds betydning for familiemønstre

27 Undervisningsindsats via hjemmeside

28 Faktorer der berøres i indsatsen Alder Sexsygdomme Anabole steroider Alkohol Rygning Hash Sygdomme og tilstande Overvægt/undervægt Hormonforstyrrende stoffer Samfundsmæssige forhold

29 Seksuel trivsel

30 Seksuel trivsel det nye sort Seksuel sundhed er en tilstand af fysisk, mental og social trivsel relateret til seksualitet (WHO definition af seksuel sundhed) Sexsygdomme Abort Seksuel sundhed og trivsel kobles. 9 ud af 10 danskere mener det er vigtigt for deres livskvalitet at have et godt sexliv. Overgreb Forebyggelespakke Trivsel

31 Seksuel trivsel og mental sundhed God sex = godt liv? Godt liv = god sex?

32 Hvordan står det til med danskernes seksuelle trivsel?

33 Seksuel tilfredshed og seksuel lyst, alle aldersgrupper Særdeles tilfreds eller tilfreds med deres sexliv Oplever hele tiden eller ofte manglende eller nedsat lyst til sex Dårlig mental sundhed Ikke dårlig mental sundhed

34

35

36

37 Seksuel tilfredshed og seksuel lyst, +45 år Særdeles tilfreds eller tilfreds med deres sexliv Oplever hele tiden eller ofte manglende eller nedsat lyst til sex Dårlig mental sundhed Ikke dårlig mental sundhed

38 Kronisk sygdom og seksuelle problemer Langvarig sygdom Mænd Kvinder Ja Nej Ja Nej Seksuelt problem Ja Nej I alt Antal svarpersoner

39 Rådgivning hos sundhedsprofesionelle Talt med en sundhedsprofessionel om seksuelle spørgsmål inden for de seneste 5 år Seksuelle problemer Mænd Kvinder I alt år I alt år år år Ja, på mit eget initiativ Ja, på den sundhedsprofessionelles initiativ Nej I alt Antal svarpersoner

40 Nye fællesmål for grundskolen

41 Erhvervsskolereform Seksual- og sundhedsundervisning obligatorisk på grundforløbets første del fra 1. aug Formål: at eleven opnår en helhedsforståelse af sundhedsbegrebet i arbejdsmæssige, samfundsmæssige og personlige sammenhænge. at eleven udvikler kompetence til at tage stilling til sundhedsmæssige problemstillinger i eget liv.

42 Ungdomsprofilen god grund til fokus på erhvervsskole elever

43 Kun med Kondom

44 1. Håndtering af bivirkninger til HPV-vaccination 2. Forebyggende behandling mod hiv (PREP) 3. Ny anbefaling om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner

45 Fakta om livmoderhalskræft i DK 400 danske kvinder får konstateret livmoderhalskræft hvert år 120 kvinder dør hvert år % af kvinderne er < 45 år kvinder bliver årligt opereret for forstadier til livmoderhalskræft (keglesnit) Livmoderhalskræft skyldes infektion med Human Papilloma Virus: Seksuelt overført, symptomløs HPV-typer 16 og 18 er årsag til 70 % af tilfældene af livmoderhalskræft Livmoderhalskræft kan forebygges ved Kondombrug Screening for celleforandringer Vaccination

46 HPV-vaccination for piger Gardasil blev godkendt af Europa- Kommissionen efter indstilling fra Det Europæiske Lægemiddel Agenturs (EMA s) lægevidenskabelige komité i Rutinevaccination: Start Piger 12 år gamle Gratis ind til 15 års fødselsdag + diverse catch-up-programmer 8

47 Vaccinens sikkerhed Baggrunden for EMA s godkendelse er omfattende kliniske studier af både vaccinens effekt og mulige bivirkninger. Mere end kvinder medvirkede i undersøgelserne I 2014 blev der offentliggjort en dansk-svensk videnskabelig undersøgelse, der omfattede næsten 1 million piger i alderen år, og hvoraf ca havde modtaget næsten HPVvaccinedoser. Undersøgelsen kunne ikke påvise nogen sammenhæng mellem HPV-vaccination og udvikling af en række autoimmune, neurologiske og tromboemboliske tilstande (blodpropper) Vaccinen følges fortsat tæt, og indberetninger om formodede bivirkninger fra hele verden indgår i EMA s vurdering 47

48 Vaccinen virker Danske og udenlandske undersøgelser har vist, blandt de HPVvaccinerede kvinder født i 1993 og 1994 er risikoen for at få forstadier til livmoderhalskræft reduceret med 73 % sammenlignet med ikke-vaccinerede I de kommende år forventes et yderligere fald i forekomsten af forstadier, antallet af keglesnit, antallet af kvinder, der får livmoderhalskræft og antallet af kvinder, der dør af det Kræftens Bekæmpelse vurderer, at det danske vaccinationsprogram allerede har forebygget mindst 1400 tilfælde af livmoderhalskræft og reddet ca 280 liv. 48

49 Overvågning af indberetninger om bivirkninger Både sundhedsfagligt personale og borgere kan melde formodede bivirkninger direkte til Sundhedsstyrelsen. Altså også hvis man kun har en mistanke om, at symptomerne skyldes vaccinen. Siden HPV-vaccination blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 2009 er der i alt solgt doser af vaccinen til mere end ½ million piger. Sundhedsstyrelsen har til og med andet kvartal 2015 modtaget i alt 1586 indberetninger om formodede bivirkninger efter HPV-vaccination. Af de indberettede bivirkninger er 543 kategoriseret som alvorlige.

50 Bivirkninger til HPV-vaccinen Almindeligt forekommende Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine, kvalme, smerter i led og muskler Sjældent forekommende Allergiske reaktioner (anafylaksi), besvimelser, almen utilpashed De mest frygtede Neurologiske (kramper, lammelser.), autoimmune (sklerose, gigt, diabetes ), blodpropper De alvorlige Dødelige, livstruende, kræver hospitalsindlæggelse eller giver vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed

51

52 To nye alvorlige syndromer CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) Et komplekst regionalt smertesyndrom, der påvirker lemmerne POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome) En lidelse, hvor hjertefrekvensen stiger unormalt meget, når man rejser sig fra liggende til oprejst stilling, og som giver symptomer såsom svimmelhed og besvimelse samt hovedpine, brystsmerter og svaghed

53 Vurdering af sammenhæng med vaccinen Er der andre sygdomme eller omstændigheder, der med større sandsynlighed kan forklare symptomerne? Forekommer en sygdom oftere hos vaccinerede end hos ikkevaccinerede? 53

54 Hvad gør Sundhedsstyrelsen aktuelt? Det er svært at bruge de danske registre, der er baseret på diagnoser, til at afgøre om diffuse, komplekse symptombilleder forekommer oftere end forventet i baggrundsbefolkningen. Sundhedsstyrelsen overvåger udviklingen i antal indberettede bivirkninger og foretager i øjeblikket en ny gennemgang og analysere af om, det er sandsynligt, at de indberettede symptomer kan tilskrives vaccinen. Sundhedsstyrelsen har i sommer lavet en fornyet gennemgang af de formodede alvorlige bivirkninger ved HPV-vaccinen og bedt den europæiske lægemiddelmyndighed EMA og Det Europæiske Lægemiddelagenturs Bivirkningskomité (PRAC) om en ny vurdering af HPV-vaccinerne og deres sikkerhedsprofil, særligt mhp CRPS og POTS

55 Muligheder for at ændre på brugen af vaccinen Det er EMA, der har godkendt HPV-vaccinen og som kan beslutte at ændre i vilkårene for godkendelsen, fx: Tilføje nye bivirkninger eller anbefalinger i produktinformationen Indskrænke, hvem vaccinen er godkendt til Suspendere godkendelsen, så vaccinen ikke længere må sælges Ændringer i godkendelsen kræver dokumentation for, at der er tale om bivirkninger ved vaccinen

56 Problemer ift behandling Det er svært at finde ud af, hvad de fejler. For mange af kvindernes tilfælde er der ingen erkendt sygdom bag symptomerne. Der er ingen diagnoser. Lægerne har for hovedparten af pigernes vedkommende meget svært ved at behandle deres lidelser som en ren biologisk tilstand/sygdom, da de ikke ved, hvorfor pigerne får symptomerne

57 Politisk udmelding: HPV-piger skal hjælpes hurtigere og bedre Både sundhedsminister Sophie Løhde (V) og formanden for Danske Regioner, Bent Hansen (S), bebuder nu en oprustning af indsatsen:»ventetiden på udredning er utilfredsstillende lang. Derfor har jeg bedt Danske Regioner om konkret at oplyse, hvordan regionerne vil sikre, at ventetiderne bliver markant kortere fremover,«siger Sophie Løhde... I nogle regioner er indsatsen for patienter <18 år forankret på børne-afdelinger, mens voksne ét sted håndteres af en neurologisk afdeling. I en anden region er det et diagnostisk center, der står for indsatsen. En tredje region henviser de voksne patienter til en inf.med afdeling. I København tager Synkopecentret sig af patienterne uanset alder. Derfor sættes Sundhedsstyrelsen nu til at rådgive regionerne om den konkrete organisering, så patienterne kan få et mere ensartet tilbud, oplyser Sophie Løhde.

58 Konklusion Sundhedsstyrelsen følger udviklingen af indberetninger tæt og analysere løbende på data, der videresendes til EMA, WHO og medicinalfirmaet. Sundhedsstyrelsen vurderer i langt, langt de fleste tilfælde, at det er mindre sandsynligt eller utilstrækkeligt dokumenteret, at kvindernes sundhedsmæssige gener skyldes selve vaccinen. Der pågår i EU nye vurderinger og videnskabelige undersøgelser, der kan afklare, om symptomer er bivirkninger til vaccinen. Sundhedsstyrelsen vurderer fortsat, at fordelene ved at blive vaccineret langt opvejer de mulige skadevirkninger ved vaccinen. Der arbejdes på bedre at kunne hjælpe de indberettede piger

59 Pre-Exposure Profylaxis (PREP) PREP er forebyggende brug af oral anti-retroviral medicin (ART) til raske borgere for at forhindre, at de bliver smittet med hiv. Vi kender i forvejen brug af medicinsk forebyggelse ifm malariaprofylaxe og p-piller. Undersøgelser viser, at PREP til personer i højrisiko (=MSM) reducerer sandsynligheden for at blive hiv-smittet med op til 90 % sammenlignet med placebo. For at nå beskyttende niveau skal man tage en tablet dagligt i 5 dage før rektal sex og 3 uger før vaginal sex. Effekten holder 7 dage efter ophør af indtagelsen

60 Om markedssituationen PREP-pillen Truvada er et kombinationspræparat bestående af 300 mg tenofovir mg emtricitabine og har været på markedet i USA siden Brugen har spredt sig til lande i Afrika, Thailand og Brasilien. Truvada er registreret i EU til behandling mod hiv, men endnu ikke med indikationen forebyggelse. Der kører dog flere forsøg med projektmedicin især i England og Frankrig, de to lande i Europa, der er længst fremme i skoene sammen med Holland og Belgien. Producenten Gilead vil ansøge EMA om at få PREP-medicinen på markedet og en snarlig godkendelse kan forventes i det nye år. Enkeltpersoner efter sigende også i Danmark køber Truvada på internettet. Altså helt uden om den specialistudleveringsordning, der ellers gælder for al hiv-medicin i Danmark

61 Bivirkninger Ingen alvorlige forgiftninger er set under forsøg. Milde bivirkninger er kvalme, hovedpine og vægttab i de første måneder. Alvorlige bivirkninger i form af påvirkning af nyrer, lever og knogler forekommer, men er sjældne. Brug af medicin til forebyggelse kræver høje sikkerhedsstandarder, og laboratoriemæssig opfølgning af alle brugere vil være nødvendig

62 Udenlandske anbefalinger Det amerikanske CDC, WHO og UNAIDS anbefaler brug af PREP til dem, der lever i et miljø med høj prævalens (udbredelse) og incidens (smittespredning), og som ikke er i stand til at kontrollere deres seksuelle adfærd og derved er i substantiel risiko for at få hiv. Udleveringen af PREP skal altså ses som en del af kombinationen af hele forebyggelsespakken, dvs. som supplement til kondomer, glidecreme, behandling af andre STI, skadesreduktion, rådgivning, behandling af hiv-smittede, strukturelle forhold mv. Før udlevering skal ny testning sikre, at personen er hiv-negativ. Ved fortsat brug skal personen testes regelmæssigt fx hver 3. måned. De, der evt. alligevel bliver hiv-positive, skal hurtigt kunne sættes i behandling ( linkage to care ). PREP-brugere skal jævnligt følges laboratoriemæssigt for evt. påvirkning af nyrefunktionen

63 Fordele ved PREP PREP skal kun opfattes som et supplement for udsatte risikopersoner. Fx dem, der ikke kan eller forstår at forhandle /stille krav om kondombrug pgr. fx lav alder, magtesløshed, psykisk sygdom, udviklingshæmning, misbrug af forskellig art, rod i livet, manglende kontrol. Vi vil kunne undgå en del ny-smittede seksuelt aktive MSM, som er dem, der i de seneste år har drevet smittespredningen frem. Skulle én alligevel blive hivsmittet, opdages dette tidligt og behandling kan starte, inden der smittes videre. Dvs. der er både individuelle og samfundsmæssige (epidemiologiske) fordele på én gang. PREP er under den enkeltes kontrol og derved uafhængig af partnerens holdning til beskyttelse. Er usynlig under sexakten og beslutningen om at benytte den er taget før sexhandlingen (og evt. indtag af alkohol/stoffer). PREP fritager brugeren for angst for utilsigtede bivirkninger ved sex (som p- piller gør det)

64 Ulemper ved PREP Prisen er endnu rasende høj. På længere sigt må man påregne, at kondombruget vil falde blandt Truvada-brugere, såkaldt risiko-kompensation. Dette vil give flere STI. Hele kondombudskabet i målgruppen vil kunne blive undermineret. Hvis en person, der begynder at bruger PREP, i virkeligheden er hivsmittet, er der risiko for udvikling af resistens. Al medicin har bivirkninger

65 Sundhedsstyrelsens holdning PREP vil formodentlig kunne udgøre et væsentligt bidrag til at begrænse ny-smitte og dermed få knækket hiv-kurven også i DK. Sundhedsstyrelsen er optaget af konceptet og vil gerne være med til at se på, hvad der skal til for at få det ind i en fornuftig kontekst, hvor regler og lovgivning overholdes samtidigt med, at man får opbygget erfaringer med PREP i en dansk kontekst så man f.eks. får afklaret til hvilke særlige grupper, PREP kan være et godt tilbud. Det skal understreges, at kondombudskabet fastholdes som den helt primære forebyggelsesstrategi mod hiv (og SOI), og at PREP blot er et supplement hertil for en mindre, nærmere afgrænset målgruppe i et evt. fremtidigt program styret af læger

66 Status om dansk organisering af forsøg AIDS-Fondet har holdt møder med ledende overlæger på hhv. infektionsmedicinske afdelinger på Hvidovre og Rigshospitalet for at planlægge et forsøg, der afprøver udlevering af PREP til en særligt defineret målgruppe på ca MSM. Venera-klinikken på BBH påtænkes også involveret. Der pågår diskussioner af, hvordan man kan skaffe forsøgsmedicin

67 Ny anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner Publikationen erstatter to gamle vejledninger: Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overbare sygdomme fra 1999 Klamydia-infektioner. Vejledning for diagnose og behandling i almen praksis fra 2005 Formålet med denne anbefaling er ét sted at samle alt skriftligt grundlag for forebyggelse, rådgivning og handlingsanvisning vedrørende håndtering af tiltag mod smitte

68 Hvad er nyt? Revision, opdatering og opsamling på en række områder, bl.a. på baggrund af de store fremskridt på behandlingsområdet. Forebyggelsesperspektivet er understreget med et styrket fokus på kommunernes og frivilligorganisationers opgaver. Som noget nyt er der inkluderet links til patientinformation, der direkte kan printes ud og gives til patienten

69 Målgruppen Alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger Sygehuslæger Sundhedspersoner tilknyttet den kommunale forebyggelsesindsats Undervisningsinstitutioner Anbefalingerne vil give et fælles overblik for alle involverede i indsatsen og på samme tid anvise helt konkrete handlinger i den enkelte kliniske situation. Anbefalingerne kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside

70 Indhold 1. Generel del Fordeling af ansvar/organisering af indsatsen Principper for smittebekæmpelse Gældende regelsæt 2. Specifik del Infektionen, epidemiologi, sygdomsforløb, diagnose, behandling og forebyggelse vedr: Gonoré, hepatitis A, B og C, herpes genitalis, klamydia, kondylomer, LGV, mucoplasma genitalium, syfilis, trichomoniasis og ulcus molle