Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum"

Transkript

1 Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

2 Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde og formidle uafhængig information om lægemidler til personale og interessenter i den danske sundhedssektor og det øvrige samfund Selskabet ejer rettighederne til udgivelsen af Medicin.dk (tidligere Lægemiddelkataloget ) og ( Medicinfortegnelsen Kittelbogen (tidligere

3 Utilsigtede hændelser 2007 Danmark er første land i verden med lov om rapportering ( 8% ) Læger (15%), sygeplejersker (56%), klinisk personale I 2007 blev der rapporteret utilsigtede hændelser - de fleste omhandlede fejlmedicinering (35%) 26 medicineringsfejl kategoriseres som meget alvorlige (SAC3). Andre alvorlige SAC3 fejl tilskrives: ( rapporter - fald (88 ( rapporter - selvmord (65 ( rapporter - kontimuitetsbrud (38 ( rapporter - hjertestop (69 Kilde: Årsrapport DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen

4 Hvad definerer et risikolægemiddel? Ingen entydig definition men der arbejdes på det! Forskellige faggrupper definerer risiko forskelligt Sundhedsstyrelsen definerer risikolægemidler som præparater, der er involveret i faktuelle eller potentielle SAC 3 hændelser. ( Code Risikovurdering efter SAC-systemet (Safety Assessment Hyppighed/ Alvorlighedsgrad Katastrofal (død, handicap, méngrad >15%) Betydende (handicap, méngrad <15%, indlæggelse) Moderat (udredning/ forlænget indlæggelsestid) Minimal Hyppig (>2 pr. år) Mindre hyppig (>2 hvert andet år) Sjælden (>2 pr. 2-5 år) Meget sjælden (>2 pr. 5-30år)

5 Infomatums definition på risikolægemidler Vi medtager præparater involveret i faktuelle SAC 3 medicineringsfejl Vi medtager ikke præparater, som har været involveret i potentielle utilsigtede hændelser, som er blevet opdaget/forhindret, og hvor patienten ikke fik alvorlige mén Ingen oversete CAVE

6 Kilder Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2007: Risikomedicin. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Sundhedsstyrelsen. Årsrapport Dansk ( DPSD ) Patientsikkerhedsdatabase Michael R. Cohen. Medication Errors. American Pharmacists Association, 2nd Edition, 2007 List of High-Alert Medications. Institute for Safe Medication ( ) Practices ( ) Patientklagenævnet ( (tidligere ( ) Patientforsikringen

7 De udvalgte risikolægemiddelstoffer Acetylcystein Adrenalin Amiodaron Digoxin Fosphenytoin Gentamicin Insulin Kalium Methotrexat Morphin og opioider Nevirapin NSAID Paracetamol Penicillin Thiopental Warfarin

8 2 eksempler på ordinationsstøtte Morphin og opioider 65 rapporter (faktuelle og potentielle) omhandler stærkt virkende opioider: Ordinationsfejl (19 rapporter): For høj dosis Faktor-10 fejl (fx 100 mg i stedet for 10 mg) Overset CAVE Administrations/dispenseringsfejl (46 rapporter): Igen faktor-10 fejl ( ml Forbytning af ml og mg (2,5 mg forveksles med 2,5 Forveksling af styrker (fx mellem 5mg/ml og 20mg/ml) Morphin givet til patient uden det var ordineret Overset CAVE Forkert patient ( p.o Forkert administrationsvej (i.v i stedet for Kilde: Temarapport 2007: Risikomedicin, s. 15

9 Morphin og opioider Risiko for fejldosering manglende dosisreduktion til ældre forkert beregnet dosis forveksling af mg og ml forveksling af styrker ( advarsler OBS: Eksemplet her gælder Morfin SAD (fx Durogesic plastre har kun 2 Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilde Ord. Ord. Adm./disp. Adm./disp. Manglende dosisreduktion til ældre Regnefejl ved beregning af dosis bl.a. faktor 10-fejl Forveksling af mg og ml. Der blev fx dispenseret 2,5 ml. i.v. morphin 5 mg/ml i stedet for 2,5 mg. Forveksling af styrker bl.a. i.v. morphin 5mg/ml og 20mg/ml Overdosering (bevidsthedssvækkelse/ respirationsstop) Over-/underdosering Over-/underdosering Over-/underdosering Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn: Afgørelser og praksis 2007 Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15 Temarapport 2007: Risikomedicin s. 15

10 Methotrexat Risiko for fejldosering forveksling mellem uge- og dagsdosis. ordination af forkert dosis Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilder Når skaden er sket Administrations- /dispenseringsfejl Forveksling af dagsdosis og ugedosis, så der overdoseres Overdosering medfører svær immunsuppression/ knoglemarvsdepression. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 24. Patientklagenævnet: sagsnr , , Akut indlæggelse. Indgift af folsyre, evt. hæmodialyse. Ordinationsfejl Fejlordination/for høj daglig dosis Overdosering medfører svær immunsuppression Patientklagenævnet: sagsnr Ordinationsfejl baseret på 3 rapporter/dpsd

11 Sundhedsvæsenets Patientklagenævn

12 Passiv beslutningsstøtte Feltet Patientsikkerhed under præparatbeskrivelserne i Medicin.dk Webservices fra Infomatum til integration af lægemiddel-information i EPJ-systemer, læge-, apoteks- og omsorgssystemer.

13 Passiv beslutningsstøtte

14 Aktiv beslutningsstøtte Automatiske pop-up advarsler eller blokerende advarsler i forbindelse med ordination eller administration/udlevering. Både den korte advarselstekst, men også den uddybende information kan præsenteres, men begge dele kræver, at man aktivt forholder sig til informationen, inden den klikkes væk. Advarslerne er tilknyttet det enkelte præparats dispenseringsform, så kun de relevante advarsler kommer op i ordinationsøjeblikket

15 Fremtiden Nye risikolægemidler (fx alle cytostatika, psykofarmaka)? Opdatering vha. nye klagesager, årsrapporter mv. Supplerende webservices under udvikling - krydsallergi - særlige beregnere - doseringer til særlige patientgrupper (børn, nyrepatienter, ( overvægtige Fælles medicinkort skal sikre medicinafstemning ved indlæggelse (! IT-systemer (pt. 34 Risikostyringsprogrammer Operation Life (kvalitetssikring af behandlinger på sygehuse bl.a. ( medicinafstemning

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Patientsikkerhedsadvarsler webservices

Patientsikkerhedsadvarsler webservices Patientsikkerhedsadvarsler webservices Dokumentation Version 1.0.0 Indhold Indledning... 3 Kontantpersoner... 3 Retningslinjer og anbefalinger for anvendelse... 5 Tilgang til advarslerne... 5 En advarsel

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D.

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,

Læs mere

Risikosituationslægemidler almen praksis

Risikosituationslægemidler almen praksis Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige

Læs mere

Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser

Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Udarbejdet af arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10 Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl København, 2011 Forord

Læs mere

Faktor 10 fejl ved medicinering. Herunder hvornår medicinudregningen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Faktor 10 fejl ved medicinering. Herunder hvornår medicinudregningen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase Denne publikation er særligt rettet imod læger og øvrigt sundhedspersonale involveret i medicinering Faktor 10 fejl ved medicinering Herunder hvornår medicinudregningen går galt Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER

TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER 2016 TABEL OVER RISIKOSITUATIONSLÆGEMIDDELGRUPPER Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

Patientsikkerhed i Danmark

Patientsikkerhed i Danmark Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i

Læs mere

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt ? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan

Læs mere

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter 2013 Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter Enhed for Akut Smertebehandling, Operation & anæstesi, HOC, Rigshospitalet Region Hovedstaden 1 Afsluttende rapport for EASs arbejde i ØNH-regi Indhold Indledning

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Indkøb og distribution af lægemidler Udvikling af FMK regionalt Medicinservic e Sygehusapotek

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN. Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN. Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase TEMARAPPORT 2007: RISIKOMEDICIN Præparater som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2007: Risikomedicin Sundhedsstyrelsen Islands

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede

Læs mere

Opgave 1: a. 0,05 g = mg b. 12 mg = g c. 75 µg = mg d. 250 mg = g e. 8 % = mg/ml f. 75 mg/ml = % g. 240 dråber = ml

Opgave 1: a. 0,05 g = mg b. 12 mg = g c. 75 µg = mg d. 250 mg = g e. 8 % = mg/ml f. 75 mg/ml = % g. 240 dråber = ml Opgave 1: a. 0,05 g = mg b. 12 mg = g c. 75 µg = mg d. 250 mg = g e. 8 % = mg/ml f. 75 mg/ml = % g. 240 dråber = ml Opgave 2: Hvor mange mg/ml indeholder en 0,7 % opløsning af adrenalin? Svar: mg/ml Opgave

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital

Administrationen Region Midtjylland Skottenborg Viborg. Redegørelse vedr. alvorlig medicineringsfejl på Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Administrationen Region Midtjylland Skottenborg 26 8800 Viborg Hospitalsledelsen Nørrebrogade 44 8000 Aarhus C auh@rm.dk Tlf. 7845 0000 www.auh.dk Redegørelse vedr. alvorlig

Læs mere

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Juni 2009 Medicinafstemning En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Rapporten

Læs mere

Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper

Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper 2017 Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet hændelser, med alvorlige konsekvenser for patienten.

Læs mere

Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne

Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Marianne Hald Clemmensen, Forsker i Patientsikkerhed, SAFE, Amgros Hanne Fisher, Farmaceut, SAFE, Amgros Trine Kart, Afdelingschef SAFE, Amgros Peter

Læs mere

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16 FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...

Læs mere

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2010 DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen,

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark

ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD Dansk PatientSikkerhedsDatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2006 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL:

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad er beslutningsstøtte? Computerbaserede oplysninger, redskaber og advarsler som støtte

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Resumé... 2 Fælles Medicin Kort (FMK)... 3

Resumé... 2 Fælles Medicin Kort (FMK)... 3 Indholdsfortegnelse 1. Resumé... 2 2. Fælles Medicin Kort (FMK)... 3 Validering af felter... 3 Vis effektueringer og recepter... 4 Sidste recept kolonnen... 4 Klausuleret tilskud... 5 Ændring af behandlingsstart

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Farmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 31. august 2007 kl. 9.00 til 11.00

Farmakologi - intern prøve. Intern prøve farmakologi den 31. august 2007 kl. 9.00 til 11.00 Intern prøve farmakologi den 31. august 2007 kl. 9.00 til 11.00 1 Case: Case: Fru Nielsen på 56 år har lige gennemgået en tarmoperation. Postoperativt får hun pga. stærke smerter en kombination af morphin

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde

Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde Referat fra 7. FMK Klinikerforummøde Møde afholdt: Onsdag d. 12. september 2012, kl. 10:00 14:30 hos National Sundheds it, Islands Brygge 39, 2300 København S Deltagere: Overlæge Lars Kristian Munck (RSJ)

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med pakken Højrisikomedicin er at reducere antallet af medicineringsfejl med alvorlig skade som følge af fejlmedicinering med risikolægemidler. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for

Læs mere

Tilsynsrapport 2015 Endelig

Tilsynsrapport 2015 Endelig Tilsynsrapport 2015 Endelig Lions Park Søllerød Adresse: Lendemosevej 4, 2850 Nærum Kommune: Rudersdal Leder: Birte Jexen Telefon: 40 71 35 75 E-post: bjx@lionspark.dk Dato for tilsynet: 08. september

Læs mere

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære?

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære? IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD Hvad kan vi lære? Morten Sonne 2. oktober 2014 Dansk PatientSikkerhedsDatabase DPSD - Oprettet 2004 hospitaler - Udvidet 2010 bl.a kommuner, privathospitaler

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Tilsynsrapport 2015 Endelig

Tilsynsrapport 2015 Endelig Tilsynsrapport 2015 Endelig Helgesvej Adresse: Helgesvej 1-3, 4700 Kommune: Næstved Leder: Distriktschef, Birgitte Ettrup Telefon: 55 88 19 04 / 20 20 34 14 E-post: biett@naestved.dk Dato for tilsynet:

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring

Lægemiddelregning. Opgaver og e-læring Lægemiddelregning Opgaver og e-læring Regn den ud! Hospitalsapoteket har udarbejdet dette sæt opgaver i lægemiddelregning. Flere sygeplejersker har efterspurgt dette, og flere undersøgelser har vist, at

Læs mere

Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose

Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose Indhold Indledning Resume og vurdering Konklusion Oplæg til smertebehandling Dataopgørelse Indledning En sufficient døgndækkende

Læs mere

Enheder - opgave 1. Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol. mg ml mmol.

Enheder - opgave 1. Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol. mg ml mmol. Enheder - opgave 1 Metronidazol suppositorier findes som 1 g Hvor mange mg metronidazol indeholder hvert suppositorie? g l mol x 1000 mg ml mmol x 1000 / 1000 / 1000 µg µl µmol 1 1 g x 1000 1000 mg Enheder

Læs mere

FMK Opret ordination med recept

FMK Opret ordination med recept Opret ny ordination med recept Vælg i medicinkortet for at oprette en ny ordination med dertilhørende recept. 1. Opret Ordination Skriv præparatnavn i feltet "Præparat". Søgningen foregår i "Vælg

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Svage smertestillende lægemidler

Svage smertestillende lægemidler Svage smertestillende lægemidler Salget før og efter receptpligt på store pakninger 2014 Det månedlige salg af svage smertestillende midler før og efter de store pakninger kom på recept i september 2013

Læs mere

Det Fælles Medicinkort. Godkendelseskriterier for version 1.2.6

Det Fælles Medicinkort. Godkendelseskriterier for version 1.2.6 Det Fælles Medicinkort Godkendelseskriterier for version 1.2.6 2012-07-01 Det Fælles Medicinkort - Godkendelseskriterier for version 1.2.6 Formål Dette dokument beskriver de kriterier, et system skal overholde,

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Perfalgan 10 mg/ml, infusionsvæske, opløsning Paracetamol

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Perfalgan 10 mg/ml, infusionsvæske, opløsning Paracetamol INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Perfalgan 10 mg/ml, infusionsvæske, opløsning Paracetamol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge dette lægemiddel, da den indeholder vigtige

Læs mere

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange 21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...

Læs mere

TRYGHEDSKASSE. Glostrup og Skanderborg apotek

TRYGHEDSKASSE. Glostrup og Skanderborg apotek TRYGHEDSKASSEN TRYGHEDSKASSE Glostrup og Skanderborg apotek UTENSILIER Thalaset infusionssæt G 27 60 cm (s.c nål = tegnestift) 2 stkdehalukkeprop, luer lockinf. Sæt 8 mm2 stkopsiteflexifixplaster 10 cm

Læs mere

Medfører elektronisk medicinordination nye fejl?

Medfører elektronisk medicinordination nye fejl? 2260 VIDENSK AB Ugeskr Læger 171/33 10. august 2009 Medfører elektronisk medicinordination nye fejl? Forskningsassistent Elisabeth Flebbe, adjunkt Tina B. Jensen & lektor Povl Erik Rostgaard Andersen originalartikel

Læs mere

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2014 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i den medicinske

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Smedegården. Adresse: Nørrebro 36, 9881 Bindslev. Kommune: Hjørring. Leder: Mette Færch. Telefon: 72 33 53 10

Tilsynsrapport 2015. Smedegården. Adresse: Nørrebro 36, 9881 Bindslev. Kommune: Hjørring. Leder: Mette Færch. Telefon: 72 33 53 10 Tilsynsrapport 2015 Smedegården Adresse: Nørrebro 36, 9881 Bindslev Kommune: Hjørring Leder: Mette Færch Telefon: 72 33 53 10 E-post: sikkerpost@hjoerring.dk Dato for tilsynet: 31. august 2015 SST-id:

Læs mere

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India

Læs mere

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Case. Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Case Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid Resume Case En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato

Læs mere

Tilsynsrapport 2014. Plejecentret Skovgården/Under. Adresse: Timandsvej 25, 9560 Hadsund. Kommune: Mariagerfjord. Leder: Dorte Lynge

Tilsynsrapport 2014. Plejecentret Skovgården/Under. Adresse: Timandsvej 25, 9560 Hadsund. Kommune: Mariagerfjord. Leder: Dorte Lynge Tilsynsrapport 2014 Plejecentret Skovgården/Under Bøgen Adresse: Timandsvej 25, 9560 Hadsund Kommune: Mariagerfjord Leder: Dorte Lynge Telefon: 97 11 47 16 E-post: sikkerpost@mariagerfjord.dk Dato for

Læs mere

FMK - ven eller fjende? Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015

FMK - ven eller fjende? Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015 FMK - ven eller fjende? 1 Klinikpersonalets uddannelsesdag Roskilde 11. maj 2015 Hvem er vi? Lenike Gilhøj Vemmelund Datakonsulent, Region Syddanmark, Praksisenheden Odense 2 Gitte Witt Sekretær, Lægerne

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00

Tilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00 Tilsynsrapport 2013 11. juni 2013 Sagsnr. 5-2211-2602/1/ Reference IRT T 7222 8654 E seost@sst.dk FUGLEPARKEN PLEJEHJEM Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg Kommune: Næstved Leder: Kirsten Callesen

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl.

UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl. K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012 Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3 Møde nr. 2 Mødet slut kl. 17 Medlemmer: Kirsten Lee

Læs mere