Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Transkript

1 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede hændelser med insulin Undervisning i patientsikkerhed Nyhedsbrevet henvender sig til: Sundhedspersoner med patientkontakt Selve udvalget består af repræsentanter, der besidder særlig faglig viden om lægemidler og ering. Patientsikkerhedsansvarlige Kvalitetsmedarbejdere Lokale ledelser Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Det faglige udvalg har blandt andet til opgave at komme med tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed. Lægemiddelstyrelsen nedsatte i 2008 under netværket Forebyggelse af Medicineringsfejl en arbejdsgruppe, som både har haft til opgave at udarbejde forslag til definition for risikolægemidler, samt udarbejde en liste over dem. Dette arbejde blev afsluttet med udgivelsen af Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Som opfølgning og til videreførelse af dette arbejde har Patientombuddet nedsat et særligt rådgivende udvalg for området. En af udvalgets opgaver er at rådgive Patientombuddet i vedligeholdelsen af den nationale liste over risikosituationslægemidler. Udvalget har også til opgave at komme med tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed i forhold til brugen af, samt at rådgive Patientombuddet om potentielle risikofaktorer vedrørende lægemiddelanvendelse. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af eringsfejl. Udvalget mødes to gange om året. Repræsentanterne er fra: Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Amgros, Pharmakon, Danmarks Apotekerforening, Lægemiddel industri foreningen, Dansk Lægemiddel Information, Klinisk farmakologiske afdelinger på universiteterne, Giftlinjen og Patientombuddet. Herudover deltager en sygeplejersker fra det kommunale område og en fra sygehusområdet. Har du brug for at komme i kontakt med udvalget, kan du skrive til farmaceut Pia Knudsen, pia@patientombuddet.dk Se listen over risikosituationslægemidler på næste side!

2 Risikosituationslægemidler Side 2 Risikosituationslægemidler er lægemidler, der har resulteret i utilsigtede, alvorlige hændelser, som kunne have været forebygget. En arbejdsgruppe tilknyttet Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af eringsfejl udarbejdede i 2011 en liste over risikosituationslægemidler. Lægemidlerne på listen er identificeret ved gennemgang af litteratur dækkende for henholdsvis primær og sekundær sektor samt gennemgang af SAC-score 3 utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og offentliggjorte klagesager. Årsagen til de utilsigtede, alvorlige hændelser har enten været: Lægemidlernes kemiske sammensætning, virkning og brug i behandlingen af sygdomme. Fejl i sundhedspersoners eringsproces. Patientens uhensigtsmæssige brug af lægemidlerne. Listen med risikosituationslægemidler er opdelt i en liste for lægemiddelgrupper og en liste for lægemiddelstoffer Undersøgelsen, som de to lister er baseret på, er samlet i rapporten Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser fra 2011 og kan findes på: Lægemiddelstoffer Acetylcystein, koncentrat til infusionsvæsker Adrenalin Amiodaron Digoxin Ferri-salte, injektionsvæske Fosfat, koncentrat til infusionsvæske Fosphenytoin Glucose Glycerylnitrat Kalium, mikstur og koncentrat til infusionsvæske Lidokain Levothyroxin Metadon Metoprolol Natriumpolystyrensulfonat Nifedipin Noradrenalin Phenobarbital Phytomenadion (Vitamin K1) Prednisolon Propofol Suxamethon Thiopental Lægemiddelgrupper Antibiotika (amoxicillin ceftriaxon cefuroxim ciprofloxacin gentamicin, nevirapin og penicillin) Antidepressiva (SSRI) Antipsykotika (haloperidol, quetiapin og zuclopenthixol) Anti-trombotiske og koagulationshæmmende midler (acetylsalicylsyre (hovedsagligt relate-ret til dosis for ældre personer), clopidogrel, enoxaparin, phenprocoumon, tinzaparin og warfarin) Benzodiazepiner (midazolam og triazolam) Cytostatika (carboplatin, daunorubicin, etopo-sid, 5- fluoruracil og methotrexat) Diuretika (furosemid og thiazid diuretikaa) Insulin NSAID-midler Stærkt virkende opioider (morfin og oxycodon) Patientombuddet har nu overtaget ansvaret for vedligeholdelsen af listen fra den forhenværende Lægemiddelstyrelse. Listen kan findes på:

3 Side 3 Hvad bør sundhedspersoner gøre? Eksempler på hændelsestyper i eringsprocessen: Forveksling af præparatnavne/ forkert præparat Forkerte patienter Forkerte blandinger Forkert dosis Manglende dosis/præparat Fortsættelse af seponeret Når der sker alvorlige utilsigtede hændelser med lægemidler, hvor patienter enten får alvorlige mén eller dør, er lægemidlerne på listen over risikosituationslægemidler ofte involveret. Formålet, med undersøgelsen, som ligger til grund for listen over risikosituationslægemidler, var at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne. Både rapporteringssystemer og videnskabelige undersøgelser peger på, at netop disse lægemidler er involveret i utilsigtede hændelser, som medfører akut indlæggelse, forlænger en eksisterende indlæggelse eller medfører andre alvorlige hændelser. Undersøgelsen viste, at det er brugen af lægemidlerne i bestemte trin af eringsprocessen, som kan udgøre en risiko for en utilsigtet hændelse. Det kan fx være, at enheder som mg og ml bliver forvekslet i forbindelse med dosering af lægemidler. Ofte er det altså ikke lægemidlet selv, der udgør en risiko, men den situation lægemidlet anvendes i. Med udgivelsen af listen over risikosituationslægemidler var det arbejdsgruppens intention at tilvejebringe en viden om disse lægemidler og de pågældende situationer, der involverer særlige risici for patientsikkerheden. Sundhedspersoner bør altså være særlig opmærksomme på patienternes sikkerhed, når der håndteres, som fremgår af listen med risikosituationslægemidler. Brug listen i hverdagen. Betragt den som en bruttoliste, som kan tilpasses det enkelte steds behov og fx samstemmes med stedets rekommandationsliste og eringsvejledninger. Udover at indarbejde listen i det daglige arbejde vil vi opfordre til, at I fortsat rapporterer utilsigtede eringshændelser til DPSD. Det vil øge muligheden for at overvåge risikosituationslægemidler og risikosituationer og hjælpe os i vores vedligeholdelse af den nationale liste over risikosituationslægemidler. OBS-meddelelse stort stomioutput Sundhedspersoner skal være opmærksomme på, at der kan være risiko for metabolisk acidose hos patienter med stort stomioutput. Patientombuddet udsendte den 14. august en OBSmeddelelse til landets sygehuse om risikoen for metabolisk acidose hos patienter med stort stomi output. Metabolisk acidose opstår, når syrebase-balancen i kropsvæsken er for sur. Ved stort stomioutput kan kroppen udskille for meget base, og dette giver en overvægt af syrer. Alvorlig acidose kan forårsage multiorgansvigt, fordi hjertets pumpefunktion påvirkes. Dette vil skabe en ond cirkel, hvor det sure miljø svækker hjertet, som pumper dårligere, som svækker cirkulationen, som igen øger acidosen. Sundhedspersonalet bør være opmærksom på, at patienter med stort stomioutput har betydelig risiko for at udvikle en potentiel dødelig metabolisk acidose Læs OBS-meddelelsen på eller

4 Risiko: Utilsigtede hændelser med insulin Side 4 Insulin er på listen over risikosituationslægemidler, og der bliver jævnligt rapporteret utilsigtede hændelser, som involverer insulin, til DPSD. Patientombuddet har identificeret utilsigtede hændelser, der involverer Insulin, for at illustrere nogle risikosituationer. Forveksling af insulinprodukter Patientombuddet har i andet kvartal 2012 identificeret 24 utilsigtede hændelser, hvor der er sket en forveksling af de forskellige typer af insulinpræparater, og hvor patienten således er blevet fejlbehandlet. I 15 af tilfældene blev der givet et hurtigtvirkende insulin i stedet for et langsomtvirkende insulin. Rapporterne er indsendt kundærsektoren. Fejlbehandling med insulin kan i værste fald være livstruende. Hændelserne i rapporterne blev oftest kategoriseret som ingen skade eller mild. Èn hændelse blev kategoriseret som alvorlig, og i dette tilfælde blev patienten indlagt. I de fleste tilfælde krævede hændelsen ekstra observation af patienten og hyppigere blodsukkermålinger. I få tilfælde blev der givet hurtigvirkende kulhydrater eller ekstra glucose. Hjemmeplejen havde i enkelte tilfælde kontakt med vagtlæge. Oftest var årsagen til forvekslingen, at de forskellige typer af insulin ligger sammen, og at man ved et uheld kommer til at tage den forkerte sprøjte. Rapportørernes forslag til forebyggelse af fejl Der blev i rapporterne peget på følgende forebyggende handlinger, som eventuelt kunne medvirke til at minimere risikoen for fejl: Lad kun den faste insulin ligge fremme. PN-insulinen må hentes, hvis den skal bruges. Adskil forskellige insulintyper. Fx kan kassen, hvori insulinen opbevares, opdeles således, at den passer med skemaet. Sundhedspersoner bør ikke småsnakke med borgeren, men koncentrere sig om administrationen af insulinen. Kontrol af og patient i forhold til skema. I Danmark har knap personer diagnosen diabetes. Det svarer til godt 5,1 procent af befolkningen. Knap danskere har type 1-diabetes og udgør dermed cirka 10 procent af diabetikerne herhjemme. Ved type 1-diabetes ophører insulinproduktionen i kroppen. Det skyldes, at kroppens eget immunforsvar dræber de celler, som producerer insulin. Blodsukkeret skal derfor reguleres med flere daglige insulininjektioner eller med insulinpumpe. Der findes i dag fire forskellige slags insulin: 1. hurtigtvirkende 2. langsomtvirkende 3. blandingsinsulin 4. Insulinanaloger, både hurtigt og langsomtvirkende fra både primær- og se- Kilde: Kilder:

5 Undervisning i patientsikkerhed Temadag om utilsigtede og mere end 100 personer Læs mere om temadagen hændelser i e- står på venteliste. Temada- på Patientombuddets hjem- ringsprocessen er lukket gen er lukket for flere til- meside. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon: Fax: for flere tilmeldinger. Der har været en stor interesse for temadagen den 20. november 2012 på Herlev Hospital. Mere end 300 deltagere har tilmeldt sig temadagen, meldinger. Formålet med temadagen er at sætte fokus på hvor og hvornår, det går galt i eringsprocessen, samt hvordan man kan drage læring af utilsigtede hændelser. Temadage i 2013 Der vil i 2013 blive afholdt temadage i både Århus og Herlev. Disse temadage annonceres i første nyhedsbrev i Om DPSD-nyhedsbrevet Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til oversygeplejerske Martin Bommersholdt på mailen: mebo@patientombuddet.dk Næste nyhedsbrev Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer i januar Evaluering Du kan også hjælpe os med at gøre nyhedsbrevet bedre ved at give din mening til kende i et evalueringsskema. Linket til evalueringsskemaet finder du på DPSD s hjemmeside,, hvor du og- så kan læse tidligere nyhedsbreve. Du kan også udfylde skemaet på din smartphone ved at scanne QR-koden herunder. Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen jha@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Læge Kim L. Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Læs mere på