Hvad ved vi om p-piller og lyst?

Transkript

1 Sexologi Hvad ved vi om p-piller og lyst? Af Nanna Cassandra Læssøe, Sarah Wåhlin, Ellids Kristensen, Annamaria Giraldi og Anette Tønnes Pedersen Biografi Nanna C. Læssøe er uddannet læge fra Københavns Universitet i 2011 og KBU-læge på Hvidovre Hospital. Sarah Wåhlin er læge på Sexologisk Klinik, Psykiatrisk Center København. Ellids Kristensen er overlæge på Sexologisk Klinik, Psykiatrisk Center København. Annamaria Giraldi er 1. reservelæge og ph.d. på Sexologisk Klinik, Psykiatrisk Center København. Anette Tønnes Pedersen er overlæge på Gynækologisk Klinik Rigshospitalet. Nanna Cassandra Læssøes adresse Sexologisk Klinik, Psykiatrisk Center København, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. nacaslae@gmail.com 1056 I konsultationen er p-piller et hyppigt emne med afklaring af fordele og ulemper. Humørsvingninger, vægtøgning og blodpropper giver anledning til mange spørgsmål, men også indvirkningen på sexlysten er vigtig. Denne fine artikler behandler grundigt det sidste emne og opfordrer til, at der spørges til problemet i konsultationen. Artiklen er en del af Månedsskriftets sexologiserie. P-pillen har i disse år 50-års-jubilæum og kan fejres som en af de mest benyttede former for prævention i den vestlige verden. I Danmark bruger ca. hver tredje fertile kvinde p-piller, og næsten halvdelen af de årige kvinder bruger p-piller (1). Der er god grund til p-pillens popularitet, det er en meget sikker prævention, rimelig let at administrere og med få bivirkninger. P-pillen har muliggjort, at kvinder frit kan nyde deres seksualitet uden frygt for uønsket graviditet. Alligevel viser flere undersøgelser, at ca. en tredjedel af nye p-pillebrugere stopper brugen inden for det første halve år. Dette er hovedsageligt blevet forklaret med bivirkninger i form af blødningsforstyrrelser, vægtøgning og humørsvingninger, mens eventuelle påvirkninger af seksualiteten ikke er lige så velbeskrevne (2). I denne artikel forsøger forfatterne at give et overblik over sammenhængen mellem p-piller og seksuel lyst. Den nyeste forskning på området bliver kritisk gennemgået, de mulige virkningsmekanismer, hvormed p-piller kan påvirke lysten, forklares, og der fremsættes forslag til, hvordan disse problemer kan håndteres i praksis. Først en introduktion til kvinders seksualfunktion og lyst.

2 Kvinders seksualfunktion Kvinders seksuelle respons er beskrevet af Masters & Johnson og Kaplan. De beskriver den seksuelle responskurve som et lineært forløb med faserne lyst, ophidselse, plateau, orgasme og resolution. Denne opfattelse af kvinders seksuelle respons er siden blevet suppleret af Basson et al, der taler for en mere cirkulær forståelse, hvor de forskellige faser kan overlappe hinanden. Hun introducerer også begrebet receptiv lyst, der dækker over, at kvinder kan indgå i et seksuelt samvær af ikkeseksuelle årsager, f.eks. et ønske om emotionel tæthed eller om at gøre noget godt for partneren. Den receptive lyst kommer undervejs i de seksuelle handlinger, og ophidselse kan komme før lyst i denne model (3) (Figur 1). Bassons model genkendes i højere grad af postmenopausale kvinder og kvinder med seksuelle dysfunktioner, mens præmenopausale og ikkedysfungerende kvinder hyppigst synes, at Kaplans eller Masters & Johnsons model bedst beskriver deres seksualitet (Figur 1). Modellerne kan dog bruges sideløbende, og hvilken model, den enkelte kvinde synes passer bedst, kan også variere fra seksuelt samvær til seksuelt samvær (7). Kvinders seksualfunktion er ikke kun kropslig, den er et samspil mellem flere af livets dele. Fysisk og psykisk helbred, sociale påvirkninger og kulturelle normer er blot nogle eksempler på faktorer, der er med til at forme kvinders seksualitet. I et dansk studie findes faktorer som alder, civilstatus, børn, socioøkonomisk status, uddannelse, emotionelle problemer, bekymringer, fysisk aktivitet, alkoholforbrug, stress, diabetes og medicinforbrug at påvirke kvinders seksuallyst (8). Nedsat lyst Når man vil beskrive kvinders seksualfunktion, opdeler man den seksuelle oplevelse i elementer. I et eksempel på et instrument til måling af kvinders seksualfunktion, spørgeskemaet Female Sexual Lyst Orgasme Plateau Ophidselse Tid Resolution + + Emotionel og fysisk tilfredsstillelse Ophidselse og seksuallyst Emotionel tæthed Motiverer den seksuelt neutrale kvinde Seksuel ophidselse Til at give respons på Seksuelle stimuli Psykologiske og biologiske faktorer styrer den receptive lyst Figur 1 / Til venstre den traditionelle seksualresponscyklus (4, 5) og til højre den nye tæthedsbaserede kvindelige seksualresponscyklus (6). Med tilladelse fra Lippincott Wiliams & Wilkins. 1057

3 Sexologi Function Index (FSFI), arbejder man således med seks domæner: lyst, ophidselse, lubrikation, orgasme, tilfredsstillelse og smerte. Seksuelle dysfunktioner klassificeres efter delelementerne i den seksuelle oplevelse, men der er betydelige overlap, da de til en vis grad er indbyrdes afhængige. Nedsat lyst hos kvinder defineres i dag som»vedvarende eller tilbagevendende utilstrækkelig eller total mangel på seksuelle fantasier/ tanker og/eller ønsker om eller modtagelighed over for seksuel aktivitet, som medfører personlig lidelse for kvinden«. Dvs. fravær af både spontan og receptiv lyst (3). Nedsat lyst er fundet at korrelere til nedsat ophidselse, orgasme og nydelse (9). Der findes meget forskellige prævalenstal for nedsat lyst, da målemetoder og definitioner varierer en del. I en ny oversigtsartikel, hvor man har samlet 18 epidemiologiske studier, konkluderes det, at ca. 10% af kvinder op til 49 år har nedsat seksuel lyst (10). I Danmark spurgte man i sundhed og sygdom-undersøgelsen fra mænd og kvinder om, hvor ofte de oplevede seksuel lyst. 10% af kvinderne i såvel alderen år som i alderen år svarede, at de sjældent eller aldrig havde seksuel lyst (8). Hvordan kan p-piller påvirke lysten? Den kontraceptive effekt af p-piller skabes ved, at syntetisk østrogen og progesteron (gestagen) hæmmer hypofysens frigivelse af follikelstimulerende hormon og luteiniserende hormon. Herved ophører stimulationen af ovarierne, den metaboliske aktivitet nedsættes kraftigt, og ovulationen udebliver. Hæmningen resulterer også i en nedsat produktion af testosteron i ovarierne, der sammen med en af p-piller forårsaget øget produktion i leveren af sexhormonbindende globulin (SHBG), betydeligt nedsætter serumkoncentrationen af frit testosteron (11). Denne antiandrogene effekt findes ved alle typer af p-piller uafhængig af, hvilken type gestagen præparatet indeholder. Nogle gestagener har yderligere en direkte antiandrogen effekt med hæmning af androgenreceptorer, hvilket udnyttes til behandling af bl.a. akne, hirsutisme og polycystisk ovariesyndrom (12). Månedsskrift for almen praksis december Nedsat testosteron Gennem de senere år er der kommet tiltagende fokus på testosterons rolle i kvinders seksuelle lyst. Ændringer i seksualfunktionen i form af mindre lyst, mindre seksuel aktivitet og vaginal tørhed opleves af mange kvinder i overgangsalderen. Øget alder og parforholdsvarighed har en betydning, men ændrede niveauer af østrogen og testosteron menes også at spille en vigtig rolle (13). Transdermal testosteron i kombination med østrogenterapi øger den seksuelle lyst, ophidselse og totale seksuelle aktivitet hos kvinder med naturlig eller kirurgisk menopause og nedsat seksuel lyst (14).

4 Der findes kun få studier, hvor man belyser sammenhængen mellem seksualfunktion og testosteronniveau hos kvinder, der ikke er gået i menopause. Men da p-piller sænker testosteronniveauet, og testosteron menes at have indflydelse på den seksuel lyst, er det tilsyneladende en biologisk plausibel forklaring på en sammenhæng mellem p-piller og lyst. Andre faktorer Teorien om nedsat testosteron er klart førende inden for forskningen i sammenhængen mellem p-piller og lyst, men en række andre mulige mekanismer bør også nævnes. Det er blevet fremført, at p-piller kan give ændringer i humør og vægt, og at disse ændringer kan føre til nedsat seksuel aktivitet. Det har også været nævnt, at en effektiv prævention som p-piller kan få kvinder til at føle sig mindre fertile, og at de derved kunne få mindre lyst til sex. Derudover kan den manglende menstruationscyklus med ændringer af koncentrationen af kvindelige hormoner tænkes at spille en rolle. Omvendt kan p-piller have positiv effekt på uregelmæssig blødning, menstruationssmerter og akne, og dette kan muligvis føre til en øget seksuel aktivitet. Det samme gælder trygheden ved ikke at kunne blive uønsket gravid, der også kan medføre øget seksuel aktivitet (11). Studier af p-piller og lyst I et systematisk review fra 2004 opsummeres forskningen på området p- piller og lyst. Davis & Castaño identificerer 30 originalartikler med noget modsatrettede resultater, idet nogle har fundet øget lyst, nogle uændrede forhold, og andre nedsat lyst (11). De konstaterer, at de fleste af studierne er af så dårlig kvalitet, at der ikke kan konkluderes noget ud fra dem, og beklager manglen på et veludført randomiseret, kontrolleret studie. De fleste af de ældre studier er således lavet retrospektivt, med et lille antal deltagere og uden en kontrolgruppe. Desuden er det svært at fremskrive resultaterne til i dag, da de p-piller, der bruges nu, har betydeligt lavere hormonkoncentrationer end de første, der kom på markedet. Davis & Castaño mener, at det bedste studie er udført af Graham et al. Kvinder, der var steriliserede eller havde steriliserede partnere, blev randomiseret til p-piller, minipiller eller placebo og fulgt i fire måneder. Projektet inkluderede kvinder fra både Skotland og Manila, og der var store forskelle mellem de to nationaliteter ved inklusion i undersøgelsen. Kvinderne fra Manila havde mindre seksuel interesse, mindre seksuel nydelse og følte sig mindre emotionelt tætte med deres partnere end de skotske kvinder. Efter fire måneder oplevede de skotske kvinder, der fik p-piller, nedsat lyst og seksuel aktivitet i forhold til ved inklusion i undersøgelsen, mens kvinderne fra Manila ikke oplevede ændringer. Det anføres i diskussionen, at der på grund af forskellene ved inklusion var større mulighed for en negativ effekt hos de skotske kvinder (15). Davis & Castaño konkluderer, at der er tegn på, at brug af p-piller 1059

5 Sexologi kan være associeret med en mindre nedsættelse af lysten. Konteksten omkring brugen af p-piller kan dog kamuflere denne ændring både for kvinden selv og for forskere på området, hvis andre faktorer f.eks. sociale forhold dominerer kvindens oplevelse af lyst (11). Søgestrategi Ved søgning på sexual behavior, sexuality, libido, sexual function, sexual, erotic AND oral contraception er der fundet 15 originalartikler, der er publiceret efter 2004 og omhandler p-piller og lyst. Kun fire af studierne omtales nærmere her, de resterende referencer kan fås ved henvendelse til forfatteren. Interventionsstudier Fire af studierne er interventionsstudier, hvor deltagerne er deres egne kontrolpersoner ved at målinger ved inklusion i undersøgelsen sammenlignes med målinger efter et antal p-pille-cyklusser. Graham et al undersøger ændringer i testosteronniveau, seksualitet og humør igennem tre måneders brug af p-piller hos 61 kvinder i alderen år. Seksualfunktionen blev målt ved et standardiseret interview og et valideret spørgeskema. De finder, at 33% oplever øget lyst, 23% nedsat lyst og 43% ingen ændring. De ser en tendens til sammenhæng mellem graden af fald i frit testosteron og ændring i seksuelle tanker og ophidselse, men alt i alt finder de ingen signifikant sammenhæng mellem reduktion i frit testosteron og seksuel aktivitet (16). Tværsnitsstudier Tre studier er tværsnits- eller kohortestudier, hvor man sammenligner data fra deltagere, der bruger hormonel prævention, med data fra deltagere, der bruger anden eller ingen prævention. Wallwiener et al har undersøgt kvindelige tyske lægestuderende via en onlineudgave af det validerede spørgeskema FSFI. De finder, at kvinder, der bruger oral hormonel prævention (OHP), har mindre lyst end kvinder, der ikke bruger OHP. Der findes desuden en ringere samlet seksualfunktion blandt brugere af OHP (17). Månedsskrift for almen praksis december Randomiserede studier I fem studier har man randomiseret deltagerne til forskellige p-pillepræparater, p-ring eller hormonspiral. Målinger ved inklusion i undersøgelsen sammenlignes med målinger efter et antal p-pille-cyklusser, og grupperne sammenlignes med hinanden. Der er kun et studie, hvor der sammenlignes med en gruppe der ikke bruger hormonel prævention. Guida et al randomiserede 76 kvinder i alderen år til p-ring eller p-piller. Kvinder, der ikke ønskede randomisering, indgik i en kontrolgruppe, der ikke fik hormonel prævention. Seksualfunktionen blev målt ved et standardiseret interview og dagbog. De fandt global bedring i seksualfunktionen i både p-pille- og p-ring-gruppen sammen-

6 Figur 2 / P-pillen er en af de mest benyttede former for prævention i den vestlige verden. Foto: ThinkStock lignet med kontrolgruppen (18). Sabatini et al randomiserede 280 deltagere i alderen år til p-ring, p-piller med lavdosis eller p-piller med ekstra lavdosis estradiol. Seksualfunktionen blev målt ved et interview og dagbog. De fandt øget eller uændret lyst hos 59% i ekstra lavdosis-gruppen, 68% i lavdosisgruppen og 91% i p-ring-gruppen (19). Diskussion Det er desværre umuligt at sige noget entydigt ud fra resultaterne af ovenstående studier. Der er fundet både øget lyst, nedsat lyst og ingen ændring, men studierne er meget forskellige i design og målemetoder. Årsagen til de modsatrettede resultater kan selvfølgelig være, at der ikke er nogen reel sammenhæng mellem p-piller og lyst, men det er også muligt, at sammenhængen kamufleres. Der er således en del kritikpunkter ved ovennævnte studier. Først og fremmest er de fleste slet ikke designet til at vurdere kvinders seksualfunktion med, og de benytter ikke validerede målemetoder. For det andet bruger man i samtlige studier en lejligheds (convenience)-stikprøve som studiepopulation og ikke en tilfældig stikprøve. Deltagerne i studierne er næsten alle under 35 år, er seksuelt aktive kvinder, og mange har en fast partner. Det er svært at vurdere seksualfunktionen hos kvinder, der ikke er seksuelt aktive, men en del af befolkningen udelukkes derved, og det er muligt, at kvinderne netop ikke er aktive, fordi de har seksuelle problemer. Der er således ikke tale om repræsentative stikprøver, og resultaterne kan muligvis ikke overføres på den generelle befolkning. 1061

7 Månedsskrift for almen praksis december 2011 Sexologi 1062 For det tredje er der i de fleste studier ingen rigtig sammenlignelig kontrolgruppe, men man benytter deltagernes egne data ved inklusion i studiet til sammenligning. For det fjerde har mange af deltagerne i interventionsstudierne brugt p-piller før. Da de enten selv har henvendt sig efter at have set en annonce, eller ved at opsøge en familieplanlægningsklinik mhp. at få p-piller, må man spørge sig selv, om det ikke er muligt, at de fleste har været tilfredse med p-piller tidligere, siden de melder sig til et projekt, hvor de skal tage p-piller? Alt dette understreger manglen på et veludført randomiseret kontrolleret studie, men også hvorfor det kan blive meget svært at udføre. Det er så godt som umuligt at finde en studiepopulation med kvinder, der ikke tidligere har taget p-piller og gerne vil randomiseres til at tage hormoner eller placebo, og som samtidig er en repræsentativ stikprøve fra befolkningen, der ikke skiller sig ud ved andre faktorer. I studierne forekommer både deltagere, der oplever positive, og deltagere, der oplever negative ændringer af lyst i forbindelse med p- piller. Samtidig er det påvist, at næsten alle kvinder får sænket testosteronniveau af p-piller. Det er derfor muligt, at en gruppe af kvinder er meget følsomme over for de ændringer i hormoner, p-piller giver, mens andres lyst ikke påvirkes i samme grad. Sidst, men ikke mindst, er seksualfunktionen påvirket af mange faktorer, og effekten af et ændret hormonniveau kan overskygges af psykiske, sociale eller kulturelle faktorer. Konklusionen bliver, at en del peger på en sammenhæng mellem p-piller og lyst, men der er ikke nok overbevisende signifikante resultater til endeligt at bekræfte hypotesen om, at p-piller nedsætter lysten. Samtidig er der heller ikke belæg for helt at forkaste hypotesen. Man kan håbe, at fremtidig forskning på området vil bringe nogle randomiserede kliniske forsøg af en sådan kvalitet, at der ikke i samme grad kan stilles spørgsmålstegn ved resultaterne. Ligeledes er det ønskeligt, at sammenhængen mellem kvinders seksualfunktion og testosteronniveau bliver afklaret, og at psykiske, sociale og kulturelle faktorers påvirkning af seksualfunktionen bliver yderligere beskrevet. På Sexologisk Klinik, Psykiatrisk Center København, arbejdes der for tiden på et projekt, der undersøger sammenhængen mellem p-piller, lyst og testosteronniveau. Testosteronet måles ved androgenmetabolitter, en ny metode, der giver et bedre billede af den totale androgenpåvirkning end den traditionelle androgenstatus. Klinisk perspektiv Mange kvinder oplever seksuelle problemer på et tidspunkt i deres liv, og en del vil gerne tale med deres læge om det, men bringer det ofte ikke selv op. Undersøgelser viser, at stort set alle finder det passende og er glade for det, når lægen spørger ind til seksualiteten. Derfor er det vigtigt, at lægen spørger ind til seksuallivet. Da det ikke kan afvises, at

8 p-piller kan have negative emotionelle og seksuelle bivirkninger, anbefales det herfra, at man ved kontrol spørger til disse. Alene det, at der spørges til problemet, og at kvinden får at vide, at det kan være en bivirkning og ikke hende, der er noget galt med, kan være en stor lettelse. Det giver kvinden mulighed for at vurdere, om det er til at leve med, eller om man skulle prøve at skifte præparat, eller finde en anden præventionsform. Denne tilgang kan måske føre til bedre komplians. Til sidst skal det understreges, at man bestemt ikke skal miskreditere p-piller. Det er fortsat en af de bedste former for prævention, selvom der tilsyneladende stadig er plads til forbedringer. Økonomiske interessekonflikter: Annamaria Girladi er medlem af advisory board, Boehringer Ingelheim og Bayer. LITTERATUR 1. Graugaard C, Eplov LF, Giraldi A et al i: Francoeur RT. Noonan RJ, red. Continuum complete international encyclopedia of sexuality. New York and London: The Continuum International Publishing Group, 2004: Sanders S A, Graham CA, Bass JL et al. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation. Contraception 2001;64: Basson R, Leiblum S, Brotto L et al. Revised definitions of women s sexual dysfunction. J Sex Med 2004;1: Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston, MA: Little, Brown, Kaplan HS. Disorders of sexual desire and other new concepts and techniques in sex therapy. New York, NY: Brunner/Hazel Publications, Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2001;98: Sand M, Fisher WA. Women s endorsement of models of female sexual response: the nurses sexuality study. J Sex Med 2007;4: Eplov L, Giraldi A, Davidsen M et al. Sexual desire in a nationally representative Danish population. J Sex Med 2007;4: Dennerstein L, Koochaki P, Barton I et al. Hypoactive sexual desire disorder in menopausal women: a survey of Western European women. J Sex Med 2006;3: Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G et al. Definitions/epidemiology/risk factors for sexual dysfunction. J Sex Med 2010;7: Davis AR, Castano PM. Oral contraceptives and libido in women. Annu Rev Sex Res 2004;15: Raudrant D, Rabe T. Progestogens with antiandrogenic properties. Drugs 2003;63: Dennerstein L, Randolph J, Taffe J et al. Hormones, mood, sexuality, and the menopausal transition. Fertil Steril 2002;77(suppl 4):S42-S Basaria S, Dobs AS. Clinical review: controversies regarding transdermal androgen therapy in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Graham CA, Ramos R, Bancroft J et al. The effects of steroidal contraceptives on the well-being and sexuality of women: a double-blind, placebo-controlled, twocentre study of combined and progestogen-only methods. Contraception 1995;52: Graham CA, Bancroft J, Doll HA et al. Does oral contraceptive-induced reduction in free testosterone adversely affect the sexuality or mood of women? Psychoneuroendocrinology 2007;32: Wallwiener CW, Wallwiener LM, Seeger H et al. Prevalence of sexual dysfunction and impact of contraception in female German medical students. J Sex Med 2010; 7: Guida M, Di Spiezio SA, Bramante S et al. Effects of two types of hormonal contraception oral versus intravaginal on the sexual life of women and their partners. Hum Reprod 2005;20: Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives. Contraception 2006;74: