18-årig kvinde som siden 6-års alderen har haft sukkersyge behandlet med insulin

Transkript

1 SYDDANSK UNIVERSITET Sommereksamen Ordinær Opgave nr. 1: 18-årig kvinde som siden 6-års alderen har haft sukkersyge behandlet med insulin 1. Gør rede for hvorledes blodsukkerkoncentrationen fastholdes hos en normal person: a) under et længere (aerobt) muskelarbejde. b) i de første døgn efter indtagelse af ét blandet måltid efterfulgt af faste. Den unge kvinde undlader gennem flere dage at tage insulin. 2. Gør rede for hvordan koncentrationerne i plasma af glukose, fedtsyre og ketonstof vil udvikle sig. Hvis behandlingen med insulin ikke genoptages, vil patienten formentlig dø af ketotisk acidose. 3. Gør rede for udviklingen af denne tilstand. 4. Gør rede for insulin-receptorens struktur, funktion og signalering i hovedtræk 5. Gør rede for insulinvirkningen på kulhydratmetabolismen, herunder glukosetransportører, samt lipidomsætning og proteinomsætning. 6. Angiv tre andre hormoner med virkning på glukoseomsætningen. Rekombinant humant insulin fremstilles ved hjælp af en bakteriel ekspressionsvektor. 7. Beskriv hvordan en sådan vektor er konstrueret. 1

2 Type 1 diabetes (sukkersyge behandlet med insulin) forekommer med følgende gentagelsesrisiko hos forskellige grupper af slægtninge og i den almindelige befolkning: enæggede tvillinger: 50% førstegrads slægtninge: 5-6% andengrads slægtninge: 1-2% almindelig befolkning: 0,5% 8. Angiv hvilken arvegang der er den mest sandsynlige for type 1 diabetes. Begrund svaret. 9. Angiv hvilken model, man bruger til at forstå denne type af arvegang. Beskriv modellens princip. Kvinden har igennem 3-4 dage følt sig dårlig tilpas med influenza-lignende symptomer, og indlægges nu med temperaturforhøjelse til 39,4. Hun er ved ankomsten til sygehuset sløv, men kan netop vækkes og klager over hovedpine. Hun findes nakkestiv og ved spinalvæskeundersøgelse findes højt indhold af polymorfkærnede leukocytter, lavt indhold af glukose og højt indhold af protein. Forandringerne er forenelige med bakteriel meningitis. 10. Angiv og benævn i rækkefølge fra kranieknoglen og til hjernevævet, hvilke lag hjernehinderne (meninges encephali) består af, samt de reelle og potentielle rum, der findes. 11. Angiv det fysiske stimulus for høresansen, og angiv grænserne for sanseområdet, samt hvilken betegnelse på skalaen, man anvender, når følsomheden af den menneskelige høresans beskrives? 12. Beskriv det Corti'ske organ, gerne ved hjælp af en præcis, skematisk tegning. 13. Begrund, hvorfor den observerede hørenedsættelse som senfølge til meningitis hos denne patient skyldes en beskadigelse af det indre øre og ikke hørecortex. Hun sættes i behandling dels med insulin og dels med store doser benzylpenicillin 2

3 givet intravenøst og tilstanden bedres betydeligt. Benzylpenicillins virkningsmekanisme er, at det hæmmer enzymer, som kaldes transpeptidaser. Dette bevirker at bakteriernes evne til at syntetisere et mukopolypeptid, som indgår i bakteriens cellevæg, ophører, og at bakterien som følge heraf dør. 14. Angiv forskellige typer af proteiner, der kan udgøre det molekylære angrebspunkt for lægemidler Benzylpenicillin udskilles uomdannet gennem nyrerne. Ved normal nyrefunktion er den totale renale clearance af benzylpenicillin er 700 ml/minut og proteinbindingen 45 %. Det kan heraf udledes, at benzylpenicillin udskilles ved kombineret glomerulær filtration og aktiv tubulær sekretion. 15. Angiv en begrundelse for dette udsagn Den unge kvinde har gennem de seneste år ikke passet sin sukkersygebehandling optimalt. Egen læge har oplyst hende om de hermed forbundne risici, men den unge kvinde har blot konstateret, at der jo ikke er sket noget, hvorfor risikoen nok ikke er så stor. Til gengæld er hun meget bekymret for faren for at hun ved graviditet giver sygdommen videre til sit barn samt for kræftfremkaldende stoffer i drikkevandet hvor hun bor. Begreberne farlighed og risiko blandes ofte sammen. 16. Gør rede for forskellen Risikoen for senvirkninger af insulinkrævende diabetes i form af retinopati (nethindesygdom) er omkring 0,5. God kontrol med specielt blodsukker og lipider skønnes at halvere denne risiko. 17. Gør rede for om denne risikoreduktion er stor, set i forhold til den risiko på 1 ud af en million, man fra sundhedsmyndighederne accepterer for ufrivillige eksponeringer (fx cancermortalitetsrisiko ved forureningsstoffer i drikkevand). Beskriv derudover den betydning forskelle i ikke alene risiko men også konsekvens kan have for risikoopfattelsen. 18. Angiv hvordan du ville anvende ovenstående oplysninger om risikostørrelser sammen med den kendte gentagelsesrisiko for førstegangs-slægtninge i en vejledende samtale med denne kvinde om livsstil og risici 3

4 Opgave nr. 2: 56-årig kvinde, som siden ungdommen har haft svær psykiatrisk lidelse og de seneste 20 år et stort alkoholforbrug. Indlægges efter selvmordsforsøg, hvor hun har taget et stort antal tabletter indeholdende morfin. Er ved indlæggelsen svært respirationsinsufficient, og må respiratorbehandles i nogle døgn. I samme periode er blodtrykket lavt og nyrefunktionen aftagende i en sådan grad, at dialysebehandling kortvarigt er nødvendig. 1. Redegør for respirationens automatik og for betydningen af bestemte områder af centralnervesystemet herfor. 2. Redegør for funktionen af kemoreceptorer og de faktorer som påvirker disse i kontrollen af respirationen. 3. Gør rede for hvorledes alkohol omsættes i en ikke tilvænnet person og angiv hvor, det sker. I alkoholikere omsættes alkohol også af et inducerbart enzym. 4. Beskriv dette enzym og forklar hvorledes det omsætter alkohol. Mange alkoholikere bliver ofte hypoglykæmiske. 5. Gør rede herfor. Patientens psykiatriske lidelse benævnes skizofreni. Fra patienten var ca. 40 år og indtil 1 år før aktuelle indlæggelse var patienten i behandling med et såkaldt antipsykotisk lægemiddel (tidligere benævnt: neuroleptikum), som kaldes perfenazin (Trilafon ). Trilafon er en potent antagonist for dopamin D 2 receptorerne. Behandlingen gives ved, at patienten med 3 ugers intervaller får en subcutan injektion med depot-perfenazin 6. Redegør for angrebspunkterne for lægemidlers påvirkning af dopaminsystemet inklusive dopaminreceptorer. Efter ca. 15 års behandling må perfenazin imidlertid seponeres, fordi patienten udvikler ufrivillige bevægelser i kæber og tunge, det såkaldt bucco-linguomastikatoriske syndrom. I stedet bliver hun sat i behandling med et andet antipsykotikum, som kaldes klozapin, 300 mg/dag. Klozapin er substrat for 4

5 CYP1A2. Behandlingen styres ved at måle klozapinkoncentrationen i serum. Ved 10 gentagne målinger inden for de første 15 behandlingsmåneder lå serumklozapinkoncentrationen relativt stabilt omkring 1500 nmol/l, med ved den 11. måling var den pludselig steget til 2500 nmol/l til trods for, at patienten fortsat kun tog 300 mg om dagen. Patienten, der tidligere var storryger (mere end 30 cigaretter om dagen), var holdt op med at ryge, og dette kan forklare ændringen. 7. Angiv betegnelsen for det fænomen, der gør, at tobaksrygning kan påvirke plasmakoncentrationen af lægemidler, og især dem, der nedbrydes af CYP1A2. Angiv den farmakologiske mekanisme, og angiv de kliniske konsekvenser af dette fænomen. Det langvarige alkoholmisbrug repræsenterer en væsentlig toksisk påvirkning. 8. Redegør med udgangspunkt i nyrefunktionen for begrebet reservekapacitet og for mulig konsekvens ved tidlig tab af reservekapacitet. 9. Gør rede for hvorvidt en reduceret reservekapacitet kunne inddrages som en betydende effekt ved fastsættelse af grænseværdier. 10. Redegør kort for den toksikologiske profil af bly, og angiv de toksiske effekters relation til begrebet reservekapacitet. Pt s familie er stærkt belastet, idet pt. er mor til en 20-årig pige med Down s syndrom (trisomi 21) 11. Definer en trisomi og gør rede for, hvorledes den opstår. 5

6 Sommereksamen 2003 reeksamen Opgave nr. 1: 85-årig mand indlægges efter at være faldet på badeværelset. Røntgenundersøgelse viser et brud på venstre lårbenshals. Han har tidligere haft blodprop i hjertet to gange, hvilket har resulteret i svært nedsat pumpefunktion med hævede ben og åndenød ved fysisk aktivitet. 1. Beskriv arterieforsyningen til hjertets venstre ventrikel. Patientens åndenød ved fysisk aktivitet skyldes ændrede diffusionsforhold for ilt. 2. Gør rede for opbygningen af diffusionsbarrieren mellem blod og luft i lungerne. 3. Gør rede for størrelsen af samhørende trykvariationer i atrier, ventrikler og disses udløbsarterier gennem en hjertecyklus, samt for de tilhørende volumenændringer, hjertelyde og EKG signaler ved optegning heraf på samme tidsakse. 4. Gør rede for en metode til bestemmelse af hjertets minutvolumen. 5. Angiv Starling-Landis ligningen for et typisk kapillær og gør rede for de indgående størrelsers betydning. 6. Angiv med baggrund i dette en sandsynlig forklaring på patientens hævede ben. Risikoen for at få blodprop er påvist at være korreleret med niveauet af LDL og HDL i plasma. 7. Gør rede for funktion og omsætning af disse lipoproteiner. 8. Gør rede for de principielt forskellige muligheder, der findes til at nedbringe kolesterolindholdet i plasma. 6

7 Ud fra kolesterol produceres i vor krop en række nødvendige komponenter. 9. Nævn 4 af disse og angiv kort deres funktion. Benbruddet sømmes og patienten kommer hurtigt op, men dør pludseligt under toiletbesøg 3 dage efter operationen. Patienten døde af en stor blodprop i lungen, og det til trods for, at han var i antikoagulationsbehandling med et peroralt antikoagulantium, som kaldes warfarin. Warfarin absorberes fuldstændigt efter peroral indgift, og stoffet har en proteinbinding på 97 %. Det nedbrydes til inaktive metabolitter i leveren ved hjælp af CYP2C Gør kort rede for lægemidlers proteinbinding. 11. Gør rede for lægemidlers oxidation. 7

8 Opgave nr. 2: 42- årig mand indlægges akut med svære turvise smerter i venstre flanke og blodig urin. Hans serum kreatinin er i overkanten af det normale. Måling af kreatinin i serum og i urin foretages ofte. 1. Angiv hvilke oplysninger sådanne målinger kan give. 2. Angiv 3 andre nitrogenholdige forbindelser i normal urin og forklar kort, hvorledes de dannes. Kreatinin dannes ud fra kreatinfosfat. 3. Beskriv kreatinfosfats funktion. Kreatin kan dannes i lever ud fra arginin, glycin og S-adenosylmethionin. 4. Angiv en syntesevej for arginin. 5. Beskriv funktionen af S-adenosylmethionin. På røntgenundersøgelse (urografi) ses han at have en sten i ve. ureter. Han smertebehandles med ibuprofen, som er et antiinflammatorisk lægemiddel, der hæmmer enzymet cyklooxygenase. 6. Beskriv cyklooxygenasens normale funktion. På grund af utilstrækkelig effekt suppleres behandlingen med tramadol, hvis virkningsmekanismer består i, at stoffet er en µ-opiatreceptor agonist, at stoffet øger frisætningen af serotonin og, at stoffet desuden hæmmer serotonin re-uptake. 7. Angiv definitionen på en receptor og på en agonist. 8. Gør kort rede for farmakas angrebspunkter for syntese og omsætning af serotonin samt på forskellige undertyper af serotoninreceptorer. 8

9 Dagen efter kvitterer han under betydelige smerter en sten. 9. Angiv det anatomiske grundlag for at uretersten kan give smerter lokaliseret langs ureters forløb med udstråling til lysken. Efter kvittering af nyrestenen laves der en urografi og CT-skanning, som viser normale forhold. 10. Benævn de markerede strukturer (A-E) på de nedenstående billeder (side 5 og 6). 9

10 11. Angiv hvilke væsentlige knoglestrukturer ureter passerer forbi under sit forløb fra pelvis renalis til vesica urinaria samt lokalisationen af ureters tre relative forsnævringer, hvor større sten oftest kiler sig fast. Stenen viser sig ved analyse at bestå af calcium salte, og patienten viser sig at udskille mere calcium i urinen end normalt. Ved en nærmere undersøgelse findes en ca. ærtstor knude på højre side af halsen. 12. Angiv den normale lokalisation af gll. parathyreoideae, og angiv med udgangspunkt i den embryonale udvikling, hvorfor lokalisationen kan udvise stor variation med lokalisation i mediastinum eller thymus. 10

11 13. Angiv de to hovedtyper af parenchymceller, der findes i gl. parathyreoidea, og hvilken type der producerer parathyreoideahormon (PTH). PTH øger calciumkoncentrationen i plasma bl.a. ved at stimulere knogleresorptionen 14. Angiv de celletyper PTH virker på og deres indbyrdes interaktion. Behandlingen af hyperparathyreoidisme er operativ fjernelse af knuden. 15. Angiv navnet på den nerve, der har tæt relation til gll. parathyreoideae, og som man derfor må være opmærksom på ved operationen. 16. Angiv hvorledes man postoperativt kan konstatere, om den pågældende nerve på højre side er læderet. 17. Gør rede for syntese, sekretion af parathyroideahormon og dets relation til koncentrationen af calcium i plasma. 18. Gør rede for virkningerne af PTH på de tre vigtigste målorganer. 19. Gør rede for nyrernes behandling af calcium. 11