NIKKB NYT: Ny viden om nakkesmerter

Transkript

1 Tidsskrift for medlemmer af Dansk Kiropraktor Forening Tema: Private sundhedsordninger Forskning: Ph.d. om kliniske effektmål i rygforskningen NR NIKKB NYT: Ny viden om nakkesmerter KIROPRAKTOREN NR

2 Bestyrelsens leder APRIL 2008 Folkesundhed frem for fryns Der er gang i det private marked for sundhedsordninger. Siden der i 2001 blev vedtaget skattefradrag ved arbejdsgiverbetalte sundhedsordninger er antallet af såkaldte virksomhedsordninger eksploderet. Alene derfor er der god grund til at sætte udviklingen under lup. Men der er også andre grunde bl.a., at ordningerne gør op med den danske /skandinaviske tradition for lige adgang til sundhed og åbner for en hidtil uset liberalisering af sundhedsområdet. Tankevækkende er det, at liberaliseringen finansieres af offentlige midler. Dét betyder, at ordningerne i mere end en forstand er en konkurrent til det offentlige sundhedsvæsen. Der er grund til at være på vagt. Udover de overordnede samfundspolitiske konsekvenser som den skattefinansierede liberalisering af sundhedsområdet medfører, bør man også forholde sig kritisk til de private udbydere af sundhedsordninger. Man kan frygte, at vi endnu kun har set begyndelsen af en udvikling, der på sigt vil udhule det offentlige sundhedssystem, dele befolkningen i et A- og B-hold med ulige adgang til sundhed og forringe den samlede styring og kontrol af behandlingstilbuddene. Lige nu og her er det særligt relevant at beskæftige sig med kvaliteten og styringen af de konkrete behandlingstilbud. Især som aktør og interesseorganisation for de mange kiropraktorer der ofte fungerer som hjørnesten i de private sundhedsordninger. Liberaliseringen af sundhedsområdet har også positive sider. Private virksomhedsordninger giver arbejdsgiverne mulighed for at drage sundhedsmæssig omsorg for deres medarbejdere. Selvom der ikke foreligger evidens for, at de mange ordninger rent faktisk øger folkesundheden, må man formode, at ordningerne får flere hurtigere i behandling. Viser ordningerne sig ikke at være andet end en ny form for frynsegode, må man i det mindste formode, at denne nye fryns påvirker medarbejdertilfredsheden i positiv retning. På gevinstsiden betyder ordningerne, at flere patienter får glæde af kiropraktisk behandling. Dét betyder i sidste ende, at kendskabet til kiropraktik udbredes, hvilket medfører, at de kiropraktiske kompetencer i højere grad kommer patienter til gode. DKFs strategi er at følge udviklingen tæt. Derfor arbejdes der for at sikre ordentlige vilkår og rammer for de kiropraktorer, der deltager i private sundhedsordninger, og for at kvaliteten af tilbuddene er i orden. Nogle ordninger indeholder antalsbegrænsninger. Andre indeholder andre begrænsninger, der forhindrer planlægning af individuelle behandlingsforløb. Andre begrænser patienternes frie valg af behandler. Et stort, overordnet problem er, at det volder problemer at sikre de private udbyderes deltagelse i de kvalitetssikringstiltag, som kiropraktorerne stabler på benene. Dette er konkrete problemer, som udbyderne af de private sundhedsordninger bør finde løsninger på hurtigst muligt. Imens kan de folkevalgte så diskutere, hvorvidt den udvikling man har igangsat, vitterligt er den rigtige vej at gå i forhold til at sikre sundhed til alle. Udover de overordnede samfundspolitiske konsekvenser som den skattefinansierede liberalisering af sundhedsområdet medfører, bør man også lige nu og her forholde sig kritisk til de private udbydere af sundhedsordninger 02 KIROPRAKTOREN NR

3 Indhold 02 Leder: folkesundhed frem for fryns 04 Temaartikel: Markedet for sundhed boomer Antallet af private sundhedsforsikringer vokser kraftigt, og dermed er den en af de største ændringer i det danske sundhedsvæsen i nyere tid i fuld sving. Udviklingen deler vandene både hos fagfolk og i befolkningen. Frygten er, at uligheden i danskernes sundhed vil forstærkes. 07 Temaartikel: Kiropraktoren er tovholderen Falcks sundhedsordninger tilbyder behandling af et tværfagligt team med fysioterapeut, massør, zoneterapeut og kiropraktorsom den stærkeste, faglige person i teamet. 08 Temaartikel: Der mangler styring Virksomhederne vælger tit den dyreste løsning med megen behandling, men de kunne vælge træning og forebyggende ydelser, siger kiropraktor Marianne Krogsgaard Matthiesen, der er tilknyttet Falck Healthcare. 09 Temaartikel: Behov for overblik Hvilke problemstillinger skal der tages højde for i forhold til kiropraktorernes stadigt stigende deltagelse i virksomhedsordninger? Det er en udvikling, som Dansk Kiropraktor Forenings virksomhedsordningsudvalg, i daglig tale kaldet VOU, følger. 10 Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag Akupunktur har i år været anvendt i Kina til forebyggelse og behandling af sygdomme og er siden hen blevet adopteret af den vestlige verden. I dag har vi god evidens for brugen af akupunktur indenfor en videnskabelig ramme og et godt kendskab til den neurofysiologiske effekt. 11 Professorhjørnet: Forskning i maintenance care Findes der virkelig et specifikt MC-behandlingsmønster? Hvornår og hvorfor bliver MC brugt? 12 Trafikulykker ved lav hastighed Der foreligger ikke videnskabelig evidens for fastsættelse af en nedre grænseværdi for personskade ud fra materiel skade eller hastighedsændring, og hvorvidt en whiplashskade opstår ved en given trafikulykke afhænger af en lang række faktorer. 13 NIKKB Nyt 18 Klinimetri og effektmåling i bevægeapparatet Klinimetri er en spirende forskningsdisciplin, hvis betydning for udviklingen af målemetoder og tolkning af behandlingseffekt i klinisk praksis og store kliniske undersøgelser ikke skal undervurderes. 22 Kort nyt 24 Markedspladsen Tidsskrift for medlemmer af Dansk Kiropraktor Forening ISSN Dansk Kiropraktor Forening Vendersgade 6, 2.tv., postboks 2002, 1011 København K Telefon dkf@kiropraktor-foreningen.dk Artikelforslag modtages på dkf@kiropraktor-foreningen.dk Redaktionsgruppe Redaktør (ansvarshavende): Peter Kryger-Baggesen Redaktionen: Ole Rasmussen Karina Sol Tanja Skov Carlsen Diana Ziwes Deadline KIROPRAKTOREN nr. 3 Udkommer i uge 23. Deadline for annoncer: 5. maj 2008 Tryk Unitryk Forsidefoto Martin Bjørn KIROPRAKTOREN NR

4 TEMA: Private sundhedsordninger Foto: Colourbox Markedet for sundhed BOOMER Af videnskabsjournalist Birgit Brunsted Antallet af private sundhedsforsikringer vokser kraftigt, og dermed er en af de største ændringer i det danske sundhedsvæsen i nyere tid i fuld sving. Udviklingen deler vandene både hos fagfolk og i befolkningen. Frygten er, at uligheden i danskernes sundhed vil forstærkes. Regeringens politik, som bevidst baner vej for private sundhedsydelser, har båret frugt. Markedet boomer, og arbejdsgiverbetalte sundhedsordninger har været i voldsom vækst, siden VK-regeringen trådte til i Populariteten skyldes, at de er frynsegoder, der ikke er indkomstbeskattede, og at arbejdsgiveren kan trække det fulde beløb fra i skat som en driftsudgift Typen af ordninger varierer. Nogle nærmer sig wellness, andre lokker med, at man kan springe køen i det offentlige over og fluks blive behandlet på privathospital, når behovet opstår. Fælles for dem er, at de kun er for personer, der er tilknyttet arbejdsmarkedet. De, der står uden for, hvis behov meget vel kan være større, og som er med til at betale, er udelukkede. Ingen evidens Det argument, der oftest bruges som begrundelse for de skattefinansierede sundhedsordninger, er, at de mindsker sygefraværet. Men om det passer, er der i virkeligheden ingen, der ved. Der findes ikke undersøgelser, der viser, om virksomhedsordningerne giver lavere sygefravær, siger kiropraktor Jan Hartvigsen, professor i klinisk biomekanik på Syddansk Universitet. Ordningerne er i den grad oversolgte, men vi ved faktisk ikke, om de gør medarbejderne mindre syge. Jeg tror, at de mere skal ses som et moderne personalegode i en tid, hvor vi mangler hænder. Men kan vi finde modeller, hvor vi kan vise en sundhedsfremmende virkning, kan det gå hen at blive et folkesundhedsanliggende. Hvad med folk, der ikke er i arbejde? I Danmark har vi haft en tradition for lige adgang til sundhedsydelser, og disse ordninger har den uheldige virkning, at de mest syge med de dårligste chancer for et langt liv nemlig dem uden for arbejdsmarkedet ikke er med. Det er med til at skabe et A-og et B- hold, siger Jan Hartvigsen. Det offentlige giver tilskud, og det bliver så et ekstra tilskud til dem, der har mindst brug for det, og det bryder jeg mig ikke om, for det gør op med et princip, der har tjent Danmark godt. Der ligger en stor politisk opgave der, siger Jan Hartvigsen, der dog også 004 0KIROPRAKTOREN NR

5 »Der findes ikke undersøgelser, der viser, om virksomhedsordningerne giver lavere sygefravær ser en positiv side: Befolkningens forventninger til sundhedsvæsenet er så høje, at det offentlige system ikke kan imødekomme dem, lige meget hvor mange penge, man bruger. Her er nogle ordninger, som tager trykket af, fordi folk kan få lov til at købe sundhedsydelser, siger han. To livsanskuelser I bund og grund er de arbejdsgiverbetalte sundhedsordninger med til at sætte skatten ned på arbejde, og der er et ulighedselement i det, siger Jakob Kjellberg, seniorprojektleder på Dansk Sundhedsinstitut, lovforslaget siger, at rimeligheden i dette skattefradrag er, at man aflaster sundhedsvæsenet. Men det findes der ikke dokumentation for. Så er det rimeligt fra et socialt perspektiv? Nej. Men ud fra et lighedsperspektiv? I Danmark er der lighed i adgang til sundhedsvæsenet og ikke lighed i sundhed. Det, har man sagt, må være folks eget ansvar. Men man gør ikke noget ved de grundlæggende sociale strukturer, og så misser man langt hen af vejen problemerne. Og det er ikke blot nyliberalistisk, de socialdemokratiske regeringer gjorde heller ikke noget ved uligheden, siger Jakob Kjellberg, der ser en grundlæggende konflikt mellem egenomsorg og privathospitaler: Vi har et stærkt ligheds-ideal i dette land, og rent faktisk også et lægeløfte, der siger, at lægen vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, og det gør man jo ikke i det private sundhedsvæsen. Det særlige her er, at vi har en tradition, der også er lovmæssigt funderet, om let og lige adgang til sundhedsvæsenet. Nogle gange inviterer man markedet inden for, men det fungerer på andre præmisser. Dynamikken er baseret på ulighed, det er det, der er incitamentet på godt og ondt. Det er to livsanskuelser, der står over for hinanden, siger Jakob Kjellberg. AcuPharma A/S Carbo nåle, 500 stk. fra Kr. 120,00 Evaluering af sundhedsfremme Afd. for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, er i gang med en større undersøgelse: Evaluering af sundhedsfremme på arbejdspladsen - Har helbredstjek kombineret med andre forebyggelsestiltag en effekt? Projektleder er ph.d.-studerende, speciallæge i almen medicin, Morten Charles, og i baggrundsgruppen sidder bl.a. Jan Hartvigsen, professor på Klinisk Biomekanik, Syddansk Universitet. Hver dag er medarbejdere fraværende på danske arbejdspladser pga. sygdom. Forskerne vil finde ud af, om helbredstjek kombineret med forebyggende tiltag kan fremme sundheden og sænke sygefravær. Smertefri Seirin nåle, 100 stk. fra Kr. 90,00 ASP nåle, 200 stk. fra Kr. 380,00 Studiet vil omfatte 2000 personer, der er ansat mere end otte timer ugentligt. Deltagerne fordeles i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Det er Falck Healthcare, der skal stå for interventionen på arbejdspladsen. Studiet er et 3-årigt ph.d.-studie, og resultaterne vil foreligge i Se: Dansk Sundhedsinstitut har i 2008 udgivet en rapport om effekten af sundhedsfremme på arbejdspladsen. EffektAfSundhedsfremme/frz_sundhedsfremme.htm Kilder: Dansk Sundhedsinstitut, Epinion Capacent, Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, Ugebrevet A4, Økonomigruppen i Folketinget. Alle priser er ekskl. moms. Ding Dragon nåle fra Kr. 0,16 pr. stk. 100/500 stk. pr. æske Alt i TCM Tjek vores webshop! AcuPharma A/S Præstemarksvej 10 A 4000 Roskilde Tel Fax info@acupharma.dk KIROPRAKTOREN NR

6 basic POWER fra POWER classic POWER POWER

7 TEMA: Private sundhedsordninger Vi stiller krav om autorisation og tager et personligt møde med behandlerne, hører hvad har de lavet før og oplærer dem i konceptet, så de kan håndtere de medarbejdere, der kommer til dem Kiropraktoren er TOVHOLDEREN Af videnskabsjournalist Birgit Brunsted Falcks sundhedsordninger tilbyder behandling af et tværfagligt team med fysioterapeut, massør, zoneterapeut og kiropraktor som den stærkeste, faglige person i teamet. Falck Healthcare er den største aktør på markedet af de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. For øjeblikket arbejder fem fastansatte og 134 løsere tilknyttede kiropraktorer på Falck Healthcares tværfaglige sundhedscentre rundt omkring i landet, hvor man mange steder har lejet sig ind på kiropraktorklinikker. Og efterspørgselen er stor, siger Peter Sørensen, kvalitetschef i afdelingen Fysisk Sundhed hos Falck. På spørgsmålet om, hvordan Falck sikrer kvaliteten, svarer han: Vi stiller krav om autorisation og tager et personligt møde med behandlerne, hører hvad har de lavet før og oplærer dem i konceptet, så de kan håndtere de medarbejdere, der kommer til dem. - Og hen af vejen? Vi lønner behandlerne for at deltage i tværfaglige møder, hvor vi diskuterer problemstillinger i klinikken og den faglige drift, så de lærer at arbejde godt sammen. Desuden holder vi et årligt seminar med fagligt input. - Er der evidens for, at sundhedsordningerne nedsætter sygefraværet? Nej, men vi tager hånd om medarbejderne, inden det når at udvikle sig til noget mere alvorligt, siger Peter Sørensen. På spørgsmålet om hvad Falck så sælger ordningerne på, hvis der ikke er evidens for, at de nedsætter sygefraværet og fastholder medarbejderne, svarer marketing- og salgsdirektør Jes Laursen, Falck Healthcare: Det tværfaglige koncept, de fire behandlere og helhedsorienterede behandlingsforløb. Han mener, at man med sundhedsordningerne fastholder medarbejderne og på den lange bane undgår nedslidning og sygefravær. Han nævner, at Falck har cases fra nogle virksomheder, hvor man er gået i dybden og har set positive resultater. Vi har også et ønske om evidens for det, vi foretager os, siger han. Løbende opfølgning Forsikringsselskabet Skandia tilbyder også sundhedsordninger, kaldet Skandia Lifeline, og det er typisk forsikringer, der ligger i en pensionsordning Socialrådgiver og projektleder Vibeke Laursen oplyser, at Skandia kvalitetssikrer deres netværk ved, at en sygeplejerske besøger behandlerne, ser deres faciliteter og registrerer de pågældendes specialer i deres system. Og der sker løbende en opfølgning: Fire gange om året spørger vi kunder, der har fået ydelse på deres Lifeline, om de har været tilfredse, via et eksternt bureau. Er der problemer, undersøger vi sagen og retter det op, siger Vibeke Laursen. - Hvad med evidensen? Jeg kan kun sige, at det er vores opfattelse, at det virker, fordi folk ikke skal vente som i det offentlige.vi kan løse problemerne i tide. KIROPRAKTOREN NR

8 TEMA: Private sundhedsordninger Der mangler STYRING styring Kiropraktor Marianne Krogsgaard Matthiesen Af videnskabsjournalist Birgit Brunsted Virksomhederne vælger tit den dyreste løsning med megen behandling, men de kunne vælge træning og forebyggende ydelser, siger kiropraktor Marianne Krogsgaard Matthiesen, der er tilknyttet Falck Healthcare. Marianne Krogsgaard Matthiesen, der har klinik i Løgstør, er en af de 134 kiropraktorer, som er tilknyttet Falck Healthcare: Falck lejer sig ind på min klinik, hvor de andre behandlere også kommer. Jeg har fem timer fordelt på to dage til en fast timeløn, og jeg har altid patienter, siger hun. Patienterne kommer uden henvisning, og det drejer sig typisk om lænde- og nakkeproblemer. Der er afsat 15 minutter pr. gang, dog 30 minutter første gang, så kiropraktoren kan nå at undersøge patienten og optage journal. I sjældne tilfælde kan folk komme akut, men jeg haft en del patienter med lændehold, der er utilfredse med, at de ikke kan få en tid med det samme. Men hvis der er booket op, kan der nogle gange gå næsten 14 dage, siger Marianne Krogsgaard Matthiesen. - Hvordan sikrer du kvaliteten? Jeg har stor glæde af de andre behandlere - fysioterapeut, massør og zoneterapeut, der er tilknyttet klinikken, som jeg kan tage en sparring med. Desuden arrangerer vi tværfaglige møder to gange om år, hvor vi tager problempatienter op. Marianne Krogsgaard Matthiesen medgiver, at der ikke er evidens for, at behandlingen nedsætter sygefravær. Hun siger: De tunge patienter er et problem Man burde lave nogle undersøgelser. Jeg synes, der mangler styring. Virksomhederne fravælger ofte de dyreste løsninger, hvor der både indgår behandling og forebyggelse såsom træningsmuligheder. For nogle bliver det for megen wellness, og det kniber med de tunge patienter. Skal man have fat i dem, skal man have et større apparat i gang. Man fanger dem ikke ved massage og behandling en gang i mellem. - Hvad med de personer der bliver holdt uden for, fordi de ikke er på arbejdsmarkedet? Det er ikke så godt, man kan godt være bange for, at der kommer et A-hold og et B-hold, siger Marianne Krogsgaard Matthiesen. Hun mener, at det er utroligt positivt, at sundhedscentrene er kommet ind på kiropraktorklinikkerne: Jeg har tidligere deltaget i virksomhedsordninger, for eksempel på apoteker, og der kunne det være svært at få den samme faglighed ind. På klinikken har vi røngten osv. og kan gennemføre et almindeligt forløb. Og så kan patienten også få det digitale røngtenbillede med på en CD, hvis patienten skal til læge. For vi henviser selvfølgelig, hvis vi kan se, at han eller hun skal videre. Fordelen ved virksomhedsordningerne er, at vi får folk ind, der aldrig kunne drømme om at gå til kiropraktor. Når de har været fem gange hos massøren, skal de til kiropraktor og så finder de ud af, at vi er helt almindelige mennesker. Der sker en accept af vores fag stille og roligt over tid, siger Marianne Krogsgaard Matthiesen. 08 KIROPRAKTOREN NR

9 TEMA: Private sundhedsordninger Behov for overblik Hvilke problemstillinger skal der tages højde for i forhold til kiropraktorernes stadigt stigende deltagelse i virksomhedsordninger? Det er en udvikling, som Dansk Kiropraktor Forenings virksomhedsordningsudvalg, i daglig tale kaldet VOU, følger. I løbet af ganske få år er der på landsplan sket en eksplosiv stigning i antallet af personer, som er omfattet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Alene Falch Healthcare, som er landets største leverandør af virksomhedsordninger, har indgået aftaler med over virksomheder, hvor kiropraktisk behandling udgør en af de mest efterspurgte ydelser. Den rivende udvikling er en af årsagerne til, at DKF tilbage i 2006 etablerede VOU. Større åbenhed omkring ordningerne Et af udvalgets opgaver har været at gøre status på udviklingen i virksomhedsordninger, hvor kiropraktisk behandling indgår. Udvalget, der består af Sanne Korsdal Frederiksen, John Petri Petersen og formand Jakob van Dijk, indhentede i 2007 oplysninger fra alle fem kiropraktorkredsforeninger, om hvilke virksomhedsordninger, der er kendskab til ude i regionerne. At der er behov for at få overblik over de eksisterende ordninger, som kiropraktorerne indgår, understreges af, at efterspørgslen på kiropraktorer til Falck er stigende og at der kan indgås forskellige typer samarbejde med Falck Healthcare.Det er et område udvalget bl.a. vil kigge på i Udvalget skal prøve at anspore til større åbenhed omkring de forskellige ordninger samt dialog mellem de enkelte kiropraktorer til gavn for alle, fortæller formanden for VOU Jakob van Dijk. Det første spadestik i denne retning er allerede taget med Falck Healthcares nye aflønningsmodel, der trådte i kraft 1. januar 2008 og som er blevet til efter drøftelser med DKF. Modellen skal medvirke til at skabe større gennemsigtighed og ensartede vilkår for de klinikker, der samarbejder med Falck Healthcare. Kun toppen af isbjerget Ifølge Jakob van Dijk er perspektiverne for professionen i forhold til virksomhedsordninger gode. - Kiropraktik er noget af det oftest efterspurgte i forbindelse med både nye og eksisterende ordninger. Sandsynligvis fordi patienterne oplever, at det virker, samt at der er høj egenbetaling udenfor virksomhedsordning. Og skal man tro formanden, har vi kun set toppen af isbjerget. - Estimater siger, at om 2-3 år vil 1,5 mio. danskere være dækket af en sundhedsordning. KS Formand for VOU, Jakob van Dijk. Sundhedsudgifter Siden 2001: har virksomheder fået fuldt skattefradrag for udgifter til f. eks. kiropraktisk behandling til medarbejdere er antallet af danskere med sundhedsforsikring steget fra ca til nu ca er antallet af patienter, der behandles på privathospitaler på det offentliges regning, fordoblet I 2007 rundede Sygeforsikringen danmark 2 mio. medlemmer De offentlige sundhedsudgifter (2006) var ca. 80 mia. kr. Det offentliges udgifter til sundhedsydelser i det private var ca. 20 mia. kr. I 2006 fik det offentlige 405 mio. kr. mindre i skatteindtægter pga. skattebegunstigelsen af sundhedsforsikringer Falck Healthcare omfatter 7500 virksomheder med ca medarbejdere. Behandlingen foregår på 94 sundhedscentre over hele landet, og 90 større virksomheder har selv klinikker. Skandia Lifeline har ca kunder. Derudover findes en række andre udbydere af sundhedsordninger på det danske marked Dansk Sundhedsinstitut udgav i 2008 en rapport om effekten af sundhedsfremme på arbejdspladsen: Kilder: Danmarks Statistik: Offentlige Finanser, Dansk Sundhedsinstitut, Det Nationale Forskningscenter for Velfærd,, Økonomigruppen i Folketinget KIROPRAKTOREN NR

10 Kurset var arrangeret af NIKKB. Læs mere på eller Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag Af kiropraktor Birgitte Tønning Foto: Niels Nyholm I efteråret 2007 afholdt Palle Rosted og Mads Bundsgaard det første kursus af tre i akupunktur. Palle Rosted er bosat i England, overlæge, seniorlektor og har i mange år undervist og afholdt kurser i akupunktur verdenen over for læger og tandlæger. Mads Bundsgaard er tandlæge på Amager og anvender akupunktur i klinikken og har ligeledes stor undervisningserfaring i akupunktur. Det var et meget inspirerende kursus med to dygtige foredragsholdere, der på saglig vis med et stænk humor introducerede til akupunkturens verden. Akupunktur har i år været anvendt i Kina til forebyggelse og behandling af sygdomme og er siden hen blevet adopteret af den vestlige verden. I dag har vi god evidens for brugen af akupunktur indenfor en videnskabelig ramme og et godt kendskab til den neurofysiologiske effekt. Hvordan virker akupunktur? Når kroppen mærker smerte bliver smerteimpulser sendt via C-fibrer gennem det perifere nervesystem til spinalkanalen. Herfra sendes impulserne videre til hjernen, hvor smerten registreres. Når en akupunkturnål indsættes i et triggerpunkt eller akupunkturpunkt påvirkes A- fibrene (de er hurtigere end C-fibre), som også sender impulser til spinalkanalen. Dette blokerer de indkommende smerteimpulser, og det formodes, at denne smertehæmning bl.a. forklarer effekten af akupunktur specielt ved behandling af smertefulde tilstande. Hvad er et triggerpunkt? Et triggerpunkt er et lille område i en muskel, som af forskellige årsager kan blive irriteret, og som derved påvirker den øvrige muskel. Et triggerpunkt er reproducerbart 1 og har et specifikt radieringsmønster. Triggerpunkter, som kan give smerte eller stivhed i muskler, opstår pga. dårlige og repetitive arbejdsstillinger, traumer eller overbelastninger. Triggerpunkter kan være aktive eller latente. Et aktivt triggerpunkt giver smerte, hvorimod et latent triggerpunkt ikke giver smerte, men svaghed og nedsat bevægeudslag i den påvirkede muskel. Et latent triggerpunkt kan eksistere i årevis efter et traume og blive aktiveret ved f.eks. overbelastning, kulde eller lignende. Selvom baggrunden for anvendelse af akupunktur er forskellig ifølge den kinesiske model og naturvidenskabelige model, er der alligevel en god sammenhæng. 71 % af alle triggerpunkter har samme beliggenhed som kendte kinesiske akupunkturpunkter, og ifølge Palle Rosted fås de bedste resultater hos patienterne ved at kombinere konventionel kinesisk akupunktur med triggerpunktsakupunktur. Akupunktur er et godt supplement til kiropraktik i daglig praksis og en behandlingsmetode der, på lige fod med andre bløddelsmodaliteter, kan anvendes til triggerpunkter og muskelspændinger. Den naturvidenskabelige akupunkturmodel er baseret på patientens sygehistorie, lokalisering af smerter, udstrålingsmønstret og sensibilitetsforstyrrelser. Herfra kan man finde frem til de triggerpunkter, der er årsag til patientens smerter. Akupunkturnålene sættes i de aktive triggerpunkter, og disse deaktiveres og bliver passive. 1 dvs. et stimuli af et triggerpunkt vil altid skabe den samme følelse, ikke kun i den enkelte patient, men i alle patienter med samme problem. Kilder: Acupunkture for doctors 20 central treatment af Palle Rosted, noter fra kurset Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag for kiropraktorer modul I KIROPRAKTOREN NR

11 Professorhjørnet Af forskningsprofessor Charlotte Leboeuf-Yde Forskning i maintenance care»findes der virkelig et specifikt MC-behandlingsmønster? Hvornår og hvorfor bliver MC brugt?«dette er en kort rapport om det ambitiøse forskningsprogram om maintenance care (MC). Den danske del af programmet blev startet med hjælp fra en baggrundsgruppe af praktiserende kiropraktorer under ledelse af Bodil Prag Andersen. Selve projektgruppen består af kiropraktorerne Dorthe Olsen, Lise Hestbæk og undertegnede. Dorthe Olsen er projektansat på midler fra Fonden til fremme for kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse. Lise Hestbæk har nu ansættelse som forsker på NIKKB og som lektor på SDU. Selv er jeg forskningsprofessor på SDU, med kontor på Rygcenteret i Ringe og på NIKKB. Nogle af de spørgsmål, vi vil have svar på fra både kiropraktorer og patienter, er: Findes der virkelig et specifikt MC-behandlingsmønster? Hvornår og hvorfor bliver MC brugt? Synes man, at det er effektivt, og hvilke patienter er det, som faktisk accepterer tilbud om MC? Kiropraktorernes synspunkter: Vi har tidligere lært, at kiropraktorerne har nogle fælles holdninger til brugen af MC. En spørgeskemaundersøgelse udført af to biomekanikstuderende viste, at der var enighed om behandlingsindikationerne i relation til hyppighed af tidligere problemer og behandlingsresultaterne ved det nuværende behandlingsforløb. Efter analyse af et interviewstudie med kiropraktorer håber vi at få en dybere forståelse for deres rationale ved brugen af MC. Patienternes synspunkter: Også patienternes synspunkter vil blive endevendt. Dorthe vil sende spørgeskemaer til udvalgte patienter i foråret, og til efteråret vil hun også gennemføre interviews. Objektive observationer: Nogle af jer har sidste sommer haft besøg af kiropraktorstuderende, der, som led i deres uddannelse, observerede arbejdet i en kiropraktorklinik. I år havde de et observationsskema i hånden bl.a. for at kunne notere behandlingsmønsteret hos MC-patienter. Derfor ved vi nu, at der faktisk findes et specifikt behandlingsmønster for MC-patienter. Til efteråret skal vi afslutningsvist undersøge, hvilke patienter som bliver tilbudt og accepterer et MC-forløb. Yderligere vigtig information vil vi få fra Sverige, hvor man i de næste seks måneder skal følge de patienter, som bliver tilbudt MC. Dette vil man gøre med en ny metode, SMS Track, som gør det muligt at få information hver uge om patienternes rygstatus. Disse data vil fortælle os om disse patienters naturlige forløb. Dette overvejer vi også at gøre i Danmark for bedre at forstå disse patienters sygdomsmønstre. Det næste skridt: Når vi kender indikationerne for MC, ved hvad behandlingen består af og har en forståelse for, hvad et realistisk behandlingsresultat kan være, er vi parate til det næste skridt: At sammenligne et MC-behandlingsprogram med et ring-når-du-fårondt-igen -tilbud. Slutmålet I kender alle frasen: Further research is needed. Når vi engang er færdige med dette projekt, vil vi have et svar, som kan løftes ind i den kliniske hverdag uden videre tøven. KIROPRAKTOREN NR

12 Statusartikel publiceret i Ugeskrift for Læger 2008;170(9): Trafikulykker ved lav hastighed grænseværdier for whiplash-associated disorders Af Lars Uhrenholt, kiropraktor, ph.d. Aarhus Universitet, Retsmedicinsk Institut og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, del af Clinical Locomotion Science Kiropraktor Lars Uhrenholt: De fleste trafikulykker med whiplashskader sker med hastighedsændringer imellem 5 og 20 km/t. Introduktion Indenfor de seneste årtier har der været en betydelig stigning i antallet af personer, der klager over forskelligartede symptomer under ét kaldet Whiplash Associated Disorders (WAD), som følge af et whiplashtraume/piskesmældstraume. Mange af disse symptomer, som f.eks. nakkesmerter og skulderågsmerter er forholdsvist afgrænsede smertetilstande, der ofte kan verificeres objektivt og optræder oftest efter kollision ved lav hastighed imellem to køretøjer. Formålet med dette studium var at undersøge, om der findes videnskabelig evidens for en sammenhæng imellem hastighedsændring og/eller blivende materiel skade og risiko for whiplashskade ved trafikulykker ved lav hastighed. Incidens og prevalens Incidensrater og prevalensrater i Danmark for WAD kendes ikke præcist, men Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der i Danmark opstår ca nye tilfælde af whiplashskader årligt, om end dette tal formodentligt er et underestimat. Omkring 20 % af de tilskadekomne vil efter ét år have en helt eller delvist nedsat erhvervsevnen, og kroniske symptomer optræder hos omkring 43 % af de oprindeligt tilskadekomne. Grænseværdi for whiplashskade De fleste trafikulykker med whiplashskader sker med hastighedsændringer imellem 5 og 20 km/t. Ved disse hastighedsændringer vil der ofte være ingen eller blot ringe materiel skade på de implicerede biler, og det kan derfor ikke baseret alene på eventuelle blivende deformationer af køretøjerne bestemmes, hvem der vil komme til skade i en given ulykke. Der findes ligeledes ingen evidens for en signifikant sammenhæng imellem hastighedsændringen for den tilskadekomnes bil og det eventuelle efterfølgende kliniske forløb af bilens passagerer. Crashtests ved kendte hastighedsændringer uden personskadevoldende effekt illustrerer, at det er muligt at blive udsat for en påkørsel bagfra med den givne hastighedsændring uden at pådrage sig personskade, men er ikke ensbetydende med, at alle andre personer vil forblive uskadte ved den samme påvirkning. Faktisk har en lang række crashtest studier rapporteret om symptomudvikling blandt forsøgspersonerne efter kollisioner ved lav hastighed. Konklusion og perspektiver Risikoen for at pådrage sig alvorlige vævsskader efter whiplash er generelt meget lille, men der synes at være evidens, der taler for en markant risiko for lette til moderate symptomer efter lavhastighedskollisioner. Der foreligger ikke videnskabelig evidens for fastsættelse af en nedre grænseværdi for personskade ud fra materiel skade eller hastighedsændring, og hvorvidt en whiplashskade opstår ved en given trafikulykke afhænger af en lang række faktorer, f.eks. den enkeltes anatomiske og eventuelle præeksisterende patoanatomiske forhold (biologisk variation). Tilstedeværelsen af en whiplashskade som følge af en trafikulykke bør derfor defineres og dokumenteres ved en kritisk individuel klinisk vurdering under hensyntagen til de nærmere traumemekanistiske omstændigheder. Artiklen i sin fulde længde kan downloades gratis på 12 KIROPRAKTOREN NR

13 NYT nordisk institut for kiropraktik og klinisk biomekanik Mit møde med den danske kiropraktorprofession Af Cornelius Myburgh, kiropraktor, ph.d., forskningsstipendiat, SDU I foråret 2005 afsluttede jeg min ph.d.-afhandling i Social Science Research Methods på University of Stellenbosch i Sydafrika. Det var i den periode, lige efter jeg blev færdig, at jeg igen mødte forhenværende professor Niels Grunnet-Nillson fra Syddansk Universitet. Niels og jeg havde mødt hinanden nogle gange på konferencer, og jeg havde som en del af dataindsamlingsfasen til min afhandling interviewet ham. Min forskning havde gradvist ført mig over i kvalitativ dataanalyse, og det var præcis dette område, som mine kommende værter i Odense var interesserede i. Niels Grunnet-Nillson mente, at en samfundsforsker ville være en god tilføjelse til staben på Institut for Idræt og Biomekanik på SDU, og min opgave som forskningsstipendiat blev at iagttage den danske undervisningsmodel inden for kiropraktik og kliniske biomekanik såvel som at undersøge, hvordan elementerne af det kiropraktiske virke relaterede til uddannelsen. Jeg ankom således til Danmark i februar Det første, der slog mig om Danmark, var, at danskerne generelt ikke er ulig afrikaanere, som jeg selv. Jeg følte mig med det samme hjemme i Danmark. Uden at kunne definere det nærmere tror jeg, at det har noget at gøre med, at mens jeg hele livet har forsøgt at definere mig selv som afrikaner, så er jeg, når det kommer til stykket, lige så meget europæer. Indtryk fra Danmark Indtil videre har mine oplevelser med kiropraktorprofessionen i Danmark været særdeles positive. Som kiropraktor er jeg yderst stolt af at være et fjernt familiemedlem af professionen, især fordi jeg nok for første gang i mit liv ikke føler mig som en kiropraktor-missionær. De fleste af jer har sikkert prøvet det at skulle forklare folk om vores profession, for at forsikre om, at der ikke er noget hokuspokus involveret. Da jeg ankom til SDU den første dag, blev jeg således yderst overrasket, da jeg fandt ud af, at jeg ikke alene skulle dele kontor med idrætsforskere, men at jeg også skulle undervise på Odense Universitetshospital. Jeg har altid personligt ment, at vekselvirkning mellem forskellige faggrupper er naturligt og positivt, men jeg skulle alligevel vænne mig til, at kiropraktorer, praktiserende læger og andre akademikere læser og arbejder sammen i Danmark. Dette er noget, som jeg håber, vil have afsmittende virkning i andre lande. Jeg er selvfølgelig ikke så naiv at tro, at status quo i Danmark er opnået automatisk og uden større modstand. Der er, imidlertid, en række unikke udviklinger, der gør, at den lokale danske profession adskiller sig fra resten af verden. Undervejs i mit ophold har jeg for eksempel haft en del kontakt til NIKKB. For mig at se, er selve konstruktionen af instituttet og dets arbejde ganske unikt. Jeg kender ikke til en lignende organisation med en solid ekstern finansiering, der handler helt efter professionens interesser. Instituttet har således en oplagt mulighed for at påvirke mange facetter af kiropraktorpraksis i Danmark, og NIKKB er efter min mening en bidragende årsag til, at den danske kiropraktorprofession har opnået den succes, som den har i dag. Jeg mener, at kiropraktorer i Danmark er et af de bedste eksempler på kiropraktorpraksis i verden i dag. I den tid, hvor jeg er så privilegeret at skulle arbejde her, er det mit oprigtige ønske at bidrage til den voksende succeshistorie om en profession, der effektivt har været i stand til at gøre op med tidligere tiders påduttede stempler som komplementær og alternativ. Oversat og bearbejdet af kommunikationskonsulent Anders Lyck Fogh-Schultz FAKTA: Corries projekt er i dag afsluttet, og resultaterne er ved at blive publiceret. Han er for tiden involveret i et 3-årigt projekt om myofasciale smerter på SDU og er del af forskestaben ved IOB. Herudover underviser han på flere af NIKKB s kurser. Hans ekspertise i området dry needling har bidraget til, at 10 % af de danske kiropraktorer i gennem NIKKB s kurser allerede har tilegnet sig viden nok til at anvende nåle i behandlingen af patienter.

14 NYT nordisk institut for kiropraktik og klinisk biomekanik Hvad ved vi om ondt i nakken og forekomsten af slagtilfælde i hjernen? - kort om en international guideline Af Charlotte Leboeuf-Yde, kiropraktor, ph.d., MPH, forskningsleder ved NIKKB Efter at forskerne i mange år har arbejdet med lænderygsproblemer, er turen nu kommet til nakkesmerter. I anledning af, at vi i forskningssammenhænge p.t. befinder os i the Bone and Joint Decade ( ), har en international multi-disciplinær gruppe, der er startet under WHO i 1998, efter 8 års arbejde nu publiceret et kæmpedokument om nakkesmerter. Mere end 50 personer fra 9 lande fra 14 forskellige discipliner har været involveret i denne proces. Denne arbejdsgruppe, eller Task Force on Neck Pain, som den benævnes i rapporten, har gennemført en systematisk granskning af den internationale videnskabelige litteratur på området, og slutresultatet finder man i 21 kapitler, som er publiceret i det videnskabelige tidsskrift Spine (February 15, 2008; 33, Issue 4S). Ny viden om ondt i nakken Denne enorme publikation forsøger at besvare spørgsmål om, hvor almindeligt det er med nakkesmerter i forskellige befolkninger, hvorfor man får ondt i nakken, hvad man kan gøre for at forebygge dem, og hvordan skal de behandles. Der konstateres bl.a., at nakkeproblemer er meget almindelige, og at de har en stærk tendens til at blive kroniske eller at vende tilbage, hvis man allerede én gang har fået ondt. Man forholder sig også specielt til arbejdsrelaterede nakkeproblemer og selvfølgelig også til piskesmældsrelaterede nakkeproblemer. Slagtilfælde relateret til kiropraktorbehandlinger? For kiropraktorer er det specielt interessant, at arbejdsgruppen også rapporterer resultaterne af to store studier af den sjældne skade vertebrobasilar artery (VBA) stroke (slagtilfælde i hjernen), som man tidligere troede kunne opstå i forbindelse med manipulation af nakken. Disse to studier viser både, at antallet af sådanne, for øvrigt meget sjældne, skader ikke kan relateres til antallet af kiropraktorbehandlinger, og at der godt nok er en vis sammenhæng mellem en kiropraktiks behandling og forekomsten af et slagtilfælde i hjernen (cerebrovascular accident (CVA)), men det samme statistiske link findes også mellem CVA og konsultation hos en læge. I det sidstnævnte tilfælde vil man selvfølgelig ikke belaste lægen for dette CVA, men det står tydeligt klart, at patienten netop kommer til lægen, fordi han allerede har begyndende symptomer på et slagtilfælde i hjernen. Resultaterne fra dette studie kræver, at man tager denne teori til omvurdering, idet det ser ud til, at det ikke er selve manipulationsbehandlingen, der forårsager skaden, men nærmere at det allerede er en skade, der ligger latent i kroppen. Dette fund er faktisk revolutionerende, og det vil have en stor fagpolitisk og juridisk betydning for både patienter og kiropraktorer. Hvis man vil læse hele dokumentet, har man mange lykkelige timer foran sig. Men måske skal man hellere udvælge sig de kapitler, som er specielt interessant samt nøjes med at læse resuméerne af alle de andre kapitler, så man kan danne sig et overordnet billede af, hvor man står i dag, forskningsmæssigt, i relation til ondt i nakken. NIKKB og DKF har stillet to spørgsmål til seniorforsker ved Toronto Western Research Institute og professor ved Toronto University J. David Cassidy, der har ledet den undersøgelse, der er omtalt i artiklen. J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc -What is the most important conclusion to be drawn from the Stroke Study? That the association between VBA stroke and chiropractic services was no greater than the association between VBA stroke and general practitioner services. In addition, these associations were stronger in both groups when the analysis was restricted to patients receiving services related to the cervical spine or headache services. This supports our conclusion that patients are presenting to these practitioners with vertebral artery dissection symptoms (headache and neck pain), which is the main risk factor for VBA stroke in younger people. -How should the study s results affect the chiropractor in his daily routines? Given that vertebral artery dissection is the main risk factor for VBA stroke in younger individuals, and that neck pain and headache are the presenting symptoms of vertebral artery dissection in over 80% of cases, it is possible that patients will present to chiropractors with a dissected vertebral artery and that rotation and extension could dislodge a thrombus at the dissection site, which could then cause a thromboembolic event and lead to VBA stroke. For example, chiropractic manipulation could do this and so could general practitioner range of motion examination. We cannot rule these possibilities out. However, if they are occurring, they are responsible for similar risks in the two populations. Finally, please be reminded that VBA stroke is a very rare event in patients under the age of 45 years. We found only 102 cases in those under 45 years in a population of over 100,000,000 person-years of risk (9 years of the Ontario population). Læs mere:

15 Morfologi og patoanatomi af halscolumnas facetled hos trafikdræbte specielt med henblik på whiplashtraumet - et patoanatomisk og billeddiagnostisk studie Af Anders Lyck Fogh-Schultz kommunikationskonsulent ved NIKKB Kiropraktor, ph.d. Lars Uhrenholt forsvarede d. 13. december 2007 sin ph.d. afhandling på Århus Universitet. Hans afhandling var resultatet af et samarbejde imellem især NIKKB, Retsmedicinsk Institut, Aarhus Universitet og Neuroradiologisk Afdeling på Århus Sygehus (NBG). Baggrunden for studiet var, at der hos mange personer med nakkesmerter efter trafikulykker, herunder whiplashtraumer, sjældent findes objektiviserbare vævsskader. Ydermere har en række studier fundet, at halshvirvelsøjlens nederste facetled har en central rolle hos patienter med kroniske nakkesmerter efter et whiplashtraume. Af disse årsager fandtes en detaljeret beskrivelse af potentielle vævsskader i halshvirvelsøjlen nødvendig for eventuelt at kunne forbedre diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag. Formålet med dette studium var således at undersøge, hvorvidt diskrete skader i halshvirvelsøjlens nederste facetled kan identificeres hos trafikdræbte i personbil i modsætning til non-traumatiserede kontrolpersoner ved hjælp af konventionel røntgenundersøgelse, CTskanning, MR-skanning og histologisk metode. Desuden var formålet at undersøge facetleddene histomorfologisk (kvalitativt såvel som kvantitativt) baseret på mikroskopiske observationer. Undersøgelsen var designet som et tværsnit autopsi studium, hvor i alt 19 trafikdræbte og 21 kontrolpersoner blev inkluderet, alle i alderen år. Fremgangsmåden En række ikke-dødelige knogle- og bløddelsskader på halshvirvelsøjlens facetled, såsom frakturer, brusklæsioner samt blødninger i led og bløddele, blev identificeret hos personer udsat for en dødelig trafikulykke og var signifikant korreleret til traume. Læsionerne kunne bedst identificeres ved hjælp af mikroskopi, mens billeddiagnostiske undersøgelser ikke var i stand til at identificere alle læsionerne, herunder frakturer og bløddelsskader. En række køns- og aldersrelaterede forandringer i ledbrusken og den underliggende knogle blev beskrevet i detalje baseret på den histomorfologiske undersøgelse. Aldersrelaterede forandringer blev observeret fra 20- års alderen, og mænd var mere påvirket heraf end kvinder. Konklusioner I konklusion viser dette studium patologi hos trafikdræbte og således ikke pr definition skader efter whiplashtraume eller anden ulykke. Af denne årsag kan resultaterne ikke ukritisk ekstrapoleres til klinisk praksis. Undersøgelsen rejser imidlertid den mulighed, at der hos nogle personer kan findes diskrete skader i halshvirvelsøjlens facetled efter ikke-dødelige trafikulykker. Dette understøttes blandt andet af den manglende sensitivitet af de billeddiagnostiske teknikker samt, at grænseværdierne for tilskadekomst for de identificerede typer af vævsskader ikke er veldefinerede. De mulige kliniske betydninger af de identificerede læsioner er dog ikke kendte, og yderligere undersøgelser er påkrævede. Kiropraktor, ph.d. Lars Uhrenholt (38 år) er pr. 1. januar 2008 ansat i en deltidsstilling som adjunkt på Retsmedicinsk Institut ved Århus Universitet og arbejder sideløbende som selvstændig kiropraktor i Nortvig & Uhrenholt Kiropraktisk Klinik i Århus. Han forbliver desuden tilknyttet NIKKB som affilieret seniorforsker. NIKKB ønsker Lars tillykke med den nyerhvervede ph.d.-grad. Lars Uhrenholts ph.d.-afhandling kan læses i sin helhed på NIKKB s hjemmeside. Prof. Halldór Jonsson, prof. Markil Gregersen, prof. Hans Petter Hougen, Lars Uhrenholt og prof. Troels Staehelin Jensen

16 NYT nordisk institut for kiropraktik og klinisk biomekanik News in English? Nordic Institute of Chiropractic and Clinical Biomechanics (NIKKB) has recently launched a brand new newsletter in English titled NIKKB NORDIC NEWSLETTER with news about current chiropractic research in Denmark and the other Nordic countries. The newsletter also contains information about the institute s many different activities relating to chiropractic practice. All content is written by NIKKB s own staff as well as by invited guest contributors. The newsletter, which is published as a quarterly, is free and available online as well as by free subscription by . Contact us if you wish to be added to our mailing list. We hope that you enjoy the newsletter and feel free to comment on articles and content by contacting: Anders Lyck Fogh-Schultz, editor af.schultz@nikkb.dk Læs mere: Er du vores nye efteruddannelseschef Instituttet søger en ambitiøs og målrettet person, der kan varetage planlægning, praktisk gennemførelse og den løbende videreudvikling af efteruddannelsestilbuddet for kiropraktorer. Som efteruddannelseschef vil du være med til at præge den planlægning og strategi på efteruddannelsesområdet i hele Norden. Stillingen giver mulighed for at opbygge et fagligt netværk i Danmark og udlandet, og den indeholder særdeles gode udviklingsmuligheder. Ansøgningsfrist d. 16. april. Du kan læse hele stillingsannoncen bagerst i Kiropraktoren. Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik Forskerparken 10 DK-5230 Odense M Tlf.: Fax: news@nikkb.dk Redaktion: Anders Lyck Fogh-Schultz (ansv.) af.schultz@nikkb.dk Pernille Søndergaard Madsen ps.madsen@nikkb.dk Jan Hartvigsen j.hartvigsen@nikkb.dk Part of NIKKB s opgaver fastsættes og finansieres af Dansk Kiropraktor Forening og Regionerne

17 Chokbølgeterapi FITPartner fører markedets bredeste udvalg af chok- og trykbølge apparater fra schweiziske Storz Medical AG til de bedste priser. Storz Masterpuls MP50 R-SW Pris kr Radierende trykbølge 0-3 bar 0-11 Hz Transportabel Leasing fra kr ,- pr. måned Storz Masterpuls MP200 R-SW Pris kr Radierende trykbølge 0-5 bar 0-21 Hz LCD touchscreen Leasing fra kr ,- pr. måned Vesterparken 5c DK-2630 Tåstrup Tlf Storz Duolith SD1 T-TOP F-SW & R-SW Pris kr Alle priser er ex. moms. Fokuserende chokbølge og radierende trykbølge Eneste apparat med mulighed for kombineret behandling Mulighed for blødgøring af arvæv, sårheling og knogleheling Leasing fra kr ,- pr. måned FITPartner ApS er eneforhandler af chokbølgeudstyr fra Storz Medical AG. Teknologien udspringer fra nyrestensknusere som i dag er standard i behandlingen af nyresten på danske hospitaler. Storz Medical AG er ledende inden for dette felt og har flere patenter inden for teknologien. Chok- og trykbølger kan behandle en lang række kroniske tilstande, som før var meget svære at behandle og kunne kræve invasiv behandling. F.eks. plantar faciitis med/uden hælspore, skuldersmerter med/ uden forkalkning af sene, fortykkelse og arvæv af acillessenen, golf- eller tennisalbue, springerknæ. Ydermere behandling af triggerpunkter og smidiggørelse af muskler.

18 Klinimetri og effektmåling i bevægeapparatet Kiropraktor, ph.d. Henrik Hein Lauridsen. Studieleder for Klinisk Biomekanik og medlem af bestyrelsen for Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik. Klinimetri og bevægeapparatet Klinimetri er en forskningsdisciplin, som oftest er helt ukendt blandt klinikere til trods for, at metoderne bruges i daglig klinisk praksis. Den klinimetriske disciplin favner alle måleproblematikker indenfor klinisk medicin, og bredden kan bedst illustreres med et eksempel indenfor bevægeapparatet: En tidligere rygrask 41-årig mekaniker med lændesmerter udstrålende til bagsiden af venstre lår har modtaget regelmæssig konservativ behandling over de sidste fire uger med langsom bedring. Smerterne i venstre lår er væk, men smerterne i lænden persisterer specielt ved foroverbøjning, hvor han får periodevise skarpe smerter. Han er tilbage på arbejde tre ud af ugens fem dage. Han udfyldte funktions- og smerteskemaer ved første konsultation og fire uger efter. Funktionsscoren var 55 points (0-100 skala, høj score = stor funktionsnedsættelse) ved første konsultation og 42 points ved opfølgning fire uger efter. Den vågne kliniker med ansvaret for ovenstående patient vil utvivlsomt have flere spørgsmål til de beskrevne scorer. Fx hvad betyder sumscoren på 55 points? Hvordan fortolker man ændringen på 13 points? Har patienten opnået en meningsfyldt ændring? Er ændringen udenfor den målefejl, der normalt er forbundet med det specifikke spørgeskema? Er der brug for at ændre patientens behandlingsplan? Alle disse meget relevante og komplekse spørgsmål forsøges besvaret i den klinimetriske forskning. Da klinimetri gør brug af mange og ofte komplicerede koncepter, er de vigtigste defineret i Tabel 1. Effektmåling i kiropraktorpraksis Måling af effekten af det, vi foretager os i klinisk praksis, er mere påkrævet end nogensinde før. Med indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel bliver kvalitetssikring i klinisk praksis snart en del af hverdagen for alle kiropraktorer. Det er derfor yderst vigtigt, at vi kan dokumentere effekten af det, vi laver, men hvordan gør vi det mest effektivt? Historisk set har kiropraktorer brugt en kombination af objektive tests (fx ortopædiske og palpatoriske tests) og anamnestiske oplysninger til at vurdere patientens fremskridt. De objektive tests vægtede ofte mere end det, patienten fortalte om deres tilstand. Op gennem den sidste del af det 20. århundrede har denne praksis langsom ændret sig, således at de anamnestiske oplysninger vægter højere end de objektive fund. Hvad patienten fortæller os, er blevet en vigtig parameter i vurderingen af behandlingens effekt. I samme periode har forskningen i mange henseen- Tabel 1. Vigtige definitioner indenfor klinimetri Koncept Definition Klinimetri Den metodologiske disciplin, som fokuserer på måleproblemer i klinisk medicin Responsivitet Et spørgeskemas evne til præcist at kunne måle en ændring, når den er forekommet Fortolkning Tildelingen af mening til et spørgeskemas numeriske score Mindste målelige effekt (MDC) En scoreændring, som falder udenfor spørgeskemaets målefejl. Målt i points af skemaets skala, fx Mindste kliniske vigtige ændring (MCID) Den mindste scoreændring, som patienten opfatter som gavnlig og som befordrer, såfremt der ikke er bivirkninger eller store omkostninger, en ændring i patientens håndtering. Målt i points af skemaets skala, fx Reproducerbarhed (reproducibility) Graden af sammenlignelige resultater et spørgeskema giver ved gentagne målinger i stabile patienter (paraplybegreb, som dækker begreberne overensstemmelse og pålidelighed) Overensstemmelse (agreement) Hvor tæt gentagne spørgeskema scorer er på hinanden Pålidelighed (reliability) Et spørgeskemas evne til at skelne mellem forskellige niveauer af det målte koncept, fx funktion 18 0KIROPRAKTOREN NR

19 Tabel 2. Hovedproblemer ved brug af spørgeskemaer Problemområde Valg af relevant spørgeskema Spørgeskema validering Spørgeskema responsivitet og fortolking beskrivelse Hvilke kriterier, der er vigtige ved valg af spørgeskema, er dårligt belyst. Ydermere vides meget lidt om validiteten af spørgeskemaer i specifikke undergrupper Måleegenskaber mangler standardiserede definitioner og er ofte ikke påvist for de enkelte skemaer Responsivitet mangler en standardiseret definition og valg af responsiveness index er arbitrær. Fortolkning af skemascore er problematisk, da der ikke eksisterer en gylden standard der fulgt den kliniske praksis ved afrapportering af resultater fra store randomiserede undersøgelser. Fra primært at fokusere på objektive ændringer ses nu, at langt hovedparten af undersøgelserne vægter patienternes selvrapporterede status på mange forskellige områder fx fysisk funktion, smerte, psykisk tilstand og tilfredshed. Til det formål er der blevet udviklet et utal af spørgeskemaer, som bruges i det såkaldte serielle design, hvor patienterne udfylder skemaerne ved behandlingens start og herefter flere gange over en given periode. Ændringer i skemascoren er således et udtryk for den forbedring/forværring, der er sket set fra patientens synspunkt. Problemer med effektmåling i rygpatienter Spørgeskemaorienteret effektmåling er ikke uden problemer, og de tre vigtigste er opsummeret i Tabel 2. Valg af relevant spørgeskema En væsentlig hindring til at bruge spørgeskemaer i klinisk praksis er det ikke ubetydelige udbud af spørgeskemaer. Fx findes der omkring 82 forskellige skemaer, der omhandler lænderyggen. Hvordan man vælger det mest optimale spørgeskema til det, man ønsker at måle, anses ofte for en uoverkommelig opgave af den travle kliniker. Ikke desto mindre er det en meget vigtig opgave, såfremt vi ønsker at dokumentere vores behandling. Tabel 3 er en simplificeret algoritme til at finde det rigtige spørgeskema. De første fire punkter giver et helt præcist billede af hvilken type spørgeskema, vi har brug for og til hvilke typer patienter. Punkt fem og seks finder potentielle spørgeskemaer og reducerer antallet af brugbare skemaer. Dette vil blive beskrevet nærmere nedenfor. Den simpleste løsning til at finde relevante spørgeskemaer er at foretage en søgning på PubMed. I Tabel 3 er angivet en simpel og bred søgning af artikler, som opsummerer spørgeskemaer indenfor bevægeapparatet. Søgningen kan laves mere specifik ved at erstatte Musculoskeletal System med mere specifikke termer fx Tabel 3. Algoritme til valg af spørgeskema Valg af spørgeskema til Beskrivelse af overvejelser evaluering af patienter 1 Identificer det ønskede måleområde Fx: generelt helbred, smerte, daglig funktion, arbejdsfunktion, tilfredshed, socialstatus, psykologiske aspekter 2 Definer patient-populationen Hvilke karakteristika har patienterne, som skal udfylde spørgeskemaet (fx alder, køn, smertelokation, smertevarighed)? 3 Vælg en spørgeskema- kategori Fx: generisk (applicerbart på tværs af sygdomme), regionsspecifikt (applicerbart på en anatomisk region), sygdomsspecifikt (applicerbart på en specifik diagnose), patientspecifikt (applicerbart på en enkelt patient) 4 Overvej hvilken information, der er brug for Globale spørgeskemaer (ét spørgsmål) simpelt men mangler detaljeringsgrad Multi-item spørgeskemaer høj detaljeringsgrad men mere besværligt og mulighed for at spørge om irrelevante ting 5 Reducer listen af potentielle spørgeskemaer (a) Find relevante spørgeskemaer via fx PubMed: Musculoskeletal System [Mesh] AND Questionnaires [Mesh] AND Review [Publication Type] (b) Overvej spørgeskemaets måleegenskaber (se Tabel 4) 6 Overvej brugbarhed og undergruppe Hvor brugbart er skemaet i klinisk praksis? Er skemaet testet på den patientpopulation, man ønsker at undersøge? 7 Foretag et kvalificeret valg KIROPRAKTOREN NR

20 Måleegenskab Kriterier Oversættelse Findes spørgeskemaet på dansk? Er det oversat efter gældende retningslinjer? Indholdsvaliditet Er spørgeskemaets formål klart beskrevet? Intern konsistens Er Cronbachs mellem ? Skala bredde (gulv & loft effekt) Scorer < 15% den laveste el. den højeste score? Reproducerbarhed ICC eller vægtet kappa > 0.7? Er den mindste målelige ændring (MDC) beskrevet? Validitet Er skemaet testet ift. til en gylden standard? Er skemaet testet ift. flere hypoteser? Responsivitet Er skemaet sensitivt for en klinisk relevant ændring Fortolkning Er den mindste kliniske relevante ændring beskrevet (ofte beskrevet som MCID)? Tabellen er designet til klinikeren uden den store videnskabelige baggrund. De beskrevne kriterier kan uden større besvær trækkes ud af videnskabelige artikler og give et overblik over kvaliteten af det givne spørgeskema. En mere dybtgående forklaring kan findes i Terwee, CB. et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires, 2006, J.Clin.Epidemiol. Low Back Pain. Relevante spørgeskemaer udtrækkes fra artiklerne jvf. punkterne et til fire i algoritmen. Spørgeskema validering For at reducere listen over relevante og gode spørgeskemaer skal valideringen af hvert enkelt skema vurderes en mere kompliceret og udfordrende proces end de tidligere nævnte punkter. Ofte er den klinimetriske testning af publicerede spørgeskemaer mangelfuld, og terminologien omkring forskellige måleegenskaber er forvirrende. Eksempelvis kan nævnes reliabilitet, som også er blevet kaldt reproducerbarhed, stabilitet, pålidelighed, overensstemmelse, præcision, test-retest reproducerbarhed og lign. Et indlysende krav er, at skemaet er på dansk, og langt hovedparten findes kun på oprindelsessproget. En søgning på PubMed kan afklare, om der findes en dansk udgave af det givne spørgeskema. Hvis ikke, så skal skemaet oversættes og tilpasses danske forhold en tidskrævende proces, der involverer frem- og tilbageoversættelser. Dernæst skal skemaerne evalueres for opfyldelse af velbeskrevne minimumsstandarder. Tabel 4 opsummerer de otte mest anvendte måleegenskaber, der fortæller om spørgeskemaets kvalitet. Jo flere ja man kan sætte ud for hvert kriterium, desto bedre valideret er spørgeskemaet, og jo højere kommer det på listen over brugbare skemaer. Spørgeskema responsivitet og fortolkning Responsivitet er en meget vigtig spørgeskemaegenskab, når det bruges til at evaluere behandlingseffekt over en given tidsperiode. Er et spørgeskema ikke sensitivt til den ændring, som patienten oplever, er der store chancer for, at patienten får det bedre, uden at det ses på scoreændringen. Responsivitet bør derfor vægte meget ved valg af spørgeskema, og har man to relativt ens spørgeskemaer, men det ene er mere responsivt end det andet, bør valget falde på det mest responsive skema. Men responsivitet er ikke nok til at få brugbar klinisk viden om behandlingens effekt. Størrelsen af ændringen er mindst lige så vigtig for at kunne sige noget om den gavnlige virkning. Hertil har forskere udviklet konceptet den mindste kliniske vigtige ændring (MCID), som dækker over den mindste ændring, der skal til, for at den opfattes som gavnlig af patienten og befordre at behandlingen ændres. For et spørgeskema udtrykkes dette enten som det antal points, patienten skal ændre sig fra start til slut eller som den procentuelle ændring. Som eksempel kan nævnes, at en patient med lændesmerter over et almindeligt kiropraktisk behandlingsforløb skal ændre sig omkring 9 points (svarende til ca. 70%) på Oswestry spørgeskemaet, for at det er klinisk relevant. Spørgeskemaer og undergrupper Hovedparten af de foretrukne spørgeskemaer brugt til rygpatienter er udviklet på hospitalsafdelinger, og det er usikkert, hvorvidt de samme skemaer kan bruges til patienter set andetsteds eller på patienter, som har en anden konstellation af problemer. Nye resultater tyder på, at der er stor forskel på, hvordan man måler en effekt af behandlingen i forskellige undergrupper. For eksempel ser det ud til, at det meget benyttede spørgsmål hvordan har du det nu i forhold til første gang du fik behandling? er mere sensitivt til en klinisk relevant ændring i forhold til gængse spørgeskemaer i primærsektor patienter (kortvarige og akutte problemer). I modsætning til dette er traditionelle spørgeskemaer at foretrække til sekundærsektor patienter (længerevarende og mere kroniske problemer), og her er det ikke lige meget, hvilket skema man vælger, og hvordan ændringerne tolkes. Som tommelfingerregel 20 0KIROPRAKTOREN NR