Smerte og smertetyper Offentlig Stormøde IRF 5. Februar 2009

Transkript

1 Smerte og smertetyper Offentlig Stormøde IRF 5. Februar 2009 Troels Staehelin Jensen, MD, Ph.D Dept. of Neurology & Danish Pain Research Center Aarhus University Hospital, Denmark

2 Patofysiologi: Smerte og lidelse

3 Normal smerte transmission: specifik og præcis kortikal repræsentation af nociceptiv information i S I S I Thalamus Lat. Thalamus Somato Sensoric cortex (SI): sensory discrimination

4 Smerte transmission og modulation

5 Smertesystemets fysiologi

6 Nerve fibre og deres funktion Nerve fiber Funktion Diameter (µm) Lednings. hastighed (m/s) A β A δ C Berøring/ vibration Stik/Kulde/ 1. smerte Varme/knusn/ 2. smerte

7 Inflammatorisk smerte: reversible forandringer H + IL-1β Il-6 BK NGF NO PG TRPV1 EP B 2 P2X 3 CtK ERK Ca ++ PKC PKA Smerte varme, Rødme Ødem Nedsat funktion TrkA Ion channels Na +, K +, Ca ++

8 Nerve skade: irreversible forandringer Na + channels TTX S/R N. injury Nav 1.1 S Nav 1.2 S Nav 1.3 S Nav1.4 S Nav1.5 R Nav1.6 S Nav1.7 S Nav1.8 R Nav1.9 R NaX S

9 Hvorledes måles det? Klager: Jeg har smerter Jeg vågner med kramper Jeg kan ikke arbejde, Min familie har forladt mig Jeg har det forfærdeligt.

10 Smerte modulation: Potentielle mål Activated microglia ATP Fractalkine Rec Ca++ Heat/Capsaicin/H+ CCL2 Subst P H+ ASIC PGE2 EP Bradykinin B2 P2X3 ATP P2Y Cold TRPM8 NGF Periphery Glu P38 MAPK, ERK TRPV1 ATP P2X4 Il-1β, TNF-α, Il-6, NO, PG NMDA TrkB NK1 AMPA NMDA TrkA Ion channels Na+, K+, Ca++ Ca++ Pre-synaptic neuron mglur NMDA mglur Post-synaptic neuron

11 Smerte case: Fund Objektive mål sensorisk Tab Hyperalgesi Allodyni Specifik mekanisme Peripheral Central

12 Neuronal Hyperexcitability: Clinical translation Cellular changes Spontaneous neuronal activity at multiple sites Expansion of receptive fields of cells Recruitment of silent cells Increased response to suprathreshold stimuli Lowering of threshold Abnormal summation Clinical findings Spontaneous and provoked pain Spread of pain to other tissues Spread of pain outside injured area Hyperalgesia/allodynia and hyperpathia Aftersensations Injury Finnerup & Jensen, Nature Clin Pract Neurol 2005

13 Smerte AFFECTIV Følelse Erkendelse SENSORISK Limbisk system Thalamus ParBr PAG RVM NS Lamina I Nociceptivt input WDR Lamina V

14 Smertetyper Akut smerte (= fysiologisk smerte) Smerter som følge af vævsskade Vigtigt biologisk signalsystem - beskytter mod skadelige påvirkninger og sikrer at et skadet område holdes i ro Grundlæggende en naturlig og hensigtsmæssig sanseoplevelse. Evnen til at mærke smerte: nødvendig for overlevelse Kronisk smerte Smerter som persisterer trods opheling af oprindelig vævsskade Ikke-fysiologisk og tjener i sig selv intet formål

15 Smerte klassifikation Tid: Akut smerte Kronisk smerte Patologi: Malign smerte Non-malign smerte Væv: Nerve Viscera knogle hud Lokalisation: Superficial smerte Dyb smerte Patofysiologi: Inflammatorisk Smerte Neuropatisk smerte Idiopatisk smerte Topografi: Ekstremitet Thorakal Ryg Hoved etc

16 Risiko Faktorer for kronisk smerte Biologiske faktorer Psykologiske faktorer Alder Lokale Smerte Smerte Genetisk Kronisk smerte Psykolog iske vævs specifik sociale Mechanisms Sociale faktorer

17 Prævalens af Smerte: Pain Prævalens Kronisk non-malign smerte 20 % Smerte ved terminal cancer % Cancer smerte (al cancer) % Definitioner: Incidens: Antal nye tilfælde I en specifik tidsperiode f.eks 1 år Prevalens: Antal tilfælde I et spesifikt tidsrum f.eks. punkt prævalens, livstids prævalens Kronisk postoperativ smerte Hernie: 6% Thoracotomi: 30% Migræne (livstids prævalens) 16 % F: 25% M: 10% Neuropatisk smerte (Prævalens) Neuropatisk smerte (Incidens) Lænde-ryg smerte 7-8% (Frankrig) 1% (NL) Lifetime P:50-63% Point P: 12-30% Neuropatisk smerte ved cancer 40-50%? Neuropatisk smerte ved lænde-ryg besvær 5-10% 37%?

18 Kronisk smerte: Klassifikation Neuropatisk Nociceptiv Blandet Smerte Idiopatisk Nerve skade Osteoarthrit Cancer smerte Fibromyalgi Amputation Rheumatoid arthrit Nakke smete Bodyly distress Plexus avulsion Postoperativ smerte Lænde smerte Whiplash PHN Colitis Ekstrem smerte Irritabel tarmsmerte Trig. neuralgi Tendinitis Visceral smerte Interstitial cystit Neuropatier Myositis Thorakal smrte Syringomyeli Migræne? Andet MS CRPS? Rygmarvs smerte Apopleksi CRPS? Andet Woolf 2004 Finnerup & Jensen 2005

19 Neuropatisk, Inflammatorisk og Blandet smerte Neuropatisk smerte Nerveskade Blandet smerte Inflammatorisk smerte

20 Neuropathic, Inflammatorisk og blandet smerte Neuropatisk smerte Causes Postherpetic neuralgia Trigeminal neuralgia Painful Diabetic neuropathy Postsurgical neuropathy Poststroke pain Alm beskrivelser Brændende Udstrålende Jag Blandet smerte Årsager Cancer smerte Lænde rygsmerte Nakke smerter Alm beskrivelser Borende Udstrålende Stikkende Inflammatorisk Smerte Årsager Smerte der skydes inflam. Smerte efter fraktur Led smerter ved artrit Alm beskrivelser Borende Skarp Dunkende

21 Symptomer og fund ved kronisk smerte Smerte Neuropatisk Inflammatorisk Blandet Positive symptomer og fund Tegn på inflammation Neuroanatomisk smerte distrib nej undertiden undertiden ja nej varierende Hypersensitivitet Hypersensitivity rarelyja oftenja? Ja Kulde allodyni ofte sjældent? Hyperpati undertiden nej Undertiden eftersensationer ofte sjældent? Specific fund Paroxymer dunkende smert nej Negative symptomer Og fund Nedsat sensibilitet I Sensorisk tab I neurol område ofte nej undertiden ja nej undertiden Motor tab Ofte nej undertiden

22 Neuropathic Pain: New grading Treede, Jensen, Campbell, Cruccu, Dostrovsky, Griffin, Hansson, Hughes, Nurmikko, Serra Neurology (2008)

23 Blandet smerte og neuropatisk smerte Neuropatisk Pain = Smerte der skyldes læsion eller sygdom som afficerer det somatosensoriske system (Neurology, 2008) Visceral smerte Lænde ryg besvær Cancer smerte Musculoskeletal smerte Neuropatisk smerte Fibromyalgi Eksempler på blandet smerte : Cancer smerte Kronisk lænde ryg smerte Somatiserings forstyrrelser CRPS Mechanism s

24 Karakteristika ved Cancer smerte Cancer smerte er kompliceret Cancer er en multi-system sygdom 80% af patienter med cancer smerte har smerte mere end et sted 30% af patienter med cancer smerte har smerte mere end 4 steder Forskellige smerter kan have flere årsager & mekanismer Neuropatiske smerte komponenter ses hos 40-50%

25 Årsager til smerte: Cancer Cancer-relateret Knogle Nerve kompression/ infiltration Infiltration af bløddele Viscerale Spasmer Lymfødem Øget intraekranielt tryk Behandlings relateret Kirurgi: postoperativ ar/adhærenc Radioterapi: forbrænding/ fibrosis kemoterapy: neuropati Associeret med cancer konstipering Trykj sår Blære spasmer Stive led Post-herpetisk neuralgi Ikke relateret til cancer Artrit Angina Traume Tidligere smerte tilstande

26 Medikamenter ved cancer smerte Klassisk WHO trappe MILD SMERTE paracetamol aspirin NSAID s/coxib s MODERAT SMERTE codeine tramadol codeine/paracetamol codeine/aspirin tramadol SR tramadol tramadol/paracetamol SVÆRE SMERTE morfin Fentanyl Oxycodone Methadone Problemer i cancer smerte behandling Suboptimal smerte behandling vanskelighed ved klassifikation Andre tilstande nedsættende tollerabilitet Principper for kombinationsbehandling uklar Antidepressiva: Visse kontraindikationer mundtørhed, sved, svimmelhed, sedation, urin retention Antikonvulsiva: Sedation, svimmelhed, ødem, haematologiske ændringer Stærke Opioider: kognitive problemer, Kvalme, Opkastning, konstipation, kløe, urin retention, immun suppression, tilvænning,

27 Lænde-ryg smerte (LRB) Definition: Smerte Muskel spænding Stivhed Nedenfor costa kurvaturen og ovenfor den nedre gluteal fold klassifikation: Specifik Non-specifik varighed: Acut smerte: < 6 uger Subacut. 6 uger - 3 mdr kronisk: >3 mdr. Neuropatisk smerte ved LRB: 5-37%? Neurogene mekanismer ved LRB Rod kompression Diskus prolaps, Spinal stenose Rod inflammation Arachnoidit Peripher nerve Læsion Spinal nerve kompression Neuropati Nerve skade Lumbar plexus Tumor Psoas absces Neurit

28 LRB behandling LBP er en kompleks tilstand Specifik og uspecifik Ved uspecifik LRB: biologiske, psykologiske, sociale faktorer interagerer Behandling: multiple modaliteter Den farmakologiske behandling er uklar Problemer ved LRB behandling Antidepressiva: Visse kontraindikationer mundtørhed, sved, svimmelhed, sedation, urin retention Antikonvulsiva: Sedation, svimmelhed, ødem, haematologiske ændringer Stærke Opioider: Kognitive problemer, Kvalme, Opkastning,konstipation, kløe, urin retention, immun suppression, tilvænning, fysisk afhængighed, tolerans

29 Collaborators at DPRC: Birgitte Brandsborg, Lene Vase, Lone Nikolajsen, Anders D Kristensen, Hanne Gottrup, Nanna Finnerup, Cathrine Baastrup, Henriette Klit, Lise Gormsen, Astrid Terkelsen, Annette T Møller, Helle O. Andersen, Camilla Maersk-Møller, Anne Hansen, Casper Skau Madsen