Source:

Transkript

1 Dr P Madse n Skandinavisk Tobakskompagni A/ S Tobaksvelen 4 DE-2850 SOBOR O Denmark,.,. Dear Pete r Thank you for your letter and enclosures. We would be very happy t o receive from you anything that you think is interesting on smoking and health - as long as there is some English there! Scientific articles suc h as the ones you sent are helpful, as are information about conferences - anything along the lines of what appears in the Newsletter. Of course, i f there are developments in the public arena - government, medics etc. - w e would also like to be kept informed. With best wishe s Yours sincerel y Dr S Boyc e S8/AM 20th September 1988

2 .. [, 14. Salonen 17, Puke P, Tuomilehto 1, Homan K. Relation of bloo d pressure. serum lipids. and smoking to the risk of cerebral stroke. Stroke 1962 ; 13 ; Molgaard CA, Bartok A, Peddecord KM. Rothrock J. The association between cerebrovascular disease and smoking: a case-contro l study. Neuroepidemiology 1986 ;5: Rival 1, Riddle JM. Stein PD. Effects of chronic smoking on plate let function, Thromb Res 1981 ; 45: Wilhelmsen L. Svardsudd K. Korsan-Bengtsen K et al. Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N Engl J Med 1984 ;311 : Rogat E. Murray IL. Smoking and causes of death among U.S. veterans : 16 years of observation. Public Health Rep 1980; 95 : Camilli AE, Burrows B. Knudson RJ, Lyle SK. Lebowitz MD. 19. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second i n adults. Am Rev Respir Dis 1987; 135 : Lamson C. Natural history and life expectancy in sever e alpha.l-amitrypsin deficiency, Pi Z. Acts Med Scand 1978 ; 204 : 34S-S Rees PJ, Chowienczyk PJ, Clark THJ. Immediate response to cigarette smoke. Thorax 1982 ; 37 : Murray AB, Morrison B1. The effect of cigarette smoke from the mother on bronchial responsiveness and severity of symptoms i n children with asthma. 1 Allergy Clin lmmuaol 1986 ; 77 : Fennerty AG, Banks J, Ebden P, Bevan C. The effect of cigarette withdrawal on asthmatics who smoke. Eur 1 Respir Dis 1987; 71 : Kilburn KH, Lille R. Anderson HA. Miller A. Warshaw RH. Interaction of asbestos, age, and cigarette smoking in producing ra diographic evidence of diffuse pulmonary fibrosis. Am J Med 1986; 80 : Sclikoff 11. Cancer risk of asbestos exposure : Origins of huma n cancer. New York: Cold Springs, Harbor Laboratory, Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gasuo-oesophagal reflux. B r Med ; III : Kikcndall JW, Evaul J, Johnson LF. Effect of cigarette smoking on gastrointestinal physiology and non-neoplastic digestive disease. J Clin Gutrocnterol 1984 ; 6 : Boyko EJ, Koepsell TD, Perera DR, Inui IS. Risk of ulcerative colitis among former and current cigarette smokers. N Engi J Me d 1987; 316: Roberts Cl, Diggle R. Non-smoking. A feature of ulcerative colitis. Br Med J 1982 ; 285 : 440. ORIGINAL MEDDELELSE Medforer helbredsprobleme r rygeophar? AJ Peter Lange, Peter Schoohr, Steffen Grotty, Jana Mortensen, foreknlogslabonot Merete Appleysrd & Goren Jense n Tobaksrygning er of WHO udna vot til en of de vigtigste sundhedsskadelige faktorer i de vestlige lande (1). Til trods for omfattende opiysningskampagner er der alligevel mange storrygere, der fortsatter med at ryge. Det er en almindelig iagttagelse, at rygere angiver pludselige mndr)nger i helbredet som e n vigrig irsag til rygeopher (2. 3, 4). Hvis der virkelig er tilfaldet. at rygere er alerlig modtagelige for rid om rygeophar i tilslutning til nyopstiet alvorlig sygdom, er det noget, man ber cag e hensyn til ved tilrettelmggelse of Individuel ridg{vning. Hensigten med dette arbejde var at foretage en systematis k undersegelse af, om rygere, som fir nydiagnosticeret sygdom, Jagger tobakken pi hyiden hyppigere end make rygere. Undersegelsen blev udfart ved. at man som led i en helbredsundersegelse udspurgte orn tobaksrygning i en befolkningsreprasentativ stikprave of personer, som 2 gange deltog i en cpidemiologiak undersegelse med 5 its meliemrum. Rgeopher blev relatefr. Rlpbospkalet. Kobenhavn, 0werbro-underseteten/medkinsk sideline a. aldellaa.a foe labia Kr. ott Bispeblas Moniker. Kobenhavn, medickak afdeling P/Iungekanikken , l n,'r,.s. ret til debut of sygdomme, hvis forleb og prognose i vascntli g grad of srnger of tobaksrygning: Akut myokardieinfark t (AMI), asthma bronchiale, claudicatio intermittens og diabete s mellitus (DM). Endvidere blev rygeopher relateret om der havde valet tegn pi kronisk bronchitis allerede ved ferste undersegelse. Da deltagerne ikke modtog rid om opher med rygning ved den ferste undersegelse, rah et rygeopher formodes at afspejle tilsvarende andringer i befolkningen. EGNE UNDERSOGELSER MATERIALE OG METODE R I Irene 1976 Iii 1978 gennemfortes en prospektiv kardiovaskulmr befolkningsundersegelse (0sterbro-undersegelsen) pi Rigs hospitalet, medicinsk afdeling B. Af de ca personer mellem 20 og 90 ir, som boede pi 0sterbro pi davmrende tidspunkt, blev udvalgt og inviteret til at deltage i undersegelsen. 1 alt log persons imod tilbudet. I Irene blev befolkningsundersegelsen gentaget. Blandt de , som deltog i den 2. undersegelse, var de r personer, som ogsi havde deltaget i den I. undersegelse S Ir tidligere. Ved begge undersegelser blev personerne udspurgt om tobaksrygning og besvarede et spergeskema om tidligere AMI o g tilatedevterelse of asthma bronchiale og DM. Diagnosen claudicatio intermittens blev stiller, hvis der i underekstremitetcrnc rapporteredes tilstedevaerelse of gangsmerter, som svandt indc n for 10 min efter standsning. Diagnosen bronchitis chronica ble v stiller ved tilstcdevzcrelse at hoste og opspyt nmsten daglig i mindst 3 mineder af fret. Proceduren ved stikpreveudtagelsen er beskrevet og en detaljeret beskrivclse of der samlede undersagclsesprogram givet andetsteds (5). I der felgende omtales kun personer, som var 40 it elkr aeldre vcd den ferste 0sterbro-undersegelse, og som ogsi del tog i den anden. Personcr blev deflneret som rygere, hvis de oplyste, at de daglig mg cigarettes, cerutter, cigarer eller pibe. Til at skenne over, hvorvidt hyppigheden of rygeopher var signifikant forskellig i de cnkelte subgrupper, har vi brugt Xi. test. 1 analyserne of de enkelte nyopstiede sygdommes betydning for frekvensen of rygeopher indgik kun de personer, som ikke havde den pageeldende sygdom ved fence undersegelse. RESULTATE R Blandt materialets rygere var der 677 (11.601), som var holdt op rued at ryge i lebet of den femirige observationsperiode. Frekvensen of rygeopher var 7,2 Ja blandt personer mellem 40 og 50 ir, 100s blandt 50.60Irige og 13,8 04 blandt personer, som var over 60 it gamte ved den ferste undersegelse. I label I har vi angivct hyppigheden of rygeophar hos personer, som i observationsperioden fik AMI, asthma bronchiale. DM eller claudicatio intermittens. Resultaterne er givet for begg e ken samlet, do der i ingen of subgrupperne kunne observer s signiftkante forskelle i rygeophersfrekvensen mellem kennene. Den hejeste frekvens of rygeopher blev observeret bland t personerne, torn fik AM{ under opfelgningsperioden (Tabel I). Dares rygcophersfrekvens var ntesten 4 gange si hej som i gruppen uden AMI (p<0,001). Blandt personer med nyopstiet claudicatio intermittens og asthma bronchiale vat frekvensen o f rygeopher noget hojere end blandt personer uden disc sygdommc. Blandt personer med nyopstiet DM vat frekvensen o f rygeopher ikke signifikant hejere end blandt persona ude n DM. Rygere, som vcd ferste undersegelse havde kronisk bronchitis, forisatte med at ryge i noget hejere grad end de symptom lose rygere (label 2). Heller ikke i denne gruppe var der nogc n signifikant forakel i rygeophersfrekvensen mellem kennene. Under den femirige observationsperiode var der 226 persons, som ved den farste undersegelse var aldrig-rygere eller eks-rygere, der pibegyndte eller genoptog tobaksrygning. Iauu.0 uoen,sass. see Auouat,w.. vorasw 00 Puma

3 Tibet I. Hyppighedrn af rygeophar hos personer need en sygdom opstdet i obrervarionsperioden sammenlignet med hyppigheden of rygeopha r bland/ personer odes trfrvorendesygdom. 8esegnaiser: AM! (okur myokardieinfarkt), Asthma (asthma bronchiole), DM (diabera mellitus). Cloudicerio lrlaudicatio intermittens). RMI MI Sf rdon Anal Ophert med rygning Hyppighed of opher Signifikans p< ,44. 10,97. 0,001 Tabel 2. Hyppigheden of rygeophar i lobes of en femdrig observmionsperiode hos personer med og uden kronisk bronchitis ved observations. periodens start. Monist Womble. Anti! Ophert med rygning Hyppighed of ophor Signifikans p< , % DISKUSSIO N Resultater of vor undersegelse visa, at akut indsnttende sygdom kan have signifikant indflydelse pa rygevanerne. Da do t ismr var patienter med AMI, sour opherte med tobaksrygning, ma man konstatere, at Jo mere dramatisk sygdomsdebuten er, desto starre er effekten. AMI-frekvensen stiger med alderen, men alderen kan ikke alene forklare den heje ophersfrekvens, idet den observerede hyppighed pi 37,4% i AMI-gruppen e r nnsten 3 gangs hojere end rygeophersfrekvensen i sely de n midste aldersgruppe (13,8 01o). Sons undersegelsen blev gennemfort, kan vi ikke udelukke, at voce resultater kan were pavirket af, at nogle af personerne har haft AMI kort forinden de n anden undersegelse, og at rygeopheret kun havde vaeret of kort varighed. PA grund of observationsperioden pi 5 Ar er de angivne hyppigheder dog formentlig i overvejende grad udtry k for en aendring, som har staet pa i betydelig tid, dvs. ikke kun den umiddelbare relktion after sygdomsudbrud. I betragtning at, at den gevinst, man opnar ved et rygeopher, bade hvad Iangtidsoverlevelsen og sandsynligheden for et reinfarkt angiir, er vmsentlig (6), er den observerede hyppighed of rygeophar p a 37,4% alligevel skuffende!ay. Den observerede rygeophersfrekvens er ikke vasentligi torskellig fra den rygeophersfrekvcns pa 33%, som man for nylig har rapporeeret i en dansk underse gelse blandt patienter 20 til 44 minder efter faestegangs-am I (7). PA danske sygehusc far formentlig alle infarkepatienter in formation om. at fortsat rygning stzrkt eger deres risiko fo r igen at fa et infarkt. Men ridgivningen er ikke standardiscret, og genindkaldelse of personerne, som i observationsperioden fik AMI, mhp. udredning of betydningen of den givne radgivning kan derfor ikke forventes at afklare dette. isar da der fo r nogle of personerne er girt mere end 10 Ar, siden de fib AMI. SeIv om hyppighedm of rygeophar pi 17,7%s er signifikan t bejere i asthmagruppen end i gruppen uden asthma, cr den ikk e nor to hej som i AMI-gruppen (Tabel I). Deter muligt, at dicta patienter ikke blev rider lige aa kraftigt tit at holde op med a t ryge som AMI-patienterne. Arsagen in den forholdsvis lave hyppighed of rygeopher kan dog lige si godt vare, at nyopstic t asthma ikke har haft lige si stor atskrmkkende virkning som AMI, ogsi sely om dot enkelte asthma-anfald kan vase nok s i akut. Bade claudicatio intermittens og DM er alvorlige sygdomme, hvis prognose hanger sammen med tobaksforbruget (6). Alligevel synes personer med claudicatio intermittens i nogen gra d og personer med diabetes mellitus i alt for hej grad at accepter e den egede risiko, som deres fortsatte tobaksrygning begger ii i deres sygdomsrisiko i evrigt. Eksemplet med personer med krommvmrnoen,fra, Ct.Wkra DM ' V Aoun,w..aa4Maoanwenl ,7% 11,34. 0, ,29. NS % ,01 nub bronchitis (Tabel 2) viser, at man udmrerket kan accepter e betydeige symptomer fra lungerne og alligevel fottstette med a t ryge. Arsagerne til lavere ophersfrekvens hos patienter me d claudicatio intermittens og DM end i AMI-gruppen kan ige n vare en ikke-effektiv ridgivning, otter at fomuftige argumente r uden den forskrakkende effekt at en akut indinggelse er utilstrmkkelige. Det er tidligere vist, at rygeopher til trods for individuel vejledning er wart at gennemfere hos patienter me d claudicatio intermittens (8, 9). Lageme bet were opmaerksomme pi. at patienter. sour fir diagnosticeret nye sygdomme, kan vtere mere motiverede for e t rygeophar end raske rygere, og bar udnytte dote i radgivninge n of paticnterne. En svensk undersogelse pager p6, at et akut o g fuldstandigt opher med rygning i tat tidsmassig relation ti l den nyopstaede sygdom har en starre chance for succes end e n gradvis aftrapning (10). Man er nu klar over, at nikotin giver anledning tit bade psykick og fysisk athangighed. I den forbindelse kan des mask e ikke synes si dirligt, at 677 (11,6) of rygerne trods alt holds o p med at ryge i observationsperioden. PA den anden side var der 226 personer, sour ved den ferste undersogelse havde erklaere t sig sown aldrig-rygere ellcr eks-rygere, der ved den anden under segelse var begyndt at ryge. Nettogevinsten of eks-rygere er. nor man betragter den samlede befolkningsstikprove over de 5 at, derfor tinge og soarer tit ca. 1,5% om Arm. RESUM E Man undersogte trekvensen at rygeophar i en stikprove o f rygere over en 5-Arig periode. Opharsfrekvensen blandt personer med nyopstiet myokardieinfarkt (AMI), asthm a bronchiale og claudicatio intermittens var signifikant hojer e end i grupperne uden disse sygdomme og 1A pi 37,4% for AMI-gruppen, 17,70le for asthmagruppen og 15,7% for claudicatiogruppen. Nyopstiet diabetes mellitus og vedvarende kronisk bronchitis medforte ikke en stone rygeophorsfrekvens en d den, som blev observeret bland( raske personer (11,6%.). Der varingen forskel i rygeophersfrekvensen bland/ maend og kvin der. Da motivationen for rygeophar ofte er suture i forbindels e med debut of en ny sygdom, hvis forleb afbaenger of rygning, bar Unger i forbindelse med informationen om sygdomme n Iagge vmgt pi betydningen of rygeophar for sygdomsforlebet. euerbloamdersoselsen rr sennemfon med some Sr. Hjeneforeninaen. SUMMAR Y Peter Lange, Peter Schnohr, Steffen Grotb, Jinn Mortensen, Metric Appleyard & Germ Jensen: Do bealtb problems mal t In cessation of smoking? Ugeskr Leger 1988; 150: The frequency of cessation of smoking was investigated in a random sample of 5,825 smokers during a five-year period. The frequency of cessation of smoking was greater among person s with recent myocardial infarction (AMU), bronchial asthma and intermittent claudication than in the groups without these diseases. The frequencies found were 37.4% for the AMI group. 17.7% for the asthma group and 15.7% for the claudication group. Recently-developed diabetes mellitus and persisten t chronic bronchitis did not result in any greater frequency-o f cessation of smoking than that observed among healthy indivi 202 5

4 duals (I 1.69x). No differences were observed in the frequencies of cessation of smoking in men and women. As motivation fo r cessation of smoking is frequently greater in connection with commencement of a new illness, the course of which is connec ted with smoking, doctors should emphasize the significance o f stopping smoking for the course of the disease in connectio n with information about the disease. Send reprint requests in Peter Lange, medicinsk afdeling Riphospsralet, 8kgdamsvei 9. OK-2100 Kabenbasn 0. LITTERATU R I. WHO. Smoking and its effects on health. Report of a WHO Expert Committee. Techn Rep Set 568. WHO : Geneve Rosenberg A. Forsag pa tobaksafvenning. Ugeskr Linger 1959; 121 : Tannesen P, Fryd V. Hansen M et at. lndisiduel tobaksafvannin g med nikotintyggegummi. Ugeskr Lager 1984; 146 : Jensen EJ. Rygeafvernningsfonog og Onager tit inning. Uaesk r Linger 1986; 148: Jensen G. Epidemiology of chest pain and angina pectoris. Acts Med Scand 1984: Suppl Lange P. Groth 5, Mortensen J. Rygeophor som sekunda:r pravention ved ikke-maligne lidelser. Ugeskr Lager (i trykken). 7. Marckmann P, Svendsen J. Petersen P Mosborg. Rygevaner hos patienter efter forstegangs hjeneinfarkt. Ugeskr Lager 1988 ; 150: Jacobsen UK. Gyntelberg F, Svendsen UG. Claudicatia intermit tens - en interventionsstudie. Ugeskr Lager 1985 ; 147 : Jacobsen U. Dip-Petersen H. Gyntelberg F. Svendsen UG. dris k factors and manifestations of uteriosckrosis in patients with intermittent claudication compared to normal persons. Dan Me d Bull 1984 ; 31 : Wilhelmsen L. Hjslmarsson A. Smoking cessation experience i n Sweden. Can Fam Physician 1980 ; 26 : ORIGINAL MEDDELELSE Metotrexatudskillelse i spyt og sved En arbejdshyglejalsk vurderla g Aj Henrik Schrader, Kaj Bjorn Jensen & Margretbe Brandsborg Metotrexat (MIX) er et cytostatikum, der anvendes i behandiingen af en tang rmkke maligne samt enkelte ikke-maligne lidelser som svar psoriasis og reumatoid arthritis (i). Inden for de seneste Ar har Arbejdstilsyaet udgivet retningslinier for, hvorledes penonak og pirorende skal omgis patiente r i cytostatisk behandling (2, 3). Disse retningsllnier hviler mer e pi generelle farmakologiske betragtninger end pa egentlige undersegelser of de enkelte cytostatikaa metabolisme og farmaka kinetik. Dette skyldes i hej grad, at man savner tilsumkkeli g faisomme m*lemetoder for de hate cytostauka og deres metabolitter. Det wider imidlertid ikke for MIX (4, 5). Hovcdparten of MTX-udskilies uorndannet i urinen i lobe' of de farste 24 timer efter medicinindgiften (6). lmidlertid fmdes der kun fa mindre undersegelser over MTX-udskilklsen i spy ( og firer (7, 8), mens MTX-udskillelsen I sved ikke tidligere er beskrevet. Vi har derfor fundet der of vaerdi at undersoge, hvor meget MTX der udskilles I spyt og sved i forbindelse med 24 timers MTX-infusioner (0,5-6,0 g/m') saint i spyt ved ugentlig perora l MTX-indtagelse (15.20 mg/m ') hos born med akut lymfoblut Fra Arhus Kommunshapitaf, prediatrisk adding A. theist kemisk afdeiine og radiumnationne. og Arktu Amesggehu, medldnsk-iuematologhk afdeunn leuktemi (ALL) i vedligeholdelsesbehandling. Undersegelse n kan tisane grundlag for en mere differentieret arbejdshygiejnisk vejledning for plejepersonales og parerendes omgang mc d patienter i MTX-behandling. EGNE UNDERSOGELSER MATERIALE OG METODE R Patienter Fjorten patienter indgik i undersagelsen (4 born. 1 0 voksne). Syv patienter havde ALL, heraf 3 voksne, 6 havde non Hodgkin lymfom og I patient Hodgkin's lymfom. MIX-dosis var 0,5.6,0 g/m'. t/s al dosis bleu givet intravenost over'/ time, resten som kontinuerlig infusion over 23½ time ved hjtelp a( peristaltisk pumpe. Under MTX-infusionen og de felgende t o dage fik patlenterne tilfart 2,0-2,5 I vaskc/m'. Ved urin-p H <6,5 bleu der giver bikarbonattilskud. Etter MTX-infusione n gav man 5-formyltetrahydrofolat (Leukovorin) i 1-2 dagn, tiler indtil serum-mtx-koncentrationen var under 100 nmoi/1, for at imedegi toksiske symptomer. Serum-, spyt- og svedundersegelserne bleu foretaget 3 gauge hos hoer patient : 1) efter timers MTX-infusion, 2) ca. 20 timer (18-22 timer) efter afsluttet MTX-infusion og 3) yderligere 24 timer sencre. Spyt-MTX-undersegelser bier foretaget i forbindelse med 19 MTX-infusioner. Alle 14 patienter fik foretaget en sved-mtx-undersagelse. I forbindelse med Idle undersogelserne var intervallet meliem blodpravetagningen, sued- og spytopsamlingen hejst 30 min, svarende tit den rid svedopsamlingen Lager. Svedopsamling : Sved bier opsamlet ved samme iontoforeseteknik, sour anvendes til svedopsarnling i diagnosen af cystisk fibrose (9). Ved dobbelt stimulation og svedopsamling opnaedes mg sved i to stykker filtrerpapir (svedmmngden bestemtes ved vejning). Papiret klippedes i smistykker og nelueredesa i 1-2 ml MTX-analysebuffer, hvilket gav en fortynding of svedpreven pi ca. 15. Fortyndingen og analysens folsomhe d pi I nmol/1 gav en detektionsgranse pi 15 nmol/l sved. Efter elueringen centrifugeredes filtrerpapiret tii bunds, og supernatanten bier frosset ved - 20 C indtil MTX-koncentrationsmalingen. Denne metode gav ha gcnfinding of p i MTX-oplaming tiisat filtrerpapir og velueretn pi samme mad e som patientpraverne. Spylopsamling: 1-2 ml blander, fastende ikke-stimuleret spyt bleu opsamlet. Spyttet blev fortyndet med MTX-analysebuffer 2-i0gange, og efser brug atseraclear bleu supernatanten frosset. Metoden gav s genfinding of MTX-oplesninger tiisat Here forskellige personers spyt. Hos II born i peroral vedligeholdelsesbehandling for AL L med daglig 6-merkaptopurin 75 mg/m' og ugentllg MTX mg/m' opsamledes blandet spyt i hjemmet for MTX-indtagels e same 2, 12og 24 tinier herefter. Spyttet bleu frosset ned og medbragt ved narste ambulante kontrol, form der bfev fortyndet 1 : 2 med MIX-buffer og frosset ved -20 C indtil MTX-analysen. MTX-koncentrationsbesremmeLmer: MTX-koncentrationer i serum > 50nmol/l bleu milt med en enzymatisk analyse med en folsomhed pi nmoi/i. Serum-MTX-konccntrationer <50 nmol/1 saint MTX i spyt og sved bleu milt vol hjalp of en kompetitiv proteinbindingsanalyse med en felsomhed pi I nmoi/i (5). Intra- og intcranalysevariation ved 2 nmol/i va r henholdsvis 6't, og By.. MTX-konccntrationer under I nrnol/ l bctragtedes som 0. RESULTATE R 116 of 19 undersagelser flinches der en normal renal MIX clearance bedamt ved faldet i serum-mtx-koncentrationen. I dine 16 undersagelser var S-MTX 44 timer efter afsluttet kur nmoi/1. Hos 1 patient var MTX-udskillelsen marginal t forsinket (S-MIX 155 nmoi/i 44 timer efter MTX-infusionen ) og hos 2 patienter secs en starkt forsinket udskillelse (Fig. IA). MTX-koncentrationen i spyt var betydelig lavere end i se rum. Spyt-MTX faith med tiden efter MTX-infusionen hos ali t unataea LIMP,atns. n AUGUST,PIS 00 MIMI*

5 \.Lc 22. Bechgaard P. Serum fosfatase in thyrotosicose and mysoedema. Acts Med Stand 1943 ; 114 : Nanji AA. Decreased serum alkaline fosfatase activity in hypothy roidism : Possible relationship to low serum zinc and magnesium. Clin Chem 1982 : 28 : Tajiri J. Higashi K, Morita M, Sato T. Lactate dehydrogenase isoenzyme and hypothyroidism. Arch Intern Med 1983 ; 143: Klein I, Levey GS. Hypothyroidism and isoenzyme elevations. Arch Intern Med 1984; 144 : Doran OR. Serum enzyme disturbances in thyrotosicosis an d mysoedema. 1 R Sot Med 1978; 71 : de Silva LVK. Enzyme activities and hypothyroidism. Clia Che m 1984; 30: 1890-I. 28. Zweig MU. Robertson EA. Why we need better tat evaluations. Cnn Chem 1982; 28: Klein E. Levey GS. Unusual maniratatlons of hypothyroidism. Arch Intern Med 1984 ; 144 : Faber 0, Engelbrecht N. En dlagnostisk nod. Ugeskr Lager 1987; 149 : Ovenalende oversigt Miler pa en stoma annsurgenntmaans end Duo our6 men,. fn fall erne. I0 nunue. Optyrnlaan can dams ba urundsatlaaur It OVERSIGTSARTIKEL Rygeophor som sekundaer praevention ved ikke-maligne lidelse r AJ Peter Lange, Steffen Groth & lion Mortense n Det er velkendt, at en raekke sygdomme optrteder med en som e hyppighed blandt rygere end blandt ikke-rygere, og at tobaksrygning lean spine en retiologisk toile for disc sygdomme. D e betegnes saedvanugvis som rygeasiocierede. Den enkelte persons modtagellghed for skadeuge virkninge r of tobaksnag er stterkt varierende. Deter i de fterreste tilfsetde muligt pi forhind at identillcere de persona, som vii fa rygeassocierede sygdomme, men det har vist sig, at rygeopher oft e kin bedre eller halt stoppe symptomer ved nogle at dime sygdomme. Vi finder dot derfor relevant at give en oversigt ove r vmrdien of rygeophor for forlebet of en rsekke kroniske rygeassocierede lidelser. Effekten of rygeopher som recidivprofylaksc hos patienter med malign sygdomme vii ikke blive omtalt. ISKAMISK HJERTESYGDOM (IHS) Tobaksrygning har i flue store epidemiologiske undersegelse r vist sig at vaere stmrkt positivt korreleret til forekomsten of IHS (1). Vaerdien of rygeopher som sekundser pravention ved IHS er blevet studeret i Here prospektive undersogelser (1.4). I en svensk undersagelse of 231 midaldrende Intend, som OP h ode med at ryge efter akut myokardieinfarkt (AMI), observerede s halvt sc. mange re-infarkter i!abet of en 2-irlg periode som ( en tilsvuende gruppe of 174 mend, der fortsatte med at ryge (I). 1 en amerikanak undersagdae, hvor man fulgte 56 individer, som opherte med tobaksrygning efter et AMI, kunne man efte r 6 its observation vise en sign(fikant Were dodclighed en d gruppen of 131 individer, som fortaatte med at ryge (2). I dennc undersegelse vu der dog en nedsat hyppighed of re-infarkt i ophersgruppen. Daly et dl har fundet, at patienter med ustabil angina pectori s forbedrer dies prognose betydeiigt mht. AMI og dedelighed. hvis de holder op med at ryge (3). I en multicenterundersogeise, som omfattede rygere med angiografisk verificeret IHS, fandt man i Iebet of en 5-$rig obsmationsperiode en ca. dabbelt si hej dodelighed som falge at AMI blandt de rygcre, so m Fra alspeb)ere Hospital. Kabrnhwn. medicinal adding P. lump:hindikm, o g afphorpdam. Xabenhava, Watt stalks KF ~r,~+ t fonsatte med rygning, end blandt rygere som opherte med a t ryge (4). Det her vaeret fremfart, at risikoen for forvrerring i IHS allerede mindskes vitamins' I lobe( of de ferste 2 hr efter rygeopher (1.4), men en nylig offentliggjort undersegelse of Cook e t al har sat spergsm$lstegn ved, at den gavnlige effekt of rygeopher er phviselig efter si kort lid (5). Det synes dog alt i alt a t amen veldokumentuct, at rygeopher har en gunstig og ret huetlgt indsmttende virkning pi forlebet of IHS. De ovenomtalt e undersegelser pegs desuden pi, at gcvinsten er sterre i d e yngre aldersklasser. PERIFERE KARLIDELSE R Dot er velbeskrevet, at arteriel inaufficiens i de perifere has e r starkt associeret til tobaksrygning (6) ; men der findes kun f $ undersegelser, som beskriver effekten of rygeophor ph sygdomsprognosen. I en retrospektiv undersogelse, som omfatted e en 5-irig observationsperiode, har effekten of rygeophor p i forlebet vist sig at were sl$ende (7). Frekvensen of amputatio n i en gruppe of 88 rygere med underekstremitetsarteriosklerose, som fortsatte med at ryge, var 11,41s, mens ingen blandt 71 patienter, som holdt op med ryge, file foretaget amputation (7). I en anden retrospektiv undersegelse of 60 patienter med claudicatio intermittens, som bleu fulgt i 5 hr, fandt man, at fonsa t rygning var den vigtigste faktor, sons vat associeret til progression of sygdommen (8). I en star prospektiv epidemiologisk undersege(se var der dog ingen sikker forskel i forekomsten af anstrcngelscsprovokerede lmgsmerter blandt personer. so m holdt op med at ryge, sammenllgnet med rygere som fortsatte med tobaksrygning (9). Observationsperioden i denne undersegelse var dog kun halvandet ir. Lmngerevarendc prospcktive undersegelser synes ikke at were gennemfert. Til trods fo r den usikkerhed, der er forbundet med retrospektive undersegelser, angtves det a)ligevel systematisk i medicinske og kirurgi ske standardvarker, at rygeophor er hjernestenen I behandlingen of perifer arteriosklerose. Opher med tobak er at afgorende betydning for prognose n ved den sjmldne sygdom thromboangiitis obliterans, idet sygdommen. som tilers altid fairer til multiple amputationer, oftes t sir i ro efter tobaksophor (10). Hnjden of dot arterielle blodtryk sync. ikke at pivirkes of rygeopher (9), men da tobaksrygning og hypertension begg e fremmer aterosklerose, lean man ikke udelukke en additiv virkfling of hypertension og tobaksreg p$ udvikling of ateroskkrose. Tilsvarende betragtninger gmlder individer med diabetes mel litus. Rygende diabetikere har en storm forekomst at perifer aterosklerose cnd ikke-rygende diabetikere (12). 1 en case-control undersegelse fandtes signiflkant hejere forekomst of diabetisk mikroangiopati (bedamt ved lilstedevarelsen of proliferativ retinopati og makroproteinuri) blandt patienter med insulinkrmvende diabetes mellitus, der var cigaretrygere, end bland t diabetikere som var ikke-rygere (12). CEREBROVASKULIERE LIDELSER Tromboembobsk og hmmoragisk apoplexia cerebri optrlteder i epidemiologiske undersegelser 2-3 gange hyppigere blandt rygere end bland( ikke-rygere (13, 14). Denne association er ogs i rapporteret I case-control undersegelser (15). Foragelse at risikoen er isaer udtalt i aldersgrupperne fra ir. Den ogcde risiko har vist sig at (aide hunigt otter rygeopher til aldrig-rygeres niveau (13). Dette tyder pi. at en anden mekanisme end en hmmning of atcrosklerosedannelsen er involveret. Tobaksrygning lean fremme trombocytaggregationen (16) og lean fore il l forhejelse of fibrinogenniveauet (17). Man har der for toresliet, at en reduktlon of disse trombogene mekanismer Cr irsagen ti l den gavnlige effekt of rygeophar. Af aamme $rsag ma man forvente, at patienter med anfald at transitorisk cerebral iskaem i vil have gavn of rygeopher. Vi har dog ikke kendskab til undersegelser, der belyser denne problemstilling. umo,ntuoen ran.. ra wu0u0t1w. varnmn00 NW

6 LUNGESYGDOMM E Rygere har en ca. 30 gange storre risiko for at fa kronisk obstruktiv ventilatorisk insufficiens end ikke-rygere. Rygeophe r nedsatter risikoen for at do som felge of ventdatorisk insufficiens (I81. Etter rygeophor (alder define risiko dog kun langsomt, og set 20 Ar efter rygeophor har eks-rygere en ca. 2 gange storre risiko end aldrig-rygere. Rygeophor medforer, a t dot aldersbetingede tab of (ungefunktionen (bedemt ved del Ai n lie tab) rorcere( eksspiratorisk volumen i des forme sekund (FEV,)) nedsattes og i Ieber of nogle it narmer sig aldrig-rygeres (19). Dette galder se)v ved ophor si sent som i ars alderen. I yngre aldersgrupper (personer under 35 AO, hvor tobakkens skadelige effekt s ;edvanligvis endnu ikke har medfor t blivende forandringer i lungernes elasticita, kan man endo g undertiden se let forogelse of lungefunktionen cftcr rygeophe r (19). Den hajeste dodelighed som falge af emfysem optrade r bland' patienter med den sjaeldoe arvelige mangel pi a1fa, antitrypsin. Dose patienters Ieselid forkenges beiydeligl at tobaksabstinens (20). Tobaksrygning er den vigtigste Arsag til bronkial hypersekretion. Allerede fi ugcr efter rygeophor reduccres hosten og sckretma;ngden saint risikoen for infektiesc komplikalioner (9). Tobaksreg kan fremkalde akut bronkospasme (21). Passi v rygning kan fore til en forvaerring of asthma bronchiale ho s born (22). Det vii derfor ikke va re overraskende, hvis patienter med asthma bronchiale far faerre symplomer, hvis de holder o p med at ryge. Der findes dog kun enkelte prospektive undersegelser, sons har belyst denne problemstilling. 1 en ny undersegelse of 14 astmatikere, som holds op med at ryge, kunne ma n after fa dage regiscrere en signifikant forbedring i lungefunktionsvariablerne, mens lulivejssymptomerne ikke var signifikant pivirket (23). Der synes at vaere en synergisme mellem lobaksrog og asbest stav mht at fremkalde rantgenologiske forandringer forenelig e med diffus interstitiel lungefibrose (DIL). DIL forekommer ca. 3 gange hyppigerc bland[ rygende end bland[ ikke-rygende tidli gere asbestudsatte personer (24). Man har i dyreeksperimentelle modeller kunnet vise, at pulmonal fagocytose of asbestftbre e r ubetydelig langsommere under indvirkning of lobaksrog. Nerved fir asbest fibre en langere rid til at udove fibrogenetisk og karcinogen effekt, og dot er derfor ikke overraskende, at tobaksreg og asbeststav udaver en synergistisk karcinogen effek t pi iungerne. 1 tilfalde of massiv udsaettelse for asbeststev age s risikoen for at fa bronkogent karcinom ca. 15 gange, hvis de n asbestudsatte person samtidig er ryger (25). Rygeopher er det eneste kendte preevcntive middel mod udvikling af (ungekra-ft hos individer, som har vaeret udsat for asbeststev. Incidcnse n of pteuralt mesoteliom hos tidligere asbestudsatte pivirkes derimod ikke of rygning (25). Allergisk bronkopulmonal aspergillose, ekstrinsisk allergist alveolitis og muligvis ogle sarkoidose synes of uafklared e grunde at forekomme sjaldnere bland' rygere end bland[ ikke rygere. Det er ogsi uvist, hvordan tobaksrygning pivirker selv c forlobet of disse sygdomme. GASTROINTESTI NA LE LIDELSE R Tobaksrygning menes at vaere en vigtig atiologisk Wain for opstielsen of gastro-tasofagealt refluks (26). Generell anbefales ophor med tobaksrygning som en vigtig del of den medicinsk e terapi (27), seiv om der Keller ikke her findes prospektive undersegelser- der belyser yardien of rygeopher for symptomerne. Ulcussygdommen op,rader ca. 2 gange hyppigere bland[ rygere end bland[ ikke-rygere. Flere undersegelser har vist, at fre kvensen of recidiv of bide ulcus ventriculi og duodeni er storr e blandt rygere end bland[ ikke-rygere (27). Data fra tairige undersegelser of effektiviteten of ulcusmedicin viler efter en sekundter opdeling of patienterne mht. rygning, at ulcushelingen aors~e l*g(m 'SOON. R N)VS,,ter vmers..a OGrn~eS,S er signifikant langsommere blandt rygere end blandt ikke-rygere (27). Colitis ulcerosa er en of de fa sygdomme, hvis forekomst et negativt korreleret til tobaksrygning (28). Patienter med sygdommen kan muligvis have gavn of at ryge, og des er i kasuisti ske meddelelser rapporteret, at symptomerne kan lindres of nt. kotinholdigt tyggegummi (29). Mckanismen cr ukendt. RESUM E Tobaksreg er des vigtigste karcinogen, vi ken der, og er desude n at betydning for opstielsen og forlobet of talrige kroniske lideiscr. Det er veldokumenteret, at forlobet of iskamisk hjertelidelse, tromboangiitis obliterans, kronisk obstruktiv lungelidelsc og bronkial hypersekretion pivirkes i gunstig retning o f tobaksophar. Rygerc med asthma bronchiale. cerebrovaskulare lidelser, perifer arteriosklerose, diabetes mellitus, gastroe,ofagealt refluks, ulcussygdommen og hypertensio arteriali s vil sandsynligvis have en bedre prognose after rygeopher. Dett e kan dog indtil videre kun fremfares med et Lille forbehold, d a velgennemfarte prospektive undersegelser heraf ikke findes. SUMMAR Y Peter Lange, Steffen Groth & Janis Mortensen ; Cessation o f smoking as secondary prophylaxis In non-malignant conditions. Ugeskr Lager 1988 ; 150: Tobacco smoke is the most important carcinogen we know and, in addition, it is of significance for the development and cours e of numerous chronic conditions. It is well documented that the courses of ischaemic heart disease, thromboangiitis obliterans. chronic obstructive pulmonary disease and bronchial hypersecretion are influenced favourably by cessation of smoking. Smokers with bronchial asthma, cerebrovascular conditions, peripheral arteriosclerosis, diabetes mellitus, gastro-oesophageal reflux, peptic ulceration and arterial hypertension wil i probably have improved prognoses after stopping smoking. This cannot, however, be stated with certainty as properly con ducted prospective investigations have not hitherto been con dueled. LITTERATU R 1. wilhelmsson C, Vedin JA, Elmfeldt D, Tibblin G, Wilhetmsen L. Smoking and myocardial infarction. Lancet 1975; I : Sparrow U. Dawber TR. Colton R. The influence of cigarett e smoking on prognosis after a first myocardial infarction. J Chro n Dis 1978; 31 : :i. Daly LE, Mulcahy R, Graham 1M, Hickey N. Long term effect o n mortality of stopping smoking after unstable angina and myocar dial infarction. Br Med ; 287, Vliesira RE, Kronmal RA, Oberman A. Frye RL, Killip T. Effect of cigarette smoking on survival of patients with angiographically documented coronary artery disease. 'AMA 1986 ; 255 : S. Cook DG, Shaper AG. Pocock S1, Kussick S1. Giving up smokin g and the risk of heart attacks. Lancet 1986 ; II : Kannel WB, Shurtleff D. The Framingham Study : Cigarettes an d the development of intermittent claudication. Geriatrics 1973; 28: Juergen JL, Barker NW, Hines EA. Arteriosclerosis obliterans : Review of 520 cases with special reference to pathogenic an d prognostic factors. Circulation 1960 ; 21 : It. Mann JI, Hugbson WG. lmermhtens claudiation - A preventable condition? Am Heart ; 98 : Friedman 0, Siegelaub AB. Changes after quitting cigarette smoking. Circulation 1980; 61 : Spinell 1A. Thromboangiitis obliterans - an autoimmunc disorders. N Engl J Med 1983 ; 308: 1157-B. I I. Weinroth LA, Herzstein 1. Relation of tobacco smoking to arte. riosclerosis obliterans in diabetes mellitus. JAMA 1946; 131 : 20S Muhlhauser 1. Sawicki P, Berger M. Cigarette-smoking as a risk factor for macroproteinuria and proliferative retinopathy in type I (insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986 :. 29: Abbott RD. Yin Y. Reed DM, Yano K. Risk of stroke in male ciga rette smokers. N Engl J Med 1986 ; 315 :

7 14. Selman JT. Puska P. Tuomilehto J, Homan K. Relation of blood pressure. serum lipids. and smoking to the risk of cerebral stroke. Stroke 1982 ; 13 : Molgaud CA. Banok A. Peddecord KM, Rothrock J. The associa tion between cerebrovascular disease and smoking : s case-control study. Ncuroepidemiology 1986 ; 5 : Rival J. Riddle 1M, Stein PD. Effects of chronic smoking on plate let function. Thromb Res 1987; 45: , Wilhelmsen L. Svudsudd K. Korean-Bengtsen K et al. Fibrinoge n as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N Engi 1 Me d 1984 ; 311 : Rogot E, Murray JL. Smoking and causes of death among U.S. veterans : 16 years of observation. Public Health Rep 1910; 95 : Camillf AE, Burrows B. Knudson RJ, Lyle SK, Lebowitz MD. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second i n adults. Ann Rev Respir Dis 1987; 135 : Larson C. Natural history and life expectancy in severe alpha-i-antitrypsin deficiency, Pi Z. Acts Med Stand 1978 ; 204: Rees PI, Chowienczyk Pl. Clark THJ. Immediate response to cigarette smoke. Thorax 1982 ; 37 : Murray AB, Morrison M. The effect of cigarette smoke from th e mother on bronchial responsiveness and severity of symptoms in children with asthma. 1 Allergy Gin Immunol 1986 ; 77: Fenneny AG. Banks J. Ebden P. Bevan C. The effect of cigarett e withdrawal on asthmatics who smoke. Eur J Respir Dli 1987 ; 71 : Kilburn KH, Lilis R. Anderson HA, Miller A, Warshaw RH. Interaction of asbestos, age, and cigarette smoking in producing radiographic evidence of diffuse pulmonary fibrosis. Am 1 Med 1986; 80: Selikoff IJ. Cancer risk of asbestos exposure : Origins of human cancer. New York : Cold Springs. Harbor Laboratory, Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gastro-oesophagal relein. B r Med ; III : Kikendall JW, Evan!). Johnson LF. Effect of cigarette smokin g on gastrointestinal physiology and non-neoplutic digestive disease. 1 Clin Gastroentetol 1984 ; 6 : Boyko EJ, Koepsell TD, Perera DR, Inui IS. Risk of ulcerative colitis among former and current cigarette smokers. N Engl 1 Me d 1987; 316: Robens CI, Digale R. Non-smoking. A feature of ulcerative colitis. Br Med ; 285: 440. ORIGINAL MEDDELELSE Medforer helbredsprobleme r rygeopher? Af Peter Lange, Peter Scbaobr, Steffen Groth, Jean Mortensen. forskdngslsbonnt Matte Appleysrd & Corm Jense n Tobaksrygning er of WHO udnaevnt tic en of de vigtigste sundhedsskadelige faktorer i de vestlige lande (1). Til'rods for omfattende oplysningskampagner er der alligevel mange stony sere, der fortsaetter med at ryge. Det er en almindelig iagttageise, at rygere angivet plutiselige aendringer i helbredet som en vigil ; area ; til rygeopher (2, 3, 4). Hvis des virkelig er tilfmldet, at rygere er smelig modtagelige for rid om rygeopher i tilslutning til nyopstaet aivorlig sygdom, er des noget, man bar cage hensyn til ved tilrettelmggelse of individuel radgivning. Hensigten med dette arbejde var at foretage en systematisk undersegelse af, om rygere, som fir nydiagnosticeret sygdom, logger tobakken pa hylden hyppigere end rake rygere. Under blev udfert ved, at man som led i en helbredsundersegelse udspurgte om tobaksrygning i en befolkningsreprmsentativ stikpreve of personer, som 2 gange deltog i en epidemiologisk undersegelse med 5 errs mellemrum. Rygeopher bleu relat e. Fra ltigehnepitnn, Kabeehave. ewerbro-undersaaehan/ntedk:guk afdeling B. afde8nres tee Minot KF. Btrpebiag Horrid, manna *Mang 2024 ret til debut of sygdomme, hvis forleb og prognose i vmsendi g grad afhanger of tobaksrygning: Akut myokardieinfark t (AMI), asthma bronchiale, claudicatio intermittens og diabetes mellitus (DM). Endvidere blev rygeopher relateret til. om de r havde vmret tegn pi kronisk bronchitis allerede ved ferste undersegelse. Da deltagerne ikke modtog rid om cipher med rygning ve d den ferste undersegelse, mi et rygeopher formodes at afspejie tilsvarende aendringer i befolkningen. EGNE UNDERSeGEISE R MATERIALE OG METODER I arena 1976 tit 1978 gennemfertes en prospektiv kardiovaskular befolkningsundersegelse(0sterbro-undersegelsen) pi Rigshospitalet, rnedicinsk afdeling B. Af de ca personer mellem 20 og 90 ix, sons boede pi 0sterbro pi davarende tidspunkt, bleu udvalgt og Inviteret til at deltage i undersegelsen. I alt tog personer imod tilbudet. I crane blev befolkningsundersegelsen gentaget. Blandt de , som deltog i den 2. undersegelse, var de r personer, som ogsi havde deluges i den 1. undersegelse 5 it tidligere. Ved begge undersegelser blev personerne udspurgt om tobaksrygning og besvarede et spergeskema om tidligere AMI og tilstedeva:relse at asthma bronchiale og DM. Diagnosen claudicatio intermittens bkv stillet, hvis der i underekstremitetern e rapporteredes tilstedeva-relse of gangsmerter, som svandt leaden for 10 min efter standsning. Diagnosen bronchitis chronica ble v stillet ved tilstedevaerelse of poste og opspyt na sten daglig i mindst 3 maneder of are'. Proceduren ved stikpreveudtagelsen er beskrevet og en detaljeret beskrivelse of des sanslede undersagelsesprogram giver andetsteds (5). I des folgende omtales kun personer, som var 40 it elle r aeldre ved den for ge 0aterbro-undersegelse, og som ogsi deltog i den anden. Personer bleu defincret som rygere, hvis de oplyste, at de daglig rug cigaretter. cerutter, cigarer eller pibe. Til at skenne over, hvorvidt hyppigheden at rygeophor var signifikant forskellig i de enkelte subgrupptr, har vi brugt 1C' test. I analyserne of de enkelte nyopstaede sygdommes betydning for frekvensen of rygeopher indgik kun dc personer, so m ikke havde den pagaldende sygdom ved forme undersegelse. RESULTATE R Blandt materialets rygere var der 677 (I l,601.), som va r holds op mcd at ryge i lobe' of den femirige observationsperiode. Frekvensen of rygeophor var 7,2 eta blandt personer melkm 40 og 50 ir, 109a blandt arise og 13,8 le bland' personer, som var over 60 err gamic ved den forme undersegelse. I label 1 har vi angivet hyppigheden of rygeopher hoe personer, som i observationsperioden Ilk AMt, asthma bronchiale. D M cller claudicatio intermittens. Resultaterne er givct for begg e ken samlet, ds der i ingest of subgrupperne kunne observere s signifikante forskelle i rygeopharsfrekvensen mellem konnene. Den hejeste frekvens of rygeopher blev observeret bland' personerne, som flit AMI under opfelgningsperioden (label I). Deres rygeophersfrekvens var n esten 4 gange sec hej som i gruppen uden AMI (p<0,001). Blandt personer med nyopstaet claudicatio intermittens og asthma bronchiale var frekvensen o f rygeopher noget hejere end bland' personer uden than syg. dornme. Blandt personer med nyopstaet DM var frekvensen o f rygeopher ikke signifikant hejere end blandt personer uden DM. Rgere, sons ved ferste undersegelse havde kronisk bronchitis, fortsatte med at ryge i noget hejere grad end de symptomlose rygere (label 2). Heller ikke i denne gruppe var der noge n signifikant fonkel I rygeopharsfrekvensen mellem konnene. Under den femirige observationsperiode var dcr 226 personer, som ved den ferste undersegelse var aldrig-rygere elle r eks-rygere, der pibegyndte eller genoptog tobaksrygning. ammo ramie,t»r. a,wous,,em. valar se.is masts