Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken

Transkript

1 J.nr /3 P nr Tilsynsrapport 2008 For boenheden Kisumparken Adresse: Kisumparken 114, 2660, Brøndby strand Kommune:Brøndby Leder: Lone Nørregård Frantzen Dato for tilsynet: 8. august 2008 Telefon: E-post: 1nf@brondby.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske Kirsten Thornval Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177, 4, blok D-E 2400 København NV Tlf Fax hvs@sst.dk

2 1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i Tilsynet Boenheden Kisum havde 7 beboere. Beboerne er fysisk velfungerende med demenssygdomme. I Boenheden varetager beboerne alle daglige opgaver under vejledning af personalet. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med en social og sundhedsassistent, og lederen telefonisk (havde ferie) der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev boenheden besigtiget. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Der blev efter tilsynet i 2007 udarbejdet en handleplan, der beskrev hvordan boenheden ville leve op til alle Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det fremgik af handleplanen at stort set alle anbefalinger ville være tilgodeset med udgangen af Det var imidlertid ikke tilfældet. Det var kun få af embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 der var blevet fulgt. Der var udarbejdet en skriftlig instruks vedrørende vikarers ansvar og kompetence. Der var opsat papirhåndklæder i køkken op på toilet. Der var udarbejdet en medicininstruks, som dog ikke levede helt op til Sundhedsstyrelsens vejledning. Der var påført doseringsæsker navn og personnummer. Der var stadig en lang række anbefalinger som endnu ikke var efterlevet.

3 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 2 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for Personalets kompetence, ansvar og opgaver Delegation af sundhedsfaglige opgaver Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruksen for vikarers kompetence, ansvar og opgaver lå i notatbogen, der var tilføjet bemærkninger med blyant, bagpå instruksen var der skrevet et notat om en beboer. I øvrigt var instruksen ikke dateret. Ved gennemgang af instruksen for medicinhåndtering kunne det konstateres, at instruksen ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning, idet der ikke var en beskrivelse af, at effekten af p.n. Behandling skulle dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Samtidig manglede den en beskrivelse af identifikation på beboernes medicinbeholdere. Det blev oplyst, at medicininstruksen var tilgængelig for alle medarbejdere. Der var en mappe på kontoret som indeholdt instruksen, men instruksen var ikke kendt af personalet. Instruksen vedrørende vikarers ansvar og kompetence var ikke tilstedet i instruksmappen, men lå løst i den fælles notatbog Lederen oplyste telefonisk, at alle instrukser lå på pcèn men det var ikke muligt, at få adgang til pcèn, på trods af et udleveret password.. Det personalemedlem, der blev interviewet, var ikke orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at medicininstruksen ikke blev fulgt i det daglige arbejde.

4 Den skriftlige instruks vedrørende vikarers ansvar og kompetence var ikke altid daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt ikke en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler atter, at der udarbejdes skriftlige instrukser for personalets kompetence, ansvar og opgaver delegation af sundhedsfaglige opgaver plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. alle instrukser skal være tilgængelige og bekendtgjorte for personalet at ledelsen sikrer at instrukserne efterleves 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Gruppelederen havde adgang til at læse og skrive i den elektroniske journal Rambøll Care, mens de øvrige medarbejdere ikke havde mulighed for at dokumentere. Medicinskemaer blev udfyldt i det elektroniske dokumentationssystem, blev printet ud og lagt i doseringsæskerne. Medarbejderne skrev i en fælles notatbog om hvad der var sket i vagten. Heraf fremgik der også sygeplejefaglige notater om beboernes helbred, eksempelvis udlevering af p.n. medicin, toiletbesøg og beboernes almene befindende. Herudover fandtes der beboermapper, hvor der var skrevet daglige notater om de enkelte beboere. Der var ingen afgrænsning eller procedure for hvilke oplysninger om beboerne der skulle skrives i den fælles notatbog eller i beboermapperne. Notatbogen og beboermapper lå frit tilgængeligt i køkkenet. Beboerne blev ikke kaldt ved navn, men var blevet tildelt et nummer i den fælles notatbog. Det blev oplyst, nummerbetegnelsen var etableret for at overholde tavshedspligten. Det blev drøftet, at betegne beboerne som numre ikke er god praksis i journalføring og at føre helbredsmæssige oplysninger om alle beboerne i en fælles journal er direkte brud på tavshedspligten. Herudover var det nærmest umuligt at danne sig et overblik over de enkeltes beboeres sundhedstilstand. Udover den fælles notatbog, var der en mappe til hver beboer, hvor der også blev skrevet daglige notater. Der var ikke systematik i journalføringen. Beboernes mapper var ikke konsekvent påført navn og personnummer. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt ingen af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Der fandtes ingen beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som er nødvendige for at kunne udføre den nødvendige pleje og behandling. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der ikke var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I ingen af de 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet.

5 De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af en småtspisende beboers ernæringsproblem. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilke tiltag der var iværksat overfor en beboer der klagede over smerter i sin ene knyst. I en stikprøve havde en beboer, som havde været længe om at spise sin morgenmedicin, fået rykket indgiften af sin middagsmedicin til sidst på eftermiddagen. Denne beslutning var ikke konfereret med en læge. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var de 7 målepunkter ikke opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne i det vedlagte skema, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler at personale der deltager i pleje, behandling og observation har adgang til den sundhedsfaglige dokumentation der ikke føres sygeplejefaglige notater i en fælles bog boenheden overholder god praksis for journalføring alle ark i beboermappen er påført navn og personnummer der er tilgængelige oplysninger om helbredsforhold, handikap og en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. der udarbejdes beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling dokumenteres der straks indføres et dokumentationssystem, der efterlever kravene i Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. at ændring af lægens medicinordination konfereres med en læge at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt.

6 Medicinen blev ikke opbevaret forsvarlig. Beboernes medicinboxe stod i et uaflåst skab på et uaflåst kontor. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 stikprøver. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2 stikprøver. I en stikprøve manglede der en tablet konsekvent hver morgen. Da det må formodes, at lederen har doseret medicin til 3 uger på grund af ferie så er der risiko for, at beboeren ikke have fået sin ordinerede medicin i 3 uger. den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning.der var i alle 3 stikprøver uaktuel medicin sammen med den aktuelle medicin. I alle stikprøver blev der fundet medicin (blisterpakninger) der ikke var i originalpakken. I en stikprøve blev der fundet løse tabletter i medicinboxen. Det er umuligt, at kontrollere om det er beboerens rette medicin der er tilstede, når medicinen ikke opbevares i originalemballagen. Herudover kan medarbejderne ikke kontrollere om medicinen er over sidste anvendelsesdato. I det hele taget var medicinboxene præget af rod, der var regnskaber, punge, pas og vielsesattester blandet sammen med medicinen. Der fandtes fælles medicin på boenheden. Det kunne konstateres ved gennemgang af den fælles notatbog og i beboermapperne, at der blev udleveret p.n. pinex til beboerne ofte beskrevet både som pamol og panodil, uden at præparaterne var ordineret af en læge. Det kunne ikke oplyses om der fandtes adrenalin. Det kunne dog konstateres, at der var en beboer som fik injektion B- vitamin en gang om måneden. Generelt var der på boenheden behov for en gennemgang af medicinhåndteringsprocessen. Sundhedsstyrelsen anbefaler at medicinen opbevares forsvarligt, i et aflåst skab at det sikres at beboerne får korrekt medicin at beboernes medicin opbevares i originalemballagen og løse tabletter returneres til apoteket at beboernes uaktuelle medicin opbevares adskilt fra den aktuelle medicin at der foretages en oprydning i beboernes medicinboxe at der ikke findes fælles medicin at beboerne ikke får udleveret medicin af personalet som ikke er godkendt af en læge at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede efter det oplyste tilfredsstillende. Der var sjældent kontakt til vagtlæger, omsorgstandpleje samt til gerontopsykiatrisk team eller hospitaler.

7 Det kunne ikke afklares om alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Det kunne dog konstateres, at flere beboere havde fået ordineret kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at alle beboere orienteres om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Bofællesskabet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var ikke mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, idet disse ikke var udstyret med bad og toilet. I køkkener var der opsat papirhåndklæder med denne var tom. På personale toilettet var der et stykke håndsæbe og et fælles frottehåndklæde, der var dog opsat papirhåndklæder. Der var stadig ikke håndsprit til rådighed.

8 Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på SSI s hjemmeside: Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der er adgang til flydende sæbe, håndsprit og engangshåndklæder på toiletterne, Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på bofællesskabet. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke udarbejdet en ernæringsplan. I stikprøven havde en småtspisende beboer fået tilbudt proteindrik, der var ikke lavet en ernæringsplan og beboeren blev ikke vejet regelmæssigt. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der udarbejdes ernæringsplaner hos beboere med behov herfor Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning ikke blev vurderet systematisk. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau blev visiteret til et andet botilbud Alle beboere havde gangfunktion. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at beboerne ikke havde adgang til røgfri fællesarealer, der var en beboer som røg i fællesstuen. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at beboerne får adgang til røgfrie fælleslokaler Kvalitetssikring og egenkontrol Bofællesskabet havde ikke et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at bofællesskabet Kisum stadig ikke fungerede sundhedsfagligt tilfredsstillende. Handleplanen som Brøndby kommune havde fremsendt til Sundhedsstyrelsen var stadig ikke tilendebragt. Der skal stadig gøres en indsats i forhold til sundhedsadministrative forhold, sundhedsfaglige forhold, medicinhåndtering, patienters retsstilling og hygiejne.

9 Den sundhedsfaglige dokumentation er så mangelfuld at der er risiko for, at beboerne ikke får den korrekte pleje og behandling. Opfølgning på tidligere tilsyn Der blev efter tilsynet i 2007 udarbejdet en handleplan, der beskrev hvordan bofælleskabet ville leve op til alle Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det fremgik af handleplanen at stort set alle anbefalinger ville være tilgodeset med udgangen af Det var imidlertid ikke tilfældet. Det var kun få af embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 der var blevet fulgt. Der var udarbejdet en skriftlig instruks vedrørende vikarers ansvar og kompetence. Der var opsat papirhåndklæder i køkken op på toilet. Der var udarbejdet en medicininstruks, som dog ikke levede helt op til Sundhedsstyrelsens vejledning. Der var påført doseringsæsker navn og personnummer. Der var stadig en lang række anbefalinger som endnu ikke var efterlevet. Anbefalinger Det anbefales, at der udarbejdes skriftlige instrukser for personalets kompetence, ansvar og opgaver delegation af sundhedsfaglige opgaver plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. alle instrukser skal være tilgængelige og bekendtgjorte for personalet personale der deltager i pleje, behandling og observation har adgang til den sundhedsfaglige dokumentation der ikke føres sygeplejefaglige notater i en fælles bog boenheden overholder god praksis for journalføring alle ark i beboermappen er påført navn og personnummer der er tilgængelige oplysninger om helbredsforhold, handikap og en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. der udarbejdes beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling dokumenteres der straks indføres et dokumentationssystem, der efterlever kravene i Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. at medicinen opbevares forsvarligt, i et aflåst skab

10 at det sikres at beboerne får korrekt medicin at beboernes medicin opbevares i originalemballagen og løse tabletter returneres til apoteket at beboernes uaktuelle medicin opbevares adskilt fra den aktuelle medicin at der foretages en oprydning i beboernes medicinboxe at der ikke findes fælles medicin at beboerne ikke får udleveret medicin af personalet som ikke er godkendt af en læge at alle beboere orienteres om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at der er adgang til flydende sæbe, sprit og engangshåndklæder på toiletterne der udarbejdes ernæringsplaner hos beboere med behov herfor beboerne får adgang til røgfrie fælleslokaler Sundhedsstyrelsen skal anmode Bofællesskabets leder om inden d. 19. september 2008 at sende en plan for imødekommelse af de anførte anbefalinger. Sundhedsstyrelsen vil foretage et opfølgende tilsynsbesøg indenfor 2 måneder. Kirsten Thornval Sygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.