H a v d d s i s g i e g r e st s atis i t s ik i ke k r e ne n e om o, m hv h a v d d d e d r e vir i ke k r e? B handlin i g Effe f ct S i S z i e

Transkript

1 CDOI løbende feedback og effektmåling i behandlingen af spiseforstyrrelser Psykolog Susanne Bargmann susanne@susannebargmann.dk 1

2 Terapi spiseforstyrrelser, børnefamilier Undervisning og implementerings- projekter Supervision Senior Associate ICCE Arbejdsområder 2

3 Hvorfor CDOI? - Evidens nye veje for evidensbegrebet - Et arbejde, som bevæger sig i en anden retning end ensretning af metoder en strømning imod valgfrihed for terapeuter Praksisbaseret Evidens - HVAD CDOI er vil forhåbentlig blive tydeligere i løbet af de næste timers rejse i forskningslitteraturen. Men i første omgang skal vi ud på en lille omvej. Effekten af behandling Psykoterapi generelt har en meget stor effekt (effectsize: ), dette gælder også behandling af spiseforstyrrelser I RCT s klarer den gennemsnitlige patient, som modtager behandling sig bedre, end 80% af kontrolgruppen. 3

4 Hvad siger statistikkerne om, hvad der virker? Behandling Effect Size Psykoterapi Parterapi.8 Bypass operation.8 ECT ved depression.8 Farmakoterapi ved leddegigt.61 Familieterapi.58 AZT som livsforlængende medicin ved AIDS.47 Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, behavioral, and educational treatment. American Psychologist, 48, Shadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). Meta-analysis analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.). Effectiveness research in marriage and family therapy (pp ). 370). Alexandria, VA: AAMFT. Flere gode nyheder om behandling! Forskningsprojekt 6,000+ terapeuter 48,000+ rigtige klienter Effekten var klinisk svarende til/højere end RCT s. Kendall, P.C., Kipnis, D, & Otto-Salaj, L. (1992). When clients don t progress. Cognitive Therapy and Research, 16,, Minami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., Kircher, J. (2008). Benchmarking the effectiveness of treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1),

5 1) Sammenlignet med andre behandlere i dit arbejdsfelt, hvordan ville du vurdere din generelle kliniske kompetence og effektivitet? Lav en vurdering ud fra 0 100% percentiler: 25% = under gennemsnittet, 50% gennemsnittet, 75% over gennemsnittet. TEST! TEST! 2) Hvor stor en %- del af dine klienter får det bedre (dvs. oplever signifikant forbedring/lettelse af symptomer) i løbet af behandlingen? Hvor mange er uændrede? Hvor mange får det værre? 5

6 Svar: Walfish, McAllister & Lambert (in press) undersøgte et repræsentativt udsnit af psykologer, psykiatere, socialrådgivere, par- og familieterapeuter fra hele USA : - Ingen forskel på hvordan behandlere vurderede deres generelle niveau og effektivitet på tværs af discipliner. - Gennemsnitligt vurderede behandlere sig på 80% percentilen: - Ingen vurderede sig selv under gennemsnittet - Mindre end 4% vurderede sig selv gennemsnitlige - Kun 8% vurderede sig selv lavere end 75% percentilen - 25% vurderede at ligge på 90% percentilen eller højere sammenlignet med deres kolleger 6

7 Normalfordelingskurven Svar I forhold til succes-raten: - Gennemsnitsterapeuten mente, at 80% af deres klienter fik det bedre som følge af terapien ( 17% uændret, 3% fik det værre) - Næsten ¼ af behandlerne mente at 90% eller flere af deres klienter fik det bedre - Halvdelen af behandlerne mente at ingen klienter fik det dårligere mens de gik i behandling hos vedkommende. 7

8 Fakta: - Effektivitets-andelen varierer meget i litteraturen (RCT gennemsnitligt RCI = 50%, de dygtigste terapeuter: 70%) - Konklusion: Terapeuter er for dårlige til at identificere klienter som får det værre, og klienter som er i risiko for droppe ud af behandlingen (10% og 47%) 2 problemer for behandlingsindsats: 1) Klienter, som forværres/ ikke profiterer af vores indsats og som vi oftest ikke lykkedes med at identificere 2) Drop-outsouts 8

9 1. Klienter som forværres i terapi/ikke profiterer Som tidligere nævnt: vi er som behandlere ikke gode nok til at opdage, hvis klienter får det dårligere mens de går i behandling hos os. Det betyder at vi kan have en tendens til at fortsætte forløb med klienter, uden at de opnår den ønskede effekt og at de måske endda får det værre. Mellem 5-10% af klienter får det dårligere mens de er i behandling Bergin, A. E. (1971).In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy & behavior change. New York: Wiley. 1. Klienter som forværres i terapi/ikke profiterer (fortsat) Selvom vi alle tror vi ved hvem der får det værre, viser forskningen noget andet (vi overser det eller opdager det, når det er for sent) I et studie opdagede terapeuter kun 1 ud af 40 klienter, som fik det værre (computerprogram opdagede 36/40). Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, Konsekvens: 1/10 af klienterne i sundhedssektoren udgør 60-70% af udgifterne Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology, 10, ; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1),

10 2. Drop-outsouts Den gennemsnitlige drop-out out rate i forskningslitteraturen er 47%. Med en klientgruppe som spiseforstyrrelser kan tallet være endnu højere. Af de klienter, som stopper uplanlagt, har ca. 50% fået det bedre, mens 50% har fået det værre/ ingen effekt Når klienter stopper uplanlagt, vil de givetvis være mindre tilbøjelige til at søde behandling igen. Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis Clinical Psychology, 10, ; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7 Det har vi forsøgt at løse ved Øget krav til dokumentation Udvikle flere og flere behandlingsteknikker, i håbet om at vi med en ny teknik løser problemet: Siden 1960 erne er antallet af metoder vokset fra 60 til 400+ Evidensbasering 145 manualiserede behandlinger af 51 diagnoser. diagnoser. Beutler, L., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T., et al. (2005). Therapist variables. In M. Lambert (ed.). Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th Ed.). (pp ). New York: Wiley. Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Hillsdale, NJ: LEA. 10

11 Ingen effekt! Alle terapier virker lige effektivt. Dodo-bird verdict: Alle har vundet, så alle skal have en præmie. Et skift i måden at tænke evidensbaseret praksis på: Tage udgangspunkt i de faktorer vi ved bidrager til øget effekt og færre drop-outs. outs. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6,, Duncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of Change 2 nd Edition. 11

12 At søge hjælp. Hvad har størst betydning? Tal i grupper af 3-4 om følgende: Hvis jeg havde et alvorligt problem, hvad ville jeg så lægge vægt på, når jeg skulle ud på behandler-markedet og finde en behandler? 12

13 Faktorer som bidrager til behandlingseffekt: Effekt af behandling: 60% skyldes alliancen (8% ud af 13%) 30% skyldes allegiance- faktorer (4 ud af 13%) 8% skyldes model og teknik (1% ud af 13%) Teknik Allegiance Alliance Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate.. New York: Lawrence Erlbaum. Forskning i alliancen Forskning i alliancen igennem over 1100 videnskabelige undersøgelser Norcross, J. (2009). The Therapeutic Relationship. In B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, & M. Hubble (eds.). The Heart and Soul of Change.. Washington, D.C.: APA Press. Mål Klientens præferencer, forventninger, ønsker Terapeutens rolle Metoder 13

14 TDCRP Historisk set det største studie i forhold til behandlingen af depression. Sammenlignede KAT, IPT, antidepressiv medicin og placebo INGEN forskelle i effekten af behandling (når man sammenligner de 2 former for psykoterapi, og når man sammenligner antidepressiv medicin med placebo) Psykiatere med den bedste effekt, havde også den bedste effekt når de gav placebo De tre mest effektive psykiatere opnåede BEDRE resultater når de gav placebo, end de tre dårligste psykiatere opnåede med antidepressiv medicin. Elkin I. et al (1989) The NIMH TDCRP: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 97 (1-82) Shea, M et al. (1992). Course of depressive symptoms over follow up: The NIMH TDCRP. Archives of General Psychiatry 49 (10), McKay, K, Imel Z & Wampold, B (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92 ( ) Hvad ved vi om behandlingsarbejde? Psykoterapi (behandling) virker godt MEN Vi overvurderer vores egen effekt Vi er dårlige til at identificere drop-outs outs/ klienter som ingen effekt har af behandlingen = omkostningsfuldt for behandlingssystemet Vi fokuserer på at dygtiggøre os i metoder, men det er ALLIANCEN som har den største betydning HVAD SKAL VI STILLE OP SOM BEHANDLERE?? 14

15 Spørgsmål Frokost!!! Hvad ved vi om behandlingsarbejde? Psykoterapi (behandling) virker godt MEN Vi overvurderer vores egen effekt Vi er dårlige til at identificere drop-outs outs/ klienter som ingen effekt har af behandlingen = omkostningsfuldt for behandlingssystemet Vi fokuserer på at dygtiggøre os i metoder, men det er ALLIANCEN som har den største betydning HVAD SKAL VI STILLE OP SOM BEHANDLERE?? 15

16 CDOI Client Directed Outcome Informed At søge feedback fra vores klienter, for at sikre maksimal effekt og kvalitetssikre vores arbejde. Klientens vurdering af effekt og alliance kan med størst sikkerhed forudsige om terapien bliver succesfuld (dose effect). At samarbejde om og diskutere processen i terapi med klienten, forøger effekten af psykoterapi, og mindsker drop-out out-rate. Kan downloades på Hvad er CDOI? CD: Client Directed (hvordan passer behandlingen for klienten - alliancemåling) OI: Outcome Informed (hvad er effekten af behandlingen - effektmåling) Løbende målinger i hver terapitime 16

17 Skemaerne Outcome Rating Scale: Klientens subjektive vurdering af sit funktionsniveau (distress). En sløv kniv. Viser klientens vurdering af udbyttet af terapien. Session Rating Scale: Klientens vurdering af alliancen den ene ting som alle terapeutiske retninger har til fælles. Forudsiger engagement og forøger udbyttet af terapien. ORS Outcome Rating Scale (ORS) Når du ser tilbage på den tid, der er gået siden sidste samtale (inklusiv i dag), skal du vurdere, hvordan du har haft det på følgende områder af dit liv. En markering til venstre for midten markerer, at du har haft det dårligt, mens en markering til højre for midten markerer, at du har haft det godt. Individuelt: (Personligt velbefindende) I I Nære relationer: (Familie, nære venner, osv.) I I Socialt: (Arbejde, skole, bekendte) I I Generelt: (Generel følelse af velbefindende) I I Institute for the Study of Therapeutic Change , Scott D. Miller and Barry L. Duncan Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann 17

18 SRS Session Rating Scale (SRS V.3.0) Du bedes vurdere dagens samtale, ved at sætte et mærke på hver af de fire linier. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Relation: Jeg følte mig ikke hørt, forstået og respekteret. I I Jeg følte mig hørt, forstået og respekteret. Vi arbejdede ikke med eller talte ikke om det jeg gerne ville arbejde med og tale om Terapeutens måde at arbejde på passer ikke til mig. Der manglede noget i dagens session Mål og emner: I I Tilgang eller metode: I I Generelt: I I Vi arbejdede med og talte om det jeg gerne ville arbejde med og tale om Terapeutens måde at arbejde på passer til mig. Alt i alt var dagens session passende for mig. Institute for the Study of Therapeutic Change , Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann Norwegian Couples Feedback Study 461 Norske par behandlet med parterapi To typer behandlinger: Sædvanlig behandling (alm. parterapi uden feedback) Parterapi med feedback Behandlingsgrupperne var identiske mht. Alder/køn/grad af problemer/etc ved behandlingsstart. RCT Procent af par, hvor begge i parret opnåede eller overskred behandlingsmål: Sædvanlig behandling: 17% Behandling med feedback: 51% Anker, M., Duncan, B., & Sparks, J. (2009). Does client based feedback improve outcomes in couples therapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology. 18

19 Resultater af feedback: Effekten 3-doblet Drop-outout rates halveret! Miller et al. 2006: Effekten af psykoterapi øget med 65% som følge af brugen af feedback. Michael Lambert: Brug af feedback øger effekt med ca. 0,4 ORS og SRS i andre kontekster - SMARTA SMARTA University of Pittsburg, Jan Pringle. - Forsøge at øge tilslutningen til medicinsk behandling af livsstilssygdomme (diabetes, forhøjet blodtryk, forhøjet kolestorol) - Medicin blev givet af community pharmacists undersøgelsesgruppen anvendte ORS og SRS, 115 patienter sammenlignet med kontrolgruppe på 145. Mål at øge antal klienter, som opfyldte PDC 80. Resultater: Ved anvendelse af ORS og SRS øgedes antallet af klienter, som opnåede PDC80 signifikant (ml. 6,2%-9,2%) 19

20 CDOI i praksis Case hvordan systemet blev en hjælp til at ændre retning Kvinde, 35 år Bulimi debut 21 år, on/off i perioder, det sidste år tiltagende alvorligt. Været i behandling for sin bulimi tidligere med nogen succes. Parforhold problematisk, mand lider af depression, aktuelt alvorlig deprimeret. Datter, 1 år, meget syg efter institutionsstart Arbejder ved siden af studie, gået i stå med studiet presset af universitetet, fokus på at passe datter 20

21 Tid til at skifte retning Det virker ikke: Ændre 1) Hvad (alliance) 2) Hvor? 3) Hvem? Konsultation: Woman to woman talk (rådgiver fremfor terapeut) At prioritere i livet hvad er vigtigt Fokus på at ofre på kort sigt kan være nødvendige i forhold til at kunne forsørge sig selv og datter fremover Eksempler fra terapeutens eget liv Stoppe det, som ikke virkede, tage en chance og gøre noget nyt. 21

22 Case hvordan systemet blev en hjælp til at afslutte og henvise videre Kvinde, 23 år Anoreksi siden 15 års alderen, ind og ud af psykiatrisk behandling siden Bor alene, ingen kæreste, læser på universitetet Forsøger: Eksternaliserende/narrativt, systemisk/familieterapi, eksistentielt, kognitivt/kostdagbog. 22

23 Tid til at afslutte Tid til at fejle succesfuldt På trods af alle forsøg på at tilpasse behandlingen, opnår klienten ikke bedring. Hjælpe klienten videre til en anden terapeut Hjælpe klienten med at bevare troen på terapi En meget svær beslutning!! 23

24 Men det vigtigste er dialogen Kvinde, 25 år Anorexi det sidste 1,5 år. Ingen tidligere behandling. Bor alene, læser på universitetet. Opstarter diætist + terapi og øger vægten stabilt. Ambivalensen omkring vægtøgning viser sig på grafen. 24

25 Dialogen: Jeg har det meget bedre fysisk efter at jeg har taget på Min studiestart i år er gået meget bedre end normalt, fordi jeg har mentalt overskud Jeg sover bedre, og har ikke alle de fysiske gener MEN jeg er rædselsslagen over snart at ramme 50 kilo Min graf siger noget om hvor meget spiseforstyrrelsen piner mig over at jeg tager på... Afrunding Tal 2-3 minutter med sidemanden: Hvad har været det mest interessante i det, som du har hørt om CDOI i dag Hvad vil du tage med dig i dit arbejde fremover? Hvad er de 1-2 største barrierer i forhold til allerede nu at downloade skemaerne og begynde og bruge dem med dine klienter i morgen. 25

26 Litteratur (1) Andersen, S. Ø : Udvikling af den terapeutiske alliance indførelsen af den dialogiske komponent, Fokus på Familien 31, , 277, 2003 Andersen, S. Ø, Holme M: Med klienten ved roret, PsykologNyt 21:12-17, 17, 2002 Anker, M. G., Duncan, B.L., & Sparks, J. A. (in press). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks, J. (2004). The heroic client: Principles of client-directed, outcome-informed therapy (Rev. ed.). San Francisco: Jossey-Bass. Litteratur (2) Hubble, M.A, Duncan, B.L & Miller, S.D: The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy, American Psychological Association, 1999 Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R. and Chalk, M. B.: Using Formal Client Feedback to Improve Retention and Outcome: Making Ongoing, Real-time Assessment Feasible Journal of Brief Therapy vol. 5 (1), pp 5-22,

27 Links (ICCE) Den danske og den internationale mailingliste Heroic Agencies. Mail: 27

28 Dodo - børn Meta-analysis of all studies published between comparing bona fide treatments for children with ADHD, conduct disorder, anxiety, or depression: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic; Researcher allegiance accounted for 100% of variance in effects. Miller, S.D., Wampold, B.E., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5-14 Dodo - Alkohol Meta-analysis of all studies published between comparing bona fide treatments for alcohol abuse and dependence: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic; Approaches varied from CBT, 12 steps, Relapse prevention, & PDT. Researcher allegiance accounted for 100% of variance in effects. Imel, Z., Wampold, B.E., Miller, S.& Fleming, R.. (2008). Distinctions without a difference. Psychology of Addictive Behaviors, 22(4),

29 Dodo PTSD #1 Meta-analysis of all studies published between 1989-Present comparing bona fide treatments for PTSD: Approaches included desensitization, hypnotherapy, PD, TTP, EMDR, Stress Inoculation, Exposure, Cognitive, CBT, Present Centered, Prolonged exposure, TFT, Imaginal exposure. Unlike earlier studies, controlled for inflated Type 1 error by not categorizing treatments thus eliminating numerous pairwise comparisons; Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, Dodo PTSD #2 The results: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic on both direct and indirect measures; D =.00 (Upper bound E.S =.13) NNT = 14; (14 people would need to be treated with the superior Tx in order to have 1 more success as compared to the less effective Tx). Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28,

30 Dodo spiseforstyrrelser? 30