Tilsynsrapport 2010 Opfølgende besøg Ældrecenter Lundgården

Transkript

1 J. nr.: /5 P nr.: Tilsynsrapport 2010 Opfølgende besøg Ældrecenter Lundgården Adresse: Stadionvej 6, 9760 Vrå Kommune: Hjørring Leder: Afdelingsleder Edith Vaihøj Dato for opfølgende tilsyn: Telefon: E-post: edith.vaihoej@hjoerring.dk Opfølgende tilsyn blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, Aalborg Tlf Fax nord@sst.dk

2 Opfølgning på Sundhedsstyrelsens uanmeldte tilsyn Ved det ordinære tilsyn den 3. maj 2010 vurderede Sundhedsstyrelsen, at Ældrecenter Lundgården ikke fungerede tilfredsstillende på det sundhedsfaglige område. Dokumentationen var mangelfuld og i flere tilfælde ikke ajourført ligesom der manglede vigtige oplysninger om de helbredsmæssige forhold. Der var fejl og mangler i medicinhåndteringen og principper for håndhygiejne blev ikke overholdt. I forbindelse med det opfølgende tilsyn blev der afholdt samtale med afdelingslederen, som orienterede om, hvilke ændringer, der var sket vedrørende det sundhedsfaglige område siden det ordinære uanmeldte tilsyn. Det blev oplyst, at tilsynsrapporten var blevet gennemgået i MED- udvalg og på gruppemøder og særskilte møder med social- og sundhedsassistenterne. To social- og sundhedsassistenter og en sygeplejerske deltog i efteruddannelse og psykiatrikursus. Organisering og procedurer var ændret. De manglende instrukser var udarbejdet. Der var ny skabelon til dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser vedrørende helhedsvurdering. Der var en ny instruks for medicinhåndteringen, og denne var blevet gennemgået med personalet. Princippet om at undlade at bære smykker og ure på hænder og underarme i arbejdstiden var blevet repeteret. Kravene fra det ordinære tilsyn i 2010 blev herefter gennemgået i forbindelse med vurderingen af den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tre tilfældigt udvalgte beboere. Konklusion vedrørende det opfølgende tilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering ved det opfølgende tilsyn, at Ældrecenter Lundgården havde arbejdet konstruktivt med Sundhedsstyrelsens krav, og der som følge heraf var sket forbedringer på samtlige sundhedsfaglige områder. Kvaliteten af de sundhedsfaglige forhold, specielt omkring dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen var forbedret betragteligt. Der forelå relevant dokumentation vedrørende ernæring, fysiske funktionsniveau og tryksår. De sundhedsfaglige instrukser var udarbejdet/ revideret. Der blev ikke observeret personale med smykker og ure på hænder og underarme. Der er imidlertid fortsat behov for opmærksomhed vedrørende dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser vedrørende beskrivelser i helhedsvurderingen, oversigt over aktuelle sygdomme og handicap, beskrivelser af pleje og behandlingsplaner i relation til beboerens aktuelle sygdomme og sundhedsfaglige problemer, samt dokumentation for opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Der er ligeledes behov for opmærksomhed på korrekt dokumentation af medicinordinationer vedrørende angivelse af behandlingsindikation samt overensstemmelse mellem lægens ordination og anført ordination på medicinskema, medicinbeholdning og angivelse af anbrudsdato på præparater med begrænset holdbarhed efter anbrud. Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af det opfølgende tilsyn nedenfor. Kravene fra det ordinære tilsyn er anført med kursiv, hvorefter det er beskrevet, hvordan plejehjemmet har fulgt op på kravene og resultatet af de tre stikprøvekontroller. 2

3 1. Sundhedsadministrative forhold Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav vedrørende de sundhedsfaglige instrukser At der skal udarbejdes skriftlige instrukser for: o Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser o Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme. De instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler, skal revideres. Det blev oplyst, at de manglende instrukser var udarbejdet centralt i kommunen og instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling var blevet revideret. Alle instrukser var elektronisk tilgængelige for personalet. 2. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav: At der skal foreligge en helhedsvurdering med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, så det tydeligt fremgår, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. At der skal foreligge en samlet oversigt over beboernes sygdomme og handikap. At der skal foreligge en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboerens aktuelle sygdomme og handicap for såvel den stationære tilstand som ved akut opstået problem. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal konsekvent være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme skal være dokumenteret. At alle ark i beboerbog skal være påført navn og personnummer og alle notater skal være dateret. Det blev oplyst, at en ny skabelon var implementeret hvilket forenklede udarbejdelse af helhedsvurderingen og sikrede, at samtlige 11 sygeplejefaglige problemområder blev beskrevet. Der var udarbejdet døgnrytmeplaner og plejeplaner for specifikke problemområder. Der var oprettet fane vedrørende klientmålinger. Krav til dokumentation var blevet drøftet. Ved gennemgang af stikprøverne fremgik det, at de to stikprøver indeholdt en beskrivelse af samtlige 11 sygeplejefaglige problemområder, der er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. I den tredje stikprøve manglede en beskrivelse vedrørende smerter, vejrtrækning og kredsløb og 3

4 flere beskrivelser i helhedsvurderingen var ikke ajourført i forhold til de ændringer, der var i beboerens helbredstilstand gennem de seneste 14 dage. Nogle af de eksisterende beskrivelser var fyldestgørende og konkrete men ikke ajourførte. I de to øvrige stikprøver var der flere eksempler på fyldestgørende og ajourførte beskrivelser af beboerens konkrete problemer og enkelte eksempler med mere sparsomme beskrivelser, og nogle få var beskrevet med et nej, hvilket ikke beskriver ressourcer og/ eller potentielle problemer. I den ene stikprøver forelå oversigt over beboernes aktuelle sygdomme og handikap, og i de to øvrige stikprøver manglede angivelse af eksempelvis diabetes og tendens til urinvejsinfektion. Det fremgik af dokumentationen, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af beboernes kroniske sygdomme vedrørende blodtryksmåling. I alle tre stikprøver var der konsekvent udarbejdet relevante pleje- og behandlingsplaner for de fleste af beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var eksempler på sundhedsfaglige problemer, som manglede en pleje- og behandlingsplan eksempelvis psykiske problemer, problemer med ernæring samt hudproblemer. Problemet var beskrevet, og det fremgik, at der skulle være opmærksomhed på problemet, men det fremgik ikke, hvilken pleje- og behandling, der var planlagt/ iværksat i tilknytning til det beskrevne problem. Der var flere eksempler på, at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men også eksempler på manglende opfølgning eksempelvis vedrørende behandling af afføringsproblemer og behandling med antibiotika. Alle ark i beboerbog var påført navn og personnummer og alle notater var dateret. Medicinhåndtering Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav: At dokumentation af medicinordinationer skal indeholde: o Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling o Styrke på alle præparater o Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgivelse o Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. o Behandlingsindikation At der skal være overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. At antallet af tabletter angivet i medicinskemaet skal være i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. At den ordinerede pn-medicin skal være tilgængelig i beboerens medicinbeholdning. At alle doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin skal mærket korrekt. 4

5 At medicin med overskredet holdbarhedsdato og løse ikke anvendelige tabletter/ kapsler skal destrueres. At det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. En ny instruks for medicinhåndtering var blevet gennemgået med personalet. I alle tre stikprøver var medicinordinationer dokumenteret med undtagelse af behandlingsindikation, som manglede for et enkelt præparat, og for et andet præparat ikke var anført som angivet af lægen. I den ene stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem lægens medicinordination og ordinationen på medicinskemaet for et enkelt præparat, der var ordineret til indgift 1 gang dagligt og på medicinskema anført til indgift 2 gange dagligt. Der var overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet på medicinskema og antal tabletter i doseringsæsker i alle tre stikprøver. Den ordinerede pn- medicin fandtes i medicinbeholdningen med undtagelse af et enkelt præparat. Alle doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt. I en stikprøve blev tabletter, der ikke var givet som ordineret, opbevaret sammenblandet i et krus i beboerens bolig i stedet for opbevaring til destruktion. Der fandtes medicin med overskredet holdbarhedsdato i en enkelt stikprøve. Det fremgik i to stikprøver, hvornår egen læge sidst havde revideret medicinlisten. Ved det opfølgende tilsyn blev det konstateret, at der manglede anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud. Patientrettigheder Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav: At det skal fremgå af dokumentationen hos alle beboere, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Det blev oplyst, at reglerne for dokumentation vedrørende patientrettigheder ville blive fulgt i forbindelse med implementering af nyt dokument om livshistorie og forventningssamtale. Det fremgik af dokumentationen i alle tre stikprøver, i hvilket omfang beboeren var i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser, og der forelå eksempler på dokumentation af, at der var indhentet informeret samtykke til pleje og behandling, mens beboerens og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information ikke var dokumenteret. 5

6 3. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav: Personalet skal undlade at bære smykker og ure på hænder og underarme i arbejdstiden. Ved det opfølgende tilsyn blev der ikke observeret personale med smykker og ur på hænder og underarme. Ernæring Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til følgende krav: At der skal foreligge dokumentation for kostplan/ernæringsplan og evaluering heraf hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov. I alle tre stikprøver forelå relevant dokumentation hos beboeren med særlige ernæringsmæssige behov. Der var ligeledes angivet vægt og kontrol af vægt. Aktivering og mobilisering Sundhedsstyrelsen fandt ved det ordinære tilsyn anledning til angivelse af følgende krav. At beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau skal være beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. At vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved det opfølgende tilsyn var beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau beskrevet de tre stikprøver. I alle tre stikprøver forelå dokumentation for vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår. Ved tilsynet blev det konstateret, at effekt af træning ikke var dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Det blev oplyst, at der ikke var en aftalt procedure med henblik på at sikre dokumentation heraf. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske / Annika From Oversygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 6

7 J. nr.: /5 P nr.: Tilsynsrapport 2010 Ældrecenter Lundgården Adresse: Stadionvej 6, 9760 Vrå Kommune: Hjørring Leder: Afdelingsleder Edith Vaihøj Dato for tilsynet: og Telefon: E-post: edith.vaihoej@hjoerring.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Nytorv 7, Aalborg Tlf Fax nord@sst.dk

8 1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejehjemmene foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejehjemmene og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder og hygiejne. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Hjørring Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejehjemmet følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Med baggrund i afvigelser fra gældende regler fra dette års tilsyn vil Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne Nordjylland foretage et opfølgende tilsyn senere på året (2010). Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Der skal udarbejdes skriftlige instrukser for: o Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser o Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme. De instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler, skal revideres. 2

9 Der skal foreligge en helhedsvurdering med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, så det tydeligt fremgår, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Der skal foreligge en samlet oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der skal foreligge en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboerens aktuelle sygdomme og handicap for såvel den stationære tilstand som ved akut opstået problem. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal konsekvent være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme skal være dokumenteret. Alle ark i beboerbog skal være påført navn og personnummer og alle notater skal være dateret. Dokumentation af medicinordinationer skal indeholde: o Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling o Styrke på alle præparater o Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgivelse o Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. o Behandlingsindikation Der skal være overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet skal være i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Den ordinerede pn-medicin skal være tilgængelig i beboerens medicinbeholdning. Alle doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin skal mærket korrekt. Medicin med overskredet holdbarhedsdato og løse ikke anvendelige tabletter/ kapsler skal destrueres. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Det skal fremgå af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Personalet skal undlade at bære smykker og ure på hænder og underarme i arbejdstiden. Der skal foreligge dokumentation for kostplan/ ernæringsplan og evaluering heraf hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov. 3

10 Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau skal være beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser. Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Ældrecenter Lundgården havde 48 beboere fordelt på tre afdelinger. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt kort samtale med social- og sundhedsassistent med funktion som planlægger, og to forholdsvis nyansatte social- og sundhedsassistenter, idet afdelingslederen ikke var til stede, og der i øvrigt var tre sygemeldinger denne dag. Afdelingslederen er tillige afdelingsleder på De gamles Hjem og i forbindelse med tilsynet der, blev der afholdt samtale vedrørende Lundgården. Der blev orienteret om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og personale samt beboere interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der var ansat sygeplejerske med henholdsvis 30 og 24 timer pr/uge samt flere social- og sundhedsassistenter. Hjemmesygeplejen kunne tilkaldes for tilsyn, rådgivning og specifik opgaveløsning i aften og nattetimer samt weekends. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var delvist fulgt. Der var anmodet om fremsendelse af en handleplan 6 uger efter tilsynet i september 2009, men denne anmodning er ikke blevet imødekommet. Det blev oplyst, at der var arbejdet med samtlige anbefalinger på diverse møder. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling inkl. vikarers kompetence, ansvar og opgaver samt regler for delegation 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. 4

11 En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Ved tilsynet blev det oplyst, at der var skriftlige instrukser for tre af de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for: - Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. - Hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme. Der forelå en beskrivelse om hygiejniske forholdsregler ved MRSA (Multiresistente bakterier). Vikarers kompetence, ansvar og opgaver forelå, som et beskrevet introduktionsprogram. Reglerne for delegation af sundhedsfaglige opgaver forelå som et skema, der skulle udfyldes. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af: - Hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge. - Hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i et ringbind. Personalet blev bedt om at læse instrukserne, og nyt personale blev introduceret til instrukserne. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var delvist orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal udarbejdes skriftlige instrukser for: o Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser o Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme. De instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler, skal revideres. 5

12 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i elektronisk omsorgsjournal. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. To af optegnelserne indeholdt en helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem tre og fem af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der manglede en beskrivelse af aktivitet, kommunikation inkl. hukommelse og sprogfunktion, smerter, vejrtrækning og kredsløb, søvn og hvile, psykosociale forhold inkl. stimulation og intellektuel funktion, hud og slimhinder, ernæring samt udskillelse af affaldsstoffer selvom der var aktuelle problemer indenfor de nævnte problemområder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Ingen af de tre stikprøver indeholdt en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede en beskrivelse af forhøjet blodtryk, astma, sukkersyge, depression m.fl. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke rutinemæssigt beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. I en stikprøve var en pleje- og behandlingsplan for den daglige stationære tilstand under udarbejdelse, I en anden stikprøve var der ikke udarbejdet pleje- og behandlingsplaner, selvom det var over et halvt år siden, beboeren var flyttet ind. I den sidste stikprøve manglede væsentlige oplysninger om pleje- og behandling i relation til eksempelvis psykiske problemer, hudproblemer m.m. Der var flere eksempler på beskrivelse af problemer med mangelfuld observation og manglende pleje- og behandlingsplaner. Kontrolmåling af blodsukker var ikke udført, som ordineret af lægen. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af smertebehandling, behandling af sår, afføringsproblemer, regulering af sukkersyge, spiseproblemer m.m. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var fem til syv af alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede navn og personnummer på flere ark, årstal for eksempelvis kontrol af blodsukkerværdier. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal foreligge en helhedsvurdering med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, så det tydeligt fremgår, om beboeren har potentielle og/ eller aktuelle problemer inden for hvert af de 11 problemområder. Der skal foreligge en samlet oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der skal foreligge en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboerens aktuelle sygdomme og handicap for såvel den stationære tilstand som ved akut opstået problem. 6

13 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal konsekvent være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme skal være dokumenteret. Alle ark i beboerbog skal være påført navn og personnummer, og alle notater skal være dateret. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte meget sjældent dosispakket medicin fra apoteket, men overvejende medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af de tre stikprøver. Det aktuelle handelsnavn blev ikke rutinemæssigt anført. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret: - Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgivelse. - Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. - Behandlingsindikation for alle præparater som den er anført af ordinerende læge. Der var i to af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i en stikprøve. I de to øvrige stikprøver manglede eksempelvis hurtigtvirkende insulin, stærkt smertestillende og kvalmestillende medicin. Aktuel medicin blev ikke rutinemæssigt opbevaret separat fra ikke aktuel medicin. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Det var ikke relevant at kontrollere anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. Det fremgik ikke i nogen af de tre stikprøver, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Der blev fundet smertestillende stikpiller uden anført navn i fælles køleskab. Vejledning om behandling af akut anafylaktisk chok var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning af 8. august 2003 til hjemmesygeplejeordninger om behandling af akut allergisk chok. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Dokumentation af medicinordinationer skal indeholde: o Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgivelse o Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. 7

14 o Behandlingsindikation for alle præparater som den er anført af ordinerende læge. Der skal være overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Den ordinerede medicin skal være tilgængelig i beboerens medicinbeholdning. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelse, hvornår medicinskemaet sidst er revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede ikke altid tilfredsstillende. Der kunne være problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var sædvanligvis et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet som regel relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Det blev oplyst, at distriktslederen var bekendt med de førnævnte problemer. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Det skal fremgå af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Informeret samtykke til behandling skal være dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. 8

15 Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at et enkelt personalemedlem havde en ring på sin finger. Det øvrige personale havde ikke smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder men ikke anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) (tidligere Statens Serum Institut) har et e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Personalet skal undlade at bære smykker og ure på hænder og underarme i arbejdstiden. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejehjemmet og heller ikke efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum men beboeren fik ikke rutinemæssigt kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var dokumentation vedrørende kostplan/ ernæringsplan og evaluering heraf mangelfuld. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Der skal foreligge dokumentation for kostplan/ ernæringsplan og evaluering heraf hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonale ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik evt. tilbud om træning med terapeut i egen bolig eller på fællesareal. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne var træningstilbud og evaluering heraf dokumenteret, men der manglede beskrivelser vedrørende aktuelle fysiske funktionsniveau. 9

16 Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnel ser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau skal være beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på plejehjemmet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering, fald og ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Ved tilsynet blev det oplyst, at der ikke blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation med anvendelse af en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske /Annika From Oversygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10

17 Sagsnummer Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution Besøgsdato Navn og adresse på plejehjem Kommune Region Antal beboere

18

19

20

21

22

23

24 Bemærkninger til stikprøve :

25

26 Bemærkninger til stikprøve :

27

28

29 Bemærkninger til stikprøve :