DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning"

Transkript

1 Godkendelseår Fremlægges første gang januar 2014 DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning Arbejdsgruppens medlemmer Christine Buus Bertelsen, Århus Universitetshospital, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet; Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel; Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder); Marianne Johansen, Rigshospitalet; Mathilde Maagaard, Rigshospitalet (Pædiatri); Morten Beck Sørensen, Odense Universitetshospital Tidligere arbejdsgruppe Guidelinen er en opdateret version af en guideline godkendt januar Daværende arbejdsgruppe bestod af: Anne Schantz, Beth Lilja Pedersen, Carsten Henriques, Charlotte Wilken-Jensen, Frank Pedersen, Kirsten Pilsgaard, Lis Brooks, Lone Hvidman, Marianne Johansen, Nini Møller. Finansiering Alt arbejde på guidelinen foregår frivilligt uden nogen form for finansiering. Indholdsfortegnelse INSTRUKS KOP... 2 TANG... 4 GENNEMGANG AF LITTERATUR BAGGRUND OG STATISTIK... 7 NEONATALE KOMPLIKATIONER... 8 MATERNELLE KOMPLIKATIONER... 9 INDIKATIONER HVORNÅR BØR VI TILBYDE/ANBEFALE INSTRUMENTEL VAGINAL FØDSEL? KLINISK BESLUTNINGSTAGEN, HERUNDER VALG AF INSTRUMENT KVALITETSSIKRING OPLÆRING OG TRÆNING FOREBYGGELSE AF OBSTETRISK ANAL SPHINCTER LÆSION (OASIS) VED INSTRUMENTAL VAGINAL FORLØSNING UTRALYDSSKANNING PÅ FØDEGANG FOREBYGGELSE AF INSTRUMENTAL FORLØSNING PATIENTINFORMATION Forkortelser OVF = Operativ Vaginal Forløsning = Instrumental vaginal forløsning (IVF er optaget!) OASIS = Obsteric Anal Sphincter InjurieS = Grad 3 og 4 perinealbristning OR = Odds Ratio RR = Relativ Risiko

2 Instruks Kop Koder KMAE00 KMAE03 KMAE20 KMAE96 Udgangs-vakuumekstraktion Høj eller mellemhøj vakuumekstraktion Mislykket vakummekstraktion Anden forløsning med vacuumekstraktion (Fx v kejsersnit) Fødselskoder Fødsel kompliceret af mislykket forsøg på fødsel med vakuumekstraktor eller tang Fødsel kompliceret af mislykket forsøg på fødsel med vakuumekstraktor Fødsel kompliceret af mislykket forsøg på fødsel med tang Fødsel Enkeltfødsel med forløsning med tang og vakuumekstraktor Enkeltfødsel med forløsning med lav tang ved dybtstående hoved Enkeltfødsel med forløsning med høj tang ved højtstående hoved Enkeltfødsel med forløsning med tang og rotation ved højtstående hoved Enkeltfødsel med anden eller ikke specificeret tangforløsning Enkeltfødsel med forløsning med vakuumekstraktor Enkeltfødsel med forløsning med både tang og vakuumekstraktor Flerfoldsfødsel Flerfoldsfødsel med tang eller vakuumekstraktor DO665 DO665A DO665B [DO80-DO84] DO81 DO810 DO811 DO812 DO813 DO814 DO815 DO84 DO841 Barnets koder Visse sygdomme, der opstår i perinatalperiode [DP00-DP96] Følger for nyfødt som følge af tilstand hos moder og komplikationer til svangerskab og fødsel [DP00-DP04] Følger for nyfødt ved andre fødselskomplikationer DP03 Forløsning med vakuumekstraktor med følger for nyfødt DP033 Indikationer Føtale Evident asfyksi (Skalp-pH < 7,20, Skalp-lactat > 4,8 mmol/l, signifikant STAN-event, persisterende svær bradycardi) Truende asfyxi (ved patologisk CTG, overvej Skalp-PH/laktat) Maternelle Tilsigtet afkortning af presseperioden pga medicinske tilstande, hvor Valsalva er kontraindiceret (f.eks. hjertesygdom NYHA klasse 3-4 *, hypertensiv krise, myastenia gravis, rygmarvsskadede patienter m risiko for autonom dysrefleksi, proliferativ retinopati) Manglende fremgang i presseperioden hvor anden behandling (Syntocinon-stimulation, stillingsændringer) ikke er lykkedes: Førstegangsfødende: Manglende fremgang i 3 timer med epidural og 2 timer uden (aktive og passive del af fødslens 2. stadie sammenlagt) Flergangsfødende: Manglende fremgang i 2 timer med epidural og 1 timer uden (aktive og passive del af fødslens 2. stadie sammenlagt) Udtrættet mor. Maternal request (forudsat behørig information). Ingen indikationer er absolutte og operatøren bør være i stand til at skelne mellem standard og speciel indikation * New York Heart Association klassifikation. Ingen indikationer er absolutte og hver patient må vurderes individuelt. 2

3 Forudsætninger Kendskab til den fødendes paritet, gestationsalder, fosterskøn og risikofaktorer, såsom tidligere sectio, ppmed, grønt fostervand. (Sikker fødsel - Tjek Ind) Hovedstilling, fraset pande og ansigtspræsentation Bristede fosterhinder og fuldt dilateret orificium Caput ikke palpabel ved 4. håndgreb Caputs dybeste ossøse punkt ved eller under spinae Rotation, herunder lokalisation af flektionspunkt. Overvej UL v tvivl om position. Tom blære Analgesi, medmindre tiden ikke tillader det Optimering af veer (syntocinondrop ved vesvækkelse) Informeret samtykke Trænet operatør (uddybes i læringsafsnittet) Backup-plan for mislykket OVF og komplikationer (Skulderdystoci, PPH, OASIS) Kontraindikationer Forudsætninger ikke opfyldt Præmaturitet (GA < ) Pande- og ansigtspræsentation Mistanke om føtal hæmofili/trombocytopeni Relative kontraindikationer Sikkerheden omkring kopforløsning ved GA 34+0 til 36+0 er uafklaret og kopforløsning ved denne GA bør derfor anvendes med særlig omhu og kun i rutinerede hænder. Procedure Forberedelser Kvinden lejres, så fødselshjælperen har overblik over perineum Man sikrer sig at blæren er tom Koppen samles, testes og lubrikeres Analgesi anlægges (infiltration eller pudendus). Kan fravælges ved asfyxi, hvis indgrebet forsinkes væsentligt af anlæggelse. Pædiater tilkaldes Anæstesi tilkaldes efter behov Arbejdsfordeling i teamet aftales, herunder hvem der støtter peineum Valg af kop Ved udgangskop vælges fortrinsvis blød kop (Silikone, blød Kiwi) Ved mellemhøj eller høj kop, betydende fødselssvulst og/eller manglende rotation vælges fortrinsvis hård kop (Malmstrøm, Bird, hård Kiwi, Omnikop) Ved occiput posterior vælges hård kop med sidestuds (Bird Posterior) eller hård Kiwi Håndgreb Indledningsvis undersøgelse, som nævnt under forudsætninger. Koppens centrum placeres over fleksionspunktet i hovedets sagitale akse (dvs 3 cm foran den trekantede fontanelle over sutura sagitalis) Se figur 1. Kontroller at der ikke er interponeret maternelt væv Vacuum øges i ét trin til 0.8 kgm/cm2, idet der samtidig kontrolleres for interposition Tidspunktet for påbegyndelse af 1. træk registreres Der trækkes synkront med veerne 1. træk sikrer caputs flektion (nedad v OA, let opad ved OP) Herefter trækkes i bækkenets akse 3

4 Episiotomi anlægges ikke rutinemæssigt, men ved behov Caput skal følge med ved hvert træk. Ved manglende fremgang afbrydes proceduren og caput skubbes evt op. Der meldes sectio, gradueret efter den føtale tilstand (sædvanligvis grad 2). Perinæum støttes ved caput i gennemskæring (Se Forebyggelse af OASIS). Senest når caput er født, seponeres undertrykket og koppen fjernes. Figur 1 Tidsramme Ved asfyksi skal barnet være født indenfor 15 minutter og efter højest 3 træk. På maternel indikation og med betryggende forsterovervågning bør barnet være født indenfor 20 minutter og antallet af træk bør ikke overstige 4, medmindre særlige forhold gør sig gældende. Overdragelse af kopforløsningen til mere erfaren fødselshjælper berettiger ikke øget antal træk eller udvidet tidsramme Koppen kan genappliceres maksimalt 2 gange, hvis den springer af - under forudsætning af, at der ikke er synlige skader på fosteret skalp. Man må dog nøje overveje om forudsætningerne for vaginal forløsning stadig er til stede CAVE disproportio. Tang Koder KMAF00 KMAG03 KMAF20 Tangforløsning (hovedstilling) Tangforløsning (sidstkommende hoved) Mislykket tangforløsning (hovedstilling) Indikationer Fastsiddende sidstkommende hoved Ansigtspræsentation med hagen fortil I øvrigt som ved kopforløsning, hvis operatøren er trænet i brug af tang. I følgende konkrete kliniske situationer er der empirisk grundlag for at tangen har fordele frem for koppen: - Præmatur fødsel under 36 uge - maternel sygdom som forhindrer aktive presseve, ide tangens traktionskraft er overlegen og potentielt uafhængig af presseveer. Forudsætninger Som ved kop; men med kraftig understregning af at operatørens fortrolighed og erfaring med fødetangen, idet manglende erfaring og respekt for fødetangens kraft kan medføre potentiel skade. Kontraindikationer Som ved kop, dog kan tang anlægges ved ansigtspræstentation, mentum anterior. 4

5 Procedure Nedenstående omhandler tangforløsning ved hovedpræsentation. Tangforløsning af efterkommende hoved ved vaginal UK fødsel og forløsning af fastsiddende hoved ved sectio er specielle indikationer for brug af tang som behandles andetsteds. Efter informeret samtykke, sufficient analgetika, blæretømning og grundig exploratio af operatøren selv, samles fødetangens to blade af operatøren og inden forsøg på placering for at sikre at de kan samles og låses uden modstand. Beskrivelsen af nedenstående håndgreb er for en højrehåndet operatør. Det højre blads håndtag gribes i venstre hånd. Højre hånd indfører bladet med håndfladen imellem vagina og caput, og det sikres at der ikke er interponeret væv imellem vagina og tangbladet (A). Håndfladens fingre sigter imod fosterøret og tangen indføres svarende til siden af fosterhovedet,da dette er en betingelse for at tangbladene kan låse (B). Tangbladet indføres i én glidende cirkulær bevægelse hvor håndtaget bevæges nedad. Der bør ikke være modstand imod tangbladets indførelse. Såfremt sutura sagitalis ikke står i midtsagitalplanet (B) skal hovedet roteres i forbindelse med første tangblads oplægning. Hvis dette ikke kan lade sig gøre bør man enten forsøge manuel rotation eller afbryde proceduren. Alternativt kan tangbladet indføres direkte i et plan som står vinkelret på sutura sagitalis (C og D). Den modsatte hånd skal STADIG beskytte vagina og caput ved indførelsen. Hovedet roteres i fosterets længdeakse inden indførelse af andet tangblad. 5

6 Andet tangblad indføres med højre hånd på håndtaget og venstre bruges til at lede bladet i vagina. Der skal igen sikres at der ikke er modstand eller væv interponeret (E og F). Tangbladene skal herefter kunne samles og låses i midtsagitalplanet HELT UDEN MODSTAND (I og J). Man sikrer sig at sagitalsuturen mærkes midt imellem de to blade. Hvis bladene ikke kan samles bør man enten begynde forfra eller afstå fra proceduren. Det anbefales at foretage en mediolateral episiotomi med mindre pladsforholdene er rigelige. Trækretning er som ved kopforløsning, dvs nedad indtil nakken er fri af symfysen hvorefter trækretningen ændres til opad (K og L). Det er vigtigt at påskønne den store kraft man kan udøve og at der til forskel fra kopforløsning ikke er en sikring imod overdreven kraft, hvor koppen jo ellers bare falder af. Der er derfor en (farlig) tendens til bare at øge kraften hvis der er manglende fremgang ved proceduren. Det bør bestræbes at samarbejde med mors vearbejde og man bør være klar til at aflyse forløsningsforsøget med det samme, hvis der er oplagt modstand imod forløsning. 6

7 Gennemgang af litteratur Formål Formålet med denne guideline er at sørge for opdateret information omkring kop og tang forløsning til vejledning for gynækologer og obstetrikere på danske hospitaler. Indikationer, metode for anlæggelse, maternel og neonatal risici samt oplæring vil blive gennemgået. Baggrund og statistik I Danmark har frekvensen af udgangskop i singleton graviditeter (både førstegangs og flergangsfødende) de sidste 10 år ligget på 4,7-6,2 % med en faldende tendens (Tal fra fødselsregistret). For høj/mellem høj kop ligger frekvensen på 1,6-2,2 % med lidt stigende tendens. Frekvensen af mislykkede kop anlæggelse har ligeledes haft en stigende tendens fra 7 % af alle kop anlæggelser for 10 år siden til 9,4 % i Brugen af tangforløsning har ligget konstant på omkring 0,05 % de seneste 10år, hvor antal mislykkede tang forløsninger er for få til at man kan sige noget om en tendens, men ligger i gennemsnit på 16 % for (Tal fra fødselsregistret). Den samlede hyppighed af lav samt høj kop på de forskellige fødesteder i Danmark kan ses på nedenstående graf, som et gennemsnit for årene Forskellen i indgrebshyppigheden kan ikke alene forklares ud fra populationernes sammensætning. Hyppigheden af indgrebet vides at variere med en lang række faktorer, der for størstedelens vedkommende synes kulturelt betingede. Da Friedman 1 beskrev den normale vaginale fødsels faser i 1955 på et materiale af afrikanske unge førstegangsfødende var hyppigheden af tangforløsning (prophylactic forceps) 52%. 7

8 Bonar et al 2 analyserede et materiale på over fødsler i USA mellem 1994 og 1998 og fandt at yngre lægers køn havde betydning for hyppigheden af instrumentel forløsning idet de yngre mandlige læger oftere instrumenterede (15,1% vs. 13,8% af alle de vaginale fødsler) og oftere anvendte tang (12,4% vs. 9,9% af alle vaginale fødsler). Roberts et al 3 fandt at interventionshyppigheden i Australien var afhængig af kvindernes betalingsstatus, idet førstegangsfødende der var kategoriseret som lavrisiko blev forløst instrumentelt i hhv. 34% og 17% af tilfældene alt efter om de var privatpatienter eller under den offentlige sygesikring alene. For fleregangsfødende var hyppighederne hhv. 8% og 3%. Selv om privatpatienterne hyppigere fik vestimulerende drop og epidural var dette ikke nok til at forklare forskellene. I et nyere studie fra beskrives i en kohorte af fødende fra i Storbritannien en frekvens af instrumental forløsning på 10,4%, men med stor forskel på 1.gangsfødende (19,4%) og flergangsfødende (3,8%). Desuden fandt de en lavere risiko blandt mødre under 25 (RR 0,55) og en større risiko blandt mødre over 34 (RR 1,99). Neonatale komplikationer Generelt er forekomsten af neonatale komplikationer efter kopforløsning lille, men der synes til gengæld ikke at være tvivl om, at indgrebets udførelse har betydning for omfanget af komplikationerne. Alvorlige og sjældne Subgalealt hæmatom En livstruende komplikation med direkte relation til kopforløsning Der er tale om en blødning mellem aponeurosen og periost, dvs ikke begrænset af suturlinierne. Volumen i blødningen kan være optil 80% af barnets totale blodvolumen. Forekomsten er hyppigst beskrevet omkring 0,5% 6-8;11-13, hvilket er væsentlig højere end ved spontan vaginal fødsel. Symptomatologien hos barnet er primært præget af tegn på hypovolæmisk shock. Behandlingen er symptomatisk. Mortaliteten er høj - helt op til 23% 11, men hyppigere mellem 10-20% 9;14. Intrakranielle hæmoragier Udgør en alvorlig og potentiel livstruende komplikation der ses i relation til kopforløsninger med forekomst fra 0,1-0,8% 15;16. Kraniefraktur er særligt beskrevet i forbindelse med et hæmatom, men ofte ikke behandlingskrævende, medmindre der ses en blødning, som ikke resorberes spontant, eller barnet har neurologiske symptomer. Skulder dystoci forekommer hyppigere efter kop 17-20, men forekomsten afrapporteres svingende fra 0,2-4,7% 16;21. Følgerne efter skulderdystoci er plexsus brachialis læsioner, klavikel fraktur og asfyksi, men forekomsten af disse følgeskader er usikker. 8

9 Hyppige og mindre alvorlige Kefalhæmatom er en traumatisk subperiostal blødning. Blødningens størrelse begrænses af bindingen til kranieknoglerne. Dette betyder også, at blødningen respekterer suturlinierne. Forekomsten afrapporteres meget svingende fra 4-26% 15;22;23. Behandling er ofte ikke nødvendigt, men lysbehandling grundet ikterus som følge af hæmatomdannelsen er beskrevet i 5% af tilfældene 23. Chignon (fødselssvulst) er den væskeansamling, som koppens applikation til skalpen medfører, grundet den trykgradient, der opstår mellem koppen og barnets arterielle tryk. I princippet er der altid en grad af fødselssvulst efter en kopforløsning. Fødselssvulsten forsvinder oftest indenfor timer, typisk en halv dag senere og efterlader ikke permanente skader 24;25. Dog er det vist at selv de mindste mærker på barnets skalp kan den påvirke den tidlige forældre-barn kontakt 24. Lacerationer og andre skalpmærker ses hos 10% af alle kopforløste børn 26. Disse kan formentlig minimeres ved korrekt placering og trækretning af koppen, ensartet og konstant udført træk under ve, undladelse af pumpestangsbevægelser og ved minimering af pop-offs Retinale blødninger er beskrevet med en forekomst på op til 50% efter kopforløsning 25;27 mod 30% efter spontant vaginal fødsel. Betydende kliniske konsekvenser for synet på baggrund af disse blødninger er ikke beskrevet. Psykologiske konsekvenser Påvirket mor/far/barn relationen 22. Frygt for næste fødsel resulterende i afholdelse fra at få børn (Ref?) Maternelle komplikationer På kort sigt Umiddelbare komplikationer til instrumentel/operativ vaginal forløsning (OVF) er forøget smerte ved forløsning, forøget smerte efter 24 timer, flere vaginale lacerationer og hæmatomer, flere grad 3 og 4 bristninger i perineum, hyppigere post-partum blødning og anæmi, kortvarig urininkontinens og retention samt fæces- og flatusinkontinens, alt sammen sammenlignet med spontan vaginal fødsel Et ældre randomiseret studie fra USA kvantiterer 1 eller flere af de vaginale og perineale lacerationer til at ske i 48% af tangforløsningerne, 36% med en silastic kop (Silccup) og 22% med en Mityvac (silikone) kop 7. Et nyere registerstudie med vaginale fødsler, også fra USA 33, finder grad 3 og 4 bristninger hos 2% af spontant fødende, 11% i kopforløsningerne og 17% ved tangforløsning. De mest udtalte læsioner er ikke overraskende associeret med roterende og høje tangforløsninger 34. Der er modstridende konklusioner, hvad angår episiotomiens indvirkning på de perineale læsioners hyppighed og sværhedsgrad ved instrumentel forløsning. Analysen er vanskelig, da episiotomiens placering 9

10 har en selvstændig betydning og især ser det ud til at midlinie episiotomien, som har været meget anvendt i USA, er en speciel dårlig kombination med instrumentel forløsning 35. Men også den mediolaterale er i 2 studier fundet at øge risikoen 36;37. To store kohortestudier fra Holland og Norge finder derimod at den mediolaterale episiotomi har beskyttende effekt på anal sphincter ruptur, når der kop- og tangforløses. I Holland, hvor grad 3 bristninger skete i 3% af kopforløsningerne og 4,7% af tangforløsningerne, blev NNT udregnet til 5 for tangforløsning, mens der skulle 12 mediolaterale episiotomier til at undgå en sphincterruptur ved kopforløsning. Det er vist i flere studier at caputs rotation har betydning for hyppigheden af svære perineale skader Et registerstudie fra USA rapporterer sphincterruptur ved 33% af kopforløsningerne ved occiput posterior (OP) mod 27 % ved occiput anterior (OA). Ved tangforløsning var de respektive rater 72% mod 54%! Wu et al kunne i 2005 beregne at OP var 4 gange hyppigere end OA til at afstedkomme sphincterruptur 41. På langt sigt Der hersker næppe tvivl om at fødslens forløb og afsluttende forløsningsmåde har indvirkning på kvindens risiko for at udvikle vedvarende urin- eller fækal inkontinens, cysto- eller rektocele og/eller prolaps. Det er imidlertid meget vanskelig at kvantitere den selvstændige påvirkning fra den instrumentelle forløsning, idet der er behov for et randomiseret studie med en kontrolgruppe, der har været igennem det samme fødselsforløb fraset den instrumentelle forløsning. Et ældre studie fra England , der via spørgeskemaer til kvinderne 5 år efter at 115 ved lodtrækning var forløst med tang og 113 blev forløst med kop, viste ingen forskel i forekomsten af urininkontinens eller tarmproblemer. Men for danske forhold ville det have større interesse at sammenligne med en gruppe, der ved lodtrækning havde fået foretaget akut kejsersnit. I mangel på randomiserede studier har Bahl et al 43 og Handa et al 44 sammenlignet kohorter, der er forløst henholdsvis instrumentelt og ved akut kejsersnit i presseperioden. Den første undersøgelse fra England sammenlignede 133 kvinder der var blevet kop eller tangforløst med 150, der blev forløst ved sectio. Ved besvarelse af spørgeskema 3 år efter forløsningen angav 10,5% af de instrumentelt forløste at lide af urin-inkontinens mod 2% af de sectioforløste (OR=5,4; 95% CI 1,7-27,9). Der var derimod ikke forskel i tarmrelaterede eller seksuelle problemer mellem de to grupper. Det skal bemærkes at der ved 32% af de instrumentelle forløsninger blev anvendt tang og 26% blev dobbelt-instrumenteret. I sectiogruppen var 48% først forsøgt forløst med kop eller tang. En spørgeskemaundersøgelse fra USA med meget ringe tilslutning (1011 kvinder, 19% af mulige) fandt at sammenlignet med et planlagt kejsersnit øgede OVF risikoen for prolaps 5-10 år efter fødslen med en faktor 7,5 (95% CI 2,7 20,9). Til sammenligning var OR for samme tilstand 5,6 (95% CI 2,7 20,9) efter en spontan, vaginal fødsel. For urininkontinens er tallene 4,5(95% CI 2,1 9,3) og 2,9 (95% CI 10

11 1,5 5,5). I denne undersøgelse er der ingen risikoforøgelse forbundet med kejsersnit fortaget i aktiv fødsel, hvor cervix har opnået fuld dilatation. Indikationer hvornår bør vi tilbyde/anbefale instrumentel vaginal fødsel? Instrumentel vaginal forløsning benyttes til at afkorte fødslens 2. stadie. Der er føtale såvel som maternelle indikationer herfor (Se Instruks, side 2). I et retrospektivt cohorte studie 45 med første gangs fødende fandt man at forekomsten af maternel morbiditet steg signifikant efter 3 timers varighed af fødslens 2. stadie og yderligere efter 4 timer. Fordelene ved afkortning af fødslens 2. stadie ved særlige medicinske tilstande bør allerede diskuteres med patienterne i graviditeten. Man fandt ikke i dette studie evidens for stigning i neonatal morbiditet, når føtal overvågning og rettidig intervention blev praktiseret 45. De anførte tidsgrænser er derfor kun retningsgivende. Klinisk beslutningstagen omkring, hvornår man intervenerer, bør omfatte en opvejning af fordele og ulemper ved at lade patienten fortsætte med at presse aktivt versus intervention med instrumentel vaginal forløsning og dertilhørende risici. Fordelene ved afkortning af fødslens 2. stadie ved særlige medicinske tilstande er ikke evidensbaserede,men logiske og bør allerede diskuteres med patienterne i graviditeten. Der er ikke evidens for elektiv instrumentel vaginal forløsning af en kvinde, som har fået en accidentel durapunktur, medmindre kvinden har hovedpine, der forværres, når hun presser 46. Føtale blødersygdomme (f.eks. alloimmun trombocytopeni) eller genetisk disposition til knoglefraktur (f.eks. osteogenesis imperfecta) er relative kontraindikationer for instrumentel vaginal forløsning. Omvendt er der også en risiko forbundet med sectioforløsning ved dybtstående caput 47. Blodbårne virale infektioner hos moderen kontraindicerer ikke instrumentel vaginal forløsning. Det er dog hensigtsmæssigt at tilstræbe at undgå vanskelig instrumentel vaginal forløsning, som er forbundet med øget risiko for skalp traume og dermed vertikal transmission, såvel som caputelektrode og skalp blodprøve såvidt muligt bør undgås 22. Kopforløsning er kontraindiceret ved ansigtspræsentation. Det har været foreslået at kopforløsning undlades før GA 36+0 pga risiko for subgalealt hæmatom og intrakraniel blødning 48. I et case-control studie fandt man denne begrænsning unødvendig, men dette studie var lille og er ikke siden blevet reproduceret 49. Før GA 34+0 er der imidlertid enighed om, at kopforløsning ikke bør finde sted pga det præterme barns øgede risiko for kefalt hæmatom, intrakraniel hæmoragi, subgalealt hæmatom og neonatal ikterus. Samlet set er der således utilstrækkelig evidens til at afdække sikkerheden omkring kopforløsning ved GA 34+0 til I to case studier rapporterede man om øget risiko for føtal hæmoragi, hvis koppen blev appliceret efter skalp-blodprøve eller efter applikation af caput elektrode 50;51. I to RCT, hvor man sammenlignede vacuum- og tang-forløsning, fandt man imidlertid ikke øget risiko for føtal hæmoragi efter kopforløsning

12 Tang- og kop-forløsning før fuldt dilateret orificium er kontraindiceret. Tang kan benyttes til fastsiddende sidstkommende hoved ved vaginal fødsel af foster i UK og i situationer hvor kvinden ikke kan medvirke aktivt, eller hvor det er kontraindiceret at presse aktivt. Konklusion Ingen indikationer er absolutte og operatøren bør være i stand til at skelne mellem standard og speciel indikation Kopforløsning bør ikke finde sted før GA Sikkerheden omkring kopforløsning ved GA 34+0 til 36+0 er uafklaret og kopforløsning ved denne GA bør derfor anvendes med særlig omhu og forsigtighed. Klinisk beslutningstagen, herunder valg af instrument Klinisk beslutningstagen foretages oftest i flere trin: først må man skønne om mor og barn er bedst tjent med OVF eller et akut kejsersnit med dybtstående hoved. Hvis man vælger førstenævnte tilbage står et valg om instrumentet, der giver størst sandsynlighed for forløsning med mindst mulig skade hos såvel mor som barn. To studier har beskæftiget sig med første valg. Et deskriptivt studie fra Pakistan konkluderer at det akutte kejsersnit gav flere maternelle komplikationer; mens OVF gav flest neonatale. Et kohortestudie fra England kunne påvise øgede neonatale komplikationer (sammenlignet med akut sectio) hvis der var trukket mere end 3 gang eller brugt dobbeltinstrumentering. De maternelle komplikationer var kun forøgede, når OVF-forsøget mislykkedes. Det er også vigtigt, at klinikeren skelner mellem hyppigt forekommende og sjældent forekommende komplikationer (Tabel 1). Højere forekomst af mislykket OVF og hyppige komplikationer ses at være associeret med følgende: Højt BMI, klinisk eller UL-estimeret fosterskøn > 4000 gr, occiput-posterior position, høj position og når en lille smule af caput (1/5) kan føles ved 4. håndgreb. 12

13 Tabel 1. OVF associerede risici. Tilpasset fra: RCOG. Consent Advice No. 11, July Maternelle Føtale Maternelle Føtale Alvorlige komplikationer 3. og 4. grads laesioner Kop: 1-4/100 Tang: 8-12/100 Hyppig Større vaginale/perineale Kop: 1/10 bristninger Tang: 1/5 Meget hyppig Subaponeurotisk / subgalealt hæmatom Kop: 1/300 Tang: 3-6/1.000 Sjælden 5-15/ Sjælden < 1/ / Meget sjælden *Intrakraniel blødning / kraniefraktur *Nervus fascialis parese, hornhinde læsioner *Columna cervicalis fraktur < 1/ / Meget sjælden Rotational OVF Hyppigt forekommende komplikationer Skulder dystoci hyppigere ved forlænget 2. stadium, føtal macrosomi 1-4/100 Hyppig *PPH 1-4/10 Meget hyppig Vaginale bristninger > 1/10 Meget hyppig *Anal sphincter dysfunktion / vandladnings dysfunktion 1/100 Relativt hyppig Hyppigere efter tang OVF fra en OP-position versus OA position Tangmærker i ansigtet > 1/10 Hyppig Chignon / skalp- kop-spor Stort set alle kop-forløsninger > 1/10 Meget hyppig Kefalt hæmatom 1-12/100 Hyppig Ansigts- og skalplæsioner 1/10 Hyppig Neonatal ikterus / 5-15/100 hyperbilirubinæmi Hyppig Retinale blødninger 7-38/100 Meget hyppig (især kop-ovf) *Mere hyppig ved OVF I den kliniske beslutningsproces er valget at instrumenttype vigtig. Nedenstående gennemgang baserer sig på uddrag af seneste Cochrane review 22 omkring valg af instrument, hvor man forsøgte at besvare følgende 3 spørgsmål: 1. Tang eller kop?, 2. Hvis tang, hvilken?, 3. Hvis kop, hvilken? I oversigten inkluderedes i alt 32 studier (62 publikationer, 6597 kvinder). 13

14 Tang versus kop (13 RCT, N=3338) 7 studier (N=2419) havde mislykket OVF som main outcome: Man fandt, at den relative risiko for mislykket OVF var lavere med tang (RR 0,65, 95% CI 0,45-0,94). Man fandt en trend i retning af flere C/S efter tang (RR 1,76, 95% CI 0,95-3,23) og forklarede dette med, at der var flere mislykkede kopforløsninger, som blev efterfulgt af forsøg på tangforløsning, som så mislykkedes og endte i C/S. Mislykket kopforløsning efterfølges derimod ikke i samme grad af forsøg på kopforløsning. Tangforløsning førte hyppigere til perineale læsioner (10 studier, N=2443): 3. og 4. grads læsioner (RR 1,89, 95% CI 1,51-2,37). Vaginale bristninger (8 studier) (RR 2,48, 95% CI 1,59-3,87). Flatus inkontinens/ændret kontinensmønster (1 studie) (RR 1,77, 95% CI 1,19-2,62). Man fandt ingen instrumentbaseret forskel i anæstesi/analgesi-behov eller smerteoplevelse på 4. dagen. Der var dog i 4 studier en trend i retning af hyppigere brug af regional analgesi ved tangforløsning og man fandt hyppigere anvendelse af generel anæstesi ved tangforløsning. Man fandt ingen forskel i maternelt blodtab eller noget konsistent mønster i forhold til behov for/anvendelse af episiotomi, som ikke kunne forklares med kulturelle forskelle. I forhold til neonatalt udkomme i relation til tang verus kop fandt man stor variation i studiernes størrelse og kvalitet. Overordnet fandt man ingen forskel i forhold til lav Apgar score, NS-pH, indlæggelse på neonatal afdeling, neonatal død eller svær neonatal morbiditet. Mere specifikke neonatale skader blev også rapporteret. Her fandt man hyppigere forekomst af ansigtslæsioner efter tang (RR 5,10, 95% CI 1,12-23,25). I 9 studier (N=2556) rapporterede man specifikt forekomsten af kefalt hæmatom. Der var stor heterogenicitet i studierne og man applicerede derfor i analysen en random effect model og fandt en trend i retning af færre hæmatomer efter tangforloesning (middel RR 0,64, 95% CI 0,37-1,11). Kun i et studie kiggede man på forekomsten af skulderdystoci 21 (Bofill 1996) og fandt her en trend i retning af lavere forekomst ved tangforløsning. Ingen studier sammenlignede mere specifikt lav eller høj tangforløsning med kopforløsning. Blød versus hård kop (10 studier, N=1558) Mislykket OVF udgjorde main outcome i 8 studier (N=1076) og man fandt at mislykket OVF var associeret med blød kop (RR 1,63, 95% CI 1,17-2,28), hvorimod kefalt hæmatom (6 studier, N=669) var sjældnere forekommende efter blød kop (RR 0,61, 95% CI0,39-0,95) ligesom skalp læsioner (9 studier, N=1517) generelt sås sjældnere efter blød kop (RR 0,67, 95 CI 0,53-0,86). Der var ingen forskel i andre neonatale outcomes. I forhold til maternelt udkomme fandt man ingen signifikant forskel i relation til C/S, episiotomi eller læsioner i fødselsvejen. Håndholdt kop (Kiwi Omnicup og Mityvac) versus andre koptyper Studierne var her meget heterogene (4 studier, N=886) og heraf sammenlignede man kun i 2 Kiwi med metalkop. Samlet set tyder det på, at Kiwi koppen har en lavere succesrate i forhold til OVF end den hårde metalkop, men til gengæld lavere forekomst af neonatal ikterus hos den nyfødte. Et enkelt studie 14

15 sammenligner Mityvac koppen (hård) med silikone koppen og finder en trend i retning af lavere succesrate med Silikone koppen. Herudover fandtes ingen signifikante forskelle i forhold til maternelt eller neonatalt udkomme. Traditionel metaltang (Wrigley eller Simpson) versus blød tang (med gummibeklædning) I to studier (N=201) havde man ansigtslæsioner som main outcome og her fandt man lavere forekomst af læsioner efter forløsning med blød tang (RR 1,41, CI 1,06-1,89). Metal kop versus metal kop: Malmstrøm versus O Neill og klassisk Bird versus ny Bird (3 studier, N=627) I ingen af disse sammenligninger fandt man forskelle i OVF succesrate, neonatalt eller maternelt udkomme fraset en trend i retning af lavere forekomst af kefalt hæmatom efter forløsning med Malmstrøm og lavere forekomst af neonatal ikterus efter O Neill. Sekventiel OVF (mislykket kop efterfulgt af tang) Ingen studier kan hjælpe os til at afklare denne problemstilling. I Cochrane oversigten angiver man at der er indirekte evidens for at mislykket kop efterfulgt af tangforløsning kan øge sandsynligheden for OVF. Generelt - Sammenfattende Instrumentvalg til OVF forbliver et kontroversielt emne. OVF er et trade-off mellem effektivitet og komplikationer. Risici forbundet med OVF skal imidlertid balanceres mod en ikke ubetydelig maternel risiko forbundet med C/S på dybtstående caput. Kvalitetssikring Overholdelse af grænser for varighed af forløsning og antal træk I forbindelse med projektet Sikre fødsler er der på alle fødeafdelinger indført en kop-pakke, som understøtter og systematiserer personalets kommunikation og opmærksomhed på vigtige delelementer i processen. Med indførelse af elektroniske patientjournaler og dertil hørende SFI er (indtastningsmoduler med SundhedsFagligt Indhold) dokumenteres delelementer i processen, som dermed kan danne grundlag for videre analyser og forbedringer. Koppakkens elementer er 1. Tjek-ind gennemgået 2. Relevant indikation foreligger 3. Fosterstilling, stand, rotation, orificium, 4.håndgreb og tom urinblære beskrevet 4. Stopur startet v 1.træk. Antal træk og tid siges højt på stuen før hvert træk 5. Senest efter 3. træk eller 15 min. revurderes situationen 15

16 Udstyr Den enkelte afdeling bør have en nedskrevet procedure for hvordan man sikrer, at kvaliteten af udstyret til instrumentel forløsning til enhver tid er i orden (kopper, pumper, slanger, kæder mm). OBS Bløde kopper har begrænset holdbarhed og kan kun tåle et veldefineret antal autoklaveringer. Personalet bør være uddannet i anvendelse af udstyret. Det bør af afdelingens uddannelsesplan for læger under uddannelse klart fremgå hvornår og hvordan en uddannelsesøgende optrænes til kompetenceniveauet sv.t. dennes stilling Oplæring og Træning Kopforløsning er en kompleks procedure med krav til viden, tekniske færdigheder, kommunikation og teamarbejde, hvorfor DSOG anbefaler at oplæring i kop anlæggelse under introduktionsuddannelsen først beherskes på fantom.dette i overensstemmelse med, at man generelt i obstetrik inddrager stimulationstræning i træning af obstetrikere 55. Observation på fødefantom anbefales vurderet efter OSATS for vakuumextraction 56. Man kan stræbe efter opnåelse af 50% af skalaens samlede point men primært bør der fokuseres på at den unge læge under oplæring opnår viden om indikation, forudsætninger, kontraindikationer og forberedelse af proceduren samt basis kendskab til indgrebets teknik og regler for afbrydelse. Der kan ikke på evidensbasis angives et antal procedure den unge læge under oplæring skal foretage på et fantom. Det vil være vores anbefaling at træningen sker superviseret for at minimere risikoen for at den unge læge under oplæring ikke indlære forkerte håndgreb ligesom fantomet bør være valideret til kopforløsning. Udover træning før real practise skal de første kopforløsninger ske superviseret. Her kan det anbefales at den superviserende læge styre kommunikationen med den fødende, så den unge læge under oplæring kan fokusere på håndgrebet initialt. Real practise skal være med udgangskopper før mellem- til højt anlagte kopper. Det er i flere studier vist at træning i kopanlæggelse har en gavnlig effekt med reduktion af maternelle og neonatale komplikationer 57;58. Forebyggelse af obstetrisk anal sphincter læsion (OASIS) ved instrumental vaginal forløsning Mange fødeafdelinger i Danmark har inden for de seneste år indført programmer med henblik på at reducere incidensen af grad III og IV bristninger i perineum. Interventioner indeholder sædvanligvis 3 eller 4 komponenter: 1. tæt kontakt til den fødende og instruktion af denne i at gispe/undlade at presse når caput kroner 2. opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte 3. beskyttelse af perineum med Rietgens eller det finske håndgreb og 16

17 4. ( i nogle programmer) fokus på episiotomiteknik. Da såvel kop- som tangforløsning er en stærk risikofaktor for sphincterruptur, har gruppen gennemgået litteraturen for evidens for at sådanne ændringer i forløsningsteknik har effekt på incidensen af alvorlige perineale læsioner. Studier: På et universitetshospital I USA udførtes I et interventionsstudie 59, hvor man sammenlignede 2584 fødsler før interventionen med 2626 fødsler efter indførelse af følgende procedure: (1) kopforløsning i stedet for tang, (2) rotation af occiput posterior til anterior hvis muligt, (3) mediolateral episiotomy, hvis skønnet nødvendig, (4) flexion af caput og herefter træk i vaginas akse (5) tidlig fjernelse af evt. tang (6) kvinden undlader at presse ved afslutning af fødsel. Hermed reduceredes grad 3+4 bristninger ved tangforløsning fra 40% til 26% (p=0,11) og ved kop fra 44% til 21% (p=0,08). Brugen af kop steg fra 18% til 29% (af OVF), mens brugen af episiotomi faldt fra 30% til 23%. Resultaterne kan næppe bruges til meget under danske forhold; men det skal bemærkes at grad 3+4 bristninger i forbindelse med episiotomi faldt fra 63% til 22% (p=0,003). På Oestfold Trust Hospital, Frederikstad, Norge blev der i perioden gennemført et interventionelt prospektivt kohorte studie 60, hvor interventionen omfattede alle 4 punkter nævnt i indledning. Effektmålet var incidensen af perineale bristninger grad 3 og 4. I interventionsperioden indgik 4467 fødsler, som blev sammenlignet med 8353 fødsler på samme hospital i perioden Samlet faldt incidensen af sphincterruptur fra 4,0% til 1,2% (p<0,001). Kop og tang blev anvendt i henhv. 11,2% og 0,7% af fødslerne i interventionsperioden mod 9,4% og 0,4% i perioden forud herfor. Incidensen af grad 3+4 bristninger ved kopforløsning faldt fra 16,3% til 4,9% (p<0,001). Faldet var mest udtalt for grad 4 bristninger, hvor der blev registreret 34 i den første 3 års periode; mens der kun var 1 i interventionsperioden på 18 mdr. Brugen af episiotomi steg fra 13,9% i første periode til 22,3% i interventionsperioden. Efter den positive effekt i Frederikstad blev tilsvarende interventioner gennemført på to universitetshospitaler (Tromsø og Stavanger) og to regionshospitaler (Lillehammer og Ålesund) 61. Sammenlagt indgik vaginale fødsler i perioden og fødsler i interventionsperioden Også her kunne man påvise signifikante fald i obstetrisk analsphincter bristning (OASIS) for såvel instrumentelle som spontane vaginale fødsler. Der sås variation i fordelingen af kop og tangforløsninger mellem hospitalerne (Kop: max 13,8%, min 6,9%. Tang: Max 3,2% min 0,1%) og brugen af episiotomi (Max 33,9%, min 10,9%); men i det sidste interventionsår var incidensen af ved kop/tangforløsning reduceret til mellem 5,3% (Tromsø) og 8,1% (Stavanger). Episiotomi-raten steg signifikant i Stavanger og Ålesund; men ikke i Tromsø og Lillehammer. Det største homogene studie af et træningsprogram med formål at reducere OASIS blev publiceret i BMJ open Det inkluderede vaginale fødsler efter 32.uge på Oslo Universitetshospital. Der 17

18 blev sammenlignet to perioder før (2003-5) og efter ( ) indførelsen af 4 interventioner, som nævnt i indledningen af dette afsnit. I første periode var kopforløsningsraten hos 1.gangsfødende 16,5% og 3,5% hos multipara. I anden periode var de tilsvarende rater 20,4% og 3,4%. Tangforløsning skete i henv. 2% og 0,3% i første og 1,3% og 0,2% i anden periode. Overordnet faldt incidensen af OASIS fra 3,1% til 1,5%. For kopforløste primiparae faldt incidensen fra 10,8% til 5% (p<0,001) og for tangforløste primiparae fra 16,7% til 2,6% (p<0,001). For multiparae var tilsvarende tal 3,4% -> 2,9% (p=0,75) og 13% -> 0% (p=0,1). Figur 1 Ændring i incidens af OASIS før og efter intervention I multivariat regressions analyse var instrumental forløsning, stort barn, lang presseperiode og occiput posterior (OP) præsentation risikofaktorer for OASIS; mens det i anden periode kun var instrumental forløsning og OP præsentation. Episiotomi fremstår i begge perioder som beskyttede faktor. Svaghederne i studiet er dels at det ikke er randomiseret; dels at den anvendte procedure ikke er beskrevet for alle fødsler og dermed ej heller analyseret som sådan. Sidstnævnte faktor betyder, at det ikke er muligt at se, om der var anvendt forskellig teknik ved kopforløsning på henholdsvis maternel og føtal indikation. Men hvis den beskrevne procedure er undladt i hastende tilfælde, betyder det at den beskyttende effekt er underestimeret. Der er ikke fundet studier, der undersøger om denne kopteknik medfører ændret incidens af koplæsioner på det forløste barn Konklusion Anvendelse af kop- og tangteknik, der 1)kontrollerer caputs passage gennem gennemskæringen og 2)håndgreb der reducerer trækket på bageste del af perineum, reducerer incidensen af alvorlige perineale læsioner. Ved instrumentel forløsning på maternel indikation - specielt ved tilstedeværelsen af risikofaktorer for OASIS - bør det tilstræbes at eftergøre den i indledningen beskrevne teknik. Ved 18

19 instrumentel forløsning på føtal indikation er det op til obstetrikerens skøn om tiden tillader hensynstagen til sphincterbeskyttende foranstaltninger. Evidensgrad 2 b, Rekommandationsgrad B Utralydsskanning på fødegang Christine Buus Bertelsen Beslutningen om et forsøg på instrumental vaginal fødsel hviler på en formodning om at forsøget vil være succesfuldt og med få komplikationer. Ultralydsskanning på fødegangen er blevet tilgængeligt på de fleste afdelinger. Vi har derfor gennemgået evidensen for den prædiktive værdi af sådanne skanninger. Occiput posterior er associeret til en højere komplikationsrate under fødslen1. Caputs position kan vurderes v.h.a ultralyd 2-5, men den prædiktive værdi af fødselsoutcome er fortsat til diskussion 6-9. Timing af ultralydsskanningen kan have stor betydning. Vaginal eksploration af caputs stand er relateret til spina ischiadicus 10-11, men denne metode er subjektiv og upræcis med høj interobserver variabilitet Flere studier har foreslået at anvende transperineal ultralyd til bestemmelse af caputs stand Af målemetoder kan bl.a. nævnes Head direction og vinklen mellem symfysen og caput Angle of progression. Angle of progression Begge ultralydsmetoder ser ud til at kunne prædiktere succesfuld operativ vaginal forløsning i 2. Stadie af fødslen. Dette er beskrevet i 2 meget små studier, hvor der desværre kun blev inkluderet patienter med føtalt caput i occiput posterior 16-17, og her var ingen statistisk signifikans i sammenhængen. En anden transperineal ultralydsmetode er at måle den korteste afstand fra caputs ossøse del til perineum Head-perineum distance. 19

20 Head-perineum distance Et fransk retrospektivt studie fra 2013 studie har målt Perineal-to-skull afstanden som er modsvarende Head-perineum distance blandt 272 patienter 18. Cut-off afstanden var < 50mm og 50mm. Mislykket instrumentel forløsning opstod hos 0,8% < 50 mm versus 11,9 % ved en afstand 50mm (P<0.0001). Sectiorate på 0,9 % versus 33,3% ( P<0,0001). Post-partum blødning på 3 % versus 11,9 % (P=0,02) samt pædiatrisk intervention på 16,7 % versus 31 %. P=0,03). Data stammer kun fra abstract, da fulltext endnu ikke er publiceret. Konklusion: I øjeblikket foreligger ikke sikker evidens for at inddragelse af ultralydsskanning, inden anlæggelse af vacuumekstraktion, forøger succesraten. Men det franske studie fra 2013 ser lovende ud. Større studier afventes. Referencer til UL-afsnittet. 1. Simkin P. The fetal occiput posterior position: state of the science and a new perspective. Birth 2010; 37: Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Akmal S, Tsoi E, Howard R, Osei E, Nicolaides KH. Investigation of occiput posterior delivery by intrapartum sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH. Intrapartum sonography to determine fetal head position. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12: Akmal S, Tsoi E, Nicolaides KH. Intrapartum sonography to determine fetal occipital position: interobserver agreement. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: Blasi I, D'Amico R, Fenu V, Volpe A, Fuchs I, Henrich W, Mazza V. Sonographic assessment of fetal spine and head position during the first and second stages of labor for the diagnosis of persistent occiput posterior position: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: Eggebo TM, Heien C, Okland I, Gjessing LK, Smedvig E, Romundstad P, Salvesen KA. Prediction of labor and delivery by ascertaining the fetal head position with transabdominal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes after 37 weeks. Ultraschall Med 2008; 29: Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. The value of ultrasound in the prediction of successful induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: Verhoeven CJ, Ruckert ME, Opmeer BC, Pajkrt E, BW JM. Ultrasonographic fetal head position to predict the mode of delivery: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; DOI: /uog Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. McGraw-Hill Medical: New York, World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors,

21 WHO/RHR/ Accessed Sep 4th Buchmann E, Libhaber E. Interobserver agreement in intrapartum estimation of fetal head station. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101: Dupuis O, Silveira R, Zentner A, Dittmar A, Gaucherand P, Cucherat M, Redarce T, Rudigoz RC. Birth simulator: reliability of transvaginal assessment of fetal head station as defined by the American College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: Dietz HP, Lanzarone V, Simpson JM. Predicting operative delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: Kalache KD, Duckelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the 'angle of progression' predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena A, Tutschek B. Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Tabard F, Feyeux C, Peyronel C, Rousseau T, Cottenet J, Sagot P, Macé GJ. Correlation between the perineal-to-skull measurement by tranperineal ultrasound, failure of vaginal operative delivery and maternal-fetal morbidity.gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Oct;42(6): doi: /j.jgyn Epub 2013 Aug 22. Forebyggelse af instrumental forløsning Hellen Edwards Der er solid evidens for at visse tiltag kan reducere frekvensen af instrumental forløsning. Ifølge RCOGs Green-top guideline 62 er der udført 15 trial med i alt fødende der understøtter at tilstedeværelse af fødselshjælper under hele fødslen reducerer OVF (RR=0,82, 95% CI 0,82-0,96). Også stående eller sideliggende stilling i presseperioden sammenlignet med rygliggende stilling var associeret med færre operative vaginale forløsninger (20 trials, n=6135, RR=0,80, 95% CI 0,69-0,92). Til gengæld øgede epidural analgesi risikoen (17 trials, n=6162, OR=1,38, 95% CI 1,24 1,53); men hvis man venter med at presse 1-2 timer efter fuld dilatation reduceres denne risiko 63. Patientinformation 64 Ved udtrættet mor/langvarig presseperiode; men tegn på upåvirket barn. Koppens formål og procedure Koppen anlægges for at hjælpe barnet med at blive født. Koppen kan ikke føde barnet alene, derfor er det er vigtigt at den fødende kvinde og lægen, der anlægger koppen, har et godt samarbejde. Kvinden skal vide at hun forsat skal presse på veerne. Efter koppen er anlagt vil barnet blive født i løbet af 3-5 veer/træk og ca 15 minutter. I sjældne tilfælde lykkedes kopforløsningen ikke og man bliver så nødt til at lave akut kejsersnit. 21

22 Når koppen anlægges vil det fylde og spænde i skeden og mellemkødet. Der anlægges lokalbedøvelse inden koppen anlægges. Under fødslen vil der også være en børnelæge til stede, der vil undersøge barnet bagefter. Bivirkninger for den fødende og barnet: Den fødende har en øget risiko for bristninger i mellemkødet og deraf følgende blødning, i forhold til normale fødsler. Men fødslen er heller ikke længere normal, da presseperioden er lang/barnet stort/veerne utilstrækkelige. Barnet vil få en hævelse på hovedet, der hvor koppen har siddet. Denne er ufarlig og forsvinder i de fleste tilfælde inden for timer. Barnet kan få en lokal blodansamling eller overfladiske hudafskrabninger. De er oftes ukompliceret og forsvinder i løbet af et par dagen. For nogle (5%) vil blodansamlingen resultere i gulsot, der kan betyde at barnet skal i lysbehandling. Barnet kan have ondt svt kopstedet nogle dage; men dette kan afhjælpes m let smertestillende medicin. Der vil sjældent være komplikationer hvor der er behov for kortere observationer på en børneafdeling, og yderst sjældent alvorlige komplikationer der kan betyder længere indlæggelse på en børneafdeling. Men også en langvarig fødsel kan give anledning til behov for observation. Ved asfyksi Informere om barnets situation og vigtigheden af at det bliver født hurtigst muligt. Koppen anlægges for at hjælpe barnet med at blive født i løbet af 3 veer/træk og ca 10 min. Koppen kan ikke føde barnet alene, så det er vigtigt at den fødende fortsat presser effektivt på veerne. Såfremt koppen ikke lykkedes vil man lave akut kejsersnit. Der er en øget risiko for bristninger i mellemkødet og det er forventeligt at barnet har synlige spor efter kopanlæggelsen som oftest er harmløse men kan bevirke behandling på børneafdelingen. Derfor er der også en børnelæge tilstede under indgrebet og den nyfødte tilses straks efter fødslen.. Følgerne af mulig iltmangel skønnes at være alvorligere end følgerne af kopforløsningen. Referenceliste (Alle afsnit, fraset UL) 22

23 Reference List (1) FRIEDMAN EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 1955; 6(6): (2) Bonar KD, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L. The effect of obstetric resident gender on forceps delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(5): (3) Roberts CL, Tracy S, Peat B. Rates for obstetric intervention among private and public patients in Australia: population based descriptive study. BMJ 2000; 321(7254): (4) Essex HN, Green J, Baston H, Pickett KE. Which women are at an increased risk of a caesarean section or an instrumental vaginal birth in the UK: an exploration within the Millennium Cohort Study. BJOG 2013; 120(6): (5) Ahuja GL, Willoughby ML, Kerr MM, Hutchison JH. Massive subaponeurotic haemorrhage in infants born by vacuum extraction. Br Med J 1969; 3(5673): (6) Chadwick LM, Pemberton PJ, Kurinczuk JJ. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, complications and outcome. J Paediatr Child Health 1996; 32(3): (7) Dell DL, Sightler SE, Plauche WC. Soft cup vacuum extraction: a comparison of outlet delivery. Obstet Gynecol 1985; 66(5): (8) Gebremariam A. Subgaleal haemorrhage: risk factors and neurological and developmental outcome in survivors. Ann Trop Paediatr 1999; 19(1): (9) Govaert P, Vanhaesebrouck P, de PC, Moens K, Leroy J. Vacuum extraction, bone injury and neonatal subgaleal bleeding. Eur J Pediatr 1992; 151(7): (10) Ng PC, Siu YK, Lewindon PJ. Subaponeurotic haemorrhage in the 1990s: a 3-year surveillance. Acta Paediatr 1995; 84(9): (11) Plauche WC. Subgaleal hematoma. A complication of instrumental delivery. JAMA 1980; 244(14): (12) Quiroz LH, Chang H, Blomquist JL, Okoh YK, Handa VL. Scheduled cesarean delivery: maternal and neonatal risks in primiparous women in a community hospital setting. Am J Perinatol 2009; 26(4): (13) Reid J. Neonatal subgaleal hemorrhage. Neonatal Netw 2007; 26(4): (14) Kilani RA, Wetmore J. Neonatal subgaleal hematoma: presentation and outcome--radiological findings and factors associated with mortality. Am J Perinatol 2006; 23(1): (15) Simonson C, Barlow P, Dehennin N, Sphel M, Toppet V, Murillo D et al. Neonatal complications of vacuum-assisted delivery. Obstet Gynecol 2007; 109(3): (16) Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999; 341(23): (17) Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Balasubramanian BA, Gandhi K, Joseph KS et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329(7456):

DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning

DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning DSOG guideline: Instrumentel vaginal forløsning Arbejdsgruppens medlemmer 2013-15 Christine Buus Bertelsen, Århus Universitetshospital, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Christian Knudsen,

Læs mere

Kompliceret vaginal fødsel

Kompliceret vaginal fødsel Kompliceret vaginal fødsel Årsager Foster Størrelse Lejring Hypoksi/acidose Veer Den protraherede fødsel Primært Sekundært Uteroplacentare enhed Abruptio Navlesnorsfremfald Uterusruptur Læsioner fødselsvej

Læs mere

Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK

Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK Jette Led Sørensen, RH & Lone Krebs, Holbæk Vaginal fødsel af UK Betingelser opfyldt og pt.samtykke UL CTG Syntocinondrop klar Vurder løbende om betingelser for

Læs mere

Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit

Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling ygehusenheden Vest Data leveret af teen Rasmussen, T Tværfagligt

Læs mere

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Et randomiseret, klinisk forsøg Sara Kindberg, ph.d.-studerende Forskningsafdelingen ved Sygehus Sønderjylland Introduktion

Læs mere

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Jeppe Bennekou Schroll, læge, phd, Hvidovre Hospital TOF 30. okt 2015 Interessekonflikter: ingen Take home message

Læs mere

Fødslen HVORNÅR ER FØDSLEN I GANG? HVORNÅR ER DU I FØDSEL?

Fødslen HVORNÅR ER FØDSLEN I GANG? HVORNÅR ER DU I FØDSEL? I denne pjece kan du få svar på dine spørgsmål om fødslen. Informationen i pjecen gælder for alle fødesteder i Region Nordjylland (Fødegangen på Aalborg Universitetshospital Nord og fødegangene på Sygehus

Læs mere

Hjemmemonitorering CTG

Hjemmemonitorering CTG Hjemmemonitorering CTG Workshop om komplicerede graviditeter AUH 5.9.2014 Lone Hvidman 1 Formål fosterovervågning n Forebygge skader hos mor og barn n Identificere de normale n Identificere og graduere

Læs mere

DANSK KVALITETSDATABASE FOR FØDSLER. Datadefinitioner

DANSK KVALITETSDATABASE FOR FØDSLER. Datadefinitioner DANSK KVALITETSDATABASE FOR FØDSLER Datadefinitioner Version 4 Maj 2016 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 3 2. OMFATTEDE ENHEDER... 3 3. DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER... 3 4. DATADEFINITIONER I

Læs mere

Igangsættelser. Kvalitetssikring i obstetrikken. Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010

Igangsættelser. Kvalitetssikring i obstetrikken. Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Kvalitetssikring i obstetrikken Igangsættelser Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Ole Bredahl Rasmussen, Herning Kirsten Marie Schiøtt, Horsens Hvad kan I vente jer? Hvad er kvalitetssikring?

Læs mere

Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 19

Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 19 KEJSERSNIT 1973-2005 Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 19 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon: 7222 7400 Telefax: 7222 7404 E-mail: SeSS@sst.dk

Læs mere

Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK

Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK Jette Led Sørensen, RH & Lone Krebs, Holbæk Vaginal fødsel af UK Betingelser opfyldt og pt.samtykke UL CTG Syntocinondrop klar Vurder løbende om betingelser for

Læs mere

Fosterovervågning. Lone Krebs Lone Hvidman. U- kursus december 2013

Fosterovervågning. Lone Krebs Lone Hvidman. U- kursus december 2013 Fosterovervågning Lone Krebs Lone Hvidman U- kursus december 2013 Cerebral Parese i Syd-Vest Sverige Hvorfor falder hyppigheden ikke? De gravide ændrer sig (ældre, tungere, mere syge)? Asfyksi er ikke

Læs mere

anno 2014 CTG med eller uden STAN?

anno 2014 CTG med eller uden STAN? Fosterovervågning anno 2014 CTG med eller uden STAN? TOF Middelfart 31.10.2014 Lone Hvidman Lone Hvidman 1 Fødestuen et travlt sted Omsorg Overvågning progression Mobilisering Smertebehandling Vestimulation

Læs mere

Skanning af cervix uteri

Skanning af cervix uteri Skanning af cervix uteri Camilla Bernt Wulff, læge, ph.d. stud. Center for Føtalmedicin og Graviditet, Obstetrisk Klinik Rigshospitalet U-kursus i føtalmedicin 2014 Hvorfor måles cervix? 1 Risiko for spontan

Læs mere

Randomiseret kontrolleret studie. Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger

Randomiseret kontrolleret studie. Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger Randomiseret kontrolleret studie Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger Intervention Primær fremhjælpning af enten forreste eller

Læs mere

Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit

Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Nini Møller, Hillerød Medlem af Sandbjerggruppen for guidelinen Sectio antea 1 Har vi præcise tal? NEJ Det afhænger naturligvis

Læs mere

Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler.

Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler. Fjordblinks vejledning til brug af vand som smertelindring samt vandfødsler. Fjordblinks vejledning til vand som smertelindring samt vandfødsler. Da der ikke foreligger danske nationale guidelines eller

Læs mere

Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4. Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro

Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4. Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro Hvor og hvornår? Sygehusenheden Vest Herning: 2.200 fødsler pr år Holstebro: 600

Læs mere

Odense Styrk den vaginale fødsel Aabenraa- modellen

Odense Styrk den vaginale fødsel Aabenraa- modellen Odense 17-09- 2018 Styrk den vaginale fødsel Aabenraa- modellen Sectiofrekvensen 25 20 15 10 Danmark Sygehus Sønderjylland 2 5 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Aabenraa- modellen

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE OM FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE OM FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE OM FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) 2014 National klinisk retningslinje om førstegangsfødende med dystoci (manglende fremgang) Sundhedsstyrelsen, 2014.

Læs mere

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery

Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery FACULTY OF HEALTH AND MEDICAL SCIENCES UNIVERSITY OF COPENHAGEN PhD Thesis Jane Bendix Activity restriction and hospitalisation in threatened preterm delivery This thesis has been submitted to the Graduate

Læs mere

Syntocinon til vestimulation i Danmark

Syntocinon til vestimulation i Danmark Syntocinon til vestimulation i Danmark Konsulent Steen Rasmussen, Sundhedsstyrelsen Overlæge Ole Bredahl Rasmussen, Herning TOF, Middelfart, 4.-5. nov. 2011 Syntocinon: et high-alert medikament 2008: Institute

Læs mere

Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg

Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg Forsøgets titel: Effekten af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik Vi vil spørge, om I vil give jeres samtykke til, at jeres barn deltager

Læs mere

Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler

Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2012 1. september 2011-31. august 2012 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter Syd for Epidemiologi

Læs mere

STAN-overvågning under fødsel

STAN-overvågning under fødsel STAN-overvågning under fødsel Formål Anvendelse at føtal ST-analyse (STAN) sammen med CTG og skalp-ph kan nedbringe antallet af nyfødte med metabolisk acidose og samtidig nedbringe antallet af instrumentelle

Læs mere

Sectio på maternal request

Sectio på maternal request UGESKR LÆGER 171/7 9. FEBRUAR 29 497 Sectio på maternal request Originalartikel Stud.med. Malene Merete Forstholm & professor Øjvind Lidegaard Københavns Universitet, Det Sundhedsfaglige Fakultet, og Rigshospitalet,

Læs mere

Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler

Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2013 1. september 2012-31. august 2013 1 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter Syd for Epidemiologi

Læs mere

Fysisk træning som behandling www.inflammation-metabolism.dk

Fysisk træning som behandling www.inflammation-metabolism.dk Fysisk træning som behandling www.inflammation-metabolism.dk Bente Klarlund Pedersen, professor, overlæge Danmarks Grundforskningsfonds Center for Inflammation og Metabolisme (CIM) Rigshospitalet, Københavns

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 4 Bilag 4 Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer kvalitet Escalante et Gong, Shun et 2014 RCT, crossover 2014 Metaanalys e + 42 kvinder med

Læs mere

Igangsættelse af fødslen

Igangsættelse af fødslen Information til gravide Igangsættelse af fødslen Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Information om igangsættelse af fødslen gsættelse af fødslen sker efter

Læs mere

Patientinformation om igangsættelse af fødsler

Patientinformation om igangsættelse af fødsler Patientinformation om igangsættelse af fødsler Denne pjece gælder kun for kvinder, som ikke tidligere har fået foretaget kejsersnit eller andre større operationer på livmoderen. I Danmark sættes ca. 25

Læs mere

VIDENSKAB. Ønsket sectio blandt førstegangsfødende. Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard

VIDENSKAB. Ønsket sectio blandt førstegangsfødende. Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard 2075 VIDENSKAB Ønsket sectio blandt førstegangsfødende Læge Malene Merete Forstholm, overlæge Jens Langhoff-Roos & professor Øjvind Lidegaard RESUME INTRODUKTION: Viden om baggrunden for, at et stigende

Læs mere

Teknik. Teknik. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Teknik. UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta?

Teknik. Teknik. Fostervandsprøve og moderkageprøve. Teknik. UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? Teknik Fostervandsprøve og moderkageprøve UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse.9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? U-kursus i føtalmedicin 25 Teknik Antal indstik > 2 øger aborthyppigheden Operatørens

Læs mere

Igangsætning af fødsler i Danmark

Igangsætning af fødsler i Danmark Igangsætning af fødsler i Danmark TOF Middelfart 31. oktober 2014 Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Hospitalsenheden i Vest Hvordan er tallene gjort op? SSI s hjemmeside http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/sundhedsvaesenet%20i%20tal/specifikke

Læs mere

Maternal request Sandbjerg 2007

Maternal request Sandbjerg 2007 Maternal request Sandbjerg 2007 Medfører elektivt setio i en lavrisikopopultion øget risiko for neonatal og maternel død efter fødslen? I 2006 blev publieret 2 epidemiologiske studier som indierer at elektivt

Læs mere

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering 1 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering Alle fødsler Periode start 01.jan 2008 Periode slut 31.dec 2008 Fødsler/døgn 13,3 11 Veerne begyndte Copyright 2002 Perinatal epidemiologisk forskningsenhed,

Læs mere

Smertehåndtering og smertelindring under fødslen

Smertehåndtering og smertelindring under fødslen Pjece til gravide i Region Syddanmark Smertehåndtering og smertelindring under fødslen regionsyddanmark.dk Smertehåndtering og smertelindring under fødslen Måske har du allerede gjort dig nogle overvejelser

Læs mere

Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel

Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel Kejsersnit på mors ønske Diverse dilemmaer - forsøg på en pragmatisk vinkel Julie Glavind PhD, Hoveduddannelseslæge i Gynækologi & Obstetrik, Randers Ole Bredahl Rasmussen Overlæge i Obstetrik, Herning-Holstebro

Læs mere

DANSK FLYGTNINGEHJÆLP

DANSK FLYGTNINGEHJÆLP DANSK FLYGTNINGEHJÆLP KURSISTUNDERSØGELSE 2015 RESULTATER OG ANBEFALINGER KURSISTUNDERSØGELSE 2015 INDHOLD - Svarprocent - Hvem har svaret? - Resultater for udvalgte nøgleindikatorer; overordnet tilfredshed,

Læs mere

Fostervandsprøve ve og moderkageprøve

Fostervandsprøve ve og moderkageprøve Fostervandsprøve ve og moderkageprøve U-kursus i føtalmedicin 2008 Teknik UL-vejledt Erfaren operatør Nåletykkelse 0,9 mm 2 punkturer max. Undgå placenta? Teknik Antal indstik > 2 øger aborthyppigheden

Læs mere

Sundhedsstyrelsens register for behandling af ufrivillig barnløshed 1994 og 1995; In vitro fertilisation, IVF registeret

Sundhedsstyrelsens register for behandling af ufrivillig barnløshed 1994 og 1995; In vitro fertilisation, IVF registeret Sundhedsstyrelsens register for behandling af ufrivillig barnløshed 1994 og 1995; In vitro fertilisation, IVF registeret Kontaktperson: Læge Mette Thing Baltzar, lokal 6204 Fuldmægtig Anne Mette Tranberg

Læs mere

FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)

FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) Quick guide Definition af dystoci I denne retningslinje anvendes følgende definition af dystoci hos førstegangsfødende med et foster i hovedstilling:

Læs mere

Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark

Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark En kortlægning af forbruget af demensmidler i perioden 1997-2003 9. oktober, 2003 Indhold Resumé Baggrund Datamateriale og metode Resultater Omsætning og

Læs mere

Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage?

Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? TVÆRFAGLIGT OBSTETRISK FORUM 12. NOVEMBER 2010 Hanne Wielandt Sygehus Lillebælt, Kolding 4-5% AF FØDSLER I DANMARK ER MED FOSTER I UNDERKROPSPRÆSENTATION

Læs mere

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR-skanning er det bedste billedværktøj til at finde kræft i prostata og kommer til at spille en stor rolle i diagnostik og behandling af sygdommen i

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri

Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri Titel Titel på guidelines skal være kortfattet, men alligevel tydeligt angive det emne der behandles, f.eks.: Medikamentel behandling af skizofreni

Læs mere

Aktionsdiagnoser for nyfødte

Aktionsdiagnoser for nyfødte Aktionsdiagnoser for nyfødte Eksempler på børnediagnoser med uklare definitioner: Fødselskomplikation UNS med følger for nyfødt(dp039). Intrauterin hypoxi UNS (DP209). Hypertone veer med følger for nyfødt

Læs mere

MEDTRONIC CARELINK. Funktionen Risikostatus for hjertesvigt i Heart Failure Management-rapporten. Teknisk håndbog

MEDTRONIC CARELINK. Funktionen Risikostatus for hjertesvigt i Heart Failure Management-rapporten. Teknisk håndbog MEDTRONIC CARELINK Funktionen Risikostatus for hjertesvigt i Heart Failure Management-rapporten Teknisk håndbog 0123 2011 Følgende liste indeholder varemærker eller registrerede varemærker tilhørende Medtronic

Læs mere

Patientinformation. Veneblodprop i benet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Klinik Medicinsk Center

Patientinformation. Veneblodprop i benet. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Klinik Medicinsk Center Patientinformation Veneblodprop i benet Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Klinik Medicinsk Center 2 Veneblodprop i benet De har lige fået besked om, at De har en veneblodprop /dyb årebetændelse

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

Hvor megen gavn får patienten af den medicinske behandling?

Hvor megen gavn får patienten af den medicinske behandling? Klaus Johansen RATIONEL FARMAKOTERAPI 1105 Hvor megen gavn får patienten af den medicinske behandling? Man kan fremover ikke nøjes med at meddele patienten, at kolesteroltallet er for højt, udskrive en

Læs mere

At komplicere det ukomplicerede.

At komplicere det ukomplicerede. Eva Rydahl Lektor, jordemoderudd. Professionshøjskolen Metropol Ph.d Studerende, Aarhus Universitet - ET DEBATOPLÆG OM DEN DANSKE FØDSELSOMSORG 1997-2014 At komplicere det ukomplicerede. Kan det handle

Læs mere

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Medicinsk Forskningsårsstuderende Anne Gisselmann Egekvist Lektor, Overlæge,

Læs mere

HVORDAN VIRKER ELEKTRISK BÆKKENBUNDSSTIMULATION?

HVORDAN VIRKER ELEKTRISK BÆKKENBUNDSSTIMULATION? HVORDAN VIRKER ELEKTRISK BÆKKENBUNDSSTIMULATION? Kontinensstimulation med EMS (Elektrisk Muskel Stimulation) er en terapeutisk, sikker og meget effektiv behandling for inkontinens. Metoden er anbefalet

Læs mere

SUNDHEDSSTYRELSEN 2.kontor 7. februar 2002 604-4-2001/PSJ. Notat vedrørende HIV og behandling med kunstig befrugtning

SUNDHEDSSTYRELSEN 2.kontor 7. februar 2002 604-4-2001/PSJ. Notat vedrørende HIV og behandling med kunstig befrugtning SUNDHEDSSTYRELSEN 2.kontor 7. februar 2002 604-4-2001/PSJ Notat vedrørende HIV og behandling med kunstig befrugtning De seneste års medicinske fremskridt i bekæmpelse af HIV/AIDS har ført til, at udsigterne

Læs mere

Brugen af Misoprostoli Danmark

Brugen af Misoprostoli Danmark Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2012-13 SUU Alm.del Bilag 212 Offentligt Brugen af Misoprostoli Danmark Møde med Sundhedsstyrelsen 2 oktober 2012 Point of departure Igangsættelse af fødsler sker i dag

Læs mere

Alkoholforbrug og graviditet: Risici, holdninger og informationspraksis.

Alkoholforbrug og graviditet: Risici, holdninger og informationspraksis. Alkoholforbrug og graviditet: Risici, holdninger og informationspraksis. Ulrik Schiøler Kesmodel Institut for Klinisk Medicin Københavns Universitet Gynækologisk Obstetrisk Afd. Herlev og Gentofte Hospital

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 7: Checkliste Campbell et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: E J Campbell, M D Baker. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by

Læs mere

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san.

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion CPOP dag 2015 Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi

Læs mere

Landsdækkende database for kræft i tykog endetarm (DCCG) Addendum til National a rsrapport 2012 1. januar 2012 31. december 2012

Landsdækkende database for kræft i tykog endetarm (DCCG) Addendum til National a rsrapport 2012 1. januar 2012 31. december 2012 Landsdækkende database for kræft i tykog endetarm (DCCG) Addendum til National a rsrapport 2012 1. januar 2012 31. december 2012 Side 2 Rapporten udgår fra Statistisk bearbejdning af data og epidemiologisk

Læs mere

Rationel billeddiagnostik i almen praksis. Kvalitetsvurdering af henvisninger til billeddiagnostik fra almen praksis

Rationel billeddiagnostik i almen praksis. Kvalitetsvurdering af henvisninger til billeddiagnostik fra almen praksis Rationel billeddiagnostik i almen praksis Kvalitetsvurdering af henvisninger til billeddiagnostik fra almen praksis Pilotundersøgelse 215 1 2 Rationel billeddiagnostik i almen praksis Kvalitetsvurdering

Læs mere

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 6. oktober 2014 1. Krav til udstyr 1.1 Det blev undersøgt om behandlingsstedet var i besiddelse af det nødvendige apparatur,

Læs mere

Kursus i Epidemiologi og Biostatistik. Epidemiologiske mål. Studiedesign. Svend Juul

Kursus i Epidemiologi og Biostatistik. Epidemiologiske mål. Studiedesign. Svend Juul Kursus i Epidemiologi og Biostatistik Epidemiologiske mål Studiedesign Svend Juul 1 Pludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød, Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) Uventet dødsfald hos et rask spædbarn (8

Læs mere

Genetisk rådgivning for arvelig bryst- og æggestokkræft,hboc

Genetisk rådgivning for arvelig bryst- og æggestokkræft,hboc Patientinformation Genetisk rådgivning for arvelig bryst- og æggestokkræft,hboc Klinisk Genetisk Afdeling (KGA) Introduktion: Denne informationspjece omhandler genetisk udredning og rådgivning samt testning

Læs mere

Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme

Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme Holdningspapir Dansk Selskab for Medicinsk Genetik Anlægsbærerundersøgelse ved autosomal recessive sygdomme Holdningspapiret er udarbejdet i 2015 af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for medicinsk

Læs mere

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn

Når overvægt er normalt. Konsekvenser for mor og barn Når overvægt er normalt Konsekvenser for mor og barn Ved jordemoder og lektor Ellen Aagaard Nøhr Institut for Folkesundhed AARHUS UNIVERSITY Gynzone Symposium April 2013 1 Oversigt:! Udvikling i overvægt/fedme

Læs mere

Langtidsfølger af kejsersnit for moderen

Langtidsfølger af kejsersnit for moderen Langtidsfølger af kejsersnit for moderen Anna Aabakke PhD, kursist Gynækologisk-Obstetrisk afd. Herlev Hospital Kejsersnitrater i Danmark Scheduled CS Emergency CS 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1997 1998 1999

Læs mere

KØBENHAVNS UNIVERSITET, ØKONOMISK INSTITUT THOMAS RENÉ SIDOR, ME@MCBYTE.DK

KØBENHAVNS UNIVERSITET, ØKONOMISK INSTITUT THOMAS RENÉ SIDOR, ME@MCBYTE.DK KØBENHAVNS UNIVERSITET, ØKONOMISK INSTITUT SAMFUNDSBESKRIVELSE, 1. ÅR, 1. SEMESTER HOLD 101, PETER JAYASWAL HJEMMEOPGAVE NR. 1, FORÅR 2005 Termer THOMAS RENÉ SIDOR, ME@MCBYTE.DK SÅ SB Statistisk Årbog

Læs mere

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer)

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) Anette Skjold Sørensen Ergoterapeut Odense Universitetshospital DSF Håndterapi Kolding d. 21.10.14 Nationale

Læs mere

OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive

OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive Det Politisk-Økonomiske Udvalg PØU alm. del - Bilag 135 Offentligt NOTAT TIL DET POLITISK-ØKONOMISKE UDVALG (PØU) SAMT SUNDHEDSUDVALGET (SUU) OECD-analyse: Danske sygehuse er omkostningseffektive 17. september

Læs mere

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig

Igangsættelse af fødsler Metode og regime. Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Igangsættelse af fødsler Metode og regime Tværfagligt obstetrisk forum Middelfart 31 oktober 2014 Rikke Bek Helmig Opdateret 26.11.2010 Nyheder Læger vil sætte fødsler tidligere i gang Skal du sættes i

Læs mere

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel

Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Epidemiologi. Hvad er det? Øjvind Lidegaard og Ulrik Kesmodel Rigshospitalet Århus Sygehus Epidemiologi. Hvad er det? Definition Læren om sygdommes udbredelse og årsager Indhold To hovedopgaver: Deskriptiv

Læs mere

Affektiv lidelse: udfordringer og behandlingsmuligheder i Danmark

Affektiv lidelse: udfordringer og behandlingsmuligheder i Danmark Affektiv lidelse: udfordringer og behandlingsmuligheder i Danmark Projektgruppen Professor, overlæge, dr.med. Lars Vedel Kessing* (formand) Overlæge Hanne Vibe Hansen* (lægefaglig sekretær) Professor,

Læs mere

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie

Læs mere

Dias 1. Dias 2. Dias 3. Oversigtsdias. gravhunde - Status. Normal disk-opbygning

Dias 1. Dias 2. Dias 3. Oversigtsdias. gravhunde - Status. Normal disk-opbygning Dias 1 Oversigtsdias Viden på Bordet: Avlsprogrammet for diskusprolaps hos gravhunde - Status Dias Viden på Bordet: Avlsprogrammet for diskusprolaps hos gravhunde - Status Baggrund for avlsprogrammet Arvelighed

Læs mere

RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME

RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME FEBRUAR 2015 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME Årsrapport 2014 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHAND- LING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME

Læs mere

9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression.

9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression. Biostatistik - Cand.Scient.San. 2. semester Karl Bang Christensen Biostatististisk afdeling, KU kach@biostat.ku.dk, 35327491 9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression. http://biostat.ku.dk/~kach/css2014/

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning Anders Troelsen A-kursus, Traumatologi, Odense, September 2013 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er

Læs mere

Fødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet.

Fødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet. Fødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet. 1 Li Thies-Lagergren er medfvorfatter til en artikel, som har publiceret

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Indhold Hvad er rygning? Hvad betyder rygning for helbredet? Hvordan er danskernes rygevaner? Hvilke konsekvenser har rygning i Danmark? Danskerne

Læs mere

HØJESTERETS DOM afsagt torsdag den 16. juni 2011

HØJESTERETS DOM afsagt torsdag den 16. juni 2011 HØJESTERETS DOM afsagt torsdag den 16. juni 2011 Sag 201/2009 (2. afdeling) Patientskadeankenævnet (kammeradvokaten ved advokat Benedicte Galbo) mod A (advokat Lasse Dalberg) I tidligere instans er afsagt

Læs mere

Videnskabelige konklusioner og begrundelse for konklusionerne

Videnskabelige konklusioner og begrundelse for konklusionerne Bilag IV Videnskabelige konklusioner og begrundelse for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne samt detaljeret redegørelse for afvigelserne fra anbefalingen fra PRAC (Det Europæiske Lægemiddelagenturs

Læs mere

Statistik og beregningsudredning

Statistik og beregningsudredning Bilag 7 Statistik og beregningsudredning ved Overlæge Søren Paaske Johnsen, medlem af Ekspertgruppen Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Læs mere

Om Attavik 146. Om årsopgørelsen. Opsummering af resultaterne for årsopgørelsen 2010

Om Attavik 146. Om årsopgørelsen. Opsummering af resultaterne for årsopgørelsen 2010 Årsopgørelse 2010 Om Attavik 146 Med oprettelsen af Attavik 146, gennemførte PAARISA en af anbefalingerne fra Forslag til en national strategi for selvmordsforebyggelse, som blev forelagt Inatsisartut

Læs mere

Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler.

Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler. Dato 30. august 2013 Sagsnr. 2013070690 hgj hgj@dkma.dk Til: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Plan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler. 1. Indledning

Læs mere

2.0 Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser

2.0 Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser 2. Indledning til registerstudie af forbrug af sundhedsydelser I det følgende beskrives sygdomsforløbet i de sidste tre leveår for -patienter på baggrund af de tildelte sundhedsydelser. Endvidere beskrives

Læs mere

Cardiotocografi. Indikation, tolkning og opfølgning

Cardiotocografi. Indikation, tolkning og opfølgning Denne publikation er særligt rettet imod ledelse, læger og jordemødre på gynækologiske/obstetriske afdelinger. Cardiotocografi Indikation, tolkning og opfølgning 2011 Titel: Cardiotocografi Patientombuddet,

Læs mere

En ny vej - Statusrapport juli 2013

En ny vej - Statusrapport juli 2013 En ny vej - Statusrapport juli 2013 Af Konsulent, cand.mag. Hanne Niemann Jensen HR-afdelingen, Fredericia Kommune I det følgende sammenfattes resultaterne af en undersøgelse af borgernes oplevelse af

Læs mere

Nordic Obstetric Surveillance Study. April August 2012 Lotte B Colmorn

Nordic Obstetric Surveillance Study. April August 2012 Lotte B Colmorn Nordic Obstetric Surveillance Study Severe maternal morbidity in the Nordic countries Severe maternal morbidity in the Nordic countries April 2009- August 2012 Lotte B Colmorn Specific complications Complete

Læs mere

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering

Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering 1 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering Alle fødsler Periode start 01.jan 2006 Periode slut 31.dec 2006 Fødsler/døgn 13,3 11 Veerne begyndte Copyright 2002 Perinatal epidemiologisk forskningsenhed,

Læs mere

Lyme Artrit (Borrelia Gigt)

Lyme Artrit (Borrelia Gigt) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Lyme Artrit (Borrelia Gigt) Version af 2016 1. HVAD ER LYME ARTRIT (BORRELIA GIGT) 1.1 Hvad er det? Borrelia gigt (Lyme borreliosis) er en af de sygdomme,

Læs mere

For at vurdere om familier kan indgå i studiet screenes de for om de er i risiko for dårligt psykosocialt udfald vha. Family Relation Index.

For at vurdere om familier kan indgå i studiet screenes de for om de er i risiko for dårligt psykosocialt udfald vha. Family Relation Index. Bilag 4: Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Kissane et al. 2006 Randomiseret kontrolleret studie (Ib) ++ 81 familier med minimum et barn på over 12 år og en døende forælder på 35-70 år med kræft.

Læs mere

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.

Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive

Læs mere

Hvad sker der med sin i moderne dansk og hvorfor sker det? Af Torben Juel Jensen

Hvad sker der med sin i moderne dansk og hvorfor sker det? Af Torben Juel Jensen Hvad sker der med sin i moderne dansk og hvorfor sker det? Af Torben Juel Jensen De fleste danskere behøver bare at høre en sætning som han tog sin hat og gik sin vej, før de er klar over hvilken sprogligt

Læs mere

Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder

Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder Svarskema til: Test din viden om patienters rettigheder Spørgsmål 1: En ældre mand, som boede på plejehjem, blev årligt undersøgt af sin praktiserende læge, der som følge heraf og i samarbejde med plejepersonalet,

Læs mere

Notat. Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser. Martin Junge. Oktober

Notat. Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser. Martin Junge. Oktober Notat Oktober Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser Martin Junge Oktober 21 Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser Notat om produktivitet og lange videregående uddannelser

Læs mere

Case 1 (ikke helt dagens emne) Graviditet. Case 1. Case 1. Case 1. Case 1 12/5/2011

Case 1 (ikke helt dagens emne) Graviditet. Case 1. Case 1. Case 1. Case 1 12/5/2011 (ikke helt dagens emne) Graviditet Infektion Kl 22.00: turvise smerter strækkende sig om i lænden Tentative diagnoser: 05-12-2011 Infektion og graviditet 2 Kl 22.00: turvise smerter strækkende sig om i

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 7 Bilag 7. Evidenstabel Forfatter og år Studiedesig n Intervention Endpoint/ målepunkter Resultater Mulige bias/ confounder Konklusion Komm entar Eviden s- styrke/ niveau Daniel s et al 2011 Randomisere

Læs mere