Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel"

Transkript

1 Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette kan selvsagt ikke gøres uden at referere til, hvordan begrebet sikkerhed anvendes i almindelighed ikke mindst i de former for industri og virksomhed som sundhedssektoren ofte bruger som forbilleder. Men allerførst må det fastslås, at sikkerhed og dermed også patientsikkerhed i sin natur er en social konstruktion. Det betyder, at beskrivelser, målinger og tolkninger af sikkerhed grundlæggende afhænger af en fælles forståelse af, hvad begrebet sikkerhed indebærer. Denne forståelse kan være karakteristisk for en bestemt organisation, branche, eller kultur, og er som regel blevet udviklet gennem mange år. Sikkerhed således er ikke et naturvidenskabeligt fænomen, som f.eks. tyngdekraften, eller en hård kendsgerning 1 som Mont Blanc eller diabetes mellitus, og adskiller sig dermed fra en stor del af de fænomener, som sundhedssektoren til daglig beskæftiger sig med. 2 Sikkerhed I: At undgå det forkerte Sikkerhed har traditionelt været defineret ved sin modsætning, dvs. ved manglende sikkerhed. Hvis en situation eller et system mangler sikkerhed, betyder det, at noget går galt eller kan gå galt. Sikkerhed er derfor defineret som tilstand kendetegnet ved, at noget ikke går galt eller at intet går galt. For eksempel definerer US AHQOR (Agency for Healthcare Research and Quality) sikkerhed som: freedom from accidental injury (frihed fra skader ved uheld) eller avoiding injuries or harm to patients from care that is intended to help them (undgå skader på patienter som følge af behandling der har til formål at hjælpe dem) (Til sammenligning defineres sikkerhed af den internationale civile luftfartsorganisation ICAO (International Civil Aviation Organization) som the state in which the risk of harm to persons or of property damage is reduced to, and maintained at or below, an acceptable level through a continuing process of hazard identification and risk management. ) Konsekvensen af denne definition af sikkerhed er, at sikkerhed og dermed også patientsikkerhed opnås ved at forhindre, at noget går galt. Fokus for patientsikkerhedsarbejde og dermed også patientsikkerhedsforskning bliver derfor det, som går galt eller som kan gå galt, f.eks. utilsigtede hændelser (UTH) og ulykker. For at forhindre at noget går galt, må man ifølge den traditionelle årsags-virknings hypotese først forstå, hvorfor det kan gå galt. Dvs., at man må 1 I moderne filosofi skelnes mellem institutionalised facts og brute facts. Med denne sprogbrug er sikkerhed et institutionalised fact. 2 Det samme gælder selvfølgelig for alle andre begreber, som er sociale konstruktioner, som f.eks. kvalitet. EH 1 08/05/11

2 fastlægge årsagerne til manglende sikkerhed. Dernæst må man prøve at forhindre, at noget kan gå galt, f.eks. ved at fjerne årsagerne eller svække mulige årsags-virknings relationer. Og endelig må man prøve at måle resultatet, dvs. øget sikkerhed, ved at tælle hvor mange færre ting som går eller gik galt. Denne forståelse af sikkerhed er vidt udbredt, hvilket f.eks. kan ses af hjemmesiden for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Patientsikkerhed defineres her som: sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme. Det forklares videre, at man for at opnå denne sikkerhed må finde de grundlæggende årsager til at noget går galt eller kan gå galt, f.eks. gennem en kerneårsagsanalyse. I DDKM er begrebet sikkerhed ikke defineret direkte, men indgår som en del af definitionen af kvalitet, nemlig i form af minimal patientrisiko. En minimal risiko betyder, at sandsynligheden for, at noget går galt, er (acceptabelt) lille. Dette stemmer overens med den klassiske opfattelse af sikkerhed, som f.eks. i ICAOs definition. I handlingsplanen for Region Syd tales der på samme måde om patientrettet risikostyring, men også om patientsikkerhed og risikostyring. Intet af begreberne defineres dog nærmere. Selv om den traditionelle opfattelse af sikkerhed er vidt udbredt, står den dog ikke uimodsagt. Kritikken er heller ikke ny, men går mindst år tilbage. Det er dog først i løbet af det sidste årti, at kritikken er blevet mere udbredt. Det har været medvirkende til udviklingen af alternative opfattelser og ikke mindst til den alternative praksis, der henvises til i det følgende. En analogi Man kan illustrere problemet ved det traditionelle synspunkt ved at anvende en analogi med en almindelig skålvægt. Hvis man tager viserens retning som udtryk for, om noget er sikkert eller usikkert (dvs. risikabelt), så fortæller analogien, at sikkerheden øges, hvis indholdet af højre vægtskål mindskes. Dvs., man bliver mere sikker ved at reducere og/eller eliminere risici og farer. Dette svarer til den traditionelle måde at bedrive sikkerhedsforskning og sikkerhedsudvikling på, f.eks. DDKMs ide EH 2 08/05/11

3 om minimal patientrisiko. (For at analogien skal passe, må man antage, at tab vejer mere end gevinster.) Analogien viser dog også, at det er muligt at opnå det samme resultat på en anden måde, nemlig ved at sikre sig at noget går godt, hvilket svarer til, at indholdet af venstre vægtskål øges. Denne forståelse er i overensstemmelse med principperne for resilience engineering, som siden begyndelsen af det 21 århundrede er blevet udviklet som et alternativ til den traditionelle sikkerhedsforskning. Og det er ikke kun en konklusion af analogien. Rent faktisk forholder det sig i den makroskopiske verden sådan, at hvis noget går godt, så kan det ikke samtidigt gå galt. Med andre ord, hvis man kan sikre sig, at noget går godt, så opnår man samtidigt, at det ikke går galt. Sikkerhed II: At gøre det rigtige Som alternativ til den traditionelle definition af sikkerhed (Sikkerhed I), kan man foreslå en definition, som stemmer overens med principperne for resilience engineering. Her defineres resilience som: et systems evne til at justere sin måde at fungere på før, under eller efter ændringer og forstyrrelser, således at det kan opretholde sin virksomhed under både forventede og uventede forhold. 3 Det betyder, at definitionen af sikkerhed ændres fra at være at undgå det forkerte til at blive at gøre det rigtige. Denne ændring har flere interessante konsekvenser. Når man i den traditionelle fremgangsmåde forsøger at forhindre, at noget går galt, så fremmer man ikke samtidigt, at noget går godt. Det er fordi, Sikkerhed I antager, at uheld og skader (UTH) har særlig årsager, som man skal forsøge at eliminere eller svække. I modsætning hertil antager Sikkerhed II og resilience engineering at alt sker på samme måde, uanset om det går godt eller galt. Med andre ord, der er ikke særlige mekanismer, som forårsager, at noget går galt (en ulykke), mens andre mekanismer forårsager, at noget går godt. Sikkerhed I antager, at sikkerheden kan forbedres ved at eliminere eller svække årsagerne til det, der går galt. Denne antagelse bygger på hypotesen om forskellige årsager. Indholdet af denne hypotese er, at årsagerne til det, der går galt, er forskellige fra årsagerne til det, der går godt. Thi hvis dette ikke var tilfældet, ville man ved at fjerne årsagerne til det, der går galt, også fjerne muligheden for, at noget kan gå godt. Hypotesen om forskellige årsager er imidlertid ikke holdbar, og dermed bortfalder grundlaget for Sikkerhed I. Ved at gå fra Sikkerhed I til Sikkerhed II mindskes forskellen mellem sikkerhed og kvalitet. Formålet med kvalitetsarbejde er, at noget lykkes og at man gør det rigtige. Og formålet med sikkerhedsarbejde er, at noget lykkes og at man gør det rigtige. Dvs. i princip nøjagtigt det samme. (Der er selvfølgelig også forskelle, f.eks. i konsekvenserne af dårlig kvalitet og dårlig sikkerhed i det mindste hvis man ser på de umiddelbare konsekvenser.). Men hvis 3 (På engelsk er definitionen: the intrinsic ability of a system to adjust its functioning prior to, during, or following changes and disturbances, so that it can sustain required operations under both expected and unexpected conditions. ) EH 3 08/05/11

4 formålet med kvalitetsarbejde og sikkerhedsarbejde er det samme, er der ikke nogen egentlig grund til at bruge to forskellige begreber. Patientsikkerhed og kvalitet er dermed ikke længere noget som skal forfølges i to parallelle spor, men i stedet to perspektiver på eller tolkninger af det daglige arbejde i sundhedssektoren. Hvor Sikkerhed I som regel opfattes som en tilstand eller en kvalitet medicinanamnesen er sikker, patientsikkerheden er høj så er Sikkerhed II noget der sker. Sikkerhed er ikke hvad man har, men hvad man gør! Man kan ikke være sikker, men man kan arbejde på en sikker måde. Sikkerhed kan derfor ikke kan måles som resultater (eller som manglende resultater, f.eks. færre ulykker). Sikkerhed må måles ved at karakterisere processen, dvs. den måde, hvorpå et arbejde udføres eller et forløb sker. En evt. forskel i sikkerheden af to forløb kan derfor ikke bestemmes ved at sammenligne resultater (f.eks. antal UTH), men kun ved at sammenlige forløbene selv. Konsekvenser for patientsikkerhedsforskning Sikkerhed II betyder, at målet for forskning omkring patientsikkerhed bliver at få folk til at gøre det rigtige. En forudsætning for at kunne få folk til at gøre det rigtige, for at kunne forbedre en arbejdsgang eller et forløb, er at man ved eller kan få viden om hvordan arbejdet rent faktisk sker. Fordi patientsikkerhedsforskning har været baseret på Sikkerhed I, har vi søgt efter viden om hvorfor, hvornår og hvordan noget ikke virker. Men der er mere brug for viden om hvorfor, hvornår og hvordan noget virker! Det betyder, at forskningen må fokusere på det, der faktisk sker i hverdagen dvs. fokusere på processer snarere end resultater og at den må omfatte alle niveauer af en organisation såvel som organisationen som helhed. Det giver også god mening, fordi det er processerne man skal styre for at ændre resultaterne. Og man kan som bekendt kun styre noget, hvis man ved, hvordan det sker. Et skift fra Sikkerhed I til Sikkerhed II afskaffer dog ikke de eksisterende problemer i patientsikkerhed. Men et skift medfører, problemerne må angribes på en anden måde, både metodisk og analytisk. Som et første forslag kan forskningen grupperes således: Forskning om hvad man skal måle. Dette svarer til det generelle problem om indikatorer. Eksempler på forskningsproblemer er: træge og ledende indikatorer; hyppigheden af målinger; målingers pålidelighed (reliabilitet) og validitet; specifikke (lokale) og generelle (globale) indikatorer; forskelle i anvendelsen af indikatorer (f.eks. styring versus rapportering). Forskning om hvordan man kan forstå, hvad der sker. Her kan man dels se på enkelte hændelser, f.eks. ulykker eller UTH: hvordan kan disse rapporteres, analyseres, fortolkes, og bruges i styringen af arbejder? Eller man kan se på forløb, f.eks. patientovergange (korte, som i FAM eller lange som i kronikerproblemet). Eller på tilpasninger som følge af ændringer (nyt udstyr, nye regler, indførelse af pakkeforløb, ny organisation, ny administration; ny ledelse). Et skift fra sikkerhed I til sikkerhed II betyder også, at det bliver meget enklere at studere problemerne, at indsamle data og observationer. Det skyldes simpelthen, at der er så mange flere situationer hvor det går godt, end situationer hvor det går galt. EH 4 08/05/11

5 Forskning om hvordan man kan påvirke eller ændre arbejdet. At konstatere, at noget er tilfældet, er ikke interessant, med mindre det er muligt, at gøre noget ved det. For at kunne ændre på noget, må man vide både hvor man er, og hvor man vil hen, man må vide hvordan processen fungerer (som man skal ændre), og man må vide, hvordan man effektivt kan ændre processens forløb. (Disse forudsætninger er helt generelle for styring og gælder uanset om man forsøger at styre et samfund eller en økonomi, et sygehus, en behandling, en industriel process, en uddannelse, eller en bil.) EH 5 08/05/11

Målbar og/eller Meningsfuld: Et umage par?

Målbar og/eller Meningsfuld: Et umage par? Målbar og/eller Meningsfuld: Et umage par? Erik Hollnagel Professor, SDU/IRS Chefkonsulent, Center for Kvalitet, RSD E-mail: erik.hollnagel@rsyd.dk Hvad er en indikator? Substantiv: [endiˈkæːtʌ] Fra Latin

Læs mere

Management of Risks (M_o_R ) Professionel styring af risici

Management of Risks (M_o_R ) Professionel styring af risici Management of Risks (M_o_R ) Professionel styring af risici Indholdsfortegnelse 1. Resume... 3 2. Hvad er en risiko og hvad er Management of Risks... 3 3. Introduktion til M_o_R Management of Risk... 3

Læs mere

PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK. Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning

PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK. Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET 1. Forandringer i behandlingerne på sygehusene 2. Tværsektorielt

Læs mere

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive

Læs mere

Et oplæg til dokumentation og evaluering

Et oplæg til dokumentation og evaluering Et oplæg til dokumentation og evaluering Grundlæggende teori Side 1 af 11 Teoretisk grundlag for metode og dokumentation: )...3 Indsamling af data:...4 Forskellige måder at angribe undersøgelsen på:...6

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Thomas Nielsen. Frydenlund

Thomas Nielsen. Frydenlund Thomas Nielsen Thomas Nielsen Frydenlund Sundhedspsykologi Frydenlund 2006 1. oplag, 1. udgave ISBN 87-7887-404-1 ISBN 978-87-7887-404-7 Grafisk tilrettelægning: Jan Gralle Grafisk produktion: Pozkal,

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Fremstillingsformer i historie

Fremstillingsformer i historie Fremstillingsformer i historie DET BESKRIVENDE NIVEAU Et referat er en kortfattet, neutral og loyal gengivelse af tekstens væsentligste indhold. Du skal vise, at du kan skelne væsentligt fra uvæsentligt

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

SSOG Scandinavian School of Gemology

SSOG Scandinavian School of Gemology SSOG Scandinavian School of Gemology Lektion 12: Syntetisk smaragd Indledning Det er min forventning, med den viden du allerede har opnået, at du nu kan kigge på dette 20x billede til venstre af en syntetisk

Læs mere

IT projekt. sæt et mål og nå det med omtanke!

IT projekt. sæt et mål og nå det med omtanke! IT projekt sæt et mål og nå det med omtanke! Det overordnede FORMÅL med dias-showet er at fortælle hvordan vi gennemfører IT projekter med succes ved hjælp af Microsoft Solutions Framework MSF modeller:

Læs mere

Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16

Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Konferencens hashtag: #patient16 Følg os på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16

Læs mere

Arbejdstilsynet succes eller fiasko?

Arbejdstilsynet succes eller fiasko? DEBATARTIKEL Tage Søndergård Kristensen Arbejdstilsynet succes eller fiasko? Har Arbejdstilsynet ingen effekt på arbejdsmiljøet eller er det kritikerne, der skyder ved siden af? I år 2000 udkom der to

Læs mere

Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik

Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik En referencelinie er en koordineret og veldefineret tilstand i et projekt,

Læs mere

Patientsikkerhed på tværs af aktører

Patientsikkerhed på tværs af aktører Patientsikkerhed på tværs af aktører Lovkrav om rapportering af utilsigtede hændelser siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte sundhedsydelser

Læs mere

Modtagelse af svært tilskadekomne.

Modtagelse af svært tilskadekomne. Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

Nyt lys på telemedicin og telesundhed i Danmark

Nyt lys på telemedicin og telesundhed i Danmark Nyt lys på og telesundhed i Danmark Whitepaper december 2015 OM NETPLAN CARE Netplan Care er en del af Netplan, som siden 1994 har ydet uafhængig rådgivning til offentlige og private kunder inden for kommunikationsnetværk

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

LP-HÆFTE 2010 - SOCIAL ARV

LP-HÆFTE 2010 - SOCIAL ARV LP-HÆFTE 2010 - SOCIAL ARV Indhold Indledning... 1 Forståelsen af social arv som begreb... 1 Social arv som nedarvede sociale afvigelser... 2 Arv af relativt uddannelsesniveau eller chanceulighed er en

Læs mere

27. november 2014. Utilsigtede hændelser

27. november 2014. Utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser slide 2 Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske i Patientombuddets læringsenhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Koordination - statslige myndigheder om UTH. Presse, Bidrag til Folketingsspørgsmål,

Læs mere

Analyse af PISA data fra 2006.

Analyse af PISA data fra 2006. Analyse af PISA data fra 2006. Svend Kreiner Indledning PISA undersøgelsernes gennemføres for OECD og de har det primære formål er at undersøge, herunder rangordne, en voksende række af lande med hensyn

Læs mere

Forebygger deeskalering tvang?

Forebygger deeskalering tvang? Forebygger deeskalering tvang? Foreløbige erfaringer fra et aktionsforskningsprojekt Lene Lauge Berring 1 Studiet Studiet Aktionsforskning Setting Deeskalering Tvang 2 Studiet Sammen med patienter og personale

Læs mere

Ledelse af patientforløb på tværs af sektorer et opgør med silo-tænkning og forskellige kulturer

Ledelse af patientforløb på tværs af sektorer et opgør med silo-tænkning og forskellige kulturer Ledelse af patientforløb på tværs af sektorer et opgør med silo-tænkning og forskellige kulturer Una Jensen, specialkonsulent, Nykøbing Falster sygehus Marianne Søgaard Hansen, projektleder, Guldborgsund

Læs mere

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Rigshospitalet Århus Sygehus Epidemiologi. Hvad er det? Definition Læren om sygdommes udbredelse og årsager Indhold To hovedopgaver: Deskriptiv

Læs mere

Fremtidens kvalitetsarbejde hvor er udfordringerne, og hvor skal DSKS spille en rolle?

Fremtidens kvalitetsarbejde hvor er udfordringerne, og hvor skal DSKS spille en rolle? Fremtidens kvalitetsarbejde hvor er udfordringerne, og hvor skal DSKS spille en rolle? Et provokerende oplæg.. fra det virkelig liv ved udviklings-og kvalitetskoordinator Dorte Hendel Møller, Gynækologisk-Obstetrisk

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Eksempler på elevbesvarelser af gådedelen:

Eksempler på elevbesvarelser af gådedelen: Eksempler på elevbesvarelser af gådedelen: Elevbesvarelser svinger ikke overraskende i kvalitet - fra meget ufuldstændige besvarelser, hvor de fx glemmer at forklare hvad gåden går ud på, eller glemmer

Læs mere

Elementerne udføres ikke rent hver for sig men er hele tiden dynamisk afhængig af hinanden.

Elementerne udføres ikke rent hver for sig men er hele tiden dynamisk afhængig af hinanden. Risiko vurdering Vi kender det alle sammen. Der sker altid noget uforudset i planlægningen eller i afviklingen af et arrangement. Det kan være hændelser der blot får indflydelse på afvikling af arrangementet,

Læs mere

Svensk model for bibliometri i et norsk og dansk perspektiv

Svensk model for bibliometri i et norsk og dansk perspektiv Notat Svensk model for bibliometri i et norsk og dansk perspektiv 1. Indledning og sammenfatning I Sverige har Statens Offentlige Udredninger netop offentliggjort et forslag til en kvalitetsfinansieringsmodel

Læs mere

Notation Termer Definition Kommentar til definition Konkrete ændringsforslag Begrundelse for ændringsforslag

Notation Termer Definition Kommentar til definition Konkrete ændringsforslag Begrundelse for ændringsforslag Høringssvar sendes til Navn Lasse Munksgaard Navn Titel Begrebskonsulent Titel Firma/Institution Servicestyrelsen Firma/Institution Mrk. Høringssvar Tlf.nr. E-mail lam@servicestyrelsen.dk E-mail Dine oplysninger

Læs mere

Gymnasieskolens musikundervisning på obligatorisk niveau

Gymnasieskolens musikundervisning på obligatorisk niveau Konferencerapport:Musikpædagogisk Forskning og Udvikling i Danmark Gymnasieskolens musikundervisning på obligatorisk niveau Rasmus Krogh-Jensen, stud. mag., Københavns Universitet, Musikvidenskabeligt

Læs mere

Sikkerhed og risikostyring

Sikkerhed og risikostyring Ny, international uddannelse Sikkerhed og risikostyring 2-årig Cand.scient.techn. uddannelse ESBJERG Bliv ekspert i sikkerhed og risikostyring Drømmer du om at blive ekspert i at rådgive virksomheder om

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Forslag til spørgeark:

Forslag til spørgeark: Forslag til spørgeark: Tekst 1 : FAIDON linieangivelse 1. Hvad er dialogens situation? 2. Hvad er det for en holdning til døden, Sokrates vil forsvare? 3. Mener han, det går alle mennesker ens efter døden?

Læs mere

Forslag til Fremtidens DUF

Forslag til Fremtidens DUF Forslag til Fremtidens DUF I henhold til vedtægternes 21, stk. 1 skal forslag til være sekretariatet i hænde senest 5 uger før delegeretmødet. Styrelsen indstiller følgende forslag til delegeretmødets

Læs mere

Statistik og beregningsudredning

Statistik og beregningsudredning Bilag 7 Statistik og beregningsudredning ved Overlæge Søren Paaske Johnsen, medlem af Ekspertgruppen Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Læs mere

Bilag 1: Ekstrakt af forretningsarkitekturanalyse af digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb

Bilag 1: Ekstrakt af forretningsarkitekturanalyse af digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb Bilag 1: Ekstrakt af forretningsarkitekturanalyse af digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb (Bilag til dagsordenspunkt 2, Orientering om Arkitekturanalyse på sundhedsområdet af komplekse

Læs mere

Er det frugtbart at anskue datalogi som "ingeniørvidenskab"? Digital Forvaltning 2. kursusgang 10.9.03

Er det frugtbart at anskue datalogi som ingeniørvidenskab? Digital Forvaltning 2. kursusgang 10.9.03 Er det frugtbart at anskue datalogi som "ingeniørvidenskab"? Mindre vigtigt: begrebet "ingeniørvidenskab", alternativt: ingeniørfag eller -disciplin Vigtigt videnskab/fag/disciplin hvor det konstruktionsorienterede

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Kort gennemgang af Samfundsfaglig-, Naturvidenskabeligog

Kort gennemgang af Samfundsfaglig-, Naturvidenskabeligog Kort gennemgang af Samfundsfaglig-, Naturvidenskabeligog Humanistisk metode Vejledning på Kalundborg Gymnasium & HF Samfundsfaglig metode Indenfor det samfundsvidenskabelige område arbejdes der med mange

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Innovationsledelse i hverdagen

Innovationsledelse i hverdagen Innovationsledelse i hverdagen Af Erik Staunstrup, Nyt Perspektiv, medlem af IFLI Artiklen rejser spørgsmålet hvorvidt innovationsledelse kan læres og hvis det kan, hvordan det så kan implementeres i hverdagen?

Læs mere

Websitet handler om websitet i sin helhed, dvs. hvor mange besøgende du har i alt osv.

Websitet handler om websitet i sin helhed, dvs. hvor mange besøgende du har i alt osv. Statistikmodulet. Statistikmodulet er et grundlæggende værktøj til at forstå og analysere trafikken på dit website, og det kan du benytte til mange ting, lige fra at se hvor mange besøgende du har, til

Læs mere

Hvad er matematik? C, i-bog ISBN 978 87 7066 499 8. 2011 L&R Uddannelse A/S Vognmagergade 11 DK-1148 København K Tlf: 43503030 Email: info@lru.

Hvad er matematik? C, i-bog ISBN 978 87 7066 499 8. 2011 L&R Uddannelse A/S Vognmagergade 11 DK-1148 København K Tlf: 43503030 Email: info@lru. 1.1 Introduktion: Euklids algoritme er berømt af mange årsager: Det er en af de første effektive algoritmer man kender i matematikhistorien og den er uløseligt forbundet med problemerne omkring de inkommensurable

Læs mere

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program

Læs mere

80 min omkring adfærdsændringer - og en invitation til et nyt mindset!

80 min omkring adfærdsændringer - og en invitation til et nyt mindset! 80 min omkring adfærdsændringer - og en invitation til et nyt mindset! Hvorfor står jeg her idag? Learning - design af værdifuld kundeadfærd Løsninger der fremmer ønsket adfærd uden brug af pisk, gulerod

Læs mere

18 Multivejstræer og B-træer.

18 Multivejstræer og B-træer. 18 Multivejstræer og B-træer. Multivejs søgetræer. Søgning i multivejssøgetræer. Pragmatisk lagring af data i multivejstræer. B-træer. Indsættelse i B-træer. Eksempel på indsættelse i B-træ. Facts om B-træer.

Læs mere

Metodekursus for ansatte i Region Hovedstaden. Konsulenter Karen Skjødt Hansen, Rikke Gut og Brian Rimdal

Metodekursus for ansatte i Region Hovedstaden. Konsulenter Karen Skjødt Hansen, Rikke Gut og Brian Rimdal Metodekursus for ansatte i Region Hovedstaden Konsulenter Karen Skjødt Hansen, Rikke Gut og Brian Rimdal Præsentation af Enheden for Brugerundersøgelser Hvem er vi Hvad laver vi 1 chefkonsulent 3 specialkonsulenter

Læs mere

Hvad sker der med Christan IV s skillingemønter under den store kroneudmøntning 1618-1622

Hvad sker der med Christan IV s skillingemønter under den store kroneudmøntning 1618-1622 numismatisk rapport 95 5 Hvad sker der med Christan IV s skillingemønter under den store kroneudmøntning 1618-1622 Der er ingen tvivl om, at den mest urolige periode i Christian IV s mønthistorie er årene

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

REAKTIONSMÅDE. Uro kan være en fornuftig. Af Kim Foss Hansen, konsulent

REAKTIONSMÅDE. Uro kan være en fornuftig. Af Kim Foss Hansen, konsulent Uro kan være en fornuftig REAKTIONSMÅDE Af Kim Foss Hansen, konsulent Ordet disciplin har i hvert fald 3 betydninger. Disciplin er en gren af en videnskab, fx er tal og algebra en disciplin i videnskabsfaget

Læs mere

Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016. Jan Støttrup Andersen. Lidt om mig:

Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016. Jan Støttrup Andersen. Lidt om mig: Velkommen til Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016 1 Lidt om mig: Jan Støttrup Andersen Force Technology; Audit og Forretningsudvikling Konsulent indenfor ledelsessystemer

Læs mere

Elisabeth Hørlück Jessen, Kong Chr. Xs Gigthospital. Karin Møller Larsen, Sydvestjysk Sygehus. Lotte Utzen Thomsen, Region Nordjylland

Elisabeth Hørlück Jessen, Kong Chr. Xs Gigthospital. Karin Møller Larsen, Sydvestjysk Sygehus. Lotte Utzen Thomsen, Region Nordjylland Elisabeth Hørlück Jessen, Kong Chr. Xs Gigthospital Karin Møller Larsen, Sydvestjysk Sygehus Lotte Utzen Thomsen, Region Nordjylland Jarl Bjørn Knappe, Sydvestjysk Sygehus Kursus: Sikkerhedstænkning og

Læs mere

10 principper bag Værdsættende samtale

10 principper bag Værdsættende samtale 10 principper bag Værdsættende samtale 2 Værdsættende samtale Værdsættende samtale er en daglig praksis, en måde at leve livet på. Det er også en filosofi om den menneskelige erkendelse og en teori om,

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Teknologihistorie. Historien bag FIA-metoden

Teknologihistorie. Historien bag FIA-metoden Historien bag FIA-metoden Baggrund: Drivkræfter i den videnskabelige proces Opfindermyten holder den? Det er stadig en udbredt opfattelse, at opfindere som typer er geniale og nogle gange sære og ensomme

Læs mere

Perspektiver og ønsker for de private firmaers anvendelse af datasamlingen. v/jakob Bjerg Larsen, chefkonsulent, Lif LVS årsmøde 23.

Perspektiver og ønsker for de private firmaers anvendelse af datasamlingen. v/jakob Bjerg Larsen, chefkonsulent, Lif LVS årsmøde 23. Perspektiver og ønsker for de private firmaers anvendelse af datasamlingen v/jakob Bjerg Larsen, chefkonsulent, Lif LVS årsmøde 23. januar 2015 Industriens perspektiv Sundhedsdata er et værktøj, der kan

Læs mere

Kapitel 1. Kort og godt

Kapitel 1. Kort og godt Kapitel 1. Kort og godt 1.1 Ideen bag rusmiddelundersøgelserne En væsentlig grund til, at det er interessant at beskæftige sig med børn og unges brug af rusmidler, er, at det er her, det starter. Det betyder,

Læs mere

Profilmodel 2012 Højeste fuldførte uddannelse

Profilmodel 2012 Højeste fuldførte uddannelse Profilmodel 12 Højeste fuldførte uddannelse En fremskrivning af en ungdomsårgangs højeste fuldførte uddannelse Profilmodel 12 er en fremskrivning af, hvordan en ungdomsårgang vil uddanne sig i løbet af

Læs mere

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger Har patienter en viden om deres helbredsstilstand undervejs i og efter deres behandlingsforløb, som endnu ikke er sat i spil? Hvordan kan vi bruge patienternes viden til systematisk at udvikle sundhedsvæsenet?

Læs mere

Det Telemedicinske Landkort

Det Telemedicinske Landkort Det Telemedicinske Landkort E-sundhedsobservatoriet 2016 Lone Høiberg, lho@medcom.dk Det telemedicinske landkort Baggrund og formål Hvem bruger det telemedicinske landkort? Hvad kan du bruge det telemedicinske

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

CASEMETODEN. Knut Aspegren 02.12.2003

CASEMETODEN. Knut Aspegren 02.12.2003 1 CASEMETODEN Knut Aspegren 02.12.2003 Casemetoden er en form af probleminitieret analyse og læring. Den stammer oprindeligt fra Harvard Business School, hvor man allerede i 1920-erne begyndte at bruge

Læs mere

Fra tavse fejlbehandlinger til aktiv stillingtagen. Beth Lilja Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Fra tavse fejlbehandlinger til aktiv stillingtagen. Beth Lilja Dansk Selskab for Patientsikkerhed Fra tavse fejlbehandlinger til aktiv stillingtagen Beth Lilja Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tinas historie Lumpectomi eller mastectomy? Jeg kan da ikke se hvorfor jeg skal få fjernet noget som helst

Læs mere

Data og/eller kvalitet?

Data og/eller kvalitet? Data og/eller kvalitet? Jesper Gad Christensen Direktør, IKAS 1 Mit udgangspunkt: Vi har (stadig) kvalitetsmæssige udfordringer Registrering og dokumentation er en afgørende vigtig del af sundhedsprofessionelles

Læs mere

Differentiering, koblinger og hybrider

Differentiering, koblinger og hybrider Differentiering, koblinger og hybrider Niels Åkerstrøm Andersen Institut for Ledelse, Politik og Filosofi 2013 1. Overordnet skelnen Systemer Maskiner Organismer Sociale systemer Psykiske systemer Interaktion

Læs mere

Hvordan måler vi vores indsats?

Hvordan måler vi vores indsats? Hvordan måler vi vores indsats? Oplæg til netværksmøde for økonomiske rådgivere V/ Charlotte Holm 29.oktober 2014 Oplæg om at dokumentere socialt arbejde De næste to timer handler om at dokumentere socialt

Læs mere

Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål

Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål Introduktionskursus Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark Fredericia 17. marts 2011 Thomas Koester og Charlotte Hjort FORCE Technology Kursets formål Formålet

Læs mere

INDLEDNING Bogens målgruppe 11 Ingen læse-rækkefølge 11 Bogens filosofiske udgangspunkt 11 Filosofi og meditation? 12 Platon hvorfor og hvordan?

INDLEDNING Bogens målgruppe 11 Ingen læse-rækkefølge 11 Bogens filosofiske udgangspunkt 11 Filosofi og meditation? 12 Platon hvorfor og hvordan? Indhold INDLEDNING Bogens målgruppe 11 Ingen læse-rækkefølge 11 Bogens filosofiske udgangspunkt 11 Filosofi og meditation? 12 Platon hvorfor og hvordan? 14 INDFØRING Filosofi 16 Filosofi spørgsmål og svar

Læs mere

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Patientsikkerhed Incidents with harm Canada (2004) 8% UK (2000) 11% Danmark (2001) 9% Sverige

Læs mere

25282 Hæve/Sænke skammel Design synsvinkel: Bruger synsvinkel: Produktion, konstruktion: Andre overvejelser:

25282 Hæve/Sænke skammel Design synsvinkel: Bruger synsvinkel: Produktion, konstruktion: Andre overvejelser: Hæve/Sænke skammel. Vi har valgt at tage fat i den problemstilling, som hedder Faldulykker i hjemmet. Langt de fleste ulykker sker i og omkring hjemmet. Stød og slagskader pga. fald, er på toppen af listen

Læs mere

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder God behandling i sundhedssektoren Erklæring om patienters rettigheder PatientLægeForum 2003 PatientLægeForum: Den Almindelige Danske Lægeforening De Samvirkende Invalideorganisationer Diabetesforeningen

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Analyse. Karakterkrav på de gymnasiale uddannelser kan udelukke gode studerende. 5. april 2016. Af Nicolai Kaarsen

Analyse. Karakterkrav på de gymnasiale uddannelser kan udelukke gode studerende. 5. april 2016. Af Nicolai Kaarsen Analyse 5. april 2016 Karakterkrav på de gymnasiale uddannelser kan udelukke gode studerende Af Nicolai Kaarsen Regeringen har forslået at indføre adgangskrav på gymnasierne, så unge skal have mindst 4

Læs mere

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Denne tabel skal ikke forstås som en log, der beskriver alle ændringer, men skal vise, hvor man kan genfinde indhold fra DDKM

Læs mere

Grundforløb 2 rettet mod PAU Tema 3: IT, pædagogik og samfund Vejledende varighed: 4 uger

Grundforløb 2 rettet mod PAU Tema 3: IT, pædagogik og samfund Vejledende varighed: 4 uger Målene for det uddannelsesspecifikke fag er delt op på følgende måde: Vidensmål: Eleven skal have grundlæggende viden på følgende udvalgte områder Færdighedsmål: Eleven skal have færdigheder i at anvende

Læs mere

Consumer Policy Toolkit. Forbrugerpolitisk toolkit. Summary in Danish. Sammendrag på dansk

Consumer Policy Toolkit. Forbrugerpolitisk toolkit. Summary in Danish. Sammendrag på dansk Consumer Policy Toolkit Summary in Danish Forbrugerpolitisk toolkit Sammendrag på dansk Markederne for varer og tjenester har været igennem betydelige forandringer i de sidste 20 år. Reformer af love og

Læs mere

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed?

Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? december 2008 Principper for investeringer i fremtidens sygehusstruktur - hvordan inddrage patientsikkerhed? Baggrund I aftale mellem Regeringen og Danske Regioner om regionernes økonomi for 2008 er fremtidens

Læs mere

Matematik og magi. eller Næste stop Las Vegas. 14 Anvendt matematik. Rasmus Sylvester Bryder

Matematik og magi. eller Næste stop Las Vegas. 14 Anvendt matematik. Rasmus Sylvester Bryder 14 Anvendt matematik Matematik og magi eller Næste stop Las Vegas Rasmus Sylvester Bryder Da jeg var mindre, morede jeg mig ofte når min halvfætter Casper viste mig korttricks. Det trick han viste mig

Læs mere

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Af Anders Kjærulff, Direktør Nyhedsbrevet sætter i dette nummer fokus på hjemmetrænerprojektet Vi Vil Klare Os Selv. At kunne klare sig selv i egen bolig så

Læs mere

Kræft var sjældent i oldtiden 25. december 2010 kl. 07:30

Kræft var sjældent i oldtiden 25. december 2010 kl. 07:30 Kræft var sjældent i oldtiden 25. december 2010 kl. 07:30 Ny forskning antyder, at kræft var en sjælden sygdom i oldtiden. Det strider imod mange kræftforskeres opfattelse af sygdommen. Af Andreas R. Graven,

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,

Læs mere

SOCIAL KONSTRUKTION - ind i samtalen

SOCIAL KONSTRUKTION - ind i samtalen Kenneth & Mary Gerken (2005) SOCIAL KONSTRUKTION - ind i samtalen den 09-03-2012 kl. 8:31 Søren Moldrup side 1 af 5 sider 1. Dramaet i socialkonstruktionisme En dramatisk transformation finder sted i idéernes

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012

ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 ÅRSRAPPORT FOR PRODUKTFEJL OG TILBAGE- KALDELSER AF LÆGEMIDLER 2012 2013 Årsrapport for indberetninger af produktfejl og tilbagekaldelser af lægemidler i 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013 Sundhedsstyrelsen

Læs mere

LinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK

LinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK LinkGRC A Nordic leader in all aspects of Governance, Risk and Compliance Virksomhedens informationssikkerhedspolitik er i sin enkelhed et modsvar til en virksomheds

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Projekt KLAR. Guidelines. Transfer af viden, holdninger og færdigheder. Kompetent Læring Af Regionen

Projekt KLAR. Guidelines. Transfer af viden, holdninger og færdigheder. Kompetent Læring Af Regionen Projekt KLAR Kompetent Læring Af Regionen Guidelines Transfer af viden, holdninger og færdigheder transfer af viden, holdninger og færdigheder opfølgning transfer ny læringskultur guideline til konsulenten

Læs mere

Stammen hos små børn: tidlig indsats

Stammen hos små børn: tidlig indsats Stammen hos små børn: tidlig indsats af Per Fabæch Knudsen Artiklen er skrevet til Psykologisk Set nr. 21, oktober 1996 Indtil for ganske få år siden, var det meget almindeligt, at man som forælder fik

Læs mere

Waste identification tool Workshop Læringsnettverk for ledelse af patientsikkerhet. d. 6. november 2013

Waste identification tool Workshop Læringsnettverk for ledelse af patientsikkerhet. d. 6. november 2013 Waste identification tool Workshop Læringsnettverk for ledelse af patientsikkerhet d. 6. november 2013 Disposition Flowforstyrrelser og kø teori Flowforstyrrelser og forudsigelighed Hvordan kommer I i

Læs mere

ISO 45001 Ledelsesstandard om arbejdsmiljø - historien bag

ISO 45001 Ledelsesstandard om arbejdsmiljø - historien bag ISO 45001 Ledelsesstandard om arbejdsmiljø - historien bag Af ledende auditor Jacob Erik Holmblad, TAPCERT 1 Ny international standard for arbejdsmiljø på trapperne Vi skal snart til at vænne os til et

Læs mere

GREEN KEY GREEN DREAMS

GREEN KEY GREEN DREAMS GREEN KEY GREEN DREAMS EN VI RON MENT 1 VI TÆNKER PÅ MILJØET OG DIN KOMFORT Du har valgt en Green Key (Grøn Nøgle) virksomhed. Det betyder, at du automatisk er med til at passe på miljøet, da vi lever

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

DØMMEKRAFT. i byggeriet

DØMMEKRAFT. i byggeriet dømmekraft _ Perspektiver på byggeriets problematikker _ MAGASIN BENSPÆND _ s. 19 i byggeriet INTERVIEW med adjunkt Lise Justesen, Center for ledelse i byggeriet /CBS Dømmekraft skal ikke erstatte procedurer,

Læs mere

Faktisk udvikling 1.-2. kv. Faktisk udvikling 1.-2. kv. Forventet udvikling 2.-3. kv. Forventet udvikling 2.-3. kv.

Faktisk udvikling 1.-2. kv. Faktisk udvikling 1.-2. kv. Forventet udvikling 2.-3. kv. Forventet udvikling 2.-3. kv. 1 1. Overordnede tendenser. Tabel 1. i 2. kvartal ift. 1. kvartal 1999 og forventet i 3. kvartal 1999 ift. 2. kvartal 1999. Nettotal. Produktion Ordreindgang Beskæftigelse Investering Salgspriser Konkurrenceevne

Læs mere

Udfordringer for lokalsamfund og foreningslivet i Varde Kommune

Udfordringer for lokalsamfund og foreningslivet i Varde Kommune Udfordringer for lokalsamfund og foreningslivet i Varde Kommune Indledning og formål I RealDania og Mandag Morgens store fremtidsscenarium for Danmark - Der bli`r et yndigt land 2050 - beskrives fremtiden

Læs mere

FORKORTET SAMMENFATNING AF DE PÆDAGOGISKE DAGE HØJSKOLEPÆDAGOGISK UDVIKLINGSPAPIR

FORKORTET SAMMENFATNING AF DE PÆDAGOGISKE DAGE HØJSKOLEPÆDAGOGISK UDVIKLINGSPAPIR FORKORTET SAMMENFATNING AF DE PÆDAGOGISKE DAGE HØJSKOLEPÆDAGOGISK UDVIKLINGSPAPIR Dette er en stærkt forkortet version af det samlede notat fra de pædagogiske dage. Den forkortede version omridser i korte

Læs mere