Den Danske Kvalitetsmodel

Transkript

1 August 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for sygehuse 1. version

2 Forord Hermed foreligger den 1. version (version 2009) af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse. DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig selvevaluering og kvalitetsforbedring i de omfattede institutioner. Herudover skal IKAS forestå en periodevis, ensartet og uvildig ekstern evaluering af kvalitetsforbedringer baseret på et fælles vurderingsgrundlag, nemlig akkrediteringsstandarder. De eksterne evalueringer skal tilrettelægges, så de kan danne grundlag for en samlet akkreditering af den enkelte institution. Resultaterne af indikatormålinger og kvalitetsvurderinger skal offentliggøres. IKAS bestyrelse er bevidst om, at udvikling, etablering og implementering af en fælles dansk kvalitetsmodel repræsenterer en væsentlig udfordring. Der er dog tale om en beslutning, som over tid forventes at få store positive konsekvenser for såvel patienter som sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen. Specielt lægges der vægt på, at der fokuseres på sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Derfor er der sideløbende med nærværende akkrediteringsstandarder for offentlige og private sygehuse også udviklet standarder for kommunale sundhedsydelser og for apoteker, ligesom der udvikles akkrediteringsstandarder på det præhospitale område, samt på sigt i øvrige omfattede sektorer. Bestyrelsen er ligeledes opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. Dette har været tilfældet ved den nu foreliggende 1. version af DDKM. Derfor skal der rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det foreliggende, højt kvalificerede materiale. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Jesper Fisker Bestyrelsesformand Karsten Hundborg Direktør Forord Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009

3 Indholdsfortegnelse Side Indledning...7 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/6) Ledelsesgrundlag (2/6) Planlægning og drift (3/6) Økonomistyring (4/6) Datasikkerhed og -fortrolighed (5/6) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (6/6) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (1/10) Kvalitetsorganisation (2/10) Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (3/10) Kvalitetsforbedring (4/10) Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10) Risikostyring (6/10) Patientidentifikation (7/10) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (8/10) Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (9/10) Patientklager og patientforsikringssager (10/10) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Ensartethed og genkendelighed (3/4) Allergi og intolerans (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/5) Ansættelse af overlæger (2/5) Introduktion af nyt personale (3/5) Arbejdstilrettelæggelse (4/5) Uddannelse og kompetenceudvikling (5/5) Hygiejne Hygiejnepolitik (1/5) Hygiejneorganisation (2/5) Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (3/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (4/5) Håndhygiejne (5/5) Beredskab og forsyninger Beredskabsplan (1/2) Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/3) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/3) Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/3) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 3 af 249

4 Introduktion til generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse Informeret samtykke til behandling (1/4) Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (2/4) Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (3/4) Religiøs og kulturel støtte til patienter (4/4) Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten (1/2) Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) Koordinering og kontinuitet Pakkeforløb (1/3) Sundhedsfaglig kontaktperson (2/3) Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (3/3) Henvisning Henvisninger (1/1) Visitation Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1/2) Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (2/2) Modtagelse Akutmodtagelser (1/2) Modtagelse af elektivt henviste patienter (2/2) Vurdering og planlægning Behandlingsplan i somatikken (1/5) Behandlingsplan i psykiatrien (2/5) Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (3/5) Vurdering af selvmordsrisiko (4/5) Smertevurdering og -behandling (5/5) Diagnosticering Planlægning af udredningsforløb (1/6) Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2/6) Laboratorieydelser (3/6) Billeddiagnostiske ydelser (4/6) Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (5/6) Rettidig reaktion på prøvesvar (6/6) Medicinering Lægemiddelordination (1/6) Lægemiddeldispensering (2/6) Lægemiddeladministration (3/6) Medicinafstemning (4/6) Opbevaring af lægemidler (5/6) Lægemidler til akutte situationer (6/6) Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 4 af 249

5 Invasiv behandling Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Forebyggelse af forvekslingsindgreb (3/4) Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (4/4) Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/2) Behandling på intensiv terapienhed (2/2) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Ernæring Ernæringsscreening (1/2) Ernæringsplan og opfølgning (2/2) Rehabilitering Rehabilitering (1/1) Forebyggelse og sundhedsfremme Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1/4) Identifikation af sundhedsmæssig risiko (2/4) Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (3/4) Undervisning af patienter med kronisk sygdom (4/4) Overdragelse Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1/4) Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (2/4) Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (3/4) Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (4/4) Patienttransport Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ved livets afslutning Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1/2) Omsorg for den afdøde patient (2/2) Introduktion til sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Apopleksi Apopleksi (1/1) Brystkræft Brystkræft (1/1) Diabetes Diabetes (1/1) Graviditet, fødsel og barsel Graviditet (1/3) Fødsel (2/3) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 5 af 249

6 3.4.3 Barsel (3/3) Hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens (1/1) Hoftenære frakturer Hoftenære frakturer (1/1) Kronisk obstruktiv lungelidelse Kronisk obstruktiv lungelidelse (1/1) Lungekræft Lungekræft (1/1) Mavesår Akut blødende mavesår (1/2) Perforation af mavesår (2/2) Skizofreni Voksne med skizofreni (1/2) Børn og unge med skizofreni (2/2) Tyk- og endetarmskræft Kræft i tyk- og endetarm (1/1) Bilag 1 oversigt over datakilder på trin Bilag 2 praktisk auditvejledning Bilag 3 oversigt over journalaudit Bilag 4 historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 5 begrebsliste Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 6 af 249

7 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM skal ikke være unødigt normativ. Det vil sige, at der skal være et lokalt råderum for den enkelte institution. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling - men den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte institutions ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for institutionens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor institutionen må udarbejde lokale præciseringer af høj kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af den enkelte institution. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle institutionernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD), Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interview og observation. Nærværende akkrediteringsstandarder blev i september 2008 anerkendt til at opfylde de krav, som International Society for Quality in Healthcare (ISQua) stiller. Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -organisationer. På verdensplan har ISQua anerkendt 10 akkrediteringsorganisationer, 27 akkrediteringsprogrammer og 2 surveyortræningsprogrammer. Herudover skal ISQua godkende IKAS som akkrediteringsorganisation. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 7 af 249

8 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS bestyrelse har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede institutioner og rådgive institutionerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. Som et led i udviklingen af den 1. version af de danske akkrediteringsstandarder har IKAS modtaget rådgivning fra den internationale akkrediteringsorganisation CHKS Healthcare Accreditation & Quality Unit (tidligere HQS). CHKS rådgiver desuden IKAS i forbindelse med IKAS internationale anerkendelse som akkrediteringsorganisation og ved uddannelsen af surveyors. Hvem er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel? Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse, som ses i det efterfølgende, gælder for alle offentlige sygehuse og på sigt for alle privathospitaler, der har aftale om det udvidede frie sygehusvalg. De konkrete principper for inddragelse af privathospitaler er beskrevet nærmere på IKAS hjemmeside Modellen omfatter alle patienter både indlagte og ambulante. Der kan dog være enkelte elementer i modellen, som ikke kræver indsats over for eller kvalitetsovervågning af alle patientgrupper (fx stilles der ikke krav om journalaudit på ambulante medicinske patienter). De enkelte institutioner/enheder kan dog vælge at inkludere flere patientgrupper ved behov. Patienter, der har flere lidelser, skal behandles efter kravene i DDKM, uanset hvor patienten er indlagt eller tilknyttet. Privathospitaler Alle akkrediteringsstandarder gælder for privathospitaler på linje med de offentlige sygehuse. På sigt vil de private institutioner indgå i de nationale patienttilfredshedsundersøgelser (De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP) og De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser). Indikatorerne, som omfatter disse spørgsmål, inddrages først, når dette er effektueret, hvilket forventes inden for de kommende 3 år. Certificerede enheder På en del institutioner findes enheder, fx laboratorier, der er certificeret. Ekstern survey vil blive tilrettelagt således, at institutionen ikke på ny efterprøver forhold, der for nylig er vurderet af en anden ekstern evalueringsinstitution. Love og bekendtgørelser Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis den samlede lovgivningen og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3. år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Institutionerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Centrale lovbestemmelser for sundhedsvæsenet er Sundhedsloven (Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Bekendtgørelse af Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer), Psykiatriloven (Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer), bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 med tilhørende Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007)) samt bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 med tilhørende Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende (Vejledning nr af 4. juli 2002)). Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 8 af 249

9 Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i institutionen skal foreligge retningsgivende, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at institutionen skal sikre implementeringen af de retningsgivende (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at institutionen skal overvåge kvaliteten af institutionens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at institutionen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Figur 1 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte institution. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle institutionens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse indeholder 104 akkrediteringsstandarder, der er udviklet på baggrund af 37 temaer relateret til hele sygehusvæsenet. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af stifterne af modellen på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Under udviklingen af akkrediteringsstandarderne har det vist sig hensigtsmæssigt at slå visse temaer sammen og tilføje andre. Den endelige fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter (sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder) Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 9 af 249

10 Figur 2 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 10 af 249

11 I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der findes i hvert tema. For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. Institution anvendes som fællesbetegnelse for sygehuse/hospitaler/psykiatriske institutioner med en fælles topledelse med driftsansvar. Enhed anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte institutioner selv definere, på hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis institutionen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i institutionen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles. Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen institutionen ønsker, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder. Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på institutionsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende s gyldighedsperiode Hvor lovgivningen fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget revurderes i forbindelse med regionsrådsvalgene. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 11 af 249

12 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende og arbejde efter dem. Ud fra Blooms taksonomi omfatter anvendelse, at man kender emnet, men der er valgt at fremhæve begge dele, ligesom begge dele skal være implementeret, for at trin 2 er helt opfyldt. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opnåelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser og NIP Patientadministrative systemer Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patient-Sikkerheds-Database Journalaudit Observation Ved flere indikatorer er der indsat en vejledning, der uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Datakilder, audit og journalaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel I de sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder er der i grundskabelonen tilføjet et felt øverst med beskrivelse af den patientpopulation, som standarden omfatter. Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen, men i arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor institutionen i disse tilfælde i forbindelse med ekstern survey alene vil blive vurderet på trin 1 og 2. De personer, der er nævnt i feltet Målgruppe (ansvarlig) og på trin 2 kan ofte være forskellige. Målgruppen er de personer, der har ansvaret, mens trin 2 omfatter alle de personer, der forventes at have kendskab til de retningsgivende beskrevet på trin 1. Anvendelsesområdet er ofte bredere og kan indeholde andre end de personer, der er i målgruppen, jf. grundskabelonen. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 12 af 249

13 Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2 ovenfor, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier de organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle patientforløbsstandarder og sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, rammestandarderne, kan ses som bærende for institutionernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 5 akkrediteringsstandarder: 1. Kvalitetspolitik 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. 2. Kvalitetsorganisation 1.2.2, der beskriver hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling. 3. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.3, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet. 4. Kvalitetsforbedring 1.2.4, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner. 5. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser. Det vil være hensigtsmæssigt, at de enkelte institutioner har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Audit som metode til kvalitetsovervågning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. I bilag 1 findes en fuldstændig oversigt over de datakilder, der ligger til grund for kvalitetsovervågningen på trin 3 i akkrediteringsstandarderne. I langt de fleste indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, fx journaler eller patienttilfredshedsundersøgelser. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om den praktiske gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på enhedsniveau hvert halve år. Journalaudit omfatter primært 20 indlagte patienter, men på kirurgiske enheder og psykiatriske enheder skal der også udføres journalaudit på 20 dagkirurgiske/ambulante patienter. I 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel forventes det også, at journalaudit gennemføres på øvrige ambulante patienter. I bilag 2 findes en nærmere beskrivelse af journalaudit og inklusionskriterier for journalaudit i DDKM. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel til ekstern survey og akkreditering. Institutionerne modtager akkrediteringsstandarderne i DDKM den 17. august I afsnittet Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne gives mere detaljerede forslag til strukturering af arbejdet efter modtagelsen. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 13 af 249

14 IKAS anbefaler, at institutionen gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis 3 måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over institutionens status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan institutionen iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden institutionerne at gennemføre løbende selvevalueringer for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes ligesom ved basisvurdering, om der leves op til indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, om der er handleplaner osv. IKAS anbefaler endvidere, at institutionerne afholder intern survey ca. 6 måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i institutionen eller en samarbejdende institutionen gennemfører survey. Intern survey er en vurdering af standardopfyldelsen, men den interne survey kan have forskelligt fokus. Det er derfor vigtigt, at institutionen gør sig sit eget formål klart. Den interne survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til institutionens implementering, der kan skabe bevidsthed om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. Disse formål kan kombineres, men i forskellige vægtninger. IKAS anbefaler endeligt omkring basisvurdering, selvevaluering og intern survey, at institutionerne fokuserer på at konstatere og beskrive faktiske mangler i standardopfyldelsen, og ikke forsøger at forudse udfaldet af en senere ekstern survey. Ved ekstern survey kommer et antal surveyors, og udfører ekstern survey. Herefter udarbejdes en surveyrapport om fundene på institutionen. Akkrediteringsprocessen for institutioner uddybes nedenfor. Figur 4 Skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Akkreditering af institutioner I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af institutionens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern survey og efterfølgende akkreditering beskrives i notatet Survey og akkreditering (se IKAS hjemmeside). Den eksterne survey vil variere i antal dage og størrelse af surveyteam alt afhængig af institutionens størrelse, kompleksitet og antallet af matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt erfarne fagfolk og ledere; alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere opgaverne. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 14 af 249

15 Surveyteamet vil vurdere opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne med udgangspunkt i vurderingen af indikatorer, der er tilknyttet akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering vil være gennemgang af dokumentation, interview og observation. Vurderingen vil ske efter fastsatte principper, som beskrives i notaterne Survey og akkreditering samt Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus. Begge findes på IKAS hjemmeside, Det skal dog understreges, at surveyteamets uafhængige vurdering er kontekstafhængig. Opfyldelsen af indikatorer på hvert af de 4 trin vurderes ud fra følgende principper: Trin 1 retningsgivende Kravet er her, at de foreskrevne planer, politikker, retningslinjer eller andre retningsgivende forefindes, og at de opfylder de krav til indholdet, som er beskrevet i den relevante akkrediteringsstandards trin 1 og i akkrediteringsstandarden vedrørende dokumentstyring, jf. Dokumentation og datastyring, akkrediteringsstandard Trin 2 implementering og anvendelse af retningsgivende Vurdering af opfyldelsesgraden vil ske under selve den eksterne survey i form af observation, interview eller gennemgang af forelagte patientjournaler, data og andre. Det vil normalt være, der anvendes som et led i den daglige opgaveløsning, fx patientjournaler eller personalemapper, det kan være relevant at gennemgå. I enkelte akkrediteringsstandarder kan der på dette trin kræves speciel dokumentation; fx dokumentation for, at der foreligger et program for uddannelse af relevant personale i håndteringen af klinisk apparatur i enheden. Vejledningen til vurdering af indikatoropfyldelse indeholder for nogle indikatorer eksempler på, hvad surveyorne kan undersøge i relation til hver enkelt indikator. Trin 3 kvalitetsovervågning Kravet er her, at der foreligger resultater fra kvalitetsovervågningen, og at disse har været gennemgået ved audit, hvis det kræves i indikatoren. Dokumentation for gennemført kvalitetsovervågning skal være tilgængelig for surveyorne i forbindelse med ekstern survey. Trin 4 kvalitetsforbedring Kravet er her, at institutionen kan e, at der på baggrund af kvalitetsovervågningen er vurderet og prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, akkrediteringsstandard 1.2.4, indikator 4. Under ekstern survey vil surveyorne her lægge vægt på følgende elementer: at der er sket en samlet vurdering af relevante resultater af kvalitetsovervågningen at der er sket en prioritering, og at grundlaget for prioriteringen er synligt at der på de prioriterede områder er udarbejdet handleplaner, der lever op til kravene i akkrediteringsstandard vedrørende kvalitetsforbedring Opfyldelsesgraden af de enkelte akkrediteringsstandarder afhænger af opfyldelsen af indikatorerne og af eventuelle manglers betydning for opfyldelsen af standardens formål og indhold. En standard vil være helt opfyldt, hvis: Alle indikatorer er helt opfyldt ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men disse mangler er af mindre betydning for institutionens evne til at opfylde det overordnede formål med standarden ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men der er iværksat tiltag, som efter surveyornes vurdering vil føre til fuld opfyldelse, uden at yderligere vurdering er påkrævet De detaljerede regler for vurdering af standardopfyldelsen ses i de tidligere omtalte notater. Efter endt survey udarbejder surveyteamet en surveyrapport inklusiv en anbefaling om akkrediteringsstatus. Surveyen afsluttes med et feedbackmøde, hvor surveyteamet orienterer institutionen om væsentlige fund og Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 15 af 249

16 begrunder teamets anbefaling om akkrediteringsstatus. Med udgangspunkt i surveyrapporten udarbejder IKAS indstilling til akkrediteringsnævnet om institutionens akkrediteringsstatus. Beslutningen om tildeling af akkrediteringsstatus træffes af et selvstændigt akkrediteringsnævn. Institutionen tildeles status som "akkrediteret", når den har demonstreret evnen til at sikre kvaliteten på de områder, der omfattes af DDKM. Dette er tilfældet, hvis standarderne i alt væsentligt er opfyldte, og eventuelle mangler i opfyldelsen ud fra en helhedsvurdering må anses for mindre væsentlige. Dette vil være tilfældet, hvis manglerne ikke fører til krav om opfølgning. Institutionen tildeles status som "akkrediteret med bemærkninger", når ikke alle standarder er opfyldt, men når disse i alt væsentligt forventes opfyldt inden for en rimelig tidsfrist. En tilstrækkelig opfyldelse vurderes gennem et fokuseret genbesøg eller ved indsendelse af dokumentation. IKAS afgiver indstilling om opfølgning ud fra surveyteamets anbefalinger om opfølgning (se afsnit 3.6). Institutionen tildeles status som "ikke akkrediteret", når institutionen ikke inden for en rimelig tidsfrist i tilstrækkelig grad kan leve op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Specielt skal institutionen kunne sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra institutionens side En anbefaling om tildeling af status "ikke akkrediteret" skal konkret begrundes. Surveyrapporten offentliggøres i sin helhed efter, at akkrediteringsnævnet har truffet endelig beslutning om akkrediteringsstatus. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Overordnet er der følgende 7 tiltag, som umiddelbart kan initieres efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne i en institution: 1. Tilpasning af organisation Akkrediteringsstandarderne bliver overdraget til institutionen via TAK-systemet, jf. nedenstående afsnit. Det anbefales, at institutionerne som det første tilpasser organisationen i TAK, der som udgangspunkt er sat op med den seneste udgave af Sygehus Afdelingsklassifikationen, der er tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Denne tilpasning afhænger bl.a. af, på hvilket niveau institutionen ønsker at lave selvevaluering (fx afdelings- eller afsnitsniveau). IKAS kan rådgive i processen, men det er institutionens akkrediteringskoordinator, som, evt. i samarbejde med en person fra de enkelte enheder, tilpasser organisationen. Der skal endvidere tages stilling til, hvor i organisationen brugeradministrationen skal ligge. 2. Styregruppe Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte akkrediteringskoordinatoren. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor topledelsen er repræsenteret. Her diskuteres de overordnede principper, fx hvem er ansvarlig for hvad, faste møder for styregruppen og på tværs i organisationen, samt på hvilket niveau det giver mening at udføre selvevaluering. Her drøftes ligeledes, hvordan institutionen forventer, at auditprocesserne (inklusive journalaudit) skal gennemføres. Forslag til hvordan audit gennemføres, hvem der deltager, mv., kan findes i Bilag Forum for kontaktpersoner Det anbefales desuden, at der oprettes et forum, hvor kontaktpersoner fra hver enhed kan mødes med styregruppen eller repræsentanter derfra. Det formaliserede samarbejde fastlægges. Det bør drøftes, hvilken feedback institutionen/enhederne løbende skal have. Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen, eller det kan være væsentligt med et udbredt kendskab til resultaterne. Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på enheds-, institutions- eller regionsniveau. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 16 af 249

17 4. Retningsgivende Akkrediteringskoordinatoren anbefales at gennemlæse indledningen til DDKM grundigt og overveje (evt. i samarbejde med styregruppen og/eller en regional koordinatorgruppe), hvilke retningsgivende (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer. Nogle udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes af institutionen, mens nogle akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at de enkelte enheder må udarbejde selvstændige. Det væsentlige i denne proces er, at kvalitetsniveauet sikres, således at ydelsen leveres på et ensartet kvalitetsniveau i hele organisationen. 5. Fordeling af standarder Når TAK-systemet anvendes til at understøtte basisvurderingen/selvevalueringen, skal akkrediteringskoordinatoren fordele akkrediteringsstandarder og indikatorer til de enheder, hvor institutionen planlægger at gennemføre selvevalueringen. Derved vil det være klart for de ansvarlige på enhedsniveau, hvilke akkrediteringsstandarder og indikatorer de skal arbejde med. Ved fordelingen tages udgangspunkt i felterne Anvendelsesområde og Målgruppe (ansvarlig) i standarderne. Det er muligt særskilt at angive, hvem der har opgaven med at udarbejde retningsgivende (trin 1), således at ikke alle, der modtager trin 1-indikatorerne tror, at de skal udarbejde ne. IKAS understreger, at standardfordelingen skal ses som en måde at understøtte implementeringen af DKKM. Ved ekstern survey i en enhed kan der blive foretaget vurdering af alle standarder, der er relevante for enhedens ydelser, uanset hvordan standarderne har været fordelt i implementeringsfasen. For eksempel kan ansvaret for implementering af standard vedr. adgang til ydelser på intensiv terapienhed være fordelt til anæstesiologisk afdeling, men det vil være relevant for alle sygehusets afdelinger at kende og anvende de retningslinjer, der kræves i standarden. 6. Information og undervisning Intern information generelt i institutionen og eventuel undervisning, fx i TAK-systemet, drøftes. Institutionen afklarer form og det overordnede indhold i den generelle information, og hvem der har behov for mere detaljeret information. Specielt drøftes, hvordan trin 2 forventes implementeret og effektueret i institutionen. Ledelserne på enhedsniveau har ansvaret for, at de retningsgivende kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet indsats for implementering, herunder veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af personalet. Det er således allerede under udarbejdelsen af ne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 7. Kvalitetsovervågning Det anbefales, at der udarbejdes en oversigt over institutionens samlede kvalitetsovervågning, jf. bilag 1 inklusiv tidslinje for, hvornår data indsamles, hvem der er ansvarlig, og hvem en eventuel auditgruppe skal bestå af, jf. bilag 2 og 3. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. Ledelsen, styregruppen, kvalitetsorganisationen og akkrediteringskoordinatoren bør sætte sig grundigt ind i indholdet af de 5 rammestandarder som beskrevet i et tidligere afsnit, da disse er bærende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder, samt formidle denne viden til resten af institutionen. Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling (TAK) Det er besluttet, at DDKM skal it-understøttes. Til brug herfor har IKAS i samarbejde med kommende brugere udviklet et web-baseret it-system, kaldet TAK-systemet. TAK står for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling. Systemet vil løbende blive videreudviklet. TAK-systemet består af en række moduler, som understøtter institutionernes kvalitetsudvikling og akkrediteringsprocessen. IKAS anvender TAK ved overdragelse af akkrediteringsstandarderne til institutionerne. Det er derfor obligatorisk at anvende TAK til modtagelse af akkrediteringsstandarder. TAK indeholder modulet TAK-fordeling, der giver institutionerne mulighed for at fordele relevante akkrediteringsstandarder til en- Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 17 af 249

18 hedsniveauer under institutionsniveauet. Derved kan den enkelte institution fordele opgaver i forbindelse med implementering og selvevaluering. Modulet TAK-selvevaluering understøtter selvevalueringsprocessen og gennemførelse af journalaudit. Modulet kan således medvirke til at skabe overblik over, i hvor høj grad institutionen/enheden lever op til den enkelte akkrediteringsstandard, og hvorledes indikatorerne er besvaret. TAK-selvevaluering giver desuden mulighed for at samle den aktuelle dokumentation for opfyldelse af akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. TAK-selvevaluering understøtter arbejdet i kvalitetsudviklingsprocessen på følgende måde: Institutionens retningsgivende kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard eller indikator, og giver dermed dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 1 i kvalitetscirklen. Dokumentets indhold bliver således tilgængeligt via TAK (link til elektronisk dokument eller uploadet dokument). Institutionens eget behov for dokumentation af implementeringen på det relevante organisatoriske niveau kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator, og giver dermed overblik over implementeringen på trin 2 i kvalitetsudviklingsprocessen. Arbejdet med kvalitetsovervågning understøttes ligeledes. Eksempelvis kan resultater af journalaudit indgå som datakilde ved kvalitetsovervågning (trin 3), idet TAK-selvevaluering indeholder funktionalitet til optælling af resultater i journalaudit. Resultaterne af seneste journalaudit overføres direkte til selvevaluering, og kan anvendes som besvarelse af indikatorer, der indeholder krav om journalaudit. Overblik over resultaterne ses i TAK, og der er mulighed for at udskrive rapporter over bl.a. indikatoropfyldelse eller at trække data ud til videre bearbejdning. Resultater af kvalitetsovervågning vurderes på baggrund af rapporterne fra TAK. Institutionens vurdering af resultaterne kan være grundlag for at udarbejde og iværksætte handleplaner i tilfælde af kvalitetsbrist (trin 4). Handleplaner kan knyttes til akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. Opfølgning på handleplaner kan samtidig registreres og følges i TAKselvevaluering. Derudover er et modul til ekstern survey under udvikling. TAK-survey bliver tilgængelig i næste version af TAK (ultimo 2009). Institutionernes organisationsstruktur indgår i planlægningen af den eksterne survey. Det bliver derfor obligatorisk for institutionerne at registrere deres organisation i TAK til og med afdelingsledelsesniveau eller tilsvarende. Institutionerne vil i forberedelsen til ekstern survey blive orienteret om hvorledes, TAK-survey skal anvendes. På IKAS hjemmeside findes yderligere materiale om TAK. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 18 af 249

19 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Hver institution har udpeget en akkrediteringskoordinator, som uddannes til at deltage i institutionens implementering af akkrediteringsstandarderne, at guide institutionen og enhederne gennem akkrediteringsprocessen og at bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af ekstern survey i forbindelse med akkrediteringen. Ved tvivlsspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren på institutionen. Hver institution har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Institutionen har derfor én indgang til IKAS, nemlig akkrediteringskoordinatoren. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Notat om Survey og akkreditering Vejledning til vurdering af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og TAK-systemet TAK-manual for sygehuse På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor institutionen kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgivere. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS til akkrediteringskoordinatoren. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). På IKAS hjemmeside findes desuden en beskrivelse af en metode til tilfældigt udtræk af patientjournaler (Random number). IKAS, august Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 19 af 249

20 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder De organisatoriske aktiviteter omfatter akkrediteringsstandarder for de tværgående, organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Formålet med de organisatoriske temaer er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for institutionens kvalitetsudvikling. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 5 akkrediteringsstandarder under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring centrale for hele institutionen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod topledelsen og afdelingsledelser eller tilsvarende. De retningsgivende, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for hele institutionen. Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 20 af 249

21 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/6) Standard Institutionen arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen. Standardens formål At skabe klarhed over institutionens værdier og mål for både interne og eksterne interessenter Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle organisatoriske niveauer i institutionen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog mellem ledere, medarbejdere og interessenter og ajourføres løbende - dog mindst hvert 4. år. Vejledning Virksomhedsgrundlaget kan fx være tilgængeligt for institutionens ledere og medarbejdere og for offentligheden på institutionens hjemmeside. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til indsatsen for at implementere virksomhedsgrundlaget. Vejledning Dette kan es i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af evalueringen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 21 af 249

22 Standardbetegnelse Ledelse Ledelsesgrundlag (2/6) Standard Institutionen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger der stilles til institutionens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold. Standardens formål At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til institutionens ledere Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for institutionen. Ledelsesgrundlaget omfatter som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven og ansvar på alle niveauer Beskrivelse af de holdninger og værdier, der skal være bærende for ledelser på alle niveauer i institutionen Beskrivelse af beslutningskompetencer Beskrivelse af referenceforhold Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse dermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 22 af 249

23 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (3/6) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er aftalt aktivitets- og kvalitetsmål for institutionen som helhed og for de enkelte enheder i institutionen. Indikator 2 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører omfatter kliniske og administrative, eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, catering og billeddiagnostik samt varer. Indikator 3 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere på institutionens aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte repræsentanter, brugerråd, MED-udvalg, patientvejledere, brugerundersøgelser og rapportering af utilsigtede hændelser. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 5 Ledelser på alle niveauer planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål og kontrakter. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 23 af 249

24 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 6 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Vejledning Dette kan es i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af de årlige resultater fastlægges konkrete indsatsområder på institutions- og enhedsniveau. Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 24 af 249

25 Standardbetegnelse Ledelse Økonomistyring (4/6) Standard Institutionen anvender systemer til håndtering af økonomien. Standardens formål At sikre, at institutionens ledelse har redskaber til: at styre økonomien ved hjælp af relevant planlægning og overvågning at vurdere ydelsernes omkostninger og effekt at minimere fejl at undgå bedrageri Målgruppe (ansvarlig) Institutionens ledelse og alle med budgetansvar Anvendelsesområde Institutionens administration/økonomiafdeling og ledelser med budgetansvar Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for økonomistyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Tidspunkt og ansvar for den årlige økonomiske planlægningscyklus Udarbejdelse af budgetter for de respektive enheder Opfølgning på og dialog om driftsøkonomi inden for enheder Interne regnskabsprocedurer som sikkerhedsforanstaltninger mod fejl og bedrageri Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere med budgetansvar kender retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse dermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der udarbejdes regelmæssigt økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter, som udsendes til alle ledere med budgetansvar, og der foretages årlig revision. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af det årlige resultat og revisionen fastlægges konkrete indsatsområder. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 25 af 249

26 Referencer 1. Lov nr. 537 af 24. juni 2006 om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 390 af 2. maj 2006, 25-27, om regionernes budget- og regnskabsvæsen, revision mv. 3. Lov nr af 24. oktober 2006, 29-42, om kommunernes styrelse med eventuelle senere ændringer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 26 af 249

27 Standardbetegnelse Ledelse Datasikkerhed og -fortrolighed (5/6) Standard Institutionen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der fastlægger institutionens organisering af informationssikkerhedsarbejdet samt præciserer reglerne for: fortrolighed og tavshedspligt indhentning og videregivelse af oplysninger tilgængelighed af information informationskvalitet sporbarhed af transaktioner opbevaring af og adgang til personhenførbare data destruktion af personhenførbare og data forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Denne indikator henvender sig til hele institutionen. Med personhenførbare data menes fx patientjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata og personalesager. Indikator 2 Der foreligger en data- og informationsplan, der beskriver: backupprocedurer forholdsreglerne ved forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Denne indikator henvender sig primært til it-organisationen. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 27 af 249

28 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Relevante ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Indikator 5 Logningslister overvåges ved regelmæssig kontrol. Indikator 6 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Vejledning Indikator 4, 5 og 6 henvender sig til it-organisationen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 3. Vejledning nr. 37 af 2. april 2004 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 4. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 28 af 249

29 Standardbetegnelse Ledelse Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (6/6) Standard Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter institutionens opgaveløsning, drift og sikkerhed for patienter, besøgende, personale og leverandører. Standardens formål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder patienters, besøgendes, personalets og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, vedligeholdelse og forbedringer Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen anvender drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter institutionens sikkerhed og forsyninger samt bygninger, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne omfatter som minimum følgende: Sikkerhedsforanstaltninger for personer, bygninger, udstyr og inventar: Håndtering og bortskaffelse af affald, herunder klinisk risikoaffald Håndtering, opbevaring og bortskaffelse af kemikalier og isotoper Forebyggelse af brand Adgangsforhold for institutionens brugere og personale Institutionens skiltning Sikring mod tyveri og overfald Forholdsregler ved om- og nybygninger, herunder skiltning, adgangsforhold, hygiejne og sikkerhed Forsyningssystemer, jf. også Beredskab og forsyninger, standard 1.6.2: Vare-, mad- og medicinleverancer It- og kommunikationsudstyr Informationssystemer El, ventilation, vand, varme, medicinske gasser og vakuumsystemer Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 29 af 249

30 Planerne opdateres ved behov og udarbejdes: ved involvering af ledere, medarbejdere og brugere, herunder også inddragelse af løbende skriftlig og mundtlig feedback fra personale og brugere under hensyntagen til økonomiske og miljømæssige faktorer med inddragelse af sikkerhedsorganisationen, patientsikkerhedsansvarlige og hygiejneorganisationen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere på alle niveauer samt relevante medarbejdere kender planerne for sikkerhed, forsyninger, rengøring og vedligeholdelse og anvender disse systematisk i den daglige drift. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Ledelsen evaluerer planernes implementering. Vejledning Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, rengøring og vedligeholdelse fastsætter metoder til evaluering af planernes implementering. Kvalitetsovervågningen diskuteres med repræsentanter fra relevante enheder fx gennem dialogmøder. Indikator 4 Kontrol af rengøringen af lokaler og inventar udføres regelmæssigt og es i en logbog. Vejledning Kontrollen udføres i forhold til institutionens lokale standarder for rengøring eller via ekstern kontrol. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning nr. 4, 1998 om håndtering af klinisk risikoaffald. Miljøstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 96 af 13. februar 2001 om faste arbejdssteders indretning med senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med senere ændringer 4. Vejledning nr af januar 2005 om arbejdspladsvurdering At-vejledning D Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS Dansk Standard. 1. udgave Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 30 af 249

31 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik (1/10) Standard Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. Standardens formål At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af institutionens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en kvalitetspolitik for institutionen. Kvalitetspolitikken omfatter som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, herunder beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling inddrages Synliggørelse af, hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomhedsgrundlaget Nationale og regionale krav, der skal overholdes af institutionen Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur Kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet Beskrivelse af kvalitetsorganisationen, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Vejledning Derudover henvises til følgende emner, der er beskrevet i andre standarder: Virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard I hvilke områder kvalitet og patientsikkerheden skal monitoreres, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter, jf. Kvalitetsog risikostyring, standard Krav til styring af, jf. Dokumentation og datastyring, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever kvalitetspolitikken. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 31 af 249

32 Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 58, 59, 60 og 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 32 af 249

33 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsorganisation (2/10) Standard Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen. Standardens formål At sikre implementering af kvalitetspolitikken, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedringer af institutionens ydelser Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium. Vejledning Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte: et kvalitetsråd, der ledes af institutionens øverste ledelse tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender kvalitetsorganisationen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 33 af 249

34 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (3/10) Standard Kvalitet og patientsikkerhed es og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav. Standardens formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere, medarbejdere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i institutionens kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Vejledning I monitoreringen indgår bl.a. databasekomplethed for Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og andre nationale, kliniske kvalitetsdatabaser. Herudover inddrages patientklager, bruger- og personalefeedback samt information fra fællesmøder med institutionens tværsektorielle samarbejdspartnere. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender planen for dokumentation og monitorering. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Indikator 4 Kvalitetsresultater offentliggøres på Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 34 af 249

35 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 Kvalitetsforbedringstiltag er beskrevet i Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 58, 59, 60 og 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 5. Vejledning nr af 16. marts 2004 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. Vejledning nr af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 7. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 8. Lov nr. 572 af 19. december 1985 (Offentlighedsloven) om offentlighed i forvaltning med eventuelle senere ændringer 9. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde, kap 4, 32, med senere ændringer 10. Vejledning nr af januar 2005 om arbejdspladsvurdering At-vejledning D.1.1 Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 35 af 249

36 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (4/10) Standard Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Standardens formål At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Planerne beskriver, hvordan ledelsen sikrer, at: institutionens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres prioriteringen af indsatser baseres på data fra kvalitetsovervågningen ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares årsagen til manglende målopfyldelse konstateres relevante parter deltager i arbejdet med at finde løsningen på manglende målopfyldelse og stimuleres til kontinuerlig udvikling Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere arbejder efter planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 På identificerede og prioriterede fokusområder monitoreres mønstre og tendenser over tid, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes på institutions- og enhedsniveau handleplaner for kvalitetsforbedringer. Handleplanerne afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 36 af 249

37 Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for indsatsen Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Midler der er til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning Referencer 1. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001, kap 4, 32, om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med senere ændringer 3. Vejledning nr af januar 2005 om arbejdspladsvurdering At-vejledning D.1.1 Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 37 af 249

38 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10) Standard Institutionen anvender kliniske retningslinjer som grundlag for behandlingsbeslutninger. Standardens formål At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er involveret i patientbehandling Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger kliniske retningslinjer for enhedens: hyppigst forekommende patientgrupper patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, plejeeller rehabiliteringsudfordringer Hvor nationale retningslinjer foreligger, tager de kliniske retningslinjer udgangspunkt i disse. Patientgrupper kan både findes ud fra diagnoser og ud fra behandling. Eventuelle fravalg af relevante kliniske retningslinjer beskrives og begrundes i patientjournalen. Vejledning Kliniske retningslinjer beskriver diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og andet relevant for patientgruppen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender de kliniske retningslinjer. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Efterlevelsen af kliniske retningslinjer vil blive vurderet gennem sygdomme, der monitoreres via det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 38 af 249

39 Referencer 1. Vejledning om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 39 af 249

40 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Risikostyring (6/10) Standard Institutionen identificerer, forebygger, reducerer, eliminerer og kontrollerer risici for patienter. Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser gennem en proaktiv indsats Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvar for gennemførelse af risikovurdering i enheden Hvor hyppigt sådanne vurderinger skal gennemføres Hvordan resultaterne skal registreres Hvordan risici skal prioriteres og håndteres Vejledning Udvælgelsen af kliniske processer kan ske på baggrund af patientsikkerhedsrunder, rapporterede utilsigtede hændelser eller andre metoder til identifikation af risikofyldte processer. Institutionen kan identificere tiltag til at håndtere risici ved konkrete processer, fx ved at gennemføre proaktive risikoanalyser efter Failure Modes and Effects Analysis -metoden eller en anden egnet metode. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Det es, at risikoområderne er gennemgået i henhold til institutionens retningslinjer. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 40 af 249

41 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 41 af 249

42 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Patientidentifikation (7/10) Standard Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. Standardens formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for identifikation af patienter. Vejledning For at sikre korrekt identifikation kan særlige tiltag overvejes over for alle men specielt over for børn eller inhabile patienter, fx som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed eller ved sproglige vanskeligheder; disse tiltag kan fx være anvendelse af identitetsbånd med navn og CPR-nummer. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for patientidentifikation. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 42 af 249

43 Referencer 1. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 43 af 249

44 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (8/10) Standard Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Standardens formål At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser, der tager udgangspunkt i lovgivningen, herunder: at alle, der ifølge loven er forpligtet dertil, rapporterer hvem der er ansvarlig for sagsbehandling kriterier og metoder der anvendes til analyse og identifikation af hændelsesårsager principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender retningslinjerne og rapporterer utilsigtede hændelser. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen monitorerer mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser. Indikator 4 Alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. Vejledning Dette kan ske ved kerneårsagsanalyse eller tilsvarende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 44 af 249

45 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 60 og 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 45 af 249

46 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (9/10) Standard Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Standardens formål At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller mentale men efter en utilsigtet hændelse Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og patientsikkerhedsorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse, herunder information om erstatnings- og klagemuligheder, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan synes du, at personalet tog hånd om fejlen(e)?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan synes du alt i alt, at personalet tog hånd om fejlen/fejlene, efter den/de blev opdaget?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 46 af 249

47 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009, 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 2. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006, 2, om regionale patientkontorers opgaver og funktioner 3. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 47 af 249

48 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Patientklager og patientforsikringssager (10/10) Standard Institutionen behandler og følger op på patientklager og patientforsikringssager. Standardens formål At eliminere eller begrænse årsagerne til patientklager og patientforsikringssager i forbindelse med patienters kontakt med institutionen At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientforsikringssager til læring i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af mundtlige og skriftlige klager fra patienter, pårørende og andre interessenter, samt for patientforsikringssager. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Analyse og identifikation af hændelsesårsager ved patientklager og patientforsikringssager Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring ved patientklager og patientforsikringssager Indikator 2 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende regler. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Institutionen monitorerer mønstre og tendenser i patientklager og patientforsikringssager. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 48 af 249

49 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, afsnit III om patienters retsstilling. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006 om de regionale patientkontorers opgaver og funktioner 4. Bekendtgørelse nr af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 49 af 249

50 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) Standard Institutionen anvender et dokumentstyringssystem. Standardens formål At sikre, at: institutionens er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer ne entydigt kan identificeres, og at udgåede kan genfindes i arkiveringsperioden Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en politik for dokumentstyring. Politikken omfatter som minimum følgende krav til de enkelte og til dokumentstyringssystemet: Vedrørende ne: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst hvert 3. år Vedrørende dokumentstyringssystemet: Ansvar for sikring af dokumentstyringen Organisering, fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af samt tilgængelighed Historik for og versionsstyring Identifikation af arkiveringsperiode gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold til gældende regler Omplacering af ugyldige for at hindre utilsigtet brug Vejledning Politikken for dokumentstyring kan inddele ne i indbyrdes, hierarkiske niveauer: 1. Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver institutionens overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene. En politik kan understøttes af et program, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål. 2. Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 50 af 249

51 3. Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Der kan eventuelt anvendes skabeloner og/eller registreringsark. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever politikken for dokumentstyring. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med senere ændringer 2. Vejledning nr. 37 af 2. april 2004 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 51 af 249

52 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Patientjournalen (2/4) Standard Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten. Standardens formål At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere af enheder, der er involveret i patientbehandling Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger generelle retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal es i patientjournalen. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen Krav til tidsrammer for ajourføring Krav til fælles indhold Krav til journalføring af samtykker og information Krav til indhold og revurdering Principper for journalføring, herunder rettelser Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen Indikator 2 Den enkelte patientjournal indeholder som minimum dokumentation for følgende: Sygehistorie, observationer og undersøgelsesresultater Den kliniske beslutningsproces Behandlingsmæssige overvejelser og beslutninger Indledende vurdering og behandlingsplan, jf. Vurdering og planlægning, standard og Lægemiddelordination og aktuel medicin, jf. Medicinering, standard og Allergi og intolerans, jf. Dokumentation og datastyring, standard Resultater af behandling Udpegning af sundhedsfaglig kontaktperson, jf. Koordinering og kontinuitet, standard Information givet til patient/pårørende Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 52 af 249

53 Information givet til relevant patientrådgiver inden for det psykiatriske område Patientens tilkendegivelser, herunder informeret samtykke, jf. Patientinddragelse, standard Kommunikation med andre parter Relevante kodninger og indberetninger som fx indberetning af tvang til Sundhedsstyrelsen, jf. standard Hvornår og af hvem notater er indført i patientjournalen Patientjournalen kan desuden, hvor det er relevant, indeholde dokumentation for følgende: Smertebehandling, jf. Vurdering og planlægning, standard Vurdering og arbejdsgange ved invasive procedurer, jf. Invasiv behandling, standard og Vurdering i forbindelse med intensiv terapi, jf. Intensiv behandling, standard Vurdering af og opfølgning på ernæringsmæssig risiko, jf. Ernæring, standard og Vurdering af og opfølgning på rehabiliteringsbehov, jf. Rehabilitering, standard Identifikation af intervention over for sundhedsmæssig risiko, jf. Forebyggelse og sundhedsfremme, standard og Herudover kan journalen, hvor det er relevant, indeholde notater vedrørende den enkelte patients behandling i øvrigt (fx fra kliniske diætister, fysio-/ergoterapeuter, socialrådgivere og psykologer). Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan?, jf. Vurdering og planlægning, standard og Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 53 af 249

54 3. Vejledning nr af 16. marts 2004 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 4. Vejledning nr af 16. marts 2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 5. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 6. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 54 af 249

55 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Ensartethed og genkendelighed (3/4) Standard Patientrelaterede data es struktureret, ensartet og genkendeligt. Standardens formål At sikre klarhed og ensartethed i journaloplysninger At forebygge utilsigtede hændelser Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er involveret i patientbehandling Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af forkortelser og symboler. Indikator 2 Der forefindes fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede dokumenttyper. Vejledning Skabelonerne kan fx være tilgængelige via institutionens intranet. Patientrelaterede dokumenttyper kan fx være medicin-, væske-, observationsog INR-skemaer. Indikator 3 Der foreligger en kodevejledning, som er udarbejdet i henhold til Fællesindhold til basisregistrering af sygehuspatienter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Fællesindhold til basisregistrering af sygehuspatienter. Sundhedsstyrelsen Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 55 af 249

56 2. National IT-strategi for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 56 af 249

57 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Allergi og intolerans (4/4) Standard Oplysninger om patientens allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen. Standardens formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere med patientkontakt Anvendelsesområde Alle enheder med patientkontakt Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver dokumentation af allergi og intolerans. Retningslinjerne indeholder krav til dokumentation i journalen, herunder: hvor og hvornår i journalen allergi og intolerans es hvad dokumentationen indeholder regler for, at det es, hvis der ikke er kendte allergier Retningslinjerne beskriver, hvorledes oplysninger om allergi og intolerans videregives til alle, der har brug for at kende disse. Vejledning Oplysninger om fødevareallergier videregives fx til køkkenet. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 57 af 249

58 Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af mangelfuld registrering og dokumentation af allergi og intolerans vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitetssikring og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 3. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 58 af 249

59 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/5) Standard Institutionen har en ansættelsespolitik. Standardens formål At sikre, at institutionen ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til opgaverne Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansættelseskompetence Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en politik for ansættelse af personale. Politikken beskriver som minimum følgende: Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde, opgaver, kompetence- og uddannelseskrav Ansættelsesprocedure Hvordan formelle kvalifikationskrav (fx autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres Vejledning Ansættelsesproceduren kan omfatte følgende: Regler for annoncering Skriftlig bekræftelse på ansøgningen Udvælgelsesprocedurer Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere Det tilstræbes, at den udvalgte ansøger modtager et ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser inden tiltrædelsesdatoen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Hver enhed gennemfører årligt en stikprøve på de sidste fem ansattes stillings- og funktionsbeskrivelser for at vurdere, om disse er fyldstgørende. Flere faggrupper skal være repræsenteret i stikprøven. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 59 af 249

60 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen og tilbagemeldinger vedrørende politikken prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 81 af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 60 af 249

61 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af overlæger (2/5) Standard Institutionen ansætter overlæger ud fra ensartede kriterier. Standardens formål At sikre, at institutionen ansætter kompetente overlæger udvalgt efter ensartede kriterier Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansættelseskompetence over for overlæger Anvendelsesområde Alle enheder, hvor overlæger ansættes i en klinisk funktion Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ansættelsesprocedurer for overlægestillinger. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Krav til funktionsbeskrivelsen af overlægestillingen, herunder ønsker om kvalifikationer inden for specielle fagområder eller interessefelter samt eventuel dokumentation for efteruddannelse på særlige områder Krav til stillingsopslagets udformning, herunder at ansøgeren bedømmes inden for hvert af de 7 kompetenceområder Stillingtagen til, hvilke personer/udvalg der skal inddrages før stillingsopslag Ansvar for udpegning og sammensætning af ansættelsesudvalget Ansættelsesudvalgets opgaver Kriterier for inhabilitet Ansvar for udpegning og sammensætning af det faglige bedømmelsesudvalg, herunder at to regioner skal være repræsenteret Beskrivelse af bedømmelsesudvalgets opgave, herunder at udvalget skal tage stilling til: om ansøgerens kliniske kvalifikationer opfylder kravene til overlægeansættelse den medsendte dokumentation for autorisation og speciallægeanerkendelse samt eventuel efteruddannelse ansøgerens opfyldelsesgrad af de 7 kompetenceområder om ansøgeren er kvalificeret eller ikke-kvalificeret til den opslåede stilling, herunder en samlet begrundet konklusion hvordan udvalget forholder sig i tvivlstilfælde Ansøgerens muligheder for høring og klageadgang Vejledning Retningslinjerne gælder både ved ansættelse i offentlige og private institutioner, som har overenskomst med det offentlige. Procedurerne skal ske ved vikariater/konstituerede overlægebesættelser over 6 måneders varighed, ved forlængelser på samlet min. 6 måneder eller ved væsentlige Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 61 af 249

62 ændringer i funktionsbeskrivelser. Undtaget er rene administrative, ledende overlægestillinger. De 7 kompetencer er følgende: Medicinsk ekspertise Kommunikation Samarbejde Ledelse og administration Sundhedsfremme Akademiker Professionel Der henvises i øvrigt til Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Hver enhed gennemfører årligt en stikprøve på de sidste 5 ansatte overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser for at vurdere, om disse er fyldstgørende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 62 af 249

63 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Introduktion af nyt personale (3/5) Standard Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen. Standardens formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale, hvor både institutionen generelt og den enhed, personalet er tilknyttet, introduceres. Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet indeholder. Vejledning Introduktionsprogrammet kan indeholde følgende: På institutionsniveau: Institutionens organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og arbejdsmiljø Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Institutionens overordnede politikker Kvalitets- og risikostyring Relevant lovgivning Brandslukning Genoplivning Hygiejne Beredskabsplan På enhedsniveau: Individuelt introduktionsprogram til enheden tilpasset den nyansattes specifikke behov Introduktions- og opfølgningssamtale Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Nyt personale deltager i introduktionen. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 63 af 249

64 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Ledelsen er, at nyt personale har deltaget i introduktionen på institutions- og enhedsniveau. Vejledning Dokumentation kan fx være deltagelseslister. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 7. december 2007 om forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 68 af 21. januar 2005 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer 3. Lov nr. 559 af 17. juni 2004, 18 om arbejdets udførelse med eventuelle senere ændringer 4. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 64 af 249

65 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Arbejdstilrettelæggelse (4/5) Standard Ledelsen tilrettelægger i samspil med medarbejderne den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer. Standardens formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, uddannelse og patienternes behov Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er i samtlige enheder planer for: personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender planerne for arbejdstilrettelæggelse. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004, kap. 2, om arbejdets udførelse med senere ændringer Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 65 af 249

66 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Uddannelse og kompetenceudvikling (5/5) Standard Uddannelse og kompetenceudvikling har udgangspunkt i institutionens overordnede behov for personaleudvikling og -uddannelse. Standardens formål At sikre: at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af institutionens opgaver udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på institutions-, enheds- og individniveau Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en plan for kompetenceudvikling på institutions-, enhedsog individniveau, herunder: organiseringen af arbejdet med uddannelse og kompetenceudvikling generelle udviklings- og udannelsesområder med opstillede mål fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål tidsrammer og indhold af medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i eller med ansvar for kompetenceudvikling og evaluering, arbejder systematisk efter planen for kompetenceudvikling. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen og hver enhed er afholdelse af medarbejderudviklingssamtaler. Vejledning Dokumentationen kan fx være en liste over afholdte medarbejderudviklingssamtaler eller stikprøve mindst en gang årligt. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 66 af 249

67 Referencer Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 67 af 249

68 Standardbetegnelse Hygiejne Hygiejnepolitik (1/5) Standard Institutionen har en hygiejnepolitik, der fastlægger rammerne for infektionshygiejnen. Standardens formål At forebygge, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en hygiejnepolitik. Politikken beskriver som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne Hygiejneorganisationen, jf. Hygiejne, standard Prioriterede områder, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Nationale og regionale krav, institutionen skal overholde Institutionens særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder Generelle infektionshygiejniske forholdsregler Krav til monitorering af nosokomielle infektioner, herunder monitorering af antibiotikaforbrug og resistensudvikling Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne Forebyggelse af blodoverført smitte Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever hygiejnepolitikken. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 68 af 249

69 2. Lov nr. 273 af 1. april Lov om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv eller celler (vævsloven) med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr af 15. december Bekendtgørelse om tilladelse til, kontrol med samt indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser ved håndtering af humane væv og celler 4. Bekendtgørelse nr. 984 af 2. august Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved testning, forarbejdning, konservering, opbevaring, distribution, import og eksport af humane væv og celler 5. Bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli 2006 Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) 6. Vejledning nr. 55 af 3. juli Vejledning om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler). Til landets læger, landets sygehuse, fertilitetsklinikker, sædbanker mv. 7. Bekendtgørelse nr. 277 af 14. april 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. 8. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk-teknisk udstyr. Dansk Standard. DS udgave Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 69 af 249

70 Standardbetegnelse Hygiejne Hygiejneorganisation (2/5) Standard Institutionens ledelse har etableret og indgår i en hygiejneorganisation, der omfatter hele institutionen. Standardens formål At sikre implementering af hygiejnepolitikken Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium. Vejledning Hygiejneorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af hygiejnepolitikken og kan omfatte: et hygiejneudvalg, der ledes af institutionens øverste ledelse tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender hygiejneorganisationen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard. DS udgave Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 70 af 249

71 Standardbetegnelse Hygiejne Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (3/5) Standard Institutionen forebygger og overvåger nosokomielle infektioner. Standardens formål At forebygge, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere, medarbejdere og hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse af nosokomielle infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og internationale retningslinjer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Anlæggelse og pleje af blærekateter Anlæggelse og pleje af centralt venekateter Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling Perioperativ infektionsprofylakse Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme MRSA-screening Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver udbrudshåndtering af smitsomme sygdomme, MRSA-screening og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i institutionens hygiejnepolitik. Vejledning Rapporten kan fx indeholde data fra relevante kliniske databaser. Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 71 af 249

72 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 7: Krav til katetre, der efterlades som urinvejsdrænage. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 6: Krav til infektionsprofylakse ved brug af inkontinenshjælpemidler. Dansk Standard. DS udgave Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3: Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk Standard. DS udgave Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilationsog respirationsudstyr i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 4: Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk enhed. Dansk Standard. DS udgave Guidelines for Isolations Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. CDC Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 72 af 249

73 Standardbetegnelse Hygiejne Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (4/5) Standard Institutionen forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. Standardens formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, herunder hygiejneorganisationen, sterilcentralen, vaskeriet og serviceenheden i institutionen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de procedurer og arbejdsgange, som ledelsen har identificeret som værende forbundet med infektionsrisiko. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug Håndtering og vask af tekstiler til flergangsbrug Håndtering og rengøring af inventar Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der udføres og es kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Vejledning Dette kan fx es i logbøger. Kvalitetskontrollen defineres i henhold til Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Statens Serum Institut, 4. udgave, 2001 (bakteriemålinger i skyllevandet fra fleksible endoskoper). Indikator 4 Der udføres validering/revalidering af dampautoklaver mindst en gang årligt. Ved væsentlig reparation eller betydende ændringer i lastemønster valideres ligeledes. Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 73 af 249

74 Vejledning Dette kan fx es i logbøger. Validering udføres i overensstemmelse med Sterilisation af medicinsk udstyr - Validering og rutinekontrol af dampsterilisation (17). Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen Lov nr. 273 af 1. april Lov om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv eller celler (Vævsloven) med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december Bekendtgørelse om tilladelse til, kontrol med samt indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser ved håndtering af humane væv og celler 5. Bekendtgørelse nr. 984 af 2. august Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved testning, forarbejdning, konservering, opbevaring, distribution, import og eksport af humane væv og celler 6. Bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) 7. Vejledning nr. 55 af 3. juli Vejledning om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler). Til landets læger, landets sygehuse, fertilitetsklinikker, sædbanker mv. 8. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen. Oktober Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 7. udgave Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 4. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 13: Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. Dansk Standard. DS Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patienter med smitsomme sygdomme. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 3. udgave Kvalitetshåndbog for sterilcentraler Del I, II og III. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilationsog respirationsudstyr i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. Dansk Standard. DS udgave Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 74 af 249

75 16. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 9: Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk-teknisk udstyr. Dansk Standard. DS udgave Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. DS/INSTA udgave Bekendtgørelse nr af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer 19. Sterilisation - Damp-autoklaver - Store autoklaver. Dansk Standard. DS/EN A EN ISO :2006 Sterilisation af sundhedsplejeprodukter. Dampsterilisering Del 1. Krav til udvikling, validering og rutinekontrol af en sterilisationsproces for medicinsk udstyr Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 75 af 249

76 Standardbetegnelse Hygiejne Håndhygiejne (5/5) Standard Håndhygiejne udføres korrekt. Standardens formål At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere samt hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne Korrekt påklædning i henhold til krav om hygiejne, herunder brug af håndsmykker og armbåndsure Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres observation af, om ledere og medarbejdere udfører korrekt håndhygiejne i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Vejledning Acceptabel håndhygiejne: Institutionen fastlægger dette i sin hygiejnepolitik. Auditfrekvens: To gange årligt Dataindsamlingsperiode: Institutionen fastlægger antallet af observationer i sin hygiejnepolitik. Indikator 4 Der foretages monitorering af årligt forbrug af hånddesinfektionsmidler og flydende håndsæbe. Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 76 af 249

77 Vejledning En gang årligt rapporterer indkøbsafdelingen forbrug af hånddesinfektionsmidler og flydende håndsæbe til institutionens ledelse. I udregningen tages højde for antal sengedage, belægningsprocent og institutionens aktivitet. Målingen kan sammenholdes med øvrige infektionsmålinger i institutionen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Styring af infektionshygiejne - Del 2: Krav til håndhygiejne. København. Dansk Standard. DS Version 2. (afventer høring) 2. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary Clean hands are safer hands. World Health Organization 2005 Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 77 af 249

78 Standardbetegnelse Beredskab og forsyninger Beredskabsplan (1/2) Standard Institutionens beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med katastrofer, der medfører et akut patientindtag, der overskrider institutionens forhåndenværende kapacitet eller medfører evakuering af patienter. Standardens formål At sikre: tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og personalemæssige ressourcer aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af katastrofesituationer såvel internt i institutionen som eksternt Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er omfattet af institutionens beredskab Anvendelsesområde Hele institutionen og relevante samarbejdspartnere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved katastrofesituationer. Beredskabsplanen: udarbejdes i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning ajourføres ved ændringer, der påvirker beredskabet - dog mindst hver 4. år koordineret med de øvrige kommunale, regionale og nationale beredskabsplaner Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. Indikator 3 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter gennemførelse af regelmæssige beredskabsøvelser. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der udarbejdes rapporter efter faktiske katastrofesituationer og beredskabsøvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hændelse viste, at planen ikke fungerede som forventet. Beredskab og forsyninger, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 78 af 249

79 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af rapporterne prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Håndbog for Sundhedsberedskab: En vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Sundhedsstyrelsen Lovbekendtgørelse nr. 268 af 18. marts 2005 om arbejdsmiljø (Arbejdsmiljøloven) Beredskab og forsyninger, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 79 af 249

80 Standardbetegnelse Beredskab og forsyninger Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (2/2) Standard Institutionen minimerer risikoen for og følgerne af driftsstop som følge af forsynings- og/eller kvalitetssvigt i de kritiske, patientnære tekniske forsyninger. Standardens formål At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af institutionens patienter uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af de kritiske, patientnære tekniske forsyninger Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere i institutionen dele af standarden henvender sig særligt til tekniske enheder Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forsyningssikkerhed, der beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved reduktion eller bortfald af de kritiske, patientnære tekniske forsyninger samt den løbende forebyggelse deraf. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Vedr. forebyggelse af driftsstop: Identifikation af de kritiske, patientnære tekniske forsyninger Arbejdsgange, kontrolrutiner mv. til opnåelse af sikker, kontinuerlig drift (jf. Apparatur og teknologi, standard 1.7.3), herunder procedurer for: prøvekørsler af nødelanlæg overvågning af elinstallationer mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af brugsvand kontrol af trykluftanlæg, ventilationsanlæg, vakuumanlæg og medicinsk apparatur nødforsyning med brugsvand Vedr. forholdsregler ved driftsstop: Teknisk og klinisk personales opgaver og pligter ved væsentlig reduktion i forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i patientnært medicinsk apparatur Tekniske afhjælpninger, der træder i kraft ved reduktion eller afbrydelse af de tekniske hovedforsyninger Igangsættelse af alarmeringskæden fra teknisk enhed til brugerne og vice versa samt den løbende opdatering deraf Samarbejdet med eksterne interessenter ved behov Beredskab og forsyninger, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 80 af 249

81 Vejledning Kritiske patientnære forsyninger omfatter som minimum varme, el, vand, kritiske ventilationsanlæg, kommunikationslinjer, medicinske luftarter, vakuumanlæg og medicinsk apparatur. Mht. datasikkerhed henvises til Ledelse, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver i tilfælde af forsyningssvigt. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Efter hændelser med faktisk tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt udarbejdes rapporter, hvori hændelsen analyseres. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af rapporterne prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. En vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Håndbog for Sygehusberedskab. Sundhedsstyrelsen Norm f. vandinstallationer. DS , DS 2402, DS 2250, DS/EN ISO 6222 og DS Bekendtgørelse nr af 11. december 2007 om vandkvalitet og tilsyn med vandforsyningsanlæg 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr Beredskab og forsyninger, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 81 af 249

82 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/3) Standard Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug eller andet patientnært udstyr sker i overensstemmelse med gældende regler. Standardens formål At sikre, at apparatur og patientnært udstyr er sikkert og hensigtsmæssigt Målgruppe (ansvarlig) Klinisk, teknisk og administrativt personale Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative enheder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og et vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele anskaffelsesforløbet Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren Alle relevante personers ansvar og autorisation ved anskaffelse og implementering, herunder dokumentation (fx tjeklister) for ovenstående personers udførelse af hver funktion Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og undervisning af brugere Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombineret med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur til klinisk brug Vejledning Retningslinjerne gælder for tekniske anordninger, der drives af enten strøm eller gas, og som defineres som Medicinsk udstyr i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr ( Medico-direktivet ) eller opdateringer deraf. Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 82 af 249

83 Ved implementering af udstyr forstås her en proces, som omfatter modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig for at sikre effektiv brug af apparaturet. Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted, herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Alle ledere og medarbejdere, der er ansvarlige for anskaffelse og implementering af apparatur, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitro-diagnostik 3. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr 4. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 83 af 249

84 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/3) Standard Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug. Standardens formål At sikre: effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af apparatur Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der håndterer apparatur til klinisk brug Anvendelsesområde Alle enheder, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af apparatur til klinisk brug. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering Uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af apparatur til klinisk brug Identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og træning af personalet Krav om lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger Vejledning Ved højrisikoapparatur forstås fx røntgenapparatur, respiratorer og strålekanoner, jf. referencer. Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt driftsforberedelser, rengøring og flytning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Hver enhed har et program, der sikrer nødvendig uddannelse i håndteringen af klinisk apparatur i enheden. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for udført uddannelse af relevant personale i håndteringen af højrisikoapparatur (se indikator 1) i form af ajourførte uddannelseslister. Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 84 af 249

85 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag med henblik på forbedring af systemet for uddannelse af personale. Referencer 1. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr 3. Bekendtgørelse nr af 21. august 2007 om ændring af bekendtgørelse om medicinsk udstyr (Omklassificering af hofte-, knæ- og skulderproteser) 4. Vejledning nr. 139 af 25. juli 2001 om uddannelse af personale i stråleterapiafdelinger (stråleterapisygeplejerske - stråleterapiradiograf). Sundhedsstyrelsen Vejledning nr. 122 af 20. juli 1995 om uddannelse af hospitalsfysikere: til sygehusforvaltningerne m.fl. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999 om elektronacceleratorer til patientbehandling med energier fra 1 MeV til og med 50 MeV 7. Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 85 af 249

86 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/3) Standard Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og udfases i overensstemmelse med fastlagte planer. Standardens formål At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftsikkert og fungerer korrekt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der har ansvaret for driftsikkerheden af apparatur til klinisk brug Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske enheder med ansvar for vedligehold og reparation af apparatur til klinisk brug Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger planer med angivelse af terminer for, hvilke kliniske apparaturtyper der skal have udført forebyggende vedligehold og kontrol. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for: enhedens rekvirering af teknisk service ved fejl på apparatur til klinisk brug sikring af, at fejlramt apparatur til klinisk brug mærkes og ikke tages i brug, førend det er blevet repareret og kontrolleret rapportering af alvorlige hændelser monitorering af alt apparatur til klinisk brug Vejledning Monitorering kan tilrettelægges via et planlagt monitoreringsprogram, således at apparatur, der ikke opfylder myndigheds- og kvalitetskrav, udfases. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i forebyggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur. Hvor vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende krav til eksterne leverandører og deres servicekompetence. Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 86 af 249

87 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt dokumentation af: forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer udførte reparationer apparaturets forventede levetid eventuelle softwareændringer Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 2. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitro-diagnostik 3. Bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr 4. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. ISBN: Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 87 af 249

88 Introduktion til generelle patientforløbsstandarder De generelle patientforløbsstandarder omhandler aktiviteter og processer, der har betydning for de fleste patientforløb. Disse indeholder temaer fra henvisning til institutionen, diagnosticering, behandling, pleje, rehabilitering og udskrivelse. Viden både fra patienters og pårørendes oplevelser samt utilsigtede hændelser viser, at det hyppigt er ved overgange mellem sektorer eller enheder, at information tabes, og et patientforløb ikke bliver som planlagt. Den Danske Kvalitetsmodel giver et grundlag for et fælles sprog og en fælles opfattelse af, hvad god kvalitet er. Formålet med de generelle patientforløbsstandarder er, at patientforløbet gennemføres koordineret og på et højt fagligt niveau med en entydig ansvarsplacering. Dette kræver et godt samarbejde mellem sektorer, regioner, institutioner og enheder samt et velfungerende og veluddannet tværfagligt personale på de enkelte institutioner. Akkrediteringsstandarderne beskriver ikke normative kvalitetskrav. I stedet lægges der op til, at institutionerne/enhederne gennem tværfagligt/tværsektorielt samarbejde beslutter, hvad der i den lokale sammenhæng giver god kvalitet. Introduktion til de generelle patientforløbsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 88 af 249

89 Standardbetegnelse Patientinddragelse Informeret samtykke til behandling (1/4) Standard Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af love eller bestemmelser. Standardens formål At sikre, at personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er behandlingsansvarlige Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af informeret samtykke, der beskriver: hvordan informeret samtykke indhentes på grundlag af fyldestgørende skriftligt eller mundtligt information fra en sundhedsperson eller efter omstændighederne stiltiende hvornår et informeret samtykke til den konkrete behandlingsplan eventuelt skal indhentes på ny under behandlingsforløbet journalføring i forbindelse med informeret samtykke hvad der forstås ved fyldestgørende information tilpasset den enkelte, herunder: patientens ret til information om sin helbredstilstand patientens ret til ikke at modtage information den påtænkte behandling, inkl. risiko for komplikationer og bivirkninger relevant forebyggelse behandlings- og plejemuligheder, inkl. andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder oplysning om konsekvenserne af ingen behandling andre forhold, der kan være af betydning for patientens stillingtagen, som patienten skønnes uvidende om samt specielle områder som: særlige krav til mere omfattende information i forbindelse med behandling, der kan medføre nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger særlige krav til informationen i forbindelse med kosmetisk behandling patientens deltagelse i forskningsprojekter hvordan der følges op, når en patient afslår eller ønsker at afbryde en behandling, herunder afvisning af transfusion af blod eller blodprodukter regler for patientgrupper, der ikke har mulighed for at give samtykke regler for unge under 15 år samt gruppen af årige Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 89 af 249

90 regler for samtykke ved øjeblikkeligt behandlingsbehov specielle forhold reguleret i Psykiatrilovens bestemmelser indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lov nr. 402 af 28. maj 2003 om et videnskabsetisk komitésystem og behandling af biomedicinske forskningsprojekter (Komiteloven) med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Bekendtgørelse nr af 24. oktober 2007 om kosmetiske behandlinger 7. Vejledning nr. 64 af 24. oktober 2007 om kosmetisk behandling Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 90 af 249

91 Standardbetegnelse Patientinddragelse Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (2/4) Standard Institutionen inddrager patienten i behandlingen, i det omfang patienten ønsker dette. Standardens formål At personalet gennem hele patientforløbet er opmærksom på patientens ønsker til medinddragelse i beslutninger vedrørende egen behandling Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at patientens ønsker til inddragelse afklares, herunder at der udvises respekt for patientens tanker, følelser, værdier og holdninger i kommunikationen med patienten og eventuelle pårørende Vurdering af patientens behov for information, herunder at patienten har ret til at frabede sig information Tilbud om samtaler til børn af psykisk syge Regler for inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af årige Specielle forhold reguleret i Psykiatrilovens bestemmelser Forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage stilling eksempelvis bevidstløse og demente patienter Forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og formuleringshandicap Tilbud til personalet om kommunikationstræning Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var du tilfreds med den indflydelse, du selv havde på din behandling/i distriktspsykiatrien?. Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 91 af 249

92 Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje (undersøgelse/behandling)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lov nr. 402 af 28. maj 2003 om et videnskabsetisk komitésystem og behandling af biomedicinske forskningsprojekter (Komiteloven) med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 92 af 249

93 Standardbetegnelse Patientinddragelse Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (3/4) Standard Institutionen informerer og inddrager pårørende i behandlingen, i det omfang patienten ønsker dette. Standardens formål At personalet er opmærksomt på pårørendes ønsker om information og den ressource, pårørende kan udgøre i patientforløbet Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for information til pårørende og pårørendes inddragelse i behandlingen svarende til patientens ønsker og med respekt for tavshedspligten. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser (til pårørende) vedrørende spørgsmålet: Blev du medinddraget af personalet på sengeafsnittet/i distriktspsykiatrien?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje (undersøgelse/behandling)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5 og 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 93 af 249

94 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen 4. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 94 af 249

95 Standardbetegnelse Patientinddragelse Religiøs og kulturel støtte til patienter (4/4) Standard Institutionen respekterer og understøtter patientens religiøse og kulturelle behov. Standardens formål At sikre, at institutionens ydelser tager højde for patientens og pårørendes religiøse og kulturelle behov Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standard Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes institutionen identificerer og understøtter patientens og pårørendes religiøse og kulturelle behov. Vejledning Retningslinjerne omfatter fx institutionens tilbud til opfyldelse af patientens kostønsker, håndtering af patientens blufærdighed, pastoral støtte og religiøse behov ved dødsfald. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer Patientinddragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 95 af 249

96 Standardbetegnelse Patientinformation og -kommunikation Vigtige samtaler med patienten (1/2) Standard Vigtige samtaler med patienten gennemføres professionelt. Standardens formål At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt og respektfuldt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der varetager vigtige samtaler med patienter Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvor og hvordan vigtige samtaler med patienten foregår. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Rammerne for den vigtige samtale: Samtalen foregår i rammer, der tilgodeser behovet for ro og diskretion, og hvor den nødvendige tid er afsat. Patienten er opfordret til at tage en pårørende/bisidder med til samtalen, såfremt det skønnes at kunne støtte patienten, eller hvis patienten ytrer ønske herom. Mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når relevant ledsager/værge/sundhedsfaglig kontaktperson er til stede. Særlige forhold, fx behov for tolkebistand eller døvetolk, er indtænkt. Personalets håndtering af den vigtige samtale: Patientjournal og andet relevant materiale er kendt forud for samtalen. Patienten og eventuelt dennes pårørende er informeret om formålet med samtalen. Patienten har mulighed for at stille spørgsmål og har indflydelse på beslutninger om forebyggelse, undersøgelse, behandling og pleje. Et alvorligt budskab overbringes af personale med de rette kompetencer og suppleres med et tilbud om et opfølgende møde. Såfremt særlige omstændigheder gør det nødvendigt at overbringe alvorlige budskaber telefonisk eller skriftligt, tilbydes patienten samtidigt et personligt møde. Patientinformation og -kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 96 af 249

97 Vejledning Vigtige samtaler dækker samtaler, hvor personalet planlægger at give patienten vigtig, klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose, behandlingsmuligheder og/eller sygdomsprognose. Der henvises endvidere til Vurdering og planlægning, standard 2.7.4, indikator 1 vedrørende selvmordsforebyggelse. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var der mulighed for, at du kunne tale uforstyrret med personalet på sengeafsnittet/behandlerne i distriktspsykiatrien?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du alt i alt den mundtlige information, du fik, mens du var indlagt (i ambulatoriet)?. Indikator 4 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var personalet godt forberedt til vigtige samtaler?. Indikator 4 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du, at afdelingens (ambulatoriets) personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Patientinformation og -kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 97 af 249

98 Standardbetegnelse Patientinformation og -kommunikation Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) Standard Institutionen tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet. Standardens formål At understøtte og supplere mundtlig information At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den information, der er givet Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der udarbejder og videregiver information (både mundtligt og skriftligt) om kliniske tilstande og behandlinger til patienter Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og udlevering af skriftligt/elektronisk informationsmateriale til supplering af den mundtlige information. Retningslinjerne beskriver, hvordan det sikres, at: informationsmaterialet er relevant og forståeligt informationsmaterialet er opdateret og godkendt af relevante ledelser informationen udleveres rettidigt, fx tilsendt før mødet med institutionen udlevering af skriftlig information es der er tilbud om information på andre sprog der er information om patientrettigheder patienten har forstået informationen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Har du fået skriftlig information om din sygdom og behandling?. Patientinformation og -kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 98 af 249

99 Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålene Har du i forbindelse med dit indlæggelsesforløb (dit besøg i ambulatoriet) modtaget skriftlig information om din sygdom og behandling (undersøgelse/behandling)? og Hvordan vurderer du alt i alt den skriftlige information, du fik (i ambulatoriet)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 3. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger Patientinformation og -kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 99 af 249

100 Standardbetegnelse Koordinering og kontinuitet Pakkeforløb (1/3) Standard Nationalt udmeldte pakkeforløb anvendes. Standardens formål At sikre, at: patienten modtager koordinerede og effektive forløb som beskrevet i de nationalt udmeldte pakkeforløb forløbene baseres på nationale kliniske retningslinjer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i udredning, behandling, efterbehandling og kontrol inden for de udpegede sygdomsgrupper Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i det samlede pakkeforløb Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en plan for implementering af nationalt udmeldte pakkeforløb. Planen beskriver som minimum følgende: Patientforløbets logistiske tilrettelæggelse, herunder kapacitetsovervejelser Udpegning af forløbsansvarlig Placering af ansvar for beslutning, handlinger og information i forhold til patienten, jf. Koordinering og kontinuitet, standard Håndtering af patienter med afvigende forløb Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender planen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Andelen af patienter med sygdomme omfattet af nationalt udmeldte pakkeforløb, hvis patientforløb sker i overensstemmelse med indikatorerne i de nationalt udmeldte pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen udtrækker regelmæssigt data på enhedsniveau. Resultatet vurderes ved audit på relevant niveau. Vejledning Indikatoren træder i kraft, når pakkeforløbene er implementeret. Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 100 af 249

101 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. Sundhedsministeriet 2. Retningslinjer om maksimale ventetider for patienter med livstruende kræftsygdomme (bilag 1 til ovenstående). Sundhedsstyrelsen 3. Kræftplan II, afsnit 6. Patientforløb. Sundhedsstyrelsen Aftale af 12. oktober 2007 mellem Regeringen og Danske Regioner om gennemførelse af målsætningen om akut behandling af kræft 5. Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Sundhedsstyrelsen Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 101 af 249

102 Standardbetegnelse Koordinering og kontinuitet Sundhedsfaglig kontaktperson (2/3) Standard Der udpeges en sundhedsfaglig kontaktperson, som tilknyttes den enkelte patient med særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Standardens formål At sikre: koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb information til patient og pårørende om forløbet Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver den sundhedsfaglige kontaktpersons funktion, opgaver og ansvar, herunder: at den sundhedsfaglige kontaktperson er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) at der er udpeget en sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen at den sundhedsfaglige kontaktperson sikrer, at udskrivelsen planlægges at der for ambulante patienter med mere end ét ambulant besøg er udpeget en sundhedsfaglig kontaktperson at navnet på den sundhedsfaglige kontaktperson er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort) at patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer at funktionen som sundhedsfaglig kontaktperson ved fravær og i forbindelse med overflytning overdrages Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 102 af 249

103 Indikator 4 Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest ved det andet ambulante fremmøde? Vejledning til indikator 3 og 4 Såfremt data findes i organisationens elektroniske systemer, foretager enheden audit af disse data 2 gange årligt. Indikatorerne opgøres hyppigere end hvert halve år, hvis dette er aftalt mellem regionerne og ministeriet. Såfremt indikatorerne ikke findes elektronisk, indgår de i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Indikator 5 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var du tilfreds med kontakten med din(e) kontaktperson(er)?. Indikator 5 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Oplevede du, at én eller flere kontaktpersoner på afdelingen (i ambulatoriet) havde særligt ansvar for dit forløb (undersøgelses-/behandligsforløb)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Aftale af 11. juni 2004 om amternes økonomi i 2005 Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 103 af 249

104 Standardbetegnelse Koordinering og kontinuitet Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (3/3) Standard Ansvaret for den tværsektorielle indsats for patienter med kronisk sygdom er entydigt placeret. Standardens formål At sikre: kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sammen med primærsektoren information til patient og pårørende Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansvar for behandling af patienter med kronisk sygdom Anvendelsesområde Alle kliniske enheder med patientforløb til almen praksis, speciallægepraksis og kommuner Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger aftaler om det tværsektorielle samarbejde mellem primærog sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. Disse aftaler: beskriver som minimum tværsektorielle forløb for demens, hjerteinsufficiens, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), type-2 diabetes samt skizofreni definerer opgaver i forbindelse med forløbsansvar placerer entydigt ansvaret for alle faser i forløbet Vejledning Aftalerne om samarbejde omfatter information til patienten og placering af ansvar for sikring af et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Diagnoserne omhandler som minimum de ovenfor udvalgte blandt de otte folkesygdomme. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender aftalerne om det tværsektorielle samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 104 af 249

105 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5 og 62. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (Persondataloven) med eventuelle senere ændringer 3. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 105 af 249

106 Standardbetegnelse Henvisning Henvisninger (1/1) Standard Indholdet af en henvisning er relevant og fyldestgørende. Standardens formål At sikre, at: patienten visiteres til relevant behandling henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje henvisningen medvirker til et veltilrettelagt patientforløb Målgruppe (ansvarlig) Kliniske og administrative ledere og medarbejdere, der udfærdiger, modtager og visiterer henvisninger fra interne og eksterne parter med henvisningsret Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske enheder samt henvisende læger og andre med henvisningsret Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for henvisning af såvel akutte som elektive patienter til institutionens ydelser. Retningslinjerne beskriver følgende oplysninger, som skal fremgå af henvisningen, i det omfang det er relevant: Patientens stamdata og eventuel pårørende/værge Henvisningsdiagnose og relevante bidiagnoser Problemformulering, herunder: kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater eventuelle ønsker om prioritering på venteliste den henvisendes samlede vurdering Eventuelt særlige krav til undersøgelser, der skal være foretaget forud for henvisning Patientens aktuelle medicin (hvad patienten får/har taget af medicin); hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen Kendte allergier Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge Såfremt det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang Relevante sociale forhold, herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps Hvorfra og hvortil patienten henvises Oplysning om den henvisende læge/instans (navn, telefon og dato) Vejledning Retningslinjerne for henvisning bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter. Henvisning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 106 af 249

107 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Retningslinjerne er lettilgængelige for henvisende læger og andre med henvisningsret, fx på institutionens hjemmeside. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Henvisning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 107 af 249

108 Standardbetegnelse Visitation Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1/2) Standard Efter modtagelsen visiteres patienten til den mest hensigtsmæssige enhed under hensyntagen til patientens samlede helbredsmæssige tilstand. Standardens formål At sikre korrekt behandling af patienter så tidligt i patientforløbet som muligt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere med ansvar for intern visitation Anvendelsesområde Alle enheder, der modtager akutte patienter, herunder fælles akutmodtagelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for intern visitation af akut indlagte patienter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Visitation af patienter til enhederne på institutionen, herunder patienter med en uklar diagnose Eventuel viderevisitering til andre enheder på og uden for institutionen Håndtering ved overbelægning, herunder placering af ansvaret for, at patienten får adækvat behandling uanset fysisk placering Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark Sundhedsstyrelsen Visitation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 108 af 249

109 Standardbetegnelse Visitation Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (2/2) Standard Institutionen sikrer, at tidsfrister for indkaldelse, undersøgelse og behandling samt krav om information i forhold til dette overholdes. Standardens formål At sikre, at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere med ansvar for indkaldelse, undersøgelse og behandling, herunder også administrative medarbejdere Anvendelsesområde Alle enheder, der indkalder patienter til undersøgelse og behandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indkaldelse til undersøgelse og/eller behandling, der sikrer, at patienten får: første kvitteringsskrivelse efter modtagelse af henvisningen, så tidskrav i henhold til gældende lovgivning overholdes dato og sted for undersøgelse eller behandling inden for de lovgivne tidsrammer information om planen for første besøg, herunder eventuelle forberedelser information om ret til at vælge institution information om ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners institutioner samt ved lov nævnte private specialinstitutioner tilbud om ved henvendelse til institutionen at kunne få oplyst antal behandlinger, der foretages på ovennævnte institutioner tilbud om henvisning til en anden institution information om, hvem patienten skal henvende sig til ved ændringer af tilstanden information om udvidet frit valg Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der beskæftiger sig med indkaldelse til undersøgelse og behandling, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt inden for den lovgivne tidsramme?. Visitation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 109 af 249

110 Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning til indikator 3 og 4 Såfremt data findes i organisationens elektroniske systemer, foretager enheden audit af disse data 2 gange årligt. Indikatorerne opgøres hyppigere end hvert halve år, hvis dette er aftalt mellem regionerne og ministeriet. Såfremt indikatorerne ikke findes elektronisk, indgår de i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Indikator 5 Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du, at du blev informeret om længden af ventetiden, fra du blev henvist til afdelingen, til du blev indlagt (ambulant behandling, til dit første besøg i ambulatoriet)?. Vejledning Dette spørgsmål indgår ikke i De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser, da de fleste psykiatriske patienter indlægges akut. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 20, 21 og 23. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 14. september 2007, kap. 3, 10 og kap. 4, 15, om ret til sygehusbehandling mv. Visitation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 110 af 249

111 Standardbetegnelse Modtagelse Akutmodtagelser (1/2) Standard Akutmodtagelser har adgang til relevante specialister/funktioner i hele åbningstiden. Standardens formål At sikre, at relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt At opnå det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af funktionsevne og livskvalitet efter udskrivelsen Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansvar for akutmodtagelse Anvendelsesområde Akutmodtagelser/fælles akutmodtagelser, herunder skadestuer og traumecentre Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelsen af akutte patienter, der beskriver organiseringen og de personalekompetencer, der skal være tilgængelige ved modtagelse af akut syge og tilskadekomne patienter. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Sammensætningen af modtageteam Beskrivelse af, hvem der er ansvarlig teamleder Opgaver og opgavefordeling Særlige kompetencekrav til de modtageteam, der tager imod patienter med specielle behov, fx børn Overvejelser vedrørende fysiske forhold ved specielle patientgrupper Vejledning Denne standard dækker de eksisterende akutmodtagelser, de kommende fælles akutmodtagelser samt tilsvarende enheder (på fuld tid/deltids). Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Modtagelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 111 af 249

112 Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark Sundhedsstyrelsen Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen Modtagelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 112 af 249

113 Standardbetegnelse Modtagelse Modtagelse af elektivt henviste patienter (2/2) Standard Modtagelsen af elektive patienter til indlæggelse og ambulant behandling er effektivt tilrettelagt. Standardens formål At sikre, at modtagelsen af elektive patienter: er rettidig planlægges og udføres med respekt for patientens tid, ønsker og behov under de givne lovmæssige og lokale rammer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i modtagelse af elektivt henviste patienter Anvendelsesområde Alle enheder, herunder ambulatorier, der modtager elektivt henviste patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelse af elektive patienter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var du tilfreds med den modtagelse, du fik på dette sengeafsnit?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Oplevede du, at der var ventetid ved din modtagelse på afdelingen (fra du skulle møde i ambulatoriet, til du blev kaldt ind)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Modtagelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 113 af 249

114 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 20, 21 og 23. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 14. september 2007, kap og kap. 10, 15, om ret til sygehusbehandling mv. Modtagelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 114 af 249

115 Standardbetegnelse Vurdering og planlægning Behandlingsplan i somatikken (1/5) Standard Der udarbejdes en behandlingsplan for alle patienter, der modtages i somatikken. Standardens formål At sikre: vurdering og behandling af patienter, så hurtigt som deres tilstand kræver det hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse et effektivt og koordineret patientforløb inddragelse af patienten om muligt inddragelse af nærmeste pårørende og relevante samarbejdsparter uden for institutionen, hvor patienten tillader det Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter i somatikken Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler og plejer patienter i somatikken Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og ajourføring af en sammenhængende behandlingsplan, herunder: en indledende vurdering (triage) en udrednings-, behandlings- og plejeplan så hurtigt som muligt inden for relevante tidsrammer dog senest 24 timer efter modtagelse af alle patienter Udrednings-, behandlings- og plejeplanen baseres på kliniske retningslinjer og indeholder følgende elementer: Relevante problemstillinger Arbejdsdiagnose Planlagte undersøgelser Eventuel lægemiddelordination, jf. Medicinering, standard Behandlingsmål Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering i henhold til gældende vejledninger Ovennævnte vurdering og plan udarbejdes med inddragelse af patienter og hvis patienten tillader det nærmeste pårørende, jf. Patientinddragelse, standard og Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 115 af 249

116 Udrednings-, behandlings- og plejeplanen revurderes ved: afvigende undersøgelsesresultater betydelig ændring i patientens tilstand ændringer i patientens diagnose(r) Vejledning Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af udredning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb kan forventes. Den indledende vurdering kan i visse tilfælde være en del af behandlingsplanen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget en indledende vurdering inden for den fastsatte tidsramme?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer?. Indikator 5 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1?. Vejledning til indikator 3, 4 og 5 Indikator 3, 4 og 5 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 2. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 116 af 249

117 3. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 4. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 117 af 249

118 Standardbetegnelse Vurdering og planlægning Behandlingsplan i psykiatrien (2/5) Standard Der udarbejdes en behandlingsplan for alle patienter, der modtages i psykiatrien. Standardens formål At sikre: hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med indlæggelse og ambulant behandling et effektivt og koordineret patientforløb inddragelse af patienten om muligt inddragelse af nærmeste pårørende og relevante samarbejdsparter uden for institutionen, hvor patienten tillader det Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter i psykiatrien Anvendelsesområde Alle kliniske enheder, der udreder, behandler og plejer patienter i psykiatrien Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og ajourføring af en behandlingsplan: Ved indlæggelse: Der påbegyndes en foreløbig behandlingsplan inden for 24 timer, der omfatter patientens somatiske og psykiatriske arbejdsdiagnoser Der foreligger en behandlingsplan senest 7 dage derefter (jf. lovgivningen) Ved ambulant behandling: Der foreligger en behandlingsplan efter 2. besøg Behandlingsplanen baseres på kliniske retningslinjer og omfatter følgende elementer: Relevante problemstillinger Arbejdsdiagnose Planlagte undersøgelser Eventuel lægemiddelordination, jf. Medicinering, standard Behandlingsmål Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering i henhold til gældende vejledninger Ovennævnte planer udarbejdes med inddragelse af patienten og nærmeste pårørende under hensyntagen til tavshedspligten, jf. Patientinddragelse, standard og Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 118 af 249

119 Den enkelte behandlingsplan revurderes ved: afvigende undersøgelsesresultater betydelig ændring i patientens tilstand ændringer i patientens diagnose(r) Vejledning Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de nævnte perioder, og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af udredning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb kan forventes. Den indledende vurdering kan i visse tilfælde være en del af behandlingsplanen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1?. Vejledning til indikator 3 og 4 Indikator 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 2. Vejledning nr. 122 af 14. december 2006 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler, obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, husordener og klagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger (Til landets psykiatriske afdelinger) Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 119 af 249

120 Standardbetegnelse Vurdering og planlægning Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (3/5) Standard Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende love og regler. Standardens formål At sikre: at patienter ikke skader sig selv eller andre mod unødig anvendelse af tvang Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter i psykiatrien Anvendelsesområde Alle enheder i psykiatrien Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstemmelse med gældende love og regler. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Kriterier for anvendelse af tvang Ansvarlig for anvendelsen af tvang Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske enheder Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tilbageførsel Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering Tvangsfiksering Beskyttelsesfiksering Personlig skærmning og aflåste døre Påtænkte tvangsforanstaltninger Eftersamtale Udarbejdelse af tvangsprotokol Beskikkelse af patientrådgiver Information og klagevejledning Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 120 af 249

121 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Foreligger der en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang?. Vejledning til indikator 3 og 4 Indikatorer 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Tvangsprotokollen kan indgå i journalaudit, idet den enten findes i Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI) eller som en kopi i papirformat efter anmodning. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om samtaler efter ophør af en tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger 3. Vejledning nr. 122 af 14. december 2006 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler, obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, husordener og klagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger (Til landets psykiatriske afdelinger) 4. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger 5. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om underretning og klagevejledning i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien 6. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om patientrådgivere 7. Bekendtgørelse nr af 14. december 2006 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 121 af 249

122 Standardbetegnelse Vurdering og planlægning Vurdering af selvmordsrisiko (4/5) Standard Institutionen yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt patienter. Standardens formål At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag, der forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle somatiske og psykiatriske enheder, herunder skadestuer/akutmodtagelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes Hvilke tiltag der foretages ved: henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker akutte henvendelser til psykiatrisk enhed på grund af selvmordsforsøg eller selvmordstanker Hvilke forholdsregler der tages ved: selvmordstruede patienters henvendelse på psykiatrisk og somatisk enhed diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for selvmord orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af selvmordstrussel ambulant behandling af selvmordstruede patienter Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 122 af 249

123 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 123 af 249

124 Standardbetegnelse Vurdering og planlægning Smertevurdering og -behandling (5/5) Standard Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan. Standardens formål At sikre, at patienter med smerter: vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r) får lagt en plan for smertebehandling bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertebehandling, der er udarbejdet på baggrund af nationale og internationale, evidensbaserede principper. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Beskrivelse af de typer smerte- og patientkategorier, som enheden behandler Metode(r) til vurdering af smerter afhængig af patientkategori Krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebehandling Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebehandling Krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering, information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der et en plan for smertebehandling?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet?. Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 124 af 249

125 Vejledning til indikator 3 og 4 Indikator 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. International Association for the Study of Pain (IASP) 2. Dansk Selskab for Palliativ Medicin (DSPAM) htpp:// 3. Dansk Selskab for Smertemedicin (DSSM) htpp:// 4. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158(20): Vurdering og planlægning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 125 af 249

126 Standardbetegnelse Diagnosticering Planlægning af udredningsforløb (1/6) Standard Hyppige og komplekse udredningsforløb, der ikke er omfattet af de nationalt udmeldte pakkeforløb, gennemføres efter en fastlagt plan. Standardens formål At sikre, at patienten oplever et koordineret og effektivt udredningsforløb Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i udredning af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i udredning af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for hyppige og komplekse udredningsforløb for udvalgte patientgrupper. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Definition af de udvalgte patientgrupper Undersøgelser og procedurer indeholdt i forløbet Udredningsforløbets tilrettelæggelse Tidsplan for et typisk udredningsforløb Forløbsansvarlige Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af patienten, jf. Koordinering og kontinuitet, standard Vejledning Ved komplekse udredningsforløb forstås forløb, som fx: involverer flere enheder omfatter flere undersøgelser eller procedurer kræver, at patienten møder op flere gange Institutionen prioriterer, hvilke forløb der udarbejdes retningslinjer for. Denne standard tager sigte på forløb, der ikke omfattes af de nationalt udmeldte pakkeforløb. Der henvises til Koordinering og kontinuitet, standard 2.3.1, som beskriver tilrettelæggelsen af disse. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 126 af 249

127 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Var dine undersøgelser og behandling i hele din kontakt med dette afsnit godt tilrettelagt?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Oplevede du, at der opstod unødig ventetid på undersøgelser eller behandlinger, der forlængede dit ophold på sygehuset (under din undersøgelse/behandling i ambulatoriet, der forlængede dit besøg)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 127 af 249

128 Standardbetegnelse Diagnosticering Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (2/6) Standard Rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af prøvemateriale sker korrekt og sikkert. Standardens formål At sikre grundlag for korrekt og sikker diagnostik Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i rekvirering og håndtering af diagnostiske procedurer og undersøgelser Anvendelsesområde Alle enheder, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rekvirering af diagnostiske undersøgelser, herunder retningslinjer for patientidentifikation, udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk materiale. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Patientforberedelse Hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af at relevante kliniske oplysninger skal påføres samt en problemformulering, hvor det er relevant Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved prøveudtagelse er til stede Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærkning Hvordan korrekt udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk materiale sikres Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af ikke korrekt rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 128 af 249

129 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 3. september Ændring til bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter 2. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 5. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 129 af 249

130 Standardbetegnelse Diagnosticering Laboratorieydelser (3/6) Standard Institutionen tilbyder laboratorieydelser, der er tilpasset de patientgrupper, som institutionen behandler. Standardens formål At sikre, at: patienter med behov for laboratorieundersøgelser kan undersøges laboratorieundersøgelser foregår i et sikkert miljø for patienter og personale Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i laboratorieydelser Anvendelsesområde Enheder, der har ansvar for laboratorieydelser Enheder, der anvender laboratorieudstyr uden for laboratorieenheden Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de laboratorieundersøgelser, institutionen tilbyder. Disse beskriver følgende: Identifikation og registrering af prøvemateriale Sikkerhed i laboratoriet, herunder: opbevaring og håndtering af biologisk/infektiøst materiale opbevaring og håndtering af farlige stoffer bortskaffelse af analysemateriale og farlige stoffer adgang til og anvendelse af personlige værnemidler (handsker, briller og overtrækskitler) Hvilke kompetencer der skal være til rådighed for vurdering af analyseresultater, herunder anvendelse af fastlagte referenceværdier Svartider og procedurer ved afgivelse af analyseresultater Kvalitetskontrol af udstyr og analyseprocesser, herunder liste over serviceaftaler Undervisning af personale uden for laboratorieenheden, der betjener laboratorieudstyr Vejledning Krav til kompetencer kan være udvalgte personalegrupper og/eller specifik erfaring/viden inden for et bestemt fagligt område, fx kurser eller certificering. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for, hvortil patienter kan henvises, såfremt der er behov for analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser. Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 130 af 249

131 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for overvågning af svartider for udvalgte analyser. Data kan indhentes via udtræk fra elektroniske svarsystemer. Vejledning Monitorering: Svartider Organisationsniveau: Enhedsniveau Acceptable svartider: Fastlægges af enheden Auditfrekvens: 2 gange årligt Dataindsamlingsperiode: Fastlægges af enheden Datakilde: Udtræk fra laboratoriesystemer Inklusionskriterier: Alle analyser af den valgte type fordelt på akutte (højt prioriterede) og planlagte analyser i dataindsamlingsperioden Indikator 5 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af ikke korrekt mærket prøvemateriale vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 6 Der foreligger en liste over henvisningssteder, der analyserer prøvemateriale, når institutionen ikke selv gennemfører analysen. Vejledning Laboratorieenheden udarbejder en liste, der er tilgængelig for alle institutionens enheder. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 2. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 131 af 249

132 Standardbetegnelse Diagnosticering Billeddiagnostiske ydelser (4/6) Standard Institutionen tilbyder billeddiagnostiske ydelser, der er tilpasset de patientgrupper, som institutionen behandler. Standardens formål At sikre, at: patienter med behov for billeddiagnostisk undersøgelse kan undersøges billeddiagnostiske ydelser leveres i et sikkert miljø for patienter, pårørende og personale Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i billeddiagnostiske ydelser Anvendelsesområde Enheder, der har ansvar for eller udfører billeddiagnostiske ydelser Enheder, der henviser patienter til billeddiagnostiske ydelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de billeddiagnostiske ydelser, institutionen tilbyder. Disse beskriver følgende: Ansvar for information til patienten før undersøgelsens start Identifikation af patient før billedoptagelse, herunder korrekt sideangivelse Kontrol af informeret samtykke til undersøgelse Observation af patienten under ophold i billeddiagnostisk enhed Kompetencer der skal være til rådighed for vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser Svartider ved afgivelse af undersøgelsesresultater Undervisning af personale uden for billeddiagnostisk enhed, der betjener billeddiagnostisk udstyr (fx operationsenheder) Information om, hvortil patienter kan henvises, såfremt der er behov for undersøgelser, som ikke er omfattet af institutionens billeddiagnostiske ydelser Vejledning Krav til kompetencer kan være udvalgte personalegrupper og/eller specifik erfaring/viden inden for et bestemt fagligt område, fx kurser eller certificering. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 132 af 249

133 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation i logbog for løbende kontrol af personlige værnemidler mod stråling (blyforklæder, gonadeafdækning, handsker mv.). Indikator 4 Der foreligger dokumentation for overvågning af persondosimetri. Vejledning Data for overvågning af persondosimetri modtages fra Statens Institut for Strålehygiejne eller anden godkendt enhed. Indikator 5 Der foreligger dokumentation i logbog for løbende registrering af konstanskontroller. Indikator 6 Der foreligger dokumentation for overvågning af svartider for udvalgte billeddiagnostiske undersøgelser. Vejledning Monitorering: Svartider Organisationsniveau: Enhedsniveau Acceptable svartider: Fastlægges af enheden Auditfrekvens: 2 gange årligt Dataindsamlingsperiode: Fastlægges af enheden Datakilde: Udtræk fra billeddiagnostiske systemer Inklusionskriterier: Alle analyser fordelt på akutte og planlagte undersøgelser under dataindsamlingsperioden Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998 om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter ( Røntgenregulativet ). Sundhedsstyrelsen Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 133 af 249

134 Standardbetegnelse Diagnosticering Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (5/6) Standard Diagnostiske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikkediagnostisk enhed underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført på diagnostiske enheder. Standardens formål At sikre: at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikkediagnostisk enhed underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført inden for diagnostiske enheder korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres patientens og personalets sikkerhed Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i anvendelsen af udstyr på ikke-diagnostiske enheder Anvendelsesområde Alle enheder, hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagnostisk enhed Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser, der udføres uden for diagnostisk enhed. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilket udstyr der er omfattet, og hvor det anvendes Hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser I hvilke situationer udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af hvem Hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske enhed opnås og opretholdes Hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr Hvem der tolker resultatet af undersøgelsen Hvordan resultatet es Retningslinjerne omfatter som minimum udstyr til klinisk-biokemiske målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt udførelse af billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske enheder, fx ved røntgenudstyr på operationsstuer og ultralydsudstyr i ambulatorier; desuden retningslinjer for tolkning i situationer, hvor ikke-radiologisk uddannet personale tolker radiologiske undersøgelser. Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 134 af 249

135 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er tilknyttet en ikke-diagnostisk enhed, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at kvalitetssikringen af undersøgelser er gennemført i overensstemmelse med retningslinjerne ovenfor. Vejledning Kvalitetssikringen af disse undersøgelser kan fx es via logbøger. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledninger på røntgenområdet. Sundhedsstyrelsen 2. Nærpatientundersøgelse (POCT) Krav til kvalitet og kompetence Dansk Standard. DS/EN ISO Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 135 af 249

136 Standardbetegnelse Diagnosticering Rettidig reaktion på prøvesvar (6/6) Standard Der følges op på modtagne svar på prøver og undersøgelser. Standardens formål At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patient lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på undersøgelsesresultater Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der afgiver og modtager svar på diagnostiske procedurer og undersøgelser Anvendelsesområde Alle enheder, der henholdsvis afgiver, transporterer eller modtager svar på prøver og undersøgelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse og modtagelse af svar på prøver og undersøgelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Indhold af svar på prøver og undersøgelser Tidskrav for svartider og dokumentation af disse Måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en ansvarlig modtager Måden, hvorpå der kvitteres for afgivelse og modtagelse af svar Rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt Den diagnostiske og behandlende enheds fremgangsmåde ved et resultat, der er afvigende i en sådan grad, at det kræver akut indsats Måden, hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prøver og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke foreligger svar Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af manglende rettidig reaktion på prøvesvar vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 136 af 249

137 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Diagnosticering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 137 af 249

138 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddelordination (1/6) Standard Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse med rationel farmakoterapi. Standardens formål At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og klinisk praksis At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination Målgruppe (ansvarlig) Ordinationsansvarlige samt ledere og medarbejdere, der dispenserer og administrerer lægemidler Anvendelsesområde Alle enheder, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddelordination. Retningslinjerne beskriver, at ordinationer er i overensstemmelse med enhedens standardsortiment og es i et særskilt, enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, der er en del af patientjournalen. Retningslinjerne for lægemiddelordination omfatter som minimum krav til dokumentation af: informeret samtykke patientinformation indikation ved nye ordinationer lægemidlets navn (generisk navn/handelsnavn) lægemiddelform og -styrke dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og behandlingsvarighed (om muligt)) administrationsmåde navnet på den ordinerende person modtagelse af telefonordinationer løbende monitorering af effekt og bivirkninger tvangsmedicinering årsag til afvigelse fra standardsortiment samt stillingtagen til: lægemiddelallergi, jf. Dokumentation og datastyring, standard kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af naturlægemidler og/eller kosttilskud håndtering af rammeordinationer entydig receptudstedelse i henhold til gældende regler administrationsansvar, herunder selvadministration mulige compliance-problemer Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 138 af 249

139 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for lægemiddelordination. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Indeholder alle de 3 første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering?. Vejledning Ved patienter i ambulant psykiatrisk regi vurderes seneste 3 ordinationer (ændringer/nye). Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Lægemiddelallergi er monitoreret i Dokumentation og datastyring, standard Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af lægemiddelordination vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Lov nr af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer 3. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 om recepter 5. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 7. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 139 af 249

140 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddeldispensering (2/6) Standard Lægemidler dispenseres korrekt. Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -dispensering Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der dispenserer lægemidler Anvendelsesområde Alle enheder, hvor lægemidler administreres og dispenseres Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver dispensering af lægemidler. Retningslinjerne omfatter som minimum forholdsregler vedrørende: afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i lægemiddeldokumentationssystemet kontrol af dosisberegning (se nedenfor under a) afmåling af injektionsvæske (se nedenfor under b) blanding af lægemidler (se nedenfor under c) mærkning af ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæ- sker/infusionsvæsker (se nedenfor under c) håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions- /infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten (se nedenfor under d) dokumentation af dispensering (se nedenfor under e) rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering Vejledning a) Kontrol af dosisberegning finder sted i situationer, hvor der er tale om mere vanskelige, individuelle dosisberegninger, herunder blandinger til intravenøs indgift, som indebærer fortynding og udregning af koncentration og indgift af mg/time/kg legemsvægt/døgndosis mv. Kontrol af dosisberegning omfatter en anden sundhedspersons selvstændige udregning af dosis. b) Tabletter og andre faste, doserede lægemidler og orale væsker hældes op i lægemiddelbeholder (medicinbæger, doseringsæske, måleske eller anden passende emballage). Injektionsvæsker afmåles i sprøjter, og infusionsvæsker afmåles i infusionsposer. Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 140 af 249

141 c) Injektionsvæsker og infusionsvæsker, hvor der tilsættes lægemiddel, blandes efter apotekets anvisning. Ved blanding af lægemidler til infusion eller injektion foreligger tilgængelige blandevejledninger for de enkelte lægemidler i enheden. d) Injektionsvæsker, der er trukket op uden sikker identifikation og færdigblandede, ikke-patientspecifikke infusioner, mærkes med lægemidlets navn, styrke, dato, tidspunkt for optræk, eventuelle holdbarhed og initialer på den ansvarlige. Ophældt lægemiddel, der ikke straks uddeles/indgives af den person, der dispenserer eller håndteres samtidig med anden ophældt lægemiddel, mærkes med patientens navn og CPR-nummer. Det samme gælder for afmålt injektionsvæske og infusionsvæske tilsat lægemidler, der ikke indgives umiddelbart efter afmåling, hvor der ud over mærkning med patientdata også mærkes som ovenfor beskrevet (lægemidlets navn, styrke, dato, tidspunkt for optræk, eventuel holdbarhed og initialer på den ansvarlige). e) Dispenseringen es i det enstrengede lægemiddeldokumentationssystem. Dokumentation af dobbeltkontrollen ved vanskelige dosisberegninger foregår så vidt muligt ved, at begge personer signerer for dette i dispenseringsfeltet i det enstrengede lægemiddelhåndteringssystem. Såfremt dette ikke kan lade sig gøre, har institutionen retningslinjer for, hvor kontrolsignaturen es. Hvis retningslinjerne i visse akutte tilfælde ikke fuldt kan imødekommes som beskrevet, es de udførte handlinger snarest muligt efter hændelsen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der dispenserer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af lægemiddeldispensering vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 141 af 249

142 3. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 142 af 249

143 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddeladministration (3/6) Standard Lægemidler administreres korrekt. Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -administration Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der administrerer lægemidler Anvendelsesområde Alle enheder, hvor lægemidler administreres Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver lægemiddeladministration. Retningslinjerne omfatter som minimum en beskrivelse af følgende: Forholdsregler for identifikation af patient, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Kontrol af overensstemmelse mellem identitet på lægemiddelbeholder, injektionssprøjte eller infusionspose og patientens identitet, jf. Medicinering, standard Kontrol af administrationsmåde (administrationsvej og -teknik) Dokumentation for lægemiddeladministration Kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens tilstand Kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger Hvis retningslinjerne i visse akutte tilfælde ikke fuldt kan imødekommes som beskrevet, es de udførte handlinger snarest muligt efter hændelsen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der administrerer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af ikke korrekt lægemiddeladministration vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 143 af 249

144 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 29. november 2007 om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 144 af 249

145 Standardbetegnelse Medicinering Medicinafstemning (4/6) Standard Institutionen anvender medicinafstemning ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning af indlagte patienter. Standardens formål At sikre, at patienten får de korrekte lægemidler ved indlæggelse, ambulante forløb, udskrivelse og overflytning At forebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med overflytninger mellem forskellige enheder/institutioner samt ved udskrivelse fra institutionen til opfølgning andetsteds Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i medicinering Anvendelsesområde Alle enheder, hvor der er behov for medicinafstemning Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer på institutions- og enhedsniveau, der beskriver, hvordan, hvornår og hvem, der foretager og er medicinafstemning. Vejledning Ved medicinafstemning forstås, at lægemiddellisten ved indlæggelse, udskrivelse og/eller overflytning er afstemt med lægemiddelanamnesen ved indlæggelsen og lægemidler ordineret under indlæggelsen. Der henvises i øvrigt til Henvisning, standard 2.41 samt Overdragelse, standard , og Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse?. Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 145 af 249

146 Vejledning til indikator 3 og 4 Spørgsmålet vurderes ved indlæggelsen/udskrivelsen, uanset om der er tale om en indlæggelse/udskrivelse eller en intern overflytning. Indikator 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Meddelelse vedrørende videregivelse af oplysninger om kunders/patienters misbrug af lægemidler. Sundhedsstyrelsen Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 9. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 5. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 6. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv. 7. WHO-hjemmeside ad. medicinafstemning: Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 146 af 249

147 Standardbetegnelse Medicinering Opbevaring af lægemidler (5/6) Standard Institutionen opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt. Standardens formål At sikre: at lægemidler opbevares således, at patienten sikres virksomme lægemidler mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der håndterer lægemidler, herunder patienters medbragte lægemidler Anvendelsesområde Alle enheder, der håndterer lægemidler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for opbevaring af lægemidler, herunder patientens medbragte lægemidler. Retningslinjerne beskriver som minimum: at lægemidler opbevares ved rette temperatur at lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemidler ikke opbevares sammen med institutionens lægemidler at patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den pågældende patient og personalet at lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere i enheder, der administrerer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Enheden er, at der minimum 1 gang årligt udføres medicinskabseftersyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 147 af 249

148 Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner. Lægemiddelstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 148 af 249

149 Standardbetegnelse Medicinering Lægemidler til akutte situationer (6/6) Standard Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige. Standardens formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og opbevares korrekt At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af lægemidler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere på enheder med patientkontakt Anvendelsesområde Alle enheder med patientkontakt Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for hele institutionen, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af lægemidler til anvendelse i akutte situationer sikres. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende krav: Hvilke former for lægemidler til brug i akutte situationer de enkelte enheder har behov for (fx på akutbakker) Hvem der har ansvaret for kontrol af: at relevante akutbakker forefindes at akutbakker opbevares i overensstemmelse med gældende lovgivning, samtidig med at lægemidlerne er tilgængelige for alt relevant personale at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen at lægemidlerne er opbevaret korrekt at akutbakker er opfyldt efter anbrud Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Kontrollen af akutbakkerne es i en logbog og specielt bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter anbrud. Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 149 af 249

150 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 80 af 5. februar 2003 om dosisdispensering af lægemidler Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 150 af 249

151 Standardbetegnelse Observation Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) Standard Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres tidligt i forløbet. Standardens formål At sikre: identifikation af patienter, hvis tilstand forværres hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der observerer og behandler patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observationsfund. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering Hvilke parametre der skal observeres og es Hvad er definitionerne på kritisk forværring af en patients tilstand Hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af patienten ved kritisk forværring, fx mobilt akutteam eller opsøgende psykoseteam Vejledning Observation kan indgå i enhedens/institutionens specifikke retningslinjer udarbejdet for hyppige patientgrupper. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af sen erkendelse af kritisk forværring af en patients tilstand vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Observation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 151 af 249

152 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Observation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 152 af 249

153 Standardbetegnelse Observation Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Standard Sedation i forbindelse med invasive procedurer foregår sikkert og ensartet. Standardens formål At sikre, at patienter, der sederes som led i invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale, behandles sikkert Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i invasive procedurer, herunder skadestuer, sengeenheder, ambulatorier, billeddiagnostiske enheder, endoskopienheder, operationsenheder mv. Sedation som led i intensiv behandling er ikke omfattet af denne standard. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer foretaget uden medvirken af anæstesiologisk personale. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Definition af patientgrupper og procedurer, hvor sedation kan foretages uden medvirken af anæstesiologisk personale Fastlæggelse af ansvaret for patienten før, under og efter proceduren Rekommandationer for anvendelse og dosering af lægemidler til sedation og analgesi Krav til indhold i lægens vurdering af patienten forud for proceduren Krav til overvågning før, under og efter proceduren Kliniske kriterier for tilbageflytning til en stue/hjemsendelse af patienten efter proceduren Håndtering af situationer, hvor der opstår uventet behov for anæstesiologisk assistance Krav til overvågnings- og genoplivningsudstyr på stuen/operationsstuen eller i umiddelbar nærhed Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i sedation af patienter, kender og anvender retningslinjerne. Observation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 153 af 249

154 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i forbindelse med sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 4 Der foreligger dokumentation for regelmæssig kontrol af tilstedeværelse og funktion af overvågnings- og genoplivningsudstyr (fx ilt, sug og ventilationspose) på stuen eller i umiddelbar nærhed. Vejledning Kontrollen af overvågnings- og genoplivningsudstyr kan es i logbøger. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Observation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 154 af 249

155 Standardbetegnelse Invasiv behandling Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1/4) Standard Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en invasiv procedure med anæstesiologisk medvirken. Standardens formål At alle patienter, der forventes at gennemgå invasive procedurer i anæstesi, vurderes på et ensartet grundlag Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i invasiv og anæstesiologisk aktivitet Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i invasiv behandling samt ECT og DCkonvertering af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udførelse af vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Invasive procedurer Krav til dokumentation af: præoperativ diagnose indikation for den invasive procedure informeret samtykke kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til invasive procedurer Anæstesi Krav til dokumentation af: indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder risikoklassifikation i overensstemmelse med ASA-klassifikationen (American Society of Anesthesiologists) plan for anæstesi (metode) informeret samtykke Anæstesi og invasive procedurer Angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må være, før den skal gentages eller opdateres Krav til klinisk revurdering af patienten umiddelbart før den invasive procedure Krav til basal vurdering og journalføring i akutte eller livstruende situationer Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 155 af 249

156 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i vurdering af patienter forud for invasive procedurer, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte procedure?. Indikator 5 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassifikation?. Indikator 6 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren?. Indikator 7 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi?. Vejledning til indikator 3, 4, 5, 6 og 7 Indikator 3, 4, 5, 6 og 7 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske og dagkirurgiske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 156 af 249

157 Standardbetegnelse Invasiv behandling Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Standard Patienters postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan. Standardens formål At sikre koordinering i det postoperative patientforløb, herunder: overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation ansvarsfordeling kriterier for overflytning/transport til sengeenhed Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i patienters postoperative forløb Anvendelsesområde Alle enheder, hvor der foretages kirurgiske og anæstesiologiske procedurer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for det postoperative forløb, herunder: specifikation af det lægelige ansvar for patientens postoperative forløb krav om, at der umiddelbart efter patientens ankomst til opvågningsenheden/den intensive terapienhed skriftligt foreligger: en operationsdiagnose en plan for den postoperative observation og behandling i opvågningsenheden/den intensive terapienhed ordinationer for den postoperative smertebehandling og den øvrige medicinering krav om anvendelse af standardiserede, anerkendte, kliniske kriterier i den afsluttende vurdering af patienten ved overflytning fra opvågningsenheden/den intensive terapienhed transport og afrapportering til stationær sengeenhed medfølgende ordinationer til den stationære sengeenhed Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i postoperative patientforløb, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Det observeres 2 gange årligt, hvornår den postoperative plan var tilgængelig på opvågningsenheden. Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 157 af 249

158 Vejledning Dataindsamlingsperiode: Institutionen fastlægger perioden, så antallet af observationer er tilstrækkeligt. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 158 af 249

159 Standardbetegnelse Invasiv behandling Forebyggelse af forvekslingsindgreb (3/4) Standard Institutionen forebygger forvekslingsindgreb i forbindelse med kirurgiske procedurer. Standardens formål At undgå forveksling af patient eller indgreb i forbindelse med kirurgiske procedurer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i kirurgiske procedurer Anvendelsesområde Alle enheder, hvor der foretages kirurgiske procedurer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer til forebyggelse af forvekslingsindgreb, ansvarsfordeling og procedurer for: præoperativ kontrol af patientens informerede samtykke til indgrebet i patientjournalen sikker identifikation af patienten på operationsstuen/undersøgelsesrummet sikring af, at de nødvendige og korrekte utensilier, implantater o.a. er tilgængelige/til stede entydig markering af operationssted og bekræftelse af planlagt indgreb gennemførelse af "time out" før indgrebet krav til dokumentation af ovenstående Vejledning De første fem punkter ovenfor svarer til Sundhedsstyrelsens De fem trin. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i kirurgiske procedurer, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at De fem trin har været gennemført i forbindelse med proceduren?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske og dagkirurgiske enheder. For specifikation se bilag 3. Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 159 af 249

160 Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser på baggrund af forvekslingsindgreb vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af 30. juni 2006 om sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: "De fem trin". Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 160 af 249

161 Standardbetegnelse Invasiv behandling Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (4/4) Standard Institutionen forebygger, at materiale utilsigtet efterlades i patienten. Standardens formål At undgå komplikationer som følge af, at materiale utilsigtet efterlades i patienten i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i invasive procedurer Anvendelsesområde Alle enheder, hvor der foretages invasive procedurer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kontrol og dokumentation af materialer, der anvendes under kirurgiske og andre invasive procedurer. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Ansvarsfordeling mellem lægen og assisterende personale på operationsstuen/undersøgelsesrummet Procedurer for optælling, kontrol og signeret dokumentation i patientjournalen af materiale og instrumenter anvendt under kirurgi Indgreb og dokumentation af situationer, hvor: optælling af anvendt materiale ikke stemmer materiale/instrumenter knækker i patienten Vejledning Ved materiale forstås fx nåle, instrumenter, katetre, tamponer, gazeservietter, svampe, duge og stofstrimler. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i invasive procedurer, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser, hvor materiale/instrumenter utilsigtet er efterladt i patienten, vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 161 af 249

162 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning af november 2000 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Sundhedsstyrelsen Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61, Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Invasiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 162 af 249

163 Standardbetegnelse Intensiv behandling Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/2) Standard Patienter til intensiv behandling visiteres efter faste kriterier. Standardens formål At sikre patienter med livstruende eller potentielt livstruende tilstande adgang til intensiv behandling Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i indlæggelse af patienter til intensiv behandling Anvendelsesområde Alle enheder med patienter, der har en potentiel risiko for at blive indlagt på intensiv terapienhed Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation til intensiv terapienhed. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Kliniske kriterier for visitation af patienter på intensiv terapienhed Præcisering af det lægelige ansvar for indlæggelse af patienter på intensiv terapienhed Præcisering af det lægelige ansvar for behandling af patienter indlagt på intensiv terapienhed Kliniske kriterier for overflytning af patienter til sengeenhed Kliniske kriterier og præcisering af lægeligt ansvar for prioritering af overflytninger pga. kapacitetsproblemer: til anden intensiv terapienhed til intermediærenhed til sengeenhed Koordinerede visitationskriterier, såfremt institutionen har mere end én intensiv terapienhed Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i visitation af patienter til intensiv terapienhed, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten er vurderet i forhold til institutionens kriterier for indlæggelse på den intensive terapienhed?. Intensiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 163 af 249

164 Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på intensive enheder. For specifikation se bilag 3. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for andelen af patienter, der er overflyttet fra intensiv terapienhed til anden intensiv terapienhed, intermediærenhed eller sengeenhed på grund af kapacitetsproblemer. Resultaterne vurderes ved audit. Indikator 5 Der foreligger dokumentation for andelen af patienter, der er overflyttet fra intensiv terapienhed til anden enhed, og som genindlægges i intensiv terapienhed inden for 48 timer. Resultaterne vurderes ved audit. Vejledning til indikator 4 og 5 Indikator 4 og 5 træder i kraft, når Dansk Intensiv Database (DID) er idriftsat. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen (elektronisk ISBN: ) 2. Undersøgelse af kapaciteten i intensiv terapi. Sundhedsstyrelsen. 22. december 2004 Intensiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 164 af 249

165 Standardbetegnelse Intensiv behandling Behandling på intensiv terapienhed (2/2) Standard Behandling af patienter indlagt på intensive terapienheder foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Standardens formål At sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensive terapienheder Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på intensive terapienheder Anvendelsesområde Alle intensive terapienheder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der er udarbejdet på baggrund af nationale og internationale anbefalinger for minimum: diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilator-associeret pneumoni (VAP) enhedsspecifik antibiotikastrategi behandling af alvorlige psykiatriske sygdomstilstande, fx delirøse tilstande Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i intensiv behandling, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for mortalitet blandt patienter indlagt i intensiv terapienhed i forhold til forventet mortalitet ud fra SAPS II. Resultaterne vurderes ved audit. Vejledning Indikator 3 træder i kraft, når Dansk Intensiv Database (DID) er idriftsat. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for hyppigheden af ventilator-associeret pneumoni (VAP) blandt patienter indlagt i intensiv terapienhed. Vejledning Ved VAP forstås en nosokomiel lungeinfektion hos en intuberet, respiratorbehandlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag til, at patienten har behov for respiratorbehandling. Den nøjagtige definition af VAP fremgår af begrebslisten, jf. bilag 5. Intensiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 165 af 249

166 Indikator 4 indgår for nuværende ikke i Dansk Intensiv Database (DID) og træder derfor først i kraft, når den er indarbejdet i DID. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgruppen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen (elektronisk ISBN: ) Intensiv behandling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 166 af 249

167 Standardbetegnelse Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Standard Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Standardens formål At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop, hvilket øger patientens mulighed for overlevelse uden varige men Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere (alarmering) Ledere og medarbejdere, der har opgaver i forbindelse med hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for hjertestopbehandling (hjertelungeredning) for voksne og børn, der omfatter: en procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestopteamets responstid krav til indhold i basal og avanceret genoplivning specificering af, hvilke lægemidler og udstyr der skal forefindes og anvendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau for varetagelse af genoplivning samt krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser og vedligeholdelsestræning kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser, der er opstået i forbindelse med hjertestopbehandling, vurderes mindst 1 gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Genoplivning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 167 af 249

168 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 6 25, 26 og 27 og kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Genoplivning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 168 af 249

169 Standardbetegnelse Ernæring Ernæringsscreening (1/2) Standard Indlagte patienters ernæringsmæssige risiko vurderes. Standardens formål At identificere patienter i særlig risiko for komplikationer og forlænget rekonvalescens på grund af uhensigtsmæssig ernæring Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på enheder med indlagte patienter Anvendelsesområde Alle enheder med indlagte patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen har retningslinjer for screening med henblik på identifikation af patienter med særlig ernæringsmæssig risiko. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening og -terapi En beskrivelse af screeningsværktøjet og målgruppen En beskrivelse af, hvornår og hos hvilke patienter der foretages screening samt eventuelle årsager til, at patienter ikke ernæringsscreenes Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko Vejledning Ernæringsmæssig risiko omfatter i denne sammenhæng underernæring og svær overvægt. Ved udarbejdelse af retningslinjerne kan Sundhedsstyrelsens vejledning inddrages. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget ernæringsscreening?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Ernæring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 169 af 249

170 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Ernæring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 170 af 249

171 Standardbetegnelse Ernæring Ernæringsplan og opfølgning (2/2) Standard Indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko får en tilpasset ernæring. Standardens formål At forebygge komplikationer, fremme helbredelse og undgå forlænget rekonvalescens på grund af uhensigtsmæssig ernæring Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på enheder med indlagte patienter Anvendelsesområde Alle enheder med indlagte patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen har retningslinjer for ernæringsplan og opfølgning. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Krav om vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning Krav om ordination af kostform Krav om udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling Indikation for justering af ernæringsplan Vejledning Kostform kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende, tilskudsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov?. Ernæring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 171 af 249

172 Vejledning til indikator 3 og 4 Indikator 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, intensive og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Dokumentationen vurderes for patienter, der indgik i stikprøven udtaget til audit af patientjournaler, jf. Ernæring, standard om ernæringsscreening, indikator 3, og som ved ernæringsscreening fik påvist en særlig ernæringsmæssig risiko. Dette kan indebære, at antallet af patientjournaler, der bliver genstand for audit, derved bliver meget lille. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for den danske institutionskost. Økonomaskolen i København og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Veterinærog Fødevaredirektoratet. Fødevaredirektoratet Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen Ernæring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 172 af 249

173 Standardbetegnelse Rehabilitering Rehabilitering (1/1) Standard Patienters rehabiliteringsbehov vurderes, og ved behov tilbydes en rehabiliteringsindsats. Standardens formål At sikre, at: patienter med behov for rehabilitering identificeres og tilbydes en relevant og velkoordineret rehabiliteringsindsats patienterne kender planen for rehabiliteringsforløbet Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling eller rehabilitering af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling eller rehabilitering af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk vurdering og planlægning af rehabiliteringsbehovet. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identifikation af patienter med behov for rehabilitering Ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats Tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller pårørende Visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen enhed Tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af genoptræningsplaner, jf. Overdragelse, standard og Indikator 2 Der foreligger planer for rehabiliteringen, der beskriver følgende: Mål og tidsrammer for indsatsen Plan for revurdering af behov Vejledning For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde standardiserede rehabiliteringsplaner. Rehabiliteringsplanen kan bl.a. indeholde en genoptræningsplan. Rehabilitering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 173 af 249

174 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er patientens funktionsniveau beskrevet inden for 48 timer efter indlæggelsen?. Indikator 5 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for?. Indikator 6 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen?. Vejledning til indikator 4, 5 og 6 Indikator 4, 5 og 6 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervåningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus 2. ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis: International Klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen Rehabilitering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 174 af 249

175 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1/4) Standard Institutionen har politikker, som fastlægger rammerne for forebyggelse og sundhedsfremme for patienter og personale. Standardens formål At fremme forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter over for patienter og personale Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Institutionen har politikker for forebyggelse og sundhedsfremme, der angiver rammer og retningslinjer for, hvordan institutionen vil arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme. Politikkerne beskriver som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for forebyggelse og sundhedsfremme Institutionens særlige prioriterede indsatsområder som minimum kost, rygning, alkohol og motion Kompetenceudvikling vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme Vejledning Det forudsættes, at politikkerne er udarbejdet i et samarbejde mellem ledelse og medarbejdere (MED-udvalg, samarbejdsudvalg mv.). Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere efterlever politikkerne samt kender og anvender de afledte retningslinjer. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark: Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 175 af 249

176 2. Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen Folkesundhedsprogrammet Sundhedsstyrelsen Standards for health promotion in hospitals. WHO At-vejledning F5.2. Arbejdstilsynet. April 2002 Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 176 af 249

177 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Identifikation af sundhedsmæssig risiko (2/4) Standard Patientens sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer samt arvelige, sociale og miljømæssige forhold. Standardens formål At identificere patienter med øget sundhedsmæsssig risiko At skabe grundlag for at iværksætte relevante aktiviteter sammen med patienten, som kan medvirke til at fremme patientens sundhedstilstand Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsmæssig risikovurdering af patienter. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Fastlæggelse af, hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer og patientgrupper vurderingen omfatter Fastlæggelse af, hvilke medarbejdergrupper der har ansvaret for vurderingen Fastlæggelse af, hvordan den sundhedsmæssige vurdering es i patientjournalen, jf. Dokumentation og datastyring, standard Beskrivelse af den information, patienten tilbydes Vejledning Retningslinjerne omhandler som minimum kost, rygning, alkohol og motion. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning?. Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 177 af 249

178 Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol?. Vejledning til indikator 3 og 4 Indikator 3 og 4 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Sundhedsmæssig risikovurdering af overvægt evalueres i Ernæring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark: Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen Sund hele livet Nationale mål og strategier for folkesundheden Regeringen Pilotimplementering i forbindelse med Sundhedsstyrelsens projekt PRIK: Inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost samt tobak og alkohol som risikofaktorer i patientregistreringen. Sundhedsstyrelse Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 178 af 249

179 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (3/4) Standard Patienter med sundhedsmæssig risiko i relation til identificerede livsstilsfaktorer tilbydes intervention. Standardens formål At sikre information til patienten om muligheder for forebyggelse og sundhedsfremme Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter, samt primærsektoren Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende kost, rygning, alkohol og motion. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvars-/opgavefordeling i institutionen og mellem sektorer Fastlæggelse af, hvordan den sundhedsmæssige risikovurdering og opfølgningen heraf formidles til aktører senere i patientforløbet primært den alment praktiserende læge (epikrise) og hjemkommunen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko?. Vejledning Indikator 3 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Dokumentationen vurderes for patienter, som indgik i stikprøven udtaget til audit af patientjournaler, jf. Forebyggelse og sundhedsfremme, standard , indikator 3 og 4 med påvist livsstilsfaktorer i form af rygning og alkoholindtagelses. Dette kan indebære, at antallet af patientjournaler, Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 179 af 249

180 der bliver genstand for audit, derved bliver meget lille. Intervention over for patienter i sundhedsmæssig risiko i form af overvægt evalueres i Ernæring, standard Indikator 4 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Har personalet informeret dig om, hvordan din livsstil kan påvirke din sygdom? (fx kost, alkohol, rygning, motion). Indikator 4 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Har du, efter du blev udskrevet fra afdelingen (i forbindelse med dit undersøgelses- /behandlingsforløb), været i tvivl om din livstils betydning for dit helbred (fx motion, ernæring, rygning og alkohol)?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Projekt prik; inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost samt tobak og alkohol som risikofaktorer i patientregistreringen. Sundhedsstyrelsen Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 180 af 249

181 Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme Undervisning af patienter med kronisk sygdom (4/4) Standard Patienter med en kronisk sygdom tilbydes patientuddannelse. Standardens formål At fremme patienters evne til egenomsorg Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med kronisk sygdom Anvendelsesområde Alle enheder, der diagnosticerer, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med kronisk sygdom Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhold og afvikling af struktureret undervisning til patienter med en kronisk sygdom eller relevante pårørende. Retningslinjerne baseres på nationale retningslinjer og omfatter som minimum følgende: Ansvars-/opgavefordeling i institutionen og mellem sektorer Undervisningsform, individuel og/eller gruppebaseret Opfølgning Formidling til andre aktører i patientforløbet primært den alment praktiserende læge (epikrise) og hjemkommunen Vejledning Institutionen udpeger indsatsområder. Kroniske sygdomme omfatter som minimum: demens, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hjerteinsufficiens, type-2 diabetes og skizofreni. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 181 af 249

182 Referencer 1. Guide til patientuddannelse: Lær at leve med kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen Patienten med kronisk sygdom: selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idékatalog. Sundhedsstyrelsen Nationale retningslinjer // 5. KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af KOL. Sundhedsstyrelsen Forebyggelse og sundhedsfremme, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 182 af 249

183 Standardbetegnelse Overdragelse Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1/4) Standard Der er etableret samarbejde om overdragelse af patienter mellem institutionen, almen praksis, speciallæger og kommuner. Standardens formål At sikre, at patienten oplever overdragelsen koordineret Målgruppe (ansvarlig) Institutionens ledelse Anvendelsesområde Alle kliniske enheder med patientforløb til almen praksis, speciallægepraksis og kommuner Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger aftaler, der beskriver samarbejdet mellem institutionsenheder, almen praksis, speciallægepraksis og kommuner. Aftalerne om samarbejde omfatter en beskrivelse af følgende: Hvortil patienten/relevant pårørende og samarbejdsparterne skal rette henvendelse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb Ansvars- og arbejdsfordeling Tidsfrister for svar på henvendelser Vejledning Samarbejdet mellem regioner og kommuner beskrives i sundhedsaftaler eller supplerende aftaler. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender aftalerne om samarbejde. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Er der samarbejde mellem de forskellige steder, som du har kontakt med om din sygdom?. Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du alt i alt, at dit samlede behandlingsforløb (undersøgelses- /behandlingsforløb) var tilrettelagt (før, under og efter indlæggelse/dit ambulatoriebesøg)?. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 183 af 249

184 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 Resultaterne af patienttilfredshedsundersøgelserne drøftes på et tværsektorielt møde. På baggrund af en analyse af resultaterne prioriterer parterne iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitetsog risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 62. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 414 af 5. maj 2006 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 3. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt tilhørende vejledning nr. 161 af 16. september Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 5. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 6. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 184 af 249

185 Standardbetegnelse Overdragelse Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (2/4) Standard Når patienten udskrives, videregives information i form af epikrise til alment praktiserende læge eller speciallæge. Standardens formål At sikre, at: overgangen til alment praktiserende læge er koordineret alment praktiserende læge rettidigt har relevante oplysninger Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der udfærdiger og afsender epikriser Anvendelsesområde Alle enheder, der udfærdiger og afsender epikriser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af epikriser. Epikrisen afsendes senest 3 hverdage efter patientens udskrivelse. Epikrisen omfatter, hvor det er relevant, følgende oplysninger: Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløb Lægemiddelliste, jf. Medicinering, standard Information givet til patienten Plan for opfølgning, fx rehabiliterings- eller genoptræningsplan, klassificering af ernæringsmæssig risiko, energibehov og kostform Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten?. Vejledning Såfremt data findes i organisationens elektroniske systemer, foretager enheden audit af disse data. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 185 af 249

186 Såfremt indikatoren ikke kan findes elektronisk, indgår indikatoren i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske, andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning Indikator 4 indgår i den halvårlige journalaudit på kirurgiske, dagkirurgiske og andre somatiske samt psykiatriske enheder. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 9, 41. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Sundhedsstyrelsen Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientpatientjournaler 5. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 6. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 7. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 8. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 186 af 249

187 Standardbetegnelse Overdragelse Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (3/4) Standard Udskrivelse fra institution og modtagelse af patient i kommunalt regi sker med udgangspunkt i indgåede sundhedsaftaler mellem region og kommune. Standardens formål At sikre, at: patienten oplever overgangen til kommunalt regi som koordineret kommunen har relevante oplysninger Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere med ansvar for udskrivelse til kommunalt regi Anvendelsesområde Alle enheder i institutioner og samarbejdende kommuner Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for formidling af oplysninger vedrørende udskrivelse fra institution til kommunalt regi i forhold til indgåede sundhedsaftaler. Oplysninger vedrørende udskrivelse omfatter som minimum følgende: Sygeplejestatus Igangværende behandling, herunder aktuel lægemiddelliste Behov for efterbehandling og opfølgning af sundhedsfremmende, rehabiliterende karakter, herunder eventuel genoptræningsplan Behov for hjælpeforanstaltninger Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 psykiatri Der gennemføres audit på baggrund af De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser vedrørende spørgsmålet: Er der lavet aftaler om tiden efter din udskrivning? (fx om kommende behandling, opfølgning, støtte m.v.). Indikator 3 somatik Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du, at afdelingen (ambulatoriet) og den kommunale hjemmepleje/hjemmesygepleje samarbejdede om din udskrivelse (dit undersøgelses-/behandlingsforløb)?. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 187 af 249

188 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5 og kap. 18, 84. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus 3. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 188 af 249

189 Standardbetegnelse Overdragelse Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (4/4) Standard Når en patient overflyttes til en anden enhed på samme eller en anden institution, videregives relevant og dækkende information. Standardens formål At sikre: at patienten oplever overflytninger som koordineret relevant information ved overflytninger Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem enheder og institutioner. Retningslinjerne omfatter som minimum en oversigt over, hvad der skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder: årsag til overflytning en opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagnose, forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser en opdateret sygeplejestatus med oplysninger om bl.a. plejeplan og aftaler indgået med primærsektoren oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (lægemiddelliste/medicinstatus) dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsagen til overflytningen oplysninger om orientering af pårørende, jf. Patientinddragelse, standard videregivelse af information i akutte situationer Retningslinjerne er koordineret med Patienttransport, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 189 af 249

190 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres audit på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) vedrørende spørgsmålet: Hvordan vurderer du, at din overflytning mellem forskellige afdelinger var tilrettelagt?. Vejledning Spørgsmålet indgår ikke i De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser, da patienterne spørges før udskrivelsen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 190 af 249

191 Standardbetegnelse Patienttransport Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Standard Patienter med behov for overvågning under transporten har kompetent sundhedsfaglig ledsagelse. Standardens formål At understøtte sikker patienttransport Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere i institutionen samt ambulancepersonale, der er involveret i patienttransport med ledsagelse Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patienttransport med ledsagelse, herunder præhospitalssektoren Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer der skal være til stede ved transporten Regler for bestilling af ledsaget patienttransport Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten, herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og overdragelse af ansvaret ved ankomsten Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under transportforløbet samt relevant dokumentation heraf Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under transporten Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed under transporten Regler for videregivelse af information Indikator 2 Der foreligger et undervisningsprogram, der sikrer, at personalet er uddannet til at varetage ledsagelse ved patienttransport. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Patienttransport, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 191 af 249

192 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der gennemføres en analyse af årsager ved utilsigtede hændelser under ledsaget patienttransport, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 61. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Styrket Akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen redskab.pdf 3. Vurdering af den akut medicinske indsats i Danmark Sundhedsstyrelsen _medicinske.pdf 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet 6. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Patienttransport, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 192 af 249

193 Standardbetegnelse Ved livets afslutning Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1/2) Standard Institutionen tilbyder værdig, respektfuld og evidensbaseret palliativ behandling til den uhelbredelige patient samt støtte og omsorg til patientens pårørende. Standardens formål At sikre, at: patienten oplever en palliativ behandling, der er værdig, respektfuld og empatisk, når aktiv behandling er udsigtsløs pårørende til patienten inddrages i det palliative forløb på en værdig og respektfuld måde, når patienten ønsker dette Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i omsorgen for uhelbredelige patienter Anvendelsesområde Enheder, der udfører palliativ behandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for institutionens tilbud om palliativ behandling. Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Organisering af institutionens palliative behandlingstilbud (fx palliative team, adgang til enestue samt kontakt og adgang til institutionen, når patienten opholder sig i eget hjem) Understøtning af patientens ønsker, herunder: lindring og smertebehandling, jf. Vurdering og planlægning, standard livsforlængende behandling, genoplivning og livstestamente, jf. Genoplivning, standard vedrørende hjertestopbehandling obduktion pårørendes involvering i det palliative forløb Støtte- og rådgivningsmuligheder for pårørende (fx aftaler med institutionen om deltagelse i omsorg for patienten, overnatningsmulighed, forplejning og socialrådgivning) Tilbud om undervisning til pårørende, når deres deltagelse i patientbehandlingen er nødvendig for patientens udskrivelse/midlertidige ophold i hjemmet (fx medicinering, pleje af sår, kateter, ernæringssonder mv. i forbindelse med udskrivelse) Samarbejde med primærsektor Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 193 af 249

194 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 6, 25, 26 og 27 om behandling af uafvendeligt døende og livstestamente. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 194 af 249

195 Standardbetegnelse Ved livets afslutning Omsorg for den afdøde patient (2/2) Standard Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes pårørende. Standardens formål At sikre, at: lovgivningen for konstatering af dødsfald er overholdt den afdøde patient er korrekt identificeret afdødes pårørende informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der drager omsorg for afdøde og deres pårørende Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg for afdøde patienter, herunder: konstatering af dødens indtræden, herunder hvornår et dødsfald indberettes til politiet registrering af dødsfald i patientjournalen registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele information til afdødes pårørende, herunder vejledning om: samtykke til obduktion bisættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bedemand respekt for de pårørendes ønsker organdonation istandgørelse af afdøde patienter identifikation af afdøde patienter ligsyn og udfyldelse af dødsattest fremvisning af afdøde opbevaring, transport og udlevering af afdøde mulighed for videregivelse af oplysninger om en afdøds sygdom/dødsårsag/dødsmåde til nærmeste pårørende, såfremt dette ikke er i modstrid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 195 af 249

196 Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 12, om transplantation fra levende og afdøde personer, kap , om ligsyn mv., kap. 56, , om obduktion og kap. 57, , om andre bestemmelser. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr. 100 af 7. december 2006 om samtykke til lægevidenskabelige obduktioner m.v. (hospitalsobduktioner) 3. Vejledning nr. 101 af 8. december 2006 om samtykke til transplantation fra afdøde personer Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 196 af 249

197 Introduktion til sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder vedrører aktiviteter, der er rettet mod afgrænsede patientgrupper, og som har direkte klinisk betydning for de omfattede patienter. Formålet med de sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder er at sikre høj faglig kvalitet i patientbehandlingen. De inkluderede sygdomsgrupper er udvalgt på baggrund af hyppighed, alvorlighed og kompleksitet i patientforløbet. Der foreligger for en lang række af sygdommene et nationalt udarbejdet referenceprogram eller nationale kliniske retningslinjer, der beskriver den bedste evidensbaserede praksis - ofte tværfagligt. Ved de 11 sygdomsspecifikke temaer er der for de 10 s vedkommende indarbejdet allerede eksisterende kvalitetsindikatorer fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og andre relevante, nationale kvalitetsdatabaser ( Brystkræft (standard 3.2.1), Tyk- og endetarmskræft (standard )), mens der for Graviditet, fødsel og barsel ( ) er udarbejdet et nyt sæt af indikatorer af en temagruppe nedsat af IKAS. Denne temagruppes dokumentalistrapport kan findes på Dokumentalistrapporter for hvert sygdomsområde under NIP er tilgængelige på Vedrørende inklusions- og eksklusionskriterier for de patientgrupper, der indgår, henvises til NIP s datadefinitioner (se samt og Introduktion til sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 197 af 249

198 Standardbetegnelse Apopleksi Apopleksi (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter på 18 år eller derover med akut apopleksi med én af følgende diagnosekoder: I 61 Hjerneblødning I 63 Hjerneinfarkt I 64 Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi 2005 (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med akut apopleksi udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut apopleksi Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut apopleksi Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Referenceprogram for behandling af apopleksi 2005 (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for apopleksi, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Apopleksi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 198 af 249

199 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi: Opdateret version maj Sundhedsstyrelsen (tilgængelig på 2. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 3. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Apopleksi (tilgængelig på Apopleksi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 199 af 249

200 Standardbetegnelse Brystkræft Brystkræft (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle kvinder med brystkræft svarende til følgende ICD-10 diagnosekode: C50.X Kræft i bryst Standard Udredning og visitation af nydiagnosticerede brystkræftpatienter er organiseret som akutsygdom, og udredning, behandling, pleje og rehabilitering foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af DBCG-retningslinjer for diagnostik og behandling af brystkræft i Danmark (1) eller opdateringer deraf (DBCG= Danish Breast Cancer Cooperation Group). Standardens formål At sikre, at alle patienter med brystkræft udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med brystkræft Anvendelsesområde Alle kirurgiske, radiologiske, patologiske og onkologiske enheder, der indgår i udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med brystkræft Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med brystkræft på baggrund af nyeste forskning udmøntet i DBCG-retningslinjer for diagnostik og behandling af brystkræft i Danmark (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til de kliniske indikatorer defineret af DBCG, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Brystkræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 200 af 249

201 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de offentliggjorte DBCG-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for DBCG-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. DBCG-retningslinjer for diagnostik og behandling af brystkræft i Danmark. Danish Breast Cancer Cooperation Group (tilgængelig på 2. Kliniske indikatorspecifikationer og dokumentalistrapport. Landsdækkende Klinisk Kvalitetsdatabase for Brystkræft. Danish Breast Cancer Cooperation Group (DBCG) og Kompetencecenter for Kliniske Databaser region øst (KCØ), 2005 (tilgængelig på 3. Kræftpakke for brystcancer. Sundhedsstyrelsen Kræftplan II: Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. Sundhedsstyrelsen Brystkræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 201 af 249

202 Standardbetegnelse Diabetes Diabetes (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter på 18 år eller derover med diabetes både prævalente (kendt diagnosticeret diabetes) og incidente (nyligt diagnosticeret) med én af følgende ICD-10 diagnosekoder: E E10.9: Insulinkrævende sukkersyge (IDDM) E E11.9: Ikke-insulinkrævende sukkersyge (NIDDM) E E13.9: Anden form for sukkersyge E E14.9: Sukkersyge uden specifikation Patienter, der omfattes af disse koder, og som bliver gravide, skal ligeledes rapporteres til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med diabetes foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Type 2-diabetes: Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med diabetes udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis i forhold til forebyggelse, tidlig opsporing og behandling af sendiabetiske komplikationer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der har ansvar for kontrol, sekundær forebyggelse og behandling af patienter med diabetes Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med diabetes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med diabetes på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Type 2-diabetes: Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Diabetes, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 202 af 249

203 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for diabetes, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Type 2-diabetes: Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen Type 2-diabetes: Fakta og forebyggelse. Sundhedsstyrelsen American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 30, s. 4 41, International Diabetes Federation. IDF Clinical Guideline Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes, Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 6. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Diabetes (tilgængelig på Diabetes, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 203 af 249

204 Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel Graviditet (1/3) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle kvinder efter fulde 12. graviditetsuge og frem til fødslens start. Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder, foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle gravide kvinder tilbydes en relevant, forebyggende og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler samt udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til gravide kvinder Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler samt udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til gravide kvinder Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse, udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Andel af nyfødte væksthæmmede børn, der blev erkendt ved klinisk fosterskøn og/eller symfyse-fundus måling og/eller ultralydsvurdering under graviditeten målt i forhold til det samlede antal børn, der fødes væksthæmmet Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 204 af 249

205 Vejledning Væksthæmmede børn: small for gestational age (SGA) defineret som under -22% af forventet gennemsnitlig fødselsvægt svarende til gestationsalder Indikator 4 Andel af gravide med prægravid Body Mass Index (BMI) 27, der screenes for gestationel diabetes Indikator 5 Andel af fostre/børn med Downs syndrom (trisomi 21), der påvises ved 1. trimester screening (nakkefoldsscanning - doubletest) at have øget risiko målt i forhold til det samlede antal fostre/børn med trisomi 21, der har gennemført 1. trimester kombinationstest Vejledning til indikator 3, 4 og 5 Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af gravide kvinder på basis af indikator 3, 4 og 5. Indikator 5 indgår i FØTOdatabasen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen Retningslinier for fosterdiagnostik, prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. Sundhedsstyrelsen. 14. september Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS temagruppen Fødsler. Juli 2007 Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 205 af 249

206 Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel Fødsel (2/3) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle kvinder i fødsel; dvs. fra fødslens start defineret ved veer, der bevirker dilatation af orificium og indtil 2 timer efter placentas fødsel. Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning, behandling og omsorg til fødende kvinder, foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis eller bedste kliniske praksis formuleret på baggrund af Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle kvinder i fødsel tilbydes en relevant forebyggende og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler og udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til kvinder i fødsel Anvendelsesområde Alle enheder, der varetager fødsler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse, undersøgelse, udredning, behandling og omsorg til kvinder i fødsel på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Andel af kvinder i fødsel, der oplever tilstrækkelig hjælp til smertehåndtering i fødselsforløbet Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 206 af 249

207 Vejledning Smertehåndtering kan fx bestå af tilstedeværelse af personale, epiduralanalgesi mv. Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende. Indikator 4 Andel af kvinder i fødsel, der oplever at have fået den jordemoderstøtte under fødselsforløbet, som de havde brug for Vejledning Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende. Indikator 5 Hyppigheden af komplikationer og indgreb i populationen af fødende (opdelt i relevante grupper), der afviger mere end 3 standardafvigelser (SD) fra landsgennemsnittet Vejledning Komplikationer og indgreb omfatter akut kejsersnit, igangsættelse af fødsel, vacuum ekstraktion, tangforløsning, epiduralbehandling, episiotomi, sphincterruptur og vestimulationsdrop (oxytocindrop). Indikator 6 Hyppigheden af spontant indsættende fødsel, igangsættelse af fødsel og planlagt kejsersnit hos førstegangsfødende (Robson gruppe I, IIa, IIb, III), der afviger mere end 2 SD fra landsgennemsnittet Indikator 7 Hyppigheden af ukomplicerede forløb a), fødsler uden obstetriske Indgreb b) og specifikke indgreb c) hos standardpopulationen af normale førstegangsfødende (Modificeret Robson gruppe I) d), der afviger mere end 2 SD fra landsgennemsnittet Vejledning til indikator 3, 4, 5, 6 og 7 For definition af a-d) i indikator 7 ovenfor se Begrebslisten, under de enkelte overskrifter. Indikator 5, 6 og 7 sammenholdes med de indberettede mål for barnets velbefindende (fx ph, Base excess og Apgar score), hvor det vurderes relevant. Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af gravide kvinder på basis af indikator 3, 4, 5, 6 og 7. Data for indikator 3 og 4 forefindes i patienttilfredshedsundersøgelserne, og data for indikator 5, 6 og 7 forefindes i Sundhedsstyrelsens fødselsregister. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 207 af 249

208 Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS temagruppen Fødsler. Juli 2007 Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 208 af 249

209 Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel Barsel (3/3) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle barselskvinder og deres nyfødte i den umiddelbare barselsperiode defineret som perioden fra 2 timer efter placentas fødsel og indtil 14 dage efter fødslen, inklusive genindlæggelse relateret til fødselsforløbet. Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning, behandling og omsorg til barselskvinder, foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle kvinder i den umiddelbare barselsperiode tilbydes en relevant forebyggende og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler og udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til kvinder i den umiddelbare barselsperiode Anvendelsesområde Alle enheder, hvor kvinder er indlagt efter fødsel og i den umiddelbare barselsperiode, herunder på patienthotel Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse, udredning, behandling og omsorg til kvinder i den umiddelbare barselsperiode på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Anbefalinger for svangreomsorgen (1) og Guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) (2) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Andel af nyfødte, der umiddelbart efter fødslen har hud til hud kontakt med moderen Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 209 af 249

210 Indikator 4 Andel af nyfødte, der får andet end moders mælk under opholdet på føde-/barselsenheden uden medicinsk indikation Vejledning I indikator 3 og 4 defineres nyfødte som dem, der er født efter uge 37+0, er AGA (appropriate for gestational age), og som ved fødslen havde Apgar over 7 ved 5 minutter. Indikatorerne omfatter alle barselskvinder, herunder ambulant fødende og kvinder med barsel på patienthotel. Indikator 5 Andel af nyfødte, der genindlægges sammen med moderen inden for 14 dage efter fødslen, hvor genindlæggelse ikke udelukkende skyldes forhold hos moderen Vejledning Ved indikator 5 anvendes LPR-data. Nyfødte defineres som børn født efter uge Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af gravide kvinder på basis af indikator 3, 4 og 5. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS temagruppen Fødsler. Juli 2007 Graviditet, fødsel og barsel, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 210 af 249

211 Standardbetegnelse Hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter på 18 år eller derover med førstegangsdiagnosticeret hjerteinsufficiens (incidente patienter). Patienterne skal have symptomer på hjerteinsufficiens i hvile eller ved anstrengelse og objektiv evidens på hjertedysfunktion og respons på behandling af hjerteinsufficiens svarende til følgende diagnosekoder: I50.0 Incompensatio cordis congestiva I50.1 Incompensatio cordis sinistri I50.2 (Højresidig inkompenseret hjerteinsufficiens) I50.3 (Biventrikulær inkompenseret hjerteinsufficiens) I50.8 (Hjerteinsufficiens andre former) I50.9 Hjerteinkompensation uden specifikation I42.0 Cardiomyopathia congestiva I42.6 Cardiomyopathia alcoholica I42.7 Kardiomyopathia forårsaget af medikamina eller andre ydre påvirkninger I42.8 Cardiomyopathia, anden form I42.9 Kardiomyopathia uden specifikation I13.0 Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus rena lis med hjertesvigt I13.2 Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus rena lis med hjertesvigt og nyresvigt I11.0 Incompensatio cordis hypertensiva Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hjerteinsufficiens foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Hjerteinsufficiens DCS vejledning Nr. 3 (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med hjerteinsufficiens udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med hjerteinsufficiens Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med hjerteinsufficiens Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hjerteinsufficiens på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Hjerteinsufficiens DCS vejledning Nr. 3 (1) eller opdateringer deraf. Hjerteinsufficiens, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 211 af 249

212 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for hjerteinsufficiens, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. DCS vejledning Nr. 3 om hjerteinsufficiens. Dansk Cardiologisk Selskab (tilgængelig på 2. ESC guidelines for the diagnosis of treatment of acute and cronic heart failure Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 4. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Hjerteinsufficiens (tilgængelig på Hjerteinsufficiens, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 212 af 249

213 Standardbetegnelse Hoftenære frakturer Hoftenære frakturer (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter i aldersgruppen 65 år og ældre med hoftenære frakturer som primær aktionsdiagnose med én af følgende ICD-10 diagnosekoder: S72.0 Medial femurfraktur S72.1 Pertrochantær femurfraktur S72.2 Subtrochantær femurfraktur Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med hoftenære frakturer udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med hoftenære frakturer Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med hoftenære frakturer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for hoftenære frakturer, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Hoftenære frakturer, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 213 af 249

214 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 3. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Hoftenære frakturer (tilgængelig på Hoftenære frakturer, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 214 af 249

215 Standardbetegnelse Kronisk obstruktiv lungelidelse Kronisk obstruktiv lungelidelse (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle ambulante og indlagte patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) med følgende aktionsdiagnose (ICD-10 koder): J44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden Omfatter endvidere indlagte patienter med ovennævnte diagnose som bidiagnose sammen med én af nedenstående diagnoser som aktionsdiagnose: J96.X Respirationsinsufficiens J13.X Pneumokok-lungebetændelse J14.X Hæmofilus-lungebetændelse J15.X Bakteriel lungebetændelse, ikke klassificeret andetsteds J16.X Lungebetændelse som følge af andet infektiøst agens, ikke klassificeret andetsteds J17.X Lungebetændelse ved sygdom, klassificeret andetsteds J18.X Lungebetændelse, agens ikke specificeret Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med KOL foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med KOL udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med KOL Anvendelsesområde Alle lungemedicinske og medicinske ambulatorier samt medicinske, lungemedicinske og intensive enheder, der indgår i udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med KOL Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med KOL på baggrund af nyeste forskning udmøntet i KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering (1) eller opdateringer deraf. Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 215 af 249

216 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for KOL, og der foreligger årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af KOL. Sundhedsstyrelsen (tilgængelig på 2. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 3. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (tilgængelig på Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 216 af 249

217 Standardbetegnelse Lungekræft Lungekræft (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter med lungekræft svarende til følgende diagnosekode: C 34.X Kræft i bronkie og lunge Standard Udredning og visitation af nydiagnosticerede lungekræftpatienter er organiseret som akutsygdom og udredning, behandling, pleje og rehabilitering foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Dansk Lunge Cancer Gruppes Styregruppe. Lungecancer. Undersøgelse og behandling. Referenceprogram 2001 (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med lungekræft udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med lungekræft Anvendelsesområde Alle medicinske/lungemedicinske, øre-næse-hals-, thoraxkirurgiske, radiologiske og onkologiske enheder, der indgår i udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med lungekræft Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med lungekræft på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Dansk Lunge Cancer Gruppes Styregruppe. Lungecancer. Undersøgelse og behandling. Referenceprogram 2001 (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for lungekræft, og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Lungekræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 217 af 249

218 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Lungecancer. Undersøgelse og behandling. Referenceprogram Dansk Lunge Cancer Gruppes Styregruppe (tilgængelig på 2. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 3. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Lungecancer (tilgængelig på 4. Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for lungekræft. Sundhedsstyrelsen Kræftpakke for lungecancer. Sundhedsstyrelsen Kræftplan II: Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. Sundhedsstyrelsen Lungekræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 218 af 249

219 Standardbetegnelse Mavesår Akut blødende mavesår (1/2) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter med akut øvre gastrointestinal blødning (endoskopisk verificeret), herunder diagnostisk strategi og behandling (endoskopi) samt håndtering af reblødnings- og reoperationsproblematikken. De valgte standardområder belyser den akutte strategi for alle patienter indlagt akut med hæmatemese og/eller melæna og dernæst for mulige terapeutiske tiltag inden for en diagnostisk veldefineret patientgruppe (patienter med verificeret ulcus). Omfatter alle patienter med én af følgende diagnosekoder: K25.0 Ulcus ventrikuli acutum med blødning K25.4 Ulcus ventrikuli chronicum med blødning K26.0 Ulcus duodeni acutum med blødning K26.4 Ulcus duodeni chronicum med blødning K27.0 Ulcus gastroduodenale acutum med blødning K27.4 Ulcus gastroduodenale chronicum med blødning samt følgende procedurekode: KUJ.X Endoskopier af fordøjelseskanalen Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut øvre gastrointestinal blødning foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Standardens formål At sikre, at alle patienter med akut øvre gastrointestinal blødning udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut øvre gastrointestinal blødning Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut øvre gastrointestinal blødning Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer på baggrund af nyeste forskning for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut øvre gastrointestinal blødning som følge af ulcus. Mavesår, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 219 af 249

220 Vejledning Der forefindes ikke i øjeblikket et referenceprogram for dette sygdomsområde. Relevante enheder sikrer, at lokale retningslinjer er udarbejdet i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for øvre gastrointestianal blødning, og der foreligger årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 2. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Akut mave-tarm kirurgi (tilgængelig på Mavesår, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 220 af 249

221 Standardbetegnelse Mavesår Perforation af mavesår (2/2) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter opereret for akut perforeret ulcus. De valgte standardområder belyser strategi for undersøgelse samt behandling og pleje af alle patienter, der er indlagt og opereret for perforeret ulcus. Omfatter alle patienter registreret med én af følgende diagnosekoder: K25.1 Ulcus ventriculi acutum med perforation K25.2 Ulcus ventrikuli acutum med både blødning og perforation K25.5 Ulcus ventriculi chronicum med perforation K25.6 Ulcus ventriculi chronicum med både blødning og perforation K26.1 Ulcus duodeni acutum med perforation K26.2 Ulcus duodeni acutum med både blødning og perforation K26.5 Ulcus duodeni chronicum med perforation K26.6 Ulcus duodeni chronicum med både blødning og perforation K27.1 Ulcus gastroduodenale acutum med perforation K27.2 Ulcus gastroduodenale acutum med både blødning og perforation K27.5 Ulcus gastroduodenale chronicum med perforation K27.6 Ulcus gastroduodenale chronicum med både blødning og perforation samt følgende procedurekode: KJD.X Operationer på mavesæk og tolvfingertarm Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Standardens formål At sikre, at alle patienter med akut perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med akut perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Mavesår, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 221 af 249

222 Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer på baggrund af nyeste forskning for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum. Vejledning Der forefindes ikke i øjeblikket et referenceprogram for dette sygdomsområde. Relevante enheder sikrer, at lokale retningslinjer er udarbejdet i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum, og der foreligger årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 2. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Mavesår (tilgængelig på Mavesår, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 222 af 249

223 Standardbetegnelse Skizofreni Voksne med skizofreni (1/2) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle voksne patienter på 18 år eller derover med skizofreni enten som aktions- eller bidiagnose svarende til følgende diagnosekoder: F F20.99 Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med skizofreni foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram for skizofreni (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at patienter med skizofreni udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, den lokale distriktspsykiatri, ambulatorier samt psykiatriske skadestuer, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med skizofreni Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med skizofreni Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med skizofreni på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Referenceprogram for skizofreni (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for skizofreni, og der foreligger årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Skizofreni, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 223 af 249

224 Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Referenceprogram for skizofreni: udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR). Sundhedsstyrelsen (tilgængelig på 2. Vejledning nr af 28. juni 2007 om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år 3. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 4. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Skizofreni (tilgængelig på Skizofreni, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 224 af 249

225 Standardbetegnelse Skizofreni Børn og unge med skizofreni (2/2) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle børn og unge under 18 år med skizofreni enten som aktions- eller bidiagnose svarende til følgende diagnosekoder: F F20.99 Standard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af børn og unge med skizofreni foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram for skizofreni (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at børn og unge med skizofreni udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, den lokale distriktspsykiatri, ambulatorier samt psykiatriske skadestuer, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer børn og unge med skizofreni Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer børn og unge med skizofreni Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af børn og unge med skizofreni på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Referenceprogram for skizofreni (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til NIP-indikatorerne for skizofreni, og der foreligger årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Skizofreni, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 225 af 249

226 Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de NIP-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for NIP-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Referenceprogram for skizofreni: udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR). Sundhedsstyrelsen (Kapitel 2.4, 3.4, og 4.9; referencerne for børn og unge er ref. nr i referenceprogrammet) (tilgængelig på 2. Vejledning nr af 10. december 2007 om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser 3. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på 4. Årsrapport fra Det Nationale Indikatorprojekt Skizofreni (tilgængelig på Skizofreni, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 226 af 249

227 Standardbetegnelse Tyk- og endetarmskræft Kræft i tyk- og endetarm (1/1) Beskrivelse af patientpopulationen, som standarden omfatter Omfatter alle patienter med kræft i tyk- og endetarm svarende til følgende ICD-10 diagnosekoder: C18.X Kræft i tyktarm C19.X Kræft på overgangen mellem tyktarm og endetarm C20.X Kræft i endetarm Standard Udredning og visitation af nydiagnosticerede patienter med kræft i tykog/eller endetarm er organiseret som akutsygdom, og udredning, behandling, pleje og rehabilitering foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer (1) eller opdateringer deraf. Standardens formål At sikre, at alle patienter med kræft i tyk- og endetarm udredes, behandles, plejes og rehabiliteres i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler, plejer og rehabiliterer patienter med kræft i tyk- og endetarm Anvendelsesområde Alle kirurgiske, radiologiske, patologiske og onkologiske enheder, der indgår i udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med kræft i tyk- og endetarm Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med kræft i tyk- og endetarm på baggrund af nyeste forskning udmøntet i Retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer (1) eller opdateringer deraf. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen rapporterer data i henhold til de kliniske indikatorer defineret af Danish Colorectal Cancer Group (DCCG), og der foreligger som minimum årlige auditrapporter for denne patientgruppe. Tyk- og endetarmskræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 227 af 249

228 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 I løbet af den 3-årige akkrediteringsperiode er institutionen kvalitetsforbedringer på de offentliggjorte DCCG-indikatorer, der ikke nåede den fastsatte tærskelværdi. Såfremt tærskelværdierne for DCCG-indikatorerne er nået, skal kvalitetsniveauet fastholdes eller forbedres i løbet af akkrediteringsperioden. Referencer 1. Retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Danish Colorectal Cancer Group og Dansk Kirurgisk Selskab. 3. udgave Dansk Kolorektal Cancer Database. Skemaer til indberetning er tilgængelig på 3. Danish Colorectal Cancer Group Kræftpakke for tyk- og endetarmscancer. Sundhedsstyrelsen Kræftplan II: Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. Sundhedsstyrelsen Tyk- og endetarmskræft, standard Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 228 af 249

229 Bilag 1 oversigt over datakilder på trin 3 Datakilde Frekvens Nummer på akkrediteringsstandard (i parentes er anført indikatornummer) Patientjournaler 2 gange årligt (4) (3) (3,4) (3, 4, 5, 6, 7) (3, 4) (3, 4) (3) (3,4) (3, 4) (3) (4, 5, 6) (3) (3, 4, 5) (3) (3) (3, 4) (3, 4) (3, 4) (3, 4) (3) (3) Patienttilfredshedsundersøgelser (LUP/psykiatriske) Utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patient- Sikkerheds-Database (DPSD) Auditrapporter fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Andre nationale databaser (fx DBCG og CCCG) 1 gang årligt (3) (3) (3) (3) 1 gang årligt (3) (3) (3) (4) 1 gang årligt (3) (3) (3) 1 gang årligt (4, 5) (3, 4) (3) (5) (4) (3,4) (3, 4) (5) (3) (3) (3) (3) (3) (3, 4) (3) PAS-udtræk (3, 4) (3, 4) Sundhedsstyrelsens fødselsregister (3) (5) (3) (4) (3) (3) (3) (3) (3) 1 gang årligt (3, 4) (5, 6, 7) (5) Funktionsbeskrivelser kontinuerlig (3) (3) Lister over intro-uddannelsesdeltagere Liste over Medarbejder- Udviklings-Samtaler (MUS) kontinuerlig (3) kontinuerlig (3) Uddannelse kontinuerlig (3) Logbøger kontinuerlig (4) (3) (3, 4) (4) Referater fra møder kontinuerlig (3) (6) It-afdelingen kontinuerlig (4, 5, 6) Økonomiafdelingen kontinuerlig (3) Rapporter (3) (4) (3) Observation 2 gange årligt (3) (3) Andet (3) (4) (4, 6) (3, 4) (4) (4, 6) (3, 4) (3) (3) (3) (4) (3) (4) (3) (3) (3) (5) (3, 5) (3) (3) (4) (3) (3) (3) De nationale patienttilfredshedsundersøgelser Disse undersøgelser vil på sigt omfatte årlige spørgeskemaundersøgelser for alle patienter (indlagte som ambulante) og med enhedsspecifikke data, således at en ønskelig kvalitetsforbedring vil kunne iværksættes på baggrund af disse. De private hospitaler vil også blive omfattet. Institutionerne vil først blive målt på disse indikatorer, når de er trådt i kraft, hvilket forventes inden for de næste 3 år. Bilag 1 oversigt over datakilder på trin 3 Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 229 af 249

230 Utilsigtede hændelser Alle institutioner har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Der bør derfor være etableret en lokal organisering, som opfanger disse, og som gør det muligt enten på institutionsniveau eller enhedsniveau at forholde sig til de hændelser, der er sket. I Den Danske Kvalitetsmodel lægges der ikke op til en kvantitativ opgørelse af utilsigtede hændelser, men derimod til en vurdering af de enkelte hændelser med henblik på at finde mulige initiativer til kvalitetsforbedringer. Bilag 1 oversigt over datakilder på trin 3 Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 230 af 249

231 Bilag 2 praktisk auditvejledning Indledning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. I langt de fleste indikatorer på dette trin er audit den gennemgående metode til dette. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I det følgende er en beskrivelse af auditprocessen og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an. Formål Formålet med auditprocessen er at vurdere, om der leves op til kravet i indikatoren, og at beskrive eventuelle tiltag til forbedring af kvaliteten. Auditprocessen Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer: 1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag i forhold til en given problemstilling. Vurderingsgrundlaget består af akkrediteringsstandarder (kvalitetsmål) og indikatorer 2. Indsamling og strukturering af data (for oversigt over datakilder, se bilag 1) 3. Vurdering af data i forhold til kravet i indikatoren, herunder årsagsanalyse ved manglende målopfyldelse og identifikation af forbedringstiltag 4. Kvalitetsforbedring og evaluering af effekten heraf. Dette ses ved efterfølgende møder eller et ekstraordinært møde Frekvens Audit gennemføres med forskelligt interval, som det fremgår af akkrediteringsstandardernes trin 3 og bilag 1. Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere - eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer. Niveauer Audit gennemføres enten på institutionsniveau, enhedsniveau eller på udvalgte diagnoser/diagnosegrupper som defineret i indikatoren. Auditgruppen Institutionen eller enheden fastlægger, hvem der skal indgå i den enkelte auditgruppe. Gruppen bør ud over en relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter fra de faggrupper og dele af institutionen eller enheder, der omfattes af akkrediteringsstandardens anvendelsesområde (de dataindberettende enheder). Herudover kan gruppen suppleres med repræsentanter fra faggrupper, der skal agere på resultatet af audit. Hvor det er relevant, skal sammensætningen af auditgruppen være tværfaglig. Gruppen kan eksempelvis bestå af repræsentanter fra ledelsen, læger/speciallæger, sygeplejersker, andre relevante faggrupper og sekretærer. På institutionsniveau bør auditgruppen maksimalt omfatte 8-10 personer og på enhedsniveau maksimalt 6-8 personer. Datakilder Visse data kan hentes fra eksisterende elektroniske datakilder, eksempelvis det patientadministrative system (PAS), LandsPatientRegisteret (LPR), Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), de nationale patienttilfredshedsundersøgelser, logbøger, institutionens hjemmeside, analyser af utilsigtede hændelser, etc. (se bilag 1). På sigt er det målet, at størstedelen af dataene til audit hentes elektronisk. De data, der ikke kan hentes elektronisk, kan findes via gennemgang af tilfældigt udvalgte patientjournaler, personalesager, logbøger, rapporter fra observationsstudier eller andre. Bilag 2 praktisk auditvejledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 231 af 249

232 Auditmødet Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditlederen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende proces (fx beskrivelse af datakilder samt evt. inklusion og eksklusion af fx patientjournaler), resultater, vurdering samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer. Kvalitetsforbedringer Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer eventuelt med inddragelse af auditlederen. Specielt ved audit af patientjournaler - journalaudit Institutionen/enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. I det følgende er forslag til, hvordan man kan gribe journalauditprocessen an. Auditlederen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmaterialet. I den forbindelse skal der tages stilling til, om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. Sundhedslovens 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter. Stikprøven Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 patientjournaler. I nedenstående faktaboks ses en oversigt over de journalaudit, der skal gennemføres og inklusionskriterierne for disse. Faktaboks Journalaudit Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler på enhedsniveau hvert halve år (se endvidere inklusionskriterierne nedenfor). Institutionen skal kunne redegøre for og e, hvorledes de auditerede journaler er udtrukket. Afhængig af enhedstypen anvendes forskellige inklusionskriterier. Kirurgiske enheder gennemfører audit på to stikprøver: 20 patienter, der har været indlagt i minimum 24 timer (og er udskrevet), og som har været igennem et kirurgisk indgreb, der har medført ophold på en opvågningsenhed i efterforløbet 20 patienter, der har gennemgået et dagkirurgisk indgreb Intensivenheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt på enheden i minimum 24 timer og er udskrevet Øvrige somatiske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt minimum 24 timer og er udskrevet Psykiatriske enheder gennemfører audit på en stikprøve af: 20 patienter, der har været indlagt på en psykiatrisk enhed minimum 24 timer (og er udskrevet) 20 patienter, der har eller har haft et ambulant forløb (hele det sidste ambulante forløb og igangværende forløb kan også evalueres). Audit gennemføres ikke, hvis enheden har et meget begrænset antal patienter af den pågældende type. Dette kan drøftes med IKAS. Bilag 2 praktisk auditvejledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 232 af 249

233 Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder og institutioner. For enkelte indikatorers vedkommende afgrænses/modificeres inklusionskriterierne i henhold til bemærkningerne nævnt i bilag 3. Det skal es, hvordan stikprøven er udvalgt. For at minimere risikoen for systematiske fejl (bias) ved udvælgelse af patientjournalerne er det nødvendigt at tilstræbe en tilfældig udvælgelse. Forberedelse af materiale Som forberedelse til auditmødet gennemgår en af auditlederen udpeget person stikprøven af patientjournaler. Vedkommende opgør på en tjekliste i TAK-journalaudit målopfyldelsen for de indikatorer, hvor kravet er, at en bestemt oplysning, som ikke forudsætter en fortolkning af patientjournalens tekst, skal være til stede i journalen (fx 2.5.2, indikator 3). Auditlederen afgør, for hvilke indikatorer målopfyldelsen opgøres på denne måde. Hvis ikke det eksplicit fremgår af et spørgsmål i bilag 3, hvilke oplysninger patientjournalen skal indeholde, kan auditlederen som hjælp for auditgruppen overveje at udarbejde en tjekliste med sådanne oplysninger. Dette kan lette de enkeltes besvarelser i bilag 3 og i TAK-systemet. Auditmaterialet Auditmaterialet, der udsendes til auditgruppen, består herefter af: 1. Kopi af relevante patientjournaler. Journalerne nummereres fortløbende Kopi af den udfyldte tjekliste i TAK-jounalaudit over målopfyldelsen for indikatorerne nævnt i afsnittet Forberedelse af materiale ovenfor 3. Eventuelle tjeklister, som auditlederen har udarbejdet til hjælp for auditgruppen med oplysninger, som patientjournalen skal indeholde for at opfylde kravene i en indikator, hvis disse ikke eksplicit fremgår af spørgsmålet i bilag 3 4. Tjekliste (findes i TAK-journalaudit) over de indikatorer, der skal vurderes individuelt af de enkelte medlemmer af gruppen før auditmødet, herunder de enkelte medlemmers vurdering af følgende spørgsmål: Leves der op til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator(er)? Er der behov for supplerende analyser eller andre tiltag? Skal der iværksættes indsatser til kvalitetsforbedring eller læring? Gennemgang af materiale Ved gennemgang af patientjournalerne skal det påpeges, at man udelukkende skal fokusere på den aktuelle indlæggelse eller det ambulante forløb, som er udtrukket til audit og ikke se på eventuelle tidligere indlæggelser eller forløb. Bilag 2 praktisk auditvejledning Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 233 af 249

234 Bilag 3 oversigt over journalaudit Arbejdet lettes, hvis bilag 2 læses før start på journalaudit. Det foreslås, at auditgruppen, som skal diskutere journalauditresultaterne, drøfter, hvad der er enhedens niveau for dokumentation, krav til indhold af behandlingsplan, mv. Dette vil lette gennemgangen af journalerne og indføringen i TAK-systemet. Standardnr. (indikatornr.) (3) Journalføring (3) Allergi (3) Emne Spørgsmål Afgrænsning Informeret samtykke (3) Kontaktperson (4) Kontaktperson (3) Henvisning (3) (4) (3) (4) Tid til kvitteringsskrivelse Tid til undersøgelse/behandling Behandlingsplan somatik Behandlingsplan somatik Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest ved det andet ambulante fremmøde? Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt inden for den lovgivne tidsramme? Er der dokumentation for, at patienten fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Er der dokumentation for, at der er foretaget en indledende vurdering inden for den fastsatte tidsramme? Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Behandling omfatter udredning, behandling og pleje Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Psyk. (ind.) Psyk. (amb.) Kir. (ind.) Kir. (dag) Anden som Int Bilag 3 oversigt over journalaudit Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 234 af 249

235 Standardnr. (indikatornr.) (5) (3) (4) (3) (4) Emne Spørgsmål Afgrænsning Behandlingsplan somatik Behandlingsplan psykiatri Behandlingsplan psykiatri Frihedsberøvelse og tvang Frihedsberøvelse og tvang (3) Smertebehandling (4) (3) Effekt af smertebehandling Lægemiddelordination (3) Medicinafstemning Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1? Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1? Foreligger der en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning? Er der dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang? Er der et en plan for smertebehandling? Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Indeholder alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Kun patienter, der har været udsat for tvang Kun patienter, der har været udsat for tvang Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Ved patienter i ambulant psykiatrisk regi vurderes seneste 3 ordinationer (ændringer/nye). Ikke relevant, hvis enheden har et elektronisk medicinmodul Vurderes ved indlæggelsen på enheden, uanset om der er tale om en indlæggelse på institutionen eller en intern overflytning Psyk. (ind.) Psyk. (amb.) Kir. (ind.) Kir. (dag) Anden som. Int (4) Medicinafstemning Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Vurderes ved udskrivelsen fra enheden, uanset om der er tale om en udskrivelse fra institutionen eller en intern overflytning Bilag 3 oversigt over journalaudit Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 235 af 249

236 Standardnr. (indikatornr.) Emne Spørgsmål Afgrænsning (3) Invasiv vurdering (4) Invasiv vurdering (5) Invasiv vurdering (6) Invasiv vurdering (7) Invasiv vurdering (3) De fem trin (3) (3) Adgang til intensiv terapienhed Ernæringsscreening (3) Ernæringsplan (4) Ernæringsplan (4) Rehabilitering Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose? Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte procedure? Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassifikation? Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren? Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi? Er der dokumentation for, at De fem trin har været gennemført i forbindelse med proceduren? Er der dokumentation for, at patienten er vurderet i forhold til institutionens kriterier for indlæggelse på den intensive terapienhed? Er der dokumentation for, at der er foretaget ernæringsscreening? Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Er patientens funktionsniveau beskrevet inden for 48 timer efter indlæggelsen? Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen. Det overlades til den auditerende enhed at afgøre, hvad der var det mest betydende indgreb Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Kun patient, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko Kun patienter, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko. Kostform omfatter fx normalkost eller parenteral ernæring (se andre eksempler i standardens vejledning) Psyk. (ind.) Psyk. (amb.) Kir. (ind.) Kir. (dag) Anden som Kun patienter indlagt > 48 timer Int (5) Rehabilitering Er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for? Kun patienter indlagt > 48 timer Bilag 3 oversigt over journalaudit Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 236 af 249

237 Standardnr. (indikatornr.) (6) Rehabilitering Emne Spørgsmål Afgrænsning (3) Risikoscreening (4) Risikoscreening (3) (3) Epikrise (4) Epikrise Intervention mod risiko Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol? Er der dokumentation for, at der er givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko? Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Kun patienter, der har brug for en genoptræningsplan Kun patienter, der er vurderet som værende i risiko i relation til rygning eller alkohol (jf (3, 4)) Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Psyk. (ind.) Psyk. (amb.) Kir. (ind.) Kir. (dag) Anden som Int. SUM Der gennemføres audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Alle spørgsmål kan besvares med ja/nej/ikke relevant. Forkortelser Psyk. (ind.): Psyk. (amb.): Kir. (ind.): Kir. (dag.): Anden som.: Int.: Psykiatrisk enhed indlagte patienter Psykiatrisk enhed ambulante patienter Kirurgisk enhed indlagte patienter Kirurgisk enhed dagkirurgiske patienter Anden somatisk enhed Intensiv terapienhed Bilag 3 oversigt over journalaudit Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 237 af 249

238 Bilag 4 historik for Den Danske Kvalitetsmodel Følgende parter etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS): Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, tidligere Amtsrådsforeningen og H:S, nu Danske Regioner. Etableringen er sket på basis af samarbejdsaftalen af 17. november 2004 om etablering af en fælles model for kvalitetsvurdering - nu kaldet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Bestyrelsen i IKAS består af repræsentanter fra disse parter samt Kommunernes Landsforening og Dansk Erhverv (som repræsenterer privathospitalerne). IKAS er forpligtet til at udføre følgende opgaver: Etablere og videreudvikle en fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser på grundlag af de af bestyrelsen fastlagte principper for modellen Tilvejebringe et fælles evalueringsgrundlag bestående af fælles danske akkrediteringsstandarder med tilhørende indikatorer Inddrage både danske og internationale kvalitetsvurderingseksperter og fagspecialister i udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel og i tilvejebringelsen af kvalitetsvurderingsgrundlaget Gennemføre akkreditering af sundhedsvæsenets institutioner på baggrund af de udviklede akkrediteringsstandarder I øvrigt henvises til IKAS hjemmeside på Udviklingen af akkrediteringsstandarder til sygehuse I regi af IKAS blev der i 2006 etableret temagrupper, der udarbejdede de enkelte akkrediteringsstandarder med speciel fokus på fagligheden. Temagrupperne bestod af en formand, temagruppemedlemmer og et sekretariat samt en kvalitetskonsulent fra IKAS som kontaktperson. Temagruppernes medlemmer var fagpersoner med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. Ved sammensætningen af temagrupperne blev det tilstræbt, at alle amter/regioner og faggrupper var repræsenteret. I udviklingen af akkrediteringsstandarderne indgik en række eksisterende, nationale kvalitetsprojekter. Det drejer sig om Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA), Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), de Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser, Operation Life og de Mellemmenneskelige Relationer (MMR). Efter temagrupperne afsluttede udarbejdelsen af akkrediteringsstandardernes faglige indhold, foretog IKAS og CHKS Healthcare Accreditation & Quality Unit (HQS) en tværgående redigering af alle akkrediteringsstandarder. Høring Det samlede sæt af akkrediteringsstandarder fra temagrupperne var i høring i april På baggrund af omfanget af høringssvarene nedsatte bestyrelsen en revisionsgruppe, som efterfølgende har udarbejdet den foreliggende 1. version af akkrediteringsstandarderne. Revisionsgruppens sammensætning kan ses på Dette samlede sæt af akkrediteringsstandarder (evalueringsgrundlaget i Den Danske Kvalitetsmodel) var i 2. høring i januar/februar Høringen har sikret, at relevante parter i det danske sundhedsvæsen har haft mulighed for at vurdere og kommentere det endelige evalueringsgrundlag for Den Danske Kvalitetsmodel, før dette overdrages til implementering i regionerne i august Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 238 af 249

239 Pilottest I februar april 2008 blev Den Danske Kvalitetsmodel pilottestet på 3 universitetshospitaler, 1 lokalsygehus, 2 privathospitaler samt et psykiatrisk hospital. Pilottesten havde til formål at teste evalueringsgrundlaget i praksis samt logistikken forbundet dermed før implementering. Endvidere er pilottest en forudsætning for international godkendelse af akkrediteringsstandarderne (ISQua-godkendelsen). Overdragelse Den Danske Kvalitetsmodel i den foreliggende 1. version overdrages til implementering i august I marts maj 2009 blev der lavet enkelte opdateringer af referencer som følge af ny og/eller ændret lovgivning på sundhedsområdet. Desuden blev der foretaget minimale ændringer i enkelte standarder udelukkende af redaktionel karakter. Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 239 af 249

240 Bilag 5 begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret, hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges. Begrebslisten er baseret på følgende kilder i prioriteret rækkefølge: Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og -definitioner (DSKS) ISQua s International Accreditation Standards for Healthcare, august 2004 HQS de internationale standarder De sønderjyske sygehuse, efteråret 2005 Standarder for hospitaler H:S/Joint Commission, H:S Direktionen, april 2003 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udvalgte begreber fra Fællesindhold 2006 (basisregistrering af sygehuspatienter) Blooms taksonomi (indlæringsmål) Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet definitionen under hensyntagen til relevante kilder. Term Aftale AGA Akkreditering Akkrediteringskoordinator Akkrediteringsrådgiver Akkrediteringsstandard Akkrediteringssystem Akutbakke Akutmodtagelse Audit Auditrapport Definition Noget 2 eller flere parter er blevet enige om. I DDKM omfatter aftaler fx sundhedsaftaler. (= Appropriate for gestational age); vægt svarende til gestationslængde Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. En person, der er udpeget af institutionsledelsen. Personen er bindeleddet mellem institutionen og akkrediteringsrådgiveren i IKAS og uddannes til at deltage i institutionens implementering af akkrediteringsstandarderne og guide institutionen gennem akkrediteringsprocessen samt bistå IKAS i planlægningen og gennemførelsen af ekstern survey. En navngiven person ansat i IKAS, der rådgiver akkrediteringskoordinatoren/institutionen under hele akkrediteringsprocessen, herunder planlægning af ekstern survey En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering System for kvalitetsudvikling, der bygger på akkreditering En lokalt veldefineret samling af udstyr og lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx hjertestop eller anafylaksi Fysisk enhed på en institution, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter kan visiteres eller indbringes. Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. Den (kortfattede) dokumentation, der skal foreligge efter en audit. Rapporten indeholder: proces, resultater, vurdering og forslag til forbedringstiltag (jf. bilag 2). Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 240 af 249

241 Term Barn, væksthæmmet Basisvurdering Behandling Behandlingsansvarlig Behandlingsmål Behandlingsplan Beredskabsplan Besøgende Budskab Data, personhenførbare Databasekomplethed Dialog Dialogmøde Dokumentere Dokumentstyring Dokumentstyringssystem Eksklusionskriterium Enhed Enhed, diagnostisk Enhed, ikke diagnostisk Enhed, klinisk Enhed, tværgående klinisk Ernæringsterapi Evidens Evidens, empirisk Definition (= small for gestational age (SGA)); barn, der fødes med en vægt under -22% af den forventede vægt ved denne gestationsalder Den første systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for 3 måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne. Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen Det resultat/mål man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling Nedskreven plan for undersøgelse, behandling og pleje efter en specifik disposition En plan, der beskriver de omstillinger, sundhedsberedskabet skal udføre i behandling og pleje ved større hændelser og kriser. Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale beredskab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste. Ikke ansatte personer, der færdes på institutionen i arbejdsøjemed eller er på besøg En betydningsfuld meddelelse, der giver information en mening eller betydning, der ikke nødvendigvis er baseret på fakta, men fx på oplevelser eller holdninger Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre Andelen af patientforløb, der er indberettet til en database ud af det totale antal patienter, der opfylder databasens inklusionskriterier Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter Fremlæggelse af /notater, der underbygger en indikator eller en ydelse Styring eller administration af System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret Kriterier, der beskriver, hvilke patientgrupper der ikke kan indgå i en given opgørelse/klassifikation (modsat inklusionskriterier) En fællesbetegnelse for dele af en institution, herunder afdeling, afsnit, klinik, center mv. Enhed, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk enhed Alle kliniske enheder på nær diagnostiske enheder Enhed, der er involveret i patientbehandling Enhed, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiagnostisk enhed Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis Evidens baseret på empiri Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 241 af 249

242 Term Evidensbaseret Faciliteter Farmakoterapi, rationel Fejlernæring Forløb, postoperativt Forløbsansvarlig Forvekslingsindgreb Fødsel uden obstetrisk indgreb Fødselsforløb, ukompliceret Genoptræning Handleplan Hændelse, utilsigtet Højrisikoapparatur Indgreb, invasivt Definition Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i mangel på empirisk evidens ekspertkonsensus Bygninger, udenomsområder, inklusive p-pladser, alt nagelfast indvendigt, elektriske installationer, skilte og lign. Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virkningsmæssige som økonomiske synspunkter Tilstand, der skyldes utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse; se også ernæringsmæssig risiko Forløbet, fra patienten ankommer til opvågningsenheden, til vedkommende udskrives eller overflyttes til en sengeenhed Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en patientgruppe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens Alle påbegyndte invasive indgreb udført på enten den forkerte patient, det forkerte sted eller det forkerte organ; omfatter også forveksling af indgrebstyper, procedurer eller implantater. Fødselsforløbet er karakteriseret ved, at der ikke foretages kejsersnit, ingen igangsættende midler, ingen forløsning med sugekop eller tang, ingen oxytocin og ingen klip. Epiduralblokader er i denne forbindelse ikke et indgreb. En fødsel uden indgreb er således uden hjælpemidler eller indgreb, men kan dog godt ende kompliceret, hvis der eksempelvis er tale om en dødfødsel, eller at barnet overføres til neonatal afdeling, jf. Graviditet, fødsel og barsel, standard 3.4.2, indikator 7. Er karakteriseret ved, at der ikke foretages kejsersnit, ikke bruges sugekop eller tang, ingen klip, ingen alvorlige bristninger, ingen blødning i efterbyrdsperioden, at barnet ikke overføres til neonatal afdeling, at barnet ikke er dødfødt, og at barnet ikke lider af iltmangel (Apgar score < 7 efter 5 minutter og/eller en navlesnors-ph < 7,05). Et ukompliceret fødselsforløb kan godt omfatte igangsættelse og vestimulation, jf. Graviditet, fødsel og barsel, standard 3.4.2, indikator 7. Målrettet og tidsbegrænset forløb med det formål at øge patientens fysiske funktionsniveau Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver som regel følgende (jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4): Konkrete mål for indsatsen Konkrete tiltag Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Midler der er til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem der er ansvarlig for opfølgning En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en institution, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. Apparatur til klinisk brug, hvis håndtering udgør en potentiel risiko for patienter og personale, fx røntgenapparatur, respiratorer og strålekanoner Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertundersøgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb. Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 242 af 249

243 Term Indgreb, specifikt (fødsler) Indikator Infektion, nosokomiel Infektionshygiejne Information Inklusionskriterium Institution Institutionsledelse Instruks Interessent Introduktionssamtale Kender og anvender Kendskab til Kommissorium Kommunikation Kompetenceudvikling Kontaktperson, sundhedsfaglig Kontinuitet Koordinering Kritiske, patientnære tekniske forsyninger Definition Behandling med oxytocindrop, akut kejsersnit under fødslen, vacuum ekstraktiontang, sphincterruptur, postpartum blødning, epiduralbehandling og episiotomi. Lav apgar efter 5 min < 7, indlagt neonatal afdeling i højst ét døgn, indlagt neonatal afdeling i mere end ét døgn, jf. Graviditet, fødsel og barsel, standard 3.4.2, indikator 7 En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Sygehuserhvervede infektioner Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf Oplysninger baseret på fakta Kriterier, der beskriver, hvilke patientgrupper der kan indgå i en given opgørelse/klassifikation (modsat eksklusionskriterier) En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler og psykiatriske institutioner med en fælles topledelse med driftsansvar Topledelse i en institution Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver Enhver med interesse for institutionen. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter samt pårørende og andre besøgende Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventninger præsenteres og justeres Har viden om og arbejder i overensstemmelse med; anvendes ofte på trin 2 i DDKM Være vidende om; i Blooms taksonomi er kende til en forudsætning for at kunne anvende det omtalte. DDKM anvender som regel begge begreber på trin 2 for at understrege begge aspekter Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver Udveksling af informationer eller budskaber Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for koordinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb; afgørende er ikke vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden fagligt ubegrundet ventetid Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen Tekniske forsyninger (fx strøm og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl kan medføre kritisk tilstand for patienten Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 243 af 249

244 Term Kvalitet Definition Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger. WHO s 5 punkter i relation til kvalitet: 1. Høj professionel standard 2. Høj patienttilfredshed 3. Helhed i patientforløbet 4. Minimal patientrisiko 5. Effektiv ressourceudnyttelse Kvalitet, faglig Kvalitet, klinisk Kvalitet, organisatorisk Kvalitet, patientoplevet Kvalitetsbrist Kvalitetsmål Kvalitetsorganisation Lastemønster Ledelse Leder Logbog Lægemiddel Lægemiddeladministration Lægemiddelbeholder Lægemiddeldispensering Lægemiddeldokumentationssystem, enstrenget Lægemiddeldosering Lægemiddelordination Medarbejder Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Kvaliteten af de kliniske ydelser, der ydes i hele patientforløbet Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceudnyttelse Den kvalitet, en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsenet At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet Organisation i institutionen, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg Måden, hvorpå en autoklave fyldes Omfatter ledere i en institution/enhed En person ansat i en institution/enhed til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt lægemiddelform og styrke Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den fornødne observation af patienten Beholder til dispenseret lægemiddel De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til indgift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning eller blanding Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen. Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme skema til dispensering og medicinadministration. Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og dosis Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilføres En person ansat i en institution/enhed, og som arbejder sammen med andre; personale = ledere og medarbejdere Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 244 af 249

245 Term Medarbejderudviklingsplan Medarbejderudviklingssamtale (MUS) Medicinafstemning Medicinering Monitorering MRSA-screening Målopfyldelse Observationsfund, kritisk Opvågningsforløb Organisationsplan Pakkeforløb Definition Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel uddannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelbare leder; udvikles på baggrund af MUS Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviklingsplanen Proces, hvor lægemiddellisten ved indlæggelse, udskrivelse og/eller overflytning afstemmes/kontrolleres med lægemiddelanamnesen ved indlæggelsen og lægemidler ordineret under indlæggelsen. Desuden forstås, at lægemidler, der er substitueret under indlæggelsen, ved behov er ændret til patientens vanlige lægemidler ved udskrivelsen (dette sidste aspekt vil dog ikke indgå i den 1. version af DDKM). Sundhedsaktivitet, der består i at tilføre patienten et lægemiddelstof Overvågning af bestemt proces eller områder Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinresistent Staphylococcus aureus) Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det forventede forløb Omfatter perioden, fra patienten ankommer til opvågningsenhed/intensiv terapienhed, til patienten udskrives til stationær sengeenhed, patienthotel eller til eget hjem Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt organisation Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der følger et på forhånd booket forløb. I forlængelse heraf dækker begrebet pakkeforløb, som det her anvendes, over: en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der knytter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske retningslinjer standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter/pårørende Palliation Patientforløb Patientforløb, tværsektorielt Patientforløbsbeskrivelse Patientjournal Indsats for at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, der står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. For detaljer se WHO s definition på Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundhedsfaglige ydelse Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidigt, fx primær- og sekundærsektor Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikke-sundhedsfaglige personer Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 245 af 249

246 Term Patienttilfredshedsundersøgelse Definition Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og De Landsdækkende Psykiatriundersøgelser Personale Det samlede antal personer, der er ansat på en institution/enhed; personale = ledere og medarbejdere Personale, administrativt Personale, klinisk Personale, medicoteknisk Persondosometri Plan Politik Praksis, almen Procedure Proces, klinisk Program Pårørende Pårørende, nærmeste Rammeordination Regi, kommunalt Rehabilitering Retningslinje Retningslinje, klinisk Personale med administrative funktioner ansat i kliniske enheder eller i institutionens administration Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, jordmødre og social- og sundhedsassistenter (= sundhedsfaglige personer) Personale ansat i en medicoteknisk enhed Målemetode, hvor man ved hjælp af et dosimeter måler mængden af ioniserende stråling Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje Beskrivelse af, hvilke intentioner institutionen har i forhold til et specifikt emne/område; afspejler organisationens standpunkter og værdier Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og -konsulenter En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres Et sæt af kliniske handlinger i et patientforløb Et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål; kan understøtte en politik Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også nærmeste pårørende Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt. Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper der må ordineres til. Områder, hvor kommunen har ansvaret for patientens forløb, fx plejehjem, socialpsykiatri eller hjemmehjælp i patientens eget hjem Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme med det formål, at patienten, der har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. En genoptræningsplan er en delmængde af en rehabiliteringsplan. Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling, der anvendes i klinisk praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 246 af 249

247 Term Risiko, ernæringsmæssig Risikostyring Samtale, vigtig Samtykke, informeret SAPS II Sedation Selvevaluering Skabelon Skadestue Small for gestational age (SGA) Specialist Sporbarhed i transaktioner Standardpopulation af normale førstegangsfødende Sundhedsaktivitet Survey Surveyor Systematisk TAK-fordeling Definition Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindtagelse, herunder patienter med under- og overvægt. I akkrediteringsstandarderne og fokuseres kun på undervægt og svær overvægt. Sundhedsstyrelsens definition lægger op til primær og sekundær screening for at finde personer i ernæringsmæssig risiko, men det er op til institutionerne at definere, hvilket screeningssystem de vil anvende. Risikostyring er en del af kvalitetssikringen, der har til formål at identificere, analysere, vurdere og styre risici Dialog, hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab Samtykke, der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel (= Simplified Acute Physiology Score); et scoringssystem beregnet til at klassificere sværhedsgraden af intensivpatienters sygdom; på grundlag af scoren beregnes en forventet mortalitet Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, døsighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende grad af påvirkning af patienten. Institutionens vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne følges Ensartet ramme for et givent dokument, der beskriver både form og indhold Enhed, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede skader eller sygdomme Vægt under -22% af forventet vægt for et barn med den angivne gestationsalder Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være speciallæger, men kan omfatte andre grupper med specialkompetence fx inden for billeddiagnostik Egenskab ved data, der gør det muligt at konstatere, hvilken behandling data har været underkastet Førstegangsfødende, ikke-rygere, med BMI < 30 og ukompliceret graviditet, som stiler mod vaginal fødsel med foster i hovedstilling til terminen (Robson gruppe I, modificeret). Børn: Apgar efter 5 min < 7, indlagt neonatal afdeling i højst ét døgn, indlagt neonatal afdeling mere end ét døgn, jf. Graviditet, fødsel og barsel, standard 3.4.2, indikator 7 Sundhedsrelateret aktivitet, der er rettet mod én patient Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre institutioner Fagperson, der efter gennemgået specialuddannelse, vurderer institutionens opfyldelse af akkrediteringsstandarderne Planmæssigt eller metodisk En benævnelse i TAK-systemet, der understøtter fordelingen af akkrediteringsstandarder til institutions- og enhedsniveau Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 247 af 249

248 Term TAK-systemet Definition TAK-systemet (forkortelse for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) er et it-værktøj udviklet af IKAS til understøttelse af fordelingen og selvevalueringen, herunder journalaudit. Institutionerne kan anvende TAK-systemet ved implementeringen af akkrediteringsstandarderne som en hjælp til at skabe overblik over, om enhederne lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Desuden kan TAKsystemet anvendes til forberedelse af survey ved: relevant dokumentation for opfyldelse (retningsgivende og links) dokumentation af resultater af journalaudit bemærkninger til institutionens opfyldelse af en akkrediteringsstandard eller indikator For detaljer se IKAS hjemmeside: Terapi, intensiv Timeout Tærskelværdi Udarbejdet, systematisk Uddannelse Uddannelseslister Udredning Udredningsforløb, kompleks Udskrivningskriterium Udstyr, medicinsk Undersøgelse, diagnostisk Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling Den proces, hvor patientens identitet, det planlagte indgreb, det planlagte operationssted mv. aktivt bekræftes af alt det tilstedeværende og deltagende personale på operationsstuen (det femte trin i Sundhedsstyrelsens De fem trin før et invasivt indgrebs start) Det tilstræbte niveau for et givet resultat af kvalitetsovervågning Udarbejdet efter en på forhånd fastlagt fremgangsmåde Den uddannelsesforpligtelse, institutionen har i forbindelse med personer under formel uddannelse altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv. Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår Omfatter forløbet, fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. Udredningsforløb, som fx involverer flere enheder, omfatter flere undersøgelser eller procedurer og/eller kræver, at patienten møder op flere gange Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til udskrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller institutionen kan selv udarbejde disse for de fundne patientkategorier. Tekniske anordninger, der enten kører på strøm eller gas, og som henhører under bekendtgørelse nr af 12. december 2005 om medicinsk udstyr ( Medicodirektivet ). Eksempler er: Patientmonitorer, defibrillatorer, livredningsudstyr, røntgenudstyr, pc ere, der udgør en fast bestanddel af udstyr, automatiske endoskopreprocessorer og autoklaver Undersøgelse, der har til formål at bidrage til diagnosticering af en patient, fx laboratorieundersøgelse Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 248 af 249

249 Term Ventilator-associeret pneumoni (VAP) Definition Sygehuserhvervet (nosokomiel) lungeinfektion hos en intuberet, respiratorbehandlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag til, at patienten har behov for respiratorbehandling. VAP defineres som nyopstået pneumoni (CPIS > 6) efter mindst 48 timers intubation. Variabel Samhørende værdier Temperatur ºC Gennemsnit sidste 12 timer Leukocytter (x10 9 )/L Trakealsekret Udseende og volumen i det sidste døgn P a O 2 / F i O 2 ratio Gennemsnit sidste 12 timer Røntgen af thorax Infiltrat Resultat 36,1 38,4 38,5 38,9 36,0 eller 39, < 4 eller > 17 Sparsomt Moderat til rigeligt, ikke purulent Moderat til rigeligt, purulent > 33 < 33 Intet Spredte/diffuse Lokaliseret Score Incidensen beregnes som antal patienter med VAP i forhold til antal ventilatordage på enheden. Kun ventilatordage, der vedrører patienter, der har været intuberet 48 timer, medtælles; jf. Intensiv behandling, standard Virksomhedsgrundlag Retningsgivende dokument, der danner det planlægningsmæssige grundlag for institutionens aktiviteter, herunder synliggørelse af mission, vision, værdier og overordnede strategier Bilag 5 begrebsliste Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse 1. version august 2009 Side 249 af 249