Speciale-uddannelsen for læger. (Alkohol)misbrug i psykologisk perspektiv. (afhængighed og personlighed)

Transkript

1 Speciale-uddannelsen for læger (Alkohol)misbrug i psykologisk perspektiv (afhængighed og personlighed) v/ Per Nielsen

2 Ringgården - kompetencecenter for dobbeltfokuseret afhængighedsbehandling 32 døgnpladser til alkoholafhængige (ofte dobbelt belastede); 24 ansatte:

3 Ringgården Klientellet: svært og langvarigt alkoholafhængige, ofte sidemisbrug ustabile, ambivalente, sårbare, difficult-to-treat (har været behandlet før (gns 7 forløb) med svingende/negativt resultat) dobbelt-belastede (plus symptomlidelser, senhjerneskader, psykose-fænomener, kognitiv dysfunktion) integrativ behandlingsmodel

4 Centralt tema Afhængighedsbehandling Sidetema Relationskompetence Sidetema Selvregulering Grundelement Kognitiv behandling Struktur. tilbagefaldsforebyggelse Grundelement Personlighedsguidet kontaktstrategi Grundelement Mindfulnes Fysisk træning Støtteelement Psykiatrisk vurdering og behandling Støtteelement Familie- og netværksfokus DØGNMILJØ Støtteelement Emotionsregulering NADA

5 Misbrug og afhængighed af alkohol

6 Er vi ligesom englændere? Alkoholmisbrug: 3. hyppigste årsag til disability ¼ af voksne drikker skadeligt De unges alkoholindtag fordoblet de seneste 10 år Det koster 25 millarder (omregnet til DK 22 mia. kroner) Prisen for alkohol betyder noget (alkohol er billigere end vand (min. Price per unit) Kun 6% af alkoholafhængige får behandling mod 50% af narkomaner

7 Fordeling af afhængighedsproblemer hvad fylder mest? Medicin Narkotika Blandingsmisbrug Alkohol

8 Drikker læger? Gammel amerikansk us: yep! Daily Mail: Disturbing new research reveals that one in six doctors has been hooked on alcohol or drugs. How has this happened - and what are the implications? 'Doctors are taught to be decisive and they are treated with respect,. So to ask for help, you have to climb down off your pedestal and admit you have a problem Inst f Folkesundhedsvidenskab:?? Ringgården: 9 læger indenfor 8 årig periode (hårdt ramt; lang reaktionstid; 3 )

9 Alkohol: problemudvikling Social drikning Problem/misbrugs-drikning Afhængighed Ændret hjernefunktion Voldsom og ukontrollabel drikning Alkohol-stop Akutte/forlængede abstinenssymptomer Tilbagefald

10 AA siger: Én gang alkoholiker, altid alkoholiker Er der belæg for den påstand?

11 Alkoholafhængighed -? Man er ikke født med det det udvikles undervejs i livet; tidligt hos nogle senere hos andre (ICD-10: psykiske lidelser FORÅRSAGET af.) Man har det sommetider resten af sit liv, men ofte går det væk Hvis det ikke går væk forkorter det i gennemsnit livet med 20 år og sænker livskvaliteten voldsomt

12 Hvordan ser det naturlige forløb af alkoholproblemer ud? Lad os se på Prævalens-søen Tilgang A-problem Incidens?

13 Hvad kendetegner afhængigheds-adfærd? et stærkt begær med tvingende karakter efter at gøre bestemte ting afsvækket kontrol med denne adfærd psykisk ubehag/dysfori ( humørtab ) når man hindres i at fortsætte man fortsætter uanset de problemer adfærden skaber modsatrettede følelser (ambivalens) fordi alkohol på kort sigt er en effektiv løsning, samtidig med at den på længere sigt er et problem

14 Misbrug er en flue i øjet..

15 Misbrug er en Sankt Bernhardt.. Det vil sige: En overlevelsesstrategi!

16 Hvorfor drikker Jeppe?»Folk siger vel i Herredet, at Jeppe dricker; men de siger icke, hvorfor Jeppe dricker; thi jeg fik aldrig saa mange Hug i ti Aar, jeg var under Malicien, som jeg faaer paa en Dag af den slemme Qvinde; hun slaar mig, Ridefogden driver mig til Arbeid som et Beest, og Degnen giør mig til Hanrej. Maa jeg da icke vel dricke? maa jeg da icke bruge de Midler, som Naturen giver os at bortdrive Sorg med? var jeg en Taasse, saa gik saadant mig icke saa meget til Hierte, saa drak jeg ej heller icke, men det er en afgiort Ting, at jeg er en vittig Mand, derfor føler jeg saadant meer end en anden, derfor maa jeg og dricke.«- fra Holbergs Jeppe paa Bierget (Act. I, Sc. 3).

17 Psyko-bio-logiske vinkler på misbrug af alkohol

18 Misbrug handler om at rusen udfører noget, har en funktion i den psykologiske husholdning Anders Evang, psykiater Misbrug handler om affektregulation og manipulation af følelseslivet Mats Fridell, psykolog Misbrug handler om manglende evne til at desomatisere emotioner Krystal & Raskin, psykoanalytikere

19

20 Neurokemi sk agent Akut effekt Adfærdsmæssig virkning Abstinens og kronisk effekt Adfærdsmæss ig virkning GABA Op Sedation; angst-reduktion Ned Forhøjet angst Glutamat Ned Forringet hukom-melsesdannelse (hippocampus) Dopamin Op Belønning; udforskende adfærd; opmærksomhed Noradrenali n (norepinephrine) Op (lav dosis) Ned (høj dosis) Arousal Sedation; angst-reduktion Serotonin Op Adfærdsaktivering; opmærksomhed på store linier Op Ned Ned (lav dosis) Op (høj dosis) Ned Krampeanfald Craving; dysfori Kognitive deficit; craving Forhøjet BT og puls; DT Defekter i kognitiv processering Op Tolerens Opioid peptider Op Belønning; selvadministration af alkohol Ned Anhedoni

21 Behandling for alkoholproblemer Hvis norsk us kan overføres til DK: Praktiserende læger har årligt > konsultationsforløb med alkoholmisbrug/- afhængighed som primært fokus

22 Alkoholbehandling: hvad er opgaven? Vi har at gøre med mennesker, hvor halvdelen har meget mere omfattende og alvorligere problemer, end vi tror for mange af dem opdages det aldrig.. og alt bøvlet tilskrives ofte udelukkende men fejlagtigt deres misbrug af alkohol

23 Alkoholbehandling: hvad er opgaven? Stop selvdestruktion/misbrug Afdæk og bearbejd baggrund og årsager Forebyg tilbagefald Støt omsætning i hverdag

24 Hvordan tale med patienten?

25 Motivation: den kraft, der får mennesker til at gøre, som de gør Eller: Motivation is defined as the process that initiates, guides and maintains goal-oriented behaviors. Motivation is what causes us to act, whether it is getting a glass of water to reduce thirst or reading a book to gain knowledge. It involves the biological, emotional, social and cognitive forces that activate behavior. In everyday usage, the term motivation is frequently used to describe why a person does something

26 En alkoholmisbruger søger typisk behandling, når han har drukket i 7,3 år konen/øvrige pårørende har bebrejdet ham i 6 år han selv har talt om sit behandlingsbehov i 3 år 26

27 Alkolog(ik) I fald jeg skulle blive bidt af en lille grøn slange, går jeg altid med en flaske gin på mig for en sikkerheds skyld går jeg også altid med en lille grøn slange WC Fields 27

28 Gerdner og Holmberg (2000) Factors Affecting Motivation to Treatment in Severely Dependent Alcoholics motivation for behandling er ikke det samme som motivation for at stoppe med at drikke, selvom de selvfølgelig er forbundet med hinanden. Man kan godt være motiveret for at stoppe med at drikke uden at acceptere professionel hjælp, og man kan også være motiveret for behandling ud fra andre mål end at stoppe med at drikke motivation for behandling består af indre tilskyndelse versus ydre pres tillid til versus mistillid til eget potentiale for at profitere af behandlingen og opnå dens mål faktorer relateret til personlig versus upersonlig attribution af initiativet til at gå i behandling - i.e. det forhold personen har til initiativ-kilderne

29 Motivation grundlæggende principper EDRAS E udtrykke Empati D Udvikle Diskrepans R Rulle med modstand A Undgå Argumentering S Støtte mestringskompetence

30 Øvelse: fremkald motivation Gå sammen to og to; interview hinanden på skift ud fra nedenstående: vælg en vane hos dig selv, som du sommetider overvejer at justere beskriv (med interviewerens hjælp) en situation, hvor du har oplevet det særlig vanskeligt at holde din vane under kontrol en højriskosituation Beskriv: S - situationen F - følelsen (fornemmelsen; oplevelsen; ét ord) T - tankerne (hvad gik gennem dit hoved i situationen; indre dialog) A adfærden (hvilke handlinger) K konsekvenserne (udfaldet af situationsforløbet) Interviewer: Brug EDRAS-principper

31 Behandlingsprincipper Den kognitive behandlingsmodel

32 Selvmonitorering + adfærdsassessment (f.eks. test af situationel kompetence) Afslapningstræning, stressmanagement + selv-kompetence forstærkende fantasirejser Kontrakt m henblik på begrænsning af brug + reminder-kort (hvad gør jeg, hvis jeg laver et fejltrin; strategier mod trang + stopmetoder Højrisiko situation Intet forsøg på mestring Reduceret selvkompetence oplevelse Positive rusmiddelforventninger Starter med at drikke Abstinence Violation Effect AVE Tilbagefaldsfantasier + beskrivelser af tidligere tilbagefald Færdighedstræning + tilbagefaldstræning Edukation om ummiddelbare vs. forsinkede effekter af rusmiddelbrug; plus-minusanalyse Programmeret tilbagefald Kognitiv omstrukturering (slip= mistake); attribution til situation vs. selv

33 Den vanskelige klient

34 Comorbiditet er hyppig (>50% v afh.syndrom) Depression og bipolar affektiv lidelse Angst (socialfobi, panikforstyrrelse, ptsd) AD/HD Personlighedsforstyrrelser (primære) Personlighedsforandringer (sekundære) og anden form for hjernesyndrom (demens; Wernicke-Korsakoffsyndrom; amnestisk syndrom; DT m.m.)

35 Ismene L. Petrakis, M.D., Gerardo Gonzalez, M.D., Robert Rosenheck, M.D., and John H. Krystal, M.D.

36 Prevalence of PD among substance abusers Rounsaville et al. J Nerv Ment Dis 1998;87-95 Untreated 1 or > PD Passive-aggressive Obsessive-compulsive Avoidant Dependent Narcissistic Histrionic Antisocial Borderline Schizoid Schizotypal Normals (median 3 studies) Substance abusers n=370 Paranoid 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

37 Impact of PD on MDD relapse Ilardi et al. J Consult Clin Psychol 1997;65: MDD MDD+PD Expected remission duration 7.4 x longer in MDD- than in MDD+PD

38 Fokus på personlighedsmønstre The person behind the illness

39 Den forstyrrede og den normale personlighed Fælles for personlighedsforstyrrelse er tre karaktertræk: Manglende fleksibilitet i tilpasningen En tendens til at komme ind i onde cirkler En svaghed i stabiliteten For den normale personlighedsfunktion gælder at personen kan: Opsøge og opleve glæden Kan tåle og håndtere smerten, når den melder sig Kan forholde sig til omgivelserne på en fleksibel og tilpasset måde, og kan uden angst og anspændthed veksle mellem hengivelse og fordybelse, og mellem passiv og aktiv adfærd i forhold til andre

40 Personlighedsforstyrrelses-spektret Uden for pædagogisk rækkevidde Borderline Antisocial Min lidelse skal bestemme over dig Hans Majestæt, babyen! Narcissistisk Histrionisk Du vil da gerne tage dig af mig, ikke? Cluster B - de dramatiske Skizoid Dependent Når bare du er der, så er alt go Tilstede, men fraværende alligevel Undvigende Paranoid Jeg kan godt forstå, hvis er ligeglad med Selvom du er paranoid, kan de jo godt være efter mig Pass-aggress ig. Cluster A - de sære Cluster C Terapi det hjælper ikke Skizotypal - de ængstelige Jeg har brug for at vide, om jeg er skør Tvangspræget Ingen, ej heller Vorherre, skal kunne sætte en finger på mig!

41 OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER Personligheds-forstyrrelse Overudviklet Underudviklet Skizoid Undvigende Dependent Histrionisk Narcissistisk Antisocial Kompulsiv Passiv-aggressiv Autonomi Isolation Social sårbarhed Undgåelse Hæmning Hjælpsøgende Klyngende Ekshibitionistisk Udtryksfuld Impressionisme Selvophøjelse Konkurrerende Krigeriskhed Udnyttende Udplyndrende Kontrol Ansvarlighed Systematisering Autonomi Modstand Passivitet Sabotage Intimitet Gensidighed Selvhævdelse Selskabelighed Selvtilstrækkelighed Bevægelighed Refleksion Kontrol Systematisering Deltagelse Identifikation med gruppe Empati Gensidighed Social sensitivitet Spontaneitet Kådhed Intimitet Selvhævdelse Aktivitet Samarbejdsevne

42 OVER/UNDERUDVIKLEDE ADFÆRDSSTRATEGIER Svære personlighedsforstyrrelser Overudviklet Underudviklet Skizotypal Fjendtlig tilbagetrækning Frygt for kontrol/ydmygelse Tro på særlige evner Social interesse Signaltolkning egenomsorg Borderline Vrede Hjælpeløshed Intense relationer Evne til at være alene Identitet Affektiv regulering Paranoid Vagtsomhed Mistillid Mistænksomhed Ro Tillid Accept

43 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen 2011

44 Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personlighedsforstyrrelse Dominerende træk Problemoplevelse Problematisk adfærd Kontakt strategi Paranoid Mistillid, mistænksomhed Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning. Skizoid Social adskillelse. Følelsesmæssig indskrænkning Angst på grund af krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret Sære tolkninger af sygdom. Angst pga krav om kontakt med andre Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd. Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd. Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

45 Personlighedsforstyrrelse Antisocial Borderline Histrionisk Narcissistisk Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Dominerende Træk Ligegyldighed overfor andres rettigheder Ustabilitet i mellemmenneskelige relationer, selv-billede og affekt. Udtalt impulsivitet Udtalt opmærksomhedssøgende adfærd. Emotionaliserende Grandiøsitet Behov for beundring. Mangler empati Problemoplevelse Vrede. Krævementalitet maskerer frygt Skræmmende fantasier om sygdom Oplevet trussel mod tiltrækningsevne og selvværd Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen Problematisk adfærd Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selvdestruktive handlinger. Idealisering og devaluering af lægen Overdramatise-rende, opmærksomhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering Krævende holdning præget af oplevet berettigelse. Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen Kontakt strategi Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikkestraffende facon. Sæt klare grænser Undgå overdreven familiaritet. Skemalæg konsultationer. Giv klare lægmandsforklaringer. Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog Undgå overdreven familiaritet. Vis professionel omsorg for følelser. Lægt vægt på objektive elementer Anerkend bekymring/klager. Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmål Kanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

46 Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier Personlighedsforstyrrelse Dominerende Problem- Problematisk Kontakt strategi Træk oplevelse adfærd Ængsteligundvigende Dependent Tvangspræget Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse Ekstraordinært behov for omsorg. Underdanig og klyngende adfærd Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol Letvakt følelse af utilstrækkelighed, lavt selvværd Frygt for at blive forladt. Hjælpeløshed Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg. Frygt for at slippe kontrol. Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer. Vrede over forstyrrelse af rutiner Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed. Træk på andre, der kan støtte paienten. Undgå at afvise patienten Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse. Giv udførlige forklaringer. Lad være at betone usikkerhedsmomenter. Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen. Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011

47 Personlighedsguidet behandling

48 Skizoid: det asociale mønster Ønsker ikke socialt samvær Følelsesfattig, dorsk, ligeglad Isolerer sig Intellektualiserer Nørd: følelser investeres i ting Værdi-arbejde Alkohol Genvinder kontrol og distance Kedsomhed/enspænderliv Ekstrem frygt for nærhed Verden trænger sig på/ indre pres